Задний пучок плечевого сплетения. Нейрососудистые компрессионные синдромы плечевого пояса Сосудисто нервный пучок левого плечевого пояса
1. Задняя область плеча. Внешние ориентиры задней области плеча. Границы задней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области плеча.
2. Слои задней области плеча. Заднее фасциальное ложе плеча. Собственная фасция плеча.
3. Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.
4. Передняя локтевая область. Внешние ориентиры передней локтевой области. Границы передней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней локтевой области.
5. Слои передней локтевой области. Вены локтевой области. Топография поверхностных (подкожных) образований передней локтевой области.
6. Собственная фасция передней локтевой области. Мышца Пирогова. Фасциальные ложа передней локтевой области.
7. Топография сосудисто-нервных образований передней локтевой области. Топография глубоких (подфасциальных) образований передней локтевой области.
8. Задняя локтевая область. Внешние ориентиры задней локтевой области. Границы задней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней локтевой области.
9. Слои задней локтевой области. Синовиальная сумка локтевого отростка. Топография сосудисто-нервных образований задней локтевой области. Топография задней локтевой области.
Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.
Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая - латеральной головкой трехглавой мышцы (рис. 3.18).
В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.
Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча , a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoi-deus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиаль-ной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.
В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.
Рис. 3.18. Задняя поверхность плеча 1 - m. infraspinatus; 2 - m. teres minor; 3 - m. teres major, 4 - a. brachialis; 5 - r. muscularis a. profundae brachii; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - m. triceps brachii (caput longum); 8 - r. muscularis n. radialis; 9 - m. triceps brachii (caput laterale); 10 - m. triceps brachii (caput mediale); 11 - tendo m. tricipitis brachii; 12 - n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior, 13 - n. cutaneus antebrachii posterior; 14 - a. collateralis media; 15 - m. anconeus; 16 - m. flexor carpi ulnaris; 17 - m. trapezius; 18 - spina scapulae; 19 - m. deltoideus; 20 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior, 21 - a. ciicumflexa scapulae; 22 - humerus; 23 - n. radialis et a. profunda brachii.Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями
1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.
2. Дистально - с клетчаткой локтевой ямки.
3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.
Учебное видео анатомии подмышечной, плечевой артерий и их ветвей
Слои
Кожа тонкая, умеренно подвижная.
Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне II-III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.
Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружаетбольшую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.
В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.
Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для неё. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.
Следующим слоем (рис. 2.2) являетсяклетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale (подробно его стенки будут описаны ниже).
Рис. 2.2 . Слои подключичной области:
1 - clavicula; 2 - m. subclavius; 3 - m. pectoralis major; 4 - m. pectoralis minor; 5 - spatium subpectorale; 6 - fascia pectoralis; 7 - fascia clavipectoralis; 8 - клетчатка подмышечной ямки; 9 - fascia axillaris; 10 - fascia endothoracica; 11 - fascia thoracica; 12 - m. serratus anterior; 13 - pleura parietalis; 14 - a. et v. axillares
Ещё глубже располагаетсяключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны - у начала малой грудной мышцы (III-V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у её наружного края. Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris (рис. 2.3).
Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae , или связкой Жерди ,
Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.
Fascia clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы ,m. subclavius.
Таким образом,субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.
Рис. 2.3 . Ключично-грудная фасция. Большая грудная мышца удалена.
1 - m. trapezius; 2 - ramus acromialis a. thoracoacromialis; 3 - ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 4 - m. deltoideus; 5 - ramus pectoralis a. thoracoacromialis; 6 - v. cephalica; 7 - m. pectoralis major; 8 - fascia brachii; 9 - m. biceps brachii (caput longum); 10 - fascia thoracica; 11 - fascia axillaris et lig. suspensorium axillae; 12 - m. pectoralis major, fascia pectoralis; 13 - fascia clavipectoralis; 14 - v. axillaris; 15 - lig. costocoracoideum; 16 - clavicula
Передняя стенка пространства - глубокий листок фасции большой грудной мышцы.
Задняя - ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.
Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.
Медиально - замыкается у места начала обеих мышц от рёбер.
Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по латеральному краю большой грудной мышцы.
Следующий слой -клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок - подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).
Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья (см. рис. 2.2).
Верхнюю границу области представляет ключица. Она располагается под кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируются собственная фасция груди и ключично-грудная фасция.
Ключица чаще всего ломается при падении с упором на плечо или предплечье. Самая слабая часть ключицы - на границе между латеральной и средней третью. После перелома ключицы её средняя часть поднимается за счёт тяги m. sternocleidomastoideus, а латеральная опускается из-за тяжести верхней конечности (рис 2.4).
Рис. 2.4 Расхождение отломков ключицы
У новорождённых нередки переломы ключицы во время прохождения через родовой канал. Такие переломы обычно быстро заживают самостоятельно. У детей дошкольного и школьного возраста переломы ключицы бывают чаще, чем у взрослых. Переломы ключицы в этом возрасте часто бывают неполными, когда одна сторона кости сломана, а другая лишь согнута. Подобным образом ломаются зелёные ветви дерева, поэтому существует термин «перелом по типу зелёной ветки».
Расходящиеся вверх и вниз отломки ключицы могут повредить расположенный за ключицей сосудисто-нервный пучок, поэтому первой помощью при переломах является иммобилизация надплечья путем наложения 8-образной повязки, иногда из подсобного материала (одежды).
Топография сосудисто-нервного пучка
В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).
В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагаетсяподмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называетсяподключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению её стенок.
В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии . Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке её пункцию.
Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica , и впадает в подмышечную вену(см. рис. 2.3).
Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.
Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания - ВАПлекс).
При резком отведении головы в сторону (например, при падении) возможно повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так называемого паралича Дюшенна -Эрба [Еrb ]. Поскольку в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании n. axillaris, n. musculocutaneus и, частично, n. radialis, пострадает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести плечо (m. deltoideus - инн. n. axillaris), нарушено сгибание предплечья (m. biceps brachii, m. brachialis - инн. n. musculocutaneus), рука висит, как плеть.
У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группалимфатических узлов подмышечной ямки.
Связь клетчатки подключичной области с соседними областями
1) С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacromialis.
2) По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.
3) Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки.
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS , И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS
Внешние ориентиры. Контуры тm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведённой конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.
Границы области (на поверхности тела! Не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).
Передняя - нижний край m. pectoralis major, задняя - нижний край m. latissimus dorsi, медиальная - линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная - линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.
Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) - линия, проведённая от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы (рис. 2.5).
Рис. 2.5 . Проекция подмышечной артерии.
Слои
Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.
Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis , латерально - в фасцию плеча, fascia brachii, и медиально - в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди́ , - производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.
Подфасциальные образования
Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris . В нём располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.
Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырёхгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды(стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:
передняя - f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;
медиальная - f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;
латеральная - f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;
задняя - f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.
В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.
Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Бо́ксера , сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris ) и несколько кзади от нее - n. thoracicus longus, или нерв Белла (из надключичной части плечевого сплетения).
В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachialis проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить только у худощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия чаще осуществляют, пользуясь проекционной линией.
Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.
Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важнымвнутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырёхстороннее и трёхстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями (рис. 2.6).
|
Края четырёхстороннего отверстия: нижний - верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний - нижний край m. subscapularis, латеральный - хирургическая шейка плечевой кости, медиальный - лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.
Края трёхстороннего отверстия: нижний - m. teres major, частично или полностью прикрытая верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi, верхний - нижний край m. subscapularis, латеральный - сухожилие длинной головки m. triceps brachii.
Как видно на рисунке, верхний и нижний края обоих отверстий представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и m. latissimus dorsi с m. teres major. Четырёхстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к плечевой кости, а трёхстороннее - медиальнее. Для их поиска достаточно найти угол между плечевой костью и верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi - это уже часть четырёхстороннего отверстия. Движением инструмента кверху сразу определяется подлопаточная мышца, а двигаясь кнутри и в глубине этого отверстия, легко выйти на сухожилие длинной головки трёхглавой мышцы. Продолжая движение над этим сухожилием в медиальную сторону, в промежутке между сухожилием широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцей можно легко найти трёхстороннее отверстие.
Через четырёхстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior. Через трёхстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae.
Вблизи задней стенки располагается и ряд других важных сосудисто-нервных образований, о топографии которых сказано ниже.
Топография сосудисто-нервных образований
A. axillaris , продолжение a. subclavia, сразу ниже ключицы, является магистральным сосудом верхней конечности (рис. 2.7).
|
Рис. 2.7 . Сосуды и нервы подмышечной ямки:
1 - clavicula et m. subclavius; 2 - fasciculus lateralis; 3 - v. cephalica; 4 - m. pectoralis major; 5 - n. musculocutaneus; 6 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior; 7 - radix lateralis n. mediani; 8 - radix medialis n. mediani; 9 - n. medianus; 10 - n. radialis; 11 - n. ulnaris; 12 - n. cutaneus antebrachii medialis; 13 - n. cutaneus brachii medialis; 14 - n. intercostobrachialis; 15 - a. circumflexa scapulae; 16 - a., n. thoracodorsalis; 17 - m. latissimus dorsi; 18 - m. pectoralis major; 19 - m. pectoralis minor; 20 - a. thoracica lateralis; 21 - a. subscapularis; 22 - a. thoracoacromialis; 23 - a., v. axillares; 24 - plexus brachialis
Её топографию рассматривают обычно по треугольникам, образованным относительно малой грудной мышцы: tr. clavipectorale, tr. pectorale и tr. subpectorale (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области). В первом из них подмышечная артерия отдает ветви: a. thoracica superior и a. thoracoacromialis, во втором - a. thoracica lateralis, в третьем, подгрудном треугольнике, от неё отходят a. subscapularis, аа. circumflexae humeri anterior et posterior.
Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale рассмотрена в разделе о подключичной области.
В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии располагаются подмышечная вена и идущие вдоль неё лимфатические узлы. Три пучка плечевого сплетения - медиальный, латеральный и задний - лежат рядом с a. axillaris в соответствии со своими названиями : медиальный - медиально от артерии, латеральный - латерально, задний - позади артерии. A. thoracica lateralis направляется на медиальную стенку подмышечной ямки, где отдаёт ветви к мышцам и к молочной железе.
В подгрудном треугольнике топография сосудов и нервов наиболее сложна. Здесь пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных нервов, каждый из которых занимает определенное положение относительно подмышечной артерии. Уместно вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения даёт медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, n. ulnaris, и медиальный корешок срединного нерва, n. medianus. От латерального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, или нерв Кассерио́ , от заднего - лучевой, n. radialis, и подмышечный, n. axillaris, нервы.
Самым поверхностным образованием является v. axillaris , которая по отношению к артерии и нервам располагается на всем протяжении спереди и медиально.
N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков - медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y.В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.
Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них - n. ulnaris . Кроме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.
Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий её.
Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). N. radialis , самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.
N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к четырёхстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi . В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие её вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.
Если оттянуть подмышечную артерию в сторону, то можно увидеть отходящую от её задней стенки a. subscapularis. Место её отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi. A. subscapularis, самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трёхстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая является продолжением подлопаточной артерии, спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.
Аа. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5 - 1 см дистальнее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.
A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Её ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надёжное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмышечной артерии выше (проксимальнее) отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении в областях надплечья).
Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, которые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них - центральная - располагается в основании пирамиды, которую образуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пирамиды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды (верхушка - apex ) и поэтому называется апикальной.
Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены.
Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores ) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.
Nodi lymphoidei humerales (laterales ) располагаются у латеральной стенки подмышечной ямки, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.
Nodi lymphoidei pectorales (anteriores ) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми поражают метастазы рака молочной железы.
Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.
Далее лимфатические сосуды переходят в латеральный треугольник шеи по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка и принимают участие в формировании truncus subclavius, подключичного лимфатического ствола.
Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпируются в положении приведения плеча; положение приведения требуется для того, чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой они расположены. Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больного лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.
Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями
1) По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда - с клетчаткой переднего средостения.
2) В дистальном направлении по ходу сосудисто-нервного пучка - с клетчаткой плеча.
3) Через трёхстороннее отверстие - с задней поверхностью лопаточной области.
4) Через четырёхстороннее отверстие - с поддельтовидным пространством.
5) Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis - с субпекторальным пространством.
6) Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки - с подлопаточным пространством.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS
Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол - на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.
Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наиболее надежными внешними ориентирами области являются медиальный край лопатки, её нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.
Границы. Верхняя - линия, проведённая от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя - горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; медиальная - по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; латеральная - от латерального конца акромиона вертикально вниз до нижней границы.
Проекции основных сосудисто-нервных образований области. A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекционная линия r. profundus a. transversae colli (a . scapularis dorsalis , PNA) идёт вдоль внутреннего края лопатки на 0,5-1 см кнутри от неё. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки.
Слои
Кожа толстая, малоподвижная, её с трудом можно собрать в складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами.
При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощённых людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возникать фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез; при их закупорке в этой области часто возникают кисты сальных желез - атеромы, требующие хирургического удаления.
Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции.
Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов.
Собственная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi )образует для них футляры.
Fascia supraspinata et fascia infraspinata - собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от её задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства - надостное и подостное.
Медицина и ветеринария
Лучевой локтевой и срединный нерв. Название сосудов и нервов Верхняя треть плеча Средняя треть плеча Нижняя треть плеча. medinus Сосудистонервный пучок проходит в sulcus bicipitlis medilis причём несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва.
Сосудисто нервный пучок плеча. Лучевой, локтевой и срединный нерв. Перевязка плечевой артерии.
Название сосудов и нервов |
Верхняя треть плеча |
Средняя треть плеча |
Нижняя треть плеча |
|
A. и vv. brachiales, n. medianus |
Сосудисто-нервный пучок проходит в sulcus bicipitalis medialis , причём несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча, задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва. Примерно на 1 см кнутри от последних, в особом фасциальном канале, проходят v . Basilica и n . Cutaneus antebrachii medialis . |
Сосудисто-нервный пучок располагается тотчас кнутри от двуглавой мышцы, в sulcus bicipitalis medialis . |
||
N . medianus лежит кнаружи от a . brachialis |
N . medianus лежит кпереди от a . brachialis , иногда сзади. По ходу a . brachialis встречается вставочный лимфатический узел. |
N . medianus лежит медиально от a . brachialis |
||
V. basilica, n.cutaneus anterbrachii medialis |
Вена и нерв проходят в особом канале образованном фасцией плеча, на расст янии примерно 1-1,5 см кнутри от внутреннего края двуглавой мышцы плеча |
Вена и нерв лежат подкожно, над собственной фасцией, тотчас медиально от плечевой артерии и срединного нерва, расположенных в sulcus bicipitalis medialis под собственной фасцией. Ветви нерва располагаются по сторонам от вены, частично впереди вены. |
||
Нерв располагается обычно кнаружи |
Нерв разделившись на 2-3 ветви, располагается по обе стороны от вены. По ходу v . Basilica в месте, где она уходит под фасцию плеча, встречается вставочный лимфатический узел |
|||
N . ulnaris . Нерв на плече ветвей не даёт |
N . ulnaris располагается кзади и кнутри от a . brachialis , причём отделён от неё влагалищем v . basilica и внутреннего кожного нерва предплечья |
N . ulnaris располагается на расстоянии примерно 2 см кнутри от a . brachialis ; между нервом и артерией v . basilica в отдельном влагалище. В средней трети нерв прободает внутреннюю межмышечную перегородку и в сопровождении a . collateralis ulnaris superior переходит в ложе m . triceps |
Нерв располагается в ложе трехглавой мышцы (под собственной фасцией) |
|
N. musculocutaneus Иннервирует mm. coracobrachialis, biceps и brachialis |
Нерв располагается между m. Coracobrachialis и caput breve m. bicipitis |
Нерв располагается между m . biceps и m . brachialis примерно на 1,5 см кнаружи от плечевой артерии |
Нерв располагается между m . biceps и m . brachialis , у латерального края межмышечной щели |
|
N . radialis и a . Profunda brachii (с сопровождающими венами). На плече нерв иннервирует трёхглавую мышцу и даёт две кожные ветви |
Лучевой нерв и сопровождающие его сосуды книзу от сухожилия m . latissimus dorsi проходят между головками трёхглавой мышцы, затем вступают в canalis humeromuscularis . Канал образован медиальной и латеральной головками m . triceps и плечевой костью, на которой имеется спиральной формы борозда sulcus nervi radialis ю У места отхождения глубокой артерии плеча встречается вставочный лимфатический узел. |
N . radialis и a . profunda brachii с венами располагаются в canalis humeromuscularis на плечевой кости, причём нерв лежит кнутри от сосудов. В канале a . profunda brachii делится на две конечные ветви a . collateralis media и a . collateralis radialis . По выходе из канала n . Radialis в сопроводении vasa collateralia radialia идёт на некотром протяжении вдоль наружной поверхности плечевой кости, где он покрыт сзади латеральной межмышечной перегородкой и латеральной головкой трёхглавой мышцы, а спереди плечевой мышцей. |
Лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и вместе с vasa collateralia radialis находится в борозде между m . brachialis и m . brachioradialis . |
Перевязка плечевой артерии
Перевязка на плече: проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости.
Перевязку a . brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a . profunda brachii . Коллатеральное кровоснабжение развивается между ветвями a . profunda brachii и a . collateralis ulnaris superior с возвратным ветвями лучевой и локтевой артерий.
Перевязка в локтевой ямке: разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгибателя к наружному краю предплечья.
Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti .
А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать |
|||
85446. | Разработка конструкции ПП. Предварительный расчет надежности | 627.55 KB | |
Печатная плата ПП - изделие состоящее из плоского изоляционного основания с отверстиями пазами вырезами и системой токопроводящих полосок металла проводников которые используют для установки и коммутации электрорадиоизделия ЭРИ и функциональных узлов в соответствии с электрической принципиальной схемой | |||
85448. | Расчет кинематических параметров манипулятора и моделирование в среде SimMechanics | 383.02 KB | |
Расчет кинематических параметров манипулятора и моделирование в среде SimMechanics. На Рис.1 показана схема четырехзвенного манипулятора. Необходимо: Определить параметры манипулятора по представлению Денавита - Хартенберга (системы координат и параметры звеньев). | |||
85449. | Изучение конструкции компрессорных установок, работы основных элементов аппаратуры, технических характеристик | 1.35 MB | |
Существующий унифицированный комплект аппаратуры автоматизации шахтных компрессорных станций типа УКАСМ предназначен для автоматического управления шахтными компрессорными станциями оборудованными поршневыми и центробежными компрессорами. | |||
85450. | Сети нового поколения. Концепция NGN | 1.21 MB | |
При этом ресурсы одной сети не могут использоваться другой сетью по ряду причин правовые конкурентные рыночные и др. В первой главе я попытаюсь дать описание сети нового поколения обозначить её преимущества и актуальность внедрения на российский рынок связи. В результате обеспечивается централизация при которой число иерархических уровней в телекоммуникационной сети начинает уменьшаться вследствие роста производительности процессоров. Наиболее простым вариантом реализации обмена данными между двумя точками является связь двух персональных... | |||
85453. | В.Нестайко «Космонавти з нашого будинку» | 43 KB | |
Мета: ознайомити учнів з особистістю В.Нестайка, викликати інтерес до його творчості; удосконалювати читацькі навички, уміння складати план і стисло переказувати прочитане. Збагачувати активний словниковий запас учнів; розвивати уміння характеризувати дійових осіб. | |||
85454. | Чарівник приходить до того, у кого добре серце | 26.5 KB | |
Мета: удосконалювати навички свідомого і швидкого читання; вчити визначати головну думку казки; збагачувати словниковий запас новими словами; розвивати зв’язне мовлення учнів вміння характеризувати героїв вміння аналізувати; виховувати доброту чуйність любов до братів наших менших. | |||
Этот вид экстравазальной компрессии подключичной артерии, а также нередко одноименной вены и плечевого сплетения известен в литературе как «компрессионный синдром выхода из грудной клетки» («thoracic outlet compression syndrome», «Thorax aper-
turkompressionsyndrom» и нейрососу-дистый компрессиенный синдром плечевого пояса.
Эта форма патологии очень разнородная. Сдавление артерии может быть в подключичном пространстве, на шее и даже в средостении. Различные анатомические образования мы-шечно-связочно-костного аппарата плечевого пояса, шеи и верхней апертуры грудной клетки могут вызвать компрессию сосудисто-нервного пучка, нарушение кровотока в конечности и неврологические расстройства.
Компрессионный синдром плечевого пояса проявляется в различном возрасте, но чаще в 30-40 лет, в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин, и главным образом поражением правой верхней конечности.
Причины сдавления сосудисто-нервного пучка, снабжающего верхнюю конечность, могут быть как врожденного, так и приобретенного характера. Сдавление возникает на участке одного из трех анатомических сужений, через которые проходят сосуды и нервы от верхней апертуры грудной клетки к подмышечной ямке.
I. Треугольное пространство, ограниченное передней, средней лестничными мышцами и снизу - I ребром. Подключичная артерия и нервные стволы плечевого сплетения проходят между лестничными мышцами, причем артерия расположена кпереди по отношению к нервам и предлежит к сухожилию передней лестничной мышцы и к I ребру (рис. 132, а). Подключичная вена расположена кпереди от передней лестничной мышцы и подключичной артерии вне этого треугольного пространства.
Могут быть следующие основные причины сдавления артерии и нервов в треугольнике лестничных мышц: 1) изменения в структуре передней лестничной мышцы: широкое сухожильное прикрепление к I ребру; смещение кпереди прикрепления средней лестничной мышцы таким образом, что оно образует с передней лестничной мышцей широкое прикреп-
Рис. 132. Основные формы нейрососудистых компрессионных синдромов плечевого пояса
и функциональные пробы для их диагностики:
а - сдавление артерии шейным ребром и компрессия артерии лестничной мышцей; 6 - сдавление подключи-чной артерии в суженном ключично-реберном промежутке (реберно-подключичный синдром): в - гиперабдукциониый синдром
ление, а сосудисто-нервный пучок проходит в щели между ними; гипертрофия передней лестничной мышцы (например, у спортсменов); периодический или постоянный спазм передней лестничной мышцы, возникающий под влиянием травмы, рефлекторный спазм при шейном радикулите, низко расположенном плечевом сплетении; 2) шейное ребро - полное или частичное, соединительнотканные рубцы как рудименты шейного ребра. Частота шейного ребра составляет 0,5- 4% (Kerley с соавт., 1962), однако синдром компрессии возникает только у 10% больных (Ross, 1959), в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Наблюдаются различные анатомические варианты развития шейного ребра: оно может быть разных размеров от малого рудиментарного отростка до хорошо развитого. Дополнительное ребро может соединяться с I ребром, образуя сустав или соединительнотканное сращение непосредственно, в месте предлежания к ребру подключичной артерии. Чаще (у 70% больных) наблюдается двустороннее шейное ребро.
Компрессия сосудов возникает обычно при наличии длинного ребра,
соединяющегося непосредственно или посредством соединительнотканного тяжа с I ребром, в результате чего возникает перегиб и сдавление артерии и нижнего края сплетения, особенно во время вдоха. Мы наблюдали у больных во время операции образование слизистой сумки между артерией и ребром, обусловленное, по-видимому, натяжением и трением артерии в месте прилегания ее к ребру.
В патогенезе компрессии при наличии шейного ребра важную роль играет также передняя лестничная мышца, что обосновывает необходимость ее пересечения одновременно с резекцией шейного ребра. В связи с анатомическим расположением сосудов и нервного сплетения при наличии короткого шейного ребра может не быть сдавления артерии, но возникает обычно компрессия плечевого сплетения. Этим можно объяснить то, что признаки сдавления нервного сплетения наблюдаются значительно чаще, чем артерии, а симптомы компрессии подключичной вены отмечаются очень редко.
II. Реберно-ключичное пространство (рис. 132, б). Сдавление подключичных сосудов и нервных стволов возникает между ключицей и ребром при наличии широкого I ребра и высоком его стоянии, особенно в положении с опущенной и отведенной кзади верхней конечностью.
Определенное патогенетическое значение имеет физиологическое опущение плечевого пояса. При этом I ребро может вызвать сдавление пучка (Adamski, 1974). С этим согласуются наблюдения, что компрессионный синдром развивается чаще у женщин с физиологическим опущением плечевого пояса.
Причина сдавления плечевого сплетения может заключаться в строении самого сплетения. Если сплетение образуется из верхних грудных сегментов спинного мозга, нижний его ствол дугообразно перегибается через ребро. Это может явиться причиной раздражения сплетения и вторичных изменений подключичной артерии (Adamski, 1974).
Сужение верхней апертуры грудной клетки вследствие бокового искривления шейно-грудного отдела позвоночника бывает причиной компрессии в реберно-ключичном пространстве. Переломы ключицы и I ребра с образованием избыточной мозоли и деформации, а также опухоли ключицы и мягких тканей ключично-реберного пространства иногда вызывают сдавление артерии на этом участке (И. И. Сухарев, Н. Ф. Дрюк, В. П. Сильченко, 1975).
III. Клювовидный отросток лопатки-и сухожилие малой грудной мышцы. Сдавление сосудисто-нервного пучка возникает в положении резко отведенной и поднятой кверху конечности (рис. 132, б), в связи с чем эта форма компрессии известна под названием гиперабдукционного синдрома (Wright, 1945).
В отношении патогенеза изменений артерии при компрессионном синдроме плечевого пояса существуют разные точки зрения. Известна теория первичного раздражения и изменения симпатических нервов плечевого сплетения, в результате которых
происходит длительный спазм артерии, нарушение питания ее стенки через vasa vasorum с последующими органическими изменениями артерии (Ross, 1959, и др.).
Согласно другой теории, при компрессионном синдроме возникает непосредственное повреждение сосудистой стенки, хотя механизм его недостаточно выяснен.
Однако бесспорным является то, что нервные механизмы участвуют в патогенезе компрессионного синдрома. Подтверждением изменения нервов является выявление у больных неврологических расстройств, которые нередко сохраняются продолжительное время после операции.
В месте компрессии артерии обычно выявляются изменения ее стенки в виде утолщения и сужения просвета или тромботическая окклюзия в поздней стадии заболевания. В результате изменения гемодинамики и перерождения стенки артерии дистальнее места стеноза развивается аневризма-тическое расширение артерии, так называемое постстенотическое расширение. Нарушение ламинарного характера кровотока в этом участке и перерождение сосудистой стенки приводит к образованию пристеночных тромбов в аневризматическом расширении, эмболии периферических сосудов конечности и полной окклюзии подключичной артерии.
Повторная эмболия дистального сосудистого русла конечности играет основную роль в развитии и прогрес-сировании тяжелой ишемии конечности. Вначале обычно возникает эмболия артерий кисти с развитием ишемии отдельных пальцев, которые становятся чувствительными к холоду, при четко определяемой пульсации на лучевой артерии. Затем происходит эмболия артерий предплечья, и пульс определяется на плечевой и подмышечной артериях или только на подмышечной артерии. Это приводит к развитию тяжелой ишемии кисти, появлению некрозов и гангрены отдельных фаланг и пальцев. Развитие полной окклюзии на этом фоне может привести к ампутации предплечья. Наклонность к прогрессирующему течению обосновывает необходимость раннего, а у некоторых больных также превентивного, то есть при отсутствии признаков ишемии, хирургического лечения шейного ребра.
Клиническая картина и диагностика.При различии механизма и уровня сдавления сосудисто-нервного пучка отмечается сходство клинических проявлений заболевания, которые характеризуются сосудистыми и неврологическими нарушениями. По статистическим данным многих авторов, преобладают неврогенные симптомы.
h Сосудистые изменения проявляются у большинства больных в хронической форме. В начале заболевания наблюдаются функциональные расстройства неопределенного характера: парестезии, зябкость, чувствительность к холоду, онемение, конечность холодная на ощупь, бледная, болезненность в кончиках пальцев. Симптоматика в этой стадии сходна с таковой при синдроме Рейно. Больные отмечают утомляемость руки, слабость, особенно при выполнении определенных движений.
В более поздней стадии или в случае острого течения развиваются трофические изменения в области кончиков пальцев, появляется пятнистость или цианоз кожи кисти, иногда возникает гангрена одного или нескольких пальцев. Пульсация на лучевой артерии обычно определяется, может исчезать или становится ослабленной в определенном положении конечности в зависимости от механизма комп-прессии.
Неврологические расстройства проявляются чувствительными и двигательными нарушениями в виде боли, парестезии, ощущения онемения конечности, снижения кожной чувствительности, ослабления силы мышц, атрофии мягких тканей кисти и предплечья. Боль различной интенсивности обычно бывает во всей руке и в
области надплечья и является одним из основных симптомов компрессионного синдрома. Нарушение чувствительности превалирует по локтевой или лучевой стороне кисти и предплечья. Синюшность и влажность кожи кисти, трофические изменения в области кончиков пальцев также обусловлены раздражением симпатических нервов.
Диагностика нейрососудистого компрессионного синдрома основана на выявлении описанных выше неврологических сосудистых симптомов и локальных признаков сдавления сосудисто-нервного пучка в области шеи и плечевого пояса. Больные нередко сами отмечают, в каком положении конечности усиливаются боль и другие симптомы. Осмотр и ощупывание области шеи и надплечья, исследование пульса и сосудистых шумов на верхней конечности при определенном ее положении могут представить ценные данные для диагностики и определения причины компрессии. Обязательным исследованием является рентгенография шейного отдела позвоночника (выявление шейных ребер, заболеваний позвоночника) и грудной клетки (выявление сужения ребер но-ключичного пространства, высокого стояния I ребра и др.).
Большое значение имеет артерио-графия, а также при необходимости флебография, которые выполняют в различных положениях конечности (Stauer и Raston, 1972). При артерио-графии выявляют сужение и пост-стенотическое расширение или полную окклюзию подключичной артерии (рис. 133).
Для успешного лечения важно установить причину и уровень компрессии сосудисто-нервного пучка. Можно выделить некоторые особенности в клинике и диагностике отдельных синдромов в зависимости от анатомической причины сдавления.
Синдром шейного ребра (cervical ribs syndrome) и с и н -дром передней лестничной мышцы (scalenus anti-
Рис. 133. Сужение подключичной артерии при отведении руки вверх и кзади (а) и исчезновение стеноза в обычном положении (б) у больной с синдромом передней лестничной мышцы
cus syndrome) характеризуется аналогичными клиническими проявлениями. Несмотря на врожденный характер патологии при шейном ребре, а у ряда больных и синдрома передней лестничной мышцы, клинические симптомы возникают обычно у взрослых.
В начальный период слабо выраженных неврологических и сосудистых расстройств диагностика затруднена. Из объективных признаков можно отметить следующие. Ребро обнаруживают визуально или пальпа-торно в заднем шейном треугольнике. При осмотре сзади можно выявить изменение контуров трапециевидной мышцы. Отмечается одностороннее поражение одной кисти или отдельных пальцев в отличие от болезни Рейно. Может выслушиваться систолический шум над или под ключицей при глубоком вдохе, поднятии плеча вверх, наблюдается видимое усиление пульсации в надключичной области при образовании аневризмы. Артериальное давление на стороне поражения снижено или не определяется, в поздней стадии заболевания наблюдается исчезновение пульсации на артериях конечности.
Проба Adson (1951) может представить ценные клинические данные для диагностики этих двух видов компрессионного синдрома в ранней стадии клинических проявлений.
Проба Adson (см. рис. 132, а). В положении больного сидя определяют пульсацию на лучевой артерии и одновременно прослушивают с помощью фонендоскопа надключичную область. Затем больному предлагают сделать глубокий вдох, поднять голову (несколько запрокинуть назад) и наклонить ее в направлении больной конечности. В этом положении происходит напряжение передней лестничной мышцы, и в случае компрессионного синдрома пульсация на лучевой артерии исчезает или становится слабой и может прослушиваться шум в надключичной области.
Реберно-ключичный синдром наблюдается нередко у лиц, носящих на плечах грузы, тяжелые рюкзаки, у женщин астенической конституции с опущением плечевого пояса. Клиническая проба для выявления синдрома (см. рис. 132, б): в положении с опущенным книзу плечом и отведенной кзади верхней конечностью происходит ослабление или исчезновение пульсации на лучевой артерии и появляется шум в надключичной области.
На рентгенограммах можно наблюдать сужение пространства между ключицей и I ребром. Гиперабдукцион ный синдром нередко наблюдается у лиц, которые во время работы длительно удерживают поднятыми кверху руки. Клиническая проба для выявления синдрома: в положении отведения и поднятия верхней конечности вертикально кверху наблюдается исчезновение или ослабление пульсации на лучевой артерии и появление шума в области сосудисто-нервного пучка (см. рис. 132, а). При гиперабдукцион-ном синдроме облегчение приносит опущение руки вниз, а при синдроме передней лестничной мышцы - поднятие плеч кверху (Adamski, 1974).
Ценные данные для диагностики представляют флебография и артерио-графия в положении отведения конечности.
Нейрососудистые компрессионные синдромы в первую очередь приходится дифференцировать с болезнью Рейно. Преимущественно заболевание наблюдается у женщин молодого возраста. Типичные изменения кожных покровов кисти, приступообразные вазомоторные реакции под влиянием холода или эмоционального возбуждения, симметричное поражение обеих конечностей свидетельствуют в пользу болезни Рейно. При компрессионном синдроме поражение чаще одностороннее, ухудшение связано обычно с определенным положением конечности, ношением тяжестей; выявляют неврологические расстройства, а также локальные анатомические признаки компрессии с помощью специальных клинических проб. Диагностика усложняется в поздних стадиях болезни Рейно, когда возникают трофические изменения кожи ногтевых фаланг вследствие облитерации артерий пальцев и кисти.
Следует дифференцировать с поражением артерий малого калибра у лиц, работающих с вибрационными приборами, а также с терминальным артериитом, наблюдающимся у женщин 40-60 лет.
Необходимо исключить облитери-рующий атеросклероз, облитериру-
ющий эндартериит, синдром дуги аорты. Кроме клинических данных, решающее значение может иметь ангио-графическое исследование.
Сходные клинические проявления наблюдаются при неврите плечевого сплетения, шейном спондилезе, спон-дилоартрозе, выпадении шейных межпозвоночных дисков, опухолях позвоночника, плечевом периартрите. Диагностическое значение имеют следующие данные: выявление источников хронической интоксикации (алкоголизм, работа с солями тяжелых металлов) - при неврите; ограничение подвижности, усиление напряжения мышц шеи, рентгенологические изменения позвонков - при спонди-лоартрозе; появление симптомов после травмы, усиление боли при кашле, движениях и ночью - при выпадении межпозвоночного диска; локальная болезненность и наличие рентгенологических признаков - при плечевом периартрите. В этих случаях необходимы неврологические и ортопедические исследования.
Выбор метода лечениязависит главным образом от степени клинических проявлений и причины, вызвавшей компрессию сосудисто-нервного пучка.
Хирургическое лечение показано больным с компрессионным синдромом при выявлении органических изменений сосудов: стеноз, тромбоз, пост-стенотическая аневризма. Применяют восстановительные операции на сосудах соответственно общим принципам в сочетании с декомпрессией, а у некоторых больных также грудную симпатэктомию. Хирургическое лечение показано, если точно установлено, что компрессия сосудисто-нервного пучка обусловлена шейным ребром, сдавлением передней лестничной мышцей. Оперировать следует своевременно, до развития выраженных органических изменений сосудов и тромбоэмболических осложнений. Мы считаем оправданным превентивное хирургическое лечение. Операция, выполненная в поздней стадии, когда уже развилась облитера- ция подключичной или периферических артерий, не приводит к выздоровлению, а может только предупредить дальнейшее прогрессиро-вание ишемии. Выполняют декомпрессию путем пересечения передней лестничной мышцы, удаления шейного ребра и соединительнотканных образований, сдавливающих сосуды и нервное сплетение. У некоторых больных производят резекцию I ребра и грудную симпатэктомию. При тяжелой степени нарушения кровообращения грудная симпатэктомия особенно показана в сочетании с другими операциями, а также как самостоятельное вмешательство.
При реберно-ключичном и гипер-абдукционном синдроме многие авторы рекомендуют проводить консервативное лечение (Ross, 1959; Adamski, 1974, и др.). Хирургическое лечение показано в случае тяжелых расстройств при безуспешности терапевтического лечения и развития осложнений.
Важно выяснить причину компрессии и избегать положения конечности, которое приводит к сдавлению. Астеническим и ослабленным больным с опущением плечевого пояса показаны общеукрепляющее лечение и гимнастика с целью укрепления мышц, поднимающих плечевой пояс. Изменение характера работы, связанной с определенными движениями или положением, также приносит облегчение. Тучным больным показано похудание с целью облегчения плечевого пояса. При выраженном болевом синдроме облегчение может принести положение на животе со свисающими книзу руками. Назначают физиотерапевтические процедуры, витамины B lt B e , В 12 , сосудорасширяющие средства, прозерин, галанта-мин, дибазол.
Указанное терапевтическое лечение в течение нескольких недель или месяцев обычно приводит к значительному улучшению. Систематическое его проведение предупреждает про-г"рессирование расстройств.
Regio brachii anterior
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Подкожная клетчатка, выраженная индивидуально, разделена поверхностной фасцией на два слоя. Между кожей и поверхностной фасцией расположены тонкие соединительнотканные перегородки, образующие ячейки, заполненные дольками жира. Поверхностная фасция связана с собственной фасцией рыхло, это позволяет легко смещать кожу, особенно на медиальной поверхности плеча. В поверхностном слое подкожной клетчатки располагаются мелкие вены, артерии и конечные разветвления кожных нервов. Крупные подкожные вены, кожные артерии и нервы располагаются в глубоком слое клетчатки между поверхностной фасцией и собственной фасцией плеча. Кожные артерии образуют в подкожной клетчатке сеть.
В sulcus bicipitalis lateralis или на боковой поверхности двуглавой мышцы плеча, в расщеплении поверхностной фасции, располагается v. cephalica. Приняв на плече ряд мелких вен, v. cephalica переходит в дельтовидно-грудную борозду, а затем в одноименный треугольник, где прободает ключично-грудную фасцию и вливается в подмышечную вену. V. basilica, сопровождаемая медиальным кожным нервом предплечья, располагается поверх собственной фасции только в нижней трети плеча, затем она идет в фасциальном канале, а в верхней половине плеча переходит в общее фиброзное влагалище плечевого сосудисто-нервного пучка, где сливается с vv. brachiales. Располагается v. basilica позади медиального края двуглавой мышцы плеча на расстоянии 0,5-1,5 см.
Рис. 19. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между кожей и поверхностной фасцией (2/3).
Кожа латеральной поверхности области иннервируется вверхуn. cutaneus brachii lateralis superior из n. axillaris, внизу п. cutaneus brachii lateralis inferior из n. radialis. Кожа медиальной поверхности области иннервируется n. cutaneus antebrachii medialis и п. cutaneus brachii medialis. Последний начинается в подмышечной области от fasciculus medialis плечевого сплетения одним или двумя корешками на одном уровне с медиальным кожным нервом предплечья или на 0,5-2,5 см выше него (редко нерв начинается от медиального кожного нерва предплечья). Нерв направляется вниз, располагаясь рядом с медиальным кожным нервом предплечья, и в области верхней границы плеча прободает фасцию плеча и выходит в глубокий слой подкожной клетчатки. На плече одна, реже две ветви нерва направляются вниз, иннервируя кожу передне-медиальной и медиальной поверхности плеча. Кожа передне-и задне-медиальной поверхности плеча в нижней трети плеча иннервируется ветвями n. cutaneus antebrachii medialis. На плече этот нерв вверху идет в общем фиброзном влагалище, располагаясь позади срединного нерва и спереди от локтевого нерва, а затем переходит в фасциальный канал, в котором на различных уровнях делится на две-три ветви, разнообразно расположенных по отношению к V. basilica. В нижней трети плеча нерв выходит из фасциального канала и лежит поверх собственной фасции в глубоком слое подкожной клетчатки. В дистальной части плеча нерв проецируется по линии, проведенной от середины подмышечной впадины к середине расстояния между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча и медиальным надмышелком плечевой кости. На плече медиальные кожные нервы плеча и предплечья могут соединяться между собой и с nn. intercostobrachiales, которые могут иннервировать значительную часть медиальной поверхности плеча.
Фасция плеча, fascia brachii, футляром охватывает мышцы и сосудисто-нервные пучки плеча. Фасция плеча дает латеральную и медиальную межмышечные перегородки плеча, связанные с плечевой костью. В результате на плече образуются переднее и заднее костно-фиброзные вместилища. Septum intermusculare brachii laterale, рыхлая вверху и плотная и прочная внизу, располагается на протяжении от дельтовидной бугристости до наружного надмыщелка плечевой кости. Позади латеральной перегородки лежит трехглавая мышца плеча, спереди - вверху плечевая мышца, а ниже нее - плече-лучевая. В средней трети плеча, переходя из заднего костно-фиброзного ложа в переднее, перегородку прободает лучевой нерв. Вокруг нерва на протяжении 1,5-2 см перегородка образует нечто вроде влагалища.
Рис. 20. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между поверхностной фасцией и фасцией плеча (2/3).
Septum intermusculare brachii mediale прикрепляется ко всей медиальной поверхности плечевой кости вплоть до медиального надмыщелка. Расщепленная поверхностная (медиальная) часть проксимального отдела перегородки образует влагалище сосудисто-нервного пучка плеча, глубокая (латеральная) часть располагается между мышцами: кпереди от медиальной головки трехглавой мышцы плеча и позади клювовидноплечевой и плечевой мышц. Дистальная часть перегородки плотная и прочная, она служит местом начала плечевой и трехглавой мышц.
Переднее костно-фиброзное ложе глубоким фасциальным листком, расположенным во фронтальной плоскости и связанным с фасцией плеча по краям двуглавой мышцы плеча, делится на поверхностный и глубокий отделы. В поверхностном фасциальном вместилище лежит двуглавая мышца плеча, в глубоком костнофасциальном влагалище находится клювовидноплечевая и плечевая мышцы. В обоих вместилищах между глубоким фасциальным листком и мышцами имеется рыхлая клетчатка. Латеральная часть глубокого фасциального листка вверху соединяется с фасцией дельтовидной мышцы, а ниже - с фасцией плеча. Медиальная часть глубокой фасции расщепляется на два листка, принимая участие в образовании межфасциального ложа для плечевого сосудисто-нервного пучка. Передний листок располагается спереди от сосудисто-нервного пучка и соединяется с фасцией плеча; задний листок, покрывая с медиальной стороны плечевую мышцу, соединяется с медиальной межмышечной перегородкой плеча.
Рис. 21. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча (2/3).
По данным, сосудисто-нервный пучок плеча (плечевые артерия, вены и срединный нерв) проходит в межфасциальном ложе, медиальной стенкой которого является фасция плеча, а другие стенки образуются фасциями мышц, прилежащйх к пучку. В верхней трети плеча передней стенкой ложа является фасция клювовидно-плечевой мышцы, задней - фасция трехглавой мышцы плеча, форма ложа треугольная. В средней трети плеча передней стенкой ложа является глубокая пластинка собственной фасции, латеральной - фасция плечевой мышцы, задней - медиальная межмышечная перегородка, форма ложа четырехугольная. В нижней трети плеча ложе образовано отрогами фасции плеча и имеет овальную форму. Внутри межфасциального ложа, связанное с ним толстыми соединительнотканными волокнами или рыхло, располагается общее фиброзное влагалище, охватывающее футляром весь плечевой сосудистонервный пучок. От футляра внутрь отходят перегородки, образующие для каждого сосуда и нерва собственные фиброзные влагалища, связанные в свою очередь с адвентицией сосудов или эпиневрием нервов тонкими перекрещивающимися соединительнотканными волоконцами, имеющими радиальное направление в паравазальных щелях и без определенной ориентации в параневральных.
Рис. 22. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча.
Собственные фиброзные влагалища являются замкнутыми футлярами. Локтевой, лучевой и мышечно-кожный нервы и идушие с ними сосуды не имеют общих фиброзных влагалищ, а располагаются в расщеплениях фасции плеча и ее производных. Вне влагалища сосудисто-нервного пучка, отделенные от него перегородкой, в фасциальном канале, образованном расщеплением фасции плеча, идут v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis, окруженные клетчаткой. В канале могут встречаться лимфатические узлы. Длина канала в среднем 9-11 см.
Рис. 23. Поверхностные сосуды нервы и двуглавая мышца плеча; вид спереди.
Мышцы. М. biceps brachii начинается двумя головками: caput breve от клювовидного отростка лопатки и caput longum от надсуставного бугорка лопатки и, пересекая плечевой и локтевой суставы, прикрепляется к tuberositas radii. М. coracobrachialis начинается от клювовидного отростка лопатки и, пересекая плечевой сустав с медиальной стороны, прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости несколько ниже crista tuberculi minoris. М. brachialis начинается двумя зубцами от передней полуокружности плечевой кости ниже прикрепления дельтовидной и клювовидно-плечевой мышц и, пересекая локтевой сустав спереди, прикрепляется к tuberositas ulnae. Мышцы сгибают плечо и предплечье.
Сосудисто-нервный пучок передней области плеча (а. и vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и v. basilica) в верхней трети плеча лежит в общем фиброзном влагалище. В направлении к нижним отделам области сосудисто-нервный пучок плеча распадается на три обособленные группы: 1) срединный нерв и плечевые артерия и вены; 2) медиальнее и сзади них V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis; 3) еще более кзади п. ulnaris и сопровождающие его а. и v. collaterals ulnares supe-riores. В верхней трети плеча сосудисто-нервный пучок располагается позади и медиально от клювовидно-плечевой мышцы. В средней и нижней трети плеча такие же взаимоотношения с медиальным краем двуглавой мышцы плеча сохраняют срединный нерв и плечевые артерия и вены.
Рис. 24. Сосуды и нервы передней области плеча; вид спереди.
Взаимоотношения элементов плечевого сосудисто-нервного пучка изменчивы. В верхней трети плеча чаще встречаются следующие взаимоотношения: спереди располагается срединный нерв, позади него - плечевые артерия и вены, медиальнее артерии или медиальнее и кзади от нее лежат медиальный кожный нерв предплечья и v. basilica. Локтевой нерв расположен латеральнее или позади v. basilica.
В средней трети плеча срединный нерв лежит спереди или спереди и медиально от плечевой артерии. Медиально или сзади и медиально от них в фасциальном канале находятся v. basilica и медиальный кожный нерв предплечья или его ветви. Локтевой нерв расположен позади v. basilica. Здесь локтевой нерв и сопровождающие его сосуды прободают задний листок медиальной межмышечной перегородки и переходят из влагалища сосудистонервного пучка в заднее костно-фиброзное ложе плеча, в котором располагаются на медиальной головке трехглавой мышцы плеча и направляются вниз к sulcus п. ulnaris медиального над-мыщелка плечевой кости.
В нижней трети плеча срединный нерв ложится медиальнее плечевой артерии, V. basilica с медиальным кожным нервом предплечья выходит в подкожную клетчатку, располагаясь позади и медиальнее плечевого сосудисто-нервного пучка. Если срединный нерв пересекает плечевую артерию сзади (встречается в 5% случаев), то в верхней трети плеча он лежит латеральнее плечевой артерии, в средней трети - сзади, в нижней - с медиальной стороны артерии.
N. musculocutaneus (С5-С7) может иметь различное начало - от передних ветвей truncus superior или medius плечевого сплетения или даже от срединного нерва в средней трети плеча. Чаще же этот нерв (в 82% случаев) отходит от fasciculus lateralis plexus brachialis в подмышечной впадине и, пройдя через толщу клювовидно-плечевой мышцы, направляется вниз и латерально, располагаясь между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей, которые он иннервирует, в толще глубокого листка фасции плеча. Он лежит латеральнее плечевой артерии и срединного нерва и, постепенно от них удаляясь, иннервирует мышцы передней области плеча, отдавая одну-две и более ветвей, вступающих преимущественно в среднюю треть каждой мышцы, где, таким образом, наблюдается наибольшая концентрация нервных элементов. Редко мышечно-кожный нерв отсутствует, а его ветви к мышцам и латеральный кожный нерв предплечья самостоятельно возникают из срединного нерва (два собственных наблюдения). Совместно с нервами или самостоятельно, превышая число нервов в 2-3 раза, в мышцы проникают сосуды. Место вхождения сосудов и нервов в мышцу (сосудисто-нервные ворота) вытянуто вдоль длинной оси мышцы. Наибольшая концентрация ворот наблюдается в средней трети мышцы. Между мышечно-кожным и срединным нервами на всем протяжении плеча (чаще в средней трети) в 1/з случаев наблюдаются связи. Соединения между срединным и локтевым, локтевым и лучевым нервами встречаются редко. Соединения лучевого нерва с другими нервами на плече носят характер «ложного анастомоза». Мышечно-кожный нерв дает латеральный кожный нерв предплечья.
N. meaianus (Св-ТЬг) образуется соединением radix medialis и radix lateralis из медиального и латерального пучков плечевого сплетения. Вилка (соединение корней нерва) может быть простой, двойной, тройной, четверной и сложной. Нерв чаще всего (в 91,5% случаев, образуется в пределах trigonum subpectorale, в подмышечной ямке, реже, на протяжении всего плеча вплоть до локтевой ямки. На плече от латерального края срединного нерва в случаях отсутствия или низкого начала кожномышечного нерва могут отходить ветви к клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышцам, а в нижней трети плеча от медиального края нерва может начинаться ветвь к плечевой головке круглого пронатора.
Рис. 25. Варианты деления плечевой артерии.
1 - a. axillaris; 2 - a. subscapularis; 3 - a. circumflcxa humeri anterior; 4 - a. circumflexa humeri posterior; 5 - a. brachialis; 6 - a. collateralis ulnaris superior; 7 - a. collateralis ulnaris inferior; 8 - a. recurrens radialis; 9 - a. radialis; 10 - a. recurrens ulnaris; 11 - a. recurrens ulnaris (r. anterior); 12 - a. recurrens ulnaris (r. posterior); 13 - a. ulnaris; 14 - a. interossea communis; 15 - a. interossea anterior; 16 - a. mediana; 17 - a. interossea posterior; 18 - a. profunda brachii; 19 - a. collateralis media; 20 - a. collateralis radialis; 21 - a. ulnaris superficial is; 22 - a. circumflexa humeri posterior, отходящая от a. profunda brachii; 23 - a. interossea recurrens; 24 - общий ствол a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior и posterior, a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior; 25 - общий ствол a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior и posterior и a. profunda brachii; 26 - n. musculocutaneus; 27 - n. medianus; 28 - n. ulnaris; 29 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 30 - r. muscularis; 31 - n. radialis.
N. ulnaris (С7-С8) формируется в подмышечной ямке из медиального пучка плечевого сплетения и в ряде случаев получает ветвь («наружная ножка») от латерального пучка. Иногда медиальный пучок не делится на локтевой нерв и медиальный корень срединного нерва, а сливается с латеральным корнем срединного нерва, образуя общий ствол срединного и локтевого нервов. Такой общий ствол может далеко распространяться в дистальном направлении и делиться лишь на границе средней и нижней трети плеча. В нижней трети плеча локтевой нерв может отдавать ветви к капсуле локтевого сустава.
Рис. 26. Поперечный распил правого плеча на границе с подмышечной впадиной; вид снизу
Рис. 27. Поперечные распилы правого плеча в верхней (А) и средней (Б) трети; вид на распилы снизу
Рис. 28. Поперечные распилы правого плеча в нижней трети (А) и на границе плеча и локтя (Б); вид на распилы снизу.
A. brachialis является продолжением подмышечной артерии и на плече располагается в sulcus bicipitalis medialis вдоль задне-медиальных краев клювовидно-плечевой и двуглавой мышц плеча. Довольно часто на плече встречается высокое деление плечевой артерии или даже отхождение локтевой артерии от подмышечной артерии. В этих случаях срединный нерв на плече на том или ином протяжении сопровождается локтевой и лучевой артериями, от которых отходят ветви, принадлежащие плечевой артерии. Ветви плечевой артерии могут отходить самостоятельно и общими стволами, по магистральному и рассыпному типу. A. profunda brachii может начинаться от плечевой или подмышечной артерии, самостоятельно или общим стволом с другими артериями. Сопровождая лучевой нерв, артерия направляется в canalis humeromuscularis задней области плеча. A. collateralis ulnaris superior отходит от задне-медиальной стороны плечевой артерии
, чаще в пределах верхней средней четверти плеча, реже выше или ниже этого уровня. Артерия направляется вниз и назад, располагаясь впереди от сопровождаемого ею локтевого нерва. A. collateralis ulnaris inferior начинается от задне-медиальной стороны плечевой артерии в нижней трети плеча и направляется вниз по передней поверхности плечевой мышцы. На протяжении плеча от плечевой артерии и ее ветвей отходят кожные и мышечные артериальные ветви. Последние, вступают в клювовидно-плечевую мышцу с задней поверхности, в короткую головку двуглавой мышцы плеча у ее латерального края, а в длинную головку - у медиального края задней поверхности этой мышцы. В плечевую мышцу сосуды вступаю со стороны медиальной поверхности мышцы. Варианты ветвления плечевой артерии и ее взаимоотношений со срединным нервом показаны на рис. 25. V v. brachiales, обычно в числе двух, различно располагаются по отношению к артерии; сопровождая ее, они продолжаются в v. axillaris. С v. basilica плечевые вены сливаются на плече или в подмышечной впадине. Мелкие артерии на плече чаще сопровождает одна вена, крупные - две вены.
Костную основу области образует диафиз плечевой кости, к которому прикрепляются с медиальной и латеральной стороны меж-мышечные перегородки, спереди-клювовидноплечевая и плечевая мышцы, сзади начинаются медиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча. В диафиз плечевой кости проникают сосудисто-нервные пучки со стороны медиальной поверхности в средней трети или на границе средней и нижней трети кости, в области плечевой мышцы или медиальной межмышеч-ной перегородки, а со стороны задней поверхности - на границе верхней и средней трети кости, в зоне расположения лучевого нерва и глубокой артерии плеча. Латеральная поверхность плечевой кости почти лишена диафизарных сосудов и нервов и поэтому наиболее удобна для доступов. В надкостнице плечевой кости заложен хорошо развитый нервный аппарат. Основная масса нервов в надкостницу проникает в местах фиксации мышц, сухожилий, межмышечных перегородок, капсул суставов, в зонах роста кости. Нервы идут в основном вдоль кости самостоятельно или в сопровождении сосудов.
Похожие материалы: