I степень (дистопия шейки матки). Преждевременное излитие вод при многоводии

Сейчас много говорят о пользе активного поведения в родах, когда будущая мама во время схваток ходит, принимает удобные позы, двигается или сидит на специальном мяче. При этом быстрее происходит раскрытие и малышу становится легче опускаться по родовому каналу. Именно об этом пишут в статьях по подготовке к родам и обучают на курсах для будущих родителей. Однако иногда во время родов медики говорят будущей маме, что вставать ей нельзя. С чем может быть связан такой запрет, и в каких ситуациях рожающей женщине рекомендуют рожать лежа?

Преждевременное излитие вод при многоводии

Преждевременным называют отхождение вод до развития регулярной родовой деятельности, то есть еще до начала схваток. Несмотря на то, что такой сценарий начала родов является отклонением от нормы, встречается он совсем не редко – у 25–30% рожениц – и сам по себе не опасен. Однако при избыточном количестве вод (от 1,5 л и более) их преждевременное излитие может сослужить плохую службу маме и малышу. Избыток вод позволяет ребенку до последнего момента двигаться в матке свободно и с легкостью менять положение тела, и его головка не прижимается к шейке матки, как это должно быть в норме. Если при многоводии происходит разрыв плодного пузыря, вся масса вод устремляется в отверстие и нередко разворачивает кроху в неправильное положение (поперечное или косое), при котором естественные роды невозможны. Другая опасность в этой ситуации – выпадение петли пуповины, ручки или ножки малыша. Поэтому после отхождения вод при многоводии будущей маме не разрешают вставать – ведь работает сила тяжести, и воды устремляются вниз резкой струей, что значительно увеличивает риск перечисленных осложнений. В положении, когда женщина рожает лежа, напротив, воды вытекают постепенно и у малыша меньше возможности при этом принять неправильное положение. По мере нарастания схваток он прижимается головкой к шейке матки, и после этого риска выпадения пуповины или мелких частей его тела уже нет. После того, как головка малыша плотно прижалась к шейке матки, в отсутствие других противопоказаний будущей маме разрешают вставать и вести себя более активно.

Быстрое и стремительное течение родов

Быстрыми называют роды, длящиеся менее 6 часов; при стремительном течении процесса роды проходят менее чем за 4 часа. На первый взгляд может показаться, что ничего плохого в ускоренном течении родов нет – действительно, кто из будущих мам втайне не мечтает «отмучаться побыстрее»?! Однако на самом деле стремительные роды проходят гораздо тяжелее и болезненнее, чем нормальный процесс, длящийся 8–10 часов. Объясняется это просто: организм не успевает адаптироваться к слишком быстро нарастающим схваткам, и уже в самом начале родов ощущения роженицы становятся гораздо болезненнее, чем были бы при нормальном развитии процесса, а коротких промежутков между схватками недостаточно, чтобы отдохнуть и восстановить силы. По этой же причине во время быстрых родов несладко приходится и малышу – из-за частых и сильных сокращений матки он испытывает постоянное давление и нехватку кислорода. Кроме того, стремительные роды в три раза чаще сопровождаются опасными осложнениями, среди которых значительные разрывы родовых путей, кровотечения и различные родовые травмы плода. К сожалению, медикаментозных методов, позволяющих «притормозить» слишком бурное развитие родовой деятельности, практически не существует, и единственный метод в арсенале у медиков на этот случай – строгий постельный режим для роженицы. В горизонтальном положении тела давление головки плода на шейку матки во время схваток меньше, чем в вертикальном; это позволяет немного замедлить процесс раскрытия и, таким образом, снизить риск родовых травм для мамы и малыша.

Преждевременные роды

Преждевременными считаются роды, начавшиеся ранее срока 37 недель беременности. При таких родах женщине придется рожать лежа до конца. Причин для столь строгого ограничения сразу несколько. Во-первых, при преждевременных родах ткани родовых путей будущей мамы недостаточно эластичны и чаще травмируются (рвутся) во время раскрытия шейки матки и продвижения малыша по родовому каналу. Во-вторых, у плода незрелая нервная система и слишком мягкие косточки головы, что влечет риск родовых травм из-за давления стенок родового канала в процессе родов. Наконец, в-третьих, преждевременные роды в 70% случаев протекают быстро или даже стремительно, что также опасно для мамы и малыша. Очевидно, что , когда на плод больше действует сила тяжести, только усугубляет риск развития этих осложнений – поэтому с первыми признаками начавшихся родов будущую маму просят лечь на кровать и не вставать еще 3 часа после завершения родов – чтобы не спровоцировать послеродовое кровотечение.

Роды в тазовом предлежании

Так называется положение малыша в матке, при котором внизу оказывается не головка, а «тазовый конец» крохи, то есть его ягодички и ножки. Роды в тазовом предлежании имеют свои особенности. В отличие от твердой и круглой головки мягкие ягодички малыша не образуют необходимого плотного пояса соприкосновения с нижней частью матки, не оказывают на него достаточного давления, а значит, не способны «утянуть» матку вниз. Довольно часто при происходит преждевременное излитие околоплодных вод: из-за отсутствия плотного соприкосновения тазового конца плода с нижней частью матки не происходит разделения плодных вод на «передние» (то есть расположенные у входа в малый таз перед ягодичками) и «задние». В этом случае при первой же схватке весь объем вод устремляется вниз, резко растягивая плодный пузырь и способствуя его скорому разрыву. При этом может произойти выпадение ножек или пуповины плода, поэтому во время родов в будущей маме можно только рожать лежа.

Низкая плацентация

Этим термином обозначают прикрепление плаценты в нижней части матки, в непосредственной близости от выхода из нее. При таком расположении плаценты существует риск ее преждевременной отслойки в процессе раскрытия шейки матки. Это может произойти из-за давления на край плаценты, которое создает головка плода во время схваток, прижимаясь к шейке матки. Если плацента начнет отделяться от стенки матки до рождения малыша, он не сможет получать кислород в процессе родов, что создаст реальную опасность для жизни крохи. Для роженицы преждевременное отделение плаценты также очень опасно, так как оно всегда сопровождается очень сильным кровотечением. Избежать этих осложнений можно, только если снизить давление головки на «проблемную зону» в период раскрытия, поэтому в течение всего процесса родов будущей маме не разрешают вставать с кровати.

Гипоксия плода

Гипоксия – это сниженное поступление кислорода к плоду. В течение всего процесса родов врачи наблюдают за самочувствием малыша, контролируя его сердцебиение с помощью КТГ. О свидетельствует стойкое изменение сердечного ритма, выходящее за пределы допустимой нормы (120–160 ударов в минуту). Косвенным признаком этого состояния является зеленое окрашивание околоплодных вод. Любая дополнительная нагрузка в этой ситуации может ухудшить состояние малыша, поэтому при появлении признаков гипоксии плода будущей маме прописывают строгий постельный режим на весь период родов.

Дискоординация родовой деятельности

Дискоординацией родовой деятельности называют такое осложнение родов, при котором и очень болезненно, но при этом нерезультативно, т.е. раскрытия шейки матки и продвижения малыша по родовому каналу не происходит. При таком течении родов любые попытки роженицы встать и вести себя активно только усиливают болезненность и частоту схваток, поэтому подниматься с кровати ей не разрешают, заставляя рожать лежа.

Дистоция шейки матки

Это осложнение характеризуется отсутствием раскрытия шейки матки на фоне интенсивных нарастающих схваток вследствие биологической незрелости родовых путей. Этим термином обозначают несоответствие состояния шейки матки и стенок влагалища сроку беременности. В норме перед родами шейка матки постепенно укорачивается и начинает потихоньку приоткрываться, ткани влагалища и шейки становятся мягкими и эластичными. Такие изменения обычно происходят на сроке 37–39 недель беременности. Если на момент начала регулярной родовой деятельности шейка матки остается плотной и длинной, как в середине беременности, а ее канал – закрытым, раскрытия не происходит, несмотря на активные сокращения матки. Такой вариант развития родов, безусловно, является патологией и опасен для здоровья мамы и плода: на фоне усиливающихся схваток могут произойти разрывы шейки, отрыв шейки от тела матки и разрывы боковых стенок матки. Эти осложнения крайне опасны, они сопровождаются массивным кровотечением, требуют экстренного оперативного вмешательства и могут привести к гибели роженицы (от кровопотери) и плода (от острой гипоксии). Чтобы не усиливать давление головки плода на шейку матки, при дистоции будущей маме не разрешают вставать вплоть до полного раскрытия и начала потуг.

Самое главное во время родов – благополучное течение процесса и здоровье мамы и малыша. И если для этого придется оставаться в кровати – не беда. Ведь, рожая лежа, будущая мама может использовать практически все методики самообезболивания с помощью дыхания и расслабления, искать удобное положение тела и помогать себе с помощью массажа!

4 проверенных способа обезболить роды лежа

Оптимальное положение в кровати во время схватки – «поза эмбриона»: на боку, согнув ноги в коленях и тазобедренных суставах.
Движения во время схватки – качание тазом, повороты с боку на бок, пружинящие движения бедрами, сведение и разведение ног.
Массаж «болевых точек»: зоны крестца, наружной и внутренней поверхности бедер, низа живота. Массаж можно осуществлять как одной, так и двумя руками, массируя зону подушечками и костяшками пальцев, основанием кулака, основанием ладони, внутренней стороной ладони или ручным массажером. Движения во время массажа могут быть поглаживающими, надавливающими, можно похлопывать, пощипывать и даже легонько постукивать область воздействия.
Дыхательные техники. В начале родов лежа, когда схватки практически безболезненны, рекомендуется использовать «дыхание животом»: расслабленный медленный вдох носом и медленный выдох ртом (как будто дуете на воду). Такое помогает расслабиться, снимает нервное возбуждение и дает высокое насыщение крови кислородом, стимулируя и обезболивая схватки. К середине первого периода родов, когда схватки нарастают и становятся болезненными, хорошо помогает «дыхание свечой». Это частое поверхностное дыхание, при котором короткий вдох производится через нос, а выдох – ртом (как будто резко задувают свечу). По мере усиления схваток дыхание становится более интенсивным, но по-прежнему остается очень частым. В момент полного раскрытия шейки матки, когда схватки становятся особенно длинными и частыми, эффективнее всего дышать «паровозиком»: в начале схватки будущая мама использует дыхание животом, по мере усиления боли дыхание учащается и на пике схватки становится максимально интенсивным, а по мере «стихания» схватки роженица успокаивает и выравнивает дыхание. В начале потужного периода, когда будущей маме необходимо избежать преждевременных потуг и максимально расслабиться, помогая малышу опускаться по родовому каналу, . Это частое поверхностное дыхание ртом, при котором диафрагма – основная мышца брюшного пресса – находится в непрерывном движении, что делает потугу невозможной. Дыхание обладает максимальным обезболивающим и расслабляющим эффектом. Дышать таким образом следует только во время схватки. По окончании болевых ощущений будущей маме нужно восстановить дыхание и отдыхать до следующей схватки.

Даже если все нормально

Помимо осложнений родов, существуют этапы, при которых будущей маме нужно лежать и при абсолютно нормальном течении процесса. Это третий период родов (с момента рождения малыша до рождения последа) и первые 2 часа после родов, когда вертикальное положение может спровоцировать кровотечение. Кроме того, существует ряд медицинских манипуляций, необходимых во время родов, которые проводятся в горизонтальном положении: осмотры, запись КТГ, внутривенное и внутримышечное введение лекарственных средств, прокол плодного пузыря и другие.

Роды – это сложный, многокомпонентный процесс взаимодействия нервной и гуморальной систем женского организма, результатом которого является появление на свет новой жизни. До сих пор не установлены причины начала родовой деятельности, но точно известно, что благополучное их протекание и завершение возможно только при единстве и гармонии функционирования органов и систем в женском организме.

Оптимальная сократительная способность матки является фундаментом благополучного родоразрешения без осложнений для роженицы и ребенка.

По статистике, около 20% родов проявляются аномальной родовой деятельностью, а треть из них заканчиваются операцией кесарево сечение.

Нормальный процесс родовой деятельности

Для того, чтобы запустился нормальный механизм родов, необходимо наличие сформированной «родовой доминанты», которая включает в себя: изменения в работе центральной и периферической нервной системы; способность органов, ответственных за выработку гормонов, нейромедиаторов, биологически активных веществ, вырабатывать их в необходимых количествах; должная степень зрелости плода; естественное старение плаценты и плодных оболочек; готовность матки воспринимать нервные импульсы и реагировать на них.

Процесс подготовки организма к родам можно разделить на два основных блока. Первый блок представляет собой слаженную работу коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, нервных окончаний в матке, а реализуется эта работа за счет действия окситоцина, простагландинов и нейромедиаторов. Второй блок – это матка и фетоплацентарный комплекс.

Механизм раскрытия шейки матки

При полной готовности организма женщины к родам начинается сократительная активность матки, которая приводит к раскрытию шейки и рождению ребенка.

Раскрытие шейки матки знаменует собой первый период родов. Этот период у женщин, рожающих впервые, длится 10-11 часов, у повторнорожающих 7-9 часов. Выделяют этапы:

Оптимальное содержание эстрогена обеспечивает сократительное действие окситоцина на миометрий, кроме того, схватки невозможны без должного уровня простагландинов и нейромедиаторов – ацетилхолина, адреналина, норадреналина – веществ, которые обеспечивают проведение нервных импульсов от нервного окончания к мышечной клетке.

Миометрий тела матки имеет продольную направленность, а мышцы нижнего сегмента – циркулярную, поперечную. Сокращение продольных мышц тела обеспечивают нейромедиаторы адреналин и норадреналин, сокращение поперечных мышц в нижнем сегменте – ацетилхолин.

В процессе схватки одновременно происходит три процесса:

Сокращение тела матки (контракция).
Смещение мышечных волокон относительно друг друга и фиксация этого положения (ретракция).
Расслабление нижнего сегмента, прилегающего к шейке (дистракция).

В результате маточной сократительной активности, расслабляется ее нижняя часть и раскрывается шейка, а сокращение нижнематочного сегмента сопровождается расслаблением тела органа. Достигнутое раскрытие фиксируется. Затем наступает пауза – отдых, при котором в мышечных клетках восстанавливается баланс необходимых белков, ионов, энергии.

Помимо схваток, движущей силой раскрытия является давление плода и плодного пузыря на внутренний зев, а также повышение давления внутри плодовместилища.

При несостоятельности какого-либо из вышеперечисленных звеньев запуска родов возникает слабость родовой деятельности.

Патология прелиминарного периода, первичная и вторичная слабость родовой деятельности

Подготовительный период родов считается аномальным при болезненных беспорядочных схватках, отсутствии созревания шейки и постоянном тонусе матки. Шейка остается длинной, плотной, зевы закрыты. Длится патологический подготовительный период 1-2 суток.

Причиной аномального подготовительного периода считается патология сократительной функции матки, которая возникает вследствие:

низкого уровня эстрогенов;
недостатка нейромедиаторов адреналина и норадреналина;
низкого уровня серотонина;
аномальной подачи нервных импульсов в ЦНС.

Патология прелиминарного периода считается предвестником неблагополучного родоразрешения. Так, у трети рожениц далее возникает дискоординация родов, у пятой части – слабость родового процесса.

Если шейка незрелая, запрещается вскрывать околоплодный пузырь. В случае целого плодного пузыря, отсутствия раскрытия, незрелой шейки, удовлетворительного состояния плода, такие роды называют ложными.

Лечение: применяют седативные препараты внутривенно (Промедол, Диазепам); с целью прекращения схваток применяют токолитики (Гинипрал, Гексопреналин и пр.), с целью стимуляции родов для скорейшего созревания шейки используют простагландины (Динопростон, Препидил-гель и пр.), которые закладывают в цервикальный канал, а также препараты эстрогенов с аскорбиновой кислотой и витаминами группы В (внутривенно).

Физиологически протекающий первый период родов показателен продуктивными регулярными схватками, которые приводят к раскрытию. В латентной фазе темп раскрытия составляет 0,35 см/ч., в активной 1,5 — 2,5 см/ч, в замедленной 1 — 1,5 см/ч.

Причиной ослабления родов считается нарушение передачи нервных импульсов от матки в мозг и невозможность ее воспринимать поступающие к ней импульсы в результате:

Для первичной слабости родов свойственно: изначально низкая частота, интенсивность и продолжительность схваток, продолжающаяся в период раскрытия и изгнания плода. Параметры оцениваются по кардиотокографии.

Вторичное ослабление родов характеризуется присоединением вышеуказанных признаков после нормально протекающего процесса.

За роженицей наблюдают около 8 часов. Если частота схваток в активной фазе менее 3 за 10 минут, а за время регулярных схваток шейка раскрылась менее, чем на 4 см, то говорят о слабости родов.

Лечение заключается в стимуляции родового процесса. Но, прежде чем приступить к родостимуляции, врач должен оценить уместность назначений. Похожая симптоматика может присутствовать при несоответствии параметров головки и таза роженицы (узкий таз).

При сильном утомлении роженицы применяют акушерский сон (в отсутствии угрожающей гипоксии плода) с последующей стимуляцией. По индивидуальным показаниям и при наличии раскрытия возможна амниотомия (при целых околоплодных водах). Основные методы стимуляции:

Родостимуляцию проводят только под контролем кардиотокографии.

При раннем излитии вод и слабости родовой деятельности возрастает опасность возникновения длительного безводного периода (более 6 часов), который грозит серьезными инфекционными осложнениями у плода (врожденная пневмония, сепсис и пр.) Поэтому, при отсутствии должного эффекта от стимуляции, необходимо рассмотреть вопрос о кесаревом сечении.

Чрезмерная родовая деятельность и дискоординация

Выделяют быстрые и стремительные роды. В первом случае родоразрешение наступает через 6 часов от момента регулярных схваток у перворожающих и через 4 часа у повторнорожающих. Во втором случае – через 4 часа у перво-, и через 2 часа у повторнорожающих.

Опасность гиперактивной матки заключается в возможности ее разрыва, травматизации плода, дефекта отделения плаценты.

Основной способ лечения – это введение токолитических препаратов (угнетающих сократительную активность): Атозибан, Фенотерол, Гинипрал, Гексопреналин. Постельный режим обязателен.

Дискоординация в родах характеризуется полным отсутствием координации маточных сокращений, хаотичной сократительной активностью.

Причины:

пороки развития матки;
частые аборты;
рубцовые изменения;
воспалительные заболевания репродуктивных органов;
опухоли матки.

Не исключены ятрогенные причины (передозировка стимулирующих роды медикаментов).

Механизм развития:

миграция водителя ритма по горизонтали и вертикали, в результате чего каждый участок матки сокращается со своим ритмом, частотой и интенсивностью;
избыток ацетилхолина и, как следствие, перевозбуждение нижнематочного сегмента;
перевозбуждение нервных центров из-за непрерывного посыла нервных импульсов;

Клиническая картина. Схватки нерегулярные, частые (более 6 за 10 мин.), резко болезненные, следующие одна за другой без отдыха. Одномоментные сокращения могут наступать как верхнем, так и в нижнем отделах, как в правом, так и в левом отделе. Открытие шейки не наступает, либо незначительное. Возникает длительное сокращение нижнего сегмента, что приводит к дистоции шейки.

Дистоция шейки матки – это опасное патологическое состояние, при котором возрастает риск разрыва матки и кровотечения. При влагалищном осмотре шейка пальпируется как тугое, плотное кольцо, она резко спазмирована, отечна, вместе с нижним сегментом матки представляет единое целое. Матка при дистоции принимает форму овала. Характерен симптом Шикеле: при схватке шейка не расслабляется, а сокращается с большей силой. Плод не в состоянии продвигаться по родовым путям.

В некоторых случаях возможно ошибочное принятие дискоординации за слабый родовый процесс, при этом стимулирующие препараты могут оказать фатальный эффект.

Роженица беспокойна, затруднено мочеиспускание, возможна тошнота и рвота. Нарушается маточный и плацентарный кровоток, нарастает гипоксия плода.

Длительные беспорядочные маточные сокращения вводят орган в постоянный гипертонус, который может закончиться тетанусом (тотальной дистонией) и фибрилляцией (трепетанием) матки. Роды останавливаются.

При отсутствии лечения дискоординация может привести к разрыву матки, родовой травме, гипоксии плода.

Наиболее рациональным способом лечения является эпидуральная анестезия и введение токолитических средств. В родах осуществляют постоянный мониторинг с помощью кардиотокографии и гистерографии. При отсутствии результата лечения проводится кесарево сечение.

Страница 9 из 41

Рубцовые изменения шейки матки и влагалища. Такая дистоция мягких тканей родовых путей создает непреодолимое препятствие для раскрытия шейки матки и изгнания плода, поскольку рубцовая ткань не поддается достаточному растяжению. Изгнание плода может привести к нежелательным по величине, форме и топографии разрывам мягких тканей родовых путей, поэтому подобная патология многими акушерами была признана безусловным показанием к кесареву сечению [Лурье А. Ю., 1958; Havlasek L, 1955; Martin Н., 1962, и др.].
В частности, следует иметь в виду, что рубцовые изменения шейки матки, макроскопически нечетко определяемые, могут иметь место после конусовидной диатермоэксцизии по поводу папиллярно-фолликулярной эрозии или хирургической пластики шейки матки. Такие рубцовые сужения шейки матки и влагалища явились показанием к кесареву сечению, на нашем материале, довольно часто - 25 раз (2,0%); в 18 случаях имелось рубцовое сужение шейки матки и в 7 - влагалища.
Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем. Известно, каким тяжелым страданием являются эти заболевания, трудно поддающиеся лечению. Поэтому риск возобновления свища после устранения такой патологии или увеличения существующего свища при влагалищных родах нельзя считать оправданным. Кроме того, зашитые или незашитые свищи сопровождаются рубцовыми изменениями в мягких родовых путях, трудно поддаются растяжению. Наличие указанной патологии у женщины требует обязательного родоразрешения ее абдоминальным путем [Бакшт Г. А., 1940; Greenhill J., 1953; Havlasek L., 1955, и др.]. На нашем материале, в 4 случаях кесарево сечение было произведено по поводу зашитого мочеполового свища и в 7 - по поводу кишечно-полового свища (всего 0,9 % случаев).

Дистоция шейки матки.

Патологическое состояние нижнего отрезка шейки матки - ригидность, спастическое или паралитическое состояние - встречается примерно в 1% от всех родов. Обычно рожениц с шеечной дистоцией ошибочно относят в группу женщин, у которых роды осложнились слабостью родовой деятельности, поскольку у них затягивается родовой акт. В ряде случаев шеечная дистоция настолько бывает сильно выражена и не поддается консервативной терапии, что возникает необходимость в родоразрешении хирургическим путем. Абдоминальное родоразрешение чаще всего производится тогда, когда в родах возникает дополни тельная патология (например, угрожающая внутриутробная асфиксия плода), у старых первородящих и редко - в тяжелых случаях дистоции шейки матки. О. Jones (1953), Haskins и соавт. (1955), A. Posner и соавт. (1954), S. Gordon (1957) выделяют тяжелые случаи шеечной дистоции в самостоятельное показание к кесареву сечению. Удельный вес этого показания к хирургическому родоразрешению среди других у этих авторов составляет от 0,4 % до 1,7 %.

Пороки развития матки и влагалища.

При пороках развития матки, если беременность сохраняется до конца, могут возникнуть, в частности, неправильные положения или предлежания плода, слабость родовой деятельности, которые иногда приводят к необходимости родоразрешения путем кесарева сечения. Но некоторые виды пороков развития матки сами по себе делают невозможным или опасным родоразрешение через естественные родовые пути. В одном случае на нашем материале было произведено кесарево сечение в связи с наличии поперечной перегородки влагалища и атрезии шейки матки.
Из работы N. Philpot, J. Ross (1954) видно, что пороки развития матки редко являются показанием к абдоминальному родоразрешению: на 39 100 родов они наблюдали только 41 случай беременности с наличием того или иного порока развития матки, из них только в 6 случаях было произведено родоразрешение путем кесарева сечения, причем во всех случаях из-за поперечных положений и тазовых предлежаний плода, слабости родовой деятельности и патологии плаценты. В 3 случаях кесарево сечение в наших клинических наблюдениях было произведено в связи с наличием поперечной перегородки влагалища.

Отек наружных половых органов.

Значительный отек наружных половых органов иногда может послужить показанием к абдоминальному родоразрешению. В литературе встречаются сообщения о таких случаях [Юрьева Л. В., 1956; Olow В., 1950; Bryant R., 1956]. Как указывает Н. Kustner (1952), самопроизвольные роды в таких случаях могут привести к гангрене наружных половых органов. Об отеке наружных половых органов как показании к кесареву сечению упоминают L. Havlasek (1955) и Н. Martin (1962), которые считают показанным кесарево сечение также при наличии абсцессов, флегмоны, обширных кондилом и рака наружных половых органов.

Варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и наружных половых органов.

Эта патология в родах представляет большую опасность: разрывы варикозных узлов могут дать смертельные кровотечения. З. Л. Карась (1939) сообщает о собранных им в литературе нескольких десятках случаев родов у женщин, имевших такую патологию, с 50 % материнской летальностью. Лигирование кровоточащих узлов может оказаться безуспешным. А. Ю. Лурье (1958), Л. С. Персианинов (1960), L. Havlasek (1955), Н. Martin (1962) считают, что наличие таких варикозных узлов оправдывает родоразрешение хирургическим путем. В этом отношении показательным является клиническое наблюдение, которое разобрано Л. С. Персианиновым в «Акушерском семинаре» (1960).

R. Bryant (1956) сообщил о 4, а В. Shneider (1954) - о 5 случаях абдоминального родоразрешения по поводу варикозного расширения вен наружных половых органов. Н. Ehrlich (1953) наблюдал варикозное расширение вен, захватывающее всю шейку матки, которое потребовало производства кесарева сечения. Г. Г. Гентер (1932) приводит свое наблюдение о родах у женщины с гемангиомой наружных половых органов, которое закончилось кесаревым сечением из-за прогрессирующего увеличения объема опухоли в периоде раскрытия.

Фибромиома матки.

Сочетание беременности и фибромиомы матки встречается менее чем в 1 %, но при этом течение беременности осложняется примерно в 60 % случаев. Не касаясь различных осложнений беременности в сроки, когда плод еще нежизнеспособен, надо отметить, что в родах, преждевременных или срочных, отмечается значительная частота поперечных или косых положений плода, тазового предлежания плода, преждевременного или раннего отхождения вод, предлежания плаценты, слабости родовой деятельности, гипо- и атонических кровотечений и др.
Такие осложнения сами по себе создают проблему родоразрешения. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-перешеечное) расположение фиброматозных узлов создает непреодолимое препятствие для родового процесса как с точки зрения раскрытия шейки матки, так и с точки зрения продвижения плода. Л. С. Персианинов (1952) наблюдал два разрыва матки, причиной которых явились шеечные узлы. С другой стороны, развитие беременности может обусловить возникновение некроза фиброматозного узла и его нагноение. Однако, несмотря на все эти опасности, в большинстве случаев (80 %) роды у женщин, имеющих фибромиому матки, могут пройти благоприятно [Могилев М. В., 1951], поэтому необходим индивидуальный подход к каждой такой беременной или роженице.

Тактику врача, ведущего роды у женщины, имеющей фибромиому матки, определяют, с одной стороны, величина, количество, топография и состояние фиброматозных узлов, с другой стороны - течение родового акта. Если фибромиома требует хирургического лечения, то необходимо беременность довести до возможно большей жизнеспособности плода и затем произвести кесарево сечение с последующим хирургическим лечением фибромиомы. Поперечное или косое положение плода само по себе требует родоразрешения путем кесарева сечения. Другие осложнения, в частности слабость родовой деятельности, тем более при наличии тазового предлежания плода, уже как таковые создают предпосылки для абдоминального родоразрешения.
Низкорасположенные фиброматозные узлы, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути, встречаются редко. Такие случаи требуют безусловного родоразрешения абдоминальным путем.
Л. С. Персианинов (1960) предупреждает о необходимости тщательного наблюдения за сердцебиением плода у беременных и рожениц, у которых имеется фибромиома матки. При фибромиоме матки во время беременности имеются неблагоприятные условия для маточно-плацентарного кровообращения, а возникновение в родах слабости родовой деятельности и других осложнений приводит к гипоксии плода или усиливает ее. Признаки угрожающей внутриутробной асфиксии плода могут появиться при первых схватках. Появление этих признаков должно, безусловно, повлиять на выбор ускоренного метода родоразрешения.
Частота фибромиомы матки среди других показаний к кесареву сечению небольшая: на нашем материале как самостоятельное показание на 1242 операции эта опухоль матки встретилась всего 5 раз (0,4 %), во всех этих случаях имела место множественная фибромиома матки с шеечным расположением одного из узлов. Кроме того, в 7 случаях (0,6%) фибромиома матки являлась сопутствующим показанием к кесареву сечению, из них в 2 случаях (при предлежании плаценты) ее наличие оказало мало влияния на выбор пути родоразрешения и в 4- учитывалось в той или иной мере в прогнозе родов.
У некоторых авторов частота фибромиомы матки как показания к абдоминальному родоразрешению значительно большая. На материале В. С. Лесюк и соавт. (1979), удельный вес миомы матки составил 6 % среди показаний к абдоминальному родоразрешению.

Опухоли яичников.

Сочетание злокачественных опухолей яичников с беременностью относится к области казуистики. Редко осложняется беременность доброкачественными опухолями яичников, при этом из всех видов опухолей чаще всего встречаются дермоидные кисты [Петербургский Ф. Е., 1958]. По данным G. Gustafson и соавт. (1954), частота кистом яичников составляет от 1:1000 до 1:8000 беременных.

Наибольшую опасность представляют опухоли, остающиеся во время беременности и родов в малом тазу - они уменьшают емкость таза и, блокируя родовые пути, могут привести к различным осложнениям, вплоть до разрыва матки. Под давлением предлежащей части эти опухоли могут разорвать задний влагалищный свод или переднюю стенку прямой кишки с последующим рождением перед плодом [Петербургский Ф. Е., 1958]. Помимо этого, во время продвижения предлежащей части плода происходит нарушение питания, разминание стенки кистомы, вплоть до ее разрыва и возникновения перитонита .
Нельзя забывать также, что опухоль яичника сама по себе требует быстрейшего хирургического лечения. Поэтому при доношенной беременности или при родах наличие опухоли яичников, тем более блокирующей родовые пути, требует лапаротомии с производством кесарева сечения и последующего удаления опухоли.
В нашей практике было 4 случая производства кесарева сечения в связи с наличием доброкачественной опухоли яичников.

Рак шейки матки.

По сборной статистике Г. А. Бакшта (1934), рак шейки матки явился показанием к кесареву сечению в 0,36 % случаев. В настоящее время такие случаи еще более редки - в США они составили 0,033 %, по остальным зарубежным странам - 0,033 % и по СССР - 0,06%. На нашем материале эта патология встречалась чаще - в 0,34 % всех случаев кесарева сечения.
Если беременная имеет рак шейки матки, то при наличии жизнеспособного плода, а тем более в родах, всегда производится родоразрешение абдоминальным путем с последующей соответствующей терапией ракового процесса. Родоразрешение через естественные родовые пути противопоказано в связи со структурными изменениями в шейке матки, вызванными раковой опухолью: травма раковой ткани приводит к появлению кровотечения, усиленному метастазированию и серьезным инфекционным осложнениям, а ригидная шейка матки может способствовать возникновению разрыва матки.
Все вышеизложенное относится также к сочетанию рака влагалища и беременности. С. С. Роговенко (1954) собрал в литературе описание 26 подобных случаев, проанализировал 23 из них. Из 13 больных, которые рожали самостоятельно, 5 непосредственно после родов или выкидышей умерли, причем 2 женщины скончались, так и не разрешившись. Остальные больные после родов становились совершенно инкурабельными. По тем же причинам производится родоразрешение путем кесарева сечения, если беременные или роженицы имеют рак наружных половых органов, прямой кишки или мочевого пузыря.

– аномальная сократительная активность матки в процессе родов, характеризующаяся отсутствием согласованности сокращений между отдельными сегментами матки. Дискоординированная родовая деятельность проявляется нерегулярными, неэффективными и крайне болезненными схватками, затягивающими раскрытие маточного зева. Аномалия родовых сил диагностируется при оценке состояния роженицы, наружном и внутреннем акушерском исследовании, проведении КТГ. Коррекция дискоординированной родовой деятельности включает инфузиооное введение антагонистов кальция, b-адреномиметиков, спазмоаналгетиков; применение эпидуральной аналгезии; по показания – кесарево сечение.

Общие сведения

При дискоординированной родовой деятельности различные отделы матки (правая и левая ее половины, дно, тело и нижние отделы) сокращаются хаотично, несогласованно, бессистемно, что приводит к нарушению нормальной физиологии родового акта. Опасность дискоординорованной родовой деятельности заключается в вероятности нарушения плацентарно-маточного кровообращения и развития гипоксии плода . Дискоординация родовой деятельности нередко отмечается при неготовности организма беременной к родам, в т. ч. при незрелости шейки матки. Частота развития дискоординированной родовой деятельности составляет 1-3%.

Причины

Диагностика

Дискоординированный характер родовой деятельности диагностируется на основании состояния и жалоб женщины, результатов акушерского исследования, кардиотокографии плода. В ходе влагалищного исследования определяется отсутствие динамики в готовности родовых путей - утолщение и отечность краев маточного зева. Пальпация матки выявляет ее неодинаковое напряжение в разных отделах в результате дискоординированных сокращений.

Объективно оценить сократительную активность матки позволяет проведение кардиотокографии. При аппаратном исследовании регистрируются нерегулярные по силе, продолжительности и частоте сокращения; их аритмичность и асинхронность; отсутствие тройного нисходящего градиента на фоне повышения тонуса матки. Значение КТГ в родах заключается не только в возможности контролировать родовую деятельность, но отслеживать нарастание гипоксии плода.

Акушерская тактика

Роды, протекающие в условиях дискоординированной родовой деятельности, могут завершаться самостоятельно или оперативно. При дискоординации и гипертонусе нижнего сегмента матки проводится электроаналгезия (или электроакупунктура), вводятся спазмолитики, используется акушерский наркоз . При ухудшении со стороны жизнедеятельности плода требуется оперативное родоразрешение.

В случае развития тетании матки производится подача акушерского наркоза, назначение α-адреномиметиков. С учетом акушерской ситуации роды могут завершаться кесаревым сечением или извлечением плода акушерскими щипцами . При циркуляторной дистоции показаны инфузия b-адреномиметиков, направленная на снятие дискоординированной родовой деятельности, и оперативное родоразрешение. Одновременно проводится терапия, направленная на предупреждение внутриутробной гипоксии плода.

Показаниями к оперативному родоразрешению без попыток скорректировать дискоординированную родовую деятельность могут являться ситуации, когда прошлые беременности заканчивались невынашиванием или мертворождением. Также выбор в пользу кесарева сечения делается при длительном бесплодии в анамнезе матери; сердечно-сосудистых , эндокринных , бронхолегочных заболеваниях; гестозе, миоме матки, тазовом предлежании плода или его крупных размерах; у первородящих старше 30 лет. При гибели плода проводится плодоразрушающая операция, ручное отделение последа с обследованием полости матки.

Профилактика

Меры по предупреждению дискоординированной родовой деятельности включают ведение беременности у женщин групп риска с повышенным вниманием, соблюдение беременной требуемых установок акушера-гинеколога, обеспечение адекватного обезболивания в родах.

Медикаментозная профилактика дискоординированной родовой деятельности необходима юным роженицам и позднородящим женщинам, беременным с отягощенным общесоматическим и акушерско-гинекологическим статусом, структурной неполноценностью матки, фетоплацентарной недостаточностью, многоводием, многоплодием или крупным плодом. Женщинам групп риска по развитию дискоординированной родовой деятельности требуется психопрофилактическая подготовка к родам , обучение приемам мышечного расслабления.

Осложнения

Опасность дискоординированной родовой деятельности обусловлена нарушением физиологического течения родов, что может приводить к осложнениям со стороны плода и матери. Затягивание процесса родов повышает риски внутриутробной гипоксии и асфиксии плода. В связи с дискоординированной родовой деятельностью у матери увеличивается вероятность атонических послеродовых кровотечений . Дискоординированное течение родовой деятельности в частых случаях требует использования оперативного пособия в родах.

1. Подготовительные сокращения матки болезненны, носят нерегулярный характер и долгое время не переходят в родовую деятельность, лишают женщину сна и покоя; Длительность ППП – более 6-10 часов.

2. Никаких структурных изменений шейки матки (созревания) не происходит.

3. Возбудимость и тонус матки повышены.

4. Предлежащая головка плода не прижимается ко входу в малый таз (даже при отсутствии какой-либо диспропорции).

5. Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднена.

6. Нарушается психо-эмоциональное состояние беременной (она становится неуравновешенной, раздражительной, боится родов).

7. ППП нередко сопровождается вегетативными нарушениями (тремор рук, потливость, нарушения сна, вегето-сосудистая дистония).

8. Характерной особенностью для ППП является несвоевременное излитие околоплодных вод.

Лечение патологического прелиминарного периода:

Токолиз для нормализации возбудимости и снятия ее сократительной деятельности (Гинипрал 5 мл в 250 мл 0,9% NaСl – 6-12 кап. в мин.)

Однократно морфиноподобные опиаты (промедол 20-40 мг, трамал 15-20 мг)

Эпидуральная анестезия

ППП + незрелая шейка матки : лечение ППП и подготовка шейки матки простагландинами Е2 (простенон, динопростон, препидил-гель, которые вводят в шеечный канал или задний свод влагалища) или мифепристоном 200 мг per os (однократно или с повторным приемом через 12-24 часа).

С целью подготовки шейки матки также можно использовать ламинарии.

Преиндукционная подготовка шейки матки с помощью мифепристона, мизопростола:

Используется при целом плодном пузыре.

Доношенная беременность при отсутствии биологической готовности к родам («незрелая» шейка матки)

Гестоз (лёгкие и средние формы)

Гемолитическая болезнь плода (лёгкие формы)

Переношенная беременность (?!)

Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода

Заболевания почек при отсутствии почечной недостаточности,

Лёгкие формы сахарного диабета

ППП + зрелая шейка матки : амниотомия, наблюдение 4-6 часов. При отсутствии спонтанной родовой деятельности – родовозбуждение окситоцином

ППП + незрелая шейка матки + излившиеся околоплодные воды : кесарево сечение

ППП + зрелая шейка матки + излившиеся околоплодные воды : наблюдение 4-6 часов. При отсутствии спонтанной родовой деятельности – осторожное родовозбуждение

Дистоция шейки матки:

Дистоция шейки матки - это нарушение крово- и лимфообращения в тканях шейки матки, в результате чего края маточного зева становятся толстыми, отечными, ригидными, плохо растяжимыми, иногда наблюдается неравномерное утолщение и плотность тканей.

Чаще всего дистоция шейки матки возникает на фоне органической структурной патологии шейки (рубцы, невосстановленные разрывы).

Тактика при дистоции шейки матки – кесарево сечение.

Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент):

Патологическое состояние родовой деятельности, когда волна сокращения начинается в нижнем маточном сегменте и при этом нижний сегмент сокращается сильнее, чем тело матки и дно. Такие схватки мало эффективны в отношении раскрытия шейкиматки и продвижения плода, так как основная масса мышечной мускулатуры находится в дне матки. Особенность обратного градиента такова, что эти сокращения (особенно на ранней стадии) направлены скорее на закрытие шейки матки, чем на раскрытие.

Этиология этой патологии не ясна, но точно установлено, что гипертонус нижнего сегмента часто бывает при «незрелой» или ригидной шейке матки.

Акушерская тактика . Токолиз для нормализации возбудимости и снятия ее сократительной деятельности (Гинипрал 5 мл в 250 мл 0,9% NaСl – 6-12 кап. в мин.)

Спазмолитики (Баралгин 5 мл, Но-шпа 4 мл в/в 2 раза в день), седативные

Эпидуральная анестезия

При отсутствии эффекта - КС

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью