Пузырный занос: причины, симптомы, лечение. Пузырный занос. Трофобластическая болезнь. Трофобластические опухоли беременности

Пузырный занос – одно из редких осложнений беременности. Он случается в результате отклонений в ходе процесса оплодотворения что приводит к ненормальному развитию клеток, формирующих плаценту. Пузырный занос относится к группе заболеваний, имеющих общее название «трофобластичекие опухоли». Эти опухоли обычно являются доброкачественными (нераковыми). И хотя они могут распространяться за пределы матки, они поддаются лечению.

При нормальной беременности оплодотворенная яйцеклетка содержит 23 отцовских и 23 материнских хромосомы. При полной форме пузырного заноса оплодотворенная яйцеклетка не содержит материнских хромосом вообще, тогда как хромосомы отцовской спермы дублируются, так что в результате в яйцеклетке оказывается два набора отцовских хромосом и ни одного материнского. В этом случае при последующем развитии беременности эмбрион не формируется, отсутствуют плодный пузырь и нормальная плацентарная ткань. Вместо этого происходит формирование плаценты в виде массы кист, по виду напоминающих виноградную гроздь. Эти кисты хорошо видны на экране УЗИ.

В большинстве случаев неполной формы пузырного заноса, оплодотворенная яйцеклетка имеет нормальный набор материнских хромосом (23 хромосомы), но при этом содержит двойной набор отцовских хромосом. Таким образом, оплодотворенная яйцеклетка имеет 69 хромосом вместо нормальных 46. (Такое может произойти, когда хромосомы спермы дублируются, или когда два сперматозоида оплодотворяют одну яйцеклетку). В этом случае формируется некоторое количество нормальной плацентарной ткани наряду с кистообразными плацентарными структурами. Конечно, потеря беременности при подобных обстоятельствах является тяжелой моральной травмой. Тем не менее, при наличии правильного лечения и наблюдения у врача, маловероятно развитие каких-то связанных с этим патологий в будущем.

Формы

Виды пузырного заноса:

полный пузырный занос (простой) - патологические изменения происходят на всем хорионе;
частичный пузырный занос - эти изменения захватывают лишь часть хориона;
деструирующий пузырный занос - измененные ворсины прорастают в стенку матки. Самая тяжелая форма проявления заноса, так как возможно развитие опасных внутрибрюшных и наружных кровотечений, а сама опухоль приобретает злокачественное течение.

Полный

Полный пузырный занос особенен тем, что возникает в начале беременности, на протяжении первых трех месяцев. При нормальном зачатии яйцеклетка имеет в себе 23 отцовских и 23 материнских хромосомы. Оплодотворенная яйцеклетка при полном пузырном заносе содержит только отцовские хромосомы, а материнские отсутствуют. Так как отцовские хромосомы дублируются, в яйцеклетке появляется два набора только отцовских хромосом. Впоследствии, эмбрион не формируется, оплодотворенный пузырь и естественная плацентарная ткань отсутствуют. Пузырный занос на УЗИ хорошо просматривается, так как плацента формируется в виде массы кист и по своему виду они напоминают виноградную гроздь.

Частичный

При частичном пузырном заносе, как правило, наблюдается триплодие, т.е. клетки несут 69 хромосом. Дополнительный набор хромосом имеет отцовское происхождение. У плода при частичном пузырном заносе также имеются признаки триплодии: внутриутробная задержка и многочисленные пороки развития, например, синдактилия и гидроцефалия.

Клиническая картина частичного пузырного заноса менее выражена. В большинстве случаев она напоминает таковую при неполном пли несостоявшемся аборте. Частичный пузырный занос нередко диагностируют только после гистологического исследования материала, полученного из полости матки.

Неполная форма

Неполный пузырный занос происходит, когда оплодотворенная яйцеклетка содержит материнский набор хромосом (23 хромосомы) и двойной отцовский набор хромосом.

В этом случае, вместо 46 хромосом оплодотворенная яйцеклетка содержит 69. Главная частичного пузырного заноса причина случается, когда отцовские хромосомы дублируются, или когда яйцеклетку осеменяют два сперматозоида. Из-за этого формируется кистообразная плацентарная структура и естественная плацентарная ткань. Пузырный занос частичный развивается у женщины после первого триместра.

Потеря беременности при данных обстоятельствах – это тяжелая моральная травма. После того, как назначается правильное лечение, и врач проводит наблюдение, развитие каких-то патологий связанных с трофобластической болезнью маловероятно. Может определить какого размера матка при предположении на пузырный занос узи.

Инвазивный пузырный занос развивается при полной и неполной степени. Пузырьки проникают вглубь отпадающей оболочки, но сохраняют плацентарную структуру ворсин.

Симптомы

Диагностировать данную болезнь не вызывает никаких затруднений, потому что признаки пузырного заноса довольно классические.

Чтобы обнаружить такую болезнь, как пузырный занос диагностику нужно сделать. Делают её тогда, когда во время гинекологического осмотра у женщины отмечается большой размер матки, ненормальный для данного периода. Так при такой патологии трехмесячный срок беременности по размерам соответствует пяти месяцам. Густота матки – тугоэластичная. Гинеколог не видит точных признаков зачатия, таких как движения и сердечные тоны плода.

Диагностический признак пузырного заноса - жалобы женщины на маточные кровотечения. Кровотечения начинаются на ранних сроках и продолжаются вплоть до срока родов, или до операции по удалению яйцеклетки. Выделения при пузырном заносе – это кровотечения темного цвета, которые имеют жидкостную густоту. Вместе с кровью выделяются пузырьки яйцеклетки. Кровотечения при этом не обильные, но если они регулярные, то могут привести к формированию железодефицитной анемии.

Характерными признаками пузырного заноса являются:

кровянистые выделения, вызванные отслоением от децидуальной оболочки плаценты,
увеличение размера матки, вызванное скоплением крови и ростом хориона,
преэклампсия (редко эклампсия), сопровождающаяся увеличением матки в размерах,
рвота у беременных, вызванная тяжелыми нарушениями водно-электролитического баланса,
тиреотоксикоз (у менее 10% беременных), сопровождаемый тремором, тахикардией, повышением температуры и влажности кожного покрова,
эмболия ветвей легочной артерии,
текалютеиновые кисты яичников, обусловленные повышением уровня стимулирующих яичники гормонов и исчезающие самостоятельно через несколько месяцев.

В большинстве случаев пузырный занос обнаруживается при абортах или подозрениях на выкидыш (из-за кровотечений). В некоторых случаях симптомы проявляются слабо. Более отчетливая клиника наблюдается при полном пузырном заносе.

Классификация

Пузырный занос может быть полным или неполным (классическим или частичным). Они различаются степенью поражения плодной оболочки: при полном пузырном заносе изменения происходят во всей плодной оболочке, а при неполном – лишь на ее участке. В отдельную категорию выделяют деструирующий пузырный занос, считающийся злокачественной патологией.

Чаще всего полный пузырный занос возникает на 11 – 25 неделе беременности и характеризуется отсутствием каких-либо признаков эмбрионального или зародышевого развития. Первый клинический симптом этого типа заболевания представляет собой увеличенную в размерах матку, не соответствующую сроку беременности. Можно визуально убедиться в наличии пузырьков и отечных хориальных ворсинок.

Для неполного пузырного заноса характерным временем выявления является срок беременности 9 – 34 неделя. В качестве основного симптома используется размер матки, который меньше соответствующего текущему сроку беременности. Также возможно визуальное определение фрагментов плода, плаценты и отечных хориальных ворсин. В некоторых случаях возможен переход неполного пузырного заноса в злокачественное образование.

Одновременно с простым пузырным заносом возможно развитие пузырного заноса инвазивного типа. При этом подтвердить данный диагноз можно лишь при удалении матки или участка с метастазами (в ворсинках миометрия и других тканей наблюдаются признаки инвазии). При пузырном заносе данного типа отмечается наличие отечности на ворсинках хориона, отсутствие эмбриональных сосудов и вторжение в миометрий пролиферирующих элементов синцитио- и цитотрофобласта. Поражение быстро распространяется глубоко в миометрий и может стать причиной тяжелого интраперитонеального кровотечения.

Причины

Основными факторами, повышающими риск развития пузырного заноса, являются:

недостаточный уровень каротина в пище,
недостаток витамина A,
отметка в анамнезе о лютеиновых кистах,
возраст более 40 лет.

Значительно повышается вероятность образования данной патологии в случае наличия нескольких факторов риска.
Еще одной причиной пузырного заноса является однородительская дисомия, возникающая при потере материнских геномов и дублировании отцовского генома.

В некоторых случаях эта патология в полной форме развивается вследствие оплодотворения двумя сперматозоидами безъядерной яйцеклетки. Неполный пузырный занос может возникать при оплодотворении яйцеклетки двумя сперматозоидами, характеризующемся одинарным набором материнских и двойным набором отцовских хромосом. В обоих этих случаях плод погибает.

Признаки

Основными признаками пузырного заноса являются кровотечения, возникающие в 1-ом триместре беременности, и увеличенная в размерах матка. Также женщину мучают:

тошнота,
рвота,
гестоз в 1-ом триместре беременности,
боли в животе.

Также отсутствуют такие признаки беременности как части, сердцебиение и движения плода, а при УЗИ в матке наблюдается отсутствие плода и наличие мелкокистозной ткани.
Пузырный занос в злокачественной форме характеризуется проникновением его тканей в структуру стенки матки и дальнейшим распространением с кровью во влагалище и легкие. Его признаками являются продолжающиеся даже после удаления пузырного заноса кровянистые выделения из матки и боли в животе пояснице и крестце. Также отсутствует сокращение матки.

Лечение

Лечение доброкачественной формы болезни приводит к удалению яйцеклетки с помощью вакуумаспирации. Во время данного процесса содержимое матки отсасывается металлическим узкоцилиндрическим наконечником и электровакуумным насосом.

ХГЧ при пузырном заносе превышает норму. После удаления яйцеклетки рекомендуется каждую неделю проверять уровень ХГЧ. Он должен упасть до 100 мМЕ/мл. После снижения ХГЧ к данной норме продолжают его определение каждый месяц на протяжении 6 месяцев.

Химиотерапия при пузырном заносе также используется. Доза препаратов назначается врачом строго индивидуально. После лечения следует предохраняться от беременности на протяжении одного года.
При пузырном заносе в тяжелой форме необходимо в первую очередь лечить осложнения, такие как:

водно-электролитные нарушения,
тиреотоксикоз,
анемию,
преэклампсию.

Лишь после восстановления нормального состояния беременной выполняется опорожнение матки.
При полном пузырном заносе лечение зависит от желания женщины в дальнейшем иметь детей. Если в дальнейшем планируется рождение ребенка, то независимо от размеров матки следует использовать вакуум-аспирацию. Она выполняется следующим образом:

до анестезии вводится окситоцин, улучшающий сокращение матки,
производится быстрое расширение цервикального канала, поскольку оно вызывает обильное кровотечение,
производится быстрая вакуум-аспирация,
выскабливается полость матки, обеспечивая полное удаление пузырей.

Если у больных Rh-отрицательная кровь, то во время операции им вводится анти-Rh(D)-иммуноглобулин. Менее чем в 10% случаев удаления пузырного заноса возникает необходимость в проведении химиотерапии. Вероятность же развития злокачественных образований после ликвидации полного или частичного пузырного заноса составляет 8% или 0,5%, соответственно.
После завершения лечения пузырного заноса беременность и роды протекают нормально, а риск повторного развития пузырного заноса не превышает 1%. Для женщин, попавших в этот 1%, производится:

раз в триместр УЗИ малого таза,
в зависимости от особенностей протекания беременности исследование плодного яйца или плаценты,
в течение 6-ти недель после завершения беременности определение уровня ХГ.

Обильные кровотечения и увеличение матки больше размеров, соответствующих 20-ой неделе беременности, могут стать показанием к лапаротомии с удалением матки (в случае, если женщина не хочет иметь детей). Яичники при этом не удаляются.

Диагностика

При диагностике пузырного заноса принимаются во внимание жалобы пациентки. Например, косвенно указывают на данную патологию:

кровянистые выделения,
гнойные или серозные бели,
боли в животе, грудной клетке, поясничной области,
головные боли, приводящие к рвоте, нарушению зрения, развитию парезов и др.,
неврологические симптомы.

Также очень важен анализ анамнеза. Характерными патологиями, сопутствующими пузырному заносу, являются:

преэклампсия, зарегистрированная на раннем сроке беременности,
непрекращающаяся рвота у беременной,
тиреотоксикоз,
эмболия ветвей легочной артерии.

Важным диагностическим инструментом является УЗИ. В этом случаями на пузырный занос могут указывать:

увеличенная в размерах матка,
отсутствие плода,
отсутствие сердцебиения у плода,
отсутствие частей плода,
наблюдение гомогенного мелкокистозного вещества,
наблюдение текалютеиновых кист яичников.

В качестве других методов диагностирования пузырного заноса применяются:

клинические обследования (анализ крови на тромбоциты, эритроциты, лейкоциты и др.),
биохимические исследования (коагулограмма, определение уровня креатинина, исследование функции печени и др.),
гинекологические осмотры (определение формы, твердости и размеров матки, исследование участков цианоза шейки матки и слизистой влагалища и др.),
эндоскопические методы (лапароскопия, гистероскопия),
рентгенологические методы (рентгенография грудной клетки, гистеросальпингография),
определение кариотипа,
радиоиммунологическая и биологическая методики,
компьютерная томография,
ЯМРТ.

УЗИ

Размеры матки при пузырном заносе больше размеров, характерных для предполагаемого срока беременности (50% случаев). При УЗИ визуализируется множество жидкостных пузырьков различного диаметра (картина снежной бури), появившихся в результате пролиферации эпителия хориона с изменением его формы, расположения и образованием жидкостных вакуолей; плодное яйцо превращается в гроздь-евидный конгломерат неоднородной ультразвуковой плотности. В половине наблюдений в яичниках могут определяться кисты. Врач должен исключить частичный пузырный занос — сочетание локального пузырного заноса и беременности.

УЗИ — наиболее точный метод диагностики пузырного заноса. При этом диагноз основывают на выявлении в полости матки множественных эхо-сигналов, создающих картину «снежной бури». Чем больше срок беременности, тем точнее диагностика, что связано с увеличением размеров пузырьков (картина становится более отчётливой).

Также не представляет сложностей ультразвуковая диагностика частичного пузырного заноса при беременности сроком более 12 нед, если плод развивается нормально. При небольших изменениях хориона и/или выраженной дегенерации плода выявление этой патологии нередко затруднено.

Дифференциальную диагностику пузырного заноса следует проводить с миомой матки при вторичных изменениях в миоматозных узлах (отёк, некроз). Возможны трудности при дифференциальной диагностике пузырного заноса с неразвивающейся беременностью со значительными регрессивными изменениями.

Последствия

Главным осложнением заболевания является развитие хорионкарциномы. Это трофобластическая болезнь злокачественной формы, которая характеризуется прорастанием патологических тканей в матку, печень, легкие и головной мозг. А это уже ведет к летальному исходу.

Стадий гестационных опухолей несколько:

сам пузырный занос,
характеризующийся наличием злокачественности в пределах матки;
так называемая ложа плаценты – локализация опухоли в мышцах органа и в месте прикрепления плаценты;
неметастатическая опухоль – прорастание в матку подобных ей тканей после аборта, родов или пузырного заноса; метастатические опухоли с хорошим прогнозом – злокачественное образование не покидает полость матки (положительный исход заболевания возможен, если последняя беременность была меньше 4-х месяцев назад, нет метастаз в головном мозге и печени, у пациента отсутствовала химиотерапия, уровень бета-ХГ не превышает нормы);
метастатические опухоли с плохим прогнозом – рак распространяется за пределы матки на другие органы.

Помимо данной патологии пузырный занос имеет еще несколько негативных последствий. Например:

Невозможность развития последующих беременностей (бесплодие). Данное последствие наблюдается у 30% женщин, перенесших заболевание.
Аменорея – полное или частичное отсутствие менструаций. Развивается эта патология почти у 12% пациенток.
Септические заболевания.
Тромбозы.

Лечение химиотерапией

анее существовала практика обязательной химиотерапии для всех пациенток, перенесших пузырный занос. В настоящее время эта процедура рекомендована только женщинам с повышенной опасностью развития хорионэпителиомы. Такая опасность выявляется у женщин без определенного снижения титров хорионгонадотропина после избавления от пузырного заноса. Если в течение месяца прогресса нет, химиотерапия жизненно необходима. Кроме высокого уровня ХГЧ показанием к химиотерапии являются диагностированная хориокарцинома и обнаружение метастазов.
Лечение трофобластических опухолей проводится в подготовленных для этого клиниках, причем следует выбрать клинику с хорошей статистикой лечения таких заболеваний. Процесс лечения открывает курс химиотерапии, зависящий от исследования опухоли. Химиотерапия проводится, в том числе, и во время не прекратившегося кровотечения, в этом случае химиопроцедура сочетается с гемостатической терапией.

Пузырный занос характеризуется гинекологами как заболевание серьезное, требующее особо пристального наблюдения. Выявление причин и прохождение курса лечения при такой болезни являются обязательными. Рецидив пузырного заноса возникает почти в 20% случаев, но при неукоснительном соблюдении всех рекомендаций врача вполне возможно избежать рецидива, беременность будет вполне полноценной.

В любом случае, пациентка, перенесшая занос, определенное время находится под наблюдением гинеколога онкологического направления. После перенесенного заболевания в течение 1,5 лет ежемесячно проводится анализ уровня ХГЧ. В такой период женщине необходимо предохраняться от наступления беременности, лучше всего гормональными контрацептивами – они помогут восстановить нормальную работу яичников.

При нормальном протекании периода реабилитации по истечении двух лет женщина получает одобрение на новую беременность. При этом контроль за беременной пациенткой, в прошлом перенесшей пузырный занос, по понятным причинам должен быть более пристальным во избежание опасности рецидива, тяжелого протекания беременности и кровотечений.

Современная медицина позволяет 70% женщин, столкнувшимся с проблемой пузырного заноса, избежать опасных последствий и полноценно выносить и родить ребенка при следующей беременности. Поэтому счастье материнства при таком осложнении не становится невозможным, оно лишь немного переносится по времени.

Беременность

Когда пузырный занос удалили, женщина находится на учете еще 1-1,5 года. В этот контрольный период нужно тщательно следить за тем, чтобы не наступила беременность. Лучшим методом планирования беременности будут гормональные контрацептивы, которые желательно обсудить с гинекологом. Благодаря гормональному воздействию на организм данный способ будет в положительную сторону регулировать работу яичников, которая за время операции и вообще осложнения могла нарушиться.

Следующая беременность должна находится под строгим контролем как со стороны женщины, так и со стороны мед. персонала. Это нужно потому, что вероятность осложненных родов и патологий в развитии беременности сейчас возросла.

Зачатие после химиотерапии или операции нужно планировать не раньше, чем через год!

Решение проблемы

После того как диагноз «пузырный занос», лечение которого направлено на удаление новообразования из полости матки, подтвердится, женщину направляют в стационар. Если заболевание не имеет осложнений и срок беременности не превышает 12 недель, то проводят процедуру выскабливания. Для этого выполняют растяжение шейки, что обеспечивает лучший доступ к ее полости, и при помощи кюретки (специального инструмента) производят удаление всего маточного содержимого.

Вакуум-аспирацию применяют даже в тех случаях, когда матка имеет размер, соответствующий 20 неделям беременности. Заключается данная процедура в отсасывании содержимого полости с помощью специального оборудования. Нередко она выполняется вместе с выскабливанием.

При увеличении объема матки до размеров, которые соответствуют 24 неделям беременности, выполняют гистерэктомию (удаление матки). Также показаниями к проведению операции служат истончение ее стенок, перфорация пузырном заносом и наличие метастаз в легких или влагалище. При этом яичники удалению не подвергаются.

После извлечения пузырного заноса из полости матки его ткани направляются на гистологическое исследование для исключения хорионэпителиомы. Если данная процедура показала злокачественность образования, уровень ХГЧ после пузырного заноса имеет тенденцию к повышению, а в легких обнаруживаются очаги метастатического происхождения, то пациентке назначается химиотерапия.

Для лечения патологии применяют средства «Метотрексат» и «Дактиномицин» либо препарат, сочетающий эти два лекарства – «Лейковорин». Основное направление действия этих медикаментов – уничтожить раковые клетки. Прием данных лекарственных препаратов назначается до тех пор, пока не нормализуется уровень ХГЧ и менструальный цикл, не исчезнут патологические очаги в легких и матке. После избавления от этих симптомов пациентке назначается еще несколько профилактических курсов химиотерапии теми же лекарствами.

В некоторых случаях может понадобиться проведение лучевой терапии в виде рентгеновских и других видов излучения. Проводится она как снаружи, при помощи аппаратов, так и изнутри. В последнем случае применяют так называемые радиоизотопы, которые продуцируют излучение на область, где располагаются злокачественные клетки, при помощи тонких пластиковых трубок.

Профилактика

Специфической профилактики пузырного заноса не существует, так не установлены истинные причины данного заболевания.

Опосредованными мерами профилактики пузырного заноса можно считать:

осознанное планирование беременности, заблаговременное прохождение всех рекомендуемых обследований;
полный отказ от курения, приема алкоголя и наркотических веществ;
прием фолиевой кислоты в течение 3-х месяцев до планирования беременности и в течение I триместра беременности;
регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре);
своевременная постановка на учет беременной в женской консультации (до 12 недели беременности).

Пузырный занос, хотя и не относится к категории истинных новообразований, входит в группу патологий трофобласта и имеет неразрывную связь с процессом беременности. По сути, это заболевание является осложнением беременности, включая и внематочную, хотя и встречается довольно редко. В среднем, на основании статистических данных, подобная патология фиксируется в 1 случае на 1000 беременностей.

Эпидемиология

Распространенность данного заболевания зависит от расы и географического места проживания. К примеру, в Северной Америке подобная патология диагностируется только в 1 случае на каждые 1200 беременностей, в странах Южной Америки и Дальнего Востока (Китай, Япония) подобное заболевание встречается гораздо чаще – 1 эпизод на каждые 120 беременностей, на территории Российской Федерации патология диагностируется в одном случае на каждые 820-3000 беременностей.

Отдельно следует выделить хорионэпитнлиому, которая диагностируется в 2 случаях на 100 000 родов.

Виды пузырного заноса

Под пузырным заносом следует подразумевать патологию плодного яйца (хориона), которое в ходе развития должно преобразоваться в плаценту. Ворсинчатая оболочка эмбриона или хорион подвергается трансформации, во время которой ворсинки перерождаются в цисты (гроздевидные образования), которые по своим размерам колеблются в диапазоне от чечевицы до виноградины и напоминают виноградные гроздья по своей форме. Диаметр таких пузырьков составляет около 25 мм, внутри они заполнены прозрачной опалесцирующей жидкостью, в составе которой содержатся различные аминокислоты, глобулины, альбумины и само собой ХГЧ.

Заболевание имеет непосредственную связь с беременностью, поэтому может развиться на фоне вынашивания беременности, после родоразрешения, выкидыша или медицинского аборта. Также возможно развитие пузырного заноса на фоне наличия трубной (эктопической) беременности.

Принято выделять несколько видов пузырного заноса:

В зависимости от площади поражения плодного яйца:

частичный, или неполный, пузырный занос;

полный пузырный занос.

В зависимости от гистлогической структуры патологии:

хорионкарцинома;

инвазивный или деструирующий;

простая форма пузырного заноса.

На основании международной классификации 1992 года (Сингапур), при наличии у заболевания злокачественного течения, здесь речь идет о инвазивном пузырном заносе, принято определять его стадию:

нулевая стадия – пузырный занос с высоким или низким риском (0Б или 0А);

первая стадия – опухоль располагается в пределах матки;

вторая стадия – присутствуют очаги метастазирования в вагине и органах малого таза;

третья стадия – наличие метастаз в легких;

четвертая стадия – диагностируются отдаленные метастазы (печень, головной мозг).

Характеристика основных видов пузырного заноса

При развитии заболевания на первых 12 неделях гестации происходит перерождение всех первичных ворсин плодного яйца, и в слоях трофобласта присутствует выраженная гиперплазия, поэтому стоит говорить о наличии полной формы патологии. Некоторые пациентки называют такую форму патологии ранним пузырным заносом (это объясняется сроками возникновения). Морфологически такой вид заболевания характеризуется:

пролиферацией трофобластов, которые выстилают ворсины изнутри;

ворсины увеличены (расширены) и отечны;

эпителий хориальных ворсин либо подвергся дистрофическим изменениям, либо не определяется;

в ворсинах отсутствуют кровеносные сосуды;

эмбрион отсутствует (рассасывается).

Возникновение заболевания на более поздних сроках гестации (от 3 месяца и до 34 недели включительно) и перерождение только части хориональных ворсин известно как неполный пузырный занос. При этом неповрежденные ворсины имеют нормальный вид, васкуляризация и кровоснабжение в них сохраняется. В таком случае плод имеется, однако его гибель происходит вследствие распространения патологии на треть и более плаценты.

Если беременность многоплодная и патология развивается в одной из плацент, вторая может сохраниться в нормальном виде и функциональности.

Инвазивный пузырный занос может возникнуть как на фоне наличия полного (чаще всего), так и при наличии частичного. Отличительными признаками являются:

ворсины, прорастая через серозный покров матки и миометрий, проникают в кровеносные сосуды и лимфатическую сеть, распространяются, таким образом, по всему организму и поражают внутренние органы;

трофобласт гиперплазируется, однако сохраняет плацентарное строение ворсин;

пузырьки начинают прорастать в мышечные слои матки.

Деструирующая форма патологии встречается в 5-6% случаев и является наиболее тяжелой.

Причины и механизм развития патологии

Механизм развития заболевания состоит в наличии патологического набора хромосом эмбриона, когда присутствует только двойной набор хромосом отца в результате изначального полного отсутствия или при утрате материнских хромосом.

При наличии полной формы заболевания кариотип зародыша имеет набор 46ХХ, если клетка теряет материнские хромосомы и происходит удвоение отцовского гаплоидного генома. Однако возможен вариант оплодотворения и изначально пустой яйцеклетки одновременно двумя сперматозоидами, это приводит к возникновению кариотипа 46ХХ или 46 ХУ. В результате, зародыш погибает еще на ранних стадиях развития, до начала формирования плацентарного кровообращения, при этом ворсины хориона продолжают расти и развиваться.

Неполная форма патологии вызвана триплодией – оплодотворение яйцеклетки двумя спермиями с задержкой материнского гаплоидного набора хромосом. Кариотип эмбриона в таких случаях может содержать 69ХУУ, 69ХХХ, 69ХХУ хромосомы. В таких случаях зародыш погибает на 10 неделе беременности вследствие множественных аномалий развития, однако в очень редких случаях возможно развитие и жизнеспособного плода.

Причины, которые приводят к пузырному заносу, до сегодняшнего дня не определены, однако существует ряд теорий, при помощи которых можно объяснить возникновение хромосомных нарушений, после того как яйцеклетка оплодотворена:

недостаток белка – при дефиците возникает недобор генов в хромосоме оплодотворенной яйцеклетки;

ферментативная теория – основана на росте уровня фермента гиалуронидазы, которая способна растворять сосудистые стенки;

иммунологическая теория – зародыш и в дальнейшем плод являются антигенами к женскому организму, поэтому при наличии недостаточно выраженного иммунного ответа возникает перерождения ворсин хориона, когда в норме должен произойти выкидыш;

децидуальная теория – развитие в децидуальной оболочке эндометрита, который в дальнейшем приводит к перерождению ворсин хориона;

поражение яйцеклетки, находящейся в яичнике, – созревание неполноценной яйцеклетки в фолликуле;

вирусная теория (вирусы, включая токсоплазмозы, повреждают наборы хромосом как отца, так и матери).

Факторы, при которых вероятность заболевания возрастает:

близкородственные браки;

тиреотоксикоз;

недостаточное питание (дефицит витамина А, животных белков);

ослабленный иммунитет;

неоднократные выкидыши и аборты;

многочисленные роды;

возраст (беременные до 18 или старше 40 лет).

Клиническая картина патологии

Симптомы заболевания не всегда четко выражены на ранних сроках. Женщина ощущает, что беременна, поскольку появляются признаки раннего токсикоза, тест на беременность положительный и присутствует задержка месячных. Довольно часто обнаружение патологии происходит случайно в ходе выполнения медицинского аборта.

Характерной особенностью является ранний токсикоз, который протекает очень тяжело с рвотой, порой неукротимой, обильным слюноотделением, что приводит к развитию обезвоживания, нарушению электролитического баланса и значительной вялости и слабости. Ранний тяжелый токсикоз диагностируется у 20-35% пациенток. В 27% случаев симптомы раннего токсикоза сочетаются с признаками позднего токсикоза и гестоза. Возникают отеки, повышается артериальное давление, при исследовании мочи отмечают наличие большого количества белка, фетального происхождения. Может развиваться эклампсия уже на 3-4 месяце гестации. Гестоз более характерен для полной формы патологии и развивается при наличии значительных размеров матки и высокого уровня β-субъединиц ХГЧ в крови. Соответственно развитие на ранних сроках преэклампсии должно насторожить гинеколога и заставить подозревать наличие пузырного заноса.

О пузырном заносе говорят такие признаки, как периодические кровотечения из влагалища, которые присутствуют в 90-100% случаев, а также размеры матки, которые превышают предполагаемый срок гестации. Маточные кровотечения возникают чаще всего рано и маскируются под самопроизвольный аборт. В отдельных случаях появление кровянистых выделений совпадает по срокам с началом месячных. У 68% больных бессимптомный период продолжается меньше двух месяцев. Явным признаком наличия подобной патологии является обнаружение в выделениях характерных для болезни пузырьков.

Если развивается прорастание ворсин серозной оболочки (деструирующий пузырный занос) и миометрия матки, может случиться внутрибрюшное кровотечение с симптомами острого живота. Инвазивные формы патологии опасны риском развития профузного кровотечения, которое требует экстренной госпитализации.

Длительные и массивные кровянистые выделения приводят к развитию у пациентки анемии с риском летального исхода.

При деструирующей форме заболевания довольно часто наблюдается распространение метастаз в головной мозг, легкие, вульву и стенки влагалища. В отдельных случаях метастатические очаги диагностируют после удаления заноса. Чаще всего исчезновение метастаз происходит самопроизвольно, после удаления патологического очага, однако существует вероятность развития тяжелых осложнений, которые приводят к смерти пациентки.

Около 15% всех больных жалуются на боли в поясничном отделе и внизу живота. Характер и интенсивность болей различны, а проявление болевого синдрома довольно часто является предшественником кровяных выделений. Давящие, тупые или ноющие боли возникают вследствие прорастания стенок матки до серозного покрова или как результат сдавления большими текалютеиновыми кистами соседних органов. Проявление приступообразных, острых болей является результатом разрыва или перекрута текалютеиновых кист или возникновения внутрибрюшного кровотечения.

У 7% пациенток с наличием полной формы патологии развивается тиреотоксикоз, для которого характерны тремор, тахикардия, повышение уровня тиреоидных гормонов и увеличение щитовидной железы, теплые и влажные покровы. Развитие тиреотоксикоза объясняется повышением содержания торфобластического β-глобулина, который стимулирующе воздействует на тиреотропные рецепторы.

При наличии полного пузырного заноса может возникнуть эмболия (закупорка) ветвей легочной артерии и возникновение дыхательной недостаточности (около 2 % случаев). Данное осложнение характеризуется возникновением боли в груди, одышки, тахипноэ и тахикардии, кашля и цианоза. Выслушиваются рассеянные хрипы, рентгенологическое исследование легких позволяет установить наличие двухстороннего очагового затемнения.

Диагностика

Данное заболевание требует дифференциальной диагностики с многоплодной беременностью, острым многоводием, беременностью на фоне наличия миомы, внематочной беременностью и самопроизвольным абортом.

После сбора жалоб и анамнеза врач выполняет гинекологический осмотр, в ходе которого диагностируется:

наличие опухолевидных образований в вульве и во влагалище;

в 50% случаев прощупываются лютеиновые двухсторонние кисты яичников (в случае увеличения яичников свыше 6 см), которые возникают на протяжении первых двух недель и относятся к неблагоприятным признакам для прогноза патологии;

неоднородная структура матки: при общем размягчении определяются узловые уплотнения;

размеры матки не соответствуют размерам предполагаемого срока беременности (превышают).

При наличии большого размера живота не определяются наиболее достоверные признаки беременности (пальпация крупных частей ребенка, сердцебиение).

Среди дополнительных методов исследования применяют:

гистологический метод – позволяет определить морфологический тип заболевания (материал получают путем соскоба из маточной полости);

иммунохимический метод – заключается в определении трофобластного β-глобулина в крови. При наличии патологии уровень составляет 76-93%;

исследование на уровень ХГЧ в крови – при отсутствии беременности ХГЧ в крови женщины отсутствует. Во время беременности он появляется в крови на восьмой день от момента зачатия, а пик в 5000-10000 единиц припадает на 60 сутки. При высоком уровне ХГЧ после 12 недели следует подозревать пузырный занос;

диагностическая гистероскопия, лапароскопия – выполняют в случае необходимости;

гистеросальпингография – применяется для уточнения диагноза и контроля эффекта от прохождения химиотерапии. При инвазивной форме на гистерограмме определяется законтурное проникновение контрастного вещества в зоне внедрения в миометрий ворсин;

рентгенографическое исследование грудной клетки – для выявления метастаз в легких;

ультразвуковое исследование – определяются значительные размеры матки на фоне отсутствия плода или эмбриона, характерным признаком является присутствие гомогенной мелкозернистой ткани, лютеиновых кист. Диагностическая ценность ультразвукового исследования – 100%.

Лечение

При наличии пузырного заноса терапия заключается в удалении патологии, которую выполняют такими методами:

экстрипация матки и сохранение придатков (лютениновые кисты не иссекают, поскольку их регресс наблюдается в течение 3 месяцев после удаления основной патологии);

возбуждение родовой деятельности при помощи простагландинов, если размер матки больше 20 недель и была исключена инвазивная форма заболевания (в случае неэффективности или развитии профузного кровотечения требуется выполнить малое кесарево сечение с дальнейшим выскабливанием полости матки);

пальцевое удаление, требующее выскабливания и вакуум-аспирации;

вакуум-экскохлеация (более предпочтительна ввиду малой травматичности);

выскабливание матки путем проникновения через расширенный цервикальный канал.

После оперативного вмешательства показаны средства для сокращения матки, холод на низ живота и антибиотики. После того как патология была ликвидирована, пациентку выписывают с обязательным диспансерным наблюдением в женской консультации.

Второй этап терапии состоит в выполнении лечения химиотерапевтическими препаратами. Показаниям к его назначению являются:

длительный сталый показатель или рост титра ХГЧ;

обнаружение метастаз в ходе удаления пузырного заноса;

инвазивная форма патологии после оперативного лечения.

Первым выбором является препарат «Дактомицин», который вводят внутривенно, количество курсов определяется в индивидуальном порядке. Также может применяться метатрексат, однако он более нефротоксичен. Метастазы, после того как удален очаг патологии, либо самостоятельно исчезают, либо уничтожаются химиотерапией.

Наиболее популярные вопросы по теме

Какие методы контрацепции допустимы для использования после излечения?

После лечения патологии врачи рекомендуют предохраняться от беременности в течение одного года после исчезновения в моче и крови ХГЧ. Лучше всего использовать оральные комбинированные контрацептивы, однако допускается предохранение и при помощи барьерных средств. Введение внутриматочной спирали не рекомендуется, поскольку присутствует высокий риск перфорации матки.

В чем заключается диспансерное наблюдение и сколько оно длится?

После устранения пузырного заноса для полного исчезновения ХГЧ требуется около 73 дней. Наблюдение заключается в:

МРТ головного мозга на протяжении 2 лет с периодичностью в 6 месяцев, в случае обнаружения церебральных метастазов;

ежегодная рентгенография легких;

УЗИ органов малого таза каждые две недели до наступления ремиссии, а после – ежеквартально;

еженедельное определение уровня ХГЧ в крови, до получения 2 отрицательных результатов;

ежемесячное определение уровня ХГЧ на протяжении полугода, далее через 2 месяца в течение года, ежеквартально на 2 году и раз в 6 месяцев на третьем.

Когда разрешается планировать беременность?

При наличии простой формы патологии беременеть разрешено через год после лечения и нормализации ХГЧ, если имела место инвазивная форма с проведением химиотерапии, планировать беременность можно через 2 года.

Чем опасна такая патология?

У 29% больных после излечения возникает бесплодие, в 14% случаев развивается аменорея, у 4% женщин происходит озлокачествление процесса. Беременность, которая наступает раньше чем через 2 года после прохождения химиотерапии, опасна высоким риском возникновения хромосомных мутаций и аномалий развития плода. Также могут развиваться осложнения в процессе родов: аномалии родовых сил, кровотечения.

Какой прогноз после излечения?

Современные методы терапии позволяют добиться 100% излечения, в 90% случаев удается восстановить менструальный цикл. Забеременеть и выносить здорового малыша удается 70-80% пациенток.

Пузырный занос представляет собой гидропическое перерождение ворсин хориона , которые превращаются в гроздевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков, напоминающих кисти винограда или белой смородины.

По ходу резко увеличенных ворсин образуются пузырькообразные расширения величиной от просяного зерна до вишни. Диаметр пузырьков редко превышает 25 мм. Пузырьки наполнены опалесцирующей или желтоватой жидкостью, в которой можно определить аминокислоты, альбумины и глобулины, хорионический гонадотропин; они не содержат сосудов, лишь очень редко можно обнаружить единичные участки сформированных капилляров.

Основные признаки поражения хориона, обнаруживаемые при микроскопическом исследовании: кистозная и отечная дегенерация стромы, отсутствие васкуляризации ворсин, гипертрофия трофобластического эпителия (как синцития, так и ланггансова слоя).

Частота пузырного заноса, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах - от 0,02 до 0,8% всех беременностей.

Размер поражения ворсинчатой оболочки бывает различным, в связи с чем различают полный пузырный занос, когда перерождение захватывает все ворсины; частичный пузырный занос, когда перерождается только часть ворсин.

Полный пузырный занос развивается в первые месяцы беременности , когда хорион на всей периферии яйца снабжен ворсинками, частичный - после 3 месяцев беременности. При полном пузырном заносе плод погибает и в дальнейшем рассасывается, при частичном - беременность может продолжаться и закончиться рождением живого плода. При частичном пузырном заносе роды обычно происходят преждевременно, но иногда могут быть и своевременными. Пузырный занос одной из плацент при многоплодной беременности может не распространяться на вторую.

Причины возникновения пузырного заноса окончательно не установлены .

В настоящее время существуют три гипотезы, пытающиеся объяснить этиологию этого заболевания: об инфекционном происхождении - перерождение ворсин хориона происходит под влиянием либо вирусов, либо токсоплазм; о гормональном происхождении - причина пузырного заноса заключатся в недостаточности эстрогенов; о генетическом происхождении пузырного заноса в результате нарушения развития плодного яйца вследствие хромосомных аберраций.

Пузырный занос встречается в 3 раза чаще у повторнобеременных. Наблюдается он у девушек и подростков, рано созревших, и даже у девочек до 10 лет, а также у женщин в предклимактерический период, особенно у многорожавших женщин. Имеются многочисленные сообщения о случаях пузырного заноса у женщин 50-56 лет. На возраст 40-50 лет приходится 33% всех случаев пузырных заносов. У одной и той же женщины беременность может заканчиваться пузырным заносом неоднократно. Пузырный занос как осложнение внематочной беременности может развиваться в трубе.

Врач, а иногда и больная обращают внимание на непомерно быстрое увеличение объема матки, которая значительно превышает размеры, соответствующие задержке менструации. Как правило, до 6- 8 недель беременности матка растет медленно, затем происходит внезапный скачок, у 18% больных матка не увеличена.

Кровотечения при пузырных заносах чаще бывают умеренными, но многократно повторяющимися, начинаются обычно с 2 месяцев беременности. Общая масса пузырного заноса может достигать 4 кг. Кровотечения усиливаются к моменту изгнания заноса, что чаще бывает на 4-5-м месяце беременности.

При частичном пузырном заносе рождение его происходит в более поздние сроки, иногда беременность донашивается и даже перенашивается. Описаны случаи задержки пузырного заноса в матке до 14 и 17 месяцев.

Во время кровотечения нередко выделяются частицы пузырного заноса. В редких случаях геморрагии не бывает до 6-7-го месяца беременности, иногда до начала схваток. Описаны случаи смертельных кровотечений.

Консистенция матки становится плотно-эластической, местами определяются участки чрезмерного размягчения (при нормальной беременности консистенция матки тестовидная).

При больших размерах матки не удается найти части плода, не определяются его движения и сердцебиение.

В 30-40% случаев развиваются лютеиновые кисты - множество наполненных прозрачной жидкостью кист, стенки которых состоят из тонкого слоя лютеиновых клеток. Важной особенностью их является обратное развитие после удаления пузырного заноса. Очень редко лютеиновые кисты появляются через 4-5 недель после рождения пузырного заноса. При наличии лютеиновых кист значительно дольше определяется хориальный гонадотропин.

Нередко пузырный занос осложняется токсикозом беременности - рвотой различной тяжести, слюнотечением, нефропатией, эклампсией, которая может возникнуть даже на 3-4-м месяце беременности. У 60-84% больных пузырным заносом обнаруживается протеинурия, белок в этих случаях имеет фетальное происхождение.

Инвазия стенок матки измененными ворсинами приводит к образованию деструирующего пузырного заноса или деструирующей хорион-аденомы. При нарушении целости брюшинного покрова матки может развиться картина острого живота. Диагноз деструирующего пузырного заноса обычно устанавливается на операционном столе. Tow (1966) считает, что деструирующий пузырный занос является ворсинчатой хорионэпителиомой.

Встречается деструирующая хорионаденома, по данным различных авторов, в 9-28% всех случаев пузырного заноса. Деструирующий пузырный занос может развиваться в случае длительной задержки остатков пузырного заноса в матке.

При обычном, а чаще при деструирующем пузырном заносе могут наблюдаться метастазы в стенки влагалища, вульву, легкие, головной мозг. Иногда метастатические поражения выявляются после удаления пузырного заноса.

Излечение метастазов происходит чаще всего самопроизвольно, иногда они могут быть причиной тяжелых осложнений и даже смерти, что зависит от их локализации. Такие метастазы вскоре после удаления пузырного заноса или через длительный промежуток времени могут быть причиной развития гетеротопных хорионэпителиом. Метастатическая диссеминация пузырного заноса встречается очень редко.

В связи с вероятностью у части больных превращения пузырного заноса в хорионэпителиому ведутся исследования, направленные на обнаружение гистологических признаков, которые помогли бы выделить больных с наибольшей опасностью озлокачествления трофобласта.

Eston и Bagshawe (1972) пришли к выводу, что зависимости между степенью дифференцировки ткани пузырного заноса и развитием в последующем хорионэпителиомы не обнаружено.

Диагноз пузырного заноса в женских консультациях и поликлиниках устанавливается только в 2%, нередко - только при выделении из влагалища пузырьков. Выделение пузырьков наблюдается у 11% больных, как правило, перед изгнанием или в начале изгнания пузырного заноса.

Даже длительное кровомазание не является достоверным признаком пузырного заноса, так как оно наблюдается и при затяжном выкидыше. Целесообразно собирать все выделения на марлевые прокладки; если удастся найти пузырьки, диагноз несомненен.

Пузырный занос приходится дифференцировать с многоплодной беременностью, острым многоводием, беременностью в миоматозной матке, выкидышем с кровоизлиянием в полость матки.

При многоплодной беременности рост матки происходит медленнее, консистенция ее не плотно-эластическая, а тестовидная, нет кровотечений.

Острое многоводие, как правило, развивается во второй половине беременности, при нем определяется симптом флюктуации.

Для дифференциации пузырного заноса и беременности в миоматозной матке проводят гормональное исследование. При сочетании миомы и беременности титр хорионического гонадотропина понижен даже в сравнении с нормальной беременностью такого же срока. В случае пузырного заноса у большинства больных значительно увеличивается содержание хорионического гонадотропина в моче. При нормальной беременности максимальная концентрация этого гормона наблюдается в 7-11 недель беременности и составляет не более 20 000 Л. Е. (лягушечьих единиц) в 1 л мочи. По нашим данным, при пузырном заносе в 1 л мочи определяется от 25 000 до 300 000 Л. Е. хорионического гонадотропина.

В редких случаях, когда ткань пузырного заноса некротизируется, но остается в матке, реакция на этот гормон может оказаться даже отрицательной.

Может быть использован более сложный, но и более точный иммунологический метод определения хронического гонадотропина (Wide, Gemzell, 1962) в модификациях Е. И. Котлярской, К. Р. Рогановой, А. А. Молодык. По данным К. Р. Рогановой (1960), максимальная концентрация хорионического гонадотропина определяется в 9- 11 нед беременности и составляет не более 80 000 ME в 1 л мочи.

В 1970 г. предложен ферментативный метод диагностики пузырного заноса на основании определения биохимическим методом содержания окситоциназы (при пузырном заносе активность ее значительно ниже в сравнении с нормальной беременностью). При пузырном заносе активность гиалуронидазы в сыворотке крови возрастает в 3,6 раза по сравнению со здоровыми беременными "и в 7,2 раза - с небеременными.

При установлении диагноза пузырного заноса лечебная тактика будет различной в зависимости от величины матки.

Лечение пузырного заноса . Если размеры матки не превышают 12-недельной беременности, следует удалить пузырный занос тупой кюреткой после расширения цервикального канала, можно также производить пальцевое его удаление. Одновременно назначают сокращающие средства. При больших размерах матки и незначительном кровотечении с целью ускорения изгнания пузырного заноса следует использовать сокращающие средства (питуитрин или окситоцин по 0,5 мл через каждые полчаса, до 3 мл, хинин - по 0,15 г через 15 мин до 8 раз, кальция хлорид, инъекции тиамина и др.).

Выделение пузырного заноса без вмешательства происходит у 50- 70% больных, и сокращающие средства могут ускорить этот процесс. И. Л. Брауде и Л. С. Персианинов (1962) рекомендуют при кровотечении, вызванном пузырным заносом, вначале испробовать тугую тампонаду влагалища или кольпейринтер с целью повышения моторики матки и спонтанного изгнания заноса.

При продолжающемся кровотечении после изгнания пузырного заноса производят осторожное выскабливание тупой кюреткой. Если кровотечения нет, выскабливание лучше произвести на следующий день, так как в этом случае уменьшается опасность перфорации стенки матки.

При значительном кровотечении необходимо быстро произвести расширение канала шейки матки дилататорами Гегара и удалить пузырный занос по возможности пальцевым методом. При больших размерах матки, неподготовленности родовых путей и массивном кровотечении методом выбора может быть малое кесарево сечение. Допустимо после удаления части пузырного заноса способствовать его изгнанию осторожным давлением на матку по способу Креде.

При возобновлении кровянистых выделений (обычно через 1- 2 недели) необходимо произвести повторное выскабливание стежок полости матки. Повышение температуры не является противопоказанием для удаления пузырного заноса, наоборот, это обстоятельство заставляет ускорить активное вмешательство.

Из осложнений, связанных с пузырным заносом, наибольшую опасность представляет развитие хорионэпителиомы . На основании исследований, проведенных в последнее время, можно утверждать, что озлокачествление пузырного заноса происходит в 4% случаев.

Необходимо помнить о возможности развития хорионэпителиомы у больных, перенесших пузырный занос, после длительного скрытого (латентного) периода, который может продолжаться до 19 лет.

Летальный исход от кровотечений наблюдался редко и в настоящее время, по-видимому, не встречается. Чаще наблюдаются осложнения инфекционного характера. Известны случаи септических заболеваний и тромбозов.

У 28,7% женщин, перенесших пузырный занос, наблюдается бесплодие , у 13,8% - аменорея . В связи с тем, что озлокачествление пузырного заноса происходит только у 4% больных, профилактическое лечение метотрексатом целесообразно назначать только тем женщинам, у которых имеется опасность развития хорионэпителиомы, то есть отсутствие прогрессивного снижения титра хорионического гонадотропина после удаления пузырного заноса. Если определить титр указанного гормона нельзя, женщинам у которых через месяц после удаления пузырного заноса качественная реакция на хорионический гонадотропин остается положительной, следует провести 1 - 2 курса лечения метотрексатом, по той же схеме, что и при хорионэпителиоме. По нашему мнению, разрешать беременность женщинам, перенесшим пузырный занос, можно через полгода.

Пузырный занос – патологическое состояние, при котором вместо долгожданной беременности в матке женщины происходит перерождение трофобласта (временного органа необходимого для прикрепления плодного яйца к стенкам) в огромное количество мелких пузырьков. При такой патологии внешний вид плодного яйца напоминает гроздья винограда. Зародыш же при такой патологии погибает на ранних сроках беременности.

Классификация

В медицинской практике выделяют несколько видов такой патологии, как пузырный занос. Первичная классификация подразделяет это заболевание на две формы: простую и инвазивную. Когда речь идёт о простой форме, имеется в виду образование в полости матки пузырного заноса, который имеет определённую локализацию и не затрагивает расположенные вблизи ткани органа. При инвазивной же форме пузырный занос прорастает в стенки матки, что приводит к разрушению тканей и возможному прободению, с развитием массивного внутрибрюшного кровотечения.

Другая классификация делит данную патологию на две формы: частичную и полную. Чаще всего встречается полный пузырный занос, при котором в нём содержится диплоидный набор хромосом, обе из которых принадлежат отцу. Если говорить про частичный пузырный занос, то он возникает тогда, когда трансформация затрагивает не все ворсинчатые слои хориона. Иногда при такой форме заболевания может встречаться триплоидный набор хромосом, из которых одна хромосома материнская, а две отцовских.

Диплоидный набор хромосом при пузырном заносе полной формы отмечается преимущественно в тех случаях, когда он образовался на ранних сроках беременности. Триплоиды встречаются, если частичный пузырный занос развился на сроке беременности от 9 до 30 гестационных недель. При этом и в том, и в том случае плод в материнской утробе погибает, но если полный пузырный занос возник на раннем сроке, зародыш в оплодотворённой яйцеклетке вовсе не обнаруживается. При таком нарушении, как частичный пузырный занос в плодном яйце могут обнаруживаться неизмененные частицы плода и плаценты, в то время как при полном они отсутствуют вовсе.

Существует и классификация такой патологии, как пузырный занос, в соответствии с гестотипом, то есть в зависимости от того, какие именно клетки трофобласта подвергаются перерождению. Согласно этой классификации выделяют три вида патологии: цитотрофобластическую, синтициальную и смешанную.

Причины развития

Поскольку пузырный занос является патологией хромосомного характера, возникающей в процессе гестации, то невозможно точно установить, что приводит к развитию таких нарушений. В то же время причины пузырного заноса кроются в том, что в процессе оплодотворения теряются материнские гены, а отцовские, заменяя их, дублируются.

Кроме того, патология может возникнуть в том случае, если яйцеклетка, не имеющая ядра, оплодотворяется двумя сперматозоидами.

Если же говорить о факторах риска, то в несколько раз чаще это заболевание встречается у женщин, которые либо не созрели для беременности (14–15 лет), либо уже имеют возраст старше 40 лет. Многократные роды, аборты, нехватка в рационе определённых микроэлементов и витаминов, иммунодефицит, а также создание семей между близкими родственниками – все эти факторы могут стать причиной развития этой серьёзной патологии у женщины во время беременности. К счастью, явление это достаточно редкое – в среднем встречается у 1 беременной из 1000, хотя эти показатели и относительные.

Клинические проявления

Симптомы этой патологии неоднозначны – у разных женщин они могут проявляться по-разному. Поскольку занос формируется на разных стадиях беременности и может быть разных форм, это и является определяющим критерием клинической картины.

Однако основные симптомы, которые могут беспокоить женщину с данным нарушением, это:

после длительного периода задержки менструации у неё появляются маточные кровотечения с тёмной кровью, которые могут быть от незначительных до обильных;
, которые многие женщины ошибочно принимают за симптомы беременности – это тошнота и рвота, отсутствие аппетита и истощение, слюнотечение и головокружение.

В тяжёлых случаях, когда пузырный занос прорастает в стенки матки, вызывая их разрушение, могут возникнуть внутрибрюшинные кровотечения, и если не оказывается женщине срочное лечение, вероятность летального исхода очень высока. Также одним из показательных симптомов полного пузырного заноса является несоответствие размеров матки гестационному сроку беременности, что подтверждает и визуальный осмотр, и УЗИ.

Ещё одним характерным симптомом этого патологического состояния является наличие двухсторонних жидкостных кист яичников, которые в размерах могут достигать 10 см и более. Их легко обнаружить на УЗИ, но не у всех женщин с пузырным заносом они появляются. Лечение таких кист не проводится, так как они исчезают самостоятельно после того, как проведена очистка полости матки от пузырного заноса.

Отдельно следует сказать про ХГЧ при пузырном заносе – его уровень в несколько раз превышает норму. Поэтому при лечении является обязательным его проверка до того периода, когда он не придёт в норму. В то же время после лечения, когда уровень ХГЧ нормализуется, женщине всё равно придётся регулярно сдавать этот анализ в течение полугода с профилактической целью. Признаки пузырного заноса частичной формы могут на ранних сроках беременности имитировать её признаки, поэтому диагностировать нарушение в этот период проблематично.

Отдельно следует сказать о самом тяжёлом осложнении, вызываемом пузырным заносом - переходе его в злокачественную форму, вследствие распространения пузырьков в различные органы, преимущественно в лёгкие. Очень часто женщины с этой патологией сталкиваются с развитием у них после удаления пузырного заноса хорионэпителиомы (хориокарциномы). Прогноз течения болезни в этом случае крайне неблагоприятен – в большинстве случаев наступает летальный исход. Поэтому чем раньше обнаружена патология и начато её лечение, тем выше вероятность того, что процесс регрессирует безвозвратно, а здоровье женщины пострадает минимально.

Другими осложнениями патологии бывают:

септицемия;
внутриматочная инфекция.

Диагностика и лечение

Диагностика заболевания основывается на гинекологическом осмотре пациентки и ощупывании её матки, с установлением размеров, консистенции и плотности органа. Также в обязательном порядке назначается УЗИ. Причём именно УЗИ является наиболее информативным методом, позволяющим увидеть пузырный занос.

УЗИ может быть как внешним, так и вагинальным. Во время УЗИ могут обнаружиться двухсторонние жидкостные кисты яичников, а, кроме того, можно увидеть отсутствие плода в матке. Фонокардиография показывает отсутствие у плода сердцебиения, что тоже является диагностическим признаком. Также для дифференциальной диагностики этой патологии с другими может потребоваться проведение гистероскопии, КТ и ЯМРТ.

Обязательно проводятся лабораторные исследования – определяется уровень ХГЧ, забираются биохимические пробы печени и назначается коагулограмма.

Что касается лечения, то оно исключительно оперативное. С этой целью используются приборы вакуумной аспирации с последующим вычищением полости матки с помощью кюретажа. При такой патологии, как простой пузырный занос, иногда происходит самопроизвольное удаление его из матки. В этом случае всё равно проводится вакуумная аспирация для того, чтобы убедиться, что в матке ничего не осталось. А извлечённый из матки материал отправляется на исследование, для подтверждения или опровержения злокачественного перерождения клеток. При инвазивной форме высок риск развития кровотечения, и обнаружив эту форму на УЗИ, врач должен в срочном порядке госпитализировать женщину в стационар и назначить ей оперативное лечение с удалением матки и сохранением яичников (если это возможно).

В тех случаях, когда болезнь имеет злокачественное течение, показано проведение химиотерапии, схема и препараты для которой подбираются индивидуально для каждой пациентки. После лечения пациенткам также показано проведение диагностического УЗИ с целью исследования полости матки.

Многих представительниц прекрасного пола интересует, возможна ли беременность после пузырного заноса. На этот вопрос нет однозначного ответа, поскольку многое зависит от возраста женщины, состояния её здоровья и осложнений, вызванных патологией. Согласно исследованиям, 30% женщин после этой патологии страдают от бесплодия, но если она была обнаружена своевременно и лечение проведено качественно, тогда шансы стать матерью у женщины неплохие.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Не секрет, что в организме каждого человека при различных процессах, в том числе, переваривании пищи, задействованы микроорганизмы. Дисбактериоз – это заболевание, при котором нарушается соотношение и состав населяющих кишечник микроорганизмов. Это способно привести к серьёзным нарушениям работы желудка и кишечника.

Беременность – счастливый период в жизни женщины. Но иногда беременность протекает не совсем благополучно, и осложнения могут возникнуть уже на первых неделях. Довольно редким заболеванием, развивающимся на самом раннем этапе беременности, является пузырный занос. По статистике, подобное нарушение возникает у одной из тысячи забеременевших женщин.

Что такое пузырный занос?:

Среди прочих трофобластических патологий, ассоциированных с беременностью, гинекологи выделяют пузырный занос. Нарушение затрагивает наружный слой эмбриональных клеток (трофобласт).

Гистологическая характеристика пузырного заноса включает в себя гиперплазию хорионических ворсинок, отек стромы, образование гроздевидных цист в хорионе. Перерождение ворсин хориона приводит к развитию доброкачественной опухоли – хорионаденомы. Внутри пузырьков хорионаденомы находится жидкость желтоватого цвета, содержащая белки и гормон ХГЧ. Диаметр цист может достигать 2,5 см. Обычно в них нет сосудов, однако нечасто встречаются мелкие капилляры.

Разновидности пузырного заноса:

Пузырный занос возникает в двух формах – полной и частичной. Если гистологические изменения затрагивают всю толщу хориона, констатируют полный вариант трофобластической патологии. Частичный пузырный занос имеет отношение к нарушению структуры хориона на ограниченных участках. Обе формы недуга провоцируют гибель зародыша.
Беременность с полным пузырным заносом способна продолжаться до 11-25 недель. Генетический анализ выявляет кариотип 46ХХ. Примечательно, что две Х-хромосомы "достаются" от отца.
Заподозрить полный пузырный занос можно по стремительному прибавлению размеров матки, в значительной мере опережающим срок гестации. Признаков развития эмбриона нет. При обследовании видно пузыристое образование и выраженный отек ворсин хориона. Каждый пятый эпизод хорионаденомы оканчивается озлокачествлением образования.
Частичный пузырный занос выявляется в различные сроки – от 9 до 34 недель. Хромосомный набор подобного образования триплоидный - 69ХХХ, 69ХХУ, 69ХУУ. Гистологическое обследование выявляет частицы зародыша и плаценты. Размеры матки могут быть соотносимы со сроком беременности, или быть меньше. При этой форме трофобласической болезни риск развития злокачественной опухоли составляет около 5%.
Часто врачи выделяют третью форму пузырного заноса – деструктивную (или инвазивную). При этом ворсины хориона прорастают в толщу мышечного слоя матки и разрушают его. На фоне деструктивной патологии возможно сильное кровотечение внутрь брюшной полости.

Почему возникает пузырный занос?:

Причина хорионаденомы кроется в грубых хромосомных абберациях. Утрата материнских генов с удвоением отцовских генов или оплодотворение дефектной яйцеклетки без ядра двумя спермиями - причины полного варианта хорионаденомы.
Неполный вариант заболевания сопровождается триплоидией, и возникает из-за оплодотворения женской половой клетки спермиев с двойным набором хромосом, или по причине диспермии. Множественные грубые дефекты развития плода непременно сопровождают частичный пузырный занос.
Кроме хромосомной теории пузырного заноса, медики упоминают о роли инфекционных агентов (в частности токсоплазмы), а также снижения уровня эстрогенов. Риск заболевания повышается при поздней или слишком ранней беременности, а также при повторных беременностях, абортах в анамнезе, сопутствующих патологиях пациентки.

Симптомы пузырного заноса:

Многих беременных волнует вопрос – как выявить пузырный занос? Есть ряд типичных для этой болезни симптомов. Главным признаком является кровотечение в виде темно-красных выделений, их причина кроется в отторжении пузырьков цист ткани заноса.
Угрожающим жизни женщины становится деструктивный пузырный занос, который интегрирует в мышечный слой матки, вызывая ее перфорацию и серьезное внутрибрюшное кровоизлияние.
Врач может заподозрить трофобластическую болезнь по стремительному росту матки, который не соотносится со сроком беременности. Пузырный занос нередко имеет признаки токсикоза с явлениями многократной рвоты. Уже в первом семестре развивается печеночная недостаточность с нарастающей симптоматикой, истощением, преэклампсии и даже эклампсии.
Из-за того, что плод погибает в ранних сроках, признаки беременности не определяются. Несмотря на положительный результат теста на беременность, УЗИ не подтверждает развитие эмбриона, также не регистрируется сердцебиение и движения плода.
Около трети пациенток с возникшей хорионаденомой страдают от двусторонних текалютеиновых кист. После удаления трофобластического образования кисты подвергаются самостоятельной регрессии.
Главной опасностью пузырного заноса считается развитие трофобластической опухоли со злокачественной характеристикой. Метастазы опухоли могут проникать во внутренние половые органы, легкие, ткань головного мозга и другие органы.

Диагностика:

Гинекологическое обследование выявляет превышение размеров матки, наличие участков значительного размягчения матки.
При ультразвуковом обследовании выявляется отсутствие плода. Характерен симптомы «снежной бури», определяющийся в виде однородной мелкокистозной ткани. Размер яичников значительной увеличен, в том числе за счет текалютеиновых кист.
Фонокардиография плода не дает данных о сердцебиении. Для более точной диагностики может проводиться более углубленное обследование с назначением гистероскопии, диагностической лапароскопии.
Подозрение на пузырный занос является показанием к углубленному исследованию ХГЧ. Для контроля над состоянием пациентки назначается биохимический анализ печеночных и почечных проб, коагулограмма.
Метастазы трофобластической опухоли выявляются при проведении КТ или МРТ.
Удаленный пузырный занос подвергается гистологическому и хромосомному анализу.

Лечение пузырного заноса:

Единственным действенным способом лечения хорионаденомы является ее радикальное удаление. Операция производится при помощи вакуума с дальнейшим кюретажом. В послеоперационный период пациентке назначается гормон окситоцин, чтобы сократить размеры матки. Зафиксированы случаи самопроизвольного отторжения и изгнания из маточной полости хорионального образования. Грозное для жизни кровотечение, развивающееся при прободении матки, является поводом для гистерэктомии. Удаленный орган (матка) или ткани хорионкарциномы подвергаются исследованию под микроскопом.
В послеоперационный период требуется еженедельное установление концентрации ХГЧ в крови пациентки. Также в план обследования включается УЗИ органов малого таза и рентген органов грудной клетки. В течение 2 лет после хирургического лечения пациентка находится под наблюдением онкогинеколога. На это время женщина должна предохраняться от беременности.

Осложнения при пузырном заносе:

Грозным осложнением трофобластической болезни является злокачественная опухоль – хорионкарцинома или хорионэпителиома. На фоне интенсивного прорастания опухоли в толщу матки и метастазами в различные органы высока вероятность смерти пациентки.
После удаления трофобластической опухоли возможны осложнения в виде присоединения инфекции, тромбозов, сепсиса, бесплодия и аменореи.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью