Желчный пузырь (vesica biliaris) - тонкостенный орган (толщина стенки 1,5-2 мм), который вмещает 40-70 мл желчи. Стенка его построена из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальным. Сбоку брюшной полости желчный пузырь покрыт серозной оболочкой. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, наиболее глубокие из которых достигают мышечной оболочки и носят название синусов Рокитанского-Ашофа. Слизистая оболочка построена из высоких призматических эпителиоцитов с исполосовано каймой и собственной пластинки, богатой на эластичные волокна. В области шейки пузыря в ней локализованы слизистые альвеолярно-трубчатые железы.

Эпителий слизистой оболочки может всасывать из желчи воду и некоторые другие вещества, поэтому пузырная желчь имеет густую консистенцию и темный цвет по сравнению с той, что выливается непосредственно из печени. Мышечная оболочка состоит из пучков гладкомышечных клеток, расположенных в виде сетки с преимущественно циркулярной ориентацией. В области шейки пузыря мышечные элементы образуют сфинктеры. Адвентициальным оболочка построена из плотной волокнистой соединительной ткани, в которой содержится много толстых эластичных волокон.

Жёлчный пузырь является частью внепечёночных жёлчевыводящих путей. Он представляет собой орган, предназначенный для накапливания жёлчи, секретируемой печенью, и для выведения в двенадцатиперстную кишку жёлчи в необходимой концентрации её компонентов, в должные интервалы времени, в необходимых для нормального пищеварения количествах.

Стенка жёлчного пузыря имеет толщину ~0,1 ÷ 0,2 см. Эта величина зависит от того, сокращен жёлчный пузырь или расслаблен. Стенка состоит из следующих слоев (со стороны полости жёлчного пузыря): поверхностный эпителий, собственная соединительнотканная пластинка, слой гладких мышечных волокон, подсерозная околомышечная соединительнотканная оболочка, серозная оболочка. Стенка жёлчного пузыря по структуре отличается от стенки тонкой кишки. Она не имеет в слизистой оболочке мышечного слоя и, следовательно, не имеет подслизистого слоя. В собственной пластинке наблюдаются ганглиозные клетки, между гладкомышечными волокнами - соединительная ткань, а также слой подсерозной соединительной ткани. По соседству с кровеносными сосудами и мелкими нервами в субсерозной соединительной ткани могут быть обнаружены параганглии.

Желчевыводящие пути включают междольковые желчные протоки, правую и левую печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Стенка междольковых протоков состоит из однослойного кубического или цилиндрического эпителия с исполосовано каймой и тонкого слоя соединительной ткани. Все остальные желчевыводящие пути имеют примерно одинаковое строение. Это трубки диаметром 3,5-5 мм, стенка которых образована тремя оболочками: слизистой, мышечной и адвентициальным.

Слизистая оболочка состоит из однослойного призматического эпителия и собственной соединительнотканной пластинки, которая содержит много эластичных волокон, а также небольшое количество слизистых желез. Мышечная оболочка тонкая, состоит из спирально расположенных пучков гладких миоцитов, между которыми много соединительной ткани. Мышечная оболочка хорошо развита лишь в стенке пузырного протока при переходе ее в желчный пузырь и в стенке общего желчного протока при впадении ее в двенадцатиперстную кишку. В этих местах пучки гладкомышечных клеток расположены преимущественно циркулярно и образуют сфинктеры, регулирующие поступление желчи в киш Внутрипечёночные жёлчевыводящие пути - это периферическая часть жёлчевыводящих путей. Они являются продолжением внепечёночных жёлчевыводящих путей. На схеме ниже показана структура конечного элемента в иерархии внутрипечёночных жёлчевыводящих путей.

Каналы Геринга (canals of Hering, Karl Ewald Konstantin Hering, 1834 ÷ 1918, германский физиолог и психолог) и жёлчные проточки (жёлчные канальцы, соединения между каналами Геринга и междольковыми жёлчными протоками) распределены в виде многомерной сети (также называемой сплетением или многомерной аркадой). Распределение напоминает кружева, оплетающие поверхность раздела единиц паренхимы печени. Эта сеть является продолжением большинства периферических асимметрических ветвлений. Система бо́льшего размера, предшествующих в иерархии ветвлений, расположена ближе к портальным жёлчным путям. Благодаря такой структуре жёлчных путей, жёлчь собирается от каналов Геринга, от всей поверхности раздела между единицами паренхимы, от периферии к центру, к воротному тракту. Структура внутрипечёночных жёлчных путей отличается от структуры выводящих путей других органов, имеющих иерархию протоков. В других органах каждый терминальный проток дренирующей системы завершается в одной точке единицы паренхимы. Примерами таких единиц являются нефрон, железистый ацинус в слюнной железе, лёгочный ацинус. В системах протоков этих органов, каждая точка в пространстве определяется двумя (максимум тремя) координатами, то есть системы протоков имеют размерность равную двум (максимум трем). Архитектура внутрипеченочные жёлчевыводящих путей имеет дополнительную характеристику распределения (координату) в пространстве. Её размерность на единицу больше, чем размерность структуры протоков других органов. Например, в противоположность почке, расположение единиц печёночной паренхимы не ограничивается только периферией органа, только его кортикальными слоями. В печени функциональные единицы распределены по всему объёму органа, по всей массе его паренхимы. Помимо того, каждая единица паренхимы (долька печени) дренируется не одним протоком (как в нефроне), а сложной системой протоков (см. схемы в статье: печень: гистология). Каждая точка системы внутрипечёночных жёлчевыводящих путей определяется в пространстве четырьмя или более координатами, то есть имеет размерность равную четырем или более. Итак, система внутрипечёночных жёлчевыводящих путей имеет четыре (или более) уровня структурной организации жёлчных каналов. Первичная структура является генетической основой для формирования специфических вторичной, третичной, четвертичной (и более) структур (см. развитие внутрипечёночных жёлчевыводящих путей).

Таблица. Классификация элементов внутрипечёночных жёлчных путей. Неоднородность фенотипа крупных и мелких протоков . Модификация : Feldman M., LaRusso N. F., eds. Feldman"s GastroAtlas Online. URL: http://www.gastroatlas.com/index.aspx
Генерация ветвления
	Диаметр , мкм , 1· 10 –6 м	Название	Характеристика
Крупные жёлчные протоки
Первая генерация	800 мкм	Левый и правый печёночные жёлчные протоки
			Цилиндрический эпителий. Окружены плотной фиброзной тканью и эластическими волокнами
			Перибилярные железы
Вторая генерация	~400 ÷ 800 мкм	Сегментарные жёлчные протоки	Цилиндрический эпителий
			Окружены плотной фиброзной тканью и эластическими волокнами
			Перибилярные железы
Третья генерация	± 300 ¸ 400 мкм	Протоки областей	Невысокий цилиндрический эпителий
Мелкие внутрипечёночные жёлчные протоки (не распознаваемые без увеличения)
	100 мкм	Протоки, относящиеся к перегородкам	Расположены по периферии от воротных путей
	15 ÷ 100 мкм	Внутридольковые жёлчные протоки	Кубовидный эпителий
	~15 ÷ 40 мкм	Средний размер	Выстланы тремя-четырьмя кубовидными клетками
Двенадцатая генерация	< 15 мкм	Жёлчные проточки (холангиоли)	Образуют связи с паренхимой
		Каналы Геринга	Построены как гепатоцитами, так и эпителиальными клетками

Для упорядочения элементов внутрипечёночных жёлчных путей предложено несколько систем классификации. Классификация, представленная в таблице, основана на общепринятой номенклатуре. Некоторые несогласованность существует в номинации и классификации самых мелких делений в иерархии внутрипечёночных жёлчных путей: проточки, или холангиоли и каналы Геринга. Синонимы, которые используются для каналов Геринга: протоки Геринга (ducts of Hering), промежуточные части (intermediary portions), холангиоли (cholangioles), жёлчные предпроточки (bile preductules), проточки . По данным ряда авторов между ветвями дерева жёлчных протоков любого уровня не существует анастомозов. Фенотип эпителиальных клеток жёлчных протоков в различных сегментах ветвей иерархии жёлчных протоков любого уровня неоднороден. Крупные жёлчные протоки выстланы высокими клетками, которые имеют чёткие гистологические специфические признаки. Они наделены способностью секреции муцина. Подобные клетки выстилают внутреннюю поверхность толстой кишки, кожу. В отличие от них малые жёлчные протоки выстланы невысокими кубовидными клетками не способными секретировать муцин. Они имеют иные гистологические специфические признаки, чем клетки крупных протоков.

ечник. Адвентициальным оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани.

Внепечёночные жёлчевыводящие пути - это часть жёлчевыводящих путей расположенных вне печени. Внепечёночные жёлчевыводящие пути являются продолжением внутрипечёночных жёлчевыводящих путей. Внепечёночные жёлчевыводящие пути включают: правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в общий печёночный проток, жёлчный пузырь, пузырный жёлчный проток, общий жёлчный проток. Их структура показана на схеме ниже.

Жёлчный пузырь - это орган, предназначенный для выполнения следующих функций: – накопление в полости жёлчного пузыря жёлчи, секретируемой печенью; – концентрирование накапливаемой жёлчи с целью создания резерва веществ, достаточного для упреждающего обеспечения пищеварения с участием жёлчи; – периодическое, с должным упреждением выведение в двенадцатиперстную кишку жёлчи в необходимой концентрации её компонентов, в должные интервалы времени, в необходимых для нормального пищеварения количествах. Жёлчный пузырь расположен под правой долей печени справа от её квадратной доли. Он лежит в углублении висцеральной поверхности печени, тесно прилегая к междолевой соединительной ткани печени (висцеральная фасция). Жёлчный пузырь в различной степени покрыт брюшиной. Она переходит на жёлчный пузырь с поверхности печени и образует серозную оболочку жёлчного пузыря. В местах не покрытых брюшиной, то есть там, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка жёлчного пузыря представлена адвентицией. У большинства людей жёлчный пузырь может выступать из-под нижнего переднего края печени на ~0,5 ÷ 1,0 см и соприкасается с передней стенкой живота. Место контакта соответствует месту пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой на уровне соединения хрящей VIII и IX правых рёбер. Объём жёлчного пузыря ~30 ÷ 50 см , его длина ~8 ÷ 12 см , а средний диаметр ~4 ÷ 5 см . Он имеет грушевидную форму. Его слепой расширенный конец называют дном жёлчного пузыря . Более узкий конец пузыря направлен к воротам печени. Его называют шейкой жёлчного пузыря . Между дном и шейкой располагается наибольший сегмент органа - тело жёлчного пузыря . Тело постепенно в виде воронки суживается и переходит в шейку пузыря. При нормальном расположении ось тела направлена вверх и назад в направлении шейки пузыря. Тело жёлчного пузыря связано с начальной частью двенадцатиперстной кишки холецистодуоденальной связкой (на схеме не показана). Она представляет собой складку брюшины. Шейка пузыря имеет расширение (карман Гартмана, мешок Хартмана, Hartmann"s pouch, Henri Albert Hartmann, 1860-1952, французский хирург). Мешок Хартмана может прилегать к общему печёночному протоку. Шейка жёлчного пузыря длиной ~0,5 ÷ 0,7 см имеет S-образную форму. Она постепенно суживается и переходит в пузырный жёлчный проток, который сливается с общим печёночным протоком. Полагают, что различные заболевания могут вести к изменению описанных выше формы и топографии внепечёночных жёлчевыводящих путей. Фатеров сегмент, Vaterian segment. Абрам Фатер, Vater Abraham 1684-1751, германский анатом и ботаник.

59. Желчный пузырь - расположение, строение, функции. Состав и свойства желчи, функции желчи, виды желчи (печеночная, пузырная)

Желчный пузырь, vesica fellea является резервуаром, в котором накапливается желчь. Он расположен в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, имеет грушевидную форму.

Желчный пузырь имеет слепой расширенный конец - дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae, который выходит из-под нижнего края печени на уровне соединения хрящей VIII и IX правых ребер. Более узкий конец пузыря, направленный к воротам печени, получил название шейки желчного пузыря, collum vesicae felleae. Между дном и шейкой располагается тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus, сливающийся с общим печеночным протоком. Объем желчного пузыря колеблется от 30 до 50 см3, длина его 8-12 см, а ширина 4-5 см.

Стенка желчного пузыря по строению напоминает стенку кишки. Свободная поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, переходящей на него с поверхности печени, и образует серозную оболочку, tunica serosa. В тех местах, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка желчного пузыря представлена адвентицией. Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из гладких мышечных клеток. Слизистая оболочка, tunica mucosa, образует складки, а в шейке пузыря и в пузырном протоке формирует спиральную складку, plica spiralis.

Общий желчный проток, ductus choledochus идет вниз вначале позади верхней части двенадцатиперстной кишки, а затем между ее нисходящей частью и головкой поджелудочной железы, прободает медиальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предварительно соединившись с протоком поджелудочной железы. После слияния этих протоков образуется расширение - печеночно-поджелудочная ампула (Фатерова ампула), ampulla hepatopancreatica, имеющая в своем устье сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер ампулы (сфинктер Одди), m. sphincter ampullae hepatopancredticae, seu sphincter ampullae. Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, т. sphincter ductus choledochi, перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки (в печеночно-поджелудочную ампулу).

Желчь, вырабатываемая печенью, накапливается в желчном пузыре, поступая туда по пузырному протоку из общего печеночного протока. Выход желчи в две-надцатиперстную кишку в это время закрыт вследствие сокращения сфинктера общего желчного протока. В двенадцатиперстную кишку желчь поступает из пе-чени и желчного пузыря по мере необходимости (при прохождении в кишку пищевой кашицы).

Состав желчи

Желчь состоит из 98% воды и 2% сухого остатка, куда входят органические вещества: соли желчных кислот, желчные пигменты - билирубин и биливердин, холестерин, жирные кислоты, лецитин, муцин, мочевина, мочевая кислота, витамины А, В, С; незначительное количество ферментов: амилаза, фосфатаза, протеаза, каталаза, оксидаза, а также аминокислоты и глюкокортикоиды; неорганические вещества: Nа+, К+, Са2+, Fe++, С1-, HCO3-, SO4-, Р04-. В желчном пузыре концентрация всех этих веществ в 5-6 раз больше, чем в печеночной желчи.

Свойства желчи разнообразны и все они играют важную роль в протекании пищеварительного процесса:

Эмульгирование жиров, то есть расщепление их до малейших составляющих. Благодаря такому свойству желчи специфический фермент в организме человека - липаза, начинает особенно эффективно растворять липиды в организме.

[Соли, которые входят в состав желчи, настолько мелко расщепляют жиры, что эти частицы могут проникать в систему кровообращения из тонкого кишечника.]

Способность растворять продукты липидного гидролиза, тем самым улучшая их всасывание и трансформацию в конечные продукты обмена веществ.

[Выработка желчи способствует улучшению активности кишечных ферментов, а также веществ, выделяемых поджелудочной железой. В частности повышается активность липазы - главного фермента, который расщепляет жиры.]

Регулирующее, так как жидкость отвечает не только за процесс формирования желчи и ее выделения, но и за моторику. Моторика - это способность кишечника проталкивать пищу. Кроме того, желчь отвечает за секреторную функцию тонкого кишечника, то есть за возможность вырабатывать пищеварительные соки.

Инактивация пепсина и нейтрализация кислотных компонентов желудочного содержимого, которое поступает в полость двенадцатиперстной кишки, тем самым осуществляется защитная функция кишечника от развития эрозии и изъязвления.

Бактериостатические свойства, за счет чего происходит угнетение и распространение в пищеварительной системе болезнетворных микроорганизмов.

Функции желчи .

Сменяет желудочное пищеварение на кишечное путем ограничения действия пепсина и создания наиболее благоприятных условий для активности ферментов поджелудочного сока, особенно липазы;

Благодаря наличию желчных кислот эмульгирует жиры и, снижая поверхностное натяжение капелек жира, способствует увеличению его контакта с липолитическими ферментами; кроме того, обеспечивает лучшее всасывание в кишечнике нерастворимых в воде высших жирных кислот, холестерина, витаминов D, Е, К и каротина, а также аминокислот;

Стимулирует моторную деятельность кишечника, в том числе и деятельность кишечных ворсинок, в результате чего повышается скорость абсорбции веществ в кишечнике;

Является одним из стимуляторов секреции поджелудочной железы, желудочной слизи, а самое главное - функции печени отвечающей за желчеобразование;

Благодаря содержанию протеолитического, амилолитического и гликолитического ферментов, участвует в процессах кишечного пищеварения;

Оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов.

Помимо перечисленных функций желчь играет активную роль в обмене веществ - углеводном, жировом, витаминном, пигментном, порфириновом, особенно в обмене белка и содержащегося в нем фосфора, а также в регуляции водного и электролитного обмена.

Виды желчи .

Печеночная желчь имеет золотисто-желтый цвет, пузырная - темно-коричневый; рН печеночной желчи - 7,3-8,0, относительная плотность - 1,008-1,015; рН пузырной желчи - 6.0-7,0 за счет всасывания гидрокарбонатов, а относительная плотность - 1,026-1,048.

Когда речь заходит о работе желчного пузыря, большинство людей не имеют чёткого представления о том, как он выглядит и какую роль играет в организме человека. Интерес к этому органу отсутствует до тех пор, «пока не грянет гром». И хорошо, если это любопытство не станет запоздалым.

Для того чтобы разобраться, каким образом функционирует желчный пузырь, и что же он из себя представляет, необходимо понять, как работает система пищеварения.

Процесс пищеварения

Процесс пищеварения начинается с момента обработки пищи слюной при попадании ее в рот. Слюна содержит ферменты, расщепляющие крахмал с гликогеном, и обволакивает слизью, помогая сформировать комок, пригодный для проглатывания.

Проникнув через пищевод в желудок, прожеванный кусочек смешивается с соляной кислотой и ферментами, расщепляющими белок. Перемешанная пища поступает в верхний отдел тонкого кишечника - двенадцатиперстную кишку - и снова обрабатывается соком поджелудочной железы и ферментами.

На данном этапе в работу пищеварения, наконец, включается желчный пузырь, выбрасывая на помощь желчь. Словно моющее средство из рекламы, она выступает в роли растворителя жиров, помогая разбить их на крошечные капельки, и тем самым облегчает процесс расщепления на составляющие.

И уже потом стенки кишечника всасывают питательные вещества и обеспечивают их поступление в кровь, а отходы направляются в прямую кишку.

Строение и функции органа

Форма и цвет желчного пузыря напоминают грушу или авокадо. Орган располагается в переднем отделе правой продольной борозды на нижней поверхности печени. Полый мешочек величиной с куриное яйцо наполнен зеленоватой жидкостью с вязкой консистенцией - желчью, вырабатываемой печенью, и служит ее резервуаром. Здесь, в желчном пузыре, она накапливается и здесь же достигает нужной концентрации.

Орган содержит около 60 мл желчи и состоит из трёх частей:

• расширенного отдела - дна;
• овальной части - тела;
• суженной части - шейки.

Шейка продолжает сужаться в трубочку - пузырный желчный проток длиной в 3–5 см. Как раз в месте перехода расположен сфинктер Люткенса, регулирующий процесс поступления желчи в кишечник. В воротах печени проток желчного пузыря соединяется вместе с печеночным, таким образом, общая длина протока составляет 6–8 см.

Затем происходит слияние с главным протоком поджелудочной железы, которое ведёт через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер расположен в фатеровом сосочке и представляет собой гладкомышечный жом. Он не только управляет выбросом желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, но также защищает протоки обоих органов от попадания масс из кишечника.

В организме человека за сутки вырабатывается 1500 мл желчи, назначение которой сводится к тому, чтобы служить катализатором, ускоряя процесс обработки жира ферментами.

Кроме того, она способствует усвоению витамина K, усиливает перистальтику кишечника и, обладая бактерицидными свойствами, останавливает процессы гниения в организме.

Количество и скорость поступления желчи в двенадцатиперстную кишку зависит от того, какого рода пища попала в организм, и какие импульсы получит желчный пузырь в момент пищеварения. Наиболее обильно желчь изливается в кишечник после поедания мяса, яиц и молока.

Система работает организованно и слаженно, как механизм швейцарских часов, но, как любая система, однажды может дать сбой. Предупредить этот момент помогут верные представления о её работе и меры профилактики.

Заболевания

Разъедающие свойства желчи призваны служить организму, но в определённых условиях способны причинить и вред, разрушив любую ткань. Желчь представляет опасность даже для самого желчного пузыря, в котором концентрируется, ведь она состоит из кислот.

Под воздействием неблагоприятных факторов стенки пузыря меняют свою структуру, и это провоцирует нарушение подвижности желчевыводящих путей - дискинезию, которая проявляется периодическими болями в правом боку. Эта проблема чаще встречается среди взрослых, в основном женщин с избыточным весом.

Несмотря на свою относительную безопасность, дискинезия приводит к развитию желчнокаменной болезни, которая проявляет себя очень коварно. Пока камни находятся в желчном пузыре, человек может даже не догадываться об их существовании, но стоит им начать двигаться или менять положение, как возникают желчные колики. Схваткообразные резкие боли сопровождаются неприятными ощущениями во рту, тошнотой и рвотой.

Если камни небольшого размера, то они могут в конечном счёте выпасть в двенадцатиперстную кишку, и тогда приступ прекращается. В противном случае, когда камни крупнее размером, чем просвет протока, они застревают, и это приводит к закупорке желчи. Закупорка, в свою очередь, вызывает - острый холецистит, шутить с которым опасно. Пациенту с таким диагнозом требуется немедленная помощь врача и, возможно, госпитализация в отделение хирургии.

Если воспаление протекает мягко и постепенно, такой вариант указывает на хроническое течение заболевания. Лечением хронического холецистита занимается врач-гастроэнтеролог. Он назначает терапию, медикаменты для успокоения боли и .

Иногда удачная диета, лекарства и травы могут облегчить состояние пациента и ускорить выздоровление, но так бывает лишь в лёгких случаях, на ранней стадии заболевания, когда время ещё не упущено.

Осложнения, возникшие в процессе воспаления, несут угрозу здоровью и жизни пациента, и тогда за дело берутся хирурги. В безвыходных ситуациях им приходится делать операции по удалению желчного пузыря. И, хотя жизнь без него не является полноценной, однако, она возможна.

Причины

Воспаление любого органа не происходит без серьёзных оснований. Если говорить конкретно о заболеваниях ЖКТ, то основанием для их развития является питание всухомятку, несбалансированный рацион, дефицит витаминов, микроэлементов и отсутствие режима.

Приступ боли в желчном пузыре провоцируют переедание, утомительные нагрузки, тряска во время езды на велосипеде или другом транспорте.

Но это вовсе не означает, что надо вести малоподвижный образ жизни, напротив: гиподинамия приводит к увеличению веса, запорам и застойным процессам в организме.

Симптомы

Каждая болезнь имеет свои признаки. Как понять, что болит желчный пузырь, а не какой-то другой орган? Ведь некоторые болезни имеют похожие симптомы, к примеру, аппендицит, гастрит и даже ишемия.

Чтобы удостовериться в точности диагноза, надо обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Кроме того, потребуется обследование:

• общий и биохимический анализ крови;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• холецистохолангиография с применением контраста.

Классическими симптомами нарушения являются:

• Приступы боли в правом подреберье, с иррадиацией в лопатку, шею, плечо или в живот. Они усиливаются при глубоком вдохе и в положении на левом боку.
• Вздутие живота, тошнота, рвота с примесью желчи, отрыжка.
• Бурый налёт на языке, пожелтение склер глаз, кожных покровов на фоне общей бледности.
• Нарушение переваривания жирной пищи, напряжённость в области живота, ограничение его подвижности.

В зависимости от того, как болит желчный пузырь, можно судить об интенсивности заболевания и какую форму оно носит. Например, если приступ болей начался и завершился внезапно, а выздоровевший чувствует себя удовлетворительно, то это говорит о лёгком случае заболевания.

Для хронического холецистита, наоборот, характерны постоянные, но слабовыраженные симптомы: общее недомогание, субфебрильная температура, тупые боли в желчном пузыре. Но и распознать такую болезнь сложно, поскольку под такими симптомами могут маскироваться другие заболевания.

Иногда больной не подозревает о том, что болен латентной формой холецистита, поэтому не обращается к врачу и не соблюдает диету, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Для желчного пузыря это обернется проблемами.

Лечение

Лечение холецистита и желчнокаменной болезни подразумевает, прежде всего, соблюдение диеты. Запрещены:

• жареные, острые и копчёные блюда;
• колбасные изделия;
• консервированные продукты;
• газированные напитки.

Все перечисленные продукты ухудшают состояние воспалённого желчного пузыря.

Зато полезен молочный рацион, овощные и фруктовые супы, всё, что приготовлено на пару, каши, пудинги, отварные рыба и мясо. Из напитков рекомендованы чай, компот, кисель, соки, минеральные воды.

Кроме диеты, врач может назначить:

• желчегонные препараты, в том числе отвары трав (кукурузных рылец, цветков бессмертника и др);
• спазмолитические средства, если имеет место боль в желчном пузыре;
• антибиотики и противовоспалительные препараты;
• физиотерапию, тюбаж или дуоденальное зондирование.

Болезнь всегда выбирает слабых и невоздержанных, и этот случай не исключение. Если человек тренируется, ведёт здоровый образ жизни, не имеет пристрастия к табаку и алкоголю, соблюдает режим, то более чем вероятно, что с желчным пузырем у него проблем нет.

Желчевыделительная система начинается с сети мельчайших желчных канальцев, не имеющих собственных стенок (своеобразных углублений на контактирующих поверхностях гепатоцитов), широко анастомозирующих между собой. Из них желчь поступает в терминальные желчные протоки (дуктулы, холангиолы, канальцы Геринга) и далее - в дольковые, междольковые и сегментарные желчные протоки. В дальнейшем сегментарные протоки образуют правый и левый печеночные протоки (ППП и ЛПП), которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток (ОПП). На уровне впадения пузырного протока ОПП переходит в общий желчный проток (ОЖП), впадающий в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Долевые желчные протоки (правый и левый), ОПП, пузырный проток и ОЖП составляют внепеченочные желчные протоки (пути) (ВЖП). Общая протяженность всей желчевыводящей системы (внутри- и внепеченочных желчных путей) превышает 2 км.

Общий печеночный и общий желчный протоки

ОПП (ductus hepaticus communis) берет свое начало у ворот печени в результате слияния ППП и ЛПП, длина которых составляет 0,5-2 см. Место слияния (confluens) в 90-95% наблюдений располагается внепеченочно. В редких случаях ППП и ЛПП соединяются внутрипеченочно либо после впадения пузырного протока в ППП. Следует отметить, что внутрипеченочные протоки в области ворот печени имеют многочисленные боковые ответвления (150-270 мкм в диаметре), часть которых заканчивается слепо, другие же анастомозируют между собой, образуя своеобразные сплетения. Функциональное значение этих образований полностью не выяснено. Полагают, что слепые ответвления могут служить местом накопления и модификации желчи (возможно, камнеобразования), в то время как желчные сплетения обеспечивают широкое анастомозирование желчных протоков. Средняя длина ОПП составляет 3 см. Длина ОЖП, который начинается у места впадения пузырного протока в ОПП, колеблется от 4 до 12 см (в среднем 7 см). Диаметр его в норме не превышает 8 мм, составляя в среднем 5-6 мм. Важно помнить о том, что размеры ОЖП зависят от метода исследования. Так, диаметр протока при эндоскопической либо интраоперационной холангиографии (ИОХГ) обычно не превышает 10-11 мм, а больший диаметр свидетельствует о желчной гипертензии. При чрескожном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он меньше, составляя 3-6 мм. По результатам магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ), допустимым считают диаметр ОЖП, равный 7-8 мм.

В протоке различают четыре отдела: 1) супрадуоденальный, 2) ретродуоденальный, 3) панкреатический, 4) дуоденальный.

Отделы общего желчного протока
1 - супрадуоденальный отдел; 2 - ретродуоденальный отдел; 3 - панкреатический отдел; 4 - дуоденальный отдел.

Супрадуоденальный отдел расположен выше ДПК. Ретродуоденальный проходит позади верхней части ДПК. Панкреатический отдел находится между головкой поджелудочной железы (ПЖ) и стенкой нисходящей части ДПК и может располагаться как вне (тогда проток располагается в борозде по задней поверхности головки ПЖ), так и внутри ткани ПЖ. Этот отдел ОЖП наиболее часто подвергается сдавлению при опухолях, кистах и воспалительных изменениях головки ПЖ.

ВЖП входят в состав печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) вместе с общей печеночной артерией, воротной веной, лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами и нервами. Типичным считают следующее расположение основных анатомических элементов связки: латерально у края связки залегает ОЖП; медиальнее от него проходит общая печеночная артерия; дорсальнее (более глубоко) и между ними располагается воротная вена. Примерно на середине длины ПДС общая печеночная артерия разделяется на правую и левую печеночные артерии. При этом правая печеночная артерия уходит под ОПП и в месте их пересечения отдает желчно- пузырную артерию.

ОЖП в своем последнем (дуоденальном) отделе соединяется с протоком ПЖ (ППЖ), образуя печеночно-поджелудочную ампулу (ППА; ampulla hepatopancreatica), которая открывается в просвет ДПК на верхушке большого сосочка ДПК (БСДПК; papilla duodeni major). В 10-25% наблюдений добавочный проток ПЖ (ДППЖ) может открываться отдельно на верхушке малого сосочка ДПК (МСДПК; papilla duodeni minor). Место впадения ОЖП в ДПК вариабельно, однако в 65-70% наблюдений он впадает в средней трети нисходящей части ДПК по ее заднемедиальному контуру. Отодвигая стенку кишки, ОЖП формирует продольную складку ДПК.

Строение желчевыводящей системы, протоков поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
1 - дно желчного пузыря; 2 - тело желчного пузыря; 3 - шейка желчного пузыря; 4 - спиральная складка пузырного протока;
5 - пузырный проток; 6 - правый печёночный проток; 7 - левый печёночный проток; 8 - общий печёночный проток; 9 - общий желчный проток; 10 - проток поджелудочной железы; 11 - добавочный проток поджелудочной железы; 12 - печёночно-поджелудочная ампула; 13 - привратник; 14 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 15 - продольная складка двенадцатиперстной кишки; 16 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

Важно отметить, что перед впадением в ДПК ОЖП суживается. Именно эта область наиболее часто подвергается обтурации конкрементами, желчным шламмом, слизистыми пробками и др.

Желчный шламм (нем. Schlamm) - патологический субстрат, образующийся в ОЖП при его воспалении и состоящий из слущенного эпителия, фибрина, микроогранизмов; может служить ядром для камнеобразования.

Большое число вариантов анатомического строения ВЖП требует от хирурга не только знания этих особенностей, но и прецизионной техники оперирования во избежание их возможного повреждения.

ОПП и ОЖП имеют слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Слизистая выстлана однослойным цилиндрическим (призматическим, столбчатым) эпителием. Мышечная оболочка очень тонкая и представлена отдельными пучками миоцитов, ориентированных спирально. Между мышечными волокнами много соединительной ткани. Наружная (адвентициальная) оболочка образована рыхлой соединительной тканью и содержит кровеносные сосуды. В стенках протоков располагаются железы, секретирующие слизь.

Желчный пузырь

Желчный пузырь (ЖП; vesica biliaris, vesica fellea), располагающийся в специальном ложе (ямке ЖП) на нижней поверхности правой доли печени, представляет собой тонкостенный резервуар грушевидной формы вместимостью 30-70 мл. Средняя длина ЖП взрослого человека составляет 7 см, ширина 3 см, толщина стенки 1,5-2 мм. Выделяют дно, тело (наиболее широкие отделы), воронку и шейку ЖП, которая переходит в пузырный проток. Воронкой ЖП называют конусообразное сужение между его телом и шейкой. Шейка ЖП обычно формирует с воронкой с одной стороны и с пузырным протоком - с другой два изгиба, что придает этой области характерный вид - так называемый птичий клюв.

Желчный пузырь
1 - дно желчного пузыря; 2 - тело желчного пузыря; 3 - воронка; 4 - шейка желчного пузыря; 5 - пузырный проток.

В ЖП ближе к устью пузырного протока часто имеется дивертикулоподобное выпячивание стенки, называемое карманом Хартманна (Hartmann). Последний находится ближе к ПДС, чем вся остальная полость ЖП, нередко вплотную примыкая к ней. Вследствие отмеченных топографо-анатомических взаимоотношений патологические процессы в этой области (крупный «вколоченный» конкремент, воспаление) могут приводить к сдавлению ОЖП, вызывая механическую желтуху (МЖ), либо приводя к развитию холецистохоледохиального свища (синдром Мириззи I и II типа).

Дно ЖП (его передняя поверхность) обычно проецируется на переднюю брюшную стенку в области пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Задняя поверхность дна ЖП прилежит к поперечной ободочной кишке, а заднемедиальная поверхность его тела - к нисходящей части ДПК.

Стенка ЖП имеет следующие слои: слизистую оболочку, мышечную оболочку, подсерозную основу (рыхлая соединительная ткань, содержащая сосуды), серозную оболочку (висцеральная брюшина). Серозная оболочка покрывает большую часть ЖП, обращенную к брюшной полости. При внутрипеченочном расположении ЖП только рыхлая соединительнотканная оболочка покрывает пузырь со всех сторон. Если вся поверхность пузыря находится в свободной брюшной полости, ЖП имеет брыжейку (дубликатуру брюшины), что обусловливает его достаточную подвижность («флотирующий», или «блуждающий», ЖП) и возможность перекрута с последующим нарушением кровоснабжения и развитием некроза. Мышечная оболочка ЖП представлена переплетающимися волокнами продольного и циркулярного направления. Гладкомышечные волокна менее выражены в области дна ЖП и более - в области его шейки. Преобладающее направление волокон - циркулярное. Между мышечными волокнами имеются микроскопические щели, являющиеся дивертикулообразными инвагинатами покровного эпителия слизистой оболочки, которые могут проникать глубоко в мышечный слой и достигать серозного покрова - синусы Рокитанского-Ашоффа (С. Rokitansky, L. Aschoff). Считают, что они могут служить источником воспаления. При перерастяжении ЖП на фоне патологических процессов синусы Рокитанского-Ашоффа могут стать причиной желчного перитонита без перфорации стенки ЖП.

Слизистая оболочка представлена высоким цилиндрическим каемчатым эпителием (призматическим или столбчатым) и образует многочисленные складки, увеличивающие абсорбционную поверхность ЖП. В слизистой ЖП располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь.

На печеночной поверхности ЖП имеются ходы Лушки (Н. Luschka). В большинстве наблюдений они открываются непосредственно во внутрипеченочные желчные протоки, реже - в просвет ЖП. Их наличие считают патологией развития. Эти ходы могут являться причиной желчеистечения в раннем послеоперационном периоде при выполненной холецистэктомии.

Пузырный проток (ductus cysticus) в норме имеет диаметр 2-3 мм, проходит в жировой клетчатке ПДС. Если диаметр протока меньше указанного, то это само по себе может явиться препятствием для адекватного оттока желчи из ЖП и причиной камнеобразования. Длина пузырного протока вариабельна, в среднем составляет 1-3 см. Однако встречается короткий пузырный проток (менее 1 см) или он даже полностью отсутствует, что проявляется широким соустьем ЖП с ОПП (при этом увеличивается возможность выхода мелких конкрементов).

Протоки разросшихся слизистых желез ЖП иногда могут достигать оболочки.

Типично впадение пузырного протока под небольшим углом с латеральной стороны ОПП. Однако протяженность пузырного протока и угол его впадения в ОПП весьма изменчивы. В 20% наблюдений встречается аномалия впадения пузырного протока. Пузырный проток может проходить впереди и позади ОПП, спиралевидно охватывать его. Возможно чрезмерно низкое впадение пузырного протока в ОПП, впадение пузырного протока с медиальной его стороны, параллельное прохождение протоков с общим серозным покровом на длительном протяжении. Также описано параллельное прохождение протоков с общим серозно-мышечным слоем. Иногда встречается соединение пузырного протока с ППП, а также впадение пузырного протока непосредственно в ДПК отдельным устьем.

Сфинктерный аппарат. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

Мнения специалистов о структурной организации сфинктерного аппарата не всегда полностью совпадают, имеются некоторые различные, а иногда и альтернативные представления, отличающиеся от изложенных в отечественных и зарубежных руководствах общепринятых классических данных. Эти отличные от академических сведения, по-видимому, также полезны читателям и будут приведены ниже.

Выведение желчи регулируется сфинктерным аппаратом таким образом, чтобы отток желчи и секрета ПЖ осуществлялся только в направлении ДПК (своеобразный принцип «шоссе с односторонним движением»). Тем самым предотвращается рефлюкс дуоденального содержимого в протоки, обеспечивается стерильность внутрипротоковой среды (наряду с другими факторами).

Слизистая оболочка шейки ЖП образует спиральную складку (plica spiralis), называемую заслонкой Хейстера (Heister). Она продолжается в пузырный проток и принимает участие в регуляции поступления желчи в ЖП и выведения из него.

В своем терминальном отделе ОЖП, как было отмечено выше, проходит в косом направлении через заднемедиальную стенку нисходящей части (pars descendens) ДПК, где, сливаясь с протоком ПЖ, формирует ППА. В области прохождения желчного и панкреатического протоков в стенке ДПК имеется достаточно постоянное утолщение циркулярного и продольного слоев гладких мышц. Специалисты отмечают значительные вариации в структуре мышечных образований и степени их выраженности, но обычно рассматривают несколько составляющих частей:

1. сфинктер ОЖП (m. sphincter ductus choledochi), образованный циркулярными мышечными волокнами, окружающими интрамуральную часть желчного протока непосредственно перед слиянием с панкреатическим протоком;
2. сфинктер протока ПЖ (m. sphincter ductus pancreatici) окружает интрадуоденальную часть протока до вступления в ампулу; его выявляют примерно в 30% наблюдений;
3. продольные мышечные волокна, заполняющие промежуток между общим желчным и панкреатическим протоками;
4. сфинктер ампулы (m. sphincter ampullae; сфинктер Oddi), состоящий из продольных мышечных волокон, обрамляющих рыхлый слой циркулярных волокон вокруг ППА.

Полагают, что сфинктер ОЖП суживает просвет, тем самым прерывая выведение желчи.

Сокращение продольных мышечных волокон укорачивает длину ОЖП, стимулируя истечение желчи в ДПК, сокращение же сфинктера ампулы предотвращает рефлюкс кишечного содержимого в протоки. Вместе с тем при раздельном впадении ОЖП и панкреатического протока в ампулу сокращение ее сфинктера может приводить к рефлюксу желчи в ППЖ с последующим весьма вероятным развитием острого панкреатита.

По мнению Б.С. Брискина и П.В. Эктова (2004 г.), БСДПК представляет собой аденофиброзное образование в виде валика в конце ОЖП; интрамуральная часть ОЖП - зона его соединения с мышечным слоем ДПК; продольная складка ДПК - образование постоянное, возникающее за счет отдавливания стенки кишки ОЖП; самостоятельных сфинктерных образований в БСДПК и терминальных отделах ОЖП не выявлено; ППА отсутствует. Замыкательная функция холедоходуоденального соединения обеспечивается четырьмя составляющими: мышечным слоем ДПК, узким каналом БСДПК, поперечными складками ОЖП и продольными складками БСДПК, слизистой пробкой узкого канала БСДПК.

Однако такое представление нуждается в дальнейшей проверке.

Кровоснабжение, лимфоотток.

Артериальное кровоснабжение ВЖП осуществляется в основном за счет правой печеночной артерии благодаря обильной сети окружающих протоки сплетений. Широкая анастомотическая сеть ветвей правой печеночной и гастродуоденальной артерий обеспечивает кровоснабжение общего печеночного и желчного протоков. Повреждение вышеперечисленных артериальных сосудов может привести к стриктуре желчных протоков.

Кровоснабжение ЖП осуществляется желчно-пузырной артерией (a. cystica), которая в 90% наблюдений отходит от правой печеночной артерии. Обычно желчно-пузырная артерия пересекает ПП сзади, при этом взаиморасположение пузырного и печеночного протоков с желчно-пузырной артерией носит название треугольника Кало. Возможны многочисленные варианты топографии желчно-пузырной артерии, такие как высокое отхождение желчно-пузырной артерии от правой печеночной артерии и ее впадение в области тела и даже дна ЖП (при этом увеличивается риск случайной перевязки правой печеночной артерии, проходящей в области шейки ЖП); отхождение желчно-пузырной артерии ниже пузырного протока; отхождение ее от левой печеночной артерии, от собственной артерии печени и др. Возможно также отхождение желчно-пузырной артерии двумя стволами и более.

Треугольник Кало и печёночно-пузырный треугольник
1 - пузырный проток; 2 - желчно-пузырная артерия; 3 - правая и левая печёночные артерии; 4 - печёночно-пузырный треугольник;
5 - треугольник Кало (заштрихован); 6 - общий печёночный проток; 7 - общий желчный проток.

У места вхождения желчно-пузырной артерии в стенку ЖП расположен лимфатический узел (желчно-пузырный узел; nodus cysticus), являющийся хорошим ориентиром во время операции, - «страж» желчно-пузырной артерии, или «пузырная железа». Обычно желчно-пузырная артерия в области шейки ЖП разделяется на две ветви - поверхностную, кровоснабжающую серозную поверхность, и глубокую, снабжающую глубокие слои его стенки. Более мелкие кровеносные сосуды могут направляться к ЖП из области ямки ЖП печени и быть источником кровотечения при холецистэктомии или в раннем послеоперационном периоде.

Поскольку желчно-пузырная артерия является концевым сосудом, ЖП подвержен ишемическому повреждению и некрозу в результате воспалительных процессов (особенно на фоне атеросклеротических изменений в пожилом и старческом возрасте), опухолевых поражений, нарушений кровотока по печеночной артерии и др.

Венозный отток осуществляется по желчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену, реже в печеночные синусы.

Отток лимфы происходит через субсерозное лимфатическое сплетение, которое анастомозирует с лимфатическими сосудами печени, в лимфатические узлы, расположенные у шейки ЖП, в области ворот печени и вдоль ОЖП, где имеются анастомозы с лимфатическими сосудами, обеспечивающими отток лимфы от головки ПЖ.

Увеличенные лимфатические узлы при воспалительном процессе в ЖП могут сдавливать ОЖП (перихоледохеальный лимфаденит) и обусловливать МЖ. Возникновение обтурационной желтухи возможно и при метастатическом поражении лимфатических узлов.

Иннервация

Иннервация ЖП, магистральных протоков осуществляется ответвлениями из нервных сплетений печени, чревного сплетения, переднего ствола блуждающего нерва, нижнедиафрагмальных сплетений. Ветви переднего ствола блуждающего нерва и печеночного сплетения регулируют функцию сфинктерного аппарата, поэтому различные патологические процессы в желудке, ДПК, диафрагме отрицательно влияют на функцию сфинктерного аппарата, приводя к дискинезии, воспалительным изменениям в желчных путях и ЖП, камнеобразованию.

Нервную регуляцию моторики ЖП обеспечивает парасимпатическая симпатическая система, причем под влиянием первой происходит сокращение ЖП, под влиянием второй - релаксация.

Симпатическая иннервация ЖП осуществляется из чревной оси (чревное сплетение, plexus coeliacus; от него - печеночное сплетение, панкреатические сплетения, чревные узлы и др.). Печеночное нервное сплетение содержит волокна седьмого - десятого грудных симпатических ганглиев, которые прерываются в синапсах чревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающего нервов и правого диафрагмального нерва. Оно сопровождает печеночную артерию и желчные протоки до их самых мелких ветвей, достигая портальных трактов и паренхимы печени. Нервные стволы сопровождают ветви печеночной артерии и воротной вены. Висцеральные боли проводятся по симпатическим волокнам, обусловливая их характерную иррадиацию в эпигастральную область, правое подреберье, область правой лопатки. Ветви обоих блуждающих нервов обеспечивают парасимпатическую иннервацию, а она в свою очередь - моторику ЖП.

Желчный пузырь , vesica biliaris , - представляет собой тонкостенный полый орган для накопления и концентрации желчи, которая периодически поступает в после сокращения и расслабления стенки желчного пузыря и расслабления замыкателей [сфинктеров]. Кроме того, желчный пузырь регулирует и поддерживает на постоянном уровне давление желчи в желчных протоках. Он имеет грушевидную форму и размещается на висцеральной поверхности печени в собственной ямке, fossa vesicae felleae на нижней поверхности печени. Здесь с помощью соединительной ткани он плотно срастается с ямкой пузыря. Желчный пузырь со стороны брюшной полости покрыт брюшиной. Длина желчного пузыря составляет от 8 до 14 см, ширина - 3-5 см; содержание - 40-70 см3. В желчном пузыре различают дно, fundus vesicae biliaris; шейку, collum vesicae biliaris; и тело, corpus vesicae biliaris. Шейка желчного пузыря переходит в пузырный проток, ductus cysticus. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев: слизистого, tunica mucosa, мышечного, tunica muscularis, и адвентициальной оболочки, tunica adventitia.
Слизистая оболочка , tunica mucosa, желчного пузыря тонкая и образует многочисленные складки, она выстелена высоким призматическим эпителием с исполосованной каймой. В области шейки она образует несколько спиральных складок, plicae spirales (Heisteri). В подслизистой основе шейки пузыря размещены воротниково-трубчатые железы.
Мышечная оболочка , tunica muscularis, желчного пузыря образована одним круговым слоем гладких мышц, которые значительно выделяются в области шейки и непосредственно переходят в мышечный слой пузырного протока. В области шейки пузыря мышечные элементы образуют замыкатель [сфинктер Люткенса].
Адвентициальная оболочка, tunica adventitia, построена из плотной волокнистой соединительной ткани, в ней содержится много толстых эластичных волокон, которые образуют сетки.

Топография желчныого пузыря

Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку между боковым краем прямой мышцы живота и краем правой реберной дуги, что соответствует
IX реберному хрящу. В отношении к позвоночнику желчный пузырь проецируется на уровне LI-LII, при высоком расположении - на уровне ThXI. а при низком - на уровне LIV. Нижняя поверхность желчного пузыря прилегает к передней стенке, pars superior duodeni; дело к нему прилегает правым изгибом ободочной кишки, flexura coli dextra; сверху его покрывает правая доля печени. Брюшина покрывает желчный пузырь неравномерно. Дно пузыря покрыто со всех сторон брюшиной, а тело и шейка - только с трех сторон (снизу и по бокам). Встречаются случаи, когда желчный пузырь имеет самостоятельную брыжейку (при внепеченочными его расположении).

Варианты взаиморасположения пузырного и совместного печеночного протока

Различают следующие варианты взаиморасположение пузырного и общего печеночной протока: - Типичное взаиморасположение;
- Краткий пузырный проток;
- Краткий общий печеночный проток;
- Пузырный проток перекрещивает общий печеночный пролив спереди;
- Пузырный проток перекрещивает общий печеночный пролив сзади;
- Пузырный проток и совместный печеночный проток расположены рядом на некотором расстоянии;
- Раздельное впадение общего печеночного и пузырного протока в двенадцатиперстную кишку (желчь проходит в желчный пузырь через ходы Лушки).
Иногда все три протока впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно. Наблюдаются случаи, когда желчный проток соединяется с дополнительный протоком . Перечисленные анатомические варианты имеют большое значение при анализе причин выведения желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и при оперативных вмешательствах на желчных протоках.
Кровоснабжение. Желчный пузырь кровоснабжается из желчепузырных артерий, a. cystica (ветвь a. hepatica propria). Эта артерия имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря, holecystectomia. Ориентиром для нахождения и перевязки ее является треугольник Калота (tr. Calot). Его границы: справа - пузырный проток, ductus cysticus; слева - общий печеночный проток, ductus hepatis communis, сверху - основа печени. В нем размещены собственная печеночная артерия, a.hepatica propria, желчепузырная артерия, a. cystica, и лимфатический узел пузырного протока. Венозный отток от желчного пузыря осуществляется по 3-4 венах, расположенных на его сторонах, которые вливаются в внутрипеченочные ветви воротной вены.
Лимфатические сосуды. В стенке желчного пузыря (слизистой и серозной оболочках) содержатся сетки лимфатических сосудов. В подслизистой основе также является сплетение лимфатических капилляров. Капилляры аностомозують с поверхностными сосудами печени. Отток лимфы осуществляется в печеночные лимфатические узлы, nodi lymphatici hepatici, расположенные у шейки желчного пузыря в воротах печени и вдоль общего желчного протока, а также в лимфатическое русло печени.
Иннервация. Желчный пузырь иннервируется из печеночного нервного сплетения, pl. hepaticus, образованного ветвями брюшного сплетения, переднего блуждающего нерва, диафрагмальных нервов и ветвями желудочного нервного сплетения.

Внепеченочные желчные протоки

Различают такие внепеченочные протоки:
- Общий печеночный проток, который образуется слиянием правым и левым печеночным протоком;
- Пузырный проток, который отводит желчь из желчного пузыря;
- Общий желчный проток, который образуется от слияния общей печеночной и пузырной проток.
Совместный печеночный проток , ductus hepatis communis, - образуется от слияния правым и левым печеночным протоком, ductus hepatis dexter et sinister, в правой половине ворот печени, спереди от бифуркации воротной вены. Длина общего печеночного пролива взрослого человека составляет 2,5-3,5 см, диаметр - 0,3-0,5 см. Она проходит в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, lig. hepatoduodenal, соединяется с пузырным протоком, вследствие чего образуется общий желчный проток, ductus choledochus .
Пузырный проток , ductus cysticus, - берет начало от шейки желчного пузыря. Ее длина в среднем составляет 4,5 см; диаметр - 0,3-0,5 см. Пролив проходит справа налево вверх и вперед и под острым углом сливается с общим печеночным проливом. Мышечная оболочка пузырного протока состоит из двух слоев - продольного и кругового. Слизистая оболочка образует спиральную складку, plica spiralis (Heisteri). Взаиморасположение пузырного протока и общей печеночной значительно варьирует, что следует учитывать при операциях на желчных путях.
Совместный желчный проток , ductus choledochus , образуется от слияния пузырного и общего печеночной пролива и проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке, lig. hepatoduodenale, справа от общей печеночной артерии. Ее длина составляет 6-8 см. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и открывается на задней стенке (средняя треть) в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major (Vateri). На месте соединения проток образуется расширение - печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancreatica . Встречаются несколько типов (вариантов) отношения общего желчного протока и панкреатического в местах их впадения в двенадцатиперстную кишку. Протоки открываются на большом сосочке без образования ампулы или, объединяясь, с образованием ампулы. В рамках печеночно-поджелудочной ампулы содержится частичная или полная перегородка. Встречаются варианты, когда общий желчный проток и дополнительный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accesorius, открываются самостоятельно. Представленные анатомические варианты отношение общего желчного протока и панкреатического имеют большое значение при нарушений выведение желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
В стенке протока перед ампулой размещен мышцу-замыкатель, m. sphincter ductus choledochi, или сфинктер Бойден (Boyden) (PNA), а в стенке печеночно-поджелудочной ампулы - вторая мышцу-замыкатель, m. sphincter ampullae hepatopancriaticae s. sphincter (Oddi).
Сокращение мощного сфинктера Бойден, ограничивающий предампулярную часть общего желчного протока, закрывает путь отхождения желчи в двенадцатиперстную кишку, вследствие чего желчь по пузырному пути поступает в желчный пузырь. Мышцы-фиксаторы находятся под влиянием вегетативной иннервации и регулируют прохождение желчи (печеночной или пузырной) и поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку. В регуляции выведения желчи принимают участие и гормоны пищеварительной системы (холецистокинин - панкреозимин), которые образуются в слизистой оболочке желудка и толстой кишки. Наряду с анатомическими особенностями строения внепеченочных желчных протоков важное значение имеет последовательность отхождения желчи в двенадцатиперстную кишку. Известно, что при расслаблении сфинктера общего желчного протока сначала отходит желчь из желчного пузыря (пузырная желчь), а впоследствии поступает светлая желчь (печеночная), которая заполняла желчные протоки. Последовательность отхождения желчи составляет основу диагностики и лечения (дуоденальное зондирование) воспалительных процессов в желчных протоках. В клинической (хирургической) практике общий желчный проток разделяют на четыре части (отрезки): супрадуоденальный (расположенную над двенадцатиперстной кишкой в lig. Hepatoduodenal); ретродуоденальный (находящийся в верхней части двенадцатиперстной кишки, pars superior duodeni); ретропанкреатична - 2,9 см (расположенного за головкой панкреаса, а иногда в ее паренхиме) и интрамуральные (расположенную в задней стенке, pars descendens duodeni).

Рентгенография желчного пузыря и желчных путей

Сейчас для изучения функционального состояния желчного пузыря и проходимости желчных путей применяют специальные искусственные методы исследования: холецистографии и холангиохолецистографию (холеографию). При этом контрастные вещества (соединения йода: билитраст, билигност, билиграфин и др.). Вводят перорально, внутривенно или с помощью фиброгастроскопа зондируют устья общего желчного протока через сосочек Фатера для получения контрастирования протоков. Введение контрастных веществ основано на способности печени выделять с желчью введенные в кровь соединения с содержанием йода. Этот способ получил название выделительной холецистографии. Пероральный способ исследования основан на способности печени и желчного пузыря собирать и накапливать введенные контрастные вещества.
На рентгенограммах после выполненной холецистографии изучают положение, форму, контуры и структуру тени желчного пузыря. Для определения функционального состояния желчного пузыря изучают его растяжимость и моторику. С этой целью сопоставляют его величину на снимках до и после холецистокинетичного влияния.
Холецистография позволяет выявить аномалии желчного пузыря (положение, число, форму и строение). Аномалии положения желчного пузыря разнообразны. Он может находиться на нижней поверхности левой доли печени, в поперечной борозде, на месте круглой связки. Наиболее часто встречаются аномалии формы желчного пузыря в виде перетяжек и перегибов, иногда по форме, он напоминает "фригийский колпак" (М. Д. Седьмой).
На рентгенограммах после проведенной внутривенной выделительной холангиопанкреатографии (холеографии) определяют: положение, форму, диаметр, контуры и структуру тени внутренних внепеченочных желчных путей. В дальнейшем определяют срок появления контрастной желчи в шейке желчного пузыря. При холеографии используют томографию желчных путей, что позволяет уточнить диаметр, форму, состояние дистального отдела общего желчного протока и наличие конкрементов.
При холеографии наблюдаются разнообразные аномалии положения желчных протоков и пузырного протока. Число желчных протоков подлежит колебаниям (Л. Д. Линденбратен, 1980).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря

Продольное сканирование желчного пузыря осуществляют под углом 20-30 ° относительно сагиттальной оси тела. Поперечное сканирование осуществляют, перемещая сканер от мечевидного отростка грудины в направлении к пупку. В норме желчный пузырь (продольное сканирование) оказывается как четко контурированные ехонегативное образование, свободное от внутренних структур. Желчный пузырь может иметь грушевидную, овоидно или цилиндрическую форму. Он расположен в правой верхней части живота, regio hypochondrica. На поперечной и косой сканограмме желчный пузырь имеет круглую или овоидную форму. Дно желчного пузыря (самая широкая его часть) расположена спереди и латерально относительно шейки пузыря.
Шейка направлена к воротам печени, то есть назад и присредне. На месте перехода тела в шейку хорошо оказывается изгиб. Размер желчного пузыря колеблется в широких пределах: длина - от 5 до 12 см, ширина - от 2 до 3,5 см, толщина стенки - 2 мм. У детей дно желчного пузыря редко выступает из-под края печени. У взрослых и пожилых людей оно может располагаться на 1-4 см ниже, а у людей старшего возраста - выступать на 6 см (И. С. Петрова, 1965). Эхографию желчного пузыря проводят для выявления аномалий развития и диагностики различных заболеваний (холелитиаз, эмпиема, холестероз и др.).. По данным (David J. Allison и соавт.), Ультразвуковое исследование состояния желчного пузыря дает 90-95% вероятности.

Компьютерная томография (КТ) желчного пузыря и желчных путей

Компьютерная томография позволяет дифференцировать желчный пузырь и систему желчных протоков без предварительного контрастирования рентгеноконтрастными веществами. Желчный пузырь визуализируется в виде закругленного или овального образования, которое расположено рядом с медиальным краем правой доли печени, или в толще паренхимы правой доли по ее медиальному краю. Пузырный проток оказывается фрагментарно, что не позволяет определить четко место впадения его в общий желчный проток. Менее чем у 30% здоровых лиц при КТ выявляются частичные внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки. Внепеченочные желчные протоки на томограммах имеют круглое или овалообразное сечение диаметром 7 мм.
Кровоснабжение внепеченочных желчных протоков осуществляется многочисленными ветвями собственно печеночной артерии. Венозный отток осуществляется от стенок протоков в воротную вену.
Лимфа оттекает от желчных путей по лимфатическим сосудам, расположенных вдоль проток, и вливается в печеночные лимфатические узлы, расположенные вдоль воротной вены.
Иннервация желчных путей осуществляется ветвями печеночного сплетения, plexus hepaticus.