Лекарственный справочник гэотар. Показания к применению. Способ применения и дозы

Осипова Н.А.

Совершенствование и поиск новых средств лечения боли - одна из наиболее актуальных проблем современной медицины, несмотря на обилие уже существующих разнообразных анальгетических препаратов. Это объясняется тем, что всем известным анальгетикам разных фармакологических групп наряду с основным - обезболивающим действием присущи определенные побочные свойства, нередко создающие противопоказания и ограничения к их назначению пациентам. По характеру, количеству, выраженности и частоте побочных эффектов (ПЭ ) анальгетические препараты (АП) разных фармакологических групп значительно отличаются друг от друга, поэтому выбор АП для назначения пациенту зависит не только от специфики боли, но и от особенностей организма больного, которые могут увеличивать вероятность ПЭ и связанных с ними осложнений.

Существующие АП следует классифицировать не только в зависимости от механизма их действия, но и с учетом медико-социального фактора, имеющего решающее значение в доступности для пациентов ряда АП, способных вызвать лекарственную зависимость и находящихся под специальным контролем . В этом аспекте важно делить АП на неопиоидные (неконтролируемые) и опиоидные, медицинское применение которых сопряжено с соблюдением специальных мер по учету, назначению, выписыванию, передаче, уничтожению и др. в соответствии с существующими законодательными актами и приказами МЗ и СР РФ.

Назначение и работу с наркотиками могут осуществлять только специально подготовленные лица, список которых утверждается администрацией лечебного учреждения. Эта сложная система контроля за медицинским использованием опиоидных АП часто служит препятствием к своевременному началу терапии и назначению опиоидов в эффективных дозах. Вместе с тем класс опиоидных АП неоднороден как по механизмам взаимодействия разных групп опиоидов с рецепторами эндогенной опиоидной системы, так и по наркогенному потенциалу, т.е. способности вызывать наркотическую зависимость . Так, к группе агонистов опиоидных m-рецепторов, наряду с традиционными наркотиками (морфин, тримеперидин/промедол, фентанил, пиритрамид/дипидолор, просидол и др.) относится также трамадол гидрохлорид (Трамал), у которого свойство зависимости, как и другие опасные ПЭ истинных наркотиков (депрессия дыхания, сознания, кровообращения), не выражено, поэтому он относится не к наркотическим, а к сильнодействующим средствам, выписывание которых производится на рецептурном бланке формы № 148/1у-88 (это делает его более доступным для пациентов АП по сравнению с наркотическими опиоидами) . В то же время трамадол менее доступен, чем безрецептурные АП, свободно продаваемые в аптеках, и АП, выписываемые врачом на обычном рецептурном бланке.

Проблему доступности АП для пациентов, страдающих умеренной и сильной болью разного генеза, в нашей стране нельзя считать решенной. Согласно схеме фармакотерапии, предложенной Всемирной Организацией Здравоохранения , широко доступные неопиоидные АП (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП) достаточны для устранения только слабой боли; при боли средней интенсивности показаны опиоиды, обладающие умеренным анальгетическим потенциалом (кодеин, трамадол), а при сильной боли - сильные опиоиды (морфин, бупренорфин, фентанил). Как было показано выше, усложненная система контроля за медицинским назначением и использованием наркотических АП (включая кодеин) в России служит препятствием к адекватной опиоидной терапии сильной боли даже у онкологических больных , а при широко распространенных в разных областях медицины неонкологических хронических болевых синдромах наркотики не применяются совсем.

Более доступным в этих случаях является ненаркотический опиоид трамадол , способный устранять умеренную (но не сильную) боль, что сопровождается побочными эффектами (тошнота, седация, головокружение и др.) примерно у половины пациентов . Из сказанного следует, что многие пациенты с болью от умеренной до сильной остаются без полноценного обезболивания из-за ограниченной доступности опиоидных АП. Как показывает практика, результатом этого является самолечение большими дозами неопиоидных АП (НПВП, парацетамол, метамизол), которое ввиду недостаточного анальгетического потенциала этих препаратов не приводит к облегчению боли, но вызывает разнообразные побочные эффекты и осложнения.

Побочные эффекты неопиоидных АП общеизвестны. Для НПВП - это гастротоксическое (раздражение и эрозирование слизистой, опасность кровотечения), нефротоксическое (снижение кровотока и диуреза) действие, снижение гемостатического потенциала за счет дезагрегирующего действия на тромбоциты , индивидуальная непереносимость и др. Эти препараты эффективны при болях воспалительного характера в неврологии, ревматологии, травматологии и др., но противопоказаны при многих сопутствующих заболеваниях: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнях почек с признаками нарушения их функции, бронхиальной астме, тромбоцитопении и склонности к повышенной кровоточивости другого генеза. Метамизол сопоставим по эффективности с НПВП, но в значительных дозах (более 2 г/сут.) может приводить к нарушению функции почек, в редких случаях к агранулоцитозу . Парацетамол относится к рекомендуемым ВОЗ образцовым неопиоидным АП, отличается хорошей переносимостью, имеет ограничение к применению в основном только у пациентов с нарушением функции печени .

Для фармакотерапии боли в разных областях медицины, особенно в повседневной амбулаторной практике, необходимы доступные АП с хорошим соотношением «эффективность/переносимость». Лечение слабой боли не представляет серьезной проблемы, она может быть купирована путем монотерапии одним из легко доступных неопиоидных анальгетиков (парацетамол, НПВП, метамизол), назначаемых с учетом индивидуальных особенностей пациента. При боли от умеренной до сильной задача усложняется ввиду необходимости подключения опиоидного АП, который должен быть выписан врачом на бланке для сильнодействующих или наркотических средств с последующей процедурой соответствующего оформления рецепта, требующей времени.

Кроме того, монотерапия любым опиоидом в эффективной анальгетической дозе нередко сопряжена со свойственными этим АП неприятными побочными эффектами, нарушающими качество жизни пациента (сонливость, тошнота/рвота, запоры, головокружение и др.) и требующими дополнительной корригирующей терапии (противорвотные, слабительные). Эти побочные эффекты могут проявляться и при лечении наиболее «мягким» опиоидом трамадолом. В связи с этим на современном этапе большинство исследователей и специалистов не используют опиоидную монотерапию и придерживаются тактики комбинации опиоидного анальгетика с неопиоидными анальгетическими и адъювантными средствами, что позволяет уменьшить дозу и побочные эффекты опиоида .

В этом аспекте для широкой врачебной практики представляет интерес новый анальгетик Залдиар («Грюненталь», Германия), содержащий комбинацию в фиксированной дозе неопиоидного АП парацетамола (325 мг) и опиоида трамадола (37,5 мг) в одной таблетке.

Характеристика препарата Залдиар

Оба компонента Залдиара представлены хорошо известными АП центрального действия. Анальгетический эффект трамадола обусловлен двойным - опиоидным и неопиоидным механизмом центрального действия: связыванием с опиоидными m-рецепторами, а также ингибированием обратного захвата норэпинефрина и серотонина в структурах ЦНС .

Таким образом, Залдиар обладает мультимодальным центральным анальгетическим эффектом за счет дополняющих друг друга разных механизмов действия двух АП в одной таблетке.

Согласно новейшим данным механизм действия парацетамола связывают с ингибированием циклооксигеназы и продукции простагландинов на уровне сегментарных структур спинного мозга . В эксперименте установлено также ингибирующее влияние парацетамола на продукцию центральных нейротрансмиттеров боли - глутамата и оксида азота . Согласно фармакокинетическим характеристикам Залдиара, представленным его создателем - Grunenthal GmbH (Германия), оба компонента препарата отличаются высокой биодоступностью при приеме внутрь - до 90% при связывании с белками сыворотки. Время максимального эффекта парацетамола составляет 0,5-1 ч, трамадола - 2 ч. Время полувыведения парацетамола - 2 ч, трамадола - 6 ч. 90% парацетамола метаболизируется в печени, 60% трамадола метаболизируется, 30% выводится через почки.

В Залдиаре выгодно используются различия во времени начала и продолжительности действия обоих компонентов. Благодаря парацетамолу действие начинается быстро и далее пролонгируется и усиливается трамадолом . Экспериментальные и клинические исследования показали, что комбинация трамадола и парацетамола приводит к повышению болеутоляющего эффекта по сравнению с эффектом каждого из компонентов комбинации в отдельности, т.е. имеет место синергизм их анальгетического действия . Благодаря этому возможно снижение доз обоих АП для достижения анальгезии, что важно также в плане повышения безопасности терапии.

1 таблетка Залдиара содержит 37,5 мг трамадола (против 50 мг в 1 капсуле трамадола) и 325 мг парацетамола (против 500 мг в 1 таблетке парацетамола), в результате чего суточная доза каждого из компонентов Залдиара ниже установленной максимальной суточной дозы трамадола и парацетамола в чистом виде. Рекомендуемая доза Залдиара не превышает 8 таблеток в сутки, т.е. 300 мг трамадола и 2600 мг парацетамола, в то время как максимальная суточная доза трамадола в чистом виде составляет 400 мг, а парацетамола 4000 мг.

Принципиально важно, что благодаря снижению дозы опиоида трамадола в составе Залдиара последний (в отличие от трамадола) не относится к группе сильнодействующих и выписывается врачом любого профиля на обычном рецептурном бланке, поэтому препарат доступен для всех пациентов с болью, превышающей степень слабой.

Опыт клинического применения Залдиара во всем мире быстро накапливается. Сейчас препарат зарегистрирован в России, есть в аптеках и доступен для нуждающихся в нем пациентов. Выходу Залдиара на мировой рынок предшествовали двойные слепые рандомизированные контролируемые клинические исследования, давшие положительные результаты. Эффективность и переносимость Залдиара были исследованы при разных острых и хронических болевых синдромах.

Первый опыт был получен при использовании препарата для обезболивания после экстракции зубов. В сравнительном рандомизированном исследовании у 1200 пациентов было установлено, что при пероральном приеме трамадола 75 мг с парацетамолом 650 мг анальгезия после экстракции зуба (3 моляр) по качеству и продолжительности превышала таковую после использования аналогичной дозы каждого анальгетика в отдельности и была сопоставима с достигаемой после приема 400 мг НПВП ибупрофена. Известно, что для стоматологии НПВП являются патогенетически обоснованными средствами анальгезии с противовоспалительным противоотечным действием, но не всегда применимы в связи с присущим им комплексом побочных свойств. Залдиар, лишенный побочных эффектов НПВП, представляет для широкой зубоврачебной практики разумную альтернативу НПВП как средство обезболивания.

В США было выполнено исследование эффективности и переносимости комбинации трамадол 75 мг/ парацетамол 650 мг в сравнении с аналогичной дозой каждого из этих анальгетиков в чистом виде, а также с ибупрофеном и плацебо при острой зубной боли и хроническом болевом синдроме (боль в спине, остеоартрит) у 1197 пациентов . Получены результаты, согласующиеся с приведенными выше. По качеству и продолжительности (5,03 ч) анальгезии комбинация этих АП соответствует ибупрофену 400 мг и значительно превосходит трамадол 75 мг, парацетамол 650 мг и плацебо. В качестве основных ПЭ рассматриваемой комбинации АП называют тошноту (23%), рвоту (21%), головокружение (5%), что сравнимо с показателями в группе исследования трамадола в чистом виде.

Сделан вывод об эффективности комбинации трамадол/парацетамол при острой и хронической боли от умеренной до сильной и о соответствии ПЭ этой комбинации наблюдаемым при использовании отдельных ее компонентов (преимущественно трамадола). В этом исследовании также указывается, что профиль безопасности комбинации трамадол/парацетамол более благоприятен, чем комбинации кодеин/парацетамол, что более предпочтительно при длительной терапии.

В работе R. B. Raffa справедливо подчеркивается, что ни один анальгетик в чистом виде не может быть эффективен при всех видах боли, поэтому перспективным направлением следует считать применение комбинации агентов разного механизма действия, ингибирующих многие факторы ноцицепции. В этом аспекте автор рассматривает преимущества комбинации трамадола с НПВП или парацетамолом, заключающиеся в синергизме анальгетического действия без синергизма побочных эффектов.

Мультицентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование таблеток трамадол 37,5 мг/парацетамол 325 мг было проведено у 315 больных фибромиалгией в течение 91 дня . Показано достоверно лучшее качество анальгезии при использовании комбинации АП в сравнении с плацебо. При аналогичной исходной интенсивности боли 72 мм по 100-миллиметровой шкале в обеих группах в конце терапии произошло более выраженное снижение боли в группе получавших небольшие дозы комбинации анальгетиков (53 мм) по сравнению с группой, получавшей плацебо (65 мм, p<0,001). По шкале болеутоления от 1 до 4 баллов в основной группе получен вдвое лучший результат (1,7 против 0,8 балла).

Представляет интерес мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности таблеток трамадол/парацетамол для лечения боли при остеоартрите у 307 пациентов, получавших селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 целекоксиб или рофекоксиб, не обеспечивающие адекватный контроль боли . Установлено, что дополнение прежней терапии комбинированным АП трамадол 37,5 мг/парацетамол 325 мг в дозе 4 таблетки в сутки приводило к достоверно лучшим показателям обезболивания, физических функций, социального и ментального статуса исследованных пациентов по сравнению с плацебо.

Первый опыт клинического применения комбинированного анальгетика Залдиар (парацетамол 325 мг/трамадол 37,5 мг) в МНИОИ им. П.А.Герцена у 35 пациентов с хронической и острой болью был опубликован в журнале «Боль» . Проведено открытое исследование эффективности и переносимости препарата Залдиар в течение 7 дней у 30 онкологических больных с хронической и острой послеоперационной болью и у 5 коллег по работе с разными видами боли (боль в спине - 2, при коксартрозе - 1, головная - 1, менструальная - 1 боль).

Пациенты с хронической болью до начала терапии Залдиаром получали разные анальгетики периферического и/или центрального действия (НПВП или баралгин - 12, Трамал 100-300 мг/сут. плюс НПВП или баралгин - 7, Трамал 150 мг/сут. - 1). На этом фоне большинство пациентов оценивали качество анальгезии как хорошее (9) или удовлетворительное (5); в 1 случае - как очень хорошее и в 5 - как неудовлетворительное. Побочные эффекты этой терапии имелись у 5 из 20 пациентов (сухость во рту у 4 принимавших Трамал и боли в животе с жидким стулом у 1 принимавшего кетопрофен). Залдиар назначали вместо предшествующей терапии. Средняя его доза составила 5,5±1,4 (2-8) таблеток в сутки. 9 пациентов получали только Залдиар, у 11 пациентов Залдиар сочетали с прежними НПВП. При лечении этим препаратом произошло значительное улучшение качества обезболивания: 4 пациентов характеризовали его как очень хорошее, 15 как хорошее и 1 как удовлетворительное; неудовлетворительных оценок не было. Переносимость терапии Залдиаром 17 пациентами расценена как хорошая и 3 как удовлетворительная (за счет тошноты). С целью коррекции тошноты снижали дозу Залдиара и назначали НПВП. 5 пациентов отмечали после приема Залдиара сухость во рту и 5 - повышенное потоотделение, что не было препятствием к продолжению терапии.

5 пациентов-коллег, принимавших Залдиар по поводу разных видов неонкологической боли, в том числе 1 при коксартрозе с предшествующей терапией Трамалом до 300 мг/сут., отметили хорошее качество обезболивания без ПЭ.

Залдиар как средство профилактики (2 таблетки за 1 час до начала операции) и лечения послеоперационной боли был применен у 10 пациенток, перенесших неполостные онкологические операции значительного объема преимущественно по поводу опухолей молочной железы средней продолжительностью 0,52±0,15 ч в условиях поликомпонентной внутривенной общей анестезии. Средняя доза Залдиара в 1-е сутки после операции составила 4,1±1,7 таб. с дальнейшим снижением к 4-м суткам до 1,6±0,8 таб. Очень хорошее и хорошее обезболивание отмечено у 4 и 3 пациенток соответственно, удовлетворительное у 2 и плохое у 1.

Дополнительное обезболивание в 1-е сутки после операции потребовалось 3 пациенткам (по одной инъекции диклофенака 150 мг, Трамала 100 мг или бупренорфина 0,3 мг внутримышечно) с последующим хорошим обезболиванием одним Залдиаром. Побочные эффекты имели место в 1-е сутки после операции и общей анестезии (тошнота - 1, рвота - 2, сухость во рту - 3, сонливость - 2) с последующей хорошей переносимостью Залдиара.

Значительное количество ПЭ при применении Залдиара для послеоперационного обезболивания в ранний период после окончания операций может быть связано также с побочным действием компонентов общей анестезии (фентанил, мидазолам). Это положение подтверждается прекращением указанных нежелательных явлений на фоне продолжающейся терапии Залдиаром к следующим суткам после операции. Таким образом, в онкологической клинике получены хорошие результаты лечения Залдиаром разных видов острой и хронической боли при хорошем соотношении эффективность/переносимость.

Заключение

Залдиар представляет собой новый комбинированный ненаркотический анальгетик в форме таблеток для приема внутрь, содержащий 325 мг парацетамола и 37,5 мг трамадола в 1 таблетке. По данным мультицентровых рандомизированных контролируемых сравнительных исследований и опыта клинического применения в разных областях медицины, Залдиар является эффективным и безопасным неинвазивным средством лечения острой и хронической боли от умеренной до сильной. Препарат имеет широкие показания при разных видах боли, связанной с заболеваниями и медицинскими вмешательствами. Опасных побочных эффектов при использовании в рекомендуемых дозах не имеет. Может применяться в качестве альтернативного анальгетика при неэффективности и противопоказаниях к НПВП и другим ненаркотическим анальгетикам.

Литература

1. Астахова А. В. Безопасность лекарств. Экспресс-информация. 2000, № 1, с.26-30.
2. Бабаян Э. А., Гаевский А. В., Бардин Е. В. «Правовые аспекты оборота наркотических, психотропных сильнодействующих, ядовитых веществ и прекурсоров» М. МЦФЭР, 2000, 438 с.
3. Бунятян А. А., Трекова Н. А., Осипова Н. А., Манукян Л. М., Фоломеев М. Ю. Анальгетик трамадол в лечении острой и хронической боли у 2000 амбулаторных больных. «Новые лекарственные средства», 1997, вып. 7, с.3-11.
4. Машковский М. Д. Лекарственные средства, т. 1, М. ТОО, 1992
5. Обезболивание при раке и паллиативное лечение. ВОЗ. Женева, 1992. 75с.
6. Осипова Н. А. Современное состояние и перспективы опиоидной терапии хронической раковой боли в России. «Паллиативная медицина и реабилитация», 2005, № 2, с.9.
7. Осипова Н. А., Абузарова Г. Р., Хороненко В. Э., Сергеева И. Е. Новые возможности лечения болевых синдромов. Комбинированный анальгетик Залдиар. «Боль», 2004, № 4 (5), с 53-58.
8. Осипова Н. А., Береснев В. А., Ветшева М. С., Абузарова Г. Р. Анальгетики периферического действия в лечении острого и хронического болевого синдрома. Вестн.инт.тер. 1999, № 5-6, с.40-41.
9. Осипова Н. А., Береснев В. А., Петрова В. В. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома. Consilium med. 2001, т.3б № 9, с. 432-437.
10. Осипова Н. А., Новиков Г. А., Прохоров Б. М. Хронический болевой синдром в онкологии. М., Медицина, 1988, 183 с.
11. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли. Метод. указания МЗ и СР РФ. М., 2005, 79 с. (авт. Осипова Н. А., Абузарова Г. Р., Петрова В. В.)
12. Чиссов В. И., Осипова Н. А. Наркотические анальгетики в онкологии и проблема их доступности для пациентов. В сб. докл. Всеросс. Конф. «Производство и обращение наркотических лекарственных средств в России. Проблемы и перспективы»., М., 2001, с. 37-39.
13. Bennett R. M., Kamin R., Rosenthal N. Tramadol and acetaminophen in the treatment of fibromyalgia pain: a double blind randomized placebo-controlled study. The American Journ. оf Medicine, 2003, v.114, p.537-545.
14. Botting R. COX-3:mechanism of acetaminophen/paracetamol analgesia. “PainPractice”, Book of Abstracts 3 rd World Congress World Institute of Pain, 2004, Barсelona, p.194.
15. Dayer P., Collart L.,Desmeules J. The pharmacology of tramadol. “Drugs”, 1994, v. 47, sup. 1, p.3-7
16. Desmeules J., Rollanson V., Piguet V., Dayer P. Clinical pharmacology and rationale of analgesic combinations. Eur. J. Anaesth., 2003, 20 (Suppl. 28), p. 7-12.
17. Edwards J., McQuay H. J., Moore R. A. Combination analgesic efficacy: individual patient-data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative рain. Journ. of Pain and Symptom Management, 2002, v. 23, № 2, p.121-130.
18. Emkey R., Rosenthal N., Shu-Chen Wu., Jordan D., Kamin M. Efficacy and safety of Tramadol/Acetaminophen tablets (Ultracet ®) as add-on therapy for osteoarthritis pain in subjects receiving a COX-2 nonsteroidal anti-inflammatory drug: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The Journ. of Rheumatology, 2004, 31, 1, p.150-156.
19. McClean K., Scott L. Tramadol/paracetamol. “Drugs”, 2003 63(11), p1079-1086.
20. Medve R. A., Wang Y., Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anaesth. Progr., 2001, 48, p.79-81.
21. Raffa R. B. Pharmacology of oral combination analgesics: rational therapy for pain. Journ. of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2001, 26, p.257-264.
22. Schnitzer T. The new analgesic combination tramadol/acetaminophen. Eur. J. of Anaesthesiology, 2003, 20 (suppl. 28), p.13-18.
23. Striebel W. (Штрибель В. Терапия хронической боли. Практическое руководство. П/ред. Осиповой Н. А., Данилова А. Б., Осиповой В. В. Пер. с нем. В. Ю. Халaтова. М. ГЭОТАР-Медиа, 2005, 304 с.)
24. WHO Expert Committee on drug dependence. World Health Organization. Geneva, 1989. 47 p.

Производитель: Gmnenihal GmbH (Грюнентадь ГмбХ) Германия

Код АТС: N02AX52

Фарм группа:

Форма выпуска: Твердые лекарственные формы. Таблетки.

Общие характеристики. Состав:

Активные вещества: одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит трамадола гидрохлорид 37,5 мг и парацетамола 325 мг.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал прежелатинизированный, крахмал натрия гликолят, крахмал кукурузный, вода очищенная, магния стеарат.

Состав оболочки: опадрай® светло-желтый (уз-1-6382-3), воск карнаубский.

Состав опадрай® светло-желтый (уз-1-6382-3): гипромелоза, титана диоксид, полиэтилен гликоль 400 (макрогол), краситель
Железа оксид желтый, полисорбат.

Фармакологические свойства:

Фармакодинамика. Залдиар является комбинированным лекарственным препаратом, содержащим трамадол и парацетамол. Трамадол - опиоидный синтетический анальгетик, обладает болеутоляющим действием, является агонистом опиатных рецепторов. Обладает центральным действием и действием на спинной мозг (способствует открытию K+ и Cа2+ - каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение болевых импульсов), усиливает действие седативных средств. Активирует опиатные рецепторы (мю-, дельта-, каппа-) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон. Ноцицептивной системы в головном мозге и желудочно-кишечном тракте. Парацетамол - обладает обезболивающим и жаропонижающим действием. Блокирует циклооксигеназу в центральной нервной системе, воздействуя на центры боли и терморегуляции. Не вызывает раздражение слизистой желудка и кишечника, не оказывает влияния на водно-солевой обмен, поскольку не воздействует на синтез простагландинов в периферических тканях. Благодаря парацетамолу наступает быстрое обезболивание, в то время как трамадол обеспечивает пролонгированный эффект. Синергизм анальгетического действия двух активных веществ снижает риск возникновения побочных эффектов.

Фармакокинетика. При приеме внутрь препарат быстро и почти полностью всасывается из жкт. Всасывание трамадола происходит медленнее, чем парацетамола. Трамадол метаболизируется в печени путем ы- и о- деметилирования с последующей коньюгацией с глюкуроновой кислотой. Выявлено 11 метаболитов, из которых моно-о-десметилтрамадол (м1) обладает фармакологической активностью. Среднее время полувыведения для метаболита трамадола составляет 4,7 - 5,1 часа, для парацетамола 2-3 часа. Максимальная концентрация в плазме крови парацетамола достигается в течение 1 часа, и не изменяется при совместном применении с трамадолом. Биодоступность трамадола составляет примерно 75%, при повторном применении биодоступность увеличивается до 90%. Связывание с белками плазмы - около 20%, объем распределения - около 0,9 л/кг. Относительно небольшая часть (до 20%) парацетамола связывается с белками плазмы. Трамадол (около 30%) и его метаболиты (около 60%) выводятся из организма преимущественно через почки. Парацетамол преимущественно метаболизируется в печени. Парацетамол и его коньюгаты выделяются почками.

Показания к применению:

Болевой синдром (средней и сильной интенсивности различной этиологии, в том числе воспалительного, травматического, сосудистого происхождения). Обезболивание при проведении болезненных диагностических или терапевтических мероприятий.

Важно! Ознакомься с лечением

Способ применения и дозы:

Залдиар применяется под наблюдением врача, режим дозирования и продолжительность лечения подбираются индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома и чувствительности больного. Не следует назначать препарат свыше срока, оправданного с терапевтической точки зрения.

Для взрослых и детей старше 14 лет рекомендованная начальная разовая доза составляет 1-2 табл., интервал между приемами препарата - не менее 6 часов. Применяют вне зависимости от приема пищи, проглатывают целиком (нельзя разламывать или жевать), запивая жидкостью. Максимальная суточная доза - 8 таблеток (300 мг трамадола и 2,6 г парацетамола). Если пациент забыл принять очередную таблетку, то следующая принимается, как рекомендовано врачом. Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенный прием препарата!

У пожилых пациентов (в возрасте 75 лет и более) могут быть использованы обычные дозы. Однако в связи с возможностью замедленного выведения, интервал между приемами препарата может быть увеличен.

У пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина от 10 до 30 мл/мин), прием препарата должен проводиться при соблюдении 12-часовых интервалов между приемами. Так как трамадол очень медленно выводится при проведении гемодиализа или гемофильтрации, постдиализное применение для поддержания анальгезирующего действия обычно не требуется. У больных с тяжелыми нарушениями функции печени препарат не применяют. При умеренном нарушении функции печени следует увеличивать интервал между приемами препарата. Риск, связанный с передозировкой парацетамола, выше у больных с болезнью печени алкогольной этиологии.

Особенности применения:

Пациенты должны быть информированы о необходимости соблюдения режима дозирования и не должны применять без консультации врача другие препараты, содержащие трамадол или парацетамол.

При длительном неконтролируемом применении могут появиться симптомы зависимости: раздражительность, фобии, нервозность, психотомоторная активность, дискомфорт в области желудка или кишечника. У пациентов, имеющих склонность к злоупотреблению или возникновению зависимости, лечение должно проводиться под тщательным врачебным наблюдение в течение короткого периода.

В период лечения препаратом запрещается принимать алкоголь. Риск развития повреждений печени возрастает у больных с алкогольным гепатозом. Во время длительного лечения необходим контроль картины периферической крови и функционального состояния печени.

Во время лечения препаратом Залдиар следует воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Побочные действия:

Со стороны эндокринной системы: , вплоть до .

Со стороны мочевыводящей системы: затруднение мочеиспускания, задержка мочи. При длительном приеме в дозах, значительно превышающих рекомендованные, -нефротоксичность (интерстициальный , папиллярный ).

Со стороны органов чувств: нарушение зрения, вкуса.

Со стороны дыхательной системы: дипноэ.

Со стороны кожных покровов: мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Со стороны органов кроветворения: сульфгемоглобинемия. При длительном применении в дозах, значительно превышающих рекомендованные - апластическая , панцитопения, .

Прочие: нарушение менструального цикла. При длительном применении - развитие лекарственной зависимости. При резкой отмене -синдром «отмены».

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

Совместное применение с опиоидными агонистами-антагонистами (бупренорфином, налбуфином, пентазоцином) не рекомендуется, т.к. анальгетический эффект снижается в результате конкурирующего действия на рецепторы и возникает риск синдрома «отмены». При терапии препаратом совместно с другими лекарственными средствами, которые оказывают угнетающее влияние на ЦНС (например, снотворные средства или транквилизаторы), а также при одновременном приеме алкоголя, побочные эффекты, характерные для трамадола, могут быть более выражены.

Индукторы микросомального окисления (в т.ч. карбамазепин, фенитоин, этанол, барбитураты, рифампицин, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты) уменьшают анальгетический эффект и его длительность. Налоксон активирует дыхание, устраняя анальгезию.

Длительное применение барбитуратов снижает эффективность парацетамола, а этанола способствует развитию острого панкреатита.

Длительное совместное использование парацетамола и других нестероидных противовоспалительных препаратов повышает риск развития «анальгетической» нефропатии и почечного папиллярного некроза, наступления терминальной стадии почечной недостаточности. Одновременное длительное назначение парацетамола в дозах, превышающих рекомендованные, и салицилатов повышает риск развития рака почки или мочевого пузыря.

Дифлунисал повышает концентрацию в плазме крови парацетамола на 50% - риск развития гепатотоксичности. Сопутствующее применение со средствами, понижающими эпилептический порог, например селективными ингибиторами захвата серотонина, трициклическими антидепрессантами, нейролептиками, может увеличить опасность возникновения судорог. Препараты, ингибирующие СУРЗА4, такие как кетоконазол и эритромицин, могут замедлять метаболизм трамадола (}