Гематолог

Высшее образование:

Гематолог

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования - Специалист
1993-1999

Дополнительное образование:

«Гематология»

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Тромбоцитопеническая пурпура относится к заболеваниям крови, связанным с недостатком тромбоцитов. Ее относят к группе геморрагических диатезов.

Что такое тромбоцитопеническая пурпура?

Снижение количества тромбоцитов приводит к тому, что резко падает свертываемость крови. Сосуды страдают от недостатка питания, повреждается их внутренний слой, повышается проницаемость стенок для эритроцитов. Процесс сопровождается сбоем иммунной системы, которая начинает бороться с клетками собственного организма — тромбоцитами.

На теле возникают спонтанные кровоподтеки в виде небольших красных пятен или синяков. Они могут выглядеть как точечные кровоизлияния (петехии), соединяться и образовывать полоски или крупные пятна. От цвета этих пятен болезнь получила свое название – пурпура. На самом деле цвет кровоизлияний может варьироваться от фиолетово-красного до желто- зеленого оттенка.

Кровоточивость появляется не только в виде кожных высыпаний. Мелкие кровоизлияния происходят на слизистых в носу, в ротовой полости, на склерах глаз, в жировой ткани, на внутренних органах и на оболочке мозга. Чаще всего заболевание проявляется в детском дошкольном возрасте. Тромбоцитопеническая пурпура у взрослых встречается так же часто и в основном у женщин (у них заболеваемость в 3 раза выше, чем у мужчин).

Классификация тромбоцитопенической пурпуры

Классификацию пурпуры проводят по форме течения болезни и по механизму возникновения. По течению различают:

• острую;
• хроническую;
• циклически рецидивирующую.

Острая тромбоцитопения чаще возникает в детском возрасте и продолжается в течение полугода. За это время уровень тромбоцитов в крови восстанавливается до нормального. В дальнейшем не рецидивирует. Хронической формой болеют взрослые, продолжительность ее более 6 месяцев. Рецидивирующая форма проявляется сменой циклов нормализации и падения уровня тромбоцитов.

Классификация по механизму возникновения

По механизму возникновения тромбоцитопеническая пурпура классифицируется следующим образом:

• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Верльгофа;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
• аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Этиология болезни носит различный характер. Она может возникать без видимых причин. Такую пурпуру называют идиопатической и не связывают с другими патологиями. Впервые это состояние описал врач Пауль Верльгоф еще в XVIII веке, поэтому второе название идиопатической тромбоцитопенической пурпуры – болезнь Верльгофа.

Тромботическая пурпура

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура – это разновидность болезни, которую следует рассматривать отдельно. Она протекает в тяжелой форме и имеет неблагоприятный прогноз. Заболевают чаще всего люди от 30 до 40 лет. Она тоже характеризуется снижением тромбоцитов в крови и появлением красных пятен на коже.

Однако течение ее в корне отличается от тромбоцитопенической пурпуры. Поврежденные тромбоциты слипаются и закупоривают артериальные капилляры, что ведет к ишемии органов. Страдает мозг и ткани легких, сердца и почек. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура изначально принимает острую форму и развивается достаточно бурно, сопровождаясь кровотечениями, лихорадкой, неврологическими симптомами – дезориентацией, тремором, нарушением зрения (двоением в глазах), судорогами, прочими тяжелыми проявлениями, способными привести к коме. Всегда сопровождается гемолитической анемией. Часто болезнь заканчивается гибелью больного от почечной недостаточности.

Иммунные формы тромбоцитопении

Одной из причин повреждения и гибели тромбоцитов является атака собственных иммунных клеток. Эти атаки могут носить разный характер:

1. Трансиммунная форма болезни возникает внутриутробно у плода, которому от матери передаются антитромбоцитарные антитела. В первый месяц жизни у ребенка наблюдается сниженное количество тромбоцитов в крови.
2. Изоимунная развивается при переливании чужой крови.
3. Гетероиммунная форма характеризуется изменением антигенной структуры тромбоцитов. При этом клетки иммунной системы перестают узнавать их и атакуют как «чужаков». Врачи считают, что эти изменения происходят из-за перенесенных вирусных заболеваний или под влиянием некоторых лекарств. Если гетероимунная форма тромбоцитопении продолжается больше 6 месяцев, ее переводят в разряд аутоиммунных.
4. Аутоиммунная форма. К ней относят и идиопатическую тромбоцитопениескую пурпуру у взрослых, когда причина атаки собственного иммунитета на тромбоциты неизвестна.

Возникновение иммунной тромбоцитопенической пурпуры возможно в любом возрасте. Часто она принимает рецидивирующий или хронический характер. В большей степени ей подвержены женщины.

Причины возникновения болезни

Точные причины возникновения тромбоцитопенической пурпуры до сих пор являются поводом для разногласий среди медиков. Почти в 50% случаев ее диагностируют как идиопатическую. В единичных случаях она носит наследственный характер и является следствием нарушения выработки тромбоцитов костным мозгом. Наиболее вероятными факторами, провоцирующими болезнь, считаются:

• вирусные заболевания;
• действие радиации;
• метастазы и опухоли костного мозга;
• механическое повреждение тромбоцитов во время операции по протезированию сосудов;
• реакция на вакцинацию и введение гамма-глобулина;
• введение цитостатиков во время химиотерапии;
• некоторые оральные контрацептивы.

В редких случаях причиной может быть длительный застой крови и беременность. Возможно появление вторичной пурпуры, как сопутствующей патологии при других заболеваниях:

• поражениях соединительной ткани (системных заболеваниях);
• лейкозах;
• гемофилии;
• онкологии с метастазами в костном мозге;
• тромбоцитопатиях и некоторых других.

Симптомы

Обычно болезнь развивается стремительно. Это связано с катастрофическим укорачиванием срока жизни тромбоцитов. Нормальная ее продолжительность – 7 – 10 дней. А под влиянием повреждающих факторов она снижается до нескольких часов. Симптомы примерно одинаковы для всех форм тромбоцитопенической пурпуры, отличаются лишь интенсивностью проявления:

• появление точеной красной сыпи или больших подкожных гематом;
• кровоизлияния при травмировании кожи (например, после инъекции);
• явные кровотечения из слизистых оболочек;
• скрытые кровотечения из барабанной перепонки, желудочные и кишечные кровотечения (стул окрашивается кровью);
• малокровие, развивающееся на фоне постоянной кровопотери;
• ночные кровоизлияния.

Возможен кашель с кровью, кровоизлияние в мозг и стекловидное тело глаза. Тело покрывается сыпью только спереди. Характерна ее асимметричная локализация. Сыпь может быть сухой или кровоточащей. Аутоиммунная тромбоцитопения может вызывать увеличение селезенки. Сыпь иногда сопровождается повышением температуры. У мальчиков часто наблюдаются носовые кровотечения, у девочек – маточные.

Обычно течение болезни проходит три стадии:

• геморрагический криз, когда количество тромбоцитов снижается до критического уровня;
• клиническая ремиссия, при которой исчезают внешние проявления, но остается сдвиг в лабораторных анализах;
• Клинико-гематологическая ремиссия, когда уходят внешние симптомы и нормализуются показатели крови.

Диагностика

Первичной диагностикой тромбоцитопенической пурпуры является визуальный терапевтический осмотр внешних проявлений. Принимаются во внимание и кровотечения. Лабораторная диагностика включает общий анализ крови на тромбоциты, миелограмму костного мозга, биохимический анализ крови. У детей лечение назначают уже после осмотра и идентификации симптомов. Проводится дифференциальная диагностика вторичной пурпуры.

Тромботическая пурпура диагностируется дополнительно по показателям количества лейкоцитов, ректикулоцитов и состояния эритроцитов (для них характерна измененная форма). Повышаются показатели в биохимическом анализе крови (билирубин, креатинин, мочевина, появляются продукты распада фибриногена).

Лечение

При наличии геморрагических симптомов лечение тромбоцитопенической пурпуры проводится только в стационаре. При этой болезни показан строгий постельный режим. В первую очередь больной нуждается в остановке кровотечений и проведении терапии, направленной на повышение уровня тромбоцитов. Первые препараты, которыми проводят лечение – кровоостанавливающие (Аскорутин, Тромбин). Затем назначается гормональная терапия (Преднизолон) и иммуноглобулины. Прием кортикостероидных средств продолжается не менее трех месяцев.

Почти не используют в лечение переливание чужой тромбомассы, так как она может не прижиться. При сильных признаках анемии могут перелить отмытые эритроциты – кровь, лишенную лейкоцитов и тромбоцитов. Если перечисленные методы не дают результата, прибегают к радикальному способу – удалению селезенки. Операция делается только при высоком риске ее разрыва и непрекращающихся кровотечениях.

После проведенного лечения больной выписывается и становится на диспансерный учет в поликлинике. За детей ответственность возлагается на родителей. Они обязаны обеспечить ребенку нормальный режим питания, периодический врачебный осмотр и минимизировать факторы, провоцирующие повторное развитие болезни. Необходимо исключить любые аллергенные продукты и беречь ребенка от травм.

Взрослым после лечения категорически противопоказан прием препаратов, разжижающих кровь (например, всех видов аспирина), снотворных и успокоительных средств и кофеина. Диспансерный учет по заболеванию продолжается не менее двух лет.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром являются острыми, фульминантными заболеваниями, характеризующимися развитием тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемий. Другие проявления включают лихорадку, нарушение сознания и почечную недостаточность. Для диагноза необходимо наличие характерных лабораторных отклонений, включая Кумбс-негативную гемолитическую анемию. Лечение заключается в плазмообмене.

При тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП) и гемолитико-уремическом синдроме (ГУС) происходит разрушение тромбоцитов, не обусловленное иммунными механизмами. Свободные нити фибрина откладываются во множественных мелких сосудах, приводя к повреждениям тромбоцитов и эритроцитов. Тромбоциты также разрушаются в мелких тромбах. Во многих органах развиваются мягкие тромбоцитарно-фибриновые тромбы (без гранулоцитарной инфильтрации сосудистой стенки, характерной для васкулитов), локализуемые главным образом в артериокапиллярных соединениях, описываемых как микроангиопатии. ТТП и ГУС различаются только степенью развития почечной недостаточности. Диагностика и ведение у взрослых одинаковое. Поэтому у взрослых ТТП и ГУС могут быть сгруппированы вместе.

Причинами ТГП и ГУС могут быть следующие патологические состояния: врожденный и приобретенный дефицит плазменного энзима ADAMTS13, который расщепляет фактор Виллебранда (ФВ) и, таким образом, элиминирует аномально большие мультимеры фактора Виллебранда (ФВ), вызывающие тромбоцитарные тромбы; геморрагический колит, образующийся в результате активности бактерий, продуцирующих токсин Шига (например, Escherichia coli 0157: Н7 и штаммы Shigella dysenteriae); беременность (при этом состояние часто трудно отличить от тяжелой преэклампсии или эклампсии) и некоторые лекарственные препараты (такие как хинин, циклоспорин, митомицин С). Многие случаи являются идиопатическими.

Код по МКБ-10

D69.6 Тромбоцитопения неуточненная

Симптомы тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома

Лихорадка и ишемия различной степени тяжести развиваются во многих органах. Эти проявления включают спутанность сознания или кому, абдоминальные боли, аритмии, вызванные повреждением миокарда. Разнообразные клинические синдромы сходны, кроме детских эпидемических заболеваний (типичных для ГУС), ассоциированных с энтерогеморрагическим штаммом Е. соli 0157 и бактериями, продуцирующими токсин Шига, более частыми осложнениями со стороны почек и спонтанно проходящих.

ИТП и ГУС подозреваются у больных с характерными симптомами, тромбоцитопенией и анемией. У больных исследуют анализ мочи, мазок периферической крови, число ретикулоцитов, сывороточный ЛДГ, функцию почек, сывороточный билирубин (прямой и непрямой) и тест Кумбса. Диагноз подтверждается при наличии тромбоцитопении, анемии с наличием фрагментов эритроцитов в мазке крови (эритроцитами треугольной формы и деформированными эритроцитами, что характерно для микроангиопатического гемолиза); доказательств гемолиза (падения уровня гемоглобина, полихромазии, повышения числа ретикулоцитов, повышения сывороточного ЛДГ); отрицательном прямом тесте Кумбса. Для предполагаемого диагноза достаточно наличие необъяснимой тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии. Хотя причины (например, чувствительность к хинину) или взаимосвязь (например, беременность) ясны у некоторых больных, у большинства больных ИТП-ГУС проявляется спонтанно без видимой причины. ИПТ-ГУС часто не удается дифференцировать даже при биопсии от синдромов, при которых вызываются идентичные тромботические микроангиопатии (например, преэклампсия, склеродерма, быстропрогрессирующая гипертензия, острое отторжение почечного аллотрансплантата).

Ведущие специалисты в области нефрологии.

Профессор Батюшин Михаил Михайлович - Председатель Ростовского областного общества нефрологов, заместитель директора НИИ урологии и нефрологии, Руководитель нефрологической службы ГОУ ВПО РостГМУ, заведующий отделением нефрологии клиники РостГМУ

Бова Сергей Иванович - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Редактор страницы: Семенистый Максим Николаевич.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ МОШКОВИЧА)

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - редкое заболевание. Появляющееся лихорадкой, гемолитической анемией, тромбоцитопенической пурпурой, поражением центральной нервной системы и почек.

Впервые болезнь была описана под названием «острая лихорадочная плейохромная анемия с гиалиновым тромбозом терминальных артерий | капилляров» в 1925 г. Aloschcowitz у 16-летней девушки, страдавшей лихорадкой, острым внутрисосудистым гемолизом и геморрагической пурпурой; больная умерла через 2 недели от начала болезни. В связи с этим в литературе часто встречается термин «болезнь, или синдром, Мошковича». Другими синонимами являются: тромботическая микроангиопатия», «тромботический микроангиотромбоз», «гемолитическая анемия с микроангиотромбозом», «тромбогемолитическая тромбоцито- леническая пурпура» и др.

После Moschcowitz через 11 лет Baehr и соавторы (1936) описали 4 аналогичных наблюдения. В 1947 г. Singer и соавторы предложили термин «тромботическая тромбо- цитопеническая пурпура». За последующие годы число наблюдений значительно воз­росло. По данным Hill и Cooper, к 1968 г. было известно более 300 случаев. В отечест­венной литературе больные тромботической тромбоцитопенической пурпурой описаны.М. И. ‘Геодори, Ю П. Лихачевым (I960), Е. В. Урановой, М. Я. Штырен (1966), Б. Г. Савкив, Н. И. Голотенко (I960), Т. Н. Дрозд (1970).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В основе заболевания лежит распространенное поражение мелких сосудов с субэндотелиальным отложением фибрина и частичной или полной окклюзией сосудов аморфным эозинофильным материалом, описываемое как тромботическая микроангиопатия. Характерны и мно­жественные веретенообразные микроаневризмы в области артериоло- капиллярного стыка. Наряду с отложениями гемосидерина эти измене­ния обнаруживаются почти во всех органах, особенно в сердце, надпо­чечниках, почках, поджелудочной железе. Сосудистые поражения наиболее выражены в почках.

Макроскопически почки увеличены, бледны. Их поверхность гладкая с множественными точечными кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании находят характерное поражение артериол (чаще аффе­рентных) с фибриноидным некрозом стенок сосудов и эозинофильными безъядерными тромбами в просветах. Некоторые тромбы могут нахо­диться на различных стадиях организации, во многих сосудах выявля­ется реканализация тромбов (что, очевидно, объясняет нередко наблю­дающуюся волнообразность течения). В клубочках (чаще в местах, не­посредственно прилегающих к капиллярным поражениям) находят аналогичные изменения - фибриноидный некроз стенок гломерулярных капилляров. В просвете многих капилляров безъядерные эозинофиль­ные, PAS-положительные, пиронинофильные массы, дающие положитель­ную реакцию на фибрин при окраске по Вейгерту (Т. Н. Дрозд, 1970).

При иммуногистохимическом исследовании в стенках сосудов и внутрисосудистых массах находят фибрин (Craig, Gitlin, 1957; Feldman et al., 1966). Иммуноглобулин G обнаруживается в значительно мень­шем количестве, чем фибрин, комплемент не выявляется (Feldman et al.).

В клубочках могут быть выражены и пролиферативные и мембраноз­ные изменения, вплоть до образования «проволочных петель», а затем и фибропластические.

В наблюдениях Т. Н. Дрозд при длительности заболевания от 2 до 4г месяцев большинство клубочков было уменьшено в размерах, имело лапчатую форму, видны были синехии между капиллярными петлями и капсулой Шумлянского - Боумена.

Среди экстраренальных изменений описывают иногда тромбоз круп­ных сосудов и бородавчатый эндокардит.

с патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры главенстщую роль несомненно играют иммунологические нарушения. В настоящее время наиболее распространена концепция первичного повреждения эндотелия сосудов с последующим отложением бесклеточного Материала, состоящего из дериватов фибриногена, и образованием тромбов. Иммуногистохимические и электронномикроскопические иссле­дования подтвердили, что тромбоцитопеническая пурпура - болезнь с оаспрострапенным поражением сосудов, при которой фибрин преципити- оует как в стенках, так и в просвете сосудов.

Фибрин откладывается сначала субэндотелиально, что сопровождает­ся набуханием эндотелия, сужением просвета сосудов. Прохождение эритроцитов через суженный просвет капилляров, повторный контакт эритроцитов с патологически измененными сосудами приводят к фраг­ментации эритроцитов и к внутрисосудистому гемолизу.

Английский гематолог Dacie (1962, 1967) сближает механизм гемоли­тической анемии при тромботической тромбоцитопенической пурпуре с механизмом гемолиза у некоторых больных с протезированными клапа­нами сердца, в основе которого лежит механическое поражение эритро­цитов. Возможность механического повреждения эритроцитов доказана Bull и соавторами (1968) в опытах in vitro при форсированном прохожде­нии эритроцитов через рыхлые фибриновые тромбы или даже через сеть нефибриновых волокон. Dacie предлагает объединить гемолитические анемии с подобным механизмом в группу гемолитических микроангио- иатических анемий, считая картину периферической крови достаточно характерной. Повреждение эндотелия сосудов и разрушение эритроцитов приводят к высвобождению тканевого и клеточного тромбопластинов с последующим повышением содержания тромбина, аггрегацией пла­стинок и внутрисосудистой коагуляцией. Накопление пластинок внутри пораженных сосудов, их склеивание, являющееся вторичным явлением, ведут к тромбоцитопении.

С точки зрения первичности сосудистых изменений представляет инте­рес одно из наблюдений Distenfeld и Oppenheim (1966). У больного за­долго до развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры бы­ла произведена холецистэктомия. Ретроспективное изучение препарата желчного пузыря выявило типичные для тромботической тромбоцитопе­нической пурпуры сосудистые изменения.

Отдельные авторы относят тромботическую тромбоцитопеническую ’пурпуру к гемопатиям аутоиммунного генеза и объясняют развитие ост­рого гемолиза и тромбоцитопении действием антиэритроцитарных и ан- титромбоцитарных антител, а повреждение сосудистой стенки рассмат­ривают как вторичное, связанное с тромбозом и спазмом сосудов. Одна­ко это только предположение, так как специфические антитела обнару­живаются лишь в отдельных наблюдениях. Ritz и соавторы (1956) на основании анализа литературных данных установили, что среди 55 боль­ных, описанных до 1956 г., только у 2 проба Кумбса была положительной.

Отсутствие комплемента в стенках пораженных сосудов, в клубочко­вой базальной мембране и во внутрисосудистых тромбах, частое обнару­жение в участках поражения только фибрина без иммуноглобулина G (Feldman et al.), очевидно, исключают роль реакции антиген - анти­тело как пускового механизма болезни.

В литературе обращается внимание на некоторые сходные морфологи­ческие черты тромботической тромбоцитопенической пурпуры и систем­ной красной волчанки: фибриноидный некроз стенок сосудов и клубоч­ковых капилляров, утолщение базальной мембраны капилляров клу­бочков в виде «проволочных петель», бородавчатый эндокардит и др. Имеются и отдельные наблюдения сочетания тромботической тромбоцитопенической пурпуры и системной красной волчанки. Так Levine и She- arn (1964) обобщили литературные данные относительно 117 случаев» пурпуры и 34 случаев сочетания ее и системной красной волчанки. Они предполагают, что сосудистые поражения при системной красной волчан­ке могут привести к развитию пурпуры. Такая точка зрения представ­ляется более правильной, чем попытка объяснить сочетание общностью» патогенетических механизмов названных болезней. Впрочем, при наблю­дении за 268 больными системной красной волчанкой нам ни разу не удалось отметить развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Болезнь развивается чаще в молодом и среднем возрасте, одинаково часто поражает мужчин и женщин.

Начало обычно острое. Иногда заболеванию предшествуют респира­торные или другие инфекционные заболевания, лекарственная неперено­симость (пенициллина, сульфаниламидов, препаратов йода). Описаны случаи развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры во вре­мя беременности. Первыми признаками обычно являются слабость, го­ловная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе. Вскоре- развивается тромбоцитопения с геморрагическим синдромом (петехии,. экхимозы, кровоизлияния в сетчатку, желудочно-кишечные, носовые*, маточные кровотечения) и гемолитическая анемия (бледность, неболь­шая желтушность кожных покровов), затем присоединяются неврологи­ческие расстройства - судороги, параличи черепномозговых нервов, ге­миплегия, нарушения речи, иногда кома, психотическое поведение, бред, ступор, спутанное сознание. Нередки тахикардия, ритм галопа, гепато- мегалия, спленомегалия, лимфаденопатия.

В периферической крови отмечаются лейкоцитоз (часто со сдвигом влево), единичные тромбоциты, гемолитическая анемия с повышенным ретикулоцитозом. Особенно характерно резкое изменение формы эритро­цитов- анизоцитоз, пойкилоцитоз, обломки эритроцитов и так называе­мые шлемовидные эритроциты, что, по Dacie, характеризует именно мик- роангиопатическне гемолитические анемии. Содержание билирубина нерезко повышено, время кровотечения удлинено, ретракция кровяного сгустка замедлена, реакция Кумбса, как правило, отрицательная.

Поражение почек наблюдается у подавляющего большинства боль­ных, проявляется протеинурией, микро- или макрогематуриен, цилинд- рурией, азотемией, иногда гипертонией. В части случаев развивается острая почечная недостаточность с анурией. Течение болезни волнооб­разное, обычно приводящее к смерти от почечной недостаточности в те­чение нескольких недель или месяцев. Описаны молниеносные и хрони­ческие формы.

Прогноз крайне неблагоприятный. Так, по данным Hill, Cooper, из описанных в литературе с 1925 по 1968 г. более чем 300 больных оста­лось в живых только 20 человек.

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза помимо характерной клинической картины, может помочь биопсия лимфатических узлов, кожи, мышц, почек, трепанобиопсия с обнаружением типичных сосудистых изменений.

Дифференциальный диагноз следует проводить с системной красной, волчанкой, узелковым периартериитом, ревматизмом, затяжным септи­ческим эндокардитом, геморрагическим васкулитом Шенлейна-Геноха болезнью Верльгофа, гемолитическими анемиями, нефропатией бере меиных и др.

33 лечении основное место занимают кортикостероиды, спленэктомия, диализ (гемо- или перитонеальный) и антикоагулянты. Исходя из (признания ведущей роли иммунологических нарушений, следует при­менять большие дозы кортикостероидных гормонов. Однако сама по себе кортикостероидная терапия редко дает благоприятные результаты. Несколько чаще удается добиться ремиссий при сочетании массивной кортикостероидной терапии и спленэктомии.

Hill и Cooper наблюдали выздоровление у 3 больных после массивной кортикостероидной терапии и спленэктомии. При анализе литературного материала они отметили, что более половины больных, оставшихся в живых, получали аналогичное лечение. Авторы подчеркивают, что в свя­зи с нередко молниеносным течением болезни надо начинать стероидную терапию и производить спленэктомию сразу же после установления ди­агноза.

При развитии острой почечной недостаточности показаны гемодиализ -или перитонеальный диализ.

В ряде случаев эффективны антикоагулянты (несмотря на кажущую­ся парадоксальность такой терапии при геморрагическом синдроме), в основном гепарин. Механизм действия гепарина не совсем ясен: гепарин препятствует аггрегации пластинок, обладает фибринолитическим дейст­вием.

Довольно убедительны наблюдения Brain и соавторов (1968), лечив­ших гепарином 7 больных тромботической тромбоцитопенической пурпу­рой; 4 больных, которым гепаринотерапия была начата в первые 10 дней болезни, выздоровели (лишь 2 из них проводился перитонеальный диализ); из 3 больных, которым лечение было начато позже (18-31-й день болезни), осталась в живых только одна, причем функция почек у нее полностью не восстановилась.

Allanby и соавторы (1966), исходя из предположения об антагонизме магния и кальция в процессах коагуляции, добились выздоровления больного при лечении гепарином и солями магния (сернокислая магне­зия, карбонат магния).

Monnens и Schretlen (1968), основываясь на экспериментальных дан­ных об обратном развитии поражения почек при феномене Санарелли- Шварцмана (с гистологической картиной, близкой тромботической тром­боцитопенической пурпуре) под влиянием стрептокиназы, с успехом при­меняли стрептокиназу у одного больного.

Наконец, представляет интерес наблюдение Giromini и Laperronza <1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

Тромбоцитопеническая пурпура относится врачами-клиницистами к группе диатезов с . Название болезни предполагает наличие сниженного количества тромбоцитов (тромбоцитопении) в сочетании с мелкими капиллярными кровоизлияниями на коже, внутри кожных слоев или в слизистых оболочках. Болезнью Верльгофа именуют только одну из разновидностей патологии - идиопатическую.

В Международной статистической классификации МКБ-10 заболевание можно найти в классе « и иммунных патологий» в подгруппе «Геморрагических состояний» с кодом D69. Нельзя путать с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, которая тоже выражается кровоизлияниями, но вызвана нарушенной микроциркуляцией и множественными тромбозами. Другое название - болезнь Мошковича. Кодируется D69.4 в группе «других» тромбоцитопений.

Некоторые ученые настаивают на отношении к пурпуре как наиболее общему комплексу симптомов разных заболеваний, проявляющихся склонностью к кровоточивости, изменением уровня тромбоцитов. Ее даже называют первичной и вторичной, если доказана связь с другой патологией.

Можно выявить тромбоцитопеническую пурпуру как у детей, так и у взрослых людей. Начало болезни чаще приходится на дошкольный возраст. В подростковом и взрослом периоде более подвержены девушки и женщины (в 2–3 раза болеют чаще мужчин).

Причины болезни

Споры по причинам заболевания продолжаются до сих пор. Изучено и сопоставлено множество факторов, способных стать пусковым механизмом разрушения тромбоцитов. Установлено, что в 45% случаев заболевание носит идиопатический характер, то есть причины неизвестны.

Не опровергается роль:

• наследственной предрасположенности;
• сильного переохлаждения или обморожения;
• перенесенного стресса;
• физических травм;
• повышенного ультрафиолетового облечения;
• радиации;
• негативной реакции на вакцину или гаммаглобулин;
• приема медикаментов (барбитуратов, лекарств из салициловой кислоты, антибактериальных средств, препаратов на основе эстрогенов, мышьяка, солей ртути).

Сочетание этих факторов становится наиболее опасным. Наибольшее число сторонников в ученом мире имеют иммунная и вирусная теории. Они точнее всех отражают достигнутые успехи в диагностике.

При расследовании случаев негативной реакции на прививку приходится отличать пурпуру от аллергии

Согласно иммунной гипотезе, в организме заболевшего человека появляются антитела к собственным тромбоцитам, поэтому механизм поражения называют аутоиммунным. Клетки иммунитета, которые обязаны защищать человека от чужеродных агентов, теряют «память», перестают отличать свои и чужие образования и «обрушивают» всю силу на тромбоциты крови.

Тромбоциты имеют наименьшую продолжительность жизни, не более 10 дней, но тромбоцитопеническая пурпура у детей и взрослых вызывает их разрушение спустя несколько часов. В крови пациентов найдены специфические антитромбоцитарные антитела (IgG).

Около 40% случаев заболевания имеют связь с перенесенной ранее инфекцией (за 2–3 недели до высыпаний на коже). Более половины из них связаны с вирусами. Это и послужило обоснованием вирусной теории. Доказана роль вирусов:

• ветряной оспы,
• инфекционного мононуклеоза,
• эпидемического паротита,
• коклюша,
• кори,
• коревой краснухи,
• гриппа и аденовирусной инфекции.

Бактериальная природа болезни встречается крайне редко. В качестве вторичного заболевания тромбоцитопеническая пурпура осложняет течение:

• септического эндокардита,
• малярии,
• брюшного тифа,
• лейшманиозов.

Кроме основных механизмов поражения, имеют значение:

• состояние селезенки, ее «готовность» разрушать повышенное количество тромбоцитов;
• нарушение развития конечных форм тромбоцитов из мегакариоцитарных клеток (затрудняется процесс «отшнуровывания» пластинок) при апластической и В 12 -дефицитной анемии, лейкозах, ретикулезах, метастатическом поражении костного мозга злокачественными опухолями;
• замедление синтеза серотонина и тромбопластина (влияют на удлинение времени кровотечения, процессы тромбообразования).

Чем отличается механизм развития тромботической пурпуры?

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура встречается редко, только в среднем и пожилом возрасте (после 40 лет), у женщин в 10 раз чаще. Болезнь отличается тяжелым агрессивным течением. Тромбы образуются в артериальном конце капилляров, что вызывает ишемию жизненно важных органов: головного мозга, легких, сердца, почек.

Причины неясны. Установлена связь с дефицитом необходимого ингибитора – фактора, вызывающего . Это вызывает повышенное тромбообразование.

Обязательно возникают гемолитическая анемия с разрушением эритроцитов и тромбоцитопения в связи с повышенным расходом тромбоцитов.

Классификация и клинические формы болезни

Классификация тромбоцитопенической пурпуры основана на причинах заболевания, клиническом течении.

В зависимости от причин выделяют:

• идиопатическую форму - неясную;
• изоиммунную - связана с повторными переливаниями крови или тромбоцитарной массы;
• трансиммунную - наблюдается у новорожденных в ответ на прохождение через плацентарный барьер антител материнского организма;
• гетероиммунную - тромбоцитарные антигены повреждаются чужеродными агентами лекарственных препаратов, вирусов;
• аутоиммунную - как следствие разных аутоиммунных заболеваний (гемолитической анемии, ), значение придается первичному поражению селезенки и вилочковой железы;
• симптоматическую - не связанную с какими-либо нарушениями иммунитета.

Трансиммунная форма вызвана нарушением структуры плаценты, ее проходимостью для антител больной матери к плоду

В зависимости от клиники принято различать формы течения:

1. острую - более характерна для детей, протекает до полугода, затем наступает нормализация уровня тромбоцитов и полное выздоровление;
2. рецидивирующую - сопровождается периодами улучшения (ремиссии) и обострения, циклы повторяются, подразделяется на частые, редкие рецидивы и непрерывно рецидивирующую форму;
3. хроническую - длится более полугода, чаще поражает взрослых.

Клинические проявления

Симптомы тромбоцитопенической пурпуры проявляются при снижении уровня тромбоцитов до 50 х 109/л и ниже. Фактор, спровоцировавший заболевание, должен подействовать за 2–3 недели до этого срока. Высыпания обнаруживаются на коже и слизистых на разной глубине. Они болезненны, отличаются по размеру. По виду могут быть:

• единичными мелкими точками (петехии);
• собираться в группы и «складываться» в полоски (вибекс);
• иметь множественный характер и образовывать крупные пятна, сочетающие и петехии, и полоски длиной до 10 мм.

Цвет сыпи соответствует названию заболевания - пурпурный. Изначально подразумевался оттенок бордового с синевой (так назывались самые дорогие ткани, окрашиваемые специальным красителем из моллюсков). В дальнейшем стали включать все оттенки красного. «Отцветающие» кровоподтеки имеют желто-зеленый цвет, поэтому общий фон высыпаний довольно яркий.

Различают:

• сухую сыпь;
• влажную, сочетающуюся с кровотечениями в ночное время.

При этом наличие кровоточивости не связано с травматическим или механическим воздействием.

Локализация - чаще на туловище спереди, руках и ногах, реже на лице и шее. Одновременно проявляются на видимых слизистых оболочках:

• вокруг небных миндалин и на них;
• по мягкому и твердому небному своду;
• на конъюнктиве и в сетчатке глаз (симптом «кровавых слез»).

В недоступных осмотру местах без специальных аппаратов:

• в области барабанной перепонки;
• на серозной оболочке мозга;
• в различных органах;
• внутри жировой ткани.

Кровотечения как признак болезни возможны различной формы и интенсивности:

• носовые;
• из лунки удаленного зуба;
• после тонзилэктомии (оперативного удаления небных миндалин);
• с кашлем в виде кровохарканья;
• как примесь к рвотным массам или моче;
• в испражнениях;
• из матки при длительных и обильных менструациях у девушек и женщин.

Обычно они сочетаются и возникают на фоне или после кожных проявлений.

Кровотечение из лунки зуба длительно не останавливается, приходится применять гемостатическую губку и повторно тампонировать десну

Кровоизлияния во внутренние органы носят болезненный характер, симулируют разную экстренную патологию. Например, при овуляторных кровотечениях у женщин кровь попадает в брюшную полость и возникает картина внематочной беременности.

Температура не повышается.

У некоторых пациентов возникает тахикардия.

При осмотре обнаруживается небольшое увеличение селезенки.

У детей при острой форме обнаруживается увеличение лимфоузлов, имеет место их болезненность, припухлость.

Особенности течения

Болезнь протекает по-разному, в зависимости от основного провоцирующего фактора:

• при реакции на лекарства - выздоровление происходит самопроизвольно через одну неделю или 3 месяца;
• после радиационного облучения - отличается тяжелым состоянием больного, распространенным диатезом, кровотечением и поражением костного мозга до полного апластического состояния (неспособности синтезировать клетки крови);
• в детском возрасте (инфантильная форма) особенно до двух лет - начинается внезапно, протекает тяжело, может перейти в хроническое течение, при этом тромбоциты «падают» до 20 х 10 9 /л и ниже.

Заболевание проходит три фазы или стадии течения:

• геморрагический криз - в клинике ярко выражена вся симптоматика, снижено количество тромбоцитов;
• клиническая ремиссия - симптомы исчезают, но сохраняются характерные изменения на уровне лабораторных показателей;
• клинико-гематологическая ремиссия - нормализуются показатели крови, отсутствуют какие-либо другие признаки.

Высыпания разного срока (свежие и «отцветающие») на лице и конъюнктиве глаза встречаются реже, чем на теле

Клиническая картина тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура отличается по клинике и течению. Основные проявления более тяжелые. На фоне геморрагической мелкоточечной сыпи у больного имеются:

• выраженная лихорадка;
• судороги, нарушение чувствительности и другие неврологические признаки за счет ишемии головного мозга;
• возможно быстрое развитие мозговой комы, если ишемия затронула стволовую часть;
• выраженные аритмии, тахикардия;
• гемолитическая желтуха кожи и склер;
• при ишемии почечной ткани в моче появляется белок и эритроциты;
• боли в животе возникают в случае тромбоза мезентериальных артерий;
• суставные боли за счет кровоизлияний внутрь суставной сумки.

Диагноз ставится при сопоставлении симптоматики с данными лабораторных исследований.

Способы диагностики тромбоцитопенической пурпуры

Для правильного диагноза врачу необходимо учитывать симптомы и факторы в комплексе. При расспросе взрослого пациента или родителей малыша обращается внимание на:

• связь с факторами-провокаторами болезни, время, прошедшее после их действия;
• наличие подобных признаков у родственников;
• зависимость кровоизлияний от силы травматического воздействия;
• все возможные признаки кровотечения из разных органов.

Осмотр кожи и видимых слизистых дает представление о сыпи. Наличие кровоизлияний в месте наложения жгута или манжетки указывает на повреждение сосудов.

Окончательный диагноз ставится специалистом-гематологом после проверки и уточнения лабораторным методом изменений в показателях крови. Наиболее типичны:

• падение уровня тромбоцитов до единичных при сохранении нормального или повышенного уровня клеток-предшественников (мегакариоцитов);
• сохранившиеся тромбоциты увеличены в размерах и имеют зернистость;
• сниженный гемоглобин и количество эритроцитов (признаки анемии) при обильных или повторяющихся кровотечениях;
• увеличение времени кровотечения свыше 30 мин;
• наличие в крови антитромбоцитарных антител;
• изменение ретракции кровяного сгустка (отделение сыворотки от сгустка) вплоть до полного отсутствия.

В специализированных отделениях обязательно проводят стернальную пункцию для забора анализа костного мозга. В клеточном составе обнаруживается очень мало «готовых» тромбоцитов, но значительное количество мегакариоцитов. Соотношение жирового и кроветворного мозга не нарушено.

Дифференциальную диагностику проводят со вторичной пурпурой, которая сопутствует:

• системной красной волчанке,
• лейкозам,
• тромбоцитопатиям,
• злокачественным образованиям с метастазами в костный мозг,
• гемофилии,
• геморрагическому васкулиту,
• фибриногенемиям,
• маточным кровотечениям.

Отличительными признаками тромботической пурпуры, кроме снижения тромбоцитов, являются:

• лейкоцитоз, ретикулоцитоз, изменение формы эритроцитов (фрагментация);
• измененные биохимические тесты (рост уровня мочевины, креатинина, билирубина, лактатдегидрогеназы, продуктов распада фибриногена);
• в костном мозге количество мегакариоцитов, наоборот, снижено, отмечается разрастание клеток эритроцитарного ростка.

Фрагментация эритроцитов видна при микроскопии мазка крови

Лечение

Если тромбоцитопеническая пурпура протекает изолированно, без выраженных кровотечений, и из всех лабораторных показателей наблюдается умеренное снижение тромбоцитов при их уровне более 50 х 10 9 /л), лечение не проводится.

При тромбоцитопении средней тяжести (от 30 до 50 х 10 9 /л тромбоцитов) медикаменты назначаются только в случае риска кровотечения, если пациент страдает гипертензией, язвенной болезнью желудка или кишечника.

При снижении тромбоцитов ниже 30 х 10 9 /л показано стационарное лечение в специализированном гематологическом отделении.

Применяемые методы учитывают все знания о патогенезе заболевания:

• плазмаферез - для очистки крови от лишних антител;
• кортикостероидная терапия - позволяет задержать аутоиммунный процесс;
• гипериммунные глобулины - влияют на тяжесть иммунной реакции;
• при наружных кровотечениях - используют гемостатическую губку, при внутренних - вводятся кровоостанавливающие средства;
• большая кровопотеря и выраженная анемия требуют переливания отмытых эритроцитов и плазмы, тромбоцитарную массу не используют;
• в тяжелых случаях для прекращения повышенного уничтожения тромбоцитов проводят удаление селезенки;
• иммунодепрессанты (цитостатики) назначаются для подавления чрезмерной аутоиммунной реакции.

В лечении тромботической пурпуры, в отличие от тромбоцитопенической, используются:

• препараты-антиагреганты тромбоцитов (Дипиридамол), хотя считается, что их эффективность весьма сомнительна;
• лекарства, улучшающие циркуляцию крови в капиллярном русле (Трентал).

Какие возможны осложнения?

Самым тяжелым осложнением считается инсульт, кровоизлияние в головной мозг. Он возникает внезапно, сопровождается нарушением сознания, головной болью, рвотой, судорогами и неврологическими нарушениями в зависимости от локализации гематомы.

При массивных кровотечениях может образоваться постгеморрагическая анемия (малокровие), а при хронической форме - железодефицитная анемия.

У маленьких детей к высыпаниям во рту быстро присоединяется инфекция и начинается воспаление в виде стоматита, гингивита.

Прогноз и профилактика

Летальный исход при тромбоцитопенической пурпуре - редкое явление, а при тромботическом варианте определяется размером и нарушением питания головного мозга, сердца и других органов.

Полное выздоровление наблюдается в 75% случаев у взрослых пациентов, в 90% - у детей. Серьезные опасения возникают только в остром периоде.

Производные Аспирина входят в состав всех «шипучих» таблеток от головной боли

Для профилактики обострений и повторных заболеваний необходимо:

• исключить из питания продукты, обладающие повышенными аллергенными свойствами (острые приправы, жареные блюда, алкоголь);
• не принимать препараты, оказывающие влияние на снижение склеивания тромбоцитов (снотворные, Аспирин, Ибупрофен, Индометацин, противогриппозные средства с кофеином);
• воздержаться от пребывания на солнце, действия ультрафиолета, УВЧ-процедур в случае необходимого лечения;
• ограничить вакцинацию переболевших детей;
• не использовать антигриппозную вакцину для взрослых пациентов;
• воздерживаться от контакта с инфекционными больными.

Хотя заболевание недостаточно изучено, врачи предлагают разумные меры излечения и предупреждения болезни. К ним следует прислушаться и не задерживать выявление патологии в случае обнаружения неясных кровотечений или сыпи.

, » Что такое тромботическая тромбоцитопеническая пурпура?

Что такое тромботическая тромбоцитопеническая пурпура?

         6495
Дата публикации: Август 24, 2011

    

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) является редким заболеванием крови. Оно вызывает образование в мелких кровеносных сосудах по всему телу. Сгустки крови могут вызвать серьезные проблемы, если они блокируют кровеносные сосуды и ограничивают приток крови к мозгу, почкам или сердцу. Сгустки крови образуются, когда фрагменты клеток крови называемые тромбоцитами, слипаются. Тромбоциты образовываются в вашем наряду с другими видами клеток крови. Они держатся вместе, чтобы залепить небольшие порезы или повреждения на стенках кровеносных сосудов и тем самым остановив кровотечения. При ТТП тромбоцитов в крови будет меньше. Это может вызвать кровотечение, длительное кровотечение из порезов, и внутреннее кровотечение. Он также может стать причиной мелких сгустков крови с последующим кровоизлиянием в головной мозг и почки. “Тромботический” относится к сгусткам крови, которые формируются. “Тромбоцитопенический” означает содержание тромбоцитов ниже нормы. “Пурпура” относится к фиолетовым синякам, вызванным, кровотечениями под кожей. Если у вас есть ТТП, вы также можете иметь кровотечение, которое приводит к крошечным красным или фиолетовым точкам на коже. Эти точки могут выглядеть как сыпь на теле. TTP также может привести к быстрому распаду эритроцитов. Это приводит к – редкой форме анемии. Анемия это состояние, при котором кровь человека не имеет достаточного количества красных кровяных телец. Отсутствие активности ADAMTS13 фермента (тип белка в крови) вызывает ТТП. Ген ADAMTS13 управляет ферментом, который участвует в процессе свертывания крови. Фермент распадается на большой белок, называемый фактор фон Виллебранда, который участвует вместе с тромбоцитами в свёртывании крови. Есть два основных типа ТТП: по наследству и приобретенный. Что вызывает ТТП не известно, но некоторые факторы могут играть большую роль. Эти факторы могут включать:

• Некоторые заболевания и состояния, такие, как беременность, инфекции и волчанка
• Некоторые медицинские процедуры, такие, как хирургия
• Некоторые лекарства, такие как , тиклопидин, клопидогрель, циклоспорином, и и эстрогены
• Хинин, который представляет собой вещество, часто встречается в тонизирующей воде и в пищевых продуктах

TTP является редким заболеванием. Оно может привести к смерти или вызвать долговременный ущерб, такой как повреждение мозга или инсульт, если это не лечить сразу. ТТП обычно возникает внезапно и длится в течение нескольких дней или недель, но это может продолжаться в течение месяца. Рецидивы могут происходить у до 60 процентов людей, которые приобрели ТТП. Многие люди, которые унаследовали TTP имеют частые сверхновые заболевания, которые необходимо лечить. Лечение ТТП включают вливания свежезамороженной плазмы. Эта процедура значительно улучшит перспективы состояния.