Осмотр родовых путей после родов алгоритм. Неусыпный контроль. Осмотры и обследования во время родов. Дополнительные методы исследования в родах

Ранний пуэрперальный период - это первые 2 часа после окончания родов; чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. Медицинская сестра обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует врачу при осмотре родовых путей. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Шейка матки, стенки влагалища, клитор, большие, малые половые губы восстанавливают кетгутовыми (дексоновыми, викриловыми) швами; кожу промежности - шелковыми швами. Швы с промежности снимают на 5 сутки.

После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5°С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Физиологическая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела.

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо:

оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс, температуру тела)
через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: высоту стояния дна матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации
определить количество, характер выделений из половых путей;
под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером
провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме
в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество, характер выделений из влагалища

Спустя 2 часа после родов
родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных . Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.

В послеродовом отделении за родильницами ежедневно наблюдает медицинская сестра:

измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером)
во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту
измеряет артериальное давление
особое внимание обращает на молочные железы: определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания
производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным
определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности
ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии

Профилактика инфекционных осложнений в послеродовом периоде
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде большое значение имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 2 – 3 раза в день.

Туалет родильницы.

Обработать кресло дезраствором и положить на него продезинфицированную клеенку.
Надеть стерильную маску.
Обработать руки одним из способов.
Надеть стерильный халат.
Надеть стерильные перчатки.
Приготовить стерильный стол с инструментами.
Предложить родильнице лечь не кресло.
Обмыть теплым антисептическим раствором половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы, бедра, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Орошающая жидкость должна стекать сверху вниз и не должна затекать во влагалище. Поэтому не следует сильно раздвигать половые губы или энергично протирать обрабатываемые покровы стерильной ватой, зажатой в корнцанг (или помазком). Не следует касаться области швов.
Осушить половые органы в той же последовательности.
Обработать швы 3% раствором перекиси водорода (96% спиртом) сначала во влагалище, затем на коже; осушить; затем обработать 5% раствором перманганата калия (1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором йода) в той же последовательности.
Дать родильнице стерильную подкладную.
Предложить ей встать с кресла.

Наиболее эффективное профилактическое действие оказывают лечебные средства, которые распыляются на область швов в виде спрея и защищают рану от вытекающих лохий.

С целью профилактики раневой инфекции после травм промежности с первых суток пуэрперия родильницам показано применение физических факторов: УВЧ - индуктотерапия, ДВМ. Продолжительность воздействия 10 минут ежедневно в течение 6-7 дней. Применяется также лазерное облучение швов на промежности (аппарат "Ягода") ежедневно в течение 5-6 дней.

Оценка характера и количества лохий
Лохии (послеродовые выделения) не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. Лохии, стекают медленно и могут задерживаться в полости матки вследствие замедления процесса инволюции (субинволюция матки) или попадания на пути оттока сгустков крови. Это может приводить к таким осложнениям в пуэрперии, как лохиометра, которая является одним из патологических механизмов в возникновении послеродовых септических осложнений.

При установлении диагноза лохиометры родильница с новорожденным, по назначению врача подлежит переводу в обсервационное акушерское отделение. Наиболее современным методом лечения при этом является удаление содержимого полости матки под контролем гистероскопии предпочтительно с помощью вакуум аспирации.

Инволюция матки
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром родильница должна помочиться.

При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. При затруднении мочеиспускания производят орошение наружных половых органов теплой водой, назначают средства сокращающие матку. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинамических токов.

При задержке стула на 3-е сутки назначают очистительную клизму или слабительное. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день.

Принцип активного введения послеродового периода и раннее вставание способствует нормализации функции мочевого пузыря, кишечника, улучшению кровообрашения, ускорению процессов инволюции в половой системе.

Послеродовая гимнастика
Немаловажное значение в процессе обратного развития всех органов и систем имеет послеродовая гимнастика. Комплекс физических упражнений начинают обычно со 2-го или 3-го дня после родов. Гимнастические упражнения должны быть направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера, восстановление их упругости, повышение общего тонуса родильницы.

Применение физических упражнений диктуется необходимостью восстановить полную трудоспособность всех органов родильницы, чему не способствует лечение длительным покоем. Длительное неподвижное лежание в постели приводит к нарушению кровообращения, снижению тонуса мочевого пузыря, кишечника, что вызывает запоры, задержку мочеиспускания, отрицательно влияет на инволюцию половых органов и общее состояние родильницы.

Оптимальным является раннее вставание: через 6-8 часов после родов. При раннем вставании следует учитывать самочувствие женщины, соответствие частоты пульса и температуры тела.

Выписка из родильного дома.
При удовлетворительном состоянии родильницу с новорожденным выписывают на 5 сутки после родов.

Перед выпиской родильницы из родильного дома медицинская сестра выдает ей медицинское свидетельство о рождении () и обменную карту со сведениями о родах (в женскую консультацию) и о новорожденном (в детскую поликлинику).

С родильницей проводится беседа о необходимости выполнения правил личной гигиены в домашних условиях.

Родильница должна

регулярно и рационально питаться;
спать не менее 8 часов в сутки;
гулять с ребенком на свежем воздухе;
проводить туалет молочных желез, наружных половых органов;
нательное белье менять ежедневно;
гигиенические прокладки менять по мере загрязнения;
в течение 2-х месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться только душем;
не следует поднимать больших тяжестей;
половая жизнь может быть возобновлена лишь спустя 2 месяца после родов (способ контрацепции подбирается женщине участковым врачом женской консультации)

Аналогично патронажу новорожденных на дому, врач акушер-гинеколог (акушерка) женской консультации осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3 и 7 сутки, после писки), а после оперативного родоразрешения - по показаниям. С этой целью из роддома передается телефонограмма в женскую консультацию, аналогично телефонограмме в детскую поликлинику.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность, затем, раздвинув стерильным тампоном половые губы, – вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал.

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами и ушивание ее разрывов : левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответственно направлению влагалища (спереди сверху – кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняет кзади промежность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боковые своды влагалища. Шейку матки фиксируют двумя окончатыми щипцами за переднюю губу на расстоянии 1,5-2 см. Перекладывая последовательно инструменты по наружному краю всей шейки в направлении по ходу часовой стрелки производят осмотр. При наличии разрывов накладывают швы, первый шов накладывается на 0,5-1 см выше от начала разрыва.

Все обнаруженные разрывы мягких родовых путей также ушиваются:

А) зашивание разрывов влагалища – обнажают разрывы с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают.

Б) зашивание разрывов промежности – начинают с верхнего угла разрыва

При разрыве промежности I степен И (разрыв задней спайки, стенки влагалища в области нижней трети и кожи промежности) вход во влагалище раздивают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, т. к. в противном случае остаются карманы, щели, в которых скапливается кровь, что мешает первичному заживлению раны.

При разрывах промежности II степени (как разрыв I степени + разрыв мышц тазового дна) вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую влагалища до задней спайки и на кожу.

При разрывах промежности III степен И (как разрыв II степени + разрыв сфинктера прямой кишки и иногда ее стенки) вначале восстанавливают стенку прямой кишки, затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени.

Цель: наблюдать за роженицей, своевременно заметить осложнение и принять неотложные меры.

Показания:

· Разрывы родовых путей

· Кровотечения из родовых путей неясной этиологии

· Стремительные и быстрые роды

Оснащение:

Стерильная пеленка;

Влагалищные зеркала;

Корнцанги;

Стерильные перчатки;

Стерильный материал, салфетки;

Иглодержатель.

Хирургические иглы;

Шовный материал;

Ножницы.

1. Объясните родильнице о необходимости данного исследования.

2. Местное или общее обезболивание.

3. Обработайте наружные половые органы антисептиком.

4. Подстелите под ягодицы родильницы чистую, стерильную пеленку.

5. Из пакета для родов возьмите зеркало и подъемник.

6. Осмотрите шейку матки при помощи двух корнцангов, при обнаружении разрывов срочное произведите ушивание.

7. По мере выведения зеркал производиться осмотр стенок влагалища, при обнаружении разрывов срочное произведите ушивание.

8. При разрывах наружных половых органов ушивание используются марлевые шарики.

9. Место ушивания обрабатывается раствором антисептиком.

10.Уход ведётся открытым и сухим методом.

19.Алгоритм определения продолжительности схваток и пауз.

Цель: своевременная диагностика нарушений родовой деятельности и их лечение.

Оснащение: секундомер, партограмма.

1. Объясните роженице о необходимости данного исследования.

2. Необходимо сесть на стул справа лицом к роженице.

3. Положите руку на живот роженице.

4. По секундной стрелке определите время нахождения матки
в тонусе - это будет продолжительность схватки, оцените
силу напряжения мышц матки и реакцию роженицы.

5. Не убирая руки с живота, необходимо дождаться следующей схватки. Время между схватками называется паузой.

6. Чтобы дать характеристику схваток по продолжительности, частоте, силе, болезненности необходимо дать оценку 3-4схваткам следующим друг за другом. Запишите частоту сокращений матки за 10 минут.

Схватки продолжительностью 20 - 25секунд через 6 – 7минут, ритмичные, хорошей силы, безболезненные.

Запишите графическое изображение сокращений матки на партограмме.

На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

20. Различают следующие виды барьерных контрацептивов:
1. Женские: немедикаментозные барьерные и медикаментозные средства.
2. Мужские барьерные средства.

Принципы действия барьерных контрацептивов заключаются в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь. Преимущества барьерных методов контрацепции следующие: они применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений; они имеют небольшое число побочных эффектов; они в значительной степени предохраняют от болезней, передающихся половым путем; они практически не имеют противопоказаний для применения; они не требуют привлечения в высококвалифицированного медицинского персонала.

Показания к их применению:
1) противопоказания к использованию оральных контрацептивов и ВМС;
2) во время лактации, поскольку они не оказывают влияния ни на количество, ни на качество молока;
3) в первом цикле приема оральных контрацептивов с 5-го дня цикла, когда соб-ственная активность яичников еще не полностью подавлена;
3) при необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих их эффективность;
4) после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для новой беременности;
5) в качестве временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины.

Цель:

определение характера родовой деятельности.

Оснащение:

кушетка, секундомер или часы с секундной стрелкой, история родов, стетоскоп.

Алгоритм:

1. Вымыть руки, сесть справа от роженицы.

2. Положить ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку роженицы в области тела матки.

3. Начало схватки, продолжительность и окончание схватки зафиксировать секундной стрелкой на часах.

4. В паузе между схватками осторожно пропальпировать нижний сегмент матки (исключит боль, напряжение).

5. Зафиксировать продолжительность паузы во времени.

7. Процедуру повторить трижды.

Манипуляция №2

(осмотр шейки матки в зеркалах)

Цель: определить состояние шейки маки и слизистой влагалища.

Оснащение: фантом-1, гинекологические кресло-1, зеркала Симпса-2, перчатки-1 пара, клеёнка подкладня-1.

Алгоритм:

1. Подстелить клеёнку.

4. Взять ложкообразное зеркало в правую руку.

5. Развести большие половые губы пальцами левой руки.

6. Ввести ложкообразное зеркало до середины влагалища в прямом размере, затем перевести в поперечный размер, продвинуть зеркало до заднего свода и слегка надавить на промежность.

7. Взять в левую руку зеркало-подъёмник.

8. Ввести подъёмник во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямом размере, затем перевести в поперечный размер и слегка надавить на переднюю стенку влагалища.

9. Развести зеркала и обнажить шейку матки, слизистую влагалища.

10. Осмотреть шейку матки, слизистую влагалища.

11. Извлечь подъемник.

12. Извлечь ложкообразное зеркало.

13. Зеркало поместить в дез.раствор.

14. Снять перчатки, поместить в дез.раствор.

15. Вымыть руки.

Манипуляция №3

«Подготовка инструментов для выскабливания матки»

Цель: научить студента правильно подготовить набор инструментов для выскабливания.

Алгоритм:

· Вымыть руки, обработать одним из способов.

· Надеть стерильные перчатки.

· Накрыть стерильный стол для инструментов в последовательности:

1. Корнцанг.

2. Пинцет анатомический.

3. Зеркала Симпсона с подъёмником.

4. Щипцы Мюзо.

5. Расширители Гегара.

6. Йодонат 1%, 70% этиловый спирт.

7. Шарики стерильные.

8. Набор кюреток.

9. Маточный зонд.

10. Флакончик с 40% раствором формальна.

11. Перчатки.

12. Абортцанг.

Манипуляция №4

(двуручное влагалищное исследование)

Цель: определить размеры матки, её положение, форму, величину, консистенцию. Определить размеры, положение и консистенцию маточных труб и яичников. Исследование внутренних поверхностей костей таза и определение диагональной коньюгаты.

Оснащение:

1. гинекологическое кресло -1

2. фантом -1

3. перчатки -1 пара

4. клеёнка подкладная -1

Порядок выполнения:

1. Подстелить подкладную клеёнку.

2. Предложить женщине лечь на гинекологическое кресло.

3. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.

4. Развести указательным и большими пальцами левой руки большие половые губы.

5. Ввести во влагалище средний и указательный палец правой руки, надавливая на промежность, большой палец отвести к верху, безымянный и мизинец прижать к ладони.

6. Положить левую руку в надлобковую кость.

7. Сблизить пальцы обеих рук и найти матку.

8. Определить положение, величину, форму, консистенцию, подвижность матки.

9. Переместить пальцы правой руки в правый свод влагалища, затем в левый.

10. Определить состояние придатков.

11. Извлечь пальцы.

12. Снять перчатки, поместить в дез.раствор.

13. Вымыть руки.

Манипуляция №5

«Наружно-внутренний массаж матки»

Цель: остановка кровотечения в 3периоде после родов и раннем послеродовом периоде.

Показания: гипотоническое кровотечение в 3 и раннем послеродовом периоде.

Оснащение:

· муляж послеродовой матки с плацентой

· пеленка

· раствор для туалета

Алгоритм:

1. Сжать руку в кулак осле ручного контроля полости матки и достичь им дна матки.

2. Обхватить левой рукой через стенку матки правую руку.

3. Извлечь руку из матки и влагалища, когда матка сократится и кровотечение прекратится.

Манипуляция №7

«Вскрытие плодного пузыря – амниотомия»

Цель: подготовить родовые пути.

Оснащение:

· кушетка

· стерильные перчатки

· бранша пулевых щипцов

· 1% раствор йодоната

· корнцанг

· дезинфицирующий раствор

Алгоритм:

1. Помыть руки одним из способов.

3. Уложить роженицу на кровать Рохманова.

4. Провести туалет наружных половых органов, дополнительно обработать 1% раствором йодоната.

5. Произвести влагалищное исследование, определить степень раскрытия маточного зева и целость плодного пузыря.

6. Взять левой рукой браншу пулевых щипцов.

7. Ввести браншу во влагалище строго по пальцам правой руки до плодных оболочек.

8. Под контролем пальцев правой руки острым концом бранши пулевых щипцов проколоть плодный пузырь.

9. Выпустить воды не извлекая пальцев из влагалища.

Манипуляция №8

«Измерение окружности живота»

Цель: определить сроки беременности, длину и вес плода.

Оснащение:

· сантиметровая лента

· кушетка

· подкладная пелёнка

Алгоритм:

1. Измерение окружности живота производят с помощью сантиметровой ленты.

2. Женщина ложится на кушетку на спину. Под неё подкладывают пелёнку.

3. Акушерка становится сбоку и подводит сантиметровую ленту под поясницу. Один конец остаётся на уровне пупка, а другой из под поясницы прикладывается к нему.

4. Высоту стояния дна матки определяют.

5. Сантиметровая лента кладётся на верхний край симфиза и по белой линии живота производится до дна матки.

Манипуляция №9

«Способы выделения последа»

Цель: помочь рождению последа.

Оснащение:

· плацента с пуповиной

· стерильные перчатки

· кастетер

· пузырь со льдом

Алгоритм:

Объяснить роженице цель манипуляции.

Способ Абулдазе. После опорожнения мочевого пузыря производят массаж матки. Обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Послед рождается.

Способ Гентера. Подготовка такая же. Акушерка становится сбоку от роженицы, лицом к ногам; кисти рук сжатые в кулак кладём тыльной поверхностью на дно матки и постепенно надавливаем по направлению к низу и кнутри.

Способ Креде-Лазаевича. Подготовка такая же. Дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь на дне, а четыре пальца – на задней поверхности. Производим выжимание последа.

Манипуляция №6

«Ручное обследование матки»

Производят при задержке частей плаценты, также при сомнении в её целостности, гипотоническом кровотечении.

Цель: остановка кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Оснащение:

· стерильные перчатки

· резиновый катетер

· раствор йодоната

· обезболивание – наркоз

Алгоритм:

1. Опорожнить мочевой пузырь катетером.

2. Наружные половые органы обработать раствором антисептика.

3. Тщательно обработать руки (как перед операцией).

4. Надеть стерильные перчатки.

5. Левой рукой раздвигают половые губы. Руку вводят в матку, кисть сложена в виде конуса.

6. Тщательно ощупывают стенки матки, дно и трубные углы. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку.

7. Затем рукой удаляют остатки плаценты и оболочек.

8. После назначаю антибиотики и сульфанинидами.

Манипуляция №10

«Влагалищное исследование в родах»

Цель: оценить состояние влагалища, оценить состояние шейки матки (укорочена, сглажена), степень раскрытия и характер краёв зева (тонкие, толстые, растяжимые, ригидные), стояние плодного пузыря, отношение предлежащей части к плоскостям таза, нахождение опознавательных пунктов на предлежащей части. Исследование внутренней поверхности костей таза, измерение диагональной коньюгаты.

Показанная:

· поступление роженицы в родзал

· излитие околоплодных вод

· в остальных случаях по строгим показаниям

Оснащение:

· стерильные перчатки

· кровать Рохманова

· дезраствор

· 1% раствор йодоната

Алгоритм:

1. Вымыть руки одним из способов.

2. Надеть стерильные перчатки.

3. Уложить на кровать Рохманова роженицу.

4. Провести туалет наружных половых органов, обработать 1% раствором йодоната.

5. Произвести влагалищное исследование, определить степень раскрытия маточного зева и целостность плодного пузыря.

Манипуляция №11

«Тазоизмерение»

Цель: определение размеров таза.

Оснащение:

кушетка
тазомер
ватные или марлевые шарики
70% спирт этиловый
клеёнка

Алгоритм:

Предложить женщине лечь на кушетку.
Акушерка встаёт справа от женщины, которая лежит на спине, лицом к ней с обнажённым животом.
Акушерка берёт тазомер таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху.
Первый размер – distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. В норме равно 25-26см. Пуговки на передневерхние остистые отростки.
Второй размер – distantia cristarum – между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей. В норме равно 28-29см.
Третий размер – distantia trochanteica – между большими вертелами бедренных костей. В норе равно 30-31см.
Затем просим женщину лечь на левый бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах. Верхнележащая – вытянута.
Четвёртый размер – conjugate externa – прямой размер таза. Одну пуговку устанавливаем на верхненаружном крае симфиза, а вторую – на надкрестцовую ямку. В норме равно 20-21см.
Затем предлагаем женщине лечь на спину и помогаем ей подняться.

Манипуляция №12

(наружные акушерские приёмы – приёмы Леопольда)

Цель: определить части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери.

Оснащение:

кушетка-1
фантом-1
кукла-1
клеёнка-1

Алгоритм:

Подстелить клеёнку и уложить беременную на кушетку на спину.
Вымыть руки.
Встать справа от беременной лицом к лицу.
1-й приём: Положить ладони обеих рук на дно матки. Отметить высоту стояния дна матки, крупную часть плода, расположенную в дне матки, срок беременности.

2-й приём: Переместить обе руки на боковые поверхности матки. Определить положение, позицию, вид плода.

3-й приём: Расположить правую руку в надлобковой области так, чтобы большой палец обхватывал предлежащую часть с одной стороны, а остальные пальцы – с другой. Определить предлежащую часть плода и её подвижность.

4-й приём: Повернуться лицом к ногам женщины. Обхватить концами пальцев обеих рук предлежащую часть плода ко входу в малый таз.

5. Предложить беременной перевернуться на бок, затем сесть и подняться с

6. Клеёнку поместить в ёмкость с дез.раствором.

Манипуляция №13

(туалет наружных половых органов перед периодом изгнания)

Цель: дезинфекция наружных половых органов.

Оснащение:

кровать Рахманова-1
фантом-1
подкладная клеёнка-1
корнцанг-1
стерильные шарики(ватные)-4
раствор марганцевокислого калия 1:6000 в кувшине с маркировкой «Для туалета роженицы».
1% раствор йодоната

Алгоритм:

Уложить роженицу на стерильную подкладную пелёнку на кровать Рахманова.
Вымыть руки, обработав одним из методов.
Обмыть тёплым дез.раствором половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бёдер, ягодицы, промежность, заднепроходное отверстие.
Осушить стерильным ватным тампоном в той же последовательности.
Обработать половые органы в той же последовательности 1% раствором йодоната – дважды.
Надеть бахилы, рубашку, косынку на роженицу.
Подстелить стерильную подкладочную пелёнку.

Манипуляция №14

(первый этап первичного туалета новорождённого)

Цель: профилактика офтальмобленореи, перевязка и пересечение пуповины.

Оснащение:

кукла с пуповиной-1
зажим Кохера-3
стерильные ватные шарики
спирт (95гр.)
пипетка-2
30% раствор сульфацила натрия-1фл.
лоток для новорождённого-1
ножницы-1
пелёнка
пинцет
стерильные шарики
1% раствор йодоната

Алгоритм:

Отсосать слизь из верхних дыхательных путей.
Протереть глаза новорождённого отдельными стерильными тампонами – от наружного к внутреннему углу глаза.
Двумя стерильными тампонами обнажить слизистую века одного глаза.
Накапать на слизистую пипеткой 1 каплю 30%раствора сульфацила натрия.
Обработать также второй глаз.
Девочке закапать две капли в половую щель.
После прекращения пульсации пуповины – протереть её спиртом. Наложить два зажима на расстоянии 8 и 10 см от пупочного кольца, третий зажим или лигатуру наложить ближе к вульве.
Обработать % раствором йодоната между зажимами и перерезать пуповину ножницами, срезы дополнительно обработать 1% раствором йодоната.
Новорождённого перенести на пеленальный подогретый стол.

Манипуляция №15

«Определение признаков отделения плаценты»

Цель: наблюдение за течением 3 периода родов.

Оснащение:

фантом;
плацента с пуповиной;
зажим;
катетер;
стерильное судно или почкообразный лоток.

Алгоритм:

Встать слева от женщины.
Проверить признаки Шредера – дно матки отклоняется к правому подреберью.
Проверить признаки Альфреда – пуповина опускается под тяжестью зажима 10-15см.
Проверить признаки Костнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над симфизом пуповина не вытягивается.
Проверить признаки выпячивания брюшной стенки над лоном.

Манипуляция №16

«Подготовка инструментов для осмотра родовых путей»

Цель: научить студента правильно подготовить набор инструментов для осмотра родовых путей.

Оснащение:

влагалищные зеркала
окончатые зажимы -2
корнцанг
иглодержатель с иглой
стерильные шарики
раствор йодоната 2%
шовный материал (кетгут, шёлк, лавсан)
0,25 – 0,5% раствор новокаина
шприц с иглой
раствор KMnO 4 1:5000

Манипуляция №19

«Осмотр родовых путей в зеркалах»

Цель: выявить разрывы мягких тканей родовых путей. Ушивание разрывов мягких тканей половых путей.

Оснащение:

влагалищные зеркала
окончатые зажимы -2
корнцанг
стерильные шарики – 10-15штук
настойка йодоната 2%
раствор KMnO 4 1:5000
шприц, игла
0,25% раствор новокаина.

Алгоритм:

Помыть руки одним из способов.
Надеть стерильные перчатки.
Провести туалет наружных половых органов.
Ввести во влагалище зеркала: вначале заднее, затем – подъёмник.
Зеркала передать для поддержки помощнице.
На переднюю губу шейки матки наложить 2 зажима на расстоянии 3-4см друг от друга. Осмотреть участки шейки матки между зажимами.
Перекладывать зажимы по часовой стрелке. Осмотреть всю шейку матки.
Осмотреть передний свод влагалища и переднюю стенку влагалища.
Осмотреть задний свод, заднюю и боковую стенки влагалища.
Обработать родовые пути раствором йодоната.
Снять зажимы.
Извлечь зеркала.

Манипуляция №20

Ручное отделение и выделение последа.

Цель: активное ведение 3го периода родов в случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода или связи с кровотечением в послеродовом периоде, не связанным разрывами родовых путей.

Оснащение:

фантом
стерильные перчатки
резиновый катетер
1% раствор йодоната, 3%спиртовой раствор йода.

Обезболивание – наркоз

Алгоритм:

Опорожнить мочевой пузырь катетером.
Наружные половые органы обработать раствором антисептика.
Тщательно обработать руки как перед операцией) до локтя.
Надеть стерильные перчатки.
Левой рукой раздвигают половые губы.
Правая рука по пуповине вводится в полость матки, от места прикрепления пуповины определяется край плаценты.
Одновременно с потягиванием за пуповину левой рукой, ребром ладони правой руки пилящими движениями следует отделять плаценту от стенок матки и постепенно выводить послед наружу.
Правая рука не выводится из матки (проводится её ревизия).
При приращении плаценты операцию отделения плаценты прекращают и производят экстирпацию матки.

Манипуляция №21

Сбор анамнеза.

Цель: получить полное представление о возрасте, семейном положении, профессиональных вредностях, условиях жизни, состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и т.д.

Оснащение:

индивидуальная карта беременной
ручка

Опрос производится по схеме:

фамилия, имя и отчество
возраст
условия жилья и место настоящего жительства
семейное положение
место работы
профессия
наличие профессиональных вредностей
перенесенные заболевания, аллергологический анамнез (травмы, операции, гемотрансфузии)
наследственность
эпиданамнез (туберкулёз, гепатит, ВИЧ, сифилис)
жалобы беременной (если они есть)
специальный анамнез.

Менструальная функция (менархе, когда установилась, цикл, длительность, количество теряемой крови, наличие болей, регулярность, последняя менструация).
Половая функция (начало половой жизни, её влияние на mensis, когда наступила беременность при регулярной половой жизни, при отсутствии контрацепции).
Детородная функция (сколько было всего беременностей, из них: родов, абортов, внематочных беременностей, как протекали беременности родов, были и осложнения после родов и абортов, когда была последняя беременность и чем она закончилась, вес детей при рождении, сколько живых детей).
Секреторная функция (беспокоят или нет белей, их характер).
Функция соседних органов (нарушение мочеиспускания и стула).
Гинекологические заболевания (заболевания, перенесённые в прошлом; когда, чем лечились, были ли гинекологические операции, их объём).
Течение настоящей беременности (подробно госпитализации ил амбелаторное лечение, чем и в какие сроки, проведённые обследования).

Манипуляция №22

«Выслушивание сердцебиения плода»

Цель: определение состояния плода.

Оснащение:

кушетка
стетоскоп

Алгоритм:

Аускультацию проводят во второй половине беременности и в родах.

Постелить на кушетку пелёнку.
Уложить женщину на кушетку.
Обнажить живот женщины.
Акушерка становится сбоку, лицом к женщине.
Стетоскоп ставится на обнажённый живот беременной или роженицы.
Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода. Отчетливее всего выслушивается со стороны спинки.
При головном предлежании выслушивается ниже пупка.
При тазовом предлежании – выше пупка.
При поперечном положении выслушивается ниже пупка или на уровне пупка.

Частота сердечных тонов у плода в норме 120-140 ударов в минуту.

Манипуляция №23

«Определение срока родов»

Цель: определение даты родов.

Оснащение:

лист бумаги
ручка
календарь

Алгоритм:

По менструации: 1 день последней менструации – 3 месяца + 7 дней или + 280 дней.
По шевелению плода: дата шевеления + 20 недель (при первой беременности). Дата шевеления + 22 недели (при повторной беременности).
По данным женской консультации (при ранней явке до 12 недель беременности).
По данным УЗИ.
По дню зачатия + 286 дней.
По овуляции: 1 день последней менструации – 3 месяца + 14 дней.

Манипуляция №24

Определение массы внутриутробного плода.

Цель: составить оптимальный план ведения родов, предупредить тяжёлые осложнения и неблагоприятный исход родов.

Оснащение:

индивидуальная карта (история родов) беременной
ручка
сантиметровая лента
кушетка
напольные весы
ростомер
тазомер

Методика:

Метод Бубличенко – масса пода составляет 1/20 массы матери.
Метод Жорданиа: МП = ОЖ * ВДМ.
Метод Стройковой: МП = ((ВН:К) + (ОЖ * ВДМ)) : 2.
Метод Якубовой: МП = (ОЖ + ВДМ * 100) : 4.
Метод Джонсона: МП = (ВДМ – 11) * 155, если масса тела беременной более 90кг, то вместо k=11 берем k=12.
Метод Могилева: МП = (Р + ВН + ОЖ + ВДМ) * 10, где МП – предполагаемая масса плода; ОЖ – окружность живота; ВДМ – высота стояния дна матки; ВН – масса женщины; К – константа, зависящая от массы роженицы и равная 15 - при массе 51кг, 16 – при 51-53 кг, 17 – при 54-56 кг, 18 – при 57-62 кг, 19 – при 63-65 кг, 20 – при 66-73 кг, 21 – при 74-81 кг, 22 – при массе более 80 кг; Р – рост женщины.
Метод Фрейдлина: МП = Z * C 2 , где Z – длина плода, см; С – прямой размер головки плода, см. Все измерения проводят тазомером.
Метод Рудакова основан на определении «индекса объёма матки». Производят наружное измерение длины и ширины туловища плода. Для этого высота стояния дна матки над лоном умножается на её поперечник. Полученная величина и является индексом объёма матки которому соответствует определённая масса плода.

Манипуляция №26

«Пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании»

Цель: сохранение нормального членорасположения плода в родах, обеспечение физиологического течения периода изгнания.

Оснащение:

фантом
кукла
стерильные перчатки, халат, маска
фартук (клеенчатый), колпак.

Алгоритм:

Захватить руками ягодицы так, чтобы большие пальцы были на бёдрах, а остальные – на крестце.
Передвигать руки к половой щели, прижимая ножки к животу плода.
Пропускать плод через кольцо рук, направляя туловище плода вверх.
Установить плечевой пояс в прямом размере выхода.
Опустить туловище вниз, не меняя положение рук. Появится верхняя треть переднего плеча.
Приподнять туловище кверху, рождается заднее плечо (или ручка).
Направить туловище кверху и спиной кпереди.
Показался подбородок, ротик, лицо, теменные бугры, затылочные.

Манипуляция №27

Пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях.

Цель: научить студента оказывать пособие при ножных предлежаниях с целью перевода их в ягодично – ножные.

Оснащение:

фантом
кукла-плодик
стерильные перчатки
стерильная пелёнка

Алгоритм:

Объяснить женщине необходимость и ход процедуры.
Надеть стерильные перчатки, после соответствующей обработки рук.
На промежность роженицы положить руку и ладонью через стерильную пеленку противодействовать изгнанию ножек за пределы половой щели при каждой схватке.
Препятствие создаётся до тех пор, пока полностью не раскроется маточный зев и ягодицы плода не опустятся на тазовое дно, противодействие прекращают тогда, когда ножки плода начинают выступать из-под ладони.
В дальнейшем роды могут пройти самостоятельно, а при прекращении поступательного движения плода используют классическое ручное пособие.

Манипуляция №28

«Определение белка в моче»

Цель: научиться определять белок в моче.

Оснащение:

спиртовка
пробирки
раствор уксусной кислоты 3-5%
раствор сульфациловой кислоты 20%

Алгоритм:

1 способ – проба с уксусной кислотой.

В пробирку набрать 10мл мочи прокипятить на спиртовке. Если есть белок, моча мутнеет.
Добавить несколько капель уксусной кислоты 3-5% в пробирку с мочой и вновь вскипятить.
Если муть не исчезает – в моче белок.
Если моча стала прозрачной, то помутнение зависело от солей, которые растворились в присутствии уксусной кислоты.

2 способ – проба с сульфосалициловой кислотой.

В пробирку с мочой добавляем 8-10 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты. При наличии белка в моче образуется хлопьевидный осадок или муть.

Манипуляция №25

Биомеханизм родов при тазовом прилежании.

Цель: студент должен иметь представление о биомеханизме родов при тазовом предлежании.

Оснащение:

фантом
кукла

Алгоритм:

1-й момент – восстановление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия устанавливается на одном из косых размеров входа, крестец плода обращён кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).

2-й момент – опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении.

3-й момент – соответствует крестцовой ротации. Совершая маятниковые движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.

4-й момент – внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переход в прямой размер выходи из малого таза.

5-й момент – рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется и рождается целиком передняя ягодица. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: Межвертлужная линия устанавливается в то же размере, что и плечики.

6-й момент – рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лобка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохранённом правильном членорасположении плода. Ели оно нарушено, ручки запрокидываются и освободить их можно, только применив акушерские пособия.

7-й момент – рождение головки. Биомеханизм рождения плода представляет собой плавный непрерывный процесс. Одновременно с рождением плечиков во вход в таз вступает головка. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакромиальному размеру плечиков. Последующее прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание. Все движения совершаются быстро и с меньшими усилиями, потому что головка продвигается как клин (суженная её часть идёт первой). Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка) равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль располагается на ягодицах, половых органах.

Манипуляция №29

Биомеханизм родов при лицевом предлежании.

Цель: студент должен иметь представление о биомеханизме родив при лицевом предлежании.

Оснащение:

фантом
кукла

Алгоритм:

Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врождённого зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается процесс родов из лобного предлежания.

В 1-м моменте головка плода вставляется во вод в малый таз вертикальным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой (передний) родничок стоят на одинаковой высоте.

Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращённая к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.

3-й момент – крестцовая ротация совершается легко.

4-й момент – головка совершает внутренний поворот, обусловленный тем же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании. Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением. При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицевого предлежания приостанавливаются.

При подбородке, обращённом кпереди, начинается 5-й этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдёт под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации – подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок.

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр – 9,5 см, окружность – 33 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки – резкая долихоцефалическая.

Манипуляция №10

Биомеханизм родов при лобном предлежании.

Цель: студент должен иметь представление и биомеханизме родов при лобном предлежании.

Оснащение:

фантом
кукла

Алгоритм:

Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов;с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода; с другой – передний угол большого родничка.

1-й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39-40 см. Лобный шов находится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки размерами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.

Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й момент биомеханизма родов – разгибание головки, вследствие которого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.

3-й момент – крестцовая ротация осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.

4-й момент – внутренний поворот головки осуществляется на 90 0 , при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, в затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение её до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает разгибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.

6-й и 7-й моменты – не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружностью средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35-36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба.

Манипуляция №31

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании.

Цель: студент должен иметь представление о биомеханизме родов при переднеголовном предлежании.

Оснащение:

фантом
кукла

Алгоритм:

Протекают в заднем виде. Распознают его при внутреннем исследовании. По проводной оси таза определяют большой родничок, в то время как малый родничок не достигается.

1-й момент – вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.

2-й момент – умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстаёт в поступательном движении.

3-й момент – крестцовая ротация осуществляется, как обычно, в плоскости входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные.

4-й момент – внутренний поворот головки осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.

5-й момент – сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок. После этого образуется вторая точка фиксации – затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки и рождается лоб и личико плода. Головка прорезывается прямым размером – лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая – «башенный череп».

6-й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылоном предлежании.

Манипуляция №32

Ручное пособие «Защита промежности»

Цель: препятствовать травмированию плода и мягких тканей родовых путей.

Оснащение:

фантом
кукла-плодик
стерильный вазелин
стерильные перчатки

Алгоритм:

объяснить женщине ход процедуры
обмыть руки и надеть стерильные перчатки
в момент врезывания головки налить в область задней спайки больших половых губ стерильный вазелин
вторым и третьим пальцами правой руки очень бережно постараться расшить выход из влагалища, стоя справа от роженицы
в момент прорезывания головки левую руку располагают на лобке ладонью к головке, препятствуя преждевременному её разгибанию
правую руку располагают на промежности так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а первый палец – к правой губе
правой рукой сдвигают ткани сверху вниз (как бы «зажимая» их сверху
после рождения теменных бугров, регулируя потуги, предлагают роженице глубоко подышать
накладывают обе руки бипариентально (обхватывая головку с двух сторон и выводя головку из промежности); при этом осторожно сводят ткани вульварного кольца; над промежнстью показываются лоб, лицо, подбородок.

Манипуляция №33

Реанимация новорожденного.

Цель: научить студента реанимационным мероприятиям при асфиксии новорожденного.

Оснащение:

электроотсос (резиновая груша)
пеленальный столик с источником лучистого тепла
стерильные пелёнки
носогубная маска с резиновым мешком (интубационная трубочка)
шприцы
набор лекарственных препаратов для неотложной помощи

Алгоритм:

восстановление проходимости дыхательных путей (отсасывание слизи изо рта и носовых ходов после прорезывания головки).
после отсечения пуповины новорожденного кладут на пеленальный стол с наклоном головы 15 0 под источник лучистого тепла. Быстро обтирают.
проводят ИВЛ масочным или интубационным методом (при отсутствии врача акушерка осуществляет вентиляцию лёгких с помощью дыхательной носогубной маски с резиновым мешком или производит интубацию по пальцу).
при брадикардии, аритмии, остановке сердца производят наружный массаж сердца с частотой 100-120 движений в минуту, координируя его с ИВЛ (3 надавливания – 1 вдох).
В пупочную вену вводят 10-15 мл 5% р-ра натрия гидрокарбоната, 10 мл 20% р-ра глюкозы с кокарбоксилазой в дозе 8-10 мл/кг, 1-3 мл 10% р-ра кальция глюконата. 1мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикардия – в/в 0,1 мл 0,1% р-ра атропина, а при отсутствии эффекта 0,1 мл 0,1% адреналина.
Если через 5 минут от начала реанимационных мероприятий оценка новорожденного остаётся не выше 6 баллов – в/в вводится р-р преднизолон (1мл/кг)
Через 3 минуты от начала реанимационных мероприятий на 15-30 секунд прекращают ИВЛ с целью оценки её эффективности.
Реанимационные мероприятия проводятся 20мин, если самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление ребёнка следует прекратить.

Манипуляция №34

Рассечение промежности в родах.

Цель: научить студента производить рассечение промежности при угрозе разрыва или асфиксии плода.

Оснащение:

тупоконечные ножницы
шприц с местным анестетиком (0,25 – 0,5% р-р новокаина)
1% р-р йодоната
стерильные шарики
стерильные перчатки
корнцанг

объяснить женщине цель, необходимость и ход процедуры
надеть перчатки, после соответствующей обработки рук (как при операции)
обработать предполагаемое место рассечения р-ром йодоната с помощью стерильного шарика на корнцанге
произвести местную анестезию р-ром новокаина по методу ползучего инфильтрата. Первый укол делают внутрикожно.
Тупоконечными ножницами делают разрез 2-3 см по средней линии промежности (нереотомия) или длиной 2 см, отступя 2-3 см от задней спайки, по направлению к седалищным буграм (эпизиотомия).

Манипуляция №35 (24)

Уход за швами на промежности.

Цель: научить студента производить туалет родильницы со швами на промежности, обрабатывать швы.

Оснащение:

судно
кувшин с теплым раствором антисептика
корнцанги (2)
стерильные шарики
пинцет анатомический
3% р-р перекиси водорода
лоток стерильный
лоток для использованного материала
1% р-р йодоната
клеёнка
подкладные пелёнки (2)
перчатки (2 пары)
р-р антисептика
Н 2 О 2
1% р-р йдоната

Алгоритм:

Объяснить женщине цель, необходимость и ход процедуры
Надеть перчатки
Постелить пеленку
Уложить на неё женщину в положении «на спине» с разведёнными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами
Поставить судно
Подмыть женщину раствором антисептика (от лобка к анальному отверстию)
Просушить промежность с помощью сухих шариков на корнцанге
Убрать судно
Сменить перчатки
Постелить под женщину подкладную (стерильную) пелёнку
Обработать линию швов перекисью водорода
Высушить
Обработать йодонатом
Сменить подкладную пелёнку
Снять перчатки, вымыть руки
Если есть изменения в состоянии швов (покраснение, нагноение, отёк), немедленно сообщить об этом врачу.

Манипуляция №36

Уход за молочными железами.

Цель: научить студента производить туалет молочных желез родильнице.

Оснащение:

теплая вода
индивидуальный кусочек мыла
стерильные шарики, перчатки, салфетки
корнцанг
лифчик (стерильный, х/б)

Алгоритм:

объяснить женщине цель, необходимость и ход выполняемой процедуры
ходячие родильницы самостоятельно обмывают грудные железы тёплой водой под краном индивидуальным кусочком мыла
постельным родильницам акушерка (мед.сестра), надев перчатки, с помощью корнцанга с шариком, обмывает молочные железы в следующем порядке: сосок, потом всю железу.
Обсушивает стерильной салфеткой или полотенцем
Если обработка проводится перед кормлением, то сосок и околососковую область дополнительно обрабатывается 1% р-ром бриллиантового зелёного (водного)
Если нет, то надевается стерильный лифчик.

Манипуляция №37

Цель: выявить патологию шейки матки и влагалища.

Оснащение:

стерильное ложкообразное зеркало
подъёмник
пеленка
гинекологическое кресло

Алгоритм:

Необходимо обработать руки дез.раствором.
Одеть стерильные перчатки.
Женщина раздевается до пояса и ложится на гинекологические кресло.
Исследующий, левой рукой большим и указательным пальцами разводит половые губы.
Правой рукой вводится боковым сечением стерильное зеркало.
Поворачиваем зеркало и опускаем нижнюю стенку влагалища.
Параллельно зеркалу вводят подъёмник и поднимают верхнюю стенку влагалища.
Осматриваем шейку матки.
Из влагалища выводим подъёмник.
Затем, извлекая зеркало, осматриваем стенки влагалища.

Манипуляция №38

Ультразвуковое исследование

Цель: узи используют для определения строения половых органов, выявления патологий, определения сока беременности, расположения плода и плаценты.

Оснащение:

кушетка
пеленка
ультразвуковой аппарат

Алгоритм:

У исследуемой женщины полный мочевой пузырь.
Исследуемая ложится на кушетку с пеленкой.
Освобождает область живота.
С помощью конвексного датчика через стенку осматриваем половые органы.

Манипуляция №39

Извлечение плода за ножку.

Цель: свести к минимуму осложнения, возникающие при тазовом предлежании.

Алгоритм:

Захватить выпавшую (извлеченную) ножку(ки) так, чтобы большой палец был на

Манипуляция №40

Тампонада влагалища.

Роды являются физиологическим, то есть естественным процессом. Все этапы родовой деятельности контролируются организмом будущей мамы; главная роль в этом руководстве принадлежит нервной и гормональной системе матери. В процессе родов в организме будущей мамы происходят различные изменения: повышение тонуса мышечной стенки матки - схватки, раскрытие шейки матки, продвижение плода по родовым путям, потуги, рождение плода, отделение плаценты от стенки матки и рождение последа - плаценты с остатками плодных оболочек и пуповины. За правильным развитием этих процессов следит персонал родильного отделения - врачи и акушерки. В их задачу входит поэтапное наблюдение за состоянием роженицы и плода, а также профилактика, своевременное выявление и устранение возможных осложнений родов. Сегодня мы поговорим о методах медицинского наблюдения, применяемых на различных этапах родовой деятельности.

Приёмное отделение роддома

Это первое отделение родильного стационара, в которое попадает будущая мама, поступающая на роды. После обычной процедуры оформления документов роженицу приглашают в смотровой покой. Именно здесь происходит знакомство с врачом и первый акушерский осмотр.

Сначала будущей маме предлагают полностью раздеться, для того, чтобы доктор имел возможность произвести наружный осмотр. Врач внимательно осматривает кожные покровы, обращая внимание на цвет, тургор кожи (эластичность) и наличие кожных высыпаний. Слишком бледная кожа позволяет предположить наличие анемии беременных - заболевание, характеризующееся снижением количества гемоглобина в крови. Гемоглобин отвечает за перенос кислорода; нехватка этого вещества в крови будущей мамы может привести к гипоксии плода, которая ещё более усугубится в родах. Покраснение кожи, особенно в области лица, шеи и декольте, часто является признаком гипертонии - повышенного артериального давления. Высокое давление во время родов увеличивает риск преждевременной отслойки плаценты. Синюшная окраска носогубного треугольника, кончиков пальцев кистей рук и стоп может указывать на сердечную недостаточность будущей мамы; это состояние требует особой тактики ведения родов.

Выраженный сосудистый рисунок вен нижних конечностей, выпирание венозной стенки, боль и покраснение по ходу сосудов говорят о варикозном расширении вен и возможном тромбофлебите. В этом случае будущей маме помогут перебинтовать ноги эластичными бинтами; такая мера предпринимается для профилактики тромбоэмболии (отрыв тромба от стенки сосуда из-за резкой смены венозного давления в момент потуги с последующим попаданием с током крови в сосуды других органов и их закупоркой) в родах и раннем послеродовом периоде. Расположение варикозных узлов в области промежности увеличивает риск значительной кровопотери при образовании разрывов в процессе родов, а также исключает возможность произведения эпизиотомии (разреза промежности).

Отёчность стоп и голеней, кистей рук, передней брюшной стенки у беременных чаще всего говорит о наличие тяжёлого осложнения беременности - гестоза. Эта патология значительно ухудшает общее состояние беременной и плода и также требует специальной акушерской тактики в ведении родов. Сухость и низкая эластичность кожных покровов заставляет предположить обезвоживание и общее истощение организма.

Гипертрихоз - избыточное оволосение кожи - может быть проявлением гормонального дисбаланса в организме будущей мамы, характеризующегося преобладанием «мужских» половых гормонов (адрено-генитальный синдром). В данном случае своевременное выявление проблемы позволит врачу принять меры, предупреждающие развитие патологий родовой деятельности, характерных при нарушении гормональной регуляции родов.

Наличие кожной сыпи может оказаться проявлением инфекционного заболевания (ветряная оспа, корь, краснуха и др.). В этом случае роженица представляет эпидемиологическую опасность для окружающих; инфицированным может оказаться и плод - ведь все вирусы способны проникать сквозь плацентарный барьер. При подозрении на инфекцию будущую маму переводят в специализированный роддом, а при невозможности перевода (активный период родов) помещают в отдельный бокс обсервационного отделения. Эта информация может оказаться особо ценной для беременных, страдающих аллергическими кожными проявлениями: во избежание неприятностей заранее вооружитесь справкой от дерматолога!

Во время наружного осмотра врач обращает внимание на телосложение женщины, особенности формы таза, избыточную или недостаточную массу тела, искривления позвоночника. Все данные осмотра могут иметь существенное значение в определении тактики ведения родов. Например, при некоторых формах искривления позвоночника невозможно проведение эпидуральной анестезии; избыточная масса тела почти всегда связана с гормональными нарушениями, а выраженный недостаток веса позволяет заподозрить высокую вероятность развития слабости родовых сил. По форме живота можно определить количество вод и расположение плода в матке (продольное, косое или поперечное).

Затем будущей маме предлагают прилечь на кушетку. Акушерка под наблюдением врача с помощью сантиметровой ленты определяет высоту стояния дна матки (расстояние от верхней точки матки до лонного сочленения) и окружность живота. Полученные результаты позволяют приблизительно (±200г) рассчитать предполагаемую массу плода.

С помощью специального инструмента, похожего на большой циркуль - тазомера - акушерка определяет размеры таза. Сопоставление размеров таза и приблизительной массы плода позволяет врачу сделать вывод о возможности физиологических родов. Иногда дополнительно измеряют окружность предплечья чуть ниже лучезапястного сустава (место, на которое одевают часы). Это исследование - определение индекса Соловьёва - позволяет определить ширину кости, чтобы более точно судить об истинных внутренних размерах таза женщины по результатам наружных измерений.

По окончании измерений доктор выслушивает сердцебиение плода через переднюю брюшную стенку. По количеству ударов сердца в минуту, громкости и ритмичности сердечных тонов акушер может судить о состоянии плода. Выслушивание сердечных тонов малыша производят с помощью стетоскопа - трубочки, похожей на инструмент Ай-Болита. Иногда используется портативный ультразвуковой датчик - маленький аппарат, улавливающий сердцебиение плода через переднюю брюшную стенку мамы и воспроизводящий его через динамик. В этом случае стук сердца малыша услышит не только доктор, но и мама!

Следующим пунктом акушерского осмотра является влагалищное исследование. Обычно оно производится на гинекологическом кресле смотрового кабинета, реже - на кушетке. В последнем случае будущей маме предложат лечь на спину, широко разведя и согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Влагалищное исследование роженицы производится с помощью рук, а точнее - двух пальцев руки акушера. Вторая рука снаружи фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Никаких инструментов при влагалищном осмотре на любом этапе родов не используют!

Цель первого влагалищного исследования - определение этапа родовой деятельности (степень раскрытия шейки матки), целостности плодного пузыря, предлежащей части плода (головка или ягодички) и отношения её ко входу в малый таз (прижата или расположена над входом), размеров головки. В случае значительного раскрытия шейки на момент поступления (4-5 см и более) доктор определяет расположение швов и родничков на головке малыша относительно оси таза; таким образом можно судить о правильности вставления головки во входе в малый таз и прогнозировать течение родов. Во время влагалищного исследования в смотровом покое доктор внимательно обследует стенки влагалища, определяя, не помешают ли какие-либо костные образования продвижению малыша по родовому каналу во втором периоде родов. Такие костные «выпячивания» в полости влагалища называются экзостозами и являются последствиями переломов костей таза и копчика; встречаются они довольно редко. При подозрении на подтекание вод в сомнительных случаях в процессе осмотра производят забор влагалищного содержимого для проведения «мазка на воды».

По окончании осмотра будущая мама переходит в клизменную; после клизмы и бритья промежности ей предлагают принять душ и переодеться, а затем проводят в родильное отделение.

Родблок

В родильном отделении будущая мама располагается в предродовой палате или индивидуальном боксе, рассчитаном на одну роженицу. При поступлении в родблок производится повторное акушерское исследование для уточнения акушерской ситуации после клизмы (процедура очищения кишечника обладает родостимулирующим эффектом). На этот раз доктор осматривает роженицу на обычной кровати предродовой палаты. После осмотра обязательно выслушивают стетоскопом сердцебиение плода, с помощью руки определяют силу маточного сокращения в момент схватки, затем - расслабление живота во время паузы. При необходимости проводят кардиотокографию - исследование сердцебиения плода и сократительной деятельности матки в течение 20-40 минут с помощью специального аппарата; в это время роженице предлагают лежать на спине или на боку.

По мере развития родовой деятельности врач производит акушерский осмотр не реже 1 раза в 3 часа. Осмотр производится в палате, роженица лежит на обычной кровати с разведёнными и согнутыми в коленях ногами. По результатам исследования можно судить о скорости раскрытия шейки матки, правильности вставления головки, продвижении плода по родовым путям, клиническом соответствии размеров родовых путей и головки плода, адекватности акушерской картины силе схваток и потуг, вероятности развития различных осложнений.

Помимо этого, существуют особые показания для проведения «внепланового» акушерского исследования. Это ситуации, меняющие течение родов, а потому требующие уточнения диагноза и акушерской тактики.

Разрыв плодных оболочек и самопроизвольное излитие околоплодных вод; в этой ситуации осмотр поможет предотвратить выпадение пуповины и мелких частей плода, удостовериться в правильности вставления головки и определить её отношение ко входу в малый таз
Амниотомия - прокол плодного пузыря; процедура показана при многоводии, маловодии, «плоском» (неэластичном) плодном пузыре, высоком боковом разрыве плодных оболочек, при полном раскрытии шейки матки, а такде при выявлении слабости родовых сил. Эта манипуляция (кстати, совершенно безболезненная для мамы и малыша) производится в процессе обычного влагалищного исследования
Подозрение на развитие слабости родовых сил ; влагалищное исследование позволит подтвердить или опровергнуть диагноз - при действительно слабых схватках раскрытие шейки матки не увеличивается
Подозрение на развитие дискоординации родовой деятельности - в этом случае скорость раскрытия шейки матки не соответствует силе, частоте и болезненности схваток
Появление кровянистых выделений из половых путей может свидетельствовать о разрывах шейки матки, стенок влагалища, а также являться признаком начинающейся преждевременной отслойки плаценты. В последнем случае своевременно произведённое влагалищное исследование поможет верно поставить диагноз, закончить роды экстренной операцией кесарева сечения и сохранить жизнь маме и малышу.
Решение вопроса об обезболивании родов ; при отсутствии особых показаний все виды обезболивания производятся не ранее 4см и не позднее 8см раскрытия шейки матки. Слишком раннее обезболивание может спровоцировать развитие родовой слабости, слишком позднее - отрицательно влияет на эффективность потуг и состояние новорожденного.
Появление потужных схваток свидетельствует о полном раскрытии шейки матки и начале продвижения головки плода по родовым путям; на этом этапе родов необходимо удостовериться в правильном вставлении головки в полость малого таза.
Подозрение на длительное стояние головки плода в одной плоскости таза во втором периоде родов также подтверждается с помощью влагалищного осмотра; при отсутствии эффекта от родостимуляции в этом случае показано наложение акушерских щипцов.

Перед каждым акушерским исследованием врач тщательно моет руки, одевает стерильные одноразовые медицинские перчатки и обрабатывает руки в перчатках раствором антисептика. Таким же раствором в виде спрея обрабатывается промежность роженицы перед каждым влагалищным осмотром.

При отсутствии осложнений с момента полного раскрытия (конец первого периода) и до окончания родов (рождение последа) влагалищный осмотр не производится. Во втором периоде родов при благополучном течении врач ограничивается наружным осмотром матки во время потуг и в периоды расслабления, а также регулярным выслушиванием сердечных тонов плода с помощью стетоскопа после каждой схватки.

Третий период родов также не требует проведения влагалищного осмотра. Единственным показанием на этом этапе может стать осложнение последового периода - плотное прикрепление плаценты, задержка её доли или части оболочек в полости матки. В этом случае доктор производит ручное обследование полости матки, отделение плаценты или выведение задержавшейся части последа. Манипуляция производится в условиях малой операционной, смотровой или родильного бокса под внутривенным наркозом. Во время этой процедуры родильница располагается на гинекологическом кресле или Рахмановской кровати. Ручное обследование родовых путей и полости матки занимает несколько минут.

По окончании родов врач с помощью акушерки или операционной сестры осматривает родовые пути на предмет обнаружения травм и разрывов мягких тканей. Процедура производится в родильном зале, малой операционной или смотровом покое родильного отделения. Родильница находится на гинекологическом кресле либо на Рахмановской кровати. Осмотр родовых путей после родов - единственный вариант влагалищного исследования, предполагающий использование акушерских инструментов (акушерские зеркала, отличающиеся от обычного гинекологического влагалищного зеркала, а также специальные инструменты для осмотра шейки матки и, при необходимости, ушивания разрывов). При выявлении повреждений родовых путей доктор восстанавливает разрывы, предварительно обезболив окружающие ткани раствором анестетика. На внутренние разрывы (шейка матки, стенки влагалища) накладывают рассасывающиеся швы. Повреждения кожи промежности обычно восстанавливаются нерассасывающимся материалом; эти швы при благополучном течении послеродового периода снимают на пятые сутки после родов.

При отсутствии осложнений в послеродовом периоде ближайший визит к гинекологу, сопровождающийся осмотром на гинекологическом кресле рекомендован молодой маме не ранее 6 недель со дня родов.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью