Поверхностная пальпация живота у детей. Ошупывание - практические навыки педиатра

Одной из самых частых жалоб родителей является отсутствие аппетита у детей, плохой аппетит или капризы при еде. Длительное отсутствие аппетита (анорексия) у детей в очень большом проценте случаев связано или с неправильностями диететики, или с дефектами воспитания, способствующим развитию у ребенка невропатии; относительно реже оно зависит от страдания желудочно-кишечного тракта ребенка или общих его заболеваний. Расстройства аппетита - результат понижения возбудимости пищевого центра, что почти всегда связано с изменениями и общей корковой возбудимости. Подробный анализ анамнестических данных и данных объективного исследования ребенка обычно позволяет выяснить причины этого. В большинстве случаев надо наладить режим питания, обеспечив ребенку рациональный для его возраста стол, установить правильный образ жизни и устранить дефекты воспитания.

Отказ ребенка от пищи в период новорожденности отмечается чаще всего у слаборожденных и недоношенных детей, у детей с тяжелыми родовыми травмами и грубыми дефектами развития центральной нервной системы; резкое снижение аппетита - один из ранних признаков сепсиса. Эти дети своим безучастным и вялым поведением резко отличаются от другой группы новорожденных, у которых отказ от груди связан с врожденными дефектами полости рта (расщелины губы и нёба, прогнатизм), с местными заболеваниями слизистой рта (афты Беднара и др.) и с дефектами соска или лактации матери; в этих случаях дети беспокойны, кричат от голода, жадно хватают грудь, но сразу же от нее и отказываются.

Отказ от пищи детей грудного возраста также может зависеть или от истинного отсутствия аппетита (сильно ослабленные дети, дети с тяжелыми острыми и хроническими расстройствами питания и пищеварения), или от болей, связанных с приемом пищи (болезни полости рта, боли при воспалении среднего уха). В этом возрасте невропатия ребенка часто проявляется некоторой неровностью его аппетита.

Плохой аппетит у старших детей сравнительно редко зависит от заболеваний желудочно-кишечного тракта (обложен язык, боли в животе, запор или понос и т. д.), чаще же - это сопутствующий признак общего заболевания (корью, гриппом и т. д.) и особенно часто - результат дефектов питания (избыточное введение жиров, молока, отсутствие правильного режима), образа жизни (недостаточное пользование воздухом, недостаток движений) и, наконец, одно из проявлений невропатии.

Гораздо реже приходится слышать жалобы родителей на избыточный аппетит детей, некоторую их прожорливость. Дети грудного возраста, находящиеся на искусственном вскармливании, часто склонны к некоторому перееданию (легкость сосания через соску); в этом же возрасте избыточный аппетит сравнительно часто отмечается при легких формах хронического расстройства питания и у идиотов.

Особенно резко выражено чувство постоянного голода при сахарном диабете (прогрессирующее похудание, сильная жажда, полиурия).

Резко выраженные извращения вкуса, стремление детей есть песок, известку, землю и т. д. могут указывать на дефекты психики, в других случаях они зависят от одностороннего молочно-мучнистого питания.

Усиленная жажда может быть проявлением дурной привычки ребенка, а также иногда зависит от избыточного применения с пищей соли, сладкого и даже молока. Жажда обычно повышена при острых заболеваниях, протекающих с высокой температурой, при частых рвотах и сильном поносе и при других повышенных экстраренальных потерях воды. Дети с аденоидами и другими дефектами носоглотки, вынужденные постоянно дышать ртом, страдают от сухости слизистой рта и обычно много пьют. Полидипсия достигает наибольшего выражения при сахарном и несахарном диабетах и при опухолях гипофиза.

Боли в животе. Жалобы на боли в животе являются наиболее частыми у детей и требуют самого пристального внимания со стороны врача. Эти боли могут иметь локализацию в коже живота, его мышцах, брюшине и органах брюшной полости. К сожалению,- дети, особенно в раннем возрасте, редко точно фиксируют место боли в животе, указывая большей частью на область пупка, что и придает им некоторую неопределенность. Наиболее частые причины болей в животе у взрослых (рак, табетические боли, желчные камни, заболевания яичников и т. д.) у детей почти не имеют места.

Гиперестезия кожи живота очень часто встречается у детей при воспалении легких, тифах, менингитах; в этих случаях она будет проявлением общей гиперестезии; у невропатов эта болезненность выражена особенно резко. Резкая гиперестезия кожи при перитонитах протекает одновременно с наличием и явных перитонеальных явлений.

Боли в мышцах живота наблюдаются при сильном кашле, особенно коклюше; очень редко зависят они от миозита. У старших детей боли в мышцах сравнительно часто вызываются перенапряжением мышц при занятиях физкультурой и т. д. Наиболее мучительные боли связаны с поражением брюшины; они носят разлитой характер, но часто максимально локализованы в том или другом месте живота.

Боли, связанные с поражением органов живота, чаще всего вызываются у детей воспалительным поражением кишечника (колит, аппендицит, дизентерия, тифо-паратифозные заболевания, туберкулез кишечника и т. д.), сопровождаясь обычным для этих заболеваний метеоризмом. Очень часто боли зависят от воспаления мезентериальных узлов, значительно реже они вызываются непроходимостью кишечника (заворот, инвагинация), ущемлениями грыжевых выпячиваний и язвенной болезнью. У мальчиков препубертатного и пубертатного периодов боли в животе иногда зависят от ущемления в паховом канале яичка, не спустившегося в мошонку; у девочек этого же возраста боли связаны с яичниками, особенно в период начинающихся менструаций.

Дети не только ранних, но и более поздних возрастов очень часто жалуются на боли в животе при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости. Так, при воспалении легких, особенно при крупозной пневмонии и при плевритах, дети очень часто жалуются на боли в области аппендикса («псевдоаппендицит»); при обострении ревматического эндокардита и полиартрита боли в животе часто бывают интенсивными и вся картина сильно напоминает начало острого перитонита («псевдоперитонит»). Боли в животе часто бывают при туберкулезе позвоночника, при атромбопенической пурпуре и при почечной колике.

Правильное дифференцирование болей в брюшной полости возможно лишь при учете не только данных осмотра и пальпации живота, но и самой внимательной оценке всех остальных клинических данных со стороны всех органов.

Осмотр живота. У здоровых детей при вертикальном и горизонтальном положениях живот не должен выступать кнаружи от уровня поверхности грудной клетки; однако небольшое выпячивание живота кнаружи у грудных детей еще нельзя считать патологией. Размеры живота могут быть увеличены либо при наличии метеоризма, либо при скоплении жидкости, либо при опухолях в брюшной полости.

Метеоризм чаще всего вызывается нарушением кишечного переваривания, особенно при диспепсиях, связанных с усилением бродильных процессов в кишечнике. Атония кишечника, вялость мышц брюшного пресса особенно часто отмечаются у больных рахитом. Какие-либо препятствия по ходу кишечника, затрудняющие нормальное продвижение кишечного содержимого, особенно болезнь Гиршпрунга, всегда сопровождаются значительным метеоризмом; к метеоризму склонны дети с явлениями гипотиреоза. Наиболее резкое вздутие кишечника наблюдается при парезе его (перитонит, тяжелые пневмонии и др.).

Скопление жидкости в брюшной полости может зависеть или от образования свободного экссудата при воспалении брюшины (перитониты гнойные, туберкулезный) (рис. 77), или от накопления отечного или застойного транссудата (асцит при заболевании почек, сердца, циррозах печени).

Рис. 77. Увеличение живота при туберкулезном экссудативном перитоните (ребенок 2 лет 8 месяцев).

Из опухолей в области живота, вызывающих значительное увеличение его, в детском возрасте чаще всего встречаются различные спленомегалии, часто протекающие с одновременным увеличением печени (гепато-лиенальный синдром), опухоли мезентериальных и забрюшинных
узлов (саркома), опухоли почек, яичников, надпочечников (нейробластома), гидронефрозы и др.

Наконец, увеличение объема живота может объясняться обильным отложением подкожного жира на его стенках, что особенно резко бывает выражено при эндокринных дистрофиях.

Втянутый живот наблюдается у детей, систематически недоедающих и вследствие этого сильно истощенных; он характерен для больных менингитом, особенно туберкулезным, если лечение больного начато поздно или совсем не проводится, и, наконец, может зависеть от сильного рефлекторного сокращения мышц брюшного пресса, например при сильных болях гастро-энтерального происхождения, в начале перитонита и т. д.

Наличие видимой через стенки живота перистальтики желудка и кишечника обычно указывает на препятствия, мешающие нормальному прохождению пищи по желудочно-кишечному тракту. Перистальтика в эпигастральной области характерна для сужения привратника (пилоростеноз); в области пупка и книзу от него - обычно указывает на непроходимость кишечника, вызванную инвагинацией, болезнью Гиршпрунга или другими причинами. У детей сильно истощенных может быть заметна глазом через брюшные стенки вполне нормальная, обычная кишечная перистальтика.

Специального осмотра требует область заднего прохода. Дети старшего возраста исследуются в коленно-локтевом положении, маленькие - при положении на боку. Область заднего прохода - область локализации сифилитических папул; здесь же удается заметить трещины, ссадины, варикозные расширения вен, часто вызывающие болезненность дефекации и примесь к стулу крови.

Зияние заднего прохода часто бывает при тяжелых поносных заболеваниях, особенно при дизентерии. Выпадение прямой кишки чаще всего возникает после колитов и дизентерии, хотя может быть вызвано и запорами.

Ценные данные дает осмотр полости рта. Обложенный язык серовато-белого цвета наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и при острых лихорадочных заболеваниях; сухой язык, покрытый буроватым налетом, - при тифах, дизентерии и других тяжелых поносных и лихорадочных заболеваниях; так называемый «малиновый язык» (ярко-красный с хорошо выраженными сосочками) характерен для больных скарлатиной. У детей с экссудативным диатезом часто наблюдается «географический язык» с полосами неправильной формы и пятнами сероватого и беловатого цвета. Макроглоссия (увеличение языка) типична при гипотиреозе. Следы прикусов зубами языка Во время судорожного припадка дают право думать об эпилепсии. Небольшая язвочка на уздечке под языком (результат ранения ее о зубы) часто бывает при коклюше.

Слизистая оболочка полости рта бледна при малокровии, гиперемирована при стоматитах, имеет желтоватый оттенок при желтухах, отличается сухостью при сильном обезвоживании организма. Своеобразное покраснение слизистой щек с мелкими беловатыми точечками (пятна Филатова) - один из ранних признаков кори; такие же пятна бывают при кори иногда и на слизистой губ. Покраснение, разрыхление и кровоточивость десен наблюдаются при цынге (авитаминоз С).

Надо обращать внимание на наличие на слизистых оболочках язвочек (афты, беднаровские афты и др.), кровоизлияний (геморрагический диатез, случайные травмы), налетов (молочница), пленок (дифтерия) и т. д.

Всегда следует оценить и характер запаха изо рта; дурной запах изо рта, чаще всего утром, бывает при расстройствах желудочно-кишечного тракта, запорах, хронических тонзиллитах и назофарингитах; гнилостный запах - при стоматитах, гангрене легких, бронхоэктазиях; запах ацетона - при периодической ацетонемической рвоте и диабетической коме, приторный - при дифтерии зева.

При исследовании детей периода новорожденности особого внимания заслуживает осмотр пупка, заболевания которого в этом возрасте очень часты.

Прежде чем приступить к физическому исследованию полости живота, следует взвесить основные данные, характеризующие функцию пищеварительного тракта.

Сравнительно нередко у детей отмечаются расстройства глотания (дисфагия). Чаще приходится видеть ложную дисфагию, связанную с болевыми ощущениями при глотании (воспалительные процессы в полости рта и зева), и значительно реже истинную дисфагию, когда прохождение пищи затруднено чисто механическими препятствиями (отечные и воспалительные состояния зева при абсцессах миндаликов, заглоточном абсцессе и т. д.). Паралич мягкого нёба, чаще всего наблюдаемый у детей как осложнение дифтерии, обычно связан с расстройством глотания жидкой пищи, попадающей при этом в нос.

Затруднения прохождения пищи по пищеводу у новорожденных зависят, как правило, от врожденных дефектов развития - дивертикулов, стеноза и атрезии пищевода. В более поздних возрастах затруднения вызываются спазмом пищевода (например у грудных детей-невропатов при переводе их на плотный прикорм), сдавлением пищевода увеличенными бронхиальными узлами, медиастинитами и другими опухолями. Стенозы пищевода у детей старшего возраста чаще всего вызываются рубцами после случайных ожогов кислотами и щелочами. У сильно ослабленных детей обильный рост грибка молочницы на слизистой пищевода может сильно затруднять нормальное проглатывание пищи.

Правильная оценка причин, обусловливающих дисфагию у детей, возможна на основании оценки совокупности всех клинических данных и анамнеза. Ценным вспомогательным методом является рентгеноскопическое исследование больного.

К очень частым проявлениям нарушения функции желудочно-кишечного тракта у детей относятся срыгивания и рвота. Необильные срыгивания обычно отражаются мало или совсем не отражаются на физическом развитии ребенка и в большинстве случаев связаны с дефектами техники кормления ребенка или перекормом.

Рвота у новорожденных заглоченными при родах околоплодными водами и отделяемым родовых путей женщины в первые часы жизни наблюдается очень часто и не имеет патологического значения. Упорные рвоты у новорожденных сразу же после приема пищи или немного спустя после кормления почти всегда свидетельствуют о врожденных дефектах пищевода, желудка или начальных отделов тонких кишок.

Привычные рвоты у грудных детей резче всего выражены при спазме и стенозе привратника желудка; в этих случаях рвота бывает «фонтаном», одновременно удается заметить перистальтику желудка, видимую через стенку живота, и прощупать утолщенный привратник. Питание больных резко понижено, почти всегда имеются упорные запоры. Гораздо более невинный характер носят привычные рвоты невропатов и так называемая руминация («жвачка»), когда ребенок, большей частью самопроизвольно, вызывает отрыгивание пищи и снова ее пережевывает и проглатывает.

Острые срыгивания и рвоты желудочно-кишечного происхождения отмечаются при перекорме, гораздо реже при недокорме, при диспепсиях грудных детей, при острых гастритах у старших детей, при перитонитах, при непроходимости кишечника, при глистных инвазиях, в начале острых инфекционных желтух и при других заболеваниях печени. С упорными рвотами протекают острые панкреатиты.

Своеобразным заболеванием детского возраста является так называемая ацетонемическая периодическая рвота, наблюдающаяся у детей с нервно-артритическим диатезом и объясняемая периодически наступающей ацетонемией в связи с нарушениями обмена веществ.

Надо помнить, что рвоты могут быть совершенно не связаны с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и брюшины. Рвоты, часто очень упорные, являются почти постоянным и ранним симптомом менингитов, энцефалитов и других заболеваний головного мозга. Рвоты у детей характерны для начальных периодов острых инфекционных заболеваний, в частности скарлатины и дифтерии; они нередко бывают при сильном кашле, особенно в конце коклюшного приступа; наблюдаются при обострениях эндокардита, при воспалении почек, пиэлоциститах, пиелитах, при воспалении среднего уха и при других заболеваниях, часто протекающих, особенно у детей раннего возраста, с явлениями менингизма.

Для диагноза важно не только констатировать наличие у больного рвот; имеет значение не только частота и условия, при которых они появляются, но и характер извергаемых рвотных масс.

Большая или меньшая примесь крови к рвотным массам может обусловливаться и самыми невинными, и, наоборот, весьма серьезными причинами. К первым надо отнести примесь крови, насасываемой ребенком при наличии трещин соска материнской груди или заглатываемой при носовых и других кровотечениях в верхних отделах носоглотки.

Язвенные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке отмечаются при мелене новорожденных (своеобразное заболевание новорожденных с основным симптомом - желудочно-кишечным кровотечением); у детей старших возрастов язвы желудка и кишечника встречаются сравнительно редко.

Желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются у детей при тяжелых формах расстройства питания и особенно при токсикозах, при тромбозах в области воротной и селезеночной вен. Кровотечения в любом отделе желудочно-кишечного тракта могут быть при геморрагическом диатезе, лейкозах и сепсисе. Тяжелые приступы коклюша могут вызвать кровотечение из вен пищевода.

Рвоты, сильно окрашенные желчью, особенно у детей наиболее раннего возраста, указывают на препятствия, расположенные ниже papillae Vateri; некоторая примесь желчи в результате забрасывания ее в желудок наблюдается почти при всех упорных рвотах, независимо от причин, их вызывающих. Каловая рвота указывает на непроходимость кишечника (инвагинация, заворот, опухоли и т. д.).

Большое значение имеют частота и характер стула у ребенка. Учащение стула наблюдается при диспепсиях грудных Детей, энтеритах старших детей, может быть результатом частого механического раздражения прямой кишки клизмами, газоотводной трубочкой, термометром и т. д. и, наконец, может наступать рефлекторно под влиянием чисто психических моментов. Учащенный стул с тенезмами характерен при колите и дизентерии.

Запоры могут зависеть от самых различных причин, тщательное выяснение которых является необходимым. К наиболее частым причинам надо отнести: 1) дефекты питания, недоедание, однообразное молочное питание, отсутствие в пище старших детей пищевых веществ, дающих значительное количество пищевых шлаков; 2) анатомические дефекты развития кишечника; 3) атонические состояния кишечника и 4) рефлекторные запоры при трещинах и ссадинах заднего прохода и прямой кишки.

Из патологических разновидностей стула чаще всего встречается диспептический стул, характеризующийся жидкой и неравномерной консистенцией, примесью белых комочков щелочных мыл (делающих стул несколько похожим на рубленые яйца) и примесью зелени. Такой стул имеет кислую реакцию и кислый запах.

Характер диспептического стула может до некоторой степени указывать на особенности нарушения кишечного пищеварения; сильно выраженная пенистость говорит об усиленных процессах брожения, темная окраска часто наблюдается при злоупотреблении мучнистой пищей. Большое количество зелени зависит от биливердина и указывает на повышенную кислотность. Серовато-глинистый вид стула свидетельствует об избытке жира в пище и т. д.

Диспептический стул бывает при диспепсиях различного происхождения (алиментарного, инфекционного и др.). Голодный стул очень часто напоминает диспептический, но он обычно несколько гуще, темнее окрашен, содержит больше слизи.

Мыльно-известковый стул характеризуется серовато-белым цветом, сухостью, обычно выделяется в оформленном виде, имеет щелочную реакцию и отличается зловонием. Он содержит повышенное количество кальция, магния, свободные жирные кислоты и нейтральный жир. Светлый цвет объясняется редукцией билирубина в бесцветный уробилиноген. Мыльный стул указывает на гниение в толстых кишках; он характерен при злоупотреблении коровьим молоком у грудных детей.

Колитный (дизентерийный) стул может быть слизистым, слизисто-гнойным и слизисто-кровянистым. В тяжелых случаях каловые массы могут совсем исчезать, и остаются лишь слизь, гной и кровь. С колитным стулом нельзя смешивать стул с примесью крови из нижних отделов прямой кишки (при трещинах, язвах, расширении вен) и появление почти чистой крови при кишечных кровотечениях (при инвагинации, полипах).

Обесцвеченный (ахоличный) стул указывает на задержку поступления желчи в кишечник (при желтухах, закупорке желчного протока и т. д.).

Некоторое клиническое значение, безусловно, имеет правильная оценка микроскопии кала (копрограмма). Наличие слизи, значительного количества лейкоцитов и эритроцитов характерно для дизентерии и тяжелых, колитов. Однако совершенно ошибочно ставить диагноз «колит» или «дизентерия» на основании только наличия в копрограмме одних лейкоцитов без других клинических симптомов этих заболеваний. Надо иметь в виду, что лейкоциты и даже единичные эритроциты часто обнаруживаются при микроскопии кала и при диспепсиях, и при механических раздражениях прямой кишки (глисты, злоупотребление клизмами и газоотводными трубками). У детей в возрасте 3-6 дней так называемый переходный стул также часто содержит примесь лейкоцитов.

Основными методами физического исследования живота являются перкуссия и пальпация.

Перкуссия живота производится пальцем по пальцу. Над большей частью брюшной полости, заполненной в основном кишечными петлями, содержащими газ, отмечается ясный тимпанический звук. Тупой звук при перкуссии живота здорового ребенка получается в области печени, селезенки, наполненного мочевого пузыря и кишечных петель, содержащих каловые массы.

Верхний край печени определяется указанными выше нижними границами правого легкого; нижний край печени трудно улавливается перкуторно вследствие его тонкости; в этом отношении более ценные данные получаются при пальпации. Верхний край селезенки по средней подмышечной линии слева совпадает с нижним краем левого легкого; кпереди селезеночная тупость не должна переходить через переднюю подмышечную линию; нижнюю границу селезенки перкуторно определить трудно.

Тупость, обусловливаемая наполненным мочевым пузырем, исчезает после мочеиспускания, тупость, вызываемая кишечным содержимым, меняет свою локализацию и может совсем исчезать в зависимости от передвижения каловых масс.

Из патологических процессов в брюшной полости тупость при перкуссии живота дают скопления жидкости и опухоли.

Характерные перкуторные данные получаются при наличии свободной жидкости, скопившейся в полости живота. При любом положении больного она занимает наиболее низкое расположение: при вертикальном положении ребенка она заполняет полость таза и в зависимости от количества ее более или менее высоко поднимается над уровнем лобковых костей. При положении больного на правом или левом боку жидкость так же перемещается на соответствующую сторону; при положении ребенка на спине она принимает горизонтальное положение, растекаясь по задней поверхности брюшной полости.

Над уровнем жидкости располагаются всплывающие кверху кишечные петли. При перкуссии легко удается уловить границу между ясным тимпаническим звуком кишечных петель, свободных от содержимого, и тупым звуком, получаемым в области расположения жидкости. Эта граница занимает более или менее горизонтальное положение и перемещается в зависимости от положения больного: при вертикальном положении больного тупой звук получается в нижней части живота; при боковом положении тупость перемещается на ту сторону, на которой лежит больной, а на противоположной стороне появляется тимпанит; при положении на спине тупость определяется с обеих сторон живота.

Такое характерное перемещение тупого звука делает диагноз свободной жидкости несомненным. Другим подтверждением этого диагноза является легко получаемая в этих случаях флюктуация. Исследующий кладет всю ладонь своей левой кисти на правую половину живота в области тупого звука, а пальцами правой руки наносит легкие удары по левой половине живота также в области тупого звука; толчок легко передается через жидкость и отчетливо воспринимается левой ладонью исследующего: над уровнем тупого звука флюктуации не получается.

Метод перкуссии легко позволяет правильно дифференцировать причину увеличения живота, давая возможность исключить увеличение его при метеоризме и при избыточном отложении жира (нет флюктуации, нет абсолютного тупого звука при перкуссии). Если помнить, что при перитонитах и асцитах кожа живота напряжена, несколько лоснится, пупок сглажен и часто даже несколько выпячивается, диафрагма стоит высоко и исчезает печеночная тупость, то диагностирование свободной жидкости становится даже легким.

Несколько труднее поставить диагноз осумкованного перитонита, когда жидкость не имеет возможности свободно перемещаться, однако наличие тупого звука при перкуссии и флюктуации на этом же участке делают возможным правильное диагностирование.

У детей с вялыми, дряблыми стенками живота и атоничным кишечником всегда надо исключить псевдоасцит, особенно часто отмечаемый при кишечном инфантилизме. При этом заболевании в сильно растянутых петлях атоничного кишечника скопляется жидкое содержимое, оттягивающее кишечные петли к низу живота. В области этих кишечных петель перкуторный звук имеет тупой характер, и часто получается вполне отчетливая флюктуация, которая, однако, совершенно исчезает, если при ее определении попросить помощника приложить кисть его руки ребром к стенке живота и сильно при этом надавить, стараясь возможно глубже проникнуть в полость живота.

Приступая к пальпации живота, надо прежде всего согреть руки, так как прикосновение холодной руки вызывает неприятное ощущение у ребенка и нередко бурное его сопротивление, что сильно затрудняет дальнейшее исследование. Пальпацию надо проводить осторожно, стараясь причинить ребенку минимум болевых ощущений.

Исследуемый лежит на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, чем достигается максимальное расслабление мышц живота. С ребенком следует все время поддерживать разговор, стараясь отвлечь его внимание и одновременно внимательно наблюдая за выражением лица, обычно хорошо отражающим испытываемые больным субъективные ощущения.

Руку, исследующую больного, следует класть осторожно всей ладонью на область пупка ребенка. Сперва производится поверхностная пальпация, и лишь постепенно пальцы уходят в более глубокие отделы полости живота; надо избегать грубых, толчкообразных движений.

При пальпации живота надо дать себе отчет о состоянии печени, селезенки, кишечника, наличии в животе каких-либо опухолей, напряженности стенок живота и локализации болевых точек.

Мы рекомендуем начинать пальпацию с оценки состояния поверхности, размеров, нижнего края и чувствительности печени и селезенки и лишь потом переходить к более глубокой и скользящей пальпации кишечника и мезентериальных узлов.

При исследовании печени пальпацию начинают с нижней части живота, стараясь приблизиться к ней в момент вдоха, когда диафрагма опускается и оттесняет печень книзу. У более старших детей целесообразно пользоваться бимануальным методом пальпации Образцова, т. е. надавливать кпереди левой рукой на правую половину поясницы больного. Всегда следует дополнительно пропальпировать печень при вертикальном положении больного и при положении его на левом боку. У детей до 2,5-3 лет печень выступает на 1,5-2 см книзу от реберной дуги; край печени мягкий, гладкий, тонкий и безболезненный. У старших детей печень, как правило, не выступает из-под ребер.

Острое увеличение печени без изменения конфигурации ее края и лишь с незначительным уплотнением наблюдается при острых инфекциях и интоксикациях (скарлатине, дифтерии, пневмонии), она особенно усиливается, если эти заболевания протекают с явлениями острой сердечной слабости. В таких случаях пальпация печени несколько болезненна.

Острое увеличение печени, также без изменения ее конфигурации, но со значительным уплотнением, отмечается при острых инфекционных желтухах и других острых гепатитах; болезненность печени при этом иногда довольно значительна, иногда весьма слаба.

Хроническое увеличение печени без изменения ее формы, но с умеренным увеличением плотности, бывает при врожденных дефектах развития желчных путей, при циррозах печени, полисерозитах, гепато-лиенальных синдромах, хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы с частыми периодами декомпенсации, при амилоидозе печени, малярии, лейшманиозе, при многих анемиях и лейкозах; печень неболезненна.

Хроническое увеличение печени с изменением конфигурации и консистенции приходится видеть при абсцессах и эхинококке печени, сифилисе (особенно при гуммозных формах) и в начальных стадиях атрофического цирроза.

Резкое уменьшение печени, сопровождающееся желтухой и холемическими явлениями, наблюдается при острой атрофии печени, в этих случаях печень часто довольно болезненна.

Селезенка прощупывается, так же как и печень, при положении ребенка на спине или правом боку; техника пальпации та же, что и при исследовании печени. Оцениваются размеры селезенки, ее подвижность, плотность и болезненность.

Селезенка увеличена, край ее гладкий, мягкий и несколько болезненный при острых инфекционных заболеваниях, тифах - брюшном, сыпном, возвратном, у детей раннего возраста - при гриппе, ангине, роже, кори и скарлатине, в начальном периоде свежих случаев малярии и при сепсисе.

Вообще у детей селезенка увеличивается значительно чаще, чем
у взрослых.

Селезенка увеличена, плотна и безболезненна при хронических инфекциях (сифилисе, лёйшманиозе, туберкулезе и т. д.), циррозах печени, гепато-лиенальных заболеваниях, амилоидозе селезенки, тяжелых формах малокровия типа Якш-Гайема, хронических и острых лейкозах и других заболеваниях.

Кишечник прощупывается при несколько более глубокой пальпации. Мы обычно начинаем с пальпации S-romanum и colon descendens, затем прощупываем coecum, colon ascendens, нижнюю часть ilei и под конец appendix. Нормальные тонкие кишки прощупать не удается; здоровые толстые кишки ясно контурируются далеко не у всех детей. Наличие хорошо прощупываемых петель толстых кишок чаще всего говорит о затянувшихся формах колита и о туберкулезе кишечника; пальпация большей частью несколько болезненна. Воспаленный аппендикс удается прощупать в виде уплотненного, малоподвижного и болезненного тяжа.

При инвагинации и других формах непроходимости кишечника обычно удается прощупать колбасообразную утолщенную кишечную петлю на месте препятствия.

Желудок, не содержащий пищи, не прощупывается; опухоли желудка у детей почти не встречаются, валикообразное утолщение в области привратника указывает на его стеноз или спазм. Болезненность при пальпации области желудка отмечается при всех формах гастрита.

Более глубокая пальпация позволяет обнаружить увеличенные мезентериальные узлы; чаще всего их удается найти ниже пупка, в левой и правой подвздошной областях. Необходимо выяснить их количество, размеры, плотность, подвижность и чувствительность. Острая гиперплазия их наблюдается при всех воспалительных процессах в кишечнике; обычно эти узлы прощупать трудно. Большие, плотные и не очень болезненные узлы чаще всего бывают при туберкулезе, лимфогранулематозе и лимфосаркоматозе. За увеличенные узлы часто принимают скопления в кишечных петлях каловых масс, особенно при спастических запорах; в отличие от узлов они перемещаются и несколько меняют свою конфигурацию при глубокой и энергичной пальпации.

Другие методы физикального исследования органов брюшной полости - аускультация, исследование per rectum и т. д. - в детской практике применяются сравнительно редко.

Современная педиатрическая клиника для правильного распознавания заболеваний органов брюшной полости широко использует исследование желудочного, дуоденального и кишечного содержимого, химический и, как уже было сказано, микроскопический анализ кала, рентгенологические и другие методы исследования. Большое значение имеют функциональные пробы.

Прежде всего необходимо в ходе расспроса и общего осмотра установить с больным хороший контакт - иначе пациент не расслабит брюшную стенку. Приступить к поверхностной пальпации брюшной стенки теплыми руками необходимо лишь после максимального расслабления мышц, которое обеспечивается диафрагмальным дыханием больного. Для этого, положив руку на область эпигастрия пациента, врач рекомендует пациенту при дыхании максимально поднимать и опускать кисть. При пальпации живота больной лежит ровно на кровати с низким изголовьем с вытянутыми вдоль тела или сложенными на груди руками. Пальпирует живот сидящий справа от больного врач. С целью расслабления последних бывает полезно применить часто используемый в психологии феномен отвлечения внимания пациента от действий врача посторонними разговорами - так называемый разрыв установки «прикосновение - боль». Если сразу провести полноценную пальпацию живота трудно (у больных с ожирением, метеоризмом, асцитом), ее проводят повторно.

В случае наличия у пациента болевого абдоминального синдрома пальпацию начинают в самом удаленном от болевой точки участке; завершают исследование в зоне максимальной болезненности.

Неизмененную париетальную брюшину при поверхностной ориентировочной пальпации исследовать не удается, о ее воспалении можно судить по косвенным признакам. Известно, что произвольное сокращение поперечнополосатых мышц, лежащих по соседству с воспалительным очагом, на рефлекторной основе может переходить в состояние непроизвольного сокращения - мышечный дефанс .

Различают разные степени напряжения брюшного пресса:

небольшая резистентность;
ясно выраженное напряжение;
доскообразное напряжение.

Боль при надавливании как проявление раздражения брюшины определяют при поверхностной пальпации.

Остановимся еще на одном из симптомов, который позволяет с помощью физического обследования провести дифференциальный диагноз между местным и распространенным перитонитом. Если при сотрясении отдаленного (левая подвздошная область) участка брюшины возникает боль лишь в месте воспалительного процесса, можно сделать вывод о местном перитоните.

Свои особенности имеет клиническая картина при деструктивном аппендиците в случае расположения червеобразного отростка ретроцекально, ретроперитонеально, когда в воспалительный процесс вовлекается только задняя париетальная брюшина. При физическом обследовании таких больных зачастую не обнаруживают симптомов острого живота. Единственным косвенным признаком забрюшинно расположенного гнойного процесса подчас может служить особенность походки пациента - отставание при ходьбе правой ноги.

Ориентирами для врача могут также служить:

симптом Ровсинга;
симптом Ситковского;
симптом Щеткина-Блюмберга;
симптом Матье.

Следует упомянуть нередко встречающееся метастатическое поражение пупка, обнаруживаемое при поверхностной пальпации брюшной полости.

Являясь в одном случае единственным, наряду с кахексией, внешним проявлением скрытой локализации рака, в других случаях он сопутствует далее зашедшей, уже инкурабельной стадии развития рака. Развивается поражение пупка, вторичное по своему характеру, лимфогенным путем. По данным Gerota, лимфатические сосуды пупка тянутся частью вдоль пупочной вены и круглой связки печени к lymphoglandulae coeliacales et portales, частью же - вдоль пупочных связок книзу к паховым и тазовым лимфатическим железам. Понятной становится, таким образом, возможность появления «пупочного симптома» при раковом заболевании как желудка, печени, так и матки, яичников. При этом опухолевидно измененный пупок прощупывается то как одной толщины, то узловато утолщенным, то затверделым». Метастаз выглядит как разрастание опухолевой ткани в пупке (иногда с распадом), в ряде случаев принимая вид «металлической пуговицы, обтянутой брезентом».

Пальпация печени

При значительном правостороннем плевральном экссудате, пневмотораксе, при поддиафрагмальном гнойнике печень смещается книзу, что выражается в более низком (по сравнении с нормой) расположении верхней границы абсолютной печеночной тупости при сохраненных ее размерах. При асците, выраженном вздутии кишечника, больших опухолях органов брюшной полости печень оттесняется кверху.

Консистенция печени может быть мягкой (при остром гепатите), «тестообразной» (при жировой инфильтрации), плотной (хронический гепатит), твердой (цирроз печени), каменистой (при метастазах злокачественных опухолей).

Растяжение капсулы печени (при венозном застое, остром гепатите, перигепатите) проявляется болезненностью при пальпации.

У пациентов со спленомегалией и выраженным асцитом определение края печени осуществляют баллотирующей пальпацией.

Пальпация селезенки

Остановимся на особенностях физического обследования больного с разрывом селезенки. При осмотре пострадавшего на коже живота могут быть обнаружены ссадины и кровоподтеки. При тупой травме живота кровотечение может сначала происходить в паренхиму самого органа при целостности его капсулы. Затем капсула разрывается, и кровь поступает в брюшную полость (двухфазный разрыв). С момента получения травмы и до нарушения целостности капсулы могут пройти часы и даже дни. Иногда 2-я фаза сопровождается развитием геморрагического шока: бледностью, обморочным состоянием, слабым и частым пульсом, жаждой. Обычно пациент жалуется на боли в левом надплечье. Сильная боль в левом надплечье у больного с разрывом селезенки носит название симптома Кера . Больной при разрыве селезенки не может лежать и стремится сесть (симптом «ваньки-встаньки»).

При пальпации живота отмечают болезненность в левом подреберье, перкуторно определяется притупление в левом латеральном канале живота. При повороте тела зона притупления в левом канале из-за скопления в нем сгустков крови не меняет своего положения, а область укорочения перкуторного звука в правом латеральном канале вследствие наличия жидкой крови смещается - симптом Балленса .

Пальпация поджелудочной железы

Приступая к глубокой пальпации ПЖ, нужно четко представлять себе проекцию разных ее отделов на переднюю брюшную стенку.

Исследование ПЖ происходит через желудок.

Пальпация ПЖ по Гротту предложена для исключения патологических изменений близкорасположенных к ПЖ органов - желудка и поперечной ободочной кишки, что могло бы обусловить ложные данные о состоянии собственно ПЖ.

Больного укладывают спиной на валик, расположенный на уровне XI грудного - II поясничного позвонков; ноги согнуты в коленях. Производят глубокую пальпацию ПЖ по описанной выше методике. Полученные в положении пациента стоя с некоторым наклоном вперед данные будут свидетельствовать в пользу изменений собственно ПЖ, а не легко смещающихся в вертикальном положении желудка и поперечной ободочной кишки. Для получения достоверной информации о состоянии дистальных отделов их пальпируют в положении пациента на правом боку, когда желудок смещается вправо и хвост ПЖ становится более доступным для ощупывания. Если на правом боку выявлена болезненность в области хвоста ПЖ, а в положении на левом (смещение желудка влево) боку эта зона становится менее болезненной, можно предположить, что причина болевых ощущений пациента - какое-либо заболевание именно ПЖ. Усиление же болезненности этой зоны в положении больного на левом боку свидетельствует, скорее всего, о поражении желудка.

Пальпация опухолей брюшной полости

При решении вопроса о характере опухолей, об уровне их расположения учитывают указанные симптомы.

Опухоли брюшной стенки способны исходить из всех ее тканей. К доброкачественным опухолям брюшной стенки относят липому, фибролипому, нейрофиброму, рабдомиому; все они (за исключением липом) наблюдаются редко. Из злокачественных опухолей следует назвать фибросаркому и метастазы рака других локализаций.

Опухоли брюшной стенки, располагаясь более поверхностно. Пальпаторно они мало смещаемы. Для подтверждения их связи с брюшной стенкой больному нужно приподняться на локтях и в этом положении прощупывают место их расположения - при сокращении мышц эти опухоли определяются хуже, но не исчезают.

Опухоли, локализующиеся внутри брюшной полости, требуют детального физического исследования. Классик отечественной хирургии В.М. Мыш писал о «маловразумительном» клиническом диагнозе: «опухоль брюшной полости», настаивая на необходимости детального дооперационного уточнения как характера, так и локализации патологического процесса. Поэтому, оценивая обнаруженное при исследовании живота любое опухолевидное образование, нужно помнить, что оно может быть не только истинной опухолью (новообразованием), но и воспалительным инфильтратом, а также измененными и неизмененными органами брюшной полости.

Подлежат обязательной идентификации увеличенная левая доля печени, измененная почка (блуждающая, подковообразная и дистопированная с тазовым расположением, при гидронефротической трансформации), переполненный мочевой пузырь, увеличенные мезентериальные ЛУ, абсцессы и грыжевые выпячивания. Даже пальпаторно определяемый привратник требует проведения детального обследования для исключения рака выходного отдела желудка. Такого рода «опухоли» создают ощущение пластичности (остаются следы от давления пальцем); они продолговатой формы, глинистой консистенции, изменяют при разминании конфигурацию».

Место расположения внутри- и забрюшинных опухолей определяют у лежащего на спине больного (со слегка приподнятой головой и полностью расслабленной мускулатурой всего тела) с учетом топографо-анатомической схемы отделов брюшной полости. В условиях патологии (следствие роста опухоли, увеличения объема полого органа, смещения опухоли в зависимости от растяжения связочного аппарата органа, в котором она развилась) топография брюшной полости резко изменяется.

Большинство опухолей, локализующихся в правом подреберье, исходят из печени и желчного пузыря. Характерные пальпаторные и перкуторные признаки с учетом особенностей клинической картины помогают с уверенностью заподозрить те или иные изменения этих и других органов. Так, низкое стояние печени (объективно определяется на основании увеличенной и смещенной ниже реберного края печеночной тупости) может быть следствием крупной солитарной кисты верхних отделов печени либо большого поддиафрагмального абсцесса. Пораженная метастатическим процессом печень (на ней можно прощупать как сами вторичные раковые узлы, так и участки втяжения между ними - так называемые раковые пупки по В.М. Мышу) обычно значительно увеличена.

В клинической картине эхинококкоза выделяют 4 стадии:

Увеличение печени и ее пальпаторная болезненность отмечаются также при одиночных и множественных абсцессах, холангите. Тяжелейшие, не оставляющие надежды на выздоровление осложнения пилефлебита и абсцедирующего холангита в виде множественных мелких абсцессов печени проявляются, кроме лихорадки и желтухи, ее увеличением и пальпаторной болезненностью с характерной иррадиацией боли в правые надплечье и лопатку.

Кроме того, выделены следующие варианты холангита:

гематогенный;
облитерирующий;
панкреатогенный - возникающий при болезнях ПЖ;
постгепатитный;
септический;
склерозирующий;
старческий;
уремический;
энтерогенный.

Неизмененный ЖП в норме не определяется физическими методами, но в нем и окружающих тканях может проявляться в виде разнообразных перкуторных и пальпаторных находок. Остановимся на трех основных причинах, приводящих к увеличению ЖП и позволяющих исследовать его с помощью ряда соответствующих приемов.

Первая (наиболее частая) причина - острый холецистит (чаще флегмонозный).

На фоне характерной картины острого холецистита (с обязательной местной или системной реакцией на воспаление) пальпаторно в правом подреберье может определяться резко болезненный увеличенный ЖП: по механизму возникновения в ряде случаев - «острый обтурационный холецистит», по классификации - «острая эмпиема желчного пузыря». При эмпиеме ЖП увеличен, резко болезненен, обладает пассивной подвижностью. В дальнейшем (при развитии перихолецистита и местного диффузного перитонита) образуется воспалительный инфильтрат (в виде увеличенной зоны перкуторного притупления), и ЖП вообще перестает пальпироваться, теряя свою подвижность.

Вторая причина - водянка ЖП - скопление транссудата в полости желчного пузыря как исход острого обтурационного холецистита (пальпаторно определяемый вариант). В этом случае ЖП бывает растянутым (иногда грушевидной формы), пальпаторно безболезненный, пассивно маятникообразно смещаем, эластической консистенции.

Третья причина - увеличение ЖП вследствие резко выраженной желчной гипертензии при раке головки ПЖ - синдром Курвуазье-Террье . У пациентов с этим синдромом прищупывается увеличенный, мягкоэластической консистенции, безболезненный, обладающий пассивной и активной подвижностью (легко смещается при пальпации и дыхании) ЖП на фоне неуклонно прогрессирующей безболевой желтухи.

У ряда больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки синдром механической желтухи носит перемежающийся характер. Так желтушное окрашивание покровных тканей, сопровождающееся высокой температурой тела с ознобом в течение 1-6 сут и болями в правой эпигастральной области, усилением кожного зуда, обесцвеченным калом и потемнением мочи, сменяется периодами исчезновения симптомов желтухи и нормализации температуры тела. Такой характер синдрома обусловлен возникновением и купированием спазма сфинктера Одди, прекращением и восстановлением пассажа желчи через большой сосочек при уменьшении отека стенки двенадцатиперстной кишки, при распаде и изъязвлении опухоли, проявляется преходящей дискинезией внепеченочных желчных путей.

Левое подреберье значительно реже, чем правое, становится полем хирургического вмешательства. Основными причинами пристального интереса хирургов к этой зоне являются кисты (эхинококковые, поликистоз, кисты с кровоизлиянием в них) селезенки и ее опухоли (саркомы). Пальпаторно кисты селезенки определяется в виде гладкостенных, округлой формы, флюктуирующих образований. Отличительной особенностью сарком селезенки служит быстрый рост опухоли и прогрессирующая кахексия. Подвижная, блуждающая селезенка вообще может смещаться в малый таз. В этой ситуации (при остром перекруте ее ножки, сопровождающемся симптоматикой острого живота) обследующие пациентку врачи будут в первую очередь думать об острой гинекологической патологии. В.М. Мыш описал прием, помогающий заподозрить блуждающую селезенку: всякий раз, когда лежащая на спине пациентка, взявшись за изголовие кровати закинутыми за голову руками, слегка подтягивалась кверху и тем самым умеренно напрягала переднюю брюшную стенку, отмечалась отчетливая тенденция опухоли (блуждающей селезенки) к смещению в сторону левого подреберья - вверх и влево.

В обеих подреберьях могут локализоваться злокачественные опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки, надпочечников и почек. В норме эти участки ободочной кишки пальпаторно не определяются, сам же факт обнаружения опухолевидного образования в левом подреберье заставляет предположить рак ободочной кишки. Удостовериться в правильности поставленного диагноза помогает характерная клиническая картина хронической толстокишечной непроходимости: упорный запор, нередко чередующийся с поносом, усиленная перистальтика и вздутие вышерасположенных отделов ободочной кишки - симптом Аншютца .

Кроме того, выявление в левом подреберье большого неподвижного опухолевидного новообразования заставляет предполагать инфильтрацию раковой опухолью левой почки (надпочечника), хвоста ПЖ, ворот селезенки, обширные метастазы в забрюшинных (парааортальных) ЛУ. В этих условиях решение о проведении расширенной операции по поводу местнораспространенного рака принимается совместно с опытным хирургом.

При дифференциальной диагностике между новообразованием органов брюшной полости и воспалительным инфильтратом следует ориентироваться на клиническую картину заболевания, а также на данные физического исследования. Так, в пользу воспалительных (опухолевых) инфильтратов может свидетельствовать короткий срок заболевания (несколько дней), предшествующие признаки местной реакции (острый живот) и системного ответа (лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз) на воспаление. Определяемый пальпаторно в брюшной полости неподвижный инфильтрат (в ряде случаев сопровождающийся чрезвычайно важным признаком - мышечной резистентностью) в типичных областях (правое подреберье, левая подвздошная область) позволяет предположить возникновение деструктивного аппендицита (аппендикулярный инфильтрат), флегмонозного холецистита и осложненное течение дивертикулеза (параколический инфильтрат, абсцесс). О воспалительной природе опухоли может свидетельствовать заметное изменение размеров «опухоли» в сторону как уменьшения, так и увеличения, в ряде случаев связываемое с грубой пальпацией либо вне связи с ее ощупыванием («симптом гармошки» В.М Мыша).

Так, определяемый в одной из подвздошных областей туберкулезный натечный (холодный) абсцесс, имеющий ряд специфических признаков (пальпаторно определяемую тугоэластичную, иногда даже флюктуирующую консистенцию), при первичном осмотре зачастую принимают за злокачественную опухоль (саркому) таза с иными физическими (каменистая плотность) характеристиками. Причина такого ошибочного предварительного диагноза, поставленного при местном осмотре (осмотр только живота лежащего и не до конца раздетого больного), подчас заключается в неполноте обследования пациента - достаточно при общем осмотре обратить внимание на спину больного с характерным спондилитическим горбом, чтобы заподозрить натечник .

Забрюшинные (позадибрюшинные, ретроперитонеальные) опухоли исходят из органов и тканей, расположенных позади задней париетальной брюшины: почек с надпочечниками, ПЖ, двенадцатиперстной кишки, ребер, позвоночника, тазовых костей (ограничивающего брюшную полость костяка), мышц, апоневротических и фасциальных образований, нервных стволов и сплетений, забрюшинных ЛУ и клетчатки. Эти ретроперитонеальные опухоли, распространяясь в сторону передней брюшной стенки, смещают кпереди органы брюшной полости. Их отличают глубокое расположение, широкое основание, незначительная или вообще отсутствующая подвижность. Тимпанит перестает определяться лишь в том случае, когда достигшая огромных размеров забрюшинная опухоль приходит в соприкосновение с париетальной брюшиной передней брюшной стенки, оттеснив в сторону предлежащие петли и желудок. Исключением являются опухоли почки - единственного забрюшинного органа, иногда обладающего исключительной подвижностью.

Что же касается новообразований надпочечников, то их клинические признаки обычно отсутствуют. Несмотря на наблюдаемые у больных такие неспецифические проявления, как гипертоническая болезнь, ожирение, СД 2-го типа и метаболический синдром, сами пациенты считают себя практически здоровыми. Данные же анамнеза и объективного исследования обычно скудны и редко помогают в диагностике. В настоящее время диагностика новообразований надпочечников сводится к использованию современных инструментальных технологий. Тем ценнее в связи с этим кажется опыт наших предшественников, описавших в первой половине прошлого столетия физические признаки опухоли надпочечников в виде исходящей из забрюшинной клетчатки неподвижной опухоли с пальпаторно доказанным отсутствием ее связи как с печенью, так и с почками.

Отделы брюшной полости

Пальпация живота. Для правильного проведения пальпации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему. Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е ребра, а вторая - верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела:

1) верхний - эпигастральная область;

2) средний - мезогастральная;

3) нижний - гипогастральная область.

Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно делят живот на 9 областей:

1) в эпигастрии - правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел;

2) в мезогастрии - правый и левый боковые отделы и пупочная область;

3) в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.

Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу.

Методика проведения пальпации. Пальпация желудка и кишечника

Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная, пальпация: рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense muscalaire), локализацию болезненности, гиперстезию кожи (зоны Захарьина- Геда).

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову-Стражеско. Принцип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность органа (скользящая пальпация). Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восточная, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка - в правой подвздошной области, поперечно-ободочная - по обе стороны от средней линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка. Пальцы рук располагаются в указанной области перпендикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кнаружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверхность руки должна быть обращена к центру. При прощупывании кишечника определяют его консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность.

При воспалении червеобразного отростка (аппендиците) определяется болезненность в точках:

1) Мак-Бурнея - на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости;

2) Ланца - на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.

Признаком воспаления или раздражения брюшины является симптом Щеткина- Блюмберга: при медленном надавливании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки.

Пальпация желудка.

Начинают прощупывание непосредственно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области. Для определения большой кривизны желудка может применять перкуторная пальпация по Образцову, в результате которой определяется шум плеска. Больной лежит на спине, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца грудины. Точки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хорошо слышимый плеск.

При болезнях желудка пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощущений с желудка выявляются болевые точки на коже:

1) в области поперечных отростков X- XII грудных позвонков (точки Боаса);

2) в области остистых отростков X- XII грудных позвонков (точка Оппенховского);

3) в области поперечных отростков III поясничного позвонка (точка Гербста).

Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим образом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни двенадцатиперстная кишка может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2- 4 см.

ПАЛЬПАЦИЯ (лат. palpatio поглаживание) - один из основных клинических методов непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружения нек-рых функциональных явлений в организме. Пальпация широко применяется в повседневной врачебной практике при обследовании больного (см.).

Пальпация была известна еще в древности; о ней упоминается в сочинениях Гиппократа. Однако этот метод продолжает совершенствоваться. История применения Пальпации свидетельствует о том, что для получения ценных клин, данных с ее помощью не только необходим опыт, но и тщательно разработанная общая методика. Физиол, основой П. являются осязание и температурное ощущение ощупывающими пальцами. При прощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду, напр, через брюшную стенку, осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела превышает плотность промежуточной среды. При движении ощупывающих пальцев осязательное ощущение возникает в момент изменения консистенции тканей под пальцами или при препятствии движению; относительно мягкое тело (напр., кишку) можно пальпировать во время движения пальцев только путем прижатия его к твердой основе.

В зависимости от преследуемой цели при исследовании органа или системы П. ведут различно, но всегда по определенным правилам; несоблюдение их приводит к неясным, а иногда и ошибочным результатам. Напр., кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку для установления толщины, упругости, эластичности. Для определения температуры частей тела руки кладут плашмя на туловище и конечности (при шоке, напр., обнаруживается резкая разница температуры), на симметричные суставы (кожа над воспаленным суставом теплее) и т. п.

Пульс ощупывают, придавливая к стенке артерии лежащие над ней ткани двумя пальцами. Голосовое дрожание (см.) определяют, приложив руку плашмя к грудной клетке и заставляя больного громко произносить отрывистые звуки. При П. живота (см.) руку плашмя кладут на живот и производят ею различные движения при поверхностной, ориентировочной П. или же вдавливают руку, согнув пальцы определенным образом при глубокой Пальпации, при этом пользуются приближением их к задней брюшной стенке во время выдоха и скользят по ней (скользящая Пальпация). При обследовании больных гинекол. или урол, заболеванием П. может проводиться с введением пальцев во влагалище или прямую кишку (см. Гинекологическое исследование , Ректальное исследование).

По способу различают поверхностную и глубокую П. Разновидностью последней является проникающая Пальпация путем вдавления верхушки одного пальца в какую-либо точку тела для определения болевых пунктов. Кроме того, выделяют П. обеими руками - бимануальную П., толчкообразную П.- для определения баллотирования плотных тел в жидкости (напр., печени в брюшной полости при асците) и скользящую П.-для исследования органов в глубине брюшной полости.

Несмотря на широкое применение рентгенографии, П. не потеряла значения для распознавания даже заболеваний костей и суставов, а для исследования лимфатических узлов (см.) остается незаменимым методом. Наряду с другими основными непосредственными методами клин, исследования П. имеет особое значение при изучении клин, анатомии и физиологии внутренних органов.

Пальпация сердца производится с целью определения местонахождения верхушечного толчка, изучения его свойств, а также для отыскания нек-рых колебаний и дрожаний в грудной (предсердечной) области («кошачье мурлыканье», короткие толчки при ритме галопа, шум трения перикарда), наблюдающихся при заболевании клапанов сердца, миокарда или перикарда. П. сердца производят в вертикальном и лежачем положении больного.

При П. верхушечного толчка определяют его местоположение, частоту, ритм и силу. В нек-рых случаях верхушечный толчок приобретает следующие особенности: он может стать куполообразным, производя впечатление подкатывающегося во время систолы под пальпирующие пальцы полушара, что наблюдается при значительной гипертрофии левого сердца, гл. обр. при недостаточности клапанов аорты. При аневризме левого желудочка сердечный толчок может быть разлитым и приобретает характерные особенности от пассивных движений измененной стенки сердца во врвхмя систолы; иногда к верхушечному толчку, перед ним в пресистоле или же после него в протодиастоле, присоединяются добавочные толчки, во время к-рых также выслушиваются добавочные тоны (ритм галопа). При недостаточности клапана аорты добавочный толчок может быть настолько выражен, что верхушечный толчок сердца становится двойным. Иногда во время или вместо толчка наблюдается сотрясение всей грудной области, что бывает при ранних экстрасистолах или при совпадении систолы предсердий с систолой желудочков при полной поперечной блокаде сердца. Путем пальпации в нек-рых случаях могут определяться и тоны сердца при их усилении (как короткие толчки).

Особое дребезжание ощущается при сужении или расширении отверстий сердца. Оно напоминает кошачье мурлыканье и зависит от звуковых вибраций низкой частоты, к-рые производит ток крови на месте сужения или расширения русла или патол, изменения клапанов сердца. Это дребезжание встречается чаще всего у верхушки при митральном стенозе, во втором межреберном промежутке справа - при сужении аорты и слева - при сужении легочной артерии. Оно может наблюдаться также у мечевидного отростка при сужении правого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности клапана аорты.

Пальпация пульса всегда имела большое значение в распознавании болезни. П. пульса дает возможность судить о ритме и ударном объеме сердца, об АД, о состоянии стенок артерий, иногда о заболевании клапанов сердца и о лихорадочном состоянии. Можно пальпировать любую доступную артерию, но удобнее ощупывать поверхностно расположенные артерии, как, напр., лучевую артерию, височную или сонную артерии. Чаще всего пальпируют лучевую артерию. Необходимо одновременно или последовательно прощупывать лучевые артерии на обеих руках, чтобы избежать ошибок при аномалии развития или расположения лучевой артерии, а также для установления разницы свойств пульса лучевых артерий (аневризма или коарктации аорты, сужение плечевой артерии). Во время ощупывания надавливают на артерию то одним, то другим пальцем; прижимая ее к подлежащей кости, производят скользящие движения пальцев в поперечном к оси артерии направлении для выяснения физических свойств стенок артерии. П. артерий ног необходима для постановки диагноза эндартериита, атеросклероза и других болезней периферических артерий.

Пальпация грудной клетки позволяет определить состояние костей, ее образующих (ребра, позвоночник, лопатки), изменения их формы, окостенение реберных хрящей, подвижность грудной клетки, а также болезненность ребер, лопаток и позвонков, для определения к-рой, кроме П., применяют и постукивание. При П. грудной клетки отмечают температуру кожи, возможную крепитацию в ней и другие физические свойства мягких тканей, а также болезненность их, в частности болевые точки в межреберьях. П. дает возможность определить в области грудной клетки гнойные поверхностные скопления (абсцесс, флегмона), прорывы под кожу гнойного плеврита. Пальпаторно через грудную клетку могут быть установлены хрипы в легких, шум трения плевры, а также изменения в характере голосового дрожания.

Пальпация живота наряду с рентгенол. исследованием является главным методом физического исследования при диагностике заболеваний органов брюшной полости. Этот метод, значение к-рого для клиники раньше других оценили франц. врачи, в частности Гленар (F. Glenard), разработан гл. обр. русскими терапевтами В. П. Образцовым, Н. Д. Стражеско и др. В. П. Образцов впервые дал подробное описание физических свойств каждого из прощупываемых отделов пищеварительной системы в нормальном их состоянии. Это, во-первых, послужило основанием для применения Пальпации живота в клин, практике наравне с другими физическими методами обследования, во-вторых, позволило изучать еще в дорентгеновскую эпоху топографические отношения в брюшной полости на живом человеке; в-третьих, дало возможность, сравнивая физические свойства органов и их топографические отношения в норме и при различных патол. состояниях, делать чрезвычайно ценные заключения для диагностики заболеваний брюшной полости. В.П. Образцов и его ученики разработали в деталях технику П. брюшной полости.

При П. по методу Образцова - Стражеско мускулатура брюшного пресса у исследуемого должна быть расслаблена, а исследующий своими прикосновениями и приемами не должен вызывать ее напряжения. Для этого больной, расслабив всю мускулатуру, должен спокойно лежать на удобной, не слишком мягкой постели или на кушетке с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками и спокойно, глубоко дышать, пользуясь диафрагмальным дыханием; иод голову больного подкла-дывают небольшую подушку. Врач садится лицом к больному с правой стороны кровати на жесткий стул, высота к-рого должна быть на уровне ложа больного. Помещение, где обследуют больного, должно быть теплым; руки у врача - теплыми и сухими.

Исследование нужно производить осторожно и нежно, не причиняя, по возможности, боли, т. к. всякое прикосновение к обнаженному животу холодными руками или грубое, причиняющее боль исследование вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры брюшного пресса, что затрудняет ощупывание органов брюшной полости. При вздутии живота больному иногда приходится предварительно назначать слабительное или клизмы для того, чтобы освободить кишечник, а для достижения полного расслабления мускулатуры брюшного пресса исследование нужно производить в теплой ванне. Нек-рые органы или их отделы (левая доля печени, малая кривизна желудка, селезенка, почка, слепая кишка), опухоли более доступны для ощупывания в вертикальном положении больного. В вертикальном положении больного обследуют гл. обр. надчревье (подложечную область) и боковые области брюшной полости. Для обнаружения патол, процесса, меняющего морфол, состояние органов и их топографические соотношения или извращающего их функцию, пользуются поверхностным и глубоким ощупыванием. Поверхностная П. является ориентировочной. Врач кладет правую руку на живот больного плашмя или слегка согнув пальцы и постепенно, осторожно прощупывает все области живота, обращая прежде всего внимание на напряжение брюшного пресса, болезненность и ее локализацию. В случае значительного увеличения паренхиматозных органов, напряжения желудка или петель кишок, а также при наличии больших опухолей даже поверхностная П. дает много данных для диагностики. Однако более ценную информацию дает глубокая систематическая П., для к-рой наиболее приемлемой является следующая последовательность: сигмовидная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки.

Для ощупывания желудка и кишок необходимо применять глубокую скользящую П. по методу Образцова.

Глубокая П. основана на том, что пальцы погружают в брюшную полость постепенно, пользуясь расслаблением брюшной стенки, наступающим при выдохе, и доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа. Затем скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа, при этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемую кишку или кривизну желудка. В зависимости от положения органа скользящие движения совершают либо изнутри кнаружи (S-образная кривизна, слепая кишка), либо сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка), переходя в более или менее косое направление по мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Скользящие движения пальцев начинают на нек-ром расстоянии от одной стороны исследуемого тела и заканчивают по другую его сторону. Движения пальпирующей руки обязательно совершают вместе с кожей, а не на коже. П. производят либо одной рукой, положив на нее другую руку для усиления давления, либо обеими руками одновременно (бимануальная П.). Если пальпируют одной рукой, то другую можно использовать или для надавливания на брюшной пресс в стороне от поля П. с целью уменьшить или преодолеть в этом месте сопротивление брюшной стенки, способствовать расслаблению брюшного пресса в р-не ощупывания, или для приближения исследуемого органа к пальпирующей руке.

Пальпация сигмовидной кишки ведется справа налево, перпендикулярно к оси кишки, к-рая обычно расположена косо в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (linea umbilicoiliaca). П. производят сложенными вместе и слегка согнутыми четырьмя пальцами или латеральной стороной мизинца правой руки. Погрузив пальцы кнутри от предполагаемого положения кишки и достигнув ими задней стенки брюшной полости, скользят по ней в указанном направлении, т. е. кнаружи и книзу. При этом движении кишка, будучи придавлена к задней стенке, сперва скользит по ней, а затем (т. к. брыжейка ее имеет определенную ширину и натягивается) при дальнейшем движении руки выскальзывает из-под пальцев, и в этот момент пальпирующие пальцы обходят ее почти по всей периферии, т. е. прощупывают. Применяя описываемую методику, удается прощупать сигмовидную кишку у 90-95 из 100 человек. В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в форме гладкого плотноватого цилиндра толщиной 2-3 см, к-рый можно смещать в сторону в пределах 3-5 см. Она безболезненна, вяло и редко перистальтирует, урчащий звук при П. отсутствует.

Пальпация слепой кишки и червеобразного отростка. При П. слепой кишки применяется та же методика, что и при П. сигмовидной кишки. При П. находят не только слепой мешок, но прощупывают восходящую кишку на протяжении 10-12 см. Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% случаев в форме умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу цилиндра диам. 2-3 см с закругленным дном. При надавливании на него слышно урчание. П. кишки боли не причиняет и позволяет убедиться в пассивной ее подвижности в пределах 2-3 см. Нижний край слепого мешка у мужчин расположен на 0,5 см выше межостной линии, у женщин - на 1 -1,5 см ниже ее.

При П. правой паховой области удается в 80-85% случаев прощупать на протяжении 15-20 см конечный отрезок подвздошной кишки, поднимающийся снизу и слева из малого таза, чтобы соединиться с толстой кишкой. Направление этого отрезка большей частью снизу и слева вверх и вправо, вследствие чего П. ведется почти параллельно linea umbilicoiliaca, но ниже ее. Прощупывается конечный отрезок подвздошной кишки в глубине правой подвздошной ямки в форме мягкого легко перистальтирующего пассивно подвижного цилиндра толщиной с мизинец или карандаш; при выскальзывании его из-под пальцев слышится урчание. Найдя конечный отрезок подвздошной кишки, можно сделать попытку отыскать выше или ниже его червеобразный отросток. Его легче найти, предварительно прощупав брюшко большой поясничной мышцы, нахождение к-рого облегчается, если исследуемый слегка поднимет выпрямленную правую ногу. П. отростка облегчается на сокращенном брюшке мышцы. Он прощупывается в 20-25% случаев в виде тоненького толщиной с гусиное перо безболезненного цилиндрика, к-рый не меняет под руками своей консистенции и не урчит. Однако, если этот цилиндр прощупывается выше или ниже подвздошной кишки, нельзя быть уверенным, что это червеобразный отросток, т. к. его могут имитировать дупликатура брыжейки и лимф, пучок. Трудность П. червеобразного отростка заключается еще и в том, что он занимает у разных людей неодинаковое положение по отношению к слепой кишке; напр., при нахождении отростка позади кишки прощупать его невозможно. При воспалении отростка вследствие его утолщения, обезображивания, фиксации и уплотнения возможность его отыскания путем П. значительно возрастает. Прощупывание слепой кишки, конечного отрезка подвздошной кишки и червеобразного отростка производится правой рукой со сложенными вместе четырьмя пальцами, несколько согнутыми в суставах. При напряжении мышц брюшного пресса, для того чтобы вызвать расслабление их в области П., следует лучевой стороной левой руки надавить в области пупка.

Для пальпации восходящей и ни сходящей об о-д очной кишки применяют бимануальное ощупывание. По методу, предложенному В. X. Василенко, кисть левой руки подкладывают под левую и затем правую половину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, скользят кнаружи перпендикулярно оси кишки.

Пальпация поперечной ободочной кишки производится одной правой рукой со сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами или обеими руками. Т. к. положение этой кишки непостоянно, для ее отыскания определяют посредством «перкуторной пальпации Образцова» положение нижней границы желудка и ведут исследование отступя книзу на 2-3 см. П. производят, положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии живота (билатеральная П.) и отодвинув кожу несколько вверх; затем постепенно погружают руку, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, вплоть до соприкосновения с задней стенкой живота; дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу. Кишка прощупывается (если возможно ее пропалышровать) в форме идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности толщиной в 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего и безболезненного. Если на указанном месте кишка не прощупывается, то тем же приемом обследуют брюшную полость ниже и в боковых фланковых областях, изменив соответствующим образом положение пальпирующих рук. Поперечная ободочная кишка в норме прощупывается в 60-70% случаев.

Кроме указанных отрезков кишок, в редких случаях удается прощупать.горизонтальные части двенадцатиперстной кишки и кривизны ободочной кишки, а также случайно попавшую в подвздошные ямки петлю тонкой кишки. Вообще же тонкая кишка ощупыванию не поддается. В связи с глубоким расположением, большой подвижностью и тонкими стенками прижать ее к задней стенке брюшной полости не удается, а без этого прощупать отрезок кишки в нормальном состоянии невозможно.

Пальцевое ощупывание прямой кишки после предварительной очистки ее клизмой производится в коленно-локтевом положении больного (см. Ректальное исследование). В прямую кишку вводят смазанный жиром указательный палец и медленными движениями осторожно продвигают на возможную глубину. При чрезвычайно большой чувствительности пациента, трещинах и воспалительных процессах приходится до введения пальца анестезировать сфинктер заднего прохода и ампулу прямой кишки путем вкладывания тампона, смоченного 1 - 2% р-ром кокаина. Пройдя сфинктер, палец встречает впереди у мужчин предстательную железу, а у женщин влагалищную часть шейки матки; по ней палец нужно продвинуть вверх и, обойдя крестцово-копчиковую складку, по возможности, дойти до конечной складки, закрывающей вход в сигмовидную кишку, к-рая находится на 11 -13 см выше заднего прохода. П. начальных (глубоких) отделов прямой кишки облегчается, если больной присядет на корточки и слегка натужится. Обследовав пальцем переднюю стенку, поворачивают палец кзади и ощупывают задне-крестцовую, а затем и боковые стенки. На основании П. врач составляет представление о состоянии слизистой оболочки (язвы, папилломы, полипы, варикозные узлы, отечность и припухание слизистой оболочки, рубцовые сужения, новообразования и пр.), а также о состоянии клетчатки, окружающей прямую кишку, дугласова пространства (прямокишечно-маточное углубление, T; excavatio rectouterina), предстательной железы, матки с ее придатками и костей таза.

При П. органов брюшной полости В. П. Образцов придерживался принципа двойной проверки обнаруженных явлений. Напр., для того чтобы удостовериться, что прощупанный отрезок кишки есть конечный отрезок подвздошной кишки, необходимо найти слепую кишку; для установления величины желудка данные П. проверяют перкуссией и «перкуторной пальпацией» желудка.

При прощупывании органов нужно пользоваться их дыхательными экскурсиями. П. начинают с более доступных органов, переходя затем к менее доступным. При прощупывании края органа нужно положить концы сложенных пальцев правой руки по этому краю, вдавить немного брюшную стенку и держать пальцы неподвижно, заставляя исследуемого глубоко дышать диафрагмой. Тогда движущийся во время дыхания орган то выскальзывает из-под пальцев, то вновь подходит к ним, что дает возможность прощупать его и составить представление о его физических свойствах.

Пальпация печени и желчного пузыря производится в положении больного стоя или лежа на спине. В нек-рых случаях прощупывание печени облегчается при диагональном положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и легче прощупывается ее нижнепередний край. Прощупывание печени и желчного пузыря производится по общим правилам П., причем больше всего обращается внимание на передненижний край печени, по свойствам к-рого судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, к-рый пальпаторно можно проследить зачастую от левой подреберной области до правой, удается прощупать и верхнепереднюю и нижнезаднюю ее поверхности.

Исследующий садится справа рядом с кроватью больного на стул или табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке, и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, создает возможность для больших экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот больного непосредственно у реберной дуги, по сосковой линии, и концами пальцев немного вдавливают брюшную стенку. После такой установки рук предлагают исследуемому сделать глубокий вдох, и печень, опускаясь, сперва подходит к пальцам, затем их обходит и, наконец, выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной; прием повторяется несколько раз. Т. к. положение края печени может быть различным, то для того чтобы знать, где расположить пальцы пальпирующей руки, нужно предварительно определить положение нижнего края печени перкуссией. Край нормальной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 - 2 см ниже реберной дуги, представляется мягким, острым, легко подворачивающимся и нечувствительным. По данным В. П. Образцова, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. При сильном вздутии живота для облегчения прощупывания исследование лучше производить натощак, после дачи слабительного, а при больших скоплениях жидкости в брюшной полости - после предварительного лапароцентеза (см.).

Желчный пузырь, ввиду того что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается. Но при увеличении пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и пр.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведется в том же положении больного, что и при П. печени. Находят край печени и сразу ниже его, у наружного края правой прямой мышцы живота, производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего можно его обнаруячить движением пальцев поперечно оси пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патол, процесса в нем самом или в окружающих его органах, напр, мягкоэластический пузырь - при закупорке общего желчного протока (признак Курвуазье - Террье), плотнобугристый пузырь - при переполнении камнями и при воспалении стенки. Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины - перихо-лецистите.

Пальпация селезенки производится в положении больного на спине или в правом боковом диагональном положении. Исследующий кладет плашмя левую руку на левую половину грудной клетки в области VII-X ребер и слегка надавливает на нее, чем достигается фиксирование левой половины грудной клетки и увеличение дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут плашмя ниже реберного края по линии, представляющей продолжение X ребра, и слегка вдавливают брюшную стенку, после чего предлагают больному сделать глубокий вдох; край селезенки подходит к пальцам, обходит их и выскальзывает, т. е. прощупывается. Такой прием проделывают несколько раз, причем пальпирующая рука остается все время неподвижной. При ненахожде-нии края селезенки сразу ниже реберной дуги, особенно при ощущении неясного сопротивления, как от какого-то тела, находящегося в этом месте, пальцы правой руки продвигают на 2-3 см ншке или несколько вбок и просят при этом больного делать глубокие вдохи. Иногда прощупывание облегчается тем, что левой рукой, подведенной под больного, надавливают сзади на нижние ребра. Нормальная, не увеличенная селезенка не прощупывается; ее можно пропальпировать только при большом энтероптозе. Прощупав селезенку, стараются определить ее консистенцию, болезненность, состояние ее края и поверхности.

Пальпация поджелудочной железы крайне трудна ввиду глубокого положения и мягкой консистенции органа. Только у исхудавших больных с расслабленным брюшным прессом и опущением внутренностей можно прощупать нормальную железу (в 4- 5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин). Уплотненная поджелудочная железа при циррозе ее или новообразовании или при кисте в ней прощупывается значительно легче. П. поджелудочной железы нужно производить утром натощак после приема слабительного. Предварительно следует прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и пропальпировать правый изгиб поперечной ободочной кишки. Желательно пальпаторно найти и горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определится место, где нужно искать ощупыванием головку поджелудочной железы; ее прощупать легче, чем тело железы ввиду большей величины и более частого уплотнения. Прощупывание производится по правилам глубокой скользящей П., обычно выше правой части большой кривизны желудка. С заключениями относительно прощупы-ваемости железы нужно быть крайне осторожным, т. к. можно легко принять за железу часть желудка, часть поперечной ободочной кишки, пакет лимф, узлов и пр.

Пальпация почек является наиболее простым и доступным методом исследования почек, имеющим исключительное значение при хирургических заболеваниях их. Прощупывание почек нужно производить в стоячем и в лежачем положении больного, как это рекомендовал еще С. П. Боткин. Прощупывание в положении стоя производят по методике так наз. ф лайковой П, Врач сидит на стуле лицом к стоящему обнаженному больному. Расположив левую руку поперечно туловищу больного сзади ниже XII ребра, правую руку кладут спереди и сбоку плашмя на фланк (т. е. боковую область живота, кнаружи от прямой мышцы) ниже XII ребра, параллельно оси туловища больного, т. е. вертикально. Больной делает глубокие вдохи, а врач, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, стремится свести пальцы обеих рук до соприкосновения через брюшные стенки, т. е. пальпирует бимануально. Т. о. исследуется сначала правый, а затем и левый фланк.

Нормально расположенная почка не прощупывается; прощупываемость почки при фланковой пальпации всегда указывает на ее опущение или увеличение.

Для детального ознакомления с формой, величиной, консистенцией и конфигурацией почек, а также для определения степени их подвижности необходимо производить П. в лежачем положении больного на спине и на боку. Положение больного и приемы П. те же, что и при прощупывании печени (для правой почки) или селезенки (для левой почки). При прощупывании правой почки кладут правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больному кнаружи от наружного края прямой мышцы так, чтобы концы пальцев находились на 2-3 см ниже реберной дуги, а левую руку подводят под поясничную область. При каждом выдохе врач стремится продвинуть концы пальцев правой руки все глубже до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости и через последнюю со своей левой рукой. Затем движениями левой руки через толщу поясничных мышц он приподнимает лежащую на них почку и подводит ее под пальцы правой руки; в это время больной должен сделать неглубокий вдох. Если почка прощупывается, то она целиком или только нижний ее круглый полюс подходит под пальцы правой руки, к-рая его захватывает, усилив давление кзади. Затем, не ослабляя давления и не уменьшая сведения обеих рук, начинают скользить пальцами правой руки книзу до выскальзывания почки и в этот момент составляют окончательное представление об ее величине, форме, консистенции и степени подвижности. Если почка резко подвижна или блуждает, следует захватить ее правой рукой и установить путем смещения в стороны, вверх и вниз пределы ее подвижности. Полезно также для определения характера увеличения почки применять метод баллотирования, предложенный Ф. Гюйоном. Одновременно с II. почки в положении больного па спине должна проводиться П. на боку. При исследовании левой почки больной лежит на правом боку, при исследовании правой почки - на левом боку. Прощупав почку между двумя руками, наносят путем отрывистых сгибаний пальцев руки, лежащей сзади, ряд толчков по поясничной области, к-рые передаются через почку другой руке; это позволяет лучше судить о ее болезненности, консистенции, содержимом кистовидной опухоли почки и т. д.

Мочеточник в норме безболезнен и не прощупывается. При наличии в нем инфильтратов или больших камней эти образования иногда могут прощупываться у женщин с дряблым животом или у очень худых мужчин, но полной уверенности, что это мочеточник, без рентгеновского контроля быть не может.

П. лобковой области позволяет обнаружить мочевой пузырь при переполнении его мочой в виде сферического упругоплотного тела, увеличенную матку при беременности или опухоли.

Пальпация опухолeй брюшной полости является одним из важнейших способов их диагностики. Посредством ощупывания обнаруживают опухоль, определяют ее принадлежность к брюшной полости и отношение к соседним органам, подвижность, составляют представление о ее природе (воспаление, новообразование) и о возможности удаления ее оперативным путем. Ощупывание опухоли производят также под контролем рентгеноскопии.

Опухоли брюшной стенки, в отличие от внутрибрюшинных и забрюшинных, расположены более поверхностно, нередко обнаруживаются при осмотре, отчетливо прощупываются, при напряжении брюшного пресса фиксируются, но хуже прощупываются, а при сокращении мышц не исчезают вовсе из поля П., как это бывает при внутрибрюшинных опухолях. При дыхательных экскурсиях они перемещаются в переднезаднем направлении при выпячивании брюшного пресса во время вдоха и западают во время выдоха.

Опухоли, расположенные за брюшиной, довольно тесно соприкасаются с задней стенкой брюшной полости, малоподвижны при дыхании и менее подвижны при П., а главное - всегда бывают прикрыты кишками или желудком. Исключением в отношении подвижности являются небольшие опухоли почек и опухоли хвоста поджелудочной железы, к-рые бывают, несмотря на свое забрюшинное расположение, нередко достаточно подвижны. Еще большей дыхательной и пассивной подвижностью отличаются опухоли, расположенные внутрибрюшинно; чем ближе они расположены к диафрагме, тем большей подвижностью сверху вниз они отличаются при вдохе. В зависимости от ширины или длины прикрывающих связок того органа, к-рому принадлежит опухоль, находится ее пассивная подвижность. Однако иногда опухоли хорошо укрепленных в норме отделов жел.-киш. тракта приобретают большую подвижность благодаря врожденной чрезмерной длине брыжейки и связок или растяжению укрепляющего аппарата во время роста опухоли. Напр., нередко обладают большой подвижностью опухоли привратника желудка или опухоли слепой кишки. Внутрибрюшинные опухоли теряют как дыхательную, так и пассивную подвижность в том случае, если вокруг них развивается воспаление брюшины, после к-рого наблюдаются плотные сращения опухоли с окружающими ее органами.

Нахождение опухоли, установление ее внутрибрюшинной локализации являются первым моментом в процессе распознавания. После этого детально изучают ее физические свойства - форму, плотность, эластичность, бугристость, наличие в ней флюктуации, болезненность и пр. Определение принадлежности опухоли тому или другому внутрибрюшинному органу становится возможным только после предварительной топографической П. всей брюшной полости и конкретного установления у больного положения и свойств каждого органа в отдельности. Такое конкретное изучение топографических отношений необходимо, т. к. из-за роста опухоли нормальные отношения в локализации органов зачастую бывают нарушены и извращены.

Библиография: Василенко В.Х. Методика пальпацп coli ascendentis et descendentis, Медич. журн., т. 5, в. 1, с. 203, 1935; Губергриц А. Я. Непосредственное исследование больного, М., 1972; Игнатов С. И. Руководство по клиническому исследованию ребенка, М., 1978; Образцов В. П. К физическому исследованию желудочно-кишечного канала и сердца, Киев, 1915; о н же, Избранные труды, Киев, 1950; Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В. X. Василенко и др., с. 41 и др., М., 1974; С т р аж e с -к о Н. Д. Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости, Киев, 1951; Тур А. Ф. Пропедевтика детских болезней, с. 325, JI., 1971; С о h n Т. Die Palpablen Gebilde des normalen menschlichen Korpers und deren methodische Palpation, Bd 1 - 3, B., 1905 -1911; Gastroenterology, ed. by H. L. Bockus, v. 1, Philadelphia a. o., 1974; Glenard F. Les ptoses visc6rales, P., 1899; Goldschei-d e r, tiber die Physiologie des Palpiereris, Klin. Wschr., S. 961, 1923; Hausma nn T h. Die methodische Intestmalpalpation, B., 1910; N a e g e 1 i T h. Klinische Diagnose der Bauchgeschwulste, Miinchen, 1926.

B. Х. Василенко, H. Д. Стражеско; B. П. Бисярина (пед.).

Пальпацию живота и органов брюшной полости лучше всего проводить в положении больного на спине со слегка согнутыми ногами, теплой рукой, начиная с области пупка, причем необходимо стараться отвлечь внимание ребенка от этой процедуры. Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляется наличие болезненных точек, инфильтратов, определяются размеры, консистенция, характер поверхности нижнего края печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов при туберкулезе, лимфогранулематозе, ретикулезеи других заболеваниях, спастическое или атоническое состояние кишечника, скопления каловых масс.

Возможна также пальпация при вертикальном положении ребенка с полунаклоном вперед и опущенными руками. При этом хорошо прощупывается печень и селезенка, определяется свободная жидкость в брюшной полости. У старших детей используется бимануальная пальпация органов брюшной полости.

Перкуссия живота ребенка

Осмотр живота ребенка

В последнюю очередь осматривают полость рта и зев ребенка. При этом обращают внимание на запах изо рта, состояние слизистых оболочек щек и десен (наличие афт, язвочек, кровоточивости, грибковых наложений, пятен Филатова - Коплика), зубов, языка (макроглоссия при микседеме), сосочковый малиновый - при скарлатине, обложенный - при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, "географический" - при экссудативно-катаральном диатезе, "лакированный" - при гиповитаминозе В12).

Область анального отверстия осматривают у младших детей в положении на боку, у остальных - в коленно-локтевом положении. При осмотре выявляются: трещины заднего прохода, снижение тонуса сфинктера и его зияние при дизентерии, выпадение прямой кишки при упорных запорах или после кишечной инфекции, раздражение слизистой оболочки при инвазии остриц. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоколоноскопияпозволяют обнаружить полипы, опухоли, стриктуры, каловые камни, изъязвления слизистой оболочки и т. д.

Большое значение в оценке состояния органов пищеварения имеет визуальный осмотр испражнений. У грудных детей при ферментной дисфункции кишечника (простая диспепсия) нередко наблюдается диспепсический стул, имеющий вид рубленых яиц (жидкий, зеленоватый, с примесью белых комочков и слизи, кислой реакции). Очень характерен стул при колитах, дизентерии. Кровавый стул без примеси каловых масс на фоне остро развившегося тяжелого общего состояния может быть у детей с кишечной инвагинацией, Обесцвеченный стул свидетельствует о задержке поступления желчи в кишечник и наблюдается у детей с гепатитом, закупоркой или атрезией желчных ходов. Наряду с определением количества, консистенции, цвета, запаха и патологических примесей, видимых на глаз, характеристика стула дополняется данными микроскопии (копрограммы) о наличии лейкоцитов, эритроцитов, слизи в кале, а также яиц гельминтов, цист лямблий. Кроме того, проводят бактериологические и биохимические исследования фекалий.

Заключение

Наибольшее значение имеет широко используемая в настоящее время эндоскопия, позволяющая визуально оценить состояние слизистых оболочек желудка и кишок, сделать прицельную биопсию, обнаружить новообразование, язвы, эрозии, врожденные и приобретенные стриктуры, дивертикулы и т. д. Эндоскопические исследования детей раннего и дошкольного возраста проводятся под общим обезболиванием. Применяются также ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, рентгенография желчных путей и желудочно-кишечного тракта (с барием), желудочное и дуоденальное зондирование, определение энзимов, биохимических и иммунологических показателей крови, биохимический анализ желчи, реогепатография, лапароскопия с прицельной биопсией печени и последующим морфологическим изучением биоптата.

Особое значение лабораторно-инструментальные методы исследования имеют в диагностике заболеваний поджелудочной железы, которая в силу своего расположения не поддается непосредственным методам физического исследования. Размеры и контуры железы, наличие камней в выводных протоках, аномалии развития выявляются путем релаксационной дуоденографии, а также ретроградной панкреатохолангиографии, эхопанкреатографии. Нарушения внешнесекреторной функции, наблюдаемые при кистофиброзе, посттравматических кистах, атрезии желчных путей, панкреатите, сопровождаются изменением уровня основных ферментов, определяющихся в сыворотке крови (амилаза, липаза, трипсин и его ингибиторы), в слюне (изоамилаза), моче и содержимом двенадцатиперстной кишки. Важным показателем недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стойкая стеаторея. О внутрисекреторной активности поджелудочной железы можно судить на основании изучения характера гликемической кривой.

Список использованной литературы

1. Анфиногенова, Q.E. «Состояние здоровья и реабилитация детей и подростков с хроническим гастродуоденитом: Дис. . д-ра мед. наук/ О.Б. Анфиногенова. Кемерово, 2005. -338с.

2. Аспекты сочетанной гастродуоденальной патологии в детском возрасте/ Ю.А. Боженов, Н.В. Фирсова, Т.Н. Овчинникова и др.// Материалы VII конгресса педиатров России. М., 2002. -С.40.

3. Баранов, А.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии/ А.А. Баранов, П.Л. Щербаков// Вопросы современной педиатрии. -2002. -Т.1, №1. -С.12-16.

4. Баранская, Е.К. Патогенез язвенной болезни/ Е.К. Баранская// Болезни органов пищеварения. -2000. -Т.2, №2. -С.29-36

5. Белобородова, Э.И. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта/ Э.И. Белобородова// Бюллетень Сибирской медицины: Научно-практический журнал. 2002. - Том 1, N 1. -С.81-83.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью