Эндоскопические операции в гинекологии. Что такое эндоскопия матки. Кольпоскопия шейки матки и влагалища

Эндоскопические операции – это хирургические операции , которые проводятся через небольшой разрез диаметром 5-10 миллиметров. В клиниках Израиля широко применяются эндоскопические хирургические методы в гинекологии . Применение методов эндоскопического оперирования и других инновационных достижений медицины сделало процесс выполнения любых гинекологических операций более безопасным и эффективным.

Ведущие врачи

Гинекология и репродуктология. Языки: иврит, английский

Гинекология, ЭКО. Языки: иврит

Проведение эндоскопических операций в Израиле

Обычно эндоскопические гинекологические операции проводятся под общим эндотрахеальным, эпидуральным или внутривенным наркозом. Вид наркоза выбирается и зависит от объема эндохирургического вмешательства и здоровья пациентки. В ходе подготовки пациентки к операции специалисты уделяют особое внимание предотвращению каких-либо осложнений во время хирургического вмешательства. Нередко это требует предварительного лечения сопутствующих заболеваний, которые сопровождаются воспалительными процессами.
Иногда эндохирургические гинекологические операции проводятся под комбинированным местным обезболиванием.

Для выполнения такой операции производится раздувание брюшной полости газом. Таким образом, брюшная стенка приподнимается в форме купола над органами, что обеспечивает хороший обзор и доступ к ним. Выбор эндохирургического доступа определяется врачом. С помощью лапароскопа врач наблюдает за своими действиями в увеличенном размере на экране монитора.

Места введения инструментов размером 5 миллиметров заклеиваются пластырем, на разрезы размером 1 см израильские специалисты накладывают внутрикожный шов с помощью рассасывающейся нити. После операции на теле пациентки, перенесшей гинекологическую операцию, остаются почти незаметные следы от проколов. После эндоскопической операции полное восстановление наступает через 2-3 недели. Это намного быстрее, чем после традиционных видов хирургического вмешательства.

Показания к эндоскопическим гинекологическим операциям

трубное бесплодие;
внематочная беременность;
кисты и опухоли яичника;
апоплексия яичника;
прицельная биопсия полипов, опухолей и др.;
опухоли и кисты матки;
эндометриоз;
стрессовое недержание мочи;
стерилизация;
удаление матки;
удаление спаек;
ряд других заболеваний.

Противопоказания к эндоскопическим гинекологическим операциям

тяжелая сердечно-легочная патология;
нарушение свертываемости крови;
перитонит;
воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки;
поздние сроки беременности;
вес больных более 95 кг.

Преимущества эндоскопических гинекологических операций

Поскольку для эндоскопа делается совсем небольшой разрез, следы от операции практически не видны. А хирург действует, ориентируясь на увеличенную картинку, которая обеспечивает точность его движений.

Главный плюс в таких операциях - конечно, сведение к минимуму внешнего вмешательства в организм женщины.

сохранение органов женской половой системы и их функций (зависит от диагноза);
отсутствие послеоперационных рубцов;
минимальная травмирование тканей;
существенное уменьшение кровопотери во время операции;
минимизация послеоперационных болей;
сокращение продолжительности пребывания больной в стационаре;
исключение необходимости длительной лекарственной терапии;
быстрое восстановление трудоспособности и функций женского организма.

Благодаря таким органосохраняющим операциям, проводимым на территории израильских клиник, пациенты так же прекрасно выглядят, как и до операции, на теле не остается никаких дефектов, появляется возможность в будущем зачать и выносить здорового ребенка.

Приводим примерные цены в $ США, которые могут варьировать в зависимости от клиники:

госпитализация

1 сутки в палате стационара - от 550 до 890
1 сутки госпитализации в реанимационное отделение - от 1500 до 2200

анализы, инструментальная диагностика и подготовка к гинекологическим эндоскопическим операциям:

осмотр и консультация гинекологом - от 400 до 650
лабораторные анализы крови и мочи - от 300-800
КТ одного участка - 500
КТ всего организма - 2000
УЗИ органов живота и малого таза - от 400-650
Биопсия + контроль КТ или УЗИ с гистопатологией ткани - 1900-3200
МРТ - 2000 (зависит от кол-во участков)
ПЭТ - от 1500 до 2200
гистеро-сальпингография (рентгенографическое исследование матки и труб) - 800
кольпоскопия с биопсией - 500

эндоскопические хирургические манипуляции в гинекологии

лапароскопия (с целью диагностики) - от 5000 до 7000
лапароскопия (хирургическое лечение) - от 7500 до 12400
гистерэктомия (удаление матки) - от 14000 от 18600
конизация лазером шейки матки + биопсия + гистология - около 6500
эндоскопическое устранение спаек полости матки - от 5500 до 7100.

Для того, чтобы обратиться по поводу гинекологической операции сразу в несколько ведущих клиник Израиля, заполните форму ниже, обозначив заинтересовавшие Вас медицинские учреждения.

Имени В.И. Разумовского

(ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России)

Кафедра экономики и управления здравоохранением и фармацией

Допущена к защите

зав. кафедрой

проф. И.Г. Новокрещенова

Сидорова Юлия Олеговна

«Особенности технологии деятельности операционной медицинской сестры при проведении хирургических вмешательств эндоскопическими методами»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

по специальности 34.01.03 «Сестринское дело»

Студент-дипломник

очно-заочной формы обучения Сидорова Ю.О.

Руководитель:

доцент кафедры экономики и

управления здравоохранением

и фармацией, к.м.н. Семикина Н.А

Саратов 2016

	стр.
Введение
Глава I Современные методики, применяемые при оперативных вмешательствах
1.1. Эндоскопические методы проведения хирургических вмешательств
1.2. Особенности технологий деятельности операционной медицинской сестры при проведении эндоскопических вмешательствах
Глава II Применение методов эндохирургии в деятельности хирургического стационара ГУЗ ….
2.1. Организация деятельности хирургического стационара ГУЗ …
2.2. Анализ мнений медицинских сестер, о технологиях, применяемых в эндоскопической хирургии стационара
Выводы
Практические рекомендации
Список используемой литературы
Приложения

Введение

Отличительной чертой нашего столетия является бурное развитие науки и наукоемких технологий. Развитие информационных технологий, телетехники, кибернетики не обходит стороной и медицину. Многие разработки кибернетики, робототехники внедряются в протезирование, новые материалы находят свое применение как шовный материал, заменители крови, медицинские клеи. Но методики проведения операций не менялись многие годы, в ход операций вносились небольшие изменения, связанные с использованием новых инструментов и приборов, новых медикаментов, но сама методика оставалась неизменной.

Наиболее перспективные достижения рождаются на границах различных отраслей знаний. Так из сочетания достижений медицины, физики и кибернетики появилось новое направление медицины – эндоскопия. Ее развитие позволило качественно повысить уровень и объективность обследования больных. Закономерным итогом дальнейшего развития диагностического направления эндоскопии стала эндохирургия, которая позволяет проводить хирургическое вмешательство в минимальном, щадящем режиме.

В 90-е годы 20-го столетия в Росии достаточно бурно развивалась лапароскопическая хирургия. Эти годы в медицине были обозначены как период тотального недофинансирования. Несмотря на это, неистовое стремление к познанию нового руководило помыслами хирургов всех поколений. Они находили пути оснащения больниц новым оборудованием, аппаратурой, инструментарием. Этот период характеризовался широким обменом информацией по лапароскопической хирургии с зарубежными и отечественными хирургами. Широкий новаторский поиск привел к разработке новых направлений в лапароскопической хирургии.

Актуальность работы: внедрение эндоскопических методов исследования в клиническую практику определило прогресс во многих разделах медицины. Современная эндоскопия позволяет существенно расширить лечебные и диагностические манипуляции, работает один из основных принципов медицины: benediagnoscitur-benecurator («хорошо диагностируется – хорошо лечится». С помощью эндоскопических методов хирургии можно уменьшить многие негативные факторы открытых операций, особенно на органах брюшной полости, таким образом можно уменьшить опасность послеоперационных осложнений и снять болевой синдром. Эндохирургия требует дорогостоящей аппаратуры и инструментов, электронной техники, но она более перспективна из-за экономии медикаментов, уменьшения периода восстановления больного в рамках стационара, меньшего риска возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому эндохирургия является новым и перспективным методом хирургии, который можем во многих случаях заменить открытые методы проведения операций.

Цель исследования: изучить особенности технологии деятельности операционной медицинской сестры при проведении хирургических вмешательств эндоскопическими методами.

Задачи исследования:

1. Изучение отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме;

2. Изучение деятельности хирургического отделения ГУЗ «ОКБ»

3. изучение технологий деятельности операционных медицинских сестер при проведении хирургических вмешательств эндоскопическими методами.

Объект исследования: средний медицинский персонал операционного блока ГУЗ «ОКБ».

Предмет исследования: деятельность операционной медицинской сестры при проведении хирургических вмешательств эндоскопическими методами.

Методы исследования:

Ø исторический;

Ø статистический;

Ø социологический.

Глава 1. Современные методики, применяемые при оперативных вмешательствах

Эндоскопические методы проведения хирургических вмешательств

Эндоскопи́я - способ осмотра некоторых внутренних органов при помощи эндоскопа. При эндоскопии эндоскопы вводятся в полости через естественные пути, например, в желудок - через рот и пищевод, в бронхи и лёгкие - через гортань, в мочевой пузырь - через мочеиспускательный канал, а также путем проколов или операционных доступов (лапароскопия, торакоскопия, кольпоскопия и др.)

В своем развитии эндоскопия прошла через несколько стадий, характеризовавшихся совершенствованием оптических приборов и появлением новых методов диагностики и лечения. До определённого времени осмотр внутренних органов без хирургического вмешательства был невозможен. Врачам были доступны только такие неинвазивные методы исследования внутренних органов, как пальпация, перкуссия и аускультация.Первые попытки применения эндоскопии были предприняты уже в конце XVIII века, но это были опасные и неосуществимые попытки. Только в 1806 году Филипп Боззини (Ph.Bozzini), считающийся в настоящее время изобретателем эндоскопа, сконструировал аппарат для исследования прямой кишки и полости матки. Аппарат представлял собой жесткую трубку с системой линз и зеркал, а источником света была свеча. Этот прибор, к сожалению, ни разу не был использован для исследований на людях, поскольку автор был наказан медицинским факультетом Вены «за любопытство».

В последующем, свечу в эндоскопах сменила спиртовая лампа, а вместо жёсткой трубки вводился гибкий проводник. Однако, главными осложнениями обследования оставались ожоги, от которых медики частично избавились только с изобретением миниатюрных электроламп, которые укреплялись на конце вводимого в полость аппарата. В закрытые полости, не имеющие естественной связи с внешней средой, аппарат вводился через создаваемое отверстие (прокол в стенке живота или грудной клетки). Тем не менее, до появления волоконно-оптических систем эндоскопическая диагностика не получила широкого применения.Возможности эндоскопии существенно расширились со 2-й половины XX века с появлением стеклянных волоконных световодов и на их основе - приборов волоконной оптики.

Идею выполнять визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 году выдвинул Георг Келлинг. Он произвел "целиоскопию" (лапароскопию) в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания (инсуффляции) в нее воздуха. В том же году гинеколог из Петрограда Отт сообщил о "вентроскопии" - обследовании брюшной полости при помощи свечи, лобного зеркала и трубки, введенной через кульдотомическое отверстие. В 1910 г. шведский врач Якобеус применил эту технику, оперируя человека, он же ввел в практику термин "лапароскопия".

Дальнейший прогресс был связан с развитием оптики. Немецкий гепатологКальк в 1929 году разработал наклонные линзы для лапароскопа, в последний через 5 лет был встроены биопсийные щипцы.В 1938 году Янош Вереш из Венгрии разработал безопасную и снабженную пружинным обтуратором иглу для наложения пневмоторакса. В 1947 году Рауль Палмер выдвинул принцип контроля внутрибрюшного давления при инсуффляции, а немецкий гинеколог и инженер, профессор Курт Земм разработал для этой цели автоматический инсуффлятор. Земм стал одним из наиболее продуктивных клиницистов и разработчиков в области лапароскопии. В 60-х годах Земм заменил 78% открытых гинекологических операций лапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0.28%. тем самым был продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии. С начала 90-х годов началось стремительное распространение эндохирургии во всем мире. На сегодняшний день этим подходом выполняется 90% операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии. Стремительно развивается оперативная торакоскопия, лапароскопические операции на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии. В середине 90-х годов лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными. В России первую лапароскопическуюхолецистэктомию выполнил в 1991 году Ю.И. Галлингер.

Эндоскопическая хирургия - метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х годов эти операции выполняют под контролем видеомонитора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полости - лапароскопические и торакоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволила самым радикальным образом перейти к выполнению минимально инвазивных вмешательств.

Минимально инвазивная хирургия - область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением cтруктуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций. Стремление к малой травматизации не ново в хирургии.

К области минимально инвазивной хирургии относят эндоскопические операции, выполняемые через естественные физиологические отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальнуюпапиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дренирования полостей и пространств, выполняемые под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры.

Преимущества эндохирургии перед традиционной могут быть сформулированы следующим образом

· Снижение травматичности операции.

· Объём рассекаемых тканей, величина кровопотери и боли после операции существенно меньше.

· Многие достоинства этой технологии напрямую связаны с малой травмой.

· Cнижение частоты и тяжести осложнений.

· Такие традиционные осложнения, как эвентрация или образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии.

· Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь или лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях.

· Меньше инфицируется операционное пространство.

· Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек.

· Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции.

· За счёт быстрого восстановления жизненных функций продолжительность госпитального периода меньше в 2–5 раз

· Многие вмешательства при соответствующей организации поликлинической службы выполняют амбулаторно.

· Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3–4 раза.

· Снижение стоимости лечения. Хотя специальное оборудование для эндохирургических вмешательств повышает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20–25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.

· Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женской части населения.

· Снижение потребности в лекарственных препаратах имеет не только экономическое, но и профилактическое значение. Минимально инвазивное лечение - это и минимум препаратов с их побочным и токсическим воздействиями.

Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии - несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе. Действительно, при оперативном лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ), острого аппендицита и гинекологической патологии чревосечение и последующее ушиваниелапаротомной раны занимают больше времени, чем удаление жёлчного пузыря или резекция яичника.

Основные кровопотеря и травматизация тканей также происходят на этом этапе операции. Половина осложнений в традиционной хирургии непосредственно связана с оперативным доступом: нагноение ран, эвентрация, образование грыж и лигатурные свищи. Из-за болей в области раны пациенты вынуждены в течение 2–3 суток находиться в постели. Это грозит развитием гипостатической пневмонии и тромботических осложнений. Спаечная болезнь - бич абдоминальных операций, как и обусловленная этой причиной высокая частота кишечной непроходимости. Отдельная проблема - косметический результат операции.

Открытая операция или эндохирургическое вмешательство?

Эндохирургия - не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических операций; способ, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Поэтому маловероятно, что эндохирургия со временем полностью заменит традиционные «открытые операции». Так, чревосечение останется верным помощником хирурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств.

Преимущества эндохирургии при выполнении конкретных операций в первую очередь определяются минимумом травматичности и агрессивности той или иной процедуры.

Агрессивность хирургических процедур - комплексное понятие, складывающееся из многих элементов; в первую очередь существенно негативное влияние каждого из них на состояние больного:

· Анестезия;

· Травма, наносимая при рассечении покровов для создания доступа;

· Травматичность самой операции (зависит от объёма вмешательства);

· Продолжительность операции;

· Влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы;

· Влияние на иммунитет;

· Нарушения гомеостаза;

· Психологический стресс.

Преимущества малоинвазивной технологии наиболее ярко проявляются там, где травма при создании доступа соизмерима или превалирует над травматичностью самой полостной операции (например, при вмешательствах на придатках матки или биопсии опухоли средостения). По мере усложнения операции, при необходимости рассечения обширных пластов тканей и формирования анастомозов, преимущества эндохирургии теряются (например, при видеоскопическойпульмонэктомии или панкреатодуоденальной резекции).

Более того, по мнению одного из пионеров лапароскопии Филиппа Мурк, при выполнении обширных вмешательств видеоэндоскопическая процедура более травматична, чем традиционная «открытая» операция. В первую очередь, за счёт увеличения продолжительности процедуры и соответственно - длительности наркоза, отрицательного влияния напряжённого пневмоперитонеума (ПП) и опасности развития общих хирургических осложнений. Например, при таких операциях, как комбинированная гастрэктомия при раке желудка или тотальная колэктомия при полипозе толстой кишки травма, наносимая при создании доступа, минимальна по сравнению травматичностью основного этапа вмешательства. Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства облигатно должны быть рассмотрены следующие критерии:

Летальность и частота осложнений существенно ниже или, по крайней мере, равны результатам той же операции, выполняемой «открытым» методом;

Техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных;

Частота конверсии (перехода к традиционной «открытой» операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хирургии.

Эндохирургия - STATUS PRAESENS

В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигнуты в лечении ЖКБ и гинекологических заболеваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко. При лечении холелитиаза 85–90% операций можно выполнить лапароскопически. Это касается не только холецистэктомии, но и операций на внепечёночных жёлчных протоках (например, при лечении холедохолитиаза). В хирургической гинекологии 85–90% полостных операций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод применяют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки. Лапароскопическуюфундопликацию при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы применяют у 50–60% пациентов. Другими словами, новый метод охватил многие хирургические специальности. Однако, смена технологий в других областях хирургии происходит не столь стремительно. Причины таковы:

1. Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существенных преимуществ, оправдывающих материальные затраты.

2. Увеличение объёма операции снижает значимость щадящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экстирпации желудка).

3. При обширных эндохирургических операциях необходимы дорогостоящие инструменты.

4. Радикальность эндоскопической операции при злокачественных опухолях весьма сомнительна.

Тем не менее, эндохирургические подходы успешно применимы в следующим областях хирургии:

В торакальной хирургии торакоскопические операции применяют для лечения заболеваний плевры, лёгкого и средостения.

В лечении язвенной болезни лапароскопия уместна для выполнения различных видов ваготомии, а иногда и для резекции желудка.

Разработка техники ручного эндохирургического шва позволяет накладывать анастомозы в хирургии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Внедрение сшивающих аппаратов упростило технику резекции органов. Соустья, наложенные механическим швом, более надёжны, операция менее продолжительна. Эти устройства незаменимы при выполнении резекции желудка и кишечника. Разработка устройств для механического поднятия передней брюшной стенки позволила расширить показания к лапароскопическим операциям при сопутствующих сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваниях. Для онкологических заболеваний была разработана техника лимфаденэктомии. В неотложной хирургии разработана эндохирургическая техника выполнения многих неотложных операций. Так, динамическую лапароскопию можно применять при разлитом перитоните. Появление электрохирургических генераторов нового поколения с набором эндохирургических инструментов даёт возможность выполнять операции быстро, бескровно и безопасно.

Перспективы

Дальнейшее развитие эндохирургии определяют следующие положения:

Внедрение новых технологий в практическое здравоохранение. Достижения последнего десятилетия не должны оставаться привилегией отдельных клиник и специалистов. Однако расширение объёма эндохирургических вмешательств должно происходить разумно. С учётом потребности региона, оснащённости оборудованием и уровнем подготовки специалистов.

Дальнейшее уменьшение травматичности хирургических операций без ущерба для их радикальности, с учётом не только факторов прямой хирургической агрессии, но и других составляющих оперативного вмешательства (например, травматичности анестезиологического пособия или последствий госпитальной инфекции).

Комбинированный метод - использование эндохирургии в качестве этапа при расширенных открытых операциях.

Новые технологии.

Сочетание эндохирургии с другими малоинвазивными методами и высокоэффективными диагностическими исследованиями.

Робототехника и телекоммуникация.

Нерешенные проблемы

Повсеместное распространение эндохирургических операций принесло несомненную пользу пациентам, открыло для хирургов возможность дальнейшего профессионального роста в рамках любимой специальности. Но... малотравматичная хирургия, если и не породила новые, то обострила существовавшие и ранее в медицине проблемы (например, ятрогенные повреждения и напрасные хирургические вмешательства), в первую очередь этического плана.

Во все времена существовали врачи, производящие ненужные вмешательства, преследуя финансовый интерес. Горькая шутка «плох тот хирург, который у купца не распознает острого аппендицита» в настоящее время приобрела особое звучание. Что не было дозволено путём чревосечения, стало как бы допустимо методом эндохирургии. Не всякий врач решится на «открытую» холецистэктомию при бессимптомном холелитиазе. Используя же лапароскопический доступ, он приведёт массу аргументов для оправдания операции: мелкие конкременты (опасность миграции в жёлчные протоки) или крупные конкременты (опасность пролежня), молодой возраст (болезнь всё равно разовьётся на протяжении жизни) или пожилой возраст (риск сопутствующих заболеваний). С удивлением в отечественной литературе можно читать о торакоскопической стволовой ваготомии в лечении хронической дуоденальной язвы, о других вмешательствах, давно дискредитировавших себя и ныне реанимируемых «малоинвазивным доступом». Желание быть первым не должно быть реализовано ценой здоровья пациентов. Напрасные операции распространены и в гинекологии, например, при неясных болях в низу живота больных пытаются лечить рассечением спаек или резекцией поликистозно изменённых яичников. Это положение сохранится до тех пор, пока заработок врача будет пропорционален числу пациентов, а достаток хирурга - количеству выполненных операций. По точному выражению мексиканского хирурга Сервантеса, «данный феномен изменил или скоро изменит путь ведения традиционной хирургии с её устоявшимися отношениями пациент–врач, заменяя веру на прискорбный недостаток доверия и на коммерческий интерес».

Другую опасность рождает ситуация, когда врачи пытаются практиковать в той области хирургии, о которой имеют лишь поверхностные знания (например, хирургическая онкология или проктология). Никто не может стать суперспециалистом в узкой области, не имея практики общего хирурга. Основательное, полное обучение общей хирургии должно предшествовать любой специализации. Никто не может построить здание, начиная с верхнего этажа: для поддержания структуры необходим надёжный фундамент.

Ятрогения в хирургии - распространённый феномен с частотой, варьирующей в зависимости от страны. В одних регионах данные до сих пор закрыты. В других статистика угрожающая: согласно исследованиям, проведённым в США, ежегодно от ошибок медиков умирают 80.000 человек. Исследовательская Группа Здоровья Нации (американская частная организация) выявила увеличение частоты врачебных ошибок; число врачей, лишённых лицензии, составило 1.974 случая в 1992 году и 2.190 - в 1993 году (увеличение на 11% лишь за один год). Следует заметить, что всё это происходит в стране с множеством национальных и государственных лицензионных коллегий, совместных комитетов по аккредитации госпиталей, системой частых проверок. Но до сих врачи допускают непростительные ошибки. В качестве примера печально известен случай хирурга из Мичигана, выполнившего мастэктомию здоровой молочной железы вместо поражённой опухолевым процессом. Хирург же из Флориды ошибочно ампутировал не ту стопу у пациента с диабетом, поступившего с гангреной пальцев.

По данным той же исследовательской группы, количество недобросовестных врачей, выполняющих ненужные вмешательства, поразительно велико. Если при операции, выполняемой по показаниям, возможны ошибки, представьте ситуацию, когда осложнения возникают при проведении ненужной операции. Ещё в начале ХХ века известный немецкий хирург ХансКер, обращаясь к американским коллегам, писал: «Вы оперируйте кого хотите, а мы будем оперировать кого нужно». Зиверт, анализируя громадное увеличение количества лапароскопическихфундопликаций при рефлюкс-эзофагите, говорит об «откровенно разнузданном расширении показаний», которое необходимо проанализировать. Он же утверждает, что «вещи, которые до сих пор были фактически неоспоримы, операции, в которых долго отказывали, сейчас вводятся заново и принимаются только потому, что их можно выполнить лапароскопически». Зиверт пишет об «эйфории технически выполнимого».

Все эти факты в эпоху эндохирургии подлежат тщательному анализу и осмыслению.

Тел.979-68-42

Как проводятся эндоскопические гинекологические операции

Эндоскопические операции - это хирургические операции, проводящиеся через небольшой разрез (прокол) с помощью специальных эндохирургических инструментов, имеющих диаметр не более 0,5 см. При подготовке пациентки к эндоскопической гинекологической операции главной целью врачей является предусмотреть возможные осложнения и не допустить их развития.

Обезболивание

Обычно эндоскопическая гинекологическая операция проводится под общим эндотрахеальным или внутривенным наркозом. Бывают исключения, которые зависят от объема эндохирургического вмешательства и состояния здоровья пациентки. Учитываются планируемая длительность эндоскопической гинекологической операции, сопутствующая патология. При необходимости проводится предварительная подготовка пациентки к эндохирургическому оперативному вмешательству - подлечиваются сопутствующие заболевания, которые могут привести к осложнениям в ходе эндоскопической гинекологической операции. В отдельных случаях эндохирургические гинекологические операции проводятся под комбинированным местным обезболиванием.

Доступ

В каждом случае врачом решается вопрос о доступе - способе проведения эндоскопической гинекологической операции.

Если это возможно, выбор делается в пользу влагалищного доступа. При влагалищном доступе эндохирургические инструменты вводятся через прокол во влагалище. И после операции на теле не остается вообще никакого следа от операции.

Влагалищный доступ при эндоскопических гинекологических операциях не всегда возможен. Влагалищный доступ при эндоскопических гинекологических операциях не применяется при извлечении массивных опухолей, удалении матки, при онкологических операциях, когда необходим внимательный широкий осмотр окружающих органов и тканей, и в ряде других случаев.

Если невозможен влагалищный доступ в чистом виде, применяется комбинированный метод (влагалищный + лапароскопический - через прокол брюшной стенки). В случае комбинированного доступа основная часть эндоскопической операции проводится влагалищным доступом, а инструменты, введенные через переднюю брюшную стенку помогают осуществлению хирургических манипуляций. На передней брюшной стенке остается лишь след от одного прокола (не более 0,5 см), и то не всегда (прокол может быть осуществлен через пупок).

Если эндоскопическая операция касается исключительно матки, то она часто выполняется при введении эндохирургических инструментов в полость матки (гистерорезектоскопия ).

Если ситуация не позволяет использовать влагалищный доступ и гистероскопию, выбор падает на лапароскопический доступ. При лапароскопическом доступе эндохирургическая гинекологическая операция проводится через небольшие проколы в передней брюшной стенке. После операции остаются лишь небольшие следы от проколов в нижней части живота.

В ходе любого эндоскопического оперативного вмешательства (при возникновении осложнений) может возникнуть необходимость в лапаротомии.

Лапаротомия - это традиционный разрез брюшной стенки. Но это уже не относится к эндохирургии.

В эндоскопическом отделении Люберецкого родильного дома врачи владеют всеми методами хирургического вмешательства, но выбирают доступ, наиболее подходящий каждой конкретной пациентке.

Техника эндоскопической гинекологической операции

Для выполнения лапароскопии производится раздувание брюшной полости газом - в 95% случаев используется углекислый газ. Делается это для того, чтобы приподнять брюшную стенку в форме купола над органами и обеспечить хороший обзор и доступ к ним.

В случае проведения эндоскопических оперативных вмешательств доступ к органам малого таза возможен через проколы передней брюшной стенки (в т.ч. через пупок) и стенки влагалища. Выбор эндохирургического доступа определяется врачом.

В брюшную полость через сделанный прокол по специальной трубке (троакару) вводятся эндохирургические инструменты и лапароскоп, позволяющие хирургам осуществлять все хирургические манипуляции под контролем зрения и наблюдать за ходом операции на экране монитора всей операционной бригаде. Инструментами производятся необходимые манипуляции - остановка кровотечения, резекция части органа, удаление патологических образований, наложение швов. Троакарные раны (места введения инструментов) размером около 0,5 см заклеиваются пластырем, на раны размером 1 см накладывается внутрикожный шов рассасывающейся нитью.

Послеоперационный период после эндоскопической операции

В первый день после лапароскопической операции назначается постельный режим, вечером позволяют пить жидкость, поворачиваться и садиться в постели. На следующий день - разрешается вставать, ходить, принимать пищу. Швы, как правило, не снимаются, выписка осуществляется на 2-5 день после вмешательства. В течение первых двух недель после операции рекомендуется мытье под душем, после мытья - обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Обычный режим труда и физической работы возможен через 2-3 недели.

При традиционной хирургической операции восстановительный период длится гораздо дольше. (Кожные швы снимают на 6-8 день, в зависимости от типа вмешательства выписывают из стационара через 10-15 дней после операции. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца.)

Стоимость эндоскопической гинекологической операции

Стоимость эндоскопической гинекологической операции зависит от сложности и объема оперативного вмешательства. Например, эндоскопическая операция, устраняющая недержание мочи у женщин с использованием TVT-петли, стоит в эндоскопическом отделении Люберецкого роддома 8500 руб. (без стоимости самой петли).

Квалифицированное оперативное эндохирургическое гинекологическое лечение проводит эндоскопическое отделение Люберецкого родильного дома : г.Люберцы, ул.Мира, д.6 (м."Выхино"); контактный тел.: 979-68-42.

Эндоскопия - это исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством. В настоящее время метод перестал носить только диагно-стический характер, уже разработаны и внедрены в практику различные эндоскопические операции. В гинекологии эндоскопия используется для осмотра шейки матки (кольпоскопия), полости матки (гистероскопия) и органов малого таза (лапароскопия), а также для операций на них.

Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) - диагностический метод для определения патологических состояний влага-лищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Изучают состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, кожные покровы и слизистую оболочку наружных половых органов. При этом удается выявить те патологические состояния исследуемых орга-нов, которые невооруженным глазом не определяются.

Применяют простую кольпоскопию - осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без использования медикаментозных средств. Обзорная (простая) кольпоскопия осуществляется в начале исследования, является ориенти-ровочной.

Расширенная кольпоскопия - осмотр шейки матки после на-несения на ее влагалищную часть 3 % раствора уксусной кислоты или 2 % раствора Люголя (проба Шиллера), гематоксилина, адреналина. Проба Шиллера основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпителия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окрашивание. Йоднегативные участки указывают о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки.

Модификации расширенной кольпоскопии:

Хромоколъпоскопия - окраска влагалищной части шейки матки различными красителями (0,1% раствора гематоксилина, 1 % раствор толуидинового синего, метиловый фиолетовый - 4 капли 10 % раствора на 35 мл дистиллированной воды).

Кольпоскопия через цветные фильтры (зеленые и желтые) - выявление четкой кольпоскопической картины с использованием различных эпителиальных сосудистых тестов.

Флюоресцентная колъпоскопия - прижизненный метод гис-тохимического исследования тканей с использованием ультра-фиолетовых лучей и флюоресцентных красителей - акридино-вого оранжевого и уранинового фиолетового;

Колъпомикроскопия - прижизненное гистологическое ис-следование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина.

Гистероскопия. Методика гистероскопии достаточно проста, её широко применяют для дифференциальной диагностики кровотечений из половых органов. Гистероскопия позволяет произвести прицельную биопсию объемного образования полости матки. Она информативнее раздельного диагностического выскабливания и за счет этого позволяет снизить стоимость лечения многих гинекологических больных. Во время гистерос-копии можно удалить полип эндометрия, субмукозную миому матки, рассечь сращения или разрушить перегородку.

Показаниями к проведению гистероскопии являются: маточные кровотечения неясной этиологии (в детородном возрасте, постменопаузе); дифференциальная диагностика бесплодия (изменение полости матки, выявленные при гисте-росальпингографии, бесплодие неясной этиологии при неинформативности других исследований); оценка полости матки после кесарева сечения, пластических операций на матке; диагностика и лечение внутриматочных и цервикальных полипов; обнаружение и удаление инородных тел в матке (ВМК и др.); диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия (абляция и удаление эндометрия).

Противопоказания гистероскопии: острые воспалительные процессы гениталий; беременность; обильные маточные кровотечения; распространенный рак шейки и тела матки.

Осложнения эндоскопических операций:
1. Осложнения анестезии: аллергические реакции (зуд, сердцебиение, кашель, одышка, крапивница, бронхо-спазм, артериальная гипотония, судороги); сердечно-сосудистые нарушения (брадикардия, артериальная гипотония, остановка кровообращения); неврологические нарушения (онемение языка, сонливость, тремор, судороги).
2. Перфорация матки.
3. Кровотечение (обусловлено повреждением внутрима-точных сосудов, которое обычно происходит при резек-тоскопии).
4. Ожоги (возникают при воздействии на эндометрий лазером или электродом).
5. Осложнения, вызванные растяжением полости матки: осложнения при использовании углекислого газа (эм-болия), декстрана (аллергические реакции, нарушение гемостаза, гиперволемия, сердечная недостаточность), растворов глицина и сорбитола (водно-электролитные нарушения).
Техника гистероскопии включает подготовку и обследо-вание больной. В последние годы разработаны гистероскопы, дающие увеличение до 150 раз. С их помощью выполняют так называемую контактную гистероскопию, позволяющую разглядеть тонкое строение эндометрия, что повышает диагностическую ценность метода, особенно в выявлении гиперпластических и злокачественных процессов эндометрия. По мере усовершенствования технических возможностей гистероскопия уже не является исключительно диагностической процедурой и позволяет проводить ряд хирургических манипуляций: выскабливание эндометрия с удалением полипа или криодеструкции его ложа, удаление небольших миоматозных узлов, расположенных субмукозно и имеющих ножку, рассечение синехий, рассечение внутриматочной перегородки, удаление внутрима-точных контрацептивов или их частей, канализация трубных углов маточных труб при их окклюзии.

Лапароскопия - это метод обследования при гинекологических операциях, обладающий наивысшей чувствительностью и специфичностью. Используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показаниямик лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, уточнение диагноза СПКЯ, наружный эндометриоз, выяснение причин бесплодия и тазовых болей, аномалии развития половых органов. К экстренным показаниям относится необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии (внематочная беременность, острые воспалительные заболевания придатков матки, апоплексия яичников, подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, перекрут субсерозной миомы) и их оперативное лечение.

Противопоказания: геморрагический шок, некор-регируемая коагулопатия, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации, наличие грыж, острая и хроническая почечно-печеночная недостаточность, рак яичника и маточной трубы (исключением является лапароскопический мониторинг в процессе химио- или лучевой терапии).
Осложнения: повреждение магистральных сосудов, га-зовая эмболия, перфорация органов брюшной полости, эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью