Как определить предраковое состояние. Разновидности предраковых состояний. Сведения о факультативных и облигатных предраковых патологиях
– группа врожденных и приобретенных патологических состояний, предшествующих развитию онкологического поражения, но не всегда трансформирующихся в злокачественную опухоль. Может быть факультативным или облигатным. Группа предраков включает в себя большое количество заболеваний воспалительного, невоспалительного и дистрофического характера, пороки развития, возрастные изменения и доброкачественные неоплазии. Диагностируется на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Тактика лечения и меры профилактики озлокачествления определяются видом и локализацией патологического процесса.
- Предраки кожи : болезнь Педжета, дискератоз Боуэна , пигментная ксеродерма , кожный рог, старческий кератоз, лучевой дерматит , длительно существующие свищи, посттравматические и трофические язвы , послеожоговые рубцы , поражения кожи при СКВ , сифилисе и туберкулезе , врожденные пороки развития и приобретенные заболевания кожи.
- Предраки красной каймы губ : дискератоз, папилломы .
- Предраки слизистой полости рта : трещины, язвы, лейкокератоз.
- Предраки носоглотки и гортани : папилломы, дискератозы, базальный фиброид, хондрома , аденома, контактная фиброма.
- Предраки молочной железы : узловатая и диффузная дисгормональная гиперплазия.
- Предраки женских половых органов : гиперкератозы , эрозии и полипы шейки матки, гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, аденоматоз, пузырный занос , некоторые кистомы яичников .
- Предраки ЖКТ : послеожоговые рубцы пищевода, лейкоплакия пищевода, гастрит, язва желудка, аденоматозные полипы пищевода , желудка и кишечника, язвенные колиты, свищи и трещины заднего прохода, рубцы различной локализации.
- Предраки печени и желчевыводящих путей : цирроз , желчнокаменная болезнь , гепатома.
- Предраки мочевыводящих путей, семенников и простаты : лейкоплакия слизистой мочевого пузыря , папилломы, аденомы, крипторхизм , гиперплазия предстательной железы, тератоидные опухоли яичка, специфические поражения придатка яичка при гонорее и туберкулезе.
Предрак – изменения органов и тканей, сопровождающиеся повышением вероятности развития злокачественных новообразований. Их наличие не означает обязательной трансформации в рак, малигнизация наблюдается всего у 0,5-1% пациентов, страдающих различными формами предрака. Начало исследованию этой группы заболеваний было положено в 1896 году, когда дерматолог Дюбрейль предложил рассматривать кератозы, как патологические состояния, предшествующие раку кожи . В последующем теория предраков стала предметом исследований врачей различных специальностей, что привело к формированию цельной концепции, учитывающей клинические, генетические и морфологические аспекты образования раковых опухолей.
Современная версия этой концепции основывается на идее, что злокачественные неоплазии практически никогда не возникают на фоне здоровых тканей. Для каждого вида рака существует свой предрак. В процессе трансформации от здоровой ткани к злокачественной опухоли клетки проходят определенные промежуточные этапы, и эти этапы можно выделить при изучении морфологической структуры пораженного участка. Ученым удалось определить предраки для многих раков различной локализации. Вместе с тем, предшественники других групп онкологических поражений пока в большинстве случаев остаются не установленными. Лечение предопухолевых процессов осуществляют специалисты в сфере онкологии , дерматологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, гинекологии, маммологии и других областей медицины.
Классификация предраков
Различают два типа предраков: факультативные (с низкой вероятностью малигнизации) и облигатные (перерождающиеся в рак при отсутствии лечения). Специалисты рассматривают эти патологические процессы, как две начальные стадии морфогенеза рака. Третьей стадией является неинвазивный рак (carcinoma in situ),четвертой – ранний инвазивный рак. Третья и четвертая стадия рассматриваются, как начальные этапы развития злокачественного новообразования и не включаются в группу предраков.
С учетом локализаций выделяют следующие типы предраков:
Факультативными предраками являются хронические заболевания и состояния с относительно низким риском малигнизации. Такие патологические процессы сопровождаются дистрофией и атрофией тканей, а также нарушением процессов клеточной регенерации с образованием участков гиперплазии и метаплазии клеток, которые в последующем могут стать источником злокачественной опухоли. В группу факультативных предраков включают хронические неспецифические и специфические воспалительные процессы, в том числе – эзофагит , атрофический гастрит , язву желудка, язвенный колит, эрозию шейки матки и многие другие заболевания. Кроме того, в эту группу относят некоторые аномалии развития, возрастные изменения и доброкачественные неоплазии.
Облигатные предраки рассматриваются, как патологические состояния, которые при отсутствии лечения рано или поздно трансформируются в рак. Вероятность малигнизации у таких поражений выше, чем у факультативных предраков. Большинство облигатных предраков обусловлено наследственными факторами. К числу таких заболеваний относят аденоматозные полипы желудка , дерматоз Боуэна, пигментную ксеродерму, семейный полипоз толстого кишечника и т. д. Особенностью облигатных предраков является дисплазия, характеризующаяся изменением формы и внешнего вида клеток (клеточной атипией), нарушением процесса дифференцировки клеток (образованием клеток различного уровня зрелости с преобладанием менее специализированных форм) и нарушением архитектоники тканей (изменением нормальной структуры, появлением участков асимметрии, нетипичного взаиморасположения клеток и т. д.).
Специалисты обычно выделяют три степени дисплазии при предраке: слабую, умеренную и выраженную. Основным критерием, определяющим степень дисплазии, является уровень атипии клеток. Прогрессирование дисплазии сопровождается нарастанием клеточного полиморфизма, увеличением ядер, появлением гиперхромности и увеличением количества митозов. Появление участков дисплазии при предраке не обязательно завершается образованием клона злокачественных клеток. Возможны стабилизация процесса, уменьшение или увеличение выраженности патологических изменений. Чем сильнее выражена дисплазия – тем выше вероятность малигнизации.
Предопухолевые состояния (предраки)
Предраки кожи
Предраковые заболевания кожи являются широко распространенной и хорошо изученной группой предраков. Ведущее место в списке факторов, провоцирующих такие патологические состояния, занимают неблагоприятные метеорологические воздействия, в первую очередь – избыточная инсоляция. Кроме того, имеют значение повышенная влажность, ветер и низкая температура окружающей среды. Предраки кожи могут провоцироваться длительным контактом с химическими канцерогенами, в том числе – дегтем, мышьяком и смазочными материалами. Лучевой дерматит возникает при получении высокой дозы ионизирующего излучения. Причиной возникновения трофических язв становятся нарушения кровоснабжения. Посттравматические язвы могут образовываться на месте обширных гнойных ран . В развитии некоторых заболеваний важную роль играет неблагоприятная наследственность.
Риск малигнизации кератоакантомы составляет около 18%, кожного рога – от 12 до 20%, послеожоговых поражений кожи – 5-6%. Диагноз предрака кожи выставляется с учетом данных анамнеза и внешнего осмотра. При необходимости выполняют забор материала для цитологического исследования. Лечение обычно заключается в иссечении измененных тканей. Возможны оперативное удаление, криодеструкция , лазеротерапия, диатермокоагуляция. При некоторых предраках требуются терапия основного заболевания, перевязки , кожная пластика и т. д. Профилактика заключается в минимизации вредных воздействий, соблюдении правил техники безопасности при работе с химическими канцерогенами, своевременном адекватном лечении травматических повреждений и воспалительных заболеваний кожи. Пациенты из группы риска должны регулярно осматриваться дерматологом.
Предраки ЖКТ
К предракам ЖКТ относят большое количество хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Наибольшее значение имеют атрофический гастрит, опухольстимулирующий гастрит (болезнь Монетрие), язвенная болезнь желудка , аденоматозные полипы желудка и кишечника, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит . Причины развития предраков могут различаться. Важными факторами являются неблагоприятная наследственность, инфицирование Helicobacter pylori, нарушения пищевого режима (нерегулярный прием пищи, употребление острого, жирного, жареного) и аутоиммунные нарушения.
Вероятность малигнизации предраков ЖКТ существенно различается. При семейном полипозе толстой кишки озлокачествление наблюдается в 100% случаев, при крупных аденоматозных полипах желудка – в 75% случаев, при болезни Монетрие – в 8-40% случаев, при атрофическом гастрите – в 13% случаев. При язвенной болезни желудка прогноз зависит от размера и расположения язвы. Крупные язвы малигнизируются чаще мелких. При поражении большой кривизны (очень редкой локализации язвы) злокачественное перерождение отмечается у 100% больных.
Ведущую роль при постановке диагноза обычно играют эндоскопические методы исследования. При проведении гастроскопии и колоноскопии врач оценивает размер, локализацию и характер предрака и осуществляет эндоскопическую биопсию . Тактика лечения определяется видом патологического процесса. Пациентам назначают специальную диету, проводят консервативную терапию. При высоком риске малигнизации осуществляют хирургическое иссечение предраков. Профилактические меры включают в себя соблюдение режима питания, своевременное лечение обострений, коррекцию иммунных нарушений, раннее выявление лиц с наследственной предрасположенностью, регулярные осмотры гастроэнтеролога в сочетании с инструментальными исследованиями.
Предраки женской репродуктивной системы
В группу предраковых заболеваний женской репродуктивной системы специалисты объединяют предраки женских половых органов и молочных желез. В числе факторов риска развития предраков исследователи указывают неблагоприятную наследственность, возрастные обменные и эндокринные расстройства, раннее начало половой жизни, многочисленные роды и аборты , отсутствие родов, венерические заболевания, некоторые вирусные инфекции (вирус папилломы человека, вирус герпеса 2 типа), курение, использование химических противозачаточных средств и профессиональные вредности.
При диагностировании предрака учитывают данные гинекологического осмотра, кольпоскопии , гистероскопии , УЗИ органов малого таза, Шиллер-теста , исследования соскобов шейки матки, маммографии , гистологического исследования и других методик. Лечение может включать в себя диету, физиопроцедуры, гормональные препараты, противозудные и противомикробные средства и т. д. Для удаления различных видов предрака используются химическая коагуляция, диатермокоагуляция, радиодеструкция, криохирургия и традиционные хирургические методики. Показания к операции и объем вмешательства определяются индивидуально с учетом анамнеза заболевания, риска злокачественной трансформации, возраста пациентки и других факторов.
5.1. ПРИНЦИПЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ПРЕДОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Более 100 лет тому назад термин «предрак» предложил французский ученый - дерматолог Дюбрейль (N. Dubreuilh). Этим термином обозначаются процессы, которые предшествуют развитию опухоли, но не всегда развитие таких процессов заканчивается образованием последней. Кроме того, S.C. Becks в 1933 г. предложено деление предраковых состояний на облигатные и факультативные. Кроме понятия «предрак» специалистам различных областей медицины известно понятие фоновых предопухолевых заболеваний. Степень атипии, обнаруженная в цитологическом или гистологическом препарате, определяет принадлежность предопухолевого состояния к той или иной категории.
При предопухолевой патологии всех уровней отмечается серьезное нарушение процессов ороговения и отмечены факты развития раковой опухоли, разве что с меньшей частотой. Признаки атипии в глубоких слоях покровного эпителия замечены при всех предопухолевых заболеваниях. Это подтверждают данные ультрамикроскопического и гистохимического исследования.
Основоположник отечественной школы онкологии Н.Н. Петров расценивал процессы, обозначаемые термином «предрак», как дис- трофические изменения эпителия, которые при соответствующих условиях могут принять обратное развитие, заканчиваясь выздоровлением, в других случаях переходят в рак, что, как правило, бывает связано с продолжающимся действием канцерогенного фактора. В любом случае, по современным представлениям, развитие рака - многоступенчатый и часто довольно длительный процесс.
Предопухолевые изменения могут существовать долгое время без заметной динамики, или демонстрировать рост без признаков про- грессирования, когда наблюдается количественное увеличение без усиления явлений анаплазии, обусловливающей в конечном итоге озлокачествление. Прекращение действия канцерогена может предотвратить процесс озлокачествления, даже когда данному заболева-
нию по пути к раковому перерождению осталось претерпеть незначительную трансформацию. По выражению В.С. Шапота (1975): «Всякий рак имеет свой предрак, но не всякий предрак переходит в рак».
В настоящее время в клинической практике определены нозологические формы, предшествующие раку, с большим или меньшим онкологическим риском, подлежащие диспансерному наблюдению. Эти заболевания известны как предраковые и нуждаются в лечении и/или диспансерном наблюдении с целью профилактики злокачественного перерождения. Если возможно, предопухолевую патологию излечивают радикально. При склонности к хроническому течению предопухолевого процесса его подвергают постоянному наблюдению с применением возможного профилактического лечения.
Считается, что любой опухоли предшествуют предопухолевые изменения, которые достаточно часто не фиксируются по причине обращения больного к врачу только после развития новообразования. Считается, что случаи бурного роста опухоли на фоне кажущегося полного здоровья, без признаков предопухолевого заболевания также имеют кратковременные этапы развития предраковых изменений. Следует учесть, что представления о происходящих изменениях еще очень неполные, в частности, редкие случаи резорбции развившейся опухоли еще совершенно не имеют объяснения и не зависят от лечения современными способами.
Известно, что чем интенсивнее пролиферация, выходящая за рамки функционально детерминированных гиперпластических про- цессов, сопровождающихся патологическими изменениями клеточных структур, и чем больше выражены повреждения процессов деления, тем выше вероятность развития рака. Предраковые заболевания в зависимости от частоты перехода в рак клиницисты делят на облигатные, при которых рак возникает всегда или в большинстве случаев, и факультативные, на почве которых рак развивается зна- чительно реже.
Выявление выраженной атипии заставляют предпринимать более радикальные способы лечения предопухолевой патологии, чаще всего это хирургическое лечение, целью которого является удаление всего патологически измененного участка ткани. Нередко эти заболевания имеют хронический характер и нуждаются в повторных курсах лечения и динамическом наблюдении. Для исключения малигнизации при первичном обращении и в процессе лечения и наблюдения
проводится цитологическое и гистологическое исследование, при необходимости его делают неоднократно (рецидив, остаточные изменения, подозрение на перерождение).
Организационные проблемы в отечественной клинической практике заставляют врачей общей лечебной сети различать факультативные и облигатные предраки, так как облигатные предраки подлежат учету и лечению у онкологов. Факультативные предраки подлежат лечению и диспансерному наблюдению у врачей соответствующей специальности. Больные с хроническими факультативными предраковыми заболеваниями внутренних органов нуждаются в периодическом обследовании и консервативном лечении. Например, больные страдающие язвенной болезнью, находятся под наблюдением терапевтов; лица, страдающие факультативным предраком мочеполовой системы, ЛОР-органов, женской половой сферы и т.д., наблюдаются у соответствующих специалистов. При обострении хронических предопухолевых заболеваний они подлежат госпитализации, проведению обследования и консервативного лечения.
Морфологические явления, соответствующие пролиферативным процессам, следующие.
АКАНТОЗ - характеризуется утолщением эпителиального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации клеток базального и шиповатого слоев. В результате этого процесса появляются такие первичные элементы, как лихенизация или при более глубоком процессе - узелок.
ПАРАКЕРАТОЗ характеризуется неполным ороговением поверхностных клеток шиповатого слоя, при этом в них сохраняются уплощенные вытянутые ядра. Фаза образования кератогиалина и элеидина выпадает, это приводит к отсутствию блестящего и зернистого слоев. Из клеток рогового слоя исчезает кератин. При данном процессе наблюдается выраженное шелушение эпидермиса. Под образующимися чешуйками, легко отторгающимися, проявляются такие первичные элементы повреждения покровного эпителия, как пятна, лихенизации, вегетации, узлы и узелки.
ДИСКЕРАТОЗ - является также следствием неправильного ороговения. Он характеризуется образованием избыточного количества кератина в каждой отдельной эпителиальной клетке. Последние становятся более крупными, округлыми, с зернистостью в цитоплазме, называемой «тельца Дарье». В последствии эти крупные клетки превращаются в гомогенные ацидофильные образования со следа-
ми мелких пикнотических ядер. Дискератоз типичен при старении. Агрессивный, злокачественный дискератоз характерен для болезни Боуэна, плоскоклеточного рака.
ГИПЕРКЕРАТОЗ - чрезмерное утолщение рогового слоя эпителия. Он может образоваться в результате избыточного образования кератина или вследствие задержки слущивания эпителия. В основе гиперкератоза лежит интенсивный синтез кератина в результате повышения функциональной активности клеток эпителия (хроническое раздражение или нарушение обменного характера).
ПАПИЛЛОМАТОЗ - представляет собой разрастание сосочкового слоя слизистой оболочки, сопровождающееся врастанием его в эпителий. Папилломатоз наблюдается при хронической травме слизистой оболочки нёба протезом или при других хронических травмах.
Ранние, клинически улавливаемые предраковые изменения не имеют ярко выраженных признаков, часто не сопровождаются какими-либо субъективными расстройствами. Известно, что зоны покровного эпителия области головы и шеи устойчивы к воздействию физических, химических раздражителей, а также к внедрению инфекций и обладают повышенной регенераторной способностью в связи с особенностями локализации и выполняемой функции. Тем не менее в ряде случаев при длительном воздействии определенных раздражающих факторов возникают хронические заболевания.
5.2. ПРЕДОПУХОЛЕВАЯ ПАТОЛОГИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Для области головы и шеи предопухолевые заболевания особенно демонстративны, так как почти все они являются визуальными, т.е. диагностируются при визуальном и общем клиническом осмотре. С появлением эндоскопической техники предопухолевая патология покровного эпителия полых органов также стала более доступной. В практике отделений опухолей головы и шеи эндоскопическая техника используется для осмотра носо- и гортаноглотки, гортани, полости носа, придаточных пазух.
Решающая роль в диагностике предопухолевой патологии головы и шеи отводится врачу «первого контакта» - стоматологу, оториноларингологу, терапевту. Внимательный осмотр с хорошим освещением кожных покровов, красной каймы губ, всех отделов полости рта,
при необходимости с использованием увеличения (лупа), а также пальпация области шеи должны входить в обязательный комплекс обследования каждого пациента во время поликлинического приема. Это позволяет вовремя выявить предраковые состояния визуальных локализаций. Во всех указанных органах поверхностные изменения относятся к визуальным.
Во всех случаях когда имеется выраженный гиперпластический процесс, сопровождающий то или иное заболевание слизистой полости рта или губ, возникает проблема гистологического исследования и адекватного лечения. Существует правило, если гиперпластический процесс слизистой оболочки полости рта или красной каймы нижней губы не поддается консервативному лечению в течение 10-14 дней, то необходимо морфологическое исследование.
Предраковые заболевания слизистой оболочки челюстно-лицевой области наблюдаются чаще у мужчин, преимущественно после 60-летнего возраста. Развитию предраковых состояний сопровождающихся, как правило, активным делением клеток способствуют различные длительно воздействующие экзогенные или эндогенные канцерогенные факторы, провоцирующие хроническое воспаление. Возможны дискомплексация клеток шиповатого слоя и клеточная атипия. Переход в рак может происходить без субъективных и объ- ективных клинических симптомов.
В области головы и шеи имеется три вида покровного эпителия. Практически любое визуально определяемое повреждение каждого из них должно заставить врача предпринять обследование больного для исключения опухолевой патологии. Должны настораживать отклонения тканей от нормального строения, изменение цвета, рельефа, расположение очага поражения по отношению к поверхности окружающих тканей, а также нарушение целостности эпителия с образованием эрозии или язвы. Очаг поражения изменяется в процессе формирования, под воздействием лечебных мероприятий, а при факультативном предраке, если исключить воздействие фактора провоцирующего процессы дискератоза (коррекция протеза, острого края зуба, исключение курения и проч.), возможен его самопроизвольный регресс.
Кожа лица, головы и шеи почти вся бывает открытой и, следовательно, подвергается инсоляции, и другим воздействиям физических, метеорологических и бытовых химических факторов. Развитие предраковых и раковых заболеваний кожи связано с канцерогенным
воздействием ультрафиолетового излучения, химических агентов, ионизирующего излучения. Защита открытых частей тела - лица, рук, ног - от солнца имеет особое значение при работе на открытом воздухе (поля, стройка, другие производства).
В результате специфической вирусной инфекции также развиваются некоторые предраки. Особенно часто в очагах поверхностного дискератоза обнаруживают вирус папилломы человека штаммов: HVP-16, HVP-31-35, HVP-51-54 и др. При гистологическом изучении предраковых изменений кожи обнаруживают воспалительные и гиперпластические процессы.
Актинический кератоз, сенильный кератоз наиболее частое заболевание кожи, свойственное в большей степени мужчинам после 60 лет, в основном блондинам с голубыми глазами. Озлокачествление наступает спустя годы после появления образования, примерно в соотношении 1:1000, в целом, рак таких локализаций протекает благоприятно, метастазирует редко.
Слизистая оболочка полости рта устойчива к воздействию физических, химических раздражителей, а также к внедрению инфекций, обладает повышенной регенераторной способностью. Тем не менее в ряде случаев при длительном воздействии определенных раздражающих факторов возникают хронические заболевания, как правило, являющиеся фоновыми для воздействия опухолевых заболеваний. Врачам общей лечебной сети необходимо знание клиники, принципов диагностики и лечения предопухолевой патологии.
Если при остром течении процесса преобладают альтеративные и экссудативные изменения, то при хронических воспалительных процессах - пролиферативные. Эти процессы приводят к нарушениям процессов ороговения и представляют собой особую опасность в отношении опухолевого перерождения. Предрак слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани часто возникает в результате воздействия горячей и острой пищи, некоторых химических веществ. Особенно вредны вещества, сопровождающие процесс курения в сочетании с кумулятивным действием алкоголя. Основой профилактики рака слизистой оболочки полости рта является санация полости рта: лечение кариозных зубов, хронического тонзиллита, поддерживающих инфекцию, отказ от курения, избыточного упо- требления алкоголя и других вредных привычек.
Красная кайма губ, имея черты и кожи и слизистой оболочки, обладает и своими особенностями морфологического строения. В
развитии предрака губы имеют значение внешние неблагоприятные климатические воздействия, такие как систематическое обветрива- ние, солнечные ожоги, обморожение, а также термическое и канцерогенное воздействие веществ, сопутствующих курению. Здесь возникают некоторые предопухолевые заболевания, не имеющие аналогов ни на коже, ни на слизистой оболочке полости рта, по клинико-морфологической картине не укладывающиеся в типичную картину предракового продуктивного дискератоза этих локализаций.
Поэтому предопухолевые изменения губ были выделены в отдельные формы предраков красной каймы. Актинический хейлит - заболевание, сходное по механизму возникновения и развитию с сенильным кератозом, а также - бородавчатый (узелковый) предрак и ограниченный предраковый гиперкератоз. К этой группе относят также абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.
Лейкоплакия - заболевание, характеризующееся избыточным ороговением слизистой оболочки полости рта или красной каймы, преимущественно нижней губы. В полости рта наиболее частая локализация - на щеках вдоль линии проекции смыкания зубов, на твердом нёбе, вблизи углов рта. Проявляется в виде бляшек белого цвета, покрытых мягкими чешуйками. Клинически выделяют несколько форм лейкоплакии: плоскую, веррукозную и эрозивную, которые представляют собой несколько ступеней одного процесса, когда по мере усиления процессов ороговения на поверхности лейкоплакии возникает избыток белесых наложений с мелкопапилломатозной поверхностью, затем либо от прикусывания, либо от травмы пищевым комком на этих местах обнажается эрозивная поверхность. Лейкоплакия характерна для людей в возрасте 50-70 лет, более часто отмечается у мужчин, особенно курящих. Типично обнаружение вируса папилломы человека штаммов HVP-11 и HVP-16. Рак на фоне лейкоплакии развивается в 7-13% случаев и имеет склонность к частому и раннему метастазированию.
Причинами хронической травмы и воспаления, следовательно, фонового предракового процесса, могут быть острые края, укороченные границы съемного протеза, заостренные гнутые и литые кламмеры, острые края искусственных зубов, а также стертые металлические коронки, длинные широкие коронки, большая изношенность металлических протезов, разнородные металлы и др. Поверхности, подвергающиеся длительной механической травме, представляют собой длительно незаживающую, болезненную язву с уплотненным дном.
Локализация | Характер заболевания |
||
Фоновые процессы | Факультативный предрак | Облигатный предрак |
|
Кожа лица и шеи | Дерматиты. Красный плоский лишай. Специфические инфекции. Рубцы | Актинический (сенильный) кератоз. Кожный рог. Кератоакантома. Папиллома и папилломатоз. Предраковый меланоз. Радиационный дерматоз. Меланоз Дюбрейля | Пигментная ксеродерма. Болезнь Боуэна. Внутридермальная эпителиома Ядассона |
Красная кайма губ | Плоская лейкоплакия. Рубцы, рубцовая атрофия. Метеорологический и актинический хейлит. Хроническая трещина. Постлучевой хейлит. Красная волчанка губ | Кожный рог. Кератоакантома. Папиллома. Эрозивно-язвенная, гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая | Бородавчатый или узелковый предрак. Ограниченный предраковый гиперкератоз. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти |
Слизистая оболочка полости рта | Плоская лейкоплакия. Десквамативный глоссит. Рубцы. Рубцовая атрофия. Хроническая лейкоплакия курильщиков (Таппейнера). Хроническая язва слизистой оболочки | Веррукозная и эрозивная формы лейкоплакии. Папиллома и папилломатоз. Подслизистый фиброз. Меланоз Дюбрейля | Болезнь Боуэна. Эритроплазия Кейра |
Кератоакантома - опухоль эпителиальной природы. Различают типичную и атипичную формы. Типичная форма имеет диаметр менее 2 см с центральным углублением - псевдоязвой, заполненной роговыми массами. По периферии отмечается отечность и валикообразное утолщение эпителия, имеются телеангиоэктазии. Болезнь имеет характерные этапы развития: период роста, стабилизации и инволюции. Каждый из этапов длится около 3-4 нед. Атипичные кератоакантомы имеют множество различных форм. Основное отличие - больший размер и отсутствие тенденции к спонтанной инволюции или затяжное развитие процесса. В 20% случаев кератоакантома трансформируется в рак (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Кератоакантома кожи наружного носа
Болезнь Боуэна, эритроплазию Кейра и внутридермальную эпителиому Ядассона по международной классификации относят к внутриэпидермальному раку - cancer in situ. Болезнь Боуэна связывают с воздействием солнечного излучения. Проявляется она в виде одиночного или множественных очагов на коже любого участка тела, слизистых или красной кайме губ. Вначале это участок гиперемии кожи округлой или неправильной формы. Затем по мере разрастания участок приподнимается над здоровой поверхностью, появляются признаки гиперкератоза, бородавчатые разрастания по периферии,
мокнутие, корочки. Болезнь Боуэна может оставаться поверхностным раком или трансформироваться в плоскоклеточный рак.
Эритроплазия Кейра - заболевание, типичное для женских и мужских половых органов (головки полового члена, половых губ и влагалища у женщин), но описано и на слизистой оболочке полости рта. Также представляет собой поверхностный рак. Клинически это участок слизистой с бархатистой или блестящей поверхностью, позже могут появляться корки и эрозии. Погружной рост отмечается в 30% случаев.
Внутридермальная эпителиома Ядассона проявляется изменениями в мальпигиевом слое эпидермиса в виде резко ограниченных опухолевых островков, расположенных в шиповидном слое выше базальной мембраны. Сохраняется четкая граница эпидермиса и соединительнотканного слоев кожи. Эти изменения по клиническим проявлениям сходны и потому их следует дифференцировать от поверхностной формы базальноклеточного рака кожи.
Одним из важнейших патогенетических факторов развития предопухолевых изменений слизистой оболочки полости рта являются заболевания желудочно-кишечного тракта. Они являются причиной снижения резистентности слизистой оболочки полости рта к внешним раздражителям. Сахарный диабет, нарушения обмена холестерина, наследственная предрасположенность к возникновению нарушений в процессах ороговения играют определенную роль в патогенезе этих заболеваний.
Фоновые заболевания - самая многочисленная группа заболеваний, на фоне которых могут возникнуть предопухолевые сначала факультативные или облигатные заболевания покровного эпителия, а затем и рак. В эту группу отнесен рядом авторов, кроме приведенных в таблице, и ряд других заболеваний. Прежде всего это касается собственно хейлитов: эксфолиативного, гландулярного и контактного. Сюда же иногда относят симптоматические хейлиты: атопический или экзематозный, макрохейлит - симптом Мелькерссона-Розенталя, саркоидоз и рожистое воспаление. При гистологическом исследовании при всех описанных заболеваниях определяются гипер- и паракератоз, акантоз; в соединительноткан- ном слое отмечаются лимфоидно-клеточная инфильтрация, расширение сосудов.
В группе факультативных предраков наблюдаются ороговение слизистой оболочки, воспаление в строме. Наибольшее значение в
генезе придается гиперплазии клеток, отличающейся от регенерации тем, что она выходит за пределы физиологической потребности и приобретает характер дисплазии. Из трех стадий дисплазии - силь- ной, средней и слабой - первая представляет собой обратимый процесс, характеризующийся уже некоторыми признаками морфологической анаплазии, вторая приближается к опухоли, а третья иногда не отличается от нее. Все эти клинические признаки должны вызвать онкологическую настороженность.
При устранении причин, провоцировавших появление предопухолевого заболевания любого характера, и при адекватном лечении очаговые изменения подвергаются обратному развитию и исчезают. У больных предраковым заболеванием следует выяснять наиболее вероятный источник канцерогенного воздействия и, по возможности, исключить его, а также необходимо выявить наследственно обусловленные обстоятельства возможного развития рака. Считается, что в основе большинства предраковых заболеваний лежат нейротрофические изменения слизистой, возникающие под влиянием хронической травмы, курения, хронического воспаления. Появление уплотнения и усиление процессов ороговения являются признаками возможного озлокачествления.
Частота осмотров и характер лечения больных с факультативным предраком зависит от заболевания. В начальном периоде заболева- ния консервативное лечение осуществляется стоматологом, которое заключается в устранении раздражающих моментов - снятие острых краев зубов, коронок, пломб, коррекция и замена протезов и др. Категорически запрещается курение, прием горячей, острой пищи. Назначаются также внутримышечные инъекции растворов витаминов группы В. Большое значение имеет нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта. При болях, ощущении жжения рекомендуется санация полости рта, антисептические полоскания, местное применение кератопластических веществ, масляных растворов витаминов А, Е.
Ввиду особой опасности больные с облигатным предраком находятся на диспансерном учете и лечении у онкологов. Основной метод лечения облигатных предопухолевых заболеваний - хирургический, с обязательной подготовкой полости рта к операции. В короткие сроки осуществляются санация полости рта, лечение кариеса и его осложнений, лечение патологии пародонта, устранение очагов хронической инфекции, интоксикации и др.
В начальных стадиях опухолевого процесса диагностика бывает чрезвычайно затруднена, поэтому при отсутствии положительного эффекта в течение 3-4 нед на фоне проводимого консервативного лечения больной должен быть направлен к хирургу-онкологу, который решает вопрос о возможности радикального лечения (хирургическое иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное лечение и др.) с обязательным морфологическим изучением операционного материала (рис. 5.2).
Рис. 5.2. Озлокачествление веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки щеки
Ранняя диагностика, безусловно, влияет на результаты лечения. Активное целенаправленное лечение предопухолевых и фоновых процессов снижает риск развития малигнизации почти у всех больных. Исключение составляют хронические фоновые заболевания, такие как красная волчанка, красный плоский лишай, которые требуют постоянного специфического лечения и превентивной терапии очагов, подозрительных в отношении погружного роста. Лечение доклинически выявленных злокачественных опухолей приводит к достижению 5-летних полных ремиссий более чем у 90% больных.
До сих пор также неясно, что такое предрак. По смыслу и значению предрак должен отвечать двум критериям: всегда предшествовать раку и превращаться в рак неизбежно, т.е. во всех случаях. Иначе это не предрак.
Если предрак соответствует этим двум критериям, то его значение понятно всякому: диагностика предрака и его ликвидация должны предотвращать рак. Это единственный путь уменьшения числа больных раком. В настоящее время это крайне необходимо, т.к. стандартные методы лечения рака – хирургический, лучевой и лекарственный – позволяют удалить и уничтожить лишь часть раковых клеток, но не все, т.е. продлить жизнь пациента.
Согласно теории Р. Вирхова, в основе любой болезни лежит патология клетки или клеток. Клетка – наименьшая единица жизни, подвержена заболеваниям. Отсюда не будет ошибкой, если употреблять выражение «больная клетка».
Рак в широком смысле – это популяция злокачественных клеток из любой ткани, клетки которой обладают зловещими свойствами – инвазии и метастазирования. Процесс образования рака в виде схемы можно представить так1:
1 По такой же схеме образуется незлокачественная опухоль.
Нормальная
«клетка-мишень»1
> Раковая клетка
> Рак (клон или популяция раковых клеток)
Из схемы видно, что рак – это конечный результат болезни клетки- мишени. Но сам рак возникает из раковой клетки вследствие ее неограниченного деления. Из схемы следует также, что если есть предрак, то его место должно быть между клеткой-мишенью и раковой клеткой. То, что может быть на этом месте, и должно быть предраком. Назовем это пока «кое-что», о чем узнаем из последующего изложения.
Еще Аристотель писал: «Чтобы познать какую-либо вещь, нужно знать ее возникновение и развитие». Для нас это означает выяснение того, как нормальная клетка-мишень превращается в раковую клетку, т.е. нам необходимо обратиться к канцерогенезу. Однако прежде следует привести некоторые сведения о клетке и ее свойствах.
Жизнь клетки и ее свойства определяются генотипом. Каждый ген через свой продукт – белок, создает какое-то свойство клетки. Все свойства клетки – это ее фенотип. Генотип клетки нарушается от воздействия на клетку канцерогена – химического, физического или биологического – вирус. В таком случае изменяется и фенотип клетки: изменяются или исчезают прежние свойства, появляются новые. Свойства раковых клеток: способность к инвазии и метастазированию – главные причины трудностей для излечения от рака. Таким образом, клетка-мишень может стать опухолевой лишь после воздействия на ее генотип канцерогена.
В настоящее время выяснено, что генетическими нарушениями, в результате которых клетка-мишень превращается в раковую клетку, могут быть: 1) дерепрессия в ней ряда фетальных генов – эпимутации и 2) изменения в генах- супрессорах, репарации ДНК, в генах клеточного цикла, апоптоза и иммунного ответа в клетке – эпимутации и мутации.
Хотя картина генных причин еще неполная, но уже сейчас имеющиеся знания могут быть использованы в практике.
1 «Клетка-мишень» – это клетка ткани, подвергшаяся воздействию канцерогена.
Основным методом для выявления эпимутаций в клетке является метил- специфическая полимеразная цепная реакция (МС–ПЦР), для выявления мутаций полимеразная цепная реакция методом молекулярных колоний (ПЦР– ММК). Такие методы позволяют выявить раковой клетки по изменениям в их генах в материале биопсии, а также в образцах из биологических жидкостей от пациента – плазма крови и др.
Канцерогенез – это процесс превращения нормальной клетки в опухолевую. В него могут вовлекаться только незрелые клетки ткани и чаще тогда, когда они находятся в стадии деления. Есть два пути канцерогенеза: 1) «де ново»
– из клетки-мишени нормальной ткани и 2) «на почве» («на фоне») – из клетки- мишени, измененной тем или иным воздействием ткани; в измененной ткани больше пул делящихся клеток, чем в нормальной ткани.
В эксперименте доказано, что канцерогенез в ткани любого органа состоит из двух стадий: 1-я – инициации и 2-я – промоции. Эти стадии вначале были открыты И. Бирнблумом (1947, 1956), Г.П. Руш, Б.Е. Клайн (1950) и др. на коже мышей, а затем подтверждены на различных тканях других органов и других животных.
(J. Berenblum, P. Shubik,1947)
Примечания:
1) для индукции опухоли необходимо соблюдение последовательности воздействий – канцероген, затем промотор;
1 Эти стадии имеют место при любом типе канцерогенеза. По ним возникает и незлокачественная опухолевая клетка.
2) инициация обратима и может осуществляться в считанные часы или дни;
3) промоция обратима, но требует длительного и повторного воздействия агента;
4) позднее при исследовании на генетическом уровне было показано включение различных генов на стадиях канцерогенеза (H. Land, I.F. Parada, R.A. Weinberg, 1983).
Концепция канцерогенеза будет более понятной из примера опыта на животных.
Опыт на коже мышей. Однократно смазывают участок кожи подпороговой, т.е. минимальной дозой канцерогена, которая сама по себе не приводит к возникновению опухоли. Через некоторое время – от недели до нескольких месяцев, это же место на коже начинают смазывать не канцерогенным веществом
– кротоновым маслом, которое также само по себе не вызывает рака. Это смазывание производят в течение определенного минимального периода, равного нескольким неделям. В результате на коже образуются множественные папилломы и рак.
Примечания:
1) в опыте в качестве промотора применено кротоновое масло – неспецифический раздражитель, вызывая раздражение ткани, приводит к выраженной пролиферации клеток этой ткани;
2) если в качестве промотора применяется канцероген, то опухоли возникают в более ранние сроки, чем от неспецифического раздражителя.
Стадия инициации вызывается только специфическим раздражителем, т.е. канцерогеном, поэтому его называют инициатором. Период времени от первого воздействия канцерогена на ткань до появления видимой глазом опухоли называется латентным. Стадия промоции может быть вызвана как канцерогеном – его неспецифической частью свойств, так и различными неспецифическими раздражителями. Раздражитель, вызывающий стадию промоции, назы вается промотором. Роль промотора двоякая: усиление пролиферации «дремлющих» опухолевых клеток или усиление пролиферации незрелых клеток исходной ткани.
В 1-й стадии воздействие канцерогена вызывает в клетке-мишени нарушения генотипа, т.е. опухолевый генотип, а затем и опухолевый фенотип, т.е. клетка становится опухолевой. Она осуществляет не менее одного цикла деления, и эти клетки остаются в ткани в таком состоянии – как бы «дремлют»; для их активации необходимо воздействие промотора. На этом канцерогенез заканчивается. Это стадия «дремлющих» опухолевых клеток.
Во 2-й стадии лишь под воздействием промотора, даже не канцерогенного характера, например, кротонового масла, происходит активация «дремлющих» опухолевых клеток и их пролифереция, ведущая к образованию видимой глазом опухоли. Из этих данных И. Бирнблум сделал вывод, что «дремлющие» опухолевые клетки являются предраком.
Однако позднее рядом авторов (В.В. Худолей, 1985; Я.Г. Эренпрейс, 1986-1987; И.Ф. Сейц, 1986) в сущность стадий были внесены дополнения: клетка-мишень не сразу становится опухолевой. В 1-й стадии в клетке под воздействием канцерогена возникают эпигенетические изменения – опухолевый генотип. Это состояние сохраняется после прекращения действия канцерогена, но изменение признаков инициации возможно, клетка еще сохраняет нормальный фенотип, т.е. это предраковая клетка. Она не менее одного раза делится, и образовавшиеся клетки остаются до того момента, пока на них не подействует промотор. Это стадия инициированных клеток (Я.Г. Эренпрейс, 1986).
Во 2-й стадии под воздействием промотора инициированные клетки, т.е. предраковые, приобретают опухолевый фенотип, т.е. превращаются в раковые клетки. На этом канцерогенез заканчивается. После этого раковые клетки неограниченно делятся, образуя опухоль. При числе клеток 108-109 в опухоли она различается невооруженным глазом.
Из анализа сущности стадий следует, что в 1-й стадии клетка-мишень вначале становится предраковой, а во 2-й стадии – стадии промоции, приобретая опухолевый фенотип, превращается в раковую. Итак, «кое-что» – это инициированная клетка или клетки в ткани, т.е. предрак (1-я стадия – стадия инициированных клеток). В связи с этим в схему образования рака между «клеткой-мишенью» и раковой клеткой необходимо добавить недостающий этап –
Этап предраковой клетки:
Нормальная «клетка-мишень»
> Предраковая клетка(-и)
> Раковая >
Клетка(-и)
Рак (клон или популяция раковых
Оценка опытов на мышах И. Бирнблумом (1947, 1956) проводилась по конечному результату, т.е. по образованию рака. Отсюда логично вытекал вывод: предрак – это «дремлющая» опухолевая клетка.
Однако, в опытах:
1) не изучалось состояние клеток в промежутке между однократным смазыванием кожи канцерогеном и действием промотора. Это причина того, что этап предраковой клетки оказался незамеченным;
2) предраковая клетка имеет опухолевый генотип, но нормальный фенотип. Поэтому морфологическими методами ее нельзя отличить от нормальной клетки ткани. Для этого необходима ПЦР – метод, который был разработан лишь в 1983 г.
Отсюда следует, что предрак сегодня – это предраковая клетка, а определение: предрак – это «дремлющая» опухолевая клетка, теперь не точно.
Таким образом, за столь длительный период времени – от предложения термина «предрак» по настоящее время, многие ученые пытались выяснить, что же такое предрак, но достичь этой цели им так и не удалось. Главная причина в том, что предрак искали в отрыве от канцерогенеза. В основе такого подхода лежал принцип: если в каком-либо местном изменении ткани, например, лейкоплакия, возникает рак, то такое изменение и есть предрак. На этом и с учетом степени атипии клеток ткани – А, В, С (Т. Венкеи и Я. Шугар, 1962) созданы классификации «предраковых заболеваний» – кожи, слизистой оболочки и красной каймы губ проф. А.Л. Машкиллейсоном (1970) и «Комитетом по изучению опухолей головы и шеи» (1977), а также другими авторами. Но это ошибочный подход.
В настоящее время всякое местное изменение ткани не считают предраковым заболеванием и обозначают его термином «фоновый процесс».
В онкологии пока существуют два критерия предрака: очаг дисплазии III степени, возникающий в каком-либо участке фонового процесса и выявляемый морфологическими методами, и предраковая клетка. Но дисплазия III степени по некоторым признакам не отвечает критериям предрака. Это ясно из характеристик дисплазии:
Она трактуется по-разному – очаг незрелых клеток или очаг незрелых клеток с атипией клеток и структуры ткани;
По морфологии – это самое близкое к раку изменение клеток и нередко дисплазия III степени превращается в рак;
Обнаруживается она в ткани морфологическими методами, но ими нельзя определить генотип ее клеток;
В каждом конкретном случае ее судьба неизвестна: превращение в рак или регресс;
Очаг дисплазии III степени в качестве предрака рекомендуют использовать для любой ткани. Возникает вопрос: если очаг дисплазии III степени – это предрак, тогда почему никто не говорит, что ее клетки – предраковые?
Н.А. Краевский и соавторы (1993) пишут: «Патологоанатом видит под микроскопом или нормальную клетку, или клетку опухоли, а при картине, которую считают предраком, он не имеет четырех морфологических данных для выяснения его подлинной сущности». Каков генотип клеток дисплазии III степени – пока не ясно. Для этого клетки дисплазии необходимо исследовать с помощью ПЦР–ММК и МС–ПЦР методами. Ясно, что без опухолевого генотипа клеток очага дисплазии III степени ее нельзя считать предраком.
Новый подход к ответу на вопрос, что такое предрак, возник с открытием стадий канцерогенеза. Из анализа стадий, предрак – это инициированная клетка
В той или иной ткани. Его характеристики отвечают тем двум критериям предрака, о которых мы сказали в начале этого раздела.
В этапах канцерогенеза участвует не ткань, а только клетка этой ткани. Если она имеет опухолевый генотип, но нормальный фенотип, – это предраковая клетка. Важно и то, что в любой ткани предрак – это предраковая клетка данного типа клетки. Отсюда: есть предрак, но нет предраковых заболеваний. (А.И. Рукавишников, 1994, 1999).
О связи предрака с 1-й стадией – стадией инициации, раньше нас сказал проф. В.М. Дильман (1986). Он подчеркивал: 1) «наличие стадии инициации можно трактовать как состояние биологического предрака, так как в этот период клетка уже генетически отличается от нормальной, но еще не является раковой»;
2) «…после действия инициирующего агента на клетку, она уже не является нормальной, так как фаза инициации, по-преимуществу, необратима. Но эта клетка не является и злокачественной, поскольку вне промоции опухолевый процесс не проявляется. Следовательно, клетка, претерпевшая изменения под влиянием инициирующего агента, уже является предраковой» (цит. по: И.Ф. Сейц, 1986).
Итак, предраковая клетка имеет дефектный генотип, но нормальный фенотип. В норме в организме такая клетка должна уничтожаться апоптозом, т.е. самоубийством, как дефектная, и клетками иммунной системы, как чужеродная.
Акад. В.П. Скулачев (2002) об этом пишет так: «Предраковые клетки уничтожают сами себя с помощью апоптоза. В половине случаев рак появляется тогда, когда?ломается? ген wt53, кодирующий белок р53, который?следит? за поломками ДНК. При их обнаружении он посылает предраковой клетке с измененным генетическим материалом сигнал?покончить жизнь самоубийст- вом?».
Иммунные клетки организма – цитотоксические Т-лимфоциты «распознают и уничтожают чужеродные предраковые клетки». «Но если вдруг изменения в генетическом аппарате клетки зашли слишком далеко и происходит
Сбой в иммунной системе, предраковая «клетка перерождается в раковую клетку».
Очаг предраковых клеток в ткани в условиях эксперимента (1-я стадия инициации) сходен с очагом дисплазии III степени, выявляемым морфологическими методами в ткани от пациента. И тот, и другой в самом начале процесса представляет небольшую группу или узелок из клеток в ткани размером 1-2 мм в диаметре. Заманчиво выяснить, не окажутся ли они идентичными по генотипу и фенотипу своих клеток. Такое предположение можно проверить с помощью ПЦР–ММК и МС–ПЦР в таких клетках материала биопсии из подозрительных мест в области фонового процесса. В случае совпадения генотипов и фенотипов их клеток можно сделать вывод: предрак в эксперименте есть то же, что очаг дисплазии III степени из предраковых клеток, но в условиях макроорганизма. Пока мы не встретили работ, в которых бы клетки дисплазии III степени из фонового процесса от пациента, были проверены методами ПЦР–ММК и МС–ПЦР.
А.В. Лихтенштейн, Г.И. Потапова (2005) пишут, что «устоявшаяся к настоящему времени практика выявления и уничтожения уже существующего рака – это момент, когда?битва? в значительной степени проиграна. С этой точки зрения, значительно, более благодарной мишенью для терапевтических воздей- ствий является предшествующий раку массив мутантных клеток, не обладаю- щих еще всеми свойствами злокачественности». Такие мутантные клетки – не что иное, как предраковые клетки, – Прим. – А.Р.
В онкологии до сих пор используются термины: облигатный и факультативный предрак. Они вошли в монографии и во все учебники, в которых есть раздел онкологии.
При этом под предраком понимают измененную ткань в целом, а не очаг дисплазии Ш степени и не предраковую клетку в ткани. Термин «облигатный» означает, что эта измененная ткань во всех случаях превращается в рак, а «фа культативный» – не всегда. Эти представления о предраке, а также и термины его обозначающие, не соответствуют уровню знаний о предраке и поэтому должны быть исключены из медицинской литературы.
Поиск предраковой клетки и рака в подозрительных местах в области фонового процесса проводится на материале фрагмента ткани из этих мест, взятого при биопсии. Любой фоновый процесс на коже или слизистой оболочке, или в других местах тела и предраковая клетка в ткани – это онкопатология, и такой пациент относится к 1б клинической группе диспансерного наблюдения у врача-онколога.
На наш взгляд, для пациентов с фоновым процессом и предраком в каждом крупном городе должен быть организован предраковый центр. В таком центре, должны быть организованы: ПЦР-лаборатория, лаборатория культуры клеток, лаборатория стволовых клеток и др.
При наличии предракового центра вклад врача-стоматолога или врача другого профиля поликлиник в отношении пациентов с фоновым процессом и предраком, будет сведен к решению двух задач: 1) диагностировать клиническими методами фоновый процесс у пациента и направить его в предраковый центр. В отсутствие предракового центра, пациента необходимо направлять к специалисту в онкологический диспансер. В нем врачом-онкологом будет сделана биопсия из подозрительных мест в области фонового процесса и материал исследован морфологическими методами, а в будущем ПЦР–ММК и МС–ПЦР методами.
Для лечения пациента с фоновым процессом и предраком на слизистой оболочке и коже применяются два метода: криодеструкция жидким азотом и иссечение. Иссеченный материал направляют на исследование в патогистологическую лабораторию. Такое лечение должно выполняться в условиях онкологического учреждения. Это уже закреплено в лечебно-диагностической тактике врача-стоматолога выпускника в «Программе по хирургической стоматологии для студентов стоматологических факультетов медицинских учебных заведений. М., 1996 г.»:
Лечебно-диагностическая тактика врача-стоматолога выпускника
В современной медицине система борьбы с раком построена на предупреждении, своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний, а также ранних форм онкологического процесса. Что такое предрак и какие существуют его виды?
Состояния, предшествующие развитию ракового процесса. Современные ученые предполагают, что злокачественные новообразование практически никогда не развиваются в здоровом организме и каждому раку предшествует определенное предраковое заболевание. Считается, что процесс перехода нормальных клеток в опухоль имеет промежуточные этапы, диагностировать которые можно с помощью морфологических методов (изучения структуры тканей и клеток). Выявление предраковых заболеваний позволяет врачам выделять людей с повышенным риском возникновения рака, проводить систематическое наблюдение за ними и вовремя начинать противораковое лечение.
Что такое предрак?
Предраковое заболевание - это состояние, переходящее в рак с большей степенью вероятности, чем в среднем в популяции. Но наличие предрака не значит, что он неизбежно перейдет в рак. Предраковые заболевания делят на облигатные и факультативные. Облигатные предраковые заболевания - это ранняя онкологическая патология, рано или поздно перерождающаяся в рак. Факультативный предрак менее опасен - он далеко не всегда переходит в злокачественный процесс, однако требует внимательного наблюдения.
Выделяют четыре последовательные фазы развития рака:
I — факультативные предраковые заболевания;
II — облигатные предраковые заболевания;
III — прединвазивный рак или carcinoma in situ;
IV — ранний инвазивный рак.
Факультативные предраковые заболевания
К факультативным предраковым состояниям можно отнести различные хронические болезни, сопровождающиеся атрофическими и дистрофическими изменениями ткани, а также нарушением восстановительных механизмов клеток. Это приводит к возникновению очагов чрезмерного деления клеток, среди которых возможен опухолевый рост. Факультативный предрак переходит в злокачественное новообразование относительно редко. К факультативным предраковым заболеваниям относят атрофический гастрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона , роговую кератому (кожный рог), эрозию шейки матки, папиллому, кератоакантому и другие болезни.
Облигатные предраковые заболевания
Облигатные предраковые заболевания чаще обусловлены врожденными или генетическими факторами и со временем перерождаются в рак. К ним относят дисплазию тканей и органов, которая сопровождается неполным развитием стволовых клеток ткани, нарушением равновесия между процессами размножения и созревания клеток. В большинстве органов дисплазия развивается на фоне предшествующего увеличения количества клеток (гиперплазии), связанного с хроническим воспалением. Существует три степени дисплазии: слабо выраженная (I степень), умеренно выраженная (II степень) и выраженная (III степень). Определяющий критерий степени дисплазии - выраженность атипии (изменения структуры) клеток. Со временем дисплазия может развиваться в различных направлениях - прогрессировать или, наоборот, регрессировать. Чем больше выражена дисплазия, тем меньше вероятность ее обратного развития и восстановления нормального строения ткани. Облигатные предраковые процессы требуют обязательного наблюдения у онколога и проведения комплекса мероприятий, направленных на предотвращение рака. К облигатному предраку относят семейный полипоз толстой кишки, дерматоз Боуэна, пигментную ксеродерму, аденоматозный полип желудка.
Прединвазивный рак
Прединвазивный рак («рак на месте») представляет собой раковый процесс, ограниченный только эпителиальным пластом при сохранении целостности базальной мембраны. Это скопление измененных клеток, которые не проникают в подлежащую ткань. Подтверждение диагноза прединвазивного рака основано на тщательном изучении пораженной ткани (гистологическом исследовании). Эта фаза может длиться довольно долго - до 10 лет и более. Моментом, определяющим формирование злокачественной опухоли из прединвазивного рака, является инвазивный (проникающий в другие ткани) рост новообразования.
Ранний инвазивный рак
Микрокарцинома или ранний инвазивный рак - это злокачественная эпителиальная опухоль, которая прорастает за пределы базальной мембраны, но не более чем на 3 мм, не имеет метастазов. На этой фазе опухоль хорошо поддается лечению и имеет благоприятный прогноз (высокий уровень 5-летней выживаемости). При раннем инвазивном раке, как правило, показано хирургического лечения без дополнительного использования лучевой или химиотерапии.
Предрак, или предраковое заболевание - состояние, которое переходит в рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции. Однако наличие предракового фона еще не говорит о том, что он с фатальной неизбежностью перейдет в рак. Малигнизация при состоянии, именуемом предраком, наблюдается в 0,1-5 %.
Спектр предраковых состояний необычайно широк. К ним относятся практически все хронические воспалительные специфические и неспецифические процессы. Например, в желудке это - хронический гастрит различной этиологии, в том числе в желудке, резецированном по поводу язвенной болезни; в легких - хронический
Больные с предраковыми состояниями находятся под наблюдением врачей общей лечебной сети (в соответствии с локализацией заболевания - у терапевтов, гастроэнтерологов, гинекологов, ЛОРспециалистов и др.), а лечение предраковых заболеваний является профилактикой рака. При этом назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты, витамины, микроэлементы, производят коррекцию гормонального и иммунологического статуса.
К предраку относят предраковые состояния - факультативный предрак и предраковые условия - облигатный предрак. К раннему раку относят прединвазивный рак, или carcinoma in situ, и ранний инвазивный рак - микрокарциному. Таким образом, при ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы морфогенеза рака: I - предраковые состояния - факультативный предрак; II - предраковые условия - облигатный предрак; III - прединвазивный рак - carcinoma in situ и IV - ранний инвазивный рак (Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., 1985).
К I фазе предрака - предраковым состояниям, или факультативному предраку - следует отнести различные хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию, приводящие к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может возникнуть очаг опухолевого роста.
II фаза предрака - предраковые условия, или облигатный предрак. К ней относят дисплазию (dys - нарушение, plasis - образование), которая всегда возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточной и неполной дифференцировкой стволовых элементов ткани, нарушениями координации между процессами пролиферации и созревания клеток.
24. Понятие о метаплазии, дисплазии и раннем раке. Периоды опухолевого роста .
Метаплазия- это замещение одного типа зрелых клеточных элементов Другими вследствие хронического воспаления, нарушения питания, эндокринного воздействия. Примером может служить превращение переходного эпителия мочевого пузыря в многослойный плоский или железистый призматический. Явления метаплазии разнообразны и широко представлены и в соединительной ткани.
Дисплазия - нарушение структуры ткани, характеризующееся патологической пролиферацией и атипией клеток. Это морфологическое понятие, так как дисплазия выявляется только после гистологического исследования участка ткани, позволяющего установить усиление пролиферации (proles - потомок, ferre - создавать), то есть новообразования клеток путем их размножения делением, а также нарушение их дифференцировки. Дисплазию эпителия определили триадой: клеточная атипия, нарушение дифференцировки клеток, нарушение архитектоники ткани.
Выделяют три степени дисплазии:
1. слабая (малая), изменения определяются на 1/3 толщины эпителия;
2. умеренная (средняя) - изменения на 1/2 толщины эпителия;
3. выраженная (значительная) - изменения на /3 толщины эпителия.
Слабая степень дисплазии легко подвергается обратному развитию, средняя реже, а при III степени вероятность мутаций повышается, и появляются клетки с признаками генетической нестабильности, что в 15 % случаев в течение 10-15 лег может трансформироваться в рак. Отмечено, что нарастание тяжести дисплазии коррелирует с хромосомными повреждениями. Диспластические изменения во многих случаях последовательно возникают на фоне метаплазии, а вот прохождение всех стадий дисплазии для развития рака не является обязательным.
В настоящее время дисплазия признается важнейшим морфологическим кри-терием предопухолевого периода, синонимом предрака. Причины же трансформации в рак дисплазии, могущей существовать десятилетиями, окончательно еще не ясны. В возникновении рака ведущая роль отводится длительному воздействию канцерогенных агентов. Г. А. Франк считает, что на практике дисплазией следует обозначать только контролируемые и обратимые нарушения дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов (недифференцированных клеток предшественников, стволовых клеток) с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры без инвазии базальной мембраны. Предлагается дисплазию I-II степени относить к факультативному предраку, а III степени - к облигатному. Эти определения предрака, основанные на понятии вероятности развития злокачественного новообразования, широко употребляются в клинической практике и приобретают особую значимость при диспансерном наблюдении за пациентами.
Ранний рак
Опухоль по теории «опухолевого поля» развивается из множественных зачатков новообразований. Предраковые изменения клеток при определенных условиях превращаются в инвазивный рак, что является критическим моментом в формировании злокачественной опухоли, после чего возникает необратимая злокачественная опухолевая прогрессия. Его предшественником является неинвазивный рак (внутриэпителиальный), отличающийся от инвазивного сохранностью базальной мембраны.
Внутриэпителиальный рак выделен в самостоятельную морфогенетическую форму опухоли и называется carcinoma in situ (Tis). Этот термин был предложен в 1932 г. Бродерсом и обозначает полное замещение эпителиального пласта анаплазированными элементами. Внутриэпителиальный рак может существовать в организме продолжительное время, являясь отражением состояния равновесия между онкогенными превращениями и защитными силами организма. Это еще бессосудистая опухоль, в которой обмен веществ поддерживается диффузией. От нее еще нет непосредственной угрозы организму, так как она не способна к неограниченному росту - инвазии и метастазированию. Однако постепенно опухоль приобретает опасные свойства.
При инвазии опухолевых клеток через базальную мембрану речь идет о формировании раннего рака.
Ранний рак или микрокарцинома (микроинвазивный рак), - это злокачественная бессосудистая опухоль небольших размеров, проросшая базальную мембрану, но не распространившаяся за пределы слизистой оболочки или другой ткани, из которой она возникла. За пределы базальной мембраны она выходит на глубину до 0,3 см, не метастазирует и является наиболее благоприятным вариантом инвазивного рака, обеспечивающим при проведении лечения 100 %-ную пятилетнюю выживаемость. В понятие раннего рака вкладываются морфологические критерии опухолевого роста, т. е. это рак, не выходящий за пределы слизистой оболочки.
Для опухолей из покровного эпителия определения ранний рак и carcinoma in situ считаются тождественными. Но для опухолей, исходящих из внутренних органов, выстланных железистым эпителием (желудок, кишечник, эндометрий), а также паренхиматозных органов данные понятия из-за органных особенностей архитектоники слизистых оболочек не совпадают, вследствие чего для раннего рака в таких случаях используются другие определения.
Этапы развития рака
Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией – гиперплазия – доброкачественные опухоли - дисплазия– рак “in situ” – рак с инфильтрирующим ростом
Рост злокачественной опухоли происходит исключительно "из себя" путем размножения клеток первичного зачатка, чаще всего в результате размножения одной первичной опухолевой клетки. Поэтому в течение определенного времени рост опухоли остается местным процессом и находится в скрытом доклиническом состоянии. В этом периоде хирургическое и лучевое лечение ведет к полному излечению. Лишь достигнув определенного развития, преодолев местный тканевый барьер, опухоль углубляется в окружающие ткани, инфильтрируя и разрушая их. В этой стадии роста иссечение опухоли не всегда гарантирует ее излечение, так как трудно установить границу опухоли. Из оставшихся даже одиночных опухолевых клеток может возобновиться злокачественный рост (рецидив). При дальнейшем росте не подвергшейся лечению опухоли у значительного числа больных появляются вторичные опухолевые узлы в других органах и тканях – метастазы.
На разных стадиях развития злокачественной опухоли требуются различные методы лечения. Поэтому правильное, успешное лечение онкологических больных невозможно без предварительного определения стадии заболевания, хотя любой биологический рост, а тем более злокачественный, трудно установить в строгие рамки его развития.