Метод шарящего катетера. Эндоскопические исследования у детей. Подготовка к процедуре. Что делать после операции: несколько нюансов

Наибольшее распространение для выявления в брюшной полости свободной крови и патологического содержимого получил лапароцентез - диагностический прокол передней стенки живота.

Лапароцентез имеет почти вековую историю. Первые попытки пунктирования брюшной полости осуществили в 1880 г.: прокололи стенку живота троакаром при подозрении на перфоративную язву желудка.

При закрытой травме живота лапароцентез с диагностической целью впервые осуществил J. Dixon в 1887 г., что позволило установить разрыв желчного пузыря. В 1889 г. G.F. Emery методом лапароцентеза диагноcтировал травматический разрыв общего желчного протока.

Наиболее широко лапароцентез при повреждениях живота стали применять в 50-60-х годах ХХ столетия вначале за рубежом, а затем и у нас.

Опыт отечественных и зарубежных хирургов применения лапароцентеза для диагностики открытых и закрытых повреждений живота показывает, что он является простым и безопасным при строгом соблюдении техники.

Лапароцентез является вспомогательным инструментальным методом диагностики при повреждениях органов брюшной полости. Показания к применению этого метода следующие:

1. Нечеткая клиническая картина повреждения того или иного органа брюшной полости.

2. Тяжелая сочетанная травма черепа с утратой сознания, когда по виду и механизму травмы можно заподозрить повреждение органов брюшной полости (падение с высоты, автодорожная травма).

3. Сочетанная травма позвоночника, грудной клетки, переломы костей таза, когда наблюдается клиническая картина, симулирующая «острый живот».

4. Состояние сильного алкогольного опьянения с явлениями алкогольной интоксикации и подозрением на повреждение органов брюшной полости.

Относительным противопоказанием к лапароцентезу являются ранее перенесенные операции на органах брюшной полости. Лапароцентез не рекомендуется производить вблизи мочевого пузыря, различных прощупываемых опухолевых образований и паренхиматозных органов, увеличенных в размере.

Обследование производят в операционной со строгим соблюдением правил асептики и антисептики, как и при лапоротомии.

Лапорацентез можно осуществлять в реанимационном отделении при наличии всех условий для экстренной операции, одновременно выполняя противошоковые мероприятия.

Подготовка больного к обследованию . Приступая к обследованию больного, никогда нельзя исключать необходимость применения в последующем лапароскопии. Перед обследованием следует катетеризировать мочевой пузырь, промыть желудок, если позволяет состояние больного.

Техника лапароцентеза . В положении больного на спине, под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина в точке на 2-2,5 см ниже пупка по средней линии живота или слева на уровне пупка, отступя от него на 2-2,5 см, с помощью большой кожной хирургической иглы проводят шелковую лигатуру (шелк, капрон или лавсан № 6 или 8). При этом необходимо обязательно захватить апоневроз передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

На среднем расстояния между вколом и выколом иглы при проведении лигатуры делают разрез длиной до 1 см. Брюшную стенку подтягивают за лигатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез пунктируют брюшную стенку троакаром.

Троакар проводят под углом 45° к передней брюшной стенке спереди назад по направлению к мечевидному отростку.

Для прокола брюшной стенки при лапароцентезе применяют троакар, прилагаемый к лапароскопическому набору отечественного производства. После извлечения стилета через кожух троакара в брюшную полость в направлении малого таза, боковых каналов, левого и правого поддиафрагмального пространства вводят «шарящий» катетер. При этом постоянно аспирируют содержимое брюшной полости с помощью 10- или 20-граммового шприца.

Интерпретация данных лапароцентеза. Обнаружение при лапароцентезе патологического содержимого (кровь более 20 мл; кровь с мочой или калом; мутная темно-коричневая, зеленовато-серая или иного цвета жидкость) является несомненным показанием к срочной операции.

Если при лапорацентезе содержимого из брюшной полости не получено, то результат лапороцентеза расценивается как отрицательный («сухая пункция»).

Точность диагностики при лапороцентезе находится в прямой зависимости от количества жидкостиимеющейся в брюшной полости. Для получения содержимого из брюшной полости необходимо, чтобы его было не менее 300 - 500 мл. Экспериментальные исследовании показали, что при наличии жидкости в брюшной полости объемом 500 мл наблюдается 78% положительных пункций, при 400 мл - 71%, при 300 мл - 44%, при 200 мл- 16%, при 100 мл - 2%, при 50 мл - 0.

Для повышения диагностических возможностей лапароцентеза при его отрицательном результате некоторые ученые предлагают повторные лапароцентезы, но это увеличивает дооперационный период, а поздняя диагностика, как известно, опасна. Другие ученые предлагают через катетер, введенный в брюшную полость при лапароцентезе, нагнетать до 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера-Локка из расчета 25 мл на 1 кг массы тела больного и после аспирации исследовать полученное содержимое микроскопическим или биохимическим методом (диагностический перитонеальный лаваж).

Критериями положительной оценки диагностического перитонеального лаважа при лапароцентезе являются:

1) гематокрит в промывной жидкости выше 1-2%, что соответствует 20-30 мл крови на 1000 мл промывной жидкости;

2) количество эритроцитов свыше 1000000, а лейкоцитов свыше 500 в 1 мм? промывной жидкости. Этот прием позволяет выявить небольшое количество крови (до 30-50 мл), обычно скапливающейся в задних отделах брюшной полости.

При получении крови при лапароцентезе (положительный результат) часто приходится решать вопрос, остановилось кровотечение или нет. В некоторых случаях даже при наличии большого количества крови в брюшинной полости (750-3000 мл) кровотечение может самопроизвольно прекратиться. Факты подобной остановки кровотечения при повреждении органов брюшной полости известны врачам, занимающимся неотложной хирургией.

Для выявления продолжающегося кровотечения применяют пробу Рувилуа-Грегуара. Лапароцентез при диагностике продолжающегося или остановившегося кровотечения дает возможность не только провести противошоковые мероприятия и тем самым уменьшить риск последующей операции, но и определить очередность направления больных в операционную для срочной операции.

Кровь с примесью мочи, получаемая при аспирации во время лапароцентеза и определяемая по запаху, всегда указывает на внутрибрюшное повреждение мочевого пузыря. Кровь с примесью кала свидетельствует о повреждении кишечника. Мутная темно-коричневая, зеленовато-серая или иного цвета жидкость с хлопьями фибрина аспирированная из брюшной полости при лапароцентезе, также указывает на повреждение полых органов.

Достоверность результатов лапароцентеза зависит не только от методики его выполнения, но и от правильной интерпретации полученных при этом данных.

В периодической печати имеются работы, в которых авторы отмечают трудности интерпретации данных лапароцентеза при извлечении из брюшной полости жидкости, слабо окрашенной кровью. Слабо-розовое окрашивание может свидетельствовать о пропотевании гематомы из забрюшинного пространства. Однако, как показывает наш опыт, сукровичная жидкость, полученная при лапароцентезе, не всегда говорит о наличии только забрюшинной гематомы. Дополнительное тщательное обследование органов брюшной полости после лапароцентеза методом лапароскопии позволило выявить у больных разрывы брыжейки тонкой кишки, участки десерозирования тонкой и толстой кишки, внебрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки, надрывы капсулы печени и селезенки. Эти лапароскопические находки были подтверждены последующей операцией. При лапаротомии в брюшной полости обнаружено 50-250 мл крови, причем она скапливалась в основном в задних отделах брюшной полости или малом тазу.

При обнаружении сукровичной жидкости в брюшной полости мы рекомендуем обязательно выполнять лапароскопию, а при отсутствии условий для ее осуществления - оставлять контрольный дренаж в брюшной полости на 48-72 ч. и более для повторной аспирации перитонеального экссудата, крови или введенного изотонического раствора хлорида натрия.

Оставление контрольного катетера в брюшной полости после получения сукровичной жидкости во время лапароцентеза позволило нам у 8 больных диагностировать повреждение внутренних органов, но при этом дооперационный период увеличился с 8 до 12 ч, что неблагоприятно отразилось на послеоперационном периоде.

В настоящее время накоплен достаточный опыт применения лапароцентеза и уже нет необходимости доказывать его ценность при диагностике неясных случаев повреждений органов брюшной полости. Подавляющим большинством авторов установлена простота, безопасность и информативность его результатов при аспирации из брюшной полости патологического содержимого.

Однако, как и любой метод обследования, лапароцентез не лишен недостатков. Так, в 4,5% случаев лапароцентез оказался ложноотрицательным, по нашим данным,- в 9% случаев.

Причина ложноотрицательных результатов иногда заключается в том, что катетеры при проведении в брюшную полость через кожух троакара скользят по поверхности кишечных петель и большого сальника непосредственно под брюшной стенкой и не всегда попадают в отлогие места брюшной полости, где в основном скапливается жидкость при патологических состояниях. Вследствие малой упругости резинового и полиэтиленового катетеров и малой управляемости они не всегда продвигаются в тех направлениях, которые им придают при проведении через кожух троакара.

При повреждении внутреннего органа, отграниченного обширным спаечным процессом и не сообщающегося с брюшной полостью, гемоперитонеум или излившееся кишечное содержимое из поврежденной кишки «шарящим» катетером может быть и не выявлено.

Следует иметь в виду, что при подкапсульных повреждениях паренхиматозных органов результаты лапароцентеза будут отрицательными, что, к сожалению, осложняет выбор показаний к операции. Иногда «шарящий» катетер или управляемый зонд закупоривается сгустком крови, что затрудняет исследование или дает ложноотрицательный результат.

Малое количество крови (до 20 мл) при лапароцентезе и диагностическом перитонеальном лаваже может привести к ложноположительным результатам. По нашим данным, это наблюдается в 3,3% случаев, а по данным др. ученых - в 4,5%. Объясняется это неправильным проведением пункции брюшной стенки, а также затеканием крови из предбрюшинной гематомы при переломе костей таза.

Таким образом, лапароцентез является достаточно простым и объективным методом исследования с большой диагностической достоверностью. Вместе с тем следует учитывать, что при несоответствии между клинической картиной и результатами лапароцентеза, аспирации из брюшной полости сукровичной жидкости, «сухой пункции», а также при получении малого количества крови необходимо провести лапароскопию во избежание диагностических ошибок.

ЛАПАРОЦЕНТЕЗ (греч. lapara пах, живот + kentesis прокалывание; син.: абдоминальный парацентез, абдоминальная пункция, «игольчатый» парацентез, пункция живота ) - прокол передней брюшной стенки для получения из брюшной полости патологического содержимого при заболеваниях или повреждениях органов брюшной полости. Термин «лапароцентез» упрочился в хирургической литературе с 60-х гг. 20 в.

В 1880 г. нем. хирург И. Микулич произвел пункцию живота троакаром и получил газ с запахом спирта, что подтвердило диагноз прободной язвы. Это послужило началом разработки нового диагностического метода. Для пункции использовали обычные инъекционные иглы, иглы для спинномозговой пункции, иглы специальной конструкции, троакары. Была всесторонне изучена техника Л. (место пункции, возможность повреждения органов живота, гл. обр. тонкой кишки и т. д.), соотношение с другими методами исследования (рентгенологическим, эндоскопическим, радиоизотопным и др.). Исследования показали, что наиболее достоверные результаты могут быть достигнуты при использовании троакара и катетера. Так, Берджер (W. J. Berger, 1969), произведя 100 больным с закрытой травмой живота вначале пункцию иглой, а затем троакаром, получил результаты, подтвержденные последующей лапаротомией, соответственно в 78 и 99,4% случаев.

В клин, практике метод нашел наиболее широкое распространение при закрытой травме живота и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Показания и Противопоказания

Показания : сложные в диагностическом отношении случаи закрытой травмы живота; некоторые открытые повреждения живота с локализацией раны на его боковой и задней стенках; открытые и закрытые повреждения груди в области реберно-диафрагмального синуса, заставляющие подозревать повреждения органов брюшной полости; атипично протекающие острые заболевания органов брюшной полости; неясные послеоперационные осложнения, свидетельствующие о «катастрофе» в брюшной полости; сложные для диагностики острые гинекол, заболевания; псевдоперитонеальный синдром; асцит при заболеваниях сердца и циррозах печени.

Противопоказания : выраженный метеоризм, спаечный процесс в брюшной полости.

Методика

Пункцию живота можно произвести почти в любой точке передней брюшной стенки, однако предпочтительнее в зоне, не имеющей мышечных массивов, т. е. по белой линии живота. В СССР наиболее распространенной методикой Л. является модификация, разработанная А. Н. Беркутовым и соавт. (1969). Положение больного - лежа на спине. По средней линии живота на 3-5 см ниже пупка под местной анестезией 0,5% р-ром новокаина производится разрез кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу разреза однозубым крючком прокалывается апоневроз по белой линии живота. Крючок переводится в вертикальное положение, брюшная стенка оттягивается кверху. Затем вращательным движением троакара, введенного в кожный разрез под углом 45-60° к горизонтальной плоскости, прокалывается брюшная стенка до ощущения «провала» и после извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачный катетер для последующей аспирации содержимого (рис.). В случае наличия в брюшной полости большого количества крови или другого содержимого оно обнаруживается при первой же аспирации. Если в брюшной полости имеется небольшое количество патол, содержимого, то, меняя направление кожуха троакара, катетер вводят по часовой стрелке в правое и левое подреберья, боковые отделы живота, полость таза с последующей аспирацией содержимого шприцем. Подобный прием получил название лапароцентеза с применением «шарящего» катетера. Если патол, содержимое из-за малого количества (до 100 мл) аспирировать не удается, в брюшную полость вводят 500-800 мл 0,9% р-ра хлорида натрия с последующей его аспирацией и лаб. исследованием (определение количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, диастазы). По окончании исследования катетер и кожух троакара извлекают, а на рану брюшной стенки, если не предполагается срочная лапаротомия, накладывают 1 - 2 шелковых шва.

Ю. Г. Шапошников, И. С. Шемякин, М. Н. Лизанец (1976) усовершенствовали эту методику: для фиксации брюшной стенки они рекомендуют прошивать апоневроз прямых мышц шелковой лигатурой, в качестве катетера применяют хлорвиниловую трубку с большим количеством отверстий в нижней трети ее; при отсутствии крови катетер иногда оставляют в брюшной полости до 2 сут. для динамического наблюдения; ставится проба Рувилуа-Грегуара для определения прекращения внутрибрюшного кровотечения: если полученная из брюшной полости кровь не свертывается, это свидетельствует об остановке кровотечения, что является важным моментом для определения дальнейшей леч. (оперативной) тактики.

В учреждениях, оказывающих экстренную хирургическую помощь, для выполнения Л. обычно имеется постоянно готовый к употреблению набор необходимого инструментария.

Осложнения

Осложнения: возможны повреждения тонкой кишки или кровеносного сосуда брюшной стенки (последнее может привести к ложному заключению о наличии кровотечения).

Оценка метода

Метод применим только в стационаре. По данным В. Е. Закурдаева (1976), диагностическая достоверность Л. достигает 95-98%. Наряду с лапароскопией (см. Перитонеоскопия) и другими инструментальными методами Л. позволяет значительно сократить время дооперационного обследования больных, правильно наметить характер леч. мероприятий. Простота, доступность, высокая диагностическая ценность делают Л. перспективным методом для военно-полевой хирургии.

Библиография: Беркутов А. Н., Цыбуляк Г. Н. и ЗакурдаевВ. Е. Вопросы диагностики при тупой травме живота, Вестн, хир., т. 102, № 2, с. 92, 1969; ЗакурдаевВ. Е. Диагностика и лечение повреждений живота при множественной травме, Л., 1976, библиогр.; Михеев В. И., СибгатулинН. 3. и ХанжинА. Н. Лапароцентез в неотложной хирургии живота, Вестн, хир., т. 118, № 3, с. 31, 1977; Ш а п о ш н и-к о в Ю. Г., Ш e м я к и н И. С. и Лизанец М. Н. Диагностические возможности лапароцентеза при закрытой травме живота, в кн.: Совр, пробл. воен. мед., под ред. Ю. С. Кравкова и др., с. 196, М., 1977; Berger W. J. Evaluation of «Intercath» method of abdominal paracentesis, Amer. Surg., v. 35, p. 23, 1969; M i-k u 1 i c z J. Weitere Erfahrungen tiber die operative Behandlung der Perforations-peritonitis, Langenbecks Arch. klin. Chir., Bd 39, S. 756, 1889; T h a 1 E. R. a. Shires G. T. Peritoneal lavage in blunt abdominal trauma, Amer. J. Surg., v. 125, p. 64, 1973.

М. А. Корендясев, М. H. Лизанец.

Показания для лапароцентеза

В поликлинических условиях разрез-прокол передней брюшной стенки (лапароцентез) производят преимущественно для эвакуации асцитической жидкости у больных с циррозом печени различного генеза; в хирургических стационарах - с диагностической целью при закрытых травмах живота для обнаружения излившейся крови в брюшную полость, а также при проведении лапароскопии.

Техника выполнения лапроцентеза

При асците больной обычно сидит, в других случаях вмешательство производят в положении больного лежа на спине. Предварительно освобождают кишечник и мочевой пузырь. Применяют местную инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Лапароцентез осуществляют чаще по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лобком.

Остроконечным скальпелем на анестезированном и обработанном антисептиками участке передней брюшной стенки производят разрез-прокол несколько шире диаметра троакара. Рассекают кожу, поверхностную фасцию. Не следует с усилием «протыкать» скальпелем брюшную стенку, так как после преодоления значительного сопротивления кожи скальпель затем легко может соскользнуть вглубь, проникнуть в брюшную полость и повредить прилегающие петли кишки. Задача заключается в дозированном разрезе-проколе практически только кожи. В образовавшуюся рану вставляют троакар со стилетом и вращательными движениями относительно свободно продвигают его через фасцию, мышцы и париетальную брюшину, проникая в брюшную полость. Апоневроз белой линии живота на этой уровне выражен слабо.

Извлекают стилет троакара. Если вытекает струей асци-тическая жидкость, значит трубка троакара находится в брюшной полости. Наружный конец трубки наклоняют вниз и продвигают еще на 1-2 см в брюшную полость, чтобы проксимальный конец ее не сместился в мягкие ткани брюшной стенки во время относительно продолжительной манипуляции выведения асцитической жидкости. В таком положении трубку держат за канюлю пальцами. Жидкость стекает в таз по заранее подвязанной к нижней части живота больного клеенке (пленке) в виде фартука. Соблюдение асептики обязательно. Манипуляцию производят в стерильных перчатках.

Жидкость выпускают без форсирования, ориентируясь на общее состояние больного. Для поддержания стабильного давления в брюшной полости помощник постепенно стягивает живот больного полотенцем. По завершении эвакуации асцитической жидкости извлекают трубку троакара и на рану брюшной стенки накладывают один шов и марлевую повязку. Живот целесообразно «ушить в полотенце» с некоторым натяжением, чтобы сохранить привычное для больного внутрибрюшное давление.

В стационаре для диагностики внутрибрюшного кровотечения или определения характера имеющегося экссудата производят лапароцентез и через трубку троакара в брюшную полость вводят «шарящий» катетер, по которому шприцем отсасывают содержимое (рис. 71). Если оно не поступает в шприц, то в брюшную полость вводят 200 мл изотонического раствора хлорида натрия и вновь аспирируют жидкость. По цвету и запаху этой жидкости можно судить о кровоизлиянии в брюшную полость или повреждении полого органа. Для проведения лапароскопии - визуального осмотра брюшной полости через трубку троакара, вводят специальный эндоскопический аппарат - лапароскоп.

Рис. 71. Лапароцентез для эвакуации асцитической жидкости и с диагностической целью. а - введение троакара в брюшную полость; б - введение через трубку троакара «шарящего» катетера; в - получение в шприце патологического содержимого брюшной полости.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

Б.С. Суковатых

Неоперативные хирургические манипуляции, к которым относятся зондирование полых органов через естественные отверстия, пункции полостей и суставов, приобрели особое значение именно в хирургии, хотя широко применяются и в других клинических дисциплинах. Поэтому знание и умение выполнения данных манипуляций является необходимым для врача любой специальности, тем более для врача общей практики.

10.1. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Катетеризацию мочевого пузыря перед операцией производят с целью контроля за функциональным состоянием мочевыделительной системы. Для катетеризации необходимо иметь стерильный резиновый катетер, два стерильных пинцета, стерильное вазелиновое масло, ватные шарики, раствор фурацилина 1:5000 или 2% раствор борной кислоты. Все это укладывают на стерильный лоток. Руки моют проточной водой с мылом и обрабатывают в течение 3 мин спиртом.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин

Обработать руки.

Надеть маску.

Со стерильного стола пинцетом в стерильный лоток положить 4 шарика, пинцет, салфетки.

Закрыть стол.

Взять стерильным рабочим пинцетом из бикса стерильный катетер. Положить его в стерильный лоток на рабочий стол.

Стерильным пинцетом смочить стерильные шарики стерильным фурацилином, поливая на шарики из флакона.

Обработать катетер вазелином.

Надеть перчатки.

Уложить больную на спину, колени согнуть, ноги развести.

Положить под больную судно и клеенку.

Развести I и II пальцами левой руки большие и малые половые губы, обнажив отверстие мочеиспускательного канала.

Взять пинцетом шарик со стерильного стола, промокательным движением обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала фурацилином. Отработанные шарики сбросить в судно.

Взять пинцетом катетер со стерильного лотка и ввести в мочеиспускательный канал на 3-5 см, опустить наружный конец в судно.

Извлечь катетер из мочеиспускательного канала при уменьшении количества выделенной мочи, так чтобы остатки мочи промывали мочеиспускательный канал.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин

Больного укладывают на спину с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Между ногами больного устанавливают судно или лоток для сбора мочи. Головку полового члена и область наружного отверстия уретры тщательно протирают шариком с раствором антисептика. Пинцетом берут катетер в 2-3 см от его клюва и смазывают вазелиновым маслом. Левой рукой между III и IV пальцами берут половой член в области шейки, а I и II пальцами раздвигают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Пинцетом вставляют в наружное отверстие мочеиспускательного канала катетер и, перемещая пинцет, постепенно продвигают катетер. Небольшое ощущение сопротивления при продвижении катетера возможно при прохождении его в истмической части мочеиспускательного канала. Появление из катетера мочи говорит о нахождении его в мочевом пузыре. При выделении мочи отмечают ее цвет, прозрачность, количество.

При неудавшейся попытке вывести мочу мягким катетером прибегают к катетеризации пузыря металлическим катетером, что требует определенных навыков из-за опасности повреждениям мочеиспускательного канала.

10.2. ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Катетеризация желудка тонким зондом

Постановка желудочного зонда необходима для промывания желудка и предотвращения аспирации желудочным содержимым во время операции и в послеоперационном периоде. Манипуляцию производят следующим образом. Конец тонкого зонда смазывают вазелиновым маслом, вводят через носовой ход в глотку, заставляя больного глотать, и слегка продвигают зонд по пищеводу. При достижении первой метки на зонде (50 см) конец зонда находится в кардиальном отделе желудка. При переполненном желудке из зонда сразу начинает выделяться его содержимое, которое свободно стекает в таз. Зонд продвигают дальше в желудок до второй метки (конец зонда находится в антральном отделе) и фиксируют полоской пластыря к спинке и боковой поверхности носа.

Промывание желудка толстым зондом

Оснащение: толстый желудочный зонд, резиновая трубка, воронка вместимостью 1 л, ведро для промывных вод, ведро с чистой водой комнатной температуры 10-12 л, языкодержатель, металлический напаличник, резиновые перчатки, клеенчатый фартук.

Собрать систему для промывания желудка.

Надеть на себя и на больного фартуки, усадить больного на стул, завести его руки за спинку стула и зафиксировать их полотенцем или простыней.

Встать сзади или сбоку от больного.

Второй палец левой руки с надетым металлическим наконечником или роторасширитель ввести между коренными зубами больного, слегка отвести его голову назад.

Правой рукой положить на корень языка смоченный водой слепой конец зонда, предложить больному сделать глотательные движения и глубоко дышать через нос.

Как только больной сделает глотательные движения, провести зонд в пищевод (это нужно делать медленно, так как поспешное введение может привести к закручиванию зонда).

Необходимо запомнить: если при введении зонда больной начинает кашлять, задыхаться, а лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд, потому что он попал в трахею или гортань, а не в пищевод.

Довести зонд до нужной метки, прекратить дальнейшее его введение, подсоединить воронку и опустить ее до уровня колен больного. Из нее начинает выделяться желудочное содержимое, что свидетельствует о правильном положении зонда.

Держать воронку слегка наклонно на уровне колен и налить в нее воды.

Медленно поднять воронку вверх, и как только уровень воды достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения, при этом количество введенной воды должно быть равной выведенной.

Вылить содержимое воронки в таз.

Повторить процедуру 8-10 раз до чистых промывных вод.

Необходимо запомнить: промывание желудка больному, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашля и ларингиального рефлекса проводят только после предварительной интубации трахеи.

10.3. ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА

Показания к очистительной клизме.

При подготовке к рентгенологическим исследованиям органов пищеварения, органов малого таза.

При подготовке к эндоскопическим исследованиям толстой кишки.

При запорах, перед операциями, перед родами, при отравлениях, перед постановкой лекарственной клизмы.

Противопоказания.

Кровотечения из пищеварительного тракта.

Острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода.

Злокачественные новообразования в прямой кишке.

Первые дни после операции на органах пищеварительного тракта.

Трещины в области заднего прохода или выпадения прямой кишки. Последовательность действий.

Налить в кружку Эсмарха 1-1,5 л воды комнатной температуры.

Открыть вентиль на резиновой трубке и заполнить ее водой, закрыть вентиль.

Подвесить кружку на стойке, смазать наконечник вазелином.

На кушетку уложить больного на левый бок, при этом ноги должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу.

Первым и вторым пальцами руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку на 3-4 см, а затем параллельно позвоночнику на 8-10 см.

Приоткрыть вентиль; вода начинает поступать в кишечник.

После введения воды в кишечник закрыть вентиль и извлечь наконечник.

10.4. СИФОННАЯ КЛИЗМА

Оснащение: два толстых желудочных зонда длиной 1 м, диаметром 10 мм, воронка вместимостью 1 л, 10-12 л воды комнатной температуры, ведро для промывных вод, клеенка, фартук, вазелин.

Показания.

Отсутствие эффекта от очистительной клизмы и приема слабительных средств.

Необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших через рот.

Подозрение на кишечную непроходимость. Последовательность действий.

Уложить больного так же как и при очистительной клизме.

Слепой конец зонда смазать вазелином на протяжении 30-40 см.

Раздвинуть ягодицы больного и ввести слепой конец зонда в прямую кишку.

Подсоединить воронку.

Вылить последнюю порцию промывных вод и медленно извлечь зонд.

10.5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ КЛИЗМА

Послабляющая клизма Масляная клизма

Оснащение: грушевидный баллон или шприц Жане, газоотводная трубка, вазелин, 100-200 мл масла растительного, подогретого до температуры 37-38 °С. Последовательность действий.

Предупредить больного о том, чтобы после клизмы он не вставал до утра.

Набрать в грушевидный баллон масло.

Смазать газоотводную трубку вазелином.

Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.

Раздвинуть ягодицы, ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 15- 20 см.

Подсоединить грушевидный баллон и медленно ввести масло.

Извлечь газоотводную трубку и поместить в дез. раствор, а баллон промыть с мылом.

Гипертоническая клизма

Оснащение: то же, что и при масляной клизме + 10% раствор натрия хлорида 50-100 мл, 20-30% раствор магния сульфата.

Противопоказания.

Острые воспалительные и язвенные процессы в нижних отделах толстой кишки, трещины в области анального отверстия.

Последовательность действий аналогична последовательности постановки послабляющей клизмы.

Газоотводная трубка

Назначение: при метеоризме. Последовательность действий.

Уложить больного на спину, подложив под него клеенку.

Между ногами поставить судно (в судне немного воды).

Смазать закругленный конец трубки вазелином.

Ввести трубку на 20-30 см в прямую кишку (наружный конец трубки опустите в судно, так как через нее могут выделяться и каловые массы).

Через один час осторожно извлечь трубку и обтереть заднепроходное отверстие салфеткой.

10.6. ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Цель операции: эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости.

Методика: прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно поверхности живота, прокалывает брюшную стенку, вынимает стилет и направляет струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшинного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

10.7. ЛАПАРОЦЕНТЕЗ

Лапароцентезом называют прокол брюшины с введением в полость дренажной трубки. Пункцию проводит врач (рис. 10-1).

Рис. 10-1. Техника лапароцентеза.

1 - лигатура, проведенная через мягкие ткани брюшной стенки; 2 - троакар, введенный в брюшную полость

Показания: асцит, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, наложение пневмоперитонеума.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25% раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедиться в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько милилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений. Осложнения.

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связано с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.

10.8. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания. У здорового человека в плевральной полости находится до 50 мл жидкости. При заболеваниях легких и плевры между листками плевры может скапливаться воспалительная или отечная жидкость, которая отягощает состояние больного и удаляется при плевральной пункции. Если в плевральной полости находится небольшое количество жидкости, то больному делают диагностичес-

кую пункцию для определения характера скопившейся жидкости и наличия в ней патологических клеток. Пункцию (прокол) плевры производят для уточнения диагноза, а также для удаления жидкого содержимого из полости плевры. С лечебной целью пункция плевры показана при экссудативных и гнойных плевритах, гемотораксе.

Оборудование и инструменты. Для такой пункции используют шприц на 20 мл и иглу длиной 7-10 см, диаметром 1-1,2 мм с круто скошенным острием, которая соединяется со шприцем через резиновую трубочку. На соединительную трубочку накладывают специальный зажим, чтобы во время пункции воздух не попал в плевральную полость. Для лабораторного исследования нужны 2-3 пробирки. Кроме того, готовят предметные стекла; йод, спирт; коллодий, стерильный лоток с тампонами, палочками с ватой, пинцетом; нашатырный спирт, кордиамин на случай обморочного состояния у слабых больных.

Методика. Пункцию проводит врач (рис. 10-2). Больной сидит верхом на стуле, лицом к спинке стула. На ребро спинки кладут подушку, на которую больной опирается согнутыми в локтях руками, Голову можно слегка наклонить вперед или опустить на руки. Туловище немного наклонено в сторону, противоположную стороне пункции. Иногда предлагают больному скрестить руки на груди или положить руку со стороны пункции на голову, на противоположное плечо. Для удаления жидкости из плевральной полости производят пункцию в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, а для удаления воздуха - во втором межреберье по средней ключичной линии. При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием. Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаще в седьмом- восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Тщательно стерилизуют кожу этиловым спиртом, раствором йода. Пункцию производят по

верхнему краю ребра, что предупреждает повреждение межреберных сосудов и нервов. Предварительно выполняют местную анестезию раствором новокаина, который сестра набирает в шприц разового пользования. После местной анестезии мягких тканей прокалывают плевру, что ощущается чувством «провала» иглы. К этому моменту медицинская сестра собирает систему, состоящую из тройника с двумя кранами, один из которых соединен со шприцем, а другой - с аппаратом Боброва. После пункции плевры содержимое из плевральной полости насасывают в шприц. Медицинская сестра переключает переходник таким образом,

Рис. 10-2. Пункция плевральная

что закрывается кран, соединяющий шприц с иглой и открывается кран в трубочку, ведущую в аппарат Боброва, куда выпускают жидкость из шприца. Данную процедуру повторяют многократно. При этом медицинская сестра по команде врача проводит подсчет пульса и частоты дыхательных движений, измеряет АД.

По окончании плевральной пункции сестра подает врачу ватный шарик, смоченный спиртом, для дезинфекции места пункции. Затем накладывает стерильную салфетку, фиксируя ее полоской лейкопластыря. После окончания процедуры больного транспортируют в палату на кресле, а дежурная медицинская сестра в течение суток следит за состоянием больного, в том числе за состоянием повязки.

После проведения пункции плевральное содержимое немедленно отправляют в лабораторию в специально маркированной пробирке или чашке Петри.

Плевральную жидкость отправляют на анализ в стерильных пробирках с указанием фамилии больного и цели исследования. При значительном скоплении жидкости в плевральной полости можно пользоваться аппаратом Потена (плевроаспиратор). Аппарат представляет собой стеклянный сосуд вместимостью от 0,5 до 2 л с резиновой пробкой, закрывающей расположенное сверху горло сосуда. Через пробку проходит металлическая трубка, которая снаружи делится на 2 колена, закрывающиеся кранами. Одно колено служит для отсасывания насосом воздуха из сосуда и создания в нем отрицательного давления. Другое колено соединяют резиновой трубкой с иглой, находящейся в плевральной полости. Иногда в пробку плевроаспиратора вставлены 2 стеклянные трубки - короткая через резиновую трубку соединяется с насосом, а длинная соединена с резиновой трубкой, надетой на иглу.

Особенность проведения плевральной пункции при пневмотораксе. Помимо аспирации жидкости, пункция плевральной полости может потребоваться по экстренным показаниям при спонтанном пневмотораксе. Еще раз следует подчеркнуть, что пункцию плевры при пневмотораксе необходимо проводить во втором или третьем межреберьях по средней ключичной линии. Техника процедуры не отличается от описанной выше. При неклапанном пневмотораксе отсасывают воздух из плевральной полости шприцем или плевроаспиратором (осторожно). При клапанном пневмотораксе воздух постоянно поступает в плевральную полость во время вдоха, а обратный дренаж отсутствует, поэтому после пункции не накладывают зажим на трубку, а оставляют воздушный дренаж и срочно переправляют больного в хирургическое отделение.

10.9. МЕЖРЕБЕРНЫЙ ДРЕНАЖ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

ПО БЮЛАУ

Показания. Хроническая эмпиема плевры. Обезболивание. Местная анестезия.

Техника манипуляции. Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят полиэтиленовый дре-

наж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера на полиэтиленовый дренаж у поверхности кожи. Снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем (а лучше прошивной лигатурой) и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с полиэтиленовой трубкой длиной около 1 м.

Чтобы создать отток гноя из полости плевры, конец полиэтиленовой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того, чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на конец трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.

С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса- Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей (рис. 10-3).

Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором. В настоящее время для активной аспирации из плевральной полости используют промышленные установки, создающие вакуумное разряжение в 20 мм рт.ст. К сожалению, их применение экономически целесообразно только в крупных многопрофильных больницах.

Рис. 10-3. Дренирование и аспирация содержимого плевральной полости

10.10. ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ И СВИЩЕЙ

Зондирование полостей и свищей - наиболее простой метод исследования, который может применяться в амбулаторных условиях. При помощи зондов можно определить размеры и содержимое полости, направление и протяженность

свищевого хода, присутствие в них инородных тел. Зонды стерилизуют по правилам асептики. Предварительно моделируют зонд по предполагаемой форме исследуемой полости или канала. Больного укладывают в удобное для зондирования положение, которое определяется ходом свища. Чаще всего зондируют свищевые ходы в области анального отверстия, копчика и послеоперационных ран. Зонд берут тремя пальцами (большим, указательным и средним) и вводят в наружное отверстие свищевого хода. Осторожно, без насилия, медленно проводят зонд по каналу. При наличии препятствия стараются определить его причину. Если причиной является инородное тело, то последнее определяется путем ощущения твердого тела и металлического звука при постукивании. При изогнутом канале можно извлечь зонд и вновь отмоделировать его по предполагаемой форме канала. Данный метод можно сочетать с введением красящих (метиленовый синий) и рентгенологических веществ (водорастворимые контрастные вещества), что повышает информационность исследования. При помощи зондов можно проводить и различные лекарственные процедуры: введение в свищевые ходы и полости тампонов и дренажей с различными лекарственными препаратами.

Зонды - инструменты, предназначенные для исследования полости и ее содержимого, а также каналов, ходов тела человека как естественных, так и образованных в результате патологического процесса. 3онды также применяются в качестве проводников режущего инструмента и в качестве дилататоров.

Конструкция зондов, их форма и материал для изготовления зависят от цели, для которой они предназначены. Для зондирования зонды изготовляются из легко гнущегося металла, зонды-проводники изготовляются из гнущегося и обычной твердости металла, а для исследования содержимого полостей - из резины. В хирургии применяются пуговчатый и желобоватые зонды. Пуговчатый зонд (рис. 10-4) представляет собой круглый, легко гнущийся металлический стержень длиной 15-20 см и толщиной 2-3 мм с булавовидным утолщением на одном или на обоих концах. Если булавовидное утолщение находится лишь на одном конце, то другой конец заканчивается или пластинкой, служащей рукояткой, или ушком, к которому привязывают нитку с резиновой дренажной трубкой. Таким зондом пользуются для проведения дренажа в нужном направлении.

В отолярингологии применяются пуговчатые зонды с рукояткой, находящейся под разным углом к стержню; в гинекологии - длинные, легко гнущиеся, металлические, пуговчатые зонды с нарезками и цифрами и без них. Желобоватый зонд (рис. 10-5) представляет собой изогнутую желобом металлическую пластинку из гнущегося металла длиной 15-20 см и шириной 3-4 мм.

Один конец зонда закруглен, а к другому прикреплена металлическая пластинка с вырезкой посередине. Пластинка служит рукояткой и, кроме того, используется для фиксации и защиты языка при операции надсечения уздечки его. Желобоватый зонд также применяется в качестве проводника режущего инструмента при рассечении во время операции узких, ущемляющих колец, например при фимозе, ущемленной грыже, при непроходимости кишечника и пр. Кольцо рассекают по желобу зонда, введенного под кольцо. Это защищает от режущего

Рис. 10-4. Пуговчатый зонд

Рис. 10-5. Желобоватый зонд

инструмента окружающие мягкие ткани. По желобу желобоватого зонда производят также рассечение свищевых ходов. Для этих же целей служит желобоватый зонд Кохера (рис. 10-6) - металлическая негнущаяся пластинка с закругленными краями. Одна треть зонда представляет собой овальную, немного вогнутую пластинку с тремя продольными желобами на вогнутой стороне. На суживающемся конце зонда имеется отверстие, куда продевают лигатурную нить. Остальные две трети зонда занимает более широкая пластинка, которая служит рукояткой. Зонд Кохера применяют также для тупого разъединения тканей (мышц, фасций) и послойного их рассечения при операциях на щитовидной железе, при аппендэктомии и пр.

Рис. 10-6. Желобоватый зонд Кохера

В глазной практике для слезопроводящих путей применяются главным образом в качестве дилататоров тонкие, цилиндрические, волосяные, двухсторонние зонды, к середине которых для удобства пользования припаяна тонкая металлическая пластинка (рис. 10-7). Эти же зонды применяются и для зондирования слюнных каналов.

Рис. 10-7. Глазной зонд

10.11. пункция СУСТАВОВ

Показания. Пункция суставов применяется с диагностической и лечебной целями для определения характера содержимого в нем (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава и введения антисептических растворов или

антибиотиков. Для прокола пользуются 10-20-граммовым шприцем, снабженным толстой иглой, реже применяют тонкий троакар (для коленного сустава). Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария, рук хирурга и операционного поля, как для всякого хирургического вмешательства.

Обезболивание - местная новокаиновая анестезия. Для выполнения прокола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того как игла будет извлечена, и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы. Иглу продвигают медленно, до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной.

10.11.1. ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Прокол плечевого сустава

Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают прокол. Иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, на глубину 3-4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см (рис. 10-8 а).

Рис. 10-8. Пункция плечевого (а), локтевого (б) и лучезапястного (в) суставов

Прокол локтевого сустава

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondilis lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка, продвигая иглу вниз и кпереди. Пункцию сустава по медиальному краю локтевого отростка не применяют из-за опасности повреждения локтевого нерва (см. рис. 10-8 б).

Прокол лучезапястного сустава

Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответствует промежутку между сухожилиями m. extensor policis longus et m. extensor indicis (см. рис. 10-8 в).

10.11.2. ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Пункция коленного сустава

Показания: гемартроз, внутрисуставные переломы.

Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии места перелома (рис. 10-9).

Рис. 10-9. Пункция коленного сустава

Прокол верхнего заворота коленного сустава чаще всего производят у латерального края основания надколенника. Иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-5 см. Из этой точки можно осуществить и пункцию коленного сустава. При этом иглу направляют вниз и внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью эпифиза бедренной кости.

Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.

Пункция тазобедренного сустава

Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава (рис. 10-10). Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав.

Рис. 10-10. Пункция тазобедренного сустава.

а - схема пункции тазобедренного сустава; б - методика пункции тазобедренного сустава

Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава можно осуществлять с наружной или внутренней поверхности. Для определения точки прокола пользуются схемой проекции сустава (рис. 10-11 а, б). Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus). Точка пункции по внутренней поверхности сустава расположена на 1,5 см выше медиальной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между внутренней лодыжкой и m. extensor halucis longus). После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Удаляют жидкость или кровь из полости сустава, при необходимости вводят лекарственное вещество (антибиотики, антисептики).

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25% раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедиться в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько милилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений. Осложнения.

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связано с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.



Понравилась статья? Поделитесь ей
Наверх