Заболевания кишечника у детей симптомы. Воспалительные заболевания кишечника у детей. Настой из овса на молоке

Воспалительные заболевания кишечника - группа заболеваний, характеризующихся неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки, поверхностным или трансмуральным. В настоящее время в группу воспалительных заболеваний кишечника входят следующие нозологии:

неспецифический язвенный колит (НЯК);
болезнь Крона;
недифференцируемый колит.

Неспецифический язвенный колит - хроническое заболевание, при котором диффузное воспаление, локализованное в пределах слизистой оболочки (реже проникающее в подслизистыи слой), поражает только толстую кишку на разном протяжении.

Болезнь Крона (гранулематоз кишечника, терминальный илеит) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов ЖКТ.

Эпидемиология, этиопатогенез, клиническая картина этих заболеваний имеют много общих черт, в связи с чем на ранних стадиях бывает трудно верифицировать диагноз. В таких случаях правомочна формулировка «недифференцируемый колит», подразумевающая хроническое заболевание кишечника, имеющее черты, характерные как для язвенного колита, так и для болезни Крона.

В группу неинфекционных энтероколитов включают ряд других заболеваний: эозинофильный колит, микроскопический колит, лимфоцитарный колит, коллагеновый колит, энтероколит при системных заболеваниях.

Коды по МКБ-10

В классе XI «Болезни органов пищеварения» выделен блок К50-К52 «Неинфекционный энтерит и колит», куда включены различные варианты воспалительных заболеваний кишечника.

К50. Болезнь Крона (регионарный энтерит).
К50.0. Болезнь Крона тонкой кишки.
К50.1. Болезнь Крона толстой кишки.
К50.8. Другие разновидности болезни Крона.
К50.9. Болезнь Крона неуточнённая.
К51. Язвенный колит.
К51.0. Язвенный (хронический) энтероколит.
К51.1. Язвенный (хронический) илеоколит.
К51.2. Язвенный (хронический) проктит.
К51.3. Язвенный (хронический) ректосигмоидит.
К51.4. Псевдополипоз ободочной кишки.
К51.5. Мукозный проктоколит.
К51.8. Другие язвенные колиты.
К51.9. Язвенный колит неуточнённый.
К52.9. Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточнённый.

Эпидемиология

Распространённость неспецифического язвенного колита составляет 30-240, болезни Крона - 10-150 на 100 000 населения, эти заболевания постоянно «молодеют». В Германии воспалительными заболеваниями кишечника страдают около 200 000 человек, из них 60 000 приходится на детей и подростков; ежегодно регистрируют около 800 новых случаев воспалительных заболеваний кишечника в педиатрической практике.

Отмечен значительный рост распространённости тяжёлых воспалительных заболеваний кишечника, главным образом среди городского населения индустриально развитых стран. Соотношение заболеваемости «город/село» равно 5:1, преимущественно болеют молодые люди (средний возраст заболевших - 20-40 лет), хотя заболевание может начаться в любом возрасте. Частота воспалительных заболеваний кишечника в детском возрасте достаточно высока.

Частота воспалительных заболеваний кишечника у детей и подростков в разных регионах мира (на 100 000 детского населения в год)

		Болезнь Крона
Kugathasan el a!., 2003	США, Висконсин
	Торонто, Канада
Sawczenko et al., 2003	Великобритания
Barton J.R. et al„ 1989 Armitage E. et al., 1999	Шотландия
Cosgrove M. et al., 1996
Gottrand et al., 1991	Франция. Па-де-Кале
CMafsdottir E.J., 1991	Северная Норвегия
Langholz E. et al., 1997	Дания, Копенгаген
Lindberg E. et al., 2000

До сих пор не накоплено достаточно данных, касающихся возрастного распределения больных при первой манифестации воспалительных заболеваний кишечника у детей и подростков, хотя отмечено, что почти у 40% больных первые симптомы заболевания возникают до достижения ими 10 лет.

Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Распространённость воспалительных заболеваний кишечника в разных регионах мира значительно варьирует. В 1960-1980 годах большинство эпидемиологических исследований зафиксировали градиент заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника с севера на юг (более высокие показатели в северных регионах). С 90-х годов отмечают постепенное сглаживание градиента и смещение его в направлении запад-восток. По материалам, представленным на I Международном конгрессе по воспалительным заболеваниям кишечника (Мадрид, 2000), в ближайшие десятилетия прогнозируют эпидемию воспалительных заболеваний кишечника в Восточной Европе. В большинстве стран неспецифический язвенный колит обнаруживают в несколько раз чаще, чем болезнь Крона; соотношение «НЯК/болезнь Крона» колеблется от 2:1 до 8-10:1. В Европе зафиксирована тенденция к росту заболеваемости болезнью Крона.

Распространённость неспецифического язвенного колита составляет 22,3, а болезни Крона - 3,5 случая на 100 000 населения. Показатели, регистрируемые в России, отличаются от других стран крайне негативными тенденциями, в том числе преобладанием тяжёлых форм воспалительных заболеваний кишечника с высокой летальностью (в 3 раза выше, чем в большинстве стран), поздней диагностикой заболеваний (диагноз неспецифического язвенного колита лишь в 25% случаев устанавливают в течение первого года болезни), большим числом осложнённых форм воспалительных заболеваний кишечника. При поздней диагностике опасные для жизни осложнения развиваются в 29% случаев. При установлении диагноза болезни Крона в течение 3 лет от манифестации частота осложнений составляет 55%, при более поздней диагностике - 100% случаев имеют осложнённое течение.

Скрининг

Скрининг воспалительных заболеваний кишечника заключается в регулярных осмотрах лиц, имеющих отягощенный наследственный анамнез по воспалительным заболеваниям кишечника, оценке маркёров воспалительного ответа (количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы периферической крови, С-реактивного белка) и показателей копрограммы (лейкоцитов, эритроцитов и слизи).

Классификация

До настоящего времени в нашей стране не разработаны общепризнанные и утверждённые классификации болезни Крона и неспецифического язвенного колита, в различных клиниках используют частные модификации рабочих классификаций. На Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Монреаль, 2005) были приняты международная классификация болезни Крона, заменившая Венскую классификацию, и международная классификация неспецифического язвенного колита.

Международная классификация болезни Крона (Монреальский Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 2005)

Международная классификация неспецифического язвенного колита (Монреальский Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 2005)

Критерий	Расшифровка	Пояснение
Распространённость (extent)	Яэвенный проктит	Поражение дистальнее ректосигмоидного перехода
	Левосторонний (дистальный) язвенный колит	Поражение дистальнее селезёночного угла
	Распространённый язвенный колит (панколит)	Поражена вся толстая кишка (воспаление проксимальнее селезёночного угла)
Тяжесть (severity)	Клиническая ремиссия	Симптомы отсутствуют
		Стул 4 раза в сут и реже (с примесью крови или без неё); отсутствуют какие-либо системные симптомы; нормальная концентрация белков острой фазы
	Среднетяжёлый	Стул более 4 раз в сут и минимальные симптомы системной интоксикации
		Частота стула 6 раз в сут и более с примесью крови; частота пульса 90 в мин и более; температура 37,5 "С и более; гемоглобин 105 г/л и менее; СОЭ 30 мм/ч и более

Причины воспалительных заболеваний кишечника окончательно не изучена. По современным представлениям, воспалительные заболевания кишечника - многофакторные заболевания, в патогенезе возможно влияние генетической предрасположенности, нарушений иммунорегуляции и аутоиммунного компонента. В основе патологии лежат повреждения иммунных механизмов, но антигены, провоцирующие эти изменения, не идентифицированы. окончательно не изучена. По современным представлениям, воспалительные заболевания кишечника - многофакторные заболевания, в патогенезе возможно влияние генетической предрасположенности, нарушений иммунорегуляции и аутоиммунного компонента. В основе патологии лежат повреждения иммунных механизмов, но антигены, провоцирующие эти изменения, не идентифицированы. На роль таких агентов могут претендовать бактериальные антигены и их токсины, аутоантигены. Вторичные эффекторные механизмы приводят к извращению иммунного ответа организма на антигенную стимуляцию и развитию неспецифического иммунного воспаления в стенке или слизистой оболочке кишки.

Клинические симптомы воспалительных заболеваний кишечника могут быть сгруппированы в несколько основных синдромов:

кишечный синдром;
синдром внекишечных изменений;
синдром эндотоксемии;
синдром метаболических расстройств.

Диагностика воспалительных заболеваний кишечника у детей построена на клинических, лабораторных, рентгено-эндоскопических и гистологических признаках. Изучаемые лабораторные показатели необходимы как для оценки тяжести основного процесса, так и для дифференциальной диагностики. В анализах крови могут быть обнаружены анемия, обусловленная дефицитом железа и фолиевой кислоты, тромбоцитоз, повышение СОЭ и содержания белков острой фазы. При длительно текущем заболевании потери белка и мальабсорбция приводят к гипоальбуминемии, дефициту витаминов, электролитов и микроэлементов.

Лечение воспалительных заболеваний кишечника у детей аналогично таковому у взрослых, должно соответствовать современным принципам доказательной медицины. Тактика лечения воспалительных заболеваний кишечника отличается от таковой у взрослых лишь в отношении индивидуальных доз и некоторых других ограничений. До настоящего времени опубликовано сравнительно небольшое количество контролируемых исследований, в связи с чем стратегию лечения воспалительных заболеваний кишечника у детей строят на результатах, долученных при лечении взрослых. Дозы рассчитывают исходя из массы тела, за исключением метотрексата, дозу которого рассчитывают исходя из площади поверхности тела. Максимальная доза соответствует рекомендуемой дозе у взрослых.

Цели лечения

Достижение ремиссии, приведение физического и нервно-психического развития в соответствие с возрастной нормой, предупреждение нежелательных побочных эффектов и осложнений.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты могут быть применены как в виде монотерапии. так и в различных комбинациях соответственно индивидуальной необходимости. Показано, что одновременное назначение системных глюкокортикостероидов и препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) или салазосульфапиридина не имеет особых преимуществ по сравнению с монотерапией глюкокортикостероидами.

Прогноз при большинстве форм воспалительных заболеваний кишечника неблагоприятный, особенно в случае присоединения осложнений (при неспецифическом язвенном колите - токсическая дилатация или перфорация толстой кишки, кишечное кровотечение, сепсис, тромбозы и тромбоэмболии, рак толстой кишки; при болезни Крона - стенозы и стриктуры, свищи, абсцессы, сепсис, тромбозы и тромбоэмболии, рак толстой кишки).

Профилактика

Причины развития воспалительных заболеваний кишечника до сих пор неизвестны, в связи с чем специфические профилактические меры не разработаны. Профилактические мероприятия направлены на пропаганду здорового образа жизни, борьбу с вредными привычками, профилактику стрессов и внедрение рационального питания с употреблением достаточного количества пищевых волокон и эссенциальных веществ.

Колит - воспалительное поражение эпителия слизистой оболочки толстого кишечника. Заболеванию чаще подвержены дети старше 7 лет. Однако не исключен риск появления колита и у маленьких деток. Болезнь нередко переходит в хроническую стадию. Родителям следует знать, какие факторы провоцируют возникновение колита, уметь определять симптоматику заболевания и предпринимать своевременные меры по его излечению.

При подозрении на заболевание необходимо обратиться за квалифицированной медицинской помощью

Классификация заболевания

В зависимости от дистрофических изменений кишечника колит у детей подразделяется на атрофический, катаральный и эрозивно-язвенный колит. Исходя из характера протекания, болезнь делится на 4 вида:

острый;
хронический;
неспецифический язвенный;
аллергический колит.

Для каждой разновидности патологии характерны причины, провоцирующие его развитие. Прежде чем назначить лечение врач выявляет факторы, приведшие к появлению заболевания.

Причины колита у детей

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Различают несколько источников острого колита. Чаще всего его провоцируют такие явления, как:

кишечные инфекции (рекомендуем прочитать: );
гастрит;
энтерит;
гастроэнтерит;
радиационное воздействие;
грубые огрехи в питании;
аллергическая реакция на определенные продукты.

Острый колит у ребенка нередко перетекает в хроническую форму. Длительно текущее заболевание могут вызывать:

Наряду с этим, воспаления слизистой оболочки кишечника могут провоцировать психические отклонения, ВСД, врожденные аномалии развития органа, гиподинамия, вредные привычки у подростков. Наследственный фактор также может являться причиной заболевания.

Виды и симптомы болезни в детском возрасте

Основными клиническими формами патологии, распространенными у детей, являются острый, хронический и неспецифический язвенный колит. Малыши грудного возраста зачастую подвержены аллергической форме заболевания.

Чем старше ребенок, тем сложнее определить воспалительные поражения слизистой оболочки кишечника. Нередко родители симптомы болезни считают временным явлением и не принимают мер по их излечению.

Острая форма

Симптоматика острого инфекционного колита у детей обширна. Его можно определить по следующим проявлениям:

повышение температуры тела;
ослабление организма;
болевые ощущения интенсивного характера в подвздошной области;
тошнота и приступы рвоты;
частые позывы к опорожнению кишечника (от 5 до 15 раз за сутки в зависимости от течения болезни);
пенообразная и водянистая консистенция кала с зеленым оттенком (возможны кровянистые и слизистые включения);
иссушение кожных покровов;
потеря аппетита;
резкое сокращение частоты мочеиспусканий.

Симптомы острого инфекционного колита не заставят себя долго ждать

При колите в острой форме нередко во время дефекации происходит выпадение прямой кишки. Также для заболевания характерна сухость слизистых оболочек и заострение черт лица.

Хроническая форма

Для хронической формы колита у детей свойственно чередование стадии обострения и периода ремиссии. В таких случаях симптоматика болезни выглядит следующим образом:

болезненные ощущения в подвздошной области с сосредоточением в правой либо левой стороне;
диарея;
чувство вздутия и распирания живота;
расстройство сна;
головные боли;
ослабление организма, состояние вялости;
раздражительность, резкая смена настроения.

При таком типе патологии боли имеют ноющий характер. После приемов пищи и перед опорожнением кишечника болезненные ощущения, как правило, усиливаются.

Для хронического колита характерны чувство вздутия и распирания живота

Неспецифический язвенный колит

Проявления неспецифического язвенного колита зависят от формы, течения болезни, степени тяжести и возраста. Часто встречаются:

диарея;
жидкая и зловонная, с кровяными, слизистыми и гнойными включениями консистенция кала;
частые позывы к опорожнению кишечника;
болезненные ощущения в животе (в определенных случаях во время приема пищи);
повышение температуры с признаками отравления организма (при тяжело протекающем заболевании);
отсутствие аппетита;
вздутие живота;
снижение массы тела;
малокровие.

Увеличенный размер печени, сильные боли во время опорожнения кишечника, учащение позывов к дефекации в ночное время – характерные симптомы болезни. Язвенный колит у детей в редких случаях сопряжен с возникновением запоров.

Аллергический колит

У новорожденных и младенцев до 1 года заболевание такого вида определить крайне сложно, поскольку оно имеет смазанные симптомы.

Распознать наличие патологии у грудничка очень тяжело - здесь понадобится помощь квалифицированного специалиста

Основными признаками колита аллергического типа являются:

чередование запоров и поносов;
водянистая консистенция кала с примесью крови, слизи и гноя;
метеоризм;
приступы тошноты и рвоты;
обезвоживание организма;
сильные боли в области пупка (рекомендуем прочитать: ).

Воспаление толстого кишечника аллергического типа у ребенка младенческого возраста проявляется в виде частого срыгивания, повышенной капризности, отказа от груди. Малыши прижимают ножки к животику, что свидетельствует об испытываемых ими болезненных ощущениях.

Способы диагностики

При обнаружении признаков заболевания у ребенка его следует показать педиатру либо гастроэнтерологу. Маленькому пациенту в первую очередь назначается анализ крови для выявления лейкоцитоза и определения количества эритроцитов, гемоглобина и общего белка. Поставить правильный диагноз, как правило, помогают такие процедуры, как ректороманоскопия, рентген, колоноскопия, гистологическое исследование. Врач на основании результатов обследования назначает оптимальную медикаментозную терапию.

Особенности лечения

Лечение колита заключается в приеме лекарственных средств и соблюдении специальной диеты. Маленьким пациентам показаны антибиотики и препараты с ферментами и пробиотиками. Для купирования болезненных ощущений используются анальгетики. Значительно облегчить состояние малыша помогают настои из ромашки и зверобоя.

Лечение заболевания аллергической природы основано на приеме препаратов-антигистаминов. В исключительных случаях излечение колита требует хирургического вмешательства.

Реабилитация после лечения и профилактика

Во время реабилитационного периода рекомендуется исключение из рациона продуктов, провоцирующих скопление газов в кишечнике и нарушение процесса дефекации (хлеб высшего сорта, жирные бульоны). Для предупреждения колита ребенку необходимо обеспечить сбалансированное и здоровое питание. Также следует соблюдать правила гигиены, перед употреблением тщательно мыть овощи и фрукты. Профилактические прививки значительно снижают риск развития заболевания.

Патологические состояния пищеварительной системы не редкость у детей, особенно грудного возраста. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности детского организма, расположение органов желудочно-кишечного тракта, отличия в функционировании кишечника, печени и поджелудочной железы. Важную роль играет вид вскармливания младенца. Заболевания кишечника у грудничка протекают тяжелее, чем у взрослого, чаще приобретают генерализованный характер.

Боли в животе при колите

Колит у детей

Колит – воспалительный процесс, затрагивающий слизистую оболочку кишечника, из-за которого нарушается функционирование кишечного эпителия. Гибель энтероцитов сопровождается нарушением переваривания и всасывания пищи. В таком состоянии возникает разлитая боль в животе и симптомы диспепсии: тошнота, рвота и нарушения стула. Обычно колит – острый процесс, однако без лечения переходит в хроническую форму.

Энтероциты кишечника

Причины развития колита

Возникновение воспаления толстой кишки у малыша может быть спровоцировано множеством факторов и внешней среды, и изменениями внутри организма. В зависимости от того, какую форму диагностировал доктор, можно предположить, по каким причинам возникло заболевание кишечника у ребенка.

Распространенные факторы острого колита:

острые кишечные инфекции: бактериальные (сальмонеллез, эшерихиоз, иерсиниоз), вирусные (ротавирус, энтеровирус) и с неопределенным возбудителем, относящиеся к группе пищевых токсикоинфекций;
дисфункции иммунной системы, например: у недоношенных новорожденных и детей раннего возраста;
употребление некачественных продуктов питания и воды;
нерациональное вскармливание, несвоевременное введение прикорма детям до года;
аллергическая реакция на еду;
радиационное излучение, некоторые химические вещества, особенно при приеме внутрь.

К хроническому колиту может привести:

Интересно! Частой причиной выступает психоневрологический дисбаланс, обусловленный хроническим стрессом и изменением гормонального фона в организме во время полового созревания и у детей с вегето-сосудистой дистонией.

Нерациональное питание – основная причина колита

Классификация колита у детей

В зависимости от этиологии, локализации, распространенности и активности течения воспалительного процесса выделяют несколько классификаций этого заболевания.

В зависимости от результатов эндоскопического исследования, в ходе которого проводится морфологическая оценка воспаления слизистой оболочки кишечника, выделяют колиты:

катаральный;
эрозивный, или язвенный, при котором возникают язвы и перфорации кишечной стенки;
псевдомембранозный;
атрофический, сопровождающийся истончением слизистой.

Псевдомембранозный колит кишечника

По характеру течения колиты бывают:

острые;
хронические;
рецидивирующие;
прогрессирующие;
с длительным монотонным течением;
скрытые.

По степени тяжести колиты делят на:

легкие;
средней тяжести;
тяжелые.

В клинике течения болезни выделяют несколько ключевых периодов:

обострения;
клинической ремиссии;
морфологической ремиссии.

Симптомы колита у детей

Чаще всего возникают следующие формы: острый и неспецифический язвенный колит. Несмотря на то, что разные формы могут иметь различные клинические проявления, у них есть общие признаки. Это истощает детей, особенно грудничков, они становятся вялыми и капризными, поэтому важно как можно скорее обратиться к врачу. Основные жалобы, которые может предъявить ребенок и его родители:

дискомфортные ощущения в животе, чувство тяжести;
спастическая боль в животе без четкой локализации, интенсивность которой значительно уменьшается после акта дефекации;
запоры или диарея и их чередование, причем каловые массы при диарее могут быть кашицеобразные с примесью слизи или крови;
тошнота и рвота;
ложные позывы к дефекации и чувство неполного опорожнения кишечника;
вздутие живота, которое сопровождается приступами колик;
общая слабость, помрачение сознания, головокружение, нарушение аппетита, снижение активности и быстрая утомляемость вследствие интоксикации;
субфебрильная и фебрильная температура, причем при неспецифическом хроническом колите характерна температура не выше 37,5ºС;
полиморфная кожная сыпь, имеющая аллергическое происхождение.

Обратите внимание! Воспаление толстой кишки истощает детей, особенно грудничков, они становятся вялыми и капризными, поэтому важно как можно скорее обратиться к врачу.

Нарушения стула при колите у ребенка

Диагностика колита

Сразу после обращения к специалисту врач-диагностик проводит комплекс мероприятий с целью скорейшей постановки диагноза. Чтобы не совершить ошибку, доктор вначале подробно выясняет жалобы, отмечает их характер и объединяет симптомы. Далее следует тщательный осмотр ребенка, начиная с кожи, которая обычно бледная, с периферическим цианозом на кончиках пальцев. Из-за нарушения всасывания витаминов в кишечнике возникает повышенная ломкость волос, ногтей и сухость кожных покровов. При беседе отмечают зловонный запах изо рта, обусловленный процессами гниения в кишечнике, возможно появление отрыжки. Во время пальпации живота можно более точно локализовать болезненные ощущения, под пальцами врача может возникнуть урчание в разных отделах кишечника, чувство переливания жидкости.

После физикального обследования назначают лабораторные анализы, прежде всего копрологическое исследование каловых масс, в которых выявляют большое количество непереваренной пищи. Делают посев, при колите в чашках Петри вырастает большое количество патогенных колоний, что свидетельствует в пользу дисбактериоза кишечника.

Золотым стандартом в диагностике является проведение ректороманоскопии и колоноскопии. В ходе исследования прямой, сигмовидной кишки и полного осмотра ободочной определяют участки воспаленной слизистой оболочки, наличие или отсутствие язвенных дефектов, характерных налетов. При обнаружении особенно подозрительных участков в кишечнике при помощи специальных щипцов берут кусочек ткани для гистологического изучения.

Интересно! В качестве дополнительного исследования врачи назначают рентгенографию толстой кишки с контрастом – ирригографию, по результатам которой можно выявить характерные симптомы колита и четкую локализацию воспаления.

Лечение колита

Терапию колита у детей проводят в соответствии с протоколами, которые включают мероприятия, направленные на устранение возбудителя и восстановление нормального функционирования кишечника. Лечение должно быть рациональным и комплексным, чтобы избежать рецидива.

В первую очередь назначают диету на месяц, которая включает блюда из отварных овощей или приготовленных на пару, нежирное мясо, протертые супы на воде, большое количество круп, которые обладают обволакивающим свойством. Показаны кисели, компоты из сушеных яблок, запеканки и омлеты.

Медикаментозная терапия состоит из нескольких пунктов:

оральная регидратация водно-солевыми растворами, народными отварами лекарственных трав и фруктов. В случае, когда прием жидкости затруднен, её вводят парентерально в составе лекарственных растворов.
антибактериальная терапия Метронизазолом, Фуразолидоном, Энтерофурилом, Фталазолом, особенно при тяжелом генерализованном течении воспаления;
применение бактериофагов: Секстафаг, бактериофаг колипротейный;
энтеросорбция активированным углем, Полисорбом, Смектой, Энтеродезом;
назначение ферментных препаратов: Креон, Мезим, Панкреатин;
восстановление микрофлоры кишечника пробиотиками, часто пользуются Бифиформом, Линексом;
при запорах, которые не корректируются диетой, рекомендуют прокинетики: Лоперамид.

Часто используют физиотерапевтические методы, например: электрофорез с растворами электролитов калия и магния на область кишечника. Показаны согревающие компрессы, парафинотерапия и иглоукалывание. Выздоравливающим деткам полезно заниматься лечебной физкультурой.

Диета – основа лечения болезни

Прогноз и профилактика колита

Если колит быстро диагностирован и проведена полноценная терапия, то осложнений не бывает. Соблюдение рекомендаций по питанию после выздоровления, выполнение правил личной гигиены позволяет добиться стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Профилактика воспаления толтой кишки предполагает рациональное питание детей, лечение инфекций кишечника, глистных инвазий.

Колит у детей может протекать легко, а может быстро переходить в тяжелую форму. Поэтому при возникновении тревожных симптомов нужно обратиться к педиатру или детскому гастроэнтерологу для лечения и диспансеризации

Видео по теме статьи:

Наверняка у вас хотя бы раз болел живот, была диарея, либо запор. Эти симптомы - очень неприятные. Но многие люди не придают им особого значения. Они думают, что это все пройдет со временем. И не идут к врачу.

Они считают, что это проявления обычного временного расстройства желудка. Но проблема может быть гораздо серьезнее, чем вы думаете. Это может быть воспаление кишечника. И если такие симптомы появились у вашего ребенка, то медлить нельзя. Вам нужно лечить его как можно быстрее. В противном случае, болезнь может усугубиться. И тогда здоровье ребенка серьезно пострадает.

Мы расскажем вам о том, как определить недуг. Вы также узнаете о других видах этой болезни.

Немного про болезни

Воспалением кишечника называют не конкретный недуг, а группу заболеваний. Это обширный термин, который может применяться к нескольким болезням одновременно.

У кишечника есть множество патологий. Каждая из них негативно влияет на его работу. И проявляется по-разному.

Единственное, что общее у паталогий - это проблемы, которые возникают у ребенка. Боль в животе, диарея, неприятные ощущения. И другие симптомы. С помощью них и анализов врач может определить, болезнь какого вида у ребенка.

Как устроен кишечник?

Для начала вам нужно понять, как устроен кишечник. Этот орган - очень длинный. И в него входит большое количество отделов. Воспаление может начаться в абсолютно каждом из них.

Сначала идет желудок. После него - тонкая кишка.

Затем, идет толстая кишка, которая заканчивается анальным отверстием.

Какие болезни кишечника бывают?

Энтерит

Энтеритом называют заболевание, при котором у ребенка воспаляется тонкая кишка. Эта болезнь - самая распространенная из всех.

Это заболевание появляется из-за попадания в организм ребенка различных инфекций.

Энтерит также может появиться из-за гепатита, панкреатита, и других недугов такого типа.

Часто у ребенка появляется хронический энтерит. Он может проявиться из-за того, что чадо неправильно кушает. Часто употребляет в пищу сухарики, чипсы и другие изделия такого типа.

Колит

В ходе этого заболевания, начинает болеть толстый кишечник. Этот недуг появляться из-за инфекции, а также дизентерии. Колит также может быть спровоцирован отравлением какими-нибудь продуктами.

Некоторые болезни толстого кишечника появляются из-за гастрита. Или из-за того, что ребенок кушает вредные продукты.

Почему воспаляется кишечник?

Кишечник может воспалиться по разным причинам. Чтобы не допустить этого заболевания, рекомендуем вам изучить, почему это происходит. Так вы сможете обезопасить своего ребёнка от этого недуга. Также, если вы будете знать причину, то сможете быстро вылечить чадо от заболевания.

Чтобы полностью вылечить ребенка, нужно избавиться от причины болезни.

Чаще всего кишечник воспаляется по следующим причинам.

1.В его организм попали бактерии.

3.Ребенку давали слишком много лекарств. К примеру, ему долго давали антибиотики.

4.У ребенка аутоиммунные недуги. Речь идет о болезни Крона и других.

5.Ребенок неправильно питается на протяжении долгого времени.

6.У ребенка произошла интоксикация.

7.У малыша есть недуги, связанные с желудочно-кишечным трактом. Речь идет о гастрите, холецистите и других недугах такого же типа.

8.Малыш постоянно находится в стрессе.

Доктора до сих пор не знают, по каким причинам возникают некоторые болезни, связанные с желудочно-кишечным трактом. Так, например, неизвестно, почему появляется неспецифический язвенный колит.

Бывает и такое, что болезни ЖКТ передаются по наследству. Часто в этом виновата генетика. Но если, к примеру, у мамы была язва, совершенно необязательно, что она передастся ребенку. Возможно, никакой болезни не будет, если чадо будет питаться правильно. Поэтому, вам нужно быть максимально аккуратными, и запрещать малышу кушать неправильную пищу. Чипсы и сухарики лучше вообще исключить из рациона. Фастфуд также нежелателен к употреблению.

Примечательно, что заболевания ЖКТ появляются у детей как мужского, так и женского пола. Причем, с одинаковой частотой. Дело здесь не в поле, а в том, как ребенок питается.

Неправильная диета провоцирует заболевания ЖКТ

Болезни кишечника часто появляются из-за того, что ребенок кушает неправильную еду. Давайте рассмотрим эту тему подробнее.

Если ребенок будет перебарщивать с жирной, соленой и жареной едой, то это увеличит его шансы на заболевание. Также, из его рациона рекомендуем убрать соленые и копченые продукты. Полуфабрикаты тоже вредны. Все эти продукты могут негативно повлиять на здоровье. Поэтому, рекомендуем вам четко регулировать рацион его питания.

Чтобы снизить риски заболеваний, советуем ребенку часто и дробно кушать по расписанию. Запрещайте ему долго не есть. Пусть принимает пищу каждые 2-3 часа. Если перерывы будут более длительными, это может негативно повлиять на чадо.

Также, не давайте ребенку кушать слишком большие порции. И объедаться. Как ни странно, это тоже негативно повлияет на него.

Когда ребенок будет кушать, желательно запивать пищу водой. Главное, чтобы он как можно больше пил. Если он будет кушать всухомятку, это может спровоцировать развитие гастрита.

Все болезни ЖКТ возникают из-за неправильного питания. Если вы будете контролировать этот момент, то ваш ребенок будет здоровым. И у него не будет неприятных болезней, о которых мы вам рассказывали.

Воспаления ЖКТ возникают из-за бактерий

Часто проблемы с кишечником возникают из-за бактерий, которые проникают в тело ребенка.

