Свищ мочевого пузыря кишечное кровотечение. Свищ мочевого пузыря у женщин симптомы лечение. Причины свищей мочевого пузыря

Оглавление

Мочеполовые свищи это наличие сообщения между органами мочевой и половой систем. Пузырно-влагалищный свищ соответственно может быть определен как свободное сообщение между мочевым пузырем и влагалищем с дефектом стенок обоих органов. Мочеточниково-влагалищный свищ - сообщение между дистальным отделом мочеточника и влагалищем.

Пузырно-влагалищные и мочеточниково-влагалищные свищи, пожалуй, наиболее серьезные урологические осложнения гинекологических операций. В развивающихся странах (страны Африки и Юго-Восточной Азии) более часто встречаются акушерские свищи. По данным клиники Мейо среди более 300 операций по поводу мочеполовых свищей выполненных в середине 90-х годов прошлого столетия, 82 % фистул были связаны с выполненными ранее гинекологическими операциями, 8 % - с акушерскими вмешательствами, 6% - с лучевой терапией, 4 % - с травмами и ранениями.

Частота формирования мочеполовых свищей после гинекологических операций составляет 0,05-1,0 % (Dowling et. al., 1986, Schwatrz 1992, Andersen et. al., 1993). Большинство случаев развития мочеполовых свищей связано с радикальной экстирпацией матки. По данным (Baltzer et. al., 1980) частота пузырно-влагалищных и мочеточниково-влагалищных свищей после проведения 1092 экстирпаций матки по Вертгейму составила 0,3% и 1,4% соответственно.

Классификация мочеполовых свищей

I. По происхождению:

а) акушерские;

б) гинекологические.

II. По патогенетическому принципу :

1. Травматические;

2. Трофические;

3. Онкологические.

III. По локализации :

1. Пузырные:

а) пузырно-влагалищные;

б) пузырно-маточные;

в) пузырно-придатковые.

2. Мочеточниковые:

а) мочеточниково-влагалищные;

б) мочеточниково-маточные.

3. Уретральные: уретровлагалищные.

4. Комбинированные.

5. Сложные.

Клиника

Классическим проявлением нарушения целостности стенок мочевого пузыря и влагалища является непроизвольное выделение мочи из влагалища. Острое начало недержания мочи, возникшее сразу после «трудной» гистерэктомии должно настораживать в плане вероятного образования свища. У некоторых больных первым признаком пузырно-влагалищных свищей является появление крови в моче (гематурия).

У большинства больных наблюдается тотальное недержание мочи (лежа и стоя). Однако у части пациенток недержание мочи усиливается в положении стоя или во время какой-либо физической активности. Это может вводить врача в определенное заблуждение относительно наличия у таких больных стрессового недержания мочи. Формирующийся пузырно-влагалищный свищ не сопровождается какими-либо общими симптомами. В более позднем периоде больные могут жаловаться на боли в области мочевого пузыря и влагалища. У больных с мочеточниково-влагалищными свищами наряду с недержанием мочи могут отмечаться подъёмы температуры, боли в области почки на стороне фистулы, расстройства желудочно-кишечного тракта. Симптомы воспаления связаны с обструкцией мочеточника и пионефрозом, а также с наличием мочевого затека в зоны дефекта мочеточника.

Около 15% мочеполовых свищей не имеют клинических проявлений в первые 30 дней. Более того, в ряде случаев появление недержания мочи, связанное с мочеполовыми свищами может не проявляться несколько месяцев. Обычно это относится к постлучевым свищам. Для хирургических (не лучевых) свищей характерная потеря мочи может постепенно нарастать от нескольких прокладок в день до тотального недержания мочи (даже в положении лежа). Дизурия появляется при присоединении инфекции мочевых путей и образовании лигатурных камней в мочевом пузыре.

Диагностика

Влагалищное исследование

После констатации факта непроизвольной потери мочи на основании жалоб больной и тщательной оценки анамнеза выполняется влагалищное исследование.

Рисунок 4.

При осмотре в зеркалах отмечается достаточно быстрое заполнение полости влагалища свободной жидкостью (мочой). В сомнительных случаях нужно помнить о возможности биохимического исследования влагалищного транссудата. Определяется уровень креатинина, полученной из влагалища жидкости и сравнивается с уровнем сывороточного креатинина. Если уровень креатинина во влагалищной жидкости значительно превышает сывороточный, это подтверждает наличие мочеполового свища и жидкость является мочой. Влагалищное исследование позволяет оценить размеры и локализацию свища, подвижность передней стенки влагалища, степень перифокального отека и воспаления слизистой влагалища. При свищах больших размеров диагностика не представляет затруднений на основании «осмотра в зеркалах». При свищах небольшого диаметра и незначительном подтекании мочи показано проведение «красящей» пробы. В мочевой пузырь вводят 200 мл физиологического раствора с добавлением одной ампулы - 5 мл 0,4% индигокармина. Влагалище по всей длине рыхло тампонируют, пациентку просят походить в течение 10-15 минут. Если окрашивается самый нижний тампон, то наиболее вероятный диагноз - стрессовое недержание мочи. Окрашивание верхних тампонов предполагает наличие пузырно-влагалищного свища. Если имеется мочеточниково-влагалищный свищ, то промокает, но не окрашивается внутренний тампон.

Рисунок 5.

На рисунке 5. представлена проба с индигокармином и тампонированием влагалища.

Лабораторные исследования

Сопутствующая инфекция мочевых путей выявляется при микроскопии осадка мочи и посеве. Для оценки суммарной функции почек показано биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, креатинина, электролитов.

Внутривенная урография

Рентгенологическое исследование позволяет выявить обструкцию мочеточников и мочеточниково-влагалищные свищи. При комбинированных пузырно-мочеточниково-влагалищных свищах определяется «стаз» контраста в расширенном мочеточнике, гидронефроз или экстравазация контрастного препарата в области дистального отдела мочеточника.

Цистография

При наличии пузырно-влагалищного свища определяется «вытекание» контрастного препарата через свищ за пределы мочевого пузыря при его ретроградном заполнении.

Рисунок 6.

Рисунок 6. цистограмма - экстравазация контрастного раствора из мочевого пузыря во влагалище через пузырно-влагалищный свищ.

Не менее ценным методом обследования является контрастная вагинография (Кан Д.В., Годунов Б.Н. 1988). Во влагалище вводится катетер Фолея с большим объёмом баллона (ранее применялся обтуратор Годунова Б.Н.). Больной придают положение Тренделенбурга, вводя по катетеру 150-200 мл контрастного вещества, которое проникает через свищ в мочевой пузырь. Ретроградное заполнение мочеточника и полостной системы почки при вагинографии указывает на наличие мочеточниково-влагалищного свища

Цистоскопия

Цистоскопия позволяет определить расположение и количество свищей, их отношение к устьям мочеточников и треугольнику Льето, состояние тканей в окружности фистулы. Большинство пузырно-влагалищных свищей связанных с гистерэктомией локализуются сразу за межмочеточниковой складкой. Проводить цистоскопию нужно с предварительным тампонированием влагалища для предупреждения вытекания мочи. Отверстие свища представляется в виде кратерообразного втяжения с наличием складчатости. При свищах больших размеров во время цистоскопии виден тампон, введенный во влагалище.

Рисунок 7.

На рисунке 7. стрелкой указано свищевое отверстие.

Желательно выполнять цистоскопию у больных с мочеполовыми свищами под внутривенной анестезией.

Ретроградная уретеропиелография

Ретроградная уретеропиелография является наиболее точным методом выявления мочеточниково-влагалищных свищей. Ретроградная уретеропиелографию необходимо делать тогда, когда результаты внутривенной урографии сомнительны или локализация свища остается не определенной. В ряде случаев ретроградная уретеропиелография выполняется с обеих сторон для исключения двустороннего повреждения мочеточников.

Рисунок 8.

На рисунке 8. представлена ретроградная уретеропиелография. Стрелкой указана область повреждения правого мочеточника.

Лечение больных с мочеполовыми свищами

Консервативная терапия

Консервативные методы лечения пузырно-влагалищных свищей применяются при «точечных» до 3 мм в диаметре свищах. В мочевой пузырь устанавливается постоянный уретральный катетер Фолея № 12-14. Больным назначается строгий постельный режим. Во влагалище вводятся тампоны с синтомициновой эмульсией. Продолжительность консервативного лечения составляет 6-8 недель, однако только в редких случаях свищи закрываются самостоятельно. По мнению Кана Д.В. (1986), если в течение 10-12 суток не отмечается тенденции к заживлению свища, от консервативной терапии следует отказаться. В этих случаях уретральный катетер нужно удалить для того, чтобы добиться стихания признаков воспаления вокруг свищевого хода. В течение последующего периода рекомендуется подкисление мочи, а не антибактериальная профилактика, поскольку длительная антибактериальная терапия не предотвращает инфекцию мочевых путей, а только приводит к формированию устойчивых форм микроорганизмов. Назначение в этот период эстрогенотерапии (местно или per os) способствует тому, что ткани влагалища становятся более «мягкими и податливыми» что является необходимым условием для успешного хирургического лечения свищей. Гормональная терапия обязательна у женщин с атрофическим вагинитом и у больных в постменопаузе. Для лечения дерматита, связанного с постоянным выделением мочи, рекомендуются ванночки с перманганатом калия и цинковая паста. Необходимо удалить видимый шовный материал и лигатурные камни из области свища. При свищах, образовавшихся после лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, для исключения рецидива выполняется биопсия и гистологическое исследование краев свища.

Определение сроков хирургического закрытия свища.

Залог успешного закрытия свища - отсутствие воспаления тканей в окружности свища, когда демаркация некротических тканей и рубцевание завершены либо не начинались. Поэтому «хирургические» (не лучевые) повреждения мочевой системы могут быть корригированы сразу, при условии их выявления в течение 48-72 часов. Если свищ выявлен в более поздние сроки, необходимо выдержать временной интервал достаточный для того, чтобы признаки перифокального воспаления и отека прошли. Перед реконструктивной операцией свищ должен быть хорошо эпителизированным, стенка влагалища должна быть мягкой и податливой. У больных с рецидивными свищами, перенесших тазовую флегмону (осложнение мочевого затека) и у больных с постлучевыми свищами фистулопластика выполняется не ранее 6-8 месяцев после образования свища.

Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей

Для успешного хирургического закрытия свища обязательно соблюдение основных правил. Принципы рациональной фистулопластики впервые сформулированы Sims J. (1952) и остаются справедливыми в современной реконструктивной хирургии мочеполовых свищей.

• 1. Иссечение всей рубцово-измененной ткани
• 2. «Расщепление» тканей в зоне фистулы на доступном протяжении, чтобы можно было бы без натяжения сопоставить края раны.
• 3. Закрытие дефектов мочевого пузыря и влагалища швами в различных направлениях

Хирургический доступ для закрытия пузырно-влагалищного свища может быть осуществлен через влагалище, мочевой пузырь, брюшную полость или комбинированным методом. В настоящее время абдоминальный доступ всегда сопровождается вскрытием мочевого пузыря, поэтому в принципе можно говорить о двух доступах - влагалищном и абдоминальном или об их сочетании.

Подавляющее большинство пузырно-влагалищных свищей, в том числе и высоко расположенных, открывающихся в культе влагалища может быть устранено при влагалищном доступе. Влагалищный метод обеспечивает широкую мобилизацию краев свища без нанесения дополнительной травмы мочевому пузырю. Доступ через влагалище проще и безопаснее для пациентки, однако, каждый хирург, специализирующийся в области реконструктивной хирургии нижних мочевых путей должен владеть обоими доступами. Показаниями для абдоминального доступа закрытия пузырно-влагалищных свищей являются: (1) свищи большого диаметра, (2) свищи, непосредственно граничащие с устьями мочеточников, (3) высоко расположенный свищ в суженном влагалище, (4) комбинированные пузырно-мочеточниково-влагалищные свищи.

Комбинированный влагалищно-абдоминальный доступ применяется у пациенток с выраженными рубцовыми изменениями тканей, фиксированным свищом к симфизу или лонным костям, а также больных с постлучевыми свищами.

Основным правилом реконструктивной хирургии мочеполовых свищей является то, что первая операция имеет наилучшие шансы на эффективное закрытие свища. До операции необходимо получить информированное согласие пациентки, в котором обсуждаются ход и возможные осложнения хирургического лечения (повреждение мочеточников, прямой кишки, кровотечение во время операции, инфекционные осложнения, рецидив свища и вероятность того, что устранение свища окажется невозможным).

Техника операций по поводу пузырно-влагалищных свищей

Влагалищный доступ

Пациентка находится в положении для камнесечения. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. На этом этапе операции принимается решение и при необходимости выполняется троакарная цистостомия и катетеризация устьев мочеточников. Во влагалище вводится заднее зеркало и устанавливается самоудерживающий ретрактор.

На приведенном ниже рисунке представлен этап влагалищной фистулопластики (в мочевой пузырь установлен катетер Фолея, в правый мочеточник введен мочеточниковый катетер).

Рисунок 9.

После того, как свищевое отверстие четко идентифицировано слизистая влагалища прошивается 3-4 швами в окружности свища для необходимой тракции. С этой целью можно использовать также катетер Фолея (8-12) введенный в свищ со стороны влагалища с раздутым баллоном.

Рисунок 10.

Рисунок 10. Края свища прошиты 3 швами, обеспечивающими необходимые «подтягивание» и мобилизацию

Окаймляющим или другой формы разрезом иссекается свищ. Посредством острой и тупой диссекции передняя стенка влагалища отделяется от подлежащей фасции. Дефект мочевого пузыря закрывается абсорбируемым материалом (викрил 3/0) в вертикальном направлении. Пубоцервикальная фасция ушивается викрилом 3/0 в горизонтальном направлении. Избыток слизистой влагалища иссекается, и рана слизистой ушивается абсорбируемым материалом (викрил 2/0) без пересечения линии предыдущих швов. Во влагалище вводится тампон с бетадином.

Рисунок 11

Рисунок 11. Окончательный вид после ушивания слизистой влагалища.

При свищах больших размеров или когда имеются сомнения в отношении излишнего натяжения тканей при ушивании свища, может использоваться методика Martius. При этом из большой половой губы берется лоскут из жира и пучков бульбокавернозной мышцы на ножке с сохранением кровоснабжения за счет верхней срамной артерии. Формируется широкий туннель под слизистой влагалища между большой половой губой и зоной свища. Лоскут на ножке проводится в этом туннеле и фиксируется к краям фистулы. Слизистая влагалища ушивается над жировым лоскутом.

Рисунок 12.

Чрезбрюшинный доступ

Пациентка укладывается в модифицированную литотомическую позицию. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. Брюшная полость вскрывается нижнесрединным разрезом. При оментопластике (подведении сальника на питающей ножке к области свища) разрез передней брюшной стенки продолжается кверху или выполняется отдельный разрез.

Рисунок 13.

Рисунок 13. Схема операции закрытия пузырно-влагалищного свища абдоминальным доступом.

Обнажается пространство Дугласа. Мочевой пузырь мобилизуется и рассекается, начиная от дна по задней стенке на две половины. Идентифицируются устья мочеточников и свищевое отверстие. Устья мочеточников катетеризируются для предупреждения их повреждения.

Свищ иссекается, после чего становится возможным разделение стенок влагалища и мочевого пузыря. Лоскут сальника на питающей ножке подводится в малый таз без натяжения, дистальнее области свища. Влагалище ушивается абсорбируемыми швами (викрил 2/0). Мочевой пузырь ушивается 2-3 рядным швом с оставлением эпицистостомы. В отлогие места брюшной полости устанавливаются дренажные трубки для закрытой системы аспирации.

Рисунок 14

На рисунке 14. представлены этапы операции закрытия пузырно-влагалищного свища абдоминальным доступом.

Ведение больных в послеоперационном периоде

Внутривенное введение антибиотиков продолжается до тех пор, пока пациентка не сможет перейти на пероральный прием. Для уменьшения императивных позывов к мочеиспусканию назначаются антимускариновые препараты (детрузитол, спазмекс, дриптан). Дренажи из полости таза удаляются, когда объём отделяемого станет минимальным.

На 10-14 день выполняется цистограмма. При отсутствие экстравазации контрастного раствора эпицистостома удаляется. Уретральный катетер Фолея оставляется еще на 3-4 дня для заживления цистостомической раны. При наличие затеков контраста эпицистостома оставляется еще на 2 недели и цистограммы вновь повторяются.

Осложнения

Возможными осложнениями реконструктивной хирургии больших пузырно-влагалищных свищей является развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса и de novo детрузорной нестабильности. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе и гиперактивности мочевого пузыря требуется назначение антимускариновых препаратов.

При фистулопластике больших свищей расположенных близко от устьев мочеточников существует опасность развития обструктивного уретерогидронефроза. В таких ситуациях целесообразно одновременно выполнить закрытие свища и реимплантацию мочеточника.

Наиболее неприятным осложнением является рецидив свища. Если данное осложнение произошло, то после определенного периода ожидания выполняется фистулопластика с использованием лоскута из жировой ткани половой губы (операция Мартиуса), лоскута из m. Gracilis.

Результаты и прогноз.

Частота успешного закрытия пузырно-влагалищных свищей достигает 90%. Оперирующему свищи хирургу всегда надо отдавать себе отчет в том, что повторная операция более обширная и трудная чем первая. Иногда лучше изменить первоначальный план операции и выполнить фистулопластику с дополнительным укреплением тканей в области свища за счет сальника, жирового лоскута по Мартиусу или использованием m. gracilis.

Частота успешных результатов при пластике постлучевых свищей не столь оптимистична и не достигает 85%.

Пузырно-маточные свищи

Формирование свищей между мочевым пузырем и маткой связано, как правило, с акушерской травмой (ранение мочевого пузыря во время кесарева сечения). Повреждение мочевого пузыря, замеченное своевременно и ушитое во время кесарева сечения заживает без каких либо последствий.

Основным симптомом пузырно-маточного свища может быть не подтекание мочи, а появление гематурии во время менструации (симптом Юссифа). Наличие сообщения между мочевым пузырем и маткой лучше всего выявляется при гистерографии.

Принципы хирургического лечения пузырно-маточных свищей аналогичны закрытию пузырно-влагалищных свищей. Оба органа тщательно выделяют и оба отверстия ушивают с подведением лоскута сальника на питающей ножке. Иногда при больших дефектах в матке её целесообразней удалить.

Лечение мочеточниково-влагалищных свищей

Консервативное лечение мочеточниково-влагалищных свищей мало эффективно. Как правило, при длительном существовании таких фистул стенозируется просвет мочеточника, развивается уретерогидронефроз, прогрессивно снижается функция соответствующей почки вплоть до её полной потери. Прекращение выделения мочи из влагалища у больной с мочеточниково-влагалищным свищем может быть связано с утратой функции почки.

К консервативным методам лечения относится установка мочеточникового стента. Для рассасывания и размягчения рубцовой ткани в области повреждения мочеточника используются экстракт алоэ, лидаза, кортикостероиды. При невозможности ретроградного введения стента производится чрезкожная пункционная нефростомия и при наличии мочевого затека его дренирование.

К реконструктивным операциям при мочеточниково-влагалищных свищах относятся: уретероцистонеоанастомоз, операция Боари, элонгация мочевого пузыря с фиксацией к поясничной мышце и кишечная пластика.

Уретероцистоанастомоз показан при свищах предпузырного отдела мочеточника. Мочеточник пересекается поперечно в пределах здоровых тканей. Необходимо бережно относиться к мочеточнику, проксимальный конец не следует брать зажимами и «скелетировать» во избежание трофических нарушений, рецидива свища и стенозирования области анастомоза. Пересадку мочеточника осуществляют, используя одну из антирефлюксных методик, чаще всего туннельный метод.

Рисунок 15.

На рисунке 15 представлены этапы операции уретероцистоанастомоза.

Когда повреждение распространяется на весь тазовый отдел мочеточника, выполняются операция Боари или элонгация мочевого пузыря с фиксацией к поясничной мышце. Последняя операция в настоящее время рассматривается как более физиологичная и применяется значительно чаще, чем классический вариант операции Боари.

Рисунок 16.

Если мочеточниково-влагалищные свищи сопровождаются обширными разрушениями мочеточника или в результате воспалительных и лучевых поражений резко уменьшена емкость мочевого пузыря восстановление пассажа мочи, возможно, только с помощью изолированного сегмента кишки, т.е. кишечной пластики мочеточника.

Уретровлагалищные свищи

Уретровлагалищные свищи возникают в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих и гинекологических операциях и иногда при тяжелой травме с переломом костей таза. В большинстве случаев эти свищи являются осложнением передней кольпорафии, удаления кист влагалища, расположенных в передней части свода, парауретральных кист или дивертикулов уретры, локализующихся в области внутреннего сфинктера. В редких случаях абсцессы парауретральных желез и больших желез преддверия влагалища, актиномикоз мочеиспускательного канала также могут привести к образованию уретральных свищей. Достаточно новым причинным фактором образования уретральных свищей является возможность эрозии уретры синтетическими сетчатыми имплантатами, которые в настоящее время широко применяются в хирургическом лечении стрессового недержания мочи.

Симптоматика зависит от размера и локализации фистул. Когда свищ располагается в дистальном отделе уретры, больные удерживают мочу, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. Поскольку у таких пациенток отсутствует недержание мочи, большинство из них не нуждается в хирургическом лечении. Если фистула локализуется в среднем и проксимальном отделе уретры, моча непроизвольно выделяется как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больной.

При хирургическом лечении тяжелых повреждений уретры необходимо решить две принципиальные проблемы:

• 1. Закрытие дефекта с восстановлением «уретральной трубки» (формирование неоуретры)
• 2. Восстановление удержания мочи.

Рисунок 17.

На рисунке 17. представлен уретровлагалищный свищ (конец бужа, выходящий из свища уретры указан стрелкой).

Пластика уретральных свищей представляет определенные трудности, поскольку всегда имеется дефицит тканей. Самопроизвольно они закрываются очень редко. Выбор способа коррекции уретровлагалищных свищей зависит от опыта и предпочтения хирурга. При большинстве старых способов фистулопластики неоуретра формируется из лоскута влагалища (Отт Д.О., 1914).

Рисунок 18.

На рисунке 18. (а, б, в) представлена пластика уретровлагалищного свища.

Другим способом уретропластики является использование оставшихся тканей уретры. Принцип этого способа основан на том, что при утрате дистальной уретры её стенки подтягиваются вверх к проксимальному отделу. Преимуществом метода является то, что реконструкция уретры фиброзно-мышечными тканями с пликацией периуретральной и перивезикальной фасции над пузырно-уретральным сегментом в виде второго слоя в большей степени способствует коррекции недержания мочи, чем простая трубка из слизистой влагалища.

Рисунок 19.

На рисунке 19. представлено восстановление уретры с использованием оставшейся уретры.

При дефиците местных тканей (слизистая влагалища или оставшаяся уретра) для формирования неоуретры может использоваться лоскутная пластика из слизистой малой половой губы на питающей ножке.

Последним средством в лечении больных с утратой уретры при неэффективности перенесенных операций является деривация мочи в изолированный сегмент кишки.

Постлучевые свищи

Изменение тканей после лучевой терапии не ограничиваются только областью свища. Хирургическое лечение свищей после лучевой терапии предполагает иссечение нежизнеспособных тканей и пластику хорошо васкуляризированными тканями. Если отсутствует вовлечение в патологический процесс мочеточников и прямой кишки для ликвидации изолированных постлучевых пузырно-влагалищный свищей применяется методика Martius H. (1928). В случаях гигантских лучевых пузырно-влагалищных или пузырно-прямокишечных-влагалищных свищей выполняется облитерация влагалища лоскутом сальника на питающей ножке и надпузырная деривация мочи с механизмом удержания или без него.

Рисунок 20.

Профилактика мочеполовых свищей

I. Профилактика акушерских свищей

1. Правильная организация родовспоможения, строгий учет беременных с отягощенным акушерским анамнезом, анатомически узким тазом, неправильным положением и крупным плодом.

2. Обследование мочевой системы до родов.

3. Четкое знание топографо-анатомических взаимоотношений мочевых и половых органов

4. Предупредить акушерскую травму мочевой системы можно плановым кесаревым сечением, которое является методом выбора аномалиях развития половых органов.

II. Профилактика гинекологических свищей

1. Своевременное гинекологическое обследование, выявление ранних форм злокачественных новообразований.

2. Проведение профилактических осмотров, использование кольпоскопии, биопсии, цитологического исследования, УЗИ. Нельзя допускать появления больных со сдавлением мочеточников и мочевого пузыря и свищами в области распадающейся опухоли, проросшей в мочевой пузырь.

2. Тщательное гинекологическое и урологическое обследование больных до операции.

3. Проведение плановых операций в первой фазе менструального цикла, когда тонус сосудов выше и меньше выражен отек тканей и венозный стаз.

4. Умение идентифицировать мочеточник. Он белесоватого цвета, на его поверхности просвечивают тонкие кровеносные сосуды, при прикосновении инструментом стенка мочеточника сокращается.

5. Гемостаз должен осуществляется только при визуальном контроле, нельзя брать в зажим ткани ad mass.

6. В трудных случаях, когда рубцово-воспалительные или опухолевые процессы нарушают топографию тазовых органов, перед операцией следует катетеризировать мочеточники и опорожнить мочевой пузырь.

7. Умение вовремя распознать травму мочевых органов, правильно оценить ее характер и выбрать адекватный способ устранения.

Что происходит, если существует патологическая связь мочевого пузыря с другими органами или с кожей? Нижеследующая информация должна помочь Вам решить данную проблему до возникновения серьезных осложнений.

Что такое свищ мочевого пузыря?

Заключается в патологической связи между мочевым пузырем и другими органами или кожей. Обычно свищ связан с кишкой (энтеровезикальный свищ) или влагалищем (везиковагинальный свищ). Достаточно редко, но свищ может образовываться при ранении или предшествующем хирургическом лечении мочевого пузыря . Пузырно-влагалищный свищ чаще образуется после урологических или гинекологических операций, опухолей гинекологической сферы.

Свищ с кишечником обычно возникает в результате воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона или дивертикулит. Примерно 20 % кишечных свищей связанны с раком кишечника. Редко возникновение свища бывает вызвано патологией мочевого пузыря.

Свищи влагалища и кишки могут возникать в результате предшествующей радиационной терапии.

Симптомами являются частые инфекции мочевых путей.

Диагностируется при помощи выделения урографина при рентгенконтрастном исследовании. Рентгенконтрастное вещество вводится в организм пациента, а затем выделяется через мочевые пути и регистрируется рентгеновским изображением. Исследование позволяет радиологу изучить анатомию и функцию мочевого пузыря и мочевыводящих путей.

Как лечится свищ мочевого пузыря?

Обычно при свище мочевого пузыря необходимо его частичное удаление. Если он возник вследствие рака кишечника или воспалительного заболевания, его хирургическое удаление обычно выполняется совместно с лечением основного заболевания.

Что происходит после лечения свища мочевого пузыря?

Успех хирургического лечения непосредственно связан с возможностью полного удаления первичного заболевания и наличия здоровых тканей, с помощью которых будет осуществляться закрытие свища. В идеале, между мочевым пузырем и другим органом должна располагаться здоровая ткань с хорошим кровоснабжением. Если ткани поражены раковой опухолью или радиацией , добиться хорошего результата достаточно трудно. Пациенту возможно потребуется установка катетера в мочевой пузырь на несколько недель после операции.

Генитальные свищи остаются одной из наиболее актуальных и не решенных до конца проблемурогинекологии и тазовой хирургии. Несмотря на то, что за последние 30 - 40 лет значительно уменьшилось количество «акушерских» свищей, увеличилась доля травматических «гинекологических» и постлучевых свищей . Диагностика свищей не всегда проста, поскольку не должна останавливаться на простой констатации наличия свища. Еще А.М. Мажбиц писал: «Самая радикальная и своевременно предпринятая терапия, при хорошей технике и опыте хирурга может оказаться безуспешной, если больная недостаточно обследована» . Причиной диагностических ошибок является многообразие вариантов генитальных свищей и отсутствие четкой системы обследования больных. По мнению de Quervan: «Для достижения желаемой цели мысвое диагностическое суждение должны вести по определенным правилам… Только тот, кто пройдет этот длинный путь, может надеяться избежать грубых диагностических ошибок» . Если диагностика пузырно-влагалищных свищей обычно не представляет большого труда, поскольку свищ уже виден при влагалищном исследовании , то диагностика двусторонних мочеточникововлагалищных, комбинированных мочеточниково-пузырно-влагалищных и сложных пузырно-прямокишечно-влагалищных свищей может стать серьезной проблемой. Дополнительные трудности создаются в процессе обследования, при выполнении различных диагностических исследований (цистоскопия, цистография, колоноскопия, вагинография), поскольку они имеют ряд особенностей, не зная которые можно не получить объективную информацию от исследования. На основании данных обследования оценивается возможность выполнения фистулопластики, выбирается доступ и методика операции. Обследование больных с генитальными свищами должно решать следующие задачи: подтверждение наличия свища, определение размера и топографии свища, оценка состояния органов и систем, вовлеченные в формирование свища, исключение рецидива онкологического заболевания (если свищ сформировался в результате лечения онкологического заболевания). Алгоритм обследования больных с генитальными свищами обычно включает физикальное обследование, а также различные эндоскопические и лучевые методы исследования.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СВИЩЕЙ

Влагалищное исследование

При осмотре наружных половых органов и бедер обращают внимание на состояние кожных покровов, поскольку постоянно выделяющая-ся из влагалища моча или кал могут вызывать воспалительные изменения и мацерацию кожных покровов вплоть до развития пиодермии и фурункулеза . Влагалищное исследование позволяет определить локализацию, размер и количество свищей, оценить состояние краев свища (рис. 1,2). Уретро-влагалищные свищи располагаются в проекции мочеиспускательного канала, в нижней трети влагалища. Постгистерэктомические свищи обычно небольших размеров, с эластичными краями, располагаются в области рубца в своде влагалища . Часто такие свищи бывают втянутыми и труднодоступными для исследования. Постлучевые пузырно-влагалищные или прямокишечно-влагалищные свищи обычно расположены в области верхней или средней трети передней или задней стенки влагалища соответственно, имеют плотные, каллезные края и могут достигать 5 - 6 см в диаметре. Мочеточниково-влагалищные свищи обычно небольшие («точечные»), локализуются в углах постгистерэктомического рубца. Акушерские прямокишечно-влагалищные свищи обычно расположены в нижней трети задней стенки влагалища, часто сочетаются со старыми разрывами промежности и дефектами передней полуокружности анального сфинктера. Также при влагалищном исследовании необходимо оценить глубину и емкость влагалища, растяжимость тканей влагалища. У пациенток с постлучевыми свищами влагалище обычно сужено и укорочено, а каллезные края свища плотно фиксированы рубцами к боковым стенкам таза. Важно обращать внимание на состояние слизистой оболочки влагалища, поскольку у пациенток с естественной или хирургической менопаузой могут быть проявления атрофического вагинита, а у пациенток с лучевыми свищами - лучевого вагинита с наличием некротических тканей и наложениями фибрина в области краев свища. При влагалищном исследовании можно обнаружить инородные тела в области свища и во влагалище. Это могут быть нерассасывающиеся шовные лигатуры, мочевые камни, фрагменты синтетических протезов после хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи. При уретровлагалищных свищах и деструкции уретры кашлевая проба позволяет определить наличие и степень недержания мочи при напряжении.

Рис. 1. Постлучевой пузырно-влагалищный свищ до 7 см

Рис. 2. Постлучевой пузырно-влагалищный и прямокишечно-влагалищные свищи

Мы согласны с Д.Ю. Пушкарем и соавт. в том, что адекватное обезболивание пациентки при влагалищном осмотре - основа диагностики генитальных свищей. Суженное влагалище с явлениями эпителиита, рубцовые изменения в области свища и в малом тазу, мацерация слизистой оболочки влагалища и кожи половых губ выделяющейся мочой и калом являются причинно сильных болевых ощущений при осмотре. Поэтому осмотр больных с постлучевыми свищами мы также обычно совмещаем с цистоскопией и выполняем их под наркозом .

Ректальное исследование

Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки - очень ценный метод диагностики у больных с прямокишечно-влагалищными свищами. Он позволяет оценить размер, локализацию и высоту расположения свища от ануса, состояние слизистой оболочки влагалища и анального канала, замыкательную способность анального сфинктера, состояние параректальных тканей и мышц тазового дна .

Пробы с красителями

Влагалищное и ректальное исследование целесообразно сочетать с пробами с красителями. Введение по катетеру в мочевой пузырь раствора метиленового синего или индигокармина позволяет подтвердить наличие пузырно-влагалищного свища, а иногда и позволяет точно локализовать его. Если же из свища продолжает выделяться светлая моча, то можно заподозрить наличие мочеточниково-влагалищного свища . В трудных диагностических случаях можно пользоваться двумя красителями - в мочевой пузырь по катетеру вводят метиленовый синий или индигокармин, а внутрь пациентка принимает феназопиридин. Во влагалище устанавливают тампон. Метиленовый синий и индигокармин окрашивают мочу в голубой цвет, а феназопиридин выводится почками и окрашивает мочу в оранжевый цвет. Если тампон окрашивается в голубой цвет, скорее всего, имеется пузырно-влагалищный свищ, если в оранжевый цвет - мочеточниково-влагалищный . При прямокишечновлагалищных свищах пробы с красителями целесообразно применять при наличии небольшого извитого свищевого хода.

Уретроцистоскопия

Данный метод диагностики является одним из основных у пациенток с мочеполовыми свищами. Уретроскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки уретры, визуализировать свищ, оценить размеры и расстояние от проксимального края свища до шейкимочевого пузыря . Если уретро-влагалищный свищ сформировался после слинговой уретропексии, в просвете уретры можно визуализировать фрагменты синтетического слинга (рис. 3). Для выполнения уретроскопии удобнее использовать торцевую оптику. Уретроскопию можно выполнять как при введении цистоскопа в мочевой пузырь, так и при выведении его из мочевого пузыря. При пузырно-влагалищных и пузырно-маточных свищах цистоскопия является незаменимым исследованием, дающим крайне важную тактическую информацию. При цистоскопии необходимо оценить локализацию и размер свища, идентифицировать устья мочеточников и уточнить расположение свища относительно них (рис. 4). Постгистерэктомические свищи обычно небольших размеров (5 - 15 мм), располагаются на задней стенке мочевого пузыря, немного выше межмочеточниковой складки . Это так называемые супратригональные свищи. Постлучевые свищи обычно располагалются в проекции треугольника Льето, могут достигать больших размеров (5-6 см). При гигантских постлучевых пузырно-влагалищных свищах часто имеется деструкция проксимальной части треугольника Льето, а устья мочеточников открываются в крае пузырно-влагалищного свища или ниже, во влагалище (рис. 5). В таком случае терминологически правильнее говорить не об устьях мочеточников, а о полных мочеточникововлагалищных свищах, поскольку интрамуральные отделы мочеточников оказываются полностью разрушены. При больших свищах необходимо также оценить расположение дистального края свища относительно внутреннего отверстия уретры, поскольку это является важным прогностическим моментом сохранения удержания мочи при мобилизации краев свища. Также во время исследования необходимо оценить форму и емкость мочевого пузыря, состояние слизистой оболочки. Часто при обширной деструкции треугольника Льето или вследствие выраженного буллезного отека слизистой оболочки мочевого пузыря устья мочеточников можно идентифицировать только по выбросам индигокармина (рис. 6). При цистоскопии важно также оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, степень выраженности лучевого цистита (рис. 7). При подозрении на рецидив онкологического заболевания биопсия краев свища является обязательной . Часто при обследовании пациенток с пузырно-влагалищными свищами в полости мочевого пузыря можно обнаружить различные инородные тела (нерассасывающиеся шовные лигатуры, мочевые камни, фрагменты катетеров, «забытые» мочеточниковые стенты, фрагменты синтетических протезов), которые поддерживают воспалительный процесс в мочевом пузыре, способствуют персистенции мочевой инфекции и формированию лигатурных камней (рис. 8, 9). Цистоскопия у больных с мочеполовыми свищами имеет определенные особенности. Во-первых, цистоскопию у больных с постлучевыми свищами выполняют под наркозом. Во-вторых, для обеспечения адекватного наполнения мочевого пузыря во влагалище вводят перчаточно-марлевый тампон, катетер Foly или обтуратор Годунова Б.Н. . Втретьих, для лучшего понимания топографии свищевого хода во время цистоскопии возможна пальпация и зондирование свища со стороны влагалища

Рис. 3. Фрагменты синтетического слинга в области уретро-влагалищного свища

Рис. 4. Постгистерэктомический свищ рядом устьем правого мочеточника

Рис. 5. Цистоскопия: пузырно-влагалищный свищ до 7 см, обтуратор во влагалище и прямокишечно-влагалищный свищ

Рис. 6. Визуализация устья мочеточника по выбросу индигокармина

Рис. 7. Лучевой цистит

Рис. 8. Полипропиленовая лигатура в области пузырно-влагалищного свища​​​​​​​

Рис. 9. Полипропиленовая лигатура в области пузырно-влагалищного свища​​​​​​​

Экскреторная урография

Данный метод исследования позволяет получить представление о морфологическом состоянии почек, лоханок и мочеточников, а также оценить их функциональное состояние . Всем больным с мочеполовыми свищами обязательна оценка состояния верхних мочевых путей перед операцией. Во-первых, дилатация мочеточника, деформация его контура и наличие экстравазации контраста могут указывать на наличие мочеточникового свища . Во-вторых, при экскреторной урографии могут быть диагностированы различные аномалии развития и сопутствующие заболевания верхних мочевых путей, которые могут повлиять на тактику лечения и технику операции (рис. 10, 11).

Рис. 10. Удвоение верхних мочевых путей с двух сторон

Рис. 11. Мочеточниково-влагалищный свищ справа, стриктура мочеточника на уровне свища, уретерогидронефротическая трансформация справа​​​​​​​

Ретроградная уретеропиелография

По данным D. Lask и соавт. при экскреторной урографии мочеточниково-влагалищный свищ был обнаружен только у 3 из 10 пациенток . Поэтому ретроградная уретеропиелография - это более надежный метод для определения точной локализации мочеточникового свища, чем экскреторная урография . Основные диагностические задачи, которые должна решить ретроградная уретеропиелография и другие рентген-контрастные методы исследования при мочеточниково-влагалищных свищах, это определение уровня свища, его характера (полный или неполный) и протяженность стриктуры мочеточника на уровне свища. Наиболее информативно выполнение ретроградной уретеропиелографии под контролем электронно-оптического преобразователя (рис. 12).

Рис. 12. Ретроградная уретеропиелография: неполный мочеточниково-влагалищный свищ справа

Вагинография и фистулография

Иногда при ретроградной уретеропиелографии не удается визуализировать мочеточниково-влагалищный свищ. В этом случае обтурация и контрастирование влагалища либо селективная фистулография с использованием тонкого мочеточникового катетера позволяют контрастировать свищевой ход .

Антеградная пиелоуретерография и совмещенное исследование

Наличие у больной нефростомического дренажа позволяет выполнить антеградную пиелоуретерографию, а также совместить ее с катетеризацией мочеточника и ретроградной уретеропиелографией.

Это позволяет точно определить уровень мочеточниково-влагалищного свища и протяженность стриктуры мочеточника, и, следовательно, планировать определенный объем операции (уретероцистоанастомоз, операция Боари, кишечная пластика мочеточника и т.д.) (рис. 13).

Рис. 13. Совмещённая антеградная и ретроградная уретеропиелография: облитерация мочеточника

Уретероскопия​​​​​​​

Обычно не используется изолированно для диагностики мочеточниково-влагалищных свищей. Чаще всего уретероскопию сочетают с выполнением ретроградной уретеропиелографии и стентированием мочеточника с целью консервативного лечения «свежих» мочеточниково-влагалищных свищей.

Вагиноцистография

Это исследование при пузырновлагалищных свищах выполняют после обтурации влагалища катетером Foley. Влагалище и мочевой пузырь наполняют до ощущения сильного позыва на мочеиспускание. Исследование позволяет выявить мочеточниковые рефлюксы, а самое главное - точно оценить емкость мочевого пузыря (рис. 14).

Рис. 14. Вагиноцистография: влагалище обтурировано баллоном катетера Foley, ёмкость мочевого пузыря 90 мл

Это один из наиболее важных показателей, который при постлучевом пузырно-влагалищном свище формирует показания к выполнению аугментационной цистопластики.

Компьютерная томография с контрастированием (КТ с контрастированием)

Метод исследования все чаще применяется при обследовании больных с мочеточниковыми и комбинированными пузырно-мочеточниково-влагалищными свищами (рис. 15). Компьютерная томография в сочетании с пероральным контрастированием кишечника или фистулографией незаменима в диагностике тонкокишечно-влагалищных свищей, поскольку позволяет визуализировать свищевой ход, полости и затеки по ходу свища, точно определить петлю тонкого кишечника, несущую свищ .

Рис. 15. Мочеточниково-влагалищный свищ слева, мочевой затёк в области тазового отдела левого мочеточника

Магнитно-резонансная томография малого таза (МРТ малого таза)

Данный метод исследования используют для исключения рецидива злокачественного заболевания перед планированием операции, для оценки топографии тазовых органов в сложных клинических случаях. Особое показание к МРТ малого таза - это оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения при пузырно-маточных и мочеточниково-маточных свищах .

Ультразвуковое исследование почек (УЗИ почек)

У больных с мочеполовыми свищами используютУЗИ для оцен-ки состояния верхних мочевых пу-тей, толщиныпаренхима и размера почек, для исключения ретенции вследствие вовлечения мочеточников .

Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ органов малого таза)

Исследование выполняют при сохраненной матке для оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения при пузырно-маточных и мочеточниково-маточных свищах. По данным Пучковой Н.В. УЗИ с применением цветового допплеровского картирования сосудов и энергетической допплерографией позволяет получить объективную информацию о размерах, структуре матки, состоянии рубца, наличии в нем ниш и деформаций, содержимом полости матки, характере кровотока в рубце и интактном миометрии. Чувствительность, специфичность и точность комплексного ультразвукового исследования при использовании допплеровских методик составили 91%, 92% и 91% соответственно .

Гистероскопия

Гистероскопия является лечебно-диагностическим методом, позволяющим оценить состояние рубца и полости матки, удалить некротические ткани, остатки шовного материала и подготовить пациенток к фистулопластике и метропластике .

Колоноскопия

Метод исследования позволяет определить размер и топографию свища (рис 16, 17). Но единственная абсолютная отметка (точка ориентации в топографии свища) - это зубчатая линия .

Рис. 16. Колоноскопия: постлучевой прямокишечно-влагалищный свищ

Рис. 17. Колоноскопия: выброс мочи из мочеточникового устья у пациентки с постлучевым пузырно-влагалищно-прямокишечным свищом​​​​​​​

При постлучевых свищах важно оценить степень выраженности лучевого проктита. Обследование всего толстого кишечника имеет большое значение, поскольку позволяет диагностировать болезнь Крона, которая могла послужить причиной образования прямокишечно-влагалищного свища. При наличии у пациентки одноствольной или двуствольной колостомы исследование также выполняют через колостому в антеградном и ретроградном направлении. При этом важно оценить длину отводящей кишки, несущей свищ. У пациенток с постлучевыми свищами исследование также целесообразно сочетать с влагалищным и ректальным исследованием и выполнять под наркозом. При подозрении на рецидив онкологического заболевания биопсия краев свища является обязательной .

Проктография и ирригография

Методы исследования позволяют уточнить топографию свища при его трубчатом характере, обнаружить полости и затеки по ходу свища .

Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки

Аноректальнюя манометрию, профилометрию и электромиографию мышц тазового дна целесообразно выполнять при низких прямокишечно-влагалищных свищах, при которых в патологический процесс вовлекаются элементы наружного и внутреннего анального сфинктера. Наиболее часто это акушерские свищи, являющиеся следствием разрыва промежности III степени, и воспалительные свищи вследствие вскрытия во влагалище так называемого «переднего» парапроктита.

Цель работы - оптимизировать алгоритм диагностики мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2012 по 2017 гг. нами была обследована группа пациенток из 31 больной с генитальными свищами. Алгоритм обследования пациенток включал 2 этапа: амбулаторный и стационарный. Амбулаторный этап обследования при первичном обращении пациентки включал влагалищное исследование и цистоскопию, при отсутствии выраженного болевого синдрома, а также УЗИ почек. Амбулаторный этап обследования позволял ориентироваться в виде свища, состояния тканей, планировать объем стационарного обследования и сроки оперативного вмешательства. УЗИ почек позволило выявить уретерогидронефротическую трансформацию при мочеточниковых свищах и выполнить дренирование почки у данной группы больных на предоперационном этапе. Стационарный этап обследования включал физикальное обследование, лучевые (УЗИ, экскреторная урография, ретроградная и антеградная пиелоуретерография, вагинография, цистография, фистулография, проктография, ирригография, КТ и магнитно-резонансная томография), эндоскопические (уретроцистоскопия, уретероскопия, гистероскопия, колоноскопия) и функциональные (комбинированное уродинамическое исследование и функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки) методы исследования. Обследование пациенток строилось по индивидуальному плану, который должен был дать ответы на следующие вопросы: определение топографии свища, оценка морфологического и функционального состояния органов и систем, вовлеченных в формирование свища. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию органов малого таза, цитологическое исследование мазков из влагалища и гистологическое исследование биоптатов края свища использовали для исключения онкологического заболевания, если свищ являлся следствием лечения такового.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Структура свищей, обнаруженных при обследовании 31 больной, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Структура свищей

Вид свища	Количество больных
Пузырно-влагалищный свищ	13
Множественные пузырно-влагалищные свищи	1
Прямокишечно-влагалищный свищ	1
Сложный пузырно-влагалищно-прямокишечный свищ	3
Сложный пузырно-влагалищно-прямокишечный свищ и стриктура тазового отдела мочеточника	1
Сложный пузырно-влагалищно-толстокишечный свищ	1
Тонкокишечно-влагалищный свищ	1
Односторонний мочеточниково-влагалищный свищ	6
Двусторонние мочеточниково-влагалищные свищи	1
Комбинированный пузырно-мочеточниково-влагалищный свищ	1
Комбинированный пузырно-мочеточниково-влагалищный свищ и мочеточниково-влагалищный свищ	1
Уретро-влагалищный свищ	1

У 26 пациенток генитальные свищи образовались в результате лечения онкогинекологической патологии, у 5 - в результате лечения доброкачественной гинекологической патологии. У 19 из 26 больных с онкогинекологической патологией свищи образовались в результате лечения рака шейки матки (73% онкогинекологических больных). У 15 больных свищи были травматической этиологии, у 16 - лучевой.

На амбулаторном этапе обследования у 8 больных с мочеточниково-влагалищными свищами обнаружена уретерогидронефротическая трансформация, потребовавшая дренирования почки на предоперационном этапе. У 3 больных выполнена чрезкожная пункционная нефростомия, у 3 больных - стентирование мочеточника, у 1 больной - стентирование обоих мочеточников, у 1 больной - чрезкожная пункционная нефростомия с одной стороны и стентирование мочеточника с другой

У 7 больных при цистоскопии и влагалищном исследовании были выявлены инородные тела в уретре, мочевом пузыре и влагалище. У 4 пациенток обнаружены нерассасывающиеся шовные лигатуры в области свища и в мочевом пузыре, у 1 больной - нерассасывающаяся шовная лигатура и мочевой камень, у 1 больной - «забытые» внутренние мочеточниковые стенты, мигрировавшие в мочевой пузырь, у 1 - фрагменты синтетических протезов (субуретральных слингов) в области уретровлагалищного свища.

Во всех случаях мочеточниково-влагалищных и комбинированных свищей использование ретроградной и антеградной пиелоуретерографии, фистулографии и вагинографии позволило уточнить топографию свища, его характер и протяженность стриктуры мочеточника. У двух больных мочеточниково-влагалщный свищ удалось выявить только при фистулографии, у 1 больной - при вагинографии.

У 5 пациенток с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами, 2 пациенток с пузырно-влагалищно-прямокишечными свищами и 1 пациентки с пузырно-влагалищно-толстокишечным свищом при вагиноцистографии обнаружено снижении емкости мочевого пузыря менее 100 мл. Это в последующем заставило нас отказаться от выполнения фистулопластики у этих больных и выполнить аугментационную илеоцистофистулопластику или уретероилеокутанеостомию по Bricker.

При экскреторной урографии у 1 пациентки с пузырно-влагалищным свищом обнаружено полное удвоение мочевых путей с обеих сторон и у 1 пациентки с пузырновлагалищно-толстокишечным свищом - полное удвоение верхних мочевых путей с одной стороны. Во втором случае в последующем это потребовало выполнения реимплантации трех мочеточников при аугментационной илеоцистофистулопластики.

У 1 пациентки с пузырно-влагалищно-прямокишечным свищом была обнаружена ригидная шпора на задней поверхности прямой кишки на уровне свища, что довольно типично для постлучевых свищей .

ОБСУЖДЕНИЕ

Накопленный нами опыт обследования и лечения больных с генитальными свищами подтверждает целесообразность двухэтапного алгоритма диагностики. Амбулаторный этап обследования позволяет ориентироваться в топографии свища, состоянии тканей влагалища в области свища, планировать подготовку больных и сроки операции, выделить группу больных для дренирования почек на предоперационном этапе. На стационарном этапе обследования уточняют топографию свища и состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс.

Большой удельный вес комбинированных и сложных свищей, многоэтапность реабилитации больных, сложность и нестандартность операций требуют от врача, занимающегося проблемой генитальных свищей знания всех смежных областей. Только такой подход позволяет выбрать правильную тактику и этапность лечения больных, обеспечить преемственность этапов реабилитации.

Считаем необходимым разработку и внедрение клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных с генитальными свищами. Главный аргумент в пользу использования клинических рекомендаций состоит в том, что применение достижений современной доказательной медицины в клинической практике способствует повышению качества медицинской помощи, сокращает количество тяжелых и неизлечимых клинических ситуаций .

Следует подчеркнуть необходимость участия оперирующего хирурга во всех диагностических исследованиях, фотои видеофиксации получаемых данных для планирования этапности лечения, выбора операционного доступа с учетом полной информации о топографии свища. Мы считаем цистоскопию наиболее важным диагностическим методом и выполняем ее всем больным с мочеполовыми свищами. Правильно собранный анамнез, влагалищное исследование, пробы с красителями и цистоскопия позволяют поставить правильный диагноз в 90% случаев. Накопленный нами опыт также позволяет утверждать, что при мочеточниковых свищах только систематичное использование комплекса лучевых методов исследования (антеи ретроградная уретеропиелография, вагинография, фистулография, экскреторная урография или компьютерная томография с контрастированием) и уретероскопии позволяют правильно определить топографию, характер и высоту свища, а при ранних свищах - тип травмы мочеточника по классификации AAST и перспективы стентирования мочеточника для консервативного ведения мочеточникового свища. Всем больным с пузырно-влагалищными свищами (особенно, постлучевыми) мы рекомендуем выполнять цистовагинографию для точного определения и документации емкости мочевого пузыря. Хронический лучевой цистит с исходом в микроцистис не оставляет надежд на восстановление емкости мочевого пузыря в послеоперационном периоде, но может стать причиной рецидива свища или возникновения у больной тяжелой императивной симптоматики, пузырно-мочеточниковых рефлюксов и прогрессированию хронической почечной недостаточности. В такой клинической ситуации операцией выбора становится аугментационная илеоцистофистулопластика, а при наличии хронической почечной недостаточности или единственной функционирующей почки - уретероилекокутанеостомия по Bricker.

Колоноскопия и проктография являются базовыми методами диагностики у всех больных с прямокишечнои толстокишечно-влагалищными свищами. Мы убеждены, что при колоноскопии толстый кишечник должен быть обследован полностью для исключения болезни Крона и неспецифического язвенного колита, поскольку это позволяет избежать тактических ошибок в лечении. Выявление ригидной шпоры на задней поверхности прямой кишки на уровне свища заставляет отказаться от трансвагинального доступа и прибегнуть к аугментационной методике фистулопластики.

При пузырно-маточных и мочеточниково-маточных свищах обязательная оценка состояния матки и рубца на матке после кесарева сечения с помощью гистероскопии и УЗИ малого таза или МРТ малого таза.

Ушивание мочевого пузыря или выполнение уретероцистоанастомоза решает только задачу реконструкции мочевых путей. Часто у этих пациенток возникает необходимость пластики рубца на матке.

Генитальные свищи входят в медико-экономические стандарты лечения урологических,гинекологических и проктологических заболеваний. Наполнение стандартов диагностическими и лечебными услугами для врачей разных специальностей различается. Мы убеждены, что не должно быть «взгляда» уролога, гинеколога или проктолога на проблему генитальных свищей, а полноценная реабилитация больных с генитальными свищами возможна только при комплексном подходе, обеспечивающем анатомическое и функциональное восстановление смежных органов, вовлеченных в образование свища.

ЛИТЕРАТУРА

1. Елисеев Д.Э., Алексеев Б.Я., Качмазов А.А. Хирургическое лечение пузырновлагалищных свищей: эволюция концепции. РМЖ;2017(8):510-514.

2. Мажбиц А.М. Оперативная урогинекология. Л.: Медицина, 1964. 416 с.

3. de Quervan. Частная хирургическая диагностика для студентов и врачей. Саратов: Издание П.К. Галлера, 1911. 568 с.

4. Лоран О.Б., Липский В.С. Медицинская и социальная реабилитация женщин, страдающих пузырно-влагалищными свищами.Саратов: Приволжск. кн. изд-во, 2001. 110 с.

5. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986. 488 с.

6. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Vesicovaginal fistula: vaginal approach. In: Raz S., Rodriguez LV Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa., P. 794-801.

7. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. Ошибки и осложнения в урогинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 384 с.

8.Шелыгин Ю.А., БлагодарныйЛ.А.Справочник по колопроктологии. М.:Литера,2012. 608 с. 9. O"Brien W.M., Lynch J.H. Simplification of double-dye test to diagnose various types of vaginal fistulas. Urology 1990;36(5):456.

10. Jason P. Gilleran, Philippe E. Zimmern. Urethrovaginal fistula. In: Raz S., Rodriguez LV Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa., P. 794-801.

11. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М.: Медицина, 1966. 480 с.

12. Lask D,Abarbanel J, Luttwak Z, ManesA, Mukamel E. Changing trendsin the management of iatrogenic ureteral injuries. J Urol 1995;154(5):1693-5.

13. Мартов А.Г., Меринов Д.С., Гурбанов Ш.Ш., Маслов С.А. Рентгеноэндоскопическое лечение мочеточниково-влагалищных и мочеточниково-маточных свищей. Consilium medicum 2007;9(4): 42-46.

14. МартовА.Г., ГурбановШ.Ш.,Степанов В.С.,КорниенкоС.И. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей. Урология 2009;(2):25-32.

15.Kuhlman JE, Fishman EK.CT evaluation of enterovaginal and vesicovaginal fistulas. J Comput Assist Tomogr 1990;14(3):390-4.

16. Dicle O, Küçükler C. Pirnar T, Erata Y, Posaci C. Magnetic resonance imaging evaluation of incision healing aer cesarean sections. Eur Radiol 1997;7(1):31-4. doi:10.1007/s003300050103

17. Пучкова Н.В. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивный прогноз: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2014. 126 с.

18. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: 2006. 432 с.

19. Проценко В.М., Додица А.Н., Мурадов Б.Т. Хирургическое лечение толстокишечно-влагалищных свищей. М.: ПК НПО «Союзмединформ». 1993. 14 с.

20. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984. С. 107-114.

21. Андреас М. Кайзер. Колоректальная хирургия. М.: Бином; 2011. С. 382-387.

22. Bricker EM, Kraybill WG, Lopez MJ. Functional results aer postirradiation rectal reconstruction. World J Surg 1986;10(2):249-58.

23. Bricker EM, Johnston WD, Kraybill WG, Lopez MJ. Reconstructive surgery for the complications of pelvic irradiation. Am J Clin Oncol 1984;7(1):81-9.

24. Bricker EM,JohnstonWD, Patwardhan RV. Repair of postirradiation damage to colorectum: a progress report. Ann Surg 1981;193(5):555-64.

25. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Бороздина О.А., Николаева Н.А. Стандартизация в здравоохранении. Преодоление противоречий законодательства, практики, идей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015, 208 с.

Свищ мочевого пузыря бывает у женщин и у мужчин

Свищ мочевого пузыря — это дефектный болезненный ход, совмещающий органы брюшной полости и паха, или кожу с мочевым пузырем. Отверстие имеет форму узкого, выстланного эпителием или грануляционной тканью канала, через который происходит отток урины из мочевого пузыря в близлежащие органы, кожные покровы и через них наружу. Свищ образуется в результате патологического процесса во внутренних органах, повреждении их в результате инвазивного вмешательства и провоцирует непрерывное инфицирование мочеполовых органов.

Типы и классификация мочеполовых свищей

Свищи мочевого пузыря могут быть:

По месту расположения свищей в мочеполовых путях у женщин это может быть в таких участках тела:

1. мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка;
2. мочевой пузырь, мочеточник, влагалище поддерживают связь через канал свища;
3. мочевой пузырь, уретра, влагалище имеют общность между собой и передают урину;
4. мочевой пузырь и часть матки имеют один патологический канал;
5. между мочевым пузырем и влагалищем.

У мужчин выделяют другие виды свища:

• пузырно-кишечные;
• уретро-простато-промежные;
• уретро-простато-прямокишечные.

Название вида свища определяется по затрагиванию близлежащих органов и образованию между ними канального отверстия.

Патология может возникнуть из-за многих причин

Основные причины появления фистулы в мочевом пузыре

Происхождение фистулы в мочевом пузыре различно у мужчин и женщин , так как строение тела и мочеполовых органов отличается.

Но объединяют их первопричины патологического образования:

1. Травмирование органов. Операционные мероприятия, аварии, удары и другие причины, нарушающие целостность тканей способствуют образованию отверстия в мочевом пузыре;
2. Воспалительные заболевания. Патологическое состояние сопровождается выделением гноя из организма, который может разрывать межклеточные перегородки и провоцировать патологический канал свища;
3. Злокачественные образования. Онкологическая опухоль имеет свойство изменять структуру и объем органов, разрывать стенки, переносить раковые клетки на соседние зоны;
4. Радиационное воздействие. Появление свища является осложненным состоянием после облучения.

Объединяющим фактором появления свища у мужчин и женщин являются заболевания кишечника, когда у гипертрофированного и болезненного органа нарушается целостность стенки и он сообщается с мочевым пузырем.

Читайте также:

Симптомы и методы лечения свища у мужчин и женщин

Основным симптомом появления свища в мочевом пузыре является постоянно присутствующий запах мочи на месте свищного отверстия или выделения с гнойным содержимым и порцией урины. Диагностируется заболевание у мужчин — врачом урологом, у женщин — гинекологом. Проводят соответствующие исследование патологических органов и назначается лечение, с учетом причин возникновения свища. Чаще всего предпринимают методы по закрытию патологического канала.

Признаки наличия свища

В зависимости от места положения свища наблюдается подтекание мочи через поражающий орган:

Наружные свищи имеют короткий ход и явные признаки, в отличие от внутреннего расположения свищного отверстия, когда обнаружить расположение свища требует применение несколько диагностических мероприятий из-за продолжительного извилистого канала образования между органами брюшной полости.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Первичная диагностика свища мочевого пузыря состоит из опроса и осмотра пациента у уролога и гинеколога. Врачи определяют необходимость и список лабораторно-инструментального исследования организма.

Для уточнения диагноза нужно провести:

1. Анализ проб крови, мочи. Выявляет инфекции и состояние почечной системы;
2. Осмотр внутренних стенок органа с помощью эндоскопа. Определяет целостность клеток мочевого пузыря;
3. Осмотр внутренних стенок прямой кишки эндоскопом;
4. УЗИ мочевого пузыря. Позволяет определить дефекты органа;
5. Микроскопическое исследование тканей канала. Выявляет злокачественные образования;
6. Просвечивание мочевого пузыря рентгеном. Контрастное вещество окрашивает патологические места в различные цвета.

Для женщин предусмотрены дополнительные исследовательские процедуры:

• Анализ влагалищных определений. Выявляют инфекционного агента и присутствие мочи;
• Тампонажное исследование влагалища. В мочевой пузырь через катетер вводят красящее вещество и если есть везикально-влагалищный свищ, то тампон во влагалище окрашивается в аналогичный цвет;
• Гистероскопия. Осмотр матки через окулярный инструмент;
• Вагиноскопия. Анализ выделений показывает целостность стенок органа и наличие мочекислых кислот в исследуемом объеме.

Совокупная оценка лабораторных и инструментальных исследований позволяет точно определить местоположение свища и принять меры по устранению патологического образования.

В крайних случаях требуется хирургическое вмешательство

Хирургическое и медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение свищей включает в себя прием антисептических, противовоспалительных, антибактериальными препаратами в дополнение к уросептикам. Это допустимо при диаметре свища не более 3 мм в диаметре. Обязательным условием при применении консервативного лечения является установление постоянного катетера для инстилляции мочевого пузыря — вливания лекарственного раствора в мочевой пузырь.

Бывают случаи, когда свищ закрывается самостоятельно, но это происходит в 2-3% случаев. В остальном интервале заболевших необходимо хирургическое вмешательство для прекращения развития воспалительного процесса и восстановления здорового состояния мочеполовой системы.

Хирургическое лечение свища предполагает закрытие свищевого отверстия. У пациентов операция проводится различными способами:

1. через разрез в зоне выше лобка;
2. удаление свища через промежность;
3. инвазивное вмешательство через влагалище (женщинам).

Допустимо использовать комбинированный метод удаления патологического образования. Иногда в ходе операции сооружают искусственный резервуар для оттока мочи из мочевого пузыря, в последствии доступный отток мочи удаляется и ушивается ткань дефектного органа. После операции необходимо соблюдать меры по уходу за болезненным участком, воздержаться от половых контактов на 3 месяца и пропить курс лекарственных препаратов, назначенных врачом.

Свищи мочевого пузыря являются тяжелым осложнением различных его заболеваний, а также патологии кишечника и половых органов. Согласно классификации различают мочекишечные и мочеполовые свищи. Последние обычно возникают у женщин и являются следствием акушерских или гинекологических оперативных вмешательств.

Патологическое сообщение между мочевыми путями и просветом кишечника чаще выявляется у лиц мужского пола. В урологической практике такие пациенты составляют одну из самых тяжелых групп больных. Степень тяжести их состояния с одной стороны обусловлена течением основного заболевания, которое привело к образованию свища, а с другой стороны – поступлением содержимого кишечника в мочевыводящие пути и мочи в просвет кишечника, а иногда и мочи, и кала в окружающую клетчатку, что приводит к развитию гнойно-септических осложнений.

Свищи нередко возникают как осложнения оперативных вмешательств.

Причины образования мочекишечных свищей могут быть различными:

• врожденные аномалии (свищевой ход между прямой кишкой и мочепузырным треугольником в сочетании с атрезией, то есть заращением, заднего прохода);
• травматические повреждения (вследствие ранений, оперативного вмешательства);
• заболевания кишечника (дивертикулез, болезнь Крона, аппендицит);
• злокачественные новообразования кишечника или мочевого пузыря;
• перфорация инородными телами;
• последствия лучевой терапии.

Среди мочеполовых свищей чаще встречаются пузырно-влагалищные, реже – патологические сообщения между мочевым пузырем и полостью или шейкой матки. Они могут быть следствием:

• повреждения тканей во время гинекологической операции, родов;
• неквалифицированного оказания акушерской помощи;
• затяжного течения родов у женщин со слабостью родовой деятельности (длительное сдавление мочевого пузыря между головкой плода и костями таза);
• насильственной травмы;
• самопроизвольной перфорации абсцесса полости малого таза в полый орган;
• распада опухоли;
• заболеваний органов малого таза воспалительной природы.

Особенно тяжелое течение имеют постлучевые свищи. Их формированию способствуют:

• превышение дозы лучевой нагрузки;
• несоблюдение интервалов между сеансами;
• повышенная индивидуальная чувствительность к ионизирующему облучению.

Симптомы

Клинические проявления патологической взаимосвязи мочевого пузыря с другими органами зависят от локализации свищевого хода, его длины и диаметра, наличия гнойных осложнений и препятствий для нормального оттока мочи. Часто в клинической картине преобладают симптомы основного заболевания или последствия травмы. Иногда наоборот эти симптомы служат фоном для патологического сообщения.

Специфическими признаками мочекишечных свищей являются:

• пневматурия (выделение кишечных газов через мочевыводящие пути при мочеиспускании);
• фекалурия (примесь содержимого кишечника в моче);
• приобретение мочой зловонного запаха;
• проникновение мочи в кишечник (жидкий кал с мочой, «ректальное мочеиспускание», непроизвольное вытекание мочи через анальное отверстие);
• «каловые» камни в мочевом пузыре.

При мочеполовых свищах пациентки жалуются на выделение мочи из влагалища, они вынуждены носить всевозможные прокладки, которые пропитываются мочой и являются средой для развития патогенных микроорганизмов. При этом развиваются хронические воспалительные процессы, поражающие кожу промежности, наружные и внутренние половые органы.

Другие симптомы не являются специфичными и отражают состояние органов мочеполовой системы, кишечника и окружающих тканей. К ним относятся:

• ощущение дискомфорта или боль внизу живота;
• дизурические расстройства;
• частое мочеиспускание;
• болезненные позывы к акту дефекации;
• лихорадка и др.

В большинстве случаев при наличии патологического сообщения между мочевыми путями и пищеварительным трактом у больных развивается цистит, уретрит, пиелонефрит, в моче может появляться примесь гноя и крови. Если гнойная моча попадает в просвет кишечника, это провоцирует диарею с тошнотой и рвотой.

Несмотря на многообразие проявлений болезни, симптомы нарушения функции мочевыделительной системы, характерные для мочекишечных свищей, позволяют заподозрить их наличие.

Диагностика

Важное значение в диагностике свищей мочевого пузыря принадлежит цистографии.

Выявление свищей мочевого пузыря обычно не представляет трудностей. Сложнее определить причину заболевания и оценить степень имеющихся нарушений. При этом учитываются:

• жалобы пациента;
• история его заболевания (наличие травм органов мочеполовой системы, операций, облучения и др.);
• данные объективного обследования (при мочеполовых свищах величину и локализацию свища позволяет определить влагалищное исследование).

Для уточнения диагноза применяются дополнительные диагностические методы:

• обзорная рентгенография мочевых путей (выявляет тени конкрементов или газ в мочевом пузыре);
• экскреторная урография (позволяет оценить функцию мочевого пузыря, его состояние и констатировать проникновение контраста в кишечник);
• цистография (выявляет свищ);
• цистоскопия (дает возможность осмотреть стенки мочевого пузыря изнутри, визуально определяет наличие свищевого хода и при необходимости позволяет выполнить биопсию подозрительного участка тканей);
• компьютерная томография с контрастированием (один из самых достоверных методов визуализации пузырно-кишечных свищей).

Как лечить

Основной метод лечения свищей мочевого пузыря хирургический. Медикаментозное лечение в качестве монотерапии слабоэффективно, но оно широко применяется в качестве предоперационной подготовки, в послеоперационный период, а также у ослабленных пациентов при наличии противопоказаний к операции. Оно включает назначение антибактериальных и противовоспалительных средств.

Целью хирургического вмешательства является закрытие патологического сообщения и устранение патологии, которая вызвала его формирование. Стандартным методом хирургического лечения является одномоментная или многоэтапная фистулопластика.

Одноэтапное вмешательство при наличии мочекишечных свищей выполняют через нижний срединный доступ. При ревизии органов малого таза и брюшной полости особое внимание обращают на состояние тех из них, которые вовлечены в патологический процесс. После этого мобилизируют петли кишечника, выделяют область патологического сообщения и отделяют мочевой пузырь от воспалительного конгломерата. Если при этом не выявлены другие патологические изменения, требующие оперативной коррекции, рану ушивают наглухо с последующим дренированием по мочеиспускательному каналу. В дальнейшем операция проводится на кишечнике, причем ее объем зависит от состояния последнего. Обычно проводится иссечение свища с ушиванием образовавшегося дефекта или резекция части кишки с формированием анастамоза.

Многоэтапные операции выполняются при наличии:

• воспалительных инфильтратов;
• тазовых абсцессов больших размеров;
• последствий облучения;
• выраженной интоксикации.

Лечение мочеполовых свищей также оперативное. Однако у таких больных подготовительный период является более продолжительным и длится около 8 недель. Это связано с тяжелым воспалительным процессом в органах, участвующих в формировании свищевого хода. Суть вмешательства заключается в иссечении рубцовых краев свища, широкой мобилизацией тканей мочевого пузыря и влагалища с раздельным их ушиванием.

К какому врачу обратиться

Лечением свищей мочевого пузыря занимается уролог. Дополнительно в зависимости от локализации отверстия требуется консультация гинеколога или проктолога.

Заключение

Прогноз при свищах мочевого пузыря определяется тяжестью основного заболевания, существование которого привело к образованию патологического сообщения, наличием осложнений, а также своевременностью постановки диагноза и начала лечения. Учитывая, что спонтанное заживление свищей без активного вмешательства наблюдается крайне редко, благоприятный прогноз возможен при качественном оперативном лечении.

Такая неприятная патология, как свищ мочевого пузыря при своевременной диагностике поддается консервативному лечению. Если оно окажется неэффективным, врачи используют хирургический метод иссечения свища. От факторов возникновения и характеристики данной патологии врач назначает необходимое лечение.

Существует патология мочевого пузыря, когда разрушается структура тканей органа и образуются отверстия.

Общая характеристика

Свищ мочевого пузыря - это возникновение своеобразных каналов, что проходят насквозь через мочевой пузырь и близлежащие внутренние органы, иногда выходят на поверхность кожи. Патология провоцирует вытекание мочи и инфекции мочевыводящих путей. Причиной образования в наиболее частых случаях становится нагноение. По истечении некоторого времени нагноение вскрывает отверстие в организм. Самостоятельно такие патологии не проходят из-за регулярного выделения жидкости.

Свищом называют канал, через который происходит отток гноя или другого жидкого содержимого из локализации места гноения на поверхность кожи или, в худшем случае, внутрь полого органа.

В медицине свищ на мочевом пузыре еще называют фистулой. Появлению патологии сопутствуют резкие запахи и раздражение кожи. При отсутствии лечения развитие свища на мочевом пузыре может спровоцировать затруднения в нормальном здоровом образе жизни. Патологические каналы между мочевым пузырем и близлежащими полыми органами или поверхностью тела необходимо лечить немедленно, задержка приводит к осложнениям.

Вернуться к оглавлению

Виды свищей

Свищи могут быть врождёнными, но так же возникать в процессе жизни.

Разделяют на 2 вида, в зависимости от времени их возникновения:

1. врожденные;
2. приобретенные.

Врожденные появляются еще во время внутриутробного периода, их природа - недостаточное заращивание первичных мочевых протоков. Такой свищ - патологическое отклонение в процессе развития эмбриона. Врожденные, соответственно месту образования, делят на 2 вида - пузырно-пупочные и пузырно-кишечные. Приобретенные встречаются чаще и делятся на большее количество видов, чем врожденные. У женского пола название вида приобретенного свища походит от органа, с которым сформировался патологический ход:

• пузырно-влагалищный;
• пузырно-шеечный;
• пузырно-шеечный, и другие.

В редких случаях у женщин образуются комбинированные виды - уретро-пузырно-влагалищные, моче-кишечные, мочеточниково-пузырно-влагалищные. У женщин возникают при повреждениях органов, как осложнение после проведения хирургического вмешательства, при непрофессиональном проведении аборта, осложнениях при родах, травматических ситуациях. Существует классификация свищей по местонахождению:

• уретро-ректальные;
• везико-вагинальные;
• сальпинго-везикальные, и другие.

Также выделяют такой вид, как артифициальные (наружные). Они появляются как результат непрофессионального хирургического вмешательства при терапии цитостомы, гипертрофии, простаты, нефростомы. При этом виде существует риск застоя мочи в канале, что вызывает воспалительный процесс. Внутренний вид свища отличается от внешнего тем, что его ход соединяется с полыми органами. Моча просачивается из мочевого пузыря в орган и, накапливаясь в нем, вызывает патологические процессы в виде воспалений и абсцессов.

Вернуться к оглавлению

Причины образования

Приобретённые свищи мочевого пузыря могут возникнуть из-за неудачных операций, рака, облучения.

Свищи мочевого пузыря возникают по причине травм, в ходе повреждения органов и тканей во время операций, как последствие после хирургического непрофессионального вмешательства. Врожденные аномалии внутриутробного развития, например, плохое зарастание отверстий мочевых проходов и каналов во время формирования плода, провоцируют образование свищей врожденного типа.

В общем, среди причин приобретенных свищей можно выделить:

• травматические;
• онкологические;
• воспалительные;
• радиационные.

Пузырно-генитальные встречаются в более, чем в 50% случаев. Они возникают как результат тяжелых родов и неудачных прерываний беременностей. При воспалительных процессах создается прорыв пузыря, возникает абсцесс предстательной железы, формируются гнойные образования в области таза. Все это чревато тяжелыми осложнениями.

Вернуться к оглавлению

Симптомы при свище мочевого пузыря

Симптомы разного происхождения свищей практически не различаются. Везико-вагинальный начинает сигнализировать о своем появлении спустя 10−14 дней после проведенного хирургического вмешательства или родов. Из влагалища начинает сочиться моча в разном объеме. Эти свищи обычно большого размера, поэтому через них просачивается все содержимое мочевого пузыря. Нарушается стабильность менструации, развивается цистит и колит.

Свищ мочевого пузыря приводит к отравлению организма мочой.

Комбинированные свищи вызывают симптомы общей интоксикации, начинают болеть органы таза. Прорыв в кишечник провоцирует разжижение кала и метеоризм.

После удаления части органов или при злокачественном онкологическом поражении маточных тканей появляется мочеточниково-влагалищный свищ. В этом случае мочеиспускание проходит в нормальном виде, но в то же время моча постоянно просачивается. Свищ этого вида может вызвать воспаление почек из-за нарушенного оттока мочи. Как следствие, возникают боли со стороны поражения. Симптомы инфекционного процесса выражены слабо либо отсутствуют вообще.

Если свищ был создан искусственным вмешательством, болевые симптомы отсутствуют, но здоровая работа почек нарушается. Свищи пузырно-маточного вида очень редки. Причиной их возникновения становится повреждение пузыря во время кесарева сечения. Главными проявлениями будет просачивание с влагалища мочи с кровью, отсутствие менструации.

Вернуться к оглавлению

Возможные осложнения и последствия

Отсутствие терапии или несвоевременное обращение к врачу может привести к осложнениям в виде воспалений и абсцессов. Цистит, кольпит - сопутствующие патологии. Развивается почечное воспаление из-за нарушенного оттока мочи. Застой мочи в каналах при наружном свище вызывает нагноения в тканях. Нарушается менструальный цикл или возникает полное его отсутствие. При попадании мочи в органы возникает воспалительный процесс, в худших случаях начинаются гнойные процессы. Самолечение зачастую приводит к негативным результатам, поэтому применять народные средства желательно под наблюдением врача.

Вернуться к оглавлению

Как проводится диагностика?

Диагноз определяется врачом-урологом. Метод диагностики выбирается врачом в зависимости от вида патологии и ее местонахождения, а также первичных характеристик. Наружные характеризуются каналами, которые проходят через мочевой пузырь на поверхность кожи и через такие каналы вытекает моча. Внутренние заподозрить гораздо сложнее. В диагностику включены такие методы, как осмотр больного, проведение анализов мочи, магнитно-резонансная томография, биопсия тканей органов или мочевого пузыря.

В обязательном порядке проводится УЗИ, что позволяет обнаружить патологические каналы и исключить онкологические заболевания.

Подтверждение поставленного диагноза осуществляется путем проведения цистографии и вагинографии. Цистография - это введение специального раствора в мочевой пузырь, вагинография - ввод вещества в матку. При помощи рентгенографии таза определяется форма свища, его размеры и другие внешние характеристики и подбирается оптимальный способ лечения.

Вернуться к оглавлению

Лечение и реабилитационный период

Традиционное лечение подразумевает зашивание хирургическим путем. При маленьком диаметре он удаляется электрокоагуляцией, которую проводят на участке эпителия. В пузырь внедряется специальный катетер в виде баллона на 10−14 дней. При большом размере разрыва иногда возникает необходимость использования искусственных материалов и других тканей. В большинстве случаев для этого используют толстую или тонкую кишку или часть сальника.

Вернуться к оглавлению

Народные методы

Небольшой свищ мочевого пузыря возможно вылечить с помощью зверобоя обыкновенного. Нужно взять 3 ложки измельченной смеси, залить 200 грамм воды и кипятить 5 минут. На место свища накладывают смесь проваренного зверобоя на целлофане. Эту процедуру нужно применять постоянно, пока с пораженного места не уйдет гной. После этого нужно повторить процедуры еще несколько раз для профилактики.

На ранних стадиях повреждения мочевого пузыря можно залечивать отварами зверобоя.

Чтобы избавиться от свища, используют листья алоэ, которые переминают в кашицу, настаивают на меде (10 листьев на 1 л меда) на протяжении 5−7 дней. Эту смесь нужно принимать по 1 чайной ложке в день 3 раза. Во время прохождения курса свищ промывают слабым раствором фурацилина или применяют мазь: сало, соцветия льнянки, дубовая кора, горец перечный измельчается в соотношении - 2 части сала на 1 часть травяного сбора. Ингредиенты помещают в посуду и отправляют в духовку на 9 часов.

Полученную мазь нужно накладывать при помощи ватных тампонов на свищ. Компресс меняется каждые 12 часов. Снять воспаление можно травяными настоями из календулы, боярышника, горца перечного. Следует помнить, что самостоятельное лечение народными средствами требует ответственного подхода. При неэффективности использованных средств нужно обратиться за помощью к врачу.

Вернуться к оглавлению

Реабилитация после операции

Во время реабилитации после проведенной операции категорически запрещены физические нагрузки. Регулярная гигиена и уход за половыми органами исключает возникновение рецидива. На небольшой период времени (несколько недель) при операции в мочевой пузырь внедряют катетер для исключения повторного разрыва из-за давления мочи на стенки. Замена уретрального катетера, обработка антисептиками полости пузыря сводят к минимуму инфекционные проявления.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Для исключения появления болезни профилактические меры в основном должны исходить от врачей, которые проводят хирургические вмешательства. Внимательность и профессионализм при принятии родов, особенное внимание должно уделяться женщинам, у которых узкий тазовый проход. Лапароскопические и полостные операции проводить следует при повышенном уровне безопасности. Повышенное внимание необходимо уделять при исследовании травм брюшной полости и мочеполовых органов для своевременной диагностики свища.

Вернуться к оглавлению

Возможный прогноз

Практически во всех случаях прогноз благоприятный. Выздоровление происходит в 95% случаев. Патология не подлежит полному излечению при невозможности проведения операции из-за болезней органов брюшной полости. Полноценная работоспособность со временем восстанавливается. В первые дни реабилитационного периода ограничение в физических нагрузках исключает ухудшение здоровья и исключает рецидив.

Мочевой пузырь (МП) – естественный резервуар для накопления мочи. В норме она выделяется через мочеиспускательный канал (уретру) во внешнюю среду. Рассмотрим состояния, когда путь, предусмотренный природой, не работает.

Свищ мочевого пузыря

Свищ – противоестественный путь сообщения мочевого пузыря с кожей, окружающими тканями и органами. У женщин - кишечником, маткой, влагалищем. У мужчин - кишечником, простатой.

Внутри этот канал выстлан эпителием или грануляционной тканью, узкий, имеет размеры от точки до 10 мм. Чаще всего свищ связан с кишкой, влагалищем. На кожу выходит одним или несколькими отверстиями, из которых выделяется моча.

Кожа в местах выделений красная, воспаленная, иногда отделяемое – гнойное. Фистула (свищ) может иметь не один ход, сложное, извилистое строение, карманы. Нагноения в карманах бывают часто, образуя флегмоны или абсцессы. Если свищ выходит во внутренние органы – содержимое мочевого пузыря изливается в них, приводит к нарушению структуры и воспалению последних.

Бывают комбинированные свищи, в этих случаях путей сообщения больше одного: уретра-мочевой пузырь-влагалище, или мочевой пузырь-влагалище - кишечник и др. Чаще этому заболеванию подвергаются женщины в виду родового травматизма.

Виды

Cуществует несколько классификаций этого заболевания. Различают их по причинам возникновения и анатомическим особенностям:

• Классифицируют врожденные и приобретенные свищи.
• Наружные и внутренние.
• Губовидные, эпителизирующие, гранулирующие (по клеточному составу).

Врожденные фистулы бывают при нарушении формирования мочевыводящей системы во время беременности. К ним относятся пузырно-кишечные и пузырно-пупочные сообщения (свищи пузырнопупочные: неполный и полный).

Приобретенные – возникшие на протяжении жизни в результате травм, ожогов, огнестрельных ранений, перенесенных заболеваний, врачебных ошибок. Тяжесть процесса зависит от степени поражения, психологического состояния больного, давности.

Выделяют следующие виды у женщин:

• Везикально-влагалищный (между МП и влагалищем – 60%).
• Пузырно-маточный (между маткой и мочевым пузырем).
• Пузырно-придатковый (МП и придатки матки).
• Энтеровезикальные (МП и кишечник).
• Пузырно-уретро-влагалищные (МП-мочеиспускательный канал-влагалище).
• Пузырно-мочеточниково-влагалищные (Мп-мочеточник-влагалище).
• Пузырно-влагалищно-ректальные (МП-влагалище-прямая кишка).

Виды свищей мочевого пузыря у женщин


У мужчин:

• Пузырно-кишечные.
• Уретропростатопромежностные.
• Уретропростатопрямокишечные.

Искусственные свищи создаются урологами у мужчин и женщин, как необходимость вывести мочу при заблокированном мочевом пузыре. Это необходимый метод лечения.

Причины

Врожденные фистулы образуются из-за полного или неполного незаращения урахуса (в норме он должен полностью зарастать). Этот процесс происходит на пятом месяце беременности, когда размер плода - 250 мм и масса - 0.340 кг. Перенесенные вирусные заболевания, употребление алкоголя, курение, тератогенные лекарства, профвредности могут изменять эмбриогенез.

У женщин

Приобретенные – появляются чаще всего из-за травм во время гинекологических операций, отличающихся повышенной сложностью или ургентным состоянием пациентки. В родах – при оказании акушерских пособий, операций в экстремальных условиях: маточные кровотечения, острая гипоксия плода.

Вторая распространенная причина – гнойно-воспалительные процессы в придатках матки: сальпингоофориты, пиосальпинксы, пельвиоперитониты. Во время гнойного воспаления происходит «расплавление» тканей.

Позже они заменяются соединительной тканью – образуются рубцы, или «припаиваются» к другим органам (в месте слияния образуется фистула). Также могут вести себя очаги эндометриоза в малом тазу.

Наличие распадающихся или прорастающих злокачественных опухолей в мочевом пузыре или соседних органах, последствия лучевой терапии (нарушено питание тканей) – третья причина заболевания у женщин.

Использование влагалищных и шеечных колец при опущении матки и влагалища (в результате длительного ношения образуются пролежни, воспаления) – возможная причина заболевания.

У мужчин

Травмы во время проведения урологических операций. Прорастание опухоли простаты в стенку МП. Ранение мочевого пузыря. Повреждения прямой кишки во время удаления простаты, парапроктиты. Причинами могут быть туберкулез и актиномикоз органов малого таза. Воспаление предстательной железы.

Общими причинами и для мужчин, и для женщин являются заболевания кишечника: болезнь Крона, дивертикулит (воспаленный кишечник расплавляет стенку МП и соединяется с ним через фистулу).

Симптомы

При пузырно влагалищных свищах, обусловленных травмой, происходит самопроизвольное подтекание мочи из влагалища, в первые сутки или через 7-10 дней. Имеет значение, может ли пациентка мочиться самостоятельно. Если нет – диаметр свища значительных размеров.

Могут беспокоить периодические ноющие боли над лобком, во влагалище и внизу живота. Имеют место психоэмоциональные расстройства. При присоединении инфекции – повышается температура тела, боли становятся более интенсивными, отдают в поясницу, бедро. Выделения из влагалища имеют примесь гноя, зловонны.

Пузырнопридатковые свищи протекают тяжелее – выражены интоксикация, интенсивные боли в малом тазу. В случаях попадания мочи в матку – могут быть меноурия (менструальная кровь с мочой), отсутствие менструаций.

Если МП соединяется с кишечником – моча изливается в просвет кишки, нарушая работу кишечника: развиваются проктиты, сфинктериты. В свою очередь, содержимое кишечника попадает в мочевой пузырь, вызывает постоянные воспаления мочеполовой системы.

При наружных свищах больные жалуются на раздражение кожи, постоянное мокнутье вокруг фистулы, неприятный запах мочи. Пузырно-ректальные приводят к переполнению мочой прямой кишки с подтеканием содержимого, воспалением слизистой и кожи вокруг ануса.

Диагностика

Схемы обследования больных отличаются от видов фистул, их размеров, соединяющихся органов, но все методы диагностики включают опрос и осмотр пациента. Такими больными занимаются гинеколог и уролог. Они определяют объем необходимых обследований.

Лабораторная диагностика:

• Общий анализ крови – определяет наличие инфекционного процесса в организме.
• Биохимический анализ крови – контроль функционального состояния почек.
• Общий анализ мочи – определение инфекции почек, мочевого пузыря, уретры.
• Анализ влагалищных выделений – поможет определить наличие инфекции и следов мочи.

Инструментальная диагностика:

• Вагиноскопия – нарушена целостность стенки влагалища, примесь мочекислых кислот в анализе выделений.
• Экскреторная урография – позволяет выявить анатомические нарушения мочевыводящих путей с помощью вводимого в организм контрастного вещества и рентгенологического аппарата.
• Фистулография – контраст вводят в свищевой ход, делают рентгеновский снимок, он показывает всю структуру и ответвления свища.
• Цистоскопия – осмотр стенок мочевого пузыря оптическим предметом. Позволяет увидеть анатомические нарушения.
• Введение индигокармина через катетер в МП на фоне тампонады влагалища. Если между ними есть сообщение – тампоны окрасятся красителем.
• Ректоскопия - осмотр внутренней поверхности прямой кишки с помощью зеркал. Позволяет выявить отверстие фистулы и подтвердить сообщение с МП путем введения в уретру раствора индигокармина (краситель), он будет попадать в прямую кишку в неизмененном виде.
• Ультразвуковое сканирование при помощи вагинального датчика при заполненном МП – позволяет увидеть дефект мочеполовой перегородки.
• Биопсию тканей вокруг свищевого отверстия делают при подозрении на злокачественное образование.
• Гистероскопия – исследование полости матки с помощью окуляра. Позволяет определить сообщение между маткой и МП.

Какие бы методы не предлагались для уточнения диагноза, оцениваются они в совокупности с лабораторными исследованиями общего анализа крови, мочи, биохимических показателей, психостатуса пациента. Адекватный подход – половина успеха в выборе лечения.

Лечение

Медикаментозная терапия

Применение этого вида терапии дает 2 процента выздоровления. Условия ее проведения: отсутствие инфекции, гранулирующий пузырно-влагалищный свищ, не превышающий 0.3 см. в диаметре.

Используют постоянную катетеризацию мочевого пузыря на протяжении трех-шести недель, его промывают антисептиками, санируют влагалище антибактериальными препаратами, тампонируют пропитанными стерильным вазелиновым маслом тампонами.

Параллельно назначаются уросептики (Фурагин, 5-НОК, Палин, Нитроксолин), антибиотики (Ципролет, Норфлоксацин, Цефтриакон). Залог успеха консервативной терапии – прекращение циркуляции выделяемой мочи по фистулам.

Хирургическое вмешательство

Принципы его проведения – индивидуальный подход к каждому пациенту.

Условия для операции:

• отсутствие воспаления в зоне фистулы;
• достаточное кровоснабжение окружающих тканей;
• отсутствие инфекционного процесса в мочевыводящих путях;
• нормальное состояние психики и общего здоровья пациента;
• давность заболевания – от двух до трех месяцев с момента формирования.

Условия успешного послеоперационного прогноза:

• небольшой размер фистулы;
• очередность операции (первичная);
• хороший оперативный доступ к свищу;
• высокий профессионализм хирурга;
• послеоперационное дренирование МП на протяжении двух недель;
• причина формирования фистулы (доброкачественная).

Если речь идет о пузырновагинальных свищах – оперативный доступ вагинальный. В ходе операции иссекают фистульный ход и осуществляют закрытие свища, рассекают рубцы, расслаивают влагалищную и пузырную стенку, восстанавливают нормальную анатомию органов.

Для ликвидации пузырнопридатковых фистул используют абдоминальный доступ (через живот). Этот путь применяют для лечения везикулокишечных фистул, высоко расположенных по отношению к мочеточнику, при имеющихся мочевых затеках. Рубцовые изменения влагалища вследствие лучевой терапии - показание для абдоминального доступа.

Технические сложности возникают при закрытии постлучевых, комбинированных, пузырношеечных, уретропростатопрямокишечных свищей. У мужчин используют промежностный, ректальный и абдоминальный хирургический доступ. Операции могут быть двухэтапными.

При пузырнокишечном свище на мочевом пузыре создают колостому (искусственный свищ кишечника, соединяющий его с кожей).

Может потребоваться удаление части кишечника, удаление мочевого пузыря и отведение мочи непосредственно из мочеточников в кишечник. Перед вмешательством требуется тщательная предоперационная подготовка пациента.

Вялотекущий инфекционный процесс может привести к осложнениям и повторным оперативным вмешательствам. Перед операцией проводят промывания МП растворами антисептиков, очистительные клизмы, назначают колимицин. После операции необходим длительный прием антибиотиков, половое воздержание до трех месяцев.

Альтернативная терапия

Трансплантация аллогенных фибробластов по ходу свища. Этапы терапии:

• санация фистулы;
• трансплантация фибробластов;
• защита раны парафинизированной марлей;
• воздействие длинночастотным лазерным излучением через 24 часа после операции в течение 10 дней. По 5 минут через каждые 12 часов перед перевязками;
• параллельно принимают Трианол по 2 капсулы в сутки в течение месяца;
• в это время катетеризируют мочевой пузырь в течение недели.

В некоторых ситуациях под врачебным контролем пациент принимает решение использовать народные методы лечения.

Народные средства

Лечение народными средствами используется в терапии многих заболеваний.

Существуют рецепты, помогающие справиться с небольшими и не осложненными свищами:

• По 50 мл оливкового масла и водки смешать в керамической или стеклянной посуде. Протирают свищевое отверстие на коже 3 раза в день в течение 14 дней. На ночь прикладывают к этому месту капустный лист, стороной, растущей от кочерыжки. Применяют для лечения небольших наружных фистул.
• 50 гр Зверобоя заливают 300 мл кипятка, кипятят 5 минут, процеживают в горячем виде. Оставшуюся кашку укладывают на компрессную бумагу, садятся на 15 минут на компресс. Оставшимся отваром обмываются после процедуры. Помогает лечение при небольших пузырновлагалищных свищах. Онкобольным использовать нельзя.

Профилактика

Существуют методы профилактики этого заболевания. К ним относятся своевременное выявление и лечение воспалительных процессов в органах мочеполовой сферы и кишечника. Роды и гинекологические операции в специализированных медицинских учреждениях. Соблюдение графика профосмотров для своевременного выявления заболеваний, приводящих к этой патологии.

Свищ в мочевом пузыре (fistulaevesicaeurinariae) - это противоестественное образование патологического хода между мочевым пузырем и смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей тела, что приводит к выделению мочи через привлеченный к процессу орган, постоянным инфекциям мочевых путей. Свищ образуется в результате нагноения, которое со временем вскрывается и открывает проходвнутрь организма. Считается, что свищи не могут сами собой зажить, потому что сквозь них постоянно вытекает жидкое отделяемое.

• Виды свищей мочевого пузыря

Свищ - это проходной канал для оттока гнойного или смешанного содержимого из очага нагноения на поверхность кожи или в другой полый орган, соединяющий их между собой, или в сторону ближайшей кости. В соответствии с этимсвищи подразделяются на внутренние и наружные.

Виды свищей мочевого пузыря

К наружным относятся свищи (фистулы), образовавшиеся в полостях и тканях внутренних органов, по каналам которых происходит выход жидких масс всевозможного количества и содержания. Наружные мочевые свищи, в основном, имеют губовидный, короткий прямой ход, ведущий от эпителия стенок мочевого пузыря на поверхность кожи, где представляет собой гиперемированное с гнойным поражением отверстие. Иногда наружные свищи имеют более сложное строение с длинными извилистыми ходами и карманами, что способствует образованию флегмон и абсцессов в окружающих тканях. После восстановления проходимости мочевыделительных путей такие свищи могут самопроизвольно закрыться/зарасти.

Под внутренними подразумеваются свищи, соединяющие очаг воспаления с полым соседним органом без выхода на поверхность отделяемого содержимого так, что происходит поражение/воспаление последнего.

Свищи в мочевом пузыре бывают врождённые и приобретённые.

Врожденные свищив мочевом пузыреявляются следствием патологического развития эмбриона, когда полностью или частично не зарастают протоки и щели. К примеру, если полностью не зарастает мочевой проток, то образуется свищ между пупком и мочевым пузырём, такое же незаращенное отверстие между мочевым пузырём и кишечником тоже относится к свищам. К врожденным фистуламмочевого пузыря относятся:

• пузырно-пупочные;
• пузырно-кишечные.

Гораздо чаще наблюдаются приобретенные свищи в мочевом пузыре. Главными причинами их развития являются сочетание травм, воспалительных и гнойных процессов вследствие осложнений заболеваний органов мочевыделительной системы и брюшной полости, изменения трофики тканей после лучевой терапии опухолей, распад опухолей органов малого таза, туберкулёз, остеомиелит. При возникновении свищей между мочевым пузырём и женскими органами различаются виды:

• пузырно-влагалищный свищ;
• пузырно-шеечный;
• пузырно-маточный;
• пузырно-придатковый;
• параметрально-пузырный свищ.

Редко встречающиеся сложные (комбинированные) виды мочевых свищей у женщин:

• уретро-пузырно-влагалищные;
• мочеточниково-пузырно-влагалищные;
• резервуарно-влагалищные (между ортотопическим мочевым пузырем, созданным искусственно из кишки, и влагалищем);
• энтеровезикальные свищи (моче-кишечные при повреждениях стенки кишки).

Мочеполовые свищи у женщин более часто возникают в результате неосторожных, пропущенных или непрофессионально ликвидированных повреждений мочевых органов во время акушерско-гинекологических операций, криминальных абортах или в связи с нарушениями трофики стенки мочевого пузыря во время длительных, осложненных родов, травмах мочеточника и мочевого пузыря во время гинекологических операций. Факт мочеполового свища - это серьезная медицинская и социальная проблема.

Отверстия, соединяющие между собой мочевой пузырь и кишечник, имеют название -»пузырно-кишечные свищи«, а патологический проток между мочевым пузырём и органами малого таза называется «пузырно-генитальный свищ».

Различаются также мочевые свищи по этиологии и локализации:

• мочеточниково-влагалищные;
• пузырно-влагалищные (самые распространенные из всех возможных свищей мочеполовой системы);
• уретро-влагалищные;
• пузырно-прямокишечные;
• уретро-прямокишечные;
• промежностные;
• уретро-ректальные;
• уретро-простаторектальные;
• везико-вагинальные;
• уретро-везикальные;
• оварио-везикальные;
• сальпинго-везикальные;
• уретро-вагинальные.

Отдельным списком выделяются артифициальные (искусственные) наружные свищи мочевого пузыря, которые являются результатом необходимой хирургической процедуры для выведения мочи при таких заболеваниях, как нефростома, цистостома, гипертрофия простаты, стриктура уретры и других.

При наличии мочеполовых свищей может сохраняться естественное мочеиспускание, однако происходит постоянное истекание мочи из влагалища.

Причины свищей мочевого пузыря

Приобретенные свищи мочевого пузыря, обычно, имеют травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение.

Нередкие причины возникновения энтеро-везикальных свищей - рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит.

Наиболее широко встречаются пузырно-генитальные свищи (до 65%), объединяющие органы мочеполовой системы, наблюдающиеся преимущественно у женщин как итог повреждений, полученных при осложненных родах, медицинских и криминальных абортах, травмах мочеточника и мочевого пузыря во время гинекологических операций, диагностических выскабливаниях, экстирпации матки. Затяжные роды, узость таза роженицы, неграмотный выбор методов хирургического родоразрешения могут быть причиной образования свищей (фистул).

Из других причин формирования свищей следует выделить ранения мочевого пузыря, урологические операции (к примеру, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).

Свищи воспалительного происхождения могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза.

Нередко свищи мочевого пузыря образуются в результате прорастания опухоли в мочепузырную стенку при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. п. Свищи мочевого пузыря могут развиться после курса лучевой терапии органов малого таза (1-5% случаев) через несколько месяцев или лет после окончания терапии, по причине нарушения трофики тканей или распада опухоли.

В последнее время обнаружилась ещё одна причина развития мочеполовых свищей - широкое использование синтетических материалов для лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов.

Симптомы свищей мочевого пузыря

Свищ мочевого пузыря, симптомы его не отличаются большим разнообразием, однако отличия есть:

Пузырно-влагалищные (везико-вагинальные) свищи обнаруживают себя через 1-2 недели после родов илиполостной операции постоянным вытеканием различного количества мочи из влагалища, что зависит от размера свища. Так как естественное мочеиспускание сохранено, то такое течение мочи из влагалища относят к стрессовому недержанию мочи. Обычно такие свищи- весьма большого размера, и из влагалища может вытекать всё содержимое мочевого пузыря, к тому же это может нарушить менструальный цикл, вызвать кольпит и цистит.

Параметрально-придатковые, пузырно-придатковые, комбинированные свищи, как правило, ведут к общей отчетливой интоксикации организма, болям в органах малого таза, нормальное функционирование которых нарушено наличием свища. Когда свищ прорывается в кишечник, это разжижает каловые массы и вызывает газообразование (метеоризм).

Мочеточниково-влагалищный свищ наиболее часто возникает после радикальных операций при злокачественных поражениях шейки и тела матки, при удалении (экстирпации) матки в связи с миомами больших размеров, в т.ч. через влагалище. Ещё одной причиной травмы мочеточника является ожог при лапароскопических процедурах. Чаще всего поражается одна сторона, но случается и двусторонний процесс.

Один из главенствующих симптомов мочеточниково-влагалищных свищей - постоянное выделение мочи наряду с естественным актом мочеиспускания. Нередко до начала неестественного течения мочи из влагалища заболевание проявляется острым воспалением почек (обструктивным пиелонефритом) из-за нарушения оттока мочевой жидкости, а иногда и болями в пораженной стороне с отсутствием признаков мочевой инфекции. В данных обстоятельствах пациентам необходимо срочное восстановление акта мочеиспускания методом чрезкожной пункции почки. После создания искусственного свища в мочеточнике боли обычно проходят, а температура тела снижается до нормы. В наибольшем количестве случаев при этом виде фистулы наблюдаются нарушения правильного функционирования почек.

Пузырно-маточные фистулы - крайне редко встречающийся тип мочеполовых свищей. Причиной их формирования обычно является травма мочевого пузыря при проведении кесарева сечения в нижнем секторе матки. Основными симптомами, обращающими на себя внимание, считаются: вытекание мочи из влагалища, наличие менструальной крови в моче, что называется циклической меноурией (симптом Юссифа), а также аменорея (отсутствие менструации).

Диагностика свищей мочевого пузыря

Как и при любом заболевании, ранняя и достоверная диагностика крайне важна. Для выявления свища, определения его расположения, вида и размера, сложности состояния проводятся следующие исследования:

• осмотр влагалища при помощи зеркал;
• пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия и ректороманоскопия;
• биохимическое исследование вагинального транссудата;
• цистоскопия на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами;
• пробы с красителем индигокармином и катетером (для обнаружения малых, точечных свищей);
• бактериальный посев мочи и отделяемого уретры;
• бактериальное исследование влагалищного мазка;
• биохимическое исследование крови;
• вагинография, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии;
• фистулография;
• биопсия и гистологическое исследование краев фистулы;
• ультразвуковое и рентгенологическое исследование мочевого пузыря и органов малого таза.

Лечение свищей мочевого пузыря

Свищ мочевого пузыря, лечение его должно быть индивидуальным и комплексным. Лечение свежих и точечных (диаметром не более 2,5 см) пузырно-влагалищных свищей в мочевом пузыре обычно консервативное:

• катетер Фолея в мочевой пузырь на 30 дней;
• инстилляции мочевого пузыря;
• мазевые тампоны во влагалище;
• лекарственная терапия уросептиками и антибиотиками;
• оперативное лечение (фистулопластика) через 6-8 недель при необходимости.

При длительно незаживающихсвищах мочевого пузыря производится закрытие фистулы хирургическим методом после результативной противовоспалительной медикаментозной терапии. Важно, что при любом типе свища мочевого пузыря производится фистулопластика, когда отделяются стенки мочевого пузыря от соседних органов и тканей, иссекаются поврежденные патологическим процессом ткани, освежаются края дефекта, и он ушивается, при этом оставляется специальный катетер на непродолжительное время.

Свищ мочевого пузыря (мочевой свищ) удаляют методом надлобкового, трансвагинального (у женщин), промежностного (у мужчин) или комбинированного подхода.

При пузырно-кишечном свище может потребоваться создание искусственного временного свища (колостомы), резекция участка кишки, пересадка мочеточников в кишечник либо удаление мочевого пузыряс созданием искусственного резервуара для мочи в кишке.

Самостоятельное закрытие мочеполовых свищей наблюдается крайне редко, однако иногда помогают народные средства, которые стоит применять под контролем профессионалов.

Профилактика свищей мочевого пузыря

Профилактические меры свищей мочевого пузыря у женщин должны быть следующими:

• профессиональная организация помощи при родах;
• особое внимание к беременным с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. п.;
• повышение безопасности при проведении полостных и лапароскопическихопераций, предохранение от повреждения внутренних органов, особенно при гинекологических операциях;
• постоянное внимание для своевременного распознавания нанесенной травмы мочевых органов;
• грамотная и достоверная диагностикавозникновения фистулы;
• выбор оптимальных методов ликвидации проблемысо свищом мочевого пузыря.

Таким образом, по большому счету, все зависит от аккуратности медиков.