Повреждения мочеточников, виды операций: уретероуретероанастомоз, уретероцистонеостомия, операция Боари, кишечная пластика мочеточника, пересадка мочеточника в кишку и др.

Повреждения мочеточников.

Мочеточники редко повреждаются при наружной травме, но зато часто страдают во время различных оперативных вмешательств. Травма верхних мочевых путей в акушерской и гинекологической практике известна давно. Она бывает не только у начинающих, но и у самых крупных, обладающих громадным опытом хирургов.

П. С. Баженов (1931) писал: “поражение мочеточников во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург. Никакие меры предосторожности, ни опыт, ни искусство не застраховывают, оказывается, от этого несчастья”.

В акушерской практике травме подвержены чаще юкставезикальный и интрамуральный, а при гинекологических операциях— тазовый отделы мочеточников.

Трудные и затянувшиеся роды в связи с преждевременным разрывом плодного пузыря вызывают внезапное сокращение матки, что ведет к очень плотному прилеганию головки плода к органам таза и может закончиться некрозом дистального отдела мочеточника.

Верхние мочевые пути травмируются главным образом при патологических родах. Определенную угрозу для мочеточников представляет наложение акушерских щипцов. Острый край их непосредственно соприкасается с верхними мочевыми путями при перфорации стенки влагалища. Риск намного возрастает при наличии конкрементов в дистальном отделе мочеточника. Для профилактики такого осложнения целесообразно провести влагалищное исследование, позволяющее выявить уретеролитиаз, и своевременно удалить камень или исключить наложение щипцов.

Еще большую опасность представляет краниотомия. Неправильно введенный перфоратор раздавливает плод и одновременно мочеточники (Bell F. J., 1957; Orkin L. A., 1964, и др.).

Повреждения мочеточников встречаются при кесаревом сечении в период извлечения плода. Риск возрастает, когда операцию осуществляют в нижнем маточном сегменте. Наиболее опасный момент — это рассечение шейки матки в поперечном направлении. Бесспорно, однако, что большую угрозу для мочеточников представляет гистерэктомия вследствие профузного кровотечения после кесарева сечения, особенно когда ее осуществляют влагалищным доступом. Flynn и соавт. (1979) ятрогенную травму мочеточника наблюдали при гистерэктомии или других гинекологических операциях у 32 из 52 больных.

Уретероуретероанастомоз.

История этой операции связана с повреждением мочеточников в гинекологической практике. F. Schopf (1886) при удалении кисты яичника повредил мочеточник и соединил концы 8 швами. Больная умерла спустя полтора месяца после операции и на вскрытии обнаружен стеноз анастомоза. П.С.Баженов (1931), A. Lichtenberg (1939), Е. Micha"lowski (1954) и др. утверждали, что после этой операции наступает обструкция анастомоза и разрушается почечная ткань. Однако материалы многих современных клиник опровергают эту точку зрения. Уретероуретероанастомоз показан при ранении мочеточника в районе широкой связки матки (в месте перекреста с подвздошными сосудами) . Почечный конец мочеточника идентифицируют путем внутривенного введения 5 мл 0,4% раствора индигокармйна, а пузырный, если он не просвечивается через листок брюшины, — путем катетеризации при помощи цистоскопа. Мобилизация мочеточника должна быть минимальной и без повреждения его сосудов. Предложены различные виды анастомозов: инвагинационные, конец в бок, бок в бок и др., но в клинической практике их применяют крайне редко. При острой травме мочеточника хорошие анатомические и функциональные результаты получают, накладывая анастомоз в косопродольном направлении конец в конец, что увеличивает площадь анастомоза и предупреждает возникновение стриктур. Соединяют концы мочеточника без натяжения 3—4 хромированными кетгутовыми нитями № 000 или № 0000 на тонкой полиэтиленовой шине (катетере), которую оставляют на 7—8 сут. Большое количество швов способствует развитию стриктуры анастомоза, при редких швах —мочевая экстравазация, Полиэтиленовые шины гибкие и со слабой склонностью к инкрустации. Хорошую адаптацию краев обеспечивает микрохирургическая техника. Восстанавливает уродинамику мочеточника механический шов.

B. И. Вигдорчик (1980) получил герметичный анастомоз, применяя сосудорасширяющий аппарат СК-10. Для обеспечения надежности анастомоза некоторые хирурги окутывают область анастомоза лоскутом из сальника или брюшины. К месту анастомоза подводят дренажную трубку для удаления мочи, проникшей между швами. Эта пластическая операция наиболее проста и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточника. Неудачи в лечении отмечены в 10— 12% случаев.

Конец поврежденного мочеточника можно соединить с контралатеральным по типу конец в бок. Впервые ее применил Ch. С. Higgins в 1934 г. Перекрестный мочеточниково-мочеточниковый анастомоз в последние годы получает более широкое применение благодаря микрохирургической технике. Эту операцию можно осуществить при ранении дистального отдела мочеточника единственно оставшейся почки, когда сохранен мочеточник на контралатеральной стороне. Положительно о ней отзываются Ch. Vivtlle и соавт. (1974), C. V. Hodges и соавт. (1980), J. M. Gil-Vernett (1981) и др. Основные принципы операции: широкая мобилизация мочеточника во избежание его натяжения и перегиба при имплантации на контралатеральной стороне.

Уретероцистоанастомоз (уретероцистонеостомия).

Эта операция является общепринятой при травме дистального отдела мочеточника. Впервые навел “мост” между почкой и мочевым пузырем W. Tauffier в 1877 г. Удаляя интралигаментарную кисту яичника, он случайно ранил мочеточник, который немедленно имплантировал в мочевой пузырь. Эта операция анатомически и физиологически вполне обоснована, так как однороден эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря.

Известно несколько способов ее, но предпочтение следует отдать более простой методике: почечный конец мочеточника через тоннель протягивают в просвет мочевого пузыря и фиксируют несколькими кетгутовыми нитями. Следует стремиться, чтобы анастомоз оказался расположенным вблизи от мочепузырного треугольника. Выполняя эту операцию, лучше использовать тонкую полиэтиленовую шину, которую оставляют на 7— 8 дней. Мочевой пузырь ушивают наглухо кетгутовыми нитями в 2 этажа: первый — непрерывный, второй — узловатый. В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер Фолея и оставляют его на 8—10 суток. Выполняют эту операцию в основном абдоминальным доступом, но можно осуществить ее со стороны влагалища.

Абдоминальный доступ применяют при случайных повреждениях дистального отдела мочеточника в ходе лапаротомии, предпринятой по поводу гинекологического заболевания. Этот доступ облегчает отыскание и выделение мочеточника и дает возможность при билатеральной травме одновременно произвести операцию с обеих сторон. Показания к чрезвлагалищному доступу ограничены: он используется главным образом при повреждениях мочеточника во время влагалищной экстирпации матки. Смена доступов удлиняет операцию и, конечно, утяжеляет состояние больных. Независимо от доступа основное условие— это создание прочного, хорошо функционирующего анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем.

Имеются все основания говорить, что идеальных пластических операций для верхних мочевых путей нет. И все же уретероцистоанастомоз имеет значительные преимущества по сравнению с другими пластическими операциями. Он восстанавливает целость травмированного мочеточника и создает новое функционирующее соустье его с мочевым пузырем, приближающееся к нормальному. Послеоперационная обструкция мочеточника выявлена в 8% случаев.

Операция Боари.

При обширных поражениях тазового отдела мочеточника восстановить целость мочевой системы можно с помощью операции Боари (1894). Долгие годы она не находила клинического применения. Проведя более 100 операций Боари, мы считаем возможным рекомендовать ее в экстренных случаях. Сущность операции заключается в формировании уретеральной трубки из стебля мочевого пузыря. В проксимальный конец мочеточника вводят тонкую полиэтиленовую трубку на глубину 10—12 см и фиксируют ее кетгутовой нитью. Затем из переднебоковой стенки мочевого пузыря выкраивают стебель шириной 2—2,5 см. Длина его должна немного превышать дефект мочеточника. При двусторонней травме мочеточников одновременно выкраивают два стебля или один широкий стебель. Выкроенный стебель на катетере сшивают в трубку, с которой соединяют мочеточник инвагинационным способом или конец в конец. Мочевой пузырь ушивают наглухо, предварительно выведя конец полиэтиленового катетера по мочеиспускательному каналу наружу. Удаляют катетер через 8—10 дней. Мочевой пузырь дополнительно дренируют катетером Фолея и оставляют его на 2 нед.

Hubner и соавт. (1982) применили эту операцию у 68 больных. Травма мочеточника произошла при различных операциях на органах малого таза. Удовлетворительные исходы получены у 47 (65%) больных. Показаниями к нефрэктомии были стенозы анастомоза, рефлюкс и свищи.

Кишечная пластика мочеточника.

В восстановительной хирургии мочеточников известны и другие операции, например кишечная пластика мочеточника. С помощью изолированного кишечного сегмента можно легко возместить недостающую часть мочеточника, но эта операция большого объема и ее не следует применять при острой травме.

В последние годы для замены части мочеточника применяют силиконовые протезы, снабженные антирефлюксным клапаном (Лопаткин Н. А., Кульга Л. Г., 1976; Schulman С. С. et al., 1976). Но клинический опыт еще недостаточен, чтобы рекомендовать их в повседневную практику.

Нуждаются в серьезном изучении консервативные и эмбриональные ауто-, гомо- и гетеротрансплантаты, которые можно применять в восстановительной хирургии мочеточника.

Пересадка мочеточников в кишку и др.

Довольно рискованной операцией является пересадка мочеточников в кишку на протяжении. При ней часто и значительно страдают почки и верхние мочевые пути, а мочеиспускание осуществляется трансректальным путем.

Впервые ее применил М. Simon в 1851 г. В последующие годы эту операцию неоднократно выполняли при случайной травме мочеточников в акушерской и гинекологической хирургии (Подгорбунский М. А., Абалмасов Г. М., 1968, и др.). Об этой операции следует помнить, но прибегать к ней нужно в крайне редких случаях. Многие, особенно пожилые женщины, не полностью удерживают мочу в связи с недостаточностью сфинктера заднего прохода.

Все названные операции обеспечивают непрерывность мочевых путей и восстанавливают в 85—90% случаев нормальную функцию почек, но требуют хорошей оперативной техники. При выполнении пластических операций на мочеточниках следует учитывать особенности их кровоснабжения. Сосуды мочеточников проникают в его стенку по медиальной поверхности в верхних 2/3 и по латеральной — в нижнем отделе. Сохранение их обеспечивает прочное срастание тканей и нормальную функцию анастомозов.

Врачи иногда испытывают затруднение в выборе пластической операции при ранении мочеточников. Каждая операция имеет свои показания и не заменяет другую.

При острой травме следует выбирать наиболее простые в техническом отношении и в то же время наиболее надежные операции, способные обеспечить нормальный отток мочи и тем самым создать оптимальные условия для функции травмированного мочеточника и почки.

Совершенно обязательным является динамическое наблюдение за больными, которым проводились пластические операции на мочеточниках. В течение первого года следует не менее 2 раз делать экскреторную урографию, чтобы убедиться в сохранении функции почек и не пропустить ее “молчаливую гибель”.

Если по каким-либо причинам нельзя восстановить непрерывность верхних мочевых путей, тогда мочеточники временно имплантируют в кожу или производят уретеростомию in situ, а впоследствии осуществляют пластическую операцию.

Безусловно легче восстановить пассаж мочи естественным путем после уретеростомии in situ, но выполняют эту операцию крайне редко. Положительно о ней отзывается W. Fischer (1974).

К нефро- или пиелостомии в острых случаях прибегают очень редко, так как для этого требуются смена положения больной и новый операционный доступ. Эти способы деривации мочи показаны при тазовой дистопии почки.

Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией.

Оспаривать преимущества органосохраняющих операций на мочевых органах в настоящее время невозможно. Однако многие хирурги старшего поколения считали, что при острой травме мочеточника избавить больную от непроизвольного выделения мочи может только нефрэктомия. И вместо того чтобы совершенствовать пластические операции на мочеточниках, стали изыскивать способы выключения функции почки.

Перевязка мочеточника ведет к атрофии почечной ткани, наступает она в результате повышенного внутрипочечного давления. Перевязку мочеточника выполняют только в крайних случаях.

Встречаются ситуации, особенно в онкологической практике, когда реконструкция мочевых путей сопряжена с опасностью для жизни больных. В таких случаях отдается предпочтение нефрэктомии, но при условии, что оставшаяся почка обеспечит гомеостаз. Для проверки состояния контралатеральной почки проводят индигокарминовую пробу по следующей методике: в мочевой пузырь устанавливают катетер, а на центральный конец поврежденного мочеточника накладывают зажим. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Выделение через 3—6 мин краски по уретральному катетеру свидетельствует о наличии и сохранении функции контралатеральной почки. Однако более достоверную информацию дает экскреторная урография. Если эти исследования устанавливают наличие врожденной единственной или единственно функционирующей почки, то вопрос об органоудаляющей операции отпадает.

Заканчивая этот раздел, следует подчеркнуть, что признак повреждения мочеточника — это истечение мочи в рану. Он встречается, когда мочеточник рассечен частично или полностью. При других видах травмы, например перевязке мочеточника, этот симптом отсутствует.

Ревизия мочеточников во время операции позволит своевременно распознать осложнение и провести корригирующие операции, избавив больных от тяжелых последствий.

Подводя итоги данного раздела, считаем целесообразным подчеркнуть, что катетеризация верхних мочевых путей перед трудными операциями, знание клинической анатомии женского таза и особенностей кровоснабжения мочеточников, щадящая оперативная техника, сохраняющая артериальное околомочеточниковое сплетение, существенно уменьшают частоту их повреждений в гинекологической практике. Равным образом, предупреждению урологических осложнений способствует правильный выбор пластической операции при уже установленной травме мочеточника.

Основной мерой предупреждения возможных осложнений оперативного лечения заболеваний половых органов является исследование состояния мочевой системы в предоперационном периоде. Для визуализации мочеточников надо делать экскреторную, а в отдельных случаях ретроградную уретерографию. Во-первых, таким образом можно выявить пороки развития (добавочный мочеточник, мегауретер и т. д.), а во-вторых, изменения в мочевых органах, имеющие место при различных заболеваниях половых органов, не будут трактоваться, как осложнение после операции. От хирурга требуется особое внимание к идентификации мочеточников, и они должны постоянно оставаться в его поле зрения.

Последствия нераспознанных повреждений почек, мочеточников, мочевого пузыря (клиника, диагностика, лечение) в акушерской и гинекологической практике.

Осложнения после нераспознанных повреждений мочевой системы в акушерской и гинекологической практике.

Реальные успехи в терапии повреждений мочевых органов возможны только при ранней их диагностике. Эндоскопические, рентгенорадиологические методы, включая уродинамические исследования, определяют характер повреждений.

В 30—35% случаев травма мочевых органов не распознается своевременно. По данным С. Е. Abbott и С. С. Higgins (1962), травма мочеточников была распознана только у 12 из 61 больной. Показательны материалы С. С. Добротина (1937), по данным которых из 46 больных с травмой мочевых органов 21 умерла от различных урологических осложнений. Среди 36 больных с нераспознанными повреждениями нижних мочевых путей 4 умерли (Трдатьян А. А., 1968).

Несвоевременная диагностика способствует формированию Рубцовых стриктур мочеточника, экстравазации мочи и образованию уриномы.

Существует традиционно ошибочное мнение, что только касательная травма мочевых органов ведет к тяжелым последствиям. А разве не менее серьезные осложнения наступают при длительном сдавлении мочевых органов предлежащей частью плода, вызывающем трофические изменения? Урологические осложнения после акушерских и гинекологических операций могут последовать и тогда, когда ранение мочевого органа не замечено во время операции, или негерметично ушит дефект его, или недостаточно дренирована клетчатка таза. Последствия травмы мочевых органов в акушерской и гинекологической практике были рассмотрены на конгрессе английских урологов в 1969 г., на пленуме Всесоюзного общества урологов (Кишинев, 1974).

Чем объяснить, что такие осложнения часто нераспознаются во время операции? Очевидно, акушеры-гинекологи недостаточно уделяют внимания мочевым органам. Урологические осложнения проявляют себя в первые дни после операции. Симптоматика зависит от характера травмы и от того, какой отдел вовлечен в патологический процесс. Например, при перевязке обоих мочеточников наступает острая почечная недостаточность (ОПН). Наиболее частым симптомом травмы является непроизвольное выделение мочи.

Урологические осложнения могут быть разделены на три основные группы: воспалительные заболевания, ОПН, расстройства функции мочевого пузыря.

Воспалительные заболевания мочевых органов.

Воспалительные изменения в мочевых органах в основном обусловлены обструкцией верхних мочевых путей, а в окружающих тканях — наличием мочевых затеков. Признаки мочевой инфильтрации появляются в первые дни после операции, а через 2—3 нед — мочевые свищи. Эти осложнения весьма распространены после радикальной операции по поводу рака шейки матки — примерно у каждой третьей больной.

Последствия нераспознанных повреждений мочеточников.

Повреждения мочеточников часто остаются нераспознанными в ходе операции. Е. С. Туманова (1959) сообщила, что только у 4 из 22 женщин ранения мочеточников были распознаны интраоперационно. Forsitl (1959) наблюдал 17 больных с мочеполовыми свищами, образовавшимися в результате неустановленной в ходе операции травмы мочевых органов. О повреждении мочевых органов красноречиво свидетельствует истечение мочи непосредственно или через различные периоды времени после проведенной операции.

Полные разделения мочеточника обычно заканчиваются незаживающими мочевыми свищами или рубцовыми стенозами. И те и другие вызывают различной степени гидронефротическое изменение, а порой и мочевые перитониты.

Считается, что только непосредственная травма мочеточников является хирургической ошибкой. А гидроуретеронефрозы, которые развиваются после различных оперативных вмешательств при отсутствии рецидива опухоли? Разве это не погрешности в технике? Гидроуретеронефрозы нередко развиваются в связи с выделением мочеточников на значительном протяжении из окружающей клетчатки. Такие осложнения в основном бывают при операциях, которые сопровождаются удалением лимфатических узлов и околоматочной клетчатки.

Когда моча изливается в околомочеточниковое пространство и инкапсулируется фиброзной капсулой, тогда образуется уринома. Последняя иногда занимает все забрюшинное пространство и спускается в таз. При этом появляются недомогание, боли в соответствующей половине живота, а иногда симптомы острого живота. Уринома, возникшая при травме мочеточника, почти у каждой второй больной вызывает большие деструктивные изменения в почке и в верхних мочевых путях. Лечение оперативное— люмботомия с опорожнением уриномы. При разрушении почечной ткани производят нефрэктомию, а при ее сохранении— нефростомию и пластику мочеточника.

Симптоматика.

Некоторые виды повреждений мочеточника (точечные свищи, медленно развивающиеся стенозы мочеточника) протекают со скудной симптоматикой. В дальнейшем появляются симптомы, связанные с затрудненным оттоком мочи из почки. Даже незначительные нарушения уродинамики всегда активизируют воспалительный процесс в почках и верхних мочевых путях. Мочевые затеки распространяются на околомочеточниковое и околопузырное пространство, а иногда на почечное ложе или вниз — в сторону влагалища. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Если моча прорывается наружу через культю влагалища или абдоминальную рану, местные и общие симптомы постепенно исчезают.

Иногда моча долго не находит себе “дорогу”. Не ожидая наступления дистрофических и воспалительных процессов в мочевой системе, нужно создать для нее отток. В противном случае присоединившаяся инфекция вызывает гнойно-воспалительные процессы в почечной ткани, что может привести к гибели органа. Клиническая картина этих осложнений характеризуется повышенной температурой тела с ознобами, напряжением мышц поясничной области и подреберья, на урограмме отсутствует контрастирование чашечно-лоханочной системы даже на отсроченных снимках. Изотопное сканирование (или сцинтиграфия) почек также выявляет резкое нарушение или полное отсутствие накопления изотопа пораженной почкой.

Мочевые флегмоны жировой клетчатки таза легко подвергаются гнойному расплавлению. Больных беспокоят боли разлитого характера, недомогание, повышение температуры. Часто встречается симптом сгибательной контрактуры бедра. Характерны изменения в крови: высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Самые серьезные осложнения наступают, когда моча проникает в брюшную полость. Мочевые перитониты протекают своеобразно и не всегда распознаются своевременно.

Постепенное развитие рубцовых изменений в мочеточнике, как правило, не вызывает острых воспалительных процессов в почечной ткани. Больные ощущают умеренные боли в поясничной области, а при обследовании выявляют гидроуретеронефроз или пиелонефритическое сморщивание почки. Можно заподозрить перевязку мочеточников, если в послеоперационном периоде повышается артериальное давление. Микрогематурия считается патогномоничным симптомом ранения мочеточника, причем при неполном повреждении она продолжается в течение нескольких актов мочеиспускания, а при полном — однократно.

С развитием мочевого свища многие симптомы, связанные с обструкцией верхних мочевых путей, как правило, слабеют, но появляется дополнительный признак — непроизвольное выделение мочи. Обструкция мочеточниковой фистулы на одной стороне может привести к развитию множественных мелких гнойничков в почечной паренхиме (апостематозный пиелонефрит). Появляются боли в пораженной почке, повышается температура тела до 39—40°, которая сопровождается потрясающим ознобом и проливным потом. В таких случаях показана срочная нефростомия. Попытка купировать воспалительный процесс до устранения застоя мочи не дает положительного результата.

Диагностика.

Ввиду того что острая травма мочеточников не всегда распознается своевременно, надо после трудных родов или сложной операции на внутренних половых органах проверить функцию почек и верхних мочевых путей.

Обструкция мочеточника может не сопровождаться болями, но пальпация почки всегда в той или иной степени болезненна. Когда присоединяется инфекция, болезненность в поясничной области и в малом тазу постепенно нарастает. Урологическое обследование (экскреторная урография, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников и ретроградная уретерография) дает важную информацию и безошибочно позволяет выявить характер повреждения.

На урограмме в этих случаях определяется увеличение почки, уменьшение интенсивности фазы нефрограммы и отсутствие выделения контрастных препаратов. Требуется соответствующая интерпретация урограмм, поскольку верхние мочевые пути после родов возвращаются к норме не сразу, а в течение нескольких недель. Существенную помощь в распознавании повреждений мочеточников оказывает фистулография и антеградная пиелография. Фистулографию осуществляют при наличии мочевого свища, антероградную пиелографию в тех случаях, когда резко нарушена функция почки и даже отсроченные снимки не дают информации. Для выполнения антеградной пиелографии больную укладывают на живот. После анестезии (0,25% раствор новокаина 80—100 мл) в костновертебральном углу пунктируют почечную лоханку, отсасывают ее содержимое и вводят примерно такое же количество контрастного вещества. После рентгеновского исследования удаляют иглу, предварительно эвакуировав контрастное вещество. Терапия определяется уровнем и характером поражения мочеточника: одно- или двусторонняя травма.

Лечение.

При односторонней травме мочеточника еще имеется тенденция удалять почку. С такой тактикой можно согласиться при далеко зашедшей деструкции почечной ткани или когда возраст больных и сопутствующие заболевания препятствуют проведению органосохраняющих операций. Нефрэктомия чаще практикуется у онкологических больных, когда имеется рецидив опухоли или нерадикально выполнена операция. А если исходить из того, что потеря почки это не самая дорогая плата за излечение от рака, то в отдельных случаях можно считать такой исход благоприятным. Однако большинство хирургов стремятся сохранить почку с помощью различных пластических операций. В пользу такой тактики говорят многие удачно проведенные операции. Восстановление оттока мочи путем многократных катетеризации мочеточника (Beach E. W., 1962) или расширения его устья электроножом (Swygedan et al., 1950) совершенно не оправдано, так как не является радикальным, особенно после лучевой терапии, поскольку ткани имеют большую склонность к рубцеванию.

Само собой разумеется, что реконструктивные операции производят при отсутствии рецидивов и метастазов рака. В случаях, когда обструкция мочеточников обусловлена послелучевым склерозом, удалять пораженную почку опасно, так как под влиянием даже небольших суммарных доз облучения, склерозируется клетчатка таза и наступает частичная, а в дальнейшем полная непроходимость мочеточников.

Следовательно, основное требование при лечении интраоперационных повреждений мочеточников — это сохранение почки. Не следует восстанавливать проходимость мочеточника в остром воспалительном периоде. В этих случаях надо безотлагательно дренировать почку или удалить лигатуру при перевязке мочеточника. В противном случае наступит гибель почечной паренхимы со всеми вытекающими последствиями. Когда можно (решиться на пластику мочеточника? Ответить на этот вопрос нелегко, так как данные урологического обследования не позволяют точно сказать — перевязан мочеточник или причиной осложнения было его рассечение с последующим лигированием.

Появление мочеточниково-влагалищного свища требует немедленной катетеризации, но без применения усилий. Катетер, проведенный выше места обструкции, почти в 90% случаев обеспечивает заживление свища.

Мочевые флегмоны являются показанием к экстренному отведению мочи и дренированию гнойного очага. Таким образом предупреждают развитие сепсиса.

Ранения тазового отдела мочеточников не имеют тенденции к самостоятельному заживлению. Инфильтрированная мочой клетчатка, сдавливая мочеточники, вызывает гидроуретеронефроз. В этих случаях широко рассекают ткани над инфильтратом и дренируют клетчатку таза. Если ревизия мочеточника выявляет пристеночную травму, то в его просвет вводят катетер и оставляют на 5—7 дней.

Инфицированную рану не зашивают, а ограничивают подведением к травмированному отделу мочеточника дренажной трубки. Купировать острый воспалительный процесс в почке можно путем нефростомии или реконструктивной операции на мочеточнике.

Значительные трудности создаются при высоком расположении свища мочеточника, когда прямая неоимплантация его в мочевой пузырь невыполнима. После тщательной ревизии поврежденного мочеточника можно осуществить операцию Боари.

В случае невозможности вслед за ранением восстановить проходимость мочеточника, в качестве первого этапа показана нефростомия или кожная уретеростомия. Эти промежуточные операции устраняют воспалительные процессы в почечной ткани и помогают впоследствии восстановить проходимость мочеточников.

Итак, в результате нераспознанной травмы мочеточников могут наступить мочевые забрюшинные инфильтраты, перитонит, острогнойные поражения почек и мочеточниковые свищи с различной локализацией наружного отверстия. Основным принципом лечения этих осложнений являются органосохраняющие операции. Почку удаляют при выраженном воспалительном процессе и полном разрушении паренхимы.

О. Hajek и Vriubel (1980) наблюдали 67 больных с травмой мочеточника, которая произошла при гинекологических операциях. Вначале всем больным отвели мочу путем нефро-, пиело-или уретеростомии. Затем 52 больным выполнили органосохраняющие операции, преимущественно с замещением мочеточника изолированным сегментом подвздошной кишки (41 наблюдение), а 15 больным нефрэктомию.

Последствия нераспознанных повреждений мочевого пузыря.

Симптоматика.

Клинические симптомы повреждений мочевого пузыря зависят от характера и размеров ранения. Почти в 90% встречается гематурия, нередко со сгустками.

При проникающих ранениях на первый план выступают симптомы, связанные с просачиванием мочи в рану и мочевыми затеками. Симптоматика зависит от направления и размеров раневого канала,. Когда имеется точечное ранение, то за пределы мочевого пузыря проникает небольшое количество мочи. При вовлечении в процесс стенки влагалища моча начинает просачиваться наружу. Если ранена передняя или боковые стенки и нет сообщения с брюшной полостью, то моча скапливается в клетчатке, окружающей мочевой пузырь, что ведет к развитию парацистита.

Симптомы мочевой инфильтрации вначале выражены нерезко. Над лобком определяется припухлость, которая постепенно увеличивается. Притупление перкуторного звука в надлобковой области начинает появляться на 2—3-й сутки. В последующие дни отек подкожной клетчатки и гиперемия распространяются на половые губы, бедра и ягодицы, т. е. в воспалительный процесс вовлекается вся клетчатка таза, так как околопузырное, околоматочное и околопрямокишечное пространства сообщаются между собой. Доминируют симптомы мочевой (гнойной) интоксикации. Появляются боли в надлобковой области, повышается температура тела. Когда тромбируются венозные сплетения таза, присоединяются мучительные боли в результате остеита лобковых костей. Воспалительный инфильтрат, распространяющийся на заднюю стенку, прощупывается через влагалище.

Продолжающееся поступление мочи в полость таза ведет к развитию тазовой мочевой флегмоны и сепсису, так как из гнойно-некротического очага все время всасываются продукты тканевого распада. При прорыве гнойника в полость мочевого пузыря появляется пиурия, а при прорыве в брюшную полость — симптомы перитонита.

Перитонит может развиться и при проникающих ранениях мочевого пузыря, когда имеется сообщение с брюшной полостью.

Т. В. Сурков и Г. Г. Грачева (1972) наблюдали 9 больных с мочевыми перитонитами, которые развились после гинекологических операций.

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря появляются бесплодные позывы к мочеиспусканию. Травмированная стенка мочевого пузыря может периодически прикрываться сальником или кишкой и тогда восстанавливается произвольное мочеиспускание, но струя мочи не достигает обычного напора, выделяется в небольших количествах и с примесью крови. Клинические признаки перитонита проявляются примерно через 12—15 ч. после ранения. Наиболее типичным симптомом мочевого перитонита является разлитая боль в брюшной полости. Живот вздут вследствие пареза кишечника и задержки газов, резко болезнен, особенно в нижних отделах. Затем появляются напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, пульс становится частым и слабым.

Диагностика.

При отсутствии позывов на мочеиспускание проводят катетеризацию мочевого пузыря. Если по катетеру выделяется небольшое количество мочи, окрашенной кровью, или моча совсем не выделяется, то это подкрепляет предположение о повреждении мочевого пузыря. Для внутрибрюшинного ранения особенно характерно отсутствие поступления мочи по катетеру, введенному в мочевой пузырь, но обильное выделение мутной жидкости, когда он проникает в брюшную полость (моча, выпот из брюшной полости), подтверждает травму.

Рентгенологическим исследованием уточняют диагноз. Вначале производят обзорный снимок мочевой системы, определяя состояние тазового кольца, которое часто страдает во время патологических родов. Экскреторная урография не всегда дает достаточную информацию о состоянии мочевого пузыря вследствие малой контрастности его изображения. Наиболее ценным диагностическим методом является ретроградная цистография. Для ее выполнения используют жидкие рентгеноконтрастные вещества (200—250 мл 30—40% раствора сергозина, урографина и др.).

Газообразные контрастные вещества, особенно при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря, неприемлемы, поскольку газ имеется и в брюшной полости.

На рентгенограммах видны обширные затеки контрастного вещества между петлями кишечника и часто скопление его в пузырно-маточном углублении.

При мочевой инфильтрации клетчатки таза на цистограммах определяется деформация мочевого пузыря — сдавление его с боков и в переднезаднем направлении.

Интерпретировать цистоскопическую картину травмированного мочевого пузыря не всегда просто. Эндоскопическое исследование надо проводить очень осторожно, со строгим учетом вводимой жидкости. Введение жидкости под давлением может превратить непроникающий разрыв мочевого пузыря в проникающий.

При небольших повреждениях мочевого пузыря и отсутствии воспалительного процесса можно обнаружить место перфорации.

При воспалительных инфильтратах клетчатки таза можно видеть выбухание стенки мочевого пузыря в его просвет, при этом стенка гиперемирована, а нередко имеется буллезный отек слизистой оболочки.

Лечение.

Лечение непроникающих ранений мочевого пузыря, как правило, консервативное. Устанавливают уретральный катетер на 5—6 дней, регулярно промывая его антисептическим раствором, и назначают строгий постельный режим.

Проникающие ранения мочевого пузыря требуют безотлагательной операции, что красноречиво подтверждает следующее наблюдение.

При внутрибрюшинной травме производят лапаротомию с ревизией органов брюшной лолости. Рану мочевого пузыря ушивают кетгутовыми швами в 2 ряда. Через уретру в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и оставляют его на 7—8 сут. В осложненных случаях операцию заканчивают эпицистомией. При внутрибрюшинной травме мочевого пузыря ушивают дефекты и дренируют его с помощью уретрального катетера. Когда моча изливается во влагалище, дефект мочевого пузыря ушивают под визуальным контролем. Дренировать клетчатку малого таза можно через около-пузырное пространство путем кольпотомии или через запирательное отверстие (по Буяльскому- Мак-Уортеру в модификации А. П. Фрумкина). Со стороны малого таза перфорируют запирательную мембрану ближе к нижней ветви лобковой кости, при этом клюв корнцанга выпячивает кожу на внутренней поверхности бедра. Над ним рассекают кожу длиной до 1,5 см и корнцангом втягивают трубку в полость малого таза. В центральном ее конце делают “окно” и через нее проводят длинную шелковую нить, которая удерживает дренажную трубку в полости малого таза.

Основная задача в таких случаях — обеспечить отток мочи и гноя. Закрепить успех следует с помощью массивной антибактериальной терапии, которую проводят в зависимости от вида микрофлоры, высеянной из мочи.

Летальность при травме мочевого пузыря в акушерской и гинекологической практике варьирует от 3 до 6% (Alken С. Е.., 1973).

Решающее значение для прогноза имеет своевременно проведенная адекватная операция.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.

– это аномальное сужение канала мочеточника, полностью или частично нарушающее его проходимость. В результате нарушения оттока мочи из почки патология становится причиной развития различных заболеваний: пиелонефрита, камнеобразования, гидронефроза, хронической почечной недостаточности, сопровождающихся характерной симптоматикой. Диагностируют стриктуру мочеточника по результатам урографии, УЗИ, МРТ и КТ почек. Лечение оперативное, состоит в иссечении и пластике патологического участка.

Общие сведения

Стриктуры мочеточника могут возникать в разных отделах органа и иметь различную длину. Наиболее часто стриктуры наблюдаются на юкставезикальном (переход мочеточника в мочевой пузырь) и пиелоуретеральном (переход лоханки в мочеточник) участках. Патология может быть врожденной и приобретенной. Врожденные сужения выявляются у 0,6% детей, обычно носят односторонний характер. Самой распространенной специфической причиной приобретенных структур является туберкулез. Диагностику и лечение заболевания осуществляют специалисты в сфере практической урологии .

Причины

К врожденным стриктурам мочеточника относятся рубцовые изменения стенки протока из-за имеющихся наследственных аномалий, а также его сдавления при пересечении с кровеносными сосудами (например, добавочным почечным сосудом). Причинами приобретенной стриктуры являются повреждения мочеточника в результате операций и различных инструментальных процедур (стентирования мочеточника, уретероскопии и др.), травм, пролежней от камней, мочевых инфекций (туберкулеза, гонореи) и воспаления окружающих тканей (периутерита), радиационного поражения.

При туберкулезе множественные рубцовые сужения формируются на участках подвергшихся инфильтрации и изъязвлениям. Пострадиационные стриктуры наблюдаются, как правило, в его тазовом отделе и могут быть связаны с проведением лучевой терапии при раке простаты , прямой кишки и женских половых органов. Сужения мочеточника после урологических оперативных вмешательств (уретеролитотомии , реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента) могут наблюдаться в любом отделе органа.

Патанатомия

Имеющиеся в норме анатомические и физиологические сужения мочеточника при необходимости способны значительно расширяться благодаря его эластичной стенке. В отличие от них при стриктуре мочеточника происходят фиброзно-склеротические изменения, затрагивающие подслизистый, мышечный и наружный слои стенки мочеточника. В свою очередь это приводит к атрофии части мышечных элементов и их замещению на рубцовую ткань, гипертрофии поперечных мышечных волокон, а также к изменениям иннервации стенки.

Вследствие этого в области стриктуры отмечается стойкое уменьшение диаметра выводного протока, приводящее к нарушению нормальной функции мочеточника. На участках выше стриктуры из-за застоя мочи усиливается давление на мочеточник, наблюдается его растяжение, удлинение и извитость, возможно расширение лоханки и развитие гидронефроза (уретерогидронефроза).

Классификация

Истинная стриктура мочеточника по происхождению бывает врожденной и приобретенной. Сужения мочеточника могут быть односторонними и двухсторонними, одиночными и множественными, истинными (вследствие изменений, затрагивающих стенку) и ложными (по причине его компрессии извне).

Симптомы стриктуры мочеточника

Клиническая картина обусловлена нарушением свободного оттока мочи из почки и развитием на этом фоне различных патологических процессов: гидронефроза, пиелонефрита , мочекаменной болезни ; при двухстороннем поражении - хронической почечной недостаточности . Пациенты предъявляют жалобы, свойственные данным заболеваниям: на тупые или острые боли в области поясницы, выделение мутной, дурно пахнущей мочи, повышение температуры тела, уменьшение количества мочи, общую интоксикацию, артериальную гипертензию , тошноту, рвоту, мышечные судороги и др.

Диагностика

Диагноз стриктуры мочеточника устанавливает врач-уролог по результатам УЗИ почек, УЗДГ сосудов , рентгеноконтрастного обследования, КТ почек и МРТ. Проведение трехмерной УЗ-ангиографии с диуретической нагрузкой позволяет одновременно увидеть расширенный отдел мочеточника выше стриктуры и оценить сосуды почек.

Рентгенконтрастная урография (экскреторная, инфузионная, ретроградная) дает возможность визуализировать ткани почек и мочевыводящие пути, определить сужение мочеточников, протяженность стриктур, оценить снижение выделительной способности почек. В сложных случаях применяют КТ или МРТ, дополнительно выявляющие заболевания смежных органов и тканей, оказывающих влияние на почки и мочеточники.

Лечение стриктуры мочеточника

Патология является абсолютным показанием для оперативного лечения, выбор которого определяется структурно-функциональным состоянием мочеточников и почек, протяженностью и уровнем стеноза. При минимальном поражении почечной ткани выполняют различные реконструктивные операции соответствующего отдела мочеточника, цель которых – ликвидировать сужение протока, восстановить свободный отток мочи из чашечно-лоханочного аппарата почек.

При серьезных поражениях верхних мочевых путей и развитии почечной недостаточности первым этапом оперативного лечения является открытая или пункционная нефростомия . Иногда производится эндоуретеральное рассечение спаек с установкой стента, бужирование и баллонная дилатация суженного отдела мочеточника, но они не дают стойкого эффекта и могут привести к еще большим осложнениям. Уретеролизис – хирургическое удаление фиброзной ткани, сдавливающей и деформирующей мочеточники извне, для большей эффективности сочетают с резекцией суженного участка и другими реконструктивными операциями.

При уретероуретероанастамозе проводят косую резекцию стриктуры мочеточника и сшивание его концов на специально введенном внутрь катетере; при пиелоуретероанастомозе - после продольного рассечения канала мочеточника (включая его здоровые ткани, стриктуру и часть лоханки) стенки сшивают в поперечном направлении (бок в бок). Прямой уретероцистооанастамоз выполняют при наличии одиночной стриктуры в юкставезикальном устье, после отсечения которой, неповрежденный конец мочеточника вшивают в стенку мочевого пузыря.

Модифицированная операция Боари (непрямой уретероцистоанастамоз) применяется при более протяженных (до 10-12 см) стриктурах мочеточника, позволяет сформировать удаленную часть мочеточника из лоскута мочевого пузыря. При стриктуре в лоханочно-мочеточниковом сегменте для замещения части мочеточника на месте сужения создают лоскут из боковой стенки почечной лоханки (операция Фолея).

При обширных стриктурах выполняют частичную или полную кишечную пластику мочеточника , при которой его суженную часть замещают аутотрансплантатом, сформированным из ткани кишечной стенки. Кишечная пластика мочеточника - довольно большая по объему и длительности операция, которая противопоказана тяжелобольным и ослабленным пациентам, в остром посттравматическом периоде. При стриктурах мочеточника, осложненных тяжелыми поражениями почечной ткани (поликавернозным туберкулезом, гидронефрозом, пионефрозом , сморщиванием почки) проводят нефроуретерэктомию (удаление почки и мочеточника).

Прогноз и профилактика

Для достижения благоприятного результата реконструктивно-пластические операции необходимо проводить на ранних стадиях до развития хронической почечной недостаточности. После реконструктивной пластики важную роль играет постоперационная реабилитация. Возможными осложнениями операций по поводу стриктур мочеточника является несостоятельность анастомозов, приводящая к забрюшинным мочевым затекам, развитию мочевой флегмоны, перитонита . Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, способных стать причиной данной патологии.

Оперативное вмешательство давно стало эффективной методикой для восстановления целостности и функциональности внутренних органов. Пластика мочеточника - это одна из тех операций, когда можно вернуть правильное функционирование мочевыделительной системы. Какие методики вмешательства бывают, как подготовиться и как пройти курс реабилитации?

Показания и противопоказания

На сегодняшний день операция по пластике имеет несколько важных показаний:

• пластика проводится в случае наличия обструкции (препятствий) для оттока мочи из почки;
• повреждения мочеточников в ходе оперативных вмешательств;
• повреждения после онкологических заболеваний мочеполовой системы и их лечения.

Повреждения чаще всего наблюдается у женщин в ходе нарушений родовой деятельности, удаления миомы матки. Также врачи считают абсолютным показателем для проведения пластики гидронефроз и гидроуретеронефроз. При гидронефрозе увеличивается давление внутри почки. Проводится пластика лоханочно-мочеточникового сегмента. Если оперируется лоханочно-мочеточниковый сегмент, то вмешательство предполагает осмотр всего участка и дробление камней.

Гидроуретеронефроз является показанием к проведению пластики.

Гидроуретеронефроз характеризуется препятствием для оттока мочи в области чашечно-лоханочной системы и в самом мочеточнике. Патология (стриктура) возникает при закупорке мочеточника. Еще одним показанием к проведению пластики являются свищи. Они возникают при травмировании мочеточников в ходе проведения полостных вмешательств.

Противопоказаниями к проведению любого вмешательства являются следующие патологии и заболевания:

• нарушение свертываемости крови;
• не вылеченные инфекции;
• беременность;
• сахарный диабет;
• заболевания сердечно-сосудистой системы.

Кроме перечисленных противопоказаний, процедура может быть отклонена и по другим показателям. Поэтому важно пройти обследование и правильно подготовиться к ней. В этот период врач учитывает все факторы, принимает во внимание результаты исследований и принимает решение. Если решение положительное, то начинается период подготовки.

Хирургическое вмешательство

Процедура представляет собой замену части выводящей трубки аутотрансплантантом. Она проводится только при серьезном , когда другие методики лечения не принесли ожидаемых результатов. Выбор метода проведения вмешательства подбирается в соответствии с индивидуальными показателями больного, которые выявляются в ходе подготовки.

Подготовка к пластике

Расшифровка анализа на свертываемость крови необходима для диагностики болезни и проведения пластики мочеточника.

Операция на мочеточниках требует от врача провести тщательное обследование состояния здоровья пациента. В том числе выявляются инфекции мочеполовой системы. При их обнаружении врач назначает соответствующее лечение. Кроме того, пациент должен сдать анализ крови на свертываемость и другие показатели. Важным этапом обследования является выявление аллергических реакций на те или иные препараты, которые могут использоваться в ходе вмешательства и в период реабилитации. Еще один этап - это бактериологическое исследование. Если анализы и обследования пройдены успешно, инфекции вылечены, врач назначает дату оперативного вмешательства.

Операция и методы ее проведения

Вмешательство проводится под общим наркозом, поэтому анестезиолог осматривает больного и подбирает дозу наркоза, проверяет реакцию больного на те или иные препараты. Также врачи устанавливают катетер, который будет способствовать выведению мочи во время вмешательства и несколько дней после нее. И только после этого врач приступает к работе с мочеточником.

Сегодня вмешательство производится несколькими способами:

• мочеточник заменяется тканями кишечника;
• ткани для замены берутся с мочевого пузыря;

Также возможна методика сшивания мочевыводящего пути после удаления пораженной части. Этот метод возможен только при удалении небольшой части поврежденного пути вывода мочи. Если повреждение находится в нижней части, то врач производит соединение здоровой ткани мочеточника к мочевому пузырю.

Кишечная пластика (частичное и полное замещение) мочеточника

Хирургическое вмешательство показано при необходимости полной замены поврежденного участка.

Кишечная пластика представляет собой фронт работ по формированию части мочевыводящего пути из изолированного сегмента кишечника, в частности, используется тонкий кишечник. В ходе работы хирург с помощью катетера формирует из сегмента кишки мочеточник нужного размера и сшивает его с чашечно-лоханочной системой почки и мочевым пузырем. Данная методика используется при необходимости полной замены поврежденного участка.

При частичной пластике используется все тот же отрезок изолированной кишки и сшивается с оставшимися здоровыми частями мочеточника. При этом катетер, используемый в ходе процедуры, выводится наружу. Он будет служить временным мочеточником, пока не наступит полное заживление всех тканей. Частичная пластика позволяет устранить опухоли или спаечные процессы на небольших участках. Также данное вмешательство используют и для устранения больших по площади повреждений мочеточника. Операция по Боари заключается в реконструкции мочеточника лоскутом мочевого пузыря.

Данная методика вмешательства применяется для восстановления целостности мочеточников. Суть вмешательства состоит в том, что трубка мочеточника формируется из ткани из стебля мочевого пузыря. В мочеточник вводят пластиковую трубку и фиксируют ее. После этого из стенки мочевого пузыря иссекается часть ткани с шириной 2−2,5 мм. Длина этого отрезка должна быть больше, чем длина пораженного участка мочеточника. Это нужно для того, чтобы избежать последующего сжатия мочеточника.

Операция по Боари предполагает возможность пластики обоих мочеточников при двухстороннем поражении. Для этого выкраивают сразу 2 отрезка или 1 широкий. Из них врач формирует трубки и вшивает вместо пораженных участков. Участок мочевого пузыря, где были взяты ткани, ушивается хирургом наглухо. Катетер или трубка выводится по мочеиспускательному каналу наружу. В ходе вмешательства хирург дополнительно ставит дренаж в мочевой пузырь.

Для восстановления полной функциональности и проводимости мочевыводящих путей назначается пластика мочеточника. Существует несколько вариантов проведения оперативного вмешательства, которое назначается с учетом локализации патологии, степени повреждения мочеточника, а также исходя из индивидуальных особенностей организма пациента.

Пластика мочеточника – это современные методики устранения дефектов и восстановления нормальной проходимости каналов.

Показания

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента назначается при патологиях мочевыводящих путей, когда консервативное лечение не может восстановить функциональную деятельность мочеточников. Лоханочно-мочеточниковая область оперируется при локальном осмотре пораженного участка. Чаще процедуру назначают при гидронефрозе (повышение давления в почке). К другим причинам назначения пластики относят:

• повреждения мочевыводящих путей при оперативном вмешательстве;
• обструкции (препятствие оттока) мочеточника;
• обструкции после осложнений при родах;
• ранее проведенные процедуры по удалению миом или иных новообразований в мочеполовой системе;
• гидроуретеронефроз, причиной которого является стриктура.

Противопоказания

Для определения возможных осложнений во время проведения лечения, а также вида проводимой хирургической процедуры, следует обратиться за консультацией к лечащему врачу. Диагностические процедуры и симптоматика помогут исключить ряд возможных причин, по которым такая процедура не может быть назначена. Помимо того, что вмешательство не назначается при беременности и сахарном диабете, ее также нельзя проводить, если у пациента наблюдается:

• нарушения в свертываемости крови;
• хронические заболевания и острые формы инфекционные болезни;
• патологии сердечно-сосудистой системы.

Перед пластикой мочеточника пациент проходит обследование и сдаёт анализы.

Перед проведением операции назначают полное диагностическое обследование. Это позволит выявить не только характер и уровень , но и оценить индивидуальную непереносимость пациентом ряда применяемых препаратов и исключить наличие сопутствующих патологических процессов. Отсутствие факторов, препятствующих проведению хирургического вмешательства, позволяет лечащему врачу назначить дату проведения пластики.

Виды операций

Вмешательство проводится под общим наркозом после определения дозы анестезии (в процессе проведения диагностических процедур). Устанавливается катетер, способствующий оттоку мочи во время проведения пластики в период реабилитации. Лечение проводится посредством:

• сегментарной замены мочеточника тканями мочевого пузыря или кишечника (кишечная пластика);
• при помощи сшивания мочевыводящих путей с удалением пораженного сегмента (возможно при оперировании малого сегмента) - уретероуретероанастомоз;

Кишечная пластика

Частичное и полное замещение мочеточников подразумевает замену тканей органа тканями кишечника. Участок кишки (изолированный) формируется при помощи катетера и сшивается с почечной чашкой для образования нового участка мочеточника. При сегментарной пластике происходит сшивание со здоровым сегментом мочевыводящих путей с выводом катетера наружу. Это послужит мочеточником до полного возобновления функций восстановленного сегмента. Частичная пластика применяется при устранении опухолей и больших участков поражения.

Операция по Боари

Проведение процедуры характерно формированием трубки мочеточника из ткани мочевого пузыря. Из стенок пузыря иссекается участок больший, чем пораженная область (во избежание сжатий в мочеточнике), при введенной пластиковой трубке. Операция по Боари назначается при обнаружении нарушений мочеточников с двух сторон. При этом формируют трубки из тканей мочевика, оперируемый участок которого зашивается во время проведения процедуры. В мочевике на месте иссеченного участка устанавливают дренаж.

Эндопластика устья мочеточника

Процедура может быть назначена при обнаружении у больного пузырно-мочеточникового рефлюкса. При проведении операции наблюдается меньшее нарушение органов при пониженном риске развития патологий и осложнений после процедуры. Пластика проводится посредством введения через иглу объемо-образующего геля под слизистую. Это расширяет устье мочеточника, после чего вводится катетер на 12 часов во время послеоперационного периода.