Как облегчить боль у онкобольных. Материалы конгрессов и конференций

Являются первым и часто единственным признаком онкологического заболевания. Из симптомов терминального периода наиболее важным является боль. С этим синдромом связано развитие депрессивных расстройств, суицидальных намерений и действий, страха и агрессивных реакций. Преодоление боли у онкологических пациентов требует предварительного анализа и диагностики возникновения боли.

Правильное позиционирование - еще один простой способ повысить комфорт и предотвратить или облегчить боль. Физиотерапевты должны обеспечить, чтобы прикованные к постели пациенты были размещены в правильном расположении тела, что пациенты часто перемещаются, что состояние кожи контролируется и что упражнения выполняются для поддержания диапазона движения суставов.

Иммобилизация или, что то же самое, ограничение движения часто используется для контроля эпизодов острой боли и для стабилизации переломов или других типов проблем в конечностях, суставах или обоих. Когда иммобилизация необходима, ее лучше всего использовать с функциональными бинтами или термопластичными шинами, которые могут использоваться для поддержания оптимального выравнивания тела.

Частота возникновения боли при онкологии

Боль возникает у 30% больных раком, которые получают лечение, и у 60-90% больных в связи с прогрессированием болезни. Основные источники возникновения боли у больных онкологическими заболеваниями:

Лечение боли при онкологии

Например, иммобилизация необходима для предотвращения переломов у пациентов с метастазами в кости. Как пациентам, так и их семьям следует дать указания, как правильно расположить шины и как предотвратить скручивание во время позиционирования и кругов.

Следует избегать длительной иммобилизации, если это возможно, для предотвращения суставной жесткости и мышечной атрофии, а также для деконсервации сердца и других нежелательных эффектов. Психосоциальные вмешательства являются важной частью многодисциплинарного подхода к контролю боли. Но следует отметить, что когда психосоциальные вмешательства эффективны для облегчения боли, никогда не нужно делать вывод, что боль не является реальной.

Болевые синдромы при раке группируют по происхождению болевого потока (висцеральные, соматические, невропатические, психогенные), по качественной субъективной оценке (жгучие, колющие, режущие, сверлящие, пульсирующие), по интенсивности (оценивают по специальным шкалам), по продолжительности (острые и хронические), по локализации (абдоминальные болевой синдром, кардиалгии, люмбалгии, мышечно-суставные и другие).

То, что думают люди, напрямую связано с тем, что они чувствуют, и изменением того, что думают о боли, может изменить чувствительность к боли, чувствам и реакциям на нее. Методы релаксации и визуализации используются для улучшения психического состояния и физического расслабления.

Ментальная релаксация приводит к облегчению тревоги и физической релаксации, что приводит к снижению мышечного напряжения. Методы релаксации включают упражнения по концентрации на дыхание, прогрессирующее расслабление мышц, медитацию и расслабление с помощью музыки. Простые методы релаксации следует использовать для кратких эпизодов боли во время процессов, при которых способность пациента концентрироваться скомпрометирована сильной болью, высоким уровнем тревоги или усталости.

В связи со значительными различиями механизмов возникновения болевых ощущений в природе, не существует универсального средства-анальгетика для купирования всех видов болевых синдромов.

Неудачи лечения боли при онкологии

Большинство пациентов ощущают боль как комплексное ощущение, но не могут описать из каких источников она происходит. Однако, в силу отсутствия специальной подготовки по лечению боли даже у онкологов, а также в силу восприятия рака как инкурабельного заболевания, даже врачи-специалисты не осознают, что болью при раке можно управлять. У 80-90% пациентов боль можно полностью ликвидировать, а у остальных интенсивность боли можно значительно ослабить. Для этого врачу необходимо учитывать каждый из источников и механизмов боли для подбора адекватной обезболивающей терапии.

Многие пациенты с раком имеют высокую степень мотивации использовать когнитивные методы, которые часто эффективны не только для контроля симптомов, но также используются для восстановления самоконтроля, личной эффективности и активного участия пациента в их лечении.

Психосоциальное вмешательство должно вводиться на ранней стадии заболевания, чтобы пациенты могли учиться и практиковать эти стратегии, если у них есть достаточная сила и энергия. Психосоциальные вмешательства требуют различного уровня подготовки и опыта у физиотерапевтов.

В клинической практике мы постоянно сталкиваемся с типичными ошибками при лечении болевого синдрома: неоправданно ранним назначением наркотических анальгетиков, применение чрезмерных дозировок препаратов, несоблюдение режима назначения анальгетиков.

Трехступенчатая система коррекции боли при онкологии

Лекарственная терапия болевого синдрома является основным способом лечения различных типов и интенсивностей болевых синдромов. Используется трехступенчатая система обезболивания из ненаркотических и наркотических анальгетиков, которая позволяет добиться эффективного лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных. Мы учитываем рекомендации Всемирного института боли (FIPP WIP, USA), Европейской Федерации Международной Ассоциации Изучения Боли (EF IASP).

Цель обучения пациентов - вовлечь пациентов в борьбу с их болью. Одним из наиболее важных шагов в направлении улучшения контроля боли при раке является понимание пациентом характера их боли, ее лечения и роли, которую им необходимо играть в борьбе с ним. Пациентам следует рекомендовать включать в себя контроль боли. Чтобы улучшить ваше понимание лекарственной терапии и ее последствий, необходимо сообщить пациенту следующую информацию.

Использование опиатов не приводит к наркомании. Толерантность к опиоидным анальгетикам необходимо бороться с небольшими корректировками, которые увеличивают дозу. Многие пациенты считают, что если они жалуются на боль, медицинские работники не будут думать, что они плохие пациенты. Из-за этих проблем, некоторые пациенты, которые принимают опиоиды и которые были вынуждены принимать их регулярно, принимают их только тогда, когда боль тяжелая. Им следует рекомендовать, чтобы профилактика боли при регулярном использовании анальгетиков была удобной.

Метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли, причем важным принципом является начало фармакотерапии немедленно при появлении первых же признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая хронический болевой синдром. При этом переход со ступени на ступень производится в тех случаях, когда все остальные классы уже неэффективны в своих максимальных дозировках:

Чтобы получить желаемые эффекты, информация должна быть представлена ​​более одного раза и по-другому, потому что пациенты ассимилируют информацию из более чем одного другого источника. Информирование пациентов о том, что может случиться, увеличивает их способность справляться с ситуацией. Кроме того, было установлено, что информирование пациентов о возможных последствиях терапии не увеличивает побочные эффекты или другие побочные эффекты.

По словам Дэвида Мартина, первоначальные меры по облегчению боли включают в себя: УЗИ, применение тепла перед растяжением плеча и физических упражнений и применение холода после избыточной активности. Глубокий поперечный массаж используется для снятия триггерных точек в трапеции, лопаточной лопатки и периартикулярных мышц.

Обезболивание при онкологии

На первой ступени при легкой боли эффективными препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВСП).

На второй ступени при умеренной боли применяются препараты, которые содержат комбинацию слабых опиатов и ненаркотических анальгетиков. К первым относят кодеин, дионин, трамадол, промедол, проседол, трамал. Чаще всего применяется трамадол благодаря высокой эффективности и удобству применения.

Тем не менее, самым важным моментом, который будет использоваться физиотерапией, является упражнение, направленное на восстановление диапазона совместной подвижности плеча и растяжения манжеты, дельтоидов и периартикулярных мышц. После того, как пациент достиг почти всего диапазона подвижности, необходимо подчеркнуть усиление мускулов манжеты, чтобы предотвратить динамический подход плечевой кости к акромиону и последующее усиление при активном повышении.

Подкрепление может быть выполнено, например, с помощью эластичных полос, которые обеспечивают разную степень сопротивления, но всегда избегают дуги движения движения, которое идет от сгибания от 70 до 120 °. Наиболее часто встречаются следующие: сенсорная боль из-за периферической невропатии, боли из-за саркомы Капоши, головной боли, боли в глотке и брюшной полости, боли в суставах и мышцах и из-за дерматологических проблем.

На третьей ступени при сильной боли назначаются наркотические анальгетики. К ним относят бупренорфин, морфин, фентанил, омнопон.

На любом этапе противоболевой терапии анальгетики необходимо принимать постоянно, “по часам”. Доза корректируется с учетом вида и интенсивности болевых ощущений. Если препарат становится неэффективным, желательно заменить этот препарат на альтернативное средство аналогичной силы, но рекомендовать его пациенту, как более мощное.

Существует множество методов физиотерапии для борьбы с болью. Выбор приложения того или другого зависит от точки действия того же самого, хотя лучшие результаты получаются при сочетании нескольких методов для решения проблем со всех фронтов. Чем больше удлинение, качество и продолжительность боли, тем больше необходимость прибегать к различным приемам.

Физиотерапия предлагает возможности как для коадъювантного лечения, так и для одиночного лечения при лечении боли. Использование альтернативного медицинского обслуживания населением семейной практики. Оксфордское учебное пособие по паллиативной медицине.

В качестве анальгетиков часто применяются кортикостероиды, которые в целом вызывают улучшение аппетита и подъём настроения. Эти препараты оказывают мощное противовоспалительное действие, особенно важное при болях, вызванных компрессией нерва, при головной боли, обусловленной внутричерепной гипертензией, а также костных болях.

Расширение репертуара сестринского дела: эффект массажа послеоперационной боли. Ювенильный ревматоидный артрит: пользуется массажной терапией. Реабилитация: основы, методы и применение. Барселона: Медицинская Европа. Мадрид: издания Мандалы. Другие методы применения при хронической боли: иглоукалывание, ионтофорез, ручная и активная физиотерапия, релаксация. Изучение и лечение острой и хронической боли.

Рандомизированное исследование ходьбы и физических методов для лечения хронической боли. Криотерапия в спортивной медицине. Изменения местного объема крови при применении холодного гелевого пакета для травмированных лодыжек. Боль: Клиническое пособие для сестринской практики. Барселона: Массон-Сальват.

Боль – вечный спутник человечества, поэтому борьбе с ней медики во все времена уделяли много внимания. Именно, учитывая глобальное значение этой проблемы, а также далеко не всегда удовлетворительные результаты борьбы с болью, было создано Международное общество по изучению боли, регулярно проводятся конгрессы.

У онкологических больных боль – один из наиболее широко распространенных симптомов, особенно на Ш-IV стадии заболевания.

Лазерный исследовательский институт. Малага: Веда-Космический фонд. Реабилитация: основы, теория и применение. Руководство по ультразвуковой терапии. Влияние ультразвука на микрососудистую гемодинамику в скелетной мышце: воздействие на артериолы. Десдрен: Инагурале Диссертация Медицина Академия Карл Густав Карус. Принципы и практика электротерапии.

Нейрохирургические методы. Релаксация и образы и когнитивно-поведенческая тренировка уменьшают боль во время лечения рака. Включение когнитивно-поведенческого лечения в медицинское обслуживание хронических пациентов с низкой спиной. Релаксационный отклик и боль. Мельцэк; р. +817. Ожоговые травмы приносят пользу от массажной терапии.

Боль по своей интенсивности подразделяется на слабую, среднюю, сильную и очень сильную . Подобная оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений больного производится как до начала лечения, так и в процессе лечения боли, чтобы
можно было контролировать эффективность болеутоления.

Все противоболевое лечение у онкологических больных строится на применении ненаркотических, наркотических и вспомогательных (адьювантных) препаратов, использование которых и легло в основу трехступенчатого (этапного) подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной Организацией Здравоохранения.

Эффективность лечения хиропрактики у пациентов с фибромиалгией. Эффект релаксации и гидрогальванической терапии ванны на субъективный опыт боли. Хронический фиброз боли в лодыжке успешно лечился новым методом неинвазивной расширенной мягкой ткани; отчет о делах.

Одновременная терапия множественной модальности для головных болей напряжения и боли в шее. Эффективность режима физической терапии при лечении головной боли напряженного типа. Пассивный уход и активная реабилитация у пациента с синдромом неудачной операции на спине.

Модель лечения с тремя парадигмами, использующая мобилизацию мягких тканей и управляемые методы повышения осведомленности о движении пациента с хроническими болями в пояснице: тематическое исследование. Лечение синдрома хронического сильного нервного отделения с помощью массажа.

На первой ступени лечения хронической боли слабой и средней интенсивности применяются ненаркотические анальгетики (неопиоиды). Основными препаратами этой группы являются аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики (анальгин, седальгин, пентальгин и др.). Аспирин обычно назначается в дозе до 1000 мг на прием каждые три-четыре часа. Доза парацетамола, как и препаратов подобных анальгину, несколько ниже - до 500-600 мг на прием с интервалом 5-6 часов. Побочные эффекты аспирина хорошо известны - вероятность желудочно-кишечного изъязвления, уменьшение свертываемости крови, аллергические реакции. К этим проявлениям наиболее предрасположены лица пожилого возраста.
Парацетамол, в отличие от аспирина, более безопасен с точки зрения возникновения побочных эффектов (при суточной дозе менее 4 г). Однако, в случаях применения больших доз этих препаратов может проявляться гепатотоксичность, что заставляет особенно осторожно подходить к их назначению у больных с нарушением функции печени.

Гипомобильный височно-нижнечелюстной сустав. Влияние фонофореза индометацина на рельефную боль в суставах височно-нижнечелюстного сустава. Новые подходы к лечению опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии. Двойное слепое перекрестное испытание лазеротерапии низкого уровня в лечении постгерпетической невралгии. Лазерная терапия; п. 7.

Эффективность лазеротерапии с низким уровнем реактивного уровня для ослабления боли в постгерпетической невралгии. Влияние гелий-неоновой лазерной терапии на боль в желудке. Управление болью раком. Боль в плечах: тензинопатия манжеты ротатора. Многие люди с раком испытывают боль во время или после лечения. Тем не менее, команда здравоохранения может помочь вам справиться практически с любой болью, связанной с раком.

При лечении боли у онкологических больных успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). К этой группе относятся бруфен, вольтарен, индометацин (метиндол), напросин. Эти препараты особенно эффективны (на любой ступени) в сочетании с основными анальгетиками (опиаты, неопиаты) при лечении боли, вызванной костными метастазами. Использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли ограничено их реальной способностью к обезболиванию. Обезболивающий эффект имеет свои пределы и не повышается бесконечно с увеличением дозы препарата, при этом возрастает только опасность побочных эффектов и проявления токсичности.

Рельеф побочных эффектов является важным аспектом лечения и лечения рака. Поговорите со своей медицинской командой о любых симптомах боли, которые вы испытываете. Это сообщение должно включать любой новый симптом или изменение симптомов. Члены команды здравоохранения разработают план по облегчению боли и других побочных эффектов. Этот подход называется управлением симптомами, поддерживающей опекой или паллиативной помощью. Иногда команда здравоохранения консультируется с врачами, которые специализируются на паллиативной помощи.

Важность облегчения боли

Существуют различные типы болей для рака. Боль может длиться только в течение короткого периода времени и быть вызвана процедурой или лечением, или положением или движением. Возможно, что боль возникает только периодически. Или боль может быть постоянной и постоянной. Боль также может внезапно увеличиться, даже если вас лечат. Это называется прорывной болью. Обычно возникает прорывная боль между плановыми дозами болеутоляющего средства. Это не обязательно связано с конкретным движением или временем дня.

На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся кодеин, дионин, а в последнее время особую популярность приобрел трамал (трамадол). Наибольшего внимания заслуживает именно этот препарат в связи с удобством его применения, особенно в домашних условиях, т.к. он выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах (разовая доза 50-100 мг каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 400мг).

Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда большой интенсивности. В последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Выпускается в виде таблеток (60, 90 и 120 мг), которые обладают действием в течение 12 часов.

В тех случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов не дает должного эффекта, и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов третей ступени , т.е. сильных опиатов. К их числу относятся просидол, норфин (но-пен, бупренорфин), морфин, MST-Continus, дюрагезик.

Просидол является оригинальным отечественным препаратом, выпускается в виде таблеток по 20мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0 - 1%. Препарат особенно удобен для применения в таблетированной форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы 4-6 часов. Побочные проявления в виде потливости, подавленности выражены слабо и отмечались лишь у отдельных больных.

Норфин представлен в виде ампул по 1мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза 0,2-0,4 мг, суточная доза 1-2мг, периодичность приема - через 4-6 часов. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но в отличие от просидола обладает выраженным побочным действием (тошнота, рвота, запоры, подавленность, галлюцинации).

В последнее время получили широкое распространение препараты морфина под названием MST-Сontinus в виде таблеток по 10, 30, 60, 100 и 200 мг пролонгированного действия (в течение 12 часов).

Дюрагезик – оригинальная лекарственная форма для накожного использования, содержит фентанил в разной дозировке (25, 50, 75 и 100 мкг/час) и выпускается в виде пластыря, содержащего специальный резервуар с обезболивающим препаратом. Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую кожу в любой части тела. Длительность действия препарата - 72ч.

Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда подавленности настроения отмечаются в первые 2-3 дня приема наркотических анальгетиков и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов, направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100 000 пациентов, получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказ в них больному.

При лечении хронической боли у онкологических больных такими препаратами, как MST-Continus, дюрагезик, понятия "максимальная" и "рекомендуемая" доза не должны быть использованы – анальгетики применяются в дозировке, которая обеспечивает обезболивающий эффект.

Наряду с основными анальгетиками (опиаты и неопиаты) большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют адьювантные препараты. Эта группа включает различные по фармакологическому действию препараты, в частности, кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные. В большинстве случаев эти лекарства используются в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у онкологических больных. Они могут применяться и тогда, когда использование наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями.

При боли, характеризующейся как "жгучая" (нейропатическая), эффективно использование антидепрессантов - амитриптиллин в разовой дозе 25мг и суточной - до 50-75мг. Боль, описываемая как "острая, простреливающая, кинжальная, пульсирующая", хорошо купируется анальгетиками в комплексе с антиконвульсантами - финлепсин по 10 мг три-четыре раза в сутки.

Опыт лечения хронической боли показывает, что комбинация препаратов различных ступеней возможна и эффективна (аспирин, парацетамол, анальгин - кодеин, трамал - просидол, морфин), и этим удается снизить дозу опиатов. Однако сочетание нескольких препаратов одной группы (анальгин - парацетамол, просидол – норфин - морфин) ожидаемого усиления анальгетического эффекта не дает, и применять такие сочетания не рекомендуется.

В заключение приведем основные принципы лечения хронической боли у онкологических больных:

Прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием "по требованию" в конечном итоге влечет за собой гораздо большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает, и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня обезболивания;
-лечение по восходящей подразумевает, что всегда следует начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем сильным опиатам. Из числа рассмотренных нами анальгетиков можно составить следующую схему последовательности применения основных анальгетиков: аспирин, парацетамол - кодеин, DHC-Continus - трамал - просидол - норфин - морфин, MST-Continus, дюрагезик;
-адекватная доза и режим должны строго соблюдаться, как основа эффективного анальгетического действия;
-прием через рот должен осуществляться как можно более длительный период, принимая во внимание, что это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях;
-побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения - адекватно лечиться.


Справочная информация
Московская городская бесплатная справочная служба о наличии лекарств в аптеках города – 927-05-61 (многоканальный);
Московская телефонная справочная служба «Медицина для Вас» – 241-41-42, 241-77-72;
Справочная служба о наличие лекарств в аптеках фирмы «36,6» – 797-63-66.
Поиск информации о наличие лекарств в аптеках в системе Интернет – www.pharm.mos.ru
Информацию о наличие лекарств в Московских аптеках мы можете найти в газете «Московские аптеки» и журнале «Мое лекарство» (тел. редакции – 170-93-20, 170-39-72.

-- проф. В.В. Брюзгин



Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх