Купирование болевого синдрома при родах: методы, степени эффективности, показания и противопоказания. Преимущества и недостатки обезболивания родов. Наружное акушерское исследование

Беременность называют одним из самых счастливых периодов в жизни женщины. Она обычно завершается процессом родов. Появление малыша на свет долгожданно и одновременно пугающе. Больше всего женщину волнуют сами роды.

Вконтакте

Первые признаки начала родовой деятельности у женщины

Будущая мама уже заметила, что ее живот несколько опустился вниз, ведь ребенок занял удобное положение, подготовившись к родам. Перестала мучить , стала легче сидеть и ходить. Именно в этот период беременные начинают особенно нервничать, ожидая появление малыша в любую минуту.

1. Началу родов предшествует отхождение пробки с шейки матки . Она может отходить за 3 недели до самих родов или уже в процессе. Пробка представляет собой густую слизь темного цвета, в которой могут быть кровяные прожилки. Спутать отхождение слизистой пробки перед родами с другими выделениями невозможно из-за большого количества слизи.
2. Еще одним непременным условием начала родов являются схватки . Первые похожи на менструальные боли, их сопровождает тянущее чувство внизу живота, возможна тянущая боль в нижней части спины. Настоящие схватки невозможно унять таблеткой ношпы или теплой ванной. В отличие от ложных схваток настоящие регулярны. периоды отдыха между схватками постепенно уменьшаются, а сила схваток при этом возрастает.
3. Начало родов характеризуется сочетанием трех основным признаков. Третьим в этом списке является отхождение вод. Воды могут отходить до начала схваток или уже при них. В некоторых случаях врачам приходится вскрывать околоплодный пузырь, чтобы освободить его от вод. Физиологические роды невозможны без выполнения этих основных условий.

В психическом и эмоциональном состоянии женщины перед самыми родами также отмечаются изменения. У нее пропадает депрессия, исчезают все навязчивые мысли, плаксивость. Она вновь чувствует себя полной сил и энергии, которую хочется направить на украшение дома, заботу о семье.

Механизм родов

Нормальные роды принято делить на три основных этапа:

1. Раскрытие маточного зева. Он начинается одновременно с родовыми схватками. В процессе происходит сглаживание шейки матки. При полном раскрытии маточного зева его диаметр равен 10−12 см. К этому моменту влагалище и полость матки становятся единым целым, представляя собой родовой канал. В этом периоде обязательно должно произойти излитие околоплодных вод. На пике схватки происходит сильное давление на околоплодный пузырь, что приводит к его разрыву. Как происходит раскрытие шейки матки перед родами 2. Изгнание. После излития околоплодных вод схватки заметно учащаются, они становятся продолжительнее и сильнее. Это призвано заставить плод быстро опуститься в полость малого таза и стимулировать мышцы беременной к началу потуг. С потугами начинает прорезываться головка плода. Она появляется и исчезает, чтобы в следующий раз продвинуться по родовому каналу на большее расстояние. Так происходит до появления головки плода. После небольшой паузы новая потуга позволяет родиться уже плечикам и всему телу ребенка. Когда беременная измучена длительными схватками, у нее может оказаться недостаточно сил на эту последнюю потугу. Врачи, помогающие родиться малышу, на данном этапе используют прием надавливания, подталкивая плод к рождению.

3. Послеродовой период. Физиологические роды завершаются отхождением последа. После изгнания плода начинаются послеродовые схватки, которые обеспечивают отхождение пуповины, плаценты и околоплодной оболочки. Потуги в данном процессе также принимают участие. При нормальном течении родов отхождение последа заставляет матку сильно сократиться, чтобы обеспечить перекрытие маточных сосудов для остановки кровотечения. На этом роды завершены, мамочка и дитя могут отдохнуть.

Периоды родов и их продолжительность:

Период родов	Первые роды	Повторные роды
Первый период	8−11 часов	6−7 часов
Второй период	30−60 минут	15−30 минут
Третий период	5−15 минут (в норме — до 30 минут) +

Анестезия при родах: за и против

Эпидуральная (спинальная) анестезия при родах Роды сопровождаются болью. У некоторых беременных ожидание боли переходит в навязчивую идею, они начинаю испытывать настолько сильный страх, что в процессе родов оказываются не в состоянии вести себя адекватно, дискоординируя родовую деятельность.

В некоторых случаях отмечается и индивидуальная непереносимость родовой боли, препятствующая нормальной родовой деятельности. В таких случаях специалистами принимается решение об анестезии. Ее целью является снизить боль, но не расслабить мышцы роженицы, не спровоцировать утрату чувствительности.

Обращение к анестезии оказывается необходимым для безопасности матери и плода в момент родов, если женщина:

• страдает от гипертонии или у нее сильно поднялось давление в результате родов,
• больна тяжелыми заболеваниями сердца, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы,
• беременна очень крупным плодом или у плода ягодичное предлежание,
• рожает в очень юном возрасте.

Обезболивание, особенно медикаментозное, накладывает отпечаток на состояние новорожденного. Любой препарат через плаценту проникает к плоду, что в дальнейшем выливается в нежелании ребенка брать грудь, сонливость, общая слабость, проблемы в самостоятельном дыхании. Действие препаратов происходит одновременно с их выведением из организма ребенка.

Наибольший страх у беременных вызывает популярная методика обезболивания — эпидуральная анестезия. У нее действительно есть неприятные последствия, о которых в агитирующих плакатах, развешенных в медицинских учреждениях, предпочитают умалчивать:

• эпидуральное отверстие для катетера не исчезают одновременно с завершение родов. Через него происходит вытекание жидкости, что провоцирует головную боль, не оставляющую молодую маму в покое на протяжении нескольких недель,
• первые сутки после родов бывают омрачены невозможностью самостоятельного опорожнения мочевого пузыря,
• у молодой мамы может внезапно повышаться температура,
• боли в пояснице преследуют женщину месяцами.

Последствия анестезии должны полностью отступить в течение 6 месяцев с момента родов, но в этом кроется и еще одна опасность. Женщина может не обращаться за консультацией к своему наблюдающему врачу из-за неприятных симптомов, списывая их на последствия анестезии. Только по прошествии полугода, она вынуждена пройти обследование и начать лечение.

Зеленые воды при родах: причины и последствия

Специалисты считают, что при нормальном течении беременности при излитии околоплодных вод они должны быть прозрачными. Однако, часто воды имеют зеленый или темных окрас. Причин для подобного явления несколько:

Отхождение зеленых вод на самом деле не является признаком заболевания плода, опасности для него или предвестником тяжелых родов. Это просто предупреждение для врача, чтобы он был внимательнее.

Вконтакте

Эффективное обезболивание родов должно способствовать не только обеспечению комфортных условий для роженицы, позволяя избежать боли и стресса, но и направлено на предотвращение аномалий родовой деятельности.

Индивидуальное восприятие боли роженицей зависит от таких обстоятельств, как физическое состояние, ожидание, подавленность, особенности воспитания. Боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью и возможной опасностью, а также предшествующим негативным опытом. С другой стороны, боль ослабляется или лучше переносится, если у пациентки есть уверенность в успешном завершении родов, правильное понимание процесса родов. При этом роженица применяет соответствующие дыхательные упражнения, пользуется эмоциональной поддержкой близких и медицинского персонала.

Ни одна из существующих в настоящее время методик обезболивания в родах не является абсолютно идеальной. Для достижения максимального эффекта выбор метода обезболивания должен осуществляться индивидуально. При этом необходимо принимать во внимание физиологическое и психологическое состояние роженицы, состояние плода и акушерскую ситуацию.

Накануне родоразрешения целесообразно опросить пациентку о предшествовавших анестезиологических пособиях, возможных аллергических реакциях, имеющихся проблемах со здоровьем и ее предпочтениях в отношении обезболивания. Необходимо также изучить данные лабораторных исследований и провести физикальный осмотр, в частности, оценив состояние верхних дыхательных путей. Не следует забывать и о наблюдении за родильницей после завершения интранатального обезболивания для исключения возможных осложнений анестезиологического пособия.

Важное место в эффективном обезболивании родов занимает предродовая подготовка, целью которой является снятие страха перед неизвестностью предстоящих родов. В процессе такой подготовки беременную информируют о сути процессов, сопровождающих беременность и роды. Пациентку обучают правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода. Необходимо также информировать пациентку о том, что применение различных методик обезболивания родов при правильном их использовании не представляет опасности для ребенка.

♦ Обезболивание в первом периоде родов

Период раскрытия шейки матки является самым продолжительным и болезненным, поскольку силой схваток происходит растяжение круговых мышц шейки матки и нижнего сегмента. В связи с этим в первом периоде используют все известные методы обезболивания.

■ Немедикаментозное обезболивание родов

В качестве одного из методов немедикаментозного обезболивания родов может быть использована акупунктура. Чаще всего при использовании этого метода наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов аналгезии.

Другим методом немедикаментозного обезболивания родов является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), которую применяют уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Верхняя пара помещается с двух сторон от средней линии, в области проекции дерматомов задних ветвей от Th 10 до L 1 . Нижняя пара помещается на обеих половинах крестца. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Обычно в процессе

родов используют низкоамплитудное воздействие, вызывающее чувство легкого покалывания, с увеличением стимуляции во время сокращений матки. Диапазон амплитуды в основном от 1 до 40 мА, с диапазоном частот 40-150 Гц и частотой импульсов 30-250 мкс.

Роженица активирует верхнюю пару электродов в первом периоде родов и включает крестцовые электроды в конце первого периода. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Основным недостатком метода является затруднение при его применении электронного мониторирования состояния плода, несмотря на то что сама ЧЭНС не влияет на сердечный ритм плода.

■ Медикаментозное обезболивание родов

Ведущее значение для обезболивания родов имеет применение соответствующих медикаментозных средств. Медикаменты, которые применяют для обезболивания родов, могут быть разделены на три типа:

Лекарственные средства, которые вводят парентерально для снятия боли и тревоги;

Препараты, используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии;

Медикаменты, применяемые для местной инфильтрации и регионарных блокад.

Лекарственные средства для парентерального введения. Наркотические анальгетики являются наиболее эффективными системно действующими препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако ни один из них не может обеспечить эффективной аналгезии без проявления побочных эффектов для матери и/или плода. Кроме того, эти лекарственные препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. Наиболее серьезным побочным эффектом наркотических препаратов является угнетение дыхания как матери, так и плода. Существует отчетливое различие в проявлении этого эффекта в зависимости от пути введения. Угнетение дыхания наиболее выражено через 2-3 ч после внутримышечного введения или в течение 1-го часа после внутривенного введения эквивалентных доз. Другим побочным эффектом всех наркотических анальгетиков является ортостатическая гипотензия вследствие периферической вазодилатации. В горизонтальном положении артериальное давление, ЧСС и сердечный ритм остаются неизменными, однако при попытке сесть или встать артериальное давление может резко снизиться, что часто сопровождается аритмией. В результате прямой стимуляции хеморецепторов триггерных зон продолговатого мозга возможно появление тошноты и рвоты.

Наркотические анальгетики способствуют снижению интенсивности родовой деятельности, если их применяют в латентную фазу родов или в начале активной фазы первого периода родов. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют устранению некоординированных маточных сокращений вследствие снижения секреции адреналина в ответ на обезболивание.

При правильно подобранной дозировке применяемые наркотические анальгетики проявляют сходное обезболивающее действие. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Предпочтительным является внутривенное введение препаратов по сравнению с внутримышечным, так как эффективная доза снижается на 1 / 3 - 1 / 2 , и действие начинается значительно быстрее.

В отечественной акушерской практике для обезболивания родов используют следующие препараты из группы наркотических анальгетиков.

Промедол (опиоидный анальгетик) назначают внутримышечно в виде 2 % раствора по 1-2 мл. Обезболивающее действие препарата начинает проявляться через 5-10 мин и продолжается в течение 2-3 ч. Иногда отмечается укорочение действия промедола до 40-60 мин. Важно принимать во внимание повышенную чувствительность пациенток к промедолу при затяжных родах, утомлении, анемии, а также при врожденных и приобретенных пороках сердца.

Промедол оказывает спазмолитическое влияние на шейку матки и может ускорять ее раскрытие.

Фентанил (опиоидный анальгетик) назначают внутривенно или внутримышечно в виде 0,005 % раствора по 0,5-2 мл. Анальгетический индекс фентанила в 500 раз выше, чем у промедола. При внутривенном введении действие препарата проявляется уже через 6-8 мин. Степень угнетающего влияния препарата на дыхательный центр во многом зависит от дозы препарата, скорости и способа введения. Медленное дробное введение позволяет избежать депрессии дыхания. В предлагаемых дозах препарат дает возможность добиться обезболивающего эффекта, не вызывая сна и не угнетая сократительную деятельность матки.

Буторфанол (морадол) обладает агонист-антагонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам, вводят внутримышечно или внутривенно по 1-2 мг. После внутривенного введения действие препарата начинается сразу, а после внутримышечного - через 10 мин. Обезболивающее действие сохраняется в течение 3-4 ч.

Пентазоцин (фортрал) взаимодействует с опиатными рецепторами. Препарат назначают по 20-30 мг внутримышечно или по 10-20 мг внутривенно. Начало действия препарата и его максимальная выраженность проявляются соответственно через 2-3 мин и через 15-30 мин после внутривенного введения и через 15-30 мин и 30-60 мин после внутримышечного введения. Препарат действует в течение 3-4 ч. Депрессивное влияние препарата на дыхание выражено в меньшей степени, чем у промедола и фентанила. Препарат не оказывает отрицательного влияния на сократительную деятельность матки. Принимая во внимание этот факт, препарат может быть использован для обезболивания при слабости родовой деятельности.

Пентазоцин в меньшей степени проникает через плацентарный барьер по сравнению со всеми остальными морфиноподобными средствами, что представляет меньшую опасность депрессии у плода.

Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты.

Диазепам обладает антиоксидантным, противосудорожным, центральным миорелаксирующим и седативным действием. Назначают внутрь или внутримышечно по 5-10 мг.

Аналогичным действием обладает и феназепам, который назначают внутрь по 0,5 мг.

В латентную фазу родов, при раскрытии шейки матки до 3-4 см целесообразно назначение перечисленных транквилизаторов.

В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 3-4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (но-шпа внутримышечно по 2-4 мл 2 % раствора, что составляет 40-80 мг). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 ч до предполагаемого момента изгнания плода для предотвращения его возможной наркотической депрессии. Угнетающее влияние наркотических анальгетиков и седативных препаратов находит отражение в снижении вариабельности базального ритма частоты сердцебиений плода, по данным КТГ. Следует избегать передозировки препаратов и уменьшения интервалов их введения, так как это может привести к угнетению дыхания роженицы, развитию депрессии у плода и ослаблению родовой деятельности.

Ингаляционное обезболивание родов. Обезболивание родов с помощью ингаляционных анестетиков также широко применяют в акушерской практике. Наиболее распространено применение закиси азота (N 2 O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Ингаляционные анестетики также используют в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток.

Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода.

В концентрациях не более 70-75 % закиси азота газонаркотическая смесь не обладает угнетающим влиянием на дыхательный и сосудодвигательный центр, не снижает газообмен и не оказывает токсического воздействия на жизненно важные функции организма, не вступает в биохимические процессы обмена веществ, не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию матки, не вызывает глубокой наркотической депрессии плода и новорожденного.

При обезболивании родов закись азота применяют в различных соотношениях с кислородом. Наименьшая ее концентрация в такой смеси составляет 40%, а наибольшая допустимая - до 75 %.

Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой аналгезии. Большую концентрацию закиси азота не применяют из-за возможности развития гипоксической гипоксии вследствие снижения содержания кислорода.

Обезболивание родов при использовании такой газонаркотической смеси осуществляют с помощью специального наркозного аппарата прерывистого потока (НАПП-2). Аппарат осуществляет поступление газонаркотической смеси только в фазу вдоха и предназначен для длительного и прерывистого обезболивания родов путем аутоаналгезии.

Роженица самостоятельно осуществляет ингаляцию газонаркотической смеси в зависимости от интенсивности болевых ощущений. При этом необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. На начальных этапах аналгезии в первые 10-15 мин используют ингаляцию с малыми или средними концентрациями закиси азота (не более. 40-50 %). За это время происходит адаптация пациентки и оценивается эффективность аналгезии. Вначале возможно возбуждение роженицы, которое проходит по мере ее адаптации к анальгетику. После этого индивидуально подбирают наиболее эффективные соотношения закиси азота и кислорода (в пределах 65-75 % закиси азота и 35-25 % кислорода), и роженица самостоятельно продолжает поддерживать аутоаналгезию. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси.

Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта.

1. Ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30-40 мин.

2. Ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием.

3. Ингаляция происходит только в паузах между схватками так, чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания.

Для достижения более выраженного обезболивающего эффекта, особенно при выраженном психоэмоциональном возбуждении, возможно предварительное введение транквилизаторов (диазепам).

Аутоаналгезию в родах с помощью закиси азота можно выполнять на протяжении всей активной фазы первого периода родов до полного открытия шейки матки.

При выраженном болевом синдроме во втором периоде родов ингаляция может быть продолжена при соотношении закиси азота и кислорода 1:1. При этом опасность наркотической депрессии плода сведена к минимуму.

В связи с тем что закись азота выводится из организма через дыхательные пути, это обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания.

При обезболивании в родах после прекращения вдыхания закиси азота в течение 1-2 мин восстанавливается сознание и ориентация в окружающей обстановке.

Подобная аналгезия в родах оказывает также и спазмолитическое действие, обеспечивая координированную родовую деятельность, предотвращая аномалии сократительной деятельности матки и гипоксию плода.

Газонаркотическая смесь закиси азота с кислородом является наиболее приемлемой в акушерской практике для обезболивания родов.

Трихлорэтилен, сильный ингаляционный анестетик, представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с нерезким запахом, напоминающим хлороформ. Препарат обладает более выраженным анальгетическим эффектом в сравнении с закисью азота.

Концентрация трихлорэтилена во вдыхаемой смеси от 0,25 до 1 об.% вызывает стадию аналгезии при сохранении элементов сознания и относительной ориентации в окружающей обстановке. В этих безопасных концентрациях аналгезия трихлорэтиленом может поддерживаться длительное время при прерывистой ингаляции анестетика только при появлении боли. В этом случае трихлорэтилен, даже обладая способностью проникать через плаценту, не оказывает стойкого наркотического действия на плод, особенно если ингаляция прекращается за 30-60 мин до окончания родов. На фоне аналгезии трихлорэтиленом сократительная функция матки сохраняется.

Обезболивание родов осуществляется по методу аутоаналгезии. Ингаляция трихлорэтилена проводится вместе с кислородом, который подают в концентрациях до 100 % с помощью соответствующих аппаратов.

Вначале используют малые концентрации трихлорэтилена, не превышающие 0,3 об.%. По мере адаптации роженицы концентрацию препарата постепенно увеличивают до 1,25-1,5 об.%. Аналгезию поддерживают прерывистым методом. Перерывы делают каждые 35-40 мин по 10- 15 мин. Таким образом можно осуществлять обезболивание родов в течение 4-6 ч.

Во время ингаляции трихлорэтилена у пациентки на фоне уменьшения болей отмечается дремотное состояние. Величины артериального давления, пульса и дыхания практически не изменяются в сравнении с исходным уровнем.

За 30-40 мин до начала второго периода родов необходимо прекратить ингаляцию анестетика, так как трихлорэтилен проникает через плацентарный барьер и способен к кумуляции, что может привести к наркотической депрессии плода.

При обезболивании родов препарат можно применять в смеси с воздухом также по принципу аутоаналгезии с помощью портативного аппарата «Трилан», который позволяет дозировать трихлорэтилен от 0 до 1,5 об.%, используя прерывистый метод ингаляции.

Метоксифлуран представляет собой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Препарат мало раздражает слизистые оболочки дыхательных путей и легко переносится роженицами при длительной ингаляции.

Обезболивание родов путем ингаляции метоксифлурана в смеси с кислородом или с воздухом осуществляется с помощью специальных испарителей методом аутоаналгезии. При этом концентрация препарата во вдыхаемой смеси составляет 0,2-0,6 об.%.

Метоксифлуран медленно выводится из организма, преимущественно через дыхательные пути.

Из-за выраженного наркотического воздействия аналгезию метоксифлураном целесообразно начинать только при установившейся родовой деятельности, открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см, резко болезненных схватках и выраженном психомоторном возбуждении.

Наиболее рациональным является применение метоксифлурана для обезболивания родов у пациенток с врожденными и приобретенными пороками сердца, артериальной гипертензией, с гестозом.

Обезболивающий эффект при ингаляции метоксифлурана в концентрации 0,4-0,6 об.% наступает через 8-10 мин. Так как препарат медленно выводится из организма, преимущественно через дыхательные пути, необходимы тщательный контроль за состоянием роженицы, и характером родовой деятельности, а также своевременная коррекция степени его воздействия.

Применение метоксифлурана носит менее управляемый характер в сравнении с применением закиси азота и трихлорэтилена.

Регионарная аналгезия в родах. Для обезболивания родов успешно может применяться и регионарная аналгезия.

Принимая во внимание, что причиной боли в первом периоде родов являются сокращения мышц матки, растяжение шейки матки и натяжение связочного аппарата матки, болевые ощущения в родах наблюдаются в областях тела, объединенных сегментами Th 10 -Th 12 и L 1 .

Во втором периоде родов вследствие растяжения и вытягивания тазовых структур при продвижении плода возникают дополнительные болевые ощущения, которые передаются по крестцовым и копчиковым нервам. Следовательно, для достижения обезболивания во втором периоде родов в дополнение к сегментам Th 10 -Th 12 и L 1 должны быть блокированы крестцовые и копчиковые нервы. Это может быть достигнуто блокадой полового нерва, сакральным (каудальным) блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

Эпидуральная аналгезия. Выполнение эпидуральной аналгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по эфферентным путям, входящим в спинной мозг на уровне сегментов Th 10 -Th 12 и L 1 , при введении местного анестетика в эпидуральное пространство.

Эпидуральное пространство располагается внутри позвоночного столба, окружая дуральный мешок. Желтая связка образует заднюю границу эпидурального пространства, в то время как дуральный мешок расположен кпереди от него. Эпидуральное пространство распространяется краниально до основания черепа и каудально до копчиковой щели, где ограничивается дорсальными крестцово-копчиковыми связками.

Показаниями для эпидуральной аналгезии являются выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, гипертоническая дисфункция матки, дистоция шейки матки, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и ФПН.

Противопоказания к эпидуральной аналгезии следующие.

1. Кровотечение во время беременности незадолго до родов. Возникшая в результате кровотечения и полностью не устраненная гиповолемия приводит к симпатической активации для поддержания артериального давления. При этом любые воздействия (в том числе и эпидуральная аналгезия), блокирующие симпатическую активность, могут вызвать артериальную гипотонию, представляющую опасность для матери и плода.

2. Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови. В этом случае при ранении сосуда в процессе выполнения аналгезии повышается риск формирования гематомы со сдавлением конского хвоста или спинного мозга, что может повлечь за собой серьезные неврологические осложнения. Профилактическое применение гепарина, например у пациентки с тромбозом глубоких вен в анамнезе, не является противопоказанием для эпидуральной аналгезии при условии прекращения введения гепарина за 6 ч до выполнения процедуры и при нормальных показателях протромбинового времени и АЧТВ. При количестве тромбоцитов более 100,0 10 9 /л эпидуральная аналгезия может быть безопасно выполнена без исследования коагуляционных тестов. При их количестве в пределах от 100,0 10 9 /л до 50,0 10 9 /л необходима предварительная оценка системы гемостаза. При количестве тромбоцитов менее 50,0 10 9 /л эпидуральная аналгезия противопоказана.

3. Наличие очага инфекции в зоне предполагаемой пункции. При прохождении иглы во время пункции через инфицированную зону возможно распространение инфекции. При первичном генитальном герпесе или при рецидивирующем герпесе с системными симптомами эпидуральная аналгезия противопоказана.

4. Опухоль в месте предполагаемой пункции также является противопоказанием к эпидуральной аналгезии.

5. Объемные внутричерепные процессы.

К относительным противопоказаниям к выполнению эпидуральной аналгезии относятся обширные хирургические вмешательства на спине в анамнезе; крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров, перенесенные или имеющиеся заболевания ЦНС (рассеянный склероз, эпилепсия, мышечная дистрофия и миастения).

Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог, владеющий данной методикой.

Эпидуральную аналгезию проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см.

Предварительно, перед началом проведения эпидуральной аналгезии, необходимо собрать медицинский анамнез; осмотреть верхние дыхательные пути и спину пациентки; объяснить роженице суть процедуры и получить ее согласие. Следует начать внутривенное введение кристаллоидного раствора (глюкоза). Подготовка блока должна проводиться в асептических условиях. Принципиально важным является правильное положение пациентки, принимая во внимание, что межостистые промежутки расширяются при сгибании спины.

При этом положение на боку обычно более удобно для пациентки, чем сидячее, а ее спина должна быть максимально согнута, насколько это возможно. Кожу и подкожную жировую клетчатку инфильтрируют с целью обезболивания в избранном межпозвоночном промежутке тем же анестетиком местного действия, который будет использован и для выполнения эпидурального блока. Кожу пунктируют иглой большого диаметра, чтобы облегчить последующее введение тупой эпидуральной иглы.

Пункцию эпидурального пространства и введение анестетиков осуществляют на уровне позвонков L III -L IV или L IV -L V . В качестве местных анестетиков для эпидуральной аналгезии в родах используют 2 % раствор лидокаина, 0,25-0,5 % раствор бупивакаина, 0,75 % раствор ропивакаина. Дозу препарата для каждой роженицы подбирают индивидуально. Сначала вводят пробную, а затем в зависимости от массы тела основную дозу препарата.

Существуют два варианта продолжения эпидуральной аналгезии.

1. Повторное введение постоянной дозы, обеспечивающей блок сегмента Th, 0 , при возникновении болей.

2. Использование постоянной эпидуральной инфузии с применением такого же объема анестетика в час, но в половинной концентрации.

Постоянная эпидуральная инфузия. После введения первой дозы и после достижения роженицей комфортного состояния дальнейшее поддержание достаточного уровня аналгезии может осуществляться с помощью постоянной эпидуральной инфузии местного анестетика.

Постоянную инфузию начинают через полчаса после введения первой дозы под контролем за эффективностью анестезии, состояния мышечного тонуса и стабильности жизненно важных функций.

В процессе инфузии каждые 30 мин необходимо контролировать:

1) уровень блока. При этом скорость инфузии регулируется в зависимости от степени выраженности аналгезии;

2) мышечный тонус. Если развивается полный паралич, то не исключено, что анестетик введен в подпаутинное пространство, и инфузия должна быть прекращена. Если анестезия отсутствует, то возможно внутрисосудистое расположение катетера либо его выпадение. При этом в обоих случаях катетер удаляют и повторяют процедуру.

Преимущества постоянной инфузии перед дробным введением обусловлены более постоянным уровнем блока, меньшей общей дозой местного анестетика и снижением риска побочного действия лекарственных средств.

К преимуществам эпидуральной анестезии относятся следующие: высокая эффективность обезболивания; во время проведения аналгезии пациентка находится в сознании; возможность длительного поддержания обезболивающего воздействия на протяжении родов; отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность, состояние матери и плода; оптимизация кровоснабжения матки и почек на фоне симпатической блокады. При необходимости выполнения экстренного кесарева сечения эпидуральный блок может быть усилен, что позволяет обеспечить должный уровень обезболивания во время операции.

В процессе проведения эпидуральной аналгезии могут возникнуть следующие осложнения.

1. При чрезмерном блоке на фоне эпидуральной анальгезии возможно затяжное течение родов вследствие ослабления сократительной деятельности матки. В этом случае целесообразно назначение утеротонических средств (окситоцин, простин F 2 a). Исходя из этого обстоятельства важным является мониторирование состояния плода и сократительной активности матки во время родов.

2. При распространении блока выше уровня сегмента Th 10 возможно снижение артериального давления. Для предотвращения этого осложнения целесообразно проведение таких мероприятий, как введение 500 мл кристаллоидных растворов (глюкоза) внутривенно капельно в начале выполнения аналгезии; ограничение дозы местного анестетика реальными потребностями пациентки; расположение пациентки на левом боку.

3. При внутрисосудистом введении местного анестетика могут развиться признаки токсического их действия, выраженность которых зависит от дозы и скорости введения препарата. Относительно небольшие дозы, введенные внутривенно, могут вызвать ощущение звона в ушах, металлического вкуса во рту, расплывчатость зрения, сонливость, усиление тревоги. При появлении этих симптомов дальнейшее введение местного анестетика должно быть прекращено.

Полная терапевтическая доза, введенная в случайно расположенный в сосуде катетер, может вызвать развернутый судорожный приступ. Во время судорог пациентка теряет способность дышать, что ведет к быстрому нарастанию тяжелого метаболического и респираторного ацидоза. В конечном итоге это может привести к остановке сердца. Если дыхание и кровообращение эффективно поддерживались в течение нескольких минут, судороги заканчиваются с развитием амнезии. Для предотвращения подобных осложнений при использовании местных анестетиков всегда должна быть введена тест-доза, а терапевтическую дозу необходимо вводить фракционно с интервалами 30-60 с для своевременного распознавания внутрисосудистого попадания препарата.

4. При случайном попадании местного анестетика в подпаутинное пространство развиваются крайне высокий блок и тотальная спинномозговая аналгезия. Это ведет к остановке дыхания вследствие паралича межреберных и диафрагмальных нервов и гипотензии из-за паралича симпатических нервных волокон. Далее наступают утрата сознания и защитных рефлексов.

В случае развития тотального спинномозгового блока необходимо произвести интубацию трахеи с применением давления на перстневидный хрящ, начать контроль дыхания и устранение гипотензии.

С эпидуральной анестезией может быть связано снижение частоты сердцебиений плода, что возникает по ряду причин:

Гипотонии у пациентки, которая приводит к снижению интенсивности МПК. При этом проводят соответствующую терапию;

Сдавления аорты увеличенной маткой, что также приводит к снижению интенсивности МПК и может быть предотвращено положением роженицы на левом боку;

Токсического воздействия местных анестетиков после их случайного внутрисосудистого введения.

При эпидуральной аналгезии может удлиняться второй период родов.

Сакральная (каудальная) аналгезия. При сакральной аналгезии местный анестетик вводят сквозь дорсальные крестцово-копчиковые связки, прикрывающие крестцовую щель. При сакральной аналгезии сначала блокируются копчиковые и крестцовые нервы, затем поясничные и нижние грудные. Соответственно необходимо использование более высоких доз местного анестетика. Сакральную аналгезию целесообразно проводить в период изгнания. В этом случае возможно использование двухкатетерной методики, при которой люмбальный катетер применяют для обезболивания в первом периоде родов, а каудальный - во втором периоде. Эта методика наиболее полезна, когда необходимо избегать высоких доз местных анестетиков.

Парацервикальный блок. В активную фазу первого периода родов при раскрытии шейки от 4 до 6 см болевые импульсы от тела матки и ее шейки могут быть блокированы путем введения местного анестетика с двух сторон шейки матки в условном положении 4 и 8 часов по циферблату. Эту методику не применяют при полном раскрытии и сглаживании шейки матки. В качестве местного анестетика может быть использован 1 % раствор лидокаина. Для снижения риска внутрисосудистого введения анестетик лучше вводить в подслизистый слой.

Обезболивание во втором периоде родов

Если необходимо продолжить обезболивание или возникла необходимость в оперативном вмешательстве (наложение акушерских щипцов), то методами выбора являются эпидуральньный, сакральный или спинномозговой блок, блок полового нерва или ингаляционная аналгезия.

Эпидуральная аналгезия во втором периоде родов. При эпидуральной аналгезии для обеспечения адекватного обезболевания во втором периоде родов необходимо блокировать сегменты от Th 10 до копчикового нерва (всего 14 сегментов). При этом за 10-20 мин до предполагаемого времени родоразрешения пациентке придают полусидячее положение и вводят местный анестетик, чтобы обеспечить препарату возможность достичь и блокировать крестцовые сегменты. В случае использования двухкатетерной методики местный анестетик вводят в каждый катетер для достижения анестезии нужных нервов.

Спинномозговая аналгезия во втором периоде родов. Спинномозговая аналгезия во втором периоде родов может быть использована как для оперативного пособия при родоразрешении через естественные родовые пути, так и при самостоятельных родах. В последнем случае в положении пациентки сидя выполняют поясничную пункцию и вводят 5 % раствор лидокаина в 8 % растворе глюкозы. Возникает аналгезия в области промежности, достаточная для обезболивания в случае рассечения промежности и наложения швов. Такая аналгезия сравнима с хорошо выполненной двусторонней блокадой полового нерва, но действие ее проявляется значительно скорее (через 2 мин при поясничном блоке против 10 при блоке полового нерва).

Для наложения акушерских щипцов нужен блок сегмента Th 10 и соответственно доза лидокаина увеличивается.

Подобная аналгезия имеет ряд преимуществ. В частности, эффект обезболивания развивается достаточно быстро, и в течение нескольких минут обычно наступает полная аналгезия. При этом методе обезболивания ниже риск токсического влияния на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, чем при эпидуральной аналгезии, вследствие значительно более низких доз местных анестетиков.

К недостаткам метода могут быть отнесены:

Артериальная гипотония, которую можно избежать или ослабить известными профилактическими мерами. Она может быть легко купирована быстрой инфузией жидкости и внутривенным введением эфедрина;

Ограниченная длительность обезболивающего эффекта.

Блок полового нерва для обезболивания во втором периоде родов. Выполняют за 10-20 мин до момента, когда потребуется аналгезия промежности. Обезболивание достигается путем введения местного анестетика (10 мл 1 % раствора лидокаина) с обеих сторон таза. Каждый из половых нервов исходит из полового сплетения и покидает таз через большое седалищное отверстие.

Для выполнения блока полового нерва анестетик местного действия вводят в точку предполагаемого прохождения нерва за крестцово-остистой связкой, дистальнее седалищной ости. Затем иглу продвигают на 1 см и вводят дополнительное количество анестетика для блокады верхнего прямокишечного нерва в случае его отдельного прохождения. Затем иглу продвигают еще на 1 см для блокады заднего кожного нерва бедра, иннервирующего кожу половой губы и прилегающую часть бедра. Всего вводят 10 мл 1 % лидокаина с каждой стороны.

Комбинация блока полового нерва с ингаляционной аналгезией целесообразна при ведении родов через естественные родовые пути у пациенток высокого риска, так как блок не оказывает отрицательного влияния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы или на состояние плода.

Для предотвращения внутрисосудистого введения препарата должна быть выполнена аспирационная проба, а также необходимо выждать 1 мин до выполнения блока противоположной стороны.

Основной недостаток метода заключается в том, что он не снимает боль от сокращений матки.

Особенности обезболивания родов при их осложненном течении

При гестозе в случае ведения родов через естественные родовые пути для их обезболивания целесообразно использовать регионарную блокаду до уровня сегмента Th 8 , что позволяет блокировать импульсы от матки, почек и надпочечников и обеспечивает надежную защиту роженицы. У рожениц с гестозом такая блокада снижает уровень артериального давления в среднем более чем на 20 %. Во избежание развития артериальной гипотонии лучше всего использовать поясничную эпидуральную аналгезию с медленным, постепенным краниальным распространением блока и с предварительной инфузионной подготовкой сбалансированными солевыми растворами.

Блокада иннервации надпочечников позволяет избежать провоцируемого болью повышения уровня катехоламинов.

Кроме того, преимуществами использования эпидуральной аналгезии у рожениц с гестозом являются:

Возможность контроля уровня артериального давления;

Оптимизация МПК;

Улучшение функции почек;

Снижение необходимости дополнительного использования депрессантов, оказывающих негативное влияние на состояние плода.

Целесообразно начинать блокаду с началом активной фазы первого периода родов и поддерживать ее вплоть до родоразрешения.

Если возникает потребность в экстренном родоразрешении путем кесарева сечения, то уже установленный блок позволяет выполнить это оперативное вмешательство немедленно, даже если необходимо повысить уровень блока.

Если роды развиваются очень быстро либо проводниковая анестезия противопоказана, для обезболивания родов с успехом может быть использована ингаляционная аналгезия закисью азота в концентрации 30-50 % во вдыхаемой газокислородной смеси. Такая аналгезия может быть усилена небольшими дозами наркотических анальгетиков, и во втором периоде родов дополнена блоком полового нерва. При такой аналгезии возможно также наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция.

Аномалии родовой деятельности. Лечение патологического прелиминарного периода следует начинать с центральной регуляции путем введения сибазона, седуксена, диазепама внутримышечно в дозе 10 мг или внутривенно в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Адекватное своевременное лечение гипертонической дисфункции матки (дискоординации родовой деятельности), как правило, способствует ее нормализации. Выбор соответствующей терапии проводится с учетом возраста женщин, акушерского и соматического анамнеза, течения беременности, объективной оценки состояния плода. При этом виде аномальной родовой деятельности патогенетически обоснованным методом терапии является проведение длительной эпидуральной аналгезии.

В процессе ведения преждевременных родов следует избегать применения наркотических анальгетиков и седативных препаратов. Тщательно выполненная регионарная анестезия является лучшим видом обезболивания при родах и родоразрешении недоношенным плодом. Продленный поясничный эпидуральный блок, поддерживаемый на протяжении всех родов, является при этом идеальной формой аналгезии, так как позволяет строго контролировать течение родов и выполнить рассечение промежности. В случае необходимости выполнения кесарева сечения эпидуральный блок может быть быстро усилен.

Препараты, применяемые в процессе подобной аналгезии, не вступают в антагонизм с препаратами магния или β-адреномиметиками.

Таким образом, для обезболивания родов возможно использование системных анальгетиков в первом периоде родов. Во втором периоде родов допустима комбинация ингаляционной аналгезии с блоком полового нерва либо с инфильтрацией промежности. В настоящее время для обезболивания успешно применяют продленный поясничный эпидуральный блок.

– это процесс изгнания плода, плаценты с плодными оболочками и околоплодной жидкостью через родовые пути после достижения плодом жизнеспособности (после 28 нед беременности).

Признаки начавшихся родов :

появление регулярных сокращений матки: не реже 1-2 схваток за 10 мин, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними укорачиваются; сглаживание и раскрытие шейки матки; образование плодного пузыря; отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.

Продолжительност ь нормальных родов — 12-16 ч у первородящих, 6-9 ч у повторнородящих.

Виды патологических родов:

Затяжные – длятся более 18 ч.

Стремительные – менее 4 ч у первородящих, менее 2 ч у повторнородящих.

Быстрые – продолжаются 4-6 ч у первородящих, 4-2 ч у повторнородящих.

I период – раскрытия шейки матки

– начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием шейки матки (на 11-12 см) и вставлением головки плода в малый таз. В динамике I-го периода родов выделяют 3 фазы:

1 фаза – латентная – от начала родов до сглаживания шейки матки и ее раскрытия на 4 см. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см. Продолжительност ь у первородящих – 5-6 ч, у повторнородящих – 2-4 ч.

2 фаза – активная – открытие шейки матки от 4 до 8 см. Продолжительност ь 3-4 ч у первородящих, 1,5-2 ч – у повторнородящих. Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см.

3 фаза – замедления – от 8 см до полного раскрытия маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки – 1-1,5 см. Продолжительност ь у первородящих – 2 ч, у повторнородящих – до 1 ч.

Виды излития ОПВ:

Своевременное – при полном или почти полном раскрытии шейки матки (конец I-го — начало II-го периода родов).

Раннее – при наличии регулярной родовой деятельности до раскрытия шейки матки на 7-8 см.

Преждевременное, или дородовое – до начала родов.

Запоздалое – при полном открытии шейки матки и начавшихся потугах (ребенок может родиться «в сорочке» – в неразорвавшихся оболочках с ОПВ).

II период – изгнания

– характеризуется сглаживанием шейки матки и полным открытием маточного зева, изгнанием плода из матки. Продолжительност ь у первородящих до 2 ч, у повторнородящих – до 1 ч.

Потуги – одновременные ритмичные сокращения матки и мышц передней брюшной стенки, тазового дна и диафрагмы; управляемый процесс.

Биомеханизм (механизм) родов – это совокупность всех движений (сгибательных, поступательных, вращательных, разгибательных), совершаемых плодом при прохождении по родовому каналу матери.

Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза (прямой размер плоскости входа, широкой, узкой частей малого таза и плоскости выхода).

Ведущая точка – это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая первой входит в малый таз, проходит по его проводной оси и первой появляется из половой щели.

Точка фиксации – это точка, которой предлежащая часть упирается в нижний край симфиза или крестцово-копчик овое сочленение, чтобы согнуться или разогнуться.

Момент биомеханизма родов – это наиболее выраженное или превалирующее движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.

Нормальным биомеханизмом родов является сгибательный тип головного предлежания (передний и задний виды затылочного предлежания).

Основные моменты биомеханизмов родов при затылочных предлежаниях

При переднем виде затылочного вставления головки

Первый момент — сгибание головки (flexio capitis).

Второй момент — внутренний поворот головки затылком кпереди (rotatio capitis interna normalis).

Третий момент — разгибание головки плода (deflexio capitis).

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa).

При переднем виде затылочного предлежания травма промежности наименьшая, т.к. промежность растягивается малым поперечным размером головки (равен 8 см) и головка проходит через вульварное кольцо своим наименьшим размером — малым косым 9,5 см, окружностью — 32 см. Родовая опухоль — в области малого родничка.

При заднем виде затылочного предлежания

Первый момент — умеренное сгибание головки.

Второй момент — внутренний поворот головки плода.

Третий момент — дополнительное сгибание головки.

Четвертый момент — разгибание головки.

Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

Проводная точка при входе в малый таз — малый родничок, в полости таза — середина расстояния между малым и большим родничками. Через вульварное кольцо головка прорезывается малым косым размером. Травматизация промежности при заднем виде большая , чем при переднем (над промежностью головка проходит своим большим поперечным размером — 9 см, прорезывается через вульварное кольцо чаще средним косым размером — 10 см, окружностью 33 см). Конфигурация головки – долихоцефалическ ая (родовая опухоль в области середины стреловидного шва).

III период – последовый

– характеризуется отделением и выделением плаценты с оболочками. Продолжительност ь не больше 30 мин.

Допустимая (физиологическая) кровопотеря — не более 0,5% от массы тела женщины.

Принципы ведения родов

I период родов — мероприятия направлены на уменьшение родового стресса для матери и плода.

Основные показания к влагалищному исследованию в родах: при поступлении (первичный осмотр); при излитии ОПВ; при возникновении осложнений со стороны матери и плода (изменение характера родовой деятельности, кровотечение из половых путей, ухудшение сердцебиения плода и др.); через 6 часов при неосложненном течении родов.

II период родов — мероприятия направлены на предупреждение родового травматизма у матери и плода.

III период родов – основная задача предупреждение кровотечения.

Виды обезболивания родов

1. Медикаментозные методы.

2. Местная и проводниковая анестезия – прерывается афферентная импульсация (боль) по периферическим нервным образованиям (парацервикальна я, эпидуральная, пудендальная, сакральная анестезия).

3. Ингаляционные методы анестезии.

С давних пор известно, что отвлечение внимания и утоление болей с помощью внушения способны изменить реакцию роженицы на болезненный раздражитель. В этом отношении акушерка обычно имеет наибольшую возможность во время нормальных родов, поскольку обладает преимуществом близкого контакта с пациенткой. Однако, для решения данной задачи с максимальным эффектом, роженица должна быть подготовлена заранее, до наступления родов.

Этой подготовкой занимается женская консультация, которая проводит с беременными женщинами курс занятий. Цель этих занятий, получивших название "психопрофилактической подготовки к родам" – снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, устранить чувство страха и способствовать созданию представления о родах, как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не является обязательной.

На занятиях женщину знакомят с основными сведениями о физиологии родов, их клиническом течении, а также с ощущениями, возникающими в разные периоды родов. При этом подчеркивается необязательность болевых ощущений. Женщине разъясняют, что выполнение определенных приемов, которым ее обучают в процессе психопрофилактической подготовки к родам, способствует снижению или устранению боли.

Система психопрофилактической подготовки беременных к родам разработана в нашей стране. Физиологические основы ее заложены К.И.Платоновым и И.И.Вельвовским. Разработка теоретических основ, усовершенствование метода и его популяризация принадлежит А.П.Николаеву, Ф.А.Сыроватко, А.И.Долину и другим акушерам и физиологам.

При соответствующей предварительной подготовке (устранение страха и опасений, создание положительных эмоций), спокойной обстановке и приветливом, доброжелательном отношении к роженице в родильном доме – возможно проведение родов без медикаментозного обезболивания, что значительно уменьшает частоту депрессии новорожденных.

В конечном итоге методы психопрофилактической подготовки призваны уменьшить степень болевых ощущений, поэтому неудачи данного метода не следует расценивать как победу фармакологических подходов к обезболиванию родов, напротив они должны стимулировать дальнейшее развитие метода психопрофилактической подготовки.

Сочетание психопрофилактической подготовки с физической подготовкой (физиопсихопрофилактика), общим ультрафиолетовым облучением и обучением санитарно-гигиеническим правилам в этом случае вполне обоснованно, как и организация групповых и индивидуальных занятий на которых обсуждают вопросы, связанные с диетой и гигиеной во время беременности, дают первоначальные сведения о физиологии родов и об уходе за ребенком, проводят практические занятия по изучению комплекса физических упражнений, избирательному расслаблению мышц и умению управлять дыханием.

Воздействие словом может успешно сочетаться с такими методами воздействия, как "белый" шум (в наушниках воспроизводится звук стремительно падающей воды), силу которого женщина может увеличить во время болезненной схватки.

Акупунктура как нетоксичный метод обезболивания родов весьма перспективна; однако отсутствие специалистов и четко доказанной эффективности тормозит его внедрение.

Имеются сообщения о чрезкожной стимуляции нервов электрическим током различной силы в области XI-XII грудных позвонков. Этот метод безвреден для матери и новорожденного, но использование его ограничено в связи с отсутствием соответствующей аппаратуры.

При срыве адаптационных механизмов психопрофилактической подготовки следует применять медикаментозное обезболивание родов с целью предотвращения утомления роженицы и нарушения родовой деятельности.

Медикаментозное обезболивание родов

Применение методов обезболивания в зависимости от интенсивности боли и степени раскрытия шейки матки

При назначении средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных препаратов или их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и зрелости плода. Немаловажно и время (период родов) введения лекарственных средств.

Наиболее вероятной причиной боли во время родов считают раскрытие шейки матки, поэтому традиционное назначение обезболивающих средств связывают с величиной раскрытия шейки матки, что является абсолютно неверным подходом, так как руководствоваться нужно прежде всего интенсивностью боли. Известно, например, что максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их побочных эффектов. В связи с незрелостью печени плода и новорожденного может значительно возрасти срок действия наркотических веществ, возникает не только депрессия дыхания, но и угнетение рефлекторной активности, может присоединиться артериальная гипертензия. Все это свидетельствует о том, что единой схемы применения анальгетиков быть не может.

Во время родов не следует применять подкожное введение анальгетиков, так как их всасывание замедляется. Наиболее безопасным является внутримышечное введение, однако в ургентных ситуациях следует переходить к внутривенному введению анестетиков, несмотря на возрастающий риск осложнений у матери, плода и новорожденного.

Ингаляционные анестетики. В качестве анальгетиков в родах используют закись азота, трихлорэтилен (трилен) и по специальным показаниям фторотан. Ингаляционные анестетические средства легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика, поэтому рекомендуют использовать следующие концентрации: 50 % закись азота, 0,5 % раствор фторотана, что не оказывает выраженного угнетающего действия на плод даже при длительном их применении.

Обезболивание в первом периоде родов.

Закись азота в соотношении 1:1 с кислородом обладает удовлетворительным обезболивающим эффектом и может быть использована в течение нескольких часов. Для действенного обезболивания необходимо, чтобы ингаляция начиналась до появления болевых ощущений, что может быть достигнуто при выполнении следующих условий. Скорость снижения боли зависит от глубины и частоты дыхания, причем глубокое дыхание при нормальной его частоте является оптимальным условием для быстрого наступления аналгезии. Если вдыхание закиси азота проводится во время схватки, то ингаляцию следует начинать перед ее появлением, чтобы уровень закиси азота в крови роженицы был достаточен для обезболивающего эффекта. Начало сокращений матки можно оценить по данным токограммы.

Обезболивание во втором периоде родов.

Во втором периоде родов вдыхание газовой смеси должно проводиться перед каждой потугой. Маска наркозного аппарата должна оставаться на лице и во время потуги для того, чтобы при коротких вдохах поддерживалась достаточная концентрация закиси азота в крови. Кроме того, ингаляционное обезболивание может быть использовано как компонент анестезии в комбинации с внутримышечно или внутривенно введенными анальгетиками.

Т р и л е н представляет собой жидкость, при испарении которой образуются пары; при их вдыхании у рожениц наступает обезболивание. Для проведения обезболивания используют концентрации, равные 0,35-0,5 процентов по объему. Даже такая небольшая концентрация способна вызвать аритмии сердца, в связи с чем опасно сочетание трилена с адреналином. В указанных концентрациях анестетик оказывает незначительный угнетающий эффект у матери и новорожденного. Особенно опасно такое осложнение, как тахипноэ и гипервентиляция.

Трилен не подавляет сокращений матки и используют для ингаляции при появлении болезненных схваток в первом периоде родов и перед потугами во втором периоде. Непрерывно ингаляция осуществляется во время прорезывания головки плода. Отличительной особенностью трилена является его медленное элиминирование из организма в течение нескольких часов. Следовательно, могут проявляться кумулятивные эффекты трилена: сонливость, утрата контакта. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется ограничить ингаляцию 1-2 часами. Показаниями для прекращения ингаляции является тахипноэ, аритмия, сонливость, потеря контакта с роженицей.

Метоксифлуран (пентран) - бесцветная жидкость с неприятным сладковатым запахом. Концентрация паров пентрана, используемая для обезболивания в акушерстве, - 0,35 процента по объему, при этом не подавляется сократительная способность матки и не отмечается угнетения дыхания у роженицы. Обезболивание развивается через несколько минут (около 5 мин) после начала ингаляции. Пентран накапливается в организме, выведение его замедлено.

Фторотан легко проникает через плацентарный барьер, угнетает сократительную способность матки, отрицательно воздействует на состояние плода и новорожденного. В связи с этим может применяться только в малых концентрациях до 0,5 процента по объему и по специальным показаниям (сопутствующая бронхиальная астма, выраженная артериальная гипертензия).

Неингаляционные анестетики.

Скорость проникновения неингаляционных анестетиков через плаценту находится в зависимости от молекулярной массы (чем она ниже, тем быстрее проникновение), жирорастворимости и скорости метаболизма. При назначении стандартной дозы наркотика или анальгетика, рассчитанной на 1 кг массы тела, индивидуальная реакция определяется также такими факторами, как гиповолемия, гипопротеинемия, которые увеличивают концентрацию этих веществ и их циркуляцию в несвязанном состоянии.

Определенное влияние на проникновение наркотических препаратов к плоду оказывает характер сократительной деятельности матки. Так, при бурной родовой деятельности сокращения миометрия могут полностью прекратить кровоток в межворсинчатом пространстве, следовательно, прекратится и поступление наркотика. Большое значение имеет и степень зрелости плода. При незрелости плода на фоне стандартных доз отмечается выраженная депрессия как у плода, так и у новорожденного.

Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, этаминал-натрий, барбамил и др.). Применяют в качестве седативных и снотворных средств, а также для проведения кратковременного наркоза. Доза, вызывающая седативный эффект, составляет 0,030-0,060 г, снотворный - 0,100-0,200 г. Барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, быстро проникают через плацентарный барьер. При внутривенном введении их в дозе 4 мг/кг массы тела они не оказывают выраженной депрессии на зрелых доношенных новорожденных. К побочным действиям барбитуратов относятся гипотензия, угнетение дыхания. Во время родов эти препараты назначают редко. Основным показанием к их использованию является получение быстрого седативного и противосудорожного эффекта у беременных с тяжелыми формами гестоза, а также защита головного мозга при остановке сердечной деятельности.

Производные фенотиазина нередко назначают во время родов как транквилизаторы, или атарактические средства, устраняющие чувство страха. Уменьшая состояние тревоги, они не вызывают сонливости. Кроме того, производные фенотиазина обладают противорвотным и антигистаминным действием. Сочетанное назначение их с наркотическими средствами или анальгетиками позволяет уменьшить дозу последних. Наиболее часто применяют дипразин, который назначают в дозе 0,025-0,050 г. Эта доза не вызывает угнетения дыхания, не подавляет сократительную деятельность матки, вызывает легкую депрессию у плода и новорожденного.

Из производных бензодиазепина применяют сибазон (диазепам) . Препарат не обладает обезболивающим действием, поэтому его назначают в комбинации с наркотическими или ненаркотическими анальгетиками. Сибазон вводят внутримышечно в дозе 0,020-0,040 г, внутривенно в дозе 0,005-0,010 г. При купировании эклампсических судорог его используют как эффективный противосудорожный препарат. При внутривенном введении уже через 10 мин препарат определяется в крови плода, длительно циркулирует в крови новорожденного, вызывая наркотическую депрессию.

Дроперидол - нейролептик, вызывает состояние нейролепсии (спокойствие, безразличие и отчужденность), обладает сильным противорвотным действием. В акушерской практике получил значительное распространение. Однако следует помнить о побочных действиях дроперидола: он вызывает экстрапирамидные симптомы у матери, угнетение дыхания и гипотензию у новорожденного. Во время родов дроперидол вводят внутримышечно в стандартной дозе 0,005-0,010 г. При сопутствующей артериальной гипертензии или гестозе дроперидол комбинируют с анальгетиками.

Наркотические анальгетики.

Морфин применяют в качестве токолитического средства при дискоординации родовой деятельности. Препарат обладает выраженным седативным и снотворным действием, однако побочные действия проявляются в виде угнетения дыхания у матери и новорожденного, а также развития тошноты и рвоты у роженицы. Морфин не рекомендуют вводить позже чем за 3 ч до ожидаемого рождения ребенка. Стандартная доза 0,010 г.

В качестве наркотических анальгетиков используют омнопон в дозе 0,020 г, промедол в дозе 0,020 г, побочные действия которых менее выражены, чем у ранее применявшегося морфина.

К группе ненаркотических анальгетиков относится и пентазоцин (фортрал) - синтетический анальгетик. При использовании к препарату не развивается привыкания, редко возникает тошнота и рвота. Во время родов обычно применяют дозу 0,040 г, которая оказывает значительное обезболивающее действие. Возможно угнетение дыхания как у матери, так и у новорожденного.

Фентанил - сильный, но короткодействующий анальгетик. Его обезболивающий эффект в 100 раз превосходит таковой морфина. Максимальный обезболивающий эффект наступает через 1-2 мин после внутривенного и через 10-20 мин после внутримышечного введения; длительность действия не превышает 30 мин. Фентанил угнетает дыхание, может вызвать апноэ и резкую брадикардию. Применяют не позже чем за 2 ч до рождения ребенка.

Кроме указанных выше препаратов, для обезболивания в родах может быть применен 50 % раствор анальгина, вводимый в дозе 1-2 г, как внутримышечно, так и внутривенно. Для потенцирования эффекта сочетается со спазмолитическими и антигистаминными препаратами.

Пропанидид (сомбревин) используют для обезболивания при малых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, ручное выделение последа и обследование полости послеродовой матки, ушивание глубоких разрывов). Его вводят внутривенно в дозе 5-15 мг/кг массы тела.

Натрия оксибутират (ГОМК) применяют для обезболивания во время родов в качестве базисного средства при необходимости предоставления отдыха роженице. Как правило, используют минимальную дозу препарата 60-75 мг/кг массы тела. Сон наступает через 10-15 мин, наркоз - через 15-30 мин. Продолжительность наркоза - 40-120 мин, сон длится 2-5 ч.

Кетамин (кеталар, калипсол) - мощный анестетик, используемый внутримышечно и внутривенно. Основное побочное действие этого препарата - артериальная гипертензия, поэтому, по данным многих авторов, его применение противопоказано при гестозе. Кетамин быстро проникает через плаценту даже в дозе 1 мг/кг массы тела, вызывая наркотическую депрессию у новорожденного. Применяемая для обезболивания доза составляет 2 мг/кг массы тела. Для купирования галлюциногенного действия кетамин назначают в комбинации с небольшими дозами дроперидола или седуксена.

Местная и регионарная анестезия.

Для местной анестезии используют 0,25-0,5 % раствор новокаина, 0,5-1 % раствор тримекаина, 0,25-0,5 % раствор лидокаина. Эти же растворы, но в более высоких концентрациях используют для эпидуральной и спинальной анестезии. Обычно к местноанестезирующим средствам добавляют адреналин, что увеличивает длительность обезболивания и снижает вероятность токсических реакций. При проведении эпидуральной анестезии указанные препараты свободно проникают через плаценту и их концентрация в крови плода составляет около 70 % от концентрации в крови матери. Известно, что токсическое действие местноанестезирующих препаратов возникает при передозировке или ошибочном их введении в кровеносный сосуд. При этом появляются судорожные подергивания мимической мускулатуры, переходящие затем в генерализованные судороги с потерей сознания. При отсутствии непереносимости местная анестезия новокаином или лидокаином применяется перед выполнением эпизиотомии.

Схематическое изображение пудендальной анестезии

Схематическое изображение паравагинальной анестезии

Блокада половых нервов устраняет чувство боли в промежности и влагалище. Это самый доступный метод обезболивания при родоразрешении с помощью наложения акушерских щипцов. Блокада может быть выполнена из двух доступов:

• Транспромежностная методика. При блокаде через промежность иглу длиной не менее 10 см вводят в точки, соответствующие середине расстояния между седалищным бугром и краем наружного сфинктера прямой кишки, и проводят за седалищную ость. Убедившись в отсутствии крови в шприце (близко к месту инъекции расположена половая артерия), вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина.

  Применяя этот метод обезболивания, необходимо иметь в виду, что у одних женщин тип иннервации бывает концентрированный, а у других - рассыпной. Но так как по внешним признакам определить тип иннервации нельзя, то вводить анестетик следует веерообразно по всей седалищно-прямокишечной клетчатке.

  Учитывая, что наружные половые органы и промежность иннервируются иногда не только срамным нервом, но и подвздошно-паховым нервом, следует вводить анестетик и в область лонного бугорка, где проходит веточка этого нерва. Анестезия двусторонняя. В каждую сторону вводится по 50,0-100,0 мл 0,25-0,5%-ного раствора новокаина.

  Дополнительно блокировать промежностную ветвь заднего кожного нерва бедра введением с каждой стороны 5 мл анестетика у наружной поверхности седалищного бугра.

  При эпизиотомии инфильтрировать ткани анестетиком вдоль линии будущего разреза.

• Трансвагинальная методика. При блокаде через влагалище прокалывают его стенку на уровне седалищной ости и конец иглы располагают непосредственно за ней. Затем проводят блокаду полового нерва и инфильтрируют ткани промежности. Процедуру выполняют с двух сторон. Признаком эффективности блокады половых нервов является отсутствие сокращения наружного сфинктера прямой кишки при прикосновении к нему.

Преимуществами ни один из способов пудендальной анестезии не обладает. Хороший обезболивающий эффект отмечается в 50-60% наблюдений. Возможные осложнения: общетоксические реакции при попадании местного анестетика в сосуд или при его передозировке, гематомы, инфекция.

Парацервикальная блокада. Используется как вид регионарной анестезии только в первом периоде родов. Блокаду начинают при раскрытии шейки матки на 5-7 см и регулярных болезненных сокращениях матки. Раствор анестетика вводят в парацервикальные ткани у основания широкой связки матки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не пунктировать маточную артерию. При использовании 1 % раствора новокаина по 5 мл с каждой стороны обезболивание продолжается в течение 60 мин. Осложнения могут наблюдаться в виде брадикардии у плода.

Эпидуральная анестезия. В акушерстве применяется как люмбальная, так и каудальная эпидуральная анестезия. Анестезия может быть одноразовой или продленной. В таком случае в перидуральное пространство вводят постоянный катетер, в который фракционно вводят раствор для местной анестезии. Эпидуральная анестезия может использоваться как для обезболивания родов, так и при всех видах оперативного родоразрешения. Подробные сведения об особенностях проведения эпидуральной анестезии можно найти в работах Н.Н. Расстригина (1978), В.В. Абрамченко и Е.А. Ланцева (1985), Д.Д. Мойр (1985).

Общая спинномозговая анестезия. Обычно производят однократную инъекцию гиперосмоляльного раствора местного анестетика, что препятствует проникновению этого раствора вверх, по спинно-мозговому каналу. Спинномозговую анестезию производят при наложениях акушерских щипцов и кесаревом сечении. При спинномозговой анестезии возможно внезапное развитие глубокой артериальной гипотонии, вследствие чего анестезию рекомендуется производить после предварительной гиперволемической гемодилюции. Обезболивание при этом виде анестезии достигается очень быстро, поэтому ее предпочитают производить по неотложным показаниям.

Физиологические (нормальные) роды Обезболивание родов

Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
(НОРМАЛЬНЫЕ) РОДЫ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
Лауреат Государственной премии Украины, профессор
Жарких Анатолий Васильевич

Родовой акт – это сложный многозвеньевой
физиологический процесс, который возникает и
завершается в результате взаимодействия многих
систем организма (Чернуха Е.А., 1991 г.)

европе

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ В
ЕВРОПЕ
1. Где рожать?
-акушерский стационар
-родильный центр (специализированный стационар)
-роды на дому
2. Санитарная обработка рожениц
3. Медикализация родов (родовозбуждение,
обезболивание родов)
4. Мониторинг плода и сократительной активности
матки (кардиотокография)
5. Положение женщины в родах

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ В
ЕВРОПЕ
6. Рассечение промежности?
7. Проблема оперативного родоразрешения
(акушерские щипцы, вакуум-экстракция, кесарево
сечение)
8. Ранний контакт между родителем и
новорожденным
9. Грудное вскармливание

Нормальные роды – это одноплодные роды со
спонтанным началом и прогрессированием родовой
деятельности в сроке беременности 37 – 42 недели в
затылочном предлежании плода, течение которых
было неосложненным на протяжении всего периода
родов при удовлетворительном состоянии матери и
новорожденного после родов.
(приказ МЗ Украины №624 от 2008г.)

Причины наступления родовой деятельности

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Роль центральной нервной системы.
Психологическая готовность женщины к родам –
измененные состояния сознания, связанные с
физиологическими родами.
Роль калликреин-кининовой системы.
Значение катехоломинов.
Роль гормонов коры надпочечников плода.
Роль эндокринных факторов.
Роль окситоцина.
Значение простагландинов.
Роль витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.

На
современном
этапе
организации
акушерской помощи в Украине оптимальным
является проведение нормальных родов в
условиях
акушерского
стационара
с
обеспечением права роженицы привлечения
близких к поддержке ее в родах.
Основная цель оказания помощи
женщине в родах является обеспечение
безопасности женщине и ребенку при
минимальном
вмешательстве
в
физиологический процесс.

Принципы ведения нормальных родов

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ НОРМАЛЬНЫХ
РОДОВ
-составление плана ведения родов и обязательное его согласование с
женщиной/семьей
- поощрение эмоциональной поддержки роженицы во время родов
(организация партнерских родов);
- мониторинг состояния плода, матери и развития родов;
- использование партограммы для принятия решения по течению родов, а
также необходимость и объем вмешательств;
- широкое использование немедикаментозных методов обезболивания
родов;
- привлечение женщины к свободному передвижению во время родов и
обеспечение свободного выбора положения для рождения ребенка;
- оценка состояния ребенка при рождении, обеспечение контакта «шкiра до
шкiри» между матерью и новорожденным, прикладывание к груди до
появления поискового и сосательного рефлекса;
- профилактика послеродового кровотечения, обусловленного атонией матки
путем использования методики активного ведения третьего периода родов.

Диагностика и подтверждение родов

ДИАГНОСТИКА И ПОДТВЕРЖДЕНИЕ РОДОВ
- у беременной после 37 недель появляются
схваткообразные боли внизу живота и пояснице с
наличием слизисто-кровянистых или водянистых
(околоплодные воды) выделений из влагалища;
- наличие одной схватки в течение 10 минут
продолжительностью 15-20 сек;
- изменение формы и расположения шейки матки –
прогрессивное ее укорочение и сглаживание, раскрытие
шейки матки;
- увеличение диаметра просвета шейки матки (в см.)
- поступательное опускание головки плода в малый таз
относительно плоскости входа в малый таз (по данным
наружного акушерского исследования) или относительно
lin.interspinalis (при внутреннем исследовании)

ПЕРИОДЫ родов

ПЕРИОДЫ РОДОВ
I.
Период раскрытия – с начала первых регулярных
схваток до полного раскрытия шейки матки (10 - 11см)
и вставления головки во вход в малый таз.
II. Период изгнания –от полного раскрытия шейки
матки до изгнания плода из матки.
III. Последовый период – отделение плаценты и
выделение последа.

Длительность периодов родов

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПЕРИОДОВ РОДОВ
Первородящие
Повторнородящие
I.
II.
III.
10-11 часов
6-7 часов
До 2 часов
До 1 часа
до 30 мин
до 30 мин
Общая
продолжительность
10 – 16 часов
8 – 12 часов

Диагностика периодов и фаз родов:

ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОВ И ФАЗ РОДОВ:
Симптомы и признаки
Шейка не раскрытая
Период
Фаза
Ложные роды
/отсутствие
родовой
деятельности/
Шейка раскрыта меньше, чем на 3 см
Первый
Шейка раскрыта на 3-9 см.
Скорость раскрытия шейки матки не менее
(или более) - 1 см/час
Начало опускания головки плода
Первый
Полное раскрытие шейки матки (10 см).
Головка плода в полости таза.
Нет позывов к потугам
Второй
Ранняя
Полное раскрытие шейки (10 см).
Передлежащая часть плода достигает дна таза.
Родильница начинает тужиться
Второй
Поздняя
(потужная)
Третий период родов начинается с момента
рождения ребенка и заканчивается изгнанием
последа
Третий
Латентная
Активная

НОРМАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
Во время госпитализации роженицы в акушерский
стационар дежурный врач в приемно-смотровом
отделении:
-внимательно знакомится с обменной картой
женщины. Изучает данные общего, инфекционного и
акушерско-гинекологического анамнеза, клиниколабораторного обследования, течения
беременности.
- характер жалоб;
- обследование: общий осмотр, температура тела,
пульс, АД, ЧДД, состояние внутренних органов;

Последовательность действий в случае нормального течения родов

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЕ
НОРМАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
- измерение ВДМ, окружности живота, размеров таза,
определение срока беременности и предполагаемой
массы плода;
-оценка движений плода самой роженицей и
аускультация сердцебиения плода;
- наружное и внутреннее акушерское исследование:
положение, вид и позиция плода, характер родовой
деятельности, раскрытие шейки матки и период родов,
нахождение головки плода относительно плоскостей
малого таза;
-установление акушерского диагноза, определение плана
ведения родов и согласование его с роженицей.

Последовательность действий в случае нормального течения родов

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЕ
НОРМАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
Не
рекомендуется
рутинное
назначение
очистительной клизмы и бритье лобка роженицы
Младшая медсестра:
- предлагает женщине принять душ, одеть чистую
домашнюю одежду; партнеру также необходима
смена одежды на чистую домашнюю;
- роженицу и ее партнера сопровождают в
индивидуальный родильный зал.

первом периоде родов

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ В
ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Оценка общего состояния матери
- Температура тела каждые 4 часа
- Пульс каждые 2 часа
- АД каждые 2 часа
- Количество мочи каждые 4 часа
Аускультация сердечных тонов плода (на
протяжении 1 минуты)
Проводится каждые 30 минут в латентной фазе
родов и каждые 15 минут в активной фазе I-го
периода родов (норма 110-170 уд/мин)

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ В
ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Оценка прогрессирования родов
1.
Скорость раскрытия шейки матки (оценивается путем
внутреннего акушерского исследования каждые 4 часа).
2.
Частота и длительность схваток регистрируется в латентной
фазе каждый час, в активной фазе – каждые 30 минут.
Адекватная родовая деятельность в латентной фазе – 2
схватки за 10 минут, в активной фазе – 3-5 схваток за 10 минут
по 40 секунд и более
3.
Продвижение головки плода определяют по данным
наружного и внутреннего акушерского исследования.
Продвижение головки может не наблюдаться до раскрытия
шейки матки на 7-8 см

Наблюдение и помощь роженице в первом периоде родов

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ В
ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Результаты наблюдения за развитием родов,
состоянием матери и плода заносятся врачем в
партограмму.
Партограмма - графическое отображение результатов
динамического наблюдения во время родов за
процессом раскрытия шейки матки и продвижением
головки плода, родовой деятельностью, состоянием
матери и плода.
Правильное
заполнение
и
интерпретация
партограммы способствует раннему выявлению
отклонений в течении родов, состоянии матери и плода
и помогает своевременно принять обоснованное
решение, касающееся дальнейшей тактики ведения
родов и определить объем необходимых вмешательств.

Правила использования партограммы

ПРАВИЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПАРТОГРАММЫ
Партограма используется во время первого
периода родов.
Партограмма заполняется во время родов, а не
после их окончания.
При возникновении осложнений ведение
партограммы прекращается.

Составные части партограммы

СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ ПАРТОГРАММЫ
Состояние плода – частота сердечных
сокращений (110-170 в минуту), состояние
плодного пузыря и околоплодных вод,
конфигурация головки.
Течение родов – темп раскрытия шейки матки,
опускание головки плода, сокращения матки.
Состояние женщины: пульс, АД, температура,
диурез (объем, белок, ацетон), режим введения
окситоцина и лекарств, какие вводятся во время
родов.

I
II
III

Оценка состояния плода в родах осуществляется путем:
- периодической аускультации с помощью акушерского
стетоскопа;
- ручной допплеровский анализатор;
- по показаниям - с помощью электронного фетального
мониторинга (кардиотокография).
Для определения физиологичности течения родов, динамики
раскрытия шейки матки следует выделять фазы первого
периода родов по Фридману (1992): латентная, активная и фаза
замедления.
Латентная фаза
- не должна превышать 8 часов,
- темп раскрытия шейки матки 0,3 см/час
- за это время происходит сглаживание ш/матки и ее раскрытие
на 3-4 см.

Активная фаза
- длительность не зависит от темпа раскрытия ш/матки;
-темп раскрытия не менее 1 см/час;
Фаза замедления
-характеризуется ослаблением родовой деятельности в течение 1
– 1,5 часа перед началом потуг.
Длительность родов в среднем не превышает:
- повторные роды - 12 часов
- первые роды
- 16 часов

Наблюдение и помощь роженице во II периоде родов

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ ВО II
ПЕРИОДЕ РОДОВ
Предупреждение бактериальных и вирусных
инфекций (включая ВИЧ) – обработка рук,
стерильные перчатки, одноразовые халаты и маски.
Оценка состояния плода: аускультация каждые 5
минут в раннюю фазу II периода и после каждой
потуги в активной фазе.
Оценка общего состояния роженицы
(АД, пульс
– каждые 15 минут).
Оценка прогрессирования родов – оценивают
продвижение головки по родовому каналу и
родовую деятельность (частота и продолжительность
схваток)

Положение женщины при рождении ребенка

ПОЛОЖЕНИЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ РОЖДЕНИИ
РЕБЕНКА
Оно должно быть удобным для нее. Рутинное
положение на спине («литотомическая» позиция)
сопровождается увеличением частоты случаев
нарушения состояния плода и связанных с ними
оперативных вмешательств в сравнении с
вертикальными положениями (стоя, сидя), а также на
боку.
Эпизиотомия проводится по показаниям
(тазовые
предлежания,
дистоция
плечиков,
акушерские щипцы, вакуумэкстракция
плода,
дистресс плода, рубцовые изменения промежности)
и под обезболиванием.
Рутинная катетеризация мочевого пузыря не
рекомендуется.

Ведение III периода родов

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ
Существует две тактики ведения III периода родов – активная и
выжидательная.
Активная тактика
(позволяет снизить частоту послеродовых кровотечений на 60%)
Женщина должна быть проинформирована и дать согласие на активное
ведение III периода родов.
Этапы ведения:
Введение утеротоников (окcитоцин 10 ЕД в/м, эргометрин 0,2 мг в/м).
Рождение последа путем контролируемой тракции за пуповину с
одновременной контртракцией на матку.
Массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения
последа.
Отсутствие одного из компонентов исключает активное ведение III
периода родов
Пузырь со льдом на низ живота в раннем послеродовом периоде не
применяется.

Ведение III периода родов

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ
Выжидательное ведение III периода родов (см.
учебники акушерства)
Осмотр родовых путей после родов проводится с
помощью тампонов.
Вагинальные зеркала применяются по показаниям
(кровотечение, оперативное вагинальное
родоразрешение, стремительные, а также
внебольничные роды).

Оценка состояния новорожденного и наблюдение за здоровым новорожденным

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО И
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЗДОРОВЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ
1. При условии удовлетворительного состояния плода при
рождении ребенок выкладывается на живот матери,
обсушивание сухой пеленкой, клеммирование пуповины
через 1 минуту после рождения и пересечение пуповины.
2. При необходимости – удаление слизи из ротовой
полости.
3. Одеваются шапочка, носочки. Ребенок укладывается на
груди матери, накрывается вместе с матерью одеялом
для обеспечения условий «тепловой цепочки».
4. При появлении поискового и сосательного рефлексов
акушерка помогает осуществить первое раннее
прикладывание ребенка к груди.
5. Термометрия через 30 минут после рождения.

6. После проведения контакта матери и ребенка «глаза в
глаза» (но не позднее первого часа жизни ребенка)
акушерка проводит профилактику офтальмии 0,5%
эритромициновой или 1% тетрациклиновой мазью.
7. Контакт «шкiра до шкiри» проводится не менее двух
часов в родзале в условиях удовлетворительного
состояния матери и ребенка.
8. После завершения контакта на теплом пеленальном
столе обработка и клеммирование пуповины, измерение
роста, окружности головки и грудной клетки,
взвешивание.
9. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1 и
5 минуте.

ШКАЛА АПГАР

Оценка в баллах
Параметр
0
1
2
Частота сердцебиений,
уд/мин
Отсутствует
Менее 100
Более 100
Дыхание
Отсутствует
Брадипноэ, нерегулярное
Нормальное,
громкий крик
Окраска кожи
Генерализованная
бледность или
генерализованный
цианоз
Розовая окраска и
синюшная окраска
конечностей
(акроцианоз)
Розовая
Мышечный тонус
Отсутствует
Легкая степень
сгибания конечностей
Активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на
отсасывание слизи из
ВДП, раздражение
подошв)
Отсутствует
Гримаса
Кашель

10. Ранний послеродовый период предусматривает
наблюдение за состоянием родильницы,
сокращением матки, характером выделений из
половых путей на протяжении 2-х часов в родзале
и 2-х часов в послеродовой палате.

Тепловая цепочка

ТЕПЛОВАЯ ЦЕПОЧКА

Послеродовой период

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
-начинается сразу после окончания родов и
продолжается 8 недель
-ранний – 2 часа
-поздний – 8 недель

Обезболивание родов

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛИ В РОДАХ
1) Раскрытие шейки матки.
2) Сокращение матки, натяжение маточных связок и
париетальной брюшины.
3) Растяжение нижнего маточного сегмента.
4) Растяжение крестцово-маточных связок.
5) Сокращение и расслабление во время сокращения матки
кровеносных сосудов.
6) Изменение химизма тканей и накопление кислых продуктов
обмена в миометрии.
7) Условно-рефлекторный компонент (страх боли).

В
женской консультации
подготовки семьи к родам
работает
Школа
(приказ МЗ Украины №417 от 2011г.)
Цель – подготовка семейной пары к
ответственному родительству, рождение
здорового ребенка, и сохранение здоровья
матери путем консультативной адаптации до
беременности, подготовка к родам.

Задачи:
1.Психопрофилактическая подготовка беременной к
родам.
2.Адаптация женщины к беременности и родам.
3.Подготовка мужа к участию в родах, осознание своей
роли в процессе беременности и родов.
4. Освоение теоретических и практических навыков
поведения во время беременности, в родах и
послеродовом периоде.
5. Обучение будущих родителей правилам ухода за
новорожденным.

Занятия проводят: акушер-гинеколог и психолог,
квалифицированные акушерки
Во время первого посещения ЖК беременную
информируют о работе «Школы ответственного
родительства», возможность ее посещать вместе с мужем
или партнером (друг, мать, сестра)
ФППП беременных к родам проводится участковым
врачом, специально подготовленной акушеркой.

СИСТЕМА ФППП БЕРЕМЕННЫХ к родам

СИСТЕМА ФППП БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ
- это комплекс акушерских, педагогических и
организационных мер:
1. Дородовая ФППП беременных в ЖК проводится во
время беременности за 4 недели до родов, в родах и
послеродовом периоде (ЛФК, УФО и специальные
занятия).
2. Подготовка и воспитание персонала лечебного
учреждения, который хорошо ознакомлен с ФППП и
умеет его применить.
3. Правильное, рациональное, внимательное ведение
родов
со своевременным предупреждением
всевозможных осложнений.
4. Лечебно-охранительный режим в родильном доме.

Дородовая ФППП беременных

ДОРОДОВАЯ ФППП БЕРЕМЕННЫХ
Суть ФППП состоит в достижении у беременных и
рожениц положительной психоэмоциональной
установки на роды как на физиологический процесс,
т.е. вырабатывается правильное сознательное
поведение в родах, что повышает резистентность к
болевым ощущениям.
Основная цель метода - создание нормального
взаимодействия между корой и подкорковыми
образованиями путем формирования новых
условных рефлексов (через вторую сигнальную
систему).

При этом достигаются такие результаты:
1.Снижение возбуждения в подкорковых центрах;
2.Уравновешивание
процессов
возбуждения
торможения в коре головного мозга;
и
3.Устранение негативных эмоций, воспитание новых
положительных условно - рефлекторных связей
относительно материнства;
4.Снятие у беременных страха перед родами и родовой
болью;
5.Привлечение рожениц и ее близких к активному
участию в родах.

Обезболивание родов проводится с согласия
женщины
Помощь женщине во время родов является
задачей персонала и присутствующего партнера.
Уменьшение болевых ощущений может быть
достигнуто
применением
простых
немедикаментозных методов обезболивания:

-максимальная
психологическая поддержка;
-смена положения тела;
-локальное надавливание на
область крестца;
-двойное сжатие бедер;
-коленное надавливание;
-гидротерапия (душ или ванна
36 - 37º в активной фазе);
-массаж.

(Основные требования)
1.Полная безопасность для матери и плода;
2.Отсутствие угнетающего влияния на моторную функцию
матки;
3.Укорочение длительности родового акта;
4.Предупреждение и устранение спазма мышц шейки матки
и нижнего маточного сегмента;
5.Достаточный болеутоляющий эффект;
6.Сохранение сознания роженицы, активное участие ее в
процессе родов;
7.0тсутствие вредного влияния на лактацию и течение
послеродового периода;
8.Доступность метода обезболивания.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

I. Ингаляционные анестетики
закись азота
трилен
фторотан
II. Неингаляционные анестетики
барбитураты (гексенал,барбамил, тиопентал
натрия)
производные фенотиазина: дипразин, сибазон
(как противосудорожное средство)
дроперидол - нейролептик

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

III. Наркотические аналгетики:
морфин, омнопон
промедол
фентанил
дипидолор
оксибутират натрия, виадрил
IV. Спазмолитики (НО-ШПА, папаверин, апрофен,
атропин, баралгин, бускопан, галидор)
V. Транквилизаторы (диазепам, триоксазин, аминазин,
пропазин, пипольфен)
VI.Нейролептаналгезия (дроперидол +фентанил)

Другие МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ
1.Местная регионарная анестезия
(новокаин 0,25 - 0,5 %, тримекаин 0,5 - 1,0 %, лидокаин 0,25 0,5 %).
2.Пудендальная анестезия (новокаин 0,25 -0,5%).
3.Перидуральная анестезия (тримекаин, лидокаин).
4.Акупунктура, электроакупунктура.
5.Абдоминальная декомпрессия.
6.Электроаналгезия.