На три категории tumor первичная. Существующие стадии рака. На что действует

В настоящее время под онкологией большинство врачей понимают науку о злокачественных опухолях. За рубежом эта наука носит название канцерология .

Опухоль (бластома, неоплазма) - это патологическое образование в тканях, для которого характерны автономный рост, полиморфизм и атипия клеток.

1). Автономный рост - деление опухолевых клеток не подлежит никаким регуляторным механизмам, т.е. не контролируется организмом.

2). Клеточный полиморфизм - наличие в структуре опухоли юных клеток, разнородных по строению.

3). Атипия клеток - это отличие этих юных клеток от клеток ткани или органа, от которых они произошли (т.е. малодифференцированность или отсутствие дифференцировки).

Последние 2 признака более характерны для злокачественых опухолей.

Как причина смертности злокачественные опухоли занимают 2 место (20% общей смертности) после заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ, ежегодно 6 млн. человек заболевают онкологическими заболеваниями, и около 5 млн. человек ежегодно от них умирает. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин.

Наиболее частая локализация опухолей также зависит от пола :

У мужчин чаще встречается: рак легкого, желудка, простаты, толстой и прямой кишки.
У женщин чаще встречаются: рак молочной железы, желудка, матки, легкого, прямой и толстой кишки, кожи.

Этиология

Предложено несколько теорий развития опухолей:

1). Теория раздражения (Р.Вирхов, 19 век) - опухоли возникают в местах наибольшей травматизации (кардиальный отдел желудка, прямая кишки, шейка матки и т.д.), т.к. при этом ускоряется деление клеток и в какой-то момент может произойти опухолевая трансформация .

2). Теория зародышевых зачатков (Д.Конгейм) - в зародыше остаются “невостребованные” клетки, которые находятся в дремлющем состоянии, но под влиянием некоторых факторов начинают расти, превращаясь в опухоль. Этот механизм справедлив лишь для дисэмбриональных опухолей.

3). Регенерационно-мутационная теория (Фишер, Вазельс) - под воздействием различных факторов (канцерогенов) в организме происходят деструктивные процессы, ведущие к регенерации, во время которой как раз чаще всего происходит опухолевая трансформация клеток (за счет мутаций).

4). Вирусная теория (Л.А. Зильбер, 1946) - вирус, попадая в клетку, нарушает процесс регуляции митоза, что ведет к опухолевой трансформации. В настоящее время доказана роль онковирусов лишь при некоторых заболеваниях (например: вирус Эпштейна-Барра ведет к развитию лимфомы Беркитта). Существует также теория трансформации вирусов 1 в другой.

5). Иммунологическая теория - в организме постоянно в результате мутаций происходит образование опухолевых клеток, но иммунная система быстро находит и уничтожает их. Если ослабленная иммунная система не уничтожит хотя бы 1 клетку, та может стать причиной развития опухоли.

В настоящее время ни одна теория не может полностью объяснить причины развития опухолей. Современные ученые придерживаются взглядов о полиэтиологичности опухолей.

Основные этиологические факторы развития опухолей (канцерогенная теория Л.М. Шабада) :

1). Химические канцерогены - местное и общее воздействие химических веществ. Например, при злостном курении, в результате воздействия полициклических ароматических углеводородов, развивается рак легкого. Другие примеры: рак мошонки у трубочистов, мезотелиома плевры при работе с асбестом.

2). Физические канцерогены:

Ультрафиолетовые лучи (вызывают плоскоклеточную карциному кожи).
Ионизирующая радиация - рентгеновские лучи, гамма-лучи, элементарные частицы атома (вызывают рак костей, щитовидной железы, лейкозы).

3). Наследственные (генетические) факторы.

Небольшое число опухолей является генетически обусловленными (например, полипоз толстой кишки, ретинобластомы, опухоли эндокринных желез - синдром Сиппла и др.). Рак молочных желез у дочерей больных встречается в 3 раза чаще, чем в остальной популяции. Связь с онкогенами ("опухолевыми" генами) доказана у 50 видов опухолей.

4). Географические факторы - необъясненный пока феномен: отдельные формы опухолей больше распространены в определенных географических зонах и поражают другие этнические группы, когда они туда переселяются. Видно, здесь играют роль много факторов: особенности питания, климат и т.д.

В определенных случаях может прослеживаться так называемая наследственная следовая реакция (т.е. при смене места жительства частота опухолей в группе населения сначала остается той же, но потом начинает постепенно снижаться, хотя и остается несколько выше, чем у окружающих. Иногда бывает и наоборот.

5). Инфекционные факторы (онкогенные вирусы) .

Например, вирус Эпстайна-Барра вызывает лимфому Беркетта, вирус гепатита В - гепатоклеточный рак печени, вирус простого герпеса 2 типа - рак шейки матки.

Согласно полиэтиологической теории одного наличия этиологических факторов для развития опухоли недостаточно, необходимо наличие генетической предрасположенности и (или) нарушения иммунной системы.

Классификация

Опухоли подразделяются по 3 основным критериям: вид ткани, в которой развивается опухоль; локализация; морфологические особенности и способность к распространению.

1). По характеру роста и клиническому течению все опухоли делят на:

Доброкачественные - характеризуются наличием капсулы, экспансивным, медленным, неинвазивным ростом, а также отсутствием метастазов и рецидивов после радикальной операции.
Злокачественные - не имеют капсулы и характеризуются инвазивным ростом, а также способностью к метастазированию.

Выделяют также промежуточную форму - Рак “ in situ ” (на месте), которая не прорастает в окружающие ткани и не дает метастазов.

2). В зависимости от ткани, в которой развивается опухоль, различают :

Эпителиальные опухоли (аденома, рак и др.).
Соединительнотканные (саркома, фиброма и др.).
Мышечные (миома, миосаркома и др.).
Сосудистые (ангиомы).
Жировые (липома).
Нервные (невринома).
Смешанные (липофиброма, нейрофиброма, фиброаденома и др.).

3). По пораженному органу:

Опухоли желудка, легкого, костей, кожи и т.д.

4). По возникновению :

Врожденные (тератомы, тератоиды, дермоидные кисты).
Приобретенные.

При названии доброкачественных опухолей к названию ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс -ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ангиома и т.д.

Злокачественные опухоли делят на рак (опухоли из эпителиальной ткани) и саркому (опухоли из соединительной ткани и ее разновидностей). При названии злокачественной опухоли к названию ткани прибавляют суффикс -карцинома (опухоли из эпителия - аденокарцинома), или -саркома (опухоли из соединительной ткани: миосаркома, остеосаркома, ангиосаркома и т.д.).

Некоторые опухоли имеют свои названия: меланома, лимфома, ганглиома и т.д.

Классификация TNM

Классификация TNM позволяет сравнивать группы больных, оценивать различные методы лечения и прогнозировать отдаленные результаты.

T - Tumor - первичная опухоль

Соответствует наибольшему размеру новообразования:

Tis - внутриэпителиальная опухоль, “рак на месте” (in situ).
T0 - первичная опухоль не обнаруживается.
T1, Т2, Т3, Т4 - отражает увеличение размера и (или) местного распространения опухоли.
Тx - оценить опухоль невозможно.

Для кишечника градация степеней осуществляется по тому, насколько опухоль захватывает окружность и суживает просвет. Для молочной железы градация - в размерах самой опухоли (в сантиметрах).

N - Nod uli - Изменения в регионарных лимфоузлах

Определяет степень вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов:

N0 - нет признаков метастазов в регионарных лимфоузлах.
N1, N2, N3 - отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
N4 - метастазы в юкстарегионарные лимфатические узлы;
Nx - определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.

М - Metastasis (Метастазы) - указывает на отсев опухолевых клеток в другие органы и ткани:

М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.

Позднее в классификацию TNM были добалены еще несколько символов:

G - Gradus - Cтепень дифференцировки опухолевых клеток:

G1 - высокая степень дифференцировки (1 степень злокачественности).
G2 - средняя степень дифференцировки (2 степень злокачественности).
G3 - низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли (3 степень злокачественности).
Gх - степень дифференцировки не установлена.

P - Punctum - Степень прорастания стенки полых органов (только для опухолей ЖКТ).

P1 - опухоль в слизистой оболочке.
P2 - опухоль в подслизистой оболочке.
P3 - опухоль прорастает мышечный слой.
P4 - опухоль прорастает серозную оболочку.

Кроме параметров T, N, M, G, P, иногда применяется фактор С.

Фактор С - Сведения о примененных методах исследования:

С1 - диагноз поставлен исключительно на основании клинического обследования.
С2 - были применены лабораторные и инструментальные методы исследования.
С3 - диагноз поставлен после пробного хирургического вмешательства.
С4 - диагноз поставлен после удаления опухоли и ее гистологического исследования.
С5 - диагноз поставлен после патологоанатомического вскрытия.

Патогенез

Патогенез опухолей можно разделить на три периода:

1). Период пребластоматозного (предопухолевого) состояния.

2). Период доклинического рака.

3). Период клинического рака.

В период пребластоматозного состояния - опухоли еще нет, но есть одно из заболеваний, которые часто переходит в опухоль (так называемый предрак).

Предрак (предраковые, предбластоматозные состояния) - общее название врожденных или приобретенных изменений, на основе которых возможно развитие злокачественных опухолей. Выделяют:

Облигатный предрак - всегда переходит в опухоль (филлоидная мастопатия, пигментная ксеродерма и др).
Факультативный предрак - не всегда переходит в опухоль (свищи, язва желудка, атрофический гастрит, полипы желудка и кишечника, дисгормональная мастопатия, эрозии шейки матки, трофические язвы, папилломы и т.д.

Больные с предраковыми заболеваниями должны находиться на диспансерном учете.

В период доклинического рака опухоль уже есть, но ничем клинически себя не проявляет.

В период клинического рака появляются клинические проявления - нарушение функции пораженного органа.

Отличия доброкачественных опухолей от злокачественных

Признак	Доброкачественная опухоль	Злокачественная опухоль
1. Гистологическое строение:	Максимальное морфологическое сходство с тканями, из которых она произошла.	Нарушение дифференцировки клеток и клеточный полиморфизм.
2. Наличие капсулы:		Отсутствует.
3. Характер роста:	Экспансивный рост - опухоль растет, раздвигая собой окружающие ткани.	Инфильтративный рост - опухоль инфильтрирует окружающие ткани, пронизывая ее “клешнями”, как рак.
4. Метастазирование (способность к отсеву опухолевых клеток в другие органы):	Не метастазирует.	Лимфогенное, гематогенное, имплантационное, ликворное метастазирование, по межтканевым щелям.
5. Влияние на организм:	Непосредственно не угрожает жизни больного, оказывает только давление на окружающие анатомические структуры. Исключением являются опухоли эндокринных органов (феохромоцитома), головного мозга, сердца и т.д.	Разрушает здоровые ткани, вызывает раковую интоксикацию, истощение и тем самым угрожает жизни больного.
6. Рецидивирование (повторное развитие опухоли в том же месте после ее полного удаления):	Не характерно.	Характерно.

Клиника доброкачественных опухолей

состоит из местных симптомов:

1). Имеется припухлость округлой формы, с гладкой поверхностью, медленно увеличивающаяся в размерах.

2). При пальпации опухоль обычно безболезненна .

3). Может развиться нарушение функции пораженного органа, угрожающее жизни:

Большой полип в кишке может вызвать механическую кишечную непроходимость.
Опухоль головного мозга вызывает повышение внутричерепного давления.
Опухоль надпочечников (феохромоцитома) вырабатывает катехоламины, которые вызывают гипертензию.
Некоторые опухоли щитовидной железы могут вызвать тиреотоксикоз и т.д.

Клиника злокачественных опухолей

Характерной особенностью онкологических заболеваний является постепенное нарастание симптоматики.

1). Синдром малых признаков (впервые для рака желудка предложил А.И. Савицкий, 1947 г.):

Обычно это самые ранние проявления злокачественной опухоли, хотя могут появиться и в поздних стадиях (раковая интоксикация, раковое истощение).

Слабость, утомляемость.
Похудание.
Плохой аппетит. Для рака желудка характерно отвращение к мясной пище.
Прогрессирующая анемия, повышение СОЭ.
Необъяснимое повышение температуры.

2). Синдром “плюс-ткань” :

Опухоль обнаруживается как новая, дополнительная ткань в месте, где ее быть не должно. Выявляется этот синдром при пальпации. Иногда удается пропальпировать даже глубокие опухоли (в брюшной полости, в забрюшинном пространстве). Синдром “плюс-ткань” можно обнаружить также дополнительными методами.

3). Синдром патологических выделений:

При злокачественных опухолях часто выявляются нетипичные выделения:

Кровянистые выделения (желудочное, маточное кровотечение, кровохарканье, гематурия и т.д.) - из-за прорастания кровеносных сосудов опухолью.
Слизистые или слизисто-гнойные выделения - из-за реактивного воспаления вокруг опухоли.

4). Синдром нарушения функции органа.

Его проявления зависят от пораженного органа и могут быть различными:

При раке кишечника - кишечная непроходимость.
При раке желудка - диспептические расстройства (рвота, изжога, отрыжка “тухлым” и т.д.).
При раке пищевода - дисфагия и т.д.

5). Появление метастазов

происходит за счет клеток, которые оторвались от “материнской” опухоли и попали в другие органы и ткани, вызывая там рост “дочерних” опухолей (метастазов). Метастазы по строению обычно не отличаются от первичной опухоли, хотя иногда (редко) могут быть более злокачественными, т.к. пролиферация клеток идет быстрее.

Основные пути метастазирования:

Лимфогенный путь (самый частый) - бывает ретроградным или антеградным. Обычно метастазы появляются в лимфоузлах.
Гематогенный путь - метастазы обычно появляются во внутренних органах (например, в легких при саркоме кости).
Имплантационный - обычно связан с попаданием опухолевых клеток в серозную полость (брюшную, плевральную) после прорастания стенки органа.
Ликворный путь - через спинномозговой ликвор.
Метастазирование по межтканевым щелям.
Смешанный путь метастазирования.

Различные опухоли имеют разные тенденции к метастазированию, например: рак гортани и нижней губы метастазируют редко, а рак легкого часто при первичном выявлении уже имеет отдаленные метастазы.

При некоторых опухолях описана типичная локализация метастазов, например: при раке желудка - метастазы в лимфоузлы над левой ключицей (метастаз Вирхова), при раке желудка у женщин - в пупок (метастаз медсестры Джозеф), яичники (метастаз Крукенберга) и в область пузырно-прямокишечной клетчатки (метастаз Шнитцлера).

Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных опухолей

Признак	Доброкачественая опухоль	Злокачественная опухоль
	Медленный.
2. Поверхность:		Бугристая.
3. Консистенция:	Мягко- или плотноэластическая.	Каменистой плотности.
4. Подвижность:	Опухоль подвижна.	Может быть неподвижной.
5. Граница:		Нечеткая.
6. Связь с кожей:	Отсутствует.	Опухоль связана с кожей.
7. Нарушение целости кожи:	Кожа нормальная.	Может быть изъязвление кожи.
8. Регионарные лимфоузлы:	Не изменены.	Увеличены, плотные, но безболезненные.

Отечественная клиническая классификация злокачественных опухолей

1 стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазов нет.

2 стадия - опухоль большая, но не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы.

3 стадия - опухоль большая, с распадом, прорастает всю стенку органа (или меньшая опухоль с многочисленными метастазами в регионарные лимфоузлы).

4 стадия - прорастание опухоли в окружающие органы (неудалимые опухоли), а также любая опухоль с отдаленными метастазами.

Стадия опухолевого процесса ставится 1 раз и сохраняется до конца жизни больного, даже если рецидива не наступило.

Клинические группы онкологических больных

От клинических стадий заболевания следует отличать клинические группы, которые введены для удобства учета онкологических больных и обеспечения диспансерного наблюдения. Больные могут переходить из 1 группы в другую, но стадия остается неизменной.

1 клиническая группа - больные с неясной клинической картиной, но с подозрением на злокачественную опухоль (1a) и больные с доброкачественными опухолями (1б).

В 1а группе - врачу дается 10 дней, чтобы отвергнуть или подтвердить диагноз. После этого больные либо снимаются с учета, либо переводятся в другие группы.

В 1б группе - врачу дается не более 30 дней на излечение доброкачественной опухоли.

2 клиническая группа - больные со злокачественными опухолями, требующие радикального лечения. В ней некоторые выделяют подгруппу 2а - это больные, которым требуется проведение специального радикального лечения.

3 клиническая группа - это практически здоровые люди, которым проведено радикальное лечение. В течение первого года они посещают онколога раз в квартал, на 2-3 году - раз в полгода, затем - раз в год до конца жизни. При возникновении рецидивов и метастазов и возможности радикального лечения их переводят во II группу, при невозможности радикального лечения - в IV клиническую группу.

4 клиническая группа - больные с запущенными стадиями злокачественным опухолей, подлежащими лишь симптоматическому лечению. Наблюдение за этими больными ведется по обращаемости.

Дополнительные методы диагностики опухолей

1). Лабораторные исследования:

Определение морфологического состава крови.
Определение ферментов.
Проведение специальных проб.

2). Иммунологическая диагностика - выявляют:

Моноклональные антитела . Их вырабатывают гибридомы, полученные путем слияния иммунных В-лимфоцитов и культуры клеток миеломы. Моноклональные антитела используются в дифференциальной диагностике и определении стадий лейкозов, а также для их лечения. Кроме этого, их можно использовать для очищения культуры клеток собственного костного мозга перед его обратным введением в организм после химиотерапии.
Онкомаркеры - это нормальные дифференцировочные антигены гликопротеидной или гликолипидной структуры, находящиеся на мембране злокачественных опухолевых клеток. Другими словами, эти антигены есть и в норме, но при опухолях их количество резко возрастает. Это свойство используют для массового скрининга населения в западных странах, для чего используются иммуноферментные методы.

Онкомаркеры	Для каких органов специфичны
1. Антиген плоскоклеточной карциномы (SCC)	Легкие, ухо, горло, нос, матка.
2. Нейроноспецифическая енолаза (NSE)
3. Карциноэмбриональный антиген (CEA)	Молочная железа, желудок, толстая кишка.
4. Альфа-фетопротеин (AFP)	Печень, яички.
5. Хорионический гонадотропин (HCG)	Хорион, яички.
6. Кислая фосфатаза предстательной железы (PAP)	Предстательная железа.
7. Простат-специфический антиген (PSA)	Предстательная железа.
8. Полипептидный антиген опухолевого происхождения (TPA)	Мочевой пузырь.
Другие онкомаркеры:	СА15-3, СА19-9, СА125 - их много.

Кроме онкомаркеров, есть другие маркеры, позволяющие определить тканевую природу метастаза при невыявленном первичном очаге:

Маркер	Локализация, тип опухоли.
1. Кератины	Опухоли кожи
	Аденокарцинома
3. Эстрогеновые или прогестероновые рецепторы	Молочная железа, яичник или эндометрий
4. Кислая фосфатаза	Предстательная железа
5. Тиреоглобулин	Щитовидная железа
6. Хромогранин	Нейроэндокринный тип опухоли
7. Белок S-100	Саркома, меланома
8. Виментин, десмин	Меланома
9. Общий лейкоцитарный антиген

3). Инструментальные методы обследования :

Эндоскопическое исследование (ФГДС, колоноскопия, бронхоскопия).
Рентгенологическое исследование - простое или контрастное.
Радионуклидная диагностика.
Ультразвуковое исследование.
Компьютерная томография.
Ядерно-магнитный резонанс.
Термография.

Методы верификации онкологического диагноза

1). Цитологическое исследование - позволяет дать ответ в 92% случаев.

Метод мазков-отпечатков.
Метод скарификации.
Исследование жидкости, полученной при пункции (точнее, осадка после центрифугирования).
Метод тонкоигольной биопсии.

2). Гистологическое исследование - позволяет дать ответ в 99,8% случаев.

Взятие тканей для гистологического исследования производят путем биопсии.

Биопсия - это прижизненное взятие ткани для диагностического микроскопического исследования. Различают 3 вида биопсий:

Инцизионная биопсия - иссечение кусочка ткани.
Пункционная биопсия - материал получают путем пункции опухоли толстыми иглами.
Тотальная биопсия - удаление всей опухоли с последующим гистологическим исследованием.

Правила проведения биопсии :

1). Прокол или разрез, производимые при биопсии, в дальнейшем не должны затруднять специализированное хирургическое лечение;

2). Бережное отношение к окружающим здоровым тканям;

3). Предупреждение и остановка кровотечений;

4). Грамотная обработка, маркировка и транспортировка материала.

Подвергать биопсии нельзя только меланобластомы, так как при этих опухолях травма ускоряет рост и диссеминацию клеток.

Необходимо помнить, что положительный результат (обнаружение опухолевых клеток) подтверждает диагноз, отрицательный же ответ - его не отвергает.

Принципы диагностики злокачественных опухолей

Для злокачественных опухолей существует четкая зависимость прогноза от стадии, на которой опухоль была выявлена: например, при раке 1 стадии - 5-летняя выживаемость составляет более 90-97%, при раке 3 стадии - 25-30%. Поэтому в работе каждого врача должны соблюдаться 3 принципа:

1). Онкологическая настороженность.

2). Принцип гипердиагностики.

3). Принцип ранней диагностики.

Онкологическая настороженность характеризуется:

Знанием предраковых состояний.
Знанием начальной клиники основных опухолей.
Быстрым направлением пациента с подозрением на злокачественную опухоль на осмотр к онкологу для установления окончательного диагноза.
Каждый врач должен помнить о неотвратимости смерти при злокачественной опухоли, поэтому ошибка непростительна.

Таким образом, каждый врач при обследовании любого пациента должен задать себе вопрос: не могут ли эти симптомы быть вызваны опухолью? После этого врач должен подтвердить или отвергнуть свои подозрения.

Принцип гипердиагностики :

Во всех сомнительных случаях следует выставлять более серьезный диагноз и применять самые радикальные методы лечения. Считается, что лучше предположить более позднюю стадию опухоли, чем “прозевать”существующую.

Принцип ранней диагностики:

В онкологии существуют следующие уровни диагностики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевременная и поздняя.

Сверхранняя диагностика - пренатальная диагностика опухоли (например, некоторых форм лейкемии) при исследовании тканей плода и околоплодной жидкости.
Ранняя диагностика - это выявление опухоли в начальной стадии, когда уже произошла опухолевая трансформация клеток, но пока имеется только рак “in situ” (внутриэпителиальный) или процесс находится в первой клинической стадии заболевания. Такие опухоль не метастазируют и после адекватного лечения более 90% больных выздоравливают.
Своевременная диагностика - охватывает больных со второй (иногда с третьей) клинической стадией опухоли (т.е. T1, T2, N0, M0). Большинство таких больных удается вылечить, однако некоторые все же погибают от прогрессирования заболевания.
Поздняя диагностика - это выявление опухоли на третьей-четвертой стадии (т.е. с метастазами).

Диагностика доклинического рака

Заключается в активном выявлении путем проведения профилактических осмотров населения:

Выявление предраковых заболеваний. Эти пациенты должны 1 раз в год проходить осмотр у онколога и специальные методы обследования.
Выявление бессимптомных опухолей. Этих пациентов нужно начинать лечить немедленно.
Необходимо выделить группы людей с повышенным риском по раку (например тех, у кого родственники страдали онкологической патологией).

Самым распространенным методическим приемом, лежащим в основе определения таких групп риска, является анкетный метод опроса и сбора информации о вредных факторах и состоянии здоровья людей (скрининг-метод).

Лечение доброкачественных опухолей

Основной способ лечения доброкачественных опухолей - хирургический (удаление). Лишь в некоторых случаях (при гормонозависимых опухолях) применяется гормональная химиотерапия.

Доброкачественные опухоли, не причиняющие вреда пациенту, удалять необязательно (особенно, если это пациент с тяжелыми сопутствующими заболеваниями).

Показания к операции :

1). Нарушение функций пораженного органа (например, доброкачественная опухоль может закупорить просвет бронха, кишки и т.д.).

2). Косметический дефект - особенно это касается опухолей лица, шеи, молочных желез.

3). Локализация опухоли в некоторых местах (волосистая часть головы, поясница, стопа и т.д.), где она подвергается постоянной травматизации. Это создает угрозу малигнизации доброкачественной опухоли.

4). Предопухолевый характер очага поражения.

5). Отсутствие уверенности, что опухоль не является злокачественной (например, при опухолях щитовидной или молочной железы). В этом случае операция выполняет роль эксцизионной биопсии, материал отправляют на срочное гистологическое исследование, после чего решают вопрос об объеме операции.

Операция при доброкачественной опухоли заключается в удалении ее в пределах здоровых тканей. При этом опухоль обязательно должна быть удалена целиком, вместе с капсулой. Операционный материал направляют на гистологическое исследование. Операция полностью излечивает больного.

Лечение злокачественных опухолей

Методами лечения злокачественных опухолей являются :

1). Оперативный метод.

2). Лучевая терапия.

3). Химиотерапия.

4). В последнее время все чаще применяется иммунотерапия.

Указанные методы могут применяться самостоятельно или в комбинации (комбинированное лечение ).

Кроме того, выделяют сочетанное лечение , когда применяются 2 или более однотипных воздействий (например, внутриполостная и внутритканевая лучевая терапия).

Хирургическое вмешательство и лучевая терапия воздействует на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы, но не влияют на метастазы.

Химиотерапия и иммунотерапия - это системные методы лечения, способны воздействовать и на метастазы.

Лечение опухолей может быть радикальным, паллиативным или симптоматическим.

Радикальное лечение

Направлено на удаление опухоли вместе с пораженным органом, регионарными лимфоузлами и клетчаточными пространствами, и предполагает возможность полного или временного выздоровления. К радикальным операциям относят:

Операции, при которых удаляют опухоль и основные регионарные лимфоузлы.
Расширенные операции, при которых увеличивается объем удаляемых тканей.
Комбинированные операции, при которых удаляют другой орган (или его часть), в который прорастает опухоль.

Четвертая стадия рака любой локализации не подлежит радикальному хирургическому лечению.

Паллиативное лечение

Применяется при невозможности проведения радикальной операции и направлено на удлинение длительности и улучшение качества жизни. Такое лечение, однако, не излечивает больного полностью.

Паллиативные операции заключаются в удаление первичной опухоли с оставлением заведомо пораженных регионарных лимфоузлов, на которые будут воздействовать другими методами (лучевая терапия и т.д.).

Сюда же можно отнести косвенно-действующие операции - это вмешательства на органах, не пораженных опухолью, например: удаление яичников при раке молочной железы, орхэктомия при раке предстательной железы.

Симптоматические операции

Это вмешательства, устраняющие ведущий симптом, угрожающий жизни больного. Опухоль при этом не удаляют. При таких операциях можно устранить кишечную непроходимость (сделать резекцию кишки или наложить колостому), ликвидировать желтуху, уменьшить интоксикацию и т.д. Сюда же можно отнести так называемые санитарные операции, направленные на удаление части опухоли.

Особенности операций при злокачественных опухолях

В основе операций при злокачественных опухолях лежат 4 онкологических принципа:

1). Абластика

Это меры по предупреждению распространения опухолевых клеток во время операции:

Разрезы производят только в пределах здоровых тканей (при экзофитном характере роста - отступя 5-6 см от границы, при эндофитном - отступя 8-10 см и больше). Опухоль удаляют единым блоком вместе с окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами.
Необходимо избегать травмирования опухоли во время операции.
Раннее лигирование вен, отводящих кровь от опухоли.
Перевязка трубчатых органов выше и ниже опухоли (для предупреждения миграции клеток по просвету).
Перед манипуляциями с пораженным органом его необходимо изолировать марлевыми салфетками.
После удаления опухоли необходимо сменить инструменты и перчатки, а также отграничивающие салфетки.

2). Антибластика

Это меры, направленные на уничтожение опухолевых клеток во время операции:

Физическая абластика - применение электроножа, электрокоагуляции, лазера, ультразвука, а также облучение опухоли перед операцией и в послеоперационном периоде.
Химическая антибластика - обработка раны после удаления опухоли 70% спиртом и другими антисептиками, внутривенное введение противоопухолевых препаратов прямо на операционном столе, регионарное (прицельное) введение противоопухолевых препаратов.

3). Зональность

Это методика оперирования, при которой удаляют не только саму опухоль, но и окружающую зону, в которой могут находиться отдельные опухолевые клетки, а также регионарные лимфоузлы, в которых могут быть незамеченные метастазы (например, при раке молочной железы удаляют большую грудную мышцу и клетчатку вместе с подмышечными, над- и подключичными лимфоузлами). В соответствии с принципом зональности обычно удаляют весь пораженный орган или большую его часть.

4). Футлярность

Это методика оперирования в пределах анатомических фасциальных футляров, т.к. они являются анатомическими барьерами на пути разрастания опухоли (например, при раке щитовидной железы удаление ее производится вместе с фасциальным футляром).

Лучевая терапия

Некоторым больных необходимо проведение лучевой терапии на одном из этапов лечения. Эффект лучевой терапии основан на том, что опухолевые клетки имеют более интенсивный метаболизм, а значит, более чувствительны к ионизирующему излучению. Поэтому нужно подобрать именно такой режим и дозу облучения, при которых повреждаются только клетки опухоли, а не окружающие здоровые ткани.

Чувствительность к облучению у разных опухолей сильно отличается:

Более чувствительны - низко-, умереннодифференцированные и недифференцированные опухолевые клетки. Таким образом:

Высокочувствительны к лучевой терапии - лимфосаркома, семинома, рак кожи, губы, гортани, бронхов, пищевода, шейки матки. Если опухоль небольшая, то лучевая терапия в этом случае может стать радикальным методом лечения (например, при болезни Ходжкина).
Низкочувствительны к лучевой терапии - рак желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника, меланома, миосаркома, остеосаркома, хондросаркома. В этих случаях лучевая терапия носит лишь паллиативный характер (например, для купирования болей).

Источники излучения :

1). Рентгеновские лучи.

2). Гамма-лучи - радиоактивные изотопы цезия, кобальта, радия, йода.

3). Корпускулярное излучение - альфа и бета-лучи.

Основные способы лучевой терапии :

1). Внешнее облучение (самое распространенное) - производится с помощью установок для рентгенотерапии (используются рентгеновские лучи) и гамма-терапии (используются радиоактивный цезий и кобальт). Внешнее облучение особенно эффективно при поверхностных опухолях.

2). Внутриполостное облучение - источник излучения вводят через естественные отверстия в мочевой пузырь, полость матки, полость рта и т.д. При этом максимально облучается сама опухоль, а не окружающие ткани.

3). Внутритканевое облучение - проводится с помощью специальных игл и трубочек с радиоактивным веществом. Иногда радиоактивные капсулы оставляют в тканях после операции. Разновидностью внутритканевого облучения является введение радиоактивного йода при раке щитовидной железы: йод накапливается в железе и оказывает разрушающее действие на опухоль, а также на ее метастазы.

В некоторых случаях лучевую терапию сочетают с химиотерапией: например, пиримидин действует на опухоль как лучевой сенсибилизатор.

Возможные осложнения лучевой терапии :

1). Общие осложнения

Носят название “лучевая болезнь” и выражаются в слабости, бессоннице, потере аппетита, одышке, тахикардии и повреждении костного мозга (в первую очередь лейкопения, затем - анемия, тромбоцитопения).

Для профилактики этого лучевую терапию нужно проводить только под контролем анализа крови (не реже 1 раза в неделю).

2). Кожные осложнения

- связаны с повреждающим действием облучения на ткани, окружающие опухоль.

Реактивный эпидермит - легкий отек, гиперемия и зуд кожи.
Лучевой дерматит - выраженная гиперемия и отек, образование пузырей, выпадение волос, впоследствии развивается атрофия кожи, телеангиоэктазии.
Лучевой индуративный отек - развивается за счет облитерирующего лимфангита и склероза лимфоузлов.
Лучевые некротические язвы - характеризуются выраженной болезненностью и отсутствием тенденции к заживлению.

Лечение поражений кожи: избегать солнечных лучей, обрабатывать антисептиками (перекись водорода с физраствором - 1:1), мазями с витаминами А, D, кортикостероидами.

3). Желудочно кишечные реакции

Лучевой гастрит, энтерит, проктит.

4). Лучевая пневмония.

Препарат выбора для ее лечения - преднизолон 15 мг х 4 р/д с постепенной отменой.

5). Поражения ЦНС

Головная боль, повышение ВЧД, рвота, нарушения памяти, синдром сонливости.

Профилактика местных осложнений заключается в правильном выборе метода, дозы и поля облучения, а также исключении воздействия лучей на жизненно-важные органы (например, на спинной мозг). Кроме того, рекомендуется в процессе курса лечения постепенно уменьшать площадь поля.

Химиотерапия

Это лечебное воздействие на опухоль при помощи различных препаратов. Этот метод высокоэффективен только при лейкозах и опухолях гормонозависимых органов (молочная железа, предстательная железа и т.д.). При других опухолях химиотерапия по эффективности значительно уступает хирургическому и лучевому методам, и назначается только в следующих случаях :

1). При комбинированном лечении опухолей с множественными метастазами, если невозможно применить хирургическое или лучевое воздействие.

2). В некоторых случаях химиотерапию (иногда в сочетании с облучением) проводят до операции, во время операции и (или) после нее. Это повышает эффективность лечения ряда злокачественных новообразований.

3). Иногда химиотерапия применяется у больным с запущенными стадиями опухоли, когда другие паллиативные меры исчерпаны, и позволяет несколько облегчить их страдания.

Возможные осложнения химиотерапии :

Угнетение кроветворения - лейкопения, тромбоцитопения и анемия. При падении уровня лейкоцитов до 2,5 х 10 9 /л и ниже - химиотерапию следует прекратить.
Поражение почек - может развиться почечная недостаточность.
Поражение печени - развивается токсический гепатит.

При комбинированном применении противоопухолевых препаратов их побочные эффекты могут суммироваться. Дозы препаратов подбирают с учетом фазы развития опухолевой клетки (пресинтетическую, синтетическую, фазу покоя, фазу митоза и т.д.) и сопутствующей патологии.

Классификация противоопухолевых химиопрепаратов:

1). Цитостатики

Тормозят размножение опухолевых клеток:

Алкирирующие средства (ТиоТЭФ, циклофосфан, эмбихин, кармустин, бусульфан, дакарбазин);
Растительные алкалоиды (винбластин, винкристин);

2). Противоопухолевые антибиотики

Вырабатываются микроорганизмами (в основном, актиномицетами) и подавляют активность опухолевых клеток.

Представители: митоксантрон, доксорубицин, карминомицин, митомицин, актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин.

3). Антиметаболиты

Тормозят обмен веществ в опухолевых клетках за счет того, что являются антагонистами пуриновых и пиримидиновых оснований или фолиевой кислоты.

Представители: метотрексат, 5-фторурацил, фторафур, меркаптопурин, цитарабин, пентостатин.

Часто антиметаболиты применяются в комбинации с цитостатиками в виде специальных схем. В качестве примера можно привести схему Купера для лечения рака молочной железы (CMFVP):

На операционном столе - циклофосфан в/в.
Первые 2 недели после операции, ежедневно - циклофосфан и преднизолон, с постепенной отменой преднизолона к 25-м суткам.
На фоне описанного лечения, в 1-е, 8-е и 15-е сутки - метотрексат, 5-флорурацил и винкристин.

Такой курс повторяют 3-4 раза с интервалом 4-6 недель.

4). Гормональные препараты

Используются при лечении гормонозависимых опухолей:

При раке предстательной железы применяются эстрагены (синэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстрол, мегестрол).
При раке молочной железы применяются андрогены (пролотестон, омнадрен), а также антиэстрогенные препараты (тамоксифен, торемифен).

К гормонотерапии можно отнести также операции на эндокринных железах, например, орхэктомия при раке предстательной железы.

5). Препараты платины

Цисплатин, карбоплатин, платидиам и др. Механизм: взаимодействие с ДНК с образованием межцепочечных связей, образование связей с ядерными и цитоплазматическими белками, что ведет к нарушению метаболизма.

6). Другие химиотерапевтические средства

Гидроксимочевина, прокарбазид, этопозид (VP-16-213).

Иммунотерапия

делится на несколько видов:

1). Неспецифическая иммунотерапия.

Иммуномодуляторы эфективны при некоторых заболеваниях (например, при некоторых опухолях почки).

Представители: гамма-глобулин, ронколейкин, зимозан, манозин, пропермил, глюкан, продигиозан, пирогенал, альфа-интерферон, препараты тимуса (тималин, Т-активин), левамизол, фитопрепараты (готу-кола и др.), кошачий коготь, акулий хрящ, влаирин.

2). Местное применение вакцин.

Применяется вакцина БЦЖ, однако она эффективна только при рецидивирующем поверхностном раке мочевого пузыря. Введение ее в мочевой пузырь с последующей резекцией его уменьшает частоту рецидивов опухоли. Частым побочным эффектом является гриппоподобное состояние в течении первых суток после введения.

3). Клетки, проявляющие прямой цитотоксический или цитостатический эффект

Например, транспалантаты костного мозга, трансфузия Т-лимфоцитов.

4). Гемопоэтические факторы роста

группа белков, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток крови, нарушенную вследствие проводимой химиотерапии:

Интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6) - повреждают незрелые клетки, регулируют развитие лимфоцитов.
Колониестимулирующие факторы (эритропоэтин, КФ тромбоцитов и макрофагов).

5). Специфическая иммунотерапия.

Для этого существуют вакцины и иммунные сыворотки. Некоторые из них уже используются (например, при раке молочной железы), другие находятся в стадии клинических испытаний.

Существующие противораковые вакцины:

Название вакцины	На что действует
1. Ганглиозид меланомы (СМ) с носителем (KLH)
2. Клетки меланомы, убитые облучением, со специфическими опухолевыми антигенами.
3. Поливалентный лизат клеток меланомы в сочетании в адьювантом детокс.	Против меланомы. Клинические испытания ведутся.
4. Мембраны меланомных клеток в сочетании с большим мультивалентным иммуногеном.	Против меланомы. Клинические испытания в 1994 г.
5. Вирусные лизаты меланомных клеток (вирус коровьей оспы).	Против меланомы. Клинические испытания ведутся.
6. Протеогликановые антиидиотипы	Против меланомы. Клинические испытания в 1994 г.
7. Клонированый антиген колоректального рака (GPC)	Против рака толстого кишечника и легких. Клинические испытания в 1994 г.
8. Карциноэмбриональный антиген (СЕА) в вирусе коровьей оспы.	Против рака толстого кишечника, опухоли желудка, поджелудочной железы и молочных желез. Клинические испытания ведутся.
9. Сиалил-туморный антиген (Stu) с носителем KLH.	Против рака молочной железы, яичников, толстого кишечника и поджелудочной железы. Клинические испытания ведутся.
10. Синтетические пептиды иммуноглобулина из В-клеточной опухоли.	Против В-клеточного лейкоза. Клинические испытания ведутся.
11. Аутологические клетки опухоли толстого кишечника с БЦЖ в качестве неспецифического стимулятора иммунной системы.	Клинические испытания ведутся.

6). Местная иммунотерапия - направлена на активацию иммунных реакций в самой опухоли. Хорошо изученным методом является введение вакцины БЦЖ в узел опухоли и в область, прилегающую к ней. В опухоли, в которую введена БЦЖ, развивается воспалительная реакция с инфильтрацией моноцитами и гистиоцитами, что заканчивается образованием гранулярной ткани, замещающей опухолевую.

Ввиду того что злокачественные опухоли могут образовываться из разных тканей, иметь разную структуру, стадию развития и клиническое течение, введена классификация этих опухолей, которая признана онкологами многих стран, и насчитывает около 500 разновидностей. Злокачественные опухоли могут расти в любой ткани человеческого организма, но протекать по-разному.

Ранее большинство медиков придерживались классификации всех опухолей на доброкачественные и злокачественные. Но такое деление противоречит клиническому проявлению различных опухолей. Так, например, раковые заболевания кожи не дают метастазы, а доброкачественные опухоли щитовидной железы проявляют способность к метастазам.

В настоящее время общепризнанной классификацией всех злокачественных опухолей является международная TNM-классификация, которая была введена в 1968 году, а затем неоднократно видоизменялась. Последние изменения в классификацию были внесены в 1997 году.

Классификация раковых опухолей

Современная классификация предусматривает развитие трех показателей, которые для удобства отмечаются заглавными буквами трех понятий:

T – tumor (с латинского «опухоль»). Характеризуется распространенностью первичного очага раковой опухоли.
N – nodus (с латинского «лимфатический узел»). Этот показатель характеризует наличие региональных (близлежащих) лимфоузлов.
М – metastasis (с латинского «распространение»). Этот показатель характеризует наличие отдаленных лимфоузлов.

Клиническая классификация рака

Состояние первичной опухоли отмечают следующими символами:

TX – отмечают те опухоли, которые определить инструментальными методами не удается, и характер опухоли можно установить только в результате хирургического вмешательства.
ТО – определить характер опухоли не удается, но удается определить наличие метастазов.
Tis – преинвазивная карцинома. Характеризуется тем, что нет видимых признаков, и определяется на гистологическом срезе.
Т1, Т2, Т3, Т4 – характер опухоли по размеру, характеру роста, взаимоотношением с различными соседними органами. Так, например, Т1 обозначают размер опухоли 2 см, а Т4 – размер опухоли превышает 10-12 см.

Наличие региональных лимфатических узлов определяют следующими символами:

NX – с помощью инструментальных методов обследования видны увеличенные лимфатические узлы, но обнаружить их причастность к раковой опухоли можно обнаружить только при операции.
NO – нет изменений в региональных лимфатических узлах.
N1, N2, N3 – определяется разной степенью увеличения, количества или скопления в один конгломерат лимфатических узлов, вовлеченных в процесс.

Наличие отдаленных метастазов отмечается следующими символами:

MX – нет данных о том, что в процесс вовлечены отдаленные метастазы. На КТ или МРТ возможно обнаружить увеличение отдаленных лимфоузлов, но доказать это можно только с помощью гистологического исследования материала.
МО – Инструментальные методы не определяют метастазы, но в процессе хирургического вмешательства обнаруживаются метастазы.
М1 – есть метастазы, удаленные от первичного очага. Для удобства тот орган, где обнаружены метастазы, обозначают буквами. Например печень – HEP, кости – OSS, легкие – PUL.

Помимо основных характеристик опухоли, выделяют еще два параметра, которые могут помочь классифицировать рак:

G (с латинского «степень») - означает степень злокачественности. Опухоль может быть небольшого размера, но с высокой степенью злокачественности.
P (с латинского «проникновение») - означает степень проникновения в стенки полого органа (используется для опухолей ЖКТ).

По виду тканей, в которых произрастает злокачественная опухоль, различают:

Карцинома, канцер, рак – опухоль из эпителиальной ткани.
Фолликулярный рак – опухоль фолликулярной ткани.
Аденокарцинома – опухоль железистой ткани.
Лейкоз – опухоль кроветворной ткани.
Саркома – опухоль соединительной ткани.
Миосаркома – опухоль мышечной ткани.
Липосаркома – опухоль жировой ткани.

По стадии развития все раковые опухоли делят на следующие:

Первая стадия – опухоль небольших размеров, до 2 см в диаметре, стенки органа еще не проросла, и метастазы не образует.
Вторая стадия – опухоль размерами от 2 до 5 см, но за пределы органа еще не выходит, возможно образование региональных метастазов.
Третья стадия - опухоль по размерам превышает 5 см, определяется распад ткани, а опухоль прорастает стенку органа. Третьей стадией также считается небольшая опухоль со множественными региональными метастазами.
Четвертая стадия – опухоль большого размера, которые прорастают в сосуды, откуда происходит метастазирование с отдаленные лимфатические узлы или органы.

По характеру и направлению роста злокачественные опухоли бывает:

Экзофитная – когда опухоль растет в сторону поверхности органа, а также в просвет полого органа. Клинически имеет меньшую степень озлокачествления и скорость роста.
Эндофитная – когда опухоль произрастает внутрь тканей. Обладает высокой скоростью роста и более злокачественным течением.

Медики считают, что чем позже обнаружена раковая опухоль и выше стадия заболевания, тем меньше шансов у больного на выздоровления, даже если будут использованы все существующие методы терапии.

6 июня, 2013 - 18:42

Говорить о какой-либо всеобъемлющей и полной классификации опухолей в данный момент, увы, не приходится. Существует целая группа спорных и нерешенных проблем (гистогенез опухолей, происхождение некоторых нормальных клеток и тканей, из которых потом «вырастают» опухоли).

Специалисты по сей день спорят, к примеру, о происхождение определенных элементов кроветворной системы и некоторых структур, которые имеют способность производить биологически активные вещества.

Существующая международная классификация опухолей дает возможность для сравнения материалов, полученных учеными разных стран. Эта классификация удовлетворяет запросы дифференциальной диагностики и клинического и анатомического анализа опухолей.

Опухоли способны образовываться практически из любой клетки организма человечека, но и протекать могут по-разному. Вследствие этого классификация опухолей в настоящий момент базируется на двух принципах: каков принцип ее роста и принадлежность опухоли к той или иной ткани.

По своему клиническому течению и развитию, а также по морфологической характеристике такую классификацию можно считать обоснованной как с точки зрения морфологии, так и с точки зрения клинического течения и развития процесса. Однако, специалисты и той, и другой областей согласны с тем, что порой достаточно сложно четко разграничить доброкачественную и злокачественную опухоли (с учетом ее морфологической характеристики и клинических признаков).

Основным признаком доброкачественных опухолей является, прежде всего, их экспансивный медленный рост. Они, как правило, не метастатируют и имеют четкие границы.

Своей структурой такие опухоли очень напоминают материнскую ткань соединительнотканного или эпителиального происхождения.

Злокачественные опухоли прежде всего характеризуются атипией клеточного строения, а также способностью к метастазам и инфильтративному росту.

Хотя, следует сказать, что способность к беспредельному росту присуща как злокачественным, так и .
Однако, в обозначении опухолей есть ряд терминов, сложившихся исторически. Эти термины и по сей день считаются общепризнанными и нет никаких оснований отказываться от них.

Доброкачественные опухоли принято называть аденома и папиллома (различаются эпителием, из которого образуются). Для злокачественных опухолей (образовавшихся из эпителиальной ткани) давно приняты следующие названия – карцинома, канцер или, что привычнее, рак.

Злокачественные опухоли, образовавшиеся на основе соединительной ткани называют саркомами. Есть и другие термины (для нетипичных опухолей). Например: феохромоцитома или (зависит от того, поглощаются соли или меланин). Однако это не правило, а, скорее, исключение из правил.

Самое большое число злокачественных опухолей человека являются карциномой, или раком (93 – 95%). Саркомы составляют лишь 5 – 7% от общего числа злокачественных опухолей.
Различают опухоли и по характеру их роста: экзофитный рост – если опухоль растет своей основной массой на поверхности органа или в просвет полого органа; эндофитный рост – если рост опухоли направлен вглубь ткани.

Классификация опухлей

По своей консистенции опухоли делятся на мягкие – мозговики, которые состоят в основном из опухолевых клеток, или плотные – скиррозный рак.

Как правило, опухоли с экзофитным ростом обладают более зрелой структурой и меньшей атипией клеточных элементов, тогда как опухоли с эндофитным ростом обладают солидным строением (основной состав ткани опухоли – незрелые клетки без дифференцировки).

К перечисленным выше общим терминам добавляют орган, в котором появилась опухоль. Как пример: аденома простаты, рак кожи, рак желудка, рак языка, остеогенная саркома бедра, лимфосаркома и так далее.

Если необходимо более детально рассмотреть последние научные принципы клинической и гистологической классификации опухолей для каждой локализации, лучше обратиться к специальным справочникам.

Чтобы клинически охарактеризовать злокачественные опухоли, которые в течение своего развития проходят путь от появления опухолевого зачатка до полноценной злокачественной опухоли, способной погубить человеческий организм, в современной науке принято деление на стадии.

В большинстве случаев для каждой локализации определяют четыре стадии развития опухоли. В основе их деления лежат четыре критерия: величина опухоли, распространяется ли она на соседние с очагом поражения органы, присутствуют ли местные метастазы, а также появились ли отдаленные (лимфогенные или гематогенные) метастазы.

Характеристики для каждой локализации процесса развития опухоли могут довольно серьезно различаться. Мы же рассмотрим общий принцип:

Нулевая стадия (ст. 0) – начало новообразования;
Первая стадия – опухоли малых размеров при отсутствии метастазов в ближайшие лимфоузлы;
Вторая стадия – если наличествуют единичные метастазы (пока редкие и единичные) в лимфоузлах, близлежащих к зоне опухоли;
Третья стадия – зафиксированы многочисленные метастазы в близлежащих лимфоузлах или сама опухоль достигла значимых размеров, но пока нет отдаленных метастазов; и/или опухоль не распространяется на органы и ткани, соседствующие с очагом поражения.
Четвертая (терминальная) стадия – глубокое поражение органа, на котором появилась опухоль, зафиксированы метастазы в лимфатических узлах, замечены и определены метастазы в отдаленных органах.

Классификация по стадиям сыграла существенную роль для оценки будущих результатов лечения, однако из-за ее недостатков в настоящий момент существующее деление опухолей на четыре стадии стало даже неким «тормозом». Поэтому лучше, да и просто необходимо пользоваться международной классификацией по системе TNM, которая разработана и утверждена Международным противораковым комитетом.

Разумеется, и в этой классификация есть недостатки, но ее применение позволяет охарактеризовать величину начального очага опухоли, а также состояние окружающих ее лимфоузлов и существующий риск появления метастаз. Эти сведения имеют крайне важное значение для определения прогноза развития онкологического процесса и подбора методов терапии злокачественных опухолей. Надо сказать, что эти классификацию применяют только в случаях злокачественных опухолей.
Обозначения системы TNM вполне понятны и просты:

Т – опухоль (tumor);
N – регионарные лимфоузлы (nodulus);
М – отдаленные метастазы (metastasis).

В системе TNM основное правило – описывать только первичные (нелеченые) опухоли.

Распространенность опухолевого процесса определяется и фиксируется только на основании клинического обследования, которое включает в себя все достижения современных методов диагностики. После операции в обозначения можно вносить изменения и/или нужные дополнения, однако основные данные всегда остаются такими же, какими эти данные были зафиксированы при первичном обращении больного к врачу.

Т – обозначение самой опухоли. Большая часть локализаций определяется 4-мя степенями Т:

№	Полезная информация
1	Т0 – применяется в случаях, когда есть замеченные метастазы, но сама опухоль не определяется (первичная)
2	T1S – () – внутриэпителиальный рак
3	Т1 – небольшая опухоль (до 2 см величины). Находится обычно на поверхности органа или уже внутри (органа) железы, но еще не вросла в окружающие ткани, или опухоль, которая занимает один какой-то сегмент (например, легкого) или меньше половины окружности полого канала органа (к примеру, прямая кишка)
4	T2 – обозначает опухоль небольшой величины (2 см), которая уже проникла в более глубокие слои тканей, или опухоль, которая переходит на анатомические отделы органов, соседствующих с пораженным (пока без нарушения размеров органа и его смещаемости)
5	T3 – опухоль, которая проросла в глубину органа и частично ограничила его смещаемость, также так обозначают опухоль, которая в полых органах занимает больше ½ части окружности, или если размер опухоли вышел за рамки одной анатомической области организма
6	T4 – обозначает опухоль, которая полностью ограничивает смещаемость органа и выходит за его (органа) пределы

N (nodulus) – в любой из известных локализаций опухоли применяют для обозначения лимфоузлов (регионарных). Если лимфатические узлы доступны для пальпации, используют 4-ре категории N (от N0 до N3), a для рака внутренних органов, в случае недоступности для клинического обследования регионарных лимфоузлов, применяют обозначение Nx. При получении данных гистологиии добавляется знак + (плюс) – если обнаружены метастазы в лимфоузлах, или – (минус) если таковые не обнаружены. Например, если локализациязлокачественных опухолей – внутренняя, то Nx+ значит, что метастазы есть и Nx- значит – метастаз нет.

М (metastasis) – используется для обозначения отдаленных метастаз.

М0 – отсутствие таковых;
M1 – обнаружение таковых.

Использование классификации по системе TNM дает возможность с течение времени группировать опухоли по стадиям, чтобы уменьшить количество групп при изучении международных результатов исследований. Однако разделение на стадии в системе TNM просто не всегда и могут иметь место определенные трудности и ошибки, что, разумеется, совсем нежелательно.

На данный момент классификация TNM с применением постадийной группировки используется только для опухолей определенных локализаций, таких как, к примеру: рак матки, рак желудка и некоторых других.

В онкологии используют следующие классификации опухолей:

1. По клиническому течению. Выделяют опухоли доброкачественные и злокачественные. Доброкачественным опухолям свойственны экспансивный рост, они не инфильтрируют окружающую ткань, зрелые, формируют псевдокапсулу из сдавленной нормальной ткани и коллагена, в них преобладает тканевой атипизм, не характерно метастазирование. Злокачественные опухоли, напротив, незрелые, растут, инфильтрируя окружающие ткани, преобладает клеточный атипизм, часто метастазируют.

2. Гистогенетическая классификация . В зависимости от того, из какой ткани развилась опухоль, различают следующие гистогенетические варианты:

1) эпителиальной ткани;

2) мышечной ткани;

3) соединительной ткани;

4) сосудов;

5) меланинобразующей ткани;

6) системы крови;

7) нервной системы и оболочек мозга;

8) тератомы.

3. По степени зрелости (согласно классификациям ВОЗ). В основу этой классификации положен принцип выраженности атипии. Зрелые опухоли характеризуются преобладанием тканевого атипизма, незрелые – клеточного.

4. Онконозологическая классификация – согласно Международной классификации болезней (МКБ).

5. По распространенности процесса – международная система TNM, где Т (tumor ) – характеристика опухоли, N (nodus ) – наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis ) – наличие отдаленных метастазов.

Необходимость классификации онкологических заболеваний диктуется многообразием опухолей, которые различаются по цитологическим и гистологическим характеристикам, первичной локализации и особенностям метастазирования, клиническому течению и прогнозу.

Деление опухолей на доброкачественные и злокачественные по морфологическим признакам иногда противоречит клинической характеристике, имеются свои исключения. Так, считающийся доброкачественным коллоидный зоб метастазирует, а дающая местный деструирующий рост базалиома кожи не метастазирует. Высокодифференцированный папиллярный рак щитовидной железы не всегда можно отличить от доброкачественной аденомы. В злокачественной опухоли с низкой степенью дифференцировки ткани даже опытный патоморфолог не всегда определит гистогенез, так как недифференцированный рак по данным гистологического исследования трудно отличить от саркомы. Сходство с саркомой проявляет мелкоклеточный рак легкого.

В 1959 г. ВОЗ опубликовала всеобщую номенклатуру опухолей человека. Она соответствует уровню современной онкоморфологии, но неудобна для практического использования. Успешное взаимодействие между патологоанатомами и лечащими врачами может быть достигнуто только на основе общепринятой номенклатуры и схожести во взглядах на сущность самого патологического процесса. Это подразумевает необходимость использования в классификации общепринятой, информативной терминологии, понятной всем участникам лечебно-диагностического процесса, патологоанатомам, медицинским статистикам и экспериментаторам.

В большей степени таким требованиям отвечает Международная ТNМ-классификация злокачественных новообразований. Формирование групп по системе ТNМ ориентировано на прогноз заболевания, который зависит главным образом от распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Первое издание Международной ТNМ-классификации датируется 1968 г., второе было в 1974 г., третье – в 1978 г., четвертое – в 1987 г. В настоящее время приняты критерии, определенные редакцией пятого издания (1997). Все изменения, дополнения и уточнения, последовательно принимавшиеся комитетом по ТNМ-классификации Международного противоракового союза, были направлены на то, чтобы категории, определяющие стадию заболевания, формировали максимально однородную по прогнозу группу больных.

ТNМ-классификация, принятая для описания анатомической распространенности опухоли, согласно пятому изданию оперирует тремя основными категориями:

Т (опухоль) – характеризует распространенность первичной опухоли;

N (узел) – отражает состояние регионарных лимфатических узлов;

М (метастаз) – указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Каждая отдельная локализация опухоли может быть определена по клиническим (клиническая классификация) и патоморфологическим (патологическая классификация) данным. Рассмотрим общие принципы ТNМ-классификации.

Клиническая классификация проводится до лечения на основании результатов физикальных, лучевых, эндоскопических и лабораторных методов, цитологического и гистологического исследования биоптатов, хирургической ревизии.

Первичная опухоль (Т). В рамках клинической классификации категория Т может иметь следующие значения. Т х используется тогда, когда размеры и местное распространение опухоли оценить невозможно. Такая ситуация возникает при опухолях внутренних органов у больных, которым хирургическая ревизия не может быть выполнена в связи с вескими противопоказаниями или отказом пациента от операции. Без хирургической ревизии невозможно уточнить категорию Т при опухолях почки, поджелудочной железы, желудка, яичников и др.

Т 0 – первичная опухоль не определяется. Это нередкая ситуация в клинической онкологии. По некоторым данным среди больных с метастазами в лимфатических узлах шеи у 8% из них выявить первичную локализацию не удается. У некоторых больных рак молочной железы манифестирует метастазом в подмышечный лимфатический узел Зоргиуса, а рак легкого первоначально может проявляться метастазами в надключичные лимфатические узлы. Первичный очаг локализации может проявиться значительно позже, но иногда его не находят ни хирурги, ни патологоанатомы. У больных с канцероматозом брюшной полости в запущенных случаях первичную локализацию опухоли можно лишь предположить. Диагноз в таких случаях формулируют как «распространенную злокачественную опухоль с неуточненной первичной локализацией».

Т is (carcinoma in situ , преинвазивная карцинома, внутриэпителиальная форма рака) – начальный этап развития злокачественной опухоли без признаков инвазии через базальную мембрану и диссеминации опухолевого процесса. Она обычно оказывается находкой патогистолога, исследующего полип, язву, эрозию и пр.

Т 1 , Т 2 , Т З, Т 4 – обозначения размеров, характера роста, взаимоотношения первичной опухоли с пограничными тканями и органами. Критерии, по которым определяют цифровые символы категории Т, зависят от локализации первичной опухоли. Для опухолей молочной железы, щитовидной железы, мягких тканей таким критерием является максимальный размер опухоли. Так, опухоль молочной железы с максимальным размером не более 2 см обозначается Т 1 , больше 2 см, но не больше 5 см соответствует Т 2 , больше 5 см обозначается Т 3 . Первичная опухоль мягких тканей меньше 5 см обозначается Т 1 , больше 5 см – Т 2 . У больных с опухолями пищеварительного тракта категорию Т определяет не размер опухоли, а глубина инвазии в стенку пораженного органа. При раке желудка инвазия слизистой и подслизистой оболочек обозначается Т 1 , инвазия мышечного слоя соответствует Т 2 , инвазия серозной – Т 3 . Максимальный размер опухоли при этом не учитывается.

Такой подход связан с тем, что ТNМ-классификация ориентирована на прогноз заболевания, который при новообразованиях пищеварительного тракта зависит не от размера опухоли, а от глубины инвазии. Небольшая эндофитная (с преимущественным внутренним ростом) опухоль желудка, инфильтрирующая все слои, включая серозную оболочку, обусловливает худший прогноз, чем большая экзофитная (с наружным ростом) опухоль, достигающая лишь мышечного слоя. Характеристику первичной опухоли у больных с меланомой кожи устанавливают только после гистологического исследования удаленного препарата (рТ), и зависит она от уровня инвазии по Кларку. При опухолях некоторых локализаций (в поджелудочной железы, шейке или тела матки, яичников, предстательной железы) определение цифровых символов категории Т у больных зависит от того, ограничено ли новообразование пораженным органом или распространяется на окружающие ткани. В случае если оно распространяется, то определяют, насколько далеко зашла внешняя инвазия. Например, при раке тела матки опухоль, ограниченную телом, обозначают Т 1 , распространение ее на шейку – Т 2 , инвазию придатков или влагалища – Т З, прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку – Т 4 . Категория Т 4 почти при всех локализациях связана с выходом первичной опухоли за пределы пораженного органа. К категории Т 4 относят также воспалительную рожеподобную форму рака молочной железы, предопределяющую плохой прогноз независимо от объема поражения.

Состояние регионарных лимфатических узлов (N) обозначают категориями N х, N 0 , N 1 , N 2 , N 3 . ТNМ-классификация четко определяет группы лимфатических узлов, входящих в лимфоколлектор любой локализации первичной опухоли. Так, для опухолей молочной железы это подмышечные, подключичные, интерпекторальные и внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения. Категория N служит для характеристики поражения только регионарных лимфатических узлов. При раке молочной железы надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, метастазы в них классифицируются как отдаленные, для чего используется категория М 1 . Итак, в рамках TNM-классификации категория N может принимать следующие значения:

N х – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов. Невозможна, например, достоверная предоперационная оценка состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком легкого, желудка, толстой кишки, матки, мочевого пузыря, предстательной железы и др. Данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии, свидетельствующие об увеличении лимфатических узлов в регионарных коллекторах перечисленных локализаций, позволяют лишь заподозрить их метастатическое поражение, а нормальные размеры лимфатических узлов не отвергают возможности метастазов.

N 0 – нет клинических признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах. Категорию N 0 , определенную до операции по клиническим признакам или после операции на основании визуальной оценки удаленного препарата, уточняют результатами гистологического исследования. В макроскопически неизмененном лимфатическом узле при микроскопическом исследовании может быть обнаружен метастаз, уточняющий классификационную оценку, и тогда клиническую категорию М 0 заменяют патологической категорией рN 1 .

N 1 , N 2 , N 3 отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Критерии, определяющие цифровые символы категории, зависят от локализации первичной опухоли. При раке пищевода, желчного пузыря, раке шейки и тела матки, поджелудочной железы, яичников, раке кожи, злокачественных опухолях мягких тканей, костей учитывают лишь факт метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, которое классифицируется категорией N 1 ; категорий N 2 и N 3 для этих локализаций не существует. При раке толстой кишки учитывают число пораженных лимфатических узлов: от 1 до 3 лимфатических узлов соответствует N 1 , больше 4 лимфатических узлов – N 2 . При раке желудка также учитывают число лимфатических узлов, пораженных метастазами: от 1 до 6 – N 1 , от 7 до 15 – N 2 , больше 15 – N 3 . У больных раком молочной железы подвижные метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения расценивают как N 1 , ограниченно подвижные, фиксированные друг к другу метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения относят к категории N 2 , метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения – N 3 . Надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, и метастазы в них классифицируют как отдаленные – М 1 .

Отдаленные метастазы (М). В данной классификации эта категория может принимать значения М X , М 0 , М 1 .

М X – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Такая ситуация складывается в том случае, когда предположение об отдаленных метастазах у онкологического больного не может быть верифицировано специальными методами исследования либо в связи с невозможностью применить эти методы, либо из-за недостаточной разрешающей их способности. Рентгенограмма и даже КТ органов грудной клетки не всегда могут служить достоверным подтверждением или отрицанием метастазов в легких, УЗИ не дает оснований для категорического суждения о состоянии парааортальных лимфатических узлов или о природе очагового поражения печени.

М 0 – нет признаков отдаленных метастазов. Эта категория может быть уточнена и изменена, если при хирургической ревизии или в процессе патологоанатомического вскрытия выявляются отдаленные метастазы. Тогда категорию М 0 изменяют на категорию М 1 , если патогистологическое исследование не проводилось, или на категорию рМ 1 , если наличие отдаленных метастазов подтверждается данными патогистологического исследования.

М 1 – есть отдаленные метастазы. В зависимости от локализации метастазов категория М 1 может быть дополнена символами, уточняющими мишень метастазирования: РUL – легкие, РLЕ – плевра, ОSS – кости, ВRА – головной мозг, НЕР – печень, LYМ – лимфатические узлы, МАR – костный мозг, РER – брюшина, SKI – кожа, ОТН – другие.

Патоморфологическая классификация (рТNМ) проводится по результатам гистологического исследования хирургических препаратов или препаратов, полученных в процессе патологоанатомического вскрытия.

Первичную опухоль (рТ) в рамках патологической классификации обозначают символами рТ X , рТ 0 , рТ is , рТ 1 , рТ 2 , рТ З, рТ 4 .

РТ х – первичная опухоль не может быть оценена гистологически.

рТ 0 – при гистологическом исследовании признаки первичной опухоли не обнаружены.

рТ is – преинвазивная карцинома.

рТ 1 , рТ 2 , рТ З, рТ 4 – гистологически доказанное нарастание степени распространенности первичной опухоли.

Состояние регионарных лимфатических узлов по данным гистологического исследования (рN) характеризуется символами рN х, рN 0 , рN 1 , рN 2 , рN 3 .

рN х – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены по результатам гистологического исследования.

рN 0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не обнаружены.

рN 1 , рN 2 , рN 3 – гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Отдаленные метастазы (рМ) по данным гистологического исследования представляются символами рМ х, рМ 0 , рМ 1 .

рМ X – отдаленные метастазы гистологически не могут быть верифицированы.

рМ 0 – при гистологическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены.

рМ 1 – отдаленные метастазы подтверждены результатами гистологического исследования.

Гистопатологическая дифференцировка ткани опухоли (G), характеризующая степень злокачественности опухоли, которую в рамках TNM-классификации обозначают символами G х, G 1 , G 2 , G З, G 4 .

G х – степень дифференцировки ткани не может быть установлена.

G 1 – высокая степень дифференцировки.

G 2 – средняя степень дифференцировки.

G З – низкая степень дифференцировки.

G 4 – недифференцированная опухоль.

Чем ниже степень дифференцировки, тем более злокачественна опухоль, выше ее инвазивность и способность к метастазированию, поэтому хуже прогноз. Однако, чем ниже степень дифференцировки, тем чувствительнее опухоль к лучевым и цитостатическим лекарственным воздействиям. Таким образом, степень дифференцировки ткани опухоли существенно влияет на программу лечения онкологического больного и служит одним из критериев прогноза. При некоторых локализациях первичной опухоли категория G определяет стадию заболевания (опухоли мягких тканей, костей, щитовидной железы, предстательной железы).

Система ТNМ позволяет точно и лаконично охарактеризовать злокачественную опухоль любой локализации. Однако 6 степеней категории Т, 4 степени категории N, 3 степени категории М в сумме обусловливают 72 варианта характеристик опухоли. С учетом 4 степеней категории G число вариантов существенно возрастает, и практическое использование классификации становится затруднительным.

В целях уменьшения числа классификационных характеристик близкие по прогнозу варианты группируют в 5 стадий: 0, 1, 2, 3, 4.

К 0 стадии относят рак любой локализации без регионарных и отдаленных метастазов, когда первичная опухоль не выходит за пределы эпителия (карцинома на месте, T is N 0 M 0).

1 стадия характеризуется отсутствием регионарных и отдаленных метастазов при всех локализациях, кроме рака желудка. Первичная опухоль 1 стадии соответствует Т 1 или Т 2 . Рак желудка Т 1 с 1-6 метастазами в лимфатические узлы (N 1) также относится к 1 стадии. Таким образом, к 1 стадии относятся злокачественные опухоли всех локализаций, соответствующие Т 1 N 0 М 0 или Т 2 N 0 М 0 и рак желудка Т 1 N 1 М 0 .

2 и 3 стадии характеризуются прогрессирующим ростом первичной опухоли (Т 2 , Т 3 , Т 4), появлением метастазов (N 1) и прогрессирующим (N 2 , N 3) метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Общим признаком первых трех стадий является отсутствие отдаленных метастазов, т. е. М 0 .

Наличие отдаленных метастазов (М 1) независимо от характеристики категорий Т и N определяется как 4 стадия злокачественного новообразования. Поэтому общая формула большинства злокачественных опухолей 4 стадии выглядит так: Т любое N любое М 1 . Однако 4 стадия не исчерпывается злокачественными опухолями с отдаленными метастазами. Так как объединение по стадиям формирует однородные по прогнозу группы, к 4 стадии относятся также первичные распространенные опухоли без отдаленных метастазов или опухоли с распространенными регионарными метастазами (Т 4 N любое М 0 при раке шейки или тела матки, раке почки; Т любое N 2 М 0 при раке почки; Т любое N 1 ,N 2 ,N 3 , М 0 при раке мочевого пузыря; Т 4 N 0 М 0 или Т любое N 1 М 0 при раке предстательной железы). К 4 стадии относится также любая недифференцированная опухоль щитовидной железы (G 4) независимо от характеристики категорий Т, N, М.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью