Если ребенок жалуется на боли в стопе, следует обратиться к врачу и пройти обследование. Это поможет вовремя диагностировать остеохондропатию, получить адекватное лечение и избежать выраженных деформирующих артрозов.

Остеохондропатии стопы развиваются преимущественно в детском и подростковом возрасте. Точных данных по эпидемиологии этого заболевания нет, так как во многих случаях клинические проявления не выражены, и при благоприятном течении наблюдается самоизлечение.

Остеохондропатия - это заболевание опорно-двигательного аппарата, в основе которого лежит асептический некроз. Причины и механизм развития заболевания пока до конца не изучены. Исследования показывают, что к асептическому некрозу кости приводят местные сосудистые расстройства, возникающие под воздействием различных факторов.

Остеохондропатия поражает следующие кости стопы: ладьевидную, головки плюсневых костей, сесамовидную кость I пальца, бугристость V плюсневой кости, блок таранной кости, бугор пяточной кости.

Заболевание протекает в 5 этапов:

1. Асептический .
2. Импрессионный перелом и фрагментация.
3. Рассасывание некротизированной костной ткани.
4. Воспаление, а при отсутствии лечения - развитие деформирующего остеоартроза.

Причины

На появление патологии влияют следующие факторы:

• генетическая предрасположенность;
• большие нагрузки на стопу при ношении тяжестей, занятиях профессиональным спортом;
• травмы стопы нарушают целостность костной ткани, она может менять свою структуру, истончаться и разрушаться;
• кровообращение в стопах нарушает тесная и неудобная обувь, высокие каблуки;
• плоскостопие и врожденные деформации стопы;
• эндокринные и метаболические нарушения (например, сахарный диабет);
• недостаточное поступление и содержание в человеческом организме, дефицит магния, витаминов и иных полезных веществ;
• нерациональное питание.

Симптомы

I, или остеохондропатия ладьевидной кости стопы, наблюдается у мальчиков до 7 лет. Заболевание может поражать одну или обе конечности, сопровождается болью на тыльной стороне стопы и отеком. В период течения болезни ребенок прихрамывает, бережет больную ногу, а через год кость начинает восстанавливаться, и неприятные ощущения пропадают.

Болезнь Келлера II, или остехондропатия головки II плюсневой кости, реже поражается III, развивается у девочек 10-15 лет. Начинается заболевание бессимптомно, часто поражаются обе конечности.

Боль может возникать при усиленной нагрузке на переднюю часть стопы, со временем болевые ощущения появляются и в покое. Обычно наблюдается отек в месте разрушения костной ткани, пациент не может ходить в обуви на плоской подошве и босиком из-за выраженных болевых ощущений. Длительность заболевания составляет 2 года.

Важно! Осложнениями болезни Келлера при отсутствии адекватного лечения могут стать деформации костно-мышечной системы, остеоартроз, плоскостопие, контрактура сустава.

Болезнь Ренандера-Мюллера поражает сесамовидную кость I пальца стопы у женщин до 30 лет. Проявляется болезненностью при ходьбе и сгибании I пальца.

Рассекающий остеохондроз таранной кости связывают с травмой голеностопного сустава. Общая симптоматика патологии схожа с симптомами растяжения связочного аппарата. Это всегда острая боль, которая становится более интенсивной, когда человек опирается на пострадавшую ногу. Сустав может опухнуть. Других специфических симптомов не выделяют.

Характеризуется развитием асептического некроза в области бугра пяточной кости у детей до 14 лет. Боль появляется сразу при принятии больным вертикального положения. Больные нагружают передний и средний отделы стопы из-за нестерпимой боли в пятке, используя при этом трость или костыли.

У большинства больных на подошвенной поверхности пяточной кости определяются атрофия кожи, отек тканей, повышенная тактильная чувствительность, гиперестезия кожи. Нередко имеет место атрофия мышц голени.

Методы диагностики

Диагностику заболевания проводит врач-ортопед. Он изучает анамнез, наследственную предрасположенность, наличие эндокринных или инфекционных заболеваний у пациента.

Опрос родителей помогает выяснить время появления первых признаков остеохондропатии и степень их выраженности. Далее врач проводит детальный осмотр и пальпацию пораженной области.

Из лабораторных исследований назначают общий и биохимический анализы крови, тесты на гормоны.

Инструментальные исследования дают четкую картину патологического процесса. Используют следующие методы:

• рентген пораженного сегмента;
• УЗИ костей;
• МРТ и костей.

Лечение

Терапию остеохондропатий начинают с консервативных методов. При поражении ладьевидной и плюсневой костей накладывают гипс в виде сапога на 1 месяц. После снятия гипса ходить ребенку разрешают при помощи или трости.

Рекомендуют носить специальную ортопедическую обувь и использовать стельки. Стельки помогут снять боль, улучшить кровообращение и ускорить выздоровление. Назначают расслабляющий массаж, разгрузочную лечебную гимнастику.

При остеохондропатии бугра пяточной кости применяют длительную разгрузку области пяток при ходьбе с помощью гипсовых туторов с разгрузочными стременами, спиртово-новокаиновые обкалывания мягких тканей в области пяток.

Медикаментозное лечение заключается в приеме следующих препаратов:

• нестероидных противовоспалительных средств для купирования боли и уменьшения воспаления: « », «Ибуклин», «Парацетамол»;
• комплексов витаминов группы В и кальций;
• препаратов, улучшающие кровообращение: «Курантил», «Трентал», «Вазонит»;
• после операции назначают антибиотики.

Применяют физиотерапевтическое лечение: ультразвук с трилоном Б, соллюкс, ножные ванны и компрессы на ночь (винные или с глицерином, медицинской желчью), с новокаином и йодистым калием, грязевые или парафино-озокеритовые аппликации. В третьей или четвертой стадиях назначают радоновые, сероводородные, нафталановые ванны.

Если консервативное лечение не приносит эффекта, то рекомендуется оперативное вмешательство. Хирург производит туннелизацию, высверливает небольшие каналы в костной ткани. Со временем эти каналы заполнятся тканью и кровеносными сосудами, что позволит улучшить кровоснабжение.

При поражении головок плюсневых костей проводят удаление костных разрастаний, которые усиливают боль и мешают носить обувь. При тугоподвижности плюснефалангового сустава резецируют основание основной фаланги соответствующего пальца.

Операция показана при остеохондропатии таранной кости в случаях образования « ». Это происходит в тех ситуациях, когда поврежденная область отделяется от суставной поверхности. При мучительных болях в области пятки проводят невротомию большеберцового и подкожного нервов с отходящими к пятке ветвями.

Профилактика

Заболевание можно предупредить, соблюдая следующие рекомендации:

• следите, чтобы физические и спортивные нагрузки у ребенка были умеренными;
• сбалансируйте питание, растущему организму необходимы витамины и кальций;
• следите за весом, лишний вес увеличивает нагрузку на стопы;
• травмы нижних конечностей лечите своевременно и под контролем врача;
• регулярно показывайте ребенка ортопеду, чтобы вовремя выявить плоскостопие или другую деформацию стопы и вылечить заболевание.

Заключение

При своевременном обращении к ортопеду и лечении остеохондропатии прогноз благоприятный. При длительном течении заболевания поражаются суставы, и развивается деформирующий артроз. Благодаря терапии кровообращение в ноге нормализуется, и кость начинает быстро восстанавливаться.

Остеохондропатией называют асептический некрозный процесс в тканях губчатой ​​кости. Ему свойственно хроническое течение и предрасположенность к микропереломам.

Обычно остеохондропатии - следствие нарушения местного кровообращения в результате воздействия различных факторов (врождённых, обменных, травматических). Чаще всего остеохондропатия затрагивает ладьевидную и плюсневые кости.

Впервые остеохондропатию ладьевидной кости описал в 1908 году А.Келлер, в его же честь очень часто данную разновидность остеохондропатии называют болезнью Келлера. Этим заболеванием чаще болеют мальчики в возрасте 5-9 лет. Правая и левая нога поражаются одинаково часто.

Ладьевидной кости считают травму. Ладьевидная кость постоянно испытывает значительную статическую нагрузку, при том даже условии, что ее окостенение происходит позже всех костей стопы. Ядро окостенения появляется в конце четвертого года жизни. Она является верхушкой свода и имеет наименее разветвленную сосудистую сеть. Иногда причину возникновения данной разновидности остеохондропатии видят в нарушении процессов кровоснабжения и нормального окостенения. Как результат, остеохондропатию ладьевидной кости обосновывают поздним окостенением, недостаточной сосудистой сетью, травмами, статическим перегрузкам.

Клинические проявления остеохондропатии:

• боль при ходьбе;
• щадящая болезненная хромота - больной становится на внешний край стопы, располагая ее в варусном положении;
• развивается припухлость, отек среднего отдела стопы, гипотрофия мышц голени.

Остеохондропатию плюсневых костей А.Келлер описал в 1914 гонду. Остеохондропатии II-III плюсневых костей чаще возникают в основном у девочек в возрасте от 10 до 18 лет.

Причиной возникновения остеохондропатии плюсневых костей считают статические перегрузки с нарушением микроциркуляции эпифизов костей и процессов окостенения, трофики. При плоской, плоско-вальгусной и распластанной стопе передний отдел расходится веерообразно и уплощается поперечный свод. Нагрузка постоянно приходится на головки II и III плюсневых костей, в которых амплитуда движения ограничена. Возникает постоянное перерастяжение и перенапряжение связок, капсулы суставов. Перерастяжение капсулы плюсно-фаланговых суставов в свою очередь приводит к перегибу и искажению сосудистой сети (особенно при торсии плюсневых костей), что обусловливает нарушение микроциркуляции и развитие некроза головок II или III плюсневых костей. Итак, статико-механические факторы становятся пусковым механизмом развития остеохондропатий головок II и III плюсневых костей.

Клинические проявления:

• хроническое течение заболевания;
• от начала асептического некроза до восстановления структуры головок может пройти около 5 лет;
• полное восстановление конгруэнтности суставов так и не происходит;
• постепенно развивается и нарастает боль в переднем отделе стопы, хромота,
• нагружается внешний край стопы;
• возникает припухлость на тыльной поверхности в основном над головками II и III плюсневых костей;
• повышается локальная температура кожи над участком повреждения;
• при пальпации боль локализуется в проекции головок II и III плюсневых костей;
• увеличиваются контуры головок, они становятся неровными и бугристыми;
• постепенно развивается укорочение II и III пальцев, обостряет боль нагрузка по оси пальцев и сжатие головок плюсневых костей;
• активные движения пальцев, особенно подошвенное сгибание, ограничены и обостряют боль.

Остеохондропатия тела позвонка встречается реже вышеперечисленных видов болезни.
Остеохондропатия тела позвонка (болезнь Кальве) наиболее вероятно имеет травматическое происхождение. Возникает асептический некроз тела позвонка, чаще всего в одном из позвонков нижнегрудного или верхнепоясничного отдела позвоночника.
Клинические проявления:

• боль в спине (позвоночнике), которая со временем нарастает;
• боль иррадирует в межреберные промежутки, ягодичную область, нижние конечности;
• дети становятся малоподвижными и пассивными;
• развивается умеренное напряжение мышц спины, кифозная осанка;
• на вершине выступающего остистого отростка кожа имеет нормальный цвет и температуру;
• иногда наблюдается субфебрильная температура;
• нажатие на выступающий остистый отросток вызывает боль;
• нарушается функция позвоночника.

Структура уплощенного позвонка равномерная, с равными верхними и нижними краями и более значительным выступлением тела позвонка вперед. Значительно увеличивается межпозвоночное пространство между уплощенным позвонком и соседними позвонками.
Болезнь Кальве имеет длительное течение (годами) и часто бывает случайной находкой при исследовании позвоночника.

Как лечить остеохондропатия?

Лечение остеохондропатии ладьевидной кости заключается в разгрузке и иммобилизации стопы сроком на 1,5-2 месяца.

Для этого может быть назначено:

• физиотерапевтические методы
• электрофорез кальцием,
• электрофорез новокаином,
• фонофорез гидрокортизоном,
• массаж,
• лечебная физкультура,
• аппликации
• шалфея,
• озокерита,
• парафина.

На ранних стадиях остеохондропатии плюсневых костей лечение консервативное. Обязательно назначают корректирующие супинаторы с изложением свода (индивидуального изготовления), что восстанавливает статику стопы.

• электрофорез кальцием,
• электрофорез новокаином,
• фонофорез гидрокортизоном,
• магнитотерапия,
• компрессы с 30-50% раствором димексида (кладут только на кожу, смазанную гепариновой и гидрокортизоновой мазями в равных соотношениях).

Компрессы делают в течение 7-10 дней, затем через 2 недели повторяют.

Назначают также шалфейные аппликации, массаж нижних конечностей, поясничного отдела позвоночника, контрастные ванночки перед сном. После ванночек надевают шерстяные носки, больные не должны ходить до утра. На курс лечения назначают 12-14 ванночек.
При поздних стадиях показано оперативное лечение - артропластика плюсно-фаланговых суставов.

Лечение остеохондропатии тела позвонка консервативно. Важно предотвратить осевую нагрузку на позвоночник - применяют реклинирующие укладки, ношение коррегирующих корсетов, корректирующую гимнастику для восстановления силы и выносливости мышц спины, массаж, плавание на спине. Показан также сон в корректирующих гипсовых кроватях. Лечение необходимо проводить с целью возрастной стабилизации позвоночника.

С какими заболеваниями может быть связано

Лечение остеохондропатии ладьевидной кости должно быть своевременным и отвественным - как со стороны медиков, так и со стороны пациента. Стоит лишь нарушить лечебный режим, как восстановления размера и формы ладьевидной кости можно не ожидать, рискует развиться сустава Шопара. Остеохондропатия плюсневых костей рискует осложниться с костными наростами.

Лечение остеохондропатии в домашних условиях

Лечение остеохондропатий в большинстве своем производится у домашних условиях за исключением тех случаев, когда пациенту показано хирургическое вмешательство. В то же время пациенту показаны весьма специфичные процедуры (физиотерапия, массажи, фоно- и электрофорез, массажи и прочее), что требует посещения им специализированных медицинских учреждений и амбулаторное лечение в них. В домашних условиях лечение продолжается ношением коррегирующих корсетов, стелек, выполнением ЛФК, применением ванночек и аппликаций по назначению медика.

Какими препаратами лечить остеохондропатия?

Медикаментозная терапия в лечении остеохондропатий не столь популярна как физиотерапевтические методы. В то же время в лечении эффективность демонстрируют и , и . Дозировку и длительность курса применения этих и других медикаментов следует уточнять у своего лечащего врача.

Лечение остеохондропатии народными методами

Применение народных средств в лечении остеохондропатий непопулярно, если только это не контрастные ванночки и аппликации с отварами трав. Любые подробности следует уточнять у своего лечащего врача.

Лечение остеохондропатии во время беременности

Лечение остеохондропатий в период беременности во многом совпадает с общими принципами уместной в данных случаях терапии. Впрочем остеохондропатии более свойственны для детского и подросткового возраста, в то же время фактор травмы может случиться и в репродуктивном возрасте женщины.

В любом случае лечение должно быть согласовано со специалистами из смежных областей медицины (травматолог, ортопед и непременно гинеколог). Цель - нормализовать качество жизни беременной женщины и обеспечить нормальное родоразрешение, по возможности потенциально опасные для плода методы лечения откладывают на послеродовой период.

К каким докторам обращаться, если у Вас остеохондропатия

Когда имеет место остеохондропатия ладьевидной кости, то при пальпации боль локализуется в проекции ладьевидной кости. Кожа над повреждение сохраняет нормальный цвет, локальная температура не повышается. Болевой синдром может длиться от нескольких дней и недель до года.

На рентгенограммах прилегающие кости расширены, ладьевидная кость сначала остеопоротическая, затем становится сплющенной (напоминает полумесяц) и фрагментируется. В дальнейшем происходит восстановление ее формы и размера, но она все еще обладает склеротической структурой.

В начале остеохондропатии плюсневых костей (I стадия) при рентгенологическом исследовании в их головках определяется серповидное костное уплотнение, расширение суставной щели. Во II стадии суставная щель расширяется, головки уплощаются, становятся волнообразными, метафизная часть кости уплотняется. При III стадии эпифиз (головка) теряет свою однообразную структуру, в нем чередуются очаги просветления и уплотнения костной ткани. Нарастает фрагментация головки, контуры которой расширены, поверхность уплощена, а по бокам появляются костные разрастания. Зона метафиза утолщается. IV стадия - репаративная. Структура головки восстанавливается, становится однообразной, но всегда остается деформированной, блюдцевидной; плюсневая кость становится короче. Суставная поверхность I фаланги уплощается, расширяется и деформируется. V стадия - стадия развития деформирующего остеоартроза с костными наростами вокруг уплощенной, расширенной и деформированной головки, метафиз костей утолщенный, в полости сустава могут быть свободные костные тела (суставные мыши). Утолщение дистального конца плюсневой кости обусловлено биомеханическими и статическими факторами.

В начале остеохондропатии тела позвонка на рентгенограмме центральной части позвонка определяется остеопороз с неравномерной толщиной замыкающей пластинки. В дальнейшем происходит уплощение позвонка сначала наполовину, а затем на четверть его высоты.

Остеопатия пятки — деформация Шинца — патология, характеризующееся трансформацией, последующим отмиранием губчатой костной ткани. Чаще всего ей подвержены девочки, реже — мальчики, в период активного роста и гормональных перестроек, начиная с 7-8 лет и завершая окончанием пубертатного периода — 15-16 лет.

Данный вид некроза (омертвение – когда клетки умирают в организме из-за её повреждения, вызванного эндогенным характером) относится к 3 категории (из 4 существующих) остеопатии, при которой отмирают именно губчатые ткани. Чаще всего поражению подвергается кость пятки, но отмечаются случаи, когда такая остеохондропатия развивается на других частях стопы, головке бедра, апофизах позвонковых тел.

Группу риска составляют профессиональные спортсмены из-за тяжёлых физических нагрузок, постоянной травматизации.

Клиническая картина

На начальных стадиях пациенты отмечают болевые ощущения в области пяточного бугра. Острая боль порой наступает резко, а иногда нарастает к концу дня по причине ходьбы или физических нагрузок. В горизонтальном положении, когда нет давления на конечность симптомы стихают или уходят вовсе. Боль возвращается при надавливании пальцами.

Кроме дискомфорта и болевых ощущений отмечаются внешние изменения: припухлость, покраснение, изменение внешнего вида кожных покровов болезненного участка.

Вследствие этих симптомов заметно изменение походки. Дабы щадить больную ногу, опора смещается на переднюю часть стопы. Если остеопатия затронула обе конечности, то ребенок начинает ходить, подаваясь вперед, словно на цыпочках. В острой стадии ходьба не представляется возможной ввиду сильнейшего болевого синдрома.

Виды остеохондропатии

Классификация остеопатии по степени тяжести недуга и локализации включает в себя:

• Некроз головки второй плюсневой кости
• Болезнь Келлера — отмирание ладьевидной или 2-й и 3-й сегментов плюсны

• Болезнь Шинца — остеопатия апофиза бугра пяточной кости

• Синдром Мюллера (Мюллера-Вейсса, Ренандера-Мюллера) — остеохондропатия сесамовидных костей плюсне-фалангового сустава

• Синдром Шейермана-Мау — деформация апофизов позвоночных тел, приводящая к кифозу позвоночника

• Паталогия Легге-Кальве-Пертеса — разрушение головки бедра

Коротко опишем патогенез перечисленных остеохондропатий, а далее подробно разберем интересующий нас вид — болезнь Шинца (остеопатия пяточной кости у ребенка).

Некроз головки второй плюсневой кости

Обычно легкое, самостоятельно проходящее поражение. Описывается болезненными ощущениями, иногда — хромотой, отеком. Деформация на столько незначительна, что рентген или ультразвуковое исследование могут ее не обнаружить.

Такая остеопатия не представляет опасности для здоровья, длится несколько месяцев, довольно легко поддается исправлению путем снижения нагрузки на стопу. Параллельно с этим лечащий врач может назначить поддерживающий курс витаминов (D3 и витаминов группы B) и макроэлементов, особенно кальция. Несмотря на легкость заболевания, лучше не игнорировать болевые ощущения, а обратиться к специалисту, иначе из-за неправильной постановки стопы, дальнейшего нарушения кровообращения прилегающих к пораженному участку областях некроз может начаться в других местах.

Болезнь Келлера

Данное заболевание представляет собой омертвление отдельной участков стопы по причине полного или частичного прекращения кровоснабжения в этом месте. В свою очередь, патология подразделяется на два типа (по месту поражения): 1 — изменение ладьевидной кости, 2 — отмирание 2-ого и 3-го плюсневых сегментов. Пациенты отмечают острые болевые ощущения, а также отек и покраснение больного участка. Статистика такова, что обычно первый тип встречается у мальчиков дошкольного возраста, а второй тип — у девочек подросткового возраста. Терапия включает различные физиопроцедуры, курсы витаминов, макро- и микро-элементов.

Своевременное обращение к специалисту предотвращает развитие необратимых деформаций ноги. При отказе от лечения недуг тоже может пройти самостоятельно, но деформация останется на всю жизнь, причиняя дискомфорт (возможно боль) в дальнейшем.

Синдром Мюллера

Синдром Мюллера довольно редко встречающийся вид остеохондропатии. Затрагивает, в основном, девушек и женщин 14 до 30 лет. Некрозу подвергаются сесамовидные кости стопы. Пациент отмечает болевые ощущения в районе плюсны, усиливающиеся от ходьбы или любой нагрузки на стопу. Особенно острой боль становится от сгибания-разгибания большого пальца.

Консервативное лечение (ослабление нагрузки на больную конечность, прием соответствующих медикаментов местно и внутрь, физиотерапевтические процедуры) зачастую приводит к восстановлению отмершего участка. При отсутствии динамики к выздоровлению, проводят оперативное вмешательство, удаляя сесамовидные кости.

Синдром Шейермана-Мау

В медицинских кругах чаще именуется как кифоз — дугообразное искривление грудного отдела позвоночника. Часто ортопеды называют его юношеский кифоз, так как затрагивает данная патология девушек и юношей в возрасте от 10 до 15 лет, являясь довольно распространенной формой остеопатии у детей. Патогенез описывается интенсивным формированием костной ткани заднего отдела позвоночника, что приводит к отмиранию пластинок позвонков неправильному развитию мускулатуры спины.

Ортопеды довольно далеко продвинулись в лечении кифоза, поэтому в подавляющем большинстве случаев терапия приносит ощутимые результаты. Комплексное лечение состоит из специальной физкультуры, массажа, физиотерапии.

Патология Легге-Кальве-Пертеса

Довольно распространенное и, вместе с тем, тяжелое заболевание в ортопедии. Некроз головки бедра возникает в результате нарушения ее кровоснабжения. Встречается патология чаще у мальчиков, но у девочек течение более сложное. Возраст пациентов начинается от трех лет, заканчивается подростковым периодом.

Из-за серьезности заболевания лечение довольно трудное и длительное, включает в себя ЛФК, физиотерапию, ограничение двигательной активности, назначение специальной диеты, предотвращающей возникновение ожирения, наложение гипса, электростимуляция мышц. Медикаментозная терапия представляет собой внутримышечные инъекции ангио- и хондропротектеров.

Если консервативное лечение не приносит результатов, появляются осложнения, требуется хирургическое вмешательство. Операции делают детям только после 6 лет.

Болезнь Шинца

Наконец обратимся к нашей главной теме — болезни Шинца. В медицинских кругах также распространены названия: Хаглунда-Шинца или просто Хаглунда — по имени хирурга, впервые описавшего данное патологическое состояние. В народе именуется пяточной шпорой.

Данная патология носит асептический характер, то есть его возникновение не связано с бактериальной природой. Причины развития будут описаны в отдельном разделе, но, забегая вперед, отметим, что доподлинно медикам не удалось их установить.

В любом случае, рассматриваемые учеными факторы неблагоприятным образом воздействуют на состояние и работоспособность кровеносных сосудов в области пятки, ахиллесова сухожилия, сухожилий стопы. Это приводит к неполноценному питанию клеток, в связи с чем начинается их отмирание, что приводит к деформации пятки.

Патогенез

Деформации Хаглунда проходит в своем развитии следующие стадии:

1. Асептический некроз — начальная стадия, когда из-за нарушения снабжения костных тканей питательными веществами они начинают постепенно отмирать.

1. Импрессионный перелом — продавливание омертвевшего участка под тяжестью нагрузок на него.

1. Фрагментация — разделение некротизированного участка на отдельные части.

1. Рассасывание деформированной части.

1. Репарация — формирование новой соединительной ткани на месте рассосавшейся с дальнейшим образованием новой здоровой костной ткани на месте некогда пораженной.

Если восстановительных процессов в больном участке не наступает, развивается воспалительный процесс — артроз, что приводит к усугублению клинической картины, пациента еще больше мучает симптоматика. Обычно это является следствием несвоевременной терапии или полного отсутствия ее как таковой.

Причины

Как уже отмечалось, патогенез заболевания Шинца представляет собой отмирание и последующую трансформацию костной ткани по причине недостаточного кровоснабжения или его прекращения. Но первопричина этого механизма пока остается загадкой. Среди наиболее вероятных врачи выделяют следующее:

• Генетическая предрасположенность. Специалисты отмечают, что если у родителей была пяточная шпора в детстве или подростковом возрасте, то шансы, что у их ребенка она также возникнет высоки. Это может быть связано с генетически обусловленными особенностями кровеносной системы, костной ткани, типа обмена веществ.

• Нарушение метаболизма. Общее нарушение обменных процессов организма может повлечь дефицит питательных веществ только в отдельной его части.

• Нервные расстройства. Тотальные или локальные нарушения данного вида регуляции влечет за собой сбой работы кроветворной системы.

• Отклонения в работе эндокринной системы — еще одного важнейшего вида регуляции организма.

• Повышенные физические нагрузки, травматизация — причина которая может дать толчок развитию этой остеопатии не только у детей или подростков, но и у взрослых.

Симптомы

Иногда болевые ощущения возникают сразу, причиняя ребенку сильные страдания, значительно затрудняют его передвижение. Но, чаще всего, боль нарастает постепенно, усиливается к концу дня, со временем становится все более острой. Кроме болевого синдрома к симптомам болезни Шинца относят:

• заметную деформацию пяточной кости, которую может заметить даже неспециалист (по этой причине возникло название «пяточная шпора»)
• атрофию кожи на месте деформации

• припухлость больного участка

• боль при пальпации

• отечность, боль, онемение голени

• повышение температуры в области пораженного участка

Порой боль причиняет пациенту на столько сильные страдания, что он вынужден опираться при ходьбе на трость или костыли, чтобы снять нагрузку с ног.

Говорящим симптомом является усиление боли именно в вертикальном положении тела, при ходьбе, беге или любой опоре на больную ногу. Во время сна или состоянии покоя ребенок может совершенно не чувствовать боли или даже малейшего дискомфорта.

Диагностика

Если вы заметили изменение походки ребенка или он жалуется вам на болезненность в области пятки, то это повод посетить врача-ортопеда. На приеме он подробно расспросит вас о жалобах, о том, что предшествовало их появлению. Заранее узнайте у супруга, бабушек или дедушек встречались ли подобные проблемы у них. Расскажите об этом на приеме.

После составления подробной клинической картины, анамнеза ортопед направит вас на обязательное рентгеновское обследование. При болезни Шинца на снимке можно увидеть:

• неровности костных тканей (особенно хорошо это просматривается, если сравнить снимки больной и здоровой конечностей)

• на стадиях некроза и продавливания наблюдается уплотнение тканей пяточного бугра, расширение расстояния между апофизом и собственно пяткой

• при фрагментации отчетливо видны части разрушающейся костные части

• о рассасывании и репарации говорят уменьшение отмерших участков и формирование здоровой ткани.

Для сравнительного анализа врач может попросить вас сделать снимок здоровой ноги. Для уточнения диагноза или при сложных случаях протекания болезни Шинца поможет магниторезонансная томография ступни (МРТ). Кроме того, инструментальное обследование делается с целью исключить сопутствующие нарушения в других отделах стопы.

Для составления полной клинической картины необходимы лабораторные исследования. Врача интересуют показатели СОЭ и лейкоциты (лейкоцитарная формула). Анализ крови сдается никак стандартная процедура, но с целью исключить наличие воспалительного процесса, туберкулеза, опухолей, других похожих по симптоматике заболеваний.

Лечение

Некоторые родители ошибочно полагают, что столь серьезные изменения в костных тканях после окончания переходного возраста с завершением активного роста пройдут сами собой. Это происходит крайне редко. Для успешного лечения и максимально полного восстановления пораженного участка, а значит дальнейшей полноценной жизни с нормальными физическими нагрузками, ношением понравившейся обуви, без болей и обезболивающих требуется своевременная диагностика и эффективное лечение.

Терапия по устранению пяточной шпоры и ее последствий носит консервативный характер, в редких случаях, когда терапия не приносит результатов требуется оперативное вмешательство.

Лечение реализуется по трем направлениям: сокращение нагрузки, применение медикаментов, физиотерапевтические процедуры.

• Применение ортопедических стелек или гелевых вкладок для обуви, которые увеличат амортизацию, уменьшат давление на поврежденную пятку.

• Вспомогательная опора: трость, ходунки или костыли. При поражении двух конечностей, чтобы освободить их от нагрузки иногда приходится временно передвигаться на инвалидной коляске.

• Гипсовая лангета может применятся для облегчения острых болей.

• Новокаино-анальгетический электрофорез

• Компрессы с озокеритом — воскообразным веществом, продуктом нефтедобычи, обладающим противовоспалительным, болеутоляющим, рассасывающим действием.

• Нестероидные противовоспалительные средства, применяющиеся наружно и внутрь — перорально или внутримышечно

• Ультразвук

• Микроволны

• Лечебный массаж

• Специальная физкультура

• Витамино-минеральные комплексы как элемент комплексной терапии

При неэффективности обычного лечения или в сложных случаях лечащий врач может принять решение о хирургическом вмешательстве. Данная операция представляет собой невротомию (перерезку) подкожного и большеберцового нервов, их отростков. Недостаток такого способа лечения — потеря чувствительности пятки.

Профилактика

Так как природа возникновения остеохондропатии пяточной кости до конца не изучена медиками, сложно говорить о мерах профилактики, направленных именно на предупреждение данного заболевания. Существуют общие рекомендации, позволяющие сократить вероятность его появления, своевременно диагностировать, успешно вылечить остеопатию пяточной кости у ребенка:

• Ежегодно проходить профилактический осмотр у ортопеда, особенно если у ребенка генетическая предрасположенность к заболеваниям опорно-двигательной системы.

• Раз в год сдавать общие анализы крови, мочи. Данные лабораторные исследования укажут на патологические процессы, проходящие в организме, еще до появления явных симптомов.

• Подбор правильной обуви. Причем правильная — это не ортопедическая. Специализированная обувь создана для тех, у кого уже есть проблемы. Здоровым же детям требуется удобная, соответствующая размеру, погоде обувка с мягкой гнущейся подошвой. Желательно, чтобы материал, из которого она изготовлена был натуральным или искусственным, но качественным. Забудьте о твердых высоких задниках, супинаторах и прочих устаревших рекомендациях — это не нужно для здоровой детской стопы. Нога должна работать также, как она работает без обуви.

• Ортопедические коврики. Если нет средств на такое приспособление, отпускайте погулять ребенка по траве, песку, гальке — это отличное средство естественного массажа, стимуляции важных точек на ступне, закаливания. Конечно же, заранее убедитесь, что нет опасности для ног, например, стекол.

• Массаж. Эта мера профилактики предназначена для тех детей, у кого риск некроза пяточной кости генетически обусловлен, еще в том случае, если уже есть определенные проблемы с ногами.

• Физическая нагрузка адекватная возрасту и состоянию здоровья. Спорт должен быть направлен на укрепление детского здоровья, а не на его разрушение. Также многим родителям следует понимать, что физическую нагрузку ограничивают уже заболевшему ребенку, а не здоровому с целью обезопасить чадо.

• Лечение и профилактика ожирения. Отдельную группу риска заболеваний опорно-двигательного аппарата и нижних конечностей составляют дети и взрослые имеющие излишний вес, который дает дополнительную нагрузку на позвоночник, мышцы и кости ног и стоп.

• Прием витамино-минеральных комплексов. Качество современных пищевых продуктов в полной мере не восполняют потребность в питательных веществах. Но назначать медикаменты или биологические добавки к пище должен врач после осмотра и сдачи соответствующих анализов.

Остеохондропатии развиваются у пациентов детского и юношеского возраста, чаще поражают кости нижних конечностей, характеризуются доброкачественным хроническим течением и относительно благоприятным исходом. Подтвержденных данных о распространенности остеохондропатий в медицинской литературе не имеется.

Классификация остеохондропатий

В травматологии выделяют четыре группы остеохондропатий:

• Остеохондропатии метафизов и эпифизов длинных трубчатых костей. В эту группу остеохондропатий входит остеохондропатия грудинного конца ключицы, фаланг пальцев рук, тазобедренного сустава, проксимального метафиза большеберцовой кости, головок II и III плюсневых костей.
• Остеохондропатии коротких губчатых костей. К этой группе остеохондропатий относится остеохондропатии тел позвонков, полулунной кости кисти, ладьевидной кости стопы, а также сесамовидной кости I плюснефалангового сустава.
• Остеохондропатии апофизов. В эту группу остеохондропатий включают остеохондропатию лонной кости, апофизарных дисков позвонков, бугра пяточной кости и бугристости большеберцовой кости.
• Клиновидные (частичные) остеохондропатии, поражающие суставные поверхности локтевого, коленного и других суставов.

Течение остеохондропатий

Первая стадия остеохондропатии. Некроз костной ткани. Продолжается до нескольких месяцев. Больного беспокоят слабые или умеренные боли в пораженной области, сопровождающиеся нарушением функции конечности. Пальпация болезненна. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены. Рентгенологические изменения в этот период могут отсутствовать.

Вторая стадия остеохондропатии. «Компрессионный перелом». Продолжается от 2-3 до 6 и более месяцев. Кость «проседает», поврежденные костные балки вклиниваются друг в друга. На рентгенограммах выявляется гомогенное затемнение пораженных отделов кости и исчезновение ее структурного рисунка. При поражении эпифиза его высота уменьшается, выявляется расширение суставной щели.

Третья стадия остеохондропатии. Фрагментация. Длится от 6 месяцев до 2-3 лет. На этой стадии происходит рассасывание омертвевших участков кости, их замещение грануляционной тканью и остеокластами. Сопровождается уменьшением высоты кости. На рентгенограммах выявляется уменьшение высоты кости, фрагментация пораженных отделов кости с беспорядочным чередованием темных и светлых участков.

Четвертая стадия остеохондропатии. Восстановление. Продолжается от нескольких месяцев до 1,5 лет. Происходит восстановление формы и, несколько позже – и структуры кости.

Полный цикл остеохондропатии занимает 2-4 года. Без лечения кость восстанавливается с более или менее выраженной остаточной деформацией, в дальнейшем приводящей к развитию деформирующего артроза.

Болезнь Пертеса

Полное название – болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Остеохондропатия тазобедренного сустава. Поражает головку тазобедренной кости. Чаще развивается у мальчиков в возрасте 4-9 лет. Возникновению остеохондропатии может предшествовать (не обязательно) травма области тазобедренного сустава.

Болезнь Пертеса начинается с легкой хромоты, к которой позже присоединяются боли в области повреждения, нередко отдающие в область коленного сустава. Постепенно симптомы остеохондропатии усиливаются, движения в суставе становятся ограниченными. При осмотре выявляется нерезко выраженная атрофия мышц бедра и голени, ограничение внутренней ротации и отведения бедра. Возможна болезненность при нагрузке на большой вертел. Нередко определяется укорочение пораженной конечности на 1-2 см, обусловленное подвывихом бедра кверху.

Остеохондропатия длится 4-4,5 года и завершается восстановлением структуры головки бедра. Без лечения головка приобретает грибовидную форму. Поскольку форма головки не соответствует форме вертлужной впадины, со временем развивается деформирующий артроз. С диагностической целью проводят УЗИ и МРТ тазобедренного сустава.

Для того, чтобы обеспечить восстановление формы головки, необходимо полностью разгрузить пораженный сустав. Лечение остеохондропатии проводится в стационаре с соблюдением постельного режима в течение 2-3 лет. Возможно наложение скелетного вытяжения. Пациенту назначают физио- витамино- и климатолечение. Огромное значение имеют постоянные занятия лечебной гимнастикой. позволяющие сохранить объем движений в суставе. При нарушении формы головки бедра выполняются костно-пластические операции.

Болезнь Остгуд-Шлаттера

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости. Болезнь развивается в возрасте 12-15 лет, чаще болеют мальчики. Постепенно возникает припухлость в области поражения. Пациенты жалуются на боли, усиливающиеся при стоянии на коленях и ходьбе по лестнице. Функция сустава не нарушается или нарушается незначительно.

Лечение остеохондропатии консервативное, проводится в амбулаторных условиях. Пациенту назначают ограничение нагрузки на конечность (при сильной боли накладывают гипсовую шину на 6-8 недель), физиолечение (электрофорез с фосфором и кальцием, парафиновые аппликации), витаминотерапию.

Остеохондропатия протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением в течение 1-1,5 лет.

Болезнь Келера-II

Остеохондропатия головок II или III плюсневых костей. Чаще поражает девочек, развивается в возрасте 10-15 лет. Болезнь Келера начинается постепенно. В области поражения возникают периодические боли, развивается хромота, проходящая при исчезновении болей. При осмотре выявляется незначительный отек, иногда – гиперемия кожи на тыле стопы. В последующем развивается укорочение II или III пальца, сопровождающееся резким ограничением движений. Пальпация и осевая нагрузка резко болезненны.

В сравнении с предыдущей формой данная остеохондропатия не представляет значительной угрозы для последующего нарушения функции конечности и развития инвалидности. Показано амбулаторное лечение с максимальной разгрузкой пораженного отдела стопы. Пациентам накладывают специальный гипсовый сапожок, назначают витамины и физиотерапию.

Болезнь Келера-I

Остеохондропатия ладьевидной кости стопы. Развивается реже предыдущих форм. Чаще поражает мальчиков в возрасте 3-7 лет. Вначале без видимых причин появляются боли в стопе, развивается хромота. Затем кожа тыла стопы краснеет и отекает.

Лечение остехондропатии амбулаторное. Пациенту ограничивают нагрузку на конечность, при сильных болях накладывают специальный гипсовый сапожок, назначают физиолечение. После выздоровления рекомендуют носить обувь с супинатором.

Болезнь Шинца

Остеохондропатия бугра пяточной кости. Болезнь Шинца развивается редко, как правило, поражает детей в возрасте 7-14 лет. Сопровождается появлением болей и припухлости.

Лечение остеохондропатии амбулаторное, включает в себя ограничение нагрузки, электрофорез с кальцием и тепловые процедуры.

Болезнь Шермана-Мау

Остеохондропатия апофизов позвонков. Распространенная патология. Болезнь Шейермана-Мау возникает в подростковом возрасте, чаще у мальчиков. Сопровождается кифозом средне- и нижнегрудного отдела позвоночника (круглая спина). Боли могут быть слабыми или вовсе отсутствовать. Иногда единственным поводом для обращения к ортопеду становится косметический дефект.

Диагностика этого вида остеохондропатии осуществляется при помощи рентгенографии и КТ позвоночника. Дополнительно для исследования состояния спинного мозга и связочного аппарата позвоночного столба проводят МРТ позвоночника.

Остеохондропатия поражает несколько позвонков и сопровождается их выраженной деформацией, остающейся на всю жизнь. Для сохранения нормальной формы позвонков больному необходимо обеспечить покой. Большую часть дня пациент должен находиться в постели в положении на спине (при выраженном болевом синдроме проводится иммобилизация с использованием задней гипсовой кроватки). Больным назначают массаж мышц живота и спины, лечебную гимнастику. При своевременном, правильном лечении прогноз благоприятный.

Болезнь Кальве

Остеохондропатия тела позвонка. Развивается болезнь Кальве в возрасте 4-7 лет. Ребенок без видимых причин начинает жаловаться на боль и чувство утомления в спине. При осмотре выявляется локальная болезненность и выстояние остистого отростка пораженного позвонка. На рентгенограммах определяется значительное (до ¼ от нормы) снижение высоты позвонка. Обычно поражается один позвонок в грудном отделе.

Лечение данной остеохондропатии проводится только в стационаре. Показан покой, лечебная гимнастика, физиопроцедуры. Структура и форма позвонка восстанавливается в течение 2-3 лет.

Частичные остеохондропатии суставных поверхностей

Обычно развиваются в возрасте от 10 до 25 лет, чаще встречаются у мужчин. Около 85% частичных остеохондропатий развивается в области коленного сустава.

Как правило, участок некроза появляется на выпуклой суставной поверхности. В последующем поврежденная область может отделиться от суставной поверхности и превратиться в «суставную мышь» (свободно лежащее внутрисуставное тело). Диагностика проводится путем УЗИ или МРТ коленного сустава.

На первых стадиях развития остеохондропатии проводится консервативное лечение: покой, физиотерапия, иммобилизация и т. д. При образовании «суставной мыши» и частых блокадах сустава показано оперативное удаление свободного внутрисуставного тела.

Остеохондропатии — лечение в Москве

Источник: www.krasotaimedicina.ru

Остеохондропатия

Краткая характеристика заболевания

Остеохондропатия – заболевание детей и подростков, при котором в костях развивается дегенеративно-дистрофический процесс.

При остеохондропатии чаще всего поражаются пяточная, бедренная кости, апофизы позвонковых тел, бугристость большеберцовой кости.

Причины появления

На сегодня причины появления заболевания не изучены до конца, но выделяют несколько решающих факторов:

• врожденная или семейная предрасположенность;
• гормональные факторы – заболевание развивается у пациентов с патологией функции эндокринных желез;
• нарушения метаболизма незаменимых веществ. Остеохондропатию часто вызывает нарушение усваиваемости кальция, витаминов;
• травматические факторы. Остеохондропатия возникает после чрезмерных физических нагрузок, в т.ч. усиленных сокращений мышц, частых травм. Изначально эти виды нагрузок приводят к прогрессирующему сдавливанию, а после к сужению мелких сосудов губчатых костей, особенно в участках наибольшего давления.

Симптомы остеохондропатии

Остеохондропатия пяточной кости (заболевание Хаглунда-Шинца) развивается чаще всего у девочек 12-16л, характеризуется постепенно нарастающими или острыми болями в бугре пяточной кости, возникающими после нагрузки. У места прикрепления ахиллова сухожилия, над пяточным бугром отмечается припухлость. Больные начинают ходить, опираясь на носок, а занятия спортом, прыжки становятся физически невозможными.

Остеохондропатия позвоночника (заболевание Шейермана-Мау) развивается чаще всего у юношей 11-18л. Первая стадия характеризуется увеличенным грудным кифозом (искривление позвоночника в верхнем его отделе), вторая – болью в спине (особенно при продолжительной ходьбе, сидении), быстрой утомляемостью и слабостью спинных мышц, увеличением грудного кифоза. На третьей стадии остеохондропатии позвоночника наблюдается полное слияние апофизов с позвонками. Со временем развивается остеохондроз с нарастающим болевым синдромом.

Остеохондропатия бедренной кости (заболевание Легга-Кальве-Пертеса) развивается в большинстве случаев у мальчиков 4-12л. В начале болезни жалоб нет, после появляются боли в тазобедренном суставе, отдающие в колено. Возникают боли после нагрузки и проходят после отдыха, поэтому дети не всегда на них жалуются. Постепенно ограничиваются движения тазобедренного сустава, развивается атрофия мышц, и бедро с больной стороны худеет.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (заболевание Шлаттера) развивается у мальчиков 12-16л, особенно у тех, кто занимается балетом, спортивными танцами, спортом. Пациент жалуется на боли под надколенником, припухлость. При напряжении четырехглавой бедренной мышцы, при приседании, подъеме по лестнице боль усиливается.

Диагностика заболевания

Для определения остеохондропатии пяточной кости основываются на клинических данных и результатах рентгенологического обследования (отмечается фрагментация, уплотнение апофиза, «шероховатости» на бугре пяточной кости). Проводится также дифференциальная диагностика остеохондропатии с пяточной шпорой (у более взрослых пациентов), ахиллобурситом.

Диагностирование остеохондропатии позвоночника происходит на основании данных осмотра (усилен грудной кифоз) и рентгенологического обследования (на снимках видно, что форма позвонков изменена – они приобретают клиновидную форму).

Остеохондропатия бедренной кости также определяется по рентгенологическим снимкам. Выделено пять стадий изменения головки бедренной кости.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости устанавливается по клинической картине и уточняется после рентгенологического исследования.

Лечение остеохондропатии

Терапия остеохондропатии пяточной кости заключается в назначении нестероидных противовоспалительных средств (если донимают сильные боли), физиотерапевтических процедур, в уменьшении физических нагрузок. Для снятия нагрузки на пяточную кость используют специальные стельки-супинаторы.

Остеохондропатию позвоночника лечат с помощью массажа, плавания, подводного вытягивания, лечебной физкультуры. В отдельных случаях при сильном нарушении осанки назначают операцию.

Лечение остеохондропатии бедренной кости может быть оперативным и консервативным. Различные костно-пластические операции назначаются в зависимости от стадии болезни. Консервативное лечение остеохондропатии заключается в соблюдении постельного режима (пациенту нельзя сидеть), проведении массажа ног, физиотерапевтических процедур. Практикуют скелетное вытягивание за оба бедра.

Для лечения остеохондропатии бугристости большеберцовой кости назначают физиотерапевтические процедуры, тепло. Если боль сильная, накладывают гипсовую повязку. Иногда прибегают к операции – удаляют фрагмент бугристости. Нагрузки на четырехглавую бедренную мышцу исключены.

Профилактика заболевания

Для профилактики остеохондропатии пяточной кости рекомендуют носить свободную обувь.

Профилактика остеохондропатии позвоночника заключается в занятиях лечебной физкультурой для создания мышечного корсета. Усиленные физические нагрузки необходимо ограничить. Ношение корсета при данном заболевании неэффективно.

Хорошей профилактикой остеохондропатии бедренной кости служит массаж, плавание.

Для предупреждения остеохондропатии бугра большеберцовой кости спортсменам во время тренировок рекомендуют вшивать в форму поролоновые подушки 2-4см толщиной.

Источник: www.neboleem.net

Остеохондропатии в детском и подростковом возрасте

Остеохондропатии – это группа заболеваний, возникающих в детском и юношеском возрасте вследствие нарушения питания (нарушения питания) костной ткани. В участке кости нарушается кровоснабжение и возникают участки её некроза.

Болезнь чаще возникает в эпифизах и апофизах трубчатых костей рук, ног и позвонков. Эпифиз – это участок роста костной ткани. Апофиз — выступ костей вблизи зоны роста, к которым прикрепляются мышцы и связки. Обычно это конечная часть длинной трубчатой кости. Протекают заболевания хронически и чаще развивается в нижних конечностях, которые находятся под большей нагрузкой. Большинство остеохондропатий имеют наследственную подоплеку.

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса или хондропатия головки бедренной кости называют еще юношеский остеохондроз головки бедренной кости. Заболевают чаще мальчики в возрасте от 4 до 12 лет. Обычно сначала возникает травма области тазобедренного сустава, затем нарушается кровоснабжение головки бедренной кости.

Вначале возникает некроз участков костной ткани головки бедра. Это можно увидеть на рентгеновском снимке. Во второй стадии заболевания головка бедренной кости сплющивается, под воздействием большой нагрузки. Следующую стадию называют стадия фрагментации. При этом происходит рассасывание зон некротизированной костной ткани. При отсутствии лечения наступает четвертая стадия – остеосклероз. Головка бедренной кости восстанавливается, но ее нормальная форма изменяется. Конечная стадия, при недостаточном лечении – деформирующий артроз тазобедренного сустава с нарушением его функции.

В начале заболевания жалоб практически не возникает. Затем появляются боли в области тазобедренного сустава, которые отдают в колено. Часто боли возникают после нагрузки и исчезают после отдыха и ночью. Ребенок может не обращать внимания на боли и не жаловаться. Постепенно возникает ограничение движений в тазобедренном суставе. В этот период можно заметить похудание бедра с больной стороны, вызванное атрофией мышц. Для установления диагноза проводятся рентгеновские снимки. Рентгенологически выделяют пять стадий заболевания, соответствующих изменениям головки бедренной кости.

Лечение хондропатии бедренной кости. Лечение может быть оперативным и консервативным. Консервативное лечение включает обязательный постельный режим. Пациенту запрещают даже сидеть, для того, чтобы исключить нагрузку на головку бедренной кости. Применяют скелетное вытяжение за оба бедра. Назначается ежедневный массаж нижних конечностей, физиотерапевтическое лечение. Оперативное лечение заключается в выполнении различных костно-пластических операций. Виды оперативных вмешательств зависят от стадии болезни.

Это хондропатия костей стопы. Выделяют болезнь Келлера I и болезнь Келлера II.

Болезнь Келлера I это хондропатия ладьевидной кости стопы. Заболевание развивается в детском возрасте от 4 до 12 лет. У пациента появляются боли и отек верхней (тыльной) поверхности стопы над ладьевидной костью. Во время ходьбы боли усиливаются. Ребенок хромает. Для уточнения диагноза выполняют рентгеновские снимки костей стопы. Обнаруживают изменение формы ладьевидной кости, ее фрагментацию.

Лечение заключается в разгрузке стопы. Накладывается гипсовая повязка на 4-6 недель. После снятия гипса назначается лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, которые сочетаются со снижением нагрузки на стопу. В течение 1-2 лет ребенок должен носить ортопедическую обувь.

Болезнь Келлера II представляет собой хондропатию головок плюсневых костей. Чаще всего заболеванию подвергается вторая плюсневая кость. У пациента возникают боли в области поражения. Боли резко усиливаются при ходьбе, особенно босиком по неровной поверхности и в обуви с мягкой подошвой. Может возникнуть укорочения пальцев. При прощупывании обнаруживается резкая болезненность оснований пальцев. Головки плюсневых костей увеличиваются в размерах. Диагноз и стадию заболевания уточняют при помощи рентгеновских снимков.

Лечение болезни Келлера II консервативное. Стопу разгружают. Для этого накладывается гипсовый сапожок на один месяц. Затем ребенок должен носить ортопедическую обувь, поскольку существует большой риск развития плоскостопия. Применяется массаж, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика. Заболевание длится 2-3 года. При отсутствии хорошего эффекта от консервативной терапии и развитии выраженного деформирующего артроза сустава назначается оперативное лечение.

Это хондропатия полулунной кости кисти. Проявляется она развитием асептического некроза в этой кости. Развивается заболевание у мужчин 25-40 лет после больших травм или длительной микротравматизации кисти, при работе с большой физической нагрузкой на кисти рук. У пациента возникают неприятные ощущения в кисти, постоянные боли, которые усиливаются при нагрузке, движениях. У основания кисти возникает отек. Постепенно развивается ограничение подвижности в лучезапястном суставе. Ограничение подвижности сустава в свою очередь вызывает снижение работы мышц предплечья и их атрофию. Диагноз уточняют при помощи рентгенологического исследования.

Лечение болезни Кинбека. Нагрузку на кость ограничивают. Для этого на 2-3 месяца накладывается гипсовая повязка. После снятия гипса назначается массаж, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура. При развитии выраженного деформирующего артроза используют оперативное лечение.

Болезнь Шлаттера или болезнь Остгуда-Шлаттера.

Болезнь Шлаттера возникает у мальчиков от 12 до 16 лет, особенно у тех, кто занимается спортом, спортивными танцами, балетом. Под усиленной нагрузкой развивается хондропатия бугристости большеберцовой кости. Бугристость большеберцовой кости находится на ее передней поверхности, ниже надколенника. К бугристости большеберцовой кости прикрепляется четырехглавая мышца бедра.

У юношей процесс окостенения бугристости большеберцовой кости еще не закончен, и она отделяется от собственно большеберцовой кости хрящевой зоной. При постоянной нагрузке на бугристость нарушается кровоснабжение, участки бугристости подвергаются некрозу, затем восстановлению. К 18 годам бугристость срастается с большеберцовой костью и наступает выздоровление. Пациент жалуется на боли ниже надколенника, припухлость. Боль усиливается при напряжении четырехглавой мышцы бедра, при подъеме по лестнице, приседании.

Диагноз уточняют рентгенологически. Лечение заключается в исключении нагрузки на четырехглавую мышцу бедра. Назначаются тепло, физиотерапевтические процедуры. При выраженной боли накладывается гипсовая повязка. Изредка приходится применять хирургические методы, которые заключаются в оперативном удалении фрагмента бугристости большеберцовой кости.

Остеохондропатии тел позвонков

Болезнь Кальве — хондропатия тела позвонка. Чаще всего заболеванию подвергаются нижние грудные или верхние поясничные позвонки. Болеют мальчики от 7 до 14 лет. У пациента возникают боли в области пораженного позвонка или в грудном и поясничном отделах позвоночника. При осмотре можно обнаружить выступающий остистый отросток больного позвонка. При прощупывании остистого отростка боль усиливается. На рентгенограмме обнаруживают резкое снижение высоты этого позвонка и его расширение.

Лечение болезни Кальве консервативное. Назначается постельный режим в специальной укладке на постели для снижения нагрузки на позвонок. Применяется лечебная физкультура, которая состоит из комплекса упражнений на укрепление мышц спины для создания мышечного корсета. После этого пациент должен в течение нескольких лет носить специальный корсет. Оперативное лечение назначается при отсутствии эффекта от консервативной терапии и прогрессирующей деформации позвоночника.

Болезнь Кюммеля или болезнь Кюммеля-Верней представляет собой травматическое асептическое (безмикробное) воспаление тела позвонка (спондиллит). Причиной этого заболевания бывает травма позвонка, которая приводит к развитию участков некроза в теле позвонка. У пациента возникает боль в области травмированного позвонка, которая проходит через 10-14 дней. После этого наступает период ложного благополучия, длящийся иногда до нескольких лет. Затем снова появляются боли в области травмированного позвонка. Пациент может не помнить о перенесенной ранее травме. Боли появляются сначала в позвоночнике, затем отдают в межреберья. При рентгенологическом обследовании обнаруживают клиновидный позвонок.

Лечение заключается в разгрузке позвоночника. Для этого назначают постельный режим на 1 месяц. Постель должна быть жесткой. Под грудной отдел подкладывают валик. Затем назначается физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура.

Болезнь Шейермана-Мау, болезнь Шморля, хондропатический кифоз, юношеский кифоз, апофизит тел позвонков (воспаление мест прикрепления мышц к позвонку) или хондропатия апофизов грудных позвонков – это различные названия одной и той же болезни. При этом заболевании поражаются чаще всего 7-10 грудные позвонки. Болезнь встречается у мальчиков от 11 до 18 лет. Пациент жалуется на боли в спине, утомляемость мышц спины при обычной нагрузке. При осмотре обнаруживают усиление грудного кифоза (изгиб позвоночника в грудном отделе выпуклостью кзади). На рентгеновских снимках обнаруживают изменение формы позвонков. Нормальные позвонки в грудном отделе выглядят в виде кирпичиков, с ровными краями. При болезни Шейермана-Мау позвонки в нижнегрудном отделе приобретают клиновидную форму.

Лечение заключается назначении лечебной физкультуры, массажа, подводного вытяжения, плавания. Изредка при выраженном нарушении осанки применяется оперативное лечение.

Доверяйте здоровье профессионалам!

Сайт наполняется информацией постоянно .

Источник: www.spinanebolit.com.ua

Патогенез болезни

• репарация (восстановление);

Причины патологии

Диагностические методики

Источник: osteocure.ru

Остеохондропатия головок плюсневых костей

Чаще заболевают лица женского пола в возраста от 12 до 18 лет (70-80%). Иногда поражение бывает двусторонним. В 10% случаев поражаются несколько плюсневых костей. Встречаются семейные формы заболевания.

Этиопатогенез . Причиной возникновения болезни считают нарушение питания кости в результате: острых и хронических травм, ношения нерациональной обуви; занятий, связанных с перегрузками на нижние конечности; статического поперечного и продольного плоскостопия. Патогенетическая картина болезни, как и при прочих локализациях остеохондропатии, повторяет все характерные стадии этого заболевания.

Клиническая картина . Заболевание начинается исподволь, постепенно, крайне редко — остро. На уровне соответствующей головки плюсневой кости появляется болезненность при нагрузке, а затем и в покое. Боль со временем усиливается и появляется хромота. Ходьба босиком, в мягкой обуви, по неровной почве становится невыносимой. По тыльной поверхности стопы на уровне пораженной головки появляется припухлость, которая распространяется проксимально по ходу плюсневой кости. Пальпация головки сильно болезненна, она увеличена в размерах и деформирована. Наблюдается постепенное укорочение прилежащего к головке пальца и деформация плюснефалангового сустава, с ограничением амплитуды движений в ней. Определяется резкая болезненность при надавливании по оси пальца и при сжатии переднего отдела стопы в поперечном направлении. Приблизительно через 2 года боли исчезают, но существует возможность их возобновления в связи с развитием деформирующего артроза пораженного плюснефалангового сустава. При создании ситуаций указанного выше этиологического характера возможно возникновение болей.

Рентгенологически: при первой стадии асептического некроза определяют незначительное уплотнение структуры костной ткани пораженной головки плюсневой кости. Вторая стадия характеризуется уплощением суставной поверхности головки и увеличением плотности ее костной ткани.

Степень деформации головки плюсневой кости колеблется от небольшого выпрямления суставной поверхности до значительного уменьшения высоты головки. В этот период отчетливо определяется расширение суставной щели смежного плюснефалангового сочленения. Третья стадия — стадия рассасывания некротической костной ткани — рентгенологически проявляется в виде фрагментации головки плюсневой кости. Форма, величина и плотность фрагментов различны. Контуры их неровные, зазубренные или подчеркнуто четкие. Суставная щель остается расширенной. Четвертая стадия — восстановление однородного рисунка структуры деформированной головки и исчезновение признаков фрагментации. Структура ее образована грубыми утолщенными костными балками. Контур головки приобретает блюдцеобразную форму с углублением в центре и с выступающими в стороны краями. В результате такого уплощения головки наступает укорочение плюсневой кости. Суставная щель суживается и имеет неравномерную ширину. Пятая стадия — развитие деформирующего артроза плюснефалангового сочленения.

Дифференциальный диагноз осуществляют с последствием перелома головки плюсневой кости, воспалительным процессом в ней (туберкулез. инфекционный артрит), маршевыми переломами (болезнь Дейчлендера).

Лечение консервативное. В первой и второй стадиях заболевания — иммобилизация: накладывают гипсовый сапожок на 1 мес. В более поздних стадиях применяют ортопедическую стельку с тщательной выкладкой поперечного (особенно тщательно) и продольного сводов стопы с одновременным назначением соответствующей ортопедической обуви. Исключить занятия, связанные с перегрузками на стопы. Назначают расслабляющий массаж, разгрузочную лечебную гимнастику.

Физиотерапевтическое лечение: ультразвук с трилоном Б, солюкс, ножные ванны и компрессы на ночь (винные или с глицерином, медицинской желчью), электрофорез с новокаином и йодистым калием, грязевые или парафино-озокеритовые аппликации. В третьей или четвертой стадиях назначают радоновые, сероводородные, нафталановые ванны.

Оперативное лечение применяют редко: при безуспешности консервативного лечения с целью удаления костных разрастаний на деформированной головке плюсневой кости, которые усиливают боль и мешают пользоваться обувью. При тугоподвижлости плюснефалангового сустава — резецируют основание основной фаланги, соответствующего пальца.

Прогноз — благоприятный. При отсутствии лечения — течение длительное (свыше 3 лет), а развившийся деформирующий артроз плюснефаланговых суставов приводит к нарушению функции переднего отдела стопы и является причиной болей.

Профилактика . Исключить занятия, связанные с перегрузками на стопы, проводить своевременное лечение статических деформаций стоп.

Источник: www.blackpantera.ru

Остеохондропатия коленного сустава. Причины, симптомы, диагностика и лечение

Остеохондропатия колена наиболее часто встречается в детском и подростковом возрасте. Частой причиной заболевания является высокая механическая нагрузка на коленный сустав и травмы, возникающие в результате активной деятельности. Ранняя диагностика и лечение болезни, позволяют добиться высоких результатов и минимизировать рецидив заболевания в будущем.

Разновидности остеохондропатии коленного сустава

Остеохондропатия коленного сустава включает в себя несколько заболеваний в области колена. Каждое из них имеет свои симптомы и поражает определенный участок колена. Конкретно в области коленного сустава можно встретить 3 разновидности заболевания:

1. Болезнь Кёнига (Konig) - остеохондропатия пателло-феморального сустава и поверхности коленного сустава.
2. Болезнь Осгуда-Шлаттера (Osgood-Schlatter) - заболевание бугристости большеберцовой кости.
3. Болезнь Синдинга-Ларсена-Иогансона (Sinding-Larsen-Johansson) - остеохондропатия верхнего либо нижнего надколенник.

Давайте более подробно рассмотрим каждое заболевание в отдельности.

Болезнь Кёнига

Болезнь Кёнига или рассекающий остеохондрит - характеризуется нейрозом поверхности кости с образованием на ней костно-хрящевого фрагмента. При осложнении заболевания происходит дальнейшее его проникновение в полость сустава.

Хотя первое описание заболевания было сделано в 1870 году, впервые термин рассекающий остеохондрит был предложен Францом Кенигом в 1887 году.

В среднем рассекающий остеохондрит встречается в 30 случаях из 100 000 человек. Средний возраст пациентов страдающих заболеванием Кёнига колеблется от 10 до 20 лет. Следует отметить, что мальчики подвергаются заболеванию в 3 раза чаще, чем девочки. Почти в 30% случаев возможно двухстороннее поражение суставов колена.

В отличие от Болезни Кёнига, являющейся внутрисуставным поражением, заболевания Осгуда-Шлаттера и Синдинга-Ларсена-Иогансона рассматриваются медиками как апофизы.

Болезнь Осгуда-Шлаттера

Болезнь Осгуда-Шлаттера характеризуется поражением бугристости большеберцовой кости. Средний возраст пациентов составляет от 8 до 15 лет, причем у девочек максимальный возрастной порог не превышает 13 лет. Как и в случае с болезнью Кёнига большинством пациентов являются мальчики. Это в первую очередь связано с их большей активностью.

Единая причина болезни неизвестна, но существует ряд факторов, которые могут привести к поражению бугристости большеберцовой кости. Это могут быть как структурные изменения в области надколенника, так некроз и нарушение работы эндокринных желез. Сейчас наиболее признанной теорией является повторная микротравмация большеберцовой кости.

Болезнь Синдинга-Ларсена-Иогансона

Болезнь Синдинга-Ларсена-Иогансона или остеохондропатия надколенника сопровождается болью в области коленного сустава и выявляется с помощью рентгена фрагментацией верхнего либо нижнего наколенника. Патология чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 10 до 15 лет.

Патологический процесс при болезнях Осгуда-Шлаттера и Синдинга-Ларсена-Иогансона

Причины остеохондрапотии надколенника до конца неизвестны, но выявлено, что они схожи с причинами болезни Осгуда-Шлаттера. Повышенная функция четырехглавой мышцы может привести к разрыву и отделению участка костной ткани от надколенника, что и приводит к возникновению некроза.

Следует отметить, что все вышеописанные болезни чаще всего возникают у подростков мужского пола, занимающихся спортом. Болезни Синдинга-Ларсена-Иогансона и Осгуда-Шлаттера наблюдаются преимущественно в подростковом возрасте в период полового созревания.

Помимо вышеперечисленных разновидностей остеохондропатии, существует остеохондропатия пяточной кости у детей. Ее симптомы и способы лечения очень схожи с другими разновидностями болезни.

Клиническая картина

Следует отметить, что остеохондрапотия коленного сустава на начальных стадиях отличается отсутствием явных симптомов. Первичные проявления всех трех типов заболеваний сопровождаются болевым синдромом. На первых этапах развития остеохондрапотии, болевой синдром наблюдается при интенсивных физических нагрузках на колено. В то же время в состоянии покоя боль полностью отсутствует.

Со временем боль становится более ощутимой и локализованной. При болезни Кёнига наиболее часто боль проявляется в области медиального мыщелка. Постоянная боль в передней области колена характерна для болезни Синдинга-Ларсена-Иогансона.

Локализация болевой точки. Болезнь Осгуда-Шлаттера (слева) и Синдинга-Ларсена-Иогансона (справа).

Если вовремя не принять меры, то боль в колене может принять постоянный характер. С течением времени у пациентов проявляется хромота и ограниченное движение коленного сустава. Осложнения остеоходропатии могут привести к прогрессированию гипертрофии четырехглавой мышцы. К характерным особенностям болезней Синдинга-Ларсена-Иогансона и Осгуда-Шлаттера можно отнести появление боли в моменты сокращения четырехглавой мышцы.

При осмотре пациента с болезнью Кёнига наблюдается увеличении пораженного сустава из-за развития синовита. Увеличение в объеме сустава может также наблюдаться при бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника. Но в этом случае, причина припухлости обусловлена локальными изменениями, такими как гиперемия, и развитие бурсита.

Диагностика

Диагностировать остеохондропатию коленного сустава можно несколькими способами. В зависимости от симптомов болезни и сложности заболевания разделяют такие виды диагностики:

УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет с высокой вероятностью диагностировать остеохондропатию коленного сустава. Так как у врача появляется возможность оценить состояние рентгенативных структур. Однако этот метод диагностики может быть эффективен только при наличии специалиста высокой квалификации.

Сцинтиграфия. Не менее эффективный метод для диагностики остеохондропатии, который позволяет диагностировать заболевание на разных стадиях. Но этот метод в педиатрии применяется крайне редко.

Магнитно-резонансная томография. Данный метод диагностики наиболее информативен при болезни Кёнига. Он позволяет выявить заболевание еще на начальных стадиях, и дать оценку текущего состояния суставов колена. При диагностировании бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника магнитно-резонансная томография позволяет легко выявить анатомию и патологию болезней.

Дифференциальная диагностика. Этот тип диагностики наиболее актуален для выявления болезни на начальных стадиях.

Артроскопия. Применяется для диагностики болезни Кёнига, и обладает высокой эффективностью практически на всех стадиях болезни. Главная особенность артроскопии заключается в том, что она позволяет максимально точно оценить состояние коленного сустава, что очень важно при выборе тактики дальнейшего лечения. Также Артроскопия позволяет объединить в себе диагностические и лечебные мероприятия.

При лечении остеохондропатии коленного сустава существуют консервативные и хирургические методы. Какой метод уместней применять зависит от стадии, в которой протекает заболевание и наличие осложнений.

Особенностью консервативного лечения является уменьшение нагрузки на колено, путем его фиксации. При исчезновении симптомов болезни со временем можно немного увеличивать нагрузку на сустав. Если же положительная динамика отсутствует в период от 3 месяцев, в этом случае применяются хирургические методы лечения.

Хирургические методы лечения осуществляются с применением артроскопической аппаратуры, и несут в себе такие процедуры: удаление хрящевого тела с последующей хондропластикой, а также микрофрактуринг и остеоперфорацию.

Лечение заболеваний Синдинга-Ларсена-Иогансона и Осгуда-Шлаттера схожи между собой и практически всегда ограничивается консервативными методами. Главная цель консервативного лечения максимально снизить активность в колене и исключить все движения, вызывающие боль в суставе. Для снятия болевого синдрома используют анальгетики и противовоспалительные препараты.

Хирургическое лечения вышеописанных заболеваний может быть приписано пациенту в случае постоянных обострений болезни, и отрывах апофеозов. В редких случаях хирургические методы применяются для удаления отсоединившегося костного фрагмента и в косметических целях.

Прогноз напрямую зависит от стадии остеохондропатии коленного сустава. У пациентов подросткового возраста при своевременном выявлении и лечении болезни наблюдается полное выздоровление. На поздних стадиях болезни Книга может развиться гонартроз.

При заболевании бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника, полное восстановление коленного сустава происходит в течение одного года. В некоторых случаях дискомфорт в области колена может наблюдаться в период от 1 до 3 лет. В целом, чем моложе пациент, тем легче и быстрее протекает его лечение.

Источник: sustaved.ru

Остеохондропатия бугра и апофиза пяточной кости

Остеохондропатия бугра и апофиза пяточной кости впервые была описана в 1907 году Хаглундом. Данное заболевание преимущественно встречается у девочек 12-15 лет. Поражает патологический процесс одну или обе конечности.

Характеризуется заболевание возникновением асептического некроза участков губчатой кости, которые находятся под действием повышенной механической нагрузки.

Чаще всего остеохондропатия пяточной кости встречается у детей. Обычно заболевание протекает доброкачественно и практически не отражается на функции суставов и общем состоянии человека.

Довольно часто болезнь проходит без лечения, как свидетельство перенесенного заболевания остаются лишь деформирующие артрозы.

Патогенез болезни

Патогенез заболевания до конца не выяснен. Полагают, что остеохондропатия пяточной кости является следствием местных нарушений кровообращения, приводящих к уменьшению питания прилежащих тканей, что и является отправной точкой развития заболевания.

Существует пять стадий развития болезни:

• асептический некроз (омертвение);
• перелом и частичная фрагментация;
• рассасывание омертвелой костной ткани;
• репарация (восстановление);
• воспаление либо деформирующий остеоартроз, при отсутствии лечения.

Узнайте почему болит нога в бедре из нашего материала - причины и болезни, которые вызывают такой характер болей.

Что нужно знать, прежде, чем применять Вольтарен гель - инструкция по применению, плюсы и минусы препарата, показания к применению и другая полезная информация о лекарстве.

Причины патологии

Исследователи предполагают, что такие патогенные факторы, как микротравмы, повышенная нагрузка (бег, прыжки), натяжение сухожилий мышц, прикрепляющихся к бугру пяточной кости, эндокринные, сосудистые и нейтрофические факторы вызывают остеохондропатию пяточной кости.

Диагностические методики

Характерной особенностью заболевания является то, что боль в области бугра пяточной кости возникает лишь при ее нагрузке либо при надавливании, в покое боли отсутствуют.

Данный признак позволяет отличить данное заболевание от бурситов. периоститов, остеомиелитов, туберкулеза костей, злокачественных опухолей.

Над бугром пяточной кости возникает припухлость без покраснения и каких-либо других признаков воспаления.

Для больных остеохондропатией пяточной кости характерна ходьба с переносом опоры на передний отдел стопы, так ходьба с опорой на пятку становится невозможной из-за непереносимого характера болей.

Большая часть больных отмечает появление атрофии кожи, умеренного отека мягких тканей, повышенной чувствительности кожи на подошвенной поверхности стопы в области пяточной кости. Довольно часто атрофируются мышцы голени.

Рентгенологическое исследование определяет наличие поражения апофиза пяточной кости, которое проявляется разрыхлением структуры костей и коркового вещества под апофизом.

Для патологии характерным признаком является наличие теней омертвелых участков кости, смещенных в сторону, так же неровность контура костной поверхности будет выражена больше, чем в норме на здоровой ноге.

Какие методы лечения существуют?

Консервативное лечение при данной патологии не всегда эффективно. Но все же, лучше начинать с него.

При остром болевом синдроме назначают покой, проводят иммобилизацию гипсовой повязкой. Для обезболивания мягкие ткани в области пяток обкалывают новокаином.

Проводят физиотерапевтические процедуры: электрофорез новокаина с анальгином, микроволновую терапию, озокеритовые аппликаций, компрессы, ванны.

Назначают такие лекарственные средства, как пирогенал, бруфен, витамины группы В.

При неэффективности консервативной терапии прибегают к оперативному пересечению большеберцового и подкожного нервов с ветвями, идущими к пятке.

Это позволяет больному избавиться от нестерпимых болей, а так же дает возможность нагружать бугры пяточных костей при ходьбе без опасений.

К сожалению, операция влечет за собой потерю в пяточной области не только болевой, но и кожной чувствительности.

В случае своевременного и правильного лечения структура и форма пяточной кости полностью восстанавливается.

Если же не выявить вовремя заболевание либо использовать нерациональное лечение, увеличение и деформация бугра пяточной кости останется навсегда, что приведет к затруднению ношения обычной обуви. Данную проблему можно решить ношением специальной ортопедической обуви.

Видео: Хирургическая коррекция деформации стоп

Вследствие многих заболеваний ног может быть повреждена стопа. На ролике съемка хирургического вмешательства с целью избавить пациента от патологии.

Учение об остеохондропатиях возникло благодаря рентгенологии; в дорентгенологическое время о существовании этих заболеваний ничего не было известно. Только широкое применение рентгеновых лучей показало, что под названием "туберкулез", "сифилис", "рахит" и др. скрывается довольно большой ряд поражений, составляющих самостоятельную нозологическую группу.

Общим для всех остеохондропатий является преимущественное поражение детского и юношеского возраста; всем им свойственно хроническое доброкачественное клиническое течение и благоприятный исход.

С морфологической и патофизиологической точки зрения остеохондропатий представляют собой асептические костные некрозы, протекающие со своеобразными осложнениями, как, например, патологическими переломами. Некрозу подвергается губчатая костная ткань, притом только некоторых определенных эпифизов, коротких и мелких костей и апофизов, которые в силу своего анатомического расположения находятся в условиях повышенной механической нагрузки.

Этиология остеохондропатий до сих пор изучена недостаточно. Остео-некроз развивается в результате нарушения местного артериального питания костного вещества и костного мозга. Но каковы причины и каков ближайший механизм этого патологического срыва местного кровоснабжения? Одно лишь установлено твердо - некроз не является - следствием грубо механической закупорки сосудов; эмболическая теория остеохондропатий справедливо расценивается как умозрительная, несостоятельная. В настоящее время все более подтверждается ведущая и решающая роль нервно-сосудистых, т. е. в конечном счете именно нервных факторов, при возникновении этих болезненных явлений в жизнедеятельности костей. Асептический остеонекроз вызывается, очевидно, нарушением иннервации сосудов, которое стоит под контролем высших регулирующих систем в целостном человеческом организме.

В основу дальнейшего изложения положена простая схема деления всех разнообразных остеохондропатий на четыре группы.

А. Остеохондропатия эпифизарных концов трубчатых костей 1. Остеохондропатия головки бедренной кости. 2. Остеохондропатия головки II или III плюсневой кости. 3. Остеохондропатия грудинного конца ключицы. 4. Множественная Остеохондропатия фаланг пальцев рук. 5. Остеохондропатия ладьевидной кости стопы. 6. Остеохондропатия полулунной кости кисти. 7. Остеохондропатия тела позвонка. 8. Остеохондропатия сесамовидной кости первого плюсне-фалангового сустава.

В. Остеохондропатия апофизов 9. Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости. 10. Остеохондропатия бугра пяточной кости. 11. Остеохондропатия апофизарных дисков позвонков или юношеский кифоз. 12. Остеохондропатия лонной кости.

Г. Частичные (клиновидные) остеохондропатии суставных поверхностей (диссецирующий остеохондрит коленного, локтевого и других суставов).

1. Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса)

Эта Остеохондропатия головки бедренной кости является одной из наиболее частых. Наиболее предрасположенный к этому заболеванию возраст -от 5 до 12 лет, но нередки случаи заболевания и в более раннем и особенно в более позднем возрасте (до 18-19 лет). У взрослых, начиная с 3-го десятка лет, можно наблюдать только результаты остеохондропатии, но не свежее заболевание. Мальчики и юноши поражаются в 4-5 раз чаще, чем девочки. В большинстве случаев процесс односторонний, но встречается и двустороннее поражение, последнее - чаще у юношей в предельном для этой болезни возрасте. При этом двустороннее поражение развивается сначала на одной стороне, затем на другой.

Обычно остеохондропатией головки бедра заболевают видимо здоровые, нормально развитые дети. В большинстве историй болезни в анамнезе отсутствуют указания на травму, иногда же начало связывается с определенным травматическим моментом, падением или ушибом. В тазобедренном суставе появляются боли, обыкновенно незначительные и нестойкие, почти никогда не достигающие такой степени, как при туберкулезном коксите. Иногда эти боли относятся к области паха и иррадиируют в область коленного сустава, как при коксите. Боли наступают чаще после ходьбы, реже ночью. Ребенок начинает прихрамывать и слегка волочить больную ногу. Временами все эти явления исчезают, потом возобновляются. Общие симптомы, как, например, лихорадка, отсутствуют. Кровь нормальна. Реакция оседания эритроцитов показывает нормальные цифры. Болезнь имеет относительно доброкачественное хроническое медленное течение. В среднем через 4-4/2 года, но нередко и значительно раньше - через 2-2/2 года, как, впрочем, подчас и значительно позже, через 6-8 лет после начала заболевания, неизменно наступает излечение. Никогда не бывает образования свищей или натечных абсцессов, исключается также исход в анкилоз.

За врачебной помощью больные обращаются обыкновенно через несколько месяцев, а - иногда и несколько лет после начала заболевания. Объективно определяется отсутствие атрофии пораженной конечности или очень незначительная степень ее. Характерным клиническим симптомом является более или менее значительное ограничение отведения при нормально сохраненном сгибании и разгибании в тазобедренном суставе; несколько затруднено вращение, особенно внутрь. В редких случаях приходится при остеохондропатии головки бедра наблюдать и такой клинический синдром, который полностью укладывается в объективную картину раннего туберкулезного коксита. Это объясняется тем, что и при остеохондропатии синовиальная оболочка сустава может быть в разгар заболевания отечной, полнокровной и утолщенной, а мягкие ткани в окружности сустава оказываются припухшими. Обыкновенно движения мало болезненны, нагрузка не вызывает болей, при давлении на головку или большой вертел могут быть жалобы. Симптом Тренделен-бурга в большинстве случаев бывает положительным. Больная конечность укорочена в пределах нескольких сантиметров.

В основе патологогистологических изменений, происходящих в эпифизарной части головки бедра, лежит так называемый первичный асептический подхрящевой эпифизеонекроз. Вся сложная и пестрая патологоанатомическая и рентгенологическая картина остеохондропатии головки бедра объясняется рядом вторичных последовательно протекающих изменений, имеющих отчасти характер осложнений, наступающих вслед за некрозом, главным же образом характер регенеративных процессов, восстанавливающих омертвевшую головку.

В первой стадии остеохондропатии головки бедра, стадии некроза, обнаруживается типичная гистологическая картина полного некроза как губчатого костного вещества эпифизарной головки, так и ее костного мозга. Только хрящевой покров головки не омертвевает, почему процесс и носит название подхрящевого. Макроскопически бедренная головка в этой начальной стадии остеохондропатии не представляет никаких уклонений от нормы, и глубокие внутренние изменения ничем не проявляются при осмотре препарата невооруженным глазом.

Присутствие омертвевшей костной ткани вызывает ответную реакцию со стороны здоровых, не подвергшихся некрозу, соседних соединительнотканных элементов. Отсюда исходит регенерация - рассасывание мертвой ткани и замещение ее живой новообразованной костной тканью. Метафизарная надкостница внедряется со стороны шейки бедра в мертвый очаг через хрящ у края его прикрепления к кости; поверхностные- краевые части эпифиза, следовательно, подкапываются и разрыхляются. Кроме того, некротизированный костный остов головки, естественно, теряет свои нормальные механические свойства.

Головка бедра уже не является функционально достаточной, она теряет способность выдерживать обычную нагрузку. Сравнительно небольшой травмы, которую выдержала бы нормальная кость, достаточно-для того, чтобы наступило осложнение в виде так называемого вдавленного подхрящевого перелома некротизированной головки. Этот перелом, вернее, бесконечное множество микроскопических переломов, является, таким образом, не первичным, а патологическим, вторичным, наступающим в измененной ткани переломом. Костные балочки вклиниваются друг в друга, спрессовываются, тесно прилегают друг к другу и образуют единую плотную массу, так называемую костную муку. Макроскопически в этой второй стадии остеохондропатии, стадии и м п р е с-сионного перелома, головка сплющивается сверху вниз, хрящевая покрышка, в остальном не измененная, вдавлена и утолщена.

Третья стадия остеохондропатии - -стадия рассасывания - характеризуется ликвидацией растертого плотного костного песка. Заживление своеобразного перелома омертвевших костных балок не может протекать обычным путем, например, при помощи костной мозоли, как при переломе диафиэа. Костные обломки подвергаются медленному рассасыванию окружающими здоровыми тканями. Вглубь мертвого поля проникают соединительнотканные тяжи из шейки бедра; от суставной хрящевой скорлупы и эпифизарного хрящевого диска отшнуровываются и внедряются в "поле обломков" хрящевые островки, и вся головка разбивается на отдельные участки. Отдельные участки некротических масс окружены со всех сторон остеокластическими валами. Гистологически в этой стадии появляются еще различные вторичные изменения, как образование кист с выстилающими их стенки гигантскими клетками, различные процессы разложения гемоглобина из кровоизлияний, так называемые жировые кисты с остатками жировых скоплений из костномозговых липоидов и других элементов и т. д.

Вслед за рассасыванием или, вернее, почти одновременно с ним вдет и образование новой костной ткани; это четвертая стадия - стадия репарации. Реконструкция губчатого костного вещества головки происходит благодаря тем же соединительнотканным и хрящевым элементам, которые вросли в эпифизарную головку из соседних тканей. Эти элементы метапластически превращаются в костную ткань. Именно в этой стадии восстановления, а не в начале патологического процесса, приходится особенно часто наблюдать кистевидные просветления различных p-азмеров. Таким образом, вместо некротизированных и раздробленных костных балок воссоздается вновь живая плотная губчатая ткань головки.

Пятая стадия остеохондропатии головки бедра носит название конечной стадии и характеризуется рядом вторичных изменений в тазобедренном суставе типа обезображивающего артроза. Если обычно более или менее полностью восстанавливается структура головки, то форма ее, понятно, в течение болезни претерпевает существенные изменения. Вдавленный перелом и главным образом нагрузка на потерявшую нормальную крепость головку, в которой протекает длительный процесс перестройки, ведут к тому, что форма реконструированной головки отличается от первоначальной. Вместе с этим изменяется вторично форма вертлужной впадины. Благодаря тому правилу, что форма суставной впадины всегда прилаживается к форме головки и за изменениями в одной из суставных поверхностей обязательно следуют изменения в другой, вторично уплощается и вертлужная впадина. Сумка сустава остается утолщенной и уплотненной. Анатомическим исходом остеохондропатии головки бедра является особого рода обезображивающий оетеоартроз.

С анатомической точки зрения остеохондропатия может быть, таким образом, охарактеризована как своеобразный регенеративно-репаративный процесс, следующий за первичным асептическим костным некрозом. От начала до конца отсутствуют какие бы то ни было чисто воспалительные изменения в тканях. Поэтому названия, указывающие на воспаление, как, например, обезображивающий юношеский остео-хондрит тазобедренного сустава, не должны применяться.

Такова анатомическая эволюция этой болезни, здесь изложенная в несколько схематичном виде. На самом деле отдельные стадии не следуют одна за другой с такой правильностью, а в один и тот же момент бывают налицо признаки двух, а иногда трех последовательных стадий.

Анатомо-гистологические изменения при остеохондропатии головки бедра очень демонстративно изображаются на рейтгенограммах.

В первой стадии (рис. 428, А), когда уже наступил некроз, но макроскопическая картина головки бедра еще вполне нормальна, абсолютно неизмененной остается и рентгенологическая картина остеохондропатии. Это имеет большое практическое значение; рентгенолог лишен права на основании отрицательных рентгенологических данных в начале заболевания исключить возможность остеохондропатии, если с клинической стороны возникает подозрение на эту болезнь. Точно неизвестно, как долго тянется этот скрытый период для рентгенодиагностики - в некоторых случаях до второй стадии проходит несколько месяцев, в других - полгода и редко даже больше. Рентгенолог в подобных ранних сомнительных случаях должен настаивать на повторных исследованиях через каждые 2-3 недели, пока с клинической или рентгенологической стороны Диагностическая задача не будет решена в ту или иную сторону.

Вторая стадия (рис. 428, Б, 429, 430) дает характерную рентгенологическую картину. Головка бедра прежде всего равномерно затемнена и лишена структурного рисунка; на снимке таза пораженная эпи-физарная головка поэтому резко контрастно выделяется. Глубокая интенсивная тень эпифизарной головки объясняется тем, что сама по себе некротическая костная ткань всегда отмечается повышением плотности своей тени по сравнению с нормой. Кроме того, вследствие спрессовывания костных балок в костную муку на единицу объема приходится значительно большее количество этих балок, чем при нормальных условиях. Остеосклероза головки, как это раньше предполагали на основании рентгеновских снимков, конечно, нет. Лишь в редких, очень ранних случаях остеохондропатии приходится наблюдать не равномерное затемнение головки, а очаговое, - тогда на нормальном фоне выступают отдельные более темные бесструктурные островки, которые очень быстро сливаются друг с другом в одну сплошную темную шляпку. В единичных случаях удается обнаружить параллельную эпифизарной полоске извилистую змеевидную линию, пересекающую головку на некотором расстоянии от ее поверхности, которая может быть использована как линия перелома; обыкновенно же импрессионный перелом непосредственно не виден. Эпифизарная линия во второй стадии особых изменений не представляет или же она "неспокойна", более извилиста, чем при нормальных условиях, а иногда раздваивается.

Большое диагностическое значение имеет еще сплющивание или сдавление головки сверху вниз; ее высота уменьшается по сравнению с другой нормальной стороной на одну четверть или треть. Контуры головки резко ограничены, как в норме, но теряют свою гладкость; на поверхности головки появляются более плоские неровные места, напоминающие фасетки, или же вся головка принимает несколько неправильную многогранную форму. Особенно ценно в диагностическом отношении расширение суставной щели. Это расширение объясняется тем, что уже имеется ранний реактивный процесс со стороны суставного хряща, а именно его пролиферация, ведущая к утолщению прозрачного на снимке хряща.

Вторая стадия длится, как это показывают серии снимков, произведенные через правильные короткие промежутки времени, различно" долго - от нескольких месяцев до полугода и больше. Точную длительность ее определить невозможно, ибо появление начальных симптомов, приходится наблюдать только в исключительных случаях.

Чрезвычайно характерную, почти патогномоническую картину представляют рентгенограммы в третьей стадии (рис. 428, В, 431, 432).-Головка уже больше не дает гомогенной тени - она вся разбита на несколько темных бесструктурных изолированных отломков совершенно неправильной формы, чаще всего плоских, сплющенных сверху вниз. Контуры этих интенсивных участков, соответствующих некротической костной муке, резко ограничены и неровны, бухтообразны и извилисты,. особенно со стороны шейки. Светлый фон на рентгенограмме соответствует прозрачным для рентгеновых лучей разрастаниям соединительной; ткани и хряща. Это так называемая секвестроподобная картина, столь типичная для третьей стадии остеохондропатии. В ранних фазах третьей стадии приходится наблюдать очаги рассасывания в виде главным образом краевых дефектов основания эпифизарной головки на границе с шейкой бедра. Сравнительно рано появляется также расщепление некротических масс, лежащих непосредственно под хрящевым чепчиком, на больший латеральный и меньший медиальный фрагменты, что обусловливается внедрением в головку живых и активных соединительнотканных элементов через круглую связку.

Головка бедра, состоящая теперь из одних только костных остатков, еще больше уплощается. Суставная щель - проекция суставных хрящей - также шире, чем во второй стадии. Эпифизарная линия, вначале резко извилистая, разрыхляется, разбивается на несколько пересекающих друг друга разветвлений, обхватывающих так называемые костные островки, и затем совсем исчезает, т. е. плоский вначале хрящевой эпи-физарный диск превращается благодаря пролиферации его клеток в очень сложный неровный рельеф с бугристыми возвышениями. В стадии рассасывания светлая эпифизарная зона сливается с просветлениями между отдельными секвестроподобными тенями. Имеет место внедрение хрящевых разрастаний и настоящих островковых образований в губчатое костное вещество. Другими словами, постепенно углубляясь, хрящевые ростки теряют связь с эпифизарным диском, отторгаются, принимают округлую форму, а затем постепенно уменьшаются, окостеневают, теряются в общей костной структуре. Эти хрящевые образования, таким образом, имеют временный характер, в отличие от более стойких жировых и кровяных кистевидных просветлений с их склеротическим ободком. Остеопороз в этой стадии, как и в течение всего заболевания, отсутствует или лишь едва заметно выражен.

Большие изменения претерпевает и рентгенологическая картина бедренной шейки. Шейка прежде всего утолщается и укорачивается; первое происходит благодаря значительной надкостничной реакции и лучше всего обрисовывается на верхне-наружном участке между большим вертелом и головкой. Укорочение же объясняется нарушением процесса энхондрального эпифизарного роста. Кроме этого абсолютного укорочения шейки, на рентгенограмме можно еще отметить относительное ее укорочение вследствие развивающейся ретроверзии (рис. 432).

В некоторых тяжелых случаях остеохондропатии некрозу подвергается не только эпифизарная головка, но и прилегающий к ней больший или меньший участок шейки бедра. В этих шеечных очагах просветления, однако, никоим образом не следует усматривать первичную локализацию остеохондропатического деструктивного процесса, предшествующую будто бы изменениям эпифизарной головки. Предположение, что главные изменения гнездятся в шейке, под головкой, и, прилегая к эпи-физарному хрящу, вовлекают его в процесс, противоречит всем анатомическим сведениям; оно основывается на ошибочном истолковании рентгенограмм. Уже во второй стадии, когда тень головки еще не вполне гомогенна, эпифизарная светлая линия может раздваиваться или разбиваться на несколько разветвлений, пересекающих друг друга и образующих так называемые островки. Эти островки нередко являются мнимыми, это - продукт проекции на рентгенограмме отдельных костных возвышений, соответствующих бугристому рельефу разрастающегося эпифизарного хряща. Островки выступают иногда на снимках очень рельефно и в действительности могут напоминать отдельные костные очаги; они, конечно, не располагаются в самой шейке бедра. Еще больше могут симулировать субкапитальные очаги и в третьей стадии заболевания отдельные "секвестроподобные тени", а именно: если рентгенограмма произведена в положении поворота бедра наружу или при просмотренном повороте шейки назад. Тогда головка "становится в затылок" и проицируется на рентгенограмме не в профиль, а больше спереди назад, секвестроподобные тени оказываются лежащими в тени шейки бедра, а головка сохраняет более или менее нормальную шаровидную форму и гладкие наружные контуры (рис. 433, 434).

Здесь также нельзя пользоваться одной только типичной прямой проекцией, а обязательно производить дополнительные снимки.и в других положениях исследования. Именно в третьей стадии при этом определяются весьма ценные детали. Головка в некоторых случаях до такой степени смещается кзади, что есть основание говорить о подлинном патологическом эпифизеолизе.

Третья стадия длится наиболее долго, а именно около 1/2-2/2 и больше лет, и поэтому наибольший контингент больных остеохондропа-тией головки бедра рентгенологу приходится видеть преимущественно в этой стадии. Диагностика данной болезни именно в этой стадии является наиболее легкой.

В четвертой стадии (рис. 428, Г, 435) на рентгенограммах секвестроподобные участки уже больше не видны. Над вновь появившейся эпифизарной линией опять обрисовывается губчатая костная тень эпифизарной головки бедра. Головка, однако, еще не дает правильного-структурного рисунка, отдельные балки обыкновенно являются утолщенными и частично сливаются друг с другом, образуя участки остеосклероза. Местами же, наоборот, сохраняются небольшие светлые прослойки еще не окостеневших тяжей соединительной ткани или хряща. Островки живой склерозированной кости могут напоминать некротические темные-участки; разница между ними заключается лишь в том, что склерозиро-ванные участки лежат среди губчатой кости, в то время как некрозы более резко изолированы на светлом фоне прозрачных мягких тканей. В ряде случаев только серийное исследование может окончательно выяснить вопрос: на последующих снимках некротические участки становятся все меньше, между тем как размеры плотных живых костных участков, до полной перестройки всей головки медленно увеличиваются.

В этой стадии наиболее отчетливо выступают и правильные округлые кистевидные просветления, окаймленные тонким склеротическим пояском (рис. 436).

Имеются указания, что кисты будто бы особенно часто развиваются в случаях остеохондропатии у малых детей, когда болезнь начинается в возрасте 3-5 лет. Наши собственные наблюдения, наоборот, говорят в пользу большей частоты кистевидных просветлений в тяжелых случаях, особенно двусторонних, в юношеском возрасте. Продолжительность восстановительной стадии колеблется от полугода до полутора лет.

Затянувшийся на годы процесс восстановления объясняется главным образом повторными некрозами и патологическими переломами, наслаивающимися на ранее имевшие место.

Не менее характерны рентгенологические признаки и конечной стадии остеохондропатии головки бедра (рис. 428, Д и Д\). Воссозданная головка имеет вполне правильный структурный губчатый рисунок, но форма ее резко изменена. Главным является заметное уплощение головки бедра.

Восстановление происходит по двум типам. Первый тип (рис. 428, Д и 437) характеризуется тем, что головка опять приобретает очень правильную шаровидную или едва заметно сдавленную сверху вниз, слегка яйцевидную форму, отличающуюся от исходной только значительно увеличенными размерами. В два раза чаще, однако, головка восстанавливается по валикообразному типу, т. е. деформируется в виде валика или гриба (рис. 428, Д\, 438): суставная поверхность головки принимает форму, напоминающую усеченный конус, узкая часть которого направлена в медиальную сторону.

В том и другом случае шейка бедра резко утолщена, укорочена, несколько дугообразно искривлена, шеечно-диафизарный угол уменьшается и развивается истинная coxa vara; частым осложнением является еще сочетающийся с coxa vara поворот шейки назад. Иногда шейка совершенно исчезает, и увеличенная головка почти вплотную придвигается к большому вертелу. Суставная щель бывает в конечной стадии остеохондропатии очень различной, она чаще всего расширяется, притом равномерно во всех отделах сустава или неравномерно, реже остается нормальной и еще реже суживается также в одинаковой или неодинаковой степени с внутренней и наружной стороны. Вертлужная впадина своим верхне-наружным квадрантом приподнята соответственно большему или меньшему уплощению головки, но при этом обыкновенно не охватывает сверху всю головку, и значительная часть последней, иногда вся ее латеральная половина, остается вне костной суставной впадины, т. е. развивается подвывих головки бедра, функционально почти ничем не сказывающийся, Изменения вертлужной впадины при этой остеохондропатии имеют вторичный характер.

Иногда костная структура в окружности впадины довольно значительно перестраивается, особенно при двусторонних поражениях.

Пышных костных разрастаний в результате остеохондропатии, в отличие от первично- хрящевого обезображивающего процесса, обыкновенно не приходится видеть. Хрящевой покров головки за все время остается целым, и костная головка при остеохондропатии не обнажается. Поэтому исхода в костный анкилоз здесь никогда не бывает.

Таковы пять стадий эволюции остеохондропатии головки бедренной кости. Так как одна фаза не следует за другой через четкие пороги, то различными авторами делаются попытки заменить разбивку на фазы развития болезни более совершенными группировками на стадии. Так, например, Д. Г. Рохлин различает три последовательно развивающиеся фазы остеохондропатии - некротическую, дегенеративно-продуктивную и фазу исхода. Первая и третья фазы возражений не вызывают. Но вся сложная эволюция болезни, в активной стадии обычно продолжающаяся несколько лет и имеющая большое практическое и клиническое значение, сводится к одной только второй фазе - дегенеративно- продуктивной. В. П. Грацианский предлагает различать 8 периодов в течении этого заболевания. Но это слишком громоздко. Поэтому, вполне сознавая некоторые условности и недостатки пятистепенной разбивки, мы продолжаем держаться этой группировки, наиболее точно и в свете новейших данных соответствующей действительному положению дела.

Несмотря на многочисленные теории, опирающиеся на большой коллективный опыт и значительное количество исследований, причина этой болезни остается неизвестной. Не разрешен вопрос, почему наступает некроз головки. В качестве причины приводились: острая и хроническая травма, статические моменты, ослабленная инфекция, паратуберкулезные и парасифилитические процессы, поздний рахит, заболевания эндокринной системы, конституциональные врожденные неправильности развития, аномалии, патологические процессы окостенения, авитаминоз. Остеохондропатию рассматривали как особый вид врожденного вывиха бедра, неправильность. развития вертлужной впадины, фиброзный остит и др. Большинство этих предположений потеряло свой смысл, когда стал понятен формальный генез.

Несомненно одно - некроз вызывается нарушением артериального питания зпифизарной головки бедра. Экспериментальные исследования Буркхарда показывают, что костная ткань очень чувствительна к перерыву кровоснабжения. Если при помощи эластического жгута на продолжительное время сдавить просвет идущих к периферии конечности артерий, то костная ткань подвергается очаговому омертвению, которое лишь очень медленно восстанавливается, в противовес репаративным процессам "мягких" соединительнотканных образований. Асептические некрозы можно" вызвать при помощи закупорки артериальных ветвей путем впрыскивания порошка серебра в жидком гумми- арабике или вводя в артерию взвесь туши. Перерезая соответствующие артерии головки бедра у молодой собаки, Нусбаум экспериментально создал заболевание, которое клинически, патологогистологически и рентгенологически во всех деталях сходно с остеохондропатией головки бедра у человека.

Все эти данные о роли сосудистого фактора подтверждены также Такером {Tucker) в 1950 г. при помощи наиболее убедительной методики меченых атомов. Эти исследования показали, что после введения в кровяное русло радиоактивного фосфора, устремляющегося в кость, можно точными измерениями показать большую разницу 1: 16 и 1:20 в содержимом изотопов в головке бедра и в веществе соседнего большого вертела.

Из общей патологии известно, что асептические некрозы кости вообще могут быть вызваны всевозможными причинами: механическим нарушением целости артерий, их перекручиванием или сдавливанием, травматическими моментами, эмболией, возможно, облитерирующим эндартериитом, возможно также венозным стазом и т. д.

Наиболее вероятным условием возникновения некроза служит постоянная трав-матизация сосудов в виде их сжимания, натяжения или перекручивания на местах прикрепления суставной сумки, связок и мышц. С этой точки зрения интересны многочисленные наблюдения над развитием остеохондропатии после вправления бедра по поводу врожденного вывиха его, а также ряд наших наблюдений, когда некроз произошел при так называемой идиопатической coxa vara.

Наиболее вероятным представляется предположение, что нарушение артериального питания происходит в результате вазомоторных иннервационных нарушений, т. е. что остеохондропатия - это асептический остеонекроз нервно-сосудистого происхождения. Еще в 1926 г. Бентцон экспериментальным путем у крольчат и коз получал гистологически доказанные изменения, аналогичные остеохондропатии головки бедра у человека, воздействуя впрыскиванием алкоголя на сосудодвигательные нервы, снабжающие сосуды верхнего эпифиза бедра. Можно допустить, что самые различные общие и местные факторы в целостном организме в результате нарушений регуляторных механизмов вызывают через сосудистые нервные приборы те или иные местные расстройства кровообращения, непосредственно влекущие за собой некроз. Это не мыслится как обязательный спазм сосудов; теоретически не должен быть исключен парез сосудов, т. е. артериальная активная гиперемия со стазом крови. При таком предположении можно объяснить возникновение некроза одними лишь местными функциональными нарушениями в сосудах, которые обычными грубыми гистологическими методами исследования не обнаруживаются. Таким образом, можно считать, что остеохондропатия обусловливается в каждом отдельном случае сочетанным действием ряда причинных моментов, что ее этиология неоднородна и не может быть сведена к одному только фактору. Остеохондропатия - это полиэтиологическое понятие.

Что касается диференциальной диагностики остеохондропатии головки бедра, то рентгенологическое исследование, начиная со второй стадии, сразу же вносит полную ясность в распознавание заболевания. Собственно говоря, диференциальной рентгенодиагностики в типичных случаях заболевания не существует, рентгенологическая картина во всех стадиях, за исключением первой, почти патогномо-нична. Типичные случаи остеохондропатии могут и должны быть распознаны и на основании одних только клинических данных, главным образом симптомов благоприятного амбулаторного течения, ограничения отведения бедра при свободном сгибании его, положительном феномене Тренделенбурга и т. д. Однако полной уверенности в правильности клинического диагноза без рентгеновских снимков никогда не может быть.

С диференцяально-диагностической точки зрения можно противопоставить классической - истинной, так называемой генуинной остеохондропатии довольно большую группу симптоматических остеохондропдтий, этиологически весьма пеструю.

В весьма подчас сложной диференциальной рентгенодиагностике с туберкулезным кокситом надо (стр. 182) иметь в виду нами совместно с П. Г. Корневым гистологически доказанные комбинированные, сочетанные формы. Туберкулезный процесс в головке бедра может иногда осложняться некрозом, развивающимся эволютивно как остеохондропатия. Тогда на сериях рентгенограмм налицо элементы того и другого заболевания - воспалительного и некротического. Это, несомненно, совместимые явления.

То же самое справедливо и по отношению к гнойному кокситу, особенно септическому, чаще всего послеокарлатинозному. Полная и правильная оценка сочетанного поражения основывается на важных анамнестических данных и на наличии клинических.и рентгенологических симптомов как воспалительно-деструктивного порядка со, стороны суставных поверхностей, так и некротических со стороны структуры эпифи-зарной головки. В этих случаях картина остеохондропатии совместима с образованием анкилоза сустава. Мы также не раз наблюдали картину постепенного развития ложного сустава в субкапитальной части шейки бедра после полного слияния сперва омертвевшей, а затем восстановившейся, живой головки бедра с вертлужной впадиной.

Отнюдь нередки асептические некрозы головки бедра после грубой травмы, преимущественно у взрослых и даже старых людей. Общеизвестна теперь картина асептического некроза после перелома шейки бедра, особенно же после вправления бедра по случаю врожденного и травматического вывиха. Патологический процесс тогда разыгрывается в такой последовательности: травма, вправление, светлый период в несколько месяцев рецидивный период болей, а затем типичная клинико-рентгенологическая эволюция остеохондропатии. Прогноз в этих случаях всегда хуже, чем; при так называемой генуинной остеохондропатии.

Особого внимания заслуживают частичные поверхностные внутрисуставные поражения только узких пластин костного вещества под хрящеввш покровом. Эти переломы определяются рентгенологически в виде змеевидной полоски, пересекающей эпифизарную головку более или менее параллельно энхондральному хрящевому диску. Иногда отсекается только латеральная половина или какая-то верхне-наружная часть сегмента головки. Затем в более сжатые, чем обычно, сроки развивается также частичный остеохондропатический процесс с исходом в нерезкий обезображивающий, остеоартроз.

Что касается диференциальной диагностики между остеохондропатией и частичным рассекающим остеохондропатическим процессом, то из дальнейшего (стр. 494) будет ясно, что речь идет по существу лишь о количественно различных проявлениях одного и того же патологического некротического процесса.

То же можно сказать и об эпифизеолизе, и о coxa vara. Остеохондропатия влечет за собой своего рода патологический эпифизеолиз. Но и эпифизеолиз со своей стороны может вызвать в качестве осложнения остеохондропатию. В результате остеохондропатии в обязательном порядке развивается вирусная деформация верхнего конца бедра. Но мы неоднократно наблюдали и обратные взаимоотношения, а именно: типичная coxa vara вторично осложняется остеохондропатией. Ясно, что выяснение подобных случаев возможно только при использовании всех анамнестических и клинических данных, но немыслимо без использования основных и решающих рентгенологических данных, особенно в динамическом разрезе.

Особенно же важно рентгенологическое исследование наиболее показательных и решающих в диференциальной диагностике отделов скелета при таких врожденных и системных заболеваниях, как хондродистрофия, множественные хрящевые экзостозы, болезнь Олье, и в первую очередь остеохондродистрофия. Иногда в случаях мало известной и плохо распознаваемой, нередкой врожденной, остеохондродистрофии (рис. 237, 238) ставится диагноз какого-то системного остеохондропатического процесса, в то время как на самом деле такой болезни не существует. Так, в нашей практике встречались больные с остеохондропатией с весьма значительными структурными изменениями в головке и шейке, которые в онкологических учреждениях по недоразумению были приняты за те или иные опухоли, доброкачественные и злокачественные, первичные и метастатические.

В диференциальной диагностике Остеохондропатия, наконец, приобретает немаловажное практическое значение и обезображивающий остеоартроз, например, когда при неполноценном анамнезе у больного в возрасте 25-30 лет рентгенологически впервые обнаруживается в той или иной степени характерная для остеохондропатии картина поражения головки бедра и всего тазобедренного сустава. Диференциально-диагности- ческие трудности могут возникнуть особенно при постановке очень позднего диагноза, когда уже не представляется возможным восстановить клиническую и особенно рентгенологическую динамику перенесенной много лет назад болезни. Особенно пышные костные разрастания наблюдаются при двустороннем процессе. Понятно, что в некоторых трудных случаях в среднем или старческом возрасте становится весьма сомнительной вся ретроспективная рентгенодиагностика остеохондропатии головки бедра, так как в течение многих лет в результате прогрессирующей деформации головка бедра может совсем потерять свой характерный для остеохондропатии вид. Однако в подавляющем большинстве случаев все же остаются характерные для остеохондропатии черты: типичная правильная уплощенная форма головки и широкая суставная щель.

Прогноз остеохондропатии головки бедра в смысле жизни, естественно, вполне благоприятен, но в функциональном отношении он может быть различным. Во всяком случае нельзя считать эту болезнь исключительно доброкачественной. Длительные наблюдения над больными, у которых свежее заболевание закончилось уже несколько лет назад, показывают, что приблизительно в 10-15% после остеохондропатии наблюдаются боли довольно постоянного характера, ограниченная подвижность, периодически наступающая хромота и, следовательно, понижение работоспособном1!. В других более многочисленных случаях результатом остеохондропатии является лишь ограничение подвижности в тазобедренном суставе без субъективных жалоб, причем, так же как и в разгар болезни, чаще всего страдает отведение бедра. При этом, в отличие от свежих случаев, где причиной ограничения отведения служат мышечные явления и под наркозом отведение может быть произведено свободно, в конечной стадии препятствие является анатомическим. Эти случаи относятся целиком к валикообраз-ному типу деформирующего артроза. Полное клиническое и анатомическое излечение, которому обычно соответствует шарообразная головка, наступает в 20-25% всех случаев. Согласно сводным статистическим данным, в 80-85% всех случаев болезни Легг-Кальве-Пертеса наступает клиническое стойкое излечение. Двусторонняя остео-хондропатия, особенно несимметричная, всегда протекает хуже, чем односторонняя; начало болезни в более позднем возрасте также ухудшает предсказание. В редких, исключительно благоприятно протекающих -случаях рентгенологу приходится обнаруживать старую излеченную оетеохондропатию головки бедра неожиданно для клинициста и даже для не очень внимательного к себе больного.

Что касается лечения остеохондропатий головки бедра, то все изменения, следующие за первичным асептическим эпифизеонекрозом, являются восстановительными и ведут к реконструкции головки бедра. Так как условия возникновения некроза остаются неизвестными, то профилактика и причинное лечение, естественно, пока неизвестны. Поэтому все лечебные мероприятия сводятся только к обычным симптоматическим, например, физиотерапевтическим. При очень сильных болях показаны иммобилизация и временная разгрузка с применением вытяжения. Однако конечные результаты в смысле образования шаровидной головки и восстановления функции тазобедренного сустава значительно лучше в тех случаях, когда больной не был иммоби-лизирован. Мнение, будто бы удается легко приостановить или даже ликвидировать оетеохондропатию головки бедра в любой стадии развития, нужно считать ошибочным, так как быстрое излечение по крайней мере с анатомической и рентгенологической точки зрения никогда не наступает.

При наклонности заболевания к самоизлечению оперативное вмешательство не только не показано, но, по единодушному мнению всех авторов, противопоказано.

2. Остеохондропатия головки II и III плюсневой кости - так называемая вторая болезнь Альбана Келера

Так как Келером описаны две локализации остеохондропатий стопы и обе обозначаются его именем, то во избежание смешения принято оетеохондропатию ладьевидной кости стопы называть "первой болезнью Келера", а оетеохондропатию головки плюсневой кости - "второй". Мнемонически это легко удержать в памяти, так как вторая болезнь Келера поражает II плюсневую кость. Лучше всего вообще оставить собственные имена и определять болезнь словом "остеохондропатия" с указанием ее локализации.

Остеохондропатия II плюсневой кости является вместе с остеохон-дропатией головки бедра одной из самых распространенных локализаций остеохондропатий. Л. Л. Гольст и Г. В. Хандриков еще в 1926 г. опубликовали 29 случаев второй болезни Келера; нами исследованы в течение 8 лет до 1934 г. свыше 180 случаев этой болезни.

В отличие от остеохондропатий головки бедра, эта болезнь в четыре раза чаще поражает женский пол, причем преимущественно в период полового созревания, т. е. в возрасте от 13 до 18 лет. Встречаются больные и в более раннем и в особенности в более позднем возрасте, причем на развитии болезни нередко сказываются бытовые и особенно профессиональные моменты; так, например, часто поражаются остеохондропа-тией плюсневые кости у молодых текстильщиц и ткачих, работающих стоя с наклоном туловища вперед и опорой на область головок выступающих плюсневых костей. Нередко заболевание наблюдалось раньше у молодых работниц швейных фабрик, часто прибегающих к сгибатель-ным движениям стоп с нажимом на головки плюсневых костей со стороны подошвы.

Рентгенологу сравнительно нередко приходится иметь дело с больными и в зрелом возрасте до 40-50 лет, у которых болезнь якобы только что появилась. Собирая в подобных случаях анамнез с особой тщательностью, .можно всегда убедиться, что это не свежий случай, а результат забытого, перенесенного в юношеском возрасте процесса, осложненного в настоящее время травмой.

Правая стопа несколько более часто заболевает, чем левая. В 10% всех случаев болезнь гнездится в головке не II, а III и очень редко - в головке IV плюсневой кости. Также в 10% всех случаев наблюдается двустороннее заболевание обеих вторых метатарзальных костей, реже II и III с обеих сторон и очень редко двух рядом лежащих головок на одной стопе.

Все, что были Сказано об эволюции остеохондропатии головки бедра, с небольшими изменениями можно повторить и об остеохондропатии головки плюсневой кости. С клинической точки зрения остеохондропатия головки плюсневой кости протекает чрезвычайно типично, так что все истории болезни очень однообразны. В анамнезе чаще всего отсутствует острый травматический момент. Процесс начинается обычно исподволь, иногда - сразу. В переднем конце стопы появляются боли, периодически вызывающие небольшую хромоту. Боли становятся очень резкими, когда больная случайно наступает на какой-нибудь предмет, в особенности же значительна болезненность, когда больные ходят без обуви.

При объективном клиническом исследовании страдающие остеохон-дропатией головки плюсневой кости представляются в остальном совершенно здоровыми молодыми людьми. Нередко имеется плоская или растопыренная стопа. На тыле стопы, в области плюсне- фаланговых суставов, обнаруживается припухлость, так что продольные углубления между сухожилиями разгибателей исчезают. В некоторых случаях отмечается и небольшое покраснение кожи. При ощупывании определяются незначительные, а иногда и довольно большие костные разрастания на головке пораженной плюсневой кости. Пораженный II палец несколько укорочен. Движения в плюсне-фаланговом суставе ограничены. Надавливание на головку и толчок по оси пораженной кости вызывают резкую боль. Общее течение вполне благоприятное; после 2-2/2 лет все явления исчезают или лишь временами возобновляются боли, особенно во время работы или после травмы. Никогда не бывает распада или нагноения, свищей, анкилозов. Патологоанатомическая и гистологическая картина остеохондропатии головки плюсневой кости до мельчайших деталей соответствует уже известной картине формальной эволюции при остеохондропатии головки бедра. Совершенно такой же является и рентгенологическая картина.

Скрытый период рентгенодиагностики - время от начала клинических явлений до появления первых рентгенологических симптомов - длится не больше 10-12 недель.

Во второй стадии на рентгенограмме (рис. 439, Б), в полном соответствии с анатомическими данными, эпифизарная головка теряет свою правильную шаровидную или яйцевидную форму и уплощается, высота ее уменьшается в два-три раза против нормы - один из основных рентгенологических симптомов остеохондропатии головки плюсневой кости. Таким образом, за счет укорочения головки укорачивается и вся II плюсневая кость, а за ней II палец стопы; рентгенологически это сразу же бросается в глаза, так как светлая суставная щель второго плюсне-фа-лангового сустава становится на один уровень со щелями суставов I и III пальцев (рис. 440).

Кроме сплющивания, во второй стадии имеются еще глубокие структурные изменения: губчатый рисунок эпифиза исчезает, и вся головка дает интенсивную однородную бесструктурную тень, которая в виде темной полоски очень контрастно выделяется на снимке. Эпифизарная линия разрыхляется. Суставная щель расширяется вследствие утолщения хряща суставной головки (рис. 441).

В третьей стадии (рис. 439, В) сплошная тень головки разбивается на "секвестроподобные тени". У краев головки некротические костные массы исчезают наиболее быстро; поэтому секвестроподобные тени имеют форму уплощенных островков с неровными, резко ограниченными контурами, а в некоторых случаях представляются в виде поперечно лежащих полосок с более гладким дистальным краем. Эпифизарная линия сливается со светлым рвом, отграничивающим секвестроподобные тени (рис. 442).

Ответная деятельность надкостницы сказывается в типичных для третьей стадии значительных периоетальных наслоениях, равномерно в виде конуса окутывающих дистальный конец плюсневой кости и ведущих к типичному утолщению метадиафиза кости. Ввиду того, что по краям метаэпифизарных разрастаний сравнительно рано происходит и окостенение, пораженная плюсневая кость напоминает опрокинутую бутылку со вдавленным дном, а головка приобретает сходство с блюдцем, в котором лежат темные секвестроподобные тени. Головка плюсневой кости становится значительно шире, чем противолежащее основание фаланги. Суставная щель еще больше расширена, чем во второй стадии (рис. 443).

В четвертой стадии (рис. 439, Г), секвестроподобные тени отсутствуют. Надкостничные костные наслоения находятся в стадии обратного развития, мета-диафиз метатарзальной кости становится тоньше. Головка имеет блюдцеобразную форму с центральным углублением и приподнятыми заостренными краями. Ее структурный рисунок груб и беспорядочен (рис. 444).

Наконец, в пятой стадии остеохондропатии головки плюсневой кости рентгенограммы показывают картину обезображивающего остеоартроза (рис. 439, Д и 445, 446). Головка стойко деформирована, ее суставная поверхность бугриста, на краях обрисовываются типичные костные разрастания в виде губ и гребней, вся головка значительно уплощена и увеличена в поперечнике. Конечная стадия отличается от предыдущих еще вторичными последовательными изменениями со стороны основной фаланги - ее основание, так же как и головка плюсневой кости, расширено, уплощено, неровно-бугристо. Суставная щель второго шгасне-фалангового сустава дает сложную извилистую то расширенную, то суженную проекцию. На обязательном боковом снимке стопы пышные костные гребни обнаруживаются и на тыльной поверхности головки метатарзальной кости.

Далеко не всегда эта болезнь ведет к значительной деформации сустава; в ряде случаев приходится наблюдать более совершенное восстановление не только структуры, но и формы головки. Повидимому, далеко не всякий первичный некроз обязательно осложняется переломом. В этих случаях восстановление головки будет более полным и весь, вероятно, скрыто протекающий процесс закончится полным восстановлением.

В большинстве случаев, кроме начальной и стойкой конечной стадии остеохондропатии головки плюсневой кости, рентгенограммы в начале заболевания показывают признаки не одной стадии, а переходные изменения из одной стадии в другую. Анатомически это вполне понятно.

Распознавание остеохондропатии плюсневой кости в настоящее время не представляет никаких трудностей уже на основании одних только клинических признаков. Типичное поражение на типичном месте в определенном возрасте, доброкачественное общее течение, изолированная болезненность при надавливании на головку II плюсневой кости, отсутствие распада и свищей - всех этих признаков совершенно достаточно для обоснования клинического диагноза.

Во всех случаях рентгенологическое исследование дает возможность отбросить всякие диагностические сомнения. Во второй, третьей и четвертой стадиях рентгенологическая картина патогномонична; в пятой она чрезвычайно характерна, почти патогномонична, вернее, патогномонична не картина изменений, а их локализация в головке II или III плюсневой кости; лишь в первой стадии распознавание целиком основывается на клинической картине. Повторные рентгенологические исследования в начале заболевания, самое позднее через 2-3 месяца, решают вопрос окончательно. Впрочем, большинство больных попадает к врачу уже с третьей стадией или даже позже, и первые стадии приходится в практике наблюдать редко. Довольно обычная рентгенологическая ошибка - это диагноз закончившейся остеохондропатии головки I плюсневой кости; здесь деформирующий остеоартроз в первом плюсне-фаланговом суставе является не первично- костным, как при остеохондропатии, а первично-хрящевым (стр. 589).

Лечение при остеохондропатии головки II плюсневой кости следует проводить консервативное. Симптоматическое лечение, как правило, вполне достигает цели; особую пользу приносит частичная разгрузка пораженной головки при помощи специальной стельки и соответствующей обуви. Оперативное удаление головки в свежих случаях противопоказано.

На операцию можно направлять лишь больных с застарелой и стойкой пятой стадией заболевания, когда имеются сильная болезненность и большие костные разрастания, мешающие носить удобную обувь.