Из-за них микрофлора толстой кишки ухудшается. И становится слабой. Организм ребенка становится более подвержен воспалениям.

Как следствие, в кишку попадают другие вредные вещества. Стафилококки и сальмонеллы. Также, нередко появляется кишечная палочка.

Эти микроорганизмы впрыскивают в тело токсины, которые травмируют слизистую.

Вывод

Болезни Желудочно-кишечного тракта - неприятное явление, которое может появиться в любой момент.

На это влияет неправильный рацион питания, а также расписание приема пищи. Если заменить вредную пищу на здоровую, то недугов можно избежать.

Ребенок должен кушать безвредные продукты, и постоянно запивать их. Всухомятку потреблять пищу нельзя.

Также, спровоцировать болезни могут бактерии и микробы, которые проникают в организм чада.

Если у вашего ребенка появились неприятные ощущения в желудке, не медлите. Отправляйтесь в больницу и сдавайте анализы. Доктор определит причину плохого самочувствия, и скажет, как его лечить.

Не пытайтесь лечить самостоятельно. Это может быть опасно. И скорее всего такое лечение будет неэффективным.

Всегда обращайтесь к врачу.

К числу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) относят болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
Этиология этих заболеваний остается до конца не выясненной. Несмотря на то, что локализация поражений пищеварительного тракта, характер морфологических изменений со стороны кишечника и клинические особенности этих заболеваний отличаются, некоторые сходные патогенетические механизмы, общность генетических механизмов, а так же единые подходы к медикаментозной терапии дают основания объединить их в одну группу.

Частота язвенного колита в России составляет 20:100 000 населения (из них около 10% составляют дети), а болезни Крона 3,5 на 100 000 (20-25% дети). В США распространенность ЯК у детей в возрасте 10 - 19 лет составляет 2 на 100 000 населения.
Реальная частота ВЗК существенно выше, так как легкие формы язвенного колита и болезни Крона плохо диагностируются. Начиная с 80-х годов, отмечается рост выявления болезни Крона в детском возрасте. Заболеваемость в Великобритании и Швеции возросла вдвое, достигнув 3,1 на 100 000 детского населения, а распространенность в 1993 г. составила 16,6 на 100 000 (Cosgrove и соавт., 1996).

Болезнь Крона несколько чаще встречается у мальчиков (1,8:1), а при ЯК гендерные факторы не оказывают существенного влияние на частоту заболевания.

Болезнь Крона (БК) - хроническое воспалительное заболевание кишечника, поражающее в той или иной степени все части пищеварительного канала от рта до ануса и перианальных складок, для которого типичны трансмуральные поражения стенки кишечника

Язвенный колит (ЯК) - хроническое воспалительное заболевание кишечника с преимущественной локализацией в слизистой оболочке толстого кишечнике

рис.1 Локализация поражений при ЯК и БК

Распространенность морфологических изменений в стенке кишечника при ВЗК представлена на Рис 2.

Хотя причины воспалительных заболеваний кишечника не выяснены, но в настоящее время с уверенностью можно считать доказанным роль следующих групп факторов

Генетические факторы. Роль наследственных факторов подтверждается повышенной распространенностью ВЗК в семьях, где имеются случаи БК или ЯК. Например у американцев еврейского происхождения распространенность ЯК в несколько раз превышает заболеваемость, которая отмечается в других этнических группах США.

Предрасположенность к ВЗК имеется у лиц с определенными антигенами системы HLA, а так же у больных с синдромами Terner, Hermansky-Pudlak и некоторыми гликогенозами. Антинейрофильные цитоплазматические антитела, которые являются маркерами ЯК, достаточно часто выявляются у здоровых родственников больных ЯК и БК.

Аллергическая теория . Определенную роль играет сенсибилизация к белку коровьего молока. Дети с страдающие БК, в несколько раз реже находились на грудном вскармливании, чем здоровые дети.

Нейрогенная теория . Доказано провоцирующее влияние психосоциальных факторов и эмоционального стресса на возникновение и обострение ВЗК

Инфекционная теория . Дети с болезнью Крона часто подвержены повторным инфекционным диарейным заболеваниям на первом году жизни.

Нарушения местного иммунитета. Нельзя сбрасывать со счетов роль нарушений иммунной системы слизистой оболочки кишечника. Нарушения иммунной регуляции приводят к активации Т-лимфоцитов, которые инициируют повреждение тканей и хронический воспалительный процесс. Механизм повреждения тканей реализуется лимфокинами и цитокинами, продуцируемыми Т-лимфоцитами. Кроме того, имеет место выработка антител к антигенам эпителиальных клеток кишечника.

Важным звеном патогенеза является снижение продукции лейкоцитарного интерферона, что способствует недостаточной активации макрофагов для переработки антигена.

У больных воспалительными заболеваниями кишечника в слизистой оболочке выявлено повышение количества незрелых макрофагов, недостаточно активно продуцирующих противовоспалительные цитокины, в частности интерлейкин 1 и фактор некроза опухолей.

В настоящее время самым важным фактором и движущей силой воспаления считается чрезмерная реакция со стороны Т-лимфоцитов, определяющая гиперреакцию слизистой на бактерии -комменсалы.

Клинические проявления ВЗК
Несмотря на то, что клинические проявления ЯК и БК имеют многие сходные черты: диарея, задержка физического развития, наличие системных поражений, нам представляется целесообразным дать краткую клиническую характеристику, перечень диагностических тестов и критериев дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Болезнь Крона.
Клиника БК отличаются большим разнообразием, что обусловлено различной локализацией процесса, его протяженностью, стадией заболевания, присоединившимися осложнениями.

Наиболее частые симптомы у детей и подростков: снижение массы тела лихорадка, задержка физического развития, а из энтеральных проявлений - боли в животе, и диарея.

«Гастроудоденальный вариант» Процесс в верхних отделах ЖКТ обычно сочетается с поражением тонкой и толстой кишки. При преимущественной локализации воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке клиническая картина на первых этапах напоминает хронический эзофагит, гастрит или дуоденит. Позже присоединяются слабость, субфебрилитет, анемия, потеря массы тела, иногда примесь крови в рвотных массах.

«Толстокишечный вариант» При БК с преимущественной локализацией в толстой кишке отмечаются боли в животе, диарея, кровотечения. Первые клинические симптомами «толстокишечного варианта» могут быть либо кишечные (диарея, боль в животе, гемоколит), либо внекишечные симптомы - узловатая эритема, васкулит, артральгии.

«Тонкокишечный вариант» При преимущественном поражении тонкой кишки первые симптомы заболевания могут симулировать острый аппендицит. При распространенном поражении тонкого кишечника преобладают симптомы мальабсорбции связанная с этим белково-энергетическая недостаточность.

Задержка роста и полового созревания - кардинальные признаки БК у не леченых подростков обнаруживается в 50% случаев на момент установления диагноза. Задержка роста в пубертатном периоде при локализации воспаления в толстой кишке наблюдается реже, чем при поражении тонкой кишки. Задержка роста связана не только с хроническими расстройствами питания, связанными с мальабсорбцией, но и полигландулярной эндокринной недостаточностью.

Местные осложнения БК - перфорация кишечника, кровотечения, свищи и стриктуры.

Наиболее часто встречаются стриктуры. Они длительно протекают бессимптомно, но затем появляются схваткообразные боли в животе, метеоризм, запоры и наконец признаки кишечной непроходимости

Внекишечные осложнения - поражения кожи, костей, суставов, глаз, печени (см. Рис 3).

Клиническая диагностика БК сомнительна и нуждается в обязательной верификации параклиническими методами исследования.

Эндоскопия

Колоноскопия дает возможность визуально определить локализацию процесса, размеры поражения, наличие или отсутствие стриктур, своевременно распознать рецидив, так как эндоскопическая картина зависит от стадии заболевания. Ректороманоскопия при БК менее информативна, так как позволяет обнаружить лишь изменения в тех случаях, когда в процесс вовлечены прямая кишка и анальный канал.

Во всех случаях проводится дифференциальный диагноз с ЯК, как визуальный, так и гистологический.

Гистологическое исследование - выявляет неспецифическое воспаление всех слоев кишечной стенки с преимущественным поражением подслизистого слоя.

Отличительными дифференциально-диагностические признаки БК - продольно расположенные язвы-трещины, проникающие в мышечный и субсерозный слой, а также саркоидные гранулемы.

Рентгенологические признаки - сегментарность поражения с четкой границей между измененными и неизмененными участками. Мелкие, но глубокие язвенные дефекты, что особенно хорошо выявляется при двойном контрастировании. При прогрессировании болезни рельеф слизистой оболочки в измененных участках приобретает вид «булыжной мостовой».

Лабораторные данные. В анализе крови выявляются анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия. При вовлечении в процесс тонкой кишки отмечаются лабораторные признаки синдрома нарушенного всасывания: диспротеинемия, нарушения электролитного обмена, а при копрологическом исследовании — стеаторея, амилорея, креаторея.

NB! Только тотальная колонофиброскопия с морфологией прицельно взятых биоптатов слизистой оболочки может решить вопрос диагностики (Алиева Э.И и соавт., 2002).

Язвенный колит (неспецифический)

Неспецифический язвенный колит встречается с одинаковой частотой в любом возрасте. В детском возрасте возможно как острое, так и первично хроническое заболевание.

Характерен дебют заболевания с появления неустойчивого стула с примесью крови. Возможно дизентериеподобное начало с быстрым развитием интоксикации и диареи слизисто-кровянистого характера. У некоторых детей за 2—3 месяца до появления симптомов колита отмечается приступообразная боль в животе.

Клинические проявления ЯК во многом обусловлены степенью тяжести заболевания.

При легком колите в период обострения ведущий симптом - примесь сгустков или мазков крови в кале в виде, что обусловлено повышенной кровоточивостью воспаленной слизистой оболочки толстой кишки.

Частота жидкого стула не превышает обычно 3—4-х раз в сутки, почти у всех детей наблюдается примесь слизи в каловых массах. После еды и перед дефекацией появляются тенезмы обусловленные спазмом воспаленной толстой кишки.

У части больных наблюдается непостоянный субфебрилитет, может быть снижен аппетит и масса тела.

При объективном исследовании обращает на себя внимание бледность кожного покрова, чувствительность кишечника при пальпации, особенно сигмовидной кишки. Выражена тенденция к снижению уровня гемоглобина (Нb ниже 100 г/л), но выраженная анемия развивается редко. СОЭ умеренно повышена — 16—30 мм/час.

При среднетяжелом колите наблюдается диарея с частотой стула 5—6 раз с сутки.
Более чем у половины детей развивается анемия смешанного генеза (постгеморрагическая и аутоиммунная) со снижением уровня НЬ до 83 г/л и ниже. Увеличение СОЭ до 25—50 мм/час.

Наблюдается резкое снижение аппетита, массы тела, отставание в физическом развитии.

У большинства детей отмечается боль к животе, у половины больных — непостоянный субфебрилитет. При объективном исследовании отмечается общая адинамия, выраженная бледность кожных покровов, снижение тургора тканей. Отрезки толстой кишки при пальпации болезненны, спастически сокращены, уплотнены.

При тяжелом колите у всех больных стул жидкий. Частота стула 8—10 раз в сутки, иногда чаще. У некоторых детей при наличии тенезмов кровянистые выделения появляются малыми порциями.

Значительно повышена кровоточивость воспаленной слизистой оболочки, кровотечение из эрозий и язв, снижен тургор тканей. Отмечается болезненность при пальпации толстой кишки, лабильность пульса, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, снижение артериального давления.

У всех детей развивается анемия, причем снижение гемоглобина достигает значительной степени. СОЭ повышается до 50—70 мм/час.

При ЯК возможны общие и местные осложнения.

Местные осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишки с исходом в перитонит, токсическая дилатация толстой кишки, стриктура толстой кишки, параректальные свищи, аноректальные осложнения (слабость сфинктеров, энкопрез, анальные трещины, кондиломы, парапроктит) и др.

Общие осложнения: поражение суставов, кожи, почек, печени, нарушения со стороны периферической и центральной нервной системы и др.
По сравнению со взрослыми, у детей осложнения отмечаются реже Ю.В.Белоусов, 2000).

В отечественной клинической практике часто используется следующая классификация ЯК:

Классификация неспецифического язвенного колита (НЯК)
(По О.А. Каншиной, Н.Н. Каншину, 1986; модификация Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, 1986)
1. ФОРМА БОЛЕЗНИ: легкая, среднетяжелая, тяжелая;
2. ПРОТЯЖЕННОСТЬ ПРОЦЕССА: проктит, проктосигмоидит, левосторонний колит, сегментарный колит, тотальный колит.
3. ФАЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ: активный процесс, ремиссия.
4. АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССА: минимальная, умеренная, максимальная.
5. ТЕЧЕНИЕ: молниеносное, острое, хроническое (непрерывное, рецидивирующее);
6. ОСЛОЖНЕНИЯ:
а) местные: перфорация, токсическая дилятация, кишечное кровотечение, стриктура толстой кишки, малигнизация;
б) общие: гепатит, цирроз печени, абсцесс печени, панкреатит, поражение кожи и слизистых оболочек, артриты, эндокардит, иридоциклит, тромбоз кровеносных сосудов, сепсис и др.

Учитывая то, что терапевтическая тактика лечения ЯК связана с тяжестью заболевания, представляет интерес попытка объективизации определения степени тяжести заболевания и активности патологического процесса (В.Н.Копейкин, Л.И.Лозовская,1999). В основе определения степени тяжести заболевания положены следующие критерии

1.Частота стула
. 2. Наличие крови в стуле
. 3. Эндоскопическая картина
. 4. Распространенность поражения кишечника

Частота стула:
0 - нормальное количество дефекаций (1—2 раза в сутки);
1 — учащение стула до 3—4 раз в сутки;
2 — стул 5—6 раз в сутки;
3 —частота дефекаций более 6 раз в сутки, или наличие ночных дефекаций при меньшем их количестве.

Наличие крови в стуле:
0 — нет крови;
1 — визуальные следы в форме отдельных капель или прожилок;
2 — видимая в умеренном количестве кровь;
3 — кровь, слизь и гной в большом количестве.

Эндоскопическая активность процесса (использованы критерии других авторов):
0 — отсутствие признаков воспаления;
1 — 1 степень активности;
2 — II степень активности;
3 — III степень активности,

Протяженность воспаления:
0 — проктит, проктосигмоидит;
1— левостороннее (дистальнее уровня селезёночной кривизны) поражение;
2 — тотальный колит;
3 — тотальное поражение толстой кишки с наличием ретроградного илеита

Изменения скорости оседания эритроцитов
0 — нормальная (до 10 мм/ч);
2 — ускоренная (11—20 мм/ч);
3— выраженное ускорение (21—30 мм/ч)
4— значительное ускорение (свыше 31 мм/час)

Обшее состояние:
0 — без внекишечных проявлений;
1 — умеренные внекишечные проявления: артральгии, артриты, гепатомегалия, поражения и ее придатков);
2 — внекишечные поражения паренхиматозных органов (неактивные и умеренной активный
гепатит, гломерулонефрит, панкреатит):
3 — внекишечные изменения паренхиматозных органов высокой активности, наличие осложнений;
4 — сочетанные активные поражения нескольких паренхиматозных органов.

На основании учета перечисленных выше параметров определяют степень тяжести болезни:

от 0 до 4 > соответствуют фазе ремиссии болезни,

от 5 до 9 — легкой степень

от 10 до 14 среднетяжелая

от 15 до 19 тяжелое течение.

Эндоскопические данные.

Ректороманоскопические данные

Гиперемия, зернистость и кровоточивость слизистой оболочки

Язвы и поверхностные эрозии с наложением фибрина и гноя - при тяжелом течении

Псевдополипы и рубцовые изменения - в фазе ремиссии и при уменьшении активности воспалительного процесса

На современном этапе предпочтительно использование колоноскопии т.к. данная методика исследования позволяет получить объективные данные о степени пораженности кишечника вплоть до илеоцекального угла.

Рентгенологические данные

Применяется ирригография с барием или двойным контрастированием бариевой взвесью и воздухом.

Типичные изменения на ирригограмме:
. Отсутствие гаустрации в пораженных участков кишечника «феномен трубы»
. Прерывистость контуров кишечной стенки
. Грубо утолщенные продольные складки слизистой толстого

Тем не менее, в большинстве случаев сложной проблемой является дифференциальная диагностика между ЯК и БК, которая осуществляется на основании эндоскопических и гистологических данных (приводится по Е.А.Корниенко, Н.П.Шабалову, 1999)

Признак	ЯК	Болезнь Крона
Воспаление затрагивает	Только слизистую оболочку	Все слои
Подслизистый слой	Поверхностный фиброз, васкуляризация	Глубокий фиброз
Лимфоидная гиперплазия	Слизистой оболочки	Всех слоев, гистиоцитарная инфильтрация
Эпителиоидно-клеточные гранулемы-	Нет	Есть в 75%
Фиссуры	Нет	Есть, трансмуральные Нет
Криптогенные абсцессы	Есть	Редко
Псевдололипы	Часто	Лимфангит, лимфостаз, облитерация
Изменения сосудов	Васкулит	артериол
Регионарные лимфоузлы	Неспецифическая реактивная гиперплазия	Гранулемы в 50%

Таблица 2. Эндоскопические критерии дифференциальной диагностики ЯК и БК

Признак	ЯК	Болезнь Крона
Распространенность поражения	Распространенное, непрерывное, поражена вся окружность кишки	Ограниченное, сегментарное, очаговое
Вовлечение дистального отдела ТСК	Всегда	Менее 40%
Поражение подвздошной кишки		Редко 50-70%
Серозная оболочка	Не поражена	Фиброзно утолщена
Переход процесса на брыжейку	Не бывает	Возможен
Стриктуры кишки	Не характерны	Характерны
Слизистая оболочка толстой кишки	Гиперемирована, бугриста	Ярко диффузно гиперемирована, отечна
Язвы	Поверхностные, неправильной формы, могут сливаться	Афтозные, глубокие, продольные в со метаний с поперечными фиссурами
Контактная кровоточивость
Псевдополипы	Типичны	Нетипичны
Толщина стенок	Немного утолщены	Резко утолщены
Спонтанные свищи	Нетипичны	Часто
Анальные фистулы и трещины	Редко	Часто
Малигнизация	Вероятна	Не характерна

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью