Что такое Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в осенний или весенний период, что, по-видимому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза, что связано с ухудшением питания и негативным психо-эмоциональным фоном. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, как в детском - до 10 лет, так и в старческом - после 80, но, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализующихся в двенадцатиперстной кишке (85 %), для пожилых - в желудке.

У 10 % больных перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается кровотечением в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса).

Патогенез (что происходит?) во время прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Морфологических различий между прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки очень мало. Визуально определяется сквозной дефект в стенке органа. В большинстве случаев перфорация локализуется на передней стенке двенадцатиперстной кишки (в области луковицы) и выходного отдела желудка. Со стороны висцеральной брюшины отмечаются гиперемия, отечность тканей и наложения фибрина в окружности перфорации, при длительном язвенном анамнезе - выраженные явления хронического перигастрита, перидуоденита с деформацией и Рубцовыми изменениями органов и окружающих тканей.

Со стороны слизистой виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края хронической язвы на ощупь плотные в отличие от острой, которая имеет вид «штампованного» отверстия без рубцовых изменений ее краев. Для микроскопической картины характерно разрушение слоев желудочной или кишечной стенок, обильное развитие рубцовой ткани, наличие дегенеративных и облитерирующих поражений артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального содержимого в свободную брюшную полость, воздействующего на брюшинный покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель. Начальная реакция организма на прободение весьма схожа с патогенезом шока (что дало основание называть эту фазу стадией первичного шока). Это связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излившимся в брюшную полость. В последующем развивается серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит. Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока. Вот почему явлений распространенного (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже 12 часов после перфорации дуоденальной язвы. В то же время в эти сроки они обычно выражены при прободении язв желудка (крайне быстро - в течение 2-3 часов возникает разлитой гнойный перитонит при деструкции и перфорации опухоли желудка).

У ряда больных (примерно в 10 % случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой - так называемая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется и перитонит ограничивается под-печеночным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В дальнейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, что сопровождается повторным возникновением характерной клинической симптоматики и прогрессирующим развитием перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфицированного содержимого возможно образование подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса, либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих, в крайне редких случаях при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счет окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровления больного.

В отдельных наблюдениях прободение происходит в атипичном варианте: в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, расслаивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отграниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболевания бывает нетипичной, и диагностика чрезвычайно затруднена. В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый за флегмону желудка), а затем и его абсцесс. Длительное существование подобного абсцесса ведет к формированию полости значительных размеров, и «разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Он может сам перфорировать в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространенного гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы, локализующейся на большой кривизне желудка, в пространство между листками большого сальника приводит к возникновению гнойного оментита. Перфорация язв задней стенки желудка приводит к попаданию желудочного содержимого сначала в сальниковую сумку, а затем через винслово отверстие в правый боковой канал живота и подвздошную ямку.

Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать: переполнение желудка едой, погрешности в диете и прием алкоголя, физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрижелудочного давления.

Симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Классификация

1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симптоматической язвы (гормональной, стрессовой и др.);

2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;

б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).

3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);

в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита (период первичного шока); фаза развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности: 1) «абдоминального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов; 2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) - обычно от 6 до 12 часов; 3) разлитого гнойного перитонита (тяжелого абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12 часов с момента перфорации.

Первый период характеризуется внезапным возникновением чрезвычайно резкой боли в эпигастральной области, которые пациенты сравнивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быстроте появления с ней не может сравниться никакая другая боль в животе. Г.Мондор образно писал: «Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорят об испытываемых им страданиях». Боль сначала локализуется в верхних отделах живота, больше справа от средней линии при прободении дуоденальной язвы. Довольно быстро она распространяется по правой половине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватывает все его отделы. Отмечается характерная иррадиация боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку, зависящая от раздражения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва. Рвота в этот период не характерна (она может наблюдаться при перфорации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка. В таких случаях рвота может предшествовать прободению). Как правило, она возникает гораздо позже - при развитии разлитого перитонита.

При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живот, избегает перемены положения тела.

Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. Артериальное давление может быть снижено.

Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса, которое в литературе обоснованно характеризуется как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, причем у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделенных сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот).

Следует иметь в виду, что иногда напряжение мышц передней брюшной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожирении и у истощенных лиц из-за дряблости тканей.

Вначале напряжение мышц локализуется, как и боли, в верхних отделах живота. Постепенно оно достигает правой подвздошной области, следуя за распространением излившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Но даже если мышечное напряжение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте первоначального появления болей, т. е. в эпигастральной области или в правом подреберье. Одновременно с напряжением мышц в указанных областях постоянно определяются и другие симптомы раздражения брюшины.

Характерным симптомом прободения язвы служит появление свободного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезновения печеночной тупости. В положении больного на спине на месте обычно определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края реберной дуги по сосковой и окологрудинной линиям справа) находят отчетливый тимпанит. Более четко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лежа на левом боку (следует помнить, что укорочение или исчезновение печеночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаем из-за небольшого количества газа, поступившего в брюшную полость, этот характерный симптом может не выявляться в первые часы заболевания. В случае массивного спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период перистальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.

Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и температура выравниваются. Дыхание более свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при

пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах живота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период, он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее местах по правому и левому боковым каналам определяется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что болезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.

Третий период. По прошествии 12 часов с момента прободения состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стойко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появляется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота определяется большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «... и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Атипичная перфорация наблюдается не более, нем в 5 % случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надключичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эмфизему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распространяется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в правой поясничной области.

В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника может возникнуть воспалительный инфильтрат, а затем и его абсцесс.

Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толщу малого или большого сальника) клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без четкой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы развиваются тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.), клинически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакцией и стёртой локальной симптоматикой.

Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщательном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимости используют эндоскопические методы.

Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную диагностическую ценность. Исходя из этого, всех пациентов можно разделить на несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной болезнью и этот диагноз ранее был подтверждён у них рентгенологически или эндоскопически. В таких случаях диагноз не представляет больших сложностей. Вторую группу составляют лица, которые ранее не были обследованы, но при тщательном их расспросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (отрыжка кислым, боли вскоре после приема пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление питьевой соды, периодический дегтеобразный стул и др.). В третью группу входят те, которые вследствие некритического отношения к имевшимся проявлениям болезни отрицают какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал Г.Мондор, многие из больных имеют «диспепсическое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в настоящий момент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними незначительными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрицательно отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, к четвертой группе относятся пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не удаётся выявить в прошлом каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно в 10 % случаев прободение возникает на фоне полного благополучия без предшествующих симптомов язвенной болезни.

Непосредственно перед перфорацией язвы нередко возникают продромальные симптомы, выражающиеся в усилении болей в эпигастральной области, ознобах, субфебрильной температуре, тошноте, изредка рвоте. Некоторые хирурги оценивают эти признаки как состояние угрожающей перфорации. К сожалению, подобное заключение делается лишь «задним числом», ретроспективно.

Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его внешний вид и особенно, обнаружение выраженного мышечного напряжения, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с момента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит постепенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере маскирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение произошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное напряжение трудно бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригидность и постоянное тоническое напряжение мышц передней брюшной стенки возможно при помощи осторожной методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во время которой напряжение усиливается.

Наличие свободного газа в брюшной полости может быть выявлено при перкуссии области печени примерно в 60 % случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печеночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спины на левый бок.

Рентгенодиагностика прободных язв сводится в основном к выявлению свободного газа в брюшной полости, который обнаруживается в 80 % случаев. Установление этого симптома прямо указывает на перфорацию полого органа, даже при отсутствии четких клинических симптомов (хирург должен знать, что воздух в поддиафрагмальное пространство у пожилых женщин изредка может попадать при атонии маточных труб).

Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в брюшную полость: при большом количестве его легко обнаружить, при минимальном - иногда вообще не удаётся.

Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшей точкой его нахождения является верхний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подреберную область, к месту прикрепления диафрагмы и к боковой стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое положение под куполами диафрагмы. Наличие спаек в брюшной полости искажает изложенные выше закономерности, и скопление газа может локализоваться в нетипичном месте.

Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированной толстой кишки, располагающейся между печенью и диафрагмой основана на том, что полоска свободного газа, локализующаяся в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый газами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.

В неясных случаях больным предлагают выпить интенсивно газированной воды («шипучей смеси»): освобождающийся газ выходит через прободное отверстие и легко может быть обнаружен при повторном рентгенологическом исследовании. С этой же целью можно воспользоваться любым водорастворимым контрастным веществом (20-40 мл). Выхождение его за пределы контуров желудка и двенадцатиперстной кишки является абсолютным признаком прободения язвы.

В диагностически сложных случаях можно воспользоваться комплексным рентгено-эндоскопическим исследованием. Оно заключается в том, что после отрицательного результата обзорной рентгенографии брюшной полости больному производят фиброгастроскопию.

Во время ее проведения выявляют месторасположение язвы и по косвенным признакам наличие перфорации. Нередко во время нагнетания воздуха в желудок у больных резко усиливаются болевые ощущения, что прямо указывает на наличие прободения язвы. Диагноз подтверждается во время повторной обзорной рентгенографии, при которой обнаруживают появление большого количества свободного газа под куполом диафрагмы.

Данные лабораторных исследований крови не выявляют каких-либо специфических изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейкоцитов остается нормальным или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии перитонита появляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Определенную диагностическую помощь в нестандартных ситуациях оказывает ультразвуковое исследование. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а вот выявить осумкованное или не отграниченное органами жидкое содержимое, как правило, удается.

В тех случаях, когда перечисленные выше инструментальные методы исследования не позволяют распознать прикрытую или атипично протекающую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключается, прибегают к лапароскопии.

Дифференциальный диагноз

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего приходится дифференцировать от острых заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости, для которых также характерны боли в эпигастральной области.

Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложнение ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение заболевания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы, хотя начало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение аппетита, слабость, наступившие в последние несколько месяцев до поступления в хирургический стационар.

При объективном обследовании предположение о наличии прободения опухоли подтверждается пальпаторным обнаружением плотного бугристого образования в эпигастрии. В остальном клинические проявления те же, что и при прободении гастродуоденальной язвы.

Если выполняется лапароскопия, то выявляют опухоль с перфорацией ипоступлением содержимого желудка в брюшную полость. Также можно увидеть метастазы в печени и других органах.

Клинические отличия острого холецистита, печеночной колики, острого панкреатита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка идвенадцатиперстной кишки хорошо известны практикующим врачом. Они изложены в главах I и II. Поэтому остановимся на более редких заболевания, представляющих интерес в аспекте разбираемой патологии.

Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Клиническая картина при флегмоне характеризуется внезапно возникшими болями в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнотой, редко рвотой. В анамнезе имеются диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, иногда определяется притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Заболевание сопровождается частым пульсом, повышением температуры тела и высоким лейкоцитозом.

В процессе выполнения фиброгастроскопии находят резко выраженное воспаление слизистой оболочки желудка на всем протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, произведенная после эндоскопического исследования, подтверждает отсутствие свободного газа в брюшной полости.

Острое нарушение мезентериального кровообращения. Проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определенной локализации. Необходимо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнестических сведений относительно перенесенных ранее эмболии и имеющихся в настоящее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Больной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие

интоксикации при неотчетливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, перистальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, нередко аритмичный.

Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко повышено. В случае развития инфаркта кишечника появляется перитонеальная симптоматика. Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, т. е. в стадию ишемии кишечника осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аорто-мезентерикографии.

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболевание встречается у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты.

При объективном обследовании в брюшной полости определяется болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, часто определяется мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную полость. Пульс может быть частым, артериальное давление снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ослаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явления почечной недостаточности. У большинства пациентов определяются признаки острой анемии.

Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.

Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии.

При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения.

Пневмония и плеврит. Возможно острое начало болей в верхней части живота без определенной локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Клиническое и рентгенологическое исследования подтверждают наличие пневмонии.

В заключение следует акцентировать внимание хирургов на том, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного происхождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно определяет его причину.

Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Объем лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:

1. Важнейшей задачей врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, является организация быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

2. Основания для диагноза перфоративной язвы при типичной клинической картине:

а) острое начало; б) «кинжальная боль» в животе; в) выраженные признаки раздражения брюшины в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; г) исчезновение печеночной тупости.

3. При тяжелом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют ингаляцию кислорода.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре:

1. В приемном отделении больной с подозрением на прободную язву должен быть осмотрен врачом в первую очередь.

2. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови и необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза крови и др).

3. Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.

4. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, исследование проводят в вертикальном положении, если нет - в латеропозиции.

5. Помимо больных с подтвержденным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, госпитализации в хирургическое отделение подлежат пациенты с сомнительной клинической симптоматикой.

6. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена, и диагноз прободной язвы подтвержден либо отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности ее выполнения по тем или иным причинам приходится прибегать к диагностической средне-срединной лапаротомии.

В хирургическом отделении больному следует объяснить серьезность заболевания, необходимость немедленного оперативного вмешательства, ободрить, успокоить, получить у него согласие на операцию. При этом нередко приходится тактично и в то же время настойчиво убеждать больного в отсутствии другого выхода из создавшегося положения.

Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне редких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Терапия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологически убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согласие на операцию.

Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешательством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гигиеническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов (подробнее см. главу III).

Обезболивание. Операцию производят под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае прикрытой прободной язвы, при ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и производят верхнесрединную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Особенности хирургического вмешательства. Как во время интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной полости, обычно желто-зеленого цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не обнаруживается, следует оттянуть желудок влево, после чего на достаточном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперстная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый, инфильтрированный участок диаметром от 1 до 3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с четкими, как бы штампованными, краями, диаметром чаще всего около 5 мм.

Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва находится низко, на двенадцатиперстной кишке, или, наоборот, высоко, на малой кривизне или на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, когда хирург, встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места прободения способствует методичность и очередность обследования.

Во-первых, нужно тщательно пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заключить их между большим и указательным пальцами. Область язвы определяется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишечной стенки.

Во-вторых, после того, как хирург нашел инфильтрат, но не увидел прободного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Обнаружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть ее заднюю стенку.

В-третьих, в поисках места прободения следует учитывать направление, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового (винслова) отверстия, прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что

можно столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка. В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссудата обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях следует систематически осмотреть и санировать все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером), повторно промывают различные ее отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции необходимо произвести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного промывания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вмешательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. После его выполнения необходимо завершить санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введенные на первом этапе операции и повторно обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и фибриновых плёнок может привести к формированию абсцессов либо сохранению и прогрессированию перитонита. Если хирург в силу «запущености» процесса не может полноценно санировать брюшную полость во время первичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведение повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 часов).

После обнаружения перфорации хирург должен решить: производить ли резекцию желудка, ушить ли прободное отверстие или иссечь язву с последующей пилоропластикой и ваготомией?

Выбор метода операции. Вид и объем пособия определяют строго индивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирующей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. Поэтому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выполнить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого перитонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медикаментозного лечения склонны к заживлению и безрецедивному течению в 90 % наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы желудка, следует иметь ввиду, что они, особенно у пожилых пациентов, могут быть малигнизированными. Поэтому, по возможности, желательно проведение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.

Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узловых серозно-мышечных швов. Каждый из них накладывают в продольном к оси желудка (кишки) направлении. При этом ряд швов располагается в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.

Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтетическим швом без захвата слизистой, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета. Если стенки язвы в окружности прободного отверстия неподвижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке.

Иногда при прорезывании швов приходится воспользоваться методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь при помощи длинной нити проводят внутрь просвета желудка через прободное отверстие, а затем фиксируют этой же нитью, проведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную поверхность. При завязывании концов нити сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в окружности язвы и, несколько отступя от нее, сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Если при прободении язвы у ослабленного больного кроме того имеется стеноз привратника, ушивание прободного отверстия вынужденно приходится дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал опыт хирургов, при этом также необходимо производить ваготомию (из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в подобных ситуациях лучше выполнить иссечение язвы с пилоропласти-кой (см. ниже).

Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюшной полости. Чем тщательнее было произведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает послеоперационный период и меньше возможностей для образования гнойников в брюшной полости.

Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое количество содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем оснащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показанием для перехода на лапаротомию.

Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной позади поперечной кишки через «окно» в мезоколон.

Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если заподозрена их малигнизация), а также при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта операция возможна при следующих условиях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, который развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст больного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически сложной операции.

Резекцию производят, как правило, по методу Бильрот II, в модификации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных условиях - по методу Бильрот I. При низких дуоденальных язвах, технических трудностях обработки дуоденальной культи, целесообразно выполнение анастомоза по Ру. Беспрепятственная эвакуация содержимого двенадцатиперстной кишки позволяет избежать несостоятельности её культи. Техника резекции желудка детально изложена в специальных руководствах и монографиях. Здесь хочется лишь упомянуть, что предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом (рис. 9.5), для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. Показано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Операция выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.

Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатиперстной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. Потягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в поперечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя таким образом пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При сочетании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.

После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому методу - стволовой ваготомии.

При сочетании перфорации и кровотечения более надежным средством является иссечение кровоточащей язвы (либо резекция желудка).

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана больным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы выполняют у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки. Эта операция ограниченно используется в экстренной хирургии.

Завершение операции. Производят тщательную санацию и, в случае необходимости, дренирование брюшной полости. В некоторых ситуациях рациональна установка двух зондов: одного для питания (его заводят в тощую кишку), другого - в желудок для декомпрессии.

Послеоперационный период. Опыт многих хирургов убедительно показывает преимущества активного ведения больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гимнастику и раннее, полноценное питание, что предупреждает развитие осложнений и ускоряет процессы регенерации.

Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте возникновения находится бронхопневмония, на втором - гнойные осложнения и на третьем - нарушения эвакуации пищи из желудка.

Поддиафрагмалъный, подпеченочный, межкишечный и дугласова пространства абсцессы - это осложнения, часто связанные с недостаточно тщательным туалетом брюшной полости во время операции. Клиника и диагностика этих абсцессов подробно описаны ранее. Мы лишь подчеркиваем, что необходимо обращать внимание на появление болей в животе, упорный парез желудочно-кишечного тракта и контролировать характер температурной кривой, частоту пульса, сдвиги в лейкоцитарной формуле.

Перитонит, возникший в послеоперационном периоде, связан, как правило, с несостоятельностью швов после ушивания прободного отверстия или резекции желудка и требует срочной повторной операции. Необходимо отметить, что хотя несостоятельность швов и сопровождается повторным выхождением газа в свободную брюшную полость, обнаружение его при рентгенологическом исследовании на этом этапе утрачивает свое значение, так как после лапаротомии воздух обнаруживается в брюшной полости на протяжении более 10 суток.

Более ценным диагностическим приемом является дача больному водорастворимого контраста в количестве 1-2 глотков. Выхождение его за пределы желудочно-кишечного тракта свидетельствует о несостоятельности швов в месте ушивания гастродуоденальной язвы или гастроэнтеро-анастомоза.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки констатировать таким путем невозможно, так как при резекции по методу Гофмейстера-Финстерера контрастное вещество из желудка не попадает в культю двенадцатиперстной кишки. В таких случаях на наличие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки будет указывать резкий болевой синдром, перитонит и нарастание количества свободного газа при повторном исследовании через 40-60 мин.

Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Оно может быть обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта или иметь механическую природу. С диагностической и лечебной целью в этих случаях показано введение тонкого зонда в желудок и эвакуация его содержимого. Одновременно следует вести активную борьбу с послеоперационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парентеральном питании, получать достаточное количество жидкости, белков и электролитов.

Если после проведенного в течение 5-7 дней консервативного лечения, несмотря на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, необходимо выполнить гастроскопию для исключения механического препятствия и решить вопрос о повторной операции.

Механические причины могут быть следующие: 1) при ушивании язвы: а) сужение области привратника - как дефект техники операции, б) резко выраженный перигастрит и перидуоденит; 2) при резекции желудка: а) сужение анастомоза вследствие отека стенок и последующего рубцевания его, б) сужение анастомоза вследствие воспаления и рубцевания брыжейки поперечной ободочной кишки, в) затекание содержимого в приводящую петлю со сдавлением отводящей, г) неправильная фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

Исходы. Основными причинами летальности при прободных гастро-дуоденальных язвах являются перитонит, послеоперационная пневмония и тяжелые сопутствующие заболевания. Неблагоприятный исход чаще всего является следствием поздней обращаемости больного за медицинской помощью и несвоевременной диагностики. За последние годы в большинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и составляет 5-7 %. Отдаленные результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности выбранной оперативной тактики.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

гастроантеролог

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Прободная язва желудка - грозное осложнение язвенной болезни, характеризуется перфорацией стенки желудка, развитием бактериального перитонита и при несвоевременном лечении в 100% случаев заканчивается смертельным исходом.

Каков же механизм развития язвы и ее перфорации?

Основным этиологическим фактором развития язвы слизистой оболочки желудка – Helicobacter pylori. Под действие кислой среды (желудочные железы в избытке вырабатывают соляную кислоту) происходит активное размножение микробов, которые разъедают слизистую и мышечную оболочки желудка, образуя дефект – язву. При отсутствии лечения ранка не заживает, увеличивается в размерах, распространяется не только на слизистую, но и другие слои органа. После достижения наружного слоя желудка образуется сквозное отверстие – перфорация. Через которое непереваренные остатки пищи с желудочным соком попадают свободно в брюшную полость, сальниковые сумки, вызывая потом перитонит (воспаление брюшины).

Факторы, которые провоцируют развитие язвенного дефекта и его осложнений

Механизмы возникновения прободения и развития язвы желудка совершенно разные. Большинство людей страдает от язвенной болезни с не осложненным течением, и только 20% пациентов имеют высокий риск осложнить язву перфорацией. Поэтому для избежания развития, казалось бы, безобидной не осложненной язвы необходимо знать какие же факторы могут ее спровоцировать:

Причинные факторы возникновения прободной язвы желудка

Обязательным условием развития перфорации является наличие хронического или острого язвенного дефекта в гастральной области. Но, как было выше сказано, это осложнение развивается у людей, которые:

С каждым годом все более часто встречаются атипичные формы язвы желудка, протекающие бессимптомно. Поэтому здоровым людям с генетической предрасположенностью необходимо раз за 2 года (при хроническом гастрите – 1 раз за год) проходить ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопию).

Интересно знать! Еще несколько десятков лет назад Япония занимала первое место в мире по распространенности среди населения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. С целью улучшения качества здоровья и жизни правительство страны включило ФЭГДС в ежегодный обязательный спектр исследований. Поэтому на данный момент, заболеваемость и частота развития язвенной болезни в Японии снизились в несколько раз.

Симптоматика перфорации язвенного дефекта

При обычном течении в развитии заболевания выделяют 3 стадии, которые имеют существенные отличия клинической картины.

1 стадия

1-я стадия – период абдоминального шока. Длительность – 6 часов. Данная стадия характеризуется возникновением внезапной сильной боли по типу «удара кинжалом» в желудочной области (эпигастральной), возможна локализация около пупка или в правом подреберье возле печени. В редких случаях вначале заболевания возможна однократная рвота. В связи с сильной болью, больной приводит колени к животу и старается не шевелиться. Его лицо приобретает страдальческий вид, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, влажные, холодные.

Пациент начинает дышать поверхностно и часто, так как каждое незначительное по амплитуде движение грудной клетки вызывает невыносимую боль. Вначале заболевания частота сердечных сокращений соответствует нормальным цифрам или незначительно снижается, а артериальное давление стремительно падает.

Важно отметить то, что чем выше частота сердечных сокращений и ниже артериальное давление, тем неблагоприятнее прогноз больного. Данные показатели указывают не только на прободение язвенного дефекта, но и на желудочное кровотечение, так называемой, «зеркальной язвы».

В стадии абдоминального шока можно определить:

• резкую болезненность живота в эпигастральной области, спустя несколько часов от начала заболевания боль приобретает разлитой характер;
• напряжение мышц брюшной стенки – живот как «доска»;
• вздутие и метеоризм;
• ректально – возникновение боли при повышенном давлении на стенку.

2 стадия

2-я стадия период мнимого благополучия. Длительность около 5-6 часов. Самочувствие больного улучшается, болезненность живота и напряжение мышц брюшного пресса уменьшаются. Но начинают развиваться симптомы перитонита. На начальном этапе достаточно сложно понять с каким грозным осложнением язвенной болезни пришлось иметь дело, поэтому необходимо обратить внимание на наличие таких симптомов: эйфория, увеличение частоты сердечных сокращений, сухость кожи и языка, повышение температуры тела, нарастающие вздутие живота, длительное отсутствие актов дефекации.

3 стадия

3-я стадия – период разлитого бактериального перитонита. Наступает спустя 11-12 часов от момента прободения язвы. Сопровождается ознобом, повышением температуры тела до 40-41, учащенным пульсом, сниженным артериальным давлением, землисто-бледным цветом кожи, западением глазных яблок и заострением черт лица (лицо Гиппократа).

При разлитом перитоните происходит активное размножение болезнетворных бактерий, которые стремительно разносятся по кровеносной системе в органы-мишени:

Очевидно, что период разлитого бактериального перитонита сопровождается «угасанием» защитных сил организма. Поэтому при несвоевременном оказании помощи шансы на выздоровление сводятся к нулю.

Как правильно диагностировать прободную язву желудка?

Вначале нужно основываться на специфических клинических проявлениях у пациента: ранее диагностированная хроническая язва желудка; внезапная кинжальная боль в эпигастральной зоне или около пупка, которая в последствии приобретает разлитой характер; напряжение мышц брюшной стенки, живот не участвует в акте дыхания – «доскообразный живот»; характерное положение больного в постели – лежа, с приведенными к животу ногами.

Только на основании увиденных симптомов выставить диагноз не представляется возможным, поэтому необходимо провести определенный ряд дополнительных исследований:

Общие принципы лечения прободной язвы желудка

Главное условие успеха излечения - незамедлительно организовать госпитализацию в хирургический стационар, так как сама по себе язва не вылечится.

На начальном этапе при наличии признаков разлитого перитонита следует назначить инфузии сосудосуживающими препаратами и осуществить ингаляцию кислородом.
Прободная язва желудка – абсолютное показание к оперативному лечению. Но, как известно, пациенты абсолютно во всех ситуациях имеют право на отказ, в таком случае назначается консервативная терапия – лечение прободной язвы желудка по методу Тейлора.
В чем оно заключается и к каким осложнениям может привести?

Вначале желудочный тракт местно обезболивается раствором тетракаина, после чего в его полость вводится толстый зонд, который освобождает желудок от содержимого. Далее зонд удаляют, заменяя его назогастральным (вводиться через носовые ходы) тонким зондом, и подключают к двухдневной аспирации. В тоже время на живот прикладывают пузырь со льдом (для остановки кровотечения), корректируют водно-солевой баланс, назначают парэнтеральное питание и дезинтоксикацию. Профилактируют развитие септических процессов назначением антибактериальных препаратов длительностью 7-10 дней.

После проведенного комплекса лечебных мероприятий, медицинские работники проверяют эффективность назначенной терапии – по назогастральному зонду проводят водорастворимое контрастное вещество, и с помощью рентгенографии убеждаются в закрытии язвенного перфорированного дефекта.

Казалось бы, лечение прободной язвы желудка достаточно простое и малотравматичное, но метод Тейлора в большинстве случаев осложняется формированием локальных гнойников брюшной полости, что в дальнейшем приводит к гнойному перитониту и сепсис. Поэтому раньше или позже придется прибегнуть к полноценному хирургическому лечению, вопрос в другом – будет ли оно уже актуальным?

В оперативном лечении перфоративной язвы выделяют 3 основных способа: закрытие перфоративного дефекта, иссечение прободной язвы желудка, резекция желудка.
Закрытие язвы возможно с помощью ее тампонады, прикрытия сальником, ушиванием.
Показания к данной операции: длительность заболевания более 12 часов, бессимптомное прободение язвы, третий этап развития заболевания (гнойный перитонит), пожилой и старческий возраст (высокая степень операционного риска), «юные» язвы (у молодых людей без признаков хронизации язвенного дефекта).

Если во время лапаротомии обнаружено: стеноз желудка 2-3 степени, кровотечение, каллезные края язвы, большие размеры перфорации и подозрения на злокачественное перерождение язвенного дефекта – необходимо произвести иссечение прободной язвы.

Резекция желудка – наиболее травматичная операция, которая заключается в удалении пораженного язвой сегмента желудка. Выполняется строго по показаниям: язва с каллезными краями, пенетрирующая язва, множественные язвы желудка, малигнизация язвы желудка, при невозможности проведения эрадикационной терапии в послеоперационном периоде, размеры перфоративной язвы более 2 см.

На сегодняшний день максимума популярности достигла лапароскопическая техника проведения операции. Перед лапаротомией она имеет ряд преимуществ:

• малая травматичность тканей,
• короткий восстановительный период,
• сниженный риск инфицирования хирургической раны,
• возможность качественно провести ревизию органов брюшной полости,
• отсутствие послеоперационных рубцов,
• снижение частоты летального исхода в послеоперационном периоде.

В лечении прободной язвы желудка при не осложненном течении предпочтение отдается лапароскопии. Поэтому не нужно сильно переживать и прокручивать в голове кровавые сцены, так как операция проходит максимально щадящим способом.

Операция закончена. Что же делать дальше?

В раннем послеоперационном периоде пациентам с прободной язвой желудка рекомендовано вести активный образ жизни: выполнять дыхательную и лечебную гимнастику, переходить как можно раньше на полноценное сбалансированное питание. Выполнение этих указаний дает возможность предупредить развитие осложнений и ускорить процесс восстановления слизистой желудка.

Что касается диеты, то ее не соблюдение может свести процесс заживления к нулю. Суть назначения диеты заключается в активизации работы желудочно-кишечного тракта и его восстановлении.

В чем заключается диета после хирургического вмешательства на желудке?

Первые дни пациенты должны отказаться от нормального питания и отдать предпочтение парэнтеральному. Далее постепенно переходить на не грубую жидкую пищу: супы на овощном бульоне, перетертые каши, несладкий чай или компот. Порции пищи должны быть небольшими, но приемы частыми. Это даст возможность желудку не переживать «лишний стресс».

Необходимо отказаться навсегда от сигарет, алкоголя, газированных напитков, сладкого, кислого, острого, от сильно горячих и холодных блюд. Нужно отдать предпочтение блюдам чуть теплее, чем температура в комнате. Первые 4-5 недель после операции совсем нельзя употреблять хлеб. При тяжести в желудке и возможном несварении можно «помочь» ему приемом Мезима или Фестала.

Что касается медикаментозной терапии, то после хирургического лечения для избежания осложнений и рецидивов пациентам назначают антацидные средства, М-холиноблокаторы, антибактериальные средства, направленные на уничтожение хеликобактера.
Прободная язва желудка – это самое опасное осложнение ЯБ, которое достаточно не затруднительно поддается лечению при своевременном обращении пациента к врачу и незамедлительной верификации диагноза. Поэтому во избежание неприятных последствии, нужно помнить, что сама по себе язва не затянется, ее нужно только лечить и чем раньше, тем лучше.

Прободная язва, которую еще именуют перфоративной, является серьезным осложнением язвенной болезни. При ее возникновении действовать надо без промедлений, так как она может привести к смерти человека.

Если имеются хоть малейшие подозрения, что у человека прободная (перфоративная) язва, то ему надо срочно оказать скорую неотложную помощь. Для этого больного необходимо в кратчайшие сроки доставить в больницу. Сказать точно прободная язва - это либо нет, сможет лишь врач. При этом, чем быстрее будет установлен верный диагноз, тем лучше для пациента.

При приступе перфоративной язвы человеку ни в коем случае нельзя давать наркотические анальгетики. Дело в том, что они лишь замаскируют симптомы заболевания, что приведет к затруднению постановки верного диагноза.

Прободная язва желудка, фото

Развитие язвенной болезни желудка обусловлено деструктивным изменениями в слизистой оболочке данного жизненно важного органа, когда происходит ослабление его защитной функции. Если больной не получает должного лечения, то язва постепенно увеличивается и в конце концов приводит к разрушению стенки желудка. Просвет в желудочной стенке может развиться под воздействием бактериального, физического либо химического раздражителя. Помните, что перфоративная язва может привести к летальному исходу.

Симптомы

У прободной язвы выделяют три стадии воспалительного процесса, каждый из которых имеет свои симптомы:

1. Первая стадия - химический перитонит. Он развивается после того, как содержимое желудка оказывается в брюшной полости. Продолжительность данной стадии - 3–6 ч. В течение данного времени человек ощущает острую боль, которая локализуется в правом подреберье либо в околопупочном сегменте. Со временем боль распространяется на весь живот. У человека наблюдается повышенное потоотделение, понижение артериального давления, учащенное дыхание, кожные покровы становятся бледными. В некоторых случаях наблюдается рвота, а также желудочно-кишечное кровотечение;
2. Вторая стадия - бактериальный перитонит. Его развитие происходит в том случае, если больному на протяжении шести часов не была оказана медицинская помощь. На этой стадии происходит исчезновение сильных болевых ощущений, повышение температуры тела, учащение пульса. В это время наблюдается быстрое нарастание интоксикации организма. Человек чувствует значительное облегчение и поэтому начинает недооценивать всю серьезность своего состояния. При отсутствии должной квалифицированной медицинской помощи у больного происходит развитие наиболее тяжелой стадии прободной язвы;
3. Третья стадия - острая интоксикация. Это состояние наблюдается у больного, как правило, через 12 ч после того, как начнется болезнь. В это время наблюдается практически непрекращающаяся рвота, способствующая быстрому обезвоживанию организма. Наиболее ярко выраженные симптомы третьей стадии прободной язвы - это сухость кожи, снижение температуры тела до 36 градусов, сильное понижение артериального давления, полное прекращение мочеотделения и замедленная реакция больного на любые внешние раздражители. Если человек достиг данной стадии, то даже самые лучшие врачи не смогут спасти ему жизнь;

Причины

Прободная язва является тяжелейшим осложнением, которое наблюдается при язве желудка либо двенадцатиперстной кишки, протекающих в хронической форме.

Спровоцировать развитие такого осложнения могут несколько факторов, например:

1. Избыточное наполнение пищей желудка;
2. Сильное увеличение кислотности желудка;
3. Обострение язвы протекающей в хронической форме;
4. Острая либо жирная еда, алкогольные напитки.

Также следует учесть, что перфоративная язва может развиться только в том случае, если язвенное заболевание вызвано бактерией Хеликобактер пилори. Несмотря на то, что практически половина людей, населяющих Землю, заражены этими патогенными бактериями, язва в каком-либо из органов ЖКТ развивается далеко не у всех.

Активизация болезнетворного влияния такой бактерии происходит после того, как иммунная система организма ослабевает. Факторы риска развития язвенного заболевания:

• продолжительный стресс;
• неправильный прием НПВП;
• употребление алкогольсодержащих напитков;
• гастрит либо иные болезни органов желудочно-кишечного тракта;
• неправильный режим сна;
• ослабление иммунной системы;
• курение;
• неправильно питание;
• наследственный фактор.

Классификация прободной язвы

Прободная язва классифицируется по нескольким признакам. По происхождению она разделяется на:

Также ее классифицируют и по месту расположения:

• Язва желудка:

1. большой либо малой кривизны;
2. задней либо передней стенок антрального, пилорического, кардиального и препилорического отдела либо тела желудка.

• Язва двенадцатиперстной кишки:

1. бульбарные;
2. постбульбарные.

Также прободную язву различают и по клинической картине:

• Прободение в брюшную полость.
• Атипическое прободение:

1. в большой либо малый сальник;
2. в межспаечную полость, которая имеет четкое ограничение от иных тканей и органов;
3. в сальниковую сумку;
4. в забрюшинную клетчатку.

• Прободение с кровотечением:

1. в брюшную полость;
2. в органы желудочно-кишечного тракта.

Также ее различают и по фазам развития перитонита:

• первичный шок (химический перитонит);
• обсеменения бактериями (бактериальный перитонит);
• системная воспалительная реакция (с симптомами мнимого улучшения состояния);
• тяжелый абдоминальный сепсис (разлитый гнойный перитонит).

Диагностика

Диагностику перфоративной язвы доктор начинает с того, что опрашивает пациента и изучает его историю заболевания. Также проводится лабораторное и физическое обследование, а еще применяются эндоскопический и рентгеновский способ. При таком виде язвы у человека наблюдается болевой приступ, в связи с этим первым делом доктор проводит осмотр с пальпацией на боку, расположенном слева, а также делается рентген, который поможет выявить сквозной дефект (если таковой имеется), присутствие воздуха в области брюшной полости, а также завоздушенность кишечника (характерный признак перфоративной язвы).

Для того чтобы быть точно уверенным в диагнозе, врач может назначить дополнительные исследования:

1. Электрокардиограмма. С ее помощью врач сможет оценить сердечную деятельность и полностью исключить инфаркт миокарда;
2. Общий анализ крови. При данном виде язвы должен показать высокое содержание лейкоцитов;
3. Эндоскопия. К такому исследованию прибегают в том случае, если есть все основания считать, что у человека прободная язва, но при этом рентгенологическое исследование не подтвердило данный диагноз;
4. Ультразвуковая диагностика. Такое исследование помогает установить, что в кишечнике присутствуют газы, а также оно способствует выявлению точного места поражения стенки желудка и величины перфоративного отверстия;
5. Лапароскопия. С помощью данного исследования проводится качественный и количественный анализ скопления выпота брюшной полости.

Код по МКБ-10

У язвы желудка по МКБ-10 имеется код К 25. Имеется классификация по фазам и наличию симптомов:

• К 25.0 - острая форма с наличием кровотечения;
• К 25.1 - острая форма с перфорацией;
• К 25.2 - острая форма, при которой наблюдается прободение вместе с кровотечением;
• К 25.3 - острый период без кровотечения и перфорации;
• К 25.4 - неустановленная язва с кровотечением;
• К 25.5 - неустановленная язва с перфорацией;
• К 25.6 - неуточненная язва с прободением и кровотечением;
• К 25.7 - хронический период без кровотечения и перфорации;
• К 25.8 - неуточненная язва без прободения и кровотечения.

Данная классификация поможет быстро определить состояние и диагноз больного независимо от того, в какой он стране будет находиться. К примеру, любой врач, увидев код по МКБ-10 К 25.2, поймет, что у человека именно язва с перфорацией и кровотечением в острой форме.

Лечение

Перфаративную язву нельзя вылечить никаким иным способом кроме оперативного вмешательства. Перед операцией производят подготовку пациента, для этого у него нормализуют артериальное давление, а также удаляют из желудка все его содержимое. При выборе техники проведении операции врачи обязательно учитывают, когда именно начался приступ, величину и месторасположение язвы, возраст больного, наличие иных заболеваний.

При перфаративной язве различают 2 вида операций, а именно:

• ушивание - в этом случае после проведенного оперативного вмешательства желудок полностью сохраняется;
• резекция - это радикальное иссечение язвы, после операции больной утрачивает большую часть желудка (он становится инвалидом).

Ушивание проводится в том случае, если доктора имеют дело с распространенным перитонитом, при этом производится иссечение краев язвы, а затем части желудка сшиваются. К резекции медики прибегают в том случае, если имеется несколько крупных хронических язв, гнойный перитонит либо подозрение на рак.

Операция прогноз

При отсутствии необходимого лечения при прободной язве летальный исход отмечается во всех случаях в течение 3–7 дней с начала приступа. После оперативного вмешательства при перфаративной язве умирает от 5 до 8 процентов пациентов от разнообразных послеоперационных осложнений. Данные осложнения могут быть связаны с возрастом больного, с общим состоянием его организма, а также с сопутствующими болезнями.

Чаще всего послеоперационные осложнения случаются тогда, когда медиками слишком долго устанавливался диагноз либо пациент сравнительно долго не обращался за медицинской помощью. К таким осложнениям относят следующие:

1. Развитие локальных, ограниченных перитонитов. Чаще всего это происходит из-за того, что выполнение туалета брюшной полости врачами было произведено неправильно;
2. Некачественные кишечные швы. Это может привести к тому, что содержимое желудка повторно попадет в брюшную полость;
3. Нарушение пассажа кишечного содержимого в желудочно-кишечном тракте. Это происходит из-за дефекта в технике операции либо из-за послеоперационного пареза кишечника;
4. Развитие бронхопневмонии. Происходит из-за того, что человек вынужден длительное время находиться в лежачем положении, а также в результате ослабления иммунной системы организма.

Лечение после операции, препараты

После того как будет проведена операция на прободную язву, далее потребуется медикаментозная терапия.

Обычно больному назначаются следующие лекарственные препараты:

• противоязвенные средства - Зантак, Альмагель, Квамател и Маалокс;
• противомикробные препараты - Ампиокс;
• блокаторы протоновой помпы - Омез;
• растворы для внутривенного ведения, которые улучшают микроциркуляцию и способствуют ускорению заживания раны - Актовегин, Солкосерил, Трентал и Реополиглюкин.

После того как будет завершена операция, медики производят санацию, а также обязательно обеспечивается отток вырабатывающейся воспалительной жидкости из полости живота. В некоторых случаях прибегают к установлению сразу 2-х зондов. Так, первый ставят в желудок, чтобы обеспечить декомпрессию, а второй - в тощую кишку для питания.

После операции специалисты рекомендуют раннюю активизацию пациента, а еще проведение ЛФК и дыхательной гимнастики. Также на восстановление организма положительное влияние оказывают регулярные прогулки на свежем воздухе и питание по правилам подходящей диеты. Также рекомендован полный физический и психоэмоциональный покой, и отдых.

Цены на лечение

Операцию при язве желудка могут сделать абсолютно бесплатно во всех отделениях абдоминальной хирургии. В том случае, если ситуация экстренная, а точнее, наблюдается перфорация и кровотечение, то операцию способен сделать любой хирург и так же абсолютно бесплатно.

В платных клиниках стоимость подобных операций напрямую зависит от того, насколько высок рейтинг клиники, от способа операции (лапароскопический либо открытый), от использования расходных материалов, а также от длительности нахождения в стационаре.

Стоимость резекции желудка в таких клиниках в среднем составляет 40–200 тысяч рублей. При этом следует учесть, что лапароскопическая резекция стоит несколько дороже.

Очень важно после операции на перфоративную язву строго придерживаться специальной диеты, особенно первые месяцы, ведь организму потребуется немало времени и сил на восстановление. Придерживаясь установленных правил питания, можно убрать воспалительные процессы, а также нормализовать работу органов желудочно-кишечного тракта. Данная диета строго ограничивает потребление соли, жидкости и простых углеводов.

Спустя двое либо трое суток, после операции, больного можно будет попоить минералкой без газа, а также уже разрешается давать немного сладкий фруктовый кисель, а еще некрепкий чай. Спустя еще несколько суток, пациенту уже можно будет пить отвар, приготовленный из ягод шиповника, а также съедать от 1 до 3 яиц всмятку, кашу из гречки либо риса, которая должна быть сильно разварена и протерта. А еще в это время в рацион вводятся протертые супы-пюре из овощей, а на завтрак больному можно съедать паровое творожное суфле.

Спустя 8–10 суток после операции в рацион можно будет ввести кабачковое, морковное, картофельное и тыквенное пюре. Также разрешается кушать котлеты из мяса либо рыбы, которые должны готовиться исключительно на пару и без использования масла.

Включать в рацион хлеб позволяется лишь тогда, когда после операции пройдет не меньше 30 суток. При этом свежий хлеб кушать нельзя, он должен быть обязательно вчерашнем. Также следует знать, что есть его надо помаленьку. Спустя 8 недель после операции, рацион больного можно будет обогатить кефиром и сметаной.

На время восстановительного периода человек должен отказаться от сдобы, а также от блюд, в которых имеются почки, легкое либо печень. Следует обязательно исключить из рациона копчености, консервы, колбасы, маринады, соления, а также острые блюда. Ни в коем случае нельзя кушать мед, шоколад и варенье, а также пить какао и кофе. Пока болезнь полностью не отступит нельзя кушать блюда, в которых присутствуют грибы, бобовые либо белокочанная капуста. А еще следует отказаться от употребления чеснока, лука, шпината, щавеля, редиски, свежих фруктов, ягод и овощей, а также мороженого. Запрещено пить газированные напитки, а также те, в которых содержится алкоголь.

Помните, что в первые месяцы после операции, прежде чем расширять рацион больного, рекомендуется обязательно проконсультироваться по этому поводу с лечащим врачом.

Несмотря на то, что существует множество запретов касательно еды, меню все равно довольно разнообразно.

Приблизительное меню на сутки после реабилитации:

• завтрак: творог (должен быть не кислым), яйцо всмятку, бутерброд с маслом, чай;
• ланч: запеченная с медом тыква;
• перекус: йогурт и сухарики;
• обед: суп из овощей, филе курице (готовить только на пару);
• полдник: отваренный рис, котлета (готовить на пару), ягодно-молочный кисель;
• ужин: пюре из морковки и запеченная в духовке рыба.

Помните, что прободная язва - это очень опасное заболевание, при котором медлить нельзя. При первых же признаках данной болезни следует как можно скорее обратиться за помощью в ближайшую к вам больницу либо вызвать скорую помощь.

Прободная язва желудка – серьезное осложнение язвенной болезни, не является самостоятельным заболеванием. Говоря о перфорации и последующей пенетрации, хочется отметить, что процесс обострения быстротечен. Не вовремя оказанное лечение или неправильно поставленный диагноз приводят к летальному исходу, шансы на спасение минимальны.

Что такое перфоративная язва?

Острые, хронические язвенные заболевания могут привести к перфорации стенки органа, через которую содержимое попадает в брюшную полость. Обращая внимание на пенетрацию желудка, стоит заметить, что ее возникновение связано с проблемами двенадцатиперстной кишки. Большой промежуток времени даже не могли разделить характер боли при язве кишки и желудка. Признаки микроорганизмов, вызывающие заболевание в обоих случаях, похожи. Такая взаимозависимость определена целостностью желудочно-кишечной системы.

По международной классификации болезней прободной язве присвоен код мкб – 10 с коэффициентом 25. Осложнения по коду мкб выделяются коэффициентами от 25.1 до 26.7, где отдельно выделяется прободение, кровотечение, хроническое течение.

Причины возникновения

Перфорация язвы желудка чаще возникает у больных с острым или хроническим течением заболевания. Активируют процесс прободения следующие ситуации:

• воспаление слизистой вокруг очага заболевания;
• переполнение желудка большим объемом еды;
• несоблюдение диеты;
• нарушение защитных функций организма;
• усиленная физическая работа.

Исследования причин возникновения язв показывают, что раздражителем слизистой является бактерия Хеликобактер. Около 50% населения заражено ею, и снижение защитных функций организма провоцирует воздействие ее на организм. Причины, подавляющие защитные функции:

• ночная работа;
• недосыпание;
• нерегулярное питание;
• стрессовые ситуации;
• злоупотребление лекарствами (“Аспирин”, “Преднизолон”, “Гепарин”);
• курение, злоупотребление спиртными напитками;
• наследственность;
• патологии желудочно-кишечного тракта.

Разделение расстройства по отличительным симптомам

Перфорирование стенок желудка классифицируют по:

В классической форме заболевания выделяют три стадии течения болезни, сопровождающиеся симптомами воспаления. В каждой стадии симптомы прободной язвы желудка отличаются друг от друга.

Первая стадия

Болевой шок на фоне патологических процессов органов брюшины. Продолжительность – 6 часов. Возникновение сильной пронизывающей боли в воображаемой треугольной области под нижними ребрами – отличительная черта первой фазы развития дефекта. По силе и скорости появившуюся боль невозможно сравнить ни с одним видом болей живота. Сильная боль пронизывает верхнюю правую сторону живота, но быстро распространяется на всю правую половину. Боль отдает в правое предплечье, лопатку. Рвота для первой фазы не характерна.

Особое внимание уделяется внешнему виду больного, который находится в одном положении – с подогнутыми ногами к животу. Попытка сменить положение тела приводит к острой боли. Отмечается бледность кожи лица, частое дыхание, понижение частоты пульса. Наблюдается напряженность брюшных мышц. Сначала только вверху, постепенно приходят в тонус по всему животу.

Второй характерный симптом – вздутие, которое сопровождается скоплением газов в брюшине, что можно проверить путем простукивания области печени. В первые часы симптом может не проявляться из-за небольшого скопления газа. При наличии вышеописанных симптомов, в большинстве случаях, подтвердить возникшую проблему в тазовой брюшине возможно путем ректального или вагинального обследования (пальцевого).

Вторая стадия

«Хорошее» самочувствие, во время которого развивается перитонит и проходит воспалительная реакция. Продолжительность от 6 до 12 часов. К коже лица возвращается нормальный цвет, восстанавливается пульс, давление. Отмечается сухость языка, наличие налета на нем. Мышечный тонус ослабевает. Слабая боль ощущается в правой верхней части, особенно при пальпации. В случае прикрытия фибрином гнойной язвы боль может пропасть.

В данной фазе происходит пенетрация – проникновение желудочного сока, мутной жидкости в область подвздошной ямы. Пенетрация сопровождается болью в правой подвздошной области, мышечным тонусом. Важно вовремя отличить симптомы пенетрации от аппендицита.

Скопление жидкости при простукивании сопровождается характерным глухим звуком. Острые симптомы ушли и больной думает, что проблема отступает.

Третья стадия

Разлитой, гнойный перитонит. Возникает после перфорации, через 12 часов. По истечении 12 часов состояние пациента стремительно ухудшается. Появляется многократная рвота, которая обезвоживает организм. Слизистая, кожные покровы сухие. Налет на языке увеличивается, приобретает коричневый цвет.

Гнойная язва подтверждается повышенной температурой, учащенным пульсом, снижением артериального давления. В брюшине собирается большое количество экссудата, наблюдается вздутие живота. При третьей фазе неотложная помощь, правильно поставленный диагноз могут уже не помочь пациенту.

Диагностика прободной язвы желудка

Общий анализ крови указывает на повышенное количество лейкоцитов.

При перфоративной язве установление верного диагноза основывается на:

• Ответах больного при опросе: жалобы, возникновение болезненных ощущений после еды, периодичность симптомов, генетическая наследственность. Пальпация живота подтверждает мышечный тонус.
• Результатах лабораторных анализов. Общий указывает на повышенное количество лейкоцитов.
• Рентгене. Обследование желудка позволяет обнаружить отличительные особенности язвы:
  • “дефект наполнения” – дополнительное образование, которое отлично видно на снимке;
  • бугор язвы, определяющий воспалительный процесс вокруг очага;
  • изменения в стенке желудка определяются характерным рисунком (напоминает звезду) складок слизистой;
  • обнаружение сокращения мышц нижней части желудка;
  • выявление дополнительных дефектов.
• Комплексе диагностических мероприятий:
  • Эндоскопия. При недостаточности подтверждений рентгеном проводят эндоскопию. Исследование перегородок желудка помогает обнаружить язвы, определить точное их расположение. При диагностике перегородки желудка распрямляют воздухом. Процедура усиливает болевые ощущения – дополнительный признак наличия проблемы. Повторное проведение рентгена после эндоскопии покажет скопление воздуха.
  • Лапароскопия. Способствует проведению анализа жидкости в брюшине. Имеет противопоказания к применению:
    • спайки;
    • повышенная жировая масса;
    • грыжи;
    • плохое состояние пациента;
    • нарушение свертываемости крови.

Язвенное заболевание желудка сопровождается рядом неприятных явлений всегда. Оно ухудшает пищеварительный процесс, что приносит дискомфорт, болезненные ощущения, тяжесть. Острая и хроническая язва встречается у пациентов часто. Прободная язва даёт о себе знать мгновенно, является опасной для человеческой жизни, требует немедленного вмешательства специалистов. Прободная , симптомы которой проявляют себя неприятным, болезненным образом, лечится хирургическим путём, но когда дырка в желудке небольшая, врачи дают шанс пациенту лечить эту проблему консервативным путём. Симптомы этой разновидности заболевания будут заметны человеку сразу, при их обнаружении больному требуется неотложная помощь.

• с определением прободная язва желудка, что это такое не сталкивался практически никто, но у многих есть риск её появления;
• люди не считают эту проблему очень опасной для своей жизни;
• 50% пациентов с таким диагнозом не имеют возможности решить ее без хирургического вмешательства.

Врачи отмечают, что 3 миллиона людей в стране сталкиваются с проблемой этого характера. У целых 6% случается болезнь и заканчивается летальным исходом.

Заболевание возникает, как последствие острой или хронической язвы желудка. В месте воспалительного процесса образовывается отверстие небольших размеров, через которое выливается в брюшную полость всё содержимое желудка. Это приводит к шоковому состоянию. Проблема требует незамедлительного решения.

Развивается болезнь за считанные часы, период полного излияния желудочного содержимого в брюшную полость измеряется часами. Признаки начала этой стадии болезни носят резкий характер.

Обратите внимание! При возникновении резких болей в животе, рвоте, других проявлениях такого же характера, человеку необходимо вызывать скорую помощь. Если он не сделает этого своевременно, заболевание может лишить его жизни.

Стадии развития проблемы, симптомы

Есть три этапы развития прободной язвы желудка, признаки которых носят резкий характер. После того момента, как возникают признаки прободной язвы желудка, начинается проявление проблемы, сопровождающееся такими этапами:

1. Химический перитонит – длится от 3 до 6 часов. Сопровождается острой болью в зоне желудка, районе пупка, правого подреберья. Присутствует рвота, наблюдается снижение .
2. Бактериальный перитонит – проявляет себя на протяжении нескольких часов. Человек чувствует уменьшение болей, содержимое желудка начинает вытекать внутрь брюшной полости, значительно повышается тела, учащается пульс, начинается интоксикация организма.
3. Острый, инфекционный этап – начинается после того, как прошло 12 часов с момента начала процесса. Пациент почти не чувствует болей, его температура резко повышается или снижается, присутствует сильная постоянная рвота, проявляется сухость кожи, чувствуется общая слабость.

Внимание! На последней стадии развития проблемы, пациент может полностью потерять сознание. Исходя из этого, ему необходимо вызывать врачей ещё на первом этапе возникновения стрессового состояния для организма.

Основные симптомы прободной язвы желудка проявляют себя следующим образом:

• резкие боли в животе;
• тошнота, сильная рвота;
• снижение давления;
• учащение пульса;
• резкие скачки температуры;
• чувство общей усталости;
• смена уровня влажности кожных покровов.

Весь процесс образования отверстия в желудке происходит быстро, его содержимое полностью выливается в брюшную полость за несколько часов. После этого наступает интоксикация, от которой человек не сможет избавиться самостоятельно. Проявление болезни не имеет индивидуального характера, для всех оно является одинаковым. Стадии перитонита меняются в течение нескольких часов, после наступления последней человек теряет сознание. Если ему не окажут квалифицированную помощь, есть вероятность летального исхода.

Диагностика – какие методы используются для определения язвы

Если у человека присутствует острая, либо хроническая язва желудка, он должен постоянно находиться под наблюдением врача гастроэнтеролога. Предупредить появление этой проблемы, пациент сможет, если он пройдёт такие исследования:

• рентгенография;
• общий анализ крови;
• электрогастроентерология;
• эндоскопия;
• лапароскопия.

Обратите внимание! Все исследования подобного характера производятся по врачебному назначению. Перед началом их прохождения, специалист должен осуществить внешний осмотр пациента. Именно он выяснит, нет ли у больного противопоказаний к конкретному виду процедур.

После того как заболевание перейдёт в активную фазу, дополнительная диагностика будет лишней, ведь врачам придётся решать эту проблему в срочном порядке. Если пациент поступает в больницу без сознания, его сразу готовят к оперативному вмешательству. Когда пациент в здравом уме, он отказывается от проведения хирургического вмешательства, ему через вену вводят большое количество препаратов, предназначенных для выведения токсинов из организма. Такое лечение не даёт полного результата, но исключает возможность летального исхода.

Способы лечения – медикаментозный, хирургический, с использованием средств народной медицины

Консервативное лечение прободной язвы желудка не сможет решить проблему полностью. Медикаменты, методы народной медицины – это средства, помогающие устранить неприятные проявления проблемы, а её первоисточник остаётся действующим. Прободение язвы желудка – это процесс, который влечёт за собой ряд отрицательных последствий, избавляться от него необходимо действенными методами.

Использование медикаментов

Лечить прободную язву препаратами, пациенты предпочитают чаще, чем поддаваться хирургическому вмешательству. Наличие язвы предполагает использование больным следующих групп препаратов:

• противовоспалительные средства;
• обезболивающие;
• избавляющие от воздействия токсических элементов;
• способствующие заживлению ран.

Облегчить состояние человека смогут постоянные внутривенные инъекции, препараты Фестал, Мезим, сильные антибиотики, лекарства для нормализации сердечной деятельности.

Лечение методами народной медицины

Чтобы облегчить симптомы, проявления прободной язвы желудка, больному, в качестве дополнения медикаментозных средств, стоит использовать средства народной медицины. Именно народными средствами человек может решить проблему симптоматики благоприятно, но устранить болезнь полностью в такой способ больной не сумеет.

Раствор каменного масла, как путь облегчения симптомов болезни

Для улучшения состояния больного, который предпочёл лечение без операции, хорошо подойдёт раствор каменного масла. Готовить его стоит следующим образом:

• 5 граммов порошкообразного средства растворить в 7 литрах воды;
• перемешать ингредиенты, до получения однородности;
• поместить в холодильник.

Принимать раствор внутрь следует трижды в день. Приём производится за полчаса до приёма пищи, за один раз больной должен употребить столовую ложку средства.

Обратите внимание! Перед использованием средства, больному стоит посоветоваться со своим врачом. Человек должен узнать, нет ли у него противопоказаний к применению именно этого компонента.

Настой из семян льна

Обволакивающим, успокаивающим, заживляющим действием, обладают семена . Использовать их для лечения этого типа язвенной болезни полностью безопасно. Для приготовления действенного средства берётся 1 часть льна и 30 частей воды. Компоненты необходимо прокипятить, оставить на несколько часов для настаивания. Средство необходимо процедить, принимать каждый день по 3 раза, за один приём необходимо выпивать 50 мл лекарственного настоя.

Мёд и молоко

При язве желудка употреблять мёд в чистом виде запрещено, но если соединить небольшое его количество с молоком, человек почувствует облегчение. На стакан молока добавляется чайная ложка мёда. Смесь необходимо выпить тёплой.

Лечение путём хирургического вмешательства

Пациентам, страдающим прободной язвой желудка в 99% из 100% показана операция, хотя почти половина отказывается устранять проблему таким путём. Пациентов, решивших пройти этот путь, ожидает длительный реабилитационный период, диета после операции прободной язвы желудка будет строгой. Вмешательство производится таким образом:

• полное выкачивание содержимого желудка;
• ушивание прободной язвы;
• при необходимости, иссечение воспалённых тканей.

Дополнительное лечение после операции займёт несколько недель. Это время пациент должен провести в больничной палате.

Прободная язва – это самое серьёзное проявление воспалительной болезни желудка – главного пищеварительного органа. Бороться с ней необходимо долго, это сложный процесс, требующий от человека организованности, выдержки. Если запустить язву до критического состояния, в одной из её стенок возникает дырка, через которую выливается всё содержимое желудка. Для человека такое состояние является шоковым. Если проблема не решается своевременно, она убивает человека изнутри. При её возникновении сразу необходимо обращаться к врачу, начиная продуктивный курс лечения. Победить язву могут только организованность, настойчивость пациента.