Интерстициальная трубная беременность: прошлое, настоящее, будущее

Операции при трубной беременности без удаления маточной трубы. Цель подобных операций – сохранение органа и репродуктивной функции женщины. Желательно производить эти операции у больных не старше 30-35 лет. Особенно показаны такие операции в случаях, когда у больной имеется лишь одна маточная труба и больная очень заинтересована в сохранении детородной функции.

Предложено несколько видов органосохраняющих операций при трубной беременности. А.Э. Мандельштам (1939) и другие авторы предложили операцию, при которой маточную трубу рассекают в продольном направлении над плодным яйцом, удаляют плодное яйцо, а стенки трубы восстанавливают кетгутовыми швами (рис.14-31). Другой вариант операции предполагает иссечение пораженной части трубы вместе с плодным яйцом и затем сшивание ее конец в конец или вшивание у угол матки.

Удаление маточной трубы. При нарушенной внематочной беременности производят операцию удаления маточной трубы (трубэктомия). После вскрытия брюшной полости продольным или поперечным разрезом в операционную рану выводят матку, которую захватываю рукой, а затем берут на лигатуры. После этого находят патологически измененную маточную трубу и быстро накладывают два зажима: один – на трубу у угла матки, другой – на брыжейку трубы (мезосальпинкс) со стороны ампулярного отдела. В результате лигирования сосудов, питающих маточную трубу, кровотечение сразу прекращается. После этого свежую кровьиз брюшной полости можно использовать для реинфузии.

Маточную трубу отсекают выше наложенных зажимов; при этом трубный угол иссекают вместе с трубой. Производят перевязку тканей, находящихся в зажимах, зажимы снимают. Перитонизацию производят за счет круглой связки, при этом последовательно прошивают круглую связку (несколько отступя от матки), мезосальпинкс и заднюю поверхность матки.

Резекция яичника. Операцию резекции яичника (или яичников) в основном производят у молодых женщин при наличии различных видов кистозных образований (фолликулярная киста, киста желтого тела), при апоплексии яичника, а также при безуспешном консервативном лечении синдрома поликистозных яичников.

Брюшную полость вскрывают поперечным надлобковым разрезом. Патологически измененный яичник выводят в рану, и берут на кетгутовые лигатуры. Скальпелем клиновидно иссекают часть яичника, подлежащего удалению, при этом острие клина направлено к хилюсной части. После этого яичник ушивают несколькими отдельными кетгутовыми швами (расстояние между швами 0,5-0,8 см). Для ушиванияткани яичника используются тонкие круглые иглы и тонкий кетгут.

Если операция проводится по поводу синдрома поликистозных яичнико (Штейна-Левенталя), то клиновидной резекции подвергаются оба яичника.

Овариэктомия. Операция в основном показана при патологическом изменении (киста, фиброма и др.) всего яичника. Небольших размеров и подвижная опухоль яичника легко выводится в операционную рану. При больших размерах опухоли разрез передней брюшной стенки должен быть только продольным, чтобы при необходимости его можно было бы продлить кверху (с обходом пупка влево). При наличии спаек с маткой и кишечником рыхлые спайки разъединяют тупым путем, плотные сращения рассекают ножницами ближе к поверхности опухоли (что бы не повредить стенку кишки). Если опухоль очень больших размеров и наполнена жидким содержимым, необходимо выпустить жидкость путем пункции с помощью троакара. Нельзя пунктировать плотные бугристые образования, внешне подозрительные на злокачественные. После опорожнения кистозного образования место пункции зашивают кисетным швом. После выведения в операционную рану кисты или опухоль накладывают зажимы на ножку, состоящую из собственной связки яичника, воронко-тазовой связки, мезовариума (иногда в ножку входит и маточная труба). При перекруте ножки зажимы накладывают ниже места перекрута, при этом ножку не раскручивают. Если ножка опухоли толстая, можно раздельно пережать и дотировать отдельные анатомические образования, входящие в нее, так как с толстой культи лигатура может соскользнуть. Между наложенными зажимами ножницами рассекают ткани, опухоль (кисту) удаляют, культю прошивают и перевязывают. Перетонизацию производят кисетным швом от угла матки с последовательным прошиванием переднего и заднего листком широкой связки.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Обычно эту операцию производят по поводу миомы матки. Матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом, после чего выводят в операционную рану, при наличии спаек матки с кишечником или сальником производят их разъединение.

После мобилизации матки (перевязки и пересечения маточной трубы, собственной связки яичника, круглой связки и сосудов с обеих сторон)производят отсечение матки в виде конуса. Шеечный канал смазывают 5% настойкой йода, а культю шейки ушивают отдельными восьмиобразными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки цервикального канала и производят перитонизацию культи шейки матки.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Надвлагалищную ампутацию матки с придатками чаще всего производят при опухоли яичника, при сочетанном поражении придатков и матки (и неизменной шейки матки). При необходимости удаления придатков с телом матки методика надвлагалищной ампутации сохраняется, но в нее вносится ряд дополнений. После выведения матки в операционную рану на воронко-тазовые связки, ближе к яичнику, с обеих сторон накладывают два параллельных зажима. Ткань между ними рассекают, а культю прошивают под зажимом и дважды прошивают. Зажимы снимают. Надсекают под контролем глаза задний листок широкой связки и тупфером спускают его вниз. В дальнейшем операция продолжается, как при надвлагалищной ампутации матки без придатков (рассечение круглых связок, пузырно-маточные складки брюшины, перевязка сосудов, отсечение тела матки с придатками, ушивание и перетонизация культи шейки матки).

Экстирпация матки с придатками. Экстирпация матки с придатками показана при раке эндометрии, а также при ряде других заболеваний придатков, тела и шеи матки. При этой операции удаляются единым блоком матка с придатками и влагалищная часть шейки матки. Техника операции во многом совпадает с надвлагалищной ампутацией матки с придатками, однако пересечение влагалищной части шейки матки производят со стороны влагалища.

За последние годы опубликовано много работ, посвященных вопросу об особенностях течения и исхода беременности , наступившей у женщин, перенесших в прошлом травму матки.

Не приходится говорить о вреде искусственного аборта. Как известно, даже когда аборт протекал без осложнений, операция выскабливания серьезно травмирует матку и в первую очередь рецепторы ее внутренней оболочки, со всеми возможными неблагоприятными последствиями для последующей беременности. Особенно в этом отношении нежелательны аборты у первобеременных.

Беременность после перфорации матки . Представляет интерес рассмотрение особенностей течения беременности после бывшей перфорации стенки матки. Беременность и роды у таких лиц часто осложняются угрозой спонтанного разрыва матки, слабостью родовой деятельности, несвоевременным отхождением вод и кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Как показала М. М. Пикалова, большинство этих осложнений наблюдается у женщин после перфорации передней стенки матки, значительно реже - при повреждении задней стенки и еще реже - дна матки. Во всех наблюдениях, описанных М. М. Пикаловой, диагноз перфорации матки и ее локализации был подтвержден чревосечением, произведенным сразу после травмы. Перфоративные отверстия были зашиты.

Беременность после удаления фаллопиевой трубы с иссечением маточного ее конца. Часто приходится наблюдать беременных, у которых в прошлом была удалена фаллопиева труба из-за внематочной беременности или по другой причине. Оказалось, что у тех женщин, у которых труба удалялась с иссечением маточного ее конца, беременность и роды часто осложнялись нарушением нормальной сократительной деятельности матки, что нашло свое отражение в повышенной частоте невынашивания , слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения и в субинволюции матки после родов. Вся эта патология была наиболее выражена при беременности, наступившей в течение первого года после операции, и ее частота уменьшалась по мере увеличения этого срока. Объяснить возникновение этих нарушений можно тем, что при иссечении маточного конца труб нарушается нормальное проведение импульсов с углов матки, откуда, по современным представлениям, начинается волна сокращения мышцы матки.

Надо также учесть, что изменение стенки матки в участке удаленной клиновидным иссечением трубы может быть причиной разрыва матки при беременности благодаря врастанию в эту ткань ворсин хориона. Такие два разрыва матки на 4-5-й неделе и на 7-м лунном месяце беременности описаны И. П. Жендринским.

Все это ставит вопрос о необходимости при удалении трубы ограничиться простым отсечением ее от стенки матки без нарушения целости последней. Этому теперь следует ряд хирургов. В свое время необходимость иссечения маточного конца труб мотивировалась опасением возможности повторной беременности в оставшейся культе. Однако эти опасения не получили достаточного обоснования в широкой практике.

Беременность после консервативной миомэктомии . Литературные данные об особенностях течения беременности после консервативной миомэктомии довольно ограничены, несмотря на то, что эта операция производится довольно часто. Большинство авторов указывают на возможность невынашивания беременности, а также на угрозу разрыва матки. При прогнозе исхода беременности у таких беременных необходимо учитывать ряд факторов: особенности течения послеоперационного периода (первичное или вторичное заживление швов), локализацию, число и величину удаленных фиброматозных узлов, их расположение в стенке матки, показания к операции, степень эффективности операции (в какой мере операция освободила матку от узлов). Чем больше была хирургическая травма матки, чем ниже были расположены на матке фиброматозные узлы и чем тяжелее протекал послеоперационный период, тем больше оснований для менее благоприятного прогноза.

Сказанное касается как случаев удаления фиброматозных узлов при наличии беременности, так и беременности, наступившей в дальнейшем после такой операции.

Беременность после кесарева сечения . Особого внимания заслуживает изучение течения беременности у лиц, перенесших до того кесарево сечение. Такие случаи встречаются нередко. В среднем кесарево сечение производится в 0,5% к общему числу родов. Частота повторного производства этой операции, по материалам К. Н. Жмакина, Я. Н. Волкова и М. М. Репиной, составляет 7,5% случаев. Основными видами кесарева сечения являются классическое (или корпоральное) сечение и операция в нижнем сегменте матки. Их соотношение, по данным разных авторов, различное, в зависимости от принятых установок. Однако большинство из них признают более совершенной методику вскрытия матки в низшем ее сегменте. Значительно реже производится операция влагалищного кесарева сечения.

Течение последующей (после кесарева сечения) беременности часто оказывается осложненным. При этом частота и характер осложнений, как показала Р. А. Курбатова, были разными в зависимости от разновидности перенесенного оперативного вмешательства. Чаще всего наблюдалось самопроизвольное прерывание беременности, преимущественно в ранние сроки и главным образом после корпорального кесарева сечения (30%) - в 3 раза чаще, чем после сечения в нижнем сегменте матки. Зато у беременных после последней операции (кесарева сечение в нижнем сегменте) беременность перенашивалась в 2 раза чаще (14,2%), чем после классической операции. Особенно часто невынашивание беременности встречалось после влагалищного кесарева сечения. Беременность после брюшностеночного кесарева сечения часто осложнялась аномалией прикрепления плаценты (чаще после корпорального сечения), болями в области бывшей операции (чаще у лиц, перенесших операцию в нижнем сегменте матки). Роды часто осложнялись несвоевременным отхождением околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах и угрожающим разрывом матки.

В основе почти всех этих осложнений лежит нарушение нормальной сократительной деятельности матки, связанное, вероятно, с хирургическим повреждением ее нервно-мышечного прибора. Известное значение имеет также та патология, которая послужила показанием к кесареву сечению, а также осложненное течение послеоперационного периода. Поэтому при ведении таких беременных следует проявлять известную настороженность, и прежде всего в отношении возможности разрыва матки. По Л. С. Персианинову, из 262 разрывов матки 24 произошли при беременности. Чаще всего разрывы происходят по рубцу после бывшего кесарева сечения. Такие наблюдения, начиная с первых месяцев беременности, описаны разными авторами. Особенно неблагоприятная ситуация создается у тех беременных, у которых плацента прикрепляется к области рубца на матке. Внедрение в эту патологически измененную ткань матки ворсин хориона создает особую опасность разрыва матки. Появление у беременных болей в области бывшего операционного поля, даже слабо выраженных, спонтанных или при пальпации, особенно у лиц с вторичным заживлением швов, а также кровянистых выделений из половых путей требует особого внимания со стороны лечащего врача. Изредка одним из таких ранних симптомов угрожающего разрыва являются болевые ощущения при шевелении плода, до того отсутствующие. Необходимо также следить за общим состоянием беременной (общая слабость, головокружение, тошнота и др.) и систематически, по мере увеличения срока беременности, оценивать состояние рубца на матке (истончение, болезненность).

У беременных, перенесших кесарево сечение, при неправильном положений плода следует избегать наружного его поворота, учитывая возможность наличия аномалии прикрепления плаценты. Следует воздерживаться также от медикаментозного родовозбуждения даже при начинающемся перенашивании беременности. У таких беременных вследствие нарушения нормальной сократительной деятельности матки, особенно некоординированного сокращения всех ее сегментов, возможна преждевременная частичная отслойка плаценты.

При решении вопроса о ведении родов следует иметь в виду ряд обстоятельств: показания к произведенному ранее кесареву сечению, особенности послеоперационного течения, состояние операционного рубца в настоящее время, наличие каких-либо других осложнений беременности и пр.

Чаще всего повторное кесарево сечение производится при анатомически суженном тазе или в связи с неполноценностью рубца на матке. Следует согласиться с рекомендацией И. В. Ильина производить повторное кесарево сечение за 10-12 дней до срока родов у женщин, у которых имеется явно неполноценный рубец на матке или существует сомнение в его прочности.

Большая частота осложнений беременности и родов после перенесенной в прошлом операции кесарева сечения выдвигает, по существу, старый и в то же время весьма актуальный вопрос о разумном ограничении этой операции. Если вопрос о прогнозе беременности и родов после перенесенной операции кесарева сечения ставится перед врачом заблаговременно, до наступления беременности, весьма ценным подспорьем при его решении может служить рентгеногистерография, дающая возможность получить представление о полноценности или дефектах операционного рубца на матке.

Особенно это относится к лицам, перенесшим корпоральное кесарево сечение. Как показали А. Б. Гиллерсон и Б. Л. Басин при обследовании 50 женщин, они довольно часто обнаруживали на рентгеногистерограмме, даже в случаях гладкого течения послеоперационного периода, ряд нарушений: смещение матки вверх и в сторону, деформацию ее полости, наличие внутриматочных сращений, зияние области внутреннего зева, истончение рубца на матке и наличие ниш и др. Такой рентгеноконтроль матки, учитывая необходимость окрепшего послеоперационного рубца, рекомендуется производить не ранее 6 месяцев после кесарева сечения. Еще более точные результаты оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения получили А. Л. Верховский и С. И. Пономарев, применив метод биконтрастирования.

Страница 4

Иссечение трубы из угла матки с ее резекцией или удалением заключается в клиновидном иссечении интерстициального отдела трубы. При этом дистальный отдел трубы либо перитонизируют (способы Сергеева, Кипарского). Наиболее распространен способ Брауде. В брыжейке маточной трубы на расстоянии 2 см от угла матки зажимом делают отверстие и через него проводят лигатуру. Трубу перевязывают и пересекают. Маточный конец трубы отсекают от брыжейки по направлению к матке, из угла матки вырезают клиновидную трубу так, чтобы не вскрыть ее полость. Матка зашивается кетгутовыми швами. Дистальный конец трубы перитонизируют с помощью той же лигатуры, которой она была перевязана. Один конец лигатуры проводят через листок широкой связки. При завязывании лигатуры культю трубы погружают под складку брюшины. Преимуществом этого способа является возможность в дальнейшем восстановления маточных труб путем их имплантации в матку. Неблагоприятным моментом этого способа стерилизации является образование рубца на матке.

Резекция ампулярного отдела трубы выполняется по Мерману (Mermann) и имеет ограниченное применение. Суть ее состоит в следующем: труба отделяется от брыжейки на всем протяжении, ампулярный отдел отсекается и трубы пришиваются к передней поверхности матки. Автором стерилизация выполнялась влагалищным путем через задний свод влагалища.

Способ погружения ампулярного отдела трубы в настоящее время практического значения не имеет.

Перечисленные способы стерилизации выполняются, как правило, во время лапаротомии как дополнительное оперативное вмешательство, как самостоятельная операция стерилизация может выполняться при минилапаротомии. Выбор способа стерилизации зависит от мастерства хирурга. Наиболее целесообразно пользоваться способом Дюцманна. Все указанные способы стерилизации предназначены для постоянной стерилизации женщин. Но следует отметить, что в настоящее время всегда возможно в дальнейшем восстановление проходимости маточных труб путем операции с использованием микрохирургической техники.

Методы хирургической стерилизации женщин, выполняемые во время эндоскопии

Стерилизация осуществляется во время лапароскопии или гистероскопии.

Лапароскопическая стерилизация

I. Электрокоагуляция маточной трубы.

II. Механическая окклюзия маточных труб.

Каждый из указанных методов имеет свои положительные и отрицательные стороны, осложнения. Выбор того или иного метода зависит от имеющегося в распоряжении хирурга оборудования, собственного опыта, топографоанатомических взаимоотношений в малом тазу.

К методам электрокаутеризации относятся:

1) униполярная диатермия,

2) биполярная каутеризация,

3) терминальная коагуляция,

4) выпаривание лазером и фотокоагуляция.

Униполярная диатермия может быть выполнена для хирургической стерилизации при отсутствии других технических средств, но чревата осложнениями, связанными с резким и значительным перегреванием тканей. Локальная температура коагулируемой маточной трубы может достигать 300 - 400°, что крайне опасно в плане возникновения ожогов соседних тканей или органов (кишки, мочевого пузыря, брюшины), а также дистальных повреждений. Профилактикой этих осложнений может быть пневмоперитонеум не менее 5 литрами и промывание брюшной полости с целью охлаждения зоны коагуляции. При наличии других возможностей униполярную коагуляцию труб с целью стерилизации следует избегать.

Биполярная каутеризация, щипцы для которой предложены Rioux и Kleppingen, исключает возникновение дистальных ожогов и повреждений, но предполагает столь же высокую местную температурную реакцию, чего надо опасаться при ее выполнении.

Метод выполняется следующим образом.

принадлежит к редким формам эктопической беременности. Точно распознавать эту разновидность до операции обычно не удается.

В. С. Груздев до 1914 г. в отечественной литературе нашел 13 опубликованных случаев интерстициальной внематочной бе­ременности. По данным.Г. Е. Гофмана (1940), интерстициаль­ная беременность встретилась у 4 из 1039 больных с внема­точной беременностью. А. Д. Аловский отметил из 1203 случаев эктопической беременности в 32 интерстициальную ее форму.

За 26 лет работы нам пришлось наблюдать 12 больных с ин­терстициальной внематочной беременностью, из которых только у 2 больных она была ненарушенной, остальные же поступа­ли в клинику с явлениями острого кровоизлияния в брюшную полость и перитонеального шока.

Труба в интерстициальной ее части окружена тканями ма­точной стенки, которые принимают участие в образовании плодовместилища. В результате этого последнее является более мощным, чем при развитии беременности в истмической и ампу-лярной частях трубы. Интерстициальная беременность чаще все­го нарушается на III-V месяце. Обычно при этом происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся явле­ниями острого малокровия и перитонеального шока. Сильное, а иногда и смертельное кровотечение Д. А. Абуладзе, (1927) объясняет не только величиной разрыва, но и нарушением сок­ратительной функции маточной стенки вследствие врастания в ее толщу ворсин хориона. На величину разрыва при преры­вании интерстициальной беременности обращает внимание и Tait.

Реже встречаются случаи этой разновидности внематочной беременности, при которых отмечается небольшой величины разрыв или незначительное кровотечение. В виде исключения при интерстициальной беременности встречается внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в по­лость матки.

Диагностическими признаками интерстициальной беремен­ности , устанавливаемыми обычно при операции или во время осмотра препарата (рис. 151), являются: косое расположение дна матки вследствие более сильного развития той его части, которая находится на стороне беременной трубы; круглая ма­точная связка и труба отходят от наиболее выдающейся части вздутия угла матки и расположены на пораженной_стороне выше, чем на стороне, где развивается межуточ­ная беременность (признак Руге - Симон); плодовместилище имеет широкое основа­ние, являясь как бы продолжением угла матки; на границе меж­ду опухолью и маткой имеется борозда (пе­рехват), на что указы­вает М. С. Малинов­ский (рис. 152, 153).

Рис. 151. Интерстициальная беременность.

Рис. 152. Разрыв плодовместилища при ин­терстициальной беременности.

Рис. 153. Топографические соотношения: а - при интерстициальной беременности и б - при беременности в зачаточном роге матки.

В пользу интерсти­циальной беременности говорит полная подвиж­ность матки, безболез­ненность сводов влага­лища и отсутствие в них какой-либо опухоли.

Обнаружив во вре­мя операции перфора­ционное отверстие на стенке матки у одного из ее углов, можно при­нять его за прободное отверстие при искусственном аборте. Од­нако анамнез, односторонняя деформация матки с выпячивани­ем одного из углов и неизмененные ворсины, выступающие из перфорационного отверстия, помогают установлению истинного положения. При неясности происхождения перфорационного от­верстия можно применить зондирование, которое покажет, име­ется ли отверстие, ведущее в полость матки или в плодовмести­лище при эктопической беременности.

Обычно до операции интерстициальная беременность не диагностируется. В отдельных случаях при установлении диагноза внематочной беременно­сти может быть высказано предположение о развитии пос­ледней в интерстициальной части трубы.

После распознавания ин­терстициальной трубной бере­менности должна быть произ­ведена операция. Операция состоит в клиновидном иссе­чении плодовместилища из угла матки с одновременным удалением трубы (рис. 154). При этом иногда вскрывается и маточная полость. Стенка мат­ки ушивается в два этажа кетгутовыми швами, перитонизируется с помощью круглой связки. В порядке исключения, особенно при повторной вне­маточной беременности и удов­летворительном состоянии больной, может быть приме­нена имплантация трубы в матку. При этом предваритель­но иссекается плодовместилище и имплантируется оставшийся неизмененным отрезок трубы.

Рис. 154. Операция при интерсти­циальной беременности. Вид после клиновидного иссечения плодовмести­лища из угла матки с одновременным удалением трубы, на разрез маточной стенки накладывают в два этажа кетгутовые швы: узловые мышечно-мышечные (а) и непрерывный кетгутовый серозно-мышечный (б).

При тяжелом состоянии больной и обширных разрывах плодовместилища иногда при­ходится применять надвлагалищную ампутацию или дефундацию матки с удалением пораженной трубы. Учитывая большую кровопотерю и явле­ния перитонеального шока при разрыве плодовместилища, не­обходимо начинать перелива­ние крови и противошоковых жидкостей перед операцией, производя его капельным методом. После остановки кровотече­ния переходят на струйный метод трансфузии.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Окончание. Начало в №45 от 24.11.10

Настоящее.

Один из авторов данного очерка (Л.А. Козлов) будучи в конце 50-х годов прошлого века аспирантом кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМИ стал свидетелем следующих клинических лечебно диагностических мероприятий коллектива кафедры. Ассистент Софья Габдулловна Хайруллина (Сафина) при производстве искусственного прерывания беременности сроком 9-10 недель, удалила плодик и не смогла удалить хориальную ткань. По субординации вызвала заведующую гинекологическим отделением ассистента М.В. Монасыпову. При бимануальном исследовании ею отмечена была ассиметричная форма матки за счет выпячивания левого угла, которое расценивалось как симптом Пискачека. К удивлению, проверив полость матки кюретками, она также не обнаружила хориона. Маршида Валеевна была в свое время способным аспирантом проф. В.С.Груздева и вспомнила о интерстициальном варианте локализации плодного яйца. Кроме этого бок о бок с ней работала асс. Н.И Фролова, которая всего лишь 10 лет тому назад опубликовала данные о случаях внематочной беременности, наблюдавшихся в клинике за 10 лет, среди которых в 2% имелась интерстициальная локализация. Тут же на консультацию был приглашен проф. П.В. Маненков. Внимательно выслушав доклад двух ассистентов он, осмотрев пациентку, подтвердил предположительный диагноз и произвел лапаротомию. До сих пор стоит в глазах увиденная картина: розовая матка и умеренно синюшный выпяченный левый угол ее, чуть больше со стороны задней стенки. Пальпаторно определив наиболее мягкий участок выпячивания, Павел Васильевич одним движением скальпеля сделал разрез, из которого тут же выступила бледно-розовая хориальная ткань. Тщательно удалив ее, он зашил дефект, и на этом операция была закончена. Только теперь всем присутствовавшим стало окончательно ясно, что это был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности

«Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» (пословица)

Как раз в это время вышла монография Р.Р. Макарова «Внематочная беременность» (Л., 1958). Указывая, что «… в межуточной части беременность развивается нечасто, всего в 1 проценте всех случаев», он допускает развитие маточно-трубного варианта. В диагностике предлагает опираться на симптом Руге (косо-стоящее дно матки), но предупреждает о возможной ошибке из-за симптома Пискачека при нормальной маточной беременности. На странице 69 находим: «плодный пузырь при имплантации очень быстро погружается в мышечный слой угла матки, вплоть до перфорации. Этот отдел трубы проходит в толще угла матки ближе к задней стенке, поэтому выпячивание при нарушенной беременности и перфорационное отверстие при этом чаще встречается на задней стенке угла матки».

Вскоре вышла еще одна монография: М.С. Александров, Л.Ф. Шинкарева «Внематочная беременность» (М., 1961). Опираясь на большой материал гинекологического отделения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (5064 случая внематочной беременности), авторы отмечают, что «Особое место занимает беременность в интерстициальной части трубы, встречающаяся сравнительно редко и по своим клиническим проявлениям являющаяся одной из наиболее опасной формой внематочной беременности». Частота ее выросла. Если у А.Д. Аловского (1945) она составила 2,9 %, у Г.Е. Гофмана (1956) — 3,8 %, то по их данным — 9,45 %. Авторы различают «чистую» форму и «смешанную». Из клинических особенностей выделяют развитие до «более поздних сроков» и разрыв трубы в 84,9% с сильным кровотечением из-за «…обильного кровоснабжения этого участка сосудами маточной и яичниковой артерий». У остальных 15,1 % — была диагностирована прогрессирующая беременность. Кроме того подчеркивают (стр. 61), что диагностика интерстициальной беременности «…наиболее затруднительна…и диагноз устанавливают обычно только в процессе операции… Опухоль, пальпируемую через свод трудно отличить от тела матки». Ссылаются на признак Руге «…расположение дна матки в круто-косом положении и более высокое стояние придатков на пораженной стороне». Лечение — оперативное, при котором «…требуется особая бдительность и быстрота выполнения. Характер операции — иссечение соответствующего угла матки вместе с трубой».

Можно с большой долей вероятности предположить, что в этой монографии был подведен определенный итого развития учения о внематочной беременности в нашем отечестве. В этом убеждает высокопрофессиональный анализ огромного клинического материала. Известную и весьма внушительную долю в нем составила интерстициальная локализация плодного яйца. Подумать только, что частота ее в 9,45% составила в абсолютных цифрах 479 случаев (!). Это, несомненно, позволило авторам во многом высказываться уже не предположительно, а утвердительно. Но монография есть всего лишь публикация опыта отдельного лечебного учреждения и отдельных авторов. Да и тираж её, как правило, ограничен. Нужны были установочные положения для широкой массы врачей и, особенно, для врачей, имеющих дело с неотложной помощью. Такие обобщения вскоре появились.

«Врач, ищущий в книгах решение трудной задачи, обычно не удовлетворяется основными положениями, имеющемся в учебниках,…в учебнике не всегда описываются редко встречающиеся формы патологии, иногда они только упоминаются» (Л.С. Персианинов)

Герой социалистического труда, академик АН СССР, Леонид Семенович Персианинов долгие годы, являясь директором Всесоюзного НИИ Акушерства и Гинекологии, всегда считал, что «практическая деятельность врача акушера-гинеколога многогранна, сложна и ответственна». Он имел все основания так говорить, ибо прошел большую практику рядового врача. Вот что он писал: «Работая после окончания медицинского института в течение ряда лет в участковой и районной больницах, я особенно ясно понял и оценил значение руководств по акушерству и другим разделам клинической медицины». По-видимому, это понимание побудило его буквально через год после вышеописанной монографии опубликовать совместно с проф. И.Л. Брауде книгу «Неотложная помощь при акушерско-гинекологической патологии» (М., 1962). В предисловии авторы так и написали: «Данное руководство рассчитано главным образом на врачей, работающих в районных и участковых больницах».

Одновременно в эти же годы им задумано и осуществлено издание «Многотомного (шесть томов) руководства по акушерству и гинекологии» (М., 1961-1964 гг.). И в том и в другом (М., 1962, т.3, кн.1, стр. 120-163) им опубликованы главы о внематочной беременности, в которых отдельной строкой идут редкие формы ее. В них освещены установочные положения на тот момент. Изложим кратко то, что касается интерстициальной беременности:

1. Точное расположение этой разновидности до операции обычно не удается.

2. Беременность чаще всего завершается на сроке 3-5 месяцев наружным разрывом с сильным, а иногда смертельным кровотечением.

3. В виде исключения может быть внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в полость матки.

4. Диагностические признаки:

— косое расположение дна матки (симптом Руге-Симона);

— плодовместилище имеет широкое основание;

— на границе его с маткой имеется борозда (симптом М.С. Малиновского);

— полная подвижность матки;

— свободные и безболезненные своды влагалища.

5. Лечение — оперативное с иссечением угла матки; иногда надвлагалищная ампутация или дефундация матки.

Справедливости ради следует сказать, что все это явилось логическим развитием тех рассуждений, которые Л.С. Персианинов изложил еще в первом издании очень популярного «Акушерского семинара» (Минск, 1957, 1 том и 1960, 2 том), а во втором издании его (Ташкент, 1973, т.1, стр. 205-212) уже целых шесть страниц посвящены интерстициальной беременности.

Уважаемый читатель! Все вышеизложенное в «Настоящем», является логическим завершением «Прошлого» интерстициальной беременности, итог которому подвел Л.Я. Цейтлин в «Руководстве по женским болезням» Л.А. Кривского (Л., 1927, гл.31, стр. 876-877).

В последующие годы вышли еще две монографии: М.М.Медведкова, Г.А. Дудкевич — «Внематочная беременность» (Ярославль, 1965) и И.М.Грязнова — «Внематочная беременность» (М., 1980), но в них уже о интерстициальной беременности ничего нового не было.

«Тому, кто недостаточно подготовил себя для клиники теоретически, всегда приходится раскаиваться у постели роженицы, так как здесь нет ни времени, ни возможности останавливаться на всех тех теоретических соображениях, которые необходимы для того, чтобы правильно и ясно понимать, проходящий перед нами процесс.» (Н.И. Рачинский)

После капитально-реконструктивного ремонта акушерско-гинекологическая клиника им. проф. В.С.Груздева вступила в строй в конце 1988 года. С 1989 по 2010 годы в ней имели место 399 случаев внематочной беременности, в том числе с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе трубы встретилось 7 (1,8 %) наблюдений. Приведем их краткое описание.

Наблюдение 1. М., 38 лет, поступила на прерывание беременности по мед. показаниям на сроке 18 недель. Из анамнеза: родов 2, аборт 1, без осложнений. Объективно: ВДМ на 3 поперечных пальца ниже пупка. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки соответствует 18 неделям беременности, придатки не пальпируются, своды свободные, выделения серозные. На этапе наружного и внутреннего исследования врачом не отмечено каких-либо особенностей во внутренних половых органах. На УЗИ установлено расположение плаценты по задней стенке и левому ребру с распространением вниз, нижним краем достигая внутреннего зева. С учетом полученных данных объективного исследования, решено было выполнить попытку прерывания беременности трансцервикальным вливанием гипертонического раствора хлорида натрия при развернутой операционной. При введении в цервикальный канал иглы с мандреном, встретилось препятствие. Манипуляция прекращена. Кровотечения нет. Лапаротомия. Оказалось: тело матки увеличено до 18 недель беременности, ассиметрично (!) за счет значительного (!) выпячивания левой половины. Правая половина значительно меньше, плотная, розовой окраски. Левая половина истончена, имбибирована кровью и напоминает матку Кювелера. Сложилось впечатление двурогости матки с беременностью в левом роге. Обращено внимание распространения выпуклости больше на переднюю стенку с выраженным истончением ее, но без дефекта. В этом участке сделан продольный разрез. Извлечен плод женского пола массой 400 грамм. Попытка отделения плаценты была безуспешной из-за глубокого интимного врастания ее в толщу миометрия. Из-за сильного кровотечения сделана надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Общая кровопотеря 800 мл. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 9 день с выздоровлением.

Макропрепарат: на ампутационном срезе матки имеется отверстие диаметром 3 мм, через которое зонд прошел на глубину 5 см, отклоняясь вправо, в область меньшей, плотной и внешне неизмененной половины. На разрезе этого участка обнаружилась гладкая полость матки с гипертрофированным эндометрием с утолщенными стенками и совершенно свободная от элементов плодного яйца. Через разрез левой половины видно замкнутое углубление в толще матки с расположенными в нем частями плацентарной ткани, врастающей интимно в миометрий, который обильно пропитан кровью. При тщательном осмотре этого участка картины, напоминающей полость матки не обнаружено. Заключительный диагноз: левосторонняя интерстициальная (интрамуральная) беременность с распространением в толщу передней стенки (по В.С. Груздеву рис.1, позиция 5). Фотография макропрепарата хранится в музее кафедры. Итак, это наблюдение подтверждает, что дооперационная диагностика на позднем сроке трудна и для клинициста и для УЗ диагноста.

Наблюдение 2. М., 34 года, поступила с подозрением на внематочную беременность. Родов 2, абортов 3, без осложнений. В прошлом перенесла диатермоконизацию шейки матки.Из анамнеза: на фоне 2-х недельной задержки менструации появились тянущие боли внизу живота. Домашний ХГЧ- тест положительный. Объективно: живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в anteversio- flexio, равномерно увеличено до 4-5 недель беременности, плотноватое, безболезненное. Признак Горвиц-Гегара не выражен. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды свободные и безболезненные. Выделения серозные. На УЗИ в полости матки плодого яйца не обнаружено, а в правом углу матки вне ее полости, в интерстициальном отделе трубы локализуется плодное яйцо с живым эмбрионом, КТР которого равнялся 6 мм. Но почему то врач, выполняющий УЗИ, засомневался и выставил второй диагноз — беременность в правом роге матки. При повторном УЗИ через 3 дня он уверенно заявил, что у пациентки беременность 4 недели в правом роге матки. На этом этапе ведения принято решение и сделано выскабливание полости матки. Получен обильный соскоб (по УЗИ эндометрий 13 мм), макроскопически напоминающий хориальную ткань (проба с холодной водой). Последующее наблюдение и УЗИ в динамике выявило в правом углу картину, напоминающую остатки хориальной ткани, а бимануально определилась асимметрия матки за счет выпячивания правого угла.В конце концов, клинический диагноз склонялся в пользу интерстициальной внематочной беременности. Произведена лапаротомия.Оказалось: тело матки асимметрично за счет округлого выпячивания правого угла синюшно — багрового цвета с размягчением по задней стенке. В этом участке сделан разрез в 2 см и сразу же выступила явная хориальная ткань. Выполнена правосторонняя тубэктомия с резекцией правого угла. Дефект матки ушит. По желанию женщины произведена перевязка левой маточной трубы по Кирхгофу. Выписана с выздоровлением.

Макропрепарат: маточная труба с резецированным углом матки, в толще которого располагалось большое количество хориальной ткани. Теперь стало понятным сомнение врача -узиста и трудность диагностики. В этом наблюдении был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности (по В.С.Груздеву рис 1, п. 3)

Наблюдение 3. Г. , поступила с ДМК и подозрением на внематочную беременность. История заболевания: 8 месяцев тому назад удалила ВМС, которую носила 4,5 года. Тут же наступила беременность. Мини-аборт, после которого менструация стала приходить нерегулярно с задержками. За месяц до поступления на фоне очередной задержки прошла УЗИ: «беременности нет, но скоро будет менструация». И действительно через 10 дней пришла очередная менструация, но протекала длительнее и обильнее чем всегда. Через 4 дня после окончания менструации, после коитуса пришли кровянистые выделения без боли. Постепенное усиление их побудило обратиться к врачу. Сказали: « Все нормально». Однако, открылось сильное кровотечение, которое и заставило обратиться в стационар, где, с целью гемостаза, сделано выскабливание полости матки. Соскоб получен скудный в виде обрывков ткани. Кровотечение уменьшилось. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, умеренно гипертрофированная, зев закрыт. Тело матки в anteversio-flexio, чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Смещение матки в стороны вызывает небольшую болезненность без точной локализации, признак Горвиц-Гегара отрицательный. Левые придатки не пальпируются. Справа и немного спереди пальпируется плотное(!) образование 4 × 4,5 см, слегка болезненное с неровной поверхностью и довольно четкими контурами. Это образование широким основанием связано с правым углом матки. Экстренно выполнен домашний ХГЧ-тест — положительный. На УЗИ подозрение на внематочную беременность с возможно интерстициальной локализацией. Но может быть и субсерозный фиброматозный узел с некрозом и образованием ремаляционной полости.

Уважаемый Читатель! Здесь мы отвлечем ваше внимание и напомним, что некроз и ремаляция — процессы связанные друг с другом. В результате ремаляции узла образуются полости (псевдокисты) с детритом, напоминающие погибшее плодное яйцо. В.Н.Демидов и соавт. пишут «Если в результате некроза опухоли образуется полость, то на сканограммах она выявляется как анэхогенное образование с ровными или неровными контурами, окруженная в ряде случаев как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности» (Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М., 1990, стр. 60-71). Такая картина может быть принята за беременность. В свое время мы имели несколько таких наблюдений. Одной из них опубликовано в Казанском мед.ж., 1997,№6, стр. 460-461. У пациентки при 4 недельной беременности выполнен мини-аборт. После этого на протяжении месяца ставились диагнозы: прогрессирующая беременность с повторным выскабливанием, беременность в атретичном роге и, наконец, фиброматозный узел с некрозом, что и подтвердилось на лапаротомии и при гистологическом исследовании.

Вернемся к нашему наблюдению. На следующий день в плановом порядке выполнена лапаротомия. Оказалось: тело матки чуть больше нормальных размеров. Правый угол темно-багрового цвета резко выпячивался образованием 4 ×5 см, связанным с телом широким основанием. От него отходит маточная труба. Правая круглая связка прикреплена к матке медиальнее этого образования. Левые придатки без изменений. Выполнено иссечение правого угла матки в пределах здоровой ткани без проникновения в полость матки. Дефект ушит. Выздоровление.

Макропрепарат: на разрезе плодное яйцо расположено в переходе интерстициальной части в истмическую. Таким образом это наблюдение демонстрирует интерстициально- истмическую локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис 1, п. 4).

Наблюдение 4. Л., 39 лет, поступила на искусственный аборт по желанию при беременности 10-11 недель. В анамнезе: родов 1, абортов 6 — без осложнений. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в retroversion-flexio увеличено до 11 недель, отклонено вправо, асимметрично за счет увеличения левого угла, мягковатой консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения серозные. Высказано предположение о наличии беременности в левом роге матки. Произведено зондирование матки: зонд идет прямо вверх, но в левый рог не попадает. Произведено расширение цервикального канала до №12. При выскабливании получен соскоб, состоящий из децидуальной ткани, элементов плодного яйца нет. УЗИ (cito) — тело матки 78× 51×73 мм, слева в области дна расположено плодное яйцо с живым эмбрионом. КТР = 53 мм. Заключение: беременность 12 недель в рудиментарном роге. При повторном бимануальном исследовании высказано предположение о интерстициальной беременности, так как тело матки было одно с «небольшим углублением в виде перемычки» между правой и левой половиной (симптом М.С.Малиновского). Экстренная лапаротомия. Оказалось: само тело матки соответствовало 8 неделям беременности. Левый угол равномерно увеличен в диаметре до 8 см, синюшный, содержит плодное яйцо, резецирован. Дефект ушит. Правая труба по желанию женщины перевязана по В.С.Груздеву. Выздоровление. Заключение — это наблюдение больше всего похоже на истинную интерстициальную беременность (по В.С. Груздеву рис.1 п. 2). Интерес наблюдения: диагностика интерстициальной беременности в процессе обследования до лапаротомии.

Наблюдение 5. Н., 31 год, поступила с диагнозом «неполный аборт». В анамнезе: родов 1, абортов 2 без осложнений. Последняя менструация 2,5 месяцев тому назад. История заболевания: по месту жительства в районе сделали мини- аборт при беременности 6 недель (УЗИ №1, ВДПЯ = 14мм). Из-за непрекращающихся кровянистых выделений сделано УЗИ №2 — гематометра, продолжено наблюдение. Через 5 дней УЗИ №3 — остатки плодного яйца в левом роге. Направлена в Казань, где амбулаторно УЗИ №4 — «признаки артериовенозной малформации возникшей возможно в результате расплавления агрессивным хорионом миометрия». Направлена в стационар. Бимануально: шейка сформирована, зев закрыт. Тело матки в anterversio- flexio чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки без особенностей. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные. Подтверждается диагноз неполного аборта и делается выскабливание полости матки. В соскобе элементов хориальной ткани не обнаружено. Заподозрена внематочная беременность. УЗИ №5(cito) — тело матки 60× 46× 58 мм, в левом углу, в интерстициальном отделе маточной трубы визуализируется жидкостное образование диаметром 6 мм. ХГЧ-тест = 522,8МЕ\мл. Клинический диагноз: интерстициальная беременность. Лапаротомия. Оказалось: тело матки слегка увеличено, левый угол выбухает, синюшный. Придатки без изменений. Угол, в наиболее мягком участке, вскрыт, обнаружен хорион. Выполнена левосторонняя тубэктомия с резекцией угла. Дефект ушит. Выздоровление. Наблюдение демонстрирует трудность диагностики на ранних сроках, и только комплексное динамическое обследование позволило до операции установить интерстициальную локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис. 1, п.2).

Наблюдение 6. К., 32 года, доставлена машиной скорой помощи в 20.10 с картиной «острого живота». В анамнезе: родов 3, абортов2 — без осложнений. На фоне очередной менструации ввели ВМС. Спустя 3 недели вечером появились боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Утром на следующий день боли и кровянистые выделения усилились. Вечером вызвала скорую помощь. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, на вопросы отвечает адекватно, но заторможена. АД 80/60 мм рт.ст., пульс 98 в мин., слабого наполнения. Дыхание ровное, без одышки. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Перкуторно в брюшной полости определялось наличие свободой жидкости. Бимануально: влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, пропускает кончик пальца. Тело матки четко определить нельзя из-за резкой болезненности. Задний свод выпячен, болезнен. УЗИ(cito) — тело матки 42× 40×52 мм, в retroversion-flexio, в полости матки ВМС, эндометрий 8 мм. Кзади от матки неоднородная структура 90×51 мм, содержащая анэхогенный компонент диаметром 5,7 мм. Клинический диагноз: острый живот, подозрение на внематочную беременность, прервавшуюся по типу наружного разрыва. Геморрагический шок 1-2 степени. Экстренная лапаротомия. Оказалось: в брюшной полости 700 мл темной крови со сгустками. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности. Левая труба резко расширена в области трубного угла с синюшным выбуханием и дефектом. Выполнена левосторонняя тубэктомия с иссечением левого угла матки. Дефект ушит. Инфузионная терапия. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление. Интерес наблюдения: еще раз подтверждена трудность диагностики интерстициальной беременности до операции и смертельная ее опасность из за обильного кровотечения на почве наружного разрыва.

Наблюдение7. Это наблюдение представляет собой особенный интерес, так как имело место сочетание аномалии развития матки (двурогая матка, неполная форма) с интерстициальной локализацией плодного яйца в одном из рогов.

Т., 36 лет, поступила на искусственный аборт по желанию на сроке 8 недель. В анамнезе: родов 4 — без особенностей, абортов нет. ХГЧ- 4280 МЕ /мл. Бимануально:шейка матки цилиндрическая, одна, зев щелевидный, закрыт. Тело матки двурогое, каждый рог размером до 6 недель беременности. Придатки не пальпируются. Своды свободные. Выделения серозные. Зондирование: зонд свободно идет в оба рога на глубину до 9 см. Расширение цервикального канала до №12. Из каждого рога получен обильный соскоб, не содержащий хориальной ткани. Гистологически: гравидарный эндометрий, децидуальная ткань, хориальных ворсин нет. УЗИ: двурогая матка. В левом роге образование, напоминающее плодное яйцо с эмбрионом. КТР= 19 мм. Клинический диагноз: интерстициальная локализация плодного яйца в левом роге матки. Лапаротомия. Оказалось: тело матки разделено на 2 половины. В левом углу сине-багровое образование 5×6 см. Придатки без изменений. С учетом возраста и наличия 3х живых детей выполнена высокая надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Выздоровление. Макропрепарат (хранится в музее кафедры): тело матки состоит из 2 рогов, которые в нижней своей части сливаются в единое тело матки (неполная форма). Угол левого рога увеличен за счет выпячивания синюшно- багровым образованием с наличием флюктуации. На фронтальном разрезе хорошо видны две практически одинаковые полости матки с гладкой поверхностью, сливающиеся в нижнем отделе в единую полость. В левом роге в проекции интерстициальной части трубы расположено плодное яйцо диаметром 2,5×3 см с хорошо выраженной хориальной тканью. Стенки угла истончены до 1-1,5 мм, вокруг кровоизлияние. Интерес наблюдения в редком сочетании двух патологий и в диагностике локализации плодного яйца до операции.

Итак, оглядываясь на все «настоящее», можно констатировать, что в акушерско- гинекологической клинике проф. В.С. Груздева придерживаются при оперативном лечении интерстициальной беременности рекомендаций академика Л.С. Персианинова, а именно: тубэктомия с резекцией угла или надвлагалищная ампутация тела матки. В диагностике же в комплексе с использованием УЗИ сегодня удается распознать интерстициальную локализацию плодного яйца до лапаротомии, при условии обращения женщин на ранних сроках. Последнее обстоятельство обязует врача акушера- гинеколога с особой тщательностью обследовать женщин в подобных случаях.

«Медицина родилась не сегодня, и не вчера и что состояние этой науки является только моментом, этапом в ее постоянном движении вперед». (Тадеуш Келановски)

Диагностика . Известно, что диагноз «беременность» ставится на основании выявления 3-х групп признаков: это сомнительные, вероятные, и достоверные. Термины говорят сами за себя. В недалеком прошлом окончательный диагноз ставился лишь на поздних сроках при выявлении достоверных признаков. Их всего 4: обнаружение частей плода, его шевеления, выслушивание сердцебиения и выявление скелета плода. Сегодня выявление этих признаков с помощью УЗИ стало возможным в ранние сроки беременности. А.Н.Стрижаков и соавт. в книге «Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике»(М., 1990, стр.14-19) указывают, что сердцебиение эмбриона можно увидеть на сроке 3-4 недель беременности, а чуть позже — части плодика и его движения. По их мнению, на сроке «5-6 недель от первого дня последней менструации» с достоверностью можно ставить диагноз беременность. Поэтому алгоритм диагностических действий врача заметно конкретизировался: задержка менструации — положительный ХГЧ-тест — осмотр врача, предварительный диагноз —УЗИ—окончательный диагноз, выбор лечебных мероприятий. Ультразвуковое исследование в данном алгоритме приобретает особое значение, так как кроме подтверждения диагноза позволяет врачу узнать локализацию плодного яйца. Памятуя это можно в плановом порядке выявить любую внематочную локализацию, в том числе и в интерстициальном отделе маточной трубы. Как показал вышеприведенный анализ наблюдений, такое возможно при содружественном обследовании пациентки клиницистом и узистом. Попутно отметим, что большинство женщин поступили в стационар по поводу искусственного прерывания беременности. Считаем также необходимым предупредить читателя о возможной ошибке диагностики беременности из-за особой картины при некротических и ремаляционных изменениях в небольших фиброматозных узлах.

Известны 4 диагностических критерия при УЗИ для интерстициальной беременности: пустая полость матки, плодное яйцо визуализируется отдельно от полости матки, тонкий слой миометрия окружающий плодное яйцо и «интерстициальная линия» — гиперэхогенная зона, отделяющая плодное яйцо от полости матки (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Interstitial line: sonographyc finding in interstitial cornual ectopic pregnancy. Radiology 1993; 189:83-7 Timor- Tritsch et al).

К сожалению, до сих пор диагностика внематочной беременности затруднена. По данным Chan et al.(2003) при первом осмотре диагноз был ошибочным у 41,7% больных. В этом отношении перспективным методом можно считать прочно вошедшую в практику лапароскопию. Большие надежды вселяет гистероскопия в сочетании с тубоскопией при соответствующем техническом обеспечении (Н.Л.Пиганова — «Тубоскопия: диагностическое и лечебное применение». Акушерство и гинекология, 1994, №6, стр. 11-13.)

Лечение. Пока основным методом лечения интерстициальной локализации плодного яйца остается хирургическое в различных модификациях: эвакуация плодного яйца (корнуостомия), тубэктомия с резекцией угла матки, резекция угла матки с последующей пересадкой трубы (по желанию женщины), дефундация, надвлагалищная ампутация тела матки. Преспективным следует признать лапарохирургический метод, позволяющий на ранних сроках максимально сохранить целость матки и ее труб.

С развитием химио-терапии появилась возможность неоперативного лечения внематочной беременности. Впервые лечить интерстициальную беременность метотрексатом предложил Т. Тanaka (1982). Возможно лечение простагландином F2α, актиномицином D и др. А.А Семендяев («Гинекология», 2001, т. 3, №4, стр. 152-154)считает, что метотрексат дает излечение у 80,1- 95,7% пациенток, а восстановление проходимости труб у 50-75% наблюдаемых женщин. Им предложен комбинированный метод лечения трубной беременности: «разминание» или «выдавливание» плодного яйца с последующим введением имозимазы. В дальнейшем промывание маточных труб и гидротубация 1%- м раствором метиленового синего. У всех 38 женщин им получено 100%-ное сохранение маточных труб и их проходимости. Через год у 9 наступила маточная беременность.

Показаниями к неоперативному лечению являются размеры плодного яйца менее 3-х см и уровень ХГЧ менее 3500МЕ/л. Условиями — стабильность гемодинамических показателей, возможность повторных посещений, комплаентность пациентки. К сожалению, консервативное лечение не исключает полностью хирургического вмешательства. Поэтому мнение ученых пока неоднозначно. А.Н.Стрижаков и соавт. в своей монографии (1998) считают медикаментозное лечение трубной беременности неперспективным из-за того, что удельная частота диагностики прогрессирующей беременности «не превышает 5-8% всех эктопических нидаций». Тем не менее, Н.Л. Пиганова в упомянутой выше работе ссылается на F Risquez et al.(1993) использовавших «…тубоскопию для визуализации трубной беременности и даже для вымывания плодного яйца». Можно предположить, что трансцервикальная гистероскопия в сочетании с тубоскопией позволят ввести лекарственные препараты в плодное яйцо, локализованное в интерстициальной части маточной трубы.

Мы же закончим на этом обзор интереснейшей и недостаточно изученной интерстициальной локализации плодного яйца с надеждой на перспективу ранней ее диагностики и рационального выбора лечения в каждом отдельном случае. Полностью присоединяемся к мнению В.В. Абрамченко, что «часто главной проблемой в развитии охраны матери и ребенка бывает не отсутствие основных знаний, а неумение применить эти знания при организации надлежащей помощи матерям и детям» («Клиническая перинатология». С-птб., 1998, стр. 15).

Non medicamentis, sed medici mente curatоr egrotus- не лекарствами, а умом врача лечится больной.

Проф. Л.А. Козлов, зав. гин. отд. КМУ С.Г. Хайрутдинова, к.м.н., асс. Н.В.Яковлев, ст. 6 курса Г.О. Кливленд. — каф.акуш. и гинек. №1 КГМУ (зав.-проф. А.А. Хасанов).