Отделение невынашивания беременности. Невынашивание беременности на ранних и поздних сроках — диагностика, тактика ведения гестационного периода Невынашивание беременности в поздние сроки

Квалифицированная помощь женщинам, столкнувшимся с невынашиванием беременности, - профильное направление медицинской помощи, предоставляемой в сети клиник Группы Компаний «Мать и дитя». Отделения лечения невынашивания беременности и иммунологии репродукции предоставляют полный спектр амбулаторных и стационарных услуг для каждой будущей мамы – диагностику экспертного класса, комплексные программы лечения и ведения беременности высокого риска, каждая из которых создается индивидуально, при взаимодействии наших ведущих специалистов в области акушерства, гинекологии, иммунологии, генетики и репродуктологии.

Отделения лечения невынашивания беременности и иммунологии репродукции «Мать и дитя» предоставляют

амбулаторно-поликлиническая служба;
стационар одного дня;
стационар круглосуточного пребывания.

Наши преимущества:

высококвалифицированные врачи различных специальностей, работающие в команде;
собственная иммунологическая лаборатория;
собственная генетическая лаборатория;
УЗИ экспертного класса;
стационар.

Диагностика невынашивания беременности

Наши специалисты проводят комплексное обследование пациенток с привычным невынашиванием беременности, направленное на выявление основных факторов невынашивания – иммунологических, иммуногенетических, тромбофилических, эндокринных, инфекционно-воспалительных, анатомических, генетических. Включает:

HLA-типирование супругов;
диагностику различных видов аутоантител (АТ): АТ к фосфолипидам, АТ к ХГЧ, антинуклеарные АТ, антитиреоидные АТ;
анализ крови на гормоны - эстрадиол ЛГ, ФСГ, кортизол, тестостерон, ДГЭА, пролактин, прогестерон, 17-ОН прогестерон;
анализ крови на гормоны щитовидной железы - ТТГ,св. Т3,св.Т4;
анализ крови на ТОРЧ-инфекции - краснуха, герпес, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция;
исследование кариотипа женщины и мужчины;
исследование на генетические тромбофилии, гомоцистеин;
коагулограмму, определение волчаночного антикоагулянта;
консультацию эндокринолога и генетика;
обследование на урогенитальные инфекции - хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, ВПЧ, ВПГ, ЦМВ;
спермограмму мужчины;
тест смешанной культуры лимфоцитов (СКЛ);
УЗИ органов малого таза в обе фазы менструального цикла;
цитогенетическое и микроматричное исследование остатков плодного яйца, в том числе для пациентов, проходивших лечение после самопроизвольного прерывания беременности в других клиниках (при возможности).

Какие именно исследования необходимы вашей семье - определяется индивидуально. Обследование можно пройти амбулаторно и стационарно, что существенно оптимизирует сроки прохождения, ваше время и силы.

Предгравидарная подготовка при невынашивании беременности

Предгравидарная подготовка: женщины с невынашиванием беременности нуждаются в особо тщательной подготовке к беременности, включающей коррекцию выявленных при обследовании отклонений. В наших клиниках подготовка к беременности может быть амбулаторной и стационарной – в зависимости от показаний и пожеланий пациентки. Включает:

медикаментозная терапию;
физиотерапию;
иммунотерапию;
плазмофильтрацию при иммунологическом факторе невынашивания беременности (АФС, антинуклеарные антитела);
иммунизацию лимфоцитами мужа при выявлении HLA-совпадений у супругов;
и многое другое.

Каждая программа лечения создается индивидуально, с учетом всех особенностей организма пациентки и ее личных предпочтений. При взаимодействии врачей различных специализаций, в компетенции которых помощь женщине.

Ведение беременности высокого риска: мы успешно сохраняем беременность у пациенток с привычным невынашиванием беременности, после ЭКО, в позднем репродуктивном возрасте. Лечение пациенток с угрозой прерывания беременности, коррекция истмико-цервикальной недостаточности (наложение шва на шейку матки, введение акушерского пессария) – также в нашей компетенции.

Во время беременности с вами работает целая команда высококвалифицированных врачей различных специальностей. Если вам необходима госпитализация, в том числе – продолжительное пребывание в стационаре – в наших центрах созданы все условия для комфортного размещения будущей мамы в течение всего рекомендованного срока.

Отделения лечения невынашивания беременности и иммунологии репродукции Группы Компаний «Мать и дитя» - компетентная мультидисциплинарная медицинская помощь для каждой семьи. Мы делаем все возможное, чтобы у вас появился долгожданный здоровый малыш – и нам это удается! ГК «Мать и дитя» - здесь рождается будущее!

В данном разделе Вы узнаете:

Невынашивание беременности представляет собой одну из основных проблем в современной гинекологии и акушерстве. Данная патология приобрела особое значение не только в медицине, но и в социальной и экономической сферах, поскольку выкидыши негативно сказываются на уровне роста населения в государстве.

Хроническое невынашивание ребенка - явление весьма специфичное и сильно отличается от разовых случаев, когда женщина сталкивается с самопроизвольным прерыванием беременности. Привычное невынашивание обладает совершенно иной этиологией и патогенезом, а также спецификой ведения беременности. Если вы планируете беременность или уже беременны, стоит ознакомиться с этой патологией, что позволит определить необходимость обращения к специалистам.

Долгие годы успешно борются с патологией специалисты из центра репродукции «Генезис», которые помогли уже не одному десятку женщин стать матерями даже при неблагоприятных прогнозах. Обращение к врачам высшей категории из нашего центра позволит в несколько раз повысить шансы на успешное вынашивание ребенка и роды.

Статистические данные о невынашиваемости

Невынашиванием называется состояние, при котором женщина теряет ребенка на любом сроке вплоть до 259 дней. Отсчет ведется с первого дня последней менструации, что означает с момента зачатия плода, и до 37 недель. Хроническое невынашивание - когда имели место три или более случаев выкидыша в прошлом.

В последние годы принято разделение невынашиваемости на две категории - первичную и вторичную. К первичной относятся случаи, когда все беременности женщины заканчивались выкидышем, а ко вторичному - когда женщина не только теряла плод, но и сталкивалась с возникновением внематочной беременности, либо же делала аборты или уже рожала детей.

Если учитывать общее число всех беременностей, можно отметить, что привычное невынашивание составляет около 15-20%, из которых 15% являются преждевременным родоразрешением, а не выкидышем. Статистика показывает, что примерно в 80% случаев выкидыши случаются на ранних сроках беременности.

Существует мнение, что это связано с аномалиями развития плода и относится к непостоянным факторам. Это объясняется возможностью оплодотворения яйцеклетки с отклонениями здоровым сперматозоидом, или же, наоборот, оплодотворения здоровой яйцеклетки сперматозоидом с отклонениями в хромосомном наборе. То и другое приводит к зачатию нежизнеспособного плода, который спустя некоторое время отторгается организмом женщины.

Стоит отметить, что такие эпизоды являются случайными, и возможность их предусмотрена природой. Выкидыши в данном случае - результат естественного биологического отбора, и в будущем они никак не влияют на детородную способность женщины.

Вместе с этим, если такое однажды произошло, риск второго выкидыша возрастает сразу на 12-17%, после второго случая он растет до 25%, после третьего - до 30%, а после четвертого - до 50%. Если, впервые потеряв ребенка, женщина не прошла лечение и не находилась на реабилитации под контролем врачей, в половине случаев ситуация повторяется.

В центре репродукции «Генезис» трудятся профессионалы своего дела. Наши врачи поспособствовали тому, чтобы здоровые дети появились не в одном десятке семей. Они знают, на что обращать внимание, какой будет специфика ведения беременности в каждом отдельном случае, а также составляют индивидуальные планы ведения беременности. Это позволяет добиться того, что даже женщинам с неблагоприятным анамнезом удается выносить и родить ребенка.

Как классифицируют невынашиваемость

От того, как классифицируется невынашиваемость в каком-либо конкретном случае, зависит то, как врач будет вести беременность. Сегодня четкой классификации не существует, поскольку современная наука только уточняет, насколько сильным является влияние уже установленных факторов на невынашиваемость, а также определяет факторы, которые были неизвестны ранее. Однако в зависимости от срока, на котором происходит выкидыш, разделяют:

самопроизвольное прерывание - выкидыш до 28 недель;
преждевременное родоразрешение - роды на сроке от 28 до 37 недель.

Самопроизвольное прерывание делят на раннее и позднее. Первый случай самый распространенный - до 85% выкидышей случаются до 12 недель. Поздним прерывание беременности считается с 13 по 21 неделю. Если же самопроизвольный аборт случился на сроке 22-27 недель, но ребенок прожил 7 суток, это называется не выкидышем, а преждевременным родоразрешением.

По каким причинам развивается невынашиваемость

Существует множество факторов, которые могут приводить к невынашиваемости. Самыми распространенными являются:

наследственность и генетика - в роду уже были случаи выкидышей, женщина унаследовала проблемы от своих родителей;
проблемы с эндокринной системой;
сбои в работе иммунной системы;
есть нарушения свертываемости крови;
инфицирование организма женщины и ребенка во время беременности;
анатомическая предрасположенность к утрате плода.

Распространено мнение, что хроническое невынашивание - последствие объединения нескольких факторов, которые в совокупности не позволяют беременности нормально протекать и не дают наступить родоразрешению. Такие факторы могут действовать единовременно или следовать друг за другом. На каждом этапе беременности имеют место опасные сроки. Для каждого такого срока есть свои причины, обуславливающие угрозу прерывания беременности.

Чтобы избежать самопроизвольного аборта, обратитесь к специалистам из центра репродукции «Генезис». Они определят, в чем заключается причина невынашивания в вашем случае, и подберут лечение и тактику ведения беременности с ее благоприятным исходом.

5-6 недели

На этом сроке существует несколько причин, которые приводят к выкидышу. А именно:

Генетические - обуславливаются спецификой кариотипа родителей. Такие нарушения могут заключаться в наличии хромосомных отклонений. Это может быть транслокация (когда участок одной хромосомы перенесен на иной ее участок или иную хромосому, либо произошел обмен участков на негомологичных хромосомах), инверсия (когда участок хромосомы поворачивается на 180°), делеция (когда выпал или отделился участок хромосомы), дупликация (когда участок удвоился), мозаицизм (когда клетки в тканях генетически различны) и пр. - после 35 лет у женщин риск такой патологии возрастает.
Уровень совместимости лейкоцитарных антигенов слишком высокий.
В эндометрии содержится много больших гранулярных лимфоцитов, которые токсичны для вирусов или опухолевых тканей. Это приводит к тому, что организм беременной женщины не может получать импульсы от плода и адекватно на них реагировать.
В крови слишком много противовоспалительных цитокинов, которые являются ответом иммунной системы.

7-10 недели

На этом сроке причины выкидышей заключаются преимущественно в гормональных нарушениях. Эндокринная и иммунная системы организма беременной вступают в конфликт, и вследствие сбоя в гормональном фоне беременность прерывается в 30-80% случаев. Эндокринные расстройства приводят к функциональным и структурным изменениям желтого тела, что провоцирует снижение прогестерона в крови.

Гормональные расстройства в большинстве случаев выражают себя в:

слишком короткой лютеиновой фазе (вне зависимости от причин явления) - становится причиной 20-60% выкидышей;
гиперандрогении при нарушении образования фолликулов или при болезнях гипоталамуса и гипофиза;
повышении уровня пролактина в крови при болезнях щитовидки - гипо- и гипертиреозе;
снижении эстрогена на момент определения доминантного фолликула;
пере- и недоразвитии плодного яйца;
неполноценности лютеинового тела;
проблемах с образованием тканей матки (эндометрия).

В результате всех вышеназванных причин секреторные функции эндометрия неполноценны, а слизистая оболочка матки не готова к наступлению беременности. Существует мнение, согласно которому организм реагирует на прогестерон как аллерген, вследствие чего случаются самопроизвольные аборты.

10 недель и более

Выкидыши на этом сроке случаются по большей части из-за сбоев в работе иммунной системы. Развитие плода в основном зависит от нормальной работы фетоплацентарной системы, которая состоит из кровеносных систем матери, плаценты и ребенка. Функция регуляции возложена на плаценту.

Сама плацента отвечает за выработку и насыщение крови биологически активными белками и гормонами, которые не позволяют организму воспринимать плод как чужеродный. Именно плацента будет отвечать за выработку адекватного количества лимфоцитов и нормального иммунного ответа материнского организма на развитие и сохранение плода.

Сбои в функционировании системы иммунитета могут быть:

аутоиммунными;
аллоиммунными.

Первый случай предполагает враждебное восприятие иммунитетом тканей собственного организма, из-за чего оплодотворенная яйцеклетка будет подвергаться атакам. Во втором случае враждебно воспринимаются гены отца, и организм начинает процесс уничтожения клеток.

Гематогенные тромбофилии являются следствием аутоиммунных нарушений и представляют собой нарушения свертываемости крови, которые обусловлены генетически. Одним из самых распространенных отклонений является синдром, который заключается в том, что организм создает антитела к собственным фосфолипидам. Вследствие такого синдрома происходят тромбозы сосудов, инфаркты плаценты, ее отслойка и развитие недостаточности, а также появление гестозов беременности.

15-16 недели

Самые распространенные причины выкидышей на этом сроке - инфекции и истмико-цервикальная недостаточность (ИЦМ): шейка матки открывается, когда эмбрион еще в процессе развития, что может приводить к прерыванию беременности.

Инфекционные причины могут возникать из-за того, что организм подавляет местные реакции иммунитета. Как результат, активируются и начинают активно размножаться грибковые микроорганизмы и другие инфекции, что приводит к болезням почек, а также воспалениям слизистой половых путей.

Открытие шейки матки, именуемое иначе ИЦМ, провоцируется возбудителями инфекций разного вида и приводит к тому, что маточные ткани начинают воспаляться. В результате растет тонус матки, мышцы начинают сокращаться и может произойти преждевременный отход плодных вод.

Самыми опасными в этом периоде являются:

генитальный микоплазмоз - потеря плода возникает более чем в 65% случаев;
цитомегаловирусная инфекция - риск выше 30%;
хламидийный цервицит - более 15%;
бактериальный кольпит - 15%;
микоплазменный кольпит и цервицит - до 10% риска невынашиваемости плода.

22-27 недели

Главные причины самопроизвольной утраты беременности и потери женщиной плода следующие:

открытие шейки матки на момент развития плода (ИЦМ);
плодный пузырь провисает;
околоплодные воды отошли раньше срока;
организм инфицирован;
аномалии развития плода;
многоплодие усложнено инфицированием.

28-37 недели

Как правило, на сроке 28-30 недель риск выкидыша ниже и составляет чуть больше 30%. Остальные случаи самопроизвольных абортов приходятся на 34-37 недель. Преждевременные роды могут повлечь за собой те же самые последствия, что и обычные роды в срок. Причина преждевременных родов может заключаться в следующем:

происходит рост противовоспалительных клеток из-за острого бактериального или вирусного инфицирования - примерно в 40% случаев;
воды отходят раньше срока, что может быть обусловлено инфекцией, - 30% случаев;
плацентарная недостаточность и гипоксия плода, возникающие вследствие гестозов или болезней систем организма женщины;
стрессы беременной, которые провоцируют всплеск гормонов и, как следствие, плацентарную недостаточность;
аутоиммунные причины, приводящие к отслойке плаценты, плацентарным инфарктам и пр.;
перерастяжение детородного органа из-за нескольких плодов или многоводия;
сбои в работе рецепторного аппарата эндометрия;
спайки в матке, новообразования, недостатки ее развития.

Факторы могут сочетаться, из-за чего риски утраты плода возрастают. Стоит отметить, что не существует определенного гена самопроизвольных абортов: патология обуславливается массой причин, часто - их сочетанием.

Диагностирование срыва беременности и обследование беременной на каждом сроке

Узнав о том, насколько много имеется причин невынашивания беременности, стоит отметить, что диагностирование и назначение рекомендаций будут полностью зависеть от профессионализма врачей, которые ведут беременность. Опытнейших врачей высшей категории вы найдете в центре репродукции «Генезис». Они всесторонне оценят ситуацию и назначат все необходимые исследования.

Сбор анамнеза

В большинстве случаев этот шаг позволяет узнать, по какой причине возникает риск невынашивания. Врач, выполняя сбор анамнеза, выясняет у пациентки следующее:

Есть ли в роду жены и мужа генетические болезни, случаи мертворождения, отклонения от нормального развития. Особенно важно выяснить, наблюдались ли случаи сбоев в мозговом кровообращении, тромбозы, инфаркты и пр. У женщины узнают, сколько детей в ее семье, какой по счету она родилась и родилась ли в срок, поскольку нередко невынашиваемость передается по наследству.
Социальные условия и заболевания, которые перенесла женщина. Врач уточняет частоту инфекций, наличие хронических болезней типа ревматизма, тонзиллита и пр., а также случались ли экстрагенитальные болезни и влекли ли они за собой осложнения.
Все о менструальном цикле - его длительность, регулярность и проч. Нередко выявляется синдром поликистоза яичников, врожденная гиперплазия, инфантилизм, неправильное развитие детородных органов и пр.
Есть ли хронические болезни репродуктивной системы, как часто они обостряются и было ли проведено соответствующее лечение, если да, то каким был его характер - медикаментозный или оперативный (криотерапия, лазерная терапия и пр.).
Все о репродуктивной функции женщины - когда она начала половую жизнь, каким способом производилось предохранение, есть ли аборты, были ли выкидыши или преждевременные роды, есть ли у женщины дети, каким был срок беременности до выкидыша в случае его наличия, имелось ли бесплодие между беременностями и другое.

Сбор этой информации позволяет врачам определить, по какому пути должно идти дальнейшее обследование женщины и какие ей могут понадобиться процедуры. Также наряду с этим будет вырабатываться протокол ведения беременности.

Обследование при невынашиваемости

Оно состоит из нескольких этапов - общий осмотр у акушера-гинеколога, исследование состояния детородных органов на гинекологическом кресле и назначение исследований биоматериала в условиях лаборатории либо с применением специального медицинского оборудования.

Общий осмотр

Осуществляется врачом-гинекологом по органам и системам организма. Особое внимание будет уделено телосложению беременной, что позволит определить проблемы с обменом веществ и сбоями в гормональном фоне; учитывается рост и вес, рассчитывается индекс массы тела, выявляется наличие избытка волос на теле и лице, ожирение и его характер (если есть), насколько хорошо выражены вторичные половые признаки. Значение имеет также наличие растяжек на коже, их выраженность и область размещения, состояние сердца и сосудов, печени.

О наличии стрессовых состояний, невротических расстройств могут свидетельствовать зябкость пациентки, излишняя потливость, неустойчивое психологическое и эмоциональное состояние, возбудимость или вялость, температура, цвет и влажность кожи, количество сердечных сокращений в минуту и показатели артериального давления.

Гинекологическое исследование

Врач определит тип оволосения женщины, выявит, есть ли рубцы на шейке матки и какого размера наружный зев канала шейки матки, может ли сформироваться истмико-цервикальная недостаточность, какого размера шейка матки. Осмотр у гинеколога выявит воспаления, кондиломы и недостатки развития детородного органа, есть ли опухолевые процессы, а также какого размера яичники.

Специальные исследования

Делятся на два этапа. На первом оценивается состояние детородных органов и определяются частые причины нарушений развития плода, на втором уточняется, по каким причинам женщина столкнулась с привычной невынашиваемостью. Методы исследования могут быть следующими:

определение состояния плода при помощи ультразвука;
оценка состояния полости матки и проверка проходимости маточных труб;
лапароскопия (если нужна);
МРТ либо же соносальпингография;
расчет графика базальной температуры;
исследование биологических материалов в условии лаборатории.

Лабораторные исследования могут включать целый комплекс действий. К ним относится исследование на гормоны. Оно нужно для того, чтобы определить причину недостаточности лютеиновой фазы, нарушен ли гормональный фон, что в будущем позволит подобрать медикаменты для поддержания беременности. В соответствующих фазах менструального цикла будут назначены исследования на определение уровня:

лютеинизирующего (ЛГ), тиреотропного (ТТГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов;
маммотропина;
тестостерона;
эстрогена;
свободного тироксина (Т4).

При необходимости могут назначаться исследования и на другие гормоны, если у врача есть основания подозревать гиперандрогению.

Тестирование иммунитета нужно для того, чтобы определить, есть ли в крови иммуноглобулины, есть ли антитела к фосфолипидам, гликопротеинам и протромбину, гормонам щитовидной железы и др. Помимо этого, будет определен интерфероновый статус, а также содержание противовоспалительных и регуляторных цитокинов.

Исследования на бактерии и вирусы

Для этого нужно сдать мочу, а также мазки из влагалища, шейки матки и, иногда, самой матки. Это нужно для того, чтобы определить не только наличие возбудителей, но и антитела к ним.

Коагулограмма

Данное исследование представляет собой комплексную оценку системы свертывания крови и иначе называется гемостазиограммой. В рамках гемостазиограммы разработаны масса методик и показателей, однако в основном применяются:

тромбоэластография, которая отображает, какова динамика свертываемости крови. Позволяет определить механические качества неглобулярного белка, образующегося из фибриногена, а также проследить за тем, как создается и растворяется тромб;
коагулограмма - отображает протромбиновый индекс и время, активное частичное тромбопластиновое время и активированное время, за которое свернется оксалатная плазма после того, как в нее будет добавлен хлорид кальция;
агрегация тромбоцитов и другие показатели.

Генетические исследования

Нужны в основном тогда, когда возраст пары составляет более 35 лет, а в прошлом имелись случаи мертворождения, выкидышей на раннем сроке, а методики сохранения плода оказались неэффективными. Исследование имеет два этапа и проводится при помощи медико-генетической консультации. Этапы таковы:

изучение родословной супружеской пары, с анализом случаев проблем с вынашиваемостью - это позволяет определить, являются ли самопроизвольные аборты случайными или закономерными;
цитогенетическое исследование - изучение кариотипа мужчины и женщины, выявление любых отклонений в хромосомах партнеров.

Проводится также исследование антигенов лейкоцитов, которые отвечают за определение организмом своих и чужеродных тканей.

Врачи из центра репродукции «Генезис» назначат все необходимые для выявления причин невынашиваемости беременности исследования крови. Это позволит разработать тактику ведения беременности и обеспечить женщине возможность стать мамой, выносив и родив здорового малыша.

Как ведется беременность

Протокол ведения женщин с нормальной беременностью базовый для всех. Отличие заключается в том, что беременные с патологией будут проходить большее количество обследований в случае выявленных и подозреваемых причин невынашиваемости.

Когда беременная становится на учет и в первый раз посещает доктора, будет производиться ее осмотр и опрос, после чего гинекологом будет назначено трансвагинальное УЗИ и исследования биоматериала в условиях лаборатории, которые запланированы базовым протоколом. В том случае если этот этап определит тромбофилию, нужно будет выяснить ее причину и назначить адекватное лечение.

Помимо всего прочего, определяется маркер плацентарной недостаточности (трофобластический глобулин). Если его уровень понижен, это будет свидетельствовать о риске выкидыша. Если у женщины первая группа крови, а у отца ребенка вторая или третья, назначают анализ на наличие групповых антител. При разных резус-факторах у родителей ребенка определяют также резус-антитела в крови матери.

Профессионалы из центра репродукции «Генезис» знают, какие решения принимать даже в самых сложных случаях. Их работа - приложить максимум усилий к тому, чтобы женщина смогла сохранить беременность и родить ребенка. Врачи высшей категории будут осведомлять будущую мать обо всех действиях и процедурах, которые нужны в ее случае, а также подберут адекватное лечение в случае определения отклонений от нормы.

Обследования во второй половине беременности выполняются в зависимости от рисков ее невынашивания.

15-20 неделя

Выполняется осмотр шейки матки и УЗИ, которое направлено на выявление истмико-цервикальной недостаточности. Если она будет определена, рекомендуется операция. Соскобы из влагалища и шейки матки нужны для выявления уровня лейкоцитов. Если он повышен, понадобятся дополнительные исследования на грибки, вирусы и иные патогенные микроорганизмы. Также необходимо исследование, которое должно будет исключить наличие у ребенка синдрома Дауна. Учитывая возраст пациентки и состояние ее здоровья, может быть проведено прокалывание брюшной стенки и матки с целью забора околоплодной жидкости.

24 неделя

На данном сроке выполняется тест на толерантность к глюкозе, трансвагинальное ультразвуковое исследование, может быть назначено обследование шейки матки гинекологом (касается женщин, находящихся в группе риска). Берутся соскобы из канала шейки матки для исключения инфекционных грибковых заболеваний, а также болезнетворных бактерий. Нужна также допплерография для оценки кровотоков в матке, плаценте и около плода.

28-32 неделя

Исследуется, насколько подвижен плод и контролируется тонус матки, может проводиться трансвагинальное ультразвуковое исследование для беременных из группы риска. Профилактируется резус-сенсибилизация, если резус-фактор женщины отрицательный и в крови нет антител, снова контролируется гемостазиограмма. Лечатся влагалищные инфекции, если они есть. Понадобятся исследования на предмет наличия в крови женщины маркеров, свидетельствующих о риске выкидыша или преждевременных родов, а также определение уровня гормонов.

При необходимости производится госпитализация беременной и ее лечение в условиях стационара, профилактика дистресс-синдрома у ребенка. Если женщина в группе риска, понадобится профилактировать плацентарную недостаточность.

34-37 неделя

Контролируется тонус матки, при помощи токографии определяется, в каком состоянии организм плода. Кровь беременной исследуют на сахар и общий белок, а также лейкоциты. Выполняется общий анализ мочи, и если в ней будут определены лейкоциты, понадобится выполнить анализ по Нечипоренко на наличие бактериальных инфекций. Если появятся показания, может понадобиться определение в крови наличия антител, которые вырабатываются в ответ на попадание в кровеносную систему резус-эритроцитов эмбриона, а также антител к клеткам крови плода другой группы.

Повторно проводится гемостазиограмма, берется соскоб слизистой из влагалища, если в нем обнаружено превышение нормы уровня лейкоцитов, будет произведено исследование на бактерии. На 37 неделю планируются анализы на гепатиты и вирус иммунодефицита человека, анализ на антитела к бледной трепонеме.

Специалисты центра репродукции «Генезис» знают, какие исследования нужно назначить, чтобы определить состояние здоровья матери и плода и спрогнозировать дальнейшее течение беременности. Обратившись к ним, вы можете быть уверены: ваше семейное счастье в надежных руках.

Как лечить невынашиваемость

Во многом тактика лечения будет зависеть от того, какие причины привели к невынашиваемости. К примеру, если лютеиновая фаза слишком короткая, будут назначены спазмолитики и успокоительные медикаменты растительного происхождения. С этой целью применяются «Но-шпа», настойка валерианы и др. Часто назначают «Магне-B6» и гормональные препараты, например «Дюфастон».

Если обнаружена повышенная чувствительность к прогестерону, применяются глюкокортикоиды, «Дюфастон», иммуноглобулины, а также иммунотерапия при помощи введения лимфоцитов отца ребенка. Это позволяет снизить уровень ответа иммунной системы и предотвратить отторжение организмом матери генетического материала отца ребенка.

Профилактируют и лечат плацентарную недостаточность «Пирацетамом», «Актовегином», «Инфезолом». Если плодные воды отходят раньше срока по причине инфицирования, применяются медикаменты-токолитики, антибиотики, препараты против бактерий и грибков.

При риске невынашивания женщине показан покой, может назначаться лечение сульфатами магния, гексопреналином, сальбутамолом и тербуталином, а также фенотеролами, гормональными препаратами и противовоспалительными препаратами типа «Индометацина», которые не имеют нежелательных последствий, присущих стероидам. При гипертонусе матки назначают воздействие на мышечную и нервную систему матки переменным током и иглоукалывание, чтобы расслабить мышцы и снизить уровень мышечных сокращений, ведущих к риску выкидыша или преждевременного родоразрешения.

Может назначаться плазмоцитоферез - до трех сеансов. Он заключается в том, что за сеанс из всего объема крови удаляется 0,6-1 л плазмы и вводятся специальные растворы на замену ей. Благодаря этому частично удаляются токсины и антигены, улучшается микроциркуляция крови, снижается высокая свертываемость; если лекарства плохо переносятся, таким образом удается снизить их дозировку.

Понятно, что каждая ситуация требует своего подхода, и не существует единой тактики лечения. Специалисты из центра репродукции «Генезис» берутся определить причины, по которым женщина не может выносить ребенка, и назначат обследования и лечение, которые существенно снизят риск самопроизвольного аборта или же сведут его к нулю.

Как производится профилактика

Профилактика невынашивания беременности представляет собой достаточно сложный процесс, который целиком и полностью зависит от профессионализма доктора. Профилактика должна подчиняться нескольким основным принципам. А именно:

определение пациенток, у которых есть риск невынашивания плода;
тщательное обследование мужчины и женщины до наступления беременности и подготовка организма будущей материи к зачатию, последующему вынашиванию ребенка и родоразрешению;
регулярный контроль над состоянием организма беременной и определение инфекционных и воспалительных процессов, своевременная грамотная терапия, направленная на снятие воспаления, устранение бактерий и вирусов, поддержка иммунитета - для этого женщина каждый месяц сдает соскобы слизистых, мочу на бактерии, кровь и биоматериал на определение признаков инфицирования плода и пр.;
определение недостаточности шейки матки при помощи осмотра, а также трансвагинального УЗИ до 24 недель; в случае если плод не один, а два или больше - вплоть до 27 недели;
лечение при выявлении экстрагенитальных заболеваний, прогнозы относительно влияния болезни и ее лечения на плод;
определение тромбофилии и недостаточности плаценты, их грамотное лечение и профилактирование на ранних сроках.

Если будет выявлено, что при вынашивании плода и родах пациентке или ее ребенку грозят негативные последствия, избежать которых невозможно, ей предоставят исчерпывающую информацию относительно состояния ее здоровья и здоровья эмбриона, последствий, а также альтернативных способов ведения беременности и родоразрешения.

Очень многое зависит от профессионализма врача, который будет заниматься назначением исследований, расшифровкой их результатов, а также подбором лечения. Чтобы быть уверенной, что вы в надежных руках, советуем обратиться к врачам высшей категории из центра репродукции «Генезис». Их опыт работы, как правило, обеспечивает вынашиваемость плода даже в самых сложных случаях.

Если тактика ведения беременности и лечение не позволят предотвратить самопроизвольное прерывание беременности, а вы столкнетесь с проблемой бесплодия, наш центр репродукции подберет для вас другие варианты. В их числе обычно рассматриваются экстракорпоральное оплодотворение, забор женского или мужского биоматериала и суррогатное материнство.

ЛЕКЦИЯ 15

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Определение переношенной беременности.

2. Диагностика.

3. Акушерская тактика.

4. Показания к операции КС при переношенной беременности.

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации.

Привычное невынашивание (синоним «привычная потеря беременности») - самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более.

Недонашивание - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель (менее 259 дней).

Прерывание беременности до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а с 22 до 36 недель - преждевременными родами.

Частота невынашивания составляет 10-30% (самопроизвольных выкидышей 10- 20%) от всех беременностей и не имеет тенденции к снижению. Актуальность проблемы невынашивания беременности заключается в высоких перинатальных потерях.

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного. Смерть плода или новорожденного в эти сроки беременности и периода новорожденности составляет перинатальную смертность. По рекомендации BOЗ перинатальную смертность учитывают с 22 недель беременности при массе плода 500 г и более.

Перинатальная смертность исчисляется числом случаев мертворождения и смерти новорожденного в первые 7 суток жизни. Показатель этот рассчитывается на 1000 родов. При преждевременных родах этот показатель выше в 10 раз. В этом актуальность проблемы преждевременных родов.

Недоношенные дети умирают из-за глубокой незрелости органов и систем, внутриутробного инфицирования, родового травматизма, так как недоношенные дети неустойчивы к родовой травме. Чем меньше вес новорожденного, тем чаще недоношенные дети погибают.

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении, до 1500 г -очень низкой массой, до 1000 г - с экстремально низкой массой. Наиболее часто погибают дети двух последних групп в периоде новорожденности.

Этиология невынашивания беременности многообразна, а причиной невынашивания могут служить различные факторы или даже их комбинации.

Этиология невынашивания беременности в I триместре беременности:

Хромосомные аномалии эмбриона;

Недостаточность гормональной функции яичников беременной;

Гиперандрогения у беременной;

Гипоплазия матки и/или аномалии развития матки;

Сахарный диабет;

Гипо- и гипертиреоз;

Острый вирусный гепатит;

Гломерулонефрит.

Этиология невынашивания беременности во II триместре беременности:

Плацентарная недостаточность;

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН);

Антифосфолипидный синдром;

Соматическая патология матери (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, заболевания мочевыводящих путей, заболевания нервной системы).

Этиология невынашивания беременности в III триместре беременности:

Аномалии расположения плаценты;

Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты (ПОНРП);

Многоводие и/или многоплодие;

Неправильное положение плода;

Разрыв плодных оболочек и хориоамнионит.

Беременность может прерваться на любом сроке из-за следующих причин:

Генитальной инфекции;

Аномалий развития матки и миомы матки;

Сахарного диабета;

Стресса;

Профессиональных вредностей;

Иммунологических нарушений;

Любой причины, приводящей к гипоксии плода.

Патогенез невынашивания беременности

I. Воздействие повреждающих факторов ®гормональные и иммунные нарушения в области трофобласта (плаценты) ® цитотоксическое воздействие на трофобласт ® отслойка плаценты.

II. Активация местных факторов (простагландины, цитокины, система фибринолиза) ® повышение возбудимости и сократительной деятельности матки.

На 7-10 день после оплодотворения происходит нидация бластоцисты в эндометрий, благодаря выделению делящейся яйцеклеткой хориального гонадотропина (ХГ) первичным хорионом. Процесс погружения продолжается 48 часов. ХГ поддерживает функцию желтого тела и переводит его в новый режим работы, как желтого тела беременности (ЖТБ).

Желтое тело беременности функционирует до 16 недель, выделяя прогестерон и эстрадиол, снижая выработку ФСГ и лютеинизирующего гормона, поддерживает функции трофобласта. После формирования трофобласта (плацента) он берет на себя (с 10 недель беременности) функцию ЖТБ и всю эндокринную функцию, управляя гомеостазом беременной. Уровень гормонов в организме женщины резко возрастает.

Если плацента формируется недостаточно интенсивно, такие беременности имеют осложненное течение и, прежде всего, в ранние сроки (до 12 недель). Они осложняются угрозой прерывания. Следовательно, один из основных механизмов развития угрозы прерывания беременности - недостаточное развитие хориона.

В связи с повышением уровня гормонов начинается интенсивный синтез белков беременности. Одновременно тормозится иммунная система матери (выработка антител на чужеродные белки). В результате повышается риск инфекционных заболеваний, обостряются хронические инфекции.

Механизм возникновения угрозы прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в следующем: в каждом органе функционирует только 30% сосудов, остальные включаются только при нагрузке, это резервные сосуды. В матке огромное количество резервных сосудов. Кровоток во время беременности увеличивается в 17 раз. Если кровоток снижается в два раза (дефицит трофики), ребенок испытывает гипоксию. В моче плода появляются недоокисленные продукты метаболизма гемоглобина - миоглобин. Последний, попадая в околоплодные воды плода, является мощным стимулятором синтеза простагландинов. Родовую деятельность в любые сроки беременности запускают простагландины, они вырабатываются децидуальной и водной оболочками плодного яйца. Любая причина, приводящая к гипоксии плода, может спровоцировать развитие родовой деятельности. В родах маточно-плацентарный кровоток в результате мощного сокращения мышцы матки снижается, синтез миоглобина нарастает с нарастанием родовой деятельности.

Запустившуюся родовую деятельность остановить невозможно. Боли при схватках обусловлены ишемией мышцы матки. Поэтому терапия угрозы прерывания беременности должна быть направлена на мобилизацию резервных сосудов (постельный режим, спазмолитики, средства, снимающие маточные сокращения).

Выкидышем, или самопроизвольным , спонтанным абортом , называют самопроизвольное прерывание беременности в период до 22-й недели. К сожалению, выкидыш – не такое уж редкое явление. Согласно статистике, 15-20% беременностей заканчиваются именно так. Причины самопроизвольных выкидышей чрезвычайно разнообразны; нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов.

Условно данные факторы группируются следующим образом:

Генетические нарушения являются основной (более 50%) причиной ранних (до 12 недель) самопроизвольных абортов. Генетические изменения – это нарушение количества или строения хромосом в клетках зародыша. Из-за этого нарушается генетическая программа развития зародыша. Он становится нежизнеспособным, погибает и удаляется из матки. Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще всего к выкидышам на ранних сроках развития беременности, связаны со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом.
Инфекционные заболевания , особенно половой сферы – вторая по частоте причина невынашивания беременности. В эту группу этиологических факторов относятся как общие острые и хронические инфекционные заболевания, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Микроорганизмы вызывают воспаление слизистой оболочки матки, оболочек плода, плаценты, что часто приводит к прерыванию беременности. Особенно опасны хронические воспалительные процессы. Выкидыши в результате инфекционных заболеваний могут произойти в любом периоде беременности.
Гинекологические проблемы : предыдущие искусственные аборты (особенно при первой беременности); маленький интервал между беременностями (менее двух лет); резус-конфликт (несовместимость крови матери и плода); а также патология матки (аномалии развития мюллерова протока – перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия матки и миома.
Возраст беременной также может повлиять на течение беременности. Лучший возраст для вынашивания беременности и родов – от 20 до 35 лет, причем первого ребенка лучше рожать до 28-30 лет. Слишком же юный или "взрослый" возраст может стать одной из причин невынашивания.
Гормональные нарушения у беременной женщины также нередко становятся причиной выкидыша. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных нарушений. В первую очередь это относится к гипофункции яичников, как правило, выражающейся лютеиновой недостаточностью, а также андрогенией надпочечникового и яичникового генеза. При этом самопроизвольный выкидыш может наступить как при спонтанно наступившей, так и при медикаментозно индуцированной беременности. Однако при нынешнем уровне развития медицины эти состояния поддаются коррекции, и при своевременной диагностике и квалифицированном лечении вполне возможно выносить и родить здорового ребенка.
Физические нагрузки , поднятие тяжестей, несильные падения, вопреки широко распространенному мнению, сами по себе крайне редко приводят к выкидышу. Они могут явиться – и часто являются – "пусковым механизмом" самопроизвольного аборта, если присутствует какая-то из вышеперечисленных проблем.

Различают несколько видов самопроизвольного аборта:

Угрожающий аборт - угроза невынашивания плода характеризуется незначительными маточными кровотечениями или повышенной сократительной активностью мускулатуры матки в первые 20 недель беременности. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. Такое состояние считается обратимым, и при успешном своевременном лечении беременность в дальнейшем может развиваться нормально.
Начавшийся аборт – отслоение плодного яйца, которое часто сопровождается непереносимой болью или кровотечением, угрожающими здоровью женщины. В отдельных случаях при начавшемся аборте удается сохранить беременность без ущерба для здоровья матери.
Аборт неизбежный (в ходу) – отслоение плодного яйца от стенок матки и изгнание из ее полости через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразные боли в низу живота и кровянистые выделения (иногда значительные). Размеры матки соответствуют сроку беременности или меньше, чем можно было ожидать. Сохранение беременности невозможно.
Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки оболочек (хорион, амнион, децидуальной) или части их. Канал шейки матки приоткрыт, величина матки не соответствует сроку беременности (меньше). Неполный аборт сопровождается кровотечением, которое может быть продолжительным, обильным или умеренным.
Полный аборт характеризуется выходом всех продуктов зачатия, сокращением матки, закрытием канала шейки матки, прекращением кровотечения.

Признаки начинающегося выкидыша

В начальной стадии самопроизвольного аборта наблюдаются ноющие, иногда схваткообразные боли внизу живота или в области поясницы. При отделении плаценты от стенки матки появляются кровянистые выделения из половых путей. По мере прогрессирования процесса отслойки кровянистые выделения усиливаются. Нередко может возникнуть обильное кровотечение, приводящее к резкому малокровию. Вместе с кровью из матки выходит плодное яйцо. После этого матка начинает сокращаться, и кровотечение прекращается.
Если части плодных оболочек и плаценты остаются в матке, она не сокращается, и кровотечение продолжается. Сильные маточные выделения могут стать угрожающими для жизни. Шейка матки остается приоткрытой, что благоприятствует развитию воспалительных заболеваний из-за попадания туда болезнетворных микроорганизмов.

Иногда задержавшиеся в матке элементы плодного яйца бывают очень незначительными, и кровотечение может прекратиться, но впоследствии из этих элементов формируются полипы, препятствующие заживлению поверхности матки. Они могут привести к длительным кровянистым выделениям из половых путей.

Установить, развивается плод в утробе матери или нет, позволяет определение уровня хорионального гонадотропина человека (ХГЧ) в динамике. Увеличение количества этого гормона за двое суток в 2 раза, указывает на нормальное протекание беременности. Если же уровень хорионического гонадотропина остался на прежнем уровне или снизился, значит, развитие плода прекратилось.

Диагностика

Самым надежным способом диагностировать угрозу выкидыша считается УЗИ. Высокая вероятность самопроизвольного аборта подтверждается, если УЗИ показывает, что плацента начала отслаиваться, а плодное яйцо сплющилось.

Если самопроизвольный аборт произошел на ранних сроках беременности (до четырех недель) стенку матки выскабливают с помощью специальных инструментов.

Обновление: Октябрь 2018

На сегодняшний день невынашивание беременности считается одной из самых важных проблем акушерства, учитывая многообразие причин и все более возрастающий процент перинатальных потерь. Согласно статистическим данным, количество учтенных случаев невынашивания беременности составляет 10 – 25%, причем 20% из них относятся к привычному выкидышу, а 4 – 10% является преждевременными родами (относительно общего числа родов).

Что означает этот термин

Продолжительность беременности составляет 280 дней или 40 недель (10 акушерских месяцев).
Родами в срок считаются те роды, которые случились в пределах 38 – 41 недели.
Невынашиванием беременности называют самопроизвольное ее прерывание, которое наступило в сроки от оплодотворения (зачатия) до 37 недель.

К привычному невынашиванию беременности относят случаи самопроизвольного прерывания беременности, которые имели место дважды и более раз подряд (включая замершую беременность и антенатальную гибель плода). Частота привычного невынашивания по отношению к общему количеству всех беременностей достигает 1%.

Риски невынашивания беременности прямо пропорциональны количеству предшествующих самопроизвольных прерываний в анамнезе. Так, доказано, что риск прерывания новой беременности после первого самопроизвольного аборта равен 13 – 17%, после двух выкидышей/преждевременных родов он достигает 36 – 38%, а после трех самопроизвольных прерываний составляет 40 – 45%.

Поэтому каждую супружескую пару, у которой имелось 2 самопроизвольных прерывания беременности, стоит тщательно обследовать и пролечить на этапе планирования беременности.

Кроме того, доказано, что возраст женщины имеет прямое отношение к риску самопроизвольных абортов на ранних сроках. Если у женщин, находящихся в возрастной категории от 20 до 29 лет возможность спонтанного аборта равна 10%, то в 45 лет и после он достигает 50%. Риск прерывания беременности с увеличением возраста матери связывают со «старением» яйцеклеток и возрастанием количества хромосомных нарушений у эмбриона.

Классификация

Классификация невынашивания беременности включает несколько пунктов:

В зависимости от срока возникновения

самопроизвольный (спонтанный или спорадический) аборт подразделяется на ранний (до 12 недель гестации) и поздний с 12 по 22 неделю. К самопроизвольным выкидышам относят все случаи прерывания беременности, которые случились до 22 недель либо с массой тела плода менее 500 гр., независимо от наличия/отсутствия признаков его жизни.;
преждевременные роды, которые различают по срокам (согласно ВОЗ): с 22 по 27 неделю сверхранние преждевременные роды, роды, которые случились с 28 по 33 неделю, называются ранними преждевременными родами и с 34 по 37 неделю – преждевременные роды.

В зависимости от стадии аборты и преждевременные роды делятся на:

самопроизвольный аборт: угроза аборта, аборт в ходу, неполный аборт (с остатками плодного яйца в матке) и полный аборт;
преждевременные роды, в свою очередь классифицируются как: угрожающие, начинающиеся (на этих стадиях родовую деятельность еще можно затормозить) и начавшиеся.

Отдельно выделяют инфицированный (септический) аборт, который может быть криминальным, и несостоявшийся аборт (замершая или неразвивающаяся беременность).

Причины невынашивания

Список причин невынашивания беременности весьма многочисленный. Его можно разбить на две группы. В первую группу входят социальные и биологические факторы, к которым относятся:

Ко второй группе относятся медицинские причины, которые обусловлены либо состоянием эмбриона/плода, либо состоянием здоровья матери/отца.

Генетические причины невынашивания

Генетическое невынашивание отмечается в 3 – 6% случаев потерь беременностей, причем по этой причине около половины беременностей прерывается только в первом триместре, что связывают с естественным отбором. При обследовании супругов (исследование кариотипа) у примерно 7% несостоявшихся родителей обнаруживаются сбалансированные хромосомные перестройки, которые никак не отражаются на здоровье мужа или жены, но при мейозе возникают затруднения в процессах спаривания и разделения хромосом. Вследствие чего формируются несбалансированные хромосомные перестройки у эмбриона, и он становится либо нежизнеспособен и беременность прерывается, либо является носителем тяжелой хромосомной аномалии. Возможность рождения ребенка с тяжелой хромосомной патологией у родителей, которые имеют сбалансированные хромосомные перестройки, равна 1 – 15%.

Но во многих случаев генетические факторы невынашивания (95) представлены изменением набора хромосом, например, моносомия, когда утрачивается одна хромосома или трисомия, при которой имеется добавочная хромосома, что является результатом ошибок при мейозе вследствие влияния вредных факторов (прием лекарств, облучение, химические вредности и прочие). Также к генетическим факторам относится и полиплоидия, когда хромосомный состав увеличивается на 23 хромосомы или полный гаплоидный набор.

Диагностика

Диагностика генетических факторов привычного невынашивания начинается со сбора анамнеза у обоих родителей и их близких родственников: имеются ли наследственные заболевания в семье, есть ли родственники с врожденными аномалиями, имелись/имеются дети с задержкой умственного развития у супругов, были ли у супругов или их родственников бесплодие либо невынашивание беременности неясного генеза, а также случаи идиопатической (неутонченной) перинатальной смертности.

Из специальных методов обследования показано обязательное исследование кариотипа супругов (особенно при рождении ребенка с врожденными пороками развития и при наличии привычного невынашивания на ранних стадиях). Также показано цитогенетическое исследование абортуса (определение кариотипа) в случаях мертворождения, выкидыша и младенческой смертности.

Если в кариотипе у одного из родителей обнаруживаются изменения, показана консультация генетика, который оценит степень риска рождения больного ребенка или, при необходимости, порекомендует использовать донорскую яйцеклетку или сперматозоиды.

Ведение беременности

В случае наступления беременности проводится обязательная пренатальная диагностика (биопсия хориона, кордоцентез или амниоцентез) с целью выявления грубой хромосомной патологии эмбриона/плода и возможного прерывания беременности.

Анатомические причины невынашивания

Список анатомических причин невынашивания беременности включает:

врожденные пороки развития (формирования) матки, к которым относятся ее удвоение, двурогая и седловидная матка, матка с одним рогом, внутриматочная перегородка полная либо частичная;
анатомические дефекты, появившиеся в течение жизни (внутриматочные синехии, подслизистая миома, полип эндометрия)
истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность шейки матки).

Привычное невынашивание, обусловленное анатомическими причинами составляет 10 – 16%, причем на долю врожденных пороков развития 37% приходится на двурогую матку, 15% на седловидную, 22% на перегородку в матке, 11% на двойную матку и 4,4% на матку с одним рогом.

Невынашивание при анатомических маточных аномалиях обусловлено либо неудачной имплантацией оплодотворенной яйцеклетки (непосредственно на перегородке или рядом с миоматозным узлом) либо недостаточным кровоснабжением слизистой матки, гормональными расстройствами или хроническим эндометритом. Отдельной строкой выделяется истмико-цервикальная недостаточность.

Диагностика

В анамнезе имеются указания на поздние выкидыши и преждевременные роды, а также патология мочевыводящих путей, что часто сопровождает пороки развития матки и особенности становления менструального цикла (была гематометра, например, при рудиментарном роге матки).

Дополнительные методы обследования

Из дополнительных методов при невынашивании, причиной которого выступают анатомические изменения, применяют:

метросальпингография, которая позволяет определить форму маточной полости, выявить имеющиеся подслизистые миоматозные узлы и полипы эндометрия, а также определить наличие синехий (спаек), внутриматочной перегородки и проходимость труб (проводится во 2 фазу цикла);
позволяет увидеть глазом полость матки, характер внутриматочной аномалии, и при необходимости произвести рассечение синехий, удаление подслизистого узла или полипов эндометрия;
УЗИ матки позволяет диагностировать подслизистую миому и внутриматочные синехии в первой фазе, а во второй выявляет перегородку в матке и двурогую матку;
в некоторых сложных ситуациях используют магнитно-резонансную томографию органов малого таза, которая позволяет выявить аномалии развитии матки с сопутствующей атипичной локализацией органов в малом тазу (особенно в случае наличия рудиментарного маточного рога).

Лечение

Лечение привычного невынашивания, обусловленное анатомической патологией матки, заключается в оперативном иссечении перегородки матки, внутриматочных синехий и подслизистых миоматозных узлов (предпочтительнее во время проведения гистероскопии). Эффективность хирургического лечения данного вида невынашивания достигает 70 – 80%. Но в случае женщин с нормальным течением беременности и родов в прошлом, а затем с повторяющимися выкидышами и имеющих пороки развития матки оперативное лечение не оказывает эффекта, что, возможно, связано с другими причинами невынашивания.

После хирургического лечения с целью улучшения роста слизистой матки показан прием комбинированных оральных контрацептивов на протяжении 3 месяцев. Также рекомендовано физиотерапия ( , ).

Ведение беременности

Беременность на фоне двурогой матки или при ее удвоении протекает с угрозой невынашивания в разные сроки и с развитием плацентарной недостаточности и задержкой развития плода. Поэтому уже с ранних сроков при возникновении кровотечения рекомендован постельный режим, гемостатики (дицинон, транексам), спазмолитики ( , магне-В6) и успокоительные препараты (пустырник, валериана). Также показан прием гестагенов (утрожестан, дюфастон) до 16 нед.

Истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН служит одной из наиболее частых факторов невынашивания в поздних сроках, преимущественно во 2 триместре. Истмико-цервикальная недостаточность расценивается как несостоятельность шейки, когда она не может находиться в сомкнутом положении, а по мере прогрессирования укорачивается и раскрывается, а цервикальный канал расширяется, что ведет к пролабированию плодного пузыря, его вскрытию и отхождению вод и заканчивается поздним выкидышем либо преждевременными родами. Различают ИЦН функционального (гормональные сбои) и органического (посттравматического) характера. Данная причина привычного невынашивания встречается в 13 – 20% случаев.

Диагностика

Оценить риск развития функциональной ИЦН до беременности невозможно. Но при наличии посттравматической ИЦН показано проведение метросальпингографии в конце 2 фазы цикла. Если диагностируется расширение внутреннего зева более 6 – 8 мм, признак расценивается как неблагоприятный, а женщина с наступившей беременностью вносится в группу высокого риска по невынашиванию.

Во время беременности показано еженедельно (начиная с 12 недель) проводить оценку состояния шейки (ее осмотр в зеркалах, УЗ-сканирование шейки и определение ее длины, а также состояния внутреннего зева с помощью трансвагинального УЗИ).

Лечение

Лечение невынашивания до беременности заключается в оперативном вмешательстве на шейке матки (при посттравматической недостаточности), которое заключается в пластике шейки.

При наступлении беременности проводится хирургическая коррекция шейки (ушивание) в сроках с 13 по 27 неделю. Показаниями для оперативного лечения являются размягчение и укорочение шейки, расширение наружного зева и раскрывающийся внутренний зев. В послеоперационном периоде осуществляется контроль влагалищных мазков и при необходимости коррекция микрофлоры влагалища. В случае повышенного тонуса матки назначаются токолитики (гинипрал, партусистен). Последующее ведение беременности включает осмотр швов на шейке каждые 2 недели. Швы снимают в 37 недель либо при возникновении экстренной ситуации (подтекание или излитие вод, появление кровяных выделений из матки, прорезка швов и в случае начала регулярных схваток независимо от срока гестации).

Эндокринные причины невынашивания

Невынашивание, обусловленное гормональными причинами, встречается в 8 – 20%. В первых рядах стоят такие патологии, как недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, гиперпролактинемия, дисфункция щитовидки и сахарный диабет. Среди привычного невынашивания эндокринного генеза недостаточность лютеиновой фазы встречается в 20 – 60% и обусловлена рядом факторов:

сбой синтеза ФСГ и ЛГ в 1 фазу цикла;
ранний или поздний всплеск выброса ЛГ;
гипоэстрогения, как отражение неполноценного созревания фолликулов, что обусловлено гиперпролактинемией, избытком андрогенов и .

Диагностика

При изучении анамнеза обращают внимание на позднее становление менструальной функции и нерегулярность цикла, резкую прибавку массы тела, имеющееся бесплодие либо привычные самопроизвольные аборты в ранних стадиях. При осмотре оценивается телосложение, рост и вес, гирсутизм, степень выраженности вторичных половых признаков, присутствие «растяжек» на коже, молочные железы для исключения/подтверждения галактореи. Также оценивается график базальной температуры на протяжении 3 циклов.

Дополнительные методы обследования

Определение уровня гормонов

В 1 фазу исследуют содержание ФСГ и ЛГ, тиреотропного гормона и тестостерона, а также 17-ОП и ДГЭС. Во 2 фазу определяют уровень прогестерона.

Проводится УЗ-мониторинг. В 1 фазу диагностируется патология эндометрия и наличие/отсутствие поликистозных яичников, а во 2 фазу измеряется толщина эндометрия (в норме 10 – 11 мм, что совпадает с уровнем прогестерона).

Биопсия эндометрия

Для подтверждения недостаточности лютеиновой фазы аспирацию эндометрия производят накануне менструации.

Лечение

В случае подтверждения недостаточности лютеиновой фазы необходимо выявить и устранить ее причину. При НЛФ на фоне гиперпролактинемии показано проведение МРТ головного мозга или рентгенография черепа (оценить турецкое седло – исключить аденому гипофиза, что требует оперативного вмешательства). Если патологии гипофиза не обнаружено, ставится диагноз функциональной гиперпролактинемии и назначается терапия бромкриптином. После наступления беременности препарат отменяют.

В случае диагностики гипотиреоза назначается лечение левотироксином натрия, которое продолжают после наступления беременности.

Непосредственная терапия НЛФ проводится одним из способов:

стимуляция овуляции кломифеном с 5 по 9 день цикла (не более 3 циклов подряд);
заместительное лечение препаратами прогестерона (утрожестан, дюфастон), что поддерживает полноценную секреторную трансформацию эндометрия в случае сохраненной овуляции (после наступления беременности терапию прогестероновыми препаратами продолжают).

После применения любого способа лечения НЛФ и наступления беременности продолжают лечение препаратами прогестерона до 16 недель.

Надпочечниковая гиперандрогения или адреногенитальный синдром

Данное заболевание относится к наследственным и обусловлено нарушением продукции гормонов коры надпочечников.

Диагностика

В анамнезе имеются указания на позднее менархе и удлиненный цикл вплоть до олигоменореи, самопроизвольные аборты в ранних сроках, возможно бесплодие. При осмотре выявляют акне, гирсутизм, телосложение по мужскому типу и увеличенный клитор. По графикам базальной температуры определяются ановуляторные циклы, чередующиеся с овуляторными на фоне НЛФ. Гормональный статус: высокое содержание 17-ОП и ДГЭС. Данные УЗИ: яичники не изменены.

Лечение

Терапия заключается в назначении глюкокортикоидов (дексаметазон), которые подавляют избыточную продукцию андрогенов.

Ведение беременности

Лечение дексаметазоном продолжают после наступления беременности вплоть до родов.

Яичниковая гиперандрогения

Другое название заболевания – поликистоз яичников. В анамнезе имеются указания на позднее менархе и нарушение цикла по типу олигоменореи, редкие и заканчивающие ранними выкидышами беременности, продолжительные периоды бесплодия. При осмотре отмечается повышенное оволосение, акне и стрии, избыточный вес. По графикам базальной температуры периоды ановуляции чередуются с овуляторными циклами на фоне НЛФ. Гормональный уровень: высокие показатели тестостерона, возможно повышение ФСГ и ЛГ, а ультразвуковое исследование выявляет поликистоз яичников.

Лечение

Терапия гиперандрогении яичникового генеза заключается в нормализации веса (диета, физическая нагрузка), стимуляции овуляции кломифеном и поддержке 2 фазы цикла гестагенными препаратами. По показаниям проводится оперативное вмешательство (клиновидная иссечение яичников либо лечение лазером).

Ведение беременности

При наступлении беременности назначаются препараты прогестерона до 16 недель и дексаметазон до 12 – 14 недель. Осуществляется проверка состояния шейки матки и при развитии ИЦН проводится ее ушивание.

Инфекционные причины невынашивания

Вопрос о значимости инфекционного фактора как причины повторных потерь беременности до сих пор остается открытым. В случае первичного инфицирования беременность прекращается в ранних сроках, что обусловлено повреждениями эмбриона, которые несовместимы с жизнью. Однако у большинства пациенток с привычным невынашиванием и имеющимся хроническим эндометритом отмечается преобладание в эндометрии несколько видов патогенных микробов и вирусов. Гистологическая картина эндометрия у женщин с привычным выкидышем в 45 – 70% случаев свидетельствует о наличии хронического эндометрита, причем в 60 – 87% отмечается активизация условно-патогенной флоры, что провоцирует активность иммунопатологических процессов.

Диагностика

При невынашивании инфекционного генеза в анамнезе имеются указания на поздние выкидыши и преждевременные роды (так, до 80% случаев преждевременного отхождения вод являются следствием воспаления плодных оболочек). Дополнительное обследование (на стадии планирования беременности) включает:

мазки из влагалища и шеечного канала;
бак. посев содержимого канала шейки и количественное определение степени обсеменации патогенными и условно-патогенными бактериями;
выявление половых инфекцией методом ПЦР (гонорея, хламидиоз, трихомоноз, вируса герпеса и цитомегаловируса);
определение иммунного статуса;
определение иммуноглобулинов в цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса в крови;
исследование интерферонового статуса;
определение уровня противовоспалительных цитокинов в крови;
биопсия эндометрия (выскабливание полости матки) в 1 фазу цикла с последующим гистологическим исследованием.

Лечение

Лечение невынашивания инфекционной природы заключается в назначении активной иммунотерапии (плазмаферез и гоновакцина), антибиотиков после провокации и противогрибковых и противовирусных препаратов. Лечение подбирается индивидуально.

Ведение беременности

При наступлении беременности осуществляется контроль состояния влагалищной микрофлоры, а также проводятся исследования на наличие патогенных бактерий и вирусов. В первом триместре рекомендуется иммуноглобулинтерапия (введение человеческого иммуноглобулина трижды через день) и проводится профилактика фетоплацентарной недостаточности. Во 2 и 3 триместрах повторяют курсы иммуноглобулинтерапии, к которым присоединяют введение интерферона. В случае обнаружения патогенной флоры назначаются антибиотики и одновременное лечение плацентарной недостаточности. При развитии угрозу прерывания женщину госпитализируют.

Иммунологические причины невынашивания

На сегодняшний день известно, что примерно 80% всех «непонятных» случаев неоднократных прерываний беременности, когда были исключены генетические, эндокринные и анатомические причины, обусловлено иммунологическими нарушениями. Все иммунологические нарушения разделяют на аутоиммунные и аллоиммунные, которые приводят к привычному невынашиванию. В случае аутоиммунного процесса возникает «враждебность» иммунитета к собственным тканям женщины, то есть вырабатываются антитела против собственных антигенов (антифосфолипидные, антитиреоидные, антинуклеарные аутоантитела). Если выработка антител организмом женщины направлена на антигены эмбриона/плода, которые он получил от отца, говорят об аллоиммунных нарушениях.

Антифосфолипидный синдром

Частота АФС среди женского населения достигает 5%, а причиной привычного невынашивания АФС является в 27 – 42%. Ведущим осложнением данного синдрома являются тромбозы, риск тромботических осложнений увеличивается по мере прогрессирования беременности и после родов.

Обследование и медикаментозная коррекция женщин с АФС должна начинаться на стадии планирования беременности. Проводится проба на волчаночный антикоагулянт и наличие антифосфолипидных антител, если она положительная, показан повтор пробы через 6 – 8 недель. В случае повторного получения положительного результата еще до наступления беременности следует начинать лечение.

Лечение

Терапия АФС назначается индивидуально (оценивается выраженность активности аутоиммунного процесса). Назначаются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) совместно с витамином Д и препаратами кальция, антикоагулянты (эноксапарин, далтепарин натрия), небольшие дозы глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон), по показаниям плазмаферез.

Ведение беременности

Начиная с первых недель беременности, осуществляют контроль активности аутоиммунного процесса (определяют волчаночный антикоагулянт, титр антифосфолипидных антител, оценивают гемостазиограммы) и подбирают индивидуальную схему лечения. На фоне лечения антикоагулянтами в первые 3 недели назначается ОАК и определение содержания тромбоцитов, а затем контроль уровня тромбоцитов дважды в месяц.

УЗИ плода проводится с 16 недель и каждые 3 – 4 недели (оценка фетометрических показателей – рост и развитие плода и количества амниотической жидкости). Во 2 – 3 триместрах исследование работы почек и печени (наличие/отсутствие протеинурии, уровень креатинина, мочевины и печеночных ферментов).

Допплерография с целью исключения/подтверждения плацентарной недостаточности, а с 33 недель проведение КТГ для оценки состояния плода и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. В родах и накануне контроль гемостазиограммы, а в послеродовом периоде продолжают курс глюкокортикоидов на протяжении 2 недель.

Профилактика невынашивания

Неспецифические профилактические мероприятия по невынашиванию беременности заключаются в отказе от вредных привычек и абортов, ведении здорового образа жизни и тщательного обследования супружеской пары и коррекции выявленных хронических заболеваний при планировании беременности.

Если в анамнезе имеются указания на самопроизвольные аборты и преждевременные роды, женщину включают в группу высокого риска по привычному невынашиванию, а супругам рекомендуют пройти следующее обследование:

группы крови и резус-фактора у обоих супругов;
консультация генетика и кариотипирование супругов при наличии в анамнезе ранних выкидышей, антенатальной гибели плода, рождении ребенка с внутриутробными аномалиями развития и имеющихся наследственных заболеваниях;
обследование на половые инфекции обоим супругам, а женщине на TORCH-инфекции;
определение гормонального статуса у женщины (ФСГ, ЛГ, андрогены, пролактин, тиреотропные гормоны);
исключить сахарный диабет у женщины;
в случае выявления анатомических причин невынашивания провести хирургическую коррекцию (удаление миоматозных узлов, внутриматочных синехий, пластика шейки матки и прочее);
прегравидарное лечение выявленных инфекционных заболеваний и гормональная коррекция эндокринных нарушений.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью