Нейролейкоз – это осложнение, проявляющееся в поражении ЦНС и периферической НС метастазами при лейкозах, лимфобластном остром и хроническом, а также миелобластном, приводящее к тяжелым последствиям.

При нейролейкозе в процесс могут быть вовлечены мозговые оболочки, для этого характерны такие симптомы, как повторяющаяся рвота и тошнота, головная боль с ригидностью шейных мышц, эпилептические припадки и угнетение сознания, сонливость и неадекватное ситуации поведение.

Нейролейкоз поражает нервную систему, центральную и периферическую, мозговые оболочки, при их диффузной инфильтрации может возникнуть осложнение – гидроцефалия. Нейролейкоз – это еще и сдавливание или инфильтрация лейкемическими депозитами черепных нервов и корешков спинномозговых нервов, диагностируется исследованием ликвора, в котором выявляются лейкемические клетки, сниженный уровень глюкозы и повышенный – белка. Помимо гидроцефалии при диффузной инфильтрации оболочек мозга наблюдается косоглазие и нистагм, отекают диски зрительных нервов, в анализе спинномозговой жидкости при этом клеточные элементы содержатся в норме.

Лейкемические депозиты могут образовывать локации в каждом отделе ЦНС, скопления поражают черепные нервы, вызывая гемиплегию, гемианопсию, афазию, корковую слепоту и припадки. Нейролейкоз – что это такое , а это, помимо припадков еще и слепота, поскольку инфильтрация может затронуть и зрительный нерв, возможны онемение подбородка, когда поражен подбородочный нерв, появляются язвы на слизистой рта, но они безболезненны. Гипоталамус при диффузной инфильтрации вызывает нейроэндокринные расстройства помимо гидроцефалии, нарушается режим сна и бодрствования, появляется гиперфагия, она сопровождается рвотой и ожирением, как следствие, агрессией и головной болью.

При поражении нервов черепа у больного двоится в глазах, движение глазных яблок нарушается, на пораженной стороне снижается уровень зрения, вплоть до полной слепоты, развивается атрофия диска зрительного нерва, может быть поражен лицевой нерв с небольшим параличом мышц лица.

Если клинические проявления нейролейкоза отсутствуют, то это не говорит о том, что лейкозного поражения мозговых оболочек нет, у половины больных с отсутствием признаков это можно выявить при КТ или ЭЭГ, очаги поражения мозгового вещества будут видны.

При нейролейкозе проявляется менингиальный и гипертензионный синдром, а если нейролейкемия задела вещество костного мозга, у больного появляются судороги, он плохо воспринимает действительность, наблюдаются припадки. При начинающемся нейролейкозе в спинномозговой жидкости обнаруживается высокий уровень цитоза, большое количество бластных клеток, если метастазы проникли внутрь мозга, бластоцитоз отсутствует. Проблемы в области неврологии появляются приблизительно у 3% больных лейкозом, причина их в инфекциях, лечении медикаментами или радиотерапией, кровоизлияниях, неправильном кровообращении из-за высокой вязкости крови, инфильтрации болезнетворными клетками.

При нейролейкозе может наблюдаться паралич глазодвигательного нерва, при этом реакции зрачка сохраняются, отекают глазные диски, требуется подбирать лечение. Оно зависит от вероятности развития различных симптомов, довольно сложное, заключается обычно в эндолюмбальной инъекции метотрексата и цитарабина до тех пор, пока симптомы не исчезнут, а лабораторные показатели цереброспинальной жидкости не придут в норму. Необходимо проводить санацию цереброспинальной жидкости, и уделять этому самое пристальное внимание, поскольку если у лейкемии начнется субклиническое течение, то возникнет рецидив, бороться с которым сложнее.

Кроме внутрилюмбального введения метатрексата необходимо проводить радиотерапию, при этом голова облучается при дозе 2400 рад, при локализации очагов в других тканях, не костномозговых, облучаются другие органы. Если лейкемические очаги имеются, например, в лимфоузлах средостения, яичках, носоглотке, которые сдавливают органы, вызывая боль, лучевая терапия проводится локально.

Клинические проявления нейролейкоза при хроническом лимфобластном лейкозе такие же, как и при остром, и зависят они от локализации очага поражения, когда кроме инфильтрации мозговых оболочек страдает вещество ГМ, черепно-мозговые нервы.

Заподозрить нейролейкоз у больного лейкемией можно по ряду признаков: пациент жалуется на головную боль, тошноту и рвоту, он становится раздражительным, возможно перекашивание лица из-за нарушения мозгового кровообращения, слух и зрение снижаются или исчезают вовсе.

В Центре Заболеваний Крови при клинике «Герцлия Медикал Центр» в Израиле эффективно лечатся все виды лейкоза и его последствия и осложнения. Нейролейкоз (нейролейкемия) – это серьезное осложнение лейкоза, представляющее собой поражение мозговых оболочек, черепных нервов, нервных стволов и вещества мозга метастатическими опухолевыми клетками. Нейролейкоз может развиться при любом типе острого лейкоза, но чаще всего появляется у детей в результате лимфобластного лейкоза. Нейролейкоз у детей, как правило, случается из-за распространения бластных клеток в оболочки спинного и головного мозга либо непосредственно в вещество мозга.

Симптомы нейролейкоза

Симптомы нейролейкоза включают гипертензионный и менингеальный синдромы, кроме того присутствуют признаки, указывающие на повреждение оболочек мозга: повторяющаяся рвота, сильная головная боль, слабость, нистагмы, раздражительность, обмороки. В случае воздействия нейролейкемии на вещества костного мозга наблюдаются такие признаки как судороги, плохое восприятие действительности, припадки. В случае поражения черепных нервов к симптомам нейролейкоза добавляются проблемы со зрением и слухом, непроизвольная мимика лица.

Ранним симптомом нейролейкоза является высокий показатель цитоза и бластных клеток в спинномозговой жидкости. В случае наличия внутримозговых метастаз бластоцитоз в симптоматике отсутствует.

Приблизительно в 2-4% случаев в результате заболевания лейкозом возникают неврологические проблемы, причиной которых в большинстве случаев является инфильтрация патогенными клетками, но также проблема может появиться в результате электролитных расстройств, инфекций, медикаментозного лечения и радиотерапии, кровоизлияний, а также неправильного кровообращения, обусловленного повышением вязкости крови.

Виды нейролейкоза

Наиболее распространенным видом нейролейкоза у детей является менингит, проявляющийся раздражительностью, эпилептическими приступами, частыми головными болями, рвотой, сонливостью. Как правило, лейкозный менингит случается при миелобластном, а также остром или хроническом лимфобластном лейкозах.

При выявлении раковых клеток в цереброспинальной жидкости диагностируется такое заболевание как лейкемический менингит, при этом в 90% случаев в данной жидкости выявляются патогенные клетки, при центрифугировании обнаруживаются лейкоциты, а в крови понижается уровень глюкозы и повышается уровень белка. В 10% случаев никакие изменения в цереброспинальной жидкости не наблюдаются.

При лейкозной инфильтрации желудочной системы головного мозга появляется сообщающаяся или обструктивная гидроцефалия, также могут быть ущемлены некоторые черепные нервы. В некоторых случаях происходит отек глазных дисков и паралич глазодвигательного нерва с сохранением зрачковых реакций. При повреждении костного мозга, как правило, возникают припадки.

Диагностика нейролейкемии

Диагностика нейролейкемии предполагает проведение цитологического изучения ликвора на наличие раковых клеток, а также моноклонального исследования.

Лечение нейролейкоза

Выбор лечения лейкоза в должен проводиться с учетом вероятности развития нейролейкоза, лечение которого является достаточно сложным. Лечение нейролейкоза при появлении неврологической симптоматики заключается в эндолюмбальном введении пациенту цитарабина и метотрексата до момента исчезновения признаков патологии и возвращения в норму показателей цереброспинальной жидкости. При этом особое внимание уделяется санации цереброспинальной жидкости, так как субклиническое течение нейролейкемии часто приводит к рецидивам болезни.

В некоторых случаях лечение нейролейкоза предполагает внутрилюмбальное введение метотрексата и проведение радиотерапии. В случае выявления внекостномозговых очагов рака в области яичек, носоглотки и т.д., приводящих к болевым ощущениям и сдавливанию органов, выполняется более мощная радиотерапия локального действия.

Ассистент

Ташкентская Медицинская Академия

Старший Преподаватель

Аннотация:

В статье на основе анализа показана обширность развития нейролейкоза при опухолевых поражениях системы крови у взрослых. Прослеживаются пути и методы решения проблем осложнений, а так же профилактики данного осложнения при лейкозах. Автор приходит к выводу, что важнейшим принципом лечения и профилактики нейролейкоза является принцип дифференцированности, предписывающий при выборе режима лечения и профилактики учитывать наличие у больного факторов риска развития рецидива.

In the article, based on the analysis, the extensive development of neuroleukemia in tumor lesions of the blood system in adults is showen. The ways and methods of solving complications problems, as well as the prevention of this complication in leukemia, are traced. The author comes to the conclusion that the most important principle of treatment and prevention of neuroleukemia is the principle of differentiation, prescribing when choosing a treatment regimen and prevention to take into account the presence of risk factors for the development of relapse in the patient.

Ключевые слова:

лекоз; нейролекоз; частота; лечение; профилактика; химиотерапия; метотрексат; цитозар; преднизолон; лучевая терапия.

leukemia; neuroleukemia; frequency; treatment; prevention; chemotherapy; methotrexate; Cytosar; prednisone; radiotherapy.

УДК 616.155. 392-036.11-053.7/.88-08-084

Одной из наиболее драматических вопросов гематологии являются проблемы роста заболеваемостью лейкозами и его грозных осложнений, одним из которых является нейролейкоз[ 1,2 ].

Нейролейкоз (нейролейкемия, менингеальная лейкемия, лейкемический менингоз) - представляет собой метастатическое поражение центральной и периферической нервной системы, чаще всего является неврологическим осложнением различных форм острого лейкоза .

Впервые поражение нервной системы лейкозным процессом описано в 1823 г., проявлявшейся головной болью, рвотой, сонливостью или раздражительностью, эпилептическими припадками, в тяжелых случаях комой .

Нейролейкоз может развиться как в период ремиссии, так и в острой фазе заболевания, может протекать субклинически и обусловливать в последующем рецидивы заболевания. По мнению А. И. Воробьева (1990), нейролейкоз это не клиника, а цитоз . На основании патоморфологических исследований (2009) С. В. Жолобовой, установлено, что имеются два пути проникновения лейкозных клеток в ЦНС: контактный - с костей черепа и позвоночника на твердую мозговую оболочку и ее воронки черепных и спинномозговых нервов. Это доказывалось частотой вовлечения в процесс нервных стволов, преимущественной локализацией лейкозных клеток в оболочках основания мозга, в твердой оболочке и строме тройничных узлов, в оболочках гипофиза, сочетанием лейкемидов на коже волосистой части головы с наличием лейкозных инфильтратов на твердой оболочке свода черепа и узурами костей черепа. Второй путь метастазирования - это диапедезный - из переполненных сосудов мягкой оболочки в ликвор и в вещество мозга по околососудистым пространствам .

Установлено, что с увеличением длительности жизни больных с лейкозами резко повышается частота нейролейкоза. Так, по данных некоторых авторов из числа больных, проживших 1 год, нейролейкоз возникал у 26,8%; если длительность жизни увеличивалась до 3 и 5 лет, то частота нейролейкоза составляла 70,5% и 92,1% соответственно . При чем по данным многих авторов отсутствие клинических проявлений нейролейкоза не означает отсутствия лейкозного поражения оболочек. Так, у 50% больных без клинических проявлений нейролейкоза и с нормальной цереброспинальной жидкостью при морфологическом исследовании выявляется лейкозная инфильтрация оболочек головного мозга. В случае поражения вещества головного мозга может обнаруживаться очаговое поражение при компьютерной томографии или патологический очаг на ЭЭГ .

Благодаря развитию и усовершенствованию методов диагностики и лечения лейкозов, с 2000-х годов эффективность лечения и профилактики лейкозов в Узбекистане практически возросла.

Практическая помощь НИИГ и ПК МзРУз в овладении технологиями лечения и в подготовке медицинского персонала путем стажировки специалистов в ведущих мировых клиниках, позволила внедрить современные протоколы лечения лейкозов не только в клинике института, но и в областных гематологических центрах. Однако, несмотря на успехи, проблема нейролейкоза при лейкозах далека от завершения. Протокольное лечение не исключает возможность развития рецидива и фатального вторичного лейкоза.

Неоднозначна результативность терапии в различных возрастных группах больных. По разным статистическим данным, только 10-30% больных имеют длительную медиану жизни и безрецидивного течения лекозов .

Низкий уровень диагностической базы в городских и областных медицинских центрах, отсутствие высококвалифицированных врачей-лаборантов не позволяет провести адекватную диагностику с верификацией всех нюансов диагноза и факторов риска. До сих пор широко практикуется бессистемное лечение по разным химиотерапевтическим схемам без соблюдения дозоинтенсивности и этапности основной терапии, что соответственно повышает риск развития нейролейкоза.

Начиная с 70-х годов разрабатываются программы тотальной терапии острого лейкоза, предусматривающие наряду с проведением противорецидивной терапии и профилактику нейролейкоза. Однако и в настоящее время не существует радикальных программ профилактики нейролейкоза - частота возникновения последнего остается высокой, в особенности у больных - долгожителей, при наличии прогностически неблагоприятных факторов в начальном периоде лейкоза . С внедрением в практику профилактики нейролейкоза частота возникновения последнего снизилась, но, в целом, она составляет 15%. Несмотря на проводимую профилактику нейролейкоза, частота его возникновения остается высокой, особенно у больных, длительно живущих .

Из вышеприведенного очевидно, что профилактические мероприятия снижают частоту нейролейкоза, но процент больных с поражением нервной системы лейкозным процессом остается высоким. Иными словами, можно сказать, что используемые в настоящее время средства и методы профилактики в различной комбинации и ритмах не позволяют добиться полной эрадикации лейкозных клеток в нервной системе, и, как следствие этого, возникновение нейролейкоза отодвигается на более отдаленные сроки. Поэтому требуется поиск более действенных мероприятий профилактики нейролейкоза.

Поскольку профилактические мероприятия в настоящее время не обеспечивают полнуюэрадикацию лейкозных клеток в нервной системе, то актуальной проблемой остается лечение нейролейкоза.

При проведении специфического лечения ученые рекомендуют назначать дезинтоксикационные и дегидратационные препараты (лазикс, магния сульфат, 40% раствор глюкозы), препараты, улучшающие обменные процессы в нервной системе (кислота глютаминовая, аминалон), адаптогены (экстракт элеутерококка жидкий, экстракт левзеи жидкий) .
По данным многих авторов эффект терапии определяется главным образом локализацией лейкозной инфильтрации и схемой лечения, в меньшей степени - формой острого лейкоза. Поэтому до назначения лечения они рекомендуют провести неврологическое обследование больного и определить форму нейролейкоза, установить, какие отделы преимущественно вовлечены в патологический процесс .

Попытки дополнить индукционную терапию при остром лейкозе средствами, препятствующими развитию нейролейкоза, предпринимались с 60-х годов. По мнению большинства исследователей, применение одного метотрексата в период индукции ремиссии существенно снижает частоту развития нейролейкоза . Однако последующие наблюдения показали, что даже многократное интратекальное введение метотрексата не устраняет опасности развития нейролейкоза. В связи с этим в программах «тотальной» терапии наряду с интратекальным введением метотрексата предусматривалось облучение головного и спинного мозга .

В настоящее время накоплен достаточный опыт различных гематологических школ по применению комбинированной химиолучевой профилактики нейролейкоза у взрослых. По данным Н. Hustu и соавт., благодаря лучевой терапии (с облучением головного и спинного мозга до уровня S3) у 207 больных в дозе 2400 рад - достигнута более чем трехлетняя выживаемость 50% больных без развития нейролейкоза .

Согласно данным P. Pouillart и соавт., наилучшие результаты были получены при сочетанном применении метотрексата и цитозара в дозе 10 мг/м2 3 раза в неделю с облучением черепа и позвоночного столба в дозе 2400 рад. При указанном методе профилактики нейролейкоз развился в 6,6% случаев, а у больных, не получавших профилактического лечения (76 больных), - в 34% случаев. Результаты Н. Lieven и соавт. (1976), по применению краниоспинального облучения показывают снижение частоты специфического поражения ЦНС до 5 - 7% с одновременным увеличением 5-летней выживаемости примерно в 10 раз вместо 50 - 70% для группы больных, которым облучение не проводилось .

В. Considine и соавт. в период ремиссии осуществляли однократное интратекальное введение метотрексата в дозе 0,5 мг/кг 1 раз в 10 дней с облучением головного (120 рад.в 2 дня) и спинного (70 рад) мозга. Полная ремиссия в течение 3 лет наблюдалась у 72 больных группы сравнения .

Профилактика нейролейкоза должна начинаться рано - в периоде индукционной терапии. Многие зарубежные гематологи предпочитают комбинированный метод, включающий облучение головы в суммарной дозе 18-24 Гр и эндолюмбальное введение метотрексата 12,5 мгм2 4-6 раз интервалом 3-5 дней, возможно сочетание метотрексата и цитозара (30 мгм 2) . Тестом, подтверждающим диагноз, является исследование ликвора, глазного дна, ЭЭГ, присоединение неврологической симптоматики, для лечения - наиболее универсальным средством является интратекальное введение метотрексата в дозе 12,5 мгм 2 каждые 5 дней .

Помимо метотрексата многие отечественные и зарубежные авторы рекомендуют вводить и другие цитостатические препараты: цитозар (30 мгм 2), циклофосфан (80-100 мгм 2). В случае недостаточного эффекта целесообразно использовать лучевую терапию в локальной разовой дозе 50-200 Гр через 1-2 дня, курс продолжают до клинического эффекта. Лечение нейролейкоза следует продолжать до полной санации ликвора .

Плохой прогноз лечения взрослых пациентов с изолированной нейролейкемией объясняет неослабевающий интерес спе-циалистов к этой проблеме: четырехлетняя общая выживаемость среди взрослых составляет лишь 6% .

Необходимость профилактики нейролейкоза у взрослых пациентов была доказана различными зарубежными многоцен-тровыми рандомизированными исследованиями , сравнивавшим ре-зультаты лечения в двух группах пациентов с острым лимфобластным лейкозом: в одной профилактика нейролейкоза включала краниальное облучение (24 Гр) и интратекальное введение метотрексата, в другой она была исключена из терапии. В ходе исследования были полу-чены следующие данные: в первой группе частота поражения ЦНС составила 10,7%, во второй (без проведения профилактики нейролейкоза) величина этого показателя была значительно выше и достигла 35,29%. Разница между безрецидивной и общей выживаемостью в исследуемых группах не обнаружена.

Подобные результаты были получены российскими учеными при ретроспективном анализе итогов лечения 248 пациентов (с 1969 г. по 1983 г.), где поражение ЦНС развилось у 32% больных из числа тех пациентов, ко-торым профилактика не проводилась. В группе больных, в курс лечения которых входила профилактика нейролейкоза, этот показатель составил составил 12,5% .

Практика показывает, что частота развития нейролейкоза неодинакова в разных груп-пах больных. Неблагоприятными факторами считаются высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сыворотки (>600 ед/л) и высокий пролиферативный индекс (S+G 2 M >/=14%): при которых в течение года нейролейкемия развивает-ся у 55% пациентов, а среди больных с нормальными показа-телями она составляет 4% .

Если целесообразность профилактики нейролейкоза как неотъемлемой части лечения ОЛЛ в настоящее время признана , то вопросы выбора стратегии и тактики ее профилактической терапии, определения "золотого стандарта" в онкогематологии до сих пор открыты.

Существует несколько основных вариантов профилактики нейролейкоза. Первый - интратекальная терапия, которая эффективно предупреждает возникновение ней-ролейкемии у больных лейкозом при стандартном риске развития рецидива. По некоторым данным, при интратекальном введении метотрексата у взрос-лых пациентов частота развития нейролейкозасоставляет 8-19% . Трехкомпонентная интратекальная терапия (ТИТ) обеспечивает неплохие результаты у взрослых пациентов. Наиболее эффективна она в группе стандартного риска, в то время как в группе высокого риска даже в сочетании с высокодозной терапией отмечается высокая частота нейролейкоза .

Второй вариант профилактики нейролейкоза - сочетание интратекальной терапии и системной высокодозной химиотерапии, являющееся результативным у взрослых па-циентов с ОЛЛ (частота нейролейкоза- 3-12% ). Этот вариант профилактики также эффективен у больных, исключение составляют больные с исходно высоким лейкоцитозом. После отказа от краниального облучения в этой группе больных была отмечена высокая частота нейролейкоза- до 26%, несмотря на проводившуюся интратекальную и интенсивную системную терапию .

Третий вариант, действенность которого подтверждается данными многочисленных исследований, - подключение краниального облучения (18-24 Гр) к интратекальной терапии. Частота нейролейкозапосле реализации данно-го варианта профилактики, составляет 4,7-16,1% .

Проведение лучевой терапии ученые рекомендуют проводить как во время индукции, так и после кон-солидации. Следует отметить, что у взрослых пациентов со стандартным риском перенос облучения со второго месяца терапии на более поздний срок и замена на высокодозную терапию при высоком риске с одновре-менным введением ТИТ во время консолидации, реиндукции и поддержи-вающей терапии сопровождались увеличением частоты поражения ЦНС и ухудшением общих результатов .

Таким образом, важнейшим принципом лечения и профилактики нейролейкоза является принцип дифференцированности, предписывающий при выборе режима лечения и профилактики учитывать наличие у больного факторов риска развития рецидива.

Библиографический список:

1. Воробьев А. И., Кременецкая А. М., Лорие Ю. Ю., Харазишвили Д. В., Шкловский-Корди Н. Е. «Старые» и «новые» опухоли лимфатической системы. Тер архив 2000; 7: 9-13.
2. Лоpия С. С., Pумянцев А. Г., Деpбенева Л. И. Некотоpыепpогностическиехаpактеpистикипpиостpомлимфобластном лейкозе в подpостковомвозpасте, М.- 2001 Гематология и трансфузиология № 2, С. 24.
3. Лукъянова Н. Ю., Кулик Г. И., Чехун В. Ф. Роль генов р53 и bcl-2 в апоптозе и лекарственной резистентности опухолей. Вопронк 2000; 46(2): 121-128.
4. Маякова Н. В., Карачунский А. И. Нейролейкемия. Проблемы диагностики, профилактики и лечения. // Гематология и трансфузиология. -2000.- №6.- С.35-39.
5. Петеpсон И. С., Тупицын Н. Н., Махонова Л. А., Матвеева И. И. Моpфоиммунологическаяхаpактеpистикакpупноклеточных анапластических лимфом у детей. Вопросы гематологии, онкологии и имуннологии в педиатрии 2003.-т. 1.-№1.- С.79-82
6. Руководство по гематологии в 3 т. Т.1. Под ред. А. И.Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2002, - 280 с.
7. Филатов Л.Б., Юбкин В.И. //Краниальное облучение как элемент профилактики нейролейкемии у взрослых больных острым лимфобластным лейкозом.Ж.Гематология и трансфузиология. – 2006. – Т.51 – №2. – С.10–17.
8. Surapaneni U.R., Cortes J., Thomas D. et al. Central nervous system re-lapse in adults with acute lymphoblastic leukemia. Cancer 2012; 94(3): 773-779.
9. Ravandi F., Cortes J., Estrov Z. et al. CD56 expression predict occur¬rence of CNS disease in acute lymphoblastic leukemia. LeukemiaResearch 2010; 26(7): 643-649.
10. Cortes J. Central nervous system involvement in adult acute lymphocytic leukemia. Hematol./Oncol. Clin. NorthAm. 2010; 15(1): 145-162.
11. Gokbuget N., Hoelzer D. Meningeosis leukaemica in adult acute lym-phoblastic leukemia. J. Neuro-oncol. 2008; 38(2-3): 167-180.
12. Takeuchi J., Kyo T., Naito K. et al. Induction therapy by frequent ad-ministration of doxorubicin with four other drugs, followed by intensive con¬solidation and maintenance therapy for adult acute lymphoblastic leukemia: the JALSC- ALL93 study. Leukemia 2012; 16(7): 1259-1266.
13. Kantarjian H. O"Brien S.M., Smith T.L. et al. Results of treatment with Hyper-CVAD, a dose-intensive regimen, in adult lymphocytic leukemia. J. Clin. Oncol. 2012; 18(3): 547-561.
14. Linker C., Damon L., Ries C., Navarro W. Intensified and shortened cy-clical chemotherapy for adult acute lymphoblastic leukemia. J. Clin. Oncol. 2012; 20(10): 2464-2471.

Рецензии:

7.06.2017, 14:25 Манин Константин Владимирович
Рецензия : Уважаемая Саида Ульмасовна! Ваша статья написана по актуальной теме, но необходимо исправить следующие недочеты: 1. При радиационной терапии необходимо учитывать источник облучения: альфа-, бетта- или гамма-облучение? Если гамма-облучение (допустим Co60), то доза в 50-200 Гр очень большая! Тогда какая мощность дозы? По данным Д.М. Спитковского (1992 год) для индукции адаптивного ответа при облучении лимфоцитов доза 10 мГр при мощности 200 мГр/мин! 2. Прочитайте статью Д.М. Спитковского "Концепция действия малых доз ионизирующих излучений на клетки и её возможные приложения к трактовке медиков биологических последствий" // Радиобиология, 1992, том 32, выпуск 3, с. 382-400 и сделайте корректировку по дозе облучения. 3. Желательно уйти от доз в радах и перевести все дозы в Гр или сГр. Для человека допустимая доза гамма-облучения 2,5-4 Гр! А ваша доза 50-200 Гр характерна для моллюсков (20-200 Гр 50% гибель ЛД50)! Посмотрите нормативы от МАГАТЭ ОНБ-2011!!! Порог действия ионизирующей радиации 10 мГр/сутки! 4. Воспользуйтесь переводом единиц СИ: 1 рад/с=10-2 Гр/с или 1 Рентген (Р)=2,58*10-4 Кл/кг или мощность в Бк! При устранении данных недочетов статья может быть напечатана в журнале. С уважением Манин К.В.

Синдром нейролейкоза.

Форма нейролейкоза. Менингиальная. Энцефалитическая. Менинго-энцефалитическая. Менинго-энцефаломиелитическая. Энцефаломиелитическая. Диэнцефальный синдром. Миелитическая. Эпидурит. Плексит. Полирадикулоневрит

Клиническая симптоматика острого лейкоза зависит от степени угнетения нормального кроветворения и выраженности внекостномозговых проявлений. Трудно указать другое подобное заболевание, при котором симптоматика была бы столь разнообразна, как при остром лейкозе. Это неоднократно подчеркивалось патоморфологами и клиницистами-гематологами. П.А. Бархаш писал: "Каждый случай острого лейкоза столь разнообразен, что должен быть описан". Следует подчеркнуть, что абсолютно патогномоничных симптомов острого лейкоза не существует, это особенно относится к начальному периоду заболевания. Можно выделить следующие варианты начального периода острого лейкоза:

Острое начало заболевания - наблюдается у 1/2 больных и характеризуется высокой температурой тела, выраженной слабостью, интоксикацией, болями в суставах, болями при глотании, болями в животе. Такое начало заболевания, как правило, трактуют как грипп, ангину, ревматизм, острое респираторное заболевание, а при болях в животе принимают за острый аппендицит. При остром начале заболевания правильный диагноз острого лейкоза обычно устанавливается не ранее 2-3 недель после появления первых симптомов;

Начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями наблюдается у 10% больных и характеризуется кровотечением различной локализации (носовым, десневым, желудочно-кишечным и др.), появлением геморрагических высыпаний на коже;

Медленное начало - характеризуется развитием неспецифического симптомокомплекса: нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, выраженной усталостью, болями в костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением лимфатических узлов, умеренными геморрагическими проявлениями и появлением небольших геморрагий на коже в виде синяков. При медленном начале заболевания правильный диагноз ставится обычно через 4-6 недель, и решающую роль при этом играет исследование периферической крови;

Бессимптомное (скрытое) начало - наблюдается у 5% пациентов, общее состояние больных не нарушается, самочувствие вполне удовлетворительное, при объективном исследовании, как правило, значительных изменений не обнаруживается, иногда у некоторых больных целенаправленное исследование может выявить незначительное увеличение печени и селезенки. Заболевание выявляется при случайном исследовании периферической крови.

Начальный период характеризуется различной продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Периоды ухудшения сменяются кратковременным улучшением.

Стадия развернутой клиники острого лейкоза - это следствие интенсивной пролиферации, накопления злокачественных лейкозных клеток и выраженных внекостномозговых проявлений. Больные жалуются на резко выраженную прогрессирующую слабость, быструю утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области печени и селезенки, повышение температуры тела, головную боль, бледность, увеличение лимфатических узлов.

Клинически симптоматику развернутого периода заболевания можно сгруппировать в следующие основные синдромы: гиперпластический или пролиферативный, геморрагический, анемический, костно-суставной, интоксикационный, иммунодефицитный.

Реже встречаются легочно-плевральный и сердечно-сосудистый синдромы.

Гиперпластический синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей. Он характеризуется безболезненным увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки. Лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, безболезненные, подвижные, неспаянные между собой и окружающей тканью. У одних лимфатические узлы выражены повсеместно размерами от 1,0 х 2,0 до 3,0 х 4,0 см, у других обнаруживаются изолированные конгломераты в области шеи, в подмышечной области, средостении, в брюшной полости. Наиболее часто увеличиваются лимфоузлы в области шеи. Выраженное увеличение лимфатических узлов в средостении может привести к сдавлению верхней полой вены и нарушению оттока крови в правое предсердие с развитием синдрома верхней полой вены: одышкой, цианозом, отечностью шеи, набуханием шейных вен. Для гиперпластического синдрома характерны также гиперплазия десен и развитие тяжелого язвенно-некротического стоматита, что наблюдается при тяжелом течении процесса и расценивается как неблагоприятный диагностический признак. При этом происходит язвенно - некротическое поражение миндалин, слизистой оболочки полости рта, распространяющееся на глотку, пищевод. Миндалины увеличиваются, становятся рыхлыми, могут затруднять дыхание.

Лейкозная инфильтрация печени наблюдается практически при всех формах острого лейкоза, а также при развитии бластного криза у больных хроническим миелолейкозом, и может быть диффузной или очаговой. Более закономерна диффузная лейкозная инфильтрация. При остром миелоидном лейкозе наиболее характерно расположение лейкемических инфильтратов в периваскулярных пространствах, в то время как при остром и хроническом лимфолейкозе - преимущественно в портальных полях. Гепатомегалия также может быть результатом гипертрофии гепатоцитов при лейкемии. При пальпации определяется плотная консистенция печени, поверхность ее обычно гладкая, редко имеется ее болезненность. Печень может выступать на 3-7 см ниже края реберной дуги. Функциональная способность печени нарушена в различной степени. Иногда, несмотря на значительную гепатомегалию, функция ее страдает незначительно. Наиболее важным проявлением тяжелой печеночной дисфункции является желтуха, при этом следует учитывать ее различный генез. Желтуха может быть обусловлена присоединением вирусного гепатита, бактериального холангита, токсическим влиянием цитостатической терапии. Одной из причин желтухи может быть обструкция желчевыводящих путей увеличенными лимфоузлами, а также гемолиз эритроцитов.

Лейкозная инфильтрация селезенки в виде ее увеличения разной степени выраженности наблюдается почти у всех больных острым лейкозом. При остром миелобластном, реже - при лимфобластном лейкозе, могут развиваться инфаркты селезенки в связи с нарушением кровотока в ней за счет лейкозных инфильтратов и агрегатов клеток. Инфаркт селезенки проявляется интенсивными болями в области левого подреберья, увеличением селезенки, появлением шума трения брюшины над поверхностью селезенки. Инфаркт селезенки легко распознается с помощью метода ультразвуковой диагностики.

Увеличенные мезентериальные лимфатические узлы могут вызывать боли в животе.

Появляется выраженная болезненность при поколачивании костей за счет развития субпериостальных лейкемических инфильтратов. На коже появляются лейкозные инфильтраты в виде лейкемидов - распространенных красновато-синеватых папулообразных бляшек.

Тяжелым проявлением гиперпластического синдрома являются также выраженная болезненная инфильтрация яичек и поражение нервной системы - нейролейкемия.

Геморрагический синдром наблюдается у 50-60% больных с острым лейкозом и является важнейшим проявлением заболевания. Он обусловлен тромбоцитопенией, повышением проницаемости и снижением резистентности стенки сосудов, нарушением коагуляционной активности крови в связи с дефицитом свертывающих факторов V, VII, протромбина, фибриногена, повышением фибринолитической активности.

Интенсивность геморрагических проявлений весьма вариабельна: от единичных петехиальных высыпаний на коже и слизистых до обширных внутрикожных кровоизлияний и носовых, десневых, реже желудочных, кишечных кровотечений. Выраженность кровотечений различная.

Анемический синдром закономерно развивается у всех больных острым лейкозом, обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге (в связи с прогрессирующей инфильтрацией злокачественной лейкозной тканью костного мозга), интоксикацией и кровотечениями. Выраженность анемии четко коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге. У детей отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, нарастающая слабость, головокружение, головная боль, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца.

Интоксикационный синдром сопровождает развернутый клинический период острого лейкоза и характеризуется нарастающей общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью (особенно ночью, когда поты становятся проливными), головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела, оссалгиями, тошнотой и рвотой.

При остром лейкозе развивается иммунодефицитное состояние , характеризующееся резким нарушением клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной функции лейкоцитов, снижением активности комплемента. Все это создает предпосылки для развития различных инфекционно - воспалительных процессов, которые, как правило, принимают тяжелое течение, нередко развивается септическое состояние. Инфекционно-воспалительные заболевания, в первую очередь тяжелые пневмонии, часто приводят к гибели больных. Однако следует учесть, что лихорадка может быть проявлением манифестации лейкоза, трансфузионной реакции, инфаркта селезенки, тромбофлебита, что требует дифференциальной диагностики с инфекционно - воспалительными заболеваниями.

Лихорадка вследствие самого лейкоза отличается от инфекционно - воспалительной лихорадки следующими особенностями:

Температура тела ежедневно выше, чем 38,7°С;

Длительность лихорадки более 2 недель;

Отсутствуют клинические проявления инфекции, аллергические механизмы лихорадки;

Отсутствует положительная терапевтическая реакция на эмпирическую антибактериальную терапию;

Лихорадка быстро исчезает после приема нестероидных противовоспалительных средств;

Посевы крови и мочи на бактерии, грибковую флору, вирусную инфекцию отрицательные;

Программное лечение острого лейкоза цитостатическими средствами вызывает стойкую нормализацию температуры.

У больных острым лейкозом часто развиваются синдромные нейтропении, при которых высок риск развития инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее частыми возбудителями, являющимися причиной лихорадки при нейтропении, являются грамотрицательные (синегнойная палочка, кишечная палочка, энтеробактер, протей); грамположительные (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, стрептококк зеленящий, пневмококк), анаэробные кокки и бациллы.

Костно-суставной синдром. Поражение костей часто наблюдается при остром лейкозе и проявляется болями в костях (у детей чаще в области длинных трубчатых костей, у взрослых - в области ребер, позвонков), иногда патологическими переломами, вследствие выраженного остеопороза. Изменения костной системы чаще наблюдаются при остром лимфобластном лейкозе. Боли в костях обусловлены кортикальной деструкцией и периостальными наслоениями, боли в спине связаны с поражением позвонков. Поражение костей диагностируется на основании клинических проявлений и данных рентгенографии костей. При рентгенологическом исследовании костной системы у больных лейкозом обнаруживаются 4 типа изменений: наиболее часто выявляют остеопороз, реже остеосклероз, кроме того, находят деструктивные изменения (остеолизис) и периостальные реакции с костными новообразованиями. Характерны повышенная прозрачность и уменьшение тел позвонков.

Под нейролейкемией (нейролейкозом) понимают развитие лейкозной инфильтрации в оболочках и веществе головного и спинного мозга, в нервных стволах, ганглиях вегетативной нервной системы, что обусловлено метастазированием бластных клеток. Первый путь метастазирования бластных клеток - контактный, с костей черепа, позвоночника на твердую оболочку и дуральные воронки черепно-мозговых и спинальных нервов. Второй путь метастазирования - диапедезный - из сосудов мягкой мозговой оболочки в цереброспинальную жидкость и вещество мозга.

Нейролейкемия встречается у 12-18% больных острым лейкозом и резко ухудшает прогноз. Наиболее часто нейролейкемия развивается при Т-ОЛЛ, монобластном и миеломоноцитарном лейкозе. Клинические проявления нейролейкемии зависят от ее выраженности и локализации лейкозных инфильтратов. Различают несколько клинических форм нейролейкемии.

Менингеальная форма нейролейкемии проявляется интенсивными головными болями (вначале эпизодическими, а через 1-2 недели постоянными и очень сильными), тошнотой, рвотой, выраженной светобоязнью, гипералгезией, симптомами раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига). Наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (застойные диски зрительных нервов при офтальмоскопии, появление на рентгенограммах черепа пальцевидных вдавлений). При исследовании цереброспинальной жидкости выявляются плеоцитоз за счет бластов (количество бластов в 1 мкл колеблется от нескольких десятков до нескольких тысяч), повышенное количество белка, сниженное количество глюкозы.

Энцефалитическая форма нейролейкемии характеризуется симптомами поражения головного мозга. У больных появляются интенсивные головные боли, нарушения сна (сонливость или бессонница), возможен бред, часто наблюдается выраженная заторможенность больных. Появляется очаговая симптоматика в виде признаков поражения ядер черепно-мозговых нервов, парезов мимической мускулатуры, языка. Могут иметь место тонико-клонические судороги, гемипарезы, моторная афазия. При исследовании цереброспинальной жидкости обнаруживаются небольшое количество белка, повышение уровня глюкозы при нормальном цитозе.

Менингоэнцефалитическая форма нейролейкемии клинически проявляется сочетанием симптоматики менингеальной и энцефалитической форм, а при исследовании цереброспинальной жидкости определяются плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, снижение уровня глюкозы.

Диэнцефальная форма нейролейкемии развивается при поражении диэнцефально-мезэнцефальной области и проявляется патологической сонливостью, нарушением терморегуляции (гипертермия, извращение нормального суточного ритма температуры, изотермия), развитием булимии (в то время как при отсутствии нейролейкемии аппетит резко снижен или даже отсутствует), жаждой, полиурией, нарушением дермографизма, повышением артериального давления. Поражение мезэнцефальной зоны может проявляться птозом век, парезом взора кверху. Исследование цереброспинальной жидкости выявляет нормальный или незначительно повышенный цитоз, повышение количества белка, снижение содержания глюкозы.

Менингомиелитическая форма нейролейкемии характеризуется появлением нижних парапарезов, нарушением походки, выраженными нарушениями функции тазовых органов, развитием корешковых симптомов. Исследование цереброспинальной жидкости выявляет нормальный цитоз и значительное повышение содержания белка (белково-клеточная диссоциация), повышение содержания глюкозы.

Полирадикулоневритическая форма нейролейкемии приводит к нарушению функции различных черепно-мозговых нервов, чувствительности в дистальных отделах рук и ног, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов, часто болезненностью при пальпации нервных стволов.

Для диагностики нейролейкемии, кроме тщательного неврологического обследования, используются данные анализа цереброспинальной жидкости, нейроофтальмологическое исследование, компьютерная томография головного мозга. Особое значение имеет исследование клеточного состава цереброспинальной жидкости, нередко для более точного определения принадлежности клеток к тому или другому виду бластов приходится использовать моноклональные антитела, цитогенетический метод, определение ядерной терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы (TdT). Использование этих методов особенно важно для диагностики поражения нервной системы на ранних этапах заболевания и при минимальной выраженности клинической симптоматики нейролейкемии.

Поражение органов пищеварения. Лейкемическая инфильтрация пищевода - редкое проявление лейкоза, однако при остром лимфолейкозе описана дисфагия.

Лейкозная инфильтрация кишечника обнаруживается при остром лейкозе достаточно часто, причем тонкий кишечник поражается чаще, чем толстый. Одним из наиболее опасных осложнений является некротизирующий энтероколит.

Тестикулярная инфильтрация односторонняя или двусторонняя, может наблюдаться и в период первой атаки, хотя чаще является отражением рецидива лейкоза. Наиболее часто поражение яичек наблюдается при остром лимфобластном лейкозе (обычно при Т-ОЛЛ, пре-В-ОЛЛ и О-ОЛЛ), среди нелимфобластных форм инфильтрация яичек наблюдается при миеломоноцитарном лейкозе. Лейкозная инфильтрация яичек проявляется их увеличением, чаще односторонним. Увеличенное яичко плотно, обычно безболезненное (реже наблюдается боль при пальпации). Кожа над пораженным яичком имеет цианотичный оттенок. Лейкозный характер поражения яичек может быть доказан результатами цитологическою анализа пунктата яичек. При наличии лейкозной инфильтрации яичек увеличивается вероятность рецидива лейкоза. У некоторых больных наряду с увеличением яичек наблюдается также увеличение придатка яичка.

Лейкозная инфильтрация яичников, особенно в начальном периоде лейкоза, прижизненно диагностируется нечасто. Клинически поражение яичников характеризуется их увеличением (чаще вовлекается левый яичник). У некоторых больных увеличенный, плотный, безболезненный яичник можно прощупать при пальпации живота в подвздошной области. Увеличение яичника обычно обнаруживается при гинекологическом и УЗ-исследовании.

Поражение почек. Лейкозная инфильтрация почек при остром лейкозе чаще отмечается в виде очаговых пролифератов, но в ряде случаев наблюдаются,диффузная инфильтрация почек и увеличение их размеров. Клинико – лабораторных связей между степенью увеличения почек и выраженностью нарушений функции почек не существует. Наиболее часто поражение почек проявляется изменениями мочи, а экстраренальные симптомы (артериальная гипертензия, отеки) отсутствуют. Более тяжелые поражения почек проявляются не только протеинурией, микрогематурией, но и повышением артериального давления, появлением отеков, гиперазотемией. Тяжелое повреждение почек может привести к развитию острой почечной недостаточности.

Поражение легких . При остром лейкозе наблюдается пролиферация бластных клеток в межальвеолярных перегородках, в перибронхиальной, периваскулярной ткани. Чаще эти изменения бывают при остром лимфобластном и реже - при остром миелоидном лейкозе. Клинически лейкозная инфильтрация легких проявляется кашлем, одышкой, крепитацией или мелкопузырчатыми хрипами в различных отделах легких. Диффузная лейкозная инфильтрация легких может привести к тяжелой дыхательной недостаточности рестриктивного типа. У больных острым лимфобластным лейкозом возможно сдавление бронхов увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами и лейкозными инфильтратами. У некоторых больных наблюдается очаговая или диффузная лейкозная инфильтрация плевры, что клинически проявляется симптоматикой фибринозного или экссудативного плеврита.

Для диагностики поражения плевры и легких при лейкозе используются рентгенография легких, анализ мокроты и плевральной жидкости (могут обнаруживаться бласты).

Лейкозная инфильтрация сердца при остром лейкозе определяется редко. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных лейкозом, в основном, обусловлены интоксикацией, анемией, кровоизлияниями в мышцу сердца. Наиболее характерно приглушенность сердечных тонов, систолический шум над верхушкой и основанием сердца, расширение границ сердечной тупости, тахикардия, пульсация сосудов, возможны и тромбозы сосудов и тромбофлебиты. Может развиваться симптоматика экссудативного перикардита при вовлечении в патологический процесс перикарда. У больных острым лейкозом описана также полная атривентрикулярная блокада в связи с лейкозной инфильтрацией межжелудочковой перегородки, а поражение синусового узла проявляется синдромом слабости синусового узла, различными нарушениями сердечного ритма. Регистрируются диффузные изменения на ЭКГ, снижение фракции выброса по данным эхокардиографии.

Поражение глаз. Лейкозные инфильтраты могут обнаруживаться в различных отделах глаз, наиболее часто в области сосудистой оболочки, сетчатки, диска зрительного нерва, стекловидного тела, переднего отдела глаза. Клинически это проявляется болью в глазах, светобоязнью, слезотечением, снижением остроты зрения. При офтальмологическом исследовании выявляются интенсивная инъекция конъюнктивы, анизокория, инфильтрация радужной оболочки, отек роговицы. Офтальмоскопия выявляет на сетчатке желтовато-белые очаги лейкозной инфильтрации, а также выраженные очаги геморрагии.

Лейкемическая инфильтрация кожи наблюдается чаще у больных с острым миелоидным лейкозом и редко у больных острым лимфобластным лейкозом.. Лейкозные поражения кожи выглядят в виде плотных диффузных, слегка выступающих над кожей образований различного цвета - от темно-коричневых до красных, иногда это узелковые образования. Лейкозные кожные инфильтраты располагаются на разных участках тела, иногда они обнаруживаются на волосистой части головы, в проекции ребер, костей таза. Кожные лейкемиды могут сопровождаться интенсивным зудом. Перечисленные клинические синдромы характеризуют период развернутых клинико-гематологических проявлений острого лейкоза у детей.

В терминальный период лейкоза на передний план выступают общие симптомы, связанные с глубокими, необратимыми изменениями в жизненно важных органах, с утратой иммунологических свойств организма. Больные находятся в состоянии тяжелого токсикоза, адинамичны, сонливы, иногда апатия сменяется возбуждением, возникают бред, галлюцинации. Дети неохотно вступают в контакт, некоторые проявляют агрессивность. У всех детей имеют место резкое снижение аппетита вплоть до полной анорексии, рвота, нередко с кровью, нарастающее истощение.

Появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности: одышка, пастозность, чаще на лице и нижних конечностях, иногда отеки, смещение границ сердца, глухость сердечных тонов, наличие систолического шума над всей областью сердца, ритм "галопа", аритмия. Пульс слабого наполнения, частый, малый. Артериальное давление часто снижено, венозное - повышено. У всех детей - резкая бледность кожного покрова и слизистых оболочек, имеется геморрагический синдром, у большинства из них резко выраженный, который проявляется кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, длительными носовыми и десневыми кровотечениями. В некоторых случаях отмечаются гематурии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг. Периферические лимфатические узлы, как правило, увеличены. Усиливаются костно-суставные и абдоминальные боли. Отмечается увеличение печени и селезенки. Значительно чаще, чем в период полного развития болезни, появляются некротические поражения кожи и слизистых. Присоединяется вторичная инфекция с развитием тяжелых осложнений септического характера, довольно часты пневмонии, которые фактически и завершают лейкозный процесс.

Лабораторные данные и инструментальные исследования .

Общий анализ крови - важнейший метод исследования. Основными изменениями общего анализа крови при остром лейкозе являются:

- анемия - характерный признак острого лейкоза, обусловлен снижением продукции эритроцитов в связи с замещением нормального эритроидного ростка лейкозными клетками, кровотечениями. Анемия обычно нормохромная, нормоцитарная;

- ретикулоцитопения ;

- тромбоцитопения, количество тромбоцитов редко бывает нормальным;

- изменение общего количества лейкоцитов - значительное увеличение количества лейкоцитов (более 100 х 10 9 /л, лейкемическая форма лейкоза) наблюдается у 15-20% больных острым лейкозом за счет лейкозных клеток, у остальных больных количество лейкоцитов в периферической крови может оказаться увеличенным незначительно (сублейкемическая форма) или даже снижено (алейкемическая форма). Таким образом, при алейкемической форме лейкоза наблюдается синдром панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);

- появление бластов в периферической крови. Бластные клетки практически при всех формах острого лейкоза выглядят крупными клетками, с большим ядром (оно занимает почти всю клетку), которое отличается нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрьшками. Цитоплазма бластов представлена узким ободком голубоватого или голубовато-сероватого цвета с единичными мелкими гранулами или без гранул. Здесь же следует подчеркнуть, что, как указывает А. И. Воробьев, "безусловно обязательным для диагностики является установление классической структуры ядра бластных клеток: нежно-хроматиновой-тонкосетчатой с равномерными окраской и калибром нитей хроматина". При лейкемической форме острого лейкоза количество бластов в периферической крови может быть большим (от 5-6 до 80-90%), при алейкемической форме количество бластов невелико или они отсутствуют;

- уменьшение количества зрелых нейтрофилов ;

- феномен "провала" ("лейкемического зияния") - отсутствие (выпадение) промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами, т.е. практически полное отсутствие юных, палочкоядерных лейкоцитов и малое количество сегментоядерных лейкоцитов. В ряде случаев возможно появление в периферической крови молодых клеток, но более зрелых, чем бласты (например, промиелоцитов), однако их количество, а также количество следующих за ними более зрелых клеток, невелико и феномен "провала" сохраняется;

- исчезновение эозинофилов и базофилов;

- увеличение СОЭ .

Анализ пунктата костного мозга (миелограмма) - является обязательным в постановке диагноза острого лейкоза. Следует подчеркнуть, что содержание бластных клеток в костном мозге является решающим признаком в диагностике заболевания. Для острого лейкоза характерны следующие данные миелограммы:

- количество бластов составляет от 25% до тотального замещения костного мозга опухолью. Одновременно может наблюдаться анаплазия бластных клеток - наличие складчатости, вдавлений, фрагментаций, вакуолизация ядра. Если количество бластов не превышает 20%, говорят о малопроцентном лейкозе;

И.В. Снежко, Ю.В. Шатохин

Нейролейкоз представляет собой метастатическое поражение центральной и периферической нервной системы, встречающееся при таких заболеваниях как лимфомы, миеломная болезнь, хронический лимфолейкоз, но чаще всего является неврологическим осложнением различных форм острого лейкоза.

Вовлечение мозговых оболочек (менинголейкемия) проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, ригидностью шейных мышц, с индромом Кернига,иногда раздражительностью, сонливостью, угнетением сознания, эпилептическими припадками. Диффузная инфильтрация оболочек может осложняться гидроцефалией. Лейкемические депозиты могут сдавливать или инфильтрировать черепные нервы и корешки спинномозговых нервов. Диагноз можно подтвердить при исследовании ликвора, которое выявляет лейкемические клетки (содержание глюкозы обычно снижено, а содержание белка - повышено).В данных случаях при спинномозговой пункции уже находят высокий бластный цитоз. Диффузная инфильтрация оболочек может осложняться гидроцефалией, отмечается отёк дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие. При этом отмечается повышение уровня белка в спинномозговой жидкости при нормальном содержании клеточных элементов.

Поражение вещества мозга может проявляться судорогами, эпилептическими припадками, спутанностью сознания, обмороками и неадекватным ситуации поведением.

Фокальные лейкемические депозиты могут локализоваться в любом отделе ЦНС и проявляются поражением черепных нервов, гемиплегией, афазией, гемианопсией, атаксией, припадками, корковой слепотой. Слепота может быть также результатом инфильтрации зрительного нерва. Нередко отмечаются онемение подбородка и безболезненные язвы на слизистой полости рта вследствие поражения подбородочного нерва. В результате диффузной инфильтрации гипоталамуса и гидроцефалии возникают нейроэндокринные расстройства, нарушение сна и бодрствования, гиперфагия, сопровождающиеся ожирением, головной болью, рвотой, агрессией.

При этом отмечается повышение уровня белка в спинномозговой жидкости при нормальном содержании клеточных элементов.

Поражение черепных нервов характеризуется двоением в глазах, нарушением движения глазных яблок, снижением зрения на стороне поражения, зачастую до полной слепоты, развитием атрофии диска зрительного нерва. Возможно поражение лицевого нерва с вялым парезом мимической мускулатуры на стороне поражения.

При этом состав спинномозговой жидкости может оставаться нормальным, либо в ней находят бластный цитоз, свидетельствующий о вовлечении в процесс оболочек мозга.

Отсутствие клинических проявлений нейролейкоза не означает отсутствия лейкозного поражения оболочек. У 50% больных без клинических проявлений нейролейкоза и с нормальной цереброспинальной жидкостью при морфологическом исследовании выявляется лейкозная инфильтрация оболочек головного мозга. В случае поражения вещества головного мозга может обнаруживаться очаговое поражение при компьютерной томографии или патологический очаг на ЭЭГ.

Лечение осуществляется путём внутрилюмбального (интратекального) введения цитостатиков и облучения. Проявление данного заболевания имело место у нескольких пациентов, проходивших лечение в гематологическом отделении клиники РостГМУ.

Клинический случай №1. Пациентка И., 28 лет, жительница Чеченской Республики, госпитализация с 29.06.07 по 13.08.07. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость и недомогание, боли в костях, онемение и парестезии в правых конечностях, «выпячивание левого глазного яблока» и нарушение зрения на левый глаз (различает только свет), беспричинное появление синяков на коже туловища и конечностей; перечисленные жалобы появились месяц назад, когда больная отметила припухание левого глаза и боли в левой половине лица, шум в ушах, которые прогрессивно нарастали, присоединились боли в пояснице, ребрах.

Состояние расценивалось как опухоль левого глазного яблока? Абсцесс глазницы?, планировалась операция, которая была отложена в связи с изменениями в общем анализе крови (анемия, тромбоцитопения).

При поступлении в РостГМУ состояние расценивалось как крайне тяжелое: выраженный левосторонний экзофтальм, интоксикация, правосторонний гемипарез.

На МРТ- признаки мягкотканного образования левой орбиты и надглазничной области, признаки продуктивных изменений слизистой клиновидной и решетчатой пазух. Диффузные изменения костного мозга. Признаки внутричерепной гипертензии.

Основной диагноз: Острый промиелоцитарный лейкоз с экстрамедуллярным поражением левого глаза, орбиты. Нейропоражение. Осложнение: Тромбоцитопения. Хронический ДВС-синдром. Фебрильная нейтропения.

Форма гемобластоза идентифицирована на основании цитохимической и цитогенетической характеристики бластных клеток. Проведена специфическая терапия по схеме «7+3+весаноид», достигнута клинико-гематологическая ремиссия

Поражение спинного мозга возникает вследствие его сдавления экстрадуральными депозитами, реже оно обусловлено инфильтрацией, а также тромбозом или окклюзией спинальных сосудов, кровоизлиянием, паранеопластической некротической миелопатией.

Клинический случай №2 . Пациентка Х., 45 лет, в течение 2-х лет наблюдалась гематологом по поводу хронического миелолейкоза, получала гидреа. Развился стойкий болевой корешковый синдром С6 слева, не поддающийся традиционной терапии НПВС и миорелаксантами. Лечилась амбулаторно по поводу остеохондроза без эффекта. Учитывая наличие в анамнезе ХМЛ, было высказано предположение о наличии обострения основного заболевания с поражением спинного мозга, и пациентка была направлена на МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга. При МРТ выявлено сдавление корешка С6 экстрадуральной опухолью, что повлияло на тактику ведения основного заболевания. Был диагностирован экстрамедуллярный бластный криз ХМЛ, при госпитализации произведена стернальная пункция, выявившая 24% бластных клеток в костном мозге, начата курсовая полихимиотерапия.

Клинический случай №3.

Пациент Х-ов М. Х., 70 лет, предъявлял жалобы на выраженную общую слабость, головокружение, головные боли, нарастающие в течение полугода. Тяжесть состояния была обусловленна анемическим, интоксикационным синдромом. В ОАК выявлены панцитопения, бластемия. При обследовании костного мозга: морфологически и цитохимически бластная метаплазия клетками лимфоидного ряда.

При общем анализе ликвора выявлен высокий цитоз 2569кл в 1 мкл; белок 0.429 г/л; реакиция Панди ++. Состояние пациента расценено как острый лимфобластный лейкоз с нейропоражением. Проведение многократного введения цитостатиков интратекально, системной ПХТ позволило достичь клинико-гематологической ремиссии. В последнем анализе спинномозговой жидкости:характер — розоватая, мутная, количество 1,0 мл; белок- 0,33 г/л; реакция Панди ++; цитоз 1 кл в 1 мкл.

Таким образом, приведенные истории болезни пациентов, демонстрируют разнообразие клинических проявлений нейролейкоза.

Лимфомы. Нервная система чаще вовлекается при метастазировании из нодулярных или экстранодулярных очагов, реже лимфомы первично локализуются в ЦНС (первичная лимфома головного мозга). Неврологические нарушения связаны с компрессией головного или спинного мозга, реже с поражением мозговых оболочек или развитием паранеопластического синдрома.

Поражение спинного мозга обычно обусловлено сдавлением эпидуральными депозитами, проникающими в позвоночный канал из ретроперитонеального или постмедиастинального пространства через межпозвонковые отверстия (тела позвонков страдают редко). В отличие от миеломной болезни или других злокачественных опухолей, вызывающих эпидуральную компрессию спинного мозга, рентгенография позвоночника при лимфоме чаще не выявляет никакой патологии, и диагноз может быть подтвержден лишь с помощью миелографии или МРТ. Лечение включает дексаметазон (12 мг в/в, затем 4 мг в/в 4 раза в сутки), лучевую терапию или химиотерапию.

Поражение головного мозга обычно связано с распространением процесса из шейных лимфоузлов. Опухоль чаще расположена эпидурально, но иногда бывает внутримозговой.

Вовлечение мозговых оболочек чаще происходит при неходжкинских лимфомах. Оно проявляется головной болью, множественным поражением черепных нервов, развитием гидроцефалии и внутричерепной гипертензии с отеком ДЗН. Менингеальные симптомы обычно бывают выражены минимально. Иногда вовлекаются спинальные корешки (менингорадикулопатия) и возникает синдром конского хвоста. Менингит часто имеет затяжное течение, но иногда отмечаются спонтанные ремиссии. У половины больных присутствуют очаговые симптомы, вызванные поражением полушарий, мозжечка или ствола (гемипарез, гемианопсия, афазия, атаксия). Возможны эпилептические припадки. Диагноз подтверждают с помощью КТ, МРТ и исследования ликвора (ЛП опасна, если число тромбоцитов ниже 40 тыс/мкл!). Лечение включает химиотерапию или лучевую терапию. Для снижения внутричерепного давления применяют дексаметазон (4 мг в/в или в/м 2-4 раза в день), при эпилептических припадках назначают противосудорожные препараты.

У ряда больных возникает синдром болезненной офтальмоплегии, который обусловлен инфильтрацией кавернозного синуса (инвазия происходит со стороны решетчатой или основной костей черепа, а также придаточных пазух носа). В результате инфильтрации хиазмы или двустороннего поражения зрительных нервов может нарушаться зрение.

Множественная миелома. Сдавление спинного мозга могут вызывать: 1) экстрадуральная опухоль, возникшая в результате распространения процесса с позвонков, реже первично (без костных поражений), 2) деструкция позвонков, 3) отложения амилоида. Инфильтрация спинного мозга миеломными клетками и паранеопластическая миелопатия наблюдаются редко. Чаще поражается нижнегрудной отдел спинного мозга, реже поясничный отдел и конский хвост. Появлению признаков компрессии спинного мозга обычно предшествуют многомесячные боли в спине, но иногда этот период сокращается до нескольких недель.

Поражение спинномозговых корешков тоже может быть обусловлено сдавлением миеломой, инфильтрацией или деструкцией позвонков. Гистологическое изучение корешков спинного мозга при корешковом синдроме или синдроме компрессии, вызванными множественной миеломой: выраженная плазмоцитарная инфильтрация корешков.

Клинический случай № 3. Пациентка Б., 62 лет, в течение 4-х лет страдает болезнью Паркинсона, IVстадия, ходит с посторонней помощью. 3 года назад появились боли в нижней части спины, усиливающиеся в положении стоя, при ходьбе, сопровождавшиеся развитием викарного сколиоза, выраженным ограничением разгибания в поясничном отделе позвоночника. При МРТ выявлена гемангиома диаметром 1 см Л2 позвонка, которая не могла объяснить характер болей. В связи с быстрым нарастанием болевого синдрома, что нетипично для болезни Паркинсона, проведено дополнительное обследование пациентки, данных за онкопатологию не выявлено. Выявлено повышение содержания кальция в крови, повышение содержание паратгормона. Консультирована эндокринологом НИИПР г. Москвы, причины не установлены. Гемограмма – без изменений.

Боли в поясничном отделе нарастали. При стационарном обследовании в клинике Германии был выявлен компрессионный перелом тела Л1 позвонка при прежних размерах гемангиомы. При выполнении МРТ других очагов деструкции не выявлялось. Перед операцией в январе 2008года у больной отмечалось повышение СОЭ до 55мм в час, лейко- формула была без изменений. Была выполнена вертебропластика. После этого боли в пояснице регрессировали сроком на 3 месяца, затем вновь возобновились, наросли, что привело к обездвиженности больной, передвигалась с помощью каталки. После операции СОЭ ускорено.

В августе 2009ода боли в пояснице достигли значительной степени, в начале августа 2009года повысилась температура тела до фебрильных цифр, что сопровождалось нарастанием двигательных расстройств и изменением сознания, появились галлюцинации, возбуждение психо-речевое, сменившееся заторможенностью, нарастанием дезориентации в месте, времени и пространстве, болями в животе.

В связи с воспалительными изменениями и болями в животе выполнена лапароскопия, однако патологии выявлено не было.

На фоне детоксикационной и противовоспалительной терапии прекратились боли в животе, галлюцинации, нарушение сознания, улучшились двигательные функции. СОЭ сохранялась на уровне 50-60мм в час. При соматическом обследовании, выполненном с целью уточнения генеза фебрильной температуры тела и ускорения СОЭ, патологии не было выявлено. Вся симптоматика объяснена неврологом развитием нейролептического синдрома на фоне неадекватной терапии болезни Паркинсона.

Спустя 2 недели состояние больной остро ухудшилось: фебрильная температура, нарушение уровня сознания. Диагноз подвергнут сомнению. Выдвинуто предположение о наличии системного заболевания, однако явной соматической патологии не выявлялось. Пациентка консультирована гематологом, произведена стернальная пункция. Наличие в миелограмме 56% плазматических клеток, высокий уровень моноклонального парапротеина, а также выявленные рентгенологически множественные очаги деструкции костей черепа и позвонков позволили диагностировать диффузную множественную миелому. На фоне проведения специфической терапии дексаметазоном и алкераном температура тела нормализовалась, уменьшились боли в спине и повысилась двигательная активность.

Отсутствие клинических проявлений нейролейкоза не означает отсутствия лейкозного поражения оболочек. У 50 % больных без клинических проявлений нейролейкоза и с нормальной цереброспинальной жидкостью при морфологическом исследовании выявляется лейкозная инфильтрация оболочек головного мозга. В случае поражения вещества головного мозга может обнаруживаться очаговое поражение при компьютерной томографии или патологический очаг на ЭЭГ.

Осуществляется путём внутрилюмбального введения цитостатиков и облучения.

Проявление данного заболевания имело место у нескольких пациентов, проходивших лечение в гематологическом отделении клиники РостГМУ.