Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы. Дифференциальная диагностика рака легкого Дифференциальный диагноз рака легких

4100 0

В проблеме полинеоплазии вопрос относительно критериев первичной множественности злокачественных опухолей всегда служил предметом дискуссии.

При центральной форме рака можно с уверенностью определить природу опухоли в легком.

При периферическом раке абсолютных общепринятых критериев дифференциальной диагностики нет, поэтому проблема дифференцирования первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) и метастатических поражений соответствующих локализаций - одна из наиболее трудных и, несмотря на многочисленные исследования, проведенные в этом направлении, до сих пор не решена.

Критерии, предложенные Т. Вillrot и А, Winiwarter (1883), согласно которым множественные опухоли можно считать первичными, если они имеют разную гистологическую структуру, располагаются отдельно друг от друга и дают собственные метастазы, в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

В отечественной литературе утвердилась концепция, разработанная Н.Н. Петровым: диагноз полинеоплазии устанавливают при злокачественной природе обеих опухолей в случае исключения их метастатического происхождения. На современном этапе необходима более детальная разработка критериев ПМЗО в связи со своеобразием злокачественного роста при опухоли каждой локализации.

Распознавание первичной множественности

Исключительные трудности в распознавании первичной множественности возникают в тех случаях, когда одна из опухолей располагается в таком органе, как легкие, в котором одинаково часто развивается как первичный рак, так и солитарный метастаз.

При сочетании рака легкого с опухолями других локализаций легче установить природу новообразования внелегочной локализации, так как солидарные метастазы рака легкого в таких органах, как кожа, гортань, молочная железа , желудок, матка, толстая кишка, возникают сравнительно редко.

Метастазы имеют характерные клинико-морфологические признаки, позволяющие отличать их от первичных поражений данных органов. В то же время метастазы злокачественных опухолей этих органов в легких представляют собой обычное явление.

По данным Л.А. Атанасяна и соавт. (1977), из 431 больного с метастазами в легких у 111 (25,5%) они были солитарными. В зависимости от гистологической структуры первичной опухоли и ее локализации частота солитарных метастазов в легкие варьирует от 0,1 до 4,4%.

В случае сочетания рака легкого со злокачественными опухолями различных органов вследствие высокой частоты метастатического поражения легких задача дифференциальной диагностики сводится в основном к установлению природы опухоли в легком.

Наиболее достоверным признаком первичности множественных опухолей является их разная гистологическая структура. Однако в силу анатомических особенностей расположения периферической опухоли не всегда удается осуществить ее морфологическую верификацию.

Как периферический рак легкого, так и солитарный метастаз характеризуются длительным бессимптомным течением, и нередко их выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Достигнутые в последние годы успехи в совершенствовании методики трансторакальной пункции, позволяющей у 80-90% больных получить материал для цитологического исследования, во многом облегчили решение задачи морфологического подтверждения диагноза.

W. Cahan (1977) писал, что если опухоль внелегочной локализации имеет строение плоскоклеточного рака, то поражение в легком обычно представляет собой первичный рак; имеются основания полагать, что при аденокарциноме одиночная тень в легком может быть как первичным раком, так и метастазом; если у больного имеется саркома мягких тканей, меланома, остеогенная саркома, то поражение в легком, как правило, является метастазом.

Следовательно, вероятная природа опухоли легкого в значительной мере зависит от локализации второй опухоли (табл. 11.5). Так, при раке гортани, слизистой оболочки полости рта и носоглотки, кожи, губы, желудка и матки солитарная опухоль легкого обычно является первичным раком, при саркоме мягких тканей и остеогенной саркоме - метастазом, при раке легкого, молочной железы, почки, толстой кишки она может быть как первичным раком, так и метастазом.

Таблица 11.5. Вероятная природа опухоли легкого в зависимости от локализации второй опухоли

В то же время при плоскоклеточном раке других органов опухоль легкого той же гистологической структуры обычно является первичным раком, при аденокарциноме молочных железы и толстой кишки аденокарцинома легкого может быть как первичным раком, так и солитарным метастазом, при саркоме мягких тканей и остеогенной саркоме солитарная опухоль легкого является метастазом.

При сопоставлении частоты локализации опухоли в разных долях легкого установлено, что как первичный рак, так и метастаз могут поражать практически любую долю органа, однако метастаз чаще локализуется в нижних, а первичный рак - в верхних долях.

Метастатические опухоли легких, как правило, располагаются в периферических отделах, при этом в процесс редко вовлекаются крупные бронхи и висцеральная плевра, поэтому локализация опухоли в крупных бронхах обычно является свидетельством ее первичного происхождения.

Важное значение в дифференциальной диагностике рака легкого при первичной множественности и метастатических опухолях имеет рентгенологическое исследование, при этом основные трудности возникают при трактовке периферических солитарных теней.

При сопоставлении частоты выявления некоторых рентгенологических признаков неосложненного периферического рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях (81 больной) и метастатической опухоли легкого (49 больных) установлены их абсолютно достоверные отличительные признаки (табл. 11.6).

Таблица 11.6. Частота выявления некоторых рентгенологических признаков опухолей легкого

На основании комплекса рентгенологических симптомов в большинстве случаев можно с достаточной определенностью предположить характер солитарной опухоли легкого. При этом важную роль играет компьютерная томография.

У большинства находившихся под нашим наблюдением больных периферическим раком легкого при ПМЗО на разных этапах обследования возникали трудности при их дифференциальной диагностике.

У ряда пациентов окончательный диагноз удалось установить только на основании результатов целенаправленного гистологического исследования операционного препарата, которое является основным методом дифференциальной диагностики первичного рака легкого и метастатической опухоли.

Макроскопические морфологические отличия

Изучение удаленных опухолей у 298 больных, из которых у 102 в процесс были вовлечены крупные бронхи (главный, долевой или сегментарный), показало, что у 63 имел место первичный центральный рак легкого, у 36 - прорастание периферического рака сквозь бронхи и только у 3 наблюдалось врастание метастатической опухоли в бронх.

При анализе наших наблюдений установлены два варианта возникновения этих поражений: непосредственное развитие рака в слизистой оболочке бронха, о чем при центральном раке свидетельствуют диспластические изменения метаплазированного эпителия слизистой вблизи опухоли с очагами рака in situ; прорастание бронхов периферической опухолью в процессе ее роста.

Ни в одном из наблюдений не отмечено метастазирования опухоли других локализаций непосредственно в стенку или слизистую оболочку бронха. Таким образом, центральная форма рака легкого является достаточно убедительным дифференциально-диагностическим признаком, и при первично-множественных злокачественных опухолях ее можно трактовать как первичное поражение.

Сложна дифференциальная диагностика периферического рака легкого при первичной множественности вследствие того, что он чаще локализуется в паренхиме легкого, как и метастатический узел. Изучение 196 таких опухолей показало, что при периферическом раке легкого в процесс часто вовлекается висцеральная плевра в виде ее белесоватого утолщения вплоть до значительного пупкообразного втяжения.

При сращениях висцеральной плевры с париетальной опухоль нередко переходит на костальную плевру, при далеко зашедшем врастает в мягкие ткани грудной стенки, а при локализации в области междолевой борозды прорастает в соседнюю долю. Вовлечение плевры в опухолевый процесс часто проявляется в виде пупкообразного втяжения.

При метастатическом поражении легкого висцеральная плевра редко вовлекается в опухолевый процесс. Даже при субплевральном расположении метастатического узла висцеральная плевра обычно не изменена и нередко вместе с опухолью выпячивается в плевральную полость. Лишь в 8,1 % случаев при метастазе выявлены изменения плевры, аналогичные таковым при периферическом раке.

Опухолевый узел периферического рака на разрезе обычно неправильной формы, белесоватый, нередко с вкраплениями черного цвета, участками некроза и кровоизлияниями. При рубцовом втяжении плевры ее можно проследить почти до западающего центра опухоли.

Опухоль при периферическом раке легкого имеет нечеткие, нередко размытые бугристые края. Окружающая ее легочная ткань чаще характеризуется пониженной воздушностью, неравномерно уплотнена, тестоватой консистенции.

Часто опухоль поражает близлежащий бронх, а при больших размерах и расположении в корне доли легкого, инфильтрируя легочную ткань, врастает в бронх, вызывает нарушение его проходимости, вследствие чего в дистальных участках легочной ткани происходят изменения от понижения воздушности до образования бронхоэктазов и гнойных полостей. Нередко легочная ткань между плеврой и опухолью рубцово изменена.

Метастатический узел обычно округлой формы, четко отграничен от окружающей легочной ткани, на разрезе почти однородный по окраске и структуре. Морфологические изменения в окружающей легочной ткани менее значительны, особенно при больших размерах опухоли или после лучевого лечения: только у 8,3% больных имелись изменения, сходные с таковыми при первичном периферическом раке.

Таким образом, отсутствие изменений в окружающей легочной ткани является характерным признаком метастаза, на основании которого его можно отличить от первичного рака легкого.

При периферическом раке легкого часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы, что нехарактерно для метастаза в легких. Поражение лимфатических узлов при метастазе отмечено лишь у 2,3% больных с опухолью почки.

Микроскопические морфологические отличия

При центральном раке легкого в большинстве случаев обнаруживают признаки фонового процесса: метаплазию слизистой оболочки бронха с переходом цилиндрического эпителия в многослойный плоский, его атипию, пролиферацию базальных клеток и очаги carcinoma in situ.

Признаки развития периферического рака на фоне измененной легочной ткани выявляют значительно чаще. Опухоль обычно развивается на фоне предшествующих рубцовых изменений. При метастазах в легких эти признаки не обнаруживают (табл. 11.7).

Изданных, представленных в табл. 11.7, видно, что рак легкого при ПМЗО и метастатическая опухоль легких имеют ряд морфологических (макро- и микроскопических) особенностей, которые могут служить дифференциально-диагностическими критериями первичной множественности опухолей.

Таблица 11.7. Морфологические отличия периферического рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях от метастатической опухоли легкого

* Гистологическая структура и степень дифференцировки опухолевых клеток сравниваются с опухолью внелегочной локализации.

В.П. Харченко и И.В. Кузьмин (1994) предприняли попытку разработать основные критерии дифференциальной диагностики первичного рака и метастаза в легком (табл. 11.8).

Таблица 11.8. Основные критерии дифференциальной диагностики второй первичной опухоли и метастаза в легком

Эти критерии первичной множественности опухолей напоминают критерии, которые применяли в 40-60-х годах, многие из которых в последние годы были признаны несостоятельными (гистологическая структура, поражение паренхимы, сроки выявления второй опухоли, быстрота генерализации и др.).

В проблеме полинеоплазии вопрос о критериях первичной множественности злокачественных опухолей всегда служил предметом дискуссии.

С накоплением клинических данных и материалов вскрытий строгие критерии Т. Billrot и A. Winiwartez подвергли пересмотру. С критикой предложенных ими критериев первичной множественности в 1913 г. выступил Ф.Ф. Венулет. Он считал, что опухоли не обязательно должны иметь разную гистологическую структуру, так как доказана возможность существования множественных первичных опухолей одинаковой структуры.

Кроме того, в связи с изменчивостью опухолевой ткани не всегда удается установить гистологическую связь каждой опухоли с первичным процессом. Благодаря дальнейшему накоплению данных клинической и экспериментальной онкологии и установлению возможности выявления предраковых изменений в организме был предложен ряд критериев множественности, во многом отвечающих современным воззрениям.

Для того чтобы можно было подтвердить наличие полинеоплазии, отдельные опухоли должны иметь макро- и микроскопическое строение, свойственное первичной опухоли данной локализации; опухоли не должны быть метастазами; диагноз может быть подтвержден при обнаружении метастазов каждой опухоли или выявлении известного общего предрасполагающего фактора.

Важным этапом в изучении первичной множественности опухолей явилась работа J. Warren и О. Gates (1932).

Большой собственный опыт и тщательное изучение данных литературы позволили авторам сформулировать критерии первичной множественности злокачественных опухолей, которые до сих пор не потеряли своего значения:

Каждая опухоль должна иметь четкую картину злокачественности;
опухоли должны располагаться раздельно;
по возможности должна быть исключена вероятность метастатического происхождения одной опухоли по отношению к другой.

В результате накопления многочисленных данных о частом развитии множественного рака в парных органах и подтверждения факта развития рака на фоне метаплазии эпителия были сформулированы оригинальные критерии первичности множественных опухолей: опухоли должны располагаться в разных органах, опухоли парных органов (синхронные и метахронные) следует рассматривать как проявление солитарной опухоли, множественность в одном органе нужно подтвердить множественностью зачатков, для выявления которых необходимо провести серийные гистологические исследования органа.

Г.Г. Бебякин (1974) выделил группы абсолютно и относительно достоверных критериев первичной множественности. К первым он относит отсутствие отдаленных и регионарных метастазов ранее излеченной опухоли и большой интервал между развитием опухолей, что, по нашему мнению, не совсем верно.

Новая первичная опухоль может существовать и при наличии метастазов другой, а продолжительность интервала до развития первичной опухоли или появления метастаза ранее излеченной опухоли может быть любой.

Удобными для практической работы являются критерии первичной множественности злокачественных опухолей, предложенные Г.Д. Кириченко (1977): синхронно выявленные опухоли могут иметь одинаковую или разную гистологическую структуру и располагаться в одном или в разных органах; при расположении в одном органе опухоли должны быть разделены нормальной тканью; при метахронно выявляемых опухолях второе новообразование не должно располагаться в зоне выполнения первой операции или операционного поля.

Естественно, для опухолей каждой локализации необходимы свои критерии первичной множественности, разрабатываемые на основании совокупного коллективного клинического опыта, которые включают сведения об этиологии и патогенезе опухолей, динамике их развития и особенностях роста.

Основные критерии первичности

На основании изучения клинического материала по первичной множественности опухолей легких у 118 больных, накопленного в трех ведущих клиниках различных стран (Mayo Clinic - США, Comprehensive Cancer Center, Utrecht Country - Нидерланды, Chest Hospital - Германия), S.S. Wagenaar и соавт. (1994) выделяют основные критерии первичности второго рака легкого: разная гистологическая структура, а при одинаковой структуре - локализация в разных сегментах, долях или легких, интервал между выявлением метахронных опухолей не менее 2 лет, определение рядом carcinoma in situ, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов во время диагностики опухолей.

В клинической практике диагностика первичной множественности во многом определяет лечебную тактику, в связи с чем особое значение приобретает разработка таких критериев первичной множественности, на которые можно ориентироваться до начала лечения. Естественно, полинеоплазия может быть окончательно подтверждена или отвергнута при гистологическом исследовании операционного материала.

Таким образом, следует признать, что общих критериев первичной множественности для опухолей всех локализаций не существует и не может существовать из-за различий в онкогенезе. Каждая опухоль развивается по своим «законам», и в сложном переплетении патогенетических факторов, различных этапов канцерогенеза и бесконечного многообразия морфологического строения следует прежде всего ориентироваться на признаки первичности опухоли каждой локализации.

Критерии первичной множественности опухолей органов дыхательной системы имеют ряд особенностей. Естественно, такие признаки, как разная гистологическая структура опухолей и отсутствие их анатомической взаимосвязи, не утратили своего значения и остаются основными, однако большое значение придают также происхождению опухолей из измененной слизистой оболочки бронха.

Большинство авторов не согласны с тем, что при одинаковой гистологической структуре первичность опухолей нельзя считать доказанной. Вызывает также сомнение предложение рассматривать любое множественное поражение легких как первичную множественность (Tanimura S. et al., 1982).

Достаточно четкие критерии первичной множественности рака легкого предусматривают: отсутствие другой первичной опухоли; связь первичной опухоли с бронхом, особенно при обнаружении преинвазивного рака вблизи опухоли; метастатическое поражение лимфатических узлов корня легкого (хотя не исключается и вторичное метастазирование); солитарный характер образования водном легком или обоих легких; локализация опухоли в глубине паренхимы легкого или ее перибронхиальное расположение; клеточный состав опухоли более характерен для бронхогенного рака.

При одинаковой гистологической структуре метахронных опухолей об их первичной множественности свидетельствуют расположение очагов в различных долях легкого, интервал между их выявлением более 2 лет, отсутствие признаков рецидива после первой операции, развитие рака на фоне метаплазии эпителия, папилломатоза, рубцов в легочной ткани.

При сочетании рака гортани и рака легкого проблема критериев первичности опухоли имеет значение только применительно к раку легкого, поскольку в нем могут развиться как первичные, так и метастатические опухоли. Гортань чрезвычайно редко поражается метастазами рака других органов, а случаи метастазирования рака легкого в гортань в литературе не описаны.

В связи с этим при синхронном или метахронном выявлении рака гортани и рака легкого при их дифференциальной диагностике прежде всего следует уточнить первичный характер опухоли легкого.

Мы полагаем, что для установления диагноза первичной множественности рака легкого в сочетании со злокачественными первичными новообразованиями других органов или вторым первичным раком легкого необходимо, чтобы опухоль легкого имела клинико-рентгенологические, эндоскопические и морфологические признаки, характерные для рака этой локализации.

Естественно, наиболее достоверным признаком первичности множественных опухолей является их разная гистологическая структура. Результаты проведенных нами наблюдений с учетом данных литературы позволяют с известными оговорками определить следующие критерии для установления диагноза первичного рака легкого и метастатической опухоли.

Абсолютные (морфологические) критерии первичности рака легкого при ПМЗО:

Разная гистологическая структура опухолей;
обнаружение при центральном раке на границе с опухолью измененных участков слизистой оболочки бронхов в виде очагов метаплазии, дисплазии и carcinoma in situ;
признаки развития периферического рака на фоне измененной легочной ткани (посттуберкулезных, постинфарктных и других рубцов);
более высокая степень дифференцировки второй (метахронной) опухоли легкого;
наличие регионарных метастазов.

Относительные (клинико-рентгеноморфологические) признаки первичности рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях:

Нечеткость и бугристость контуров тени периферической опухоли на рентгенотомограммах и характерная эндоскопическая семиотика при центральном раке;
вторичное вовлечение в опухолевый процесс бронхов, висцеральной плевры (пупкообразное втяжение) и регионарных лимфатических узлов;
большой интервал (более 3 лет) между выявлением метахронных опухолей;

Выявление синхронных опухолей в ранней стадии при их одинаковых размерах и одинаковой степени дифференцировки опухолевых клеток, отсутствие раковой инфильтрации легочной ткани между опухолями;
излечение первой опухоли на ранней стадии развития, когда вероятность метастазирования минимальна;
относительно благоприятное течение первого опухолевого процесса и редкое метастазирование его в легкие;

Отсутствие признаков генерализации излеченной опухоли;
характерный индивидуальный статус больного (онкологически отягощенная наследственность, злокачественные опухоли других органов, хроническая неопухолевая патология органов дыхания).

Таким образом, для установления первичной множественности рака легкого необходима совокупность клинико-рентгенологических, эндоскопических и морфологических признаков. Важно в каждом конкретном случае, особенно при опухолях одинаковой гистологической структуры, помнить не только о метастатическом процессе, но также о реальной возможности возникновения новой первичной опухоли, особенно в легких.

Необходим тщательно аргументированный вывод о природе опухоли в легком с учетом локализации, особенностей местного распространения, метастазирования и гистологической структуры опухоли внелегочной локализации. Формулируя диагноз, необходимо отметить принадлежность патологии к первично-множественному процессу и хронологию выявления опухолей.

После этого формулируют подробный клинический диагноз для каждой опухоли с учетом ее гистологической структуры и стадии, в том числе по системе TNM. Полнота клинического диагноза определяет лечебную тактику и прогноз.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

I. Рак или язва? Этот вопрос возникает всегда, когда в желудке встречается более или менее обширное, чаще одиночное изъязвление, и решается подчас с большим трудом. Известны некоторые макроскопические признаки, позволяющие заподозрить злокачественную язву. К этим признакам относятся:
а) неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края;
б) неправильная форма (амёбоподобная);
в) зернистость слизистой вокруг язвы, утолщения слизистой;
г) края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции;
д) слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит;
е) дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое;
ж) изъязвления краев язвы;
з) основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краев.

Окончательно характер язвы диагностируется с помощью прицельной гастробиопсии, причем кусочки ткани надо брать и из края такой язвы, и из дна. Чем многократнее биопсия, тем выше точность диагностики. При отрицательном результате гистологического исследования окончательный диагноз должен быть подтвержден только на операции.

II. Рак или полип? Диагностика полипов желудка эндоскопическим методом безусловно не представляет трудностей, а если сравнить эндоскопический и рентгенологический методы, то первому надо отдать предпочтение. По данным Э. В. Луцевича с соавт. (1977) полипы желудка, выявляемые эндоскопическим методом, более чем в 50% случаев не выявляются при рентгенологическом исследовании.

Фиброгастроскопия позволяет диагностировать даже очень мелкие полипы, не видимые, как правило, на рентгенограммах. Кроме того, цвет полипа и изменения слизистой его верхушки позволяют с большой степенью вероятности заподозрить рак.

Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» могут быть эрозии, кровоизлияния, отек, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно говорят об аденоматозном полипе.

III. Рак или доброкачественная опухоль? Дифференцировать рак от доброкачественной опухоли приходится редко и диагностика эта не бывает трудной. Основные признаки доброкачественности опухоли - ненарушенная слизистая, перистальтика сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой не изменен или, наоборот, резко отличается (например, желтый при ксантоме).

Диагностика рака культи желудка, как правило, не бывает трудной, так как больной обычно попадает к эндоскописту при выраженности клинических симптомов, а, следовательно, и при соответствующей морфологической картине. Само по себе исследование культи желудка производить труднее, чем исследование нерезецированного желудка, так как пространство для исследования и ориентации головки аппарата намного меньше.

В культе желудка чаще развиваются эндофитные раки. Как правило, опухоль исходит или «заканчивается» по линии гастроэнтероанастомоза, имеет характерный вид: с множественными участками разрушенной слизистой, белесоватого цвета, с некрозами и геморрагиями. Тотальное поражение культи желудка не представляет диагностических трудностей. Слизистая безжизненна, вялая, серого цвета, с множественными геморрагиями и «зернисто-папилломатозными» разрастаниями. Складчатости нет. Экзофитные и смешанные раки культи желудка практически ничем не отличаются от таковых в неоперированном желудке.

По нашим наблюдениям, тот рак культи желудка, эндоскопическая диагностика которого не представляет затруднений, как правило иноперабельный. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Тронь Е. А. и др., 1977].

Причины развития рака легких

1. Табакокурение является ведущей причиной развития рака легких. Риск развития рака легких у курильщиков зависит от возраста, количества сигарет, выкуриваемых в сутки, длительности курения. После полного отказа от курения риск развития рака легких постепенно снижается, однако никогда не возвращается к исходному уровню. Из-за того, что курение не является единственным фактором риска развития рака легких, развитие данного заболевания у некурящих людей не исключено.

Генетическая предрасположенность также играет роль в развитии рака легких. Ученые обнаружили ген, наличие которого значительно повышает риск развития рака легких даже у некурящего человека. Таким образом родственники больных раком легких могут быть подвержены более высокому риску развития данного заболевания.
Экологические факторы: сильная запыленность воздуха в промышленных районах, выхлопные газы, радиация, длительное регулярное присутствие среди курящих людей (пассивное курение), профессиональные факторы (длительный контакт с никелем, асбестом, хромом, мышьяком, работа в каменноугольных шахтах и др.) – также в значительной степени повышают риск развития рака легких.
Сопутствующие хронические заболевания легких (например, туберкулез или ХОБЛ) повышают риск развития рака легких.

Стадии рака легких

T (tumor) характеризует саму опухоль (ее размеры, расположение, прорастание в соседние органы), N (nodus) - вовлечение в процесс лимфатических узлов, M (metastasis) - отсутствие или наличие метастазов и степень их распространения.

Согласно этой классификации:

Тх - начальная стадия рака, редко выявляется, чаще всего случайно. На этой стадии признаки рака легкого можно обнаружить путем прицельной диагностики - смывов из бронхов или мокроты;

Т0 - признаки опухоли есть (опять же только по диагностическим процедурам), но саму опухоль найти не удается;

Тis (tumor in situ) - неинвазивный рак легкого, ограниченный в размерах;

T1 - опухоль размером до 3 см, без поражения главного бронха, обнаруживается при бронхоскопии, возможно обнаружение при рентгендиагностике;

Т2 - опухоль размером более 3 см, начавшая прорастать в плевру, доходящая до корня легкого, но все легкое не захвачено. Появляются первые признаки в виде одышки, кашля.

ТЗ - опухоль, захватывающая органы средостения. Размер опухоли может быть любым, главный диагностический критерий в этом случае - вовлеченность соседних органов (перикарда, плевры, диафрагмы и других);

Т4 - опухоль любого размера, перешедшая на соседние органы, в том числе сердце, печень, пищевод, позвоночник и другие.

Nx - узлы не поражены или имеющимися средствами диагностики оценить степень их поражения не удается;

N0 - опухоль диагностирована, признаков метастазов в регионарных лимфоузлах нет;

N1 - поражены перибронхиальные или узлы корня легкого;

N2 - поражены лимфатические узлов средостения, начало вовлечения крупных узлов;

N3 - обширное поражение лимфатических узлов, с переходом на узлы второго легкого;

Мх - нет признаков метастазирования или их не удается найти;

М0 - признаков отдаленных метастазов нет;

M1 - отдаленные метастазы.

Таким образом, из формулы, например, T4N2M0 можно установить диагноз и степень распространенности процесса.

Стадии рака легких

Стадия рака легких	Что это означает и каков прогноз (каков процент людей, живущих минимум 5 лет после диагностики и лечения рака легкого)?
1 стадия	Первая стадия рака легких означает, что опухоль имеет небольшие размеры и не успела распространиться в лимфатические узлы. 1 стадия делится на 1А и 1В. 1А стадия означает, что опухоль имеет не более 3 см в наибольшем диаметре. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 58-73% при немелкоклеточном раке и около 38% при мелкоклеточном раке. 1В стадия означает, что опухоль имеет от 3 до 5 см в наибольшем диаметре, однако не распространяется в лимфатические узлы или любую другую часть тела.Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 43-58% при немелкоклеточном раке и около 21% при мелкоклеточном раке.
2 стадия	Вторая стадия рака легких также делится на 2А и 2В. 2А стадия рака легкого означает, что опухоль имеет от 5 до 7см в наибольшем диаметре и не распространилась на лимфатические узлы, либо имеет менее 5см в диаметре, однако имеются раковые клетки в ближайших к легкому лимфатических узлах. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 36-46% при немелкоклеточном раке и около 38% при мелкоклеточном раке. 2В стадия рака легкого означает, что опухоль имеет не более 7см в диаметре, но не распространилась на лимфатические узлы; либо опухоль имеет до 5см в диметре, однако имеются раковые клетки в ближайших лимфатических узлах. 2В стадия также может означать, что опухоль не распространилась на лимфатические узлы, но проросла через плевру (оболочка легкого) или затрагивает другие соседние образования. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 25-36% при немелкоклеточном раке и около 18% при мелкоклеточном раке.
3 стадия	Третья стадия рака легких также делится на 3А и 3В. 3А стадия рака легкого ставится в случае, если: опухоль имеет больше 7см в диаметре и распространилась на ближайшие лимфатические узлы или окружающие образования (плевру, диафрагму и т.д.); или опухоль распространилась на лимфатические узлы около сердца; или опухоль препятствует прохождению воздуха через крупные дыхательные пути (трахея, главные бронхи).. 3В стадия рака легкого ставится в случае, если: опухоль распространилась на лимфатические узлы с противоположной стороны грудной клетки; или опухоль распространилась на диафрагму, лимфатические узлы в середине грудной клетки (средостение), перикард (оболочка сердца) и т.д.
4 стадия	4 стадия рака легкого означает, что опухоль распространилась в другие органы (дала метастазы), или явилась причиной скопления жидкости с раковыми клетками вокруг легкого или сердца, или распространилась в соседнее легкое. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет от 2 до 13% при немелкоклеточном раке и около 1% при мелкоклеточном раке.

Клинико-анатомическая классификация рака легкого.

Центральный рак:

а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой рак;
в) разветвленный.

Периферический рак:

а) круглая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Панкоста).

Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная;
б) милиарный карциноматоз;
в) костная;
г) мозговая и др.
В зависимости от того, из каких элементов бронхиального эпителия сформирована опухоль, выделяют гистоморфологические формы: плоскоклеточный рак (эпидермальный), мелкоклеточный (недифференцированный), аденокарцинома (железистый), крупноклеточный, смешанный и др

Метастазирование рака легких возможно по трем путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному.

Наиболее частым является лимфогенное метастазирование рака легких в бронхопульмональные, пульмональные, паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, околопищеводные лимфоузлы. Отдаленные метастазы возникают в лимфоузлах печени, средостения, надключичной области. Метастазирование рака легкого гематогенным путем происходит при врастании опухоли в кровеносные сосуды, при этом наиболее часто поражаются другое легкое, почки, печень, надпочечники, мозг, позвоночник. Имплантационное метастазирование рака легких возможно по плевре в случае прорастания в нее опухоли

Различают следующие основные симптомы рака легких:

Длительный кашель является наиболее распространенным симптомом рака легких. Кашель при раке легких, как правило, постоянный, сухой (без мокроты), однако может сопровождаться выделением слизисто-гнойной мокроты или мокроты с алыми прожилками свежей крови (кровохарканье).
Одышка (чувство нехватки воздуха при физических нагрузках или в покое) возникает из-за того, что опухоль перекрывает ход воздуха через крупные бронхи и нарушает работу участка легкого.
Повышение температуры тела, а также частые пневмонии (воспаление легких) особенно у курильщика также могут быть признаком рака легких.
Боли в груди которая усиливается во время глубокого вдоха или кашля
Кровотечения из легких развиваются, если опухоль прорастает крупные сосуды легких. Легочные кровотечения являются опасным осложнением рака легких. В случае появления мокроты с большим количеством свежей алой крови следует как можно скорее вызвать скорую.
Крупные опухоли легких могут сдавливать соседние органы и крупные сосуды, вызывая следующие симптомы: отек лица и рук, боли в плечах и руках, нарушение глотания, постоянная охриплость голоса или икота.
Распространение опухоли на другие органы (метастазы) может проявляться самыми различными симптомами: боли в правом подреберье, желтуха при метастазах в печень; нарушения речи, параличи (отсутствие движений), кома (стойкая потеря сознания) при метастазах в мозг; боли в костях и переломы при метастазах в кости и т.д.
Общие симптомы, характерные для рака: слабость, снижение массы тела, отсутствие аппетита, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Центральный рак

Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной фазе своего развития не дают типичных клинических проявлений. Начало кашля больные, особенно курильщики, относят за счет обострения бронхита. Иногда больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, «свистящее» дыхание.

При центральном раке наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:

Кашель (с кровавой мокротой либо сухой), который имеет непроходящий характер;
Частые, не имеющие видимых причин, пневмонии (воспаления лёгких);
Повышенная температура;
Боль в грудной клетке (как правило, в области поражения заболеванием), усиливающиеся при глубоком вдохе;
Отсутствие аппетита и снижение массы тела;
Нарушения дыхания.

Физикальные симптомы зависят от изменений в легких

· . При нарушении проходимости бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна).

· У ряда больных появляются симптомы неспецифической артропатии - пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти - форму часовых стеклышек.

· . При локальной эмфиземе перкуторно - тимпанит, а при гиповентиляции или ателектазе - укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого.

· Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить наличие опухоли в просвете бронха и произвести биопсию.

Периферический рак

Внутридолевой опухолевый узел. В начале развития отчетливой симптоматики нет и поражение выявляют обычно случайно при рентгенологическом исследовании во время диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2-5 см, с четкими контурами. Постепенно опухоль увеличивается, сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви При этом отмечается повышение температуры тела, кашель. Лечение антибиотиками быстро улучшает общее состояние больного, однако тень в легком остается.

Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При расположении его ближе к корню легкого обычно рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха и развивается ателектаз сегмента или доли с характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо тени треугольной формы, определяют округлый узел в области его вершины.

Субплевральные опухоли. Основным, а часто и единственным симптомом являются боли. Рост опухоли происходит преимущественно к периферии, что приводит к диссеминации ее по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее сопровождается появлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс межреберных нервов.

К субплевральным формам относится также рак верхушки легкого (опухоль Панкоста) . При этой локализации опухоли больные в начале заболевания отмечают боли в области предплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем, росте опухоли иногда присоединяется отечность руки, обусловленная сдавлением подключичной вены. Одновременно с этим или позже в процесс вовлекается симпатический ствол, и у больного появляется синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения.

Дифференциальная диагностика рака легкого

Должна проводиться с пневмониями, абсцессом легкого, туберкулезом легких, доброкачественными опухолями легких (липома, хондрома бронха, склерозирующая гемангиома, гемартрома, тератома), эхинококкозом легких, лимфогранулематозом.

1.Хроническая пневмония. Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые обострения, легко поддающиеся терапии, наличие инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обнаружение в мокроте атипических клеток, признаки опухолевого поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает поставить окончательный диагноз и при подозрении на доброкачественную центральную опухоль.

2.Наиболее труден дифференциальный диагноз между периферической карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифференциальный диагноз может быть проведен только на основании пункционной биопсии образования в легком.

3.Доброкачественные опухоли легких - периферические гамартомы - долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост, четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после гистологического или цитологического исследования.

4.Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с горизонтальным уровнем.

Осложнения . Осложнениями рака легкого являются: бронхообструкция, легочное сердце, кровотечение, метастазирование.

ДИАГНОСТИКА

Схема обследования больного.

· При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на характерные для поздних стадий заболевания постоянные боли, мучительный кашель, кровохарканье, но и на вероятные признаки ранних стадий.

· Собирая анамнез заболевания, отметить хронические заболевания лёгких, частоту их обострений, тяжесть течения, эффективность применяемых методов лечения.

· В отдалённом анамнезе обратить внимание на заболевание туберкулёзом в семье, условия труда, наличие вредных привычек, собрать семейный анамнез.

· При объективном исследовании оценить состояние кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, периферических лимфоузлов; правильно интерпретировать функциональные данные.

· Оценить данные лабораторного и рентгенологического исследований;

· Осуществить забор мокроты для цитологического исследования.

· Назначить обязательные методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки.

Обязательные методы исследования:

Общеклиническое обследование (ОАК,ОАМ,БАК)
Рентгеновское исследование органов грудной клетки.

Рентгенография в двух проекциях (боковой и прямой)
Контрастное рентгеновское исследование пищевода, которое необходимо для оценки состояния бифуркационных лимфоузлов.
Томография:

в прямой проекции на уровне бифуркации трахеи для оценки состояния главных и промежуточного бронхов, трахеи, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов;
в косых проекциях для получения изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей при центральном раке;
в боковой проекции для получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов при центральном раке;
прицельная в прямой и/или боковой проекциях (в срезе патологической тени) при периферическом раке.КТ.

Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.
Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли и прямая биопсия при центральном раке; транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов; зондирование бронхов под рентгенологическим контролем и катетеризационная биопсия при периферическом раке).
УЗИ органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, надключичных зон.
Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли показана при периферическом раке.

После клинического, стандартного рентгенологического и бронхологического исследования, а также трансторакальной пункции и цитологического исследования мокроты не всегда удаётся морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса.

С целью уточнения диагноза нередко необходимо назначать по показаниям специальные дополнительные методы исследования:

Рентгенологические методы исследования.

Рентгеноскопия (для изучения функциональных симптомов, подвижности тени опухоли по отношению к другим органам и структурам)..
Диагностический пневмоторакс.
Исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ).
Ангиография (ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий).
Бронхография.
КТ других органов.

Радионуклидные методы (сканирование костей и других органов).
Чреспищеводное УЗИ.
Хирургические методы.

Пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов.
Парастернальная медиастинотомия.
Медиастиноскопия.
Диагностическая торакотомия.
Диагностическая видеоторакоскопия.
Лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

Пункция костного мозга.
Лабораторные исследования (определение опухолевых маркёров и др.).

Прогноз при раке лёгкого , как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Прогноз при раке лёгкого в настоящее время даже после проведенного радикального лечения следует считать сомнительным. Пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных. Вместе с тем,
при I стадии заболевания удаётся добиться клинического излечения продолжительностью свыше 5 лет у 50-70% больных, при II стадии – у 40-50%.

Лечение рака легких

Лечение рака легких зависит от стадии заболевания, типа рака (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак), а также общего состояния человека. Лечение рака легкого включает три основных метода, которые могут быть использованы по отдельности или в комбинации: хирургическое лечение, радиотерапия, химиотерапия.

1.Хирургическое лечение рака легких представляет собой операцию по удалению опухоли, доли легкого или целого легкого, в зависимости от степени распространения рака. Хирургическое лечение, как правило, производится при немелкоклеточном раке, так как мелкоклеточный рак протекает более агрессивно и требует иных методов лечения (радиотерапия, химиотерапия). Операция также не рекомендуется, если опухоль распространилась на другие органы, или затрагивает трахею, или имеются другие серьезные заболевания. Для того чтобы уничтожить раковые клетки, которые возможно остались после операции, назначают химиотерапию или радиотерапию.

2.Радиотерапия представляет собой облучение опухоли, которое убивает раковые клетки или приостанавливает их рост. Радиотерапия – это метод лечения рака легких, который эффективен при мелкоклеточном и немелкоклеточном типах рака. Радиотерапию назначают в случае, если опухоль распространилась на лимфатические узлы, а также, если имеются противопоказания к операции (тяжелые заболевания других органов). Нередко радиотерапия сочетается с химиотерапией для достижения большей эффективности лечения.

3.Химиотерапия - это метод лечения рака легких, который заключается в приеме специальных лекарств, убивающих раковые клетки или приостанавливающих их рост и размножение. К таким лекарствам относят Бевацизумаб (Авастин), Доцетаксел (Таксотере), Доксорубицин и др. Химиотерапия подходит для лечения мелкоклеточного и немелкоклеточного рака легких.

Ситуационные задачи.

1. Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5 градусов. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого лёгкого, на боковой – треугольная тень в виде "развёрнутого веера", верхушка которого направлена к корню лёгкого, расположенная в верхней его доле. Тень средостения не расширена.

Ваш предварительный диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, бронхографию, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Больному показана левосторонняя верхняя лобэктомия.

2. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха – смещение средостения вправо.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: Следует заподозрить центральный рак нижней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгенологические снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого лёгкого.

3. У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого лёгкого, узурация 1 и 2 рёбер.

Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?

Эталон ответа: У больной рак верхушки правого лёгкого – рак Панкоста, её следует отнести в 4-ю клиническую группу онкологических больных. В этой стадии заболевания операция не проводится, показаны лучевая и химиотерапия

Похожая информация.

рак почки

лучевые методы диагностики

В настоящее время среди урологических опухолей рак почки занимает третье место после новообразований предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности находится на первом месте . Почечно-клеточный рак (ПКР) — общепринятый в настоящее время термин для обозначения рака, развившегося из эпителия почечных канальцев. ПКР составляет около 3 % от всех злокачественных новообразований у взрослых . По темпам прироста ПКР занимает одно из ведущих мест среди онкоурологических заболеваний. Индивидуальный риск ПКР составляет 0,8-1,4 % в зависимости от пола и наличия факторов риска, а встречаемость ПКР возрастает ежегодно примерно на 2,5 %. Отчасти прирост заболеваемости ПКР связан с широким внедрением объемных методов диагностики (ультразвуковой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии), позволяющих обнаружить даже небольшие, бессимптомные новообразования. Однако частота запущенных форм ПКР продолжает увеличиваться, что указывает на существование и «истинного» прироста заболеваемости .

Типичными для ПКР являются: возрастание показателей заболеваемости с юга на север (наиболее высокие уровни характерны для Скандинавских стран и Северной Америки, а наиболее низкие — для Индии, Китая, стран Центральной и Южной Америки); прямая зависимость от уровня экономического развития страны; в 2-3 раза более высокая заболеваемость среди мужчин; более частая встречаемость у городских жителей по сравнению с сельскими .

Частоту поражения различных групп лимфоузлов определяют особенности лимфооттока от почки. Отличительной чертой метастазирования при почечноклеточном раке является его непредсказуемость. Наличие отдаленных метастазов возможно при одновременно интактных регионарных лимфатических узлах . Как правило, на момент установления диагноза метастазы определяются в 25‒50 % случаев, примерно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер в разные сроки после оперативного лечения . При последующем наблюдении больных

с локализованным или местно-распространенным процессом метастазы возникают у 30 % .

По данным литературы, 5-летняя выживаемость при I стадии почечноклеточного рака (образование ограничено органом) составляет 56-82 %, для II стадии (экстензия в периренальную клетчатку в пределах фасции Герота) — от 43 до 80 %. При этом уровень выживаемости снижается в зависимости от наличия метастазов в лимфоузлах .

Частота выявления метастазов в лимфоузлах нарастает по мере увеличения стадии заболевания . Так, L. Giuliani et al. и соавтор. выявили около 6 % случаев метастазов в лимфоузлы при ограниченном почкой процессе, 46,4 % случаев — при местно-распространенном процессе, 61,9 % — при метастазах в других органах и 66,6 % случаев — при сосудистой инвазии в сочетании с дистантными метастазами.

Диагностика объемных новообразований почек на ранней стадии по-прежнему остается актуальной задачей. В связи с этим возникла необходимость пересмотреть позиции и широко использовать такие методы визуализации, как ультразвуковая сонография (УЗС), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгенологические методы исследования в алгоритме исследования при подозрении на злокачественные опухоли почек .

Существует мнение, что метастазы наиболее часто локализуются в увеличенных лимфатических узлах. Тем не менее, это нельзя считать абсолютно объективным, поскольку выявляют метастазы и в неувеличенных лимфоузлах. Несмотря на то, что термин «микрометастазы» в настоящее время не имеет диагностического значения, так как их выявляют только при гистологическом исследовании в послеоперационном периоде, о нем необходимо помнить .

Применяя традиционное УЗС в режиме серой шкалы, врач только констатирует наличие объемного образования с описанием его локализации, контура и эхоструктуры. Трудности диагностики во многом обусловлены сходством эхоструктуры доброкачественных и злокачественных новообразований . Чрезвычайно сложна дифференциальная диагностика небольших, диаметром менее 2 см, злокачественных опухолей почки с псевдоопухолевыми структурами паренхимы, с осложненными и мультилокулярными кистами, с узлами псевдорегенераций, с объемными образованиями воспалительного генеза, а также с ангиомиолипомами. Большинство опухолей почек выявляется при УЗС, которое выполняется по поводу других заболеваний — диагностируется 80 % бессимптомных опухолей. Достоинствами метода являются: неинвазивность, информативность, безопасность для пациента и врача, возможность полипозиционного и динамического исследования, относительно невысокая стоимость .

В большинстве случаев рак почки представляется в виде узлов средней эхогенности (сходной или несколько усиленной по сравнению с нормальной паренхи-

мой) . Характерно наличие неоднородного эхосигнала за счет участков некроза, кровоизлияний и кальцификаций. Возможность визуализации опухоли обусловливается ее размерами, локализацией и эхоплотностью. В клинической практике опухоли более 3 см не представляют трудности для эхографической диагностики, новообразования от 1,5 до 3 см выявляются в 80 % случаев, размеры менее 1,5 см ограничивают визуализацию при УЗИ. Наибольшие трудности вызывают небольшие изоэхогенные образования с интрапаренхиматозным расположением. Часто такие опухоли выявляются только при деформации контура почки. В этой ситуации может помочь определение гиперваскуляризации при допплерографии, однако 20-25 % злокачественных опухолей почек гипо- или аваскулярны .

Точность УЗС в выявлении малых очагов (< 3 см) рака почки составляет 79 % по сравнению с 67 % при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32 % случаев. Очаг почечно-клеточного рака при внутривенном введении микропузырьковой контрастирующей субстанции становится более темным, с венчиком светлой псевдокапсулы .

УЗС с применением 2-й тканевой гармоники широко используется в диагностике новообразований почек. С ее помощью удается четко визуализировать не только паренхиматозную опухоль, но и её псевдокапсулу. Данные о ее распространенности имеют исключительную значимость при определении целесообразности органосохраняющего пособия при почечно-клеточном ра-

ке . Предсказуемость положительного теста допплеровских методик исследования, включающих контрастную эхографию, в диагностике объемных образований почки составляет 93 %, предсказуемость отрицательного теста — 100 %, чувствительность — 100 %, специфичность — 85 % . УЗИ с использованием современных технологий тканевой и второй гармоник, цветового допплеровского и энергетического картирования и динамической эхо-контрастной ангиографии при опухолях паренхимы почек дает показатели чувствительности 100 % при специфичности 92 %, предсказуемости положительного теста 98 % и отрицательного — 100 % .

Известно, что опухоли почки представляют собой новообразования, которые отличаются высокой частотой метастазирования в забрюшинные лимфатические коллекторы. Процент лимфогенного метастазирования, по данным литературы, варьируется от 4 до 43 % , однако эти цифры зависят от объема проведенной лимфаденэктомии и тщательности микроскопического исследования . Некоторые авторы предлагают классифицировать лимфоузлы размерами до 1 см как нормальные, от 1 до 2 см — неопределенные и более 2 см — подозрительные. При этом метастазы в увеличенных лимфатических узлах обнаруживаются в 31-42 % случаев .

УЗИ уже доказало свою информативность при выявлении воспалительных и неопластических лимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях (чувствительность для полостных лимфатических узлов 71-92 %, специфичность 65-94 %, точность — до 90 %). Оно уступает КТ в отображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. Фиброзные лимфатические узлы при УЗИ не визуализируются. При УЗИ с цветной допплерографией, особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируются кровеносные сосуды лимфатических узлов (капсулярные и в воротах). Этот метод, отображающий детали ангиоархитектоники, признан лучшим для определения злокачественных лимфоаденопатий в забрюшинных лимфоузлах .

Компьютерная томография (КТ) при ПКР позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить особенности анатомии сосудистой системы и мочевыводящих путей. Высокая скорость получения изображения и использование болюсного внутривенного введения контрастного вещества (KB) позволяют за одно исследование оценить анатомо-функциональное состояние почек во все четыре фазы контрастирования: артериальную (АФ), кортикомедуллярную (КМФ), нефрографическую (НФ) и экскреторную (ЭФ) . КТ выявляет новообразования почек в 90-97 % случаев, размеры, доступные для диагностики этим методом, ограничиваются 0,5-1,0 см . Почечный рак на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы (±5-10 HU) . При контрастном усилении рак почки в большинстве случаев характеризуется меньшим усилением плотности, чем нормальная паренхима.

По данным УЗИ и КТ, в абсолютном большинстве случаев можно дифференцировать рак почки и ангиомиолипому (АМЛ). Хорошо очерченная гиперэхогенная структура с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала наиболее характерна для АМЛ, но в 32 % наблюдений при малых размерах образования дифференциальный диагноз, по данным УЗИ, невозможен . Применение КТ ангиографии, венографии, 3D-объемной реконструкции позволяет до операции определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов . Так, по данным Takebayashi S. et al. у 23 из 24 (96 %) пациентов опухоли почек были выявлены в КМФ, в то время как только у 20 (83 %) — в НФ. Авторы объясняют этот факт лишь незначительным контрастированием почечной паренхимы во время КМФ. При этом почечно-клеточная карцинома, которая в 80 % гиперваскулярна, легко дифференцируется от почечной паренхимы . В настоящее время нет единого мнения о том, насколько АФ может заменить прямую ангиографию в оценке сосудистой анатомии почек .

Визуализацию лимфатических узлов при КТ регионарных лимфоузлов затрудняет слабое развитие окружающего жира, также для уверенного дифференцирования их от сосудов часто необходимо болюсное контрастирование. Контролируя биопсию лимфоузлов в труднодоступных областях, КТ способствует минимальной инвазивной морфологической верификации диагно-

за . Метастазы в лимфатические узлы, как и отдалённые метастазы, выявляются при КТ достаточно надёжно. Размер лимфатических узлов в 1,0 см, как пограничный для метастазов, может дать как ложноположительные (от 3 до 43 %) так и ложноотрицательные результаты, если лимфатические узлы не увеличены, но имеется их микроскопическая инвазия .

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и печени с размерами образования более 0,5 см также может быть заподозрено при УЗИ и достоверно подтверждено на КТ. Считается, что увеличение лимфатических узлов более 2 см специфично для метастатического поражения, но это должно быть подтверждено морфологически, после их хирургического удаления .

Таким образом, квалифицированное использование КТ несколько расширяет функциональные возможности диагностики ПКР и лимфоколлекторов почки по сравнению с УЗИ.

Магнитно-резонансная томография лимфатических коллекторов почки в рутинной практике не используется. Метод рекомендован к применению как первичный в случае локального распространения опухоли, определения ее инвазии в соседние анатомические структуры и при наличии подозрений на опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене, а также в тех случаях, когда применение КТ невозможно (аллергическая реакция на контрастное вещество, почечная недостаточность) . КТ и МРТ обладают низкой чувствительностью в определении прорастания опухоли в параренальную клетчатку и вовлечения ипсилатерального надпочечника; поэтому до операции достаточно трудно выделить опухоли в стадии Т3а . На сегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейсмекера, металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Дополнительным ограничением является высокая стоимость метода . Появление принципиально нового контрастного препарата для МРТ, содержащего ферумокстран-10, позволяет сегодня почти со 100 %-й эффективностью обнаруживать метастазы онкологических поражений мочеполовой системы в лимфатические узлы размером > 3 мм. Данное вещество состоит из микрочастиц оксида железа, который не накапливается лимфоидной тканью, пораженной опухолью . При МРТ лимфатические узлы также хорошо выделяются на фоне окружающего жира; дифференцировать их от сосудов часто удается и без внутривенного контрастирования. Фиброзные лимфатические узлы можно отличить от воспалительных и неопластических.

МРТ предпочтительнее КТ в следующих случаях: повышенный риск применения йодсодержащих контрастных веществ; трудности дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования .

При МРТ увеличенные лимфоузлы представлены объемными образованиями округлой формы, расположенными по ходу аорты, нижней полой вены и магистральных почечных сосудов. На Т1-ВИ они имеют среднюю интенсивность сигнала, как правило, однородной структуры. Увеличенные ретро-перитонеальные лимфоузлы хорошо дифференцируются от соседних расширенных коллатеральных венозных сосудов. На Т2-ВИ лимфоузлы имеют среднюю или низкую интенсивность сигнала. При этом у лимфоузлов размерами более 2 см в диаметре наблюдается ободок сигнала низкой интенсивности вокруг узла, что позволяет четко отличить последний от окружающих тканей и соседних увеличенных лимфатических структур. Порой лимфатические узлы представляют собой обширный конгломерат с неровными контурами и неоднородной структурой .

Вместе с тем характеристики МР-сигнала не позволяют четко отличить неопластическую лимфаденопатию от доброкачественной. Неспецифически измененные лимфоузлы обладают теми же признаками, что и метастазы в лимфоузлах. Основным отличием являются только размеры лимфоузлов. Главная причина этого — физиологические артефакты, связанные с дыханием и перистальтикой кишечника. Одной из причин ложноположительных заключений являются многоузловые опухоли. При этом иногда неопластические узлы ошибочно принимаются за лимфоузел. Суммарные показатели информативности МРТ в исследовании забрюшинной лимфаденопатии при раке почки составляют: точность — 93,5 %, чувствительность — 90,6 %, специфич-

ность — 94,7 % .

По мнению ряда авторов , УЗИ с последующей МРТ является оптимальным и достаточным набором диагностических методов как для определения характера объемных новообразований в почках, так и для уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса.

Таким образом, в настоящее время сочетание таких современных диагностических методов, как УЗИ, КТ и МРТ позволяет адекватно определять объем и/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов.

Список литература

Айрапетова Г.Д. Лукьянченко А.Б. Матвеев В.Б. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике кистозных форм рака почки // Медицинская визуализация. — 2006. — № 5. — С. 61-67.
Айрапетова Г.Д. Лукьянченко А.Б. Матвеев В.Б. Возможности МРТ в диагностике венозного тромбоза при злокачественных опухолях почек // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ 28.09-01. 10.2006. — Баку, 2006. — С. 71.
Айрапетова Г.Д. Лукьянченко А.Б. Матвеев В.Б. Магнитно-резонансная томография в диагностике почечно-клеточного рака // Вестник онкологии. — 2007. — № 1. -С. 26-31.
Аль-Шюкри С.X. Опухоли мочеполовых органов. — СПб, 2000. — 320 с.
Аляев Ю.Г, Крапивин А.А. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? // Онкоурология. — 2005. — №1. — С. 10-15.
Аляев Ю.Г. Диагностика и лечение опухоли почки. // Пленум Всероссийского общества урологов. Тез. докл. — Кемерово, 1995.
Аляев Ю. Г. Амосов А.В. Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. — М. 2001. — 192 с.
Аляев Ю.Г. Крапивин А.А. Резекция почки при раке. — М. Медицина. — 2001. — 223 с.
Аляев Ю.Г. Крапивин А.А. АльАгбар Н.И. Маленькая опухоль почки // Урология. — 2002. — №2. — С. 3-7.
Аляев Ю.Г. Крапивин А.А. Григорьев Н.А. Особенности диагностики новообразования почки до 4 см // Медицинская визуализация. — 2003. — №2. — С. 33-38.
Варламов С.А. Оптимизация лечения местно-распространенного рака почки: автореф. дис. д-ра мед. наук. — Барнаул, 2008. — 36 с.
Комплексное лечение местно-распрастраненного рака почки / С.А. Варламов, Я.Н. Шойхет, Н.М. Пустошилова, А.Ф. Лазарев // Онкоурология. — 2007. — №1. — С. 25-30.
Велиев Е.И. Богданов А.Б. Особенности метастазирования рака почки, хирургическое лечение рецидивов и метастазов // Практическая онкология. — 2006. — Т. 6, №3. — С. 167-171
Вельшер Л.3. Поляков Б.И. Петерсон С.Б. Клиническая онкология: Избранные лекции. — М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 404-423.
Григорьев Н.А. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии: дис. д-ра мед. наук. — М. 2004. — 38 с.
Журкина О.В. Эндогенные факторы риска рака почки // Урология. — 2008. — №4. — С. 54-56.
Закиров Р.X. Камалов И.И. Галеев Р.X. СКТ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований почек // Достижения и перспективы лучевой диагностики: материалы Всероссийского научного форума. — М. 2004. — С. 69-70.
Зубарев А.В. Гажонова В.Е. Зайцева Е.В. и др. Диагностические возможности магнитно-резонансной, ультразвуковой и рентгенографии при исследовании сосудов почек // Медицинская везуализация. — 2003. — № 1. — С. 106-119.
Зубарев А.В. Козлов В.П. Насникова И.Ю. и др. Новые допплеровские методики в диагностике объемных образований почек // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 1999. — № 2.
Зубарев А.В. Насникова И.Ю. Козлов В.П. Современная ультразвуковая диагностика объёмных образований почек // 3-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: тезисы докладов, 25-28 октября 1999 г. — М. 1999 — С. 117.
Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология опухолей почки // Практическая онкология. — 2005. — Т. 6, № 3. — С. 137-140.
Каприн А. Д. Фомин Д. К. Яцык С.П. и др. Функция почки после радикальной нефрэктомии // Урология. — 2008. — №2. — С. 29-32.
Лопаткин Н.А. Козлов В.П. Гришин М.А. Рак почки: нефрэктомия или резекция? // Урол. и нефрол. — 1992. — № 4-6. — С. 3-5.
Злокачественные опухоли паренхимы почки / Н.А. Лопаткин, В.П. Козлов, М.А. Гришин, В.Н. Суриков // Кремлевская медицина. — 1999. — №1. — С. 44-46.
Мавричев А.С. Почечно-клеточный рак. — Минск: БелНЦМИ, 1996. — С.296.
Матвеев В.Б. Клиника, диагностика и стадирование рака почки // Клиническая онкоурология; под ред. Б.П. Матвеева. — М. Вердана, 2003. — С. 39-45
Матвеев В.Б. Сорокин К.В. Ангиомиолипома почки: диагностика и лечение // Онкоурология. — 2006. — №2. — С. 14-21.
Минько Б.А. Диагностические возможности современных ультразвуковых методик в онкоурологии и онкогинекологии // Медицинский журнал «SonoAce-Ultrasound». — 2006. — №15.
Комплексное ультразвуковое исследование больных раком почки при малоинвазивных хирургических вмешательствах / Б.А. Минько, Д.Г. Прохоров, М.И. Школьник и др. // Медицинский журнал «SonoAce-Ultrasound». — 2008. — №18.
Митина Л.А. Казакевич В.И. Степанов С.О. Ультразвуковая онкоурология / под ред. В.И. Чисова, И.Г. Русакова. — М. Медиа Сфера, 2005. — 182 с.
Надарейшвили А.К. Диагностические возможности ультразвукового исследования у больных опухолью почки // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. — М. 22-25 октября 1991. — С. 121.
Переверзев А.С. Щукин Ю.А. Роль МРТ в диагностике забрюшинной лимфаденопатии при ангиолипоме и раке почки // Онкология. — 2000. — Т. 2, № 4.
Петричко М.И. Миллер А.М, Глазун Л.О. Особенности клиники, диагностики и лечения опухолей почек в современных условиях // Дальневосточный мед. журн. — 2000. — № 4. — С. 14-18.
Степанов В.Н. Теодорович О.В. Денискова М.В. Место цветового допплеровского картирования в диагностике опухоли почки // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: материалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. — М. 1999.
Трапезников Н.Н. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1997 г. — М. 1997.
Фёдоров В.В. Кармазановский Г.Г. Гузеева Е.Б. Хирургическое моделирование на основе данных компьютерной томографии. — М. Видар; 2003.
Харченко В.П. Каприн А.Д. Ананьев А.П. Значение ангиографии в диагностике рака почки // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2001. — № 1. — С. 50-54.
Чалый М.Е. Оценка кровообращения при объемных образованиях почки с применением цветной эходопплерографии: автореф. дис. канд. мед. наук. — М. 1999. — 24 с.
Чиссов В.И. Старинский В.В. Злокачественные заболевания в России в 2003 г. — М. 2005. — № 98-99. — С. 195-196.
Юдин А.Л. Афанасьева Н.И. Смирнов И.В. Ультразвуковая лучевая диагностика и лечение кистовидных образований почек // Радиология-практика. — 2002. — №1. — С. 25-31.
Belldegrun A. de Kernion J.B. Renal tumors. In: Campbell // Urology, Philadelphia: W. B. Saunders. Co. — 1998. — Vol. 3, № 76. — P. 2283-2325.
Birendra Josbi Визуализация объемных образований почек // Sono Асе-International. — 1999. — №4.
Boring N. Squires T.S. Tong T. Cancer Statistics: 1994 // CA Cancer J. Clin. — 1994. — Vol. 44, № 7. — P. 126.
Catherin R. Xavier В. Sofiane el Ghali. Imaging in renal cell cancer // EUA Update Series. — 2003. — Vol. 1. — P. 209-214.
Choyke P. L. Detection anc staging of renal cancer // Magn. Reson. Imaging. Clin. North. Amer. — 1997. — Vol. 5. — P. 297.
Gettman M.Т. Blute M.L. Iocca A.J. Significance of the 1997 // TNM staging system for pathologic classification of renal cell carcinoma. — J. Urol. — 1999. — Vol. 161, № 193. — P. 735.
Giuliani L. Martoana G. Giberti C. Results of radical nephrectomy with extensive lymfadenectomy for renal cell carcinoma // J. Urol. — 1983. — Vol. 130. — P. 664.
GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide // IARC Cancer. Base — Lyon: IARC. Press, 2001. — № 5.
Halpern E. J. Contrast-enhanced ultrasound imaging of prostate cancer // Rev. Urol. — 2006. — Vol. 8, № 1. — P. 29-37.
Harisinghani M.G. Saksena M.A. Hahn P.F. Ferumoxtran — 10 — enhanced MR lymphangiography: does contrast-enhanced imaging alone suffice for accurate lymph node characterization? // AJR Am J. Roentgenol. — 2006. — Vol. 186, №1. — P. 144-148.
Henderson R.J. Germany R. Peavy P.W. Fat density in renal cell carcinoma // Demonstration with computerized tomography. — J. Urol. — 1997. — Vol. 157. — P. 1347-1348.
Jemal A. Murray Т. Samuels A. Cancer statistics 2003 // CA Cancer J. Clin. — 2003. — Vol. 53. — P. 5-26.
Jemal A. Seigel R. Ward E. et al. Cancer statistics // CA Cancer J Clin. — 2007. Vol. 57. — P. 43-66.
Kabala J. Gillatt D. Persad R. Magnetic resonance imaging in the staging of the renal carcinoma // Br. J. Radiol. — 1991. — Vol.64. — P. 683-169.
Kemper J. Sinkus R. Lorenzen M.R. Elastography of the prostate: initial in-vivo application // Rofo. — 2004. — Vol. 176, №8. — P. 1094-1099.
Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses // World. J. Urol. — 1998. — Vol. 16. — P. 22-28.
Leibovich B.C, Blute M.L. Lymph node dissection in the management -of renal cell carcinoma // Urol Clin North Am. — 2008. — Vol.35, №4. — P. 673-678.
Lineban W.M. Zbar Q. Focus on kidtsiy cancer // Cancer cell. — 2004. — Vol. 6. — P. 223-228.
Lokich J. Harrisin J.H. Renal cell carcinoma: Natural history and chemotherapeutic experience // J. Urol. — 1975. — Vol. 114. — P. 371-374.
McCleannan B.L. Deyoe L.A. The imaging evaluation of renal cell carcinoma, diagnosis and staging // Radiol. Clin. North. Amer. — 1994. — Vol. 32. — P. 55-69.
Middleton R.G. Surgery for metastatic renal cell carcinoma // L. Yrol. — 1967. — Vol. 97. — P. 973.
Motzer R.J. Bander N.H. Nanus D.M. Renal-cell carcinoma // New Engl. J. Med. — 1996. — P. 335-865.
Neri E. Boraschi P. Caramella D. MR virtual endoscopy of the upper urinary tract // AJR. Am. J. Roentgeno. — 2000. — Vol. 175, № 6. — P. 1697-1702.
Novick A.C, Campbell S.С. Renal tumors. Campbell,s Urology / Ed. Walsh P.C, Retik А.В. Vaughan E.D. // Philadelphia. Saunders. — 2002. — P. 2672-2731.
Pannu H.K. Fishman E.K. Multidetector computed tomographic evaluation of the renal artery // Abdom. Imaging. — 2002. — Vol. 27. — P. 611-619.
Roy C. Tuchman C. Morel M. Is there still a place for angiography in the management of renal mass lesions? // Eur. Radiol. — 1999. — Vol. 9, №2. — P. 329-335.
Saitob N. Nakayama K. Hida M. Metastatic process and a potential indication of treatment from metastatic lesions of renal carcinoma // J. Urol. — 1982. ‒ Vol. 128. — P. 916-921.
Seaman E. Association of radionuclide bone scan and serum alkaline phosphatase in patients with metastatic renal cell carcinoma // Urology. — 1996. — Vol. 48. — P. 692-695.
Szolar D.H. Zebedin D. Unger B. Radiologic staging of renal cell carcinoma // Radiologe. — 1999. — Vol. 39. — P. 584-590.
Takebayashi S. Hidai H. Chiba T. Using helical CT to evaluate renal cell carcinoma in patients undergoing hemodialysis // Value of early enhanced images. AJR. — 1999. — Vol. 172. — P. 429-433.
Yagi Т. Tanaka N. Infection and rejection // Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. — 2002. — Vol. 103, № 5. — P. 428-434.
Zagoria R.J. Bechtold R.E. Dyer R.B. Staging of renal adenocarcinoma: role of various imaging procedures // AJR. — 1995. — Vol. 164. — P. 363-370.
Zincke H. A protocol for performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological features for patients treated with radical nephrec-tomy for clear cell renal cell carcinoma // J Urol. — 2004. — Vol. 172. — P. 465-469.

Жаров А.В. д.м.н. профессор кафедры, онкологии и радиологии ГОУ ВПО УГМАДО, г. Челябинск;

Важенин А.В. д.м.н. профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск.

Библиографическая ссылка

Ховари Л.Ф. Шаназаров Н.А. ДИАГНОСТИКА РАКА ПОЧКИ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 7. – С. 256-261;

URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=26770 (дата обращения: 29.03.2018).

Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей почек и верхних мочевых путей

Общие принципы диагностики опухолей почек и верхних мочевых путей

Распознавание опухолей почек и верхних мочевых путей стало за последние годы более ранним и более точным, что связано с внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики. В первой стадии заболевания поступает в стационарные учреждения 30% больных.

В диагностике опухоли почки общеклинические признаки могут быть дополнены некоторыми лабораторными исследованиями. Необходимо подчеркнуть, что почка, пораженная опухолью, даже больших размеров, может долго сохранять нормальную функциональную способность. Это весьма характерно для новообразований почки. Анализ мочи вне гематурии обычно нормален.

Исследование мочи и крови

Иногда может наблюдаться незначительная протеинурия и микрогематурия, что, как и при мочекаменной болезни, чаще всего связано с физическим напряжением больного, ходьбой и т. п. Гематурия и протеинурия наблюдаются чаще при папиллярных опухолях почечной лоханки и мочеточника.

Большое значение придают обнаружению в осадке мочи атипичных, бластоматозных клеток. Наиболее ценным этот метод оказывается при опухолях мочевого пузыря и предстательной железы. Иногда бластоматозные клетки, отдельные ворсинки или кусочки опухоли могут быть найдены в моче больных с опухолью почки, особенно же в случаях папиллярных новообразований верхних мочевых путей. За раковые клетки можно ошибочно принять регенерирующие или измененные клетки извитых канальцев почки.

Реакция оседания эритроцитов при опухолях почки, особенно при гипернефроидном раке, чаще всего значительно ускорена. При папиллярных опухолях лоханки и мочеточника РОЭ обычно не ускорена. Нередко опухоли почки сопровождаются лейкоцитозом, который иногда достигает 18000-20000, что чаще наблюдается при гипернефроидном раке.

Цистоскопия

Весьма большое значение в распознавании опухоли почки имеет цистоскопия, производимая в момент кровотечения, т. е. при наличии тотальной гематурии. Цистоскопия позволяет определить источник кровотечения в случае выделения крови из того или другого мочеточникового устья (мочевой пузырь, правая или левая сторона верхних мочевых путей). Это может явиться единственным признаком, позволяющим заподозрить опухоль почки.

Обнаружение при цистоскопии ворсинчатой опухоли в устье одного из мочеточников указывает на поражение соответствующей стороны верхних мочевых путей папиллярной опухолью.

Наличие папиллярной опухоли в мочевом пузыре не исключает бластоматозного поражения верхних мочевых путей, поскольку папиллярная опухоль в пузыре может быть метастатической, исходящей из верхних мочевых путей. В силу этого нахождение папиллярной опухоли в пузыре, особенно вблизи мочеточникового устья, является достаточным основанием для поисков опухоли в верхних мочевых путях.

При хромоцистоскопии индигокармин с пораженной опухолью стороны выделяется быстрее и интенсивнее, чем со здоровой, непораженной стороны; объясняется это значительной васкуляризацией почки, пораженной опухолью.

Запаздывание или отсутствие выделения индигокармина наблюдается чаще при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника.

Симптом Шевасю

В диагностике папиллярных опухолей верхних мочевых путей известное значение имеет симптом Шевасю (Chevassu). Он заключается в том, что при катетеризации мочеточника, когда катетером проходят около опухоли, в этот момент по катетеру выделяется кровь, тогда как при дальнейшем продвижении катетера, вне пределов опухоли, выделяется чистая моча. Этот признак имеет ценность в тех случаях, когда исключается травма катетером верхних мочевых путей.

Большое значение электрофоретическому исследованию белковых фракций сыворотки крови как вспомогательному методу, содействующему распознаванию новообразований почек.

Рентгендиагностика опухолей почки и верхних мочевых путей

Исключительно большая роль в диагностике опухолей почки и верхних мочевых путей принадлежит рентгенологическим методам исследования, позволяющим не только устанавливать наличие опухоли как таковой, но и выяснять степень бластоматозного поражения и даже вид новообразования.

Наличие на обзорном снимке увеличенной тени почки, притом имеющей неровные контуры, должно вызывать известное подозрение на опухоль.

Иногда на обзорном снимке можно обнаружить очаги обызвествления соответственно тени почки. Эти негомогенные тени — очаги кальцификации, располагаются обычно в старых гипернефроидных опухолях. Такая очаговая кальцификация опухоли может служить дополнительным диагностическим признаком, хотя нужно помнить, что иногда аденомы и простые почечные кисты (в 15% случаев) содержат очаги кальцификации.

Ретроградная пиелография

Для диагностики опухолей почки применяется ретроградная пиелография.

Это исследование должно производиться не ранее чем спустя 5 -7 дней по прекращении гематурии, так как в противном случае сгусток крови, находящийся в лоханке или чашечке, на рентгеновском снимке может дать дефект наполнения, который ошибочно может быть принят за тень истинной опухоли.

При ретроградной пиелографии контрастную жидкость следует вводить в лоханку осторожно, под низким давлением и в количестве не более 5-6 мл. При таких условиях удается избежать лоханочно-почечных рефлюксов и тем самым предупредить возможность метастазирования опухоли.

Для опухоли почки на ретроградной пиелограмме характерными признаками являются:

а) дефект наполнения лоханки или чашечек, иногда этот дефект бывает весьма обширным и выражается в ампутации большой и малых чашечек;

б) сегментарное расширение лоханки и чашечек;

в) удлинение, вытянутость чашечек и деформация их, а иногда укорочение чашечек с оттеснением их в сторону. При весьма больших опухолях, сдавливающих чашечно-лоханочную систему, изображения лоханки и чашечек на пиелограмме вообще отсутствуют (см. рис. 1).

Рис. 1. Ретроградная двусторонняя пиелограмма. Гипернефроидный рак верхней половины правой почки. Левая почка нормальная

При расположении опухоли в верхнем полюсе почки лоханка и чашечки могут быть не сдавлены, а лишь оттеснены вниз. Это создает картину, напоминающую форму цветка колокольчика.

При наличии больших опухолей почки тень верхней части мочеточника оказывается отклоненной в медиальную сторону и даже иногда располагается на середине позвоночника. Значительное же отклонение тени мочеточника в латеральную сторону указывает на наличие больших пакетов парааортальных лимфатических узлов, пораженных метастазами.

Характерно для опухоли почки увеличение размеров одного из полюсов ее и расстояния от лоханки до свободной поверхности верхнего или нижнего полюса почки. Увеличение тени полюса почки говорит о наличии в этой зоне добавочной ткани, каковой чаще всего является опухоль. Этот симптом рельефнее выявляется в сочетании с ретроградной пиелографией или пневморетроперитонеумом.

Необходимо подчеркнуть, что пиелограмма при солитарной кисте почки весьма часто напоминает картину опухоли, и в таких случаях диагноз может быть окончательно установлен только при помощи почечной ангиографии.

При папиллярных опухолях почечной лоханки и чашечек рентгенологические признаки носят несколько иной характер. Хотя и при этих опухолях рентгенологические изменения выражаются также в дефектах наполнения, однако дефекты имеют неровные, как бы изъеденные контуры, напоминающие пещеру со сталактитами (см. рис. 2).

орсинки которой омываются по краям рентгеноконтрастной жидкостью. Помимо этого, при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника часто имеется гидро (гемато) нефроз, выражающийся в расширении полостей почки за счет нарушения оттока мочи (см. рис. 3).

При опухолях мочеточника рентгенографически обнаруживаются дефект наполнения в каком-либо сегменте его и сужение просвета мочеточника с расширением вышележащих отделов мочевых путей. Обычно дефект мочеточника имеет фестончатые контуры, повторяя рисунок папиллярной опухоли.

Экскреторная (внутривенная) урография

Экскреторная (внутривенная) урография в настоящее время благодаря применению новейших рентгеноконтрастных веществ позволяет во многих случаях распознать опухоль почки на основе тех же признаков, что и при ретроградной пиелографии. Однако экскреторная урография в меньшей степени, чем ретроградная пиелография, выявляет морфологические изменения почек и верхних мочевых путей. В большинстве случаев основная цель экскреторной урографии заключается в выяснении функционального состояния контралатеральной, не пораженной опухолью, почки.

Рак почки

Рак почки составляет 2-3% от всех онкологических заболеваний, а во взрослой урологии занимает 3-е место после рака простаты и рака мочевого пузыря. Преимущественно рак почки выявляется у пациентов 40-60 лет, при этом у мужчин статистически в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Согласно современным воззрениям, рак почки является полиэтиологическим заболеванием; его развитие может быть вызвано самыми различными факторами и воздействиями: генетическими, гормональными, химическими, иммунологическими, лучевыми и т. д.

Причины рака почки

По современным данным, на заболеваемость раком почки влияет целый ряд факторов. При почечно-клеточном раке у больных выявлен определенный тип мутаций — транслокация 3-ей и 11-ой хромосом, а также доказана возможность наследования предрасположенности к возникновению опухолевого процесса (болезнь Гиппеля-Линдау). Причиной роста всех злокачественных опухолей, в том числе и рака почки, является недостаточность противоопухолевой иммунной защиты (включая ферменты репарации ДНК, антионкогены, естественные киллерные клетки).

Табакокурение, злоупотребление жирной пищей, неконтролируемый прием анальгетиков, диуретических и гормональных препаратов значительно повышают риск заболеваемости раком почек. К возникновению рака почки могут приводить хроническая почечная недостаточность и регулярное проведение гемодиализа, поликистоз почек. нефросклероз, развивающийся на фоне сахарного диабета. артериальной гипертензии. нефролитиаза. хронического пиелонефрита.

Рак почек может быть спровоцирован химическим воздействием на организм (при контакте с канцерогенами — нитрозаминами, циклическими углеводородами, асбестом и др.), а также радиационным излучением. Возможно развитие рака почки после ранее перенесенной травмы органа.

Классификация рака почки

Морфологические варианты рака почки крайне вариабельны, что объясняет наличие нескольких гистологических классификаций. Согласно гистологической классификации, принятой ВОЗ, к основным видам злокачественных опухолей почки относят:

Международная TNM-классификация 1997 г. является общей для различных видов рака почки (T — размер первичной опухоли; N – распространенность на лимфатические узлы; M – метастазы в органы-мишени).

T1 – опухолевый узел менее 7 см, локализация ограничена почкой

Т1a – размер опухолевого узла до 4 см

Т1b – размер опухолевого узла от 4 до 7 см

T2 – опухолевый узел более 7 см, локализация ограничена почкой

Т3 – опухолевый узел прорастает в околопочечную клетчатку, надпочечник, вены, однако инвазия ограничена фасцией Герота

Т3а – инвазия паранефральной клетчатки или надпочечника в границах фасции Герота

Т3b – прорастание почечной или нижней полой вены ниже диафрагмы

T3c – прорастание нижней полой вены выше диафрагмы

Т4 – распространение опухоли за пределы почечной капсулы с поражением прилегающих структур и органов-мишеней.

По наличию/отсутствию метастатических узлов при раке почке принято различать стадии:

N0 - признаки поражения лимфоузлов не выявляются
N1 - выявляется метастаз рака почки в единичном регионарном лимфоузле
N2 - выявляются метастазы рака почки в нескольких регионарных лимфоузлах

По наличию/отсутствию отдаленных метастазов рака почке выделяют стадии:

М0 - отдаленные метастазы в органах мишенях не выявляются
М1 - выявляются отдаленные метастазы, как правило, в легких, печени или костях.

Симптомы рака почки

Рак почки при небольших размерах опухоли может протекать бессимптомно. Возникающие у пациентов проявления рака почки отличаются разнообразием, среди них выделяют ренальные и экстраренальные симптомы. К ренальным признакам рака почки относится триада: наличие крови в моче (гематурия), боль в области поясницы и пальпаторно определяемое образование на стороне поражения. Одновременное появление всех симптомов характерно для больших опухолей при запущенном процессе; на более ранних стадиях выявляются один или реже два признака.

Гематурия является патогномоничным признаком рака почки, может появляться однократно или периодически уже на ранних этапах заболевания. Гематурия при раке почки может начинаться неожиданно, безболезненно при удовлетворительном общем самочувствии, может быть незначительной (микрогематурия) и тотальной (макрогематурия). Макрогематурия возникает в результате повреждения кровеносных сосудов при прорастании опухоли в почечную паренхиму, сдавлении ею внутрипочечных вен. Выделение с мочой червеобразных кровяных сгустков сопровождается почечными коликами. Выраженная гематурия при запущенном раке почки может привести к анемии, обтурации мочеточника, тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками и острой задержке мочи.

Боли со стороны поражения являются поздним признаком рака почки. Они носят тупой, ноющий характер и обусловлены сдавлением нервных окончаний при внутренней инвазии опухоли и растяжении почечной капсулы. Рак почки пальпируется в основном на третьей или четвертой стадиях как плотное, бугристое образование.

К экстраренальным симптомам рака почки относят: паранеопластический синдром (слабость, потерю аппетита и веса, потливость, повышение температуры, артериальную гипертензию), синдром сдавления нижней полой вены (симптоматическое варикоцеле. отеки ног, расширение подкожных вен брюшной стенки, тромбоз глубоких вен нижних конечностей), синдром Штауффера (дисфункцию печени).

Повышение температуры тела при раке почки длительное, значения чаще субфебрильные, но иногда – высокие фебрильные, могут колебаться от нормальных величин до повышенных. На ранних стадиях рака почки гипертермия обусловлена иммунной реакцией организма на опухолевые антигены, на поздних – процессами некроза и воспаления.

Многообразные клинические симптомы рака почки могут быть проявлением метастазов опухоли в окружающие ткани и различные органы. Признаками метастазирования рака почки могут быть: кашель, кровохарканье (при поражении легких), болевой синдром, патологические переломы (при костных метастазах), сильная головная боль. усиление неврологической симптоматики, постоянные невралгии и радикулиты (поражение головного мозга), желтуха (при метастазах в печени). Рак почек у детей (болезнь Вильмса) проявляется увеличением размера органа, повышенной утомляемостью, худобой, а также болями разнообразного характера.

Диагностика рака почки

В диагностике рака почки применяются общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и радиоизотопные исследования. Обследование у врача-уролога при раке почки включает сбор анамнеза, общий осмотр, пальпацию и перкуссию (симптом Пастернацкого). По результатам общеклинического обследования назначается лабораторная диагностика крови и мочи (общий и биохимический анализы, цитологическое исследование).

При раке почки выявляются изменения лабораторных показателей крови и мочи: анемия, повышение СОЭ. вторичный эритроцитоз, протеинурия и лейкоцитурия, гиперкальциемия, ферментативные сдвиги (повышение секреции щелочной фосфатазы. лактатдегидрогеназы). Наблюдается повышенная секреция опухолью различных биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксанов, активной формы витамина D), гормонов (ренина. паратгормона. инсулина. ХГЧ).

При подозрении на рак почки выполняется инструментальное исследование: УЗИ почек и органов брюшной полости. радионуклидное сканирование, рентгеноконтрастная урография. ренальная ангиография, КТ почек и МРТ. Обязательно проводится обследование грудной клетки и костей для выявления метастазирования рака почки в легкие и кости таза.

Первостепенное значение на начальном этапе диагностики рака почки имеет УЗИ. которое при наличии опухоли выявляет деформацию контуров органа, неоднородность эхосигнала из-за присутствия зон некроза и кровоизлияний, резкое поглощение ультразвука самим опухолевым образованием. Под контролем УЗИ выполняют закрытую чрескожную пункционную биопсию почки для забора опухолевого материала для морфологического исследования.

Радионуклидное сканирование и нефросцинтиграфия позволяют обнаружить очаговые изменения, характерные для рака почки. Из-за различного поглощения гамма-частиц нормальной почечной паренхимой и тканью опухоли создается частичный дефект изображения почечной ткани или его полное отсутствие при тотальном поражении.

Экскреторная урография и ренальная ангиография проводятся на заключительном этапе диагностики рака почки. Признаками ракового поражения почечной паренхимы при урографии является увеличение размеров почки, деформация ее контуров, дефект наполнения чашечно-лоханочной системы, отклонение верхнего уретерального отдела; по данным ангиограммы почек — увеличение диаметра и смещение магистральной почечной артерии, беспорядочная избыточная васкуляризация опухолевой ткани, неоднородность тени опухоли при ее некрозе. Почечная ангиография при раке почки помогает дифференцировать истинное новообразование от кисты, выявить небольшую опухоль в корковом слое, наличие метастазов в соседних органах и второй почке, опухолевого тромба в почечной вене.

Рентгеновская КТ или МРТ с контрастным усилением позволяет обнаружить рак почки размером не более 2 см, установить его структуру и локализацию, глубину прорастания паренхимы, инфильтрацию паранефральной клетчатки, опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен. При наличии соответствующих симптомов проводится КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, костей, легких и головного мозга с целью выявления регионарных и отдаленных метастазов рака почки. Рак почки дифференцируют с солитарной кистой почки. мочекаменной болезнью. гидронефрозом. нефролитиазом, абсцессом и туберкулезом почки. с опухолями надпочечника и внеорганными забрюшинными опухолями.

Лечение рака почки

Оперативное лечение является основным и самым эффективным методом в большинстве случаев рака почки, применяется даже при регионарных и отдаленных метастазах и позволяет увеличить срок выживаемости и качество жизни больных. При раке выполняются удаление почки (радикальная и расширенная нефрэктомия) и резекция почки. Выбор лечебного подхода определяется вариантом рака почки, размером и локализацией опухоли, прогнозируемой выживаемостью больного.

Резекция почки проводится с целью сохранения органа у пациентов с локальной формой рака и размером опухоли менее 4 см в случае: единственной почки, билатерального опухолевого процесса, нарушения функции второй почки. Во время резекции почки выполняют интраоперационное гистологическое исследование ткани с краев операционной раны на предмет глубины опухолевой инвазии. После резекции существует более высокий риск местного рецидива рака почки.

Радикальная нефрэктомия является методом выбора на всех стадиях рака почки. Радикальная нефрэктомия предполагает хирургическое иссечение одним блоком почки и всех ближайших образований: околопочечной жировой клетчатки, почечной фасции, надпочечника и регионарных лимфатических узлов. Удаление надпочечника проводится при расположении опухоли в верхнем полюсе почки или обнаружении в нем патологических изменений. Лимфаденэктомия с гистологическим исследованием удаленных узлов помогает установить стадию рака почки и определить его прогноз. При отсутствии метастазов рака почки в лимфатических узлах (по данным УЗИ, КТ) лимфаденэктомия может не проводиться. Выполнение радикальной нефрэктомии при раке единственной почки требует проведения гемодиализа и последующей трансплантации почки.

При расширенной нефрэктомии иссекаются ткани опухоли, распространившейся на окружающие органы. При врастании опухоли в просвет почечной или нижней полой вен выполняется тромбэктомия; при поражении опухолью сосудистой стенки проводится краевая резекция участка нижней полой вены. В случае распространенного рака почки, кроме нефрэктомии, обязательна хирургическая резекция метастазов в других органах, лимфаденэктомия.

Артериальная эмболизация опухоли может проводиться в качестве предоперационной подготовки для уменьшения кровопотери при нефрэктомии, как паллиативный метод лечения рака почки у неоперабельных больных или для остановки кровотечения при массивной гематурии. В качестве дополнительного к хирургическому (а у неоперабельных больных — основного) лечения рака почки используются консервативные методы: иммунотерапия, химиотерапия, таргетная терапия.

Иммунотерапия назначается для стимуляции противоопухолевого иммунитета при распространенном и рецидивном раке почки. Обычно применяют монотерапию интерлейкином-2 или альфа-интерфероном, а также комбинированную иммунотерапию этими препаратами, что позволяет добиться частичной регрессии опухоли (примерно в 20% случаев), длительной полной ремиссии (в 6 % случаев) у пациентов с раком почки. Результативность иммунотерапии зависит от гистотипа рака почки: она выше при светлоклеточном и смешанном раке и чрезвычайно низка при саркоматоидных опухолях. Иммунотерапия неэффективна при наличии метастазов рака почки в головной мозг.

Таргетная терапия рака почки препаратами сорафениб, сунитиниб, сутент, авастин, нексавар позволяет блокировать фактор роста эндотелия сосудов опухоли (VEGF), что приводит к нарушению ангиогенеза, кровоснабжения и роста опухолевой ткани. Иммунотерапия и таргетная терапия при распространенном раке почки могут назначаться до или после нефрэктомии и резекции метастазов в зависимости от трудноудалимости опухоли и общего состояния здоровья пациента.

Химиотерапия (препаратами винбластин, 5-фторурацил) при метастатическом и рецидивном раке почки дает минимальный результат из-за перекрестной лекарственной резистентности, проводится обычно в сочетании с иммунотерапией. Лучевая терапия в лечении рака почки не дает необходимого эффекта, применяется только при метастазах в другие органы. При распространенном раке почки с прорастанием окружающих структур, обширными метастазами в лимфоузлы забрюшинного пространства, отдаленными метастазами в легкие и кости возможно проведение только паллиативного или симптоматического лечения.

Прогноз рака почки

После проведенного лечения рака почки показано регулярное наблюдение и обследование у онкоуролога. Прогноз рака почки определяется в основном стадией опухолевого процесса. При раннем выявлении опухоли и метастазов рака почки можно надеяться на благоприятный результат лечения: 5-летняя выживаемость больных с Т1 стадией рака почки после нефрэктомии составляет 80-90%. при Т2 стадии 40-50%, при Т3-Т4 стадии прогноз крайне неблагоприятный – 5-20%.

Профилактика рака почки заключается в соблюдении здорового образа жизни, отказе от вредных привычек, своевременном лечение урологических и других заболеваний.

Злокачественная опухоль желудка стоит на втором месте среди самых распространенных раковых заболеваний во всем мире. С помощью современных методов проводится ранняя диагностика рака желудка, что крайне важно для максимальной результативности лечебных мероприятий.

Как диагностировать рак желудка?

Дифференциальная диагностика рака желудка

Исследование дифференциальная диагностика рака желудка нацелено на то, чтобы исключить заболевания, относящиеся к категории предраковых, поскольку их основные симптомы очень схожи с симптоматикой развития злокачественной опухоли.

К таким болезням относятся:

Язвенная болезнь желудка.
Полипы желудка.
Хронический гастрит атрофического характера.

В частности, для дифференциальной диагностики используется анализ кала на скрытую кровь . Если данный анализ показывает положительный результат, можно уверенно говорить об отсутствии язвенной болезни желудка, при которой элементов крови в кале наблюдаться не будет.

Также дифференциальную диагностику нужно проводить по поводу сифилиса и туберкулёза.

Сифилис желудка, если встречается (что бывает нечасто), проявляется, как хронический сифилитический гастрит, либо как характерные для сифилиса гуммы. Гуммы наблюдаются в виде инфильтратов, могут быть разных размеров и форм, одиночные или во множественном числе.

Для сифилитического гастрита типичны язвы, а также превращение желудка в узкий, короткий канал.

Если у пациента имеется туберкулез легких, он находится в группе риска по заболеванию туберкулезом желудка, поскольку, когда больной проглатывает собственную мокроту, туберкулезная палочка регулярно попадает в желудочную среду. Ярко выраженной клинической картины при туберкулёзе желудка не наблюдается. Иногда могут быть аллергические кожные реакции. Точную картину в этом случае даст только гистологический анализ .

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью