Обезболивание во время родов. Регионарные методы обезболивания. Специфические акушерские противопока­зания к обезболиванию родов

Основные требования, Которые предъявляются к обезболиванию родов:

– восстановление нормальных взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми центрами;

– снятие отрицательных эмоций, страха;

– полная безопасность метода для матери и плода;

– отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность;

– укорочение родового акта;

– предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки и нижнего маточного сегмента;

– достаточный болеутоляющий эффект;

– сохранение сознания роженицы, способности её активно участвовать в родовом акте;

– отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;

– простота и доступность метода обезболивания для родовспомогательных учреждений любого типа.

А. Немедикаментозные методы.

I . Методы, уменьшающие болевые стимулы:

1. Физиопсихопрофилактика.

2. Свобода движения роженицы.

3. Поддержка в родах медперсоналом, партнером.

4. Абдоминальная декомпрессия.

II. Методы, активизирующие периферические рецепторы:

1. Акупунктура (иглоукалывание) и акупрессура (это акупунктура без игл

Позволяют снять боль во время схватки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод. Метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени.

2. Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Применяют аппарат «Дельта-101», представляющий собой одноканальный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы. Две пары электродов в виде пластин площадью 20 см2, фиксируются лейкопластырем в зонах максимальной болезненности на коже передней брюшной стенки и сзади паравертебрально в зоне сегментарной иннервации ThX-LII.

3. Гидротерапия (теплые ванны) – недостатком метода является трудность обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и плодом, за моментом излития околоплодных вод и др.

4. Массаж в родах – широко используется в ряде стран; различные типы массажа стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность миелиновых волокон; эти стимулы передаются быстрее, чем болевые.

III . Методы, блокирующие болевые импульсы:

1. Электроаналгезия – использование импульсного тока позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, получить так называемую «фиксированную» стадию лечебной аналгезии, что позволяет в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза. Для проведения лечебной аналгезии при утомлении в родах используются аппараты «Электронаркон-1», «Лэнар». Перед наложением электродов за 15 минут до начала воздействия импульсным током осуществляется премедикация промедолом 2% – 1 мл (20 мг), пипольфеном 2,5% – 1 мл (25 мг), метацином 0,1% – 1 мл (1 мг). Перед наложением электродов кожа области лба и шеи протирается спиртом. Под электроды помещаются марлевые салфетки в 8-10 слоев (3 на 3 см), пропитанные 0,9% раствором натрия хлорида. Катод (отрицательно заряженный электрод) накладывается на лоб, анод (положительно заряженный электрод) – на область сосцевидных отростков. Частота следования импульсов устанавливается в пределах 750 Гц, длительность импульса – 0,5 мс. Затем медленно увеличивается импульсный ток до пороговых ощущений (чувство покалывания, ползание «мурашек») в области электродов. Каждые 15-20 минут необходимо увеличивать среднее значение тока до частоты 1000-1500 Гц. Среднее значение тока составляет 0,8-1,2 мА при продолжительности сеанса 1,5-2 часа.

2. Гипноз.

3. Фокусирование и отвлечение внимание с помощью музыки и аудио-аналгезии, т. е. использования шумов («шум моря», «шум падающей волны»).

В. Медикаментозные методы – неингаляционная анестезия, ингаляционная анестезия, региональная и местная анестезия. При назначении лекарственных средств для обезболивания родов, надо помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы на плод. Для обезболивания родов необходим тщательный выбор лекарственных препаратов и их сочетание с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и период родов. Боли во время схваток возникают при раскрытии шейки матки на 3-4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод.

Схема последовательности проведения обезболивания во время родов:

1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при малоболезненных схватках для снятия страха применяют Транквилизаторы : триоксазин 0,6 г или элениум 0,05 г, седуксен 0,005 г.

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц – немедикаментозные методы обезболивания (акупунктура, электроаналгезия, чрескожная электронейростимуляция).

3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Можно применять следующие комбинации препаратов:

20-40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;

20-40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина;

2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

50-100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубежом)

Перечисленные препараты следует вводить Внутримышечно для более быстрого достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10-20 мин после введения и продолжается 2 ч. Обезболивание с помощью анальгетиков применяют в случае выраженной болезненности схваток, при открытии шейки на 3-4 см и прекращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения указанных препаратов наблюдается монотонность сердечного ритма плода на КТГ, родовая деятельность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30-60% рожениц. Увеличение доз анальгетиков или уменьшение интервалов между введениями с целью добиться полного обезболивания могут привести к развитию слабости родовой деятельности, увеличению кровопотери в родах.

Лечебный акушерский наркоз показан в следующих ситуациях:

– утомление в родах;

– затяжные роды;

– дискоординация родовой деятельности;

– патологический прелиминарный период.

При этом применяют:

Раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 20% из расчета 50-65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества), вводят внутривенно медленно через 5-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения препарата и продолжается в течение 2,5 ч. Препарат противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

Раствор промедола 2% 1 мл внутримышечно;

Раствор пипольфена 2,5% 1 мл внутримышечно;

Раствор димедрола 1% 1 мл внутримышечно.

При лечебном наркозе снижается интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. После отдыха уменьшается метаболический ацидоз, повышаются обменные и окислительные процессы, на фоне которых усиливается действие утеротонических препаратов. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог.

Ингаляционные методы обезболивания родов:

Закись азота – наиболее распространенный вариант применения аутоаналгезии смесью, содержащей 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. Закись азота в организме не кумулируется, поэтому она может быть применена на протяжении всех родов. Роженица дышит подобранной газовой смесью во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущения приближения схватки. Возможна и постоянная ингаляция. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться, длительность действия смеси короткая, побочные действия на организм матери и плода незначительные. При появлении цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота прекращается, дается чистый кислород.

Трилен (трихлорэтилен) дает более выраженный анальгетический эффект, чем закись азота. Оптимальный вариант его применения – периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5% по объему. Повышение концентрации или использование препарата более 3-4 ч могут привести к ослаблению родовой деятельности, возникновению у роженицы тахипноэ и нарушению ритма сердца, в связи с кумулятивным эффектом трилена.

Длительная перидуральная анестезия (ДПЛ) показана при:

– сильных болях и отсутствии эффекта от других методов обезболивания;

– дискоординации родовой деятельности;

– дистоции шейки матки;

– повышении артериального давления в родах;

– гестозах;

– у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы.

Проводит ДПА только анестезиолог. Начинают ДПА при установлении регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см. Метод может быть использован на протяжении всех родов. В качестве анестетиков используют 2% раствор лидокаина, 2,5%; раствор тримекаина, 0,25 0,5% раствор бупивакаина.

Пудендальная анестезия проводится для обезболивания во втором периоде родов при операциях наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, при рассечении промежности и восстановлении ее целостности. Для обеспечения блокады срамного нерва, расположенного на 0,5-1 см проксимальнее spina ischii, нужно ввести по 10 мл 0,5-1,0% раствора новокаина или 10 мл 1% лидокаина в седалищно-прямокишечное пространство с каждой стороны (либо через промежность, либо через боковые стенки влагалища).

В родах отмечают два типа боли, каждый из которых требует определенных методов лечения.

Первый тип встречается относительно редко, возникает при патологическом течении родов и требует действительно медицинского вмешательства. Это - истинная боль, и обезболивание в такой ситуации необходимо.

Второй тип довольно заурядный, возникает из-за страха, при котором почти всю ответственность за дискомфорт нормальных родов несет цепочка страх -> напряжение -> боль. Женщины, хорошо подготовленные к родам не только физически, но и психологически, редко требуют анестезии (обезболивания) и очень часто отказываются от нее сами, понимая, что анестезия может оказать определенное воздействие и на малыша. Кроме того, у женщины, рожавшей с обезболиванием, не появляется чувства гордости за себя. Потомок произведен на свет по волшебству, парализовавшему родовой канал.

Анестезия - это только маскирующее прикрытие боли, не уничтожающее причину её возникновения. Она оправдана, когда используется правильно. Но если анестезия используется только из страха перед болью при нормально развивающихся родах, то она может привести к нарушению нормального процесса родов, замедлить или вовсе прекратить родовую деятельность, и даже повлиять на дальнейшее отношения матери к ребенку.

С января 1847 года, когда впервые Джейсом Смипсоном для обезболивания родов был использован эфир, методы обезболивания непрерывно развиваются и совершенствуются. В настоящее время все существующие методы обезболивания в родах условно делятся на две группы:

  1. Методы немедикаментозного воздействия. К ним относятся: психопрофилактическая подготовка беременных к родам, гипноз и внушение, акупунктура, чрезкожная электрическая стимуляция нервов, электроаналгезия.
  2. Методы фармакологического действия.

Из немедикаментозных методов обезболивания родов наиболее подробно изучена электроаналгезия. Исследованиями многих авторов показаны принципиальная возможность достижения аналгезии, отсутствие отрицательного воздействия на орагнизм матери и плода, благоприятное воздействие на течение родов при использовании методов электроаналгезии, электроакупунктуры и чрескожной электронейростимуляции. Однако в последнее время электроаналгезия в чистом безмедикаментозном виде применяется редко. В ряде работ указывается на целесообразность проведения комбинированной электроаналгезии и электроакупунктуры для обезболивания родов в сочетании с седативными и анальгетическими средствами.

Применение лекарственных средств для лечения боли и тревоги у рожениц предусматривает использование анестетиков и анальгетиков, как наркотических, так и ненаркотических и их сочетание с седативными и нейролептическим средствами. В последнее время арсенал средств для обезболивания родов значительно вырос. Он включает седативные средства, многочисленные производные фенотиазинового ряда, бензодиазепины, спазмолитики, новейшие анальгетики различных структур. Обезболивание родов, В.И.Кулаков, и др, М., 1998 г.

Обезболивание фармакологическими средствами начинается в первом периоде родов при наличии регулярных сильных схваток и раскрытии зева на 3 - 4 см. При выборе обезболивающих средств особенно важен индивидуальный подход. Обезболивание с помощью фармакологических средств требует особо тщательного наблюдения за состоянием роженицы, сердцебиением плода и характером родовой деятельности.

Нужно помнить, что все препараты проникают через плацентарный барьер, оказывая влияние не только на состояние матери, но и на состояние плода и новорожденного. Степень и скорость перехода лекарственных веществ через плаценту зависит от многих факторов. В частности: от суммарной поверхности плацентарной мембраны и ее толщины, от интенсивности маточно-плацентарного кровообращения, от срока беременности, от молекулярной массы фармакологических веществ, от способности препарата к растворению в липидах (жирах), от состояния здоровья самой женщины и других факторов, которые порой очень трудно учесть. Поэтому так сложен индивидуальный подход к выбору препарата.

Виды фармакологической анестезии:

  1. Аутоаналгезия закисью азота (веселящмй газ) - смешанная с кислородом в концентрации 50-70%, закись азота вызывает эйфорию, смех, спутанность сознания (роженица вдыхает смесь веселящего газа с кислородом в пропорции 1:1).

    Роженица самостоятельно, по мере нарастания болевых ощущений, берет маску аппарата и дышит этой смесью - это и называется аутоаналгезией, т.е. самообезболиванием. Подача закиси азота обусловливает некоторую нехватку кислорода в организме. Поэтому пациенты после этого вида наркоза обычно должны в течение 5-7 минут дышать 100%-ным кислородом. То же самое касается и родившегося малыша. Ему нужно отдышаться. К тому же в родах закись азота может значительно расслаблять матку.

  2. Электроаналгезия - использование слабых электрических токов.

    Метод общего обезболивания основан на способности электрических импульсов определенной формы и частоты блокировать естественную болевую чувствительность, то есть те самые положительные электрические заряды, которые передаются в организме по нервным клеткам. При этом электрические импульсы от специального аппарата подаются на область лба, пациент чувствует легкое жжение и покалывание в месте контакта электродов с кожей. Спустя непродолжительное время (10-15 минут) все болевые ощущения становятся значительно слабее. У некоторых людей наступает сон. Метод практически безвреден. Необходим специалист в данной области!

  3. Метод чрезкожной электроакупунктуры (иглоукалывания)

    Электроды в виде тончайших позолоченных иголок внедряются в биологически активные точки, после чего на них подаются очень слабые электрические импульсы. Метод практически безвреден. Необходим специалист в данной области!

  4. Метод обезболивания родов опиатными, или наркотическими, аналгетиками

    Основным наркотическим аналгетиком, используемым для обезболивания родов, является промедол. Он менее своих собратьев угнетает дыхательный центр, имеет меньше других побочных эффектов, но при этом и обладает менее выраженным обезболивающим эффектом. Метод достаточно эффективен, прост и доступен в любом роддоме. Степень обезболивающего эффекта промедола весьма индивидуальна. У кого-то он почти полностью снимает родовую боль, на других практически не действует. Примерно в 35-40% случаев промедол оказывает весьма слабое обезболивающее действие.

    Еще более индивидуально действие промедола на плод. Весьма часто, особенно если роды быстрые и между последней инъекцией и рождением малыша прошло меньше двух-трех часов, у новорожденного возникает депрессия дыхания. Через какое-то время промедол в организме новорожденного прекратит свое действие, и малыш начнет дышать. Но когда именно он это сможет делать сам, неизвестно. Промедол также расслабляюще действует на матку, особенно в больших дозах.

  5. Метод эпидуральной анестезии

    Врач внедряет иглу через отверстия в позвоночном канале непосредственно над твердой оболочкой спинного мозга, в эпидуральное пространство, как раз туда, где проходят нервные корешки. Затем через иглу вводится сильнодействующий местный анестетик. Если нужна продолжительная анестезия, то через иглу вначале вставляется тоненькая силиконовая трубочка (катетер), игла удаляется, а катетер остается в эпидуральном пространстве. И через него уже по мере необходимости вводятся анестетики.

    Эпидуральная анестезия блокирует болевые импульсы, которые, прежде чем попасть в головной мозг, проходят по нервным корешкам спинного мозга. Лекарственный препарат не попадает в кровь и соответственно не передается ребенку. Мать находится в полном сознании, выполняет (по мере возможностей, так как подвижность ее ограничена) команды акушерки.

    Метод эпидуральной анестезии чреват осложнениями, порой весьма грозными.Самое простое - анестетик попал не туда, и блокада боли неполная, или полная, но только с одной стороны тела. Нередко происходит случайный прокол иглой твердой мозговой оболочки. В первый момент женщина этого не почувствует. Роды пройдут без боли. Но на следующий день у нее начнутся головные боли, причем весьма сильные, которые будут продолжаться до двух недель. Сложнее обстоит дело в случае, если игла случайно поранит даже мелкую вену вблизи эпидурального пространства. Нельзя гарантировать даже, что можно будет обойтись без операции. Возникает воспаление мозговых оболочек, которое подлежит длительному лечению. Кроме того, эпидеральная анестезия замедляет родовую деятельность.

  6. Спинальная анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но с использованием значительно более тонкой иглы. Основные отличия состоят в том, что доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Сразу после инъекции спинального анестетика быстро развивается чувство онемения.

Необходимо помнить, что независимо от ваших планов на проведение родов и обезболивания нельзя есть и пить после того, как роды начнутся. Иногда ваш врач может разрешить очень небольшое количество воды или кусочки льда в течение родов.

Обновление: Октябрь 2018

Практически все женщины боятся предстоящих родов и в большей мере страх этот обусловлен ожиданием боли во время родового процесса. Согласно данным статистики, боль во время родов, которая настолько выражена, что требует анестезии, испытывают лишь четверть рожениц, а 10% женщин (вторые и последующие роды) характеризует родовую боль как вполне терпимую и переносимую. Современное обезболивание во время родов позволяет облегчить и даже купировать родовую боль, но всем ли оно необходимо?

Почему возникает боль в родах?

Родовая боль является субъективным ощущением, которое обусловлено раздражение нервных рецепторов в процессе (то есть ее растяжением), значительными сокращениями самой матки (схватки), растяжением кровеносных сосудов и натяжением маточно-крестцовых складок, а также ишемией (ухудшением кровоснабжения) мышечных волокон.

  • Боль в период схваток формируется в шейке и матке. По мере растяжения и раскрытия маточного зева и растяжения нижнего маточного сегмента усиливаются болевые ощущения.
  • Болевые импульсы, которые формируются при раздражении нервных рецепторов описанных анатомических структур, поступают в корешки спинного мозга, а оттуда в головной мозг, где и формируются болевые ощущения.
  • Обратно из головного мозга поступает ответ, который выражается в виде вегетативных и двигательных реакций (учащение пульса и дыхания, подъема кровяного давления, тошнота и эмоциональное возбуждение).

В потужном периоде, когда раскрытие маточного зева полное, боль обусловлена продвижением плода по родовому каналу и давлением предлежащей его части на ткани родовых путей. Сдавление прямой кишки вызывает непреодолимое желание «сходить по-большому» (это и есть потуги). В третьем периоде матка уже свободна от плода, и боли утихают, но не исчезают совсем, так как в ней находится еще послед. Умеренные маточные сокращения (боль не так выражена, как в период схваток) позволяют плаценте отделиться от маточной стенки и выделиться наружу.

Родовая боль напрямую связана с:

  • размерами плода
  • размерами таза, конституциональных особенностей
  • количества родов в анамнезе.

В механизме формирования родовой боли помимо безусловных реакций (раздражение нервных рецепторов) участвуют и условно-рефлекторные моменты (негативный настрой на роды, страх родов, волнение за себя и ребенка), вследствие чего происходит выброс адреналина, который еще больше сужает кровеносные сосуды и усиливает ишемию миометрия, что ведет к снижению болевого порога.

В общей сложности, на физиологическую сторону родовой боли приходится лишь 50% болевых ощущений, тогда как остальная половина обусловлена психологическими факторами. Боль в родах бывает ложной и истинной:

  • О ложной боли говорят, когда неприятные ощущения спровоцированы страхом родов и неумением контролировать свои реакции и эмоции.
  • Истинная боль возникает при каком-либо нарушении родового процесса, что действительно требует анестезии.

Становится понятным, что большая часть рожениц способна пережить роды без обезболивания.

Необходимость обезболивания родов

Обезболивание родов необходимо проводить в случае их патологического течения и/или имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваниях у роженицы. Ослабление боли в родах (аналгезия) не только облегчает страдания и снимает эмоциональное напряжение у роженицы, но прерывает связь матка – спинной мозг – головной мозг, что не дают сформировать ответ головного мозга организму на болевые раздражения в виде вегетативных реакций.

Все это ведет к стабильности сердечно-сосудистой системы (нормализация давления и сердцебиения) и улучшению маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, эффективное обезболивание родов уменьшает затраты энергии, снижает потребление кислорода, нормализует работу дыхательной системы (предупреждает гипервентиляцию, гипокапнию) и предупреждает сужение маточно-плацентарных сосудов.

Но вышеописанные факторы не означают, что медикаментозное обезболивание родов требуется всем без исключения роженицам. Естественное обезболивание при родах активирует антиноцицептивную систему, которая отвечает за выработку опиатов – эндорфинов или гормонов счастья, подавляющие боль.

Методы и виды обезболивания родов

Все виды обезболивания родовой боли делятся на 2 большие группы:

  • физиологическое (немедикаментозное)
  • фармакологическое или медикаментозное обезболивание.

К физиологическим методам обезболивания относятся

Психопрофилактическая подготовка

Данная подготовка к родам начинается в женской консультации и заканчивается за одну-две недели до предполагаемого срока родов. Обучение в «школе матерей» проводит гинеколог, который рассказывает о течение родов, возможных осложнениях и обучает женщин правилам поведения в родах и самопомощи. Беременной важно получить положительный заряд на роды, отбросить свои страхи и подготовиться к родам не как к тяжелому испытанию, а как к радостному событию.

Массаж

Во время схваток поможет облегчить боль самомассаж. Можно поглаживать боковые поверхности живота круговыми движениями, зону воротника, поясничную область или давить кулаками на точки, расположенные параллельно позвоночнику в поясничном отделе в моменты схваток.

Правильное дыхание

Обезболивающие позы

Существует несколько положений тела, приняв которые, уменьшается давление на мышцы и промежности и боль несколько ослабевает:

  • сидя на корточках с широко разведенными коленями;
  • стоя на коленях, предварительно их разведя;
  • стоя на четвереньках, приподняв таз (на полу, но не на кровати);
  • опереться на что-либо, наклонив корпус вперед (на спинку кровати, на стену) или подпрыгивать, сидя на гимнастическом мяче.

Акупунктура

Водные процедуры

Прием теплого (не горячего!) душа или ванны действует расслабляюще на мускулатуру матки и скелетные мышцы (спины, поясницы). К сожалению не все роддома оснащены специальными ваннами или бассейнами, поэтому данный метод обезболивания не могут применить все роженицы. Если схватки начались дома, то до приезда машины скорой помощи можно постоять под душем, опершись на стену или принять теплую ванну (при условии, что не воды не отошли).

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)

На спину пациентки в поясничной и крестцовой области накладываются 2 пары электродов, через которые подается электрический ток низкой частоты. Электрические импульсы блокируют передачу болевых раздражений в корешках спинного мозга, а также улучшают кровоснабжение в миометрии (профилактика внутриутробной гипоксии).

Ароматерапия и аудиотерапия

Вдыхание ароматических масел позволяет расслабиться и несколько снимает родовую боль. То же самое можно сказать о прослушивании приятной тихой музыки во время схваток.

Фармакологические методы обезболивания включают

Неингаляционная анестезия

С этой целью внутривенно или внутримышечно роженице вводятся наркотические и ненаркотические препараты. Из наркотических средств используются промедол, фентанил, которые помогают нормализовать дискоординированные маточные сокращения, оказывают седативный эффект и снижают секрецию адреналина, что повышает порог болевой чувствительности. В совокупности со спазмолитиками ( , баралгин) ускоряют раскрытие маточного зева, что укорачивает первый период родов. Но наркотические препараты вызывают депрессию ЦНС у плода и новорожденного, поэтому их нецелесообразно вводить в конце периода схваток.

Из ненаркотических препаратов для обезболивания родов применяются транквилизаторы (реланиум, элениум), которые не столько купируют боль, сколько снимают отрицательные эмоции и подавляют страх, ненаркотические анестетики (кетамин, сомбревин) вызывают спутанность сознания и нечувствительность к боли, но не нарушают функцию дыхания, не расслабляют скелетные мышцы и даже повышают тонус матки.

Ингаляционные анестетики

Данный способ обезболивания в родах заключается во вдыхании через маску роженицей ингаляционных анестетиков. На сегодняшний момент подобный способ анестезии мало, где применяется, хотя еще не так давно баллоны с закисью азота имелись в каждом роддоме. Из ингаляционных анестетиков применяются закись азота, фторотан, трилен. В виду большого расхода медицинских газов и загрязнения родовой палаты ими метод утратил популярность. Используются 3 способа ингаляционной анестезии:

  • вдыхание смеси газа и кислорода постоянно с перерывами после 30 0 40 минут;
  • вдыхание только с началом схватки и прекращение ингаляции с окончанием схватки:
  • ингаляция медицинского газа только в перерывах между схватками.

Положительные стороны данного метода: быстрое восстановление сознания (через 1 – 2 минуты), спазмолитический эффект и координация родовой деятельности (предупреждение развития аномалий родовых сил), профилактика гипоксии плода.

Побочные эффекты ингаляционной анестезии: нарушение дыхания, сбои сердечного ритма, спутанность сознания, тошнота и рвота.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия заключается в блокаде определенных нервов, корешков спинного мозга или нервных ганглиев (узлов). В родах применяются следующие виды регионарного обезболивания:

  • Блокада полового (срамного) нерва или пудендальная анестезия

Блокада полового нерва заключается во введении местного анестетика (чаще применяется 10% раствор лидокаина) через промежность (транспромежностная методика) или через влагалище (трансвагинальный способ) в точки, где локализуется половой нерв (середина расстояния между седалищным бугром и края сфинктера прямой кишки). Обычно применяется для обезболивания потужного периода родов, когда другие методы анестезии невозможно использовать. Показаниями для пудендальной блокады, как правило, являются необходимость наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Из недостатков метода отмечены: обезболивание наблюдается только у половины рожениц, возможность попадания анестетика в маточные артерии, что в виду его кардиотоксичности может привести к летальному исходу, обезболивается только промежность, тогда как спазмы в матке и пояснице сохраняются.

  • Парацервикальная анестезия

Парацервикальная анестезия допустима лишь для обезболивания первого периода родов и заключается во введении местного анестетика в боковые своды влагалища (вокруг шейки матки), благодаря чему достигается блокада парацервикальных узлов. Применяется при открытии маточного зева на 4 – 6 см, а при достижении почти полного раскрытия (8 см) парацервикальная анестезия не проводится в виду высокого риска введения лекарства в головку плода. В настоящее время такой вид обезболивания в родах практически не применяется из-за высокого процента развития брадикардии (замедления сердцебиения) у плода (примерно в 50 – 60% случаев).

К другим методам регионарной (спинальной) анестезии относятся эпидуральная анестезия (введение анестетиков в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой (наружной) спинного мозга и позвонками) и спинномозговая анестезия (введение анестетика под твердую мозговую, паутинную (среднею) оболочки не доходя до мягкой мозговой оболочки – субарахноидальное пространство).

Обезболивание при ЭДА наступает через некоторое время (20 – 30 минут), в течение которого анестетик проникнет в субарахноидальное пространство и заблокирует нервные корешки спинного мозга. Анестезия при СМА наступает сразу, так как препарат вводится точно в субарахноидальное пространство. К положительным моментам такого вида обезболивания относятся:

  • высокий процент эффективности:
  • не вызывает утраты или спутанности сознания;
  • при необходимости можно продлить обезболивающее действие (за счет установки эпидурального катетера и введения дополнительных доз препаратов);
  • нормализует дискоординированную родовую деятельность;
  • не снижает силу маточных сокращений (то есть, нет риска развития слабости родовых сил);
  • понижает кровяное давление (что особенно важно при гипертензии артериальной либо при гестозе);
  • не влияет на дыхательный центр у плода (нет риска развития внутриутробной гипоксии) и у женщины;
  • при необходимости абдоминального родоразрешения регионарной блок можно усилить.

Кому показано проводить в родах обезболивание?

Несмотря на массу достоинств различных методов обезболивания в родах, купирование родовой боли проводится только при наличии медицинских показаний:

  • гестоз;
  • кесарево сечение;
  • юный возраст роженицы;
  • роды начались преждевременно (в целях предупреждения родовой травмы новорожденного не проводится защита промежности, что увеличивает риск разрывов родовых путей);
  • предполагаемый вес плода 4 и более кг (высок риск акушерской и родовой травм);
  • роды продолжаются 12 часов и более (затяжные, в том числе и с предшествующим патологическим прелиминарным периодом);
  • медикаментозная родостимуляция (при подключении внутривенно окситоцина или простагландинов схватки становятся болезненными);
  • тяжелые экстрагенитальные заболевания роженицы (патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет);
  • необходимость «выключения» потужного периода (миопия высокой степени, преэклампсия, эклампсия);
  • дискоординация родовых сил;
  • роды двумя и более плодами;
  • дистоция (спазм) шейки матки;
  • нарастающая гипоксия плода в процессе родов;
  • инструментальные вмешательства в потужном и последовом периодах;
  • ушивание разрезов и разрывов, ручное обследование полости матки;
  • подъем кровяного давления в родах;
  • гипертония (показание для ЭДА);
  • неправильное положение и предлежание плода.

Вопрос – ответ

Какие методы обезболивания применяются после родов?

После отделения последа врач проводит осмотр родовых путей на предмет их целостности. Если выявляются разрывы шейки матки или промежности, а также была проведена эпизиотомия, то возникает необходимость в ушивании их под анестезией. Как правило, используется инфильтрационная анестезия мягких тканей промежности новокаином или лидокаином (в случае разрывов/разрезов) и реже пудендальная блокада. Если в 1 или втором периоде была проведена ЭДА и введен эпидуральный катетер, то в него вводится дополнительная доза анестетика.

Какое обезболивание проводится при необходимости инструментального ведения второго и третьего периодов родов (плодоразрушающая операция, ручное отделение последа, наложение акушерских щипцов и т. д.)?

В таких случаях желательно проводить спинальную анестезию, при которой женщина находится в сознании, но чувствительность живота и ног отсутствует. Но этот вопрос решается анестезиологом совместно с акушером и во многом зависит от владения анестезиологом техникой обезболивания, его опыта и клинической ситуации (наличие кровотечения, необходимость быстрой анестезии, например, при развитии эклампсии на родовом столе и т. д.). Неплохо зарекомендовал себя метод внутривенного наркоза (кетамин). Препарат начинает действовать через 30 – 40 секунд после введения, а продолжительность его составляет 5 – 10 минут (при необходимости доза увеличивается).

Можно мне заранее заказать проведение ЭДА в родах?

Можно заранее обговорить с акушером и анестезиологом обезболивание в родах методом ЭДА. Но каждая женщина должна помнить, что проведение эпидуральной анестезии в родах не является обязательным условием оказания медицинской помощи роженице, и одно лишь желание будущей матери предупредить родовую боль не оправдывает риск возможных осложнений любого «заказанного» вида анестезии. Кроме того, будет ли проведена ЭДА или нет, зависит от уровня лечебного учреждения, наличия в нем специалистов, владеющих данной методикой, согласия акушера, ведущего роды, и, конечно, оплаты данного вида услуги (так как многие медицинские услуги, которые выполняются по желанию пациента, являются дополнительными, и, соответственно, платными).

Если в родах провели ЭДА без просьбы пациентки об обезболивании, за услугу все равно придется платить?

Нет. Если эпидуральная анестезия или любое другое обезболивание родов проводилось без просьбы со стороны роженицы о купировании болей, следовательно, существовали медицинские показания для облегчения схваток, что было установлено акушером и обезболивание в данном случае выступало как часть лечения (например, нормализация родовой деятельности при дискоординации родовых сил).

Сколько стоит ЭДА при родах?

Стоимость проведения эпидуральной анестезии зависит от региона, в котором находится роженица, уровня роддома и является ли данное лечебное учреждение частным или государственным. На сегодняшний день цена ЭДА колеблется (примерно) от 50 до 800$.

Всем ли можно проводить спинальную (ЭДА и СМА) анестезию в родах?

Нет, существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную анестезию нельзя:

Абсолютные:
  • категорический отказ женщины от спинальной анестезии;
  • нарушения свертывающей системы крови и очень малое количество тромбоцитов;
  • проведение накануне родов антикоагулянтной терапии (лечение гепарином);
  • акушерские кровотечения и как их следствие – геморрагический шок;
  • сепсис;
  • воспалительные процессы кожи в месте предполагаемой пункции;
  • органические поражения центральной нервной системы (опухоли, инфекции, травмы, высокое внутричерепное давление);
  • аллергия на местные анестетики (лидокаин, бупивакаин и другие);
  • уровень артериального давления составляет 100 мм рт. ст. и ниже (любой вид шока);
  • рубец на матке после внутриматочных вмешательств (высокий риск пропустить разрыв матки по рубцу в родах);
  • неправильное положение и предлежание плода, крупные размеры плода, анатомически узкий таз и другие акушерские противопоказания.
 К относительным относятся:
  • деформация позвоночного столба (кифоз, сколиоз, расщепление позвоночника;
  • ожирение (трудности при пункции);
  • сердечно-сосудистые заболевания в случае отсутствия постоянного кардиомониторинга;
  • некоторые неврологические заболевания (рассеянный склероз);
  • отсутствие сознания у роженицы;
  • предлежание плаценты (высокий риск акушерского кровотечения).

Какое обезболивание проводят при кесаревом сечении?

Метод обезболивания при проведении кесарева сечения выбирают акушер совместно с анестезиологом и согласовывают его с роженицей. Во многом выбор анестезии зависит от того, как будет выполняться операция: по плановым или экстренным показаниям и от акушерской ситуации. В большинстве случаев, при отсутствии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии роженице предлагается и проводится ЭДА или СМА (как при плановом кесаревом сечении, так и при экстренном). Но в ряде случаев методом выбора обезболивания для абдоминального родоразрешения выступает эндотрахеальный наркоз (ЭДА). При проведении ЭДА роженица находится без сознания, не может самостоятельно дышать, а в трахею вводится пластиковая трубка, через которую поступает кислород. Препараты для наркоза в этом случае вводятся внутривенно.

Какие еще методы не медикаментозного обезболивания можно использовать в родах?

Помимо перечисленных выше методов физиологического обезболивания в родах, для облегчения схваток можно заняться аутотренингом. Во время болезных маточных сокращений разговаривать с ребенком, выражать радость будущей встречи с ним, настраивать себя на благополучный исход родов. Если аутотренинг не помогает, попытаться отвлечься от боли во время схватки: петь песни (негромко), читать стихи или повторять вслух таблицу умножения.

Пример из практики: У меня рожала молодая женщина с очень длинной косой. Роды были первыми, схватки ей казались, очень болезненными и она постоянно просила кесарево сечение, чтобы прекратить эти «мучения». Отвлечь от боли ее было невозможно, пока мне не пришла в голову одна мысль. Я велела ей расплести косу, а то она слишком растрепалась, расчесать и заплести снова. Женщина настолько увлеклась данным процессом, что едва не пропустила потуги.

Чаще всего обезболивание проводится комбинацией препаратов нескольких групп, например:

  • наркотический анальгетик (промедол 20—40 мг) + транквилизатор и/или нейролептик (седуксен 10 мг) + миотропный спазмолитик (папаверин 20-40 мг или но-шпа 40 мг);
  • наркотический анальгетик (морадол 1-2 мг) + транквилизатор и/или нейролептик (седуксен 10 мг) + миотропный спазмолитик (но-шпа 40 мг) + общий анестетик;
  • ненаркотический анальгетик (трамал 100 мг) + антигистаминный препарат (димедрол 20 мг) + миотропный спазмолитик (но-шпа 40 мг) + холинилитик (метацин 1 мг) - при ригидности шейки матки.

Целесообразность комбинированного введения препаратов обоснована различными механизмами действия этих групп.

1. Наркотические анальгетики обеспечивают блокаду ноцицептивной афферентации. Но ввиду возможности побочных эффектов их доза ограничена и необходимо потенцирование эффекта другими препаратами.

2. Транквилизаторы и нейролептики повышают порог переносимости болевых ощущений, блокируют вегетативные компоненты болевой реакции.

3. Спазмолитики способствуют более быстрому открытию шейки матки.

4. Общие анестетики обладают гипнотическим и анальгетическим эффектом, повышают порог переносимости боли.

Наркотики - наиболее эффективные препараты системного действия для обезболивания родов. Они устраняют боль, активируя «опиатные» рецепторы, которые в физиологических условиях реагируют на эндогенные вещества - эндорфины. При внутривенном введении воздействие их осуществляется через μ1-рецепторы, расположенные в коре головного мозга, в таламусе, в околоводопроводном сером веществе. При эпидуральном введении они влияют на κ-рецепторы, локализованные в желатинозной субстанции спинного мозга, блокируя проведение болевых импульсов от матки в структуры ЦНС.

Практически все препараты этой группы оказывают нежелательные побочные эффекты, в первую очередь - угнетение дыхания у матери и плода. При внутримышечном введении это осложнение наиболее выражено через 2-3 ч после введения, при внутривенном - в течение 1 ч. Кроме того, при в/м введении эффективная доза снижается на 1/3 - 1/2 и действие начинается через 40-50 мин, в отличие от 5-10 мин при в/в введении. Эти моменты делают в/в путь введения более предпочтительным.

Другим побочным эффектом наркотических анальгетиков является периферическая вазодилятация, вызывающая ортостатическую гипотензию при попытке сесть или встать и в ряде случаев - аритмию.

В 50% случаев при применении опиоидов может возникнуть тошнота и рвота, связанная со стимуляцией хеморецепторов триггерных зон продолговатого мозга. Опиоиды также угнетают моторику кишечника и замедляют процесс переваривания пищи, что увеличивает риск аспирации при проведении общей анестезии.

Назначение наркотиков во время латентной или в начале активной фазы родов может ослабить сокращения матки. Однако при установившейся родовой деятельности они могут скорректировать дискоординацию сокращений матки за счет снижения секреции адреналина в ответ на обезболивание.

Морфин применяется для обезболивания родов ограниченно из-за выраженного угнетения дыхательного центра новорожденных и большой длительности действия (около 6 ч). Средняя дозировка составляет 15-20 мг при в/м и 10 мг при в/в введении.

Более безопасным является применение промедола (в дозе 10 мг) с длительностью действия 1-1,5 ч при в/в и 2 ч при в/м введении. Через 2 мин после в/в введения и в течение 1-5 ч последующего периода в крови пуповины обнаруживается концентрация, равная таковой в крови матери. Кроме того, повторные введения могут сопровождаться кумулятивным эффектом. Промедол оказывает также спазмолитический эффект, способствуя раскрытию шейки матки.

Фентанил превосходит анальгетический эффект морфина в 100-400 раз, длительность действия его составляет около 40 мин. Он не угнетает сократительной активности матки. Основной побочный эффект - потенциально высокий риск депрессии дыхания. В кровь плода он поступает уже через 1 мин, а через 5 мин там определяется его максимальная концентрация.

Наиболее распространен в/в путь введения 0,1 мг фентанила, разведенного в 20 мл физиологического раствора (медленно). При таком способе применения препарат эффективен для коррекции дискоординации родовой деятельности, способствует быстрому раскрытию шейки матки. При необходимости возможно повторное введение препарата через 3-4 ч или потенцирование его эффекта нейролептиком дроперидолом (2,5 - 5 мг).

Опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол (стадол, морадол) и пентазоцин (лексир, фортрал) более безопасны, чем агонисты, т. к. имеют «потолок» депрессии дыхания. Большие повторные дозы поддерживают болеутоляющий эффект, но при этом не увеличивается депрессивное действие. Они обладают выраженным седативным действием. Возможен как в/в путь введения - 1 мг буторфанола, так и в/м (1-2 мг). Анальгетический эффект наступает через 15-20 мин и длится 12 ч. Доза пентазоцина - 20-30 мг в/м или 10-20 мг в/в. Этот препарат с осторожностью применяют при сердечно-сосудистой патологии - он может вызвать повышение АД и тахикардию.

Антагонистами наркотических анальгетиков является налоксон . При передозировке наркотиков его применяют в начальной дозе от 0,4 мг в/в для взрослых и 0,01 мг/кг в/в или в/м для новорожденных. Эффект длится до 1-2 ч. Учитывая его относительно короткое действие, необходимо тщательное наблюдение за матерью и новорожденным и повторное введение препарата при необходимости. При в/м введении 0,2 мг налоксона продолжительность действия составляет 48 ч.

Нейролептики и транквилизаторы применяют в родах для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты. Бензодиазепины (реланиум, сибазон, седуксен, мидазолам) в сочетании с наркотическими анальгетиками (атаралгезия) показаны в случаях выраженной тревоги и возбуждения в дозе 2,5 мг в/м. Механизм действия препаратов связан с повышением активности эндогенной γ-аминомасляной кислоты. Диазепам быстро проникает через плацентарный барьер, концентрация его в крови плода превышает его концентрацию в крови матери. Препарат характеризуется медленным периодом полураспада в организме матери и плода с нередким развитием побочных эффектов:

  • ограничения вариабельности частоты сердечных сокращений плода;
  • снижения мышечного тонуса новорожденного;
  • длительного нарушения терморегуляции;
  • депрессии дыхания; - гипербилирубинемии новорожденного.

Последняя развивается на фоне нарушения связывания билирубина с альбумином. Более целесообразным является назначение бензодиазепина короткого действия - мидазолама, период полураспада которого на 2 ч короче, а метаболиты не являются активными. У мидазолама, кроме того, очень низкий коэффициент распределения концентраций в крови матери и плода (0,15).

Дроперидол оказывает противорвотное и противосудорожное действие, снижает температуру тела, улучшает периферическое кровообращение за счет адреноблокирующего действия. Препараты этой группы особенно показаны при родоразрешении женщин с тяжелыми формами гестоза. Дроперидол вводится по 5-7,5 мг через 2-2,5 ч. Обладает потенцирующим действием по отношению к наркотическим анальгетикам (особенно к фентанилу), предупреждая развитие ригидности дыхательной мускулатуры при применении последнего.

Эффективным анальгетиком является трамал, не оказывающий отрицательного влияния на сократительную функцию матки и состояние плода. Вводится по 50-100 мг в/м.

Мощным анальгетическим действием обладает кетамин (кеталар, калипсол ), препарат диссоциативного действия, антагонист возбуждающих аминокислот. Препарат хорошо проникает через плацентарный барьер, но в дозе до 1,5 мг/кг не вызывает депрессии дыхания у новорожденного. В дозах до 8 мг/кг не угнетает сократительной способности матки. Способность кетамина вызывать повышение АД и увеличение ЧСС ограничивает его применение у женщин с гестозами и артериальной гипертензией. В 45% случаев он вызывает галлюцинации и психозы, поэтому целесообразно предварительное введение 5 мг седуксена. Препарат вызывает амнестический эффект, поэтому его применение нецелесообразно при желании женщины запомнить процесс родов.

По данным разных авторов рекомендуются дозировки от 0,25-0,5 мг/кг в/в каждые 30 мин и 50 мг в час (Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко, 2000) до 0,2-0,4 мг/кг в/в каждые 5 мин до 100 мг за 30 мин (М. Морланд, 1998). Ланцев Е. А. и Моисеев В. Н. рекомендуют вводить кетамин капельно в/в 0,02-0,03 мг/кг/мин.

Агонист α-адренорецепторов - клофелин применяется для обезболивания родов у рожениц с нормальной родовой деятельностью и хорошим состоянием плода, при гестозе средней и тяжелой степени. Проводится в/в инфузия в течение 90-120 мин с индивидуальным подбором скорости введения, при которой АД снижается на 15-20 мм рт. ст. - 0,0005-0,001 мг/кг/ч. Обезболивающий эффект наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 3-4 ч после окончания инфузии. На фоне инфузии клофелина вводится наркотический анальгетик (промедол) в уменьшенной на 50% дозировке.

Для обезболивания в родах применяются ненаркотические анальгетики - ингибиторы циклооксигеназы - анальгин, баралгин. По болеутоляющему эффекту эти препараты уступают опиоидам, но не имеют таких нежелательных побочных эффектов, как эйфория, депрессия дыхания, лекарственная зависимость. Ненаркотические анальгетики чаще всего используются в комплексе с другими анальгетиками и седативными препаратами.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Любой женщины. В качестве именно физиологического процесса роды обладают определенными характеристиками и сопровождаются рядом специфических проявлений. Одним из наиболее известных проявлений родового акта является боль. Именно болевой синдром, сопровождающий каждые роды, является предметом многочисленных дискуссий, как самих беременных женщин, так и врачей, поскольку данная характеристика родового акта представляется наиболее мощно эмоционально окрашенной и глубоко воздействующей на психику.

Любая боль имеет весьма специфическое воздействие на психику человека, вызывая у него глубокие эмоциональные переживания и создавая устойчивую память о событии или факторе, сопровождавшемся болевым синдромом. Поскольку боль сопровождает практически весь родовой акт, который в норме может продолжаться от 8 до 18 часов, то любая женщина запоминает данный процесс на всю жизнь. Боль в родах имеет яркую эмоциональную окраску, которая в зависимости от индивидуальных психологических особенностей личности, а также конкретных обстоятельств, которые окружают родовой акт, может переноситься легко или, напротив, очень тяжело.

Женщины, у которых боль родового акта переносилась относительно легко или, по терминологии самих рожениц, "было терпимо", совершенно не представляют себе, что испытывали и ощущали другие представительницы прекрасного пола, волею обстоятельств ощущавшие жуткую, невыносимую боль.

На основании пережитого чувственного опыта возникают две радикальные позиции по отношению к обезболиванию в родах – одни женщины считают, что лучше "потерпеть" ради здорового малыша, а вторые готовы на любой, даже очень "вредный" для ребенка препарат, который избавит их от адских, непереносимых мучений. Конечно, обе позиции радикальны, а потому не могут быть истинными. Истина лежит как раз где-то в области классической "золотой середины". Рассмотрим различные аспекты, касающиеся обезболивания родов, опираясь, в первую очередь, на здравый смысл и на данные серьезных достоверных исследований.

Обезболивание родов – определение, суть и общая характеристика медицинской манипуляции

Обезболивание родов представляет собой медицинскую манипуляцию, которая позволяет обеспечить рожающей женщине максимально комфортные условия, минимизируя, тем самым, стресс , устраняя неизбежный страх и не создавая негативного представления о родовом акте на будущее. Купирование болевого синдрома и снятие связанного с ним сильного, подсознательного страха, эффективно профилактирует нарушения родовой деятельности у многих впечатлительных женщин, имеющих выраженное эмоциональное восприятие действительности.

Обезболивание родов основано на применении различных медикаментозных и немедикаментозных методик, которые уменьшают уровень психической тревожности, снимают напряжение и купируют проведение болевого импульса. Для обезболивания родов нельзя использовать весь спектр имеющихся в настоящее время лекарственных препаратов и немедикаментозных методик, поскольку многие из них одновременно с анальгезией (обезболиванием) вызывают полную потерю чувствительности и расслабление мышц. Женщина в родах должна сохранять чувствительность, а мышцы не должны расслабляться, поскольку это приведет к остановке родового акта и необходимости применения стимулирующих препаратов.

Все применяемые в настоящее время методики обезболивания родов не являются идеальными, поскольку каждый способ имеет плюсы и минусы, и поэтому в конкретном случае способ купирования боли родового акта необходимо подбирать индивидуально с учетом психологического и физического состояния женщины, а также акушерской ситуации (положение, вес плода, ширина таза, повторные или первые роды и т.д.). Выбор оптимального для каждой конкретной женщины метода обезболивания родов осуществляется совместно врачом-акушером -гинекологом и анестезиологом. Эффективность различных методов обезболивания родов неодинакова, поэтому для наилучшего эффекта можно использовать их комбинации.

Обезболивание родов при наличии тяжелых хронических заболеваний у женщины является не просто желательной, а необходимой процедурой, поскольку облегчает ее страдания, снимает эмоциональное напряжение и страх за собственное здоровье и жизнь ребенка. Обезболивание родов не просто снимает болевой синдром, а одновременно прерывает функционирование адреналиновой стимуляции, возникающей при любом болевом синдроме. Купирование выработки адреналина позволяет уменьшить нагрузку на сердце рожающей женщины, расширить кровеносные сосуды и, тем самым, обеспечить хороший плацентарный кровоток, а значит, и лучшее питание и доставку кислорода для ребенка. Эффективное купирование боли в родах позволяет уменьшить энергетические затраты организма женщины и напряжение ее дыхательной системы, а также снизить необходимое ей количество кислорода и, тем самым, профилактировать гипоксию плода.

Однако, не всем женщинам необходимо обезболивание родов, поскольку они нормально переносят данный физиологический акт. Но не стоит и делать противоположного вывода, что все могут "перетерпеть". Иными словами – обезболивание родов является медицинской манипуляцией, которая должна выполняться и использоваться при необходимости. При этом в каждом конкретном случае врач решает, какой именно метод применить.

Обезболивание при родах – за и против (делать ли обезболивание в родах?)

К сожалению, в настоящее время вопрос обезболивания родов вызывает разделение общества на два радикально настроенных противоборствующих лагеря. Приверженцы естественных родов считают, что обезболивание недопустимо, и даже если боль невыносимая, нужно, образно говоря, стиснуть зубы и терпеть, принося себя в жертву будущему малышу. Женщины с описанной позицией являются представителями одной, радикально настроенной части населения. Весьма яростно противостоят им представители другой части женщин, придерживающихся прямо противоположной, но настолько же радикальной позиции, которую можно условно обозначить, как "адепт" обезболивания в родах. Адепты обезболивания считают, что данная медицинская манипуляция необходима всем женщинам вне зависимости от рисков, состояния ребенка, акушерского положения и других объективных показателей конкретной ситуации. Оба радикально настроенных лагеря яростно спорят друг с другом, пытаясь доказать свою абсолютную правоту, оправдывая возможные осложнения боли и обезболивания самыми невероятными аргументами. Однако ни одна радикальная позиция не является правильной, поскольку нельзя игнорировать ни последствия сильной боли, ни возможных побочных эффектов различных методов обезболивания.

Следует признать, что обезболивание родов является эффективной медицинской манипуляцией, позволяющей уменьшить болевой синдром, снять связанный с ним стресс и профилактировать гипоксию плода. Таким образом, польза обезболивания является очевидной. Но, как и любая другая медицинская манипуляция, обезболивание родов может спровоцировать ряд побочных эффектов со стороны матери и ребенка. Данные побочные эффекты, как правило, являются преходящими, то есть, временными, но их наличие оказывает весьма неприятное воздействие на психику женщины. То есть, обезболивание – это эффективная процедура, имеющая возможные побочные эффекты, поэтому нельзя применять ее так, как хочется. Обезболивать роды нужно только тогда, когда этого требует конкретная ситуация, а не по инструкции или некоему усредненному для всех стандарту.

Поэтому решение вопроса "Делать ли обезболивание родов?" нужно принимать отдельно по каждой конкретной ситуации, исходя из состояния женщины и плода, наличия сопутствующей патологии и течения родов. То есть, обезболивание нужно обязательно производить, если женщина плохо переносит родовые муки, или ребенок страдает от гипоксии, поскольку в такой ситуации польза медицинской манипуляции намного превышает возможные риски побочных эффектов. Если же роды протекают нормально, женщина спокойно переносит схватки, а ребенок не страдает от гипоксии, то можно обойтись без обезболивания, поскольку дополнительные риски в виде возможных побочных эффектов от манипуляции не оправданы. Иными словами, для принятия решения об обезболивании родов, нужно учесть возможные риски от неиспользования данной манипуляции и от ее применения. Затем риски сопоставляются, и выбирается вариант, при котором вероятность совокупных неблагоприятных последствий (психологических, физических, эмоциональных и т.д.) для плода и женщины будет минимальной.

Таким образом, к вопросу обезболивания родов нельзя подходить с позиций веры, пытаясь отнести данную манипуляцию в стан, образно говоря, безусловно "положительного" или "отрицательного". Ведь в одной ситуации обезболивание станет положительным и правильным решением, а в другой – нет, поскольку для этого отсутствуют показания. Поэтому делать ли обезболивание, нужно решать, когда начнутся роды, и врач сможет оценить конкретную ситуацию и роженицу, и принять взвешенное, здравое, осмысленное, а не эмоциональное решение. А попытка заранее, до наступления родов решить, как относиться к обезболиванию – положительно или отрицательно, является отражением эмоционального восприятия действительности и юношеского максимализма, когда мир представляется в черно-белых тонах, а все события и действия относятся либо к безусловно хорошим, либо к таким же безусловно плохим. В реальности так не бывает, поэтому обезболивание родов может быть и благом, и бедой, как и любое другое лекарство. Если лекарство применять по назначению, то оно приносит пользу, а если его используют без показаний, то оно может нанести серьезный вред здоровью. То же самое в полной мере можно отнести и к обезболиванию родов.

Поэтому можно сделать простой вывод, что обезболивание в родах является нужным, когда к этому имеются показания со стороны женщины или ребенка. Если же такие показания отсутствуют, то обезболивать роды не нужно. Иными словами, позиция по обезболиванию в каждом конкретном случае должна быть рациональной, основанной на учете рисков и состояния роженицы и ребенка, а не на эмоциональном отношении к данной манипуляции.

Показания к применению обезболивания родов

В настоящее время обезболивание родов показано в следующих случаях:
  • Гипертония у роженицы;
  • Повышение давления у женщины в родах;
  • Роды на фоне гестоза или преэклампсии;
  • Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
  • Тяжелые соматические заболевания у женщины, например, сахарный диабет и др.;
  • Дистоция шейки матки;
  • Дискоординация родовой деятельности;
  • Сильная боль в родах, ощущаемая женщиной, как невыносимая (индивидуальная непереносимость боли);
  • Выраженный страх, эмоциональное и психическое напряжение у женщины;
  • Роды крупным плодом;
  • Ягодичное предлежание плода;
  • Юный возраст роженицы.

Методы (способы) обезболивания родов

Вся совокупность методов обезболивания родов подразделяется на три большие группы:
1. Немедикаментозные методы;
2. Медикаментозные методы;
3. Регионарная анальгезия (эпидуральная анестезия).

Немедикаментозные методы обезболиванию включают в себя различные психологические техники, физиотерапевтические процедуры, правильное глубокое дыхание и другие способы, основанные на отвлечении от боли.

Медикаментозные методы обезболивания родов, как понятно из названия, основаны на применении различных лекарственных препаратов, обладающих способностью уменьшать или купировать болевое ощущение.

Регионарная анестезия, в принципе, может быть отнесена к медикаментозным методам, поскольку она производится при помощи современных мощных обезболивающих лекарственных препаратов, которые водятся в пространство между третьим и четвертым поясничными позвонками. Регионарная анестезия является самым эффективным методом обезболивания родов, и поэтому в настоящее время используется весьма широко.

Методы обезболивания родов: медикаментозные и немедикаментозные - видео

Немедикаментозное (естественное) обезболивание родов

Наиболее безопасными, но и наименее эффективными способами обезболивания родов являются немедикаментозные, которые включают в себя совокупность различных методов, основанных на отвлечении от боли, умении расслабляться, создании приятной атмосферы и т.д. В настоящее время применяются следующие немедикаментозные методы обезболивания родов:
  • Психопрофилактика перед родами (посещение специальных курсов, на которых женщина знакомится с течением родов, учится правильно дышать, расслабляться, тужиться и т.д.);
  • Массаж поясничного и крестцового отделов позвоночника ;
  • Правильное глубокое дыхание;
  • Гипноз;
  • Акупунктура (иглоукалывание). Иглы ставят на следующие точки – на животе (VC4 - гуань-юань), кисти (С14 - хэгу) и голени (Е36 - цзу-сань-ли и R6 - сань-инь-цзяо), в нижней трети голени;
  • Чрезкожная электронейростимуляция;
  • Электроанальгезия;
  • Теплые ванны.
Наиболее эффективным немедикаментозным методом обезболивания родов является чрезкожная электронейростимуляция, которая купирует болевые ощущения и одновременно не уменьшает силы маточных сокращений и состояния плода. Однако данная методика в родильных домах стран СНГ используется редко, поскольку врачи-гинекологи не обладают необходимой квалификацией и навыками, а физиотерапевта, работающего с подобными способами, в штате попросту нет. Также высокоэффективны электроанальгезия и акупунктура , которые, однако, не используются по причине отсутствия необходимых навыков у врачей-гинекологов.

Наиболее распространенными способами немедикаментозного обезболивания родов являются массаж поясницы и крестца, нахождение во время схваток в воде, правильное дыхание и умение расслабляться. Все эти методы могут использоваться роженицей самостоятельно, без помощи врача или акушерки.

Обезболивающий массаж и родовые позы - видео

Медикаментозное обезболивание родов

Медикаментозные методы обезболивания родов обладают высокой эффективностью, однако их использование ограничивается состоянием женщины и возможными последствиями для плода. Все используемые в настоящее время анальгетики способны проникать через плаценту , а поэтому для обезболивания родов их можно использовать в ограниченном количестве (дозировках) и в строго определенные фазы родового акта. Всю совокупность медикаментозных методов обезболивания родов в зависимости от способа применения препаратов можно разделить на следующие разновидности:
  • Внутривенное или внутримышечное введение препаратов, купирующих боль и устраняющих тревогу (например, Промедол, Фентанил, Трамадол , Буторфанол, Налбуфин, Кетамин , Триоксазин, Элениум, Седуксен и т.д.);
  • Ингаляционное введение препаратов (например, закись азота, Трилен, Метоксифлуран);
  • Введение местных анестетиков в область срамного (пудендальная блокада) нерва или в ткани родовых путей (например, Новокаин , Лидокаин и т.д.).
Наиболее эффективными обезболивающими препаратами в родах являются наркотические анальгетики (например, Промедол, Фентанил), которые обычно вводятся внутривенно в сочетании со спазмолитиками (Но-шпа , платифиллин и т.д.) и транквилизаторами (Триоксазин, Элениум, Седуксен и т.д.). Наркотические анальгетики в сочетании со спазмолитиками позволяют существенно ускорить процесс раскрытия шейки матки , который может пройти буквально за 2 – 3 часа, а не за 5 – 8. Транквилизаторы позволяют снять тревожность и страх у роженицы, что также благотворно сказывается на скорости раскрытия шейки матки. Однако наркотические анальгетики можно вводить только при раскрытии шейки матки 3 – 4 см (не меньше) и прекращать за 2 часа до предполагаемого изгнания плода, чтобы не вызвать у него нарушения дыхания и дискоординации моторики. Если наркотические анальгетики ввести до того, как шейка матки раскроется на 3 – 4 см, то это может спровоцировать остановку родовой деятельности.

В последние годы отмечается тенденция к замене наркотических анальгетиков ненаркотическими, такими, как Трамадол, Буторфанол, Налбуфин, Кетамин и т.д. Ненаркотические опиоиды, синтезированные в последние годы, обладают хорошим обезболивающим действием и одновременно вызывают менее выраженные биологические реакции.

Ингаляционные анестетики имеют ряд преимуществ перед другими препаратами, поскольку не влияют на сократительную активность матки, не проникают через плаценту, не нарушают чувствительность, позволяют женщине полноценно участвовать в родовом акте и самостоятельно прибегать к очередной дозе веселящего газа, когда она сочтет это необходимым. В настоящее время для ингаляционной анестезии в родах чаще всего используется закись азота (N 2 O, "веселящий газ"). Эффект наступает через несколько минут после вдыхания газа, а после прекращения подачи препарата его полное выведение происходит в течение 3 – 5 минут. Акушерка может обучить женщину самостоятельно вдыхать закись азота по мере необходимости. Например, дышать во время схватки, а в перерывах между ними не использовать газ. Несомненным преимуществом закиси азота является ее возможность использования для обезболивания в период изгнания плода, то есть, собственно рождения ребенка. Напомним, что наркотические и ненаркотические анальгетики нельзя использовать в период изгнания плода, поскольку это может негативно отразиться на его состоянии.

В периоде изгнания, особенно при родах крупным плодом, можно использовать обезболивание местными анестетиками (Новокаином, Лидокаином, Бупивакаином и т.д.), которые вводятся в области срамного нерва, промежности и ткани влагалища, расположенные рядом с шейкой матки.

Медикаментозные методы обезболивания в настоящее время широко используются в акушерской практике большинства родильных домов стран СНГ и являются достаточно эффективными.

Общую схему применения медикаментозных средств для обезболивания родов можно описать следующим образом:
1. В самом начале родовой деятельности полезно ввести транквилизаторы (например, Элениум, Седуксен, Диазепам и т.д.), снимающие страх и уменьшающие выраженную эмоциональную окраску боли;
2. При раскрытии шейки матки на 3 – 4 см и появлении болезненных схваток можно вводить наркотические (Промедол, Фентанил и др.) и ненаркотические (Трамадол, Буторфанол, Налбуфин, Кетамин и др.) опиоидные обезболивающие препараты в сочетании со спазмолитиками (Но-шпа , Папаверин и т.д.). Именно в этот период весьма эффективными могут оказаться немедикаментозные методы обезболивания родов;
3. При раскрытии шейки матки на 3 – 4 см, вместо введения обезболивающих и спазмолитических препаратов можно воспользоваться закисью азота, обучив роженицу самостоятельно вдыхать газ по мере необходимости;
4. За два часа до предполагаемого изгнания плода следует прекратить введение обезболивающих наркотических и ненаркотических препаратов. Для обезболивания второго периода родов можно использовать либо закись азота, либо введение местных анестетиков в область срамного нерва (пудендальная блокада).

Эпидуральное обезболивание при родах (эпидуральная анестезия)

Регионарная анальгезия (эпидуральная анестезия) получает все более широкое распространение в последние годы ввиду ее высокой эффективности, доступности и безвредности для плода. Эти методы позволяют обеспечить максимальный комфорт женщине при минимальном воздействии на плод и течение родового акта. Суть регионарных методов обезболивания родов заключается во введении местных анестетиков (Бупивакаин, Ропивакаин, Лидокаин) в область между двумя соседними позвонками (третьим и четвертым) поясничного отдела (эпидуральное пространство). В результате происходит купирование передачи болевого импульса по нервным веточкам, и женщина не ощущает боли. Препараты вводятся в тот отдел позвоночного столба, где отсутствует спинной мозг, поэтому не нужно бояться его повреждения.
Эпидуральная анестезия оказывает следующее воздействие на течение родового акта:
  • Не увеличивает необходимость родоразрешения путем экстренного кесарева сечения ;
  • Увеличивает частоту наложения вакуум-экстрактора или акушерских щипцов из-за неправильного поведения роженицы, которая плохо чувствует, когда и как необходимо тужиться;
  • Период изгнания плода при эпидуральной анестезии несколько дольше, чем без обезболивания родов;
  • Может вызвать острую гипоксию плода из-за резкого снижения давления роженицы, которая купируется сублингвальным применением спрея нитроглицерина . Гипоксия может продолжаться максимум 10 минут.
Таким образом, эпидуральная анестезия не оказывает выраженного и необратимого негативного воздействия на плод и состояние роженицы, а потому может с успехом применяться для обезболивания родов весьма широко.
В настоящее время для эпидуральной анестезии в родах имеются следующие показания: Это означает, что при наличии у женщины какого-либо вышеперечисленного состояния, ей обязательно производят эпидуральную анестезию для обезболивания родов. Однако во всех остальных случаях регионарная анестезия может быть произведена по желанию женщины, если в родильном доме имеется квалифицированный врач-анестезиолог, хорошо владеющий методикой катетеризации эпидурального пространства.

Обезболивающие препараты для эпидуральной анестезии (как и наркотические анальгетики) можно начинать вводить не ранее раскрытия шейки матки на 3 – 4 см. Однако введение катетера в эпидуральное пространство производится заранее, когда схватки у женщины еще редкие и малоболезненные, и женщина может полежать в позе эмбриона 20 – 30 минут, не шевелясь.

Препараты для обезболивания родов могут вводиться в виде постоянной инфузии (как капельница) или фракционно (болюсно). При постоянной инфузии в эпидуральное пространство поступает определенное количество капель препарата в течение часа, которое обеспечивает эффективное купирование боли. При фракционном введении препараты впрыскиваются в определенном количестве через четко установленные промежутки времени.

Для эпидуральной анестезии используются следующие местные анестетики:

  • Бупивакаин – фракционно вводится по 5 – 10 мл 0,125 – 0,375% раствора через 90 – 120 минут, а инфузионно – 0,0625 – 0,25% раствор по 8 – 12 мл/ч;
  • Лидокаин – фракционно вводится по 5 – 10 мл 0,75 – 1,5% раствора через 60 – 90 минут, а инфузионно – 0,5 – 1,0% раствор по 8 – 15 мл/ч;
  • Ропивакаин – фракционно вводится по 5 – 10 мл 0,2% раствора через 90 минут, а инфузионно – 0,2% раствор по 10 – 12 мл/ч.
Благодаря постоянной инфузии или фракционному введению анестетиков достигается длительное по времени обезболивание родового акта.

Если по каким-либо причинам для эпидуральной анестезии нельзя использовать местные анестетики (например, у женщины имеется аллергия на препараты этой группы, или она страдает пороками сердца и т.д.), то их заменяют наркотическими анальгетиками – Морфином или Тримепередином. Данные наркотические анальгетики также фракционно или инфузионно вводятся в эпидуральное пространство и эффективно купируют болевой синдром. К сожалению, наркотические анальгетики могут провоцировать неприятные побочные эффекты, такие, как тошнота , зуд кожи и рвота , которые, однако, хорошо купируются введением специальных препаратов.

В настоящее время распространена практика использования смеси наркотического анальгетика и местного анестетика для производства эпидуральной анестезии в родах. Такая комбинация позволяет существенно снизить дозировку каждого препарата и купировать боль с максимально возможной эффективностью. Низкая доза наркотического анальгетика и местного анестетика уменьшает риск снижения артериального давления и развития токсических побочных эффектов.

При необходимости экстренного кесарева сечения эпидуральная анестезия может быть усилена введением большей дозы анестетика, что весьма удобно, как для врача, так и для самой роженицы, которая будет оставаться в сознании и сразу после извлечения из матки увидит своего ребенка.

Сегодня эпидуральная анестезия во многих родильных домах считается стандартной процедурой акушерского пособия, доступной и не противопоказанной большинству женщин.

Средства (препараты) для обезболивания родов

В настоящее время для обезболивания родов применяются лекарственные препараты из следующих фармакологических групп:
1. Наркотические анальгетики (Промедол, Фентанил и др.);
2. Ненаркотические анальгетики (Трамадол, Буторфанол, Налбуфин, Кетамин, Пентазоцин и т.д.);
3. Закись азота (веселящий газ);
4. Местные анестетики (Ропивакаин, Бупивакаин, Лидокаин) – используются для эпидуральной анестезии или введения в область срамного нерва;
5. Транквилизаторы (Диазепам, Реланиум , Седуксен и т.д.) – используются для снятия тревоги, страха и уменьшения эмоциональной окраски боли. Вводятся в самом начале родовой деятельности;
6. Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин и т.д.) – используются для ускорения раскрытия шейки матки. Вводятся после раскрытия маточного зева на 3 – 4 см.

Наилучший обезболивающий эффект достигается при эпидуральной анестезии и внутривенном введении наркотических анальгетиков в сочетании со спазмолитиками или транквилизаторами.

Промедол для обезболивания при родах

Промедол – это наркотический анальгетик , который в настоящее время широко используется для обезболивания родов в большинстве профильных учреждений стран СНГ. Как правило, Промедол вводится в сочетании со спазмолитиками, оказывает выраженное обезболивающее действие и существенно укорачивает длительность раскрытия шейки матки. Данный препарат доступный и весьма эффективный.

Промедол вводится внутримышечно и начинает действовать уже через 10 – 15 минут. Причем длительность обезболивающего действия одной дозы Промедола составляет от 2 до 4 часов, в зависимости от индивидуальной чувствительности женщины. Однако препарат прекрасно проникает через плаценту к плоду, поэтому при использовании Промедола обязательно следует контролировать состояние ребенка по КТГ. Но Промедол относительно безопасен для плода, поскольку не вызывает у него каких-либо необратимых нарушений и повреждений. Под влиянием препарата ребенок может родиться вялым и сонливым, будет плохо брать грудь и не сразу раздышится. Однако все эти кратковременные нарушения являются функциональными, а поэтому быстро пройдут, после чего состояние ребенка полностью нормализуется.

При недоступности эпидуральной анальгезии Промедол является практически единственным доступным и эффективным анальгетиком, купирующим боль в родах. Кроме того, при стимулированных родах, которые составляют до 80% от их общего числа в странах СНГ, Промедол является буквально "спасительным" препаратом для женщины, поскольку в таких случаях схватки крайне болезненны.



Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх