Внутриматочные синехии синдром ашермана. Смотреть что такое "Ашермана синдром" в других словарях. Причины внутриматочной патологии

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – внутриматочные спайки, ведущие к полной или частичной облитерации полости матки. При внутриматочных синехиях наблюдается гипоменструальный синдром или аменорея, альгодисменорея, нарушение детородной функции (невынашивание беременности, бесплодие), иногда развивается гематометра. Синдром Ашермана диагностируется с помощью УЗИ, гистероскопии, УЗ-гистеросальпингоскопии, гормональных проб. Лечение заключается в гистероскопическом рассечении синехий, проведении циклической гормонотерапии. Прогноз в отношении последующего деторождения обусловлен выраженностью и распространенность внутриматочных синехий.

Развитию внутриматочных сращений может способствовать генитальный туберкулез , диагноз которого подтверждается при биопсии эндометрия или бактериологическом исследовании менструальных выделений. Также негативное влияние на эндометрий оказывают внутриматочные инстилляции, лучевая терапия по поводу опухолей матки и яичников. Нередко образование внутриматочных синехий происходит на фоне предшествовавшей замершей беременности , т. к. остатки тканей плаценты стимулируют активность фибробластов и раннее формирование коллагена до регенерации эндометрия.

Классификация внутриматочных синехий

По типу гистологического строения выделяют 3 группы внутриматочных синехий. Пленочные сращения обычно состоят из клеток базального эндометрия, легко поддаются рассечению наконечником гистероскопа и соответствуют легкой форме синдрома Ашермана. При средней степени внутриматочные синехии фиброзно-мышечные, крепко спаяны с эндометрием, при рассечении кровоточат. Тяжелая форма синдрома Ашермана характеризуется плотными, соединительнотканными внутриматочными синехиями, которые с трудом подаются рассечению.

По степени вовлеченности полости матки и распространенности внутриматочных синехий выделяют 3 степени синдрома Ашермана. При I степени в патологический процесс вовлекается менее 25% полости матки, синехии тонкие, не распространяются на дно матки и устья труб. При II степени заболевания синехии занимают от 25% до 75% полости матки, слипание стенок отсутствует, отмечается частичная облитерация дна и устья маточных труб. III степени синдрома Ашермана соответствует вовлечение практически всей полости матки (>75%).

Симптомы внутриматочных синехий

В зависимости от степени выраженности внутриматочных синехий может развиваться гипоменструальный синдром или вторичная аменорея. При облитерации нижних отделов матки при функциональной сохранности эндометрия в ее верхних отделах, может отмечаться формирование гематометры.

Значительно выраженные внутриматочные спайки при недостатке функционирующего эндометрия препятствуют имплантации плодного яйца; облитерация труб делает невозможным процесс оплодотворения. Поэтому внутриматочные синехии часто сопровождаются невынашиванием беременности или бесплодием . Кроме того, даже наличие слабо выраженных внутриматочных синехий нередко становится причиной неэффективности экстракорпорального оплодотворения.

Диагностика внутриматочных синехий

У большинства женщин с синдромом Ашермана нарушению менструальной и репродуктивной функций предшествуют аборты, выскабливания эндометрия, другие внутриматочные манипуляции, перенесенный эндометрит. Данные гинекологического исследования при внутриматочных синехиях неспецифичны.

Ведение беременности у женщин с синдромом Ашермана требует от акушера-гинеколога учета всех возможных рисков. Условиями предотвращения образования внутриматочных синехий служат профилактика абортов, бережное и обоснованное проведение внутриматочных манипуляций и операций, своевременное лечение генитальных инфекций, регулярное посещение гинеколога.

Синдром Ашермана – поражение матки с наличием спаек.

Характеристика спаечного процесса:

• деформация просвета матки;
• сужение просвета матки

Признаки:

• нарушение течения месячных;
• менструации длительные;
• боли;
• нерегулярная менструация;
• кровь;
• отсутствие месячных

Иные патологические процессы:

• нарушение процесса кровотечения;
• отслойка эндометрия;
• воспаление

Данная патология негативна в следующих ситуациях:

• зачатие;
• процесс хода беременности

Синдром Ашермана — этиология

К причинам данного синдрома относят:

• вирусы;
• бактерии;
• механические повреждения;
• иные нарушения

Частые причины синдрома:

• механическое повреждение;
• искусственное прерывание беременности;
• оперативное разрешение родов;
• резекция слоя матки;
• операции на шейке матки;
• операции на полости матки;
• операция на трубах матки;
• введение лекарств;
• раннее прерывание беременности

Негативно влияют на данных процесс следующие факторы:

• внутриматочные манипуляции;
• новообразования;
• внутриматочные спирали

Заболевания, провоцирующие данный синдром:

• хламидии;
• палочка;
• микоплазма

Также влияют нарушения в процессе замирания плода. Оказывает влияние вариант повторного выкидыша.

Синдром Ашермана – степени

Различают следующие степени поражения:

• клеточная степень;
• клиническая степень

Характеристика клинической степени:

• вовлечение полости матки;
• сужение труб;
• соединительной ткани поражение;
• патология тела матки

Характеристика клеточной степени поражения:

• клеточное строение спаек;
• пленочное строение спаек;
• кровоточивость;
• тяжелое поражение мышечной тяжи

Иная классификация данного синдрома:

• пятая степень;
• четвертая степень;
• третья степень;
• вторая степень;
• первая степень

Характеристика первой степени:

• волокна в виде спаек;
• рассечение возможно

Характеристика второй степени:

• единичная спайка;
• плотность спайки;
• разрушения нет

Характеристика третьей степени:

• множественные спайки;
• сращивание спаек;
• рубцы;
• поражение трубы;
• невозможность рассечения

Характеристика четвертой степени поражения:

• утолщение спаек;
• срастание спаек;
• деформация просвета;
• поражение труб

Характеристика пятой степени поражения:

• склероз;
• рубцы

Синдром Ашермана – симптомы

Факторы развития симптомов:

• распространенность патологии;
• локализация сращений

Признаки:

• болевые ощущения;
• длительность месячных;
• снижение работоспособности;
• астения;
• отсутствие купирование болей при обезболивании

Возможно полное прекращение менструации. Причина – развитие спаек. Осложнением данного процесса является образование гематометра.

Также возможно развитие эндометриоза. Причины:

• скопление крови;
• нарушение оттока;
• заброс крови

Возможно присоединение инфекционного процесса. Признаки присоединения инфекции:

• головная боль;
• гипертермия;
• озноб;
• пониженный аппетит;
• слабость;
• выделение пота

Возможность забеременеть

Возникают следующие патологические процессы:

• препятствие для передвижения зиготы;
• сужение полости матки;
• деформация полости матки

В начальной стадии эффективна процедура эко. Осложнения при беременности:

• предлежание плаценты;
• кровопотеря большая;
• смерть

Должен обеспечиваться контроль врача. Возможно развитие нарушенной фертильности.

Диагностика синдрома Ашермана

Основа диагностики – анамнез. Он включает:

• количество беременностей;
• количество выкидышей;
• операции;
• инфекционный процесс;
• инфекция в хронической стадии

Методы лабораторного исследования:

• анализы;
• метод посева;
• флора;
• чувствительность;
• метод биопсии;
• определение степени выделений

Наиболее широко используют ультразвук. Направленность ультразвука:

• визуальное определение;
• видимость деформирующих изменений;

Эффективно применение трансвагинального исследования. Также используют гистероскопию. Гистероскопия позволяет осмотреть полость эндометрия.

Также может быть установлен диагноз. Для исключения патологии трубы проводят гистеросальпингографию.

Терапия синдрома Ашермана

Терапия синдрома Ашермана – резекция или удаление спаечного процесса внутри матки. Целевая направленность терапии:

• улучшение менструации;
• терапия бесплодия

Методы операции:

• применение гистероскопа;
• наркоз

Подбираются определенные инструменты. Характеристика первой степени оперативного вмешательства:

• гистероскоп;
• малоинвазивная процедура;
• меньшее количество травм;
• нет осложнений

Характеристика второго типа операции:

• использование ножниц;
• использование щипцов;
• удаление спаек;
• извлекание спаек

Осложнением может стать кровотечение. В четвертой стадии операции применяют гистероскоп и лазер. Риск осложнений большой.

Осложнениями является массивное кровотечение. Иные последствия:

• перфорация матки;
• снижение эффективности рассечения

При первоначальной стадии синдрома беременность возможна. При поздних стадиях беременность невозможна. Результативно использование эко.

Причины развития четвертой стадии поражения:

• склероз;
• необратимость поражений

В период после операции используют антибиотики. Затем переходят в прием таблетированных форм антибиотиков. Используют в период после операции гормоны.

Также обеспечивается контроль терапии с помощью гистероскопии. Возможны рецидивы данного синдрома.

Продолжительность жизни

При данном синдроме длительность жизни осложняется течением тяжелого процесса поражения. При планировании беременности возможен летальный исход. Летальный исход связан со следующими процессами:

• массивное кровотечение;
• обширные спайки;
• присоединение инфекций;
• тяжелая анемия

При данных процессах длительность жизни сокращается. Продолжительность жизни увеличивается в начальной стадии синдрома. В этой стадии ситуация исправима. Но обязателен контроль врача!

Беременность может наступить в начальной стадии патологии. Но обязательная консультация специалистов и назначение средств коррекции и профилактики данного состояния.

Синдром Ашермана представляет собой образование в маточной полости соединительнотканных перегородок, называемых спайками или синехиями. Они возникают в результате механического травмирования , а также вследствие воспалительного процесса – . Повреждение слизистой оболочки матки может иметь место при проведении медицинских манипуляций, например, выскабливания с целью прерывания беременности или диагностики состояния эндометрия, дилатации или кюретажа для остановки послеродового кровотечения, ликвидации . Кроме того, подобные последствия возникают после кесарева сечения, конизации шейки матки, оперативного вмешательства по поводу , пороков развития, в том числе двурогой матки.

Развитию воспаления слизистой оболочки способствуют половые инфекции, осложненные роды, аборты, ношения (ВМС). Негативную роль способно сыграть проникновение в полость матки возбудителей туберкулеза, а также лучевая терапия раковых заболеваний половых органов. Высокий риск развития сращений у пациенток с неразвивающейся беременностью обусловлен тем, что остатки провоцируют активный рост соединительной ткани до того, как успеет восстановиться эндометрий. Довольно часто указанные факторы сочетаются друг с другом, то есть к механическому повреждению ткани присоединяется воспалительный процесс.

Спайки при синдроме Ашермана образуются в результате разрастания соединительнотканных тяжей и сращения их между собой. Чем толще образование, тем выше вероятность наличия в нем кровеносных сосудов и мышечных волокон, что увеличивает трудность удаления синехий. При этом нормальный эндометрий частично или полностью вытесняется. При незначительной выраженности данного процесса наличие сращений не вызывает жалоб со стороны пациентки, их обнаружение происходит случайно при проведении гистероскопии. Масштабное разрастание соединительной ткани приводит к различным . Затрудняется отток кровянистых выделений, месячные становятся более скудными, вплоть до полного их прекращения при условии полного замещения эндометрия соединительной тканью.

Одними из наиболее тяжелых для женщины последствий спаечного процесса в матке являются бесплодие и невынашивание беременности. Причиной этого становится значительное затруднение проникновения сперматозоида к яйцеклетке, которая после овуляции мигрирует в маточные трубы. Кроме того, создаются серьезные препятствия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки, что обусловлено вытеснением слизистой оболочки соединительной тканью. Этому способствует повреждение клеток базального слоя эндометрия, в результате чего он теряет способность к самовосстановлению, а также пониженный уровень эстрогенов.

Различают три степени развитии синдрома Ашермана. Первая предусматривает наличие тонких соединительнотканных тяжей, занимающих не более четверти объема маточной полости, при этом дно матки и устья фаллопиевых труб свободны. На второй стадии они частично закрыты спайками, в патологический процесс вовлечено не более трех четвертей полости матки. Третья стадия характеризуется тем, что сращения занимают практически всю маточную полость, стенки ее слипаются между собой. Диагностика заболевания предусматривает

Синдром Ашермана – заболевание, которое характеризируется образованием в внутри матки и / или шейке матка спаек (рубцовой ткани), вследствие чего маточная полость сужается. Во многих случаях передняя и задняя стенки матки прилипают друг к другу. В других случаях, спайки образуются только в небольшой части матки. Количество спаек определяет степень тяжести: легкая, умеренная или тяжелая. Спайки могут быть тонкими или толстыми. Они, как правило, не сосудистые, что является важным атрибутом, который помогает в лечении.

Код по МКБ-10

N85.6 Внутриматочные синехии

Причины синдрома Ашермана

Чаще всего причинами развития данного синдрома являются – выскабливание маточной слизистой (в случае аборта либо выкидыша), различные инфекции, а также возникновение задержки отделения последа и пр. Данные повреждения и способствуют формированию внутриматочных спаек. Иногда спайки могут образовываться вследствие следующих тазовых хирургических операций, такие как кесарево сечение, операции по удалению миомы или полипов, или в результате инфекций, таких как туберкулез половых органов и шистосомоз.

Факторы риска

В группе риска находятся пациентки, которые перенесли замершую беременность. Вследствие выкидыша либо выскабливания в маточной полости появляются остатки плаценты, приводящие к активизации фибробластов, а также формированию коллагеновых тканей до восстановления эндометрия.

Симптомы синдрома Ашермана

Симптомы патологий, которые развиваются вследствие спаечных процессов, проявляются как отрицательное воздействие на репродуктивную функцию. Среди нарушений выделяют такие:

• нарушения менструального цикла либо дисменорея, которые проявляются в форме болезненных и длительных скудных либо обильных месячных;
• более сложные варианты аменореи – скудные и редкие месячные, при которых снижается обильность и длительность менструаций;
• развитие гематосальпингса либо гематометра, при которых в маточной полости и трубах начинает скапливаться менструальная кровь. Причиной этого являются те самые сращивания, вследствие которых блокируется цервикальный канал. При этом наблюдается выраженный болевой синдром, который появляется во время менструаций из-за того, что кровь проникает сквозь трубы матки внутрь брюшной полости;
• повторные выкидыши, вторичное бесплодие, а также привычное невынашивание.

Чаще всего при синдроме Ашермана развивается эндометриоз, а также аденомиоз. Вследствие этого происходит усложнение лечения и ухудшение прогноза на выздоровление. Отрицательное воздействие на репродуктивную систему усиливается.

Стадии

Синдром Ашермана можно классифицировать, отталкиваясь от степени поражения маточной полости, а также масштаба этих поражений:

• при 1-й стадии спайки охватывают меньше четверти от всего объёма маточной полости. Их легко разрушить при контакте с маточными трубами (их свободными устьями). При этом спайки не затрагивают трубочные устья и маточное дно;
• при 2-й стадии спайки разрастаются в размерах от четверти до ¾ маточной полости. При этом маточные стенки не поражаются синехиями, поражение затрагивает трубочные устья и маточное дно, которые могут быть закрыты не только частично, но и полностью. Такая одиночная спайка является довольно плотной и соединяет изолированные участки маточной полости. Её нельзя разрушить при помощи контакта с наконечником гистероскопа. Синехии также могут размещаться в области внутреннего зева матки. При этом верхние отделы маточной полости остаются неизменёнными;
• при 3-й стадии спайки разрастаются на более чем ¾ объёма маточной полости. В этом случае спайки очень плотные и многочисленные, они соединяют отдельные участки внутри матки. Также развивается односторонняя непроходимость устья фаллопиевой трубы.

Гистероскопическая классификация

• I - тонкие или пленочные спайки легко разрываются только гистероскопом, роговые участки нормальные;
• II - сингулярные формы спаек, соединяющие отдельные части полости матки, визуализация как маточных труб возможна, не могут быть разорваны гистероскопом;
  • IIa - окклюзия спайками только области внутреннего зева шейки матки. Верхняя полость матки нормальная;
• III - Несколько форм спаек, соединяющие отдельные части полости матки, односторонняя облитерация маточной трубы;
  • IIIa - Обширное рубцевание стенки полости матки с аменореей или гипоменореей;
  • IIIb - Сочетание III и IIIa;
• IV - Обширные формы спаек с агглютинацией маточных стенок. Оба устья трубных участков окклюзированы.

Классификация по Donnez и Nisolle

I - центральные спайки

• а) тонкие спайки пленочной (внутриматочные спайки)
• б) миофиброзные (соединительнотканные спайки)

II - Маргинальные спайки (всегда миофиброзные или соединительнотканные)

• а) Клиновидная деформация матки
• б) Слипание одного рога

III - Полость матки отсутствует при проведении гистероскопии

• а) закупорка внутреннего зева (верхняя полость нормальная)
• б) обширная агглютинация маточных стенок (отсутствие полости матки - истинный синдром Ашермана)

Формы

Внутриматочные спайки разделяются на 3 вида по своим гистологическим свойствам:

• лёгкие, которые похожи на плёнку (их легко можно рассечь наконечником гистероскопа);
• средние, которые имеют фиброзно-мышечную природу (они кровоточат после рассечения);
• тяжёлые, которые плотно соединяют ткани (их довольно сложно рассечь).

Осложнения и последствия

Осложнениями синдрома Ашермана являются такие нарушения:

• развитие маточного бесплодия, повторных выкидышей, внутриутробной задержки роста;
• гематометра – вследствие нарушения оттока физиологических кровотечений из матки (из-за спаек, локализующихся в нижнем отделе маточной полости) менструальная кровь скапливается внутри неё;
• пиометра – вследствие развития инфекции в маточной полости скапливается гной.
• У женщин с синдромом Ашерман может развиться рак матки до или после менопаузы.

Осложнения, распространяющиеся на маточные трубы:

• развитие трубно-перитонеального типа бесплодия;
• внематочная беременность (при этом оплодотворённая яйцеклетка закрепляется в маточной трубе), вследствие которой может начаться сильное кровотечение, которое может привести к летальному исходу;
• регулярные болевые ощущения внизу живота – тазовая боль в хронической форме.

Диагностика синдрома Ашермана

Диагностика заболевания проводится, основываясь на следующих методах:

• анализируется анамнез жалоб пациентки, а также анамнез патологии (выясняется, происходили ли у женщины менструации, в какой момент они прекратились, ощущает ли пациентка боли, и если да, то каков их характер. Также выясняют, имеются ли проблемы при попытке зачатия и пр.);
• анализируется анамнез по перенесённым пациенткой гинекологическим болезням, патологиям, передаваемым половым путём, по операциям, количеству абортов и беременностей (если они были) и пр.;
• анализируется менструальная функция организма (возраст при наступлении первой менструации, регулярность и продолжительность цикла, а помимо этого дата, когда была последняя менструация и пр.);
• осмотр у гинеколога, при котором осуществляется двуручное обследование влагалища. При этом врач двумя руками пальпирует половые органы, чтобы определить, правильно ли они развиты, а помимо этого размер яичников, матки, маточной шейки, а также соотношение между ними. Вместе с этим оценивается состояние придатков (болевые ощущения, подвижность) и связочного маточного аппарата.

Инструментальная диагностика

Среди методов инструментальной диагностики:

• гистеросальпингография – это рентген маточной полости и труб, который определяет наличие спаек, их локализацию и количество, а также проходимость этих органов;
• УЗИ матки и труб с использованием соногистерографии (матку наполняют водой), чтобы определить наличие спаек, а также искривление маточной полости;
• лапароскопия – при этом в полость живота вводится эндоскоп (длинная трубка, на наконечнике которой находится камера), при помощи которого можно получить картинку органов, расположенных в брюшине и определить наличие спаек. Иногда при помощи этой процедуры можно выполнить не только диагностику, но и лечение – когда спайки рассекаются во время лапароскопии.

Лечение синдрома Ашермана

Лечение патологии проводится хирургическим путём – это наиболее эффективный способ. Но перед операцией требуется выполнить ряд подготовительных процедур, чтобы создать обратимую атрофию эндометриоидных тканей – это упрощает проведение операции. Для этого назначают гормональные ЛС, которые подавляют процесс формирования и роста эндометрия.

Необходимо проводить терапию и после операции (причём максимум спустя 1,5 сут. после её завершения). Повторить процедуру следует по завершении первых после операции месячных. Число подобных лечебных курсов определяют индивидуально, но обычно требуется максимум 3 курса, минимальный интервал между которыми составляет 3 мес. После хирургического вмешательства нужно на протяжении 6 мес. наблюдаться у врача.

Лекарства

В послеоперационный период нужно провести гормональную терапию (длительность – 3 мес.) – непрерывно принимать прогестерон с эстрогеном. Эти лекарства в основном назначаются, чтобы обеспечить лучшее заживление ран. Также проводится курс лечения антибиотиками, чтобы не допустить развития инфекции.

Физиотерапевтическое лечение

В качестве дополнительных методов лечения осуществляются физиотерапевтические процедуры, которые способствуют ускорению процесса заживления, укрепляют иммунитет организма и предотвращают формирование новых внутриматочных спаек.

Для этого назначаются лазерные процедуры и используются имеющие надтональную частоту токи, а также свойства магнитных полей (постоянных либо переменных).

Оперативное лечение

Лечение синдрома Ашермана при помощи хирургических методов: выполняется разрыв либо рассечение внутриматочных спаек. Для этого используется специальный аппарат – гистероскоп. Его вводят в матку сквозь влагалище и маточную шейку. Процедура называется гистероскопией.

1. Определение .

«Ашермана синдром (J . G . Asherman ; син. Ашермана симптомокомплекс) – нарушение менструальной и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных синехий.» (Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982, т.1, стр. 112).

Смотрим «синехии».

«Синехии (synechiae ; греч. synecheia непрерывность, связанность, от син- + echo держать, иметь) – см. Спайка (и)» (там же. М., 1984, т., 3, стр. 117).

Смотрим «спайка».

«Спайка (и) [ commissura (- ae ); син.: комиссура, синехия, шварта] в патологии – фиброзный тяж, образовавшийся между смежными поверхностями органов в исходе травмы или воспалительного процесса » (там же. М., 1984, т.3, стр. 139).

2. Знакомство .

Эпиграф : « Врачам-практикам хорошо известны минуты глубокого раздумья у постели беременной, заболевшей аппендицитом, когда приходится решать вопрос выбора тактики ее ведения и оценивать возможные исходы как для самой больной, так и для плода» (Г.И. Иванов – «Аппендицит у беременных ». М., 1968, стр. 3).

Эта история началась в Шамовской больнице. Находясь в статусе доцента, Л.А. Козлов был приглашен в хирургическое отделение на консультацию. Первобеременная женщина на сроке 13-14 недель была оперирована по поводу гнойно-инфильтративного (деструктивного) аппендицита. Послеоперационный период проводился с дренажем в брюшной ране. Самочувствие больной было удовлетворительным. Держался субфебрилитет. Инфильтрат в правой подвздошной области имел хорошее отграничение от брюшной полости, но тесно граничил с маткой. Признаков общего перитонита не было. Лабораторные анализы показывали воспаление, но большой тревоги не вызывали. Беременность прогрессировала. Лечащих врачей беспокоила судьба плода. Посовещавшись, решили от каких-либо вмешательств со стороны матки, на данный момент осмотра, воздержаться и наблюдать за дальнейшим ходом событий. Состояние больной стабилизировалось, а от добра – добра не ищут. Терапевтические мероприятия проводить в соответствии с требованиями по основному заболеванию, дополняя их препаратами для сохранения беременности.

Дома Л.А. Козлов открыл книгу Г.И. Иванова «Аппендицит у беременных» (М., 1968) и на страницах 110-119 в разделе «Лечение острого деструктивного аппендицита» прочитал следующее.

1). Раннее оперативное лечение «приобретает здесь решающее значение».

2). Независимо от сроков беременности «после вскрытия абсцесса следует проводить весь комплекс терапевтических мероприятий, направленных на сохранение беременности, ибо искусственное прерывание беременности является в этих условиях дополнительной к основному заболеванию травмой ».

3). И, тем не менее, преждевременное прерывание беременности по материалам автора на сроках 5-20 недель составило 6,6%.

Прошло около двух недель. Интоксикация сделала свое черное дело. На сроке 15-16 недель плод погиб и наступил самопроизвольный аборт. Там же в хирургическом отделении было сделано выскабливание полости матки с целью остановки кровотечения. Обострения основного заболевания не было. Больная вскоре выписалась домой с рекомендациями по долечиванию в амбулаторных условиях.

Естественен вопрос: в чем состоит механизм прерывания беременности при аппендиците?

Л.Л. Окинчиц (1924) считал причиной переход воспалительного процесса на брюшину матки через аппендикулярно – яичниковую связку (лигаментум Кладо). По этому поводу проф В.С. Груздев писал: «Рудиментарный орган этот находится в тесной анатомической связи с правыми придатками матки. Описана даже особая связка, соединяющая брыжжейку отростка с lig . suspensorium ovarii dekstri (lig . Clado ). Если этой связки во многих случаях и не удается обнаружить, то во всяком случае тесная связь лимфатических сосудов appendix \ a и правых маточных придатков стоит вне сомнений. Оттого заболевание правой трубы и яичника, особенно инфекционные, легко распространяются на appendix и обратно » (В.С. Груздев – Гинекология. Казань, 1922, 1-е издание, стр. 31).

Л.С. Персианинов (1949) установил, что при кишечной перистальтике в кровяное русло поступает ацетилхолин, оказывающий сильное контрактильное действие на мускулатуру матки (докторская диссертация «О роли гуморальных факторов в наступлении родов». Казань, 1949 г.).

Г.И. Иванов (1968) обнаружил у больных после операций «увеличение общего содержания эстрогенов… и отклонения в процентном отношении между активными и неактивными фракциями эстрогенов » («Аппендицит у беременных». М., 1968).

Н.В. Хворостухина и У.В. Столярова (2013) сообщили, что «При сочетании беременности и аппендицита констатировано развитие синдрома эндогенной интоксикации, гиперкоагуляции, с одновременным угнетением фибринолиза и повышением продуктов паракоагуляции. Прогрессирование выявленных нарушений после операции оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, увеличивая риск потерь беременности до 45,2%»(« Вестник современной клинической медицины», 2013, том 6, выпуск 2, стр. 5-10.

И так, дело закончилось выздоровлением больной, хотя ценой потери беременности. В клинику женщина больше не обращалась, но гинекологом в женской консультации по месту жительства наблюдалась и получала лечение по поводу вторичного бесплодия. Иногда звонила по телефону, советуясь о проведении той или иной лечебной процедуры.

Через некоторое время она покинула Казань, так как мужа послали в длительную зарубежную командировку.

Прошло несколько лет. Они вернулись в Казань. Женщина по старой памяти пришла на консультацию и рассказала, что все годы, находясь за рубежом, лечилась, но беременность так и не наступила. Просила помочь: «может – быть, дома стены помогут».

Провели обследование и вот что выявили. Приводим наблюдение.

3. К вопросу диагностики и лечения синдрома Ашермана .

«Сердце в будущем живет;

Настоящее уныло:

Все мгновенно, все пройдет;

Что пройдет, то будет мило …»

(А.С. Пушкин)

Л., 37 лет, чуть выше среднего роста, хорошего женского телосложения. Менструация приходит безболезненно, регулярно, через 29 дней, по 4-5 дней, умеренно 2-3 дня, а затем 2-3 дня «мажет». После перенесенных в прошлом аппендэктомии и самопроизвольного аборта беременность ни разу не наступала. По данным базальной температуры менструальный цикл двухфазный. Значит овуляция есть. Сперма фертильна.

Объективно: живот мягкий, безболезнен, через переднюю брюшную стенку никаких образований не пальпируется. В правой подвздошной области, на месте длительного стояния дренажной трубки, небольшой звездчатый рубец. Уплотнений нет.

P.V. — влагалище свободное, шейка матки полуконической формы, зев щелевидный, закрыт. Тело матки в антеверзио-флексио, нормальных размеров, плотное, безболезненное, чуть отклонено вправо, подвижность сохранена. В области правых придатков небольшая тяжистость, слева свободно. Придатки с обеих сторон не пальпируются. За маткой свободно. Своды свободны. Выделения серозные, незначительные.

В зеркале Куско: шейка и стенки влагалища без изменений.

Мазок из влагалища: вторая степень чистоты.

Подумалось, что проведенное пациенткой за прошедшие годы лечение способствовало сохранению топографо-анатомической нормы внутренних половых органов.

В те годы ни УЗИ, ни эндоскопии еще не было. В арсенале внутриматочных инструментальных методов исследования имелись зондирование матки и контрастная рентгенография.

Зондирование: зонд свободно проходил весь цервикальный канал на длину 3,5 см. Затем, проникая за внутренний зев, встречал препятствие и, отклоняясь вправо, с трудом продвигался вверх до дна матки еще на 4 см. Движения зонда во фронтальной плоскости были невозможны из-за какого-то препятствия (спайки?).

Выполнили гистеросальпингографию (ГСГ, рис. 1, собственное наблюдение).

На ГСГ хорошо видна треугольной формы полость матки с дефектом заполнения ее за счет мощного сращения стенок в средней части. Углы матки, область дна свободны и хорошо заполнены контрастной массой (йодлипол), которая легко проникла в маточные трубы, заполнила их полностью и вышла в брюшную полость с обеих сторон. Левая маточная труба находится в обычном положении и легко проходима. Контрастная масса скапливается в малом тазу в виде конгламерата капель. Правая – значительно поднята вверх спаечным процессом, но тоже опорожняется от контрастной массы, которая скапливается между спайками.

Заключение: выраженные синехии в полости матки. Маточные трубы проходимы с обеих сторон. Спаечный процесс в области правых придатков.

Диагноз: вторичное бесплодие на почве частичного сращения стенок матки (синдром Ашермана второй степени).

Пациентке подробно разъяснено состояние ее внутренних половых органов. Указано, что причиной бесплодия является сращение стенок матки, возникшее на почве воспаления и выскабливания полости матки, на фоне перенесенного в прошлом гнойно-инфильтративного (деструктивного) аппендицита. Необходима ликвидация этого сращения. При положительном успехе операции, при наличии овуляторного менструального цикла и хорошей проходимости маточных труб можно надеяться на наступление беременности. Женщина согласилась использовать этот шанс.

Операция (Л.А. Козлов): после окончания очередной менструации под общим обезболиванием влагалище раскрыто зеркалами. Шейка матки относительно легко расширена расширителями Гегара до № 12. Частично длинными узкими ножницами, а частично маточным зондом сращения были с трудом ликвидированы. Полость матки смазана 10%-ной эмульсией синтомицина. Для предупреждения повторного сращения стенок матки в полость ее был введен фторопластовый вкладыш.

В послеоперационном периоде несколько раз полость матки осторожно исследовалась зондом для исключения повторного слипания стенок, обрабатывалась теплой синтомициновой эмульсией вводимой через катетер и вновь помещался пластмассовый вкладыш. Параллельно проводилась циклическя гормональная терапия синестролом и прогестероном. На 12-й день после операции (16-й день менструального цикла), считая, что регенерация и пролиферация эндометрия произошла, вкладыш был удален, чтобы не мешал дальнейшему бережному развитию секреторных изменений эндометрия.

Очередная менструация пришла во время и проходила без особенностей. После этого больная была выписана под амбулаторное наблюдение с рекомендацией провести в очередной менструальный цикл комбинированный электрофорез с сернокислой медью и сернокислым цинком. На время лечения – контрацепция. После лечения допустить беременность.

К обоюдной радости вскоре наступила задержка менструации. Реакция Галли-Майнини на беременность была положительной. На протяжении последующих 29-ти недель пациентка периодически госпитализировалась из-за угрозы прерывания. Беременность прогрессировала. На указанном сроке вновь госпитализирована, из-за появившихся впервые за беременность кровянистых выделений, с подозрением на предлежание плаценты. К сожалению подозрение оказалось действительностью и на 31-й неделе возникло сильное кровотечение, вынудившее закончить беременность экстренным кесаревым сечением (асс. Н.С. Полякова, дежурный врач В.П. Филатов). Была извлечена недоношенная девочка, массой тела 1800,0 грамм. Закричала сразу, что очень всех обрадовало. Предлежание плаценты подтвердилось и в дополнение выявилось истинное приращение плаценты к стенке матки (plасenta. accreta), которое вынудило выполнить надвлагалищную ампутацию тела матки.

О подобном сочетании предупреждал в прошлые годы проф. В.А. Покровский: «Истинное приращение плаценты иногда сочетается с другой акушерской патологией – с предлежанием плаценты. В нижнем сегменте матки децидуальная оболочка тоньше, поэтому здесь можно наблюдать глубокое врастание ворсинок » [ в кн. «Акушерская госпитальная клиника» (ред. А.Л. Каплан, Л.Г. Степанов). М., 1959, стр. 222]. Более того проф. Н.П. Лебедев указывал, что при этом сочетании может формироваться «…прочное врастание плаценты очень близко к внутреннему зеву и шейке матки… Образуется очень тяжелая патология « placenta praevia isthmika parcialis increta », требующая уже не ампутации, а экстирпации матки » (там же, стр. 173). К счастью в нашем наблюдении этого не случилось.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-й день переведена с ребенком в детскую республиканскую клиническую больницу (ДРКБ) на второй этап выхаживания новорожденной.

Так закончилось это клиническое наблюдение. Оно стимулировало оживленный интерес к проблеме сочетания острого аппендицита и беременности.

Л.А. Козлов, д.м.н., проф., Н.В. Яковлев к.м.н., асс. кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ (зав. каф. – проф. А.А. Хасанов)