Пункция брюшной полости (лапароцентез). Подготовка к операции. Лечение асцита при почечной недостаточности

Лапароцентез – хирургическая процедура, которое представляет собой прокол брюшной стенки для извлечения патологического содержимого (например, при асците).

Причиной возникновения асцита является нарушение оттока венозной крови через печень и повышение давления в сосудистых коллекторах живота, в результате чего перитонеальная жидкость просачивается в брюшную полость.

В зависимости от количества жидкости в полости врач принимает решение о назначении лапароцентеза. В тех случаях, когда количество жидкости не очень большое, пациенту назначаются мочегонные средства, с помощью которых за некоторое время можно избавиться от лишней воды естественным путем. Вместе с тем, встречаются случаи, когда количество жидкости в брюшной полости достигает 15-20 л, и без лапароцентеза не обойтись.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

В Юсуповской больнице врачи могут назначать лапароцентез не только при асците, но и для обнаружения, исключения или удаления патологического содержимого в брюшной полости. Показаниями к проведению этой процедуры являются:

• наличие закрытой травмы живота, если установить повреждения не удалось с помощью рентгеновских, клинических и лабораторных исследований;
• наличие повреждений нескольких органов;
• травма, осложненная шоком или коматозным состоянием;
• закрытая травма живота у пациентов в тяжелом алкогольном или наркотическом опьянении;
• стремительное угасание жизненных функций при травмах головы, груди и конечностей;
• проникающие раны в грудную клетку с возможным повреждением диафрагмы;
• подозрение на внутрибрюшное кровотечение, разрыв кисты;
• скопление свободной жидкости в брюшной полости – асцит (наиболее частая причина применения лапароцентеза).

В каждой клинической ситуации к решению вопроса о проведении лапароцентеза доктор подходит индивидуально. Если есть резерв времени, то лапароцентезу предшествует тщательное исследование (лабораторная диагностика, ультразвуковое исследование) и сбор анамнеза. В критических ситуациях, когда речь идет о жизни пациента, лапароцентез позволяет быстро обнаружить причину патологии и принять своевременные меры.

Среди противопоказаний к лапароцентезу отмечают спаечную болезнь, выраженный метеоризм, высокий процент повреждения стенок кишечника, наличие опухолей больших размеров в брюшной полости, присутствие воспалительных и гнойных процессов, наличие послеоперационной вентральной грыжи.

Подготовка к процедуре лапароцентеза

Перед лапароцентезом доктор назначает ряд необходимых анализов и диагностических процедур, среди которых:

• физический осмотр;
• анализ на свертываемость крови;
• рентгеновское обследование;

Все диагностические процедуры можно пройти на месте, ведь оснащение Юсуповской больницы находится на высоте. Здесь есть все необходимое оборудование новейших образцов, которое позволяет быстро и точно установить диагноз с минимальным негативным воздействием на организм пациента.

Также пациент должен сообщить врачу об аллергии на препараты, беременности или если он уже принимает медикаменты. Непосредственно перед процедурой нужно опорожнить мочевой пузырь и кишечник, а за 12 часов до операции не есть и не пить.

Техника выполнения лапароцентеза

Такое мини-вмешательство, как лапароцентез, осуществляется под местной анестезией, при этом пациент чаще находится в положении сидя, иногда его кладут на спину. Область, где будет производиться прокол, очищается и стерилизуется. После введения анестетика специальной иглой производится прокол внизу живота (примерно посредине между пупком и лобком), куда вводят небольшую трубку. С ее помощью будет удаляться жидкость. Количество выведенной жидкости за одну процедуру в среднем колеблется от 3 до 5 л, но в более тяжелых случаях доктор может принять решение и об извлечении 10 л.

Обычно лапароцентез занимает около получаса, но может длиться больше. Время будет зависеть от объема удаляемой жидкости и состояния пациента.

После завершения процедуры место прокола туго перевязывают. У пациента всегда измеряют температуру, пульс, давление. Перед лапароцентезом и после него измеряют вес.

После лапароцентеза образцы полученной жидкости исследуют для определения ее происхождения (цитологическое исследование). Пациенту не придется искать учреждение, где смогут исследовать полученную жидкость, ведь на базе Юсуповской больницы есть собственная лаборатория.

Если жидкость имеет отечную природу, то это может «говорить» о сердечной недостаточности, циррозе печени или нефротическом синдроме. При получении жидкости воспалительной природы следует говорить о наличии опухолей или метастазов в органах брюшной полости.

Осложнения при лапароцентезе

Процент возникновения осложнений при проведении лапароцентеза в Юсуповской больнице очень низкий (меньше 1%), но никакая операция не может гарантировать их отсутствие. Среди осложнений у пациента может возникнуть:

• кровотечение;
• случайный прокол органов, расположенных в брюшной полости;
• инфекция.

Увеличивается риск осложнений при беременности, проведении операции с полным мочевым пузырем, кровотечении и плохом питании. Поэтому, по возможности, стоит исключить эти факторы.

Что делать после операции: несколько нюансов

Немедленно стоит обратиться в больницу, если наблюдаются симптомы:

• лихорадка, озноб и другие признаки инфекции;
• выбухание брюшной стенки;
• покраснение, сильная боль, опухоль в месте прокола;
• болезненные ощущения, которые не проходят даже после приема обезболивающих средств;
• слабость и боль в груди, одышка, кашель.

Стоимость лапароцентеза

Цена лапароцентеза зависит от сложности операции, анестезии и клиники, в которой проводилась процедура. Более подробно узнать о стоимости процедуры можно по телефону.

В Юсуповской больнице лапароцентез проводят достаточно часто. В клинике работают врачи высшей категории и кандидаты медицинских наук, у которых большой практический опыт.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Черенков В. Г. Клиническая онкология. - 3-е изд. - М.: Медицинская книга, 2010. - 434 с. - ISBN 978-5-91894-002-0.
• Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. - 2013. - № 4. - С. 10-13.
• Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
• John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff"s Clinical Oncology - 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Цены на диагностику онкологических заболеваний

Наименование услуги	Стоимость
Консультация врача-химиотерапевта	Цена: 5 150 рублей
Проведение интратекальной химиотерапии	Цена: 15 450 рублей
МРТ головного мозга	Цена от 8 900 рублей
Химиотерапия	Цена от 50 000 рублей
Комплексная программа ухода за онкологическими больными и ХОСПИС	Цена от 9 690 рублей в сутки
Программа онкодиагностики желудочно-кишечного тракта	Цена от 30 900 рублей
Программа онкодиагностики легких	Цена от 10 250 рублей
Программа онкодиагностики мочевыделительной системы	Цена от 15 500 рублей
Программа онкодиагностики "женское здоровье"	Цена от 15 100 рублей
Программа онкодиагностики "мужское здоровье"	Цена от 10 150 рублей

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Лапароцентез – это диагностическое вмешательство с целью выяснения, какого рода жидкость содержится в животе пациента. В ходе выполнения пункции врач прокалывает стенку брюшной полости для проведения пункции. Как правило, применяют лапароцентез при асците, для диагностики перфоративной язвы, обнаружения кровотечений и других проблем. Данный вид вмешательства является малоинвазивным, то есть, максимально не травмирующим и безопасным для здоровья пациента.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

Чаще всего операцию проводят, когда не получается воспроизвести полную клиническую картину заболевания другими способами и поставить пациенту корректный диагноз. Также прокол могут сделать для эвакуации жидкого содержимого из брюшной полости. В процессе пункции врач может провести диагностику и сразу удалить аномальное содержимое. Таким образом, лапароцентез из диагностической процедуры становится лечебной.

При асците прокалывание живота может быть сделано в амбулаторных условиях. В больнице вмешательство осуществляют в случае травм, диагноз которых не ясен, а также перед оперативным вмешательством с целью введения в брюшную полость углекислоты.

Показаниями к лапароцентезу могут быть:

• подозрение на наличие перитонита и внутреннего кровотечения;
• вероятность перфорации кишечника вследствие закрытых травм;
• вероятное прободение язвы желудка, либо кишки при отсутствии полной клинической картины, разрыв кисты;
• травмы живота тупого характера, когда больной находится в бессознательном состоянии и не может указать симптомы;
• многочисленные травмы у больного, пребывающего без сознания, в коме, либо травматическом шоке, не исключающие разрывов внутренних органов;
• асцит (накопление жидкости в полости живота);
• затруднение диагностики острого живота вследствие введенных ранее наркотических анальгетиков;
• проникающие ранения в области грудной клетки ниже четвертого ребра.

Если рентгенография и УЗИ не дают полной клинической картины, то лапароцентез становится единственным вариантом обследования органов и исключения вероятности их травмирования с выходом жидкости в брюшную полость.

Противопоказания

Причинами для отказа от операции являются:

• нарушенная свертываемость крови, повышающая риск возникновения кровотечения;
• спаечная болезнь брюшной полости в тяжелой стадии;
• ярко выраженное вздутие в области живота;
• наличие ранее проведенных оперативных вмешательств при вентральной грыже;
• вероятность травмирования кишечника;
• подозрение на наличие крупной опухоли;
• беременность.

Также врачи отказываются от проведения процедуры в непосредственной близости от мочевого пузыря, выявленной при пальпации опухоли или увеличения в размере внутренних органов. При наличии спаек возможность проведения операции определяется индивидуально, так как сама спаечная болезнь увеличивает риск травмирования сосудов, либо органов брюшной полости во время вмешательства.

Подготовка к процедуре

При подготовке к операции пациент проходит ряд обследований:

• сдает анализы крови и мочи;
• сдает коагулограмму;
• проходит УЗИ органов живота;
• посещает рентгенолога и других специалистов.

Поскольку во время процедуры по мере прояснения клинической картины возможен переход к лапаротомии или лапароскопии, в ходе подготовки к ней выполняют все те же этапы, что и при полноценной хирургической операции.

Непосредственно перед выполнением прокола следует опустошить мочевой пузырь, а также желудок. Мочевой пузырь опорожняется пациентом самостоятельно, либо с использованием катетера, если пациент находится в бессознательном состоянии. Содержимое желудка удаляют с использованием зонда.

Если пункция осуществляется больному, находящемуся в шоковом состоянии, то перед манипуляцией проводят противошоковую терапию с целью поддержания гемодинамики. Так же, при наличии показаний, больного подключают к аппарату ИВЛ.

Лапароцентез проводят в условиях, максимально приближенных к условиям открытой операции, ведь вмешательство может на любой стадии перейти в полноценную операцию или лапароскопию.

Техника выполнения

Проведение диагностического исследования, как правило, происходит в условиях стационара. Однако, проведение лапароцентеза брюшной полости при асците возможно также и в домашних условиях. Если в ходе обследования врачи установили, что отсутствуют патологические изменения во внутренних органах, и нужно лишь избавиться от лишней жидкости, то можно провести все манипуляции в квартире больного. Такой вариант является отличным выходом, если пациент не может приехать в больницу из-за болезни или преклонного возраста.

Техника исполнения

Техника выполнения лапароцентеза подразумевает проведение процедуры с применением местной анестезии и троакара, трубки для отвода жидкости, шприцов и зажимов. Все содержимое, извлеченное в ходе процедуры, собирают в специальную емкость, а если планируется бактериологическое исследование, – в отдельную пробирку. Лапароцентез проводят в максимально стерильных условиях, при асците пациента также накрывают клеенчатой пленкой.

Пред проколом больному ставят укол лидокаина или новокаина в живот и обеззараживают место прокола. Во время пункции пациент сидит, если манипуляцию проводят при асците, в остальных случаях пациента кладут животом кверху.

В наборе инструментов для лапароцентеза присутствуют как стандартные хирургические приборы, так и полостные инструменты: зажимы, брюшные зеркала, катетер, соединенный со шприцом и троакар. Хирург надрезает в ходе процедуры лапароцентеза стенку живота, разрезает кожу и мышечные ткани скальпелем. Также врач может раздвигать мягкие ткани при помощи тупого инструмента, чтобы максимально снизить риск травмирования внутренних органов. Во избежание получение некорректных результатов перед врачом стоит задача оперативно прекратить кровотечение в ходе процедуры, чтобы кровь не попала внутрь брюшной полости.

Процесс изъятия жидкости

В проделанное отверстие вращательными движениями вставляют «шарящий» катетер, трубку, соединенную со специальным шприцем. Чтобы у прибора было достаточно места для движения, закрывают пупочное кольцо, приподнимая тем самым стенку живота. В область прокола вводят хирургическую нить, с помощью которой приподнимают мягкие ткани.

Если в ходе изъятия экссудата шприц остался незаполненным, внутрь закачивают физраствор, чтобы при обратном его попадании в шприц проверить наличие скрытой крови или убедиться в ее отсутствии. Также в отверстие можно вставить лапароскоп, чтобы осмотреть внутренние органы.

Лапароцентез при асците

Удаление жидкости может быть выполнено на дому у пациента. Процедура проводится аналогично диагностическому варианту: после того, как были отодвинуты мягкие ткани и введен троакар, как только появляются первые капли жидкости, прибор наклоняют к емкости, куда и выливается содержимое полости живота.

Если жидкость вытекает слишком близко, это может привести к скачкам артериального давления и даже коллапсу. Если раньше приток крови к органам затруднялся сдавливающей их жидкостью, то после того, как она была удалена, кровоток практически моментально наполняет их. Чтобы избежать негативного сценария, жидкость удаляют постепенно, постоянно контролируя состояние пациента. Живот больного при этом стягивают, чтобы препятствовать развитию гемодинамических расстройств.

После завершения отвода жидкости разрез зашивают и накладывают стерильную повязку. Полотенце, сжимающее брюшную полость, оставляют на пациенте, чтобы организм мог адаптироваться к изменениям.

Стоимость лапароцентеза

Стоимость проведения процедуры зависит от ее сложности, а также уровня цен выбранной клиники. Осуществление прокола в домашних условиях будет стоить дороже, чем лапароцентез в условиях стационара. В среднем, цена на данную услугу варьируется в диапазоне от 10 до 20 тысяч рублей.

Осложнения при лапароцентезе

Случаи осложнений после выполнения прокола брюшной полости достаточно редки. Самым распространенным вариантом неблагоприятного развития событий является развитие инфекции в месте, где был выполнен прокол. Такое может случиться, если не следить за гигиеной шва. Также есть вероятность образования флегмоны стенки живота, либо развития перитонита. При неаккуратных действиях хирурга возможно повреждение тканей органов пациента троакаром, либо скальпелем.

Если лапароцентез проводился с целью закачивания внутрь газа, то при попадании состава в мягкие ткани возможно развитие эмфиземы в подкожной области. При избытке газа в животе нарушается экскурсия легких: диафрагма поднимается слишком высоко и мешает нормальному движению воздуха.

Еще одним негативным последствием проведения лапароцентеза может стать внутреннее кровотечение или коллапс из-за перераспределения объема крови.

Послеоперационный период

Поскольку проведение пункции не подразумевает наркоза или больших рассечений, то, как правило, реабилитация проходит без каких-либо проблем и в быстрые сроки. Наружные швы снимают уже через неделю. Ограничения в питании или постельный режим, прежде всего, связаны с наличием цирроза, либо сердечной недостаточности, а не с самой процедурой.

После выполнения прокола врачи советуют избегать физической активности. Если после вмешательства была оставлена трубка для постепенного удаления жидкости, врачи рекомендуют периодически менять положение тела, чтобы обеспечить равномерный ее отток. Важно соблюдать рекомендации своего врача и по возможности отдохнуть несколько дней после операции.

Если есть хотя бы один из следующих симптомов, нужно сразу же обратиться к врачу:

• появился озноб, больного лихорадит, иные симптомы инфекционного заражения;
• наблюдается припухлость брюшной стенки;
• прокол опух, болит, покраснел;
• боль не проходит после приема лекарств;
• боль в груди, одышка, слабость и кашель.

В целом, лапароцентез является эффективным способом устранить лишнюю жидкость, появившуюся в животе, и выяснить причины ее образования. Процедура малоинвазивна и может выполняться в домашних условиях, что очень удобно для лежачих больных и людей престарелого возраста. Восстановление после прокола происходит в кратчайшие сроки и, как правило, без осложнений.

18+ Видео может содержать шокирующие материалы!

Есть у пункции свои противопоказания: лапароцентез при асците нельзя проводить, если у больного наблюдается спаечный процесс органов, расположенных в брюшной полости, при сильно выраженном метеоризме, при наличии вероятности повреждения стенки кишечника, опухолей, развитии гнойных процессов в описываемой области.

Как и любая другая операция, лапароцентез (прокол) проходит в несколько этапов. Больного сначала подготавливают к процедуре: необходимо почистить кишечник и опорожнить мочевой пузырь. Если диагноз подтверждается, операция по удалению асцита проводится под местной анестезией с применением одного инструмента – троакара, у которого конец сильно заострен. В комплекте к нему идет полихлорвиниловая трубка, при помощи которой осуществляется пункция асцита и специальный зажим.

Техника выполнения лапароцентеза при асците

Когда производится удаление асцита (парацентез), больной обычно сидит, при других хирургических операциях с использованием эндоскопического оборудования больного укладывают в положение, лежа на спине.

• Разрез (прокол) делается на линии живота на расстоянии в 2-3 см от линии пупка. Предварительно хирург обмазывает место прокола антисептиками.
• Затем он производит послойную инфильтрацию тканей возле места прокола растворами ледокаина 2% или новокаина 1%.
• После обезболивания скальпелем производится рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышцы брюшины, прокол (парацентез) должен обеспечить насечку диаметром несколько шире, чем диаметр инструмента, используемого при проведении лапароцентеза, но не протыкать кожу насквозь. Задача хирурга – сделать дозированный разрез-прокол, который затрагивает только верхние слои кожи.
• Чтобы случайно вслепую не повредить трубкой-катетером кишечник, лапароцентез и пункция проводятся с использованием УЗИ или специальных насадок - приспособлений, позволяющих сделать безопасный канал, свободный от петель кишки.
• Берется в руки троакар, и уже им совершается окончательный - прокол брюшной полости при асците вращательными движениями. Троакар внешне похож на стилет. Внутри него есть пространство, куда вставляется полихлорвиниловая трубка, при помощи которой производится пункция.
• Если троакар был вставлен правильно, жидкость должна вытекать струей. Когда струйка потекла после прокола, трубку можно проткнуть вовнутрь еще на 2-3 см. Это делается для того чтобы конец полихлорвиниловой трубки не сместился в сторону мягких тканей во время длительной откачки асцитической жидкости.
• Посредством трубки сначала производится пункция, а потом удаляется лишняя вода (откачка происходит очень медленно, примерно литр за пять минут, ориентируясь на состояние больного во время операции). Сегодня лапароцентез брюшной полости при асците позволяет удалять до 10 литров единовременно.
• Чтобы резко не упало давление внутри живота, ассистент хирурга одновременно с парацентезом постоянно стягивает живот больного тонким полотенцем.
• Когда эвакуация асцита заканчивается, на прокол и рану накладывается тугая повязка, операция заканчивается, пациента укладывают на правый бок и дают ему немного полежать. Целесообразно также хорошо затянуть живот большой марлевой повязкой. Это поможет сохранить внутриутробное давление.

Последствия прокола при асците

Как показывает практика, диагностический парацентез при асците и откачивание жидкости при нем уже не раз доказал свою высокую эффективность. Но само проведение процедуры парацентеза (прокола) может сопровождаться серьезными осложнениями. Чего стоит опасаться:

• Несоблюдение правил антисептики приводит к развитию флегмоны брюшной стенки – опасного заболевания, при котором нередко происходит сепсис.
• Когда производится неправильный прокол, возможно повреждение больших и малых сосудов, и даже органов живота.
• Опасна и медиастинальная эмфизема (накопление воздуха в тканях), поэтому удаление жидкости при асците должен производить опытный хирург, имеющий опыт работы с эндоскопическим оборудованием.

Стоит отметить, что любой прокол при асците может иметь опасные последствия. До его проведения никто не знает со стопроцентной точностью, какова причина скопления ультрафильтрата. Существуют и менее травматичные нехирургические способы вывода жидкости при асците. Это прием мочегонных препаратов или средств народной медицины. Но заниматься самолечением, в данном случае нельзя. Очень часто является постоянным спутником некоторых онкологических заболеваний, поэтому становится такой важной пункция брюшной полости при асците.

Когда дренаж ультрафильтрата не предусмотрен, прокол при асците не делается. В стационаре для диагностики используется щадящий катетер. При помощи него обычным шприцем производится забор жидкости. Если она в шприц не идет, то брюшная полость обкалывается изотоническим раствором хлорида натрия, а потом попытка снова повторяется. Забор позволяет получить такое количество материала, которого хватит для определения всех диагностических показателей. При помощи лапароцентеза (прокола) сегодня можно производить визуальный осмотр брюшной полости. В этом случае через троакар необходимо ввести специальный эндоскопический аппарат, который называется лапароскоп.

В настоящее время лапароцентез позволяет добиваться хороших результатов. Это единственный метод помощи при напряженном асците, тогда, когда у больного наблюдаются серьезные дыхательные нарушения и угроза разрыва пупочной грыжи. Возможно многократное применение лапароцентеза (прокола) при асците, тогда, когда нужно удалить большое количество жидкости (больше 10 литров).

Как показывает практика, одно медикаментозное лечение не показывает необходимых результатов, в некоторых случаях лапароцентез при асците помогает значительно облегчить состояние больного, а значит, увеличить шансы на выздоровление.

дренаж при асците

Подскажите, пожалуйста, как поступить. У моей мамы рак желудка, не оперировалась, прошла 6 курсов по схеме Xelox, асцит, 2 раза уже делали лапарацентез. Я понимаю, что прогнозы очень плохие, но недавно мне сказали, что в Европе есть практика установки дренажа при асците по схеме Редон, чтобы не делать каждый раз при откачке проколы. Возможно ли это у нас в России и к кому с этим можно обратиться?может кто-то с этим сталкивался уже. Заранее спасибо.

Регистрация: 16.10.2003 Сообщений: 4,520

Почему только в Европе? Или имеется в виду - только в Европе дренажная трубка Редона? Тогда, наверно, да. Дренажей Редона воочию ни разу не видел. Брюшную полость дренировали другими различными трубками, в том числе и даже трубками от обычной капельной системы. Установить дренаж могут в любом абдоминальном отделении любого онкодиспансера. Это несложно. Вопрос в другом - все ли консервативные меры исчерпали? В частности, применялись ли мочегонные, если да - какие и в какой дозировке?

Регистрация: 24.08.2010 Сообщений: 23

Дело в том, что мы из Саратова. В июле мама поступила в реанимацию с критическим объемом асцита, ей тяжело было дышать, потому что до этого на консультациях нам говорили терпите сколько возможно, потом будем откачивать. Следующая откачка была спустя 5 недель. Сейчас асцит снова нарастает, срок сокращается. Две откачки проводили с помощью обычной 1,5 литровой бутылки и трубки из живота. Хирурги в операционной сливали где-то 4-5 литров, остатки сливала я с мамой в палате в течение 2 дней. Потом нас выписывали. Скажите, это так обычно делается?

Я не медик, извините, если что-то некорректно пишу, но меня интересует именно постоянный дренаж, или возможно это катетер, который вшивается под кожу, а сама емкость для откачки присоединяется когда наступает критический объем. Моя подруга медик в Швейцарии, работает с онкобольными, она рассказывает, что у них такая система Редона обычная практика.

Здесь на мои вопросы об установке постоянного дренажа хирурги широко раскрывают глаза и говорят, что никогда такого не делали да и зачем.

Мама пьет триампур по 2 таблетки в день. О каких еще консервативных мерах Вы говорите? Спасибо.

Способ устранения асцита

Владельцы патента RU:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Осуществляют лапароцентез. Прокол троакаром с трубкой 25 см производят в точке McBurney. Трубку располагают под угломо. Продвигают трубку параллельно Пупартовой связке по боковому каналу брюшной полости к полости малого таза. Муфту троакара фиксируют к коже брюшной стенки. На проксимальный конец трубки троакара одевают и фиксируют дренажную трубкусм. Регулируют аспирацию зажимом 1-2 дня. Способ позволяет устранять асцит путем наружного фракционного регулируемого аспирационного дренирования при асците. Обеспечивает полноту удаления жидкости и предупреждает осложнения. 2 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и терапии, и предназначено для устранения асцита различного происхождения путем операции лапароцентеза и проведения продленного, фракционного наружного, регулируемого аспирационного дренирования брюшной полости, обеспечивающего полноту удаления асцитической жидкости и предупреждение осложнений.

Известен способ устранения асцита путем чрескожной пункции брюшной стенки специальной иглой с мандреном [БМЭ т.12, издание третье. М.: «Советская энциклопедия», с.]. Пункция брюшной полости проводится в точке по средней линии живота на 3-5 см ниже пупка. После проникновения иглы в брюшную полость, конец иглы размещается сразу под брюшиной во избежание травмы внутренних органов. После удаления мандрена из просвета пункционной иглы вытекание асцитической жидкости осуществляется путем ее наружного свободного оттока через просвет иглы.

Недостатком данного способа является малая эффективность, обусловленная тем, что небольшой диаметр просвета иглы не позволяет быстро эвакуировать достаточное для декомпрессии количество жидкости.

Манипуляция занимает продолжительное время с участием и под контролем врача. При этом фракционность оттока достигается ручным перекрытием наружного отверстия просвета иглы пальцем врача, проводящего пункцию. Фракционность удаления жидкости из брюшной полости необходима для предупреждения осложнений, связанных с быстрым ее удалением особенно в случаях напряженного асцита и выраженным компрессионным синдромом, вызывающим дыхательную недостаточность.

В данном способе пункция брюшной полости проводится по средней линии живота на 3-5 см ниже пупка при помощи троакара после предварительного небольшого разреза кожи и апоневроза. При этом больной находится в положении сидя, с целью обеспечения лучшей дыхательной экскурсии легких и диафрагмы.

При этом после удаления определенного количества асцитической жидкости ее уровень в брюшной полости снижается, а также за счет декомпрессии снижается внутрибрюшное давление. Уровень жидкости перестает достигать уровня расположения иглы в брюшной полости и свободный отток экссудата прекращается, что не обеспечивает в дальнейшем полноты эвакуации накопленной асцитической жидкости. Баланс достижения полноты эвакуации асцита и скорости эвакуации нельзя осуществить одновременно за сеанс пункции, и ее приходится неоднократно повторять.

Известен способ устранения асцита, включающий проведение лапароцентеза с помощью троакара с трубкой, который вводят через брюшную стенку в полость малого таза, с последующей аспирацией находящегося в ней патологического содержимого (Пат. РФ №, кл. А61М 27/00, 2012).

В данном способе просвет трубки троакара, через который происходит наружный свободный отток асцитической жидкости, имеет больший на порядок внутренний диаметр по сравнению с диаметром просвета пункционной иглы, что обеспечивает быстрый отток жидкости.

Однако после извлечения стилета из просвета трубки троакара может наступить быстрая декомпрессия органов живота и питающих их сосудов, особенно венозных.

Такое дренирование не всегда желательно и может давать осложнение. Быстрая декомпрессия вызывает несоответствие объема сосудистого русла и объема циркулирующей крови, что в свою очередь ведет к резкому падению артериального давления вплоть до угнетения и остановки кровообращения с летальным исходом.

В данном способе пункция брюшной полости проводится по средней линии живота на 1-2 см ниже пупка при помощи троакара после предварительного небольшого разреза кожи и апоневроза.

Однако заведения трубки троакара данным образом бывает затруднено из-за анатомических особенностей данной области. В отличии от известного решения предложено заводить трубку троакара через прокол брюшной стенки в точке Mc-Burney, которая проецируется на боковой канал брюшной полости. Это обеспечивает более безопасное введение трубки, т.к. ее продвижение происходит по ходу анатомического бокового канала живота, который продолжается в подвздошной области и опускается в малый таз, что делает продвижение трубки более безопасным, беспрепятственным, а саму процедуру менее травматичной.

В соответствии с этим поставлена задача, направленная на снижение травматичности, повышение безопасности и эффективности удаления асцитической жидкости из брюшной полости за счет создания контролируемого и регулируемого полуавтоматического режима. Это позволяет избежать появление осложнений связанных с быстрым отведением асцитической жидкости из полости малого таза.

Эта задача достигается тем, что в способе устранения асцита, включающем проведение лапароцентеза с помощью троакара с трубкой, которую вводят через брюшную стенку в полость малого таза, с последующей аспирацией находящегося в ней патологического содержимого, предложено трубку троакара вводить через прокол в точке Mc-Burney перпендикулярно по отношению к плоскости брюшной стенки в подвздошной области справа или слева, затем трубку устанавливать параллельно Пупартовой связке и осуществлять поступательное перемещение ее по боковому каналу брюшной полости, вдоль связки в сторону малого таза до размещения дистального конца трубки в полости малого таза, а для аспирации жидкости образовывать дренажный канал, для чего на проксимальный конец троакара соосно с трубкой надевать дополнительную дренажную трубку с зажимом, длина которой должна составлять 3-5 L, где L - длина троакара с трубкой и через нее осуществлять непрерывную, регулируемую аспирацию патологического содержимого в течение 1-2 дней.

На фиг.1 и 2 показаны схемы проведения операций.

Способ осуществляют следующим образом.

Операция проводится в условиях перевязочной или малой операционной под местным обезболиванием. Общее обезболивание требуется в случае непереносимости местных анестетиков. В отличие от известного решения прокол троакаром брюшной стенки проводится в точке Mc-Burney 1 перпендикулярно по отношению к плоскости брюшной стенки 2 в подвздошной области (справа или слева) в зависимости от наличия или отсутствия препятствий и противопоказаний. После этого извлекают стилет 3 из трубки 4 троакара 5, наружный просвет трубки 4 перекрывают пальцем оператора для препятствия оттока экссудата.

Трубку троакара разворачивают под углом 25-30° по отношению к брюшной стенке 2, дистальный конец 6 направляют параллельно Пупартовой связке с одновременным медленным осторожным продвижением в сторону малого таза. Такое продвижение способствует прилеганию трубки троакара к боковому каналу брюшной полости, вдоль связки в сторону малого таза. После этого образуют дренажный канал. Для чего на проксимальный конец троакара надевают дополнительную дренажную трубку 7 с зажимом 8, опускают ее свободный конец 9 ниже уровня расположения больного. Для этого длина дополнительной дренажной трубки составляет 5-7 L (см), где L - длина троакара с трубкой (20-25 см.) Благодаря этому создается дренажная система для оттока асцитической жидкости из брюшной полости. Зажим 8 регулирует подачу жидкости при инфузии, а также используется в качестве регулятора оттока асцитической жидкости. После продвижения трубки 4 троакара 5 до ограничительной муфты 10, которая препятствует проваливанию трубки в брюшную полость, трубка 4 в данном положении фиксируется к коже брюшной стенки подшиванием лигатурой 11, 12. Это не позволяет ей в дальнейшем смещаться относительно тканей брюшной стенки. Одновременно этой же лигатурой фиксируется конец системы соединенной с трубкой троакара с натяжением лигатуры между ограничительной муфтой 10 трубки и системой. Такая фиксация предупреждает самопроизвольное разъединение системы и трубки троакара при полуавтоматическом режиме работы дренажной системы. Трубка при таком расположении и соединенная с системой инфузии выполняет функцию аспирации брюшной полости. Для предупреждения отклонения трубки троакара при сокращении мышц брюшной стенки при движении больного наружный конец трубки троакара дополнительно прижимается к брюшной стенке наложением повязки, которая фиксируется к брюшной стенке пластырем.

Работа дренажной системы происходит следующим образом. После того как система сформирована, производится продленное фракционное выведение асцитической жидкости из брюшной полости путем открытия зажима 8 на дополнительной трубке 7, с контролем состояния и самочувствия пациента и забором экссудата для клинико-лабораторного исследования. В дальнейшем данные сеансы фракционного отведения асцитической жидкости повторяются в течение 1-2 суток до полного устранения асцита. Регулирование объема фракций проводится вручную самим пациентом или персоналом. Аспирация экссудата происходит в автоматическом режиме. Введенная в брюшную полость трубка 4 троакара направляет и аспирирует асцитическую жидкость, поступающую из полости таза, куда она стекает из верхних отделов, в положении больного - лежа с приподнятой головой. Таким продленным в течение нескольких суток полуавтоматическом режиме достигается постепенность, контролируемость и регулируемость дренажного механизма по устранению асцита. Это позволяет избежать осложнений связанных с быстрым отведением асцитической жидкости из брюшной полости. После ликвидации асцита трубка троакара извлекается из брюшной полости, канал после дренирования закрывается за счет смыкания стенок вследствие сокращения мыщц и фасций брюшной стенки, дренирование прекращается.

Данным способом успешно пролечено 34 взрослых пациента, ни у одного больного не было осложений, связанных с быстрой эвакуацией асцитической жидкости из брюшной полости. Во всех случаях улучшалось состояние больного, и достигалась полнота устранения асцита на более длительный период по сравнению с традиционной операцией.

Конкретный пример выполнения способа

Больной А., диагноз алкогольный цирроз печени, с объемом асцитической жидкости более 30 литров. Проведена операция лапароцентеза, при этом троакар с трубкой ввели через прокол в точке Mc-Burney перпендикулярно по отношению к плоскости брюшной стенке в подвздошной области справа, затем установили его под углом 25-30° по отношению к брюшной стенке параллельно Пупартовой связке, продвинули по боковому каналу брюшной полости вдоль связки в сторону малого таза, разместили дистальный конец трубки в полости малого таза. Для аспирации жидкости образовали дренажный канал. При этом на проксимальный конец троакара надели дренажную трубку с зажимом и опустили ее свободный конец ниже уровня расположения больного, длина дренажной трубки составляет 7Lсм, где L - длина троакара с трубкой 25 см. Непрерывную регулируемую аспирацию патологического содержимого осуществляли в течение 2 дней. После ликвидации асцита трубка троакара извлечена, дренирование прекращено.

Использование постепенного устранения асцита в течение 1-2 суток за счет полуавтоматического режима контроля и регулирования дренажного механизма позволяет избежать осложнения, связанные с быстрым отведением асцитической жидкости из брюшной полости.

Способ устранения асцита путем проведения лапароцентеза, включающий прокол брюшной стенки с помощью троакара со стилетом, извлечение стилета и образование дренажного канала для аспирации патологического содержимого, при этом прокол производят в точке McBurney перпендикулярно брюшной стенке в подвздошной области и используют дренажную трубкусм для непрерывной аспирации, регулируют аспирацию зажимом, при этом аспирацию проводят в течение 1-2 дней, отличающийся тем, что для образования дренажного канала используют трубку троакара, которую вводят под углом 25-30° через прокол в брюшной стенке, устанавливают параллельно Пупартовой связке и перемещают по боковому каналу брюшной полости вдоль связки до размещения дистального конца трубки троакара в полости малого таза и ограничительной муфты, препятствующей проваливанию трубки, у брюшной стенки, затем фиксируют муфту троакара к коже брюшной стенки с помощью лигатур, на проксимальный конец трубки троакара надевают и фиксируют дренажную трубку с зажимом и осуществляют непрерывную регулируемую аспирацию патологического содержимого.

Миниинвазивное лечение асцита

Миниинвазивное лечение асцита

(дренирование брюшной полости под контролем УЗИ)

Асцит - это патологическое накопление свободной жидкости в брюшной полости. Асцит никогда не бывает самостоятельным заболеванием. Это всегда проявление какой-то другой болезни. К основным причинам появления асцита относятся:

Бывают и более редкие причины, например полисерозиты на фоне синдрома гиперстимуляции яичников при подготовке к проведению ЭКО и т.д.

Клинически асцит проявляется существенным увеличением в объеме живота. При этом появляются тянущие боли в животе. При накоплении большого объема жидкости появляется одышка (чувство нехватки воздуха), особенно в положении лежа. При «напряженном» асците одышка становится столь существенна, что пациент не может длительно находится в положении лежа и вынужден даже спать сидя.

Такая ситуация требует немедленной госпитализации и лечения в стационаре.

Диагностика асцита не вызывает серьезных затруднений. Как правило диагноз ставиться на основании жалоб и клинической картины. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости.

В комплексе лечения асцита основная роль отводится компенсации основного заболевания, приведшего к появлению данного состояния. Кроме того существует ряд лекарственных средств (например мочегонные препараты), которые до определенного момента позволяют уменьшить количество накапливаемой жидкости в брюшной полости и/или замедлить скорость ее накопления.

В ситуации, когда имеет место «напряженный» асцит, либо консервативные мероприятия не дают ожидаемого эффекта и жидкость продолжает стремительно накапливаться в брюшной полости, ставятся показания к ее удалению. Такая процедура называется лапароцентез. Раньше лапароцентез выполнялся методом пункции брюшной полости специальным троакаром и одномоментной эвакуацией максимального объема асцитической жидкости. Однако одномоментное удаление большого количества жидкости из организма часто осложняется резким снижением артериального давления, головокружением, коллапсом (обморочным состоянием). В связи с чем за один сеанс лапароцентеза не рекомендуется удалять более 10 л жидкости, хотя бывают асциты гораздо большего объема.

В нашей клинике к настоящему моменту полностью отказались от выполнения троакарного лапароцентеза в пользу дренирования брюшной полости под ультразвуковой навигацией.

Процедура выполняется с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Как правило дренирование брюшной полости по поводу асцита не требует наркоза и выполняется под местной анестезией. При помощи УЗИ определяется место наибольшего скопления жидкости в брюшной полости и максимально безопасная точка для введения дренажа (тонкой пластиковой трубочки). После делается надрез до 3 мм, через который производится установка дренажа. Дренаж подшивается к коже. Снаружи к дренажу прикрепляется краник, позволяющий открывать и закрывать просвет трубки, и мешок для сбора жидкости. Краник устанавливается для того, чтобы выпускать не всю жидкость сразу и постепенно порциями. Дренаж оставляется на несколько дней, до того момента пока не прекращается поступление жидкости из живота. После дренаж безболезненно извлекается. Такое лечение асцита гораздо более безопасно и комфортно для пациента. Кроме того, установка дренажа под контролем УЗИ позволяет избежать таких опасных осложнений как повреждение кишки или крупного кровеносного сосуда в брюшной полости. Особенно это касается пациентов, у которых ранее была операция на органах брюшной полости и образовались спайки в животе. Эта процедура является методом выбора при повторных лапароцентезах.

Волгоград

Хирургическое лечение асцита

Хирургическое лечение асцита имеет полуторовековую историю. Одним из основоположников хирургического метода коррекции асцита по праву считается Тальма. Широкую известность получила история, описываемая примерно следующим образом.

Однажды, оперируя больного по поводу предполагаемой «абдоминальной катастрофы», Тальма интраоперационно обнаружил наличие цирротически изменённой печени и большое количество асцита. Объём вмешательства был ограничен эксплорацией (простая ревизия брюшной полости без возможности что-то радикально изменить). Во время ушивания брюшной стенки (согласно легенде) он случайно подшил в рану прядь большого сальника. Каково же было изумление оператора, когда ему довелось наблюдать в последующем не только тот факт, что пациент выжил после такой операции, но и практически полностью избавился от асцита. Это положило начало активных научных поисков с последующим предложением разнообразных способов купирования асцитического синдрома посредством применения разнообразных «дренирующих», «анастомозирующих» операций с использованием сальника (оментонефро-диафрагмо-рено-гепатопексия).

Кальк предложил иссекать заднепариетальную брюшину в области треугольника Пти. По его замыслу асцитическая жидкость поступает в образованные отверстия и всасывается сосудами забрюшинной клетчатки, мышц, подкожной клетчатки.

По Рюоту формируется соустье между брюшной полостью и кровеносной системой. Асцитическая жидкость отводится в большую подкожную вену, отпрепарированный участок которой (центральный конец) проводят под кожей над пупартовой связкой и вшивают в отверстие в париетальной брюшине.

ЛеВин разработал способ перитонео-венозного шунтирования (ПВШ): используется искусственный силиконовый шунт со специальным клапаном, который открывается при накапливании определённого количества асцита. Концы шунта соединяют брюшную полость с большой подкожной веной на бедре. Существует небольшая группа больных с ЦП (чаще алкогольной этиологии) и резистентным асцитом, которым может быть выполнена подобная операция с использованием специальных клапанов двух типов: Le Vinn и Denver. Второй из названных клапанов получил наибольшее распространение в США и Западной Европе. Эффективность клапана в отдельных наблюдениях столь велика, что при соблюдении диеты, применении специализированной питательной поддержки и полном отказе от алкоголя удаётся добиться полного исчезновения асцита и значительного улучшения функции печени.

Небезинтересна и операция Крюсби, заменившая обычный лапароцентез, когда удаляется механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.

Все вышеизложенные способы сугубо паллиативны, самостоятельно малоэффективны, механистичны, по сути, и в большинстве своём (не затрудняю Вас обширным списком, имеющим сугубо историческую ценность) не имеют сегодня сколь либо серьёзных показаний к применению. Однако использование части из их на определённых этапах хирургической коррекции, особенно в комплексе с другими операциями как составная часть таковых вполне допустимо. В известной степени период «ренессанса» вышеописанных вмешательств в настоящее время объясняется возможностью исполнения их в «малоинвазивном» варианте, то есть как дополнение к проводимой диагностической лапароскопии.

Исходя из концепции портально-лимфатической гипертензии (Д.Л. Пиковский, Б.В. Алексеев,1982), патогенетически обоснованным способом коррекции асцитического синдрома является один из вариантов операции, которая бы привела к улучшению лимфатического оттока от печени. Одним из способов коррекции несостоятельного печёночного лимфооттока, обусловленного постсинусоидальной внутрипечёночной блокадой, развивающейся при ЦП, является наружное дренирование грудного лимфатического протока на шее.

1. Arcus ductus thoracici
2. Nodi lymphatici
3. Truncus jugularis
4. Truncus subclavius
5. V. subclavia
6. V. jugularis interna sinistra
7. Ductus thoracicus

Операция выполняется под местным обезболиванием с применением медикаментозной седации. Поперечным разрезом параллельно и на 1см выше левой ключицы рассекаются кожа, клетчатка, поверхностная фасция, m.platysma, тупо раздвигаются ножки m.sternoclaidomastoideus, из сосудисто-нервного пучка (n.vagus, a.carotis communis, v.jugularis interna) выделяется и берётся на турникет левая внутренняя яремная вена. Затем в жировой клетчатке, расположенной в области венозного угла, который формирует яремная и подключичная вены, отыскивают терминальный отдел ГЛП. При наличии портально-лимфатической гипертензии его ствол (или стволы) расширены до 5-8 мм и более. Варианты анатомического строения терминального отдела ГЛП весьма многочисленны.

Выделяют моно-би-три- и т.д. - магистральный тип, дельтовидный, древовидный, рассыпной. Типичным является наличие одного основного ствола, в который впадают притоки, собирающие лимфу от правой половины шеи, головы, руки. Месторасположение устья ГЛП также подвержено нестабильности. Чаще всего проток впадает в венозную систему большого круга непосредственно в зоне венозного угла по его задней поверхности. Отпрепарировав терминальный отдел ГЛП, его также «подтягивают» турникетом-лигатурой. Временное пережатие просвета протока с прекращением лимфотока упрощает манипуляции. По передней стенке вскрывают просвет ГЛП, из которого под давлением струйно начинает истекать лимфа. В этот момент легко определить параметры центральной лимфодинамики. Возможен не только подсчёт дебита лимфы и её качественных характеристик, но и измерение давления, которое при синдроме портально-лимфатической гипертензии коррелирует с венозным давлением в системе воротной вены. В имеющееся отверстие проводится тонкая дренажная трубка на глубину 5-10мм, которая фиксируется кисетным швом атравматической нитью 5-8/0. Дренаж выводится из раны через контрапертуру, фиксируется к коже. Рана послойно ушивается. Таким способом достигается максимальная декомпрессия лимфатической системы, что должно приводить к значительному улучшению функционального состояния печени и постепенному купированию асцитического синдрома. Операция не лишена недостатков. С одним из них - невосполнимой потерей лимфы, научились бороться посредством метода лимфосорбции (-фильтрации). Очищенную лимфу частично или полностью возвращают в венозное русло. Однако в сегодняшних экономических условиях далеко не каждое лечебное учреждение России, обладающее возможностями и опытом операций на ГЛП, может позволить себе такую «роскошь», так как методика не только сложна технологически, но и достаточно дорогостояща. Другой недостаток - чрезмерно быстрая декомпрессия печёночной паренхимы может привести к совершенно нежелательному эффекту - развитию и прогрессированию острой печёночной недостаточности. Поэтому очень важно корригировать ситуацию и при необходимости ограничивать дебит лимфы по дренажу (временное пережатие, подъём уровня дистального конца трубки). Но нельзя нивелировать следующий недостаток - эффективность операции ограничена временем стояния дренажа, которое не может быть очень длительным, чаще всего оно ограничивается каким-то этапом (3-7сут), на котором решаются «острые» задачи по купированию напряжённого асцита, пищеводно-желудочного кровотечения, прогрессирующего холестаза. Кроме того, завершение дренирования при наличии лимфатической гипертензии требует обязательного оперативного закрытия дефекта стенки протока после удаления дренажной трубки, иначе развивается неуправляемая лимфоррея и больной постепенно впадает в состояние необратимой печёночно-клеточной комы.

Гораздо более привлекательным выглядит вариант внутренней декомпрессии грудного протока посредством формирования лимфовенозного анастомоза между терминальным отделом ГЛП и левой внутренней яремной веной. Методы наружного и внутреннего дренирования не только не взаимоисключаемы, но применимы последовательно совместно. Например, при наличии высокотоксичной лимфы, которая имеется у больных с тяжёлой гепатаргией, внутреннее дренирование не показано. Увеличение сброса токсических продуктов в центральный кровоток может привести к непоправимым последствиям для пациента. Однако по мере снижения показателей токсичности лимфы (уменьшение содержания молекул билирубина, аммиака, молекул средней массы, нормализация парамецийного теста) противопоказания к выполнению ЛВА исчезают. Поэтому логическим завершением первого этапа хирургической коррекции - наружного дренирования грудного протока, является внутреннее дренирование посредством наложения лимфовенозного соустья. Техника операции на этапах доступа и препаровки сосудов не отличается от уже изложенной выше при наружном дренировании. Затем сегмент вены, в области впадения её в v.subclavia, на протяжении 3-4см пережимается сосудистыми зажимами. Вскрывается просвет вены, по длине соответствующий разрезу на грудном протоке и наиболее приближённый к нему для удобства формирования соустья. Анастомоз формируется атравматической нерассасывающейся нитью (или нитью, обладающей длительным периодом «биодеградации») 5-6/0 (пролен, полисорб, викрил). Стандартным вариантом ЛВА считается латеро-латеральный.

Реже используются другие способы (из них чаще других термино-латеральный, то есть конец пересечённого ГЛП в бок яремной вены). После снятия зажимов с венозного ствола контролируется герметичность сформированного соустья (контроль гемолимфостаза). При достижении его операция заканчивается ушиванием операционной раны. Технически ЛВА, как видно из описания хода операций, сложнее наружного дренирования, но не настолько, чтобы это являлось серьёзным препятствием для хирурга, имеющего достаточный опыт в хирургии грудного протока. Преимуществом внутреннего дренирования является одноэтапность, закрытость (асептика), несопоставимая по длительности патогенетическая эффективность.

Результаты использования ЛВА в лечении асцитического синдрома зависят напрямую от правильно обоснованных показаний к его выполнению. При отборе-дифференциации пациентов, страдающих ЦП, которым предполагается операция на ГЛП, необходимо выявить прямые или косвенные признаки СПЛГ. Доказано, что в терминальной фазе ЦП (морфологически соответствующей атрофии паренхимы, клинически - «сморщенная», маленькая печень) лимфатический компонент гипертензии уже отсутствует, таким образом, наложение ЛВА бесперспективно. В установлении показаний определяющее значение имеет не только общеклиническое, но и комплексное лабораторно-инструментальное (включая комплексное УЗИ с дуплексным цветным картированием, прямую визуализацию при лапароскопии с последующим морфологическим исследованием биоптата из паренхимы печени). Технически правильно выполненная операция внутреннего декомпрессионного дренирования ГЛП по правильным показаниям у больных ЦП, осложнённым асцитом, является эффективным способом хирургической коррекции данной патологии. Сочетание её с консервативными способами лечения асцита, правильное планирование этапов последовательного хирургического лечения в зависимости от изменения клинической ситуации является задачей сложной, требующей высокой врачебной квалификации, взаимодействия различных (хирург, инфекционист, гастроэнтеролог) специалистов и индивидуального подхода в составлении тактических схем лечения каждого конкретного пациента.

В заключении необходимо подчеркнуть, что проблема лечения больных ЦП вообще, а пациентов с ЦП, осложнённым асцитом в частности, далека от своего разрешения. Неудовлетворённость получаемыми результатами является серьёзным стимулом к продолжению научных изысканий по этой тематике, продолжению накопления опыта и серьёзному анализу сведений, относящихся к улучшению диагностики синдрома, развитию новых методик консервативного и хирургического лечения.

Асцит брюшной полости: причины, лечение, прогноз

Асцит (водянка живота) может возникать как следствие многих заболеваний, в большинстве же случаев является одним из осложнений цирроза печени. Такое состояние всегда свидетельствует о серьезных нарушениях в работе внутренних органов или целых систем и несет опасность для здоровья и жизни человека.

Асцит брюшной полости – это симптоматическое явление, при котором в брюшной полости наблюдается скопление жидкости (транссудата). Ошибочно считать его отдельным заболеванием – это лишь проявление тех или иных проблем со здоровьем.

Брюшная полость вмещает в себя селезенку, желчный пузырь, часть кишечника, желудок, печень. Она замкнута и отграничена брюшиной – оболочкой, состоящей из двух слоев – внутреннего, прилегающего к названным органам, и внешнего, прикрепленного к стенкам живота.

Задача брюшины в том, чтобы фиксировать находящиеся в ней органы и принимать участие в регуляции метаболизма. Она обильно снабжена сосудами, обеспечивающими обмен веществ через кровь и лимфу.

У здорового человека между двумя слоями брюшины присутствует определенный объем жидкости, которая не накапливается, а постоянно всасывается в мелкие лимфатические сосуды, освобождая место для поступления новой.

Транссудат в брюшине начинает накапливаться, если повышена скорость его образования либо замедлено его всасывание в лимфу. Прогрессирование основной патологии постепенно повышает его объем и он начинает давить на внутренние органы, развивается асцит, а протекание основного заболевания усугубляется.

Возможные причины асцита брюшной полости:

• цирроз печени;
• туберкулез;
• перитонит;
• сдавление воротной вены;
• болезнь Бадда-Киари;
• некоторые детские болезни;
• кровотечение;
• панкреатит;
• злокачественная опухоль печени;
• анасарка;
• беременность и патологии внутриутробного развития;
• сердечная недостаточность;
• эндометриоз.

В группу риска входят лица с алкогольной и наркотической зависимостью, с диагнозом хронического гепатита, жители регионов с высоким уровнем заболеваемости этой патологией. Влиять на накопление транссудата могут ожирение, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет II типа.

Асцит брюшной полости при онкологии, прогноз

При раке злокачественные клетки размножаются бесконтрольно. Если при метастазировании они попадают печень, то это провоцирует сдавливание ее синусоидов (пространств между группами клеток, заполненных кровью) и возрастанию давления в воротной вене и ближайших к ней сосудах.

В результате отток крови и лимфы из брюшины замедляется и возникает асцит брюшной полости при онкологии. Сколько живут в таком состоянии? Лишь половина пациентов с водянкой, получивших своевременную ее терапию, остается жить в течение двух лет. Высокая смертность обусловлена стремительным развитием осложнений водянки, среди которых:

• гидроторакс;
• дыхательная недостаточность;
• непроходимость кишечника;
• образование и защемление пупочной грыжи;
• перитонит;
• гепаторенальный синдром;
• выпадение прямой кишки.

Чаще остальных раковых заболеваний причиной асцита становятся:

Прогноз при развитии онкологического асцита ухудшается в пожилом возрасте, при значительном количестве метастазов и почечной недостаточности.

Симптомы асцита, фото - клинические проявления

фото асцита брюшной полости

Водянка может развиваться постепенно, на протяжении 1-3 месяцев и даже полугода и более, или спонтанно, например, при тромбозе портальной вены. Первые признаки асцита брюшной полости появляются после скопления 1000 мл жидкости и более, среди них:

1. Боль и чувство распирания в животе;
2. Метеоризм и отрыжка;
3. Увеличение веса тела и объема живота;
4. Изжога;
5. Отечность ног, у мужчин иногда – мошонки;
6. Одышка и тахикардия при ходьбе;
7. Трудности при попытке сделать наклон туловища.

Если человек стоит, то живот принимает шарообразную форму, а в горизонтальном положении он расплывается. Кожа со временем покрывается светлыми стриями (растяжками), а пупок по мере накопления в брюшной полости жидкости выпирает наружу.

При возросшем давлении в воротной вене по бокам и впереди живота расширяются, становясь заметными, подкожные вены – этот симптом получил название «голова медузы».

Такие симптомы асцита брюшной полости, как желтуха, тошнота и рвота появляются при портальной гипертензии из-за блокады подпеченочных сосудов.

При туберкулезе человек быстро худеет, ощущает головные боли, сильную слабость, пульс становится частым. Живот увеличивается очень быстро при нарушенном оттоке лимфы, и медленно, если причиной асцита послужила белковая недостаточность. В последнем случае выражены отеки, которые также имеют место при сердечной, печеночной и почечной недостаточности.

Увеличение температуры тела не является прямым признаком асцита и имеет место лишь при некоторых болезнях, вызывающих водянку:

Если асцит развивается из-за микседемы, то температура, напротив, падает ниже нормы – до 35°C. Это обусловлено недостаточной выработкой гормонов щитовидной железы, влияющих на интенсивность метаболизма и выделение организмом тепла.

Диагностика

При первичном осмотре врач проводит перкуссию – постукивает по животу и анализирует возникающие при этом звуки. При асците звук над жидкостью притупляется, а легкие удары по стенке живота с одной стороны образуют волны, которые можно почувствовать, приложив ладонь с другой стороны брюшины (флюктуация).

В диагностике асцита брюшной полости используются УЗИ и компьютерная томография – эти методы определяют объем скопившейся жидкости и основную причину развития водянки.

Список анализов при асците:

• Крови – общий и биохимический – могут показать повышение билирубина и азотистых продуктов распада, гипопротеинемию, высокую СОЭ;
• Мочи – общий – выявляет в зависимости от причины водянки наличие белка, эритроцитов, повышение плотности мочи;
• Жидкости, полученной с помощью пункции брюшной полости – она прозрачная, белесая или с незначительной примесью крови, ее реакция никогда не бывает кислой – она нейтральная или слабощелочная;
• Проба Ривольта – помогает отличить транссудат от воспалительного отделяемого – экссудата с помощью качественной химической реакции на белок.

Взятую из брюшной полости жидкость также исследуют на наличие патогенных микроорганизмов и раковых клеток.

Лечение асцита брюшной полости, препараты

При асците брюшной полости лечение состоит в устранении патологии, вызвавшей водянку. Общими мерами терапии являются:

1. Диета с ограниченным содержанием соли (не более 2 г в день) или полным ее отсутствием, при циррозе – снижение потребляемой жидкости;
2. Прием медикаментов в зависимости от заболевания и во всех случаях – мочегонных средств – Верошпирона, Фуросемида, – в сочетании с препаратами калия (Аспаркам, оротат калия);
3. Наблюдение за снижением массы тела – при успешном лечении потеря составляет 500 г в сутки.

Тактика лечения при разных заболеваниях:

• При сердечной недостаточности показан прием диуретиков, сосудорасширяющих средств, а также ингибиторов АПФ. В этом случае назначается диета №10 или 10а – с уменьшением воды и соли. Применяют сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин) и другие препараты для стимуляции сократительной деятельности миокарда.
• Строгий постельный режим и диета №7 (вплоть до исключения соли) показаны при патологиях почек, которым сопутствует нефротический синдром – при амилоидозе, гломерулонефрите). При этом объем выпитой за сутки жидкости не должен превышать количество выделенной мочи более, чем на 300 мл.
• Водянка новорожденных из-за скрытой кровопотери лечится посредством переливания крови и плазмы. Экссудативная энтеропатия также предусматривает применение глюкокортикостероидных средств и диуретиков.
• При нарушениях в белковом обмене показаны мочегонные средства, меню с оптимальным содержанием белка, а уменьшить при этом потери протеина с мочой помогают ингибиторы АПФ, переливания альбумина.

Если объем транссудата значителен - производится дренирование полости брюшины и медленное, во избежание развития коллапса, удаление из нее скопленной жидкости. Процедура называется лапароцентез и проводится под местным обезболиванием.

Хирургическое вмешательство показано при асците, возникшем из-за портальной гипертензии. Распространены два типа операций:

• Внутрипеченочное трансъюгулярное шунтирование, при котором искусственным путем сообщаются воротная и печеночная вены;
• Операция Кальба – иссечение брюшины и мышц в области поясницы, в результате чего транссудат начинает впитывать подкожная жировая клетчатка. Эффективна эта процедура в 1/3 случаев, а результат держится не более полугода.

При запущенном циррозе и других тяжелых патологиях печени проводится операция по пересадке печени.

Каков прогноз?

Прогноз при асците напрямую зависит от причины накопления жидкости и своевременности и эффективности лечения. В половине случаев при отсутствии эффекта от диуретиков наступает летальный исход. К неблагоприятным факторам также относят:

• пожилой возраст – 60 и более лет;
• гипотонию;
• сахарный диабет;
• рак печени;
• бактериальный перитонит;
• уровень альбумина в крови менее 30 г/л;
• снижение клубочковой фильтрации почек.

Опасность асцита также в том, что являясь симптомом, следствием основного заболевания, он, в свою очередь, усугубляет его течение.

Асцит. Методы диагностики и лечения, профилактика и прогноз

Диагностика асцита

Перкуссия живота при асците

Пальпация живота при асците

• Увеличение печени. Может быть признаком цирроза или рака печени. Печень при этом плотная, поверхность ее бугристая, неровная.
• Увеличение селезенки. У здоровых людей селезенка не пальпируется. Ее увеличение может быть признаком прогрессирующей портальной гипертензии (при циррозе или раке), метастазирования опухоли или гемолитических анемий (при которых клетки крови разрушаются в селезенке).
• Признаки воспаления брюшины (перитонита). Основным симптомом, указывающим на наличие воспалительного процесса в брюшной полости, является симптом Щеткина-Блюмберга. Для его выявления пациент ложится на спину и сгибает ноги в коленях, а врач медленно надавливает пальцами на переднюю брюшную стенку, после чего резко убирает руку. Появляющиеся при этом сильнейшие острые боли свидетельствуют в пользу перитонита.

При выраженном асците передняя брюшная стенка будет напряженной, твердой, болезненной, поэтому выявить выше перечисленные симптомы будет невозможно.

Симптом флюктуации при асците

Анализы при асците

Назначается с целью оценки общего состояния пациента и выявления различных отклонений, встречающихся при тех или иных заболеваниях. Так, например, у больных с циррозом печени и спленомегалией (увеличением селезенки) может отмечаться снижение концентрации эритроцитов (красных клеток крови), гемоглобина (дыхательного пигмента, транспортирующего кислород в организме), лейкоцитов (клеток иммунной системы) и тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих остановку кровотечений). Объясняется это тем, что клетки крови задерживаются и разрушаются в увеличенной селезенке.

При данном исследовании оценивается количество различных веществ в крови, что позволяет судить о функциональной активности определенных органов.

Исследование мочи позволяет выявить отклонения в работе мочевыделительной системы. В нормальных условиях через почки ежедневно профильтровывается более 180 литров жидкости, однако около 99% из данного объема всасывается обратно в кровоток. На начальной стадии почечной недостаточности концентрационная и всасывающая функция почек может нарушаться, в результате чего будет выделяться большее количество менее плотной мочи (в норме удельный вес мочи колеблется в пределах от 1010 до 1022). При терминальной стадии заболевания удельный вес мочи может быть в норме или даже слегка повышенным, однако общее количество выделяемой в сутки мочи значительно снижается.

Особую ценность данное исследование имеет при бактериальном и туберкулезном перитоните. Суть его заключается в заборе различного биологического материала (крови, асцитической жидкости, слюны) и выделении из него патогенных микроорганизмов, которые могли бы стать причиной развития инфекционно-воспалительного процесса. Это позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить те антибиотики, которые лучше всего подойдут для лечения инфекции у данного пациента (чувствительность различных бактерий к антибактериальным препаратам различная, что можно определить в лабораторных условиях).

При биопсии производится прижизненное удаление небольшого фрагмента печеночной ткани пациента с целью его исследования в лаборатории под микроскопом. Это исследование позволяет подтвердить диагноз цирроза более чем в 90% случаев. При раке печени биопсия может оказаться неинформативной, так как никто не может гарантировать, что раковые клетки окажутся именно в том участке печеночной ткани, который будет исследован.

УЗИ при асците

• Свободную жидкость в брюшной полости – определяется даже небольшое ее количество (несколько сотен миллилитров).
• Жидкость в плевральной полости и в полости перикарда – при системных воспалительных заболеваниях и опухолях.
• Увеличение печени – при циррозе, раке, тромбозе печеночных вен.
• Увеличение селезенки – при повышении давления в системе воротной вены (портальной гипертензии) и при гемолитических анемиях (сопровождающихся разрушением клеток крови).
• Расширение воротной вены – при портальной гипертензии.
• Расширение нижней полой вены – при сердечной недостаточности и застое крови в венах нижней части тела.
• Нарушение структуры почек – при почечной недостаточности.
• Нарушение структуры поджелудочной железы – при панкреатите.
• Аномалии развития плода.
• Опухоль и ее метастазы.

МРТ при асците

Другие инструментальные исследования при асците

• Электрокардиографию (ЭКГ). Данное исследование позволяет оценить электрическую активность сердца, выявить признаки увеличения сердечной мышцы, нарушение ритма сердечных сокращений и другие патологии.
• Эхокардиографию (ЭхоКГ). При данном исследовании оценивается характер сердечных сокращений при каждой систоле и диастоле, а также производится оценка структурных нарушений сердечной мышцы.
• Рентгенологическое исследование.Рентген грудной клетки назначается всем пациентам при подозрении на асцит. Это простое исследование позволяет исключить инфекционные заболевания легких, плеврит. Рентгенография брюшной полости позволяет выявить увеличение печени, наличие кишечной непроходимости или перфорацию (прободение) кишечника и выход части газов в брюшную полость.
• Допплерографию. Это исследование основано на принципе УЗИ с применением эффекта Доплера. Суть его заключается в том, что при ультразвуковом исследовании приближающиеся и отделяющиеся объекты (в частности кровь в кровеносных сосудах) будут отражать звуковые волны по-разному. По результатам данного исследования можно оценить характер кровотока по воротной вене и другим кровеносным сосудам, можно выявить наличие тромбов в печеночных венах и определить другие возможные нарушения.

Лапароцентез (прокол) при асците

• При нарушении свертывающей системы крови, так как при этом повышается риск кровотечения во время проведения исследования.
• При инфицировании кожи в области переднебоковой стенки живота, так как во время прокола возможно занесение инфекции в брюшную полость.
• При кишечной непроходимости (высок риск прободения иглой раздутых петель кишечника, что приведет к выходу каловых масс в брюшную полость и развитию калового перитонита).
• При подозрении на наличие опухоли вблизи места прокола (повреждение опухоли иглой может спровоцировать метастазирование и распространение опухолевых клеток по всему организму).

Также стоит отметить, что в третьем триместре беременности лапароцентез проводиться только по строгим показаниям и под контролем ультразвукового аппарата, помогающего контролировать глубину введения иглы и ее расположение по отношению к другим органам и к плоду.

Подготовка к процедуре заключается в опустошении мочевого пузыря (при необходимости в него может быть установлен специальный катетер), желудка (вплоть до промывания через зонд) и кишечника. Сама процедура выполняется под местным обезболиванием (то есть пациент при этом находится в сознании), поэтому особо чувствительным и эмоциональным пациентам можно назначить легкие успокоительные препараты.

Пациент принимает полусидячее или лежачее (на спине) положение. Непосредственно перед началом пункции его укрывают стерильными простынями таким образом, чтобы свободным осталась только область передней брюшной стенки, через которую будет осуществляться прокол. Это позволяет снизить риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

В зависимости от характера и состава различают два вида асцитической жидкости - транссудат и экссудат. Это крайне важно для дальнейшей диагностики, так как механизмы образования этих жидкостей различны.

Стадии асцита

• Транзиторным. В данном случае в брюшной полости скапливается не более 400 мл жидкости, которая может быть выявлена только с помощью специальных исследований (УЗИ, МРТ). Транзиторный асцит не нарушает функцию органов брюшной полости или легких, поэтому все имеющиеся симптомы обусловлены основным заболеванием, адекватная терапия которого может привести к рассасыванию жидкости.
• Умеренным. При умеренном асците в брюшной полости может скапливаться до 4 литров асцитической жидкости. Живот у таких пациентов будет слегка увеличенным, в положении стоя будет отмечаться выпирание нижней части брюшной стенки, а в положении лежа может появляться одышка (чувство нехватки воздуха). Наличие асцитической жидкости может быть определено с помощью перкуссии или симптома флюктуации.
• Напряженным. В данном случае количество асцитической жидкости может превышать 10 – 15 литров. Давление в брюшной полости при этом повышается на столько, что может нарушать функции жизненно-важных органов (легких, сердца, кишечника). Состояние таких пациентов оценивается как крайне тяжелое, поэтому они должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации для диагностики и лечения.

Также в клинической практике принято выделять рефрактерный (не поддающийся лечению) асцит. Данный диагноз выставляется в том случае, если на фоне проводимого лечения количество жидкости в брюшной полости продолжает увеличиваться. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятный.

Лечение асцита

Мочегонные средства (диуретики) при асците

Механизм лечебного действия

Способ применения и дозы

Способствует выведению натрия и жидкости через почки.

Внутривенно по 20 – 40 мг 2 раза в сутки. При неэффективности доза может быть увеличена.

Осмотическое мочегонное средство. Повышает осмотическое давление плазмы крови, способствуя переходу жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло.

Назначается по 200 мг внутривенно. Применять препарат следует одновременно с фуросемидом, так как их действие комбинируется - маннитол выводит жидкость из межклеточного пространства в сосудистое русло, а фуросемид – из сосудистого русла через почки.

Мочегонное средство, которое предотвращает чрезмерное выведение калия из организма (что наблюдается при использовании фуросемида ).

Принимать внутрь по 100 – 400 мг в сутки (в зависимости от уровня калия в крови ).

Важно помнить, что скорость выведения асцитической жидкости не должна превышать 400 мл в сутки (именно столько может всасывать брюшина в сосудистое русло). При более интенсивном выведении жидкости (что может наблюдаться при неправильном и неконтролируемом приеме мочегонных средств) может развиться обезвоживание организма.

Другие медикаменты, применяемые при асците

• Средства, укрепляющие сосудистую стенку (диосмин, витамины С, Р). Расширение сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки являются одними из основных элементов в развитии асцита. Применение препаратов, которые могут снизить проницаемость сосудов и повысить их устойчивость перед лицом различных патогенных факторов (повышенного внутрисосудистого давления, медиаторов воспаления и так далее) может значительно замедлить прогрессирование асцита.
• Средства, влияющие на систему крови (>полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Введение данных препаратов в системный кровоток способствует удерживанию жидкости в сосудистом русле, препятствуя ее переходу в межклеточное пространство и в брюшную полость.
• Альбумин (белок).Альбумин является основным белком, обеспечивающим онкотическое давление крови (которое удерживает жидкость в сосудистом русле и не дает ей переходить в межклеточное пространство). При циррозе или раке печени, а также при нефротическом синдроме количество белка в крови может значительно снижаться, что нужно компенсировать внутривенным введением альбуминов.
• Антибиотики. Назначаются при бактериальном или туберкулезном перитоните.

Диета при асците

• Ограничение потребления соли. Избыточное потребление соли способствует переходу жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство, то есть приводит к развитию отеков и асцита. Вот почему таким пациентам рекомендуется исключить из рациона соль в чистом виде, а соленую пищу принимать в ограниченном количестве.
• Ограничение потребления жидкости. Больным с умеренным или напряженным асцитом не рекомендуется принимать более 500 – 1000 мл жидкости (в чистом виде) в сутки, так как это может способствовать прогрессированию заболевания и ухудшению общего самочувствия.
• Достаточное потребление белков. Как уже говорилось, белковая недостаточность может стать причиной развития отеков. Вот почему в ежедневный рацион пациента с асцитом должны входить белки животного происхождения (содержащиеся в мясе, яйцах). Однако стоит помнить, что при циррозе печени избыточное потребление белковой пищи может стать причиной интоксикации организма (так как нарушается обезвреживающая функция печени), поэтому в данном случае лучше согласовать диету с лечащим врачом.
• Ограничение потребления жиров. Это правило особенно важно при асците, вызванном панкреатитом. Дело в том, что потребление жирной пищи стимулирует образование пищеварительных ферментов в поджелудочной железе, что может привести к обострению панкреатита.

Что следует полностью исключить из рациона?

• нежирные сорта мяса (индейку, кролика );
• нежирные сорта рыбы (судака, треску, леща );
• обезжиренный творог;
• обезжиренный кефир;
• овощи;
• фрукты;
• зелень;
• пшеничную крупу;
• кисель;
• компот.

• соль в чистом виде;
• жирные сорта мяса;
• жареную пищу;
• копчености;
• специи;
• алкоголь;
• кофе.

Физические упражнения при асците

Лечебный лапароцентез (лечебная пункция) при асците

Лечение асцита народными методами

• Настой петрушки. 40 грамм измельченной зеленой травы и корней петрушки нужно залить 1 литром кипятка и настаивать при комнатной температуре в течение 12 часов. Принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день (перед едой).
• Отвар из стручков фасоли. 2 столовых ложки измельченных стручков фасоли нужно залить литром воды, довести до кипения и кипятить на водяной бане в течение 20 – 30 минут. После этого охладить и принимать внутрь по 2 столовых ложки 4 – 5 раз в день перед едой.
• Отвар из листьев мать-и-мачехи. 1 столовую ложку измельченных листьев мать-и-мачехи залить 1 стаканом (200 мл) воды, довести до кипения и кипятить в течение 10 минут. Охладить, процедить и принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в сутки.
• Настойку пустырника. 1 столовую ложку измельченных листьев пустырника нужно поместить в стеклянную банку и залить 100 мл 70% спирта, после чего настаивать в темном месте при комнатной температуре в течение 3 – 5 дней. Принимать настойку следует трижды в день перед едой по 30 капель, разбавляемых в небольшом количестве кипяченой воды.
• Абрикосовый компот. Обладает не только мочегонным, но и калийсберегающим действием, что крайне важно при длительном применении мочегонных трав и препаратов. Компот лучше готовить из сушеных абрикосов, 300 – 400 грамм которых заливают 2 – 3 литрами воды и кипятят в течение 15 – 20 минут. Важно помнить, что при напряженном асците количество потребляемой жидкости должно быть ограниченным, поэтому не рекомендуется принимать более 200 – 300 мл компота в сутки.

Когда нужна операция при асците?

• При раке печени. Удаление пораженной опухолью части печени может приостановить прогрессирование патологического процесса (при отсутствии метастазов в отдаленных органах).
• При пороках сердца. Коррекция клапанного порока сердца (замена поврежденного клапана искусственным) может привести к полному выздоровлению пациента, нормализации функции сердца и рассасыванию асцитической жидкости.
• При онкологии брюшной полости. Своевременное удаление опухоли, сдавливающей кровеносные сосуды системы воротной вены, может привести к полному излечению пациента.
• При перитоните. Бактериальный перитонит является показанием к хирургическому лечению. Брюшная полость вскрывается, очищается от гнойных масс и промывается растворами антисептиков.
• При хилезном асците. Если проникновение лимфы в брюшную полость обусловлено повреждением крупного лимфатического сосуда данной области, его ушивание во время хирургической операции может привести к полному выздоровлению пациента.

Хирургическое лечение асцита не выполняется при декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточности. В данном случае пациент просто не переживет наркоз и само оперативное вмешательство, поэтому перед операцией обычно назначается курс мочегонных препаратов, а при необходимости – лечебная пункция и удаление части асцитической жидкости. Также определенные трудности могут возникнуть при оперировании пациента с напряженным асцитом, так как одномоментное удаление большого объема жидкости может привести к развитию осложнений и смерти.

Лечение асцита при циррозе печени

• Гепатопротекторы (аллохол, урсодезоксихолевую кислоту) – препараты, улучшающие обмен веществ в клетках печени и защищающие их от повреждения различными токсинами.
• Эссенциальные фосфолипиды (фосфоглив, эссенциале) – восстанавливают поврежденные клетки и повышают их устойчивость при воздействии токсических факторов.
• Флавоноиды (гепабене, карсил) – нейтрализуют свободные радикалы кислорода и другие токсические вещества, образующиеся в печени при прогрессировании цирроза.
• Препараты аминокислот (гептрал, гепасол А) – покрывают потребность печени и всего организма в аминокислотах, необходимых для нормального роста и обновления всех тканей и органов.
• Противовирусные средства (пегасис, рибавирин) – назначаются при вирусном гепатите В или С.
• Витамины (А, В12, Д, К) – данные витамины образуются или депонируются (хранятся) в печени, а при развитии цирроза их концентрация в крови может значительно снижаться, что приведет к развитию ряда осложнений.
• Диетотерапию – рекомендуется исключить из рациона продукты, которые увеличивают нагрузку на печень (в частности жирную и жареную пищу, любые виды алкогольных напитков, чай, кофе).
• Пересадку печени – единственный метод, позволяющий радикально решить проблему цирроза. Однако стоит помнить, что даже после успешной пересадки следует выявить и устранить причину возникновения заболевания, так как в противном случае цирроз может поразить и новую (пересаженную) печень.

Лечение асцита при онкологии

• Химиотерапия.Химиотерапия является основным методом лечения канцероматоза брюшины, при котором опухолевые клетки поражают оба листка серозной оболочки брюшной полости. Назначаются химические препараты (метотрексат, азатиоприн, цисплатин), которые нарушают процессы деления опухолевых клеток, тем самым приводя к уничтожению опухоли. Основной проблемой при этом является тот факт, что данные средства нарушают также деление нормальных клеток во всем организме. В результате этого в период лечения у пациента могут выпадать волосы, могут появляться язвы желудка и кишечника, может развиться апластическая анемия (недостаток красных клеток крови вследствие нарушения процесса их образования в красном костном мозге).
• Лучевая терапия. Суть данного метода заключается в высокоточном воздействии радиацией на опухолевую ткань, что приводит к гибели опухолевых клеток и уменьшению размеров новообразования.
• Хирургическое лечение. Заключается в удалении опухоли посредством хирургической операции. Данный метод особенно эффективен при доброкачественных опухолях либо в том случае, когда причиной асцита является сдавливание кровеносных или лимфатических сосудов растущей опухолью (ее удаление может привести к полному выздоровлению пациента).

Лечение асцита при сердечной недостаточности

• Мочегонные препараты. Уменьшают объем циркулирующей крови, снижая нагрузку на сердце и давление в венах нижней части тела, тем самым предотвращая дальнейшее развитие асцита. Назначать их следует осторожно, под контролем артериального давления, чтобы не спровоцировать обезвоживание организма.
• Препараты, понижающие артериальное давление (рамиприл, лозартан). При повышенном артериальном давлении (АД) сердечной мышце нужно выполнять большую работу, выбрасывая кровь в аорту во время сокращения. Нормализация давления уменьшает нагрузку на сердце, тем самым способствуя устранению венозного застоя и отеков.
• Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин). Данные препараты увеличивают силу сердечных сокращений, что способствует устранению застоя в венах нижней части туловища. Принимать их следует осторожно, так как в случае передозировки может наступить смерть.
• Бессолевую диету. Потребление большого количества соли приводит к задержке жидкости в организме, что еще больше увеличивает нагрузку на сердце. Вот почему пациентам с сердечной недостаточностью не рекомендуется принимать более 3 – 5 грамм соли в сутки (включая соль, используемую при приготовлении различных блюд).
• Ограничение приема жидкости (не более 1 – 1,5 литров в сутки).
• Соблюдение режима дня. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, пациентам рекомендуется умеренная физическая активность (ходьба, утренняя гимнастика, плавание, занятия йогой).

Лечение асцита при почечной недостаточности

• Мочегонные препараты. На начальных стадиях заболевания могут оказывать положительное действие, однако при терминальной стадии почечной недостаточности малоэффективны. Объясняется это тем, что механизм действия мочегонных препаратов заключается в регуляции (то есть в усилении) выделительной функции почечной ткани. При последней стадии заболевания количество функциональной почечной ткани крайне мало, что и обуславливает отсутствие эффекта при назначении мочегонных средств.
• Препараты, снижающие артериальное давление. При почечной недостаточности происходит нарушение кровоснабжения оставшейся функциональной почечной ткани, вследствие чего активируется ряд компенсаторных механизмов, направленных на поддержание почечного кровотока на адекватном уровне. Одним из таких механизмов является увеличение артериального давления. Однако повышение АД не улучшает состояния почек, а наоборот, способствует прогрессированию патологического процесса, развитию отеков и асцита. Вот почему нормализация показателей АД является важным этапом лечения, позволяющим замедлить скорость образования асцитической жидкости.
• Гемодиализ. Во время данной процедуры кровь пациента пропускается через специальный аппарат, в котором происходит ее очищение от побочных продуктов обмена веществ и других токсинов, после чего она возвращается обратно в кровеносное русло. Гемодиализ и другие методы очищения крови (плазмаферез, перитонеальный диализ, гемосорбция) являются последним эффективным способом продления жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью.
• Пересадку почки. Радикальный метод лечения, при котором пациенту пересаживают донорскую почку. Если операция пройдет успешно и трансплантат приживется в организме хозяина, новая почка может в полном объеме выполнять выделительную функцию, обеспечивая нормальное качество и продолжительность жизни пациента.

Последствия и осложнения асцита

Данное состояние возникает в результате проникновения чужеродных бактерий в брюшную полость, что приводит к воспалению брюшины. Развитию данного осложнения способствует застой асцитической жидкости, нарушение моторики сдавленных кишечных петель, а также расширение и повышение проницаемости сосудов в системе воротной вены. Также важную роль в развитии инфекционных осложнений играет снижение общих защитных сил организма в результате прогрессирования основной патологии, ставшей причиной асцита (почечной, сердечной или печеночной недостаточности, опухоли и так далее).

Скапливание большого количества жидкости в брюшной полости приводит к сдавливанию расположенных там органов и кровеносных сосудов (артерий и вен), нарушая ток крови по ним. В результате этого сердцу требуется выполнять большую работу, чтобы перекачивать кровь по сосудам.

Данным термином обозначается скапливание жидкости в грудной клетке. Развитию гидроторакса при асците способствует повышение давления асцитической жидкости, в результате чего жидкость из кровеносных и лимфатических сосудов брюшной полости может переходить в сосуды диафрагмы и грудной клетки. При прогрессировании заболевания количество свободной жидкости в грудной клетке будет увеличиваться, что приведет к сдавливанию легкого на стороне поражения (или обоих легких при двустороннем гидротораксе) и нарушению дыхания.

Развитию данного состояния может способствовать подъем и ограничение экскурсии диафрагмы в результате повышения давления в брюшной полости, а также прогрессирование гидроторакса. В отсутствии своевременного лечения дыхательная недостаточность приведет к выраженному снижению концентрации кислорода в крови, что может проявляться одышкой, синюшностью кожных покровов и нарушением сознания, вплоть до его утраты.

Диафрагмальной грыжей называется выпячивание органа или ткани через дефект в диафрагме либо через ее пищеводное отверстие. Причиной этого является выраженное повышение внутрибрюшного давления.

Причиной образования пупочной грыжи также является повышенное давление в брюшной полости. Передняя брюшная стенка почти на всем своем протяжении покрыта мышцами. Исключение составляет пупочная область и срединная линия живота, где данные мышцы сходятся вместе и формируют так называемый апоневроз передней брюшной стенки. Состоит данный апоневроз из сухожильной ткани, которая является «слабым местом» брюшной стенки (именно здесь чаще всего отмечается выпячивание грыжевого мешка). Лечения заболевания также хирургическое (производится вправление грыжи и ушивание грыжевых ворот).

Развивается в результате сдавливания петель кишечника асцитической жидкостью, что обычно встречается при напряженном, рефрактерном асците. Нарушение проходимости кишечника приводит к скапливанию каловых масс выше места сдавливания и усиленной перистальтике (моторной активности) кишечника в данной области, что сопровождается выраженными приступообразными болями в животе. Если в течение нескольких часов кишечная непроходимость не разрешается, наступает паралич кишечника, расширение и повышение проницаемости кишечной стенки. В результате этого многочисленные бактерии (являющиеся постоянными обитателями толстого кишечника) проникают в кровь, вызывая развитие грозных, опасных для жизни пациента осложнений.

Прогноз при асците

Сколько живут люди с асцитом?

• Выраженностью асцита. Транзиторный (слабовыраженный) асцит не представляет непосредственной угрозы для жизни пациента, в то время как напряженный асцит, сопровождающийся скапливанием в брюшной полости десятков литров жидкости, может привести к развитию острой сердечной или дыхательной недостаточности и смерти пациента в течение часов или дней.
• Временем начала лечения. Если асцит выявлен на ранних стадиях развития, когда функции жизненно-важных органов не нарушены (или нарушены незначительно), устранение основного заболевания может привести к полному излечению пациента. В то же время, при длительно прогрессирующем асците может произойти поражение многих органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной), что приведет к смерти пациента.
• Основным заболеванием. Это, пожалуй, основной фактор, определяющий выживаемость пациентов с асцитом. Дело в том, что даже при проведении самого современного лечения благоприятный исход маловероятен, если у пациента имеется недостаточность сразу нескольких органов. Так, например, при декомпенсированном циррозе печени (когда функция органа практически полностью нарушена) шансы пациента на выживание в течение 5 лет после установки диагноза составляют менее 20%, а при декомпенсированной сердечной недостаточности – менее 10%. Более благоприятен прогноз при хронической почечной недостаточности, так как пациенты, находящиеся на гемодиализе и соблюдающие все предписания врача, могут прожить десятки лет и более.

Профилактика асцита

• Своевременное лечение заболеваний печени. Развитию цирроза печени всегда предшествует длительное воспаление печеночной ткани (гепатит). Крайне важно вовремя установить причину данного заболевания и устранить ее (провести противовирусное лечение, отказаться от употребления алкоголя, начать принимать здоровую пищу и так далее). Это позволит приостановить прогрессирование патологического процесса и сохранить жизнеспособной большую часть печеночной ткани, что обеспечит пациенту полноценную жизнь в течение долгих лет.

• Своевременное лечение врожденных пороков сердца. На современном этапе развития операцию по замене поврежденного сердечного клапана или закрытию дефекта в стенках сердечной мышцы можно провести в раннем детском возрасте, что позволит ребенку нормально расти и развиваться и избавит его от сердечной недостаточности в будущем.
• Своевременное лечение заболеваний почек. Хотя гемодиализ может компенсировать выделительную функцию почки, он не в состоянии обеспечить целый ряд других функций данного органа. Вот почему гораздо легче вовремя и полноценно лечить различные инфекционные заболевания мочевыделительной системы, такие как цистит (воспаление мочевого пузыря), гломерулонефрит (воспаление почечной ткани), пиелонефрит (воспаление почечных лоханок), чем потом проводить на гемодиализе по 2 – 3 часа дважды в неделю на протяжении всей оставшейся жизни.
• Соблюдение диеты при панкреатите. При хроническом панкреатите спровоцировать обострение заболевания и разрушение ткани поджелудочной железы может прием большого количества алкоголя, сладостей, острой, копченой или жареной пищи. Однако следует понять, что такие пациенты не должны полностью исключать из рациона вышеперечисленные продукты. 1 конфета или 1 съеденный кусочек копченой колбасы в день не спровоцирует обострение панкреатита, поэтому больным крайне важно умеренно питаться и не переедать (особенно перед сном).
• Выполнение плановых УЗИ во время беременности. Беременным женщинам рекомендуется выполнять минимум три УЗИ в период вынашивания плода. Первое из них проводится в период от 10 до 14 недели беременности. К этому времени происходит закладка всех органов и тканей плода, что позволяет выявить грубые аномалии развития. Второе УЗИ выполняется на 18 – 22 неделе беременности. Оно также позволяет выявить различные аномалии развития и при необходимости поднять вопрос о прерывании беременности. Третье исследование выполняется на 30 – 34 неделе с целью выявления аномалий развития или положения плода. Прерывание беременности на таком сроке невозможно, однако врачи могут выявить ту или иную патологию и начать ее лечение сразу после рождения ребенка, что значительно повысит его шансы на выживание.

Лапароцентез - прокол пере­дней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения на­личия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими иссле­дованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.

Показания к лапароцентезу

• — Закрытая травма живота в случае отсутствия достоверных клинических, рентгенологических и лабораторных признаков повреждения внутренних органов.
• — Сочетанные повреждения головы, туловища, конечностей.
• — Политравма, особенно осложненная травматическим шоком и коматозным состоянием.
• — Закрытая травма живота и сочетан­ная травма у лиц в состоянии алкогольного опьянения и нарко­тического оглушения.
• — Неопределенная клиническая картина острого живота в результате введения наркотического анальге­тика на догоспитальном этапе.
• — Быстрое угасание жизненных функций при сочетанной травме, необъяснимое повреждения­ми головы, груди и конечностей.
• — Проникающее ранение груди с вероятным ранением ди­афрагмы (ножевая рана ниже 4 ребра) при отсутствии показа­ний к экстренной торакотомии.
• — Невозможность исключить трав­матический дефект диафрагмы , рентгеноконтрастным исследованием раневого канала (вульнеографией) и осмотром при первичной хирургической обработке раны груд­ной стенки.
• — Подозрение на перфорацию полого органа, кисты; подо­зрение на внутрибрюшное кровотечение и перитонит.

По виду и лабораторному исследованию жидкости, полученной при лапароцентезе (примесь желудоч­ного, кишечного содержимого, желчи, мочи, повышенное со­держание амилазы) можно предположить повреждение или заболевание определенного органа и выработать адекватную лечебную программу.

Необоснованная диагностическая по поводу ложного острого живота отрицательно отражается на состоя­нии больного. у пострадавшего с политравмой может представлять опасность для жизни, так как угнетает диафрагмальное дыхание и увеличивает гипоксию. В ургентной абдоминальной хирургии наблюдаются послеопе­рационные аспирационные пневмониты, делирий и эвентрация кишечника, особенно в группе лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому лапароцентез предпочтительнее.

К решению вопроса о проведении диагностического лапароцентеза следует подходить индивидуально, учитывая особен­ности клинической ситуации. При наличии резерва времени лапароцентезу предшествуют подробный сбор анамнеза, тща­тельное объективное исследование больного, лабораторная и лучевая диагностика. В критических ситуациях, при нестабиль­ной гемодинамике резерв времени для выполнения стандартно­го диагностического алгоритма отсутствует. Лапароцентез мо­жет быстро подтвердить повреждение органов брюшной поло­сти. Быстрота, несложность, достаточно высокая информатив­ность лапароцентеза, минимальный набор инст­рументов являются его пре­имуществами в случае мас­сового поступления пост­радавших.

Противопоказания к лапароцентезу

— вы­раженный метеоризм, спа­ечная болезнь брюшной полости, послеоперацион­ная вентральная - ввиду реальной опасности ранения стенки кишки.

Методика лапароцентеза

В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пуп­ка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захваты­вают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку жи­вота для создания в брюшной полости безопасного простран­ства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.

Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями - «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологи­ческие примеси. Некоторые отрицательно от­носятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.

О травматическом дефекте, язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% ра­створа йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с це­лью обнаружения возможного появления крови и экссудата.

Эластичный «шарящий» катетер при встрече с препятствием (плоскостной спайкой, петлей кишки) может скрутиться и не проникнуть в исследуемую область живота. Этого недостатка лишен диагностический набор для лапароцентеза, который включает изогнутый троакар и спиралевидный металлический «шарящий» зонд с кривизной, приближающейся к кривизне боковых каналов брюшной полос­ти. Диагностический металлический зонд с отверстиями продви­гают клювом вперед, скользя по париетальной брюшине передне-боковой стенки живота, затем по брюшине бокового кана­ла. При лапароцентеза исследуют типичные места скопления жидкости: подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, подвздошные ямки, малый таз. Положение металлического зонда в брюшной полости определяют пальпаторно в момент давления изнутри на стенку живота рабочим концом инструмента.

Достоверность и осложнения лапароцентеза

Лапароцентез неин­формативен при повреждениях поджелудочной железы, внебрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, особен­но в первые часы после травмы - ложноотрицательный резуль­тат исследования. Спустя 5-6 и более часов после травмы под­желудочной железы возрастает вероятность выявления экссудата с высоким содержанием амилазы.

Скопление экссудата и крови в брюшных карманах, отгра­ниченных от свободной полости стенками органов, связками и сращениями, также не обнаруживается лапароцентезом.

Обширные забрюшинные гематомы, например, вследствие переломов костей таза, сопровождаются пропотеванием через брюшину кровянистого транссудата. Возможно поступление крови в брюшную полость из раневого канала стенки живота при введении троакара через мышцы в подвздошной области. Ошибочное заключение лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении сле­дует рассматривать как ложноположительный результат. Та­ким образом, диагностические возможности лапароцентеза с «шарящим» катетером имеют определенный предел. В случаях неубедительных данных, полученных при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с сочетанными повреж­дениями, и тревожной клинической картине острого живота необходимо ставить вопрос о проведении экстренной лапаротомии.

Диагнотический пневмоперитонеум при лапароцентезе используют для дифференциальной диагностики релаксаций, истинных грыж, опухо­лей и кист диафрагмы, поддиафрагмальных образований, в час­тности, опухолей, кист печени и селезенки, перикардиальных кист и брюшно-средостенных липом. Исследование проводят натощак, толстую кишку очищают клизмами. Обычно прокол передней стенки живота выполняют стандартной тонкой иглой с мандреном или иглой Вереша по наружному краю левой пря­мой мышцы на уровне пупка, а также в точках Калька.

Облегчает прокол произвольное напряжение больным брюш­ного пресса. Слои стенки живота преодолевают иглой посте­пенно, толчковыми движениями. Проникновение иглы через последнее препятствие - поперечную фасцию и париетальную брюшину - ощущается в виде провала. После извлечения мандрена следует убедиться в отсутствии поступления крови через иглу. Целесообразно ввести в брюшную полость 3-5 мл раство­ра новокаина. Свободное поступление раствора в полость и отсутствие обратного тока после отсоединения шприца свиде­тельствует о правильном положении иглы. С помощью аппара­та для внутриполостного введения газов в брюшную полость вводят 300-500 см3, реже 800 см3 кислорода. Газ перемещается в свободной брюшной полости в зависимости от положения тела больного. Рентгенологическое исследование выполняют спустя час после наложения пневмоперитонеума. В вертикальном положении газ распространяется под диафраг­мой. На фоне прослойки газа отчетливо видны особенности положения диафрагмы и патологического образования, их то­пографические отношения со смежными органами брюшной полости.

Считают, что случайный прокол иглой кишки при лапароцентезе, как правило, не имеет фа­тальных последствий. Результаты исследования в эксперименте степени опас­ности чрескожной пункции брюшной полости: прокол кишки диаметром 1 мм герметизировался через 1-2 минуты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Скапливание жидкости в брюшной полости является признаком выраженного нарушения функций различных органов и систем, что может представлять угрозу для здоровья и жизни пациента. Вот почему при появлении первых признаков асцита необходимо как можно скорее обратиться к врачу, так как только после полноценного и всестороннего обследования и установления причины асцита можно назначить адекватное, эффективное лечение, что позволить замедлить прогрессирование заболевания и продлить жизни пациента.

Подтвердить диагноз и установить причину асцита можно с помощью:

• перкуссии живота;
• пальпации живота;
• лабораторных анализов;
• ультразвукового исследования (УЗИ);
• диагностического лапароцентеза (прокола).

Перкуссия живота при асците

Помочь в диагностике асцита может перкуссия живота (когда врач 1 палец прижимает к передней брюшной стенке, а вторым постукивает по нему). Если асцит выражен умеренно, при положении пациента лежа на спине жидкость будет смещаться вниз, а кишечные петли (содержащие газы) будут выталкиваться вверх. В результате этого при перкуссии верхних отделов живота будет определяться тимпанический перкуторный звук (как при постукивании по пустой коробке), в то время как в боковых отделах будет выслуживаться тупой перкуторный звук. При положении пациента стоя жидкость будет смещаться вниз, в результате чего в верхних отделах живота будет тимпанический перкуторный звук, а внизу – тупой. При выраженном асците тупой перкуторный звук будет определяться над всей поверхностью живота.

Пальпация живота при асците

Пальпация (прощупывание) живота может дать важную информацию о состоянии внутренних органов и помочь врачу заподозрить ту или иную патологию. Определить наличие небольшого количества жидкости (менее 1 литра) методом пальпации довольно сложно. Однако на данном этапе развития заболевания можно выявить ряд других признаков, указывающих на поражение определенных органов.

С помощью пальпации можно обнаружить:

• Увеличение печени. Может быть признаком цирроза или рака печени. Печень при этом плотная, поверхность ее бугристая, неровная.
• Увеличение селезенки. У здоровых людей селезенка не пальпируется. Ее увеличение может быть признаком прогрессирующей портальной гипертензии (при циррозе или раке), метастазирования опухоли или гемолитических анемий (при которых клетки крови разрушаются в селезенке).
• Признаки воспаления брюшины (перитонита). Основным симптомом, указывающим на наличие воспалительного процесса в брюшной полости, является симптом Щеткина-Блюмберга. Для его выявления пациент ложится на спину и сгибает ноги в коленях, а врач медленно надавливает пальцами на переднюю брюшную стенку, после чего резко убирает руку. Появляющиеся при этом сильнейшие острые боли свидетельствуют в пользу перитонита .

При выраженном асците передняя брюшная стенка будет напряженной, твердой, болезненной, поэтому выявить выше перечисленные симптомы будет невозможно.

Симптом флюктуации при асците

Симптом флюктуации (колебания) является важным признаком наличия жидкости в брюшной полости. Для его выявления пациент ложится на спину, врач левую руку прижимает к брюшной стенке пациента с одной стороны, а правой рукой слегка поколачивает по противоположной стенке живота. Если в брюшной полости имеется достаточное количество свободной жидкости, при постукивании будут образовываться характерные волнообразные толчки, которые будут ощущаться на противоположной стороне.

Симптом флюктуации может быть выявлен, если в брюшной полости имеется более 1 литра жидкости. В то же время, при выраженном асците он может быть малоинформативен, так как чрезмерно высокое давление в брюшной полости не позволит правильно провести исследование и оценить его результаты.

Анализы при асците

Лабораторные анализы назначаются после тщательного клинического обследования пациента, когда врач подозревает патологию того или иного органа. Целью лабораторных исследований является подтверждение диагноза, а также исключений других возможных заболеваний и патологических состояний.

При асците врач может назначить:

• общий анализ крови ;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи ;
• бактериологическое исследование;
• биопсию печени.

Общий анализ крови (ОАК)
Назначается с целью оценки общего состояния пациента и выявления различных отклонений, встречающихся при тех или иных заболеваниях. Так, например, у больных с циррозом печени и спленомегалией (увеличением селезенки) может отмечаться снижение концентрации эритроцитов (красных клеток крови), гемоглобина (дыхательного пигмента, транспортирующего кислород в организме), лейкоцитов (клеток иммунной системы) и тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих остановку кровотечений). Объясняется это тем, что клетки крови задерживаются и разрушаются в увеличенной селезенке.

При инфекционно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (в частности при перитоните и панкреатите) может отмечаться выраженное увеличение концентрации лейкоцитов (как ответ иммунной системы в ответ на внедрение чужеродной инфекции) и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) , что также указывает на наличие воспалительного процесса в организме.

Биохимический анализ крови (БАК)
При данном исследовании оценивается количество различных веществ в крови, что позволяет судить о функциональной активности определенных органов.

При циррозе печени будет отмечаться повышение концентрации билирубина (вследствие снижения обезвреживающей функции органа). Также для цирроза характерно уменьшение концентрации белков в крови, так как все они образуются в печени.

При воспалении брюшины или при панкреатите БАК позволяет выявить увеличение концентрации белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, фибриногена, церулоплазмина и других), причем их концентрация в крови напрямую зависит от выраженности и активности воспалительного процесса. Это позволяет вовремя распознать перитонит, а также контролировать состояние пациента в динамике в процессе лечения и вовремя выявить возможные осложнения.

При почечном асците (развивающемся в результате почечной недостаточности) в крови будет повышаться концентрации веществ, которые обычно выводятся почками . Особое значение имеют такие вещества как мочевина (норма 2,5 – 8,3 ммоль/литр), мочевая кислота (норма 120 – 350 мкмоль/литр) и креатинин (норма 44 – 100 мкмоль/литр).

БАК также важен при диагностике панкреатита (воспаления поджелудочной железы). Дело в том, что при прогрессировании заболевания происходит разрушение ткани железы, вследствие чего пищеварительные ферменты (панкреатическая амилаза) поступают в кровь. Повышение концентрации панкреатической амилазы более 50 Единиц действия/литр (Ед/л) позволяет подтвердить диагноз.

Общий анализ мочи (ОАМ)
Исследование мочи позволяет выявить отклонения в работе мочевыделительной системы. В нормальных условиях через почки ежедневно профильтровывается более 180 литров жидкости, однако около 99% из данного объема всасывается обратно в кровоток. На начальной стадии почечной недостаточности концентрационная и всасывающая функция почек может нарушаться, в результате чего будет выделяться большее количество менее плотной мочи (в норме удельный вес мочи колеблется в пределах от 1010 до 1022). При терминальной стадии заболевания удельный вес мочи может быть в норме или даже слегка повышенным, однако общее количество выделяемой в сутки мочи значительно снижается.

При нефротическом синдроме будет отмечаться выделение мочи повышенной плотности, в которой будет определяться увеличенная концентрация белков (более 3,5 грамм в сутки). Также ОАМ ценен при диагностике панкреатита, так как при данном заболевании концентрация амилазы повышается не только в крови, но и в моче (более 1000 Ед/л).

Бактериологическое исследование
Особую ценность данное исследование имеет при бактериальном и туберкулезном перитоните. Суть его заключается в заборе различного биологического материала (крови, асцитической жидкости, слюны) и выделении из него патогенных микроорганизмов, которые могли бы стать причиной развития инфекционно-воспалительного процесса. Это позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить те антибиотики , которые лучше всего подойдут для лечения инфекции у данного пациента (чувствительность различных бактерий к антибактериальным препаратам различная, что можно определить в лабораторных условиях).

Биопсия печени
При биопсии производится прижизненное удаление небольшого фрагмента печеночной ткани пациента с целью его исследования в лаборатории под микроскопом. Это исследование позволяет подтвердить диагноз цирроза более чем в 90% случаев. При раке печени биопсия может оказаться неинформативной, так как никто не может гарантировать, что раковые клетки окажутся именно в том участке печеночной ткани, который будет исследован.

УЗИ при асците

Принцип УЗИ основан на способности звуковых волн отражаться от объектов различной плотности (они легко проходят через воздух, однако преломляются и отражаются на границе воздуха и жидкости или плотной ткани органа). Отраженные волны регистрируются специальными приемниками и после компьютерной обработки представляются на мониторе в виде изображения исследуемой области.

Данное исследование абсолютно безвредно и безопасно, может выполняться множество раз в течение всего периода лечения для контроля состояния пациента и своевременного выявления возможных осложнений.

С помощью УЗИ можно выявить:

• Свободную жидкость в брюшной полости – определяется даже небольшое ее количество (несколько сотен миллилитров).
• Жидкость в плевральной полости и в полости перикарда – при системных воспалительных заболеваниях и опухолях.
• Увеличение печени – при циррозе, раке, тромбозе печеночных вен.
• Увеличение селезенки – при повышении давления в системе воротной вены (портальной гипертензии) и при гемолитических анемиях (сопровождающихся разрушением клеток крови).
• Расширение воротной вены – при портальной гипертензии.
• Расширение нижней полой вены – при сердечной недостаточности и застое крови в венах нижней части тела.
• Нарушение структуры почек – при почечной недостаточности.
• Нарушение структуры поджелудочной железы – при панкреатите.
• Аномалии развития плода.
• Опухоль и ее метастазы.

МРТ при асците

Магнитно-резонансная томография – современное высокоточное исследование, позволяющее послойно изучить выбранную область, орган или ткань. Принцип метода основан на явлении ядерного резонанса - при помещении живой ткани в сильное электромагнитное поле ядра атомов излучают определенную энергию, которая фиксируется специальными датчиками. Различные ткани характеризуются различным характером излучения, что позволяет исследовать мышцы, паренхиму печени и селезенки, кровеносные сосуды и так далее.

Данное исследование позволяет выявить даже небольшие количества асцитической жидкости, находящейся в труднодоступных местах брюшной полости, которые нельзя исследовать с помощью других методов. Также МРТ полезна при диагностике цирроза печени, доброкачественных и злокачественных опухолей любой локализации, при перитоните, панкреатите и других заболеваниях, которые могли бы стать причиной асцита.

Другие инструментальные исследования при асците

Помимо УЗИ и МРТ врач может назначить целый ряд дополнительных инструментальных исследований, необходимых для установки диагноза и оценки состояния различных органов и систем.

Для выявления причины асцита врач может назначить:

• Электрокардиографию (ЭКГ). Данное исследование позволяет оценить электрическую активность сердца , выявить признаки увеличения сердечной мышцы, нарушение ритма сердечных сокращений и другие патологии.
• Эхокардиографию (ЭхоКГ). При данном исследовании оценивается характер сердечных сокращений при каждой систоле и диастоле, а также производится оценка структурных нарушений сердечной мышцы.
• Рентгенологическое исследование. Рентген грудной клетки назначается всем пациентам при подозрении на асцит. Это простое исследование позволяет исключить инфекционные заболевания легких , плеврит . Рентгенография брюшной полости позволяет выявить увеличение печени, наличие кишечной непроходимости или перфорацию (прободение) кишечника и выход части газов в брюшную полость.
• Допплерографию. Это исследование основано на принципе УЗИ с применением эффекта Доплера. Суть его заключается в том, что при ультразвуковом исследовании приближающиеся и отделяющиеся объекты (в частности кровь в кровеносных сосудах) будут отражать звуковые волны по-разному. По результатам данного исследования можно оценить характер кровотока по воротной вене и другим кровеносным сосудам, можно выявить наличие тромбов в печеночных венах и определить другие возможные нарушения.

Лапароцентез (прокол) при асците

Диагностическая пункция (то есть прокол передней брюшной стенки и откачивание небольшого количества асцитической жидкости) назначается пациентам, которым не удалось выставить диагноз на основании других методов исследования. Этот метод позволяет исследовать состав жидкости и ее свойства, что в некоторых случаях полезно для постановки диагноза.

Диагностический лапароцентез противопоказан:

• При нарушении свертывающей системы крови, так как при этом повышается риск кровотечения во время проведения исследования.
• При инфицировании кожи в области переднебоковой стенки живота, так как во время прокола возможно занесение инфекции в брюшную полость.
• При кишечной непроходимости (высок риск прободения иглой раздутых петель кишечника, что приведет к выходу каловых масс в брюшную полость и развитию калового перитонита).
• При подозрении на наличие опухоли вблизи места прокола (повреждение опухоли иглой может спровоцировать метастазирование и распространение опухолевых клеток по всему организму).

Также стоит отметить, что в третьем триместре беременности лапароцентез проводиться только по строгим показаниям и под контролем ультразвукового аппарата, помогающего контролировать глубину введения иглы и ее расположение по отношению к другим органам и к плоду.

Подготовка больного
Подготовка к процедуре заключается в опустошении мочевого пузыря (при необходимости в него может быть установлен специальный катетер), желудка (вплоть до промывания через зонд) и кишечника. Сама процедура выполняется под местным обезболиванием (то есть пациент при этом находится в сознании), поэтому особо чувствительным и эмоциональным пациентам можно назначить легкие успокоительные препараты.

Лидокаин и новокаин (местные анестетики, вводимые в мягкие ткани и угнетающие боль и другие виды чувствительности на некоторое время) довольно часто вызывают аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока и смерти пациента). Вот почему перед началом обезболивания в обязательном порядке проводится тест на аллергию . На коже предплечья пациента стерильной иглой делается 2 царапины, на одну из которых наносится анестетик, а на другую – обычный физиологический раствор. Если через 5 – 10 минут цвет кожных покровов над ними одинаков, реакция считается отрицательной (аллергии нет). Если же над царапиной с анестетиком отмечается покраснение, отечность и припухлость кожи, это говорит о том, что у данного пациента имеется аллергия на данный анестетик, поэтому его применение категорически противопоказано.

Техника выполнения процедуры
Пациент принимает полусидячее или лежачее (на спине) положение. Непосредственно перед началом пункции его укрывают стерильными простынями таким образом, чтобы свободным осталась только область передней брюшной стенки, через которую будет осуществляться прокол. Это позволяет снизить риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Прокол обычно производится по средней линии живота, между пупком и лобковой костью (в данной области находится меньше всего кровеносных сосудов, поэтому риск их травматизации минимален). Вначале врач обрабатывает место предполагаемой пункции раствором антисептика (йодным раствором, перекисью водорода), после чего обкалывает кожу, подкожную клетчатку и мышцы передней брюшной стенки раствором анестетика. После этого скальпелем выполняется небольшой разрез кожи, через который вводится троакар (специальный инструмент, представляющий собой трубку, внутри которой находится стилет). Троакар медленно, с помощью вращательных движений продвигают вглубь, пока врач не решит, что он находится в брюшной полости. После этого стилет извлекается. Вытекание асцитической жидкости через троакар говорит о правильно проведенной пункции. Производят забор необходимого количества жидкости, после чего троакар извлекают, и рану ушивают. Пробирка с полученной жидкостью отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования.

Интерпретация результатов исследования
В зависимости от характера и состава различают два вида асцитической жидкости - транссудат и экссудат. Это крайне важно для дальнейшей диагностики, так как механизмы образования этих жидкостей различны.

Транссудат представляет собой ультрафильтрат плазмы, образующийся при пропотевании жидкости через кровеносные или лимфатические сосуды. Причиной скапливания транссудата в брюшной полости может быть сердечная недостаточность, нефротический синдром и другие патологии, сопровождающиеся повышением гидростатического и уменьшением онкотического давления крови. При лабораторном исследовании транссудат определяется как прозрачная жидкость пониженной плотности (удельный вес колеблется в пределах от 1,006 до 1,012). Концентрация белка в транссудате не превышает 25 г/л, что подтверждается специальными пробами.

Экссудат, в отличие от транссудата, представляет собой мутную, блестящую жидкость, богатую белками (более 25 г/л) и другими микромолекулярными веществами. Плотность экссудата обычно колеблется в пределах от 1,018 до 1,020, а концентрация лейкоцитов может превышать 1000 в одном микролитре исследуемой жидкости. Также в экссудате могут обнаруживаться примеси других биологических жидкостей (крови, лимфы, желчи, гноя), что будет свидетельствовать о поражении того или иного органа.

Стадии асцита

В клинической практике выделяют три стадии развития асцита, которые определяются в зависимости от количества свободной жидкости в брюшной полости.

Асцит может быть:

• Транзиторным. В данном случае в брюшной полости скапливается не более 400 мл жидкости, которая может быть выявлена только с помощью специальных исследований (УЗИ, МРТ). Транзиторный асцит не нарушает функцию органов брюшной полости или легких, поэтому все имеющиеся симптомы обусловлены основным заболеванием, адекватная терапия которого может привести к рассасыванию жидкости.
• Умеренным. При умеренном асците в брюшной полости может скапливаться до 4 литров асцитической жидкости. Живот у таких пациентов будет слегка увеличенным, в положении стоя будет отмечаться выпирание нижней части брюшной стенки, а в положении лежа может появляться одышка (чувство нехватки воздуха). Наличие асцитической жидкости может быть определено с помощью перкуссии или симптома флюктуации.
• Напряженным. В данном случае количество асцитической жидкости может превышать 10 – 15 литров. Давление в брюшной полости при этом повышается на столько, что может нарушать функции жизненно-важных органов (легких, сердца, кишечника). Состояние таких пациентов оценивается как крайне тяжелое, поэтому они должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации для диагностики и лечения.

Также в клинической практике принято выделять рефрактерный (не поддающийся лечению) асцит. Данный диагноз выставляется в том случае, если на фоне проводимого лечения количество жидкости в брюшной полости продолжает увеличиваться. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятный.

Лечение асцита

Лечение асцита должно начинаться как можно раньше и проводиться только опытным врачом, так как в противном случае возможно прогрессирование заболевания и развитие грозных осложнений. В первую очередь необходимо определить стадию асцита и оценить общее состояние пациента. Если на фоне напряженного асцита у больного развиваются признаки дыхательной недостаточности или сердечной недостаточности, первостепенной задачей будет уменьшение количества асцитической жидкости и снижение давления в брюшной полости. Если же асцит транзиторный или умеренный, а имеющиеся осложнения не представляют непосредственной угрозы для жизни пациента, на первый план выходит лечение основного заболевания, однако при этом регулярно контролируется уровень жидкости в брюшной полости.

В лечении асцита применяются:

• диетотерапия;
• физические упражнения;
• лечебный лапароцентез;
• народные методы лечения.

Мочегонные средства (диуретики) при асците

Мочегонные препараты обладают способностью выводить жидкость из организма посредством различных механизмов. Уменьшение объема циркулирующей крови может способствовать переходу части жидкости из брюшной полости в кровеносное русло, что уменьшит выраженность клинических проявлений асцита.

Мочегонные средства при асците

Название препарата	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
Фуросемид	Способствует выведению натрия и жидкости через почки.	Внутривенно по 20 – 40 мг 2 раза в сутки. При неэффективности доза может быть увеличена.
Маннитол	Осмотическое мочегонное средство. Повышает осмотическое давление плазмы крови, способствуя переходу жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло.	Назначается по 200 мг внутривенно. Применять препарат следует одновременно с фуросемидом , так как их действие комбинируется - маннитол выводит жидкость из межклеточного пространства в сосудистое русло, а фуросемид – из сосудистого русла через почки.
Спиронолактон	Мочегонное средство, которое предотвращает чрезмерное выведение калия из организма (что наблюдается при использовании фуросемида ).	Принимать внутрь по 100 – 400 мг в сутки (в зависимости от уровня калия в крови ).

Важно помнить, что скорость выведения асцитической жидкости не должна превышать 400 мл в сутки (именно столько может всасывать брюшина в сосудистое русло). При более интенсивном выведении жидкости (что может наблюдаться при неправильном и неконтролируемом приеме мочегонных средств) может развиться обезвоживание организма.

Другие медикаменты, применяемые при асците

Помимо мочегонных препаратов может применяться целый ряд других медикаментов, влияющих на развитие асцита.

Медикаментозное лечение асцита может включать:

• Средства, укрепляющие сосудистую стенку (диосмин , витамины С, Р). Расширение сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки являются одними из основных элементов в развитии асцита. Применение препаратов, которые могут снизить проницаемость сосудов и повысить их устойчивость перед лицом различных патогенных факторов (повышенного внутрисосудистого давления, медиаторов воспаления и так далее) может значительно замедлить прогрессирование асцита.
• Средства, влияющие на систему крови (>полиглюкин, реополиглюкин , желатиноль). Введение данных препаратов в системный кровоток способствует удерживанию жидкости в сосудистом русле, препятствуя ее переходу в межклеточное пространство и в брюшную полость.
• Альбумин (белок). Альбумин является основным белком, обеспечивающим онкотическое давление крови (которое удерживает жидкость в сосудистом русле и не дает ей переходить в межклеточное пространство). При циррозе или раке печени, а также при нефротическом синдроме количество белка в крови может значительно снижаться, что нужно компенсировать внутривенным введением альбуминов.
• Антибиотики. Назначаются при бактериальном или туберкулезном перитоните.

Диета при асците

Питание при асците должно быть высококалорийным, полноценным и сбалансированным, чтобы обеспечить организм всеми необходимыми питательными веществами, витаминами и микроэлементами. Также пациентам следует ограничить потребление ряда продуктов, которые могли бы усугубить течение заболевания.

Главными принципами диеты при асците являются:

• Ограничение потребления соли. Избыточное потребление соли способствует переходу жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство, то есть приводит к развитию отеков и асцита. Вот почему таким пациентам рекомендуется исключить из рациона соль в чистом виде, а соленую пищу принимать в ограниченном количестве.
• Ограничение потребления жидкости. Больным с умеренным или напряженным асцитом не рекомендуется принимать более 500 – 1000 мл жидкости (в чистом виде) в сутки, так как это может способствовать прогрессированию заболевания и ухудшению общего самочувствия.
• Достаточное потребление белков. Как уже говорилось, белковая недостаточность может стать причиной развития отеков. Вот почему в ежедневный рацион пациента с асцитом должны входить белки животного происхождения (содержащиеся в мясе, яйцах). Однако стоит помнить, что при циррозе печени избыточное потребление белковой пищи может стать причиной интоксикации организма (так как нарушается обезвреживающая функция печени), поэтому в данном случае лучше согласовать диету с лечащим врачом.
• Ограничение потребления жиров. Это правило особенно важно при асците, вызванном панкреатитом. Дело в том, что потребление жирной пищи стимулирует образование пищеварительных ферментов в поджелудочной железе, что может привести к обострению панкреатита.

Диета при асците

Физические упражнения при асците

Планируя физическую активность при асците важно помнить, что данное состояние само по себе свидетельствует о выраженном нарушении функции одного или сразу нескольких внутренних органов, поэтому подбирать нагрузку рекомендуется совместно с лечащим врачом. В целом же вид и характер допустимых физических упражнений зависит от общего состояния пациента и причины асцита.

Основным «ограничителем» физической активности при асците является состояние сердечной и дыхательной систем. Так, например, при выраженной сердечной недостаточности (когда одышка возникает в покое) любая физическая активность противопоказана. В то же время, при более легком течении заболевания и транзиторном или умеренном асците пациенту рекомендуется ежедневно прогуливаться на свежем воздухе (легким, небыстрым шагом), заниматься утренней гимнастикой и другими легкими видами спорта. Особое внимание следует уделить плаванию, так как во время пребывания в воде улучшается циркуляция крови и, в то же время, снижается нагрузка на сердце, что замедляет прогрессирование асцита.

Также ограничить физическую активность пациента может напряженный асцит, при котором наблюдается сдавливание легких и органов брюшной полости. Выполнение обычных физических упражнений в данном случае невозможно, так как любая нагрузка может привести к декомпенсации состояния пациента и развитию острой дыхательной недостаточности.

Лечебный лапароцентез (лечебная пункция) при асците

Как говорилось ранее, пункция (прокол) передней брюшной стенки и удаление части асцитической жидкости из брюшной полости важно в диагностике асцита. В то же время, данная процедура может выполняться и в лечебных целях. Это показано при напряженном и/или рефрактерном асците, когда давление жидкости в брюшной полости настолько велико, что приводит к нарушению работы жизненно-важных органов (в первую очередь, сердца и легких). В данном случае единственным эффективным методом лечения является пункция брюшной полости, во время которой удаляют часть асцитической жидкости.

Техника и правила подготовки больного такие же, как при диагностическом лапароцентезе. После прокола передней брюшной стенки в брюшную полость устанавливается специальная дренажная трубка, по которой будет оттекать асцитическая жидкость. К другому концу трубки обязательно присоединяется емкость с градацией объема (чтобы контролировать количество удаленной жидкости).

Важно помнить, что в асцитической жидкости может содержаться большое количество белков (альбуминов). Одномоментное удаление большого объема жидкости (более 5 литров) может не только привести к падению артериального давления (вследствие расширения ранее сдавленных кровеносных сосудов), но и к выраженной белковой недостаточности. Вот почему количество удаляемой жидкости должно определяться в зависимости от характера асцитической жидкости (транссудат или экссудат) и общего состояния пациента.

Лечение асцита народными методами

Народные методы лечения широко применяются для лечения асцита при различных заболеваниях. Основной задачей лекарственных трав и растений является удаление асцитической жидкости из организма, поэтому все они обладают мочегонным действием.

В лечении асцита можно применять:

• Настой петрушки. 40 грамм измельченной зеленой травы и корней петрушки нужно залить 1 литром кипятка и настаивать при комнатной температуре в течение 12 часов. Принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день (перед едой).
• Отвар из стручков фасоли. 2 столовых ложки измельченных стручков фасоли нужно залить литром воды, довести до кипения и кипятить на водяной бане в течение 20 – 30 минут. После этого охладить и принимать внутрь по 2 столовых ложки 4 – 5 раз в день перед едой.
• Отвар из листьев мать-и-мачехи. мать-и-мачехи залить 1 стаканом (200 мл) воды, довести до кипения и кипятить в течение 10 минут. Охладить, процедить и принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в сутки.
• Настойку пустырника. 1 столовую ложку измельченных листьев пустырника нужно поместить в стеклянную банку и залить 100 мл 70% спирта, после чего настаивать в темном месте при комнатной температуре в течение 3 – 5 дней. Принимать настойку следует трижды в день перед едой по 30 капель, разбавляемых в небольшом количестве кипяченой воды.
• Абрикосовый компот. Обладает не только мочегонным, но и калийсберегающим действием, что крайне важно при длительном применении мочегонных трав и препаратов. Компот лучше готовить из сушеных абрикосов , 300 – 400 грамм которых заливают 2 – 3 литрами воды и кипятят в течение 15 – 20 минут. Важно помнить, что при напряженном асците количество потребляемой жидкости должно быть ограниченным, поэтому не рекомендуется принимать более 200 – 300 мл компота в сутки.

Когда нужна операция при асците?

Операция при асците показана в том случае, если причина его возникновения может быть устранена хирургически путем. В то же время, возможность хирургического лечения ограничивается количеством асцитической жидкости и общим состоянием пациента, которое может быть крайне тяжелым.

Хирургическое лечение может применяться:

• При раке печени. Удаление пораженной опухолью части печени может приостановить прогрессирование патологического процесса (при отсутствии метастазов в отдаленных органах).
• При пороках сердца. Коррекция клапанного порока сердца (замена поврежденного клапана искусственным) может привести к полному выздоровлению пациента, нормализации функции сердца и рассасыванию асцитической жидкости.
• При онкологии брюшной полости. Своевременное удаление опухоли, сдавливающей кровеносные сосуды системы воротной вены, может привести к полному излечению пациента.
• При перитоните. Бактериальный перитонит является показанием к хирургическому лечению. Брюшная полость вскрывается, очищается от гнойных масс и промывается растворами антисептиков.
• При хилезном асците. Если проникновение лимфы в брюшную полость обусловлено повреждением крупного лимфатического сосуда данной области, его ушивание во время хирургической операции может привести к полному выздоровлению пациента.

Хирургическое лечение асцита не выполняется при декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточности. В данном случае пациент просто не переживет наркоз и само оперативное вмешательство, поэтому перед операцией обычно назначается курс мочегонных препаратов, а при необходимости – лечебная пункция и удаление части асцитической жидкости. Также определенные трудности могут возникнуть при оперировании пациента с напряженным асцитом, так как одномоментное удаление большого объема жидкости может привести к развитию осложнений и смерти.

Сегодня широко применяется метод возвращения асцитической жидкости (точнее содержащихся в ней белков и других микроэлементов) в системный кровоток посредством внутривенных вливаний, что позволяет снизить риск смертельного исхода у таких больных.

Лечение асцита при циррозе печени

Одним из основных этапов лечения асцита при циррозе печения является приостановление прогрессирования патологического процесса в ней и стимуляция восстановления нормальной печеночной ткани. Без соблюдения данных условий симптоматическое лечение асцита (применение мочегонных препаратов и повторные лечебные пункции) будет давать временный эффект, однако в конечном итоге все закончится смертью пациента.

Лечение цирроза печени включает:

• Гепатопротекторы (аллохол , урсодезоксихолевую кислоту) – препараты, улучшающие обмен веществ в клетках печени и защищающие их от повреждения различными токсинами.
• Эссенциальные фосфолипиды (фосфоглив , эссенциале) – восстанавливают поврежденные клетки и повышают их устойчивость при воздействии токсических факторов.
• Флавоноиды (гепабене , карсил) – нейтрализуют свободные радикалы кислорода и другие токсические вещества, образующиеся в печени при прогрессировании цирроза.
• Препараты аминокислот (гептрал , гепасол А) – покрывают потребность печени и всего организма в аминокислотах, необходимых для нормального роста и обновления всех тканей и органов.
• Противовирусные средства (пегасис, рибавирин) – назначаются при вирусном гепатите В или С.
• Витамины (А, В12, Д, К) – данные витамины образуются или депонируются (хранятся) в печени, а при развитии цирроза их концентрация в крови может значительно снижаться, что приведет к развитию ряда осложнений.
• Диетотерапию – рекомендуется исключить из рациона продукты, которые увеличивают нагрузку на печень (в частности жирную и жареную пищу, любые виды алкогольных напитков, чай, кофе).
• Пересадку печени – единственный метод, позволяющий радикально решить проблему цирроза. Однако стоит помнить, что даже после успешной пересадки следует выявить и устранить причину возникновения заболевания, так как в противном случае цирроз может поразить и новую (пересаженную) печень.

Лечение асцита при онкологии

Причиной образования асцитической жидкости при опухоли может быть сдавливание кровеносных и лимфатических сосудов брюшной полости, а также поражение брюшины опухолевыми клетками. В любом случае для эффективного лечения заболевания необходимо полностью удалить злокачественное новообразование из организма.

В лечении онкологических заболеваний может применяться:

• Химиотерапия. Химиотерапия является основным методом лечения канцероматоза брюшины, при котором опухолевые клетки поражают оба листка серозной оболочки брюшной полости. Назначаются химические препараты (метотрексат , азатиоприн , цисплатин), которые нарушают процессы деления опухолевых клеток, тем самым приводя к уничтожению опухоли. Основной проблемой при этом является тот факт, что данные средства нарушают также деление нормальных клеток во всем организме. В результате этого в период лечения у пациента могут выпадать волосы , могут появляться язвы желудка и кишечника, может развиться апластическая анемия (недостаток красных клеток крови вследствие нарушения процесса их образования в красном костном мозге).
• Лучевая терапия. Суть данного метода заключается в высокоточном воздействии радиацией на опухолевую ткань, что приводит к гибели опухолевых клеток и уменьшению размеров новообразования.
• Хирургическое лечение. Заключается в удалении опухоли посредством хирургической операции. Данный метод особенно эффективен при доброкачественных опухолях либо в том случае, когда причиной асцита является сдавливание кровеносных или лимфатических сосудов растущей опухолью (ее удаление может привести к полному выздоровлению пациента).

Лечение асцита при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность характеризуется неспособностью сердечной мышцы перекачивать кровь в организме. Лечение данного заболевания заключается в уменьшении давления в кровеносной системе, устранении застоя крови в венах и улучшении работы сердечной мышцы.

Лечение сердечной недостаточности включает:

• Мочегонные препараты. Уменьшают объем циркулирующей крови, снижая нагрузку на сердце и давление в венах нижней части тела, тем самым предотвращая дальнейшее развитие асцита. Назначать их следует осторожно, под контролем артериального давления, чтобы не спровоцировать обезвоживание организма.
• Препараты, понижающие артериальное давление (рамиприл, лозартан). При повышенном артериальном давлении (АД) сердечной мышце нужно выполнять большую работу, выбрасывая кровь в аорту во время сокращения. Нормализация давления уменьшает нагрузку на сердце, тем самым способствуя устранению венозного застоя и отеков.
• Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин). Данные препараты увеличивают силу сердечных сокращений, что способствует устранению застоя в венах нижней части туловища. Принимать их следует осторожно, так как в случае передозировки может наступить смерть.
• Бессолевую диету. Потребление большого количества соли приводит к задержке жидкости в организме, что еще больше увеличивает нагрузку на сердце. Вот почему пациентам с сердечной недостаточностью не рекомендуется принимать более 3 – 5 грамм соли в сутки (включая соль, используемую при приготовлении различных блюд).
• Ограничение приема жидкости (не более 1 – 1,5 литров в сутки).
• Соблюдение режима дня. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, пациентам рекомендуется умеренная физическая активность (ходьба, утренняя гимнастика, плавание, занятия йогой).

Лечение асцита при почечной недостаточности

При почечной недостаточности нарушается выделительная функция почек, в результате чего жидкость и побочные продукты обмена веществ (мочевина, мочевая кислота) задерживаются в организме в больших количествах. Лечение почечной недостаточности заключается в нормализации функций почек и удалении токсических веществ из организма.

Лечение почечной недостаточности включает:

• Мочегонные препараты. На начальных стадиях заболевания могут оказывать положительное действие, однако при терминальной стадии почечной недостаточности малоэффективны. Объясняется это тем, что механизм действия мочегонных препаратов заключается в регуляции (то есть в усилении) выделительной функции почечной ткани. При последней стадии заболевания количество функциональной почечной ткани крайне мало, что и обуславливает отсутствие эффекта при назначении мочегонных средств.
• Препараты, снижающие артериальное давление. При почечной недостаточности происходит нарушение кровоснабжения оставшейся функциональной почечной ткани, вследствие чего активируется ряд компенсаторных механизмов, направленных на поддержание почечного кровотока на адекватном уровне. Одним из таких механизмов является увеличение артериального давления. Однако повышение АД не улучшает состояния почек, а наоборот, способствует прогрессированию патологического процесса, развитию отеков и асцита. Вот почему нормализация показателей АД является важным этапом лечения, позволяющим замедлить скорость образования асцитической жидкости.
• Гемодиализ. Во время данной процедуры кровь пациента пропускается через специальный аппарат, в котором происходит ее очищение от побочных продуктов обмена веществ и других токсинов, после чего она возвращается обратно в кровеносное русло. Гемодиализ и другие методы очищения крови (плазмаферез , перитонеальный диализ, гемосорбция) являются последним эффективным способом продления жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью.
• Пересадку почки. Радикальный метод лечения, при котором пациенту пересаживают донорскую почку. Если операция пройдет успешно и трансплантат приживется в организме хозяина, новая почка может в полном объеме выполнять выделительную функцию, обеспечивая нормальное качество и продолжительность жизни пациента.

Последствия и осложнения асцита

При длительном прогрессировании заболевания и скапливании большого количества жидкости в брюшной полости может развиться ряд осложнений, которые без своевременной и полноценной коррекции могут привести к смерти пациента.

Асцит может осложниться:

• воспалением брюшины (асцитом-перитонитом);
• сердечной недостаточностью;
• дыхательной недостаточностью;
• пупочной грыжей ;
• кишечной непроходимостью.

Асцит-перитонит
Данное состояние возникает в результате проникновения чужеродных бактерий в брюшную полость, что приводит к воспалению брюшины. Развитию данного осложнения способствует застой асцитической жидкости, нарушение моторики сдавленных кишечных петель, а также расширение и повышение проницаемости сосудов в системе воротной вены. Также важную роль в развитии инфекционных осложнений играет снижение общих защитных сил организма в результате прогрессирования основной патологии, ставшей причиной асцита (почечной, сердечной или печеночной недостаточности , опухоли и так далее).

Важным является тот факт, что какого-либо видимого дефекта брюшины или внутренних органов, который мог бы стать источником инфекции при этом не наблюдается. Предполагают, что бактерии просачиваются в брюшную полость через расширенные и перерастянутые стенки кишечных петель.

Независимо от механизма развития наличие перитонита требует госпитализации пациента и срочного хирургического лечения.

Сердечная недостаточность
Скапливание большого количества жидкости в брюшной полости приводит к сдавливанию расположенных там органов и кровеносных сосудов (артерий и вен), нарушая ток крови по ним. В результате этого сердцу требуется выполнять большую работу, чтобы перекачивать кровь по сосудам.

Если асцит развивается медленно, в сердце активируются компенсаторные механизмы, заключающиеся в разрастании мышечных волокон и увеличении размеров сердечной мышцы. Это позволяет до определенного момента компенсировать увеличение нагрузки. При дальнейшем прогрессировании асцита резервы сердечной мышцы могут истощаться, что и станет причиной развития сердечной недостаточности.

Если же асцит развивается быстро (в течение нескольких дней), сердце не успевает приспособиться к возрастающей нагрузке, вследствие чего может развиться острая сердечная недостаточность, требующая экстренной медицинской помощи.

Гидроторакс
Данным термином обозначается скапливание жидкости в грудной клетке. Развитию гидроторакса при асците способствует повышение давления асцитической жидкости, в результате чего жидкость из кровеносных и лимфатических сосудов брюшной полости может переходить в сосуды диафрагмы и грудной клетки. При прогрессировании заболевания количество свободной жидкости в грудной клетке будет увеличиваться, что приведет к сдавливанию легкого на стороне поражения (или обоих легких при двустороннем гидротораксе) и нарушению дыхания.

Дыхательная недостаточность
Развитию данного состояния может способствовать подъем и ограничение экскурсии диафрагмы в результате повышения давления в брюшной полости, а также прогрессирование гидроторакса. В отсутствии своевременного лечения дыхательная недостаточность приведет к выраженному снижению концентрации кислорода в крови, что может проявляться одышкой, синюшностью кожных покровов и нарушением сознания, вплоть до его утраты.

Диафрагмальная грыжа
Диафрагмальной грыжей называется выпячивание органа или ткани через дефект в диафрагме либо через ее пищеводное отверстие. Причиной этого является выраженное повышение внутрибрюшного давления.

Через грыжевое отверстие могут выпячиваться желудок, петли кишечника или серозная оболочка, наполненная асцитической жидкостью. Проявляется данное состояние болями в грудной клетке и в области сердца, в верхних отделах живота. Если в грыжевое отверстие выходит достаточно большой по объему участок органа, он может сдавливать легкие и сердце, приводя к нарушению дыхания и сердцебиения.

Лечение заболевания в основном хирургическое, заключающееся во вправлении грыжевого мешка и ушивание дефекта в диафрагме.

Пупочная грыжа
Причиной образования пупочной грыжи также является повышенное давление в брюшной полости. Передняя брюшная стенка почти на всем своем протяжении покрыта мышцами. Исключение составляет пупочная область и срединная линия живота, где данные мышцы сходятся вместе и формируют так называемый апоневроз передней брюшной стенки. Состоит данный апоневроз из сухожильной ткани, которая является «слабым местом» брюшной стенки (именно здесь чаще всего отмечается выпячивание грыжевого мешка). Лечения заболевания также хирургическое (производится вправление грыжи и ушивание грыжевых ворот).

Кишечная непроходимость
Развивается в результате сдавливания петель кишечника асцитической жидкостью, что обычно встречается при напряженном, рефрактерном асците. Нарушение проходимости кишечника приводит к скапливанию каловых масс выше места сдавливания и усиленной перистальтике (моторной активности) кишечника в данной области, что сопровождается выраженными приступообразными болями в животе . Если в течение нескольких часов кишечная непроходимость не разрешается, наступает паралич кишечника, расширение и повышение проницаемости кишечной стенки. В результате этого многочисленные бактерии (являющиеся постоянными обитателями толстого кишечника) проникают в кровь, вызывая развитие грозных, опасных для жизни пациента осложнений.

Лечение заключается во вскрытии брюшной полости и устранении кишечной непроходимости. Если поврежденные петли кишечника оказываются нежизнеспособны, их удаляют, а образовавшиеся концы пищеварительного канала соединяют между собой.

Прогноз при асците

Сам по себе асцит является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на длительное течение заболевания и выраженное нарушение функции пораженного органа (или органов). Однако асцит не является смертельным диагнозом. При своевременно начатом и правильно проводимом лечении асцитическая жидкость может полностью рассасываться, а функция пораженного органа восстанавливаться. Тем не менее, в ряде случаев асцит стремительно прогрессирует, приводя к развитию осложнений и смерти пациента даже на фоне адекватного и полноценного лечения. Объясняется это выраженным поражением жизненно-важных органов, в первую очередь, печени, сердца, почек и легких.

Исходя из вышесказанного следует, что прогноз при асците определяется не только количеством жидкости в брюшной полости и качеством проводимого лечения, но также и основным заболеванием, ставшим причиной скапливания жидкости в брюшной полости.

Сколько живут люди с асцитом?

Срок жизни людей с диагностированным асцитом варьирует в широких пределах, что зависит от целого ряда факторов.

Продолжительность жизни пациента с асцитом обусловлена:

• Выраженностью асцита. Транзиторный (слабовыраженный) асцит не представляет непосредственной угрозы для жизни пациента, в то время как напряженный асцит, сопровождающийся скапливанием в брюшной полости десятков литров жидкости, может привести к развитию острой сердечной или дыхательной недостаточности и смерти пациента в течение часов или дней.
• Временем начала лечения. Если асцит выявлен на ранних стадиях развития, когда функции жизненно-важных органов не нарушены (или нарушены незначительно), устранение основного заболевания может привести к полному излечению пациента. В то же время, при длительно прогрессирующем асците может произойти поражение многих органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной), что приведет к смерти пациента.
• Основным заболеванием. Это, пожалуй, основной фактор, определяющий выживаемость пациентов с асцитом. Дело в том, что даже при проведении самого современного лечения благоприятный исход маловероятен, если у пациента имеется недостаточность сразу нескольких органов. Так, например, при декомпенсированном циррозе печени (когда функция органа практически полностью нарушена) шансы пациента на выживание в течение 5 лет после установки диагноза составляют менее 20%, а при декомпенсированной сердечной недостаточности – менее 10%. Более благоприятен прогноз при хронической почечной недостаточности, так как пациенты, находящиеся на гемодиализе и соблюдающие все предписания врача, могут прожить десятки лет и более.

Профилактика асцита

Профилактика асцита заключается в полноценном и своевременном лечении хронических заболеваний внутренних органов, которые в случае прогрессирования могут стать причиной скапливания жидкости в брюшной полости.

Профилактика асцита включает:

• Своевременное лечение заболеваний печени. Развитию цирроза печени всегда предшествует длительное воспаление печеночной ткани (гепатит). Крайне важно вовремя установить причину данного заболевания и устранить ее (провести противовирусное лечение, отказаться от употребления алкоголя, начать принимать здоровую пищу и так далее). Это позволит приостановить прогрессирование патологического процесса и сохранить жизнеспособной большую часть печеночной ткани, что обеспечит пациенту полноценную жизнь в течение долгих лет.

• Своевременное лечение врожденных пороков сердца. На современном этапе развития операцию по замене поврежденного сердечного клапана или закрытию дефекта в стенках сердечной мышцы можно провести в раннем детском возрасте, что позволит ребенку нормально расти и развиваться и избавит его от сердечной недостаточности в будущем.
• Своевременное лечение заболеваний почек. Хотя гемодиализ может компенсировать выделительную функцию почки, он не в состоянии обеспечить целый ряд других функций данного органа. Вот почему гораздо легче вовремя и полноценно лечить различные инфекционные заболевания мочевыделительной системы, такие как цистит (воспаление мочевого пузыря), гломерулонефрит (воспаление почечной ткани), пиелонефрит (воспаление почечных лоханок), чем потом проводить на гемодиализе по 2 – 3 часа дважды в неделю на протяжении всей оставшейся жизни.
• Соблюдение диеты при панкреатите. При хроническом панкреатите спровоцировать обострение заболевания и разрушение ткани поджелудочной железы может прием большого количества алкоголя, сладостей, острой, копченой или жареной пищи. Однако следует понять, что такие пациенты не должны полностью исключать из рациона вышеперечисленные продукты. 1 конфета или 1 съеденный кусочек копченой колбасы в день не спровоцирует обострение панкреатита, поэтому больным крайне важно умеренно питаться и не переедать (особенно перед сном).
• Выполнение плановых УЗИ во время беременности. Беременным женщинам рекомендуется выполнять минимум три УЗИ в период вынашивания плода. Первое из них проводится в период от 10 до 14 недели беременности. К этому времени происходит закладка всех органов и тканей плода, что позволяет выявить грубые аномалии развития. Второе УЗИ выполняется на 18 – 22 неделе беременности. Оно также позволяет выявить различные аномалии развития и при необходимости поднять вопрос о прерывании беременности. Третье исследование выполняется на 30 – 34 неделе с целью выявления аномалий развития или положения плода. Прерывание беременности на таком сроке невозможно, однако врачи могут выявить ту или иную патологию и начать ее лечение сразу после рождения ребенка, что значительно повысит его шансы на выживание.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.