Чем опасен синдром Жильбера и что это такое простыми словами? После установки диагноза могут выполняться инструментальные исследования. Что провоцирует Синдром Жильбера

Речь идет о конституциональной желтухе с неконъюгированным билирубином. Частота этого синдрома оценивается по-разному. В зависимости от использованных критериев (только клинические признаки желтухи или билирубинемия свыше 13 мг/л) его считают редкой или, наоборот, весьма частой патологией. Мальчики болеют в 2-4 раза чаще, чем девочки. Болезнь передается по аутосомно-доминантному типу с различной степенью пенетрантности. Диагностика часто трудная, учитывая умеренное увеличение билирубина в крови и редко осуществляется до подросткового возраста.

Симптомы болезни Жильбера . Субиктеричность склер и кожных покровов появляется в связи с повышенным гемолизом или длительной задержкой кормления. У некоторых больных имеется хронический скрытый гипергемолиз, выявляемый только с помощью радиоизотопного исследования, но достаточный для увеличения продукции билирубина. В настоящее время его рассматривают как аномалию, сопутствующую основному патологическому процессу, заключающемуся в нарушении выделения билирубина печенью. Влияние голода на гипербилирубинемию , имеющее место уже у здоровых, более выражено при синдроме Жильбера, поэтому проба с голоданием рассматривается как полезное вспомогательное средство диагноза. Механизм увеличения количества неконъюгированного билирубина сыворотки при уменьшении калорийности питания еще не вполне выяснен. Голодание может вызывать прирост активности гемоксигеназы и увеличивать образование билирубина, уменьшать активность систем конъюгации билирубина в печени, изменять проникновение билирубина через мембрану гепатоцитов или внутриклеточный транспорт неконъюгированного билирубина. Было показано, что перфузия глюкозы во время проведения пробы с голоданием не предотвращает увеличения билирубинемии, даже если было достигнуто поступление достаточного количества калорий. Путь введения глюкозы, по-видимому, не имеет в этом отношении особого значения. Напротив, внутривенное применение эмульсии из сои оказывается способным устранить гипербилирубинемию, связанную с голоданием. Влияние последнего, очевидно, осуществляется вследствие изменения содержания жиров в пищевом рационе.

С точки зрения практической маловероятно, однако, чтобы вариации диеты, не выходящие за пределы нормы, могли существенно изменять билирубинемию.

Наши недавние наблюдения над 5 доношенными новорожденными с желтухой умеренной интенсивности, но продолжающейся более 10 дней жизни, показали снижение активности УДП - глюкуронилтрансферазы в пределах 5- 41% по сравнению с контролем. Подобная ферментативная активность была обнаружена также при биопсии печени , произведенной между 3-й и 7-й неделей жизни.

Двое из этих детей принадлежали к семье, у нескольких членов которой был выявлен синдром Жильбера; две другие семьи не были изучены. Эти результаты показывают, что пока в неясном проценте случаев в неонатальном периоде может быть обнаружен частичный и постоянный дефицит глюкуронизации билирубина. У пятого ребенка ферментативная активность соответствовала гетерозиготной форме синдрома Криглера-Найяра; у его брата был достоверный синдром Криглера-Найяра, тип I.

Патофизиология болезни . Механизм синдрома неоднозначный. Признавая, что печеночный клиренс билирубина всегда снижен, большинство авторов, однако, не исключают роль частичного дефицита активности билирубин-УДП-глюкуронилтрансферазы до 10-30% по сравнению с нормой. В некоторых наблюдениях обнаружено уменьшение захвата билирубина печенью, связанное с аномалией проницаемости мембран и(или) с аномалией одного из белков интрацитоплазменного транспорта. Эта гетерогенность механизма гипербилирубинемии проявляется также в отношении печеночного клиренса других субстратов, таких, как бромсульфалеин и индоцианин зеленый.

Лечение синдрома Жильбера . Ввиду доброкачественного характера гипербилирубинемии синдром Жильбера не требует никакого лечения, лишь в период сильной желтухи назначают щадящую диету № 5 , желчегонные средства и витамины. Трудности возникают в тех случаях, когда эта патология не распознается и ошибочно диагностируются другие заболевания, в особенности печеночные или гематологические.

Анастасия, 22 года: "...Я себя комфортно чувствую только в тёмное время суток, когда никто не видит моих жёлтых глаз. Все вокруг шарахаются от меня, как от прокажённой... Это становится просто невыносимым!"

Николай, 21 год: "...У меня все мои 21 год жизни - жильбера, и черт с ним! Я не соблюдаю никаких диет, не пью никаких лекарств, иногда по праздникам выпиваю, занимаюсь физической культурой, постоянно получаю дозу адреналина различными экстремальными играми... И ничего, кроме желтоватого цвета, меня не беспокоит! Я абсолютно нормальный человек, хорошо учусь, у меня красавица-девушка, у меня работа, у меня машина, у меня всё отлично!"

Общие сведения о синдроме Жильбера

Синдром Жильбера (лат. icterus intermittens juvenilis , англ. Gilbert"s syndrome , сокр. GS , другие названия: конституциональная дисфункция печени, семейная негемолитическая желтуха, семейная доброкачественная неконъюгированная гипербилирубинемия ) - доброкачественно протекающее наследственное нарушение обезвреживания в печени

Синдром Жильбера впервые был описан Августином Жильбером (Augustin Gilbert) в 1901 году.

Синдром Жильбера - довольно распространённый недуг. По разным оценкам, им страдают 3-10% населения (хотя далеко не всегда они об этом осведомлены). Являясь генетически обусловленным заболеванием, синдром Жильбера имеет разное распространение среди населения различных регионов планеты. Распространённость синдрома Жильбера в странах Европы и в США составляет 3-7%. Наибольшая частота СЖ на Африканском континенте - до 26%, наименьшая в Юго-Восточной Азии - менее 3%.

Многие исторические личности болели синдромом Жильбера, среди них Наполеон. Скорее всего, не это помешало ему завоевать Россию. Немало обладателей СЖ и среди известных спортсменов, в их числе теннисисты Александр Долгополов и Генри Уилфред Остин.

Из литературных персонажей, несомненно, страдал этим недугом Печорин, главный герой романа М. Ю. Лермонтова "Герой нашего времени". Вероятно, к числу "жильберщиков" принадлежал и сам автор произведения, судя по его глубокому знанию проявлений синдрома, описанного докторами много лет спустя.

Мужчины болеют в несколько раз чаще женщин. Считается, что это связано с половыми различиями в гормональном фоне.


смотрите также

Болезнь Жильбера или синдром Жильбера?

Болезнь Жильбера или синдром Жильбера? Оба термина употребляются почти одинаков часто. Вместе с тем, нет достаточной ясности, являются ли они взаимозаменяемыми или нет. Естественно, такая двусмысленность приводит к определённой путанице…

Причины синдрома Жильбера

У больных синдромом Жильбера в нуклеотидной цепи молекулы ДНК обнаружены два лишних элемента - ТА. Такая вставка дополнительных нуклеотидов может по-вто-ряться несколько раз.

Прорыв в понимании причин синдрома Жильбера связан с расшифровкой в 1995 году генетического дефекта, ответственного за развитие заболевания. Было установлено, что аномальный ген расположен на хромосоме 2. В цепи нуклеотидов ДНК этой хромосомы после последовательности TATAA обнаружены два лишних элемента - ТА (тимин-аденин). Эта вставка дополнительных нуклеотидов может быть как единственной, так и повторяться несколько раз. Широкий диапазон тяжести течения и большое разнообразие клинических проявлений синдрома Жильбера, по-видимому, являются следствием такой многовариантости генетической аномалии.

Вышеуказанный генетический дефект препятствует считыванию генетической информации для полноценного синтеза в печени фермента уридин-дифосфат-глюкуронил-трансферазы (по современной классификации - билирубин-UGT1A1). Глюкуронилтрансфераза необходима для превращения непрямого билирубина в прямой путем присоединения к его молекуле глюкуроновой кислоты. Непрямой билирубин является для организма токсическим веществом (прежде всего для центральной нервной системы) и его обезвреживание возможно только путём превращения в печени в прямой билирубин. Последний выводится из организма с жёлчью.

Установлено, что при синдроме Жильбера фермент глюкуронилтрансфераза обладает полноценными свойствами, но число его молекул составляет всего 20-30% от нормального. Этого количества достаточно в обычных условиях. Однако при ферментная система печени оказывается несостоятельной, что приводит к некоторому повышению уровня непрямого билирубина в крови и к развитию лёгкой желтухи.

Juxtra-таблетка сомневается:

Ну повышен билирубин, ну иногда желтуха, и что с того? Может это и не болезнь вовсе, раз она не влечёт никаких последствий?

Действительно, существует мнение, что синдром Жильбера является генетической особенностью организма, а не заболеванием.
Но есть важное обстоятельство, о котором знают не все: фермент глюкуронилтрансфераза необходим для обезвреживания не только билирубина, но и многочисленных токсических веществ, а также для метаболизма многих лекарственных препаратов. Таким образом, следует говорить о снижении детоксикационной функции печени как таковой, а уровень билирубина служит лишь наглядным индикатором её состояния.

Генетический механизм наследования синдрома Жильбера

По современным представлениям, синдром Жильбера проявляется при наследовании аномальных генов от обоих родителей

При таком варианте дети больного синдромом Жильбера практически здоровы, но являются носителями аномального гена

Синдром Жильбера наследуется по аутосомно-рецессивному механизму. Что это означает? Чтобы обьяснить это, придётся немного уклониться в сторону теоретической генетики.

Природа позаботилась, чтобы каждый из людей обладал двойным комплектом генов. Один из них наследуется от матери, другой от отца. Благодаря такому дублированию, генетические болезни со 100% неизбежностью проявляются лишь в тех редких случаях, когда оба гена являютя аномальными (т. н. гомозиготный вариант).

Во много раз чаще в паре генов аномальным бывает лишь один из них (гетерозиготный вариант). При гетерозиготном варианте ситуация может развиваться по двум сценариям:

  • Доминантный тип наследования - больной ген доминирует над здоровым. Болезнь проявляется, даже если один из генов аномальный.
  • Рецессивный тип наследования - здоровый ген успешно компенсирует аномалию своего гена-двойника и рецессирует (подавляет) его активность. Именно таким типом наследования обладает синдром Жильбера. Проблемы возникают лишь при гомозиготном варианте - когда оба гена аномальны. Тем не менее, вероятность такого варианта довольно высока, поскольку распространённость гетерозиготного гена синдрома Жильбера среди населения очень высока - 40-45%. Эти люди являются носителями аномального гена, но синдромом Жильбера при этом не болеют (хотя непрямой билирубин всё же может быть несколько повышенным).

Аутосомный механизм означает, что заболевание не связано с полом (в отличие, например, от гемофилии, которой болеют исключительно мужчины).

Аутосомно-рецессивный механизм наследования синдрома Жильбера предполагает два важных вывода:

  • Родители больных синдромом Жильбера не обязательно должны сами болеть этим недугом
  • Больные синдромом Жильбера могут иметь здоровых детей (что чаще всего и бывает)

До недавнего времени синдром Жильбера считали аутосомно-доминантным заболеванием (при доминантном типе наследования заболевание проявляется, даже если в паре только один ген аномален). Новейшие молекулярно-генетические исследования опровергли это мнение. К удивлению учёных, обнаружилось, что носителями аномального гена является почти половина людей. При доминантном типе наследования шансы не получить от родителей синдром Жильбера были бы минимальны. К счастью, это не так.

Тем не менее, утверждение о доминантно-аутосомном типе наследования всё ещё можно встретить в источниках, пользующихся устаревшей информацией.

Симптомы синдрома Жильбера и особенности течения

В 30% случаев синдром Жильбера протекает бессимптомно. Несколько повышенный уровень непрямого билирубина обнаруживают случайно во время обследования по другому поводу.

Также синдром Жильбера обычно никак не проявляет себя до начала периода полового созревания.

Заболеванию присуще хроническое течение с периодическими обострениями. Частота обострений бывает различной: от одного в 5 лет до 4 раз в год, но обычно 1-2 раза в год - весной и осенью. Обострения наиболее часты в возрасте 25-30 лет, к 45 годам становятся редкими и менее выраженными. Обострения обычно продолжаются 10-14 дней.

Главным признаком синдрома Жильбера является периодически появляющаяся легкая желтуха. У каждого третьего больного проявления болезни этим и ограничиваются. У некоторых больных желтуха присутствует постоянно. Обычно она заметна на глазных склерах (так называемая иктеричность склер). Значительно реже наблюдается невыраженная желтизна кожных покровов.

Появлению желтухи обычно предшествует воздействие неблагоприятных факторов, или триггеров:

  • простудные и вирусные заболевания
  • травмы
  • низкокалорийная диета и просто голодание
  • переедание, употребление тяжёлой и жирной пищи
  • недосыпание
  • обезвоживание
  • эмоциональный стресс
  • менструация
  • приём некоторых препаратов: анаболики, сульфаниламиды, левомицетин, рифампицин, хлорамфеникол, препараты, содержащие парацетамол и некоторые другие, приём гормональных контрацептивов ()
  • приём алкоголя и др.

У трети больных обострения сопровождаются симптомами со стороны пищеварительной системы:

  • боли и спазмы в животе, которые чаще локализуются в правом подреберье
  • изжога
  • металлический или горький привкус во рту
  • потеря аппетита вплоть до анорексии
  • тошнота и рвота, часто при виде сладостей
  • чувство переполнения желудка
  • вздутие живота
  • запоры или поносы

Часто бывают довольно тягостные для больных общие симптомы:

У некоторых больных наблюдаются также симптомы со стороны эмоциональной сферы:

  • беспричинный страх и даже приступы паники
  • подавленное настроение, которое иногда переходит в длительную депрессию
  • раздражительность
  • иногда появляется склонность к антисоциальным поступкам

Следует сказать, что перечисленные симптомы далеко не всегда имеют связь с уровнем билирубина. Очевидно, нередко на состояние больных оказывает влияние фактор самовнушения.

Психика больных часто травмируется не столько проявлениями болезни, как начавшимся с юных лет непрерывным больничным антуражем. Многолетние постоянные анализы, консультации, поездки по клиникам в конце концов одним внушают совершенно необоснованное мнение о себе как о тяжело больном и неполноценном человеке, других также необоснованно вынуждают демонстративно игнорировать своё заболевание.

Общий анализ крови иногда выявляет несколько сниженный гемоглобин (110-100 г/л), невыраженный ретикулоцитоз (незрелые эритроциты).

Биохимический анализ крови обнаруживает повышенный уровень непрямого билирубина. Показатели непрямого билирубина варьируют в широких пределах: от 20-35 до 80-90 мкмоль/л в спокойный период и до 140мкмоль/л и даже выше во время обострений. Прямой билирубин в пределах нормы или незначительно повышен (не более 20% от непрямого).

Других нарушений со стороны печени, как и других органов не выявляется. Если выявляются, то это уже не синдром Жильбера, а нечто другое. Не следует забывать, что синдром Жильбера в половине случаев сопровождается другими заболеваниями печени и жёлчных путей: дисфункцией жёлчных путей, хроническим гепатитом, холангитом, а также хроническим панкреатитом, гастродуоденитом и др.

Диагностика и программа обследования при синдроме Жильбера

Диагностика синдрома Жильбера при современных возможностях нетрудна.

Принимается во внимание семейный характер заболевания, начало проявлений в молодом возрасте, хроническое течение с кратковременными обострениями и повышением непрямого билирубина.

Обязательные обследования, цель которых исключить другие, нередко более серьёзные заболевания, по своим проявлениям сходные с синдромом Жильбера:

  • Общий анализ крови - при СЖ может обнаружить ретикулоцитоз (наличие в крови незрелых эритроцитов) и низкий гемоглобин.
    Тем не менее выявление ретикулоцитов и низкого гемоглобина является поводом для более глубокого обследования системы крови, так как бывает при гемолитической желтухе, также протекающей с повышенным непрямым билирубином.
  • Общий анализ мочи - при СЖ изменений нет.
    Выявление и билирубина в моче говорит о наличии гепатита.
  • Глюкоза крови - при СЖ в пределах нормы или снижена.
  • Альбумины крови - при СЖ в пределах нормы.
    Низкий уровень бывает при хронических заболеваниях печени и почек.
  • - при СЖ в пределах нормы.
    Высокий уровень характерен для гепатитов.
  • ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза) - при СЖ в пределах нормы.
  • - при СЖ отрицательная.
    Положительная проба бывает при гепатитах и многих других заболеваниях.
  • - при СЖ в пределах нормы (у молодых людей в норме может быть повышена в 2-3 раза).
    Резко повышенной бывает при механическом препятствии для оттока жёлчи.
  • Протромбиновый индекс и протромбиновое время (тестирование свёртывающей системы крови) - при СЖ в пределах нормы.
    Изменения характерны для хронических заболеваний печени, так как последняя производит большую часть факторов свёртывания крови.
  • Маркеры (антитела) гепатитов А,B,C,D,E,G,TTV, мононуклеоза (вирус Эпштейна-Барра), цитомегаловирусной инфекции - при СЖ отрицательные.
  • Аутоиммунные тесты печени - при СЖ аутоантител не обнаруживают. Выявление печёночных аутоантител говорит об аутоиммунном гепатите.
  • УЗИ - при СЖ изменений структуры печени не обнаруживает. Возможно некоторое увеличение размеров печени во время обострения. Нередко обнаруживаемые явления холангита, хронического панкреатита не отрицают диагноз синдрома Жильбера и являются его частыми спутниками. Увеличение селезёнки для СЖ нехарактерно.
  • Исследование щитовидной железы, патология которой имеет тесную взаимосвязь с патологией печени - УЗИ щитовидной железы, уровень тиреоидных гормонов, выявление аутоиммунных антител к щитовидной железе.
  • Исследование сывороточного уровня железа, трансферрина, ферритина, меди, церулоплазмина, к обмену которых имеет отношение печень.

Предприняв все перечисленные исследования, можно исключить множество заболеваний и тем самым подтвердить диагноз синдрома Жильбера.

Существуют также функциональные пробы, достоверно подтверждающие синдром Жильбера:

  • Проба с фенобарбиталом - прием фенобарбитала в дозе 3 мг/кг/сут в течение 5 дней при синдроме Жильбера приводит к значительному снижению уровня непрямого билирубина.
  • Проба с никотиновой кислотой - внутривенное введение 50 мг никотиновой кислоты приводит к увеличению уровня непрямого билирубина в 2-3 раза в течение 3 часов.

Стопроцентно подтвердить диагноз синдрома Жильбера на данный исторический момент могут два метода:

  • Молекулярно-генетический анализ - при помощи полимеразно-цепной реакции (ЦПР) выявляет аномалию ДНК, ответственную за развитие синдрома Жильбера. Обследование безвредное и не слишком дорогое.
  • Пункционная биопсия печени - специальной иглой через правый бок получают для анализа маленький кусочек печёночной ткани в диаметре 1 мм и длиной 1,5-2 см. Кто пробовал, говорят, что небольно. Лучше, если биопсию делают под контролем УЗИ. Французы разработали чрезвенный способ биопсии. Отношение к пункционной биопсии неоднозначно. В Российской Федерации и в Украине её считают "золотым стандартом" и рекомендуют проводить не только при синдроме Жильбера, но и при любом гепатите. На Западе преобладает мнение, что показаний к ней немного, а для подтверждения синдрома Жильбера вполне достаточно и пробы с фенобарбиталом.

Альтернатива пункционной биопсии печени:

  • Фибросканирование, или эластометрия печени ("фиброскан") - неинвазивная, и следовательно, безопасная методика позволяет с помощью французского аппарата "Фиброскан" обнаружить структурные изменения печёночной ткани, характерные для хронических заболеваний печени. Разработчики утверждают, что по достоверности результатов методика не уступает пункционной биопсии.
  • Фибротест и фибромакс - весьма надежные и, главное, безопасные методики. Результаты анализов, проведенных в строго стандартизированных условиях и на сертифицированном оборудовании, подвергают компьютерной обработке по запатентованному фирмами-разработчиками алгоритму.

Диета при синдроме Жильбера

Без преувеличения можно сказать, что здоровый образ жизни и его основа - здоровое питание при синдроме Жильбера решают всё.

Питаться следует регулярно и часто, без больших перерывов и не менее 4 раз в сутки, но небольшими порциями. Такой режим питания стимулирует моторику желудка и способствует быстрому продвижению пищи из желудка в кишечник, что, в свою очередь, благоприятно сказывается на процессе жёлчевыделения и функции печени в целом.

Диета при синдроме Жильбера должна содержать достаточное количество белков, поменьше сладостей и углеводов, побольше овощей и фруктов. Рекомендуется свекла, брюссельская и цветная капуста, брокколи, шпинат, яблоки, грейпфрут. Картофеля поменьше, больше богатых клетчаткой круп: гречневой, овсяной и др. Для удовлетворения потребности в полноценных белках хорошо подходят неострые рыбные блюда и морепродукты, молочные продукты, яйца. Мясо также не стоит полностью исключать из питания. Полезно употребление фруктовых соков и минеральных вод. Кофе злоупотреблять не следует, лучше пить зеленый чай.

Не существует строгих ограничений для каких-либо определённых продуктов. И уж тем более нет необходимости сидеть на постных супчиках печёночной диеты №5, как это иногда неуместно рекомендуют. Можно есть всё, но знать меру.

Строгая вегетарианская диета при синдроме Жильбера неприемлема, так как не может обеспечить печень незаменимыми аминокислотами, в частности метионином. Продукты с высоким содержанием сои также неблагоприятны для печени.

Отношение к алкоголю у больных синдромом Жильбера разное. У одних билирубин зашкаливает даже от "5 капель", другие могут позволить себе частенько выпивать, предпочитая при этом хорошую водку или коньяк. Проблема заключается обычно не только в алкоголе, но и в атрибуте любого застолья - обилии тяжёлой пищи. Последствия же хронического злоупотребления алкоголем известны всем. Перспектива присоединить к синдрому Жильбера ещё и токсический алкогольный гепатит не может привлекать.

Стремление во чтобы то ни стало добиться нормального уровня билирубина также является ошибкой. Несбалансированная низкокалорийная диета, исключение из рациона многих необходимых продуктов могут создать картину мнимого благополучия: на фоне приемлемого уровня билирубина развивается анемия (малокровие). Причина низкого билирубина здесь очевидна: мало гемоглобина → мало билирубина (читайте ). Но анемия - не та цена, которую следует платить за низкий билирубин.

Лечение синдрома Жильбера

Преобладающая точка зрения в медицинских кругах - синдром Жильбера, за редкими исключениями, не требует медикаментозного лечения. Для купирования обострения, как правило, бывает достаточно устранения факторов, его вызвавших. Уровень билирубина после этого обычно снижается так же быстро, как и поднялся - в течение 1-2 суток.

Главная идея, которую следует усвоить: необходимо считаться с ограниченными возможностями своей печени. Совершенно недопустимо необдуманное увлечение диетами для похудения, приём анаболиков ради мускулистой фигуры и т. п.

Всё же некоторые больные не находят возможным обойтись без лекарственных препаратов. Далеко не всегда они назначаются врачами, зачастую больные сами эмпирически подбирают эффективные для себя препараты.

  • Фенобарбитал , а также препараты, содержащие фенобарбитал (валокордин, корвалол и др.) наиболее популярны среди больных синдромом Жильбера. Седативный препатат из группы барбитуратов даже в небольших дозах (20 мг) эффективно снижает уровень непрямого билирубина. Тем не менее, это далеко не оптимальный вариант. Во-первых, фенобарбитал вызывает привыкание; во-вторых, действие фенобарбитала прекращается, как только его перестают принимать, а длительный приём чреват осложнениями со стороны той же печени; в третьих, даже незначительный седативный эффект недопустим при управлении автомобилем и при работе, требующей повышенного внимания.
  • Флумецинол (синклит, зиксорин) - препарат, избирательно активирующий оксидазные ферменты микросом печеночной клетки, в их числе и глюкуронилтрансферазу. В сравнении с фенобарбиталом, оказывает менее выраженное, но зато более стойкое влияние на уровень билирубина, которое длится ещё 20-25 дней после отмены препарата. Каких либо побочных эффектов, кроме аллергии, не наблюдается.
  • Стимуляторы перистальтики (пропульсанты) : метоклопрамид (церукал), домперидон обычно используют как противорвотные средства. Стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и жёлчевыделение, эти препараты достаточно хорошо снимают неприятные пищеварительные расстройства: тошноту, рвоту, боли и чувство тяжести в животе, вздутие живота и др.
  • Пищеварительные ферменты (фестал, мезим и др.) значительно облегчают желудочно-кишечные симптомы в периоды обострений.
  • Некоторые антиатеросклеротические препараты (клофибрат, гемфиброзил и др.) превосходно снижают уровень непрямого билирубина одновременно с уровнем холестерина в крови. Вместе с тем, антиатероклеротические препараты увеличивают концентрацию холестерина в жёлчи, повышая при синдроме Жильбера и без того высокий риск образования холестериновых камней в жёлчном пузыре.
  • Гепатопротекторы (гептрал, эссенциале, карсил и др.) обычно оказывают при синдроме Жильбера лишь минимальный положительный эффект.
  • Жёлчегонные средства требуют правильного подбора, в противном случае они могут оказать противоположное действие, особенно при наличии патологии . Предпочтительны жёлчегонные препараты из растительного сырья и жёлчегонные сборы.
  • Лекарственные травы и препараты из растительного сырья обладают мягким желчегонным, спазмолитическим, антибактериальным, гепатопротекторным действием и др. Хорошо зарекомендовали себя: , зверобой, зеленый чай, куркума, корень одуванчика, пырей и др.
  • Гомеопатические, аюрведические и пр. нетрадиционные препараты нередко оказывают положительное действие. Несмотря на это, врачи европейской школы (и автор этой статьи в их числе) обычно воспринимают всё это как пляски с бубном. Тем более, что и в самом деле шарлатанство в этой сфере процветает.

Juxtra-таблетка хочет дать совет:

Если кого-то так уж сильно достают жёлтые глаза, почему бы не носить слегка затемнённые очки без диоптрий?

Синдром Жильбера и атеросклероз

Неожиданное открытие несколько изменило взгляды на синдром Жильбера. Одно из исследований достоверно показало, что больные СЖ в три раза реже болеют атеросклерозом! Было также установлено, что непрямой билирубин существенно снижает уровень холестерина. Существуют даже предложения использовать для лечения атеросклероза препараты, повышающие уровень непрямого билирубина в крови.

Синдром Жильбера как фактор риска

Неблагоприятная ситуация складывается при сочетании синдрома Жильбера с другими наследственными заболеваниями, сопровождающимися нарушениями обмена билирубина, особенно с синдромом Криглера-Найяра, при котором почти полностью отсутствует глюкуронилтрансфераза.

Синдром Жильбера негативно влияет на течение гемолитической болезни новорожденных, а также и других гемолитических желтух различного происхождения.

Гепатиты вирусной, токсической и другой природы протекают более тяжело на фоне синдрома Жильбера.

Синдром Жильбера повышает риск развития другой патологии печени, жёлчных путей, других органов. В половине случаев ему сопутствуют , холангит, гепатит, хронические заболевания желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Риск развития при наличии синдрома Жильбера в три раза выше.

В целом же прогноз при синдроме Жильбера вполне благоприятен. Синдром Жильбера не снижает ни продолжительности жизни, ни её качества. Скорее даже наоборот, поскольку "жильберщики" лучше других следят за своим здоровьем. Проблемы обычно связаны с психологическими комплексами по поводу жёлтого оттенка глаз.

Исследования показывают, что развитие и обострение самых разных заболеваний (от гормонального дисбаланса до сахарного диабета) может иметь связь с нарушением работы печени. Этот орган отвечает за преобразование и усвоение питательных веществ и за выведение токсичных элементов. Кроме детоксикации печень выполняет ряд других функций: преобразование гормонов щитовидной железы, нормализация уровня сахара, синтез холестерина, накопление витаминов, регуляция белкового обмена, выведение билирубина и др. Именно с нарушением последней функции связан синдром Жильбера.

Срок жизни эритроцитов (кровяных клеток) составляет 4 месяца, после чего они отмирают, распадаясь на гемоглобин и билирубин (желчный пигмент). Первый остается в организме и участвует в новом процессе кроветворения, а второй отправляется в печень для преобразования в растворимую форму и последующего выведения из организма. По сути, нерастворимый билирубин - это яд, подлежащий удалению. За это отвечает глюкуронилтрансфераза - ген, вырабатывающий фермент, который делает билирубин растворимым и отправляет его в желчный пузырь, откуда он выводится вместе с желчью. Снижение активности выработки этого фермента вызывает застаивание яда в печени.

Патология связывания и выведения билирубина (желчного пигмента) из организма имеет наследственную природу.

Нарушение внутрипеченочного обмена билирубина имеет доброкачественное течение, так как не вызывает серьезных функциональных изменений печени. Болезнь часто протекает бессимптомно и лишь иногда возможны обострения в виде . Причем врачи выделяют четыре синдрома: синдром Ротора, синдром Дубина–Джонсона, синдром Криглера–Найяра и синдром Жильбера. Проявления этих болезней так похожи, что дифференцировать их очень трудно и приходится делать детальный анализ десятков результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Генетический аспект

Этот синдром характеризует снижение ферментативной активности и переработки билирубина. В ходе многочисленных научных исследований в 1995 году удалось понять генетическую этиологию заболевания. Оказалось, что у наблюдаемых пациентов в цепи ДНК имеется два лишних элемента в последовательности TATAA (тимин – аденин) в хромосоме 2. Эта вставка бывает единичной или повторяется по цепочке. Генетическая многовариантность является причиной того, почему одни пациенты даже не подозревают о своем заболевании, а у других периоды ремиссии часто сменяются обострениями.

Распространенность синдрома Жильбера по миру составляет 1–5%. Основная группа риска - жители Африки, среди которых болезнь фиксируется у 36%. У европейцев и азиатов эта цифра составляет 2–5% (у мужчин в 8 раз чаще).

При синдроме Жильбера мутировавший ген глюкуронилтрансферазы полноценно функционирует, однако он имеет всего ¼–1/3 части молекул в сравнении с обычным геном. Этого достаточно для переработки билирубина, если в остальном человек здоров. При воздействии неблагоприятных условий яд задерживается, и начинают проявляться симптомы болезни.

Последние исследования показали, что у 45% людей в мире имеется аномальная генетическая вставка, но особый механизм наследования сводит к минимуму риск передачи синдрома детям.

Это интересно! Недавние исследования показали, что несвязанный билирубин (яд) способствует снижению уровня холестерина. Причем люди, страдающие синдромом Жильбера, в три раз реже болеют атеросклерозом. Это натолкнуло ученых на мысль, что мутация гена происходит в организме еще в утробе матери, когда определяется его генетическая склонность к атеросклерозу. То есть мутация является результатом стремления к выживанию. Данное открытие подвигло ученых использовать несвязанный билирубин при создании препаратов против атеросклероза. Кстати, данная закономерность работает и в обратном направлении: препараты от атеросклероза снимают симптоматику при синдроме Жильбера. Однако их длительное употребление оказывает токсичное действие на печень.

Клиническая картина

Первые признаки синдрома Жильбера проявляются не раньше наступления полового созревания (13–14 лет). Исключение составляют дети, переболевшие в раннем возрасте вирусным гепатитом. Проявление клинической картины происходит под воздействием неблагоприятных условий:

  • тяжелая физическая работа;
  • стрессы;
  • беременность;
  • обострение хронических заболеваний, сопровождающихся воспалительными процессами;
  • бактериальная или вирусная инфекция;
  • неправильное питание;
  • употребление алкоголя и наркотических средств, в том числе медикаментов.

У 30% пациентов синдром всю жизнь протекает бессимптомно, и о нем становится известно лишь при по другому поводу.

У людей, страдающих хроническими заболеваниями, особенно, если воспалительный процесс распространяется на органы ЖКТ, возможны обострения синдрома дважды в год (осенью и весной). Но у некоторых пациентов число приступов может доходить до четырех в год, а других - раз в 5 лет.

Приступ синдрома Жильбера длится до двух недель, причем чаще обострения возникают у людей 20–30 лет, после чего они проявляются слабее и полностью исчезают к 50 годам.

Главным симптомом является физиологическая желтуха, но могут наблюдаться и другие признаки болезни:

Системы Признаки
Желтуха Степень выраженности различна:
  • желтеют только склеры глаз;
  • появляются желтые пигментные пятна на лице, ладонях, стопах и в подмышечных впадинах;
  • выраженный матово-желтушный окрас кожи
Нарушение работы пищеварительной системы У 30% пациентов наблюдается:
  • снижение аппетита;
  • изжога, тошнота и рвота;
  • запоры или понос;
  • боли в правом подреберье;
  • горький или металлический привкус
Эмоциональный дисбаланс
  • раздражительность со склонностью к асоциальным поступкам;
  • подавленное настроение, перерастающее в длительную депрессию
Общее недомогание
  • хроническая усталость;
  • снижение концентрации;
  • головокружения;
  • нарушение сна

Боли в груди, чрезмерная жажда, мышечный тремор, увеличение лимфоузлов и тяжелая рвота свидетельствуют о большом накоплении билирубина и серьезной печеночной недостаточности.

Диагностика

При осмотре врач первым делом оценивает степень желтизны кожных покровов и изучает анамнез. Поскольку желтуха может быть признаком самых разных заболеваний, необходимо не только обследование, но и дифференциальная диагностика с гепатитом и вышеуказанными синдромами. Общие анализы крови не дают нужной информации, поэтому проводятся такие пробы:

  • на уровень билирубина;
  • на никотиновую кислоту - при ее введении в организм уровень желчного пигмента повышается;
  • на фенобарбитал - он активизирует и индуцирует ферменты печени, связывающие билирубин, поэтому его уровень должен понизиться;
  • голодание - если два дня пациент принимает пищу с энергетической ценностью 400 ккал/сутки, то билирубин повышается; исключение составляют пациенты с гемолизом (преждевременное разрушение эритроцитов в результате токсичных воздействий).

Самым достоверным исследованием считается генетический анализ на выявление синдрома Жильбера, в ходе которого выявляются аномальные участки цепи ДНК.

В странах СНГ «золотым стандартом» диагностики считается пункционная биопсия, при которой посредством длинной иглы проводится прямой забор образца ткани печени. Эта процедура действительно подтвердит подозрение на синдром Жильбера, однако по своей достоверности проба на фенобарбитал ничем ей не уступает.

Более того, медики Европы и США утверждают, что данная процедура и болезненна, и опасна, а показаний к ее проведению очень мало. В России же она еще и достаточно дорогая. Поэтому, если при первом же осмотре врач сразу отправляет пациента делать биопсию - это весомый повод поискать другого специалиста. Если доктор аргументирует необходимость пункции тем, что нужно оценить структурные изменения тканей печени, то можно сказать, что существуют безопасные и неинвазивные методики - фиброскан, фибротест и фибромакс.

Лечение

Многие медики называют синдром Жильбера не болезнью, а индивидуальной особенностью организма. Поэтому лечения как такового пациенту не требуется. Важна профилактика приступов посредством нормализации питания и трудового режима. Особое внимание стоит уделить питанию при синдроме Жильбера, избегая консервантов, острых блюд и жирных сортов мяса. Полезными продуктами являются овощи, фрукты, нежирное молоко и кефир, сухофрукты, орехи, соки, чай, галетное печенье, любые крупы и растительное масло. Даже во время ремиссии следует избегать таких продуктов, как кофе, шоколад, какао, жирное цельное молоко, яйца, соленья, маринады и переработанные продукты (колбаса, сосиски, магазинные соки и т. п.).

Медикаментозное лечение назначается лишь при прогрессировании желтухи. Общая терапия включает такие препараты:

Группа Препараты Действие
Фенобарбитал Корвалол Быстро снижает билирубин, но:
  • эффективен лишь во время приема;
  • оказывает седативное действие;
  • вызывает привыкание;
  • при длительном курсе оказывает токсичное действие на печень
Валокордин
Флумецинол Синклит Активизирует фермент глюкуронилтрансферазы и эффективен еще 20 дней после окончания приема препарата
Зиксорин
Ферменты Мезим Облегчают симптомы пищеварительного расстройства при обострении синдрома
Фестал
Пропульсанты Церукал
  • оказывают противорвотное действие;
  • стимулируют перистальтику кишечника;
  • улучшают секрецию и отток желчи;
  • уменьшают боли в желудке
Домперидон
Фитопрепараты Расторопша Оказывают спазмолитическое действие и благотворно влияют на работу ЖКТ
Бессмертник

Хотя синдром Жильбера не вызывает деструктивных изменений в печени и характеризуется благоприятным прогнозом, он является серьезной предпосылкой для развития других заболеваний. Как показывает практика, у половины пациентов с хроническим холециститом, панкреатитом и другими заболеваниями ЖКТ попутно во время обследования выявляется синдром Жильбера. А риск желчнокаменной болезни возрастает в 3 раза. Поэтому даже при отсутствии ярко выраженных симптомов не стоит потворствовать своим кулинарным капризам и забывать о диете.

Повышенные концентрации билирубина сыворотки крови, связанные с преимущественным или исключительным увеличением содержания неконъюгированного (непрямого, свободного) билирубина, встречаются достаточно часто. Так, мы (И. И. Полякова, А. И. Хазанов - см. гл. 13 , табл. 36), при массовых обследованиях почти у 2% практически здоровых молодых мужчин обнаружили гипербилирубинемию. В других странах неконъюгированная гипербилирубинемия у молодых здоровых мужчин встречается еще чаще. Так, в Англии она наблюдается у 3% и даже у 5% .

Доброкачественные гипербилирубинемии были описаны в 1901 г. A. Gilbert, P. Lerboullet под названием "простая семейная холемия". В 1938 г. Е. Meulengracht установил, что эти желтухи связаны с неконъюгированной гипербилирубинемией. Он отметил частоту подобного заболевания у молодых людей, назвав его ювенильной интермиттирующей желтухой.

В 1955 г. мы описали 78 человек со стойкой многолетней гипербилирубинемией, развившейся преимущественно или исключительно за счет неконъюгированной формы пигмента. У большинства из них (51 человек) гипербилирубинемия развилась после острого вирусного гепатита, у меньшинства (13 человек) наблюдалась эссенциальная форма, напоминающая описания Жильбера и Мейленграхта. Патологический процесс оставался доброкачественным, непрогрессирующим при наблюдении за больными до 5 лет. Заболевание мы назвали хроническим доброкачественным желтушным гепатитом. Одновременно постгепатитные гипербилирубинемии описал Н. Kalk. В последующие годы были уточнены [Блюгер А. Ф., 1980, Подымова С. Д., 1984, и др.] многие детали этого заболевания, получившего название болезни Жильбера.

По нашим данным, у 80% лиц со случайно обнаруженной неконъюгированной гипербилирубинемией повышение пигмента не отличается стойкостью. В происхождении кратковременных, транзиторных гипербилирубинемий важную роль играли интоксикации алкоголем и лекарствами (сульфаниламидные препараты, левомицетин, индоцид, экстракт мужского папоротника и др.). Другой причиной транзиторных гипербилирубинемий у практически здоровых людей являются различные интеркуррентные инфекции (пародонтальные гранулемы, хронический тонзиллит и др.). Несколько реже среди причин оказываются преходящие нарушения кровообращения после физических перегрузок, или травм. Наконец, иногда гипербилирубинемия появляется после тяжелого переутомления, а также голодания, проводимого с лечебной целью.

В 20% случаев обнаруженные неконъюгированные гипербилирубинемии отличаются стойкостью. Стабильные гипербилирубинемии мы изучали совместно с А. С. Ивлевым на примере 112 практически здоровых лиц, у которых при ежегодной диспансеризации, а также в момент контрольных обследований на протяжении 3 лет и более определялось стойкое повышение общего билирубина сыворотки крови за счет неконъюгированной формы пигмента. У 31 из них (28%) отмечалось также повышение активности аминотрансфераз. У части из этих больных была повышена активность щелочной фосфатазы, изменена тимоловая проба, повышен γ-глобулин сыворотки крови. У 14 отмечено присутствие в сыворотке крови HBsAg. Указанный 31 человек с разнообразными нарушениями функциональных проб печени расценен как больной хроническим гепатитом. Среди оставшихся больных (81) с "изолированной" гипербилирубинемией у 54 произведена биопсия печени. Результаты комплексного стационарного обследования этих 54 больных: болезнь Жильбера - 34 человека (63%), в это число входит и так называемая постгепатитная гипербилирубинемия (23 человека). У остальных 20 человек обнаружены гипербилирубинемическая форма персистирующего гепатита (возможно, сочетание персистирующего гепатита с болезнью Жильбера) у 11 человек (20,4%), алкогольные гепатопатии у 5 (9,2%), реактивный гепатит (возможно, реактивный гепатит в сочетании с болезнью Жильбера) у 3 человек (5,6%) и хронический активный гепатит у 1 человека (1,8%).

Остановимся на алкогольных гепатопатиях с неконъю-гированной гипербилирубинемией. Замечено, что у части больных с хронической неконъюгированной гипербилирубинемией небольшие количества алкоголя могут снизить уровень билирубина сыворотки крови. Однако мы многократно наблюдали и обратную реакцию: большие количества алкоголя влекли за собой неконъюгированную гипербилирубинемию. Абстиненция приводила к снижению билирубина сыворотки крови. В 3 случаях неконъюгированная гипербилирубинемия сочеталась с гиперлипидемией, но отсутствовал повышенный гемолиз. В этом отличие описанной нами картины от синдрома Циве, при котором на фоне тяжелой интоксикации алкоголем развиваются гипербилирубинемия (у части больных преимущественно неконъюгированная), гиперлипидемия и повышенный гемолиз. Среди различных причин стойкой неконъюгированной гипербилирубинемии алкогольные гепатопатии занимают небольшое место.

Среди стабильных неконъюгированных гипербилирубинемий основную массу составляет болезнь Жильбера. Патогенез ферментопатических гипербилирубинемий представлен на рис. 7.

БОЛЕЗНЬ ЖИЛЬБЕРА

Синонимы: ферментопатическая гипербилирубинемия, доброкачественная семейная негемолитическая гипербилирубинемия, легкая негемолитическая неконъюгированная гипербилирубинемия, наследственный пигментный гепатоз.

Болезнь передается по аутосомно-доминантному типу. Мужчины болеют в 2-4 раза чаще, чем женщины. В патогенезе заболевания играют роль, во-первых, нарушения транспортной функции белков, доставляющих неконъюгированный билирубин к микросомам (гладкой эндоплазматической сети) гепатоцита (к этим белкам относится глютатионтрансфераза и протеины X и Y), во-вторых, снижение функции билирубин-гликозилтрансферазы (UDP-глюкуронилтрансферазы) - фермента эндоплазматической сети (микросом) гепатоцита, осуществляющего конъюгацию билирубина (см. гл. 2). В связи с этим болезнь Жильбера относят к микросомальным желтухам.

Как правило, первые проявления болезни приходятся на подростковый или молодой возраст. Нередко болезнь впервые дает о себе знать во время интеркуррентных заболеваний, когда гипербилирубинемии может возрастать в 1,5-3 раза по сравнению с обычным для данного больного уровнем. Если это впервые произошло на фоне интеркуррентного заболевания, нередко возникают серьезные диагностические трудности, поскольку повреждение печени основным агентом, вызвавшим интеркуррентное заболевание, редко ограничивается микросомальным аппаратом. Приблизительно у 1/3 больных жалобы отсутствуют, а у 2/3 отмечаются астенические явления и боль в верхней половине живота. Часто беспокоит постоянная тупая боль в правом подреберье, либо "голодная" боль в эпигастрии. По нашему мнению, эти жалобы отражают главным образом нередкие спутники ферментопатической гипербилирубинемии - дискинезию желчных путей и гастродуоденит. Печеночные знаки, как правило, отсутствуют. Печень нормальной консистенции, гладкая, безболезненная, у 1/4 больных постоянно, но незначительно увеличена - край на 1-3 см выступает из-под реберной дуги. В периоды обострений такое же увеличение отмечается чаще, у 4/5 больных.

Селезенка у большинства больных нормальных размеров. Лишь у каждого 10-го больного она незначительно увеличена, что определяется обычно лишь перкуссией.

Наиболее часто колебания уровня общего билирубина наблюдаются в пределах 1,5-3,5 мг% (25,6-59,8 мкмоль/л). Существенно реже встречаются кратковременные повышения уровня билирубина до 7-8 мг%, т. е. до 119,7-136,8 мкмоль/л. Обычно такие подъемы наблюдаются во время интеркуррентных инфекций, после операций, травм, употребления больших количеств алкоголя. Гипербилирубинемия выше 8 мг% (136,8 мкмоль/л) наблюдается как исключение. В подобных случаях можно предположить гибербилирубинемию II типа Криглера - Найяра.

Приблизительно у 1/4 больных непостоянно, в отдельных исследованиях определяется также небольшое (0,5-0,6 мг%, или 8,55-10,2 мкмоль/л) количество конъюгированного (прямого) билирубина. Эти случаи относят к альтернирующей форме болезни Жильбера (А. Ф. Блюгер и др.). Приведенные ниже данные A. Sieg и соавт. (1986) дают основание сомневаться в существовании альтернирующей формы болезни Жильбера. Показатели, считавшиеся характерными для этой формы, по-видимому, относятся к так называемой гипербилирубинемической форме хронического персистирующего гепатита.

Новые существенные данные получены при исследовании билирубина методом тонкослойной хроматографии. A. Sieg, A. Stiel, R. Raedsch и соавт. (1986), исследователи из ФРГ, установили, что доля неконъюгированного билирубина в общем билирубине сыворотки крови у здоровых равна 84 ± 5%, при хроническом персистирую-щем гепатите - 75 ± 6%, при хроническом гемолизе - 85 ± 3% и, наконец, при болезни Жильбера - 95 ± 2%. Ни у одного из 28 больных болезнью Жильбера доля неконъюгированного билирубина не снижалась менее 90%. Метод тонкослойной хроматографии билирубина, по мнению A. Sieg и сотр., столь диагностически эффективен, что, по-видимому, может вытеснить провокационные тесты.

При болезни Жильбера отчетливые признаки повышенного гемолиза отсутствуют, но при специальных исследованиях установлено незначительное укорочение периода полувыведения 51 Сr (норма 21-22 дня), который при болезни Жильбера равен в среднем 18,2 дня, тогда как при гемолитической анемии даже в период ремиссии этот показатель равен 15-12 дням. Активность цитолитических ферментов сыворотки крови в период ремиссии держится на нормальных цифрах. В период обострения заболевания приблизительно у 1/4 больных отмечается небольшое (на 25-75%) повышение активности ферментов. До сих пор не вполне ясно, связана ли эта гиперферментемия непосредственно с болезнью Жильбера или причина, вызвавшая обострение болезни Жильбера, стала также причиной цитолиза.

Бромсульфалеиновую пробу мы провели у 22 больных. У всех она не превышала 6%, т. е. была практически нормальной. С. Д. Подымова при проведении бромсульфалеиновой пробы у 8 из 38 больных наблюдала патологические сдвиги. В качестве функциональных проб, закономерно улавливающих нарушения деятельности печени при этом заболевании, выделяют клиренс меченного 14 С билирубина, который оказывается нарушенным у 90-94% обследованных, а также так называемые провокационные пробы - пробу с никотиновой кислотой, которая оказывается положительной у 80-85% больных, и пробу с ограничением энергетической ценности пищи, которая оказывается положительной у 90% больных.

Для уточнения диагноза необходима биопсия печени, которая выявляет нормальное строение печеночных балок; определяется небольшое количество бурого пигмента (липофусцин) и жира в гепатоцитах, а также признаки активизации звездчатых (купферовских) клеток. При электронной микроскопии [Подымова С. Д., 1984; Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н., 1984, и др.] определяется разряжение цитоплазмы. Различные изменения обнаружены в гладкой эндоплазматической сети и митохондриях. Увеличено число лизосом.

При дифференциальной диагностике надо исходить из того, что болезнь Жильбера относится к наиболее легким хроническим заболеваниям печени. Ставить такой диагноз можно лишь исключив все остальные, более тяжелые заболевания. Неконъюгированные гипербилирубинемии, сопровождаемые значительным увеличением и уплотнением печени и селезенки, сразу исключают болезнь Жильбера как основное страдание. То же касается случаев со значительными и стойкими гипертрансаминаземиями и гипергаммаглобулинемией.

В перечисленных ситуациях даже результаты однократной биопсии печени, не противоречащие диагнозу болезни Жильбера, не могут удовлетворить врача. Необходима повторная биопсия и наблюдение за больным в течение 6 мес, что нередко приносит решающую диагностическую информацию.

Таблица 41. Дифференциально-диагностические признаки болезни Жильбера и гемолитической анемии
Тест или признак Болезнь Жильбера Гемолитическая анемия
Анемия Отсутствует В период значительной гипербилирубинемии чаще есть
Период полувыведения (норма 21-22 дня) 51 Сr 18,2 дня 15-12 дней
Спленомегалия Небольшая, всего у 6-10% Часто значительная, У 90%
Ретикулоцитоз 0,8-1,5% 6-10%
Повышение плазменного гемоглобина Не наблюдается Наблюдается
Доля неконъюгированного билирубина сыворотки крови по данным тонкослойной хроматографии 95 ± 2% 85 ± 3%
Провокационные тесты:
проба с нагрузкой никотиновой кислотой Положительная Отрицательная
проба с голоданием Положительная Отрицательная
Эритробластоз костного мозга Норма В период легкого обострения 40-80%
Тест Кумбса Отрицательный Бывает положительным
Сывороточное железо Менее 150 мкг % Более 150 мкг %
Уробилиновые тела в моче Норма Повышены
Стеркобилин в кале Норма Повышен

Наиболее сложно дифференцировать болезнь Жильбера, стертые формы гемолитических анемий и хронический персистирующий гепатит. Несмотря на наличие достаточно надежных дифференциально-диагностических признаков, в отдельных,случаях, особенно при невозможности полного обследования, больного приходится наблюдать и повторно обследовать в течение многих недель, прежде чем удается достоверно диагностировать заболевание.

Биопсия печени в большинстве случаев помогает дифференцировать болезнь Жильбера и так называемую гипербилирубинемическую форму хронического персистирующего гепатита. В табл. 41 разобрана наиболее сложная дифференциальная диагностика с гемолитическими процессами без выраженной анемии. Исключить болезнь Жильбера помогают отрицательные результаты провокационных тестов (нагрузка никотиновой кислотой и проба с ограничением энергетической ценности пищи), увеличение периода полувыведения 51 С, повышение ретикулоцитоза и активности лактатдегидрогеназы сыворотки (при отрицательных результатах эти два теста нужно повторять не менее 3-4 раз), спленомегалия и анемия в анамнезе.

Ниже приводятся отдельные клинические варианты заболевания.

  • Синдром Мейленграхта, или ювенильная перемежающаяся желтуха, - гипербилирубинемия за счет неконъюгированного пигмента в период полового созревания. Других признаков, отличающих таких больных от лиц с болезнью Жильбера, нет.
  • Синдром Калька. Гипербилирубинемия за счет неконъюгированного пигмента впервые выявляется после острого вирусного гепатита. Течение мало отличается от классической болезни Жильбера. В патогенезе несколько большая роль отводится патологии транспортных белков t X Y. Гипербилирубинемия редко превышает 3 мг% (51,3 ммоль/л). У отдельных больных в первые годы развития синдрома наблюдается резко выраженный астенический синдром.

Таким образом, в болезни Жильбера можно выделять формы, где стабильная гепербилирубинемия появилась спонтанно, и формы, где этот дефект выявился после дополнительного повреждения печени.

Заболевание протекает благоприятно. По нашим наблюдениям, после 40-45 лет у многих больных гипербилирубинемия исчезает. Мы не отмечали перехода болезни Жильбера в хронический гепатит.

При длительном наблюдении (за отдельными больными мы наблюдали до 30 лет) отчетливо заметно частое развитие желчнокаменной болезни и дуоденальных язв, но самые тяжелые переживания больным с ферментопатической гипербилирубинемией доставляет мысль о циррозе печени. Десятки раз мы наблюдали больных, которых неосторожное слово врача буквально лишало покоя. Уровень билирубина сыворотки у больных болезнью Жильбера обычно колеблется, иногда в значительных пределах. Определенная часть этих колебаний выглядит спонтанной. Однако эта "пляска билирубина" производит на иных больных впечатление активного, прогрессирующего процесса и приводит к тяжелой депрессии. Сообщая показатели билирубинемии, врач должен быть особенно насторожен в деонтологическом отношении.

РЕДКИЕ ФОРМЫ ФЕРМЕНТОПАТИЧЕСКИХ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЙ

  • Синдром Криглера - Найяра - врожденная негемолитическая неконъюгированная билирубинемия [показать]

    Синдром Криглера - Найяра возникает у лиц с врожденным недостатком билирубин-гликозилтрансферазы (УДФ-глюкуронилтрансферазы). Вследствие этого нарушается соединение билирубина с глюкуроновой кислотой и в крови накапливается большое количество неконъюгированного (свободного) билирубина. Дефицит этого фермента приводит к тому, что нарушается преобразование в гепатоците таких субстратов, как салицилаты, кортикостероиды, ментол и др.

    Желтуха развивается у новорожденного рано и, появившись, быстро нарастает. Заметного увеличения печени и селезенки нет. Признаков повышенного гемолиза и анемии не определяется. Остальные функциональные пробы печени не изменены. Желчные пигменты в моче отсутствуют. Количество стеркобилина в кале уменьшено. В настоящее время выделяют два типа заболевания.

    • Тип I. Аутосомно-рецессивная передача, резкое ограничение (до исчезновения) билирубина в желчи, гипербилирубинемии достигает 20-35 мг% (342-528 мкмоль/л). При тяжелых формах уже в первые 2 нед жизни появляются признаки поражения центральных серых ядер. Энцефалопатия в этих случаях занимает в клинической картине доминирующее положение и приводит к смерти в течение нескольких недель или месяцев. По-видимому, полностью отсутствует процесс глюкуронизации билирубина. Лечение таких больных фенобарбиталом оказывается неэффективным.
    • Тип II. Аутосомно-доминантная передача, почти нормальное содержание билирубина в желчи, гипербилирубинемии чаще колеблется в пределах 8-22 мг% (136,8-376,2 ммоль/л), поражения ядер чрезвычайно редки. Гепатоциты, по-видимому, неспособны присоединять вторую молекулу глюкуроновой кислоты к моноглюкурониду билирубина. Голодание и интеркуррентные инфекции, как обычно при ферментопатических гипербилирубинемиях, ведут к новому подъему уровня билирубина сыворотки крови. Фенобарбитал обычно эффективен, больные могут жить многие десятилетия.

    Способностью к диффузии в мозговую ткань обладают преимущественно фракции неконъюгированного билирубина, не связанные с альбумином. Значение определения неконъюгированного билирубина, не связанного с белком, возрастает, но доступных методов исследования пока нет.

  • Синдром Люси - Дрискола (желтуха от материнского молока) [показать]

    У детей, вскармливаемых молоком матери, в отдельных семьях развивается гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина, достигающая максимально 20 мг%, т. е. 342 мкмоль/л. Прекращение вскармливания ведет в течение нескольких дней к исчезновению желтухи. Развитие желтухи связано с присутствием в материнском молоке веществ, подавляющих конъюгацию билирубина, блокирующих УДФ-глюкуронилтрансферазы. К ним относятся 3-α-20-β-прегнандиол. Такую же роль в отдельных случаях отводят ряду свободных жирных кислот .

  • Синдром Дубина - Джонсона [показать]

    Синдром Дубина - Джонсона - хроническая семейная конъюгированная гипербилирубинемия, очень редкая форма ферментопатической гипербилирубинемии. Мы наблюдали всего 3 больных с этим синдромом.

    Обычно отмечается отчетливая субиктеричность склер. Печеночные знаки отсутствуют. Печень нормальных размеров и консистенции, иногда незначительно увеличена. Такие же данные приносит исследование селезенки.

    В сыворотке крови наблюдается приблизительно одинаковое повышение как конъюгированного (прямого), так и неконъюгированного (непрямого) билирубина. Концентрация общего билирубина сыворотки крови достигает 4-8 мг% (68,4-136,8 мкмоль/л). В моче преобладает копропорфирин I, тогда как у здоровых - копропорфирин III. Исследование индикаторных, экскреционных и секреционных ферментов, осадочных реакций, γ-глобулина сыворотки крови дает нормальные результаты. У части больных повышена активность щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. В связи с нарушением желчьсекреционных процессов результаты бромсульфалеиновой пробы оказываются патологическими. Кривые клиренса бромсульфалеина показывают, что подвоз и конъюгация краски в гепатоците заметно не нарушены, но секреция пигмента в желчный капилляр существенно изменена. Нарушение секреции ряда веществ в желчь сказывается и на результатах пероральной холецистографии. Йодсодержащий контраст плохо выделяется гепатоцитом, и желчный пузырь не контрастируется. Прием ряда лекарств (пероральные контрацептивы, гризеофульвин), а также беременность усиливают желтуху. При биопсии печени структура долек сохранена, в гепатоцитах отложение темно-кирпичного пигмента. Диагноз достоверен только при подтверждении данными биопсии печени. Течение заболевания благоприятное. Работоспособность сохраняется.

  • Синдром Ротора [показать]

    Синдром Ротора - крайне редкая форма ферментопатической гипербилирубинемии.

    Основные характеристики этого синдрома практически аналогичны таковым при синдроме Дубина - Джонсона. Исключение составляет гистологическая картина печени - в гепатоцитах нет пигмента кирпичного цвета. При оральной холецистографии желчный пузырь нередко контрастируется, т. е. нарушение секреции компонентов желчи при этом синдроме несколько меньше, чем при синдроме Дубина - Джонсона. Наконец, содержание копропорфиринов в моче не увеличено, но копропорфирин I составляет 80% (в норме 25%). Так же как и при синдроме Дубина - Джонсона, течение заболевания благоприятное. Работоспособность сохраняется. Таким образом, непосредственной угрозы два разобранных синдрома не несут, но их косвенная опасность несомненна. Острые заболевания у этих больных отличаются рядом особенностей, и если не знать о ферментопатической гипербилирубинемии, то легко впасть в диагностическую ошибку.

Синдром Жильбера - патология весьма интересная. Во-первых, она известна в научных кругах под множеством имен. Причем болезнь Жильбера, идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия, врожденная негемолитическая желтуха, простая семейная холемия, конституциональная гипербилирубинемия - далеко не полный список возможных названий. Во-вторых, в отличие от большинства других синдромов, говорить о ее неблагоприятном прогнозе, к счастью, не приходится. Ее причины хорошо известны, а диагностика отработана и не представляет сколько-нибудь значимых сложностей, благодаря чему сглаживать проявления (причем весьма успешно) синдрома Жильбера врачи уже научились. Патология относится к категории наследственных и впервые выявляется (заметьте - не «поражает», а «диагностируется»!) у детей 3-13 лет. Мужчины болеют в 2-2,5 раза чаще, чем женщины.

Но не стоит полагать, что болезнь Жильбера «простит» легкомысленного отношения к себе. Анализ подобного заблуждения выходит за рамки данной статьи, но чтобы настроить вас на «правильный» лад и предостеречь от ошибок, сразу же хотим уточнить следующее: синдром Жильбера - это отнюдь не безобидная простуда, а серьезный генетический недуг. И справиться с ним, сдав биохимический анализ крови на билирубин и накапав себе корвалола, не получится.

Суть проблемы

Синдром Жильбера, как мы уже выяснили, - наследственная патология, потому заболеть им в привычном понимании этого слова нельзя. Он обусловлен мутацией гена, ответственного за обменные процессы желчных пигментов в организме (основной из них - билирубин, являющийся, по сути, промежуточным продуктом распада гемоглобина). Это приводит к периодически возникающей желтухе притом, что прочие показатели крови остаются в допустимых рамках. Сам билирубин повышается до 80-100 мкМоль/л, хотя нормальные показатели существенно ниже:

  • общий билирубин: от 8,5 до 20,5 мкМоль/л;
  • прямой билирубин: не более 4,5 мкМоль/л;
  • непрямой билирубин: не более 17,1 мкМоль/л;
  • прямой билирубин в сыворотке: не более 3,4 мкМоль/л;
  • непрямой билирубин в сыворотке: 3,4-13,7 мкМоль/л.

Следует понимать, что «плохой» анализ крови и синдром Жильбера - не одно и то же. Потому улучшение показателей клинических исследований не должно являться самоцелью. Тем более что добиться полного излечения при современном уровне развития медицины практически невозможно.

Причины

УДФ-глюкуронилтрансфераза (УДФ-ГТ) - это особый печеночный фермент, который участвует в обменных процессах свободного билирубина. Но если уровень УДФ-ГТ падает ниже некоторого уровня, можно ждать беды. Печень перестает связывать непрямой билирубин, из-за чего его уровень в крови резко повышается. Что в этом плохого, спросите вы?

Дело в том, что непрямой билирубин - это, по сути, яд органического происхождения, разрушающий центральную нервную систему. И если уровень УДФ-ГТ падает, печень перестает справляться с возросшей нагрузкой по преобразованию свободного билирубина в связанный. У взрослых негативные эффекты могут быть самыми разными, но у детей синдром Жильбера всегда протекает исключительно тяжело, особенно если вовремя не начать соответствующее лечение. Непосредственные же причины падения уровня УДФ-ГТ, если на время оставить за скобками дефект гена, следующие:

1. Особенности рациона

  • переедание или голодание;
  • чрезмерное количество употребляемой жирной пищи;
  • алкоголь в больших дозах;
  • увлечение сомнительными диетами.

2. Следствие приема лекарственных препаратов

  • анаболические стероиды (могут использоваться как вспомогательный компонент гормональной терапии или средство для повышения результатов профессиональными спортсменами);
  • глюкокортикостероиды;
  • некоторые антибактериальные препараты;
  • противовоспалительные нестероидные средства.

3. Чрезмерная умственная или физическая нагрузка, эмоциональные стрессы.

4. Травмы и хирургические операции.

5. Различные заболевания (особенно это касается детей)

  • простуда (ОРВИ) и грипп, сопровождающиеся длительным (более 3 дней) повышением температуры, сильным кашлем и общей слабостью;
  • вирусный гепатит (виды A, B, C, D и E).

Симптомы

Есть ли какие-либо клинические проявления СЖ, которые можно было бы считать наиболее информативными? Увы, говорить об этом не приходится. Уникальные симптомы синдрома Жильбера отсутствуют, отчего диагностика при определенных условиях может быть сильно затруднена. А как же утверждение, содержащееся в первом абзаце, спросите вы? На самом деле никакой ошибки нет. Если подходить к вопросу выявления СЖ комплексно, то никаких проблем действительно не будет. Но в том случае, когда диагноз пытаются поставить исключительно на основании косвенных данных (тот же анализ крови), выявить патологию действительно очень непросто. Наиболее часто встречающиеся признаки СЖ следующие:

  • незначительная желтушность кожных покровов;
  • слабость, повышенная утомляемость и головокружение (обычно это наблюдается у детей);
  • бессонница и очевидные признаки нарушения сна даже при сильной усталости;
  • частичное снижение (а иногда и полное отсутствие) аппетита;
  • отрыжка после еды;
  • неприятный привкус во рту;
  • изжога, рвота и тошнота (из-за этого врачи могут заменить необходимый при СЖ биохимический анализ крови на стандартный и начать искать несуществующий гастрит);
  • расстройство стула (как запоры, так и диарея);
  • субъективное ощущение переполненности желудка;
  • чрезмерное газообразование;
  • боль неясного происхождения в правом подреберье, которую чаще всего списывают на дуоденит, желчнокаменную болезнь или пневмонию (из-за того, что специфический анализ на СЖ до сих пор не разработан, пациентом начинает заниматься гастроэнтеролог общего профиля, который вряд ли заподозрит редкую наследственную патологию);
  • незначительное увеличение печени (бывает далеко не всегда).

Диагностика

1. Первый прием

  • выяснение субъективных жалоб пациента;
  • факторы, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы (прием алкоголя и особенности питания в течение 2-3 дней, предшествующих обращению к врачу);
  • сбор анамнеза жизни (перенесенные заболевания, принимаемые лекарства, имевшие место в прошлом эпизоды желтухи);
  • факторы наследственной предрасположенности (случаи алкоголизма или заболеваний печени у ближайших родственников);
  • первичный осмотр.

2. Лабораторные исследования

  • общий анализ крови (особое внимание - повышенному сверх 160 г/л гемоглобину и ретикулоцитам);
  • биохимический (углубленный) анализ крови выявит увеличение общего билирубина (в случае с СЖ оно, если и будет, то незначительное);
  • коагулограмма (при СЖ свертываемость будет либо нормальной, либо незначительно сниженной);
  • молекулярная диагностика дефектного гена (наилучшие результаты дает метод ПЦР - полимерная цепная реакция);
  • специфический анализ крови на гепатит всех видов;
  • общий анализ мочи (присутствие билирубина, которого в норме быть не должно, - признак проблем с печенью);
  • исследование кала на стеркобилин (это химическое соединение является конечным продуктом распада билирубина);
  • биопсия печени (процедура, увы, далеко не самая приятная, но это позволит исключить злокачественные новообразования).

3. Лабораторные пробы

  • с голоданием: 48-часовое воздержание от еды (вместо обычных 2500 кКал в сутки пациент получает всего 400);
  • никотиновая: 40 мг витамина РР внутривенно;
  • с фенобарбиталом: по 3 мг на 1 кг массы тела в течение 5 дней;
  • рифампициновая: однократное введение 900 мг данного антибиотика.

4. Инструментальные методы исследования

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • КТ печени;
  • эластография (исследование тканей и органов с помощью специального аппарата).

Если требуемые диагностические мероприятия были сделаны в полном объеме и вовремя, последствия синдрома Жильбера для здоровья будут минимальными (особенно это касается детей, ведь раннее выявление СЖ позволяет избежать многих серьезных осложнений).

Лечение

Как бы смешно это ни звучало, но никакая специфическая терапия при СЖ не требуется. Другими словами, лечение синдрома Жильбера в большинстве случаев будет заключаться в соблюдении несложных рекомендаций общего характера:

  • исключение тяжелых физических нагрузок;
  • полный отказ от табака и алкоголя;
  • рекомендуемая схема питания при синдроме Жильбера - диета №5.

Медикаментозная терапия желтухи

  • барбитураты;
  • желчегонные средства;
  • энтеросорбенты;
  • гепатопротекторы.

Если стандартная диета при синдроме Жильбера оказалась неэффективной вследствие нарушения режима питания самим пациентом (такая ситуация нередко встречается у детей), врач может назначить специфические пищеварительные ферменты и противорвотные средства. Для профилактики развития холецистита и желчнокаменной болезни можно рекомендовать препараты, нормализующие работу желчного пузыря и его протоков. Но, повторимся, специфическое лечение синдрома Жильбера чаще всего не требуется.

Однако из этого правила есть исключение, касающееся тех женщин, которые задумываются о пополнении семейства. Синдром Жильбера и беременность вполне совместимы, но этот вопрос лучше всего предварительно обсудить с вашим доктором. Желание иметь детей вполне объяснимо, однако с учетом всех обстоятельств вам придется побороться за свое счастье. И можете нам поверить, при соблюдении всех рекомендаций врача и правильном настрое вы вполне сможете добиться желаемого!



Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх