Catad_tema Изжога и ГЭРБ - статьи

Оценка эффективности и безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг два раза в сутки при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, А.Г. Шулешова, Л.И. Сорокина
(Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва)

На примере использования омеза - блокатора протонной помпы - приведена оценка эффективности и безопасности монотерапии данным препаратом в дозе 20 мг 2 раза в сутки у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 0-IV степени в течение 4 нед.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лечение, блокаторы протонной помпы, омез.

Интерес к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется в первую очередь ее распространенностью и увеличением числа больных ГЭРБ. На VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) было выдвинуто положение «ХХ век - век язвенной болезни, XXI век - век ГЭРБ».

Распространенность симптомов ГЭРБ у взрослого населения достигает 40-50%. У 10% больных рефлюкс-эзофагитом выявляется пищевод Баррета. При этом риск развития аденокарциномы пищевода увеличивается в 30-125 раз .

ГЭРБ развивается при чрезмерном и продолжительном воздействии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Нормальные показатели рН в пищеводе составляют 6-7.

Под гастроэзофагеальным рефлюксом понимают снижение рН в пищеводе менее 4. Общая продолжительность снижения рН менее 4 в течение суток, характерная для ГЭРБ, превышает 1 ч - 5% времени от 24 ч. Повреждающий эффект кислоты является центральным, несмотря на то что первичной в патогенезе ГЭРБ признана нарушенная моторика пищевода.

В настоящее время используются различные препараты и методы в лечении ГЭРБ. Наиболее эффективной группой препаратов считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП), позволяющие в кратчайшие сроки устранить клинические проявления болезни и достичь эндоскопической ремиссии. Впоследствии для поддерживающей терапии могут быть использованы препараты других групп (Н 2 -блокаторы, прокинетики, антациды). Такой подход получил название поэтапно уменьшающейся терапии.

Другой подход к терапии ГЭРБ - назначение тех или иных препаратов в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита. Наиболее распространенной является модифицированная классификация по Savary-Miller (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller в модификации Carisson и соавт. (1996)

При подходе, учитывающем степень выраженности рефлюкс-эзофагита при 0-I степени, лечение начинают с Н 2 -блокаторов и (или) прокинетиков, антацидов; при I-II, II-III и IV степени используют соответственно половинную, полную и удвоенную дозы ИПП .

Разработана еще одна схема поэтапного лечения в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита . Согласно этой схеме уже при 0-I степени рефлюкс-эзофагита рекомендуется начинать лечение с полной дозы ИПП в течение 2-4 нед.

При клинической ремиссии переходят на поддерживающую дозу. При отсутствии эффекта лечение продолжают еще 1-2 нед. При более выраженной степени ГЭРБ ориентируются на симптомы заболевания. Их сохранение служит основанием для удвоения дозы ИПП. При отсутствии эффекта от консервативного лечения у этой категории больных ставится вопрос об антирефлюксном хирургическом вмешательстве.

Таким образом, ИПП занимают лидирующее значение среди других групп препаратов, применяемых для лечения ГЭРБ. Большое количество препаратов -ИПП, - имеющихся на отечественном фармацевтическом рынке, создает известные трудности в обосновании выбора наиболее предпочтительных из них. Особую остроту данной проблеме придают фармакоэкономические аспекты лечения.

В связи с этим особого внимания заслуживает омез (омепразол), выпускаемый фирмой «Dr. Reddy"s Laboratories», - один из наиболее доступных и популярных в России антисекреторных препаратов.

Цель нашего исследования -оценка эффективности и безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг 2 раза в сутки у больных ГЭРБ 0- IV степени в течение 4 нед.

Параметры оценки
1. Оценка субъективного состояния больных, основанная на анализе их жалоб при контрольных визитах и данных индивидуального дневника.
2. Оценка состояния слизистой оболочки пищевода по результатам динамического эндоскопического наблюдения.
3. Оценка безопасности лечения, основанная на регистрации всех нежелательных явлений, возникших в ходе исследования.
4. Суточная рН-метрия с измерением рН в теле желудка на фоне приема первой дозы препарата.

При первом визите проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с оценкой степени поражения пищевода в соответствии с новой эндоскопической шкалой Savary-Miller. Сбор медицинского анамнеза осуществляли с учетом возможной сопутствующей патологии других органов и систем и их медикаментозной коррекции и анамнеза болезни (продолжительность и предшествующая терапия), давали клиническую оценку состояния пациента.

Основные симптомы заболевания - изжогу, боль в эпигастрии (за грудиной) и отрыжку - рассматривали с учетом их частоты, времени возникновения, интенсивности и продолжительности.

Общий показатель каждого симптома определяли как сумму показателей частоты, времени возникновения, интенсивности и продолжительности эпизодов. Минимальный общий показатель - 0 баллов, максимальный - 10 баллов.

Характеристика больных

Всего исследовано 40 больных (25 мужчин, 15 женщин) в возрасте от 20 до 74 лет. Все они принадлежали к европейской расе. Масса тела больных варьировала от 56 до 103 кг, рост - от 157 до 193 см, продолжительность болезни - от 4 мес до 20 лет.

Из сопутствующих болезней отмечались язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, полипы желчного пузыря, хронический гастрит, желчнокаменная болезнь, хронический бескаменный холецистит, хронический панкреатит, остеохондроз различных отделов позвоночника, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.

Сопутствующая патология в момент исследования ни в одном случае не требовала медикаментозной коррекции. Результаты эндоскопии представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита, n=40

Как видно из данных табл. 2, преобладало число больных (85%) с эрозивным рефлюкс-эзофагитом I-III степени.

Клинические проявления представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Интенсивность и частота основных клинических проявлений рефлюкс-эзофагита

Наиболее выраженным симптомом была изжога (средний балл - 7,3), которая наблюдалась у 35 больных. Боли в эпигастральной области (за грудиной) отмечались у 32 пациентов (средний балл - 6,6) и отрыжка у 31 из 40 больных (средний балл - 5,3).

После начала приема препарата симптомы регистрировали в индивидуальном дневнике. В течение 1 нед лечения отдельно отмечали дневные и ночные симптомы (2 раза в день). В дальнейшем их оценивали 1 раз в неделю.

Во время второго визита - через 4 нед лечения - проводили контрольную ЭГДС, оценивали состояние пациента, жалобы, нежелательные явления, результаты анализа данных дневника и сопутствующей терапии.

Результаты исследования

Результаты эндоскопического контроля через 4 нед лечения представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Частота полного заживления через 4 нед лечения у больных с I-IV степенью рефлюкс-ззофагита

Из данных табл. 4 видно, что через 4 нед эрозии полностью зажили у 31 (88,6%) из 35 больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом.

При анализе клинических данных установлено, что через 4 нед лечения омезом изжога была полностью купирована у 97,1% больных, из них у 77,1% - в течение 48 ч от начала лечения. Боли полностью купированы в 84,3% случаев, из них в первые 2 сут - у 68,7%. Отрыжка после 4 нед лечения прекратилась у 51,6% пациентов, уменьшилась на 2 балла - у 29%, у остальных сохранилась.

Переносимость омеза была хорошей почти у всех больных. Только у 1 больного после его приема появилась головная боль. Отмена препарата с последующим его назначением вновь сопровождалась головной болью.

У 10 пациентов до начала лечения была проведена суточная рН-метрия с изучением рН тела желудка в базальных условиях в течение 1,5-2 ч, после чего больные впервые принимали омез. Определяли латентный период и продолжительность действия препарата с повышением рН тела желудка выше 3.

Латентный период после приема первой дозы омеза колебался от 30 мин до 7 ч и в среднем составил 12 мин. Продолжительность его действия также была различной - от 7 до 17 ч, в среднем - 11 ч 36 мин.

Резистентность к приему первой дозы омеза, то есть отсутствие эффекта от первой дозы, наблюдали у 1 (10%) больного.

Результаты исследования показали высокую эффективность (по клиническим, эндоскопическим показателям и данным суточной рН-метрии) и хороший профиль безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг 2 раза в сутки.

Частота приема омеза 2 раза в сутки объясняется тем, что средняя продолжительность его действия составила примерно 12 ч. Основную группу составили пациенты с I-III степенью рефлюкс-эзофагита. К 4-й неделе лечения полное заживление у них наблюдалось в 91,7, 81,8 и 90,9% случаев соответственно.

Небольшое (1) количество больных с IV степенью рефлюкс-эзофагита не позволяет с полной уверенностью сказать, что и в этой ситуации монотерапия омезом будет достаточной и эффективной у всех, несмотря на полную эпителизацию эрозий у данного конкретного пациента.

В целом эффективность омеза оставляет благоприятное впечатление. Его достоинства состоят в быстром достижении стойкого клинического эффекта, хорошей эндоскопической динамике и безопасности применения.

Список литературы
1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. - М.: Триада-X, 2000. - 179 с.
2. Калинин А.В. Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медикаментозная коррекция секреторных расстройств // Клин. перспективы в гастроэтерол, гепатол. - 2001. - № 2. - С. 16-22.
3. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Worshop Report // Gut. - 1999. - Vol. 44, suppl. 2. - P. S1-S16.
4. Hetzel D. Acid pump inhibitors. The treatment of gastroesophageal reflux // Austr. Fam. Phys. - 998. - Vol. 27, N 6. - P. 487-491.

500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней).

3. Витаминотерапия.

Особое значение в лечении язвенной болезни имеют витамины, оказывающие благоприятное влияние на состояние обменных процессов в организме, секреторную и моторную функции желудка. Наиболее широко назначаются витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин).

Тиамин (витамин В1) улучшает самочувствие больных, уменьшает болевой и диспепсический синдромы, нормализует сок и аппетит. Его рекомендуется применять по 0,5-1 мл 3 % р-ра 1 раз в день в/м, N 12-15.

Пиридоксин (витамин В6) стимулирует обменные процессы, улучшает трофику и способствует регенерации тканей. Назначается по 0,5-1мл 1% р-ра в/м 1раз в день или через день, N 12-15.

Цианокобаламин (витамин В12) действует на центральную нервную систему, трофику и регенерацию тканей. Вводят его в/м по 50-100 мкг ежедневно или через день 15-20 дней.

При язвенной болезни полезно назначать аскорбиновую кислоту (витамин С). Кроме десенсибилизирующего и сосудоукрепляющего действия она оказывает выраженный противовоспалительный эффект. Применяют ее внутрь по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день.

4. Физиотерапевтическое лечение.

Физические факторы, воздействуя на нервную регуляцию трофических процессов, устраняют расстройства пищеварительной системы, уменьшают воспалительные реакции и способствуют регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В остром периоде болезни применяются грелки, согревающие компрессы на область эпигастрия, УВЧ на область вегетативных узлов.

В период неполной ремиссии - парафиновые аппликации, диатермии, электрофорез, грязелечение.

Во время полной ремиссии - все перечисленные процедуры.

Под влиянием тепла усиливаются обменные процессы, активизируется регенерация.

Эффективный метод физического воздействия на организм - лечебная гимнастика, оказывающая укрепляющее и регулирующее влияние на центральную нервную систему и способствующая восстановлению функций желудочно-кишечного тракта.

Существенным лечебным свойством обладают питьевые минеральные воды. При язвенной болезни используются в основном слабоминерализованные минеральные воды, обладающие ощелачивающим действием (Славяновская, Смирновская, Ессентуки N 4, 17, Боржоми и др.). Минеральную воду следует назначать на 1,5 часа до еды в теплом виде. Пить большими глотками 3-4 раза в день 100-200 мл 3-4 нед.

Лист назначений

Диета № 1

"Pylorid" 800 mg/сут (ПИЛОРИД (ранитидин висмута цитрат)

S. Внутрь по 400 мг 2 раза в день.

Klaritromycini 1500mg/сут

S. По 500 мг 2 раза в день.

Amoxicillini 1500 mg/сут

Курс лечения 7-14 дней

Tab."Venter" 0,5

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.

Sol.Platyphyllini hydrotartratis 0,2 % - 1ml

S. По 1 мл подкожно 2 раза в день.

Tab. Tavegili № 20

S. По 1 таблетке внутрь.

Sol. Thiamini chloridi 3 % - 1 ml

S. По 1 мл внутримышечно.

Рекоменции:

1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь)

2) Прекратить курение

3) Показано периодическое санаторно-курортное лечение

4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)

Использованная литература:

1. "Внутренние болезни". Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Москва, "Медицина", 1999 год.

2. "Пропедевтика внутренних болезней". Василенко В.Х., Гребенёва А.Л., Москва, "Медицина", 1989 год.

3. "Диагностический справочник терапевта". Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И., Минск, "Беларусь", 1994 год.

4. "Лекарственные средства". Машковский М.Д., Харьков, "Торсинг", 1997 год.

5. "Схема оформления истории болезни". Учебно-методическое пособие для студентов IV курса лечебного и педиатрического факультетов и врачей интернов. Под редакцией Фазлыевой Р.М.. Уфа, 1999 год.

6. "Учебно-методическое пособие по обследованию больных и оформлению диагноза". Под редакцией Никуличевой В.И.. Уфа, 1996 год.

7. Лекции по внутренним болезням.

Обоснование. Учитывая давность заболевания, наличие синдромов “голодных” и “ночных” болей, сезонности заболевания, а так-же данных дополнительных методов ииследования, ставится диагноз: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, фаза обострения. Сопутствующий диагноз: диффузное увеличение щитовидной железы до I-”Б” степени, эутиреоз. VIII. Этиопатогенез. Заболевание это полиэтиологичное, возникающее...

Средством. Препарат весьма липофилен, легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, концентрируется в них и оказывает цитопротекторное действие; защищает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Полагают, что противоязвенное действие омепразола связано в основном с блокадой "кислотного насоса", с уменьшением секреции кислоты желудка, что связано с торможением Nа+ ...