Каудальная (сакральная) анестезия является разновидностью местного обезболивания, проводимого эпидурально. Суть ее заключается в том, что анестетик через крестцово-копчиковую связку вводится в зпидурально-крестцовое пространство, распространяясь далее.

Крестцовый (он же сакральный или каудальный) канал — наиболее низко расположенное расширение спинномозгового канала, иными словами – крестцовая щель, прикрытая мембраной (связкой). У небольшого процента пациентов (5-10%) эта щель отсутствует, что приводит к невозможности проведения анестезии таким способом.

Показания к каудальной анестезии

Причины, по которым анестезиологом может быть выбран этот метод обезболивания могут быть следующими:

• операции в аноректальной области или на промежности;
• хирургическое вмешательство в зоне ниже пупка;
• в акушерстве при инструментальном родоразрешении (здесь врач должен быть предельно осторожен, так как голова ребенка находится в непосредственной близости от места проникновения иглы, и ошибочное ее введение может повлечь попадание большой дозы анестетика в голову малыша, поэтому чаще обезболивание в таких случаях проводят эпидурально);
• в педиатрии для продления анестезии, проведенной эпидурально.

Помимо проведения операционных мероприятий при каудальной анестезии, ее применяют также и в послеоперационный период для снятия болевых ощущений, возникающих после хирургического вмешательства.

Противопоказания

Существует ряд причин, по которым проведение каудальной анестезии невозможно:

• категорический отказ пациента;
• аномалии в крестцово-копчиковой зоне (в том числе и отсутствие крестцовой щели);
• киста в области копчика;
• воспалительные процессы в области введения иглы;
• аномалии спинного мозга.

При наличии этих противопоказаний иногда анестезию проводят эпидурально.

Препараты

Чтобы провести каудальную анестезию, используются практически те же препараты, что и при обезболивании эпидурально. Это может быть лидокаин, бупивакаин или ропивакаин. Количество анестетиков рассчитывается с учетом их вытекания сквозь боковые крестцовые отверстия, поэтому обезболивающее средство берется в большей дозе.

Концентрация анестетиков применяется такая же, как и при анестезии, проводимой эпидурально: 1%-ный раствор лидокаина, 0,5 – 0,75% ропивакаина или 0,5 – 0,25% бупивакаина. Иногда применяется раствор анестетика с адреналином, что дает более качественный эффект и обеспечивает длительное время блокады.

Техника проведения

Во избежание осложнений от врача требуется максимальная внимательность не только при поиске места и пути введения иглы с анатомической точки зрения, но и точность в выполнении всех шагов процесса подачи обезболивания.

1. Пациента готовят так же, как перед операцией под общим наркозом (запрет на прием пищи плюс наличие инструментов для продувания трахеи во время подачи анестезии и операции);
2. Больного укладывают в подходящее для проведения процедуры положение (обычно лежа на животе с чуть разведенными в стороны ногами для большего расслабления ягодичных мышц). Иногда процедура проводится в коленно-локтевом положении, для беременных подходит «поза эмбриона». Для детей допустимо положение на боку, так как у них анатомические ориентиры хорошо определяются в этой позе.
3. Поиск ориентиров. Для этого врач с целью определения местонахождения сакрального канала использует метод пальпации копчика эпидурально путем продвижения пальца в сторону головы пациента до ощущения подкожной пустоты.
4. На этом этапе проводится тщательная антисептическая обработка области введения иглы. Занесение инфекции в эпидурально-сакральный канал чревато серьезными последствиями.
5. В складки между ягодицами вставляются ватные тампоны для предупреждения вытекания анестетика в промежность пациента.
6. Делается инфильтрационный укол для меньшей ощутимости дальнейшего более глубокого проникновения иглы в канал.
7. Перпендикулярно коже вводится игла 22G вплоть до ощущения появившегося сопротивления, после чего угол наклона иглы меняется на 45 градусов относительно поверхности и иглу продвигают глубже до появления ощущения пустоты (потери сопротивления). В этот момент иглу наклоняют практически параллельно коже с введением ее еще на 1-2 см вглубь. Это уже говорит о попадании в эпидурально-крестцовое пространство.
8. Когда игла на месте, врач вводит пробную дозу анестетика (3 мл) с постоянным наблюдением за реакцией пациента на препарат. Реакцией принято считать появление припухлости. Если все в порядке – вводят полную дозу порционно по 10 мл в полминуты.
9. После окончания введения препарата иглу аккуратно изымают, на место укола наклеивают асептическую наклейку. Процесс подачи каудальной анестезии считается завершенным.

В процессе введения иглы врач должен следить, чтобы ее срез был направлен вниз во избежание очень болезненного упора в надкостницу и ее повреждения.

Действие анестезии наступает в среднем через 20 минут. В процессе подачи анестезии не должно быть сильных болевых ощущений, пациент может ощущать лишь разливающееся тепло от поясничной области до стоп. При этом не прекращается врачебный контроль сердцебиения и артериального давления.

Возможные осложнения

При правильном проведении каудальная анестезия считается одним из наиболее безопасных видов обезболивания. Но иногда возможны некоторые осложнения:

• токсическая реакция на внутрисосудистую инъекцию;
• общий спинальный блок, понижение давления и задержка дыхания в результате прокола дурального мешка;
• проявившаяся через несколько минут токсическая реакция на препарат после внутрикостной инъекции (бывает сравнительно редко);
• гипертензия вследствие ускоренного введения анестетика;
• прокол прямой кишки при неверном введении иглы: особо опасно по причине извлечения уже не стерильной иглы в эпидуральное пространство;
• повреждение (царапание) надкостницы при неправильном положении среза иглы, результатом чего становится болевой синдром на протяжении вплоть до нескольких недель;
• эпидуральная гематома: случается нечасто по причине приема пациентом коагулянтов, вопрос решается хирургическим путем;
• нарушение мочеиспускания – довольно частое явление, устраняется применением катетера;
• сепсис при несоблюдении тонкостей обеззараживания;
• частичное обезболивание либо полное его отсутствие.

После проведения операции больного продолжают наблюдать, проверяют его на способность двигаться, но при этом присутствует временный запрет на ходьбу до абсолютного восстановления работы спинномозговых нервов.

Из больницы пациент не будет выписан до нормализации процесса мочеиспускания.

Постепенно каудальная анестезия теряет свою популярность: при таких же показаниях все чаще проводят обезболивание эпидурально. Но иногда бывают случаи, когда по решению врача оба эти вида местной анестезии сочетаются.

Эпидуральное пространство окружает спинной мозг и мозговые оболочки на протяжении от большого затылочного отверстия (foramen magnum) до крестцовой щели (sacral hiatus). Ограничиваясь снаружи позвоночной пластиной (vertebral laminae) и желтой связкой (ligamenta flava), оно совершенно свободно сообщается с обоими паравертебральными пространствами и оболочками спинномозговых корешков. В области дуральных манжет, рядом со спинальными ганглиями оно тесно связано с субарахноидальным пространством, чему способствуют выступы арахноидальных грануляций, через которые легко проникают местные анестетики. Эпидуральное пространство содержит кровеносные и лимфатические сосуды, при этом у младенцев и детей в возрасте до 6-8 лет оно заполнено рыхлой жировой тканью.

Важно учитывать, что до 1 года жизни линия, соединяющая верхние края гребней подвздошных костей (линия Тюфье), в месте пересечения с линией остистых отростков, соответствует уровню L5-S1, а не L4-L5, как у старших детей и взрослых. Кроме того, при сгибании позвоночника (что необходимо для выполнения процедуры эпидуральной блокады) у 58,3% пациентов наблюдается изменение уровня пересечения позвоночника линией Тюфье. В результате эпидуральных инъекций происходят значительные изменения давления. Vas и колл. отметили следующие изменения у 30 новорожденных после установки эпидурального катетера 20 G:

изменение давления в ответ на пенетрацию эпидