Стафилококк чем опасен у взрослых. Стафилококк. Обнаружен стафилококк в носу, горле, зеве, на коже, что делать? Золотистый стафилококк у грудных детей. Как выявить и лечить инфекцию? Где берется этот коварный микроб и что он поражает

Лобное предлежание встречается очень редко (0,021-0,026 %). Иногда лобное предлежание является переходным состоянием от переднего лобного в лицевое.

Диагностика лобного предлежания наружными приемами затруднительна. Можно лишь предполагать наличие лобного предлежания по высокому стоянию дна матки, наличию угла между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода, можно пальпировать лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и глазницы), с другой - большим родничком.

После рождения по конфигурации головы новорожденного можно подтвердить диагноз лобного вставления. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды (рис. 19.4).

Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование.

Роды при лобном предлежании при нормальных размерах таза (тем более при некотором сужении) и доношенном плоде (а особенно при крупном) невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. При лобном предлежании нередко возникают признаки клинически узкого таза.

Механизм родов (рис. 19.5). Первый момент родов - разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере дальнейшего продвижения головки, преимущественно при переходе из плоскости широкой части в узкую, начинается второй момент механизма родов - внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лобкового сочленения, образуя первую точку фиксации. Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее продвижение плода. Третий момент механизма родов - сгибание головки. Происходит после образования первой точки фиксации; при этом рождаются темя и затылок плода. В результате образуется вторая точка фиксации - подзатылочная ямка, которая упирается в вершину копчика. Четвертый момент - разгибание головки. Как и при заднем виде затылочного предлежания, вокруг образованных точек фиксации происходит разгибание головки, в результате которого головка рождается полностью. Пятый момент - внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других вариантах головного предлежания.

Течение беременности и родов. Во время беременности и первого периода родов нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Во время длительного безводного промежутка может присоединиться инфекция и гипоксия плода.

Роды при нормальных размерах таза и доношенной беременности, даже при хорошей родовой деятельности, закончиться не могут. Формируется клинически узкий таз и возникает угроза разрыва матки. Самопроизвольные роды произойдут, если лобное предлежание в процессе родовой деятельности превращается в лицевое или переднеголовное, а также при некрупном плоде и вместительном тазе. В последнем случае роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями (травма плода, родовых путей).

Ведение беременности и родов. При подозрении или выявлении лобного предлежания необходима госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево сечение.

В течение первого периода родов при сохраненных водах может измениться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Если момент для кесарева сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при головке, находящейся в полости малого таза, необходимо исключить угрозу разрыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости (угроза образования свищей), производить профилактику гипоксии плода, при длительном безводном промежутке - антибактериальную терапию.

При задержке рождения плода, появлении признаков гипоксии требуется немедленное родоразрешение. Возможно наложение акушерских щипцов, однако это не всегда удается. Поэтому в таких случаях чаще приходится производить плодоразрушающую операцию (перфорацию головки) даже при живом плоде. Попытка изменить предлежание при головке, расположенной над входом в малый таз, результата, как правило, не дает.

Лобное предлежание встречается очень редко (0,021-0,026 %). Иногда лоб­ное предлежание является переходным состоянием от переднего лобного в лицевое.

Диагностика лобного предлежания наружными приемами затруднитель­на. Можно лишь предполагать наличие лобного предлежания по высокому стоянию дна матки, наличию угла между затылком и спинкой плода. Серд­цебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода, можно пальпировать лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и глазницы), с другой - большим родничком.

После рождения по конфигурации головы новорожденного можно под­твердить диагноз лобного вставления. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды (рис. 19.4).

Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое иссле­дование.

Роды при лобном предлежании при нормальных размерах таза (тем более при некотором сужении) и доношенном плоде (а особенно при круп­ном) невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. При лобном предлежании нередко возни­кают признаки клинически узкого таза.

Рис. 19.5. Механизм родов при лобном предлежании плода, а - разгибание головки; б - внутренний поворот головки; в - сгибание головки.

Механизм родов (рис. 19.5). Первый момент родов - разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере даль­нейшего продвижения головки, преимущественно при переходе из плоскос­ти широкой части в узкую, начинается второй момент механизма родов - внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лобко­вого сочленения, образуя первую точку фиксации. Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее продвижение плода,

Третий момент механизма родов - сгибание головки. Происходит после образования первой точки фиксации; при этом рождаются темя и затылок плода. В результате образуется вторая точка фиксации - подзатылочная

ямка, которая упирается в вершину копчика. Четвертый момент - разгиба­ние головки. Как и при заднем виде затылочного предлежания, вокруг обра­зованных точек фиксации происходит разгибание головки, в результате которого головка рождается полностью. Пятый момент - внутренний пово­рот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других вариантах головного предлежания.

Течение беременности и родов. Во время беременности и пер­вого периода родов нередко происходит несвоевременное излитие около­плодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Во время длительного безводного промежутка может присоединиться инфекция и ги­поксия плода.

Роды при нормальных размерах таза и доношенной беременности, даже при хорошей родовой деятельности, закончиться не могут. Формируется клинически узкий таз и возникает угроза разрыва матки. Самопроизвольные роды произойдут, если лобное предлежание в процессе родовой деятельнос­ти превращается в лицевое или переднеголовное, а также при некрупном плоде и вместительном тазе. В последнем случае роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями (травма плода, родовых путей).

Ведение беременности и родов. При подозрении или выяв­лении лобного предлежания необходима госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево сечение.

В течение первого периода родов при сохраненных водах может изме­ниться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Если момент для кесарева сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при голов­ке, находящейся в полости малого таза, необходимо исключить угрозу раз­рыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости (угроза образования свищей), производить про­филактику гипоксии плода, при длительном безводном промежутке - анти­бактериальную терапию.

При задержке рождения плода, появлении признаков гипоксии требу­ется немедленное родоразрешение. Возможно наложение акушерских щип­цов, однако это не всегда удается. Поэтому в таких случаях чаще приходится производить плодоразрушающую операцию (перфорацию головки) даже при живом плоде. Попытка изменить предлежание при головке, расположенной над входом в малый таз, результата, как правило, не дает.

19.3. ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лицевое предлежание встречается чаще предыдущих двух и является мак­симальной степенью разгибания головки плода (0,23 %).

Обычно лицевое предлежание образуется во время родов, но может возникать и задолго до них.

Причины возникновения лицевого предлежания практически такие же, как и предыдущих разгибательных предлежаний. Довольно часто лицевое предлежание возникает из лобного.

Диагностика лицевого предлежания основывается на данных на­ружного акушерского и влагалищного исследования. Головка плода макси-

Рис. 19.6. Механизм родов при лицевом предлежании плода.

а - максимальное разгиба­ние головки; б - внутренний поворот головки; в - внут­ренний поворот головки за­вершился.

мально разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие харак­терной для других предлежании выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки.

При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. В этом случае необходимо дифференцировать его от ягодичного предлежания, при котором могут определяться отечные мягкие ткани, а также пропальпиро-ваться копчик, крестец, седалищные бугры. При лицевом предлежании исследование необходимо проводить осторожно, во избежание повреждения глаз, а при ягодичном предлежании - наружных половых органов плода.

По подбородку можно определить позицию и вид плода. При подбо­родке, обращенном вправо, спинка располагается слева - первая позиция, при второй позиции соответственно подбородок будет определяться слева, спинка - справа.

Если при пальпации подбородок определяется спереди, спинка сзади - задний вид, соответственно при расположении подбородка сзади, спинки спереди - передний вид.

Механизм родов (рис. 19.6). Первый момент - максимальное раз­гибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанав­ливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъ­язычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см.

Второй момент - внутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть, и заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобко­вого сочленения (точки фик­сации). Это способствует вре­зыванию головки. При обра­зовании переднего вида даль­нейшее продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление), так как лобная часть упирается в лоб­ковое сочленение, а подборо­док - в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вко­лачивается в поперечном раз­мере в седалищные ости.

Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания - сгибание голов­ки, происходит в плоскости выхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость упирается в нижний край лоб­кового сочленения. Вслед за родившимся подбородком по­следовательно рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует про­резыванию и рождению го­ловки.

Четвертый момент - внут­ренний поворот плечиков (и на­ружный поворот головки) про­исходит так же, как и при

других видах головных пред- р И с. 19.8. Отек лица новорожденного, родивше-
лежаний. гося в лицевом предлежании.

Течение беременности и родов. Во время беременности и первого периода родов возможно несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду неполноценного внутреннего пояса прилегания, развитие гипок­сии плода в связи с сокращением объема матки и ограничения маточно-плацентарного кровотока, выпадение пуповины.

Роды в заднем виде лицевого предлежания при нормальном тазе, доно­шенном, но некрупном плоде обычно заканчиваются благоприятно, хотя их длительность может быть несколько больше, чем при заднем виде затылоч­ного предлежания. Чаще наблюдается разрыв промежности, так как рожде­ние головки над промежностью происходит большим поперечным размером, возможна внутричерепная травма плода.

Серьезные осложнения наблюдаются в родах, как уже было сказано, при переднем виде лицевого предлежания (рис. 19.7). Продвижение головки прекращается. При хорошей родовой деятельности возможны разрыв матки, гибель плода. В период длительного стояния головки образуются некроз ущемленных тканей, свищи, инфицирование.

Внешний вид головки плода, родившегося в лицевом предлежании, очень характерен. Лицо отечное, багрово-красного цвета (рис. 19.8).

Ведение беременности и родов. При установлении диагноза лицевого предлежания необходимо госпитализировать беременную для об­следования и выяснения причины разгибательного предлежания, создания охранительного режима как профилактики преждевременного излития око­лоплодных вод.

Ведение родов при лицевом предлежании при нормальном тазе и не­крупном плоде должно быть консервативным, так как в большинстве слу­чаев роды заканчиваются благоприятно. Необходимо постоянно следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода.

В первом периоде родов обязательно тщательное наблюдение за сохране­нием заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные пути невозможны и необходимо произвести кесарево сечение.

Кесарево сечение показано также при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности.

При выпадении пуповины необходимо попытаться заправить ее за го­ловку, а при неудачной попытке, придерживая пуповину за головкой рукой, введенной во влагалище, и придав женщине коленно-локтевое положение, перевести в операционную для проведения кесарева сечения (врач удержи­вает головку плода через влагалище до момента извлечения плода, предо­храняя тем самым ее от сдавления).

К оперативному родоразрешению (до родов) необходимо прибегнуть при анатомическом сужении таза, крупном плоде, перенашивании беремен­ности, у пожилых первородящих, при переднем виде лицевого предлежания.

В случае возникновения вторичной слабости родовой деятельности, гипоксии плода, при головке, находящейся в полости малого таза (невоз­можность извлечения головки при кесаревом сечении), для спасения жизни роженицы показана плодоразрушающая операция (краниотомия), даже если плод живой.

Во время прорезывания головки при угрозе разрыва промежности не­обходимо своевременно произвести эпизио- или перинеотомию для профи­лактики ее разрыва.

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ДИСФУНКЦИЯ МАТКИ)

Основными вариантами аномалий родовой деятельности являются следую­щие: патологический прелиминарный период, первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки); вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки), которая может быть как в первом периоде родов, так и во втором; чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); гиперто­ническая дисфункция матки, дискоординация родовой деятельности и те­танус матки.

Этиология аномалий родовой деятельности весьма разнообразна. Основными причинами являются следующие; 1) чрезмерное нервно-психи­ческое напряжение (волнения, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции); 2) эндокринные и обменные нарушения в организме беременной; 3) патологическое изменение миометрия: эндомиометрит, скле­ротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки; 4) перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода; 5) генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбуди­мость клеток миометрия; 6) возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет); 7) механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода; 8) ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолити­ческих и аналгезирующих средств.

Все эти разнообразные причины вызывают следующие нарушения:

Снижение эстрогенной насыщенности организма, в результате чего не
происходит достаточного "созревания" шейки и развертывания ниж­
него сегмента матки;

Нарушение образования и плотности специфических и ос-адреноре-
цепторов, что делает миометрий малочувствительным к сокращаю­
щим веществам;

Подавление каскадного синтеза простагландинов и ритмического вы­
броса окситоцина в организм матери и плода;

Изменение необходимого соотношения (равновесия) между плодовы­
ми (ПГЕ 2) и материнскими (ПГР 2а) простагландинами, между про­
дукцией окситоцина и простагландинами, между медиаторами сим­
патической (норадреналин) и парасимпатической (ацетилхолин) ве­
гетативной нервной системы;

Снижение активности биохимических процессов в клетках, обеспечи­
вающих энергетику сократительной деятельности матки, синтез и
ресинтез сократительных белков;

Изменение локализации так называемого водителя ритма;

Нарушение нейроэндокринного и энергетического обеспечения
матки, в результате чего снижается интенсивность окислительно-вос­
становительных и других биохимических реакций, переводящих энер­
гию химических реакций в механическую работу матки.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 1353 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Чаще встречается переходное положение от переднеголовного к лицевому, очень редко встречается исключительно лобное вставление головки.

Причины развития лобного предлежания у плода

Лобное предлежание вызывают:

• анатомически или клинически узкий таз,
• малые размеры плода,
• укорочение пуповины,
• снижение тонуса матки и переднего брюшного пресса и т. д.

Диагностировать патологию помогают данные аускультации, наружного и влагалищного исследования. Отмечается, что при лобном вставлении головки сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не его спинки.

При наружном исследовании возможно пропальпировать острый выступ подбородка с одной стороны, а с другой – определить угол между спинкой плода и затылком.

Однако все эти данные позволяют высказать только предположение о лобном предлежании плода. Достоверный диагноз может быть поставлен после вагинального исследования, при котором определяются лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносица; ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм ведения родов при лобовом предлежании

Первый момент – разгибание головки во входе в малый таз, в результате чего головка располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере.

Второй момент – при опускании головки в полость малого таза головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне.

Третий момент – при врезывании головки в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени, и образуются две точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается, и над промежностью рождается затылок.

Четвертый момент родов при лобовом предлежании – образование второй точки фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание, и из-под лобковой дуги рождаются верхняя часть лица и подбородок.

Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот, происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Особенности ведения родов при лобовом вставлении головки

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб, а при прорезывании – две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывание головки происходит окружностью, которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль располагается в этом случае на лбу.

Течение родов при такого рода предлежании отличается большой длительностью и очень часто сопровождается травматизацией родовых путей матери (разрывами промежности, мочеполовой фистулой) и плода (внутричерепная травма). Целесообразнее при таком предлежании родоразрешить женщину путем кесарева сечения.

1.Отношение спинки плода к передней или задней стенке матки это:

А. Вставление

Б. Предлежание

Г. Позиция

Д. Членорасположение.

2.Отношение крупной части плода к плоскости входа в малый таз это:

А. Позиция плода

Б. Вид плода

В. Предлежание плода

Г. Членорасположение плода.

1. С помощью второго приема Леопольда-Левицкого определяют:

А. Положение плода

Б. Позицию плода

В. Вид плода

Г. Предлежащую часть плода

Д. Все перечисленное

Е. Все кроме Г.

1. С помощью третьего приема Леопольда-Левицкого определяют:

А. Членорасположение плода

Б. Характер предлежащей части плода

В. Отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз

Г. Все выше перечисленное

Д. Все ответы правильные кроме А.

1. В каком размере вступает головка плода во вход в малый таз при переднем виде затылочного предлежания:

А. В прямом

Б. В одном из косых размеров

В. В поперечном

Г. В косом и поперечном

Д. Только в левом косом.

1. Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является:

А. Большой родничок

Б. Малый родничок

В. Условно большой родничок

Г. Середина расстояния между большим и малым родничкам

Д. Затылок.

1. В какой плоскости малого таза головка заканчивает внутренний поворот:

А. В широкой

Б. В узкой

В. На тазовом дне

Г. В полости таза

Д. При переходе из широкой части полости малого таза в узкую.

1. Каким размером прорезывается головка плода при заднем виде затылочного предлежания:

А. Прямым

Б. Малым косым

В. Средним косым

Г. Большим косым

Д. Вертикальным.

1. Каким размером прорезывается головка плода при переднем виде затылочного предлежания:

А. Вертикальным размером

Б. Малым косым размером

В. Средним косым

Г. Большим косым

Д. Поперечным.

1. При переднеголовном предлежании ведущей точкой является:

А. Малый родничок

Б. Середина между большим и малым родничками

В. Большой родничок

Г. Середина лобного шва.

1. При лобном предлежании головка плода вставляется во вход малого таза:

А. Малым косым размером

Б. Средним косым

В. Большим косым

Г. Прямым размером.

1. При лобном предлежании роды возможны, если:

А. Крупный плод

Б. Тазовое предлежание плода

Г. Плод глубоко недоношенный.

1. При лобном предлежании доношенного плода родоразрешение проводят:

А. Путем наложения вакуум-экстрактора на головку плода

Б. С помощью атипичных акушерских щипцов

В. Путем операции кесарева сечения

Г. С применением родостимуляции окситоцином или простагландинами

Д. С применением рассечения шейки матки и промежности.

1. При лицевом предлежании головка плода вступает во вход малого таза размером:

А. Малым косым

Б. Большим косым

В. Вертикальным

Г. Прямым.

1. Головка плода проходит полость малого таза своим вертикальным размером:

А. При переднем виде затылочного предлежания

Б. При заднем виде затылочного предлежания

В. При переднеголовном предлежании

Г. При лицевом предлежании

Д. При лобном предлежании.

1. При биомеханизме родов в лицевом предлежании плода точкой фиксации является:

А. Подъязычная кость

Б. Верхняя челюсть

В. Подзатылочная ямка

Г. Правильно А и В

Д. Правильно Б и В.

1. Общеравномерносуженный таз характеризуется:

А. Уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину

Б. Небольшим ростом женщины

В.Ромб Михаэлиса с равномерным уменьшением горизонтального

и вертикального размеров

Г. Лонный угол острый

Д. Все перечисленное выше.

1. Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе:

А. Стреловидный шов устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз

Б. Умеренное разгибание головки во входе в малый таз

В. Асинклитическое вставление головки

Г. Низкое поперечное стояние сагиттального шва

Д. Все выше перечисленное.

1. Для поперечносуженного таза характерно:

А. Мужской тип телосложения

Б. Большой рост

В.Уменьшена развернутость крыльев подвздошных костей

Г. Поперечный размер ромба Михаэлиса уменьшен

Д. Все перечисленное.

1. Показания к операции кесарева сечения при тазовом предлежании:

А. Крупный плод

Б. Ножное предлежание

В. Разогнутое состояние головки

Г. Мертворождение в тазовом предлежании при прошлых родах

Д. Все перечисленное.

Эталоны ответов к тестам по теме: «биомеханизмы родов»

Тесты для контрольной проверки уровня знаний

Разгибательные предлежания плода встречаются в 0 5-1 0 % родов, преимущественно у повторнородящих. Степени разгибания головки:

1-я степень разгибания – переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является область переднего родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр кот 12 см.

Вторая степень разгибания – лобное предлежание. Ведущая точка - надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер - 13 см.

Третья степень разгибания - лицевое предлежание. Веду­щей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер - 9,5 см.

Самым неблагоприятным предлежанием является лобное.

Между этими тремя основными степенями разгибания головки сущест­вуют промежуточные переходные состояния. Каждая из степеней разгибания головки является в то же время и переходной и, следовательно, временным состоянием. Переднеголовное предлежание может превратиться в затылочное, или в лобное. Лишь в отдельных, довольно редких случаях та или другая степень разгибания как бы стабилизируется.

Разгибательные предлежания возникают иногда еще до родов. Обычно с началом родов устраня­ются самопроизвольно. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистевидной гигроме шеи плода, при крупных подслизистых миомах матки разгибательное состояние может сохраниться во время родов. В большин­стве случаев разгибательные состояния головки возникают во время родов.

Факторами способствующими возникновению разгибательных предлежаний являются следующие : многоводие, маловодие, гипотрофия и недо­ношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки крупный плод, узкий таз (особенно плоский), предлежание плацен­ты аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.

Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется сле­дующими отличительными моментами: первый момент - разгибание головки; второй момент - в процессе внутреннего поворота, как правило, обра­зование заднего вида; третий момент - сначала сгибание, потом разгибание. Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечи­вает возможность использования в процессе родов крестцовой впадины.

ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Диагностика переднеголовного предлежания во время беременности пред­ставляет определенные трудности. С началом родовой деятельности переднеголовное предлежание нередко переходит в затылочное или в более выраженную степень разгибания. Поэтому наибольшую инфор­мацию о наличии переднеголовного предлежания можно получить в про­цессе родов. При влагалищном исследовании в первом периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и зад­него (малого) родничков на одном уровне или чаще большой родничок - ниже малого. Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров. Диагноз может быть уточнен я сразу после рождения плода по конфи­гурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки называют брахицефалической.

Первый момент механизма родов - уме­ренное разгибание головки. Большой родни­чок располагается ниже малого, являясь ве­дущей точкой. Большой сегмент при дан­ном предлежании - окружность головки, диаметром которой является прямой размер - от надперено­сья до затылочного бугра длиной 12 см. По мере про­движения по родовому каналу при переходе из широкой части в узкую происходит вто­рой момент механизма родов - внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов уста­навливается в прямом размере, под лобко­вое сочленение подходит надпереносье, кот. яв­ляется точкой фиксации. Крайне редко на­блюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.

Третий момент - сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край симфиза, происходит сгибание головки в шейной части, рождаются теменные бугры и затылок.

Четвертый момент - разгибание головки. Происходит после образования 2й точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит пол­ное рождение головки.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наруж­ный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предле­жании.

Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородное излитие околоплодных вод. 1й и 2й период родов затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При перено­шенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода.

Ведение родов При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные пути. При несвоевременном излитии вод проводят профилактику сла­бости родовой деятельности и гипоксии плода. С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соот­ветствия головки плода размерам таза. По­пытка исправления переднеголовного предлежания ручным путем может нанести вред. Кесарево сечение показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, сла­бости родовой деятельности. Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого та­за, показано родоразрешение путем нало­жения акушерских щипцов или вакуум-экстракции.

ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лобное предлежание встречается очень редко. Иногда лоб­ное предлежание является переходным состоянием от переднего лобного в лицевое. Диагностика затруднитель­на. Можно предполагать наличие лобного предлежания по высокому стоянию дна матки, наличию угла между затылком и спинкой плода. Серд­цебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода, можно пальпировать лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и глазницы), с другой - большим родничком. После рождения по конфигурации головы новорожденного можно под­твердить диагноз лобного вставления. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды. Существенную помощь в диагностике оказывает УЗИ. Роды при лобном предлежании при нормальных размерах таза и доношенном плоде невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. При лобном предлежании нередко возни­кают признаки клинически узкого таза.

Первый момент родов - разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере даль­нейшего продвижения головки, преимущественно при переходе из плоскос­ти широкой части в узкую, начинается второй момент - внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лобко­вого сочленения, образуя первую точку фиксации. Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее продвижение плода. Третий момент - сгибание головки. Происходит после образования первой точки фиксации; при этом рождаются темя и затылок плода. В результате образуется вторая точка фиксации - подзатылочная ямка. Четвертый момент – разгибание головки . Вокруг обра­зованных точек фиксации происходит разгибание головки в результате которого головка рождается полностью. Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Во время беременности и пер­вого периода родов нередко происходит несвоевременное излитие около­плодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. При длительном безводном промежутке может присоединиться инфекция и гипоксия.

Самопроизвольные роды произойдут, если лобное предлежание в процессе родовой деятельнос­ти превращается в лицевое или переднеголовное, а также при некрупном плоде и вместительном тазе. В последнем случае роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями (травма плода, родовых путей).

При подозрении или выяв­лении лобного предлежания необходима госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево сечение. В течение первого периода при сохраненных водах может изме­ниться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Если момент для кесарева сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при голов­ке, находящейся в полости малого таза, необходимо исключить угрозу раз­рыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости (угроза образования свищей), производить про­филактику гипоксии плода, при длительном безводном промежутке - а/­б терапию.

При задержке рождения плода, появлении признаков гипоксии требуется немедленное родоразрешение. Возможно наложение акушерских щип­цов однако это не всегда удается. Поэтому в таких случаях чаше приходится производить плодоразрушаюшую операцию даже при живом плоде. Попытка изменить предлежание при головке над входом в малый таз результата, как правило, не дает.

ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лицевое предлежание встречается чаше предыдущих двух и является максимальной степенью разгибания головки. Причины те же. Довольно часто лицевое возникает из лобного. Головка плода разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие характерной для других предлежаний выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки.

При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. В этом случай необходимо дифференцировать его от ягодичного предлежания, при кот-м могут определяться отечные мягкие ткани, а также пропальпироваться копчик, крестец, седалищные бугры. При лицевом предлежании исследование необходимо проводить осторожно, во избежание повреждения глаз, а при ягодичном предлежании - наружных половых органов.

По подбородку можно определить позицию и вид плода При подбородке, обращенном вправо, спинка располагается слева - первая позиция, при второй позиции соответственно подбородок будет определяться слоил, спинка - справа. Если при пальпации подбородок определяется спереди, спинка сзади задний вид, соответственно при расположении подбородка сзади, спинки спереди - передний вид.

Первый момент - максимальное разгибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанав­ливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъязычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см. Второй момент - внутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть. и заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобко­вого сочленения. Это способствует вре­зыванию головки При обра­зовании переднего вида даль­нейшее продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление), так как лобная часть упирается в лоб­ковое сочленение, а подборо­док - в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вко­лачивается в поперечном раз­мере в седалищные ости. Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания - сгибание голов ки, происходит в плоскости выхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость упирается в нижний край лоб­кового сочленения. Вслед за родившимся подбородком по­следовательно рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует про­резыванию и рождению го­ловки. Четвертый момент- внут­ренний поворот плечиков (и на­ружный поворот головки) про­исходит так же, как и при других видах головных предлежаний.

Во время беременности и первого периода родов возможно несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду неполноценного внутреннего пояса прилегания, развитие гипок­сии плода в связи с сокращением объема матки и ограничения маточно-плацентарного кровотока, выпадение пуповины.

Роды в заднем виде лицевого предлежания при нормальном тазе, доно­шенном, но некрупном плоде обычно заканчиваются благоприятно, хотя их длительность может быть несколько больше, чем при заднем виде затылоч­ного предлежания. Чаще наблюдается разрыв промежности, так как рожде­ние головки над промежностью происходит большим поперечным размером возможна внутричерепная травма плода.

Серьезные осложнения наблюдаются в родах, как уже было сказано при переднем виде лицевого предлежания. Продвижение головки прекращается. При хорошей родовой деятельности возможны разрыв матки, гибель плода. В период длительного стояния головки образуются некроз ущемленных тканей, свищи, инфицирование. Внешний вид головки плода очень характерен. Лицо отечное, багрово-красного цвета.

При установлении диагноза лицевого предлежания необходимо госпитализировать беременную для об­следования и выяснения причины разгибательного предлежания, создания охранительного режима как профилактики преждевременного излития око­лоплодных вод.

Ведение родов при лицевом предлежании при нормальном тазе и не­крупном плоде должно быть консервативным, так как в большинстве слу­чаев роды заканчиваются благоприятно. Необходимо постоянно следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода.

В первом периоде родов обязательно тщательное наблюдение за сохране­нием заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные пути невозможны и необходимо произвести кесарево сечение. Кесарево сечение показано также при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности.

При выпадении пуповины необходимо попытаться заправить ее за го­ловку, а при неудачной попытке, придерживая пуповину за головкой рукой, введенной во влагалище, и придав женщине коленно-локтевое положение, перевести в операционную для проведения кесарева сечения (врач удержи­вает головку плода через влагалище до момента извлечения плода, предо­храняя тем самым ее от сдавления).

К оперативному родоразрешению (до родов) необходимо прибегнуть при анатомическом сужении таза, крупном плоде, перенашивании беремен­ности, у пожилых первородящих, при переднем виде лицевого предлежания. В случае возникновения вторичной слабости родовой деятельности, гипоксии плода, при головке, находящейся в полости малого таза (невоз­можность извлечения головки при кесаревом), для спасения жизни роженицы показана плодоразрушающая операция, даже если плод живой.