Сестринский процесс при опухоли глаза после операции. Специализированная медицинская помощь при злокачественных новообразованиях. Рак яичников: симптомы, диагностика и лечение

Квалификационная выпускная (дипломная) работа

Особенности организации ухода медицинской сестрой за онкологическими больными

по специальности 060501 Сестринское дело

Квалификация «Медицинская сестра/Медицинский брат»

ВВЕДЕНИЕ

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями в последнее время приобретает характер мировой эпидемии.

Современная медицина достигла больших успехов в диагностике и лечении рака на ранних стадиях, накоплен богатый клинический опыт, однако показатели заболеваемости и смертности от опухолевых заболеваний растут с каждым днем.

По данным Росстата, в 2012 году в Российской Федерации было впервые выявлено 480 тысяч онкологических больных, умерло от злокачественных новообразований 289 тысяч человек. Смертность от онкологических заболеваний по-прежнему занимает второе место после сердечно-сосудистых, при этом удельный вес этого показателя возрос - в 2009 году он составлял 13,7%, а в 2012 году 15%

Более 40% впервые регистрируемых в России онкологических больных выявляются в III-IV стадии заболевания, что обусловливает высокие показатели одногодичной летальности (26,1%), смертности, инвалидизации больных (22% общего числа инвалидов). Ежегодно в России более 185 тыс. больных впервые признают инвалидами от онкологического заболевания. За 10-летний период прирост заболеваемости составил 18%.

На конец 2012 года на учете в онкологических учреждениях России состояло около трёх миллионов больных, то есть 2% населения России .

Приоритетность и актуальность решения этой проблемы стала особенно наглядной с выходом Президентского указа № 598 от 07.05.2012, где снижение смертности от онкологических заболеваний поставлено в ряд задач государственного масштаба. Среди комплекса мер, направленных на улучшение качества оказания онкологической помощи, сестринский уход является фактором, непосредственно влияющим на самочувствие и настроение пациента. Медицинская сестра - это жизненно важное звено в оказании всесторонней и эффективной помощи пациентам.

Цель исследования - выявление особенностей ухода медицинской сестрой за онкологическими больными.

Для достижения цели мы поставили следующие задачи:

Провести анализ общей заболеваемости онкологическими новообразованиями.

На основе литературных данных рассмотреть причины возникновения злокачественных новообразований.

Выявить общие клинические признаки онкологических заболеваний.

Ознакомиться с современными методами диагностики и лечения злокачественных новообразований.

Рассмотреть структуру оказания онкологической помощи.

Определить степень удовлетворенности онкологических пациентов качеством медицинской помощи.

Объектом исследования является сестринский уход за онкологическими пациентами. Предмет исследования - деятельность медицинской сестры в Бюджетном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер».

Базой исследования для написания выпускной квалификационной работы послужило Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер».

Краткое содержание работы. В первой главе представлены общие сведения об онкологических заболеваниях. Рассмотрены причины возникновения злокачественных новообразований по современным представлениям, общие клинические признаки онкологических заболеваний, а также современные методы диагностики и лечения данной патологии. Во второй главе проведен анализ организации оказания медицинской помощи онкологическим больным, выявлены особенности работы медицинской сестры БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер при уходе за пациентами.

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

1 Анализ общей заболеваемости злокачественными новообразованиями

Общая заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации в 2012 г. составила 16,6 на 1000 человек, в Ханты - Мансийском Автономном Округе - Югре в 2012 г. составила 11,5 на 1000 человек, в городе Нижневартовске в 2012 г. составила случаев 13,6 на 1000 человек, что превышает показатель заболеваемости округа .

В 2012 году в городе Нижневартовске впервые в жизни выявлено 717 случаев злокачественных новообразований (в том числе 326 и 397 у пациентов мужского и женского пола соответственно). В 2011 г. выявлено 683 случая .

Прирост данного показателя по сравнению с 2011 г. составил 4,9%. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения г. Нижневартовска составил 280, 3 что на 2,3 % выше уровня 2011 г. и на 7,8 % выше уровня 2010 года (рис. 1).

Рисунок 1. Онкологическая заболеваемость в городе Нижневартовске 2011-2012 г.

На рисунке 2 отражена структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в городе Нижневартовске в 2011 году . На диаграмме представлено процентное соотношение рака лёгкого (9%), рака молочной железы (13,7%), рака кожи (6%), рака желудка (8,5%), ободочной кишки (5,7%), рака прямой кишки (5,3%), рака почки (5,1%), а также других опухолей (46,7%).

Рисунок 2. Структура заболеваемости в городе Нижневартовске 2011 г.

На рисунке 3 представлена структура заболеваемости в городе Нижневартовске в 2012 году . На долю новообразований лёгкого приходится 11% всех опухолей, молочной железы 15,5%, рака кожи 9,4%, опухоли желудка 6,3%, рака ободочной кишки 9,4%, прямой кишки 6,8%, рака почки 4,5%, а также других опухолей 43,7%.

Рисунок 3. Структура заболеваемости в городе Нижневартовске 2012 г.

1.2 Причины развития онкологических заболеваний

По современным представлениям, опухоли - это болезнь генетического аппарата клетки, которая характеризуется длительными патологическими процессами, обусловленными действием каких-либо канцерогенных агентов. Из множества причин, повышающих риск развития злокачественной опухоли в организме, значимость их как возможного ведущего фактора неравнозначна.

В настоящее время установлено, что опухоли могут вызываться химическими, физическими или биологическими агентами. Реализация канцерогенного эффекта зависит от генетических, возрастных и иммунобиологических особенностей организма .

Химические канцерогены.

Химические канцерогены представляют собой различные по структуре органические и неорганические соединения. Они присутствуют в окружающей среде, являются продуктами жизнедеятельности организма или метаболитами живых клеток.

Некоторые канцерогены обладают местным действием, другие оказывают влияние на чувствительные к ним органы независимо от места введения.

Курение. Табачный дым состоит из газовой фракции и твердых частиц смолы. В газовой фракции содержатся бензол, винилхлорид, уретан, формальдегид и другие летучие вещества. С табакокурением связано примерно 85% случаев рака легкого, 80% рака губы, 75% рака пищевода, 40% рака мочевого пузыря, 85% рака гортани.

В последние годы появились данные, доказывающие, что даже пассивное вдыхание табачного дыма из окружающей среды некурящими может существенно увеличить у них риск развития рака легкого и других заболеваний. Биомаркеры канцерогенов обнаружены не только у активных курильщиков, но также у их близких.

Питание - важный фактор в этиологии опухолей. В пище содержится более 700 соединений, в том числе около 200 ПАУ (полициклические ароматические углеводороды), есть аминоазосоединения, нитрозамины, афлатоксины и др. Канцерогены попадают в пищу из внешней среды, а также в процессе приготовления, хранения и кулинарной обработки продуктов.

Неумеренное применение азотсодержащих удобрений и пестицидов загрязняет и приводит к накоплению этих канцерогенов в воде и почве, в растениях, в молоке, мясе животных птиц, которыми потом питается человек.

В свежих мясных и молочных продуктах содержание ПАУ невелико, так как в организме животных они быстро распадаются в результате обменных процессов. Представитель ПАУ - 3,4-бензпирен - обнаруживают при пережаривании и перегревании жиров, в мясных и рыбных консервах, в копченостях после обработки пищи коптильным дымом. Бензпирен считается одним их самых активных канцерогенов.

Нитрозамины (НА) содержится в копченом, вяленом и консервированном мясе и рыбе, тёмном пиве, сухой и соленой рыбе, некоторых сортах колбас, маринованных и соленых овощах, некоторых молочных продуктах. Засолка и консервирование, пережаривание жиров, копчение ускоряют образование НА.

В готовом виде из внешней среды человек поглощает небольшое количество нитрозаминов. Значительно выше содержание НА, синтезируемых в организме из нитритов и нитратов под влиянием ферментов микробной флоры в желудке, кишечнике, мочевом пузыре.

Нитриты токсичны, в больших дозах они приводят к образованию метгемоглобина. Содержатся в злаках, корнеплодах, безалкогольных напитках, добавляются консерванты в сыры, мясо и рыбу.

Нитраты не токсичны, но в организме около пяти процентов нитратов восстанавливаются до нитритов. Наибольшее количество нитратов содержится в овощах: редисе, шпинате, баклажанах, черной редьке, салате, ревене и др. .

Афлатоксины. Это токсические вещества, содержащиеся в плесени гриба Aspergillus flavus. Их обнаруживают в орехах, зерновых и зернобобовых культурах, фруктах, овощах, кормах для животных. Афлатоксины являются сильными канцерогенами и приводят к развитию первичного рак печени.

Избыточное потребление жира способствует возникновению рака молочной железы, тела матки, толстой кишки. Частое использование консервированных продуктов, солений и маринадов, копченостей ведут к росту заболеваемости раком желудка, также как и избыток поваренной соли, недостаточное потребление овощей и фруктов.

Алкоголь. По данным эпидемиологических исследований алкоголь является фактором риска в развитии рака верхних дыхательных путей, полости рта, языка, пищевода, глотки и гортани. В экспериментах на животных этиловый спирт канцерогенных свойств не проявляет, однако способствует или ускоряет развитие рака как хронический раздражитель тканей. Кроме того, он растворяет жиры и облегчает контакт канцерогена с клеткой. Сочетание алкоголя с курением многократно увеличивает риск развития рака.

Физические факторы.

К физическим канцерогенам относятся различные виды ионизирующей радиации (рентгеновские, гамма-лучи, элементарные частицы атома - протоны, нейтроны и др.), ультрафиолетовое облучение и травмы тканей.

Ультрафиолетовое облучение является причиной для развития рака кожи, меланомы, а также рака нижней губы. Новообразования возникают при длительном и интенсивном воздействии ультрафиолетовых лучей. Большей опасности подвержены люди со слабо пигментированной кожей.

Ионизирующая радиация чаще вызывает лейкозы, реже - рак молочной и щитовидной желез, легкого, кожи, опухоли костей и других органов. Наиболее чувствительны к радиации дети .

При внешнем воздействии облучения опухоли развиваются, как правило, в пределах облученных тканей, при действии радионуклидов - в очагах депонирования, что подтверждено эпидемиологическими исследованиями после взрыва на Чернобыльской АС. Частота и локализация опухолей, вызываемых введением различных радиоизотопов, зависит от характера и интенсивности облучения, а также от распределения его в организме. При введении изотопов стронция, кальция, бария происходит их накопление в костях, что способствует развитию опухоли костей - остеосарком. Радиоизотопы йода вызывают развитие рака щитовидной железы.

Как для химического, так и для лучевого канцерогенеза существует четкая зависимость эффекта от дозы. Важным различием является то, что дробление общей дозы при облучении снижает онкогенный эффект, а при действии химических канцерогенов повышает его.

Травмы. Роль травмы в этиологии рака до сих пор до конца не изучена. Важным фактором является пролиферация тканей в ответ на их повреждение. Имеет значение хроническая травма (например, слизистой оболочки рта кариозными зубами или зубными протезами).

Биологические факторы.

В результате систематического изучения роли вирусов в развитии злокачественных опухолей были открыты такие онкогенные вирусы, как вирус саркомы Рауса, вирус рака молочных желез Биттнера, вирус лейкоза кур, вирусы лейкозов и сарком у мышей, вирус папилломы Шоупа и др.

В результате исследований была установлена связь риска развития саркомы Капоши и неходжкинских лимфом с вирусом иммунодефицита человека.

Вирус Эйпштейн-Барра играет определенную роль в развитии неходжкинской лимфомы, лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы. Вирус гепатита В увеличивает риск развития первичного рака печени.

Наследственность.

Несмотря на генетическую природу всех онкологических заболеваний, лишь около 7% их передаются по наследству. Генетические нарушения в большинстве случаев проявляются соматическими заболеваниями, на почве которых злокачественные опухоли возникают значительно чаще и в более молодом возрасте, чем у остального населения .

Насчитывают около 200 синдромов, передающихся по наследству и предрасполагающих к злокачественным новообразованиям (пигментная ксеродерма, семейный полипоз кишечника, нефробластома, ретинобластома и др.).

Значение социально-экономического и психоэмоционального состояния населения как факторов онкологического риска.

В современной России ведущими для населения факторами онкологического риска являются:

бедность подавляющей части населения;

хронический психоэмоциональный стресс;

низкая информированность населения о причинах возникновения рака и ранних его признаков, а также о мерах его профилактики;

неблагоприятные экологические условия.

Бедность и выраженный хронический стресс - вот два важнейших фактора онкологического риска для населения России.

Фактическое потребление продуктов питания в нашей стране значительно ниже рекомендуемых норм, что влияет на качество здоровья и устойчивость организма к воздействию повреждающего агента .

С уровнем социально-экономического благополучия связаны также жилищные условия, гигиеническая грамотность населения, характер работы, особенности образа жизни и др.

Большинство исследователей сходится во мнении, что чрезмерный стресс, возникающий в конфликтных или безвыходных ситуациях и сопровождающийся депрессией, чувством безнадежности или отчаяния, предшествует и обусловливает с высокой степенью достоверности возникновение многих злокачественных новообразований, особенно таких как рак молочной железы и рак матки (К. Балицкий, Ю. Шмалько).

В настоящее время преступность, безработица, бедность, терроризм, крупные аварии, стихийные бедствия - вот те многочисленные стрессовые факторы, которые действуют на десятки миллионов жителей России .

1.3 Общие клинические признаки онкологических заболеваний

Симптомы рака характеризуются большим многообразием, и зависят от разных факторов - расположения опухоли, ее типа, формы роста, характера роста, распространенности опухоли, возраста больного, сопутствующих заболеваний. Симптомы онкологических заболеваний подразделяются на общие и местные.

Общие симптомы злокачественных новообразований. Общая слабость распространённый симптом злокачественного новообразования. Возникает утомляемость при выполнении незначительной физической нагрузки, постепенно нарастает. Привычная работа вызывает чувство усталости, разбитости. Нередко сопровождается ухудшением настроения, подавленностью или раздражительностью. Общая слабость вызывается опухолевой интоксикацией - постепенным отравлением организма продуктами жизнедеятельности раковых клеток.

Потеря аппетита при злокачественных опухолях также связана с интоксикацией и постепенно прогрессирует. Начинается она нередко с потери удовольствия от принимаемой пищи. Затем появляется избирательность в выборе блюд - чаще всего отказ от белковой, особенно мясной пищи. В тяжелых случаях пациенты отказываются от любого вида пищи, едят понемногу, через силу .

Снижение массы тела связано не только с вызванной интоксикацией, потерей аппетита, но и с нарушением белкового, углеводного и водно-солевого обмена, нарушением баланса в гормональном статусе организма. При опухолях желудочно-кишечного тракта и органов пищеварительной системы потеря в весе усугубляется нарушением поступления пищеварительных ферментов, всасывания или продвижения пищевых масс.

Повышение температуры тела также может быть проявлением опухолевой интоксикации. Чаще всего температура составляет 37,2-37,4 градуса и возникает ближе к вечеру. Повышение температуры до 38 градусов и выше свидетельствует о выраженной интоксикации, распадающейся опухоли или присоединении воспалительного процесса.

Депрессия - угнетение состояния с резко пониженным настроением. Человек в таком состоянии теряет интерес ко всему, даже к своему любимому занятию (хобби), становится замкнутым и раздражительным. Как самостоятельный симптом рака депрессия имеет наименьшее значение .

Данные симптомы не являются специфичными могут наблюдаться при множестве заболеваний не онкологического характера. Для злокачественной опухоли характерно длительное и неуклонно нарастающее течение данных с и сочетание с местными симптомами .

Локальные проявления новообразований не менее разнообразны, чем общие. Однако знание наиболее типичных из них является очень важным для каждого человека, так как часто местные симптомы появляются до общих изменений в организме .

Патологические выделения, неестественные уплотнения и припухлости, изменения кожных образований, незаживающие язвы на коже и слизистых оболочках являются наиболее распространенными местными проявлениями онкологических болезней.

Местные симптомы опухолевых заболеваний

неестественные выделения при мочеиспускании, дефекации, вагинальные выделения;

появление уплотнений и припухлостей, ассиметрия или деформация части тела;

быстрое увеличение, изменение цвета или формы кожных образований, а также их кровоточивость;

незаживающие язвы и раны на слизистых оболочках и коже;

Местные симптомы рака дают возможность диагностировать опухоль при осмотре, при этом выделяют четыре группы симптомов: прощупывание опухоли, перекрытие просвета органа, сжатие органа, разрушение органа.

Прощупывание опухоли дает возможность определить из какого органа она растет, одновременно можно обследовать и лимфатические узлы.

Перекрытие просвета органа, даже доброкачественной опухолью, может иметь смертельные последствия в случае развития непроходимости при раке кишечника, голодания при раке пищевода, нарушение выделения мочи при раке мочеточника, удушье при раке гортани, спадение легкого при раке бронха, желтуха при опухоли желчных протоков.

Разрушение органа возникает на поздних стадиях рака, когда происходит распад опухоли. В этом случае симптомами рака могут быть кровотечения, перфорации стенок органов, патологические переломы костей.

К местным симптомам также относятся стойкие нарушения функции органов, которые проявляются жалобами, связанными с пораженным органом.

Таким образом, для того, чтобы заподозрить наличие злокачественной опухоли, следует тщательно и направленно собирать анамнез, анализируя имеющиеся жалобы с онкологической точки зрения.

1.4 Современные методы диагностики онкологических заболеваний

В течение последних лет наблюдается интенсивное развитие всех технологий лучевой диагностики, традиционно применяемых в онкологии.

К таким технологиям можно отнести традиционное рентгенологическое исследование с различными его методиками (рентгеноскопия, рентгенография и др.), ультразвуковую диагностику, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, традиционную ангиографию, а также различные методы и методики ядерной медицины.

В онкологии лучевую диагностику применяют для выявления новообразований и определение их принадлежности (первичная диагностика), уточнения типа патологических изменений (дифференциальная диагностика, то есть онкологическое поражение или нет), оценки местной распространенности процесса, выявления регионарных и отдаленных метастазов, пункции и биопсии патологических очагов для того, чтобы морфологически подтвердить или опровергнуть онкологический диагноз, разметки и планирования объема различных видов лечения, для оценки результатов лечения, выявление рецидивов заболевания, для проведения лечения под контролем лучевых методов исследования .

Эндоскопические исследования являются методом ранней диагностики злокачественных новообразований, которые поражают слизистую оболочку органов. Они позволяют:

обнаружить предраковые изменения слизистой оболочки органов (дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы);

сформировать группы риска для дальнейшего динамического наблюдения или эндоскопического лечения;

диагностировать скрытые и «малые» начальные формы рака;

проводить дифференциальную диагностику (между доброкачественными и злокачественными поражениями);

оценить состояние органа, который поражен опухолью, определить направление роста злокачественное новообразования и уточнить местную распространенность этой опухоли;

Оценить результаты и эффективность хирургического, лекарственного или лучевого лечения.

Морфологическое исследование, биопсия для дальнейшего клеточного исследования помогают в формулировке клинического диагноза, срочной диагностике во время операции, контроле эффективности лечения .

Опухолевые маркеры обладают прогностическими свойствами и способствуют выбору адекватной терапии ещё до начала лечения пациента. По сравнению со всеми известными методами, опухолевые маркеры являются самым чувствительным средством диагностирования рецидива и способны выявить рецидив в предклинической фазе его развития, часто за несколько месяцев до появления симптомов. На сегодняшний день известно 20 опухолевых маркеров.

Цитологический метод диагностики является одним из самых достоверных, простых и дешёвых методов. Он позволяет сформулировать предоперационный диагноз, провести интраоперационную диагностику, контролировать эффективность проводимой терапии, оценить факторы прогноза опухолевого процесса .

1.5 Лечение онкологических заболеваний

Основными методами лечения опухолевых заболеваний являются хирургический, лучевой и лекарственный. В зависимости от показаний они могут применяться самостоятельно или использоваться в форме комбинированного, комплексного и многокомпонентного способов лечения.

Выбор метода лечения зависит от следующих признаков заболевания:

локализация первичного очага поражения;

степени распространения патологического процесса и стадии заболевания;

клинико-анатомической формы роста опухоли;

морфологической структуры опухоли;

общего состояния больного, его пола и возраста;

состояния основных систем гомеостаза организма пациента;

состояния физиологической системы иммунитета.

1.5.1 Хирургический метод лечения

Хирургический метод в онкологии является основным и преобладающим методом лечения.

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

) радикальным;

) симптоматическим;

) паллиативным.

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани .

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти онкологического больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно- и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде .

1.5.2 Лучевые методы лечения

Лучевая терапия представляет собой прикладную медицинскую дисциплину, в основе которой лежит использование различных видов ионизирующего излучения. В организме человека все органы и ткани в той или оной степени чувствительны к ионизирующему излучению. Особенно чувствительны ткани с высоким темпом деления клеток (кроветворная ткань, половые железы, щитовидная железа, кишечник).

Типы лучевой терапии

) Радикальная лучевая терапия имеет целью излечение больного и направлена на полное разрушение опухоли и ее регионарных метастазов.

Она включает облучение первичного опухолевого очага и зон регионарного метастазирования в максимальных дозах .

Радикальная лучевая терапия часто является основным методом лечения злокачественных опухолей сетчатки и сосудистой оболочки глаза, краниофарингиомы, медуллобластомы, эпендимомы, рака кожи, полости рта, языка, глотки, гортани, пищевода, шейки матки, влагалища, предстательной железы, а также ранних стадий лимфомы Ходжкина .

) Паллиативная лучевая терапия подавляет рост опухоли и уменьшает ее объем, что позволяет облегчить состояние больных, улучшить качество их жизни, увеличить ее продолжительность. Частичное разрушение опухолевой массы уменьшает интенсивность болевого синдрома и риска патологических переломов при метастатическом поражении костей, устраняет неврологическую симптоматику при метастазах в головном мозгу, восстанавливает проходимость пищевода или бронхов при их обструкции, сохраняет зрение при первичных или метастатических опухолях глаза и глазницы и т. п.

) Симптоматическая лучевая терапия проводится для устранения тяжелых симптомов распространенного злокачественного процесса, таких, как интенсивные боли при метастазах в костях, компрессионно-ишемическая радикуло-миелопатия, центральная неврологическая симптоматика при метастатическом поражении головного мозга .

) Противовоспалительная и функциональная лучевая терапия используется для ликвидации послеоперационных и раневых осложнений.

) Облучение перед операцией проводится с целью подавления жизнедеятельности опухолевых клеток, уменьшения размеров опухоли, снижение частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов.

) Лучевая терапия в послеоперационном периоде проводится при наличии гистологически доказанных метастазов.

) Интраоперационная лучевая терапия предусматривает однократное облучение операционного поля или неоперабельных опухолей во время лапаротомии электронным пучком.

1.5.3 Лекарственные методы лечения

При проведении лекарственной терапии применяются лекарственные препараты, которые замедляют пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки.

Химиотерапия злокачественных опухолей.

Эффективное применение противоопухолевых цитостатиков основывается на понимании принципов кинетики опухолевого роста, основных фармакологических механизмов действия лекарственных средств, фармакокинетики и фармакодинамики, механизмов лекарственной резистентности .

Классификация противоопухолевых цитостатиков в зависимости от

механизма действия:

) алкилирующие агенты;

) антиметаболиты;

) противоопухолевые антибиотики;

) антимитогенные препараты;

) ингибиторы ДНК-топоизомераз I и II.

Алкилирующие агенты реализуют противоопухолевый эффект в отношении пролиферирующих опухолевых клеток независимо от периода клеточного цикла (т.е. не являются фазоспецифичными). К препаратам этой группы относятся производные хлорэтиламинов (мелфалан, циклофосфамид, ифосфамид) и этилениминов (тиотепа, альтретамин, имифос), эфиры дисульфоновых кислот (бусульфан), производные нитрозометилмочевины (кармустин, ломустин, стрептозоцин), комплексные соединения платины (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин), триазины (дакарбазин, прокарбазин, темозоломид) .

Антиметаболиты выступают структурными аналогами веществ, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот. Включение антиметаболитов в макромолекулу опухолевой ДНК приводит к нарушению синтеза нуклеотидов и как следствие к гибели клетки.

К препаратам этой группы относятся антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат, эдатрексат, триметрексат), аналоги пиримидина (5-фторурацил, тегафур, капецитабин, цитарабин, гемцитабин), аналоги пурина (флударабин, меркаптопурин, тиогуанин), аналоги аденозина (кладрибин, пентостатин).

Антиметаболиты широко применяются в лекарственной терапии больных раком пищевода, желудка и толстой кишки, головы и шеи, молочной железы, остеогенными саркомами .

Противоопухолевые антибиотики (доксорубицин, блеомицин, дактиномицин, митомицин, идарубицин) действуют независимо от периода клеточного цикла и наиболее успешно применяются при медленно растущих опухолях с низкой ростовой фракцией.

Механизмы действия противоопухолевых антибиотиков различны и включают подавление синтеза нуклеиновых кислот в результате образования свободных радикалов кислорода, ковалентного связывания ДНК, торможения активности топоизомеразы I и II .

Антимитогенные препараты: винкаалкалоиды (винкристин, винбластин, виндезин, винорельбин) и таксаны (доцетаксел, паклитаксел).

Действие данных препаратов направлено на торможение процессов деления опухолевых клеток. Клетки задерживаются в фазе митоза, их цитоскелет повреждается, и наступает гибель.

Ингибиторы ДНК-топоизомераз I и II. Производные камптотецина (иринотекан, топотекан) ингибируют активность топоизомеразы I, эпиподофиллотоксины (этопозид, тенипозид) - топоизомеразы II, обеспечивающих процессы транскрипции, репликации и митоза клеток. Это вызывает повреждение ДНК, приводящее к гибели опухолевой клетки .

Побочные реакции со стороны различных органов и систем:

Системы кроветворения - угнетение костно-мозгового кроветворения (анемия, нейтропения, тромбоцитопения);

пищеварительной системы - анорексия, изменение вкуса, тошнота, рвота, диарея, стоматит, эзофагит, кишечная непроходимость, повышение активности трансаминаз печени, желтуха;

дыхательной системы - кашель, одышка, отек легких, пульмонит, пневмофиброз, плеврит, кровохарканье, изменение голоса;

сердечно-сосудистой системы - аритмия, гипоили гипертензия, ишемия миокарда, снижение сократительной способности миокарда, перикардит;

мочеполовой системы - дизурия, цистит, гематурия, повышение уровня креатинина, протеинурия, нарушение менструального цикла;

нервной системы - головная боль, головокружение, нарушения слуха и

зрения, бессонница, депрессия, парестезии, потеря глубоких рефлексов;

кожи и ее придатков - алопеция, пигментация и сухость кожи, сыпь, кожный зуд, экстравазация препарата, изменение ногтевых пластинок;

метаболические нарушения - гипергликемия, гипогликемия, гиперкальциемия, гиперкалиемия и др .

Гормонотерапия в онкологии

Рассматривают три типа гормональных терапевтических воздействий на злокачественные новообразования:

) аддитивные - дополнительное введение гормонов, в том числе противоположного пола, в дозах, превышающих физиологические;

) аблативные - подавление образования гормонов, в том числе хирургическим путем;

) антагонистические - блокирование действия гормонов на уровне опухолевой клетки.

Андрогены (мужские половые гормоны) показаны при раке молочной железы у женщин с сохраненной менструальной функцией, могут назначаться и в менопаузе. К ним относятся: тестостерона пропионат, медротестостерон, тетрастерон.

Антиандрогены: флутамид (флуцином), андрокур (ципротерона ацетат), анандрон (нилютамид). Применяются при раке предстательной железы, можно назначать при раке молочной железы у женщин после удаления яичников (овариэктомии).

Эстрогены: диэтилстильбэстрол (DES), фосфэстрол (хонван), этинилэстрадиол (микрофоллин). Показаны при диссеминированном раке предстательной железы, метастазах рака молочной железы у женщин в глубокой менопаузе, диссеминированном раке молочной железы у мужчин.

Антиэстрогены: тамоксифен (биллем, тамофен, нолвадекс), торемифен (фарестон). Применяют при раке молочной железы у женщин в естественной или искусственной менопаузе, а также у мужчин; при раке яичников, почки, меланоме.

Прогестины: оксипрогестерона капронат, провера (фарлутал), депо-провера, мегестрола ацетат (мегейс). Применяют при раке тела матки, раке молочной железы, раке предстательной железы.

Ингибиторы ароматазы: аминоглютетимид (оримерен, мамомит), аримидекс (анастрозол), летрозол (фемара), ворозол. Применяют при раке молочной железы у женщин в естественной или искусственной менопаузе, при отсутствии эффекта при применении тамоксифена, раке молочной железы у мужчин, раке предстательной железы, раке коры надпочечников.

Кортикостероиды: преднизолон, дексаметазон, метилпреднизалон. Показаны при: острых лейкозах, неходжкинских лимфомах, злокачественной тимоме, раке молочной железы, раке почки; для симптоматической терапии при опухолевой гипертермии и рвоте, при пульмонитах, вызванных цитостатиками, для снижения внутричерепного давления при опухолях головного мозга (в том числе метостатических) .

В данной главе на основе литературных данных мы провели анализ факторов риска возникновения онкологических заболеваний, рассмотрели общие клинические симптомы онкологических заболеваний, а также ознакомились с современными методами диагностики и лечения злокачественных новообразований.

обезболивание онкология палатный риск

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

2.1 Организация медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Медицинская помощь онкологическим больным оказывается в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 915н.

Медицинская помощь оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

амбулаторно;

в дневном стационаре;

стационарно.

Медицинская помощь онкологическим пациентам включает: профилактику, диагностику онкологических заболеваний, лечение и реабилитацию пациентов данного профиля с использованием современных специальных методов и сложных, в том числе уникальных, медицинских технологий.

Медицинская помощь осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

2.1.1 Оказание первичной медико-санитарной помощи населению по профилю "онкология"

Первичная медико-санитарная помощь включает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний и медицинскую реабилитацию по рекомендациям медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в первичном онкологическом кабинете или в первичном онкологическом отделении врачом-онкологом.

При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

2.1.2 Оказание скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 года N 179 "Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 года, регистрационный N 6136), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 года N 586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 года, регистрационный N 18289), от 15 марта 2011 года N 202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2011 года, регистрационный N 20390) и от 30 января 2012 года N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 года, регистрационный N 23472).

Скорая медицинская помощь оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи, таких больных переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

2.1.3 Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных (уникальных) медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, осуществляется по направлению врача-онколога первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения, врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей, и вносится в медицинскую документацию больного.

2.1.4 Оказание паллитативной медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, в амбулаторных, стационарных условиях, условиях дневного стационара и включает в себя комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли, в том числе с применением наркотических средств, и облегчение других тяжелых проявлений онкологических заболеваний.

Оказание паллиативной медицинской помощи в онкологическом диспансере, а также в медицинских организациях, располагающих отделениями паллиативной помощи, осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-онколога первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения.

2.1.5 Диспансерное наблюдение онкологических пациентов

Больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются:

в течение первого года - один раз в три месяца,

в течение второго года - один раз в шесть месяцев,

в дальнейшем - один раз в год.

Информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется врачом-специалистом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в организационно-методический отдел онкологического диспансера для постановки больного на диспансерный учет.

В случае подтверждения у больного факта наличия онкологического заболевания, информация об уточненном диагнозе больного направляется из организационно-методического отдела онкологического диспансера в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для последующего диспансерного наблюдения больного.

2.2 Организация деятельности бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер»

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» осуществляет свою деятельность с 1 апреля 1985 года.

На сегодняшний день учреждение включает в себя: стационар с четырьмя отделениями на 110 коек, поликлиническое отделение на 40 тысяч посещений в год, диагностические службы: цитологическая, клиническая, патогистологическая лаборатория и вспомогательные подразделения. В онкологическом диспансере работает 260 специалистов, в т. ч. врачей - 47, среднего медицинского персонала - 100, технического персонала - 113 человек .

Нижневартовский онкологический диспансер является специализированным медицинским учреждением, где проводится оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской

помощи больным с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями в соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «Oнкология» .

Структурные подразделения Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер»: поликлиника, отделение анестезиологии и реанимации, отделение лучевой терапии, операционный блок, хирургические отделения, отделение химиотерапии, диагностическая база.

Регистратура поликлиники диспансера занимается оформлением пациентов на приём к врачу-онкологу, гинекологу-онкологу, врачу эндоскописту-онкологу, врачу гематологу-онкологу. Регистратура ведёт учёт поступающих на стационарное, амбулаторное обследование с целью консультации. Подтверждения или уточнения диагноза, консультации: хирурга-онколога, гинеколога-онколога, эндоскописта, врача-гематолога. План лечения больных со злокачественными новообразованиями решает КЭК.

Клиническая лаборатория, где проводятся клинические, биохимические, цитологические, гематологические исследования.

Рентген - диагностический кабинет выполняет исследования больных для уточнения диагноза и дальнейшего лечения в онкологическом диспансере (ирригоскопия, рентгеноскопия желудка, рентгенография грудной клетки, рентгенография костей, скелета, маммография), специальные исследования для лечения (разметки таза, прямой кишки, мочевого пузыря).

Эндоскопический кабинет предназначен для проведения эндоскопических лечебно-диагностических процедур (цистоскопия, ректороманоскопия, ЭФГДС).

Процедурный кабинет служит для выполнения врачебных назначений амбулаторным больным.

Кабинеты: хирургический и гинекологический, в которых проводится приём амбулаторных пациентов и консультации врачами-онкологами.

На амбулаторном приёме пациентов, после их обследования, решается вопрос о подтверждении или уточнения данного диагноза.

2.3 Особенности ухода медицинской сестрой за онкологическими больными

Современное лечение онкологических больных является сложной проблемой, в решении которой принимают участие врачи различных специальностей: хирурги, лучевые специалисты, химиотерапевты, психологи. Такой подход к лечению больных требует также и от онкологической сестры решения многих разнообразных задач.

Основными направлениями работы медицинской сестры в онкологии являются:

введение лекарственных препаратов (химиотерапии, гормонотерапии,

биотерапии, обезболивающих препаратов и др.) согласно врачебным назначениям;

участие в диагностике и лечении возникающих в процессе лечения осложнений;

психологическая и психосоциальная помощь больным;

образовательная работа с пациентами и членами их семьи;

участие в проведении научных исследований.

2.3.1 Особенности работы медицинской сестры при проведении химиотерапии

В настоящее время при лечении онкологических заболеваний в БУ «Нижневартовский онкологический диспансер» предпочтение отдается комбинированной полихимиотерапии .

Использование всех противоопухолевых препаратов сопровождается развитием побочных реакций, так как у большинства из них низкий терапевтический индекс (интервал между максимально переносимой и токсичной дозой).

Развитие побочных реакций при использовании противоопухолевых препаратов создает определенные проблемы для пациента и медицинского персонала, осуществляющего уход. К одним из первых побочных эффектов относится реакция гиперчувствительности, которая бывает острой или отсроченной .

Острая реакция гиперчувствительности характеризуется появлением у пациентов одышки, хрипов, резкого падения АД, тахикардии, ощущения жара, гиперемии кожных покровов. Реакция развивается уже на первых минутах введения препарата. Действия медсестры: немедленно прекратить введение препарата, срочно сообщить врачу. Чтобы не пропустить начало развития этих симптомов, медсестра постоянно наблюдает за пациентом. Через определенные интервалы времени она контролирует АД, пульс, частоту дыхания, состояние кожных покровов и любые другие изменения самочувствия пациента. Мониторинг необходимо проводить при каждом введении противоопухолевых препаратов .

Отсроченная реакция гиперчувствительности проявляется устойчивой гипотонией, появлением сыпи. Действия медсестры: уменьшить скорость введения препарата, немедленно сообщить врачу.

Из других побочных действий, возникающих у пациентов, получающих противоопухолевые препараты, следует отметить нейтропению, миалгии, артралгии, мукозиты, желудочно-кишечную токсичность, периферическую нейтропатию, алопецию, флебит, экстравазацию.

Нейтропения - одно из наиболее частых побочных явлений, которое сопровождается снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, сопровождается гипертермией и, как правило, присоединением какого-либо инфекционного заболевания. Возникает обычно на 7-10 день после химиотерапии и длится 5-7 дней. Необходимо измерять температуру тела два раза в день, раз в неделю проводить ОАК. Для снижения риска инфицирования пациент должен воздержаться от излишней активности и соблюдать покой, исключить контакты с больными респираторными инфекциями, не посещать места с большой скученностью людей.

Лейкопения - опасна развитием тяжелых инфекционных заболеваний, в зависимости от тяжести состояния пациента, требует введения гемостимулирующих средств, назначения антибиотиков широкого спектра действия, помещения пациента в стационар .

Тромбоцитопения - опасна развитием кровотечений из носа, желудка, матки. При снижении количества тромбоцитов необходимо немедленное переливание крови, тромбоцитарной массы, назначение кровеостанавливающих препаратов.

Миалгии, артралгии (боли в мышцах и суставах), появляются через 2-3 суток после инфузии химиопрепарата, боли могут быть различной интенсивности, длятся от 3 до 5 дней, часто не требуют лечения, но при выраженных болях пациенту назначают нестероидные ПВП или ненаркотические анальгетики.

Мукозиты, стоматиты проявляются сухостью во рту, ощущением жжения во время приёма пищи, покраснением слизистой оболочки рта и появлением на ней язв. Симптомы появляются на 7-й день, сохраняются в течение 7-10 дней. Медсестра объясняет пациенту, что он ежедневно должен осматривать слизистую полости рта, губы, язык. При развитии стоматита необходимо пить больше жидкости, часто полоскать рот (обязательно после приёма пищи) раствором фурациллина, чистить зубы мягкой щёткой, исключать острую, кислую, твёрдую и очень горячую пищу.

Желудочно-кишечная токсичность проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, диареей. Возникает в 1-3 сутки после лечения, может сохраняться в течение 3-5 дней. Тошноту и рвоту вызывают почти все цитостатические препараты. Тошнота у пациентов может наступать лишь при одной мысли о химиотерапии или при виде таблетки, белого халата.

При решении этой проблемы, каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе, назначении врачом противорвотной терапии, сочувствии не только родственников и знакомых, а в первую очередь медицинского персонала.

Медицинская сестра обеспечивает спокойную окружающую обстановку, по возможности уменьшает влияние тех факторов, которые могут спровоцировать тошноту и рвоту. Например, не предлагает пациенту пищу, которая вызывает у него тошноту, кормит маленькими порциями, но чаще, не настаивает на приеме пищи, если пациент отказывается есть. Рекомендует есть медленно, избегать переедания, отдыхать до и после еды, не переворачиваться в постели и не лежать на животе в течение 2 часов после еды .

Медицинская сестра заботится о том, чтобы рядом с пациентов постоянно находилась ёмкость для рвотных масс, и чтобы он всегда мог вызвать помощь. После рвоты пациенту нужно дать воды, чтобы он мог прополоскать рот.

Необходимо информировать врача о частоте и характере рвотных масс, о наличии у пациента признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, сухие слизистые, снижение диуреза, головная боль). Медицинская сестра обучает пациента основным принципам ухода за полостью рта и объясняет ему, почему это так необходимо [ 3.3].

Периферическая нефропатия характеризуется головокружением, головной болью, онемением, мышечной слабостью, нарушением двигательной активности, запорами. Симптомы появляются после 3-6 курсов химиотерапии, могут сохраняться около 1-2 месяцев. Медсестра информирует пациента о возможностях появления вышеуказанных симптомов и рекомендует срочно обращаться к врачу при их возникновении.

Аллопеция (облысение) возникает практически у всех пациентов, начиная со 2-3 недели лечения. Волосяной покров полностью восстанавливается через 3-6 месяцев после завершения лечения. Пациента необходимо психологически подготовить к потере волос (убедить приобрести парик или шляпу, использовать косынку, обучить некоторым косметическим приёмам).

Флебит (воспаление стенки вены) относится к местным токсическим реакциям и является частым осложнением, которое развивается после многократных курсов химиотерапии. Проявления: припухлость, гиперемия по ходу вен, уплотнение стенки вены и появление узелков, боль, исчерченность вен. Флебит может длиться до нескольких месяцев. Медсестра регулярно осматривает пациента, оценивает венозный доступ, выбирать подходящий медицинский инструментарий для введения химиопрепарата (иглы типа «бабочка», периферические катетеры, центральные венозные катетеры).

Лучше использовать вену с максимально широким диаметром, что обеспечивает хороший кровоток. По возможности чередовать вены разных конечностей, если этому не препятствует анатомические причины (послеоперационный лимфостаз) .

Экстравазация (попадание под кожу лекарственного средства) является технической ошибкой медицинского персонала. Также причинами экстравазации могут быть анатомические особенности венозной системы пациента, ломкость сосудов, разрыв вены при высокой скорости введения препаратов. Попадание под кожу таких препаратов как адриамицид, фарморубицин, митомицин, винкристин, приводит к омертвению тканей вокруг места инъекции. При малейшем подозрении на то, что игла находится вне вены, введение препарата следует прекратить, не вынимая иглы, попытаться аспирировать содержимое, попавшее под кожу лекарственное вещество, обколоть поражённый участок антидотом, обложить льдом.

Общие принципы профилактики инфекций, связанных с периферическим венозным доступом:

Следовать правилам асептики во время проведения инфузионной терапии, включая установку и уход ха катетером.

2. Проводить гигиеническую обработку рук до и после проведения любых внутривенных манипуляций, а также перед надеванием и после снятия перчаток.

Проверять сроки годности лекарственных препаратов и устройств перед проведением процедуры. Не допускать использования лекарственных препаратов или устройств с истекшим сроком годности.

Обрабатывать кожу пациента кожным антисептиком перед установкой ПВК.

Регулярно промывать ПВК для поддержания проходимости. Катетер следует промывать до и после проведения инфузионной терапии для предотвращения смешивания несовместимых лекарственных препаратов. Для промывания допускается использование растворов, набранных в одноразовый шприц объемом 10 мл из одноразовой ампулы (ампула NaCl 0,9% 5 мл или 10 мл). В случае использования раствора из флаконов больших объёмом (NaCl 0,9% 200 мл, 400 мл), необходимо, чтобы флакон использовался только для одного пациента.

Зафиксировать катетер после установки с помощью повязки.

Заменить повязку немедленно при нарушении её целостности.

В условиях стационара проводить осмотр места установки катетера каждые 8 часов. В амбулаторных условиях раз в сутки. Более частый осмотр показан при введении в вену раздражающих препаратов. Оценивать состояние места введения катетера по шкалам флебитов и инфильтрации (приложения 2 и 3) и делать соответствующие отметки в листе наблюдения за ПВК .

2.3.2 Особенности питания онкологического пациента

Диетическое питание онкологического пациента должно решать две задачи:

Защита организма от поступления с пищей канцерогенных веществ и факторов, провоцирующих развитие злокачественной опухоли,

насыщение организма пищевыми веществами, препятствующими развитию опухолей - натуральными антиканцерогенными соединениями. Исходя из вышеперечисленных задач, медицинская сестра дает рекомендации пациентам, которые хотят придерживаться противоопухолевой диеты (принципы противоопухолевой диеты в приложении 6):

Избегайте избыточного потребления жиров. Максимальное количество свободного жира - 1 ст. ложка растительного масла в день (желательно оливкового). Избегайте других жиров, особенно животных.

Не используйте жиры, повторно используемые для жарки и перегретые во время кулинарной обработки. Во время кулинарной обработки продуктов необходимо использовать жиры, устойчивые к нагреванию: сливочное или оливковое масло. Добавлять их следует не во время, а после кулинарной обработки продуктов.

Готовьте с небольшим количеством соли и не добавляйте соль в пищу.

Ограничьте сахар и другие рафинированные углеводы.

Ограничьте употребление мяса. Замените его частично растительными белками (бобовые), рыбой (предпочтительны мелкие глубоководные сорта), яйцами (не более трех в неделю), молочными продуктами пониженной жирности. При употреблении мяса исходите из его «ценности» в порядке убывания: нежирное белое мясо, кролик, телятина, курица свободного содержания (не бройлер), постное красное мясо, жирное мясо. Исключите колбасы, сосиски, а также мясо, жаренное на углях, копченое мясо и рыбу .

Варите продукты на пару, запекайте или тушите на медленном огне с минимальным количеством воды. Не ешьте подгоревшую пищу.

Употребляйте крупы из цельного зерна, хлебобулочные изделия, обогащенные пищевыми волокнами.

Используйте для питья родниковую воду, отстаивайте воду или очищайте её другими способами. Пейте вместо чая отвары трав, фруктовые соки. Старайтесь не употреблять газированных напитков с искусственными добавками.

Не переедайте, ешьте, когда чувствуете голод.

Не употребляйте алкоголь .

2.3.3 Проведение обезболивания в онкологии

Вероятность появления болей и их выраженности у онкологических пациентов зависит от множества факторов, среди которых - расположение опухоли, стадия заболевания и местонахождение метастазов.

Каждый пациент воспринимает боль по-разному, и это зависит от таких факторов, как возраст, пол, порог болевого восприятия, наличие болей в прошлом и другого. Психологические особенности, такие как страх, тревога и уверенность в неизбежной смерти также могут влиять на восприятие боли. Бессонница, усталость и тревога понижают болевой порог, а отдых, сон и отвлечение от болезни повышают его .

Методы лечения болевого синдрома подразделяются на лекарственные и нелекарственные.

Лекарственное лечение болевого синдрома. В 1987 году Всемирная Организация Здравоохранения постановила, что «анальгетики являются основой лечения боли при раке» и предложила «трёхступенчатый подход» для выбора анальгетических препаратов.

На первом этапе применяется ненаркотический анальгетик с возможным добавлением дополнительного препарата. Если боль сохраняется или усиливается с течением времени, используется вторая ступень - слабый наркотический препарат в сочетании с ненаркотическим и возможно - с адьювантным препаратом (адъювант - вещество, используемое в соединении с другим для повышения активности последнего). В случае неэффективности последнего используется третий этап - сильный наркотический препарат с возможным добавлением ненаркотического и адъювантного препаратов .

Ненаркотические анальгетики используются для лечения умеренных болей при раке. Эта категория включает в себя нестероидные противовоспалительные средства - аспирин, ацетаминофен, кеторолак.

Наркотические анальгетики используются для лечения средне- и сильно выраженных болей при раке. Подразделяются на агонисты (полностью имитирующие эффект наркотических средств) и агонисты-антагонисты (имитирующие лишь часть их эффектов - оказывая обезболивающее действие, но не влияя на психику). К последним относятся морадол, налбуфин и пентазоцин .

Для эффективного действия анальгетиков очень важен режим их приема. В принципе возможны два варианта: прием в определенные часы и «по потребности». Исследования показали, что первый способ при хроническом болевом синдроме эффективнее, и во многих случаях требует более низкой дозы препаратов, чем при второй схеме.

Нелекарственное лечение боли. Медицинская сестра для борьбы с болевыми ощущениями может использовать физические методы и психологические (релаксация, поведенческая терапия). Значительно снизить болевые ощущения можно, изменяя образ жизни пациента и среду, которая его окружает. Следует избегать деятельности, провоцирующей боль, использовать при необходимости поддерживающий ворот, хирургический корсет, шины, приспособления для ходьбы, инвалидное кресло, подъёмник.

При уходе за пациентом медицинская сестра учитывает, что дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, психическая изоляция и социальная заброшенность обостряют у пациента восприятие боли. Сопереживание окружающих, релаксация, возможность творческой деятельности, хорошее настроение повышают устойчивость онкологического больного к восприятию боли.

Медицинская сестра при уходе за пациентом с болевым синдромом:

действует быстро и с сочувствием при просьбе пациента об обезболивании;

наблюдает за невербальными признаками состояния пациента (мимика, вынужденная поза, отказ от движений, подавленное состояние);

обучает и разъясняет пациентам и ухаживающим за ними родственникам схемы приёма лекарств, а также нормальные и побочные реакции при их приёме;

проявляет гибкость в подходах к обезболиванию, не забывает и о не лекарственных методах;

принимает меры для профилактики запоров (советы по питанию, двигательной активности);

оказывает психологическую поддержку пациентам и их

родственникам, применяет меры отвлечения, релаксации, проявляет заботу;

проводит регулярную оценку эффективности обезболивания и своевременно докладывает врачу обо всех изменениях;

поощряет пациента вести дневник об изменениях своего состояния.

Избавление онкологических пациентов от боли - первооснова программы их лечения. Этого можно достичь только при совместных действиях самого пациента, членов его семьи, врачей и медицинских сестер.

3.4 Паллиативный уход за онкологическими пациентами

Паллиативный уход за тяжелобольным пациентом - это, прежде всего, максимально качественный уход. Свои знания, умения и опыт медицинская сестра должна сочетать с заботой о человеке.

Создание благоприятных условий для онкологического пациента, деликатное и тактичное отношение, готовность оказать помощь в любую минуту являются обязательными - обязательные условия качественного сестринского ухода.

Современные принципы сестринского ухода

Безопасность (предупреждение травматизма пациента).

2. Конфиденциальность (подробности личной жизни пациента, его диагноз не должны быть известны посторонним).

Уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения при необходимости).

Независимость (поощрение пациента при появлении им самостоятельности).

5. Инфекционная безопасность .

У онкологического пациента нарушено удовлетворение следующих потребностей: в движении, нормальном дыхании, адекватном питании и питье, выделении продуктов жизнедеятельности, отдыхе, сне, общении, преодолении боли, способности поддерживать собственную безопасность.

В связи с этим возможно появление следующих проблем и осложнений: возникновение пролежней, дыхательных нарушений (застойные явления в легких), нарушения мочевыделения (инфицирование, образование камней в почках), развития контрактур суставов, гипотрофия мышц, дефицита самоухода и личной гигиены, запоров, нарушения сна, дефицита общения.

Обеспечение физического и психологического покоя - для создания комфорта, уменьшения действия раздражителей.

Контроль соблюдения постельного режима - для создания физического покоя, профилактики осложнений.

Изменение положения больного через 2 часа - для профилактики пролежней.

Проветривание палаты, комнаты - для обогащения воздуха кислородом.

Контроль физиологических отправлений - для профилактик запоров, отеков, образования конкрементов в почках.

Контроль состояния пациента (измерение температуры, АД, подсчет пульса, ЧДД) - для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.

Мероприятия по соблюдению личной гигиены для создания комфорта, профилактики осложнений.

Уход за кожей - для профилактики пролежней, опрелостей.

Смена постельного и нательного белья - для создания комфорта, профилактики осложнений.

Кормление пациента, помощь при кормлении - для обеспечения жизненно важных функций организма.

Обучение родственников мероприятиям по уходу - для обеспечения комфорта пациента.

Создание атмосферы оптимизма - для обеспечения максимально возможного комфорта.

Организация досуга пациента - для создания максимально возможного комфорта и благополучия.

Обучение приемам самоухода - для поощрения, мотивации к действию.

В данной главе была рассмотрена организация оказания помощи онкологическим пациентам БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер», изучена общая заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, в Ханты-Мансийском автономной округе - Югре, а также в городе Нижневартовске. Проанализирована деятельность медицинской сестры онкологического диспансера, выявлены особенности ухода за онкологическими пациентами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной работе были изучены особенности ухода медицинской сестры за онкологическими пациентами. Актуальность рассматриваемой проблемы чрезвычайно велика и заключается в том, что, в связи с увеличением заболеваемости злокачественными новообразованиями растет потребность в оказании онкологическим больным специализированной помощи, особое внимание уделяется сестринскому уходу, так как медицинская сестра - это не просто помощник врача, а грамотно, самостоятельно работающий специалист.

) Нами был проведен анализ факторов риска возникновения онкологических заболеваний. Выявлены общие клинические признаки, изучены современные методы диагностики и лечения злокачественных новообразований.

) В ходе работы была рассмотрена организация оказания медицинской помощи Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» пациентам.

3) Изучены статистические данные о заболеваемости злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, в городе Нижневартовске.

4) Проанализирована деятельность медицинской сестры БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер», выявлены особенности сестринского ухода медицинской сестрой за онкологическими больными.

5) Проведено анкетирование пациентов БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» с целью выявления удовлетворенности качеством медицинской помощи.

В ходе исследования были использованы статистический и библиографический методы. Проведен анализ двадцати литературных источников по теме исследования, который показал актуальность темы и возможные пути решения проблем по уходу за онкологическими пациентами.

Данная работа может найти применение в подготовке студентов бюджетного учреждения профессионального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский медицинский колледж» к прохождению производственной практики в лечебных учреждениях онкологического профиля.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Нормативная документация:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология» ».

2. Должностная инструкция медицинской сестры палатной хирургического отделения БУ «Нижневартовский онкологический диспансер».

1. М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев., Онкология: учебник, М., 2010 г., - 920 с.

2. Давыдов М.И., Ведьшер Л.З., Поляков Б.И., Ганцев Ж.Х., Петерсон С.Б., Онкология: модульный практикум. Учебное пособие. / - 2008.-320 c.

3. С. И. Двойников, Основы сестринского дела: учебник, М., 2007г., стр. 298.

4. Зарянская В. Г., Онкология для медицинских колледжей - Ростов н/Д: Феникс / 2006.

5. Зинькович Г. А., Зинькович С. А., Если у тебя рак: Психологическая помощь. Ростов н/Д: Феникс, 1999. - 320 с., 1999

Онкология: модульный практикум. Учебное пособие. / Давыдов М.И., Ведьшер Л.З., Поляков Б.И., Ганцев Ж.Х., Петерсон С.Б. - 2008.-320 c.

Сборники:

1. Методические рекомендации по обеспечению и поддержанию периферического венозного доступа: Практическое руководство. Санкт-Петербург, издательство, 20 стр., 2012 г. Общероссийская общественная организация «Ассоциация медицинских сестер России».

2. Каприн А. Д., Состояние онкологической помощи населению России/ В. В. Старинский, Г. В. Петрова-М: Минздрава России /2013.

3. Материалы научно-практического семинара "Сестринская помощь онкологическим больным» - Нижневартовск/Онкологический диспансер/2009.

Статьи из журналов

1. Заридзе Д. Г., Динамика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения // Российский онкологический журнал. - 2006.- № 5.- С.5-14.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Глоссарий

Абсолютные противопоказания - состояния, когда по какой-то причине применение метода категорически не рекомендуется из-за возможных последствий.

Анорексия - отсутствие аппетита.

Биопсия - (от латинского "био" - жизнь и "опсия" - смотрю) - это прижизненное взятие тканей из организма и последующее их микроскопическое исследование после окраски специальными красителями.

Деструкция (destructio; лат. Разрушение) - в патоморфологии разрушение тканевых, клеточных и субклеточных структур.

Дифференциация - в онкологии - степень сходства опухолевых клеток с клетками того органа, из которого эта опухоль происходит. Опухоли классифицируются как хорошо, умеренно и плохо дифференцируемые.

Доброкачественный - используется для описания незлокачественных опухолей, т.е. таких, которые не разрушают ткань, в которой образуются, и не образуют метастаз.

Доклинический период - длительный этап бессимптомного течения новообразования.

Заболеваемость - развитие у человека какого-либо заболевания. Коэффициент заболеваемости характеризуется числом случаев возникновения какого-либо заболевания, которое приходится на некоторую определенную численность населения (обычно он выражается числом случаев возникновения заболевания, приходящимся на 100.000 или на миллион человек, но для некоторых заболеваний последнее число может быть и меньше).

Злокачественный - данный термин используется для описания опухолей, которые быстро распространяются и разрушают окружающие их ткани, а также могут метастазировать, т.е. поражать другие участки организма, попадая в них через кровеносную и лимфатическую системы. При отсутствии необходимого лечения такие опухоли приводят к быстро прогрессирующему ухудшению состояния здоровья человека и его смерти.

Инвазия - распространение рака на соседние нормальные ткани; инвазия является одной из главных характеристик злокачественности опухоли.

Инициация - (в онкологии) первая стадия развития раковой опухоли.

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью.

Карциногенез - возникновение и развитие злокачественной опухоли из нормальной клетки. Промежуточные стадии карциногенеза иногда называют предраковой (premalignant) или неинвазивной (preinvasive или noninvasive) формой.

Лейкоз - своеобразные злокачественные поражения кроветворных органов, среди которых выделяют различные варианты (лимфаденоз, миелоз и др.), иногда объединяя их термином «гемобластозы».

Лейкопения - снижение уровня лейкоцитов в крови. В онкологии наиболее часто наблюдается при проведении химиотерапии, являясь следствием воздействия химиопрепаратов на костный мозг (где происходит кроветворение). При критическом снижении лейкоцитов могут развиваться инфекционные поражения, которые могут стать причиной значительного ухудшения состояния и в ряде случаев приводят к смерти.

Магнитно-резонансная томография - нерентгенологический метод исследования внутренних органов и тканей человека. При этом не используются х-лучи, что делает данный метод безопасным для большинства людей.

Маммография - рентгенография молочной железы или получение ее изображения с помощью инфракрасных лучей. Применяется для раннего обнаружения опухолей молочной железы.

Маркер опухолевый - вырабатываемое опухолевыми клетками вещество, по которому можно судить о размерах опухоли и эффективности проводимого лечения. Примером такого вещества является альфафетопротеин, по которому оценивается эффективность проводимого лечения при тератоме яичка.

Метастаз (от греч. metastasis - перемещение) - вторичный патологический очаг, возникающий вследствие переноса с током крови или лимфы болезнетворных частиц (опухолевых клеток, микроорганизмов) из первичного очага болезни. В современном понимании метастаз обычно характеризует диссеминацию клеток злокачественной опухоли.

Неинвазивный - 1. Термин используется для характеристики методов исследования или лечения, во время которых на кожу не оказывается никакого воздействия с помощью игл или различных хирургических инструментов. 2. Термин используется для описания опухолей, которые не распространяются на окружающие ткани

Обструкция (обтурация) - закрытие просвета полого органа, в том числе бронхов, кровеносного или лимфатического сосуда, обусловливающее нарушение его проходимости. Обтурация бронхов может быть инородными телами, слизью.

ома - суффикс, обозначающий опухоль.

Онко- приставка, обозначающая: 1. Опухоль. 2. Емкость, объем.

Онкоген - ген некоторых вирусов и клеток млекопитающих, который может вызывать развитие злокачественных опухолей. Возможно, он экспрессирует специальные белки (факторы роста), которые регулируют деление клеток; однако при определенных условиях этот процесс может выйти из-под контроля, в результате чего нормальные клетки начинают перерождаться в злокачественные.

Онкогенез - развитие новообразований (доброкачественной или злокачественной опухоли).

Онкогенный - данный термин применяется для описания веществ, организмов или факторов окружающей среды, которые могут явиться причиной развития у человека опухоли.

Онколизис - разрушение опухолей и опухолевых клеток. Этот процесс может проходить самостоятельно или, чаще, в ответ на применение различных лекарственных веществ или лучевой терапии.

Онкологический диспансер - основные звено в системе противораковой борьбы, обеспечения квалифицированной, специализированной стационарной и поликлинической медицинской помощи населению, осуществляет организационно-методическое руководство и координирование деятельности всех онкологических учреждений, находящихся в его подчинении.

Онкология - наука, изучающая происхождение различных опухолей и методы их лечения. Часто она подразделяется на терапевтическую, хирургическую и радиационную онкологию.

Опухоль - любое новообразование. Данный термин обычно применяется по отношению к аномальному разрастанию ткани, которое может быть как доброкачественным, так и злокачественным.

Опухоль ложная - возникающая в животе или в какой-либо иной части организма человека припухлость, вызванная локальным сокращением мышц или скоплением газов, которая по своему внешнему виду напоминает опухоль или какое-либо иное структурное изменение тканей.

Пальпация - обследование какой-либо части тела с помощью пальцев рук. Благодаря пальпации во многих случаях можно различить консистенцию имеющейся у человека опухоли (твердая она или кистозная).

Пальцевое ректальное исследование - обязательный метод диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.

Папиллома - доброкачественная опухоль на поверхности кожи или слизистых оболочек, по своему внешнему виду напоминающая небольшой сосочек

Предраковый - данный термин применяется по отношению к любой незлокачественной опухоли, которая может переродиться в злокачественную без соответствующего лечения.

Предрасположенность - склонность к развитию у человека какого-либо заболевания.

Радиочувствительные опухоли - новообразования, которые поле облучения полностью исчезают, не сопровождаясь некрозом окружающих тканей.

Рак (cancer) - любая злокачественная опухоль, в том числе карцинома и саркома.

Рак - это злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. В зарубежной литературе термин "рак" нередко используется для обозначения всех злокачественных опухолей, независимо от их тканевого состава и происхождения.

Ремиссия - 1. Ослабление проявлений симптомов заболевания или их полное временное исчезновение во время болезни. 2. Уменьшение размеров злокачественной опухоли и ослабление симптомов, связанных с ее развитием.

Саркома - злокачественная опухоль соединительной ткани. Такие опухоли могут развиваться на любом участке человеческого тела и не ограничиваются каким-либо отдельным органом.

Синдром Паранеопластический - признаки или симптомы, которые могут развиться у больного злокачественной опухолью, хотя непосредственно они не связаны с воздействием на организм злокачественных клеток. Удаление опухоли обычно приводит к их исчезновению. Так, тяжелая псевдопаралитическая миастения является вторичным признаком наличия у человека опухоли вилочковой железы.

Стадия - (stage) - (в онкологии) определение наличия и места возникновения метастаз первичной опухоли для планирования предстоящего курса лечения.

Терапия Лучевая, радиотерапия - терапевтическая радиология: лечение заболеваний с помощью проникающего излучения (такого как рентгеновское, бета- или гамма-излучение), которое может быть получено в специальных установках или в процессе распада радиоактивных изотопов.

Химиотерапия неоадъювантная - курс химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции или лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.

Цистоскопия - исследование мочевого пузыря с помощью специального инструмента цистоскопа, вводимого в него через мочеиспускательный канал.

Цитология аспирационная - аспирация клеток из опухоли или кисты с помощью шприца и полой иглы и их дальнейшее микроскопическое изучение после специальной подготовки.

Энуклеация - хирургическая операция, во время которой производится полное удаление какого-либо органа, опухоли или кисты.

Ятрогенные заболевания - заболевание, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача (или другого лица из числа медицинского персонала), неблагоприятно воздействующими на психику больного. Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями в форме фобий (канцерофобии, кардиофобии) и различных вариантов вегетативной дисфункции.

Приложение 2

Шкала оценки флебитов

Признаки
Место катетеризации выглядит нормально		Признаки флебита отсутствуют. Продолжать наблюдение за катетером.
Боль/покраснение вокруг места катетера.		Удалить катетер и установить новый в другой области. Продолжать наблюдение за обеими областями.
Боль, покраснение, отечность вокруг места катетера. Вена пальпируется в виде плотного тяжа.		Удалить катетер и установить новый в другой области. Продолжать наблюдение за обеими областями. При необходимости начать лечение по назначению врача.
Боль, покраснение, отечность, уплотнение вокруг места катетера. Вена пальпируется в виде плотного тяжа более 3 см. Нагноение.		Удалить катетер и установить новый в другой области. Отправить канюлю катетера на бактериологического исследование. Провести бактериологический анализ образца крови, взятого из вены здоровой руки.
Боль, покраснение, отечность, уплотнение вокруг места катетера. Вена пальпируется в виде плотного тяжа более 3 см. Нагноение. Повреждение тканей.		Удалить катетер и установить новый в другой области. Отправить канюлю катетера на бактериологического исследование. Провести бактериологический анализ образца крови, взятого из вены здоровой руки. Зарегистрировать случай в соответствии с правилами ЛПУ.

Приложение 3

Шкала оценки инфильтрации

	Признаки
	Симптомы инфильтрации отсутствуют
	Бледная, холодная на ощупь кожа. Отек до 2,5 см в любом направлении от места установки катетера. Возможна болезненность.
	Бледная, холодная на ощупь кожа. Отек от 2,5 до 15 см в любом направлении от места установки катетера. Возможна болезненность.
	Бледная, полупрозрачная, холодная на ощупь кожа. Обширный отек более 15 см в любом направлении от места установки катетера. Жалобы на лёгкую или умеренную болезненность. Возможно снижение чувствительности.
	Бледная, синюшная, отёчная кожа. Обширный отек более 15 см в любом направлении от места установки катетера; после нажатия пальцем на место отека остается вдавление. Нарушения кровообращения, жалобы на умеренную или сильную боль.

Действия медицинской сестры при инфильтрации:

При появлении признаков инфильтрации перекрыть инфузионную систему и удалить катетер.

Сообщить лечащему врачу о возникновении осложнения при проведении инфузионной терапии.

Зафиксировать осложнение в лист наблюдения за ПВК.

Выполнить все назначения врача.

Приложение 4

Качественные показатели работы Бюджетного учреждения ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер»

Качественные показатели
Количество коек
Поступило больных
Выписано больных
Проведено койко-дней
Летальность больничная
Хирургическая активность (по хир.отд.)
Выполнено операций
Проведено курсов ПХТ
Пролечено ПХТ человек
Принято амбулаторно
Эндоскопических исследований
Клинико-биохимических исследований
Рентгенологических исследований
Патогистологических исследований
Цитологических исследований
Ультразвуковых исследований

Приложение 5

Анкета удовлетворённости пациентов БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» качеством сестринского ухода»

Ваш возраст_____________________________________

Образование, профессия____________________________

Достаточно ли медицинские сестры объясняли Вам цели диагностических и лечебных манипуляций________________________

Удовлетворены ли Вы отношением медицинского персонала___________

Удовлетворены ли вы качеством уборки помещений, освещением комнат, температурным режимом_____________________________

Своевременно ли медицинские сестры принимают меры по решению возникающих у Вас проблем________________________________

Ваши пожелания________________________________

Приложение 6

Обязанности палатной медицинской сестры БУ «Нижневартовский онкологический диспансер

Медицинская сестра палатная:

Осуществляет уход и наблюдение на основе принципов медицинской деонтологии.

Принимает и размещает в палате больных, проверяет качество санитарной обработки вновь поступивших больных.

3. Проверяет передачи больным с целью недопущения приема противопоказанной пищи и напитков.

Участвует в обходе врачей в закрепленных за нею палатах, докладывает о состоянии больных, фиксирует в журнале назначенное лечение и уход за больными, следит за выполнением больными назначений врача.

Осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных и тяжелобольных.

Выполняет назначения лечащего врача.

Организует обследование больных в диагностических кабинетах, у врачей-консультантов и в лаборатории.

Немедленно сообщает лечащему врачу, а в его отсутствие - заведующему отделением или дежурному врачу о внезапном ухудшении состояния больного.

Изолируя больных в агональном состоянии, вызывает врача для проведения необходимых реанимационных мероприятий.

Подготавливает трупы умерших для направления их в патологоанатомическое отделение.

Принимая дежурство, осматривает закрепленные за нею помещения, проверяет состояние электроосвещения, наличие жесткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудования и инструментария, медикаментов.

Расписывается за прием дежурства в дневнике отделения.

Контролирует выполнение больными и их родственниками режима посещений отделения.

Следит за санитарным содержанием закрепленных за нею палат, а также личной гигиеной больных, за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья.

Следит, чтобы больные получали пищу согласно назначенной диете.

Ведет медицинскую документацию.

Сдает дежурство по палатам у постели больных.

Обеспечивает строгий учет и хранение лекарств группы А и Б в специальных шкафах.

Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов.

Нарушенные потребности пациента:

1. Быть здоровым

3. Двигаться

4. Вести нормальную жизнедеятельность (работать, учиться)

5. Быть в безопасности

6. Потребность в комфорте

7. Потребность в самоуходе

8. Социальная проблема

9. Нарушение психо-эмоцианальной реакции

Настоящие проблемы пациента:

1. Головная боль, головокружение

2. Дефицит знаний

3. Беспокойство, страх, негативный настрой

4. Нарушение сна

5. Рвота, тошнота

6. Ухудшение памяти, зрения, внимания

7. Утомляемость, слабость

8. Рассеянность, раздражительность

9. Двигательные нарушения (парезы, параличи)

10. Отсутствия аппетита

Потенциальная проблема пациента: риск развития осложнений.

Приоритетная проблема: дефицит знаний.

Краткосрочная цель - восполнить дефицит знаний.

Долгосрочная цель - пациент здоров.

Независимые сестринские вмешательства:

1. Оптимизация микроклимата. Регулярное проветривание палаты. Контроль над температурой и влажностью воздуха в палате. Проведение генеральной и ежедневной влажной уборки палаты.

2. Соблюдение санитарно - эпидемиологического режима.

3. Выполнение врачебных назначений. При необходимости постановку инъекций и забор крови выполнять строго в палате пациента.

4. Лечебно-охранительный режим. Обеспечить физический и психологический покой пациенту, научить пациента терпеливее относится к боли.

5. Оказать помощь при рвоте.

Успокоить пациента, если позволяет состояние, усадить, надеть на пациента клеенчатый фартук, обеспечить судном, дать воду для полоскания рта.

Рвотные массы предварительно показать врачу, обработать их соответственно требованиям сан.эпид.режима.

7. Регулярная гемодинамика, измерение температуры тела и занесение данных в температурный лист, контроль состояния пациента.

В случае появления изменений сообщить врачу.

8. Провести беседу о заболевании с пациентом и его родственниками.

Оказать морально - психологическую поддержку. Привести благоприятные примеры.

Диагноз опухоль головного мозга является большим ударом для пациента и его семьи. Медицинская сестра должна оказать максимальную поддержку и помощь в уходе за больным.

9. При дефиците самоухода оказывать помощь пациенту при утреннем туалете, принятии гигиенической ванны, своевременной стрижке ногтей, смена постельного и нательного белья, подача судна, кормление пациента и т.д.

10. Если пациент находится в тяжелом состоянии производить профилактику пролежней.

Менять положение тела пациента каждые два часа (если позволяет его состояние), следить за тем, чтобы нательное и постельное белье не собиралось в складки, подкладывать под конечности ватно-марлевые круги, под крестец и затылок подушечки, контроль чистоты кожи.

11. Рассказать о диете назначенной врачом пациенту и его родственникам. Контроль передач. (см. приложение 2)

12. Подготовка пациента к диагностическим и лечебным мероприятиям, к сдаче анализов. Подготовка пациента к предстоящей операции.

При правильном проведении психологической подготовки снижается уровень тревожности, послеоперационная боль и частота послеоперационных осложнений. Тяжелый травмирующий эффект оказывают мучительные переживания больного по поводу предстоящей операции. Больной с опухолью головного мозга может бояться самой операции и связанных с ней страданий, боли. Он может опасаться за исход и последствия операции. В любом случае именно сестра, в силу того, что она постоянно находится при больном, должна суметь выяснить специфику страха того или иного больного, определить, чего именно боится больной и насколько велик и глубок его страх. Помимо слов больного о его опасениях можно узнать косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонницу. Обо всех своих наблюдениях сестра сообщает лечащему врачу, она должна стать внимательной посредницей и с обеих сторон подготовить беседу больного с лечащим врачом о предстоящей операции, которая должна способствовать рассеиванию страхов. И врач, и сестра должны «заразить» больного своим оптимизмом, сделать его своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода.

Изучающая причины возникновения, механизмы развития и клинические проявления опухолей (новообразований), разрабатывает методы их диагностики, лечения и профилактики.

Хирургическая онкология - раздел хирургии, изучающий патологию, клинику, диагностику и лечение тех онкологических заболеваний, в распознавании и терапии которых ведущее значение имеют хирургические методы.

В настоящее время более 60% больных злокачественными новообразованиями лечатся с помощью хирургических методов и более, чем у 90% онкологических больных хирургические методы используются в диагностике и определении стадии заболевания. Такое широкое применение хирургических методов в онкологии основывается, прежде всего, на современных представлениях о биологии опухолевого роста и механизмах развития онкологических заболеваний.

Опухоли (новообразования) человека известны с древнейших времен. Еще Гиппократ описал отдельные формы опухолей. Новообразования костей были обнаружены у мумий древнего Египта. Хирургические методы лечения опухолей использовали в медицинских школах древнего Египта, Китая, Индии, у инков Перу и др.

В 1775 г. английский хирург П. Потт описал рак кожи мошонки у трубочистов, возникший в результате длительного загрязнения сажей, частицами дыма и продуктами перегонки каменного угля.

В 1915-1916 гг., японские ученые Ямагива и Ичикава стали смазывать кожу ушей кроликов каменноугольной смолой и получили экспериментальный рак.

В 1932-1933 гг. работы Кинеуея, Хигера, Кука и их сотрудников установили, что действующим канцерогенным началом различных смол являются полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) и, в частнВсти, бензопирен.

в 1910-1911 гг. появилось открытие Раусом вирусной природы некоторых сарком кур. Эти работы легли в основу вирусной концепции рака и послужили поводом для многих исследований, которые открыли ряд вирусов, вызывающих опухоли у животных (вирус папилломы кроликов Шоупа, 1933; вирус рака молочных желез мышей Битнера, 1936; вирусы лейкозов мышей Гросса , 1951; вирус «полиомы» Стюарта, 1957, и др.).

В 1910 г. в России было издано первое руководство Н.Н. Петрова «Общее учение об опухолях». В начале XX века о вирусной природе злокачественных опухолей высказывались И.И. Мечников и Н.Ф. Гамалея.

В России первым онкологическим учреждением для лечения опухолей стал Институт им. Морозовых, основанный на частные средства в 1903 г. в Москве. В советские годы он был полностью реорганизован в существующий уже 75 лет Московский онкологический институт, получивший имя П.А. Герцена – одного из создателей московской школы онкологов.

В 1926 г. по инициативе Н.Н. Петрова был создан Ленинградский институт онкологии, ныне носящий его имя.

В 1951 г. в Москве был основан Институт экспериментальной и клинической онкологии, ныне Онкологический научный центр РАМН имени своего первого директора Н.Н.Блохина.

В 1954 г. организовано Всесоюзное (теперь Российское) научное общество онкологов. Отделения этого общества работают во многих регионах, хотя ныне в силу определенных экономических обстоятельств, многие из них приобрели самостоятельность и организовали областные ассоциации онкологов. С участием онкологических институтов проводятся межобластные, республиканские конференции. Общество онкологов России организует съезды и конференции, а также входит в состав Международного противоракового союза, объединяющего онкологов большинства стран мира.

Во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует специальный Отдел рака, основанный и в течение многих лет возглавляемый российскими онкологами. Специалисты России активно участвуют в международных конгрессах, работают в постоянно действующих комиссиях и комитетах Международного противоракового союза, ВОЗ и МАИР, принимают активное участие в симпозиумах по различным проблемам онкологии.

Законодательные основы организации онкологической помощи в нашей стране были заложены постановлением Совета Народных Комиссаров СССР «О мероприятиях по улучшению онкологической помощи населению» от 30 апреля 1945 года.

Современная онкологическая служба представлена сложной и стройной системой онкологических учреждений, занимающихся всеми вопросами практической и теоретической онкологии.

Основным звеном оказания онкологической помощи населению являются онкологические диспансеры: республиканские, краевые, областные, городские, межрайонные. Все они имеют многопрофильные отделения (хирургическое, гинекологическое, радио-рентгенологическое, ларингологическое, урологическое, химиотерапевтическое и детское).

Кроме того, в диспансерах существуют морфологическое и эндоскопическое отделения, клинико-биологическая лаборатория, организационно-методический отдел, поликлинические кабинеты.

Возглавляет работу диспансеров Головной онкологический институт Министерства Здравоохранения и социального развития РФ.

В последние годы стала развиваться вспомогательная онкологическая служба в виде хосписов, лечебных учреждений по уходу за инкурабельными больными. Основная их задача облегчить страдание пациентов , подобрать эффективное обезболивание, обеспечить хороший уход и достойную смерть.

Опухоль - избыточное, не координированное с организмом разрастание тканей, которое продолжается после прекращения действия, вызвавших его причин. Состоит из качественно измененных клеток, ставших атипичными, и эти свойства клетки передают своим потомкам.

Cancer (рак) - эпителиальная злокачественная опухоль.

Бластома – новообразование, опухоль.

Гистологическое исследование – исследование тканевого состава опухоли (биоптата).

Инкурабельный пациент – не подлежащий специфическому лечению из-за распространенности (запущенности) опухолевого процесса.

Иноперабельный пациент - не подлежащий оперативному лечению из-за распространенности опухолевого процесса.

Канцерогены – вещества, вызывающие образование опухоли.

Лимфаденэктомия – операция удаления лимфатических узлов.

Мастэктомия – операция удаления молочной железы.

Метастаз – вторичный патологический очаг, который возникает в результате переноса в организме опухолевых клеток.

Паллиативная операция – операция, при которой хирург не ставит себе цель полностью удалить опухоль, а стремится устранить осложнение, вызванное опухолью и облегчить страдания пациента.

Радикальная операция – полное удаление опухоли с регионарными лимфоузлами.

Туморэктомия – удаление опухоли.

Цитологическое исследование – исследование клеточного состава мазка или биоптата опухоли.

Экстирпация – операция полного удаления органа.

Особенности опухолевых клеток в организме.
Автономность - независимость темпа размножения клеток и других проявлений их жизнедеятельности от внешних воздействий, которые изменяют и регулируют жизнедеятельность нормальных клеток.

Анаплазия ткани - возвращение её к более примитивному типу ткани.
Атипия - отличие по строению, расположению, взаимоотношению клеток.
Прогрессивный рост – безостановочный рост.
Инвазивный, или инфильтративный рост – способность опухолевых клеток врастать в окружающие ткани и разрушая, замещать их (характерно для злокачественных опухолей).
Экспансивный рост – способность опухолевых клеток вытеснять
окрукжающие ткани не разрушая их (характерено для доброкачественных опухолей).
Метастазирование - образование вторичных опухолей в органах отдаленных от первичной опухоли (результат опухолевой эмболии). Характерно для злокачественных опухолей.

Пути метастазирования

• 
  гематогенный,
• 
  лимфогенный,
• 
  имплантационный.

Этапы метастазирования:

• 
  инвазия клетками первичной опухоли стенки кровеносного или лимфатического сосуда;
• 
  выход одиночных клеток или групп клеток в циркулирующую кровь или лимфу из стенки сосуда;
• 
  задержка циркулирующих опухолевых эмболов в просвете сосуда малого диаметра;
• 
  инвазия опухолевыми клетками стенки сосуда и их размножение в новом органе.

От истинных опухолей следует отличать опухолеподобные процессы дисгормональные гиперплазии:

• 
  ДГПЖ (аденома предстательной железы),
• 
  фибромиома матки,
• 
  аденома щитовидной железы, и т.д.

По характеру клинического течения опухоли подразделяются на:

• 
  доброкачественные,
• 
  злокачественные.

Доброкачественные (зрелые)

• 
  экспансивный рост,
• 
  четкие границы опухоли,
• 
  медленный рост,
• 
  отсутствие метастазов,
• 
  не прорастают в окружающие ткани и органы.

Злокачественные (незрелые) для них характерны следующие свойства:

• 
  инфильтративный рост,
• 
  отсутствие четких границ,
• 
  быстрый рост,
• 
  метастазирование,
• 
  рецидивирование.

Таблица 12. Морфологическая классификация опухолей .

Название ткани	Доброкачественные опухоли	Злокачественные опухоли
Эпителиальная ткань	апиллом-сосочковая аденома (железистая киста с полостью) Эпителиома Полип	Рак Аденокарцинома Базилиома
Соединительная ткань	Фиброма	Саркома
Сосудистая ткань	Ангиома, Гемангиома, Лимфангиома	Ангиосаркома, Гемангиосаркома, Лимфосаркома
Жировая ткань	Липома	Липосаркома
Мышечная ткань	Миома	Миосаркома
Нервная ткань	Невринома, Ганглионеврома, Глиома.	Нейросаркома
Костная ткань	Остеома	Остеосаркома
Хрящевая ткань	Хондрома	Хондросаркома
Сухожильные влагалища	Доброкачественная синовиома	Злокачественная синовиома
Эпидермальная ткань	Папиллома	Плоскоклеточный
Пигментная ткань	Невус*	Меланома
*Невус – скопление пигментных клеток кожи , в строгом смысле не относится к опухолям, является опухолевидным образованием.

Международная классификация по ТNМ ( применяется для всесторонней характеристики распространенности опухолей).

Т – tumor – размер опухоли,
N – nodulus – наличие регионарных метастазов в лимфоузлы,
M – metastasis – наличие отдаленных метастазов.
Помимо классификации по стадиям процесса, принята единая классификация больных по клиническим группам:

• 
  Группа I a - больные с подозрением на злокачественную опухоль. Срок их обследования 10 дней.
• 
  Группа I б - больные предраковыми заболеваниями.
• 
  Группа II - больные подлежащие специальному лечению. В этой группе выделяется подгруппа.
• 
  II а - больные, подлежащие радикальному лечению (хирургическому, лучевому, комбинированному, включая химиотерапию).
• 
  Группа III - практически здоровые, которым проведено радикальное лечение и у которых не выявляются рецидивы или метастазы. Эти больные нуждаются в динамическом наблюдении.
• 
  Группа IV - больные, в запущенной стадии заболевания, радикальное лечение которых невыполнимо, им проводят паллиативную или симптоматическую терапию.

В стационар госпитализируют группы I а (подозрение на Сr), II (специальное лечение) и II а (радикальное лечение).
Стадии развития опухолей - это видимое распространение заболевания, установленное при клиническом обследовании больного.
По степени распространения выделяют:

• 
  I стадия - локальная опухоль.
• 
  II стадия - опухоль увеличивается, поражены ближние лимфоузлы.
• 
  III стадия - опухоль прорастает в соседние органы, поражены регионарные лимфоузлы.
• 
  IV стадия - опухоль прорастает в соседние органы.

Сестринский уход за пациентом и палиативнвя помощь при онкозаболеваниях :

Паллиативная помощь (от фр. palliatif от лат. pallium - покрывало, плащ) - это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами угрожающего жизни заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и лечению боли и других физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки пациенту и его близким.

Цели и задачи паллиативной помощи:

• 
  Адекватное обезболивание и купирование других тягостных симптомов.
• 
  Психологическая поддержка больного и ухаживающих за ним родственников.
• 
  Выработка отношения к смерти как к закономерному этапу пути человека.
• 
  Удовлетворение духовных потребностей больного и его близких.
• 
  Решение социальных и юридических, этических вопросов, которые возникают в связи с тяжёлой болезнью и приближением смерти человека.

Уход за больными со злокачественными новообразованиями:

1. 
   Необходимость особого психологического подхода (так как больные имеют очень лабильную , уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах их обслуживания).
2. 
   Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз.
3. 
   Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т. д.
4. 
   Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз не должен быть понятным для больного.
5. 
   Выражения: «неоплазма» или «nео», бластома или «Bl», тумор или «Т», а особенно «cancer» или «сr» следует избегать.
6. 
   Стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных (особенно важно это при рентгенологическом обследовании, так как обычно здесь достигается максимальная концентрация больных, отобранных для более глубокого обследования).
7. 
   Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы.
8. 
   В онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания.
9. 
   Если необходима консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые и перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте.
10. 
    Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного.
11. 
    Следует быть особенно осторожными в беседе не только с больными, но и с их родственниками.
12. 
    Если не удалось произвести радикальную операцию, больным не следует говорить правду о ее результатах.
13. 
    Близких больного следует предупредить о безопасности злокачественного заболевания для окружающих.
14. 
    Принять меры против попыток больного лечиться знахарскими средствами, которые могут привести к самым непредвиденным осложнениям.
15. 
    Большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни.
16. 
    Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение.
17. 
    Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.
18. 
    Необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера.
19. 
    Мокроту, которую часто выделяют больные , страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать.
20. 
    Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать.
21. 
    При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, следить за постельным режимом и подкладывать под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей.
22. 
    При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.
23. 
    Важен правильный режим питания. Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4-6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд.
24. 
    Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи.
25. 
    Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.)
26. 
    Во время еды обязателен прием 1- 2 столовых ложек 0,5-1% раствора хлористоводородной кислоты. Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (сметана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др).
27. 
    При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции.
28. 
    Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос.

Уход за больными при осложнении злокачественных новообразований их оперативном лечении:

1. 
   Обеспечить пациенту строгий пастельный режим в течение первых 3-5 суток после операции , в дальнейшем - дозированная активизация больного.
2. 
   Наблюдать за сознанием пациента.
3. 
   Проводить мониторинг функций жизненно важных органов:

• 
  следить за АД,
• 
  пульсом,
• 
  дыханием,
• 
  Аскультативной картиной в легких,
• 
  температурой тела,
• 
  диурезом,
• 
  частотой и характером стула.

1. 
   Регулярно отмечать:

• 
  Концентрацию O 2 во вдыхаемой смеси,
• 
  Её влажность,
• 
  Температуру,
• 
  Методику оксигенотерапии,
• 
  Работу аппарата ИВЛ;

1. 
   Важнейшим моментом является устранение боли, которая при некоторых формах рака бывает чрезвычайно сильной. Боль при злокачественных новообразованиях является следствием сдавления опухолью нервных окончаний и поэтому носит постоянный, постепенно нарастающий характер.
2. 
   Придать больному возвышенное положение (подняв головной конец кровати), для облегчения дыхательной экскурсии грудной клетки и предупреждения застойных явлений в легких.
3. 
   Проводить мероприятия по профилактике пневмонии: удалять из ротовой полости жидкие среды с помощью салфеток или электроотсоса; поколачивание, вибрационный массаж грудной клетки, обучить пациента дыхательной гимнастике.
4. 
   При наличии внутрибрюшных дренажей - контроль за их состоянием, количеством и характером отделяемого, состоянием кожи вокруг дренажного канала.
5. 
   В истории болезни отмечать количество отделяемого и его характер (асцитная жидкость, гной, кровь и т.д.).
6. 
   Раз в сутки меняют соединительные трубки на новые или промывать и дезинфицировать старые.
7. 
   Регистрировать количество и характер отделяемого в повязку, своевременно заменять повязку по общим правилам перевязки хирургических больных.
8. 
   Контроль за состоянием желудочного или назогастрального зонда и их обработка.
9. 
   Оказывать психологическую поддержку пациенту.
10. 
    Обеспечить режим внутрисосудистого (парентерального) питания с применением белковых препаратов, растворов аминокислот, жировых эмульсий, растворов глюкозы и электролитов.
11. 
    Обеспечение постепенного перехода на энтеральное питание (4-5-е сутки после операции), кормление больных (до восстановления навыков самообслуживания), контроль за режимом питания (дробное, 5-6 раз в сутки), качеством механической и термической обработки пищи.
12. 
    Оказывать помощь при физиологических отравлениях.
13. 
    Осуществлять контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника. Если установлены кало или мочеприемеики, осуществлять их замену по мере их наполнения.
14. 
    Обеспечить гигиенический туалет кожи и слизистых.
15. 
    Помогать осуществлять уход за ротовой полотью (чистить зубы, полоскать рот после еды), помочь утром умыться.
16. 
    Проводить мероприятия по борьбе с запорами, применять клизмы.
17. 
    Проводить уход за мочевым катетером при его наличии.
18. 
    Проводить профилактику пролежней, при вынужденном продлении постельного режима (особенно у пожилых и ослабленных больных).
19. 
    Поддерживать санитарно-эпидемиологический режим палаты. Часто проветривать её (температура воздуха в палате должна быть 23-24 о С), облучать бактерицидной лампой, чаще проводить влажную уборку.
20. 
    Постель и бельё больного должны быть чистыми, сухими, заменять их по мере загрязнения.
21. 
    Создавать атмосферу покоя в палате.

Лекция № 6

1.1 Современные сведения: симптомы, диагностика и лечение больных при злокачественных опухолях женских половых органов.

Злокачественные опухоли могут возникать в любом органе женской половой системы – вульве (наружных половых органах), влагалище, шейке матки, матке, маточных трубах или яичниках.

1.1.1 Рак матки: симптомы, диагностика и лечение

Хотя обычно эта злокачественная опухоль называется раком матки, ее более точное название – карцинома эндометрия, так как опухоль первоначально возникает в слизистой оболочке матки (эндометрии). У женщин это четвертое по встречаемости онкологическое заболевание и наиболее распространенная злокачественная опухоль женских половых органов. Рак матки обычно развивается после менопаузы, как правило, у женщин между 50 и 60 годами. Клетки опухоли могут распространяться (метастазировать) как в прилегающие ткани, так и во многие другие органы – вниз к шейке матки, из матки в маточные трубы и яичники, в ткани, окружающие матку, в лимфатические сосуды, которые транспортируют лимфу во все органы, лимфатические узлы, в кровь, затем через кровоток к отдаленным органам.

Симптомы и диагностика: патологическое кровотечение из матки – самый распространенный ранний симптом рака матки. Кровотечение может возникать после менопаузы, быть повторным, нерегулярным или обильным у женщин, у которых продолжаются менструации. У одной из каждых трех женщин с маточным кровотечением после менопаузы выявляется эта форма рака. При патологическом маточном кровотечении после менопаузы следует немедленно обратиться к врачу, так как его причиной может быть злокачественная опухоль.

Чтобы диагностировать эту злокачественную опухоль, используются несколько методов. Проба по Папаниколау позволяет выявить клетки рака шейки матки, но при его выполнении клетки опухоли не обнаруживаются примерно в одной трети случаев. Поэтому врач также проводит биопсию эндометрия или фракционный кюретаж (раздельное выскабливание канала шейки матки и полости матки), при котором удаляется ткань слизистой оболочки матки для исследования под микроскопом.

Если результаты биопсии или фракционного кюретажа подтверждают присутствие злокачественной опухоли слизистой оболочки матки, необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить, распространился ли рак за пределы матки. Ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), цистоскопия (исследование мочевого пузыря с помощью волоконно-оптической системы), рентгенография кишечника с использованием сульфата бария, рентгенологическое обследование грудной клетки, внутривенная урография (рентгенологическое исследование почек и мочеточников), сканирование костей и печени, ректороманоскопия (исследование прямой кишки с помощью гибкого волоконно-оптического инструмента) и лимфоангиография (рентгенологическое исследование лимфатической системы) позволяют получить необходимую информацию и помочь в назначении оптимального лечения. В каждом случае по конкретным показаниям проводятся лишь некоторые из перечисленных выше исследований.

Лечение: экстирпация, то есть хирургическое удаление матки, является основой лечения при данном типе злокачественной опухоли. Если рак не дал метастазы за пределы матки, то экстирпация матки почти всегда приводит к излечению. Во время операции хирург обычно удаляет также маточные трубы, яичники (то есть проводит сальпинго-оофорэктомию) и близлежащие (регионарные) лимфатические узлы. Их исследует врач-морфолог, чтобы выяснить стадию развития рака и установить необходимость в проведении послеоперационной лучевой терапии.

Даже когда злокачественная опухоль не имеет метастазов, врач может назначить послеоперационную лекарственную терапию (химиотерапию) на случай, если некоторые раковые клетки остаются необнаруженными. Обычно используются гормоны, которые подавляют рост злокачественной опухоли.

Если злокачественная опухоль проникла за пределы матки, обычно назначают более высокие дозы прогестинов. У 40% женщин с метастазами злокачественной опухоли она уменьшается в размерах и ее разрастание подавляется под действием прогестинов в течение 2-3 лет. Если лечение эффективно, оно может продолжаться неопределенно долго. Побочные эффекты прогестинов включают увеличение веса тела из-за задержки воды и в отдельных случаях – депрессию.

Если злокачественная опухоль широко распространилась или если терапия гормонами не дает положительного эффекта, могут быть добавлены другие средства химиотерапии – циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин. Эти лекарства намного токсичнее, чем прогестины, и вызывают много побочных эффектов. Прежде чем начать лечение, необходимо тщательно взвесить риск и ожидаемую пользу от химиотерапии.

В целом почти две трети женщин, у которых обнаружен рак этого типа, остаются в живых и не имеют рецидивов (повторного появления) злокачественной опухоли в течение 5 лет после постановки диагноза, меньше трети умирают от этого заболевания и почти 10% выживают, хотя рак не излечен. Если эта злокачественная опухоль обнаружена на ранней стадии развития, почти 90% женщин живут по крайней мере 5 лет и, как правило, выздоравливают. Шансы лучше у более молодых женщин, женщин, у которых злокачественная опухоль не дала метастазы за пределы матки, и женщин, имеющих разновидность рака с медленным ростом.

1.1.2. Рак шейки матки: симптомы, диагностика и лечение

Шейка матки – это нижняя часть матки, которая переходит во влагалище. Из злокачественных опухолей женских половых органов рак шейки матки (цервикальная карцинома) - вторая по встречаемости опухоль среди женщин всех возрастов и наиболее распространенная у более молодых. Рак шейки матки обычно обнаруживается у женщин в возрасте между 35 и 55 годами. Развитие этой злокачественной опухоли может быть связано с вирусом (человеческим папилломавирусом), который может передаваться во время полового акта.

Чем меньше возраст женщины во время первого полового акта, а также чем больше у нее половых партнеров в дальнейшем, тем больше опасность возникновения рака шейки матки.

Приблизительно в 85% случаев рак шейки матки является плоскоклеточным, то есть развивается из клеток многослойного плоского эпителия, напоминающих клетки кожи, которые покрывают наружную часть шейки матки. Большинство других видов рака шейки матки развивается из клеток цилиндрического эпителия желез в канале шейки матки (аденокарциномы) или обоих видов клеток.

Клетки рака шейки матки могут проникать глубоко под слизистую оболочку, поступать в обширную сеть мелких кровеносных и лимфатических сосудов, которая находится в более глубоких слоях шейки матки, и затем проникать в другие органы. Таким способом злокачественная опухоль дает метастазы как в отдаленные органы, так и в ткани, расположенные около шейки матки.

Симптомы и диагностика: симптомы включают кровотечения между менструациями или после полового сношения. Женщина может не испы­тывать боли, и другие симптомы могут не возникать до по­след­них стадий заболевания, но обычные пробы Папаниколау (Пап-мазок) позволяют обнаружить рак шейки матки достаточно рано. Это заболевание начинается с медленных изменений нормальных клеток, и развитие его часто занимает несколько лет. Изменения обычно выявляются при исследовании под микроскопом клеток слизистой оболочки шейки матки, которые берут для проведения Пап-мазка. Врачи-морфологи описали эти изменения как стадии в пределах от нормального состояния (отсутствие патологии) до инвазивного рака.

Проба Папаниколау недорогая и позволяет точно обнаружить рак шейки матки в 90% случаев даже до появления симптомов. В результате с введением в практику этого метода исследования число смертных случаев от рака шейки матки уменьшилось более чем на 50%. Врачи, как правило, рекомендуют выполнять первую Пап-пробу, когда женщина начинает половую жизнь или достигает возраста 18 лет, а далее проводить это исследование ежегодно. Если нормальные результаты были получены в течение 3 последовательных лет, у такой женщины в дальнейшем можно брать Пап-мазок лишь каждые 2 или 3 года, пока не изменится ее образ жизни. Если бы у всех женщин данное цитологическое исследование проводилось регулярно, то смертность от рака шейки матки могла быть сведена к нулю. Однако почти 40% пациенток не проходят регулярную проверку.

Если во время гинекологического обследования на шейке матки обнаружены новообразование, язва или другой подозрительный участок, а также при выявлении Пап-мазка подозрительные изменения в отношении злокачественной опухоли: используются два вида биопсии – прицельная биопсия, при которой под контролем кольпоскопа берется небольшой кусочек ткани шейки­ матки, и эндоцервикальный кюретаж, при котором делается соскоб слизистой оболочки канала шейки матки без визуального контроля. Проведение обоих видов биопсии сопровождается небольшой болью и небольшим кровотечением. Оба метода обычно позволяют получить достаточно ткани, чтобы врач-морфолог мог установить диагноз. Если диагноз неясен, врач проводит конусовидную биопсию, при которой удаляется больше ткани. Обычно этот вид биопсии осуществляется с помощью методов петлевой электрохирургической эксцизии (иссечения) амбулаторно.

Если выявлен рак шейки матки, то следующий шаг – это определение точной величины и места расположения опухоли; этот процесс называется определением стадии раз­вития злокачественной опухоли.

Лечение: лечение зависит от стадии развития рака шейки матки. Если злокачественная опухоль ограничена ее поверхностными слоями (карцинома in situ), врач может удалить такую опухоль полностью – удаляется часть шейки матки хирурги­че­ским методом или с помощью петлевой электрохирурги­че­ской эксцизии (иссечения). После такого лечения спо­собность иметь детей сохраняется. Тем не менее врач ре­комендует женщине приходить для проведения обследований и выполнения Пап-мазка каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в последующие, поскольку злокачественная опухоль может возникать повторно. Если у женщины обнаружена карцинома in situ и она не планирует иметь детей, то ей рекомендуют удаление (экстирпацию) матки.

Если рак достиг более поздней стадии развития, необходима экстирпация матки в сочетании с удалением окружающих тканей (радикальная экстирпация матки) и лимфатических узлов. При этом нормально функционирующие яичники у молодых женщин не удаляют.

1.1.3 Рак яичников: симптомы, диагностика и лечение

Рак яичников (овариальная карцинома) развивается, как правило, у женщин в возрасте между 50 и 70 годами, в среднем он возникает приблизительно у 1 из 70 женщин. Это третий по распространенности тип рака органов женской половой системы, но умирают от рака яичника больше женщин, чем от любой другой злокачественной опухоли половых органов.

Яичники состоят из различных тканей, клетки каждой из них могут быть источником развития того или иного типа злокачественной опухоли. Выделяют по крайней мере 10 типов рака яичников, которые соответственно имеют различные особенности лечения и перспективы выздоровления.

Клетки рака яичников могут внедряться непосредственно в окружающие ткани и через лимфатическую систему в другие органы малого таза и брюшной полости. Раковые клетки могут также попадать в кровоток и обнаруживаться в отдаленных органах, главным образом в печени и легких.

Симптомы и диагностика: з локачественная опухоль яичника может достигнуть значительной величины, прежде чем возникают какие-либо симптомы. Первым симптомом может быть неопределенный дискомфорт в нижней части живота, как при поносе (диспепсии). Маточное кровотечение не является часто встречающимся симптомом. Увеличение яичников у женщины после менопаузы может быть ранним признаком рака, хотя оно обычно связано с развитием доброкачественных новообразований или с появлением других нарушений. В брюшной полости иногда накапливается жидкость (асцит). Постепенно живот увеличивается в объеме из-за увеличения яичников или скопления жидкости. На этой стадии заболевания женщина часто чувствует боль в области таза, у нее развивается анемия и происходит потеря веса тела. В редких случаях злокачественная опухоль яичников вырабатывает гормоны, которые вызывают чрезмерный рост слизистой оболочки матки, увеличение молочных желез или усиление роста волос.

Диагностика рака яичников на ранних стадиях его развития часто затруднена, поскольку симптомы обычно не появляются, пока опухоль не распространится за пределы яичников, и поскольку многие другие, менее опасные заболевания сопровождаются сходными симптомами.

Если подозревается рак яичников, следует проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерную томо­графию (КТ), чтобы получить необходимую информацию об опухоли яичника. Иногда яичники рассматривают непосредственно с помощью лапароскопа – волоконно-оптической системы, введенной в брюшную полость через маленький разрез в брюшной стенке. Если в результате обследования установлена доброкачественная киста ячника, женщине следует периодически проходить гинекологическое обследо­вание, до тех пор пока киста сохраняется.

Лечение: рак яичников лечат хирургически. Объем операции зависит от типа злокачественной опухоли и стадии ее развития. Если опухоль ограничена яичником, возможно удаление только пораженного яичника и соответствующей маточной трубы. Когда опухоль распространяется за пределы яичника, должны быть удалены оба яичника и матка, а также близлежащие (регионарные) лимфатические узлы и окружающие ткани, в которые, как правило, рак метастазирует.

После хирургической операции часто назначаются лучевая терапия и химиотерапия, чтобы разрушить небольшие очаги злокачественной опухоли, которые могли остаться. Трудно вылечить рак яичников, который распространяется (метастазирует) за их пределы.

В течение пяти лет после установления диагноза выживают от 15 до 85% женщин с наиболее распространенными типами рака яичников.

1.1.4 Рак вульвы: симптомы, диагностика и лечение

Вульвой называются наружные женские половые органы. Рак вульвы (карцинома вульвы) составляет только 3-4% всех ­злокачественных опухолей женских половых органов и обычно выявляется после менопаузы. По мере старения населения ожидается увеличение частоты этой злокачественной опухоли.

Рак вульвы – это обычно рак кожи вблизи входа во влагалище. Рак вульвы чаще всего образуют те же типы клеток, что и злокачественные опухоли кожи (клетки эпидермиса и базальные клетки). Приблизительно в 90% случаев рак вульвы – это плоскоклеточные карциномы, в 4% – базальноклеточные карциномы. Оставшиеся 6% составляют редкие злокачественные опухоли (болезнь Педжета, рак бартолиновых желез, меланома и др.).

Симптомы и диагностика: развитие рака вульвы можно легко обнаружить – появляются необычные узлы или язвы около входа во влагалище. Иногда возникают участки с шелушением или с изменением цвета кожи. Окружающие ткани могут иметь морщинистый вид. Дискомфорт обычно несильный, однако беспокоит зуд во влагалище. В дальнейшем часто развивается кровотечение или появляются водянистые выделения. Появление этих симптомов требует немедленного обращения к врачу.

Для постановки диагноза врач проводит биопсию. После обезболивания подозрительного участка анестезирующим средством удаляется небольшой участок измененной кожи. Биопсия необходима, чтобы определить, являются ли изменения кожи злокачественными или они связаны с инфекционным воспалением или раздражением. Биопсия также дает возможность распознать тип злокачественной опухоли при ее обнаружении и определить стратегию лечения.

Лечение: вульвэктомия – это операция, в ходе которой удаляется большой участок ткани вульвы вблизи отверстия влагалища. Вульвэктомия необходима при всех типах рака вульвы, кроме преинвазивной карциномы, для удаления плоскоклеточных злокачественных опухолей вульвы. Такое обширное удаление проводится по той причине, что этот тип рака вульвы может быстро проникнуть в близлежащие ткани и лимфатические узлы. Поскольку при вульвэктомии может удаляться и клитор, врач обсуждает предстоящее лечение с женщиной, у которой обнаружен рак вульвы, чтобы разработать план лечения, наилучшим образом подходящий для нее с учетом сопутствующих заболеваний, возраста и аспектов сексуальной жизни. Поскольку базальноклеточный рак вульвы не имеет тенденции к образованию метастазов в отдаленные органы, обычно достаточным является его хирургическое удаление. Если злокачественная опухоль небольшая, то удаление всей вульвы не требуется.

1.1.5 Рак влагалища: симптомы, диагностика и лечение

Во влагалище развивается лишь около 1% всех злокачественных опухолей, возникающих в женских половых органах. Рак (карцинома) влагалища обычно появляется у женщин в возрасте между 45 и 65 годами. Более чем в 95% случаев рак влагалища плоскоклеточный и морфологически сходен с раком шейки матки и вульвы. Плоскоклеточный рак влагалища может быть вызван человеческим папилломавирусом, то есть тем же вирусом, который является причиной остроконечной кондиломы и рака шейки матки. Диэтилстильб­эстеролзависимая карцинома – редкий тип рака влагалища, она встречается почти исключительно у женщин, матери которых принимали препарат диэтилстильбэстерол во время беременности.

Симптомы и диагностика: рак влагалища прорастает в его слизистую оболочку и сопровождается образованием язв, которые могут кровоточить и инфицироваться. Появляются водянистые выделения или кровотечения и боль во время полового акта.

Когда подозревается рак влагалища, врач проводит соскоб со слизистой оболочки влагалища, чтобы исследовать под микроскопом, и выполняет биопсию новообразований, язв и других подозрительных участков, замеченных во время гинекологического обследования. Биопсия обычно проводится во время кольпоскопии.

Лечение: л ечение рака влагалища зависит от местоположения и размеров опухоли. Тем не менее все типы рака влагалища поддаются лечению лучевой терапией.

При раке в средней трети влагалища назначается лучевая терапия, а при раке нижней трети – хирургическая операция или лучевая терапия.

После лечения рака влагалища половое сношение может быть затруднено или невозможно, хотя иногда формируют новое влагалище с помощью кожного трансплантата или части кишки. Выживаемость в течение 5 лет наблюдается приблизительно у 30% женщин.

Сестринская помощь при новообразованиях: « » ДИСЦИПЛИНА СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ХИРУРГИИ: СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 060109 СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО 51 Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы Медицинский колледж № 5 Департамент здравоохранения города Москвы

Цели знакомство студентов с ролью медицинской сестры при оказании помощи пациентам с новообразованиями формирование готовности к осуществлению сестринских вмешательств с соблюдением норм профессиональной этики

Цели Знать Основные понятия и термины темы. Принципы организации онкологической помощи в России. Необходимость постоянной онкологической настороженности при работе с пациентами. Принципы лечения опухолей. Сестринский процесс в пред и послеоперационном периоде. Психологические и этические аспекты деятельности медицинской сестры при уходе за онкологическими пациентами Уметь Применять полученные знания при уходе за пациентами с новообразованиями. Различать основные признаки доброкачественных и злокачественных опухолей.

ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ Онкология — раздел медицины, занимающийся изучением, диагностикой и лечением опухолей. Опухоль - патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки, характеризующиеся полиморфизмом строения, особенностью развития, обмена и обособленностью роста Паллиативная операция – операция, при которой хирург не ставит себе цель полностью удалить опухоль, а стремится устранить осложнение, вызванное опухолью и облегчить страдания пациента. Радикальная операция – полное удаление опухоли с регионарными лимфатическими узлами.

Опухоль - патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки, характеризующиеся полиморфизмом строения, особенностью развития, обмена и обособленностью роста

Историческая справка Рак впервые описан в египетском папирусе примерно 1600 года до н. э. В папирусе описано несколько форм рака молочной железы и сообщается, что от этой болезни нет лечения.

Историческая справка Название «рак» произошло от введённого Гиппократом (460- 370 годы до н. э.) термина «карцинома» , обозначавшего злокачественную опухоль. Гиппократ описал несколько видов рака.

Историческая справка Римский врач Корнелий Цельс в I веке до н. э. предложил на ранней стадии лечить рак удалением опухоли, а на поздних - не лечить никак. Гален использовал слово « oncos » для описания всех опухолей, что и дало современный корень слову онкология

Теории происхождения опухолей I. Теория раздражения Р. Вирхова постоянная травматизация тканей ускоряет процессы деления клеток

Теории происхождения опухолей II. Теория зародышевых зачатков Д. Конгейма на ранних стадия развития зародыша может образоваться больше клеток, чем нужно. Невостребованные клетки обладают в потенциале высокой энергией роста

Теории происхождения опухолей III. Мутационная теория Фишера-Вазельса в результате воздействия различных факторов в организме происходят дегенеративно-дистрофический процессы с превращением нормальных клеток в опухолевые

Теории происхождения опухолей IV. Вирусная теория вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне, нарушая процесс регуляции деления клеток вирус Эпштейна-Барр вирус герпеса папилломавирус ретровирус вирусы гепатитов B и

Теории происхождения опухолей V. Иммунологическая теория нарушения в иммунной системе приводят к тому, что трансформированные клетки не уничтожаются и являются причиной развития опухоли

Теории происхождения опухолей VI. Современная полиэтиологическая теория Механические факторы Химические канцерогены Физические канцерогены Онкогенные вирусы

Мужчины Женщины Распространённые формы Смертность предстательная железа 33 % 31 % молочная железа 32 % 27 % лёгкие 13 % 10 % лёгкие 12 % 15 % прямая кишка 10 % прямая кишка 11 % 10 % мочевой пузырь 7 % 5 % эндометрий матка 6 %

Особенности опухолевых клеток Автономность - независимость темпа размножения клеток и других проявлений их жизнедеятельности от внешних воздействий, которые изменяют и регулируют жизнедеятельность нормальных клеток. Анаплазия ткани — возвращение к более примитивному типу ткани Атипия — отличие по строению, расположению, взаимоотношению клеток.

Особенности опухолевых клеток Прогрессивный рост – безостановочный рост. Инвазивный рост – способность опухолевых клеток врастать в окружающие ткани и разрушая, замещать их. Экспансивный рост – способность опухолевых клеток вытеснять окружающие ткани не разрушая их Метастазирование — образование вторичных опухолей в органах отдаленных от первичной опухоли

Метастазирование Пути метастазирования гематогенный лимфогенный имплантационный. Этапы метастазирования: инвазия клетками первичной опухоли стенки кровеносного или лимфатического сосуда; выход одиночных клеток или групп клеток в циркулирующую кровь или лимфу из стенки сосуда; задержка циркулирующих опухолевых эмболов в просвете сосуда малого диаметра; инвазия опухолевыми клетками стенки сосуда и их размножение в новом органе.

Доброкачественные (зрелые) опухоли не прорастают в окружающие ткани и органы экспансивный рост четкие границы опухоли медленный рост отсутствие метастазов

II. Морфологическая классификация Доброкачественные Ткань Злокачественные Папиллома Полип Эпителиальная Рак Аденокарцинома Плоскоклеточный рак Фиброма Хондрома Остеома Соединительная Саркома Фибросаркома Хондросаркома Остеосаркома Лейомиома Рабдомиома Мышечная Лейомиосаркома Рабдомиосаркома Невринома Нейрофиброма Астроцитома Нервная Нейрофибросаркома Гемангиома Лимфангиома Сосудистая Гемангиосаркома Лимфангиосаркома Невус Пигментная Меланома

III. Международная классификация по Т N М Т (tumor) для описания размеров и распространения первичной опухоли ТХ — оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным; Т 0 — первичная опухоль не определяется; Т 1, Т 2, Т 3, Т 4 — категории, отражающие нарастание размера и/или местного распространения первичного очага опухоли

II. Международная классификация по Т N М N (lymph nodes) для описания поражения регионарных лимфатических узлов NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; N 0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы; N 1, N 2, N 3 — категории, отражающие различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

II. Международная классификация по Т N М М (metastases) – обозначает, имеются ли у опухоли отдаленные отсевы – метастазы MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; M 0 — нет признаков отдаленных метастазов; M 1 — имеются отдаленные метастазы.

Стадии злокачественных опухолей I. Стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют II. Стадия – опухоль умеренных размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы

Стадии злокачественных опухолей III. Стадия – опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. IV. Стадия – прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т. д.), отдаленные метастазы

Диспансерное обслуживание – это система активных медико-санитарных мероприятий, направленных на постоянное наблюдение за состоянием здоровья людей, оказание лечебной и профилактической помощи.

, Исследования при прохождении пациентом диспансерного: обследования флюорография маммаграфия осмотр гинеколога ректальное исследование осмотр уролога (мужчин) эзофагогастродуоденоскопия колоноскопия ректороманоскопия (при хронических заболеваниях ЖКТ).

Онкологическая настороженность знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; знание предраковых заболеваний и их лечение; выявление групп риска; проведение своевременного лечения и диспансерное наблюдение; тщательное обследование каждого пациента; в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения заболевания.

Предраковые состояния хронические воспаления пороки развития длительно не заживающие язвы эрозия шейки матки полипы желудка рубцы после ожогов

Синдромы злокачественных опухолей Синдром «плюс-ткань» Синдром патологических выделений Синдром нарушения функции органа Синдром малых признаков

Синдром малых признаков дискомфорт повышенная утомляемость, сонливость, равнодушие, снижение работоспособности извращение вкуса или отсутствие аппетита отсутствие удовлетворения от принятой пищи тошнота, рвота без видимых причин сухой надсадный кашель или кашель с мокротой с прожилками кровянистые выделения из влагалища, гематурия, кровь и слизь в кале

Диагностика рентгенологическое исследование компьютерная томография (КТ) магнитно-резонансная томография (МРТ) эндоскопическое исследование ультразвуковое исследование (УЗИ) биопсия опухолевого материала цитологические исследования лабораторные исследования

Злокачественные опухоли комбинированными методами — применение двух разных видов лечения (операция + химиотерапия; операция + ЛТ); сочетанными методами — применение различных лечебных средств (внутритканевое и наружное облучение); комплексным методом — применение всех трех видов лечения (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия).

Хирургические методы лечения Радикальная операция — полное удаление опухоли с регионарными лимфоузлами. Противопоказания генерализация опухолевого процесса — возникновение отдаленных метастазов, неудалимые опухоли при оперативном вмешательстве. общее тяжелое состояние пациента, обусловленное старческим возрастом и декомпенсированными сопутствующими заболеваниями.

Паллиативное хирургическое вмешательство с целью восстановления утраченной функции или облегчения страдания пациента. при раке пищевода – наложение гастростомы, при раке гортани — трахеостомы, при раке толстой кишки — колостомы.

Лучевая терапия — использование различных видов ионизирующего излучения для разрушения опухолевого очага.

Лучевая терапия Виды излучения: Электромагнитное: рентгеновское, гамма-излучение, бета-излучение. Корпускулярное: искусственные радиоактивные изотопы

Лучевая терапия Способы облучения: дистанционный метод (наружное) – источник излучения находится на расстоянии от больного контактный метод (внутритканевой, внутриполостной, аппликационный)

Лекарственная терапия — применение лекарственных препаратов, оказывающих повреждающее действие на опухолевую ткань.

Лекарственная терапия Виды лекарственной терапии: Химиотерапия — использование химических соединений, разрушающих опухолевую ткань или тормозящих размножение опухолевых клеток. Цитостатики (антиметаболиты), Противоопухолевые антибиотики, Растительные препараты. Гормонотерапия: кортикостероиды, эстрогены, андрогены.

Побочные действия химиотерапии гемодепрессия тошнота, рвота снижение аппетита диарея гастрит кардиотоксический эффект нефротоксичность цистит стоматиты алопеция (выпадение волос)

Симптоматическая терапия Цель лечения — облегчение страданий пациентов. С целью уменьшения боли применяют: наркотические и ненаркотические анальгетики; новокаиновые блокады; невролиз — разрушение болевых нервов путем хирургической операции или воздействием рентгеновских лучей.

Онкологическая этика и деонтология Беседа с пациентом корректная, щадящая психику, вселяющая надежду на благоприятный исход болезни Пациент имеет право на полную информацию о своем заболевании, но эта информация должна быть щадящая.

Историческая справка Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н. э.) за 100 лет до Гиппократа повествует предание о принцессе Атосса, страдавшей раком молочной железы. Она обратилась за помощью к знаменитому врачу Демоседесу (525 г. до н. э.) лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала ее беспокоить. Из-за ложной скромности принцесса не жаловалась, пока опухоль была небольших размеров.

Историческая справка Знаменитый врач Гален (131 — 200 гг.), возможно, первый предложил хирургическое лечение рака молочной железы с сохранением большой грудной мышцы.

в мире ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев рака молочной железы в РФ — свыше 50 тыс.

Факторы риска возраст старше 50 лет аборты менструальная функция – начало в возрасте 10 -12 лет, поздняя менопауза. нерожавшие женщины первые роды в возрасте старше 35 лет продолжительный период кормления детей грудью заболевания женских половых органов наследственность избыточный вес радиационное облучение, курение, употребление алкоголя употребление оральных контрацептивов

Клиническая международная (классификация Т NM) Т 1 опухоль до 2 см Т 2 опухоль 2 -5 см Тз опухоль более 5 см Т 4 опухоль с распространением на грудную клетку или кожу N 0 подмышечные лимфоузлы не пальпируются N 1 пальпируются плотные смещаемые лимфоузлы в подмышечной области той же стороны N 2 пальпируются подмышечные лимфоузлы больших размеров, спаянные, ограниченно подвижные N 3 пальпируются на той же стороне под- или надключичные лимфоузлы, или отек руки Мо отдаленных метастазов нет М 1 имеются отдаленные метастазы

Стадии развития Стадия I: опухоль до 2 см без поражения лимфоузлов (Т 1 , N 0 М о)

Стадии развития Стадия II а: опухоль не более 5 см без поражения лимфоузлов (Т 1 -2 , N о М 0) Стадия II б: опухоль не более 5 см, с поражением одиночных подмышечных лимфоузлов (Т 1 , N 1 М 0)

Стадии развития Стадия III: опухоль более 5 см с наличием множественных метастазов в подмышечных лимфатических узлах (Т 1 N 2 -3 , Мо; Т 2 N 2_3 Мо; Т 3 N 0. 3 Mо, Т 4 N 0. 3 М 0)

Стадии развития Стадия IV: наличие опухоли распространившейся на участки тела, находящиеся на значительном удалении от грудной клетки (любое сочетание Т, N при М +)

Клинические формы узловая форма диффузная форма отечно — инфильтративнвя форма маститоподобный рак рожеподобный рак панцирный рак болезнь (рак) Педжета

Узловая форма Ранние клинические признаки: Наличие четко определяемого узла в молочной железе. Плотная консистенция опухоли. Ограниченная подвижность опухоли в молочной железе. Патологическая морщинистость или втяжение кожи над опухолью Безболезненность опухолевого узла. Наличие одного или нескольких плотных подвижных лимфоузлов в подмышечной области той же стороны.

Узловая форма Поздние клинические признаки: Заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли Симптом «лимонной корки» над опухолью. Изъязвление или прорастание кожи опухолью. Утолщение соска и складки ареолы — симптом Краузе. Втяжение и фиксация соска. Большие размеры опухоли. Деформация молочной железы Большие неподвижные метастатические лимфоузлы в подмышечной впадине Надключичные метастазы Боль в молочной железе Отдаленные метастазы, выявленные клинически или рентгенологически.

Принципы лечения II. Лучевая терапия Используется дистанционная гамма- терапия, электронный или протонный пучок.

Принципы лечения III. Химиотерапия Цитостатики циклофосфан 5 — фторурацил винкристин адриампицин и т. д. Гормонотерапия андрогены кортикостероиды эстрогены

Сестринская помощь перед операцией радикальная мастэктомия В ечером накануне операции: легкий ужин, очистительная клизма, душ, смена постельного и нательного белья, выполнять назначения врача анестезиолога, Утром перед операцией: не кормить, не поить, побрить подмышечные впадины, напомнить пациентке, чтобы она помочилась, забинтовать ноги эластичными бинтами до паховых складок, провести премедикацию за 30 мин. до операции подавать в операционную в обнаженном виде на каталке, прикрыв простыней.

Сестринская помощь после операции радикальная мастэктомия Сразу после операции: оценить состояние пациентки уложить в теплую постель в горизонтальном положении без подушки, повернув голову набок ингалировать увлажненный кислород положить пузырь со льдом на область операции проверить состояние дренажей и дренажного пакета забинтовать руку на стороне операции эластичным бинтом выполнять назначения врача: введение наркотических анальгетиков, инфузию плазмозаменителей и т. д. проводить динамическое наблюдение

Сестринская помощь после операции радикальная мастэктомия Через 3 часа после операции: дать попить; приподнять головной конец, под голову подложить подушку; поменять пузырь со льдом; заставить пациентку глубоко подышать, откашляться; помассировать кожу спины; проверить бинты на ногах и руке; выполнять назначения врача; проводить динамическое наблюдение.

Сестринская помощь после операции радикальная мастэктомия 1 -е сутки после операции: помочь пациентке провести личную гигиену, сесть в постели; опустив ноги с кровати на 5 -10 минут; покормить легким завтраком; провести массаж спины с поколачиванием и стимуляцией кашля; снять бинты с руки и ног, провести их массаж и вновь забинтовать; провести перевязку раны совместно с врачом; сменить дренажный мешок – гармошку, зафиксировав количество отделяемого в листе наблюдения; проводить динамическое наблюдение

Сестринская помощь после операции радикальная мастэктомия 2 -е– 3 -и сутки после операции помочь пациентке встать с постели помочь походить по палате, провести личную гигиену перебинтовать руку и ноги с легким массажем кормить в соответствии с диетой сопутствующих заболеваний или диетой № 15 начать обучение гимнастике для руки на стороне операции проводить — динамическое наблюдение, профилактику поздних послеоперационных осложнений

Сестринская помощь после операции радикальная мастэктомия С 4 дня палатный режим с постепенным дренажи удаляют на 3 – 5 сутки, а при скоплении лимфы под кожей проводят пункционное ее удаление. швы с раны снимают на 10 – 15 день.