Правила взятия мазка на кольпоцитологическое исследование

Эстрогенный тип мазка в менопаузе – это эффективный способ исследования слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Он помогает точно диагностировать у женщины наличие опухоли или воспалительных процессов.

Этот анализ назначают для того, чтобы выявить наличие патологических изменений в половых органах представительницы прекрасного пола во время климактерического периода. В этой публикации мы рассмотрим, что это такое и какие результаты считаются нормой.

Для выявления болезни на раннем этапе и грамотного назначения лечения гинекологу необходимо проводить комплексную диагностику, которая позволит всесторонне изучить процессы в женском организме.

Для этого ему необходимо:

• внимательно изучить все жалобы пациентки;
• провести анализ биологических тканей или жидкостей.

К важным анализам относят кольпоцитологию, который подразумевает взятие мазка на цитологию. Врач при помощи специального медицинского инструмента, по форме напоминающего лопатку, производит забор слизи из боковых сводов влагалища. Во время процедуры стенки слизистой не травмируются. При этом дама не ощущает боли. Хотя многим процесс забора биоматериала кажется неприятным, но, тем не менее, анализ крайне необходим. Он даёт больше информации, чем анализы крови и мочи.

Взятая во время процедуры слизь сдаётся в лабораторию. Там она высушивается, а потом окрашивается для того, чтобы можно было её детально изучить. Обработанный биологический материал исследуется на наличие болезнетворных клеток, воспалительной слизи, а также флоры, присутствующей во влагалище здоровой представительницы женского пола. Изменения флоры относят к важным сигналам наличия заболевания половых органов.

Мазки бывают нескольких типов, в том числе эстрогеновый. Он позволяет выявить образование опухоли на ранних этапах. Вовремя определив начавшиеся в организме патологические изменения, можно избежать такого опасного заболевания, как рак шейки матки. По медицинской статистике эта онкологическая болезнь часто возникает у женщин климактерического возраста.

В чём суть эстрогенного типа мазка

Эстрогенный тип мазка был предложен, как вид гинекологического исследования немецкими врачами Г. Гейстом и У. Салмоном ещё в 1938 году. Они в процессе своих исследований пришли к мнению, что этот тип мазка у женщин, пребывающих в периоде менопаузы, существенно отличается от мазков, сделанных до и после этого периода.

Разделяют 3 типа.

Рассмотрим более подробно, что значит эстрогенный тип мазка. Он даёт возможность определить, что в организме дамы заметно уменьшилось количество прогестерона. Репродуктивная функция представительницы прекрасного пола основана на балансе половых гормонов. В норме в первой половине менструального цикла преобладают гормоны группы .

После наступления овуляции количество эстрогенов снижается, а возрастает количество другого женского гормона – прогестерона. При эстрогенном типе мазка эстрогенов больше, чем прогестерона.

Эстрогенный тип мазка в менопаузе имеет следующие причины:

1. С наступлением климакса яичники начинают постепенно продуцировать меньшее количество женских половых гормонов: прогестерона и эстрогенов. Незначительное количество этих гормонов в организме дамы вырабатывает кора надпочечников.
2. На фоне сниженного уровня эстрогенов меняется состояние слизистой оболочки влагалища.

Таким образом, проведя исследование эстрогенного мазка можно получить информацию о гормональной функции яичников.

Как меняется слизистая с наступлением климактерического периода

При слизистая оболочка влагалища имеет такие виды клеток: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные и ороговевшие. Клетки плоского эпителия продолжают вызревать и доходить до поверхностного слоя влагалища. Поэтому, они преобладают в мазке.

С уменьшением уровня начинают появляться клетки из более глубоких слоёв плоского эпителия: промежуточные, парабазальные и базальные. С возрастом их количество в мазке только увеличивается. На фоне сниженного уровня эстрогенов появляются клетки меньших размеров. У них нетипичная форма, как правило, более вытянутая, а иногда причудливая.

Такие клетки имеют нечёткое очертания и разные цвета. Они располагаются не отдельно, а скоплениями. У них увеличенные ядра, в которых не просматривается ядрышко, хотя хорошо видна мембрана и хроматин. Клетки имеют повышенное количество кератина – белка, который придаёт прочность. Таким образом, они становятся более грубыми и частично ороговевшими.

Пониженный уровень эстрогена в менопаузе приводит к тому, что не все клетки эпителия дозревают до поверхностного ряда влагалища и защитную функцию начинают выполнять гистиоциты и лейкоциты. Важно знать, о чем говорит преобладание этих элементов в слизистой оболочке во время менопаузы.

Это сигнал о том, что у женщины развился атрофический кольпит без воспалительного процесса в половых органах. Поэтому, назначают не антибактериальное лечение, а . Одновременно назначаются лекарства для восстановления во влагалище нормального уровня кислотности, который находится в пределах 3,8-4,4 pН.

Какие эстрогеновые реакции можно исследовать

Состояние матки можно оценивать по таким эстрогенным реакциям:

1. .
   Большинство клеток – это базальные частицы, имеющие небольшие ядра. Также есть небольшое количество лейкоцитов.
2. Умеренная недостаточность.
   В слизи преобладают парабазальные клетки, имеющие большие ядра. Кроме них есть единичные клетки базального и промежуточного слоёв, а также единичные лейкоциты.
3. Незначительная недостаточность.
   Преобладают клетки промежуточного ряда. Поверхностные клетки находятся в незначительном количестве.
4. Хорошая насыщенность эстрогенов.
   В биоматериале есть много клеток поверхностного слоя слизистой, которые хорошо очерчены и имеют небольшое ядро.

Таким образом, эстрогенный тип мазка показывает, сколько в слизистой оболочке находится поверхностных клеток, имеющих небольшие ядра. Лучшие результаты при четвертом типе реакции, когда в организме дамы эстрогены имеют хорошую насыщенность.

Во время эстрогенный тип мазка встречается довольно часто. Он указывает на способность организма хорошо компенсировать недостаток эстрогенов, вырабатываемых яичниками корой надпочечников. Или же он указывает на то, что женщина получает недостающие половые гормоны из соответствующих гормоносодержащих лекарств.

Важно знать, что эстрогенный тип мазка во время менопаузы может указывать на развитие опухоли в матке или яичниках.

Если в постменопаузе цитоплазма приобретает нездоровую зернистую структуру, то это может свидетельствовать о наличии опухоли или воспалительных процессов в половых органах. Поэтому, важно всегда проводить комплексную диагностику.

Количество имеет значение

Нормы показателей.

На основании данных мазка рассчитывают кариопикнотический индекс (КПИ). Это соотношение ороговевших промежуточных клеток к количеству всех клеток поверхностного типа.

Существует норма КПИ:

• для первой половины цикла – 25-30%;
• при овуляции – до 60-80%;
• для второй половины менструального цикла – до 30%;
• в постменструальный период – до 25%.

Подсчет клеток и определение КПИ относится к сложным исследованиям. Небольшая неточность может полностью изменить значение индекса и повлиять на диагноз. Поэтому, гинекологи проводят комплексное обследование. Для определения степени эстрогенной насыщенности используют дополнительный способ – натяжение слизистой.

Для этого специальным инструментом, который напоминает ножницы, захватывают слизистую оболочку и натягивают её. При этом замеряют, на какую длину удалось натянуть слизистый слой.

Уровень эстрогена в организме дамы достаточный, когда слизистая натягивается до 8 см. Если значение КПИ в норме, то это хорошо. Когда эстрогенная насыщенность мазка высокая, то это плохо. В женском организме могут развиваться эстрогензависимые опухоли.

Женщине назначают гормональные препараты. В некоторых случаях назначают лекарства, которые подавляют синтез эстрогенов и поддерживают уровень прогестерона. В других случаях назначают курс лечения оральными контрацептивами. Во время такой терапии яичники отдыхают.

Рассчитав КПИ и определив его отклонение от нормы можно выявить наличие воспалительных процессов и развитие опасных заболеваний на ранних этапах. Начав вовремя правильное лечение, даме удастся избежать серьёзных последствий. Желаем вам крепкого здоровья!

Угроза прерывания – один из самый частых диагнозов, который ставят беременным женщинам. Такой диагноз можно найти в обменной карте примерно у половины женщин на каком-то сроке беременности.

От начала беременности до 28 недель ставят диагноз «угрожающий выкидыш», с 28 до 37 недель - «угрожающие преждевременные роды», так как дети, родившиеся после 28 недель жизнеспособны.

В настоящее время частота угрозы прерывания беременности растет. Это связано с активным ритмом современной жизни (многие беременные женщины имеют на работе ту же нагрузку, что и до беременности), экологическими факторами, увеличением числа беременных женщин старше 35 лет, распространением инфекций.

Причины

Причин угрозы может быть много, не всегда удается установить главную.

* При генетической патологии плода чаще всего угроза прерывания продолжается несмотря на проводимую терапию, и в итоге либо происходит выкидыш, либо регресс беременности (плод погибает и беременность дальше не развивается). Если беременность удается сохранить, но угроза прерывания протекала длительное время, нужно проявить настороженность в отношении возможных пороков развития плода. В некоторых странах из-за этого считают вообще нецелесообразным проводить сохраняющую терапию.

* Любая инфекция при беременности повышает риск угрозы выкидыша или преждевременных родов. Особенно это касается инфекции половых органов, потому что инфекция по половым путям может подниматься выше, достигать матки и плодного яйца. Общие инфекции организма также играют свою роль, особенно те, которые вызывают пороки развития плода (например, краснуха, токсоплазма, цитомегаловирус). Другие инфекции менее опасны, но тем не менее они тоже повышают риск угрозы прерывания и невынашивания беременности. Поэтому еще до беременности нужно постараться пролечить очаги хронической инфекции (кариес зубов, хронический фарингит и др.).

* Гормональных причин может быть много. Чаще всего угроза прерывания обусловлена недостаточностью прогестерона, который часто называют «гормоном беременности». Но могут быть и другие гормональные причины, такие как повышение уровня мужских половых гормонов, нарушение работы щитовидной железы и других гормонопродуцирующих органов (гипофиза, гипоталамуса, надпочечников).

* При пороках развития матки (двурогая матка, седловидная матка, перегородка в полости матки) угроза прерывания бывает чаще, так как неправильная форма матки мешают нормальному прикреплению плодного яйца. Это же относится к другим заболеваниям матки – миома матки, эндометриоз, воспалительные процессы.

* Риск угрозы прерывания и невынашивания беременности повышен при нарушениях в свертывающей системе крови. Повышение свертываемости крови приводит к образованию микротромбов в плаценте, из-за чего может возникнуть участок отслойки.

* У женщин с хроническими заболеваниями риск угрозы прерывания выше, чем у здоровых. Поэтому важно перед беременностью по возможности пролечить или скомпенсировать хронические заболевания.

* Угрозу прерывания при беременности может спровоцировать острое эмоциональное потрясение, либо состояние хронического стресса, поэтому не зря говорят, что беременным женщинам вредно нервничать.

* Имеют значение профессиональные вредности, такие как шум, вибрация, контакт с вредными химическими веществами, радиация, так как они оказывают влияние на течение беременности. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) тоже повышают риск угрозы прерывания беременности.

Симптомы

Наиболее частый симптом угрозы прерывания – напряжение матки. Проявляться оно может по-разному. В ранние сроки это обычно ощущается как боли внизу живота или в области поясницы. Когда матка подрастает, женщина кроме тянущих болей может ощущать, как живот становится как каменным, матка резко выпирает. Иногда напряжение матки выявляется по УЗИ, это называется гипертонус матки. Гипертонус может быть общим, когда напряжена вся матка, или локальным, когда напряжен какой-то участок.

Более редкий и более опасный симптом – кровянистые выделения. В норме допустимы скудные мажущие выделения в срок ожидаемой менструации. В остальных случаях выделения могут быть признаком частичной отслойки плодного яйца, это определяется по УЗИ. Яркие выделения говорят о свежей отслойке, темно-коричневые выделения – о старой отслойке, когда образуется гематома (скопление крови), которая постепенно опорожняется. Причиной кровянистых выделений в первом триместре может быть также низкое прикрепление плодного яйца (что само по себе повышает риск угрозы).

О кровянистых выделениях при беременности можно прочитать в статье

При осмотре врач должен определить, чем обусловлены боли. Боли внизу живота могут быть из-за нарушения функции кишечника, боли в пояснице – из-за остеохондроза. Небольшие боли внизу живота по бокам обычно обусловлены растяжением связок матки, а не напряжением самой матки. Если имеются кровянистые выделения, врач должен установить, вытекают они из канала шейки матки, либо причиной выделений оказалась легко травмирующаяся эрозия шейки матки.

Женщинам с повышенным риском угрозы прерывания в ранние сроки рекомендуется измерять температуру в прямой кишке. В норме она должна быть выше 37 0 .

В стационаре женщина обязательно сдает мазок на угрозу, в котором определяется кариопикнотический индекс – КПИ. КПИ является показателем гормональной насыщенности организма. Данный метод можно считать только вспомогательным, так как часто он неинформативен. При негормональных причинах мазок может быть в норме и при угрозе прерывания. Обратная ситуация, когда мазок говорит об угрозе при отсутствии таковой, может быть при воспалительном процессе влагалища. Достаточно часто мазок просто бывает ошибочным, и при повторной сдаче показывает другой результат.

По показаниям проводится исследование гормонального фона и выявление инфекции. Кроме того, при обследовании женщина сдает коагулограмму, для того чтобы оценить состояние свертывающей системы, особенно это важно если ранее беременности заканчивались выкидышами.

Лечение

Если вы выявляете у себя какие-то симптомы угрозы прерывания нужно срочно обратиться к врачу. При появлении кровянистых выделений на любом сроке беременности рекомендуется вызывать скорую помощь.

Чаще всего лечение угрозы прерывания проводится в стационаре. Только если боли внизу живота небольшой интенсивности, кровянистых или мажущих выделений нет, можно лечиться дома. Однако если от симптомов угрозы дома избавиться не удается, требуется госпитализация.

Локальный гипертонус, выявленный только по УЗИ, когда женщину ничего не беспокоит, госпитализации не требует. Такой симптом часто появляется оттого, что женщина долго просидела в очереди на УЗИ.

Если тянущие боли внизу живота появились после физической нагрузки, допускается самостоятельный прием таблетки Но-шпы, либо можно поставить свечку с Папаверином, однако если такая ситуация повторяется, необходимо обратиться к врачу.

При угрозе прерывания беременности важно как можно больше находиться в состоянии покоя, больше лежать, достаточно отдыхать. Физические нагрузки необходимо исключить, в том числе домашнюю работу. Также при угрозе прерывания беременности нельзя вести половую жизнь. Покой и правильный режим – это 80% успеха при лечении угрозы прерывания. Именно поэтому угроза прерывания чаще всего лечится в стационаре. Там женщине волей-неволей приходится в основном лежать, тогда как дома большинство женщин никак не могут не заниматься домашними делами. Возвращаться к привычному образу жизни можно после того, как симптомы угрозы прерывания полностью проходят.

Медикаментозное лечение угрозы зависит от срока беременности.

В первом триместре кровянистые выделения бывают чаще. В этом случае используются кровеостанавливающие средства (Дицинон, Викасол, Транексам).

При тянущих болях либо гипертонусе матки по УЗИ в комплекс сохраняющей терапии включают спазмолитики - Но-шпу, Папаверин или Платифиллин. В стационаре чаще используют уколы, так как при инъекционном методе введение лекарственное средство начинает действовать быстрее.

Если у врача возникает подозрение, что причиной угрозы является гормональная недостаточность, назначаются препараты прогестерона – Дюфастон или Утрожестан. Обычно препараты прогестерона используются до 16 недель беременности, так как после этого срока формируется плацента, которая сама вырабатывает необходимые гормоны. Отменять гормональные препараты нужно постепенно снижая дозу, резкая отмена может привести к возвращению симптомов угрозы прерывания.

После 12 недель часто назначаются капельницы с магнезией (ранее этого срока они неэффективны). Магнезия обеспечивает расслабление матки и улучшает маточно-плацентарный кровоток. После выписки из стационара часто назначается поддерживающая терапия препаратами магния (Магне В6, Магнерот) для расслабления матки и профилактики повторной угрозы прерывания.

В более поздние сроки беременности используются препараты, воздействующие на специфические рецепторы матки, благодаря чему снижается сократительная активность матки. Самый распространенный из них – это Гинипрал. Используется с помощью капельницы, начиная со второго триместра беременности. После устранения симптомов угрозы назначается поддерживающая терапия Гинипралом в таблетках. В первом триместре Гинипрал противопоказан.

При подозрении на инфекционный фактор назначается антибиотикотерапия. Инфекционный агент (вирус или бактерию) выявить удается не всегда, потому что микроорганизмов существует очень много, и невозможно определить все. Поэтому иногда даже если обычными методами диагностики никакую инфекцию обнаружить не удается, но угроза прерывания сохраняется, несмотря на проводимое лечение, могут быть назначены антибиотики. Обычно их назначают со второго триместра беременности, так как в начале беременности, когда идет закладка всех органов и систем плода, применение лекарств должно быть сведено к минимуму.

Так как беспокойство и переживания способствуют развитию угрозы прерывания, в комплекс сохраняющей терапии включают успокаивающие препараты (пустырник, валериану). Лучше покупать траву и самостоятельно ее заваривать, такой отвар действует лучше, чем настойки или таблетки.

Иногда применяется физиолечение (электрофорез магния, электрорелаксация матки, воротник по Щербаку).

Хотя и существует мнение, что при угрозе прерывания беременности дальнейшее развитие беременности не зависит от проводимых лечебных мероприятий, лучше не отказываться от лечения. Данное утверждение справедливо в случае генетической патологии и хромосомных аномалий у плода, в остальных случаях своевременно начатое лечение может реально помочь.

Определение базальной температуры в первые 12 недель беременности. При благоприятном течении беременности базальная температура повышена до 37,2-37,4°С. Температура ниже 37°С с перепадами указывает на неблагоприятное течение беременности. Возможности этого теста весьма ограничены, так как при неразвивающейся беременности, при анэмбрионии температура остается повышенной, пока живет трофобласт.

Цитологическое исследование влагалищного отделяемого в настоящее время редко принимается во внимание, так как среди женщин с невынашиванием много инфицированных с явлениями цервицита, вагиноза, при которых исследование не информативно, при отсутствии инфекции этот тест может быть использован. До 12 недель беременности цитологическая картина мазка влагалищного содержимого соответствует лютеиновой фазе цикла и кариопикностический индекс (КПИ) не превышает 10%, в 13-16 недель - 3-9%. До 39 недель уровень КПИ остается в пределах 5%. При появлении признаков угрозы прерывания одновременно с увеличением КПИ в мазках появляются эритроциты, что свидетельствует о повышении уровня эстрогенов, дисбалансе прогестерон-эстрогеновых отношений и появлении микроотслоек хориона или плаценты.

Большое прогностическое значение для оценки течения беременности в I триместре имеет динамическое определение уровня хорионического гонадотропина. Он определяется в моче либо в крови на 3-ей неделе беременности. Содержание его повышается в моче с 2500-5000 ЕД в 5 недель до 80 000 ЕД в 7-9 недель, в 12-13 недель снижается до 10 000-20 000 ЕД и на этом уровне остается до 34-35 недель, затем повышается незначительно, но значение этого подъема не ясно.

Поскольку хорионический гонадотропин вырабатывается трофобластом, нарушение его функции, отслойки, дистрофические, генеративные изменения приводят к снижению уровня экскреции хорионического гонадотропина. Для оценки течения беременности важна не только величина хорионического гонадотропина, но и отношение величины пика хорионического гонадотропина к сроку беременности. Слишком раннее появление пика хорионического гонадотропина в 5-6 недель, как и позднее появление в 10-12 недель и еще в большей степени отсутствие пика хорионического гонадотропина свидетельствует о нарушении функции трофобласта, а значит и желтого тела беременности, функцию которого поддерживает и стимулирует хорионический гонадотропин.

Следует отметить, что раннее появление хорионического гонадотропина и высокий его уровень могут быть при многоплодной беременности. При неразвивающейся беременности хорионический гонадотропин иногда сохраняется на высоком уровне, несмотря на гибель эмбриона. Это обусловлено тем, что оставшаяся часть трофобласта продуцирует хорионический гонадотропин, несмотря на гибель эмбриона. Прерывание беременности в I триместре в большинстве случаев есть результат несостоятельности трофобласта как эндокринной железы.

Для оценки течения беременности может быть использован такой тест оценки функции трофобласта, как определение плацентарного лактогена в плазме крови. Правда его чаще представляют в научных исследованиях для подтверждения или отрицания формирования плацентарной недостаточности, чем в клинической практике. Плацентарный лактоген определяется с 5 недель беременности, и уровень его постоянно увеличивается до конца беременности. При динамическом контроле за уровнем плацентарного лактогена, отсутствие прироста или снижение продукции его является неблагоприятным признаком.

В I триместре беременности большую прогностическую и диагностическую ценность имеет определение уровней эстрадиола и эстриола.

Снижение уровня эстрадиола в I триместре, эстриола во II-III триместрах свидетельствует о развитии плацентарной недостаточности. Правда в последние годы этому тесту придают меньшее значение и используют в основном для оценки плацентарной недостаточности метод УЗИ и допплерометрию плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, так как полагают, что снижение эстриола может быть в следствии снижения процессов ароматизации в плаценте, а не страдания плода.

Отмечается снижение продукции эстриола при приеме глюкокортикоидов.

У женщин с гиперандрогенией для контроля за течением беременностии оценки эффективности терапии глюкокортикоидами большую роль играет определение содержания 17КС в суточной моче. В каждой лаборатории имеютсясвои нормативы уровня 17КС, с которыми следует сравнивать полученные данные. Необходимо напомнить пациенткам о правилах сбора суточной мочи, необходимости диеты без красящих красно-оранжевых продуктов в течение 3-х днейдо сбора мочи. При неосложненной беременности существенных колебаний вэкскреции 17КС в зависимости от срока беременности нет. В норме наблюдаются колебания от 20,0 до 42,0 нмоль/л (6-12 мг/сутки). Одновременно с исследованием 17КС целесообразно определять содержание дегидроэпиандростерона. В норме уровень ДЭА составляет 10% экскреции 17КС. В процессе беременности существенных колебаний уровня 17КС и ДЭА не происходит. Повышение содержания 17КС и ДЭА в моче или 17ОП и ДЭА-S в крови свидетельствует о гиперандрогении и необходимости лечения глюкокортикоидами. При отсутствии адекватной терапии развитие беременности нарушается чаще всего по типу неразвивающейся беременности; во II и III триместрах возможна внутриутробная гибель плода.

Чрезвычайно важным аспектом работы с пациентками с привычным невынашиванием является пренатальная диагностика. В I триместре в 9 недельможно провести биопсию хориона для определения кариотипа плода для исключения хромосомной патологии. Во II триместре для исключения болезни Дауна (если не проводилось исследование в I триместре) рекомендуется у всех беременных с привычной потерей беременности в анамнезе, проводить исследование уровней хорионического гонадотропина, эстрадиола и альфа-фетопротеина в крови матери. Исследования проводятся в 17-18 недель. Повышение хорионического гонадотропина выше нормативных параметровдля этого срока, снижение эстрадиола и альфа-фетопротеина является подозрительным на болезнь Дауна у плода. При этих показателях у всехженщин, а после 35 летнезависимо от полученных параметров, необходимо провести амниоцентез соценкой кариотипа плода. Кроме этого анализа у всехс гиперандрогенией и отягощенным анамнезом при подозрении на адреногенитальный синдром (при наличии у супругов в системе HLAB14, В35-В18 в возможных носителей гена адреногенитального синдрома в семье) проводим исследование уровней 17-оксипрогестерона в крови. При повышении этого параметра в крови проводится амниоцентез и определение уровня 17ОП в амниотической жидкости. Повышенные уровни 17ОП в околоплодных водах свидетельствуют о наличии у плода адреногенитального синдрома.

Наиболее информативным тестом в оценке течения беременности, состояния эмбриона, плода, плаценты является ультразвуковое исследование. В большинстве наблюдений УЗИ позволяет определить беременность с 3-х недель и указать локализацию беременности в матке или вне ее. Плодное яйцо в этовремя представляет собой округлое, свободное от эхоструктур, образование,расположенное в верхней или средней трети полости матки. В 4 недели беременности удается выявить контуры эмбриона. Увеличение матки по данным УЗИ начинается с 5-й недели, формирование плаценты - с 6-7 недель. Ценная информация о характере течения беременности может быть получена при измерении матки, плодного яйца, эмбриона. Одновременное определение размеров матки и плодного яйца позволяет выявить некоторые патологические состояния. При нормальных размерах плодного яйца отмечается уменьшение размеров матки при ее гипоплазии. Увеличение размеров матки наблюдается при миоме матки. На ранних этапах беременности определяется многоплодие. На основании размеров и состояния желточного мешка можно судить о том, как протекает беременность на ранних ее этапах. Эхография является одним из важнейших методов диагностики неразвивающейся беременности. Определяется нечеткость контуров и уменьшение размеров плодного яйца, не визуализируется эмбрион, отсутствует сердечная деятельность и двигательная активность.

Однако основываться на однократном исследовании нельзя, особенно на ранних этапах беременности необходим динамический контроль. Если при повторных исследованиях подтверждаются эти данные, то диагноз неразвивающаяся беременность является достоверным.

В более поздние сроки могут быть отмечены признаки угрозы прерывания по состоянию миометрия.

Нередко при наличии кровянистых выделений определяются участки отслойки плаценты, появление между стенкой матки и плацентой эхонегативных пространств, свидетельствующих о скоплении крови.

Пороки развития матки при беременности выявляются лучше чем вне ее. Истмико-цервикальная недостаточность диагностируется, если уже есть изменение шейки матки и пролабирование плодного пузыря.

Чрезвычайно важным аспектом УЗИ является выявление пороков развития плода. Выявление особенностей состояния плаценты, локализации, размеры, наличие или отсутствие явлений плацентита, аномалии строения, наличие или отсутствие отека плаценты, инфарктов, степени зрелости плаценты и др.

Количество околоплодных вод: многоводие может быть при пороках развития плода и при инфекции; маловодие - признак наличия плацентарной недостаточности. Чрезвычайно важный аспект наличие отслойки плаценты, ретрохориальных гематом, феномен «миграции» плаценты.

Чрезвычайно важным методом оценки состояния плода является оценка допплерометрическим методом маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, его соответствие гестационному возрасту. Исследования проводятся с 20-24 недель беременности с интервалом 2-4 недели в зависимости от состояния плода. Проводится регистрация спектров кривых скоростей кровотока левой и правой маточных артерий, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода. Оценка кривых скоростей кровотока проводится путем анализа максимальной систолической (МССК) и конечной диастолической скоростей кровотока (КДСК) с расчетом уголнезависимых показателей: систоло-диастолического отношения, индекса резистентности (ИР) по формуле:

ИР = МССК - КДСК / МССК

Где индекс (ИР) является информативным показателем, характеризующим периферическое сопротивление исследуемой сосудистой системы.

Кардиотокография - мониторное наблюдение за состоянием плода проводится, начиная с 34 недели беременности с интервалом 1-2 недели (по показаниям).

Анализ сократительной деятельности матки может быть осуществленна кардиомониторе, так как запись КТГ может одновременно проводиться с записью сократительной деятельностью матки, а может также осуществляться методом гистерографии и тонусометрии.

Гистерограммы регистрируют на одно- или трехканальном динамоутерографе. Для количественной оценки гистерограмм в приборе предусмотрено калибровочное устройство, сигнал которого соответствует 15 г/см 2 . Регистрацию проводят в положении беременной на спине. На передней брюшной стенке в области тела матки с помощью пояса фиксируют датчик прибора. Продолжительность отдельного исследования 15-20 минут. Гистерограммы обрабатывают методами качественного и количественного анализа, учитывая длительность, частоту, амплитуду отдельного сокращения.

Тонусометрия - используется тонусметр, разработанный Хасиным А.З. и соавт. (1977). Прибор выполнен в виде двух цилиндров различного диаметра. Цилиндр большего размера полый. Второй цилиндр меньшего размера, эталонная масса расположена внутри первого и может перемещаться относительно его. Степень перемещения подвижного цилиндра зависит от податливости опоры, на которой он установлен и площади торцевой части внутреннего цилиндра. Глубина погружения подвижного цилиндра в подлежащую основу отмечается на измерительной шкале тонусметра и выражается в условных единицах. Измерение производят в положение женщины лежа на спине. Прибор устанавливают по средней линии живота на передней брюшной стенке в проекционной зоне матки. Тонус матки измеряют в условных единицах. При показаниях тонусметра до 7,5 у.е. тонус матки считают нормальным, а более 7,5 у.е. расценивают как повышение базального тонуса матки.

Конечно, опытный клиницист при пальпации матки может сказать в тонусе она или нет, но при определении эффективности разных методов терапии, при оценке разных групп наблюдения нужны не клинические заключения, а точное цифровое отражение процесса, поэтому этот метод оценки очень удобен, особенно в условиях женских консультаций.

Другие методы исследования необходимые для оценки течения беременности: оценка гемостазиограммы, вирусологическое, бактериологическое исследование, оценка иммунного статуса проводятся так же как и при исследовании до беременности.

Суточный мониторинг артериального давления. Гемодинамические нарушения способствуют осложнениям течения беременности. Артериальная гипертензия регистрируется у 5-10% беременных женщин. Артериальная гипотензия встречается от 4,4% до 32,7% беременных. Чрезмерное снижение артериального давления приводит к гипоперфузии миокарда, головного мозга, скелетной мускулатуры, что нередко способствует таким осложнениям как головокружение, обмороки, слабость, быстрая утомляемость и т.д. Длительно существующая гипертензия, так как и гипотензия, неблагоприятно сказывается на течении беременности. Метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у беременных позволяет более точно, чем просто однократное определение артериального давления, определять гемодинамические параметры.

Прибор для СМАД представляет собой портативный датчик, массой около 390 г (вместе с батарейками), который крепится на поясе пациента, соединен с плечевой манжетой. Перед началом измерения прибор необходимо запрограммировать с помощью компьютерной программы (т.е. внести необходимые интервалы измерения артериального давления, время сна). Стандартная методика СМАД предполагает измерение артериального давления в течение 24 часов с 15-минутными интервалами днем и 30-минутными - ночью. Пациенты при этом заполняют дневник мониторирования, в котором отмечают время и длительность периодов физической и умственной активности и отдыха, время отхода ко сну и пробуждения, моменты приемов пищи и лекарств, появление и прекращение различных изменений самочувствия. Эти данные необходимы для последующей интерпретации врачом данных СМАД. После завершения 24-часового цикла измерений данные переносятся посредством интерфейсного кабеля в персональный компьютер для последующего анализа, вывода полученных результатов на дисплей монитора или на принтер и их сохранения в базе данных.

При проведении СМАД анализируются следующие количественные показатели:

1. Среднеарифметические показатели систолического, диастолического, среднего артериального давления и частоты пульса (мм рт.ст., уд. в мин).
2. Максимальные и минимальные значения артериального давления в различные периоды суток (мм рт.ст.).
3. Временной гипертонический индекс - процент времени мониторирования, в течение которого уровень артериального давления был выше заданных параметров (%).
4. Временной гипотонический индекс - процент времени мониторирования, в течение которого уровень артериального давления был ниже заданных параметров (%). В норме временные индексы не должны превышать 25%.
5. Суточный индекс (отношение среднедневных показателей к средненочным) или степень ночного снижения артериального давления и частоты пульса – разница между среднедневными и средненочными показателями, выраженная в абсолютных цифрах (или в % к среднедневным показателям). Для нормального циркадного ритма артериального давления и частоты пульса характерно не менее чем 10% снижение во время сна и суточный индекс 1,1. Снижение этого показателя обычно присуще хронической почечной недостаточности, гипертензии почечного, эндокринного генеза, гипертензии при беременности и преэклампсии. Инверсия суточного индекса (отрицательное его значение) выявляется в наиболее тяжелых клинических вариантах патологии.

Индекс площади гипотонии - площадь, ограниченная снизу графиком зависимости давления от времени, а сверху - линией пороговых значений артериального давления.

Вариабельность САД, ДАД и частоты сердечных сокращений, оцениваемая чаще всего по стандартному отклонению от средней величины. Данные показатели характеризуют степень поражения органов-мишеней при нарушениях гемодинамики.

Суточный мониторинг артериального давления в акушерской клинике имеет высокую диагностическую и прогностическую значимость. На основании результатов примененного мониторирования артериального давления в клинике невынашивания можно сделать следующее заключение:

1. Суточный мониторинг артериального давления у беременных позволяет намного более информативно, чем при эпизодических измерениях, выявлять и оценивать выраженность артериальной гипотензии и гипертензии.
2. Практически у половины пациенток с невынашиванием (45%) отмечается гипотензия не только на ранних сроках, но и на протяжении всего периода беременности.
3. Несмотря на то, что в последнее время в мировой литературе проблема гипотензии как патологического состояния дискутируется и нет однозначного окончательного мнения относительно ее природы, неблагоприятное влияние гипотензии на течение беременности и состояние внутриутробного плода очевидно. Нами выявлена тесная взаимосвязь между гипотонией и наличием плацентарной недостаточности у пациенток с невынашиванием в анамнезе, причем при наличии выраженной гипотонии отмечается и более выраженное страдание плода, подтверждаемое объективными методами функциональной диагностики.
4. У всех беременных отмечен «эффект белого халата», маскирующий истинный уровень артериального давления, приводящий к ошибочной диагностике гипертензии и к неоправданной гипотензивной терапии, еще более усугубляющей состояние пациентки и плода.
5. Неоднократное проведение на протяжении беременности суточного мониторирования артериального давления позволит своевременно выявить не только начальные признаки изменения артериального давления у пациенток, но и улучшить качество диагностики плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода.
6. Дальнейшее изучение течения беременности, состояния пациентки и плода с использованием данного метода позволит глубже подойти к вопросам патогенеза артериальной гипертензии, гипотензии при беременности, плацентарной недостаточности. Суточное мониторирование артериального давления во время беременности имеет не только диагностическое и прогностическое, но и терапевтическое значение, т.к. позволяет определить индивидуальную лечебную тактику, ее эффективность, тем самым снизить частоту осложнений беременности и улучшить исход родов для плода.

1. Мазок на общую цитологию.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

Показания: определение состояния биоценоза влагалища, диагностика воспалительных заболеваний

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, чистое сухое предметное стекло, бактериологическая петля, ложечка Фолькмана, теплый физиологический раствор (37˚С), емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

а) Выписать направление.

б) Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

в) Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

г) Первоначально берется материал из уретры, затем цервикального канала и влагалища.

д) Забор материала из уретры. Бактериологическую петлю ввести в уретру на 2-3см, плоскость «глазка» петли продвигать к отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковую стенки уретры. Извлечь петлю, наложить ее на поверхность предметного стекла, передвигая по нему несколько раз с легким нажатием.

е) Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

ж) Забор материала из влагалища для приготовления нативного мазка. Бактериологическую петлю ввести в задний или боковой свод влагалища, произвести взятие материала. На предметное стекло нанести несколько капель теплого физиологического раствора. Вагинальные выделения перемешать с каплей физиологического раствора, накрыть покровным стеклом и направить в лабораторию.

з) Забор материала цервикального канала. Ложечку Фолькмана ввести в цервикальный канал на 1-2см, вращать несколько раз. Полученный материал нанести на предметное стекло и сделать тонкий ровный мазок в виде горизонтального штриха. Высушить на воздухе.

и) Извлечь зеркало из влагалища.

к) Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

л) Вымыть руки с мылом и осушить.

2. Мазок по Папаниколау (Паптест) - метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала. Метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазокотпечаток. Цитологические критерии основаны на выраженности признаков клеточной атипии.

Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.

Показания:

Скрининг РШМ (рак шейки матки).

Подготовка к исследованию:

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования.

После введения зеркал во влагалище, удаляют ватным тампоном выделения с поверхности шейки матки. В наружный маточный зев вводят нако­нечник шпателя Эйра, вращательным движением на 360 градусов с нажимом забирают клеточный состав с экзоцервикса (с многослойного плоского эпи­телия) и области стыка эндоцервикса и экзоцервикса (с зоны метапластического эпителия). Затем в цервикальный канал вводят специальную щеточку (cer-brash) на 1-2 см и вращательным движением берется материал со стенок цервикального канала. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе.

Интерпретация результатов: классификация цервикальных мазков по папаниколау

Первый класс - атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.

Второй класс - изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.

Третий класс - единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

Четвёртый класс - отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

Пятый класс - в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

3. Методика взятия мазков на гормональную цитологию.

Динамика изменения кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяже­нии менструального цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а, в ряде случаев, и андрогенной насыщенности организма.

Материал забирают из переднего свода шпателем или тампоном и равномерно наносят на предметное стекло. Серия мазков берется в динамике менструального цикла с ориентацией на его середину (сроки овуляции): 4-9, 10-13, 14-15, 16-20, 21-28-й дни цикла. После полихромной окраски в мазке исследуется соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток, выражаемое в индексе созревания (ИС). Кариопикнотический индекс (КПИ) - процент клеток с мелкими, пикнотическими ядрами на 100 поверх­ностных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) - процент эозинофильно ок­рашенных клеток поверхностных слоев на 100 поверхностных клеток. Максимальные значения всех трех показателей в сроки овуляции: ИС 0/15/85%, КПИ - 80,7± 9,3, ЭИ - 75,4 ±0,6.