Как вылечить пузырно влагалищный свищ народными средствами. Причины мочеполовых свищей. Пластика жировым лоскутом из малой половины губы

Мочеполовые свищи приводят к полиорганным нарушениям длительной и стойкой утрате трудоспособности и вызывают тяжёлые моральные и физические страдания больных.

Код по МКБ-10

N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов

Причины мочеполовых свищей

По этиологическим факторам различают три группы мочеполовых свищей:

травматические, образующиеся вследствие акушерских и гинекологических операций, самопроизвольных родов, насильственной травмы;
воспалительные, возникающие в результате самопроизвольной перфорации абсцесса малого таза в полый орган;
онкологические, возникающие в результате распада опухоли, или под воздействием лучевой терапии.

В Европе причинами мочеполовых свищей чаще бывают осложнения гинекологических операций. «Африканские» мочеполовые свищи, возникающие в результате различных акушерских травм, представляют тяжелую социальную проблему не только в развивающихся странах, но и во всём мире.

Акушерские мочеполовые свищи, как правило, связаны с неквалифицированным ведением родов. Их образованию способствуют затяжные роды, узкий таз, слабость родовой деятельности. В таких случаях мочевой пузырь длительно ущемляется между костями таза и головкой плода, что приводит к нарушению трофики мочевыводящих и половых путей. Нередко мочеполовые свищи возникают после кесарева сечения.

На фоне резкого снижения частоты возникновения акушерских свищей в последнее время увеличилось количество больных со свищами после гинекологических операций. Lee и соавт. (1988) сообщили о 303 женщинах, имеющие мочеполовые свищи, прооперированных в клинике Мейо в течение пятнадцати лет. Гинекологические операции были причиной образования свищей в 82% наблюдений, акушерские вмешательства - в 8%, лучевая терапия - в 6% и травма - в 4% случаев.

Увеличение частоты обнаружения гинекологических свищей связано с ростом оперативной активности, расширением показаний к оперативному лечению онкологических больных, поздней диагностикой повреждений мочеполовых путей и не всегда адекватной помощью при этом. В США мочеполовые свищи составляют около 03% осложнений всех гинекологических процедур (70-80% всех обнаруженных мочеполовых свищей). В 20-30% случаев мочеполовые свищи возникают вследствие урологических, колоректальных и сосудистых процедур.

В гинекологической практике мочеполовые свищи образуются преимущественно после гистерэктомии по поводу рака шейки матки . В США и других развитых странах мочеполовые свищи чаще возникают после абдоминальной гистерэктомии. По данным Lee и соавт. (1988), у 65% из 303 больных мочеполовые свищи образовались в результате гистерэктомии по поводу доброкачественных образований. P. Harkki-Siren и соавт. (1998), проанализировав национальную базу данных Финляндии, сообщили о том. что пузырно-влагалищные мочеполовые свищи осложняют гистерэктомию в 0,08%. По данным S. Mulvey и соавт., риск образования пузырно-влагалищных свищей составляет 0,16% после абдоминальных гистерэктомии, 0,17% после влагалищных гистерэктомии и 1,2% после радикальных гистерэктомии.

Мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи практически всегда считают травматическими, причём травма мочеточника, как правило, происходит во время операции. По данным В.И. Краснопольского и С.Н. Буяновой (2001), они составляют 2-5,7 % всех мочеполовых свищей. Мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи чаще возникают в результате абдоминальных гистерэктомии с удалением придатков. Тазовый отдел мочеточников обычно повреждают в области воронкотазовой связки во время лигирования сосудов яичника. Другое распространённое место повреждения мочеточников - кардинальные связки, где мочеточник проходит под маточными сосудами. Он также может быть травмирован в месте пересечения верхушки влагалища, у основания мочевого пузыря.

Уретровлагалищные мочеполовые свищи наблюдают реже пузырно-влагалишных (в соотношении 1:8.5); они составляют 10-15% общего числа мочеполовых свищей. Чаще всего они возникают в результате оперативных вмешательств по поводу дивертикулов мочеиспускательного канала, передних влагалищных пролапсов (цистоцеле), слинговых операций при стрессовом недержании мочи.

Реже их причинами становятся травмы, тяжёлые самостоятельные роды, кесарево сечение и лучевая терапия. В прогностическом отношении уретровлагалищные мочеполовые свищи более тяжёлые, так как в патологический процесс нередко вовлекается не только мочеиспускательный канал, но и сфинктерный аппарат, обеспечивающий произвольное мочеиспускание.

Широкое внедрение лапароскопических операций в гинекологии ассоциируется с высоким риском повреждения мочеточников и мочевого пузыря в результате коагуляции или клипирования сосудов. Формирование пузырно- или мочеточниково-влагалищных свищей с торпидным течением и запоздалыми клиническими проявлениями (нередко после выписки из стационара) можно объяснить расширением объема эндоскопических вмешательств. По данным P. Harkki-Siren и соавт (1998). лапароскопические гистерэктомии в 0,22% случаев осложняются пузырно-влагалищными свищами. По данным Deprest и соавт. (1995), повреждение мочеточников произошло в 19 (0.42%) из 4502 лапароскопических гистерэктомии.

В развитии генитальных свищей воспалительного генеза основным этиологическим фактором считают гнойное воспаление, а не вторичные воспалительные изменения в свищевом ходе.

Наиболее тяжёлую форму мочеполовых свищей представляют так называемые онкологические мочеполовые свищи, возникающие при раке шейки матки в результате прорастания опухоли в пузырно-влагалищную перегородку. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 5 мес. Благодаря профилактическим осмотрам эта форма мочеполовых свищей с каждым годом становится всё более редкой.

Формы

Чаще используют следующую анатомическую классификацию мочеполовых свищей:

пузырно-влагалищные мочеполовые свищи;
уретровлагалищные мочеполовые свищи;
пузырно-маточные мочеполовые свищи;
пузырно-цервикальные мочеполовые свищи;
мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи;
мочеточниково-маточные мочеполовые свищи;
комбинированные (пузырно-мочеточниково-влагалищные, пузырно-мочеточниково-маточные, пузырно-влагалищно-прямокишечные).

Наиболее распространены пузырно-влагалищные мочеполовые свищи, составляющие 54-79% всех мочеполовых свищей.

Диагностика мочеполовых свищей

Диагностика мочеполовых свищей, как правило, не вызывает больших трудностей.

Она основана на жалобах больных, данных анамнеза, осмотра больного, УЗИ , эндоурологических и рентгенологических методов исследования (цистоскопия, экскреторная урография, вагинография, восходящая цистография, КТ. Не вызывает сомнений, что установление правильного диагноза мочеполовые свищи - залог будущего успешного лечения.

Лечение мочеполовых свищей

Консервативное лечение мочеполовых свищей малоэффективно. В некоторых случаях дренирование мочевого пузыря в течение длительного времени (от десяти дней до 6 нед) приводит к закрытию свища. чаще - при точечных, своевременно диагностированных пузырно-влагалищных свищах.

Мочеполовые свищи лечатся в основном оперативными методами. Пластическая операция преследует цель нормализовать функцию мочевых органов и восстановить произвольное мочеиспускание естественным путём. Не подлежат оперативной коррекции только больные с рецидивом злокачественной опухоли. По мнению W.G. Davila и соавт. (2006), прежде чем осуществить попытку закрытия свища, необходимо исключить рецидив опухоли, выполнив биопсию поражённых тканей.

К сожалению, редко удаётся быстрее, чем за 8 нед подготовить больных, страдающих пузырно-влагалищными свищами, к фистулопластике, что связано с тяжёлым воспалительным процессом в культе влагалища и в зоне фистулы, ни обусловлены не только трофическими нарушениями в тканях везиковагинальной перегородки, вызванными погрешностями оперативной техники, но и использованием устаревших шовных материалов - шёлка, лавсана и др. Шовный матери вызывает перифокальную реакцию, усиливающую воспалительный процесс культе влагалища или в зоне фистулы. По мнению C.R. Chappie (2003), фистулы следует оперировать спустя 2 нед после их развития или по истечении 3 мес.

Сложность операции в этот период увеличивается, а вероятность успеха уменьшается. В настоящее время оптимальными сроками для фистулопластики пуэырно-влагалищных свищей считают 3-4 мес с момента их образования. Развитие антибактериальной терапии, усовершенствование шовного материала и оперативной техники побуждает многих хирургов к попыткам более раннего закрытия свищей, позволяющего избежать длительного дискомфорта пациентов. A.M. Weber и соавт. (2004) поддерживают раннее оперативное лечение лишь в неосложнённых случаях (в отсутствии острого воспаления).

Принципы оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей разработаны более ста лет назад и описаны Симсом и Тренделенбургом. В его основе - иссечение рубцовых краёв свища, широкая мобилизация тканей влагалища и мочевого пузыря. Затем выполняют их раздельное ушивание с обязательным смещением линии швов относительно друг друга и длительным дренированием мочевого пузыря для предотвращения несостоятельности швов.

Проведение планового оперативного вмешательства возможно только после длительной предоперационной подготовки (местное противовоспалительное лечение, при необходимости - антибактериальная терапия). Она включи удаление некротизированных тканей, фибринозных наложений лигатур, вторичных и лигатурных камней; промывание влагалища антисептическими растворами и введение тампонов с различными антисептическими и противовоспалительными средствами; использование протеолитических ферментов для ускорения очищения тканей, инсталляции растворов антисептиков и стимуляторов регенеративных процессов в мочевой пузырь; обработка кожи промежности и бёдер дезинфицирующим мылом с последующим смазыванием индифферентными кремами для устранения дерматитов.

При необходимости используют гормональные кремы. Когда фистула располагается непосредственно вблизи устьев мочеточников, перед оперативным вмешательством выполняют их катетеризацию. Обязательно нужно проводить санацию, но, к сожалению, она никогда не бывает полной, что связано с существованием свища, поддерживающего инфицирование мочи. Необходимость тщательной предоперационной подготовки обусловлена тем, что пластические операции в условиях продолжающегося воспалительного процесса чреваты развитием послеоперационных осложнений и рецидивов.

Фистулопластику выполняют из различных оперативных доступов. C.R. Chappie (2003) считает, что выбор доступа зависит от навыков хирурга и его предпочтений, но большую роль играет размер и расположение фистулы. При операциях по поводу пузырно-влагалищных свищей трансвагинальный доступ наиболее физиологичен, но правомерны и другие доступы (трансвезикальный, тансабдоминальный, лапароскопический), к каждому из которых существуют свои показания и противопоказания. Так. пластика пузырно-влагалищных свищей трансвезикальным доступом абсолютно показана при:

свищах, расположенных вблизи устьев мочеточников, предварительная катетеризация которых невозможна;
вовлечении устьев мочеточников в рубцовый процесс или их смещении в просвет фистулы;
комбинированных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищах;
сочетании пузырно-влагалищной фистулы с обструкцией тазовых отделов мочеточников;
лучевых стенозах влагалища.

В последнее время лапароскопический доступ при пузырно-влагалищных свищах обретает всё больше сторонников.

Для закрытия пузырно-влагалищных свищей многие авторы используют способ Лацко. Суть операции состоит в ушивании дефекта мочевого пузыря после широкой мобилизации последнего и тканей влагалища вокруг свищевого отверстия и иссечения краёв свища. Затем, в отличие от фистулопластики по Симсу, сшивают переднюю и заднюю стенку влагалища в зоне свища. Операция позволяет сберечь часть влагалища, что немаловажно для сохранения сексуальной функции больных. A.M. Weber и соавт. (2004) считают, что этот метод подходит для ликвидации простых пузырно-влагалищных возникших после гистерэктомии, когда фистула располагается вблизи купола влагалища.

Успех любой операции, особенно пластической, зависит не только от тщательной предоперационной подготовки, но и от правильного ведения послеоперационного периода. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на срок от семи дней до 3 нед (в зависимости от сложности операции). Перед удалением уретрального катетера некоторые авторы рекомендуют выполнять цистограмму. Антибактериальные препараты назначают с учётом чувствительности микробной флоры мочи.

Во избежание спазмов мочевого пузыря в послеоперационном периоде ряд авторов рекомендуют назначать антихолинергические препараты (оксибутинин, толтеродин). Также рекомендовано применение мазей, содержащих эстрогены, до операции и в течение 2 нед после неё. Всем больным после пластических операций по поводу такого заболевания, как мочеполовые свищи рекомендуют воздерживаться от половой жизни в течение 2-3 мес.

По данным разных авторов, при трансвагинальной фистулопластике успеха удаётся добиться в 77-99% наблюдений, при трансабдоминальном доступе - в 68-100% случаев. C.R. Chappie (2003) считает, что при соблюдении основных принципов оперативного лечения простых пузырно-влагалищных свищей оно успешно в 100%. Существует опыт оперативного лечения 802 пациенток с пузырно-влагалищными свищами. После первой операции по поводу пузырно-влагалищных свищей положительных результатов удалось добиться у 773 (96,4%) больных, после второй - ещё у 29 (99,5%) женщин.

При мочеточниково-влагалищных свищах выбор способа реконструктивной операции зависит от локализации повреждения мочеточника и его близости к мочевому пузырю. Учитывая то, что в большинстве наблюдений в результате гинекологических операций мочеточник повреждается вблизи мочевого пузыря, целесообразно выполнение уретероцистонеостомии. По данным литературы. эффективность оперативного лечения мочеточниково-влагалищных свищей достигает 93%.

Оперативная коррекция уретро-влагалищных свищей - трудная задача. Это обусловлено небольшими размерами органа, в связи с чем после иссечения рубцово-изменённых тканей образуется большой дефект, при зашивании которого возникает натяжение тканей и возможно развитие стриктуры мочеиспускательного канала. Её дефект закрывают собственными тканями, лоскутом из мочевого пузыря. Кроме того, используют лоскут Мартиуса, слизистую оболочку влагалища, буккальный лоскут. В тех случаях, когда фистула расположена в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, задача врача состоит не только в закрытии дефекта, но и в восстановлении функции сфинктера.

Пузырно-влагалищный свищ – это аномальное сообщение между двумя полостными образованиями: мочевым пузырем и влагалищем. Основными причинами образования пузырно-влагалищных свищей являются последствия непреднамеренных повреждений мочевого пузыря при выполнении гинекологических операций, либо возникшие вследствие патологических родов.
Пузырно-влагалищные свищи относятся к наиболее тягостным состояниям, причиняющим женщине не только физические и моральные страдания, но и оказывающие отрицательное воздействие на анатомо-функциональное состояние всего мочевого тракта.
Ряд гинекологических операций, проводимых при наиболее распространенных раковых заболеваниях шейки матки, влагалища, а также при эндометриозе, могут сопровождаться образованием пузырно-влага-лищного свища.
Одним из наиболее проблематичных для лечения, тяжелых и изнуряющих в течении является постлучевое повреждение с возникшими мочеполовыми свищами.
За последнее время увеличилось число случаев повреждений мочевого пузыря с формированием вторичного свища, поскольку более распространенными стали лапароскопические операции в тазовой области.
Иногда в клинической практике встречаются тяжелые виды свищей, обусловленные наличием инородного тела во влагалище при самомастурбации. Комбинированное повреждение органов малого таза может возникнуть вследствие причинения женщине телесных повреждений. Однако две последние причины встречаются редко, а основную роль в повреждении мочевого пузыря играют гинекологические операции. При этом гистерэктомия по поводу доброкачественной фибромиомы матки составляет до 70% этиологии всех гинекологических свищей.
В экономически развитых странах частота возникновения акушерских пузырно-влагалищных свищей составляет не более 10%. При этом они отличаются механизмом повреждений, обусловленных в основном аномалиями положения плода, необходимостью применения акушерских щипцов либо возникшим атоническим (массивным кровотечением), требующим поспешного удаления матки. В патогенезе образования акушерских свищей основную роль играет ишемия тканей родовых путей из-за длительного давления на них головки плода.

Симптоматика

Основным симптомом, характеризующим наличие образовавшейся фистулы, является постоянное (днем и ночью) выделение мочи из влагалища после проведенной тазовой операции. Нередко в раннем после-операционном периоде этому предшествует увеличение отделяемого из влагалища, которое может быть либо серозно-кровянистым (по типу лимфореи), либо содержать секрет фаллопиевых труб.
Необъяснимое увеличение количества раневого отделяемого или появление крови в моче может свидетельствовать о формировании свища. При его небольших размерах нередко единственным объективным признаком являются водянистые влагалищные выделения при сохранившемся нормальном мочеиспускании.
Предоперационная диагностика пузырно-влагалищных свищей
1. Анатомическая характеристика. Выяснение следующих параметров (влагалищное исследование):

локализация и размер свища, его связь с шейкой матки, уретрой и уретро-пузырным сегментом;
степень пролабирования стенки мочевого пузыря во влагалище;
количество свищей;
направление хода свища;
состояние уретры;
мобильность стенки влагалища;
наличие рубцов;
степень воспалительных изменений.

2. Эндоскопические данные (цистоскопия):

размер свища и его локализация;
степень воспаления слизистой мочевого пузыря;
отношение устьев мочеточников к краю свищевого отверстия;
наличие камней и лигатур.

Объективное исследование с использованием влагалищных зеркал помогает точно определить место подтекания, которое зачастую находится в области свода влагалища. В случае недостаточно четкого определения свищевого отверстия используют метод внутрипузырного введения индигокармина или стерильного раствора синьки. Распознать локализацию мочепузырного свища возможно при проведении цистоскопии, которая позволяет выявить отношение фистулы к устьям мочеточников. В случае, если размер отверстия не позволяет заполнить мочевой пузырь стерильной жидкостью, можно провести осмотр посредством одевания презерватива, закрепленного на оптической системе цистоскопа.
В отличие от мочеточниково-влагалищных свищей, клиническая симптоматика которых развивается позже, пузырно-влагалищные свищи в 2/3 случаев проявляются в течение первых 10 дней после повреждения. Следует учитывать возможную вероятность наличия множественных свищей, особенно в случаях, обусловленных акушерской травмой или лучевой терапией. Около 10% пузырно-влагалищных свищей сочетаются с одновременным ранением мочеточников или их обструкцией. Поэтому обязательным является выполнение экскреторной урографии для уточнения уродинамических нарушений. Свищи, обусловленные лучевой терапией или акушерской травмой, могут проявиться спустя несколько месяцев или даже лет после повреждения.
При влагалищном исследовании в зеркалах оценивают состояние тканей в окружности свища, его размеры. Дополнительным методом обследования является выполнение цистоуретрограммы, которая позволяет определить не только размеры свища, но и выявить сопутствующее опущение мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс либо подтвердить стрессовое недержание мочи.

Лечение

Одним из наиболее сложных вопросов в лечении пузырно-влагалищных свищей является выбор сроков проведения фистулопластики. Существует два подхода: раннее вмешательство и отсроченная операция. Большинство гинекологов – «виновников несчастного исхода» проведенной операции – ратуют за быстрейшее устранение образовавшегося свища. Их аргументы можно понять – ими движет желание как можно скорее избавиться от совершенной ошибки. Ранняя операция избавляет пациенток от возможной прогрессии воспалительных процессов, неизбежных спутников проводимых операций в малом тазу, а также упреждает возможное сморщивание мочевого пузыря из-за вынужденной афункциональности. Однако главным аргументом все же является стремление быстрее избавиться от этого изъяна, ненамеренно оказавшегося тяжелым бременем для женщины. Большинство пациенток сами стремятся быстрее освободиться от этого весьма трагического состояния. Однако метод «короткого выжидания» чреват опасностью рецидивирования со всеми вытекающими неблагоприятными последствиями. Огромное психологическое напряжение пациентки, столкнувшейся с необходимостью проведения еще одной, порой более сложной, операции, трудно вообразить. Один из основоположников урогинекологии, профессор Диффенбах писал: «Трудно представить трагическое состояние женщины, у которой после удаления матки обнаруживается выделение мочи из влагалища со всеми тягостными последствиями. Рвутся все семейные отношения из-за этого отвратительного недуга. Муж испытывает отвращение к жене, а ласковая до этого мать старается избежать общения в кругу своих детей».
Большинство специалистов поддерживают оправданную тактику проведения отсроченной фистулопластики. Оптимальные сроки для ее выполнения – 4-6 мес с момента образования свища. Этот срок отвечает классической стратегии для успешного выполнения фистулопластики, поскольку продолжительное лечение обеспечивает максимальное стихание вызванной хирургическим вмешательством воспалительной реакции. За это время проводится комплексная подготовка объекта вмешательства – удаляются лигатурные камни, выполняется механическая очистка полости влагалища от некротических масс, ликвидируются источники некроза и отечности поврежденных тканей.
Предоперационная подготовка включает заместительное введение эстрогенов женщинам в климактерическом периоде или после гистерэктомии. В современных условиях изменились и принципы антибактериального лечения – предпочтение отдают пери-операционной антибиотикопрофилактике.
В комплекс необходимой подготовки асептичности операционного поля входят средства промывания влагалища антисептическими растворами или введение тампонов с противовоспалительными средствами. Одновременно проводятся инстилляции в мочевой пузырь антисептических жидкостей. Отличный санирующий эффект обнаруживают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), ускоряющие процессы очищения тканей. С целью устранения дерматитов проводится обработка кожи промежности и бедер дезинфицирующими индифферентными мазями и кремами. Длительная подготовка необходима при постлучевых пузырно-влагалищных свищах, поскольку помимо типичных осложнений в зоне поражения отмечается выраженное нарушение кровоснабжения с наличием нежизнеспособных тканей.
Комплекс подготовительных лечебных мер ведет к восстановлению пластических свойств стенки мочевого пузыря и тканей влагалища. Все это создает необходимые условия для успешного проведения фистулопластики и предотвращения рецидива свища. Недостатком длительного периода выжидания является продолжающийся дистресс и нестихающее мокнутие, испытываемое больной.
Чреспузырный или влагалищный доступ для закрытия свища?
Среди ученых не прекращаются дискуссии о рациональном выборе доступа к ушиванию пузырно-влагалищных свищей. В то время как одни специалисты ратуют за удобства влагалищного подхода, считая его анатомически обоснованным, оптимальным из-за близости к оперирующему, другие считают целесообразным чреспузырный доступ.
Можно предположить, что и те, и другие выдвигают аргументы, исходя из собственного опыта. Мы полагаем, что основным и решающим выбором может служить только степень выраженности сложившихся патолого-анатомических условий: локализация свища, его размеры, наличие рубцовых изменений и отношение к устьям мочеточников. Немаловажное значение имеет растяжимость стенок влагалища, глубина залегания свища и вовлечение в патологический процесс мочеточника. Необходимо учесть вид и объем предшествующих попыток устранения свища.
Для ликвидации свища приходится прибегать к выполнению сложных оперативных вмешательств. Неудачи последних обусловлены как недоучетом сложившихся патологических изменений, так и недостаточным опытом оперирующего.
Следует подчеркнуть, что наибольшие шансы на успех имеет не только адекватно проведенная первая операция, но и тот метод, которым лучше владеет хирург. Выбор между влагалищным и чреспузырным доступом зависит от умения и опыта оперирующего.
Влагалищный доступ имеет такие преимущества:

малую травматичность;
отсутствие разреза мочевого пузыря;
упрощенный вариант ушивания свища;
относительно быстрое выздоровление и отсутствие тяжелых осложнений.

Влагалищный метод ушивания пузырно-влагалищных свищей
Влагалищный метод предпочтителен у больных с небольшими, неосложненными свищами, а также у женщин с подвижными стенками влагалища, легко поддающимися растяжению. Этот метод применяют для устранения свищей, где не требуется вспомогательная интерпозиция тканей.
Популярен и метод W. Latzko (1942), при котором вокруг введенного в свищевое отверстие катетера Фолея проводят циркулярный разрез слизистой влагалища, с отступом на 1 см от края свища. Затем крестообразно рассеченная рубцово-измененная слизистая влагалища удаляется, и послойно ушиваются стенки мобилизованных тканей – сначала мочевого пузыря, затем влагалища.
Трансвагинальный доступ отличается хорошей обозримостью, пространственностью, доступностью для манипуляций оперирующего и, что не менее важно, физиологичностью. Основные причины, ограничивающие его применение, обусловлены глубиной залегания или отсутствием контроля за устьями мочеточников, поскольку их захват в шов, прошивание или даже подтягивание к зоне свищевого края могут вызвать тяжелые нарушения уродинамики с неблагоприятными последствиями послеоперационного пассажа мочи.
Классический принцип закрытия пузырно-влага-лищного свища включает иссечение свищевого хода с целью удаления рубцового кольца, разобщение пузырной и влагалищной стенок и раздельное их ушивание с разнонаправленным наложением швов. Подобная тактика повсеместно используется как оперирующими гинекологами, так и урологами. В большинстве лечебных учреждений специалисты-урологи имеют приоритет в устранении генитальных свищей любой этиологии.
Наибольшими популярностью, доступностью и эффективностью отличается классический вариант иссечения фиброзного кольца, мобилизация на 1,0-1,5 см пузырной и влагалищной стенок с послойным их раздельным ушиванием. Опасность повреждения одного или обоих устьев мочеточников можно избежать путем их предварительной катетеризации (рис. 1) .
Высокой результативностью отличается методика ушивания разобщенных стенок с предварительно введенным в свищ катетером Фолея. Раздутым баллончиком катетера мочепузырно-влагалищный комплекс (с умеренным натяжением) подается в рану, освежаются края и ушиваются раздельно кисетными и полукисетными швами (рис. 2) .
Длительность уретрального дренирования мочевого пузыря является существенным фактором успешности операции. Для уменьшения спастических сокращений мочевого пузыря пациенткам назначают антихолин-ергические препараты (везикар, оксибутинин). Прием антибиотиков продолжается до удаления катетера (в течение 7-10 сут).
Чреспузырный метод ушивания пузырно-влагалищных свищей
Чреспузырный доступ, нередко сопровождаемый необходимостью вскрытия брюшной полости, используется у больных с обширными или осложненными свищами (одновременное вовлечение мочеточника) при близости устья мочеточника/ов к краю свищевого отверстия. Чреспузырный доступ показан в случаях сопутствующих кишечных повреждений, когда необходимо одновременное выполнение цистопластики или устранения внутрибрюшной патологии.
Доступ через мочевой пузырь предусматривает обнажение его передней стенки, широкое разведение краев и визуальное обозрение полости. Осматривается свищевое отверстие, определяются его локализация, размеры, отношение к устьям мочеточников и внутреннему отверстию уретры. Трудности ушивания свища обусловлены глубиной его залегания, имеющимися рубцовыми наслоениями и близостью устьев мочеточников к свищевому отверстию. Для улучшения доступа к свищу можно воспользоваться надувным резиновым шаром, введенным во влагалище. Облегчает разобщение мочепузырной и влагалищной стенок подтягивание края свища зажимом Алиса. Имеющиеся перемычки, разделяющие свищ на отдельные отверстия, рассекаются и иссекаются. Трансвезикальные доступы не всегда обеспечивают хорошую экспозицию в зоне образовавшейся фистулы, особенно у тучных пациенток.
Иссечение рубцового кольца и разделение стенок сопровождается, как правило, увеличением свищевого отверстия, что не должно смущать оперирующего. Для наложения раздельных узловатых швов необходимо использовать апирогенные синтетические нити (викрил). Наложение швов осуществляют разнонаправлено и проводят в бескровных условиях. Рану мочевого пузыря ушивают наглухо, с последующей катетеризацией и введением во влагалище обильно обработанного асептической мазью тампона.
Длительное дренирование мочевого пузыря является существенно важным для успеха операции. Для уменьшения спазма мочевого пузыря назначают антихолинергические препараты, а прием пероральных антибиотиков продолжается до удаления катетеров на 7-10-е сутки после операции. Перед удалением дренажей выполняют цистограмму с целью документального подтверждения целостности мочевого пузыря.
Фиброзное кольцо можно иссекать не все сразу, а поэтапно, начиная с наиболее глубоко расположенного одного из краев. Затем следует наложение первого, определяющего шва, которым захватываются края влагалищной стенки, с отступом от края на 0,5-1 см. Детали чреспузырного ушивания мочевого свища отражены на рисунке 3 . Лучшим шовным материалом является Dexon-II – атравматичный, прочный, с большим сроком рассасывания, не вызывающий отека ткани и воспалительной инфильтрации.
Дефект влагалищной стенки ушивается достаточно прочно и герметично. При ушивании пузырной стенки особое внимание следует обратить на дистанционное отношение устья мочеточника к свищевому отверстию. Считаем оправданным выполнять уретероцистонео-анастомоз там, где устье открывается менее чем в 0,5 см от линии швов.
Обычно расстояние становится отчетливо определяемым, как только сближаются края мочевого пузыря. Между ушитыми стенками влагалища и мочевого пузыря не должно оставаться «мертвого пространства», т.е. полости, в которой может скапливаться раневое содержимое. Мы отнюдь не считаем обязательным поперечно-продольный перекрест наложенных двухслойных швов. Главное, чтобы швы были наложены без натяжения и обеспечивали герметичность.
Дренирование мочевого пузыря лучше осуществить путем наложения цистостомы, которая, как правило, гарантирует адекватное отведение мочи и раневого содержимого. Во влагалище вводят асептический мазевый тампон, смоченный в растворе антибиотиков. Тампон следует менять ежедневно на протяжении 5-6 сут, а надлобковый дренаж удалить на 12-14-й день после операции. Гладкое послеоперационное течение позволяет восстановить адекватный акт мочеиспускания уже в ближайшем послеоперационном периоде.
Трансабдоминальный доступ ушивания пузырно-вла-галищных свищей
Абдоминальный доступ для закрытия свища показан в следующих случаях:

когда нужно вскрывать брюшную полость для выполнения сопутствующих операций;
при обширных свищах;
при вовлечении мочеточников;
при комбинированных свищах.

Техника операции такова. Из нижне-срединного лапаротомного доступа вскрывается таз, выполняется экстраперитонизация. Стенка мочевого пузыря рассекается в сагиттальном направлении с переходом на верхнюю и заднюю, при мобилизации которых удается достичь свища. На каждую стенку мочевого пузыря накладывается по паре швов для облегчения последующего ушивания. Мочевой пузырь отделяют от влагалища, затем иссекают свищ вместе с фиброзным кольцом. Выполнять все это следует весьма аккуратно, чтобы не повредить жизнеспособные ткани. Для облегчения диссекции стенки влагалища в него вводят длинный зажим, в котором зажат шарик, пальпируемый в ретровагинальной зоне. Стенка влагалища ушивается двухрядными швами. Затем ушивается дефект мочевого пузыря, причем рекомендуется это делать послойно, хромированным кетгутом. Между влагалищем и мочевым пузырем вводят сальниковый лоскут (рис. 4) .

Лечение постлучевых пузырно-влагалищных свищей

Наиболее тяжелые повреждения тканей и влагалища оказывает проводимая лучевая терапия. Ошибки, связанные с назначениями непомерно высоких доз излучения, несоразмерная направленность луча и отсутствие протекторной терапии обусловливают развитие обширных постлучевых повреждений мочевого пузыря и терминальных отделов мочеточников. Облитерация последних приводит к постлучевым стриктурам вследствие рубцевания. Там, где эти грозные осложнения сочетаются с образованием свищей мочевого пузыря, становится вовсе проблематичным перспектива адекватного излечения пациенток. Даже изолированные пузырно-влагалищные свищи, возникающие вследствие лучевой терапии, трудно поддаются лечению. Это связано со многими факторами: большими размерами свища, локализацией его в области треугольника мочевого пузыря, обширной зоной лучевого повреждения соседних тканей, вовлечением устьев мочеточников и резким угнетением процессов репарации облученных тканей. Аргументированные показания и благородные порывы излечить пациентку оборачиваются неимоверными страданиями и создают ситуацию, при которой метод лечения превращается в более тяжелые последствия, нежели имевшееся заболевание.
В этой связи напрашивается мысль о необходимости осторожного назначения лучевой терапии при онкологических заболеваниях гениталий у женщин. Нелишне задуматься о том, что тяжелые последствия и функциональные повреждения мочевых путей приводят к неизмеримо большим страданиям, чем сомнительный успех в излечении ракового заболевания.
Реконструктивные операции у пациенток с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами относятся к категории наиболее сложных в урогинекологии. Причины кроются в том, что лучевая терапия оказывает сквозное однотипное повреждающее действие на стенки мочевого пузыря и влагалища. Ткани вокруг свища претерпевают отчетливую фибротизацию, становятся неэластичными и неспособными к заживлению. Запустевает сосудистая сеть и, следовательно, резко нарушается васкуляризация. Эти обстоятельства следует учитывать в подготовительном периоде, который удлиняется более чем наполовину в сравнении с интервалом, необходимым при проведении пластических операций у женщин с вариантами сугубо посттравматического пузырно-влагалищного свища. Конечной целью предоперационной терапии, которая проводится не менее года, является полная ликвидация некротических тканей, визуализация демаркационной линии и восстановление кровоснабжения. В план лечения, наряду со спринцеваниями влагалища антисептиками, периодически включают антибиотики широкого спектра действия, димексид внутрипузырно и ферментативная терапия для улучшения репарационной способности слизистых. Хороший санирующий эффект оказывает введение в мочевой пузырь суспензии рыбьего жира.
Если отсутствует одновременное вовлечение моче-точников или прямой кишки, для излечения и ликвидации изолированных постлучевых пузырно-влагалищных свищей в клинике интраоперационно используют методику тканевой интерпозиции. Ее основоположником был немецкий гинеколог H. Martius (1928). Он предложил помещать между ушиваемыми стенками мочевого пузыря и влагалища лоскут, выкроенный из малой мышцы бедра. Реабилитация и реставрация техники Martius началась в последнее десятилетие. Для интерпозиции используют фиброзно-жировой лоскут из большой половой губы, брюшины, малой бедренной мышцы (m. gracilis), серозно-мышечный кишечный лоскут, сегменты стенки желудка или сальника, а также консервированную твердую мозговую оболочку. В клинической практике для интерпозиции чаще всего применяется бульбокавернозный лоскут. В оригинальном исполнении техника операции Martius отражена на рисунке 5 .
Из влагалищного доступа циркулярно иссекают свищевое кольцо и ткани, конгломерат которых образует единый каркас. Широко мобилизуются стенки мочевого пузыря и влагалища, что необходимо для предотвращения последующего натяжения. Хорошая экспозиция позволяет герметично ушить стенку мочевого пузыря, избежав захватывания устьев мочеточников. Для ушивания используют рассасывающийся шовный материал типа Dexon на атравматичной игле. Как только стенка мочевого пузыря ушита, выполняют вертикальный разрез большой половой губы; и, начиная сверху, выкраивают лоскут шириной около 4 см, длиной примерно 8-10 см из бульбокавернозной мышцы вместе с жировой клетчаткой. Часто по латеральной поверхности этого лоскута проходят сосудистые стволы, которые необходимо сохранять. Длина лоскута должна быть достаточной, чтобы избежать натяжения. Для этого его выделение следует начинать из верхнего угла, проекционно сориентировав на середину влагалища. В подкожной клетчатке с выходом под предварительно отслоенную стенку влагалища делают тоннель. Ширина его должна быть такова, чтобы в проделанном канале не ущемился мышечно-жировой лоскут. Последним полностью прикрывается ушитая рана мочевого пузыря с фиксацией такими нитями, которые использовались при первичной фистулопластике. Ушивают стенку влагалища, а его по окончании операции тампонируют мазевой прокладкой. Разрез большой половой губы ушивают послойно, в качестве дренажа используют резиновую полоску. Мочевой пузырь предпочтительнее дренировать наложением цистостомы на протяжении 3-4 нед.
Некоторые специалисты в качестве материала для закрытия больших постлучевых свищей используют фрагмент m. gracilis (тонкая мышца бедра), для чего делают разрез на бедре с выкраиванием мышечного лоскута и сохранением кровоснабжения. Дистальный конец мышцы проводят в тоннеле, образованном между внутренней поверхностью бедра под влагалищной стенкой. Мышечный лоскут фиксируют к лобково-шеечной фасции так, чтобы полностью закрыть дефект мочевого пузыря.
В литературе описаны отдельные предложения по использованию сегментов сальника либо сегмента желудочной стенки, который выкраивается с оcнованием у большой кривизны желудка. Мотивация таких вмешательств объясняется, с одной стороны, необходимостью закрытия больших дефектов мочевого пузыря, а с другой – возможностями сохранения максимального кровоснабжения. На наш взгляд, имеют значение и отличные пластические свойства сальника.

Заключение

Если резюмировать многочисленные условия, которые определяют результаты лечения пузырно-влагалищных свищей, их можно свести в следующие группы.

Этиология. Свищи, возникшие после родовспомогательных пособий или гинекологических вмешательств по поводу доброкачественных заболеваний, имеют более благоприятный прогноз при лечении, нежели свищи после онкологических операций и облучения.
Размеры и локализация. Свищи, локализованные в области шейки, равно как и большие свищи с вовлечением устья(ев) мочеточника, соседних органов (толстой кишки), таят особенно высокий риск неудач по сравнению с вероятным излечением малых свищей.
Число предшествующих неудачных вмешательств увеличивает опасность плохого прогноза.
Умение и опыт оперирующего: где они больше, тем выше успех излечения свища.

Пузырно-влагалищные свищи появляются как следствие акушерской травмы, операции на органах малого таза, прогрессирующего ракового процесса и лучевой терапии по поводу рака органов малого таза.

Основные принципы лечения этого заболевания мало изменились со времен работ Marion Sims в середине XIX века. Эти принципы таковы: 1) перед выполнением операции по закрытию свища быть уверенным, что в его области нет признаков воспаления, отека и инфекции; 2) иссекать плохо кровоснабжаемые рубцовые ткани и широко, без натяжения соединять различные слои тканей. В XX веке добавился еще один принцип, а именно - использование пересаживаемого питающего лоскута или из жировой ткани преддверия, или из m. bulbocavernosus, или из т. gracilus, или из сальника.

При соблюдении вышеупомянутых принципов тип шовного материала не играет большой роли. В основном мы используем материалы из гликолевой кислоты (дексон или викрил) из-за их способности к рассасыванию и незначительного раздражающего действия на ткани. Многие хирурги предпочитают накладывать швы на слизистую влагалища нерассасывающейся монофиламентной нитью из нейлона или пролина. Такие швы нельзя накладывать на слизистую мочевого пузыря. Если они остаются в пузыре на длительный срок, то возможно формирование мочевых камней.

Цель операции состоит в закрытии свища насовсем, но без вовлечения уретры или ее отверстия.

Физиологические последствия. Свищ закрывается, и восстанавливается нормальное мочеотделение через уретру.

Предупреждение. Необходимо обеспечить хорошее кровоснабжение тканей, окружавших свищ. Для закрытия свища крайне важно иссечь рубцово-измененные ткани. С недавнего времени для обеспечения дополнительного кровоснабжения области свища используют тканевой трансплантат. Это является крайне важным моментом в тех случаях, когда свищ возникает вследствие лучевой терапии. В этих случаях мы еще дополнительно делаем временный отвод мочи в подвздошную кишку. Все это в значительной степени увеличило наши возможности по окончательному закрытию постлучевых свищей. При последующей операции, когда свищ окончательно закроется и функция мочевого пузыря станет достаточной, петлю подвздошной кишки можно реимплантировать в купол мочевого пузыря.

При всех свищах важнейшим условием заживления является двойное дренирование. Трансуретральный, а также надлобковый катетер Фолея может оставаться на своем месте до полного заживления свища. Как правило, трансуретральный катетер удаляют через две недели, хотя надлобковый катетер оставляют в мочевом пузыре до трех недель. Для предотвращения инфицирования мочевыводящих путей полезно закисление мочи с помощью аскорбиновой кислоты или клюквенного сока. Тем не менее, следует регулярно выполнять культуральные исследования мочи и проводить соответствующую антибиотикотерапию.

Если при наличии свища моча имеет щелочную реакцию, то она способна осаждать кристаллы трисульфата, которые откладываются в области входа во влагалище. Они причиняют боль и должны быть полностью удалены еще до начала пластики.

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Вульва и влагалище обработаны и укрыты.

Должно быть произведено широкое выделение всего свищевого хода. Большинство неудачных попыток оперативного лечения свища были результатом невозможности выполнить полноценное его выделение, плохих условий для наложения швов и натяжения тканей при закрытии свища. Часто для раскрытия свищевого хода приходится делать широкую срединно-боковую эпизиотомию.

После широкого вскрытия свищевого канала его иссекают скальпелем. Разрез производят по окружности свища.

Край свищевого хода приподнимают пинтом и полностью иссекают ножницами. Часто после иссечения плотной рубцовой ткани размеры свища оказываются в 2-3 раза больше, чем предполагались до операции.

Каждый слой стенки мочевого пузыря и влагалища необходимо внимательно осматривать и выделять для последующего послойного наложения тонких швов без какого-либо натяжения тканей.

На слизистую мочевого пузыря накладывают узловые синтетические рассасывающиеся швы нитью 4/0. Надо пытаться захватывать в шов только подслизистый слой, не вовлекая слизистую. Мы не применяем непрерывный шов, так как полагаем, что он уменьшает кровоснабжение и ухудшает условия заживления.

На второй мышечный слой накладывают синтетические рассасывающиеся швы нитью 2/0.

Мышечный слой мочевого пузыря полностью ушивают над областью свища узловыми синтетическими рассасывающимися швами.

На этом этапе необходимо обеспечить дополнительное кровоснабжение области иссеченного свища. Это можно сделать за счет луковично-пещеристой мышцы, взятой из основания большой половой губы. В случаях, когда удален большой объем тканей или свищ располагался высоко во влагалище, кровоснабжение улучшают с помощью m. gracilus из области бедра или прямой мышцы живота, которые перемещают в область удаленного свища.

Если решено использовать луковично-пещеристую мышцу, то доступ к ней может быть обеспечен двумя вариантами разрезов. Первый может проходить по внутренней поверхности малой половой губы, как показано на рисунке 9. Второй - по большой половой губе. При выборе второго варианта мышцу следует провести в эпизиотомическую рану в туннеле под малой половой губой.

Края раны разводят в стороны на зажимах, и скальпелем производят рассечение вглубь до мышцы. Важно, чтобы величина раны позволяла видеть всю мышцу целиком.

Для закрытия раны без натяжения слизистая влагалища должна быть хорошо мобилизована. Обычно с этой целью накладывают узловые синтетические швы рассасывающейся нитью 0.

Луковично-пещеристая мышца найдена и мобилизована. Часто приходится пережимать и перевязывать сосудистые ветви срамных артерии и вен, которые подходят к мышце на обозначенном уровне. Тупым и острым путем мышцу следует мобилизовать вверх до уровня клитора. Пересекают мышцу в месте ее вплетения в ткани промежности.

Если первый разрез производился по внутренней поверхности малой половой губы, то мобилизованную луковично-пещеристую мышцу просто смещают на новое место, закрывая область свища. Ее подшивают к околопузырным тканям узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 3/0. Если же первый разрез проходил по большой половой губе, нужно с помощью изогнутого зажима под малой половой губой сделать туннель, ведущий в эпизиотомическую рану. Мышцу проводят через этот туннель до нужного места и фиксируют узловыми синтетическими швами нитью 3/0.

Разрезы влагалища, промежности и разрез для мышечного трансплантата ушивают.

Через уретру введен катетер Фолея. Мочевой пузырь наполняют 200 мл раствора метиленовой сини или стерильным раствором бария. Это позволяет проверить, насколько надежно выполнена операция. Мы часто производим эту манипуляцию после 7 и 8 этапов операции, чтобы убедиться в качестве закрытия свища.

В дополнение к уретральному катетеру вводят надлобковый катетер (как показано в разделе 3, стр. 136). После таких операций очень важно двойное дренирование.

Трудность устранения такой патологии во многом зависит от локализации свищевого отверстия, его величины, подвижности тканей и хода свищевого канала. Очень важным является его расположение по отношению к устьям мочеточников и сфинктеру мочевого пузыря. Для успешного выполнения пластики свищевого отверстия большое значение имеет состояние окружающих тканей и доступность свища в ходе выполнения операции.

Рис. 64. Направление разрезов при пузырно-влагалигиных свищах а - крестообразный разрез: б - якорный разрез
Если свищ располагается в зоне сфинктера мочевого пузыря и окружен плотными спаечными сращениями, то доступ к нему может быть резко ограничен, что вынуждает к использованию дополнительных промежностных разрезов (разрез Шухардта) с одной или двух сторон, но возможна и эпизи-отомия. При зашивании иузырно-влагалищных свищей наиболее час то используются якореобразный и крестообразный разрезы, предложенные Д.11. Атабековым, с последующим использованием методики расщепления рубцово-измененных краев свища.
Наибольшую трудность для оперативного лечения представляют «акушерские» свищи, возникшие вследствие некроза тканей от длительного сдавления головкой плода. Рубцы, окружающие свищ часто достигают костей таза и делают эту зону совершенно неподвижной. Они должны быть рассечены скальпелем под контролем зрения и только после этою возможна работа в зоне свищевого отверстия.

Рис. 65. Пластика свигцевого отверстия в области сфинктера мочевого пузыря (по Д. Н. Атабекову)
Для облегчения расщепления рубцовой ткани целесообразно использовать инфильтрацию зоны свища 0,25% раствором новокаина (тугая инфильтрация) с добавлением в него адреналина, что уменьшает кровоточивость тканей. Расщепление продолжается до тех пор, пока стенка влагалища полностью отделится от мочевого пузыря и появится хорошая подвижность тканей. Это необходимое условие для успешного ушивания свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря. Если при наложении швов будет отмечаться даже небольшое натяжение, то эффективность операции можно поставить под сомнение.
Как уже было сказано, для наложения швов на стенку мочевого пузыря, мы отдаем предпочтение современным абсорбирующимся шовным материалам на атравматичных иглах. Швы следует накладывать в поперечном направлении без прокалывания слизистой мочевого пузыря. Расстояние между швами не должно превышать 0,6-0,8 см. Не следует очень туго завязывать узлы, т.к. это не только нарушает трофику тканей, но может привести к раннему прорезыванию швов. Швы на стенку влагалища накладываются в продольном направлении. В этих целях используются те же шовные материалы, что и при ушивании стенки мочевого пузыря. По завершении операции в мочевой пузырь вводится катетер Фолея на 5-7 дней.

Ведение послеоперационного периода такое же, как и при пластических операциях на стенках влагалища. В случае если не было оперативного вмешательства в области промежности, больным со вторых суток разрешается ходить. Ант ибиот икот е-рапию мы назначаем всем больным. Первая доза антибиотика вводится интраоперационно, а в последующие дни - по общепринятым схемам. Все дни пребывания катетера Фолея в мочевом пузыре, последний 2 раза в сутки промывается теплым ра-створом фурацилина в объеме не более 50 мл.
Успех оперативного устранения мочеполовых свищей во многом зависит от глубины и емкости влагалища, смещаемос-ти матки книзу и технической оснащенности операционной.
При локализации свища в глубине переднего свода влагалища и плохой подвижности матки, влагалищный доступ к нему может оказаться невозможным. Это относится и к пузырно-вла-галищным свищам после экстирпации матки. В таком случае может быть избран трансабдоминальный или трансвезикаль-ный доступы. Однако, гинекологи, не имеющие достаточной общехирургической подготовки не должны использовать эти доступы!

Пузырно-влагалищные свищи чаще всего развиваются в результате повреждения мочевого пузыря во время родов или в ходе выполнения акушерских и гинекологических операций. В связи с этим выделяют акушерские и гинекологические пузырно-влагалищные свищи.

Лечение пузырно-влагалищных свищей представляет сложную задачу. Оперативное вмешательство является единственным радикальным методом лечения. Т.о., проблема пузырно-влагалищных свищей не теряет актуальности и требует разработки по двум направлениям:

усовершенствование и оптимизация методов лечения;
профилактика повреждения мочевого пузыря в ходе гинекологических и акушерских операций.

В связи с изложенным, в настоящем сообщении мы представляем наше видение проблемы пузырно-влагалищных свищей, возможности и результаты лечения таких больных.

Материал и методы

С 1980 по 2005 год мы наблюдали 91 женщину с пузырно-влагалищными свищами. Возраст больных 28-65 лет.

Клинические проявления пузырно-влагалищного свища были весьма характерными — постоянное выделение мочи из влагалища. У 59 пациенток акт мочеиспускания был частично сохранен. У этих больных свищи были диаметром до 0,5 см и они локализовались на задней стенке пузыря выше зоны треугольника Льето. Диагноз «пузырно-влагалищный свищ» у всех больных был установлен после осмотра урологом на 6-20 сутки с момента начала выделения мочи из влагалища.

При анализе причин возникновения свища оказалось, что у 86 женщин свищ образовался на 3-8 сутки после экстирпации матки. Среди них по поводу фибромиомы матки было оперировано 52 больных; по поводу рака шейки или тела матки — 25; кесарево сечение с последующей экстирпацией матки выполнено 9. У 3-х женщин после кесарева сечения в нижнем сегменте матки образовался пузырно-маточный свищ. В клинике у них наряду с постоянным выделением мочи из влагалища, отмечалась периодическая тотальная макрогематурия в период менструации. При осмотре в зеркалах, окрашенная жидкость, вводимая в мочевой пузырь, начинала выделяться из цервикального канала шейки матки. У одной больной свищ явился результатом перфорации мочевого пузыря и влагалища инородным телом и у одной больной свищ образовался в результате некроза стенки влагалища и мочевого пузыря на 8 сутки после затяжных родов. Все больные оперированы.

Результаты и обсуждение

Тщательно изучив особенности ранее выполненных оперативных вмешательств, отметили следующее. Операция в 75 случаях сопровождалась значительными техническими трудностями в силу больших размеров опухолей матки, мощного спаечного процесса в параметральной клетчатке. В 31 случае в ходе вмешательства возникло интенсивное интраоперационное кровотечение. Только у 16 больных операция проходила типично и без осложнений. Ни в одном случае в ходе операции повреждение мочевого пузыря замечено не было.

Основным механизмом повреждения мочевого пузыря было случайное сквозное прошивание его задней стенки шелковыми или кетгутовыми лигатурами при ушивании культи влагалища у 51-й больной; прошивание пузыря в ходе перитонизации культи влагалища у 13. У 16 женщин по-видимому имело место непроникающее повреждение задней стенки пузыря, которое произошло в ходе мобилизации передней стенки влагалища тупым путем, а в послеоперационном периоде развился некроз травмированной стенки пузыря с дефектом слизистой. У 11 женщин установить причину образования свища нам не удалось.

В условиях урологический клиники наличие свища подтверждено введением в мочевой пузырь окрашенной жидкости. Выделение окрашенной жидкости из влагалища подтверждало наличие пузырно-влагалищного свища. У всех наших больных, перенесших экстирпацию матки, свищ локализовался в культе влагалища непосредственно в зоне рубца. У 6 больных после акушерских операций свищ локализовался в переднем своде.

Всем пациенткам проведена цистоскопия. Ис-4 5 следование выполняли после тампонады влагалища марлевыми салфетками, или презервативом, заполненным фурацилином, что позволяло некоторое время поддерживать достаточную для осмотра емкость мочевого пузыря. Цистоскопия дала возможность уточнить локализацию и размеры свищевого отверстия на слизистой мочевого пузыря и его отношение к устьям мочеточников. У 60 больных свищ локализовался на задней стенке пузыря на 0,5-2,0 см выше и у 16 ниже прямой соединяющей проксимальные концы мочеточниковых валиков, у 15 больных свищ локализовался в площади треугольника Льето на расстоянии 0,1-0,5 см от устья мочеточника. У 8 пациентов на слизистой пузыря было 2-3 свищевых отверстия. Диаметр свищевых отверстий со стороны слизистой пузыря был от 0,3 до 3,0 см. В 15 случаях при диаметре свища более 1 см цистоскопию пришлось выполнять в коленно-локтевом положении больной.

Поскольку единственным методом лечения пузырно-влагалищного свища является хирургическое вмешательство, то важным вопросом остается вопрос об оптимальных сроках выполнения корригирующего вмешательства после возникновения свища. Наш опыт показывает, что оптимальные условия для фистулопластики при соответствующем гигиеническом режиме больной, появляются через 2,5-4,0 месяца после возникновения свища. В это время уже нет воспалительного инфильтрата в окружающих свищ тканях, а интерстициальный компонент хронического цистита еще не успевает развиться. В течение 2,5-4 месяцев после возникновения свища, в период ожидания больной оперативного вмешательства, пациентка должна периодически осматриваться урологом, необходимо удаление видимых со стороны влагалища лигатур или камней, если таковые имеются. В этот период должно проводиться противовоспалительное лечение и ежедневные гигиенические ванны.

Учитывая постоянное выделение мочи из влагалища, больные ошибочно ограничивают прием жидкости, что приводит к водно-электролитным нарушениям. Поэтому коррекция водноэлектролитных нарушений обязательна.

Придерживаясь такого принципа подготовки больных в амбулаторных условиях, только у 21 из наших больных при госпитализации в клинику для фистулопластики потребовалось интенсивное местное лечение с целью подавления активного воспалительного процесса во влагалище и на коже бедер. Ежедневные (2-3 раза) гигиенические ванные, спринцевания влагалища, введение во влагалище тампонов с синтомициновой эмульсией, назначение иммуно- и биостимуляторов позволило в течение 1,5-2 недель купировать местную воспалительную реакцию у этих больных. В четырех случаях, при вовлечении в зону свища устья мочеточника у больных развился гидронефроз и острый пиелонефрит, что потребовало наложения нефростомии.

Всем больным выполнялись экскреторная урография и РРГ. У 6-х женщин с локализацией свища вблизи устья мочеточника диагностирован гидроуретеронефроз I-II степени.

Одним из главных условий для успешного лечения является рационально выбранный хирургический доступ, из которого выполняется фистулопластика. В настоящее время применяются вагинальный, чреспузырный, абдоминальный и комбинированные доступы. Выбор того или иного доступа зависит от многих факторов, основными из которых являются размеры и локализация свища состояние верхних мочевых путей и почек. Кроме того, большое влияние на выбор доступа оказывает степень владения хирургом той или иной техникой вмешательства.

В идеальном варианте выбор доступа определяется особенностями клинической ситуации. Основным требованием, предъявляемым ко всем доступам, является возможность создания широкого операционного поля для достаточного отделения мочевого пузыря от стенки влагалища и полного иссечения рубцово-измененных стенок свища. Только в этом случае будет достигнута хорошая подвижность краев образовавшихся отверстий во влагалище и мочевом пузыре и появится возможность без натяжения наложить швы на пузырь и на влагалище. Кроме того, перечисленные условия должны позволить осуществить тканевую интерпозицию между пузырем и влагалищем для повышения надежности пластики.

Среди наших 91 больных у 33 был применен вагинальный доступ, у 26 — комбинированный абдоминальный и чреспузырный доступ и у 31 — чреспузырный. И у одной больной был применен комбинированный вагинальный и чреспузырный доступ.

Вагинальному доступу отдавали предпочтение в случаях сохраненной подвижности матки или ее шейки, при сохранении нормальной емкости влагалище, при низко расположенных свищах и у тучных женщин. У 30 больных свищевое отверстие находилось на достаточном удалении от устьев мочеточников, верхние мочевые пути не были изменены. У 3-х женщин свищевое отверстие находилось в непосредственной близости от устья мочеточника, что потребовало предварительной катетеризации мочеточников.

Принципиальные этапы фистулопластики вагинальным доступом следующие. Разрез слизистой влагалища окаймляя свищевое отверстие отступя на 0,5-1,0 см от его края. Стенка влагалища отсепаровывается от мочевого пузыря острым путем на расстояние 1,5-2,0 см от линии разреза, освежаются края свищевого хода, удаляются рубцовые ткани до появления отчетливо неизмененной ткани пузырной стенки. На дефект в стенке пузыря накладываются отдельные швы с интервалом в 0,5 см в продольном направлении используя викрило вые или кетгутовые нити № 00. Герметичность швов пузыря проверяется введением в пузырь жидкости. На дефект в стенке влагалища накладываются отдельные швы в поперечном направлении используя нерассасывающийся шовный материал. Операция заканчивается обязательным дренированием мочевого пузыря через уретру катетером Фолея в течение 6-8 дней.

Среди наблюдавшихся нами 33 больных, которым выполнена трансвагинальная фистулопластика, у 28 послеоперационный период протекал гладко. У 5 женщин вмешательство оказалось неудачным. В сроки 5-11 дней опять отмечено выделение мочи из влагалища, т.е. свищ рецидивировал. Это потребовало повторной операции через 2-3 месяца Результаты повторных операций были следующими. У 4-х женщин свищ удалось закрыть и одна больная от операции отказалась.

Общее заключение по вагинальному доступу

Вагинальный доступ является оптимальным, поскольку наименее травматичен. Уже на следующие сутки после вмешательства больные ходят. А при низко расположенных свищах вагинальный доступ вообще не имеет альтернативы.

Чреспузырному доступу отдавали предпочтение в случаях узкого влагалища и при близком расположении свища к устьям мочеточников, а также при пузырно-маточных свищах. Принцип фистулопластики чреспузырным доступом не отличается от пластики вагинальным доступом, только последовательность приемов операции менялась. Мобилизация тканей в области свища начинается со стороны слизистой мочевого пузыря после широкой цистотомии. Для облегчения отсепаровки мочевого пузыря от влагалища мы пользуемся следующим приемом. Вовлагалище через свищ вводится катетер Фогарти или Фолея (в зависимости от диаметра свищевого канала) или на края свища накладываются швыдержалки. После раздувания баллончика катетер подтягивали вверх, что позволяло приблизить заднюю стенку мочевого пузыря с зоной свища к цистотомической ране. Это весьма облегчает процедуру отделения стенки мочевого пузыря от влагалища и позволяет добиться достаточной мобильности тканей в зоне свищевого канала.

Накладываются швы из нерассасывающегося материала на дефект в стенке влагалища узелками в его просвет. Швы на дефект в стенке пузыря накладываются кетгутом или викрилом в направлении перпендикулярном линии швов на стенке влагалища или со смещением линии швов так, чтобы швы пузыря и влагалища не соприкасались. При достаточно мобилизованной стенке мочевого пузыря после наложения швов на влагалище последнее целесообразно прикрыть свободным лоскутом брюшины или жировой клетчатки. Такая тканевая интерпозиция снижает частоту рецидива свища. Чреспузырный доступ применили у 31 больной. В двух случаях фистулопластику пришлось дополнить уретеронеоцистоанастомозом, т.к. свищ находился на расстоянии 1-2 мм от устья мочеточника и проходимость мочеточника в интрамуральном отделе страдала.

Операцию закончили цистостомией в 22 случаях и у 9 больных применили дренирование пузыря через уретру. Послеоперационный период у 29 больных протекал гладко, рецидив свища наблюдали у 2-х больных, которым через 2 месяца выполнена повторная успешная операция. Чреспузырный доступ значительно травматичнее влагалищного, но применение его в показанных случаях обеспечивает надежную ликвидацию свища, особенно в ситуациях, когда свищ расположен у верхушки мочевого пузыря или устье мочеточника близко расположено к свищу и требуется уретероцистонеоанастомоз.

Трансвезикальная пластика пузырно-маточного свища принципиально не отличается от пластики пузырно-влагалищного свища. Необходимо отделить стенку мочевого пузыря от шейки матки, которые плотно сращены. После этого иссекаются края рубцово-измененных тканей и раздельно ушиваются дефекты в шейке матки и в мочевом пузыре. Операция заканчивается дренированием мочевого пузыря цистостомой.

Комбинированный (абдоминальный и чреспузырный) доступ применили у 26 больных. Всем этим пациенткам ранее выполнена экстирпация матки, причем пятерым в различные сроки до экстирпации проведена лучевая терапия в дозе 40 Гр. Свищи локализовались высоко в культе влагалища и были окружены мощными рубцами, которые резко деформировали культю влагалища. В мочевом пузыре свищевые отверстия локализовались выше линии соединяющей проксимальные концы мочеточниковых валиков.

Травматичность доступа компенсировалась возможностью надежно отделить влагалище от мочевого пузыря, герметично наложить швы, легко пересадить в случае необходимости мочеточники, уложить прокладку из брюшины или сальника между ушитыми мочевым пузырем и влагалищем. Перед операцией во влагалище вводили марлевый тампон. Вмешательство выполняли следующим образом. Нижнесрединная лапаротомия. Петли кишок из полости таза выводили в верхний этаж живота. Тампоны во влагалище позволяли надежно определить культю влагалища через париетальную брюшину пальпаторно и визуально. Цистотомия, уточнение локализации свища. Через свищевое отверстие со стороны пузыря в просвет влагалища вводили металлический зонд. При необходимости мочеточники катетеризировали мочеточниковыми катетерами для профилактики их повреждения в ходе отделения стенки пузыря от влагалища. Затем опять приступали к абдоминальному этапу вмешательства. На границе между задней стенкой мочевого пузыря и определяемой культей влагалища рассекали париетальную брюшину и тупо обнажали участок стенки влагалища. Стенку влагалища захватывали зажимом Кохера или Микулича и максимально подтягивали ее вверх. Острым путем под постоянным визуальным контролем отсепаровывали от передней стенки влагалища заднюю стенку мочевого пузыря. Этот этап периодически контролировали со стороны вскрытого мочевого пузыря для уточнения расстояния до зоны свища. Появление между стенками влагалища и мочевого пузыря металлического зонда свидетельствовало о том, что вскрыт свищевой ход. Дальнейшая мобилизация стенок влагалища и пузыря позволяет отслоить их друг от друга на достаточном расстоянии. Влагалище и мочевой пузырь выделяли так, чтобы от краев свищевого хода было 2-2,5 см неизмененных тканей. Края свища в мочевом пузыре и влагалища иссекали до здоровых тканей. В 12 случаях при освежении краев свищевого отверстия удалили шелковые лигатуры, которыми был прошит мочевой пузырь в ходе ушивания культи влагалища.

Иссечение краев свищевого хода при всех доступах приводит к значительному увеличению диаметра отверстий во влагалище и мочевом пузыре. Однако это не должно смущать хирурга, ибо создаются благоприятные условия для надежного наложения швов и для репаративных процессов в стенках пузыря и влагалища. Достаточность мобилизации стенки влагалища и мочевого пузыря в зоне свища оценивали путем пробного сближения краев отверстий пинцетами. Когда сомнений в достаточной подвижности стенки влагалища и пузыря не оставалось, приступали к ушиванию отверстий. Вначале ушивали влагалище. Накладывали отдельные капроновые швы в поперечном направлении узелками в просвет влагалища. На отверстие в стенке пузыря накладывали двухрядные кетгутовые или викриловые швы в продольном направлении. Затем выполняли интерпозицию свободного лоскута брюшины или сальника между ушитым влагалищем и стенкой пузыря. Лоскут брюшины или сальник фиксировали швами к культе влагалища так, чтобы он прикрывал линию швов и надежно отделял швы на влагалище и пузыре друг от друга. Ушивали париетальную брюшину, брюшная полость ушивалась наглухо, накладывали цистостому. В двух случаях фистулопластику комбинированным доступом пришлось дополнить дносторонним уретеронеоцистоанастомозом.

Послеоперационный период протекал гладко у 25 больных. У одной пациентки на 6 сутки отмечена несостоятельность швов и свищ рецидивировал. Ретроспективный анализ этого наблюдения позволил отметить погрешности технического выполнения операции на этапе разделения пузыря и стенки влагалища. Таким образом, среди 91 больной с пузырновлагалищными свищами после первой фистулопластики полное выздоровление отмечено у 83 (91,2±2,9 %). Рецидивы развились у 8. Повторно успешно оперировано 7 больных.

Принцип оперативного вмешательства по поводу рецидивного пузырно-влагалищного свища такой же, как и при первичном вмешательстве. Доступ выбирается в зависимости от особенностей свища. В наших наблюдениях результаты вмешательств по поводу пузырно-влагалищных свищей с учетом оперативного доступа следующие. Среди 33 больных, оперированных влагалищным доступом, рецидив после первой операции отмечен у 5 пациенток (15,1±6,2%). Повторно оперировано 4, свищ ликвидирован у 4-х. Среди 31 больной, оперированных чреспузырным доступом, рецидив отмечен у 2-х женщин (6,4±4,2%). Повторно оперированы 2 больных — исход хороший. Среди 26 больных, оперированных комбинированным (абдоминальным и чреспузырным) доступом, рецидив отмечен в одном случае (3,8±3,7%). Повторно оперирована 1 пациентка с хорошим результатом.

Приведенные данные свидетельствуют о вполне удовлетворительных результатах оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей. Некоторое преобладание частоты рецидивов после пластики свищей вагинальным доступом компенсируется малой травматичностью доступа.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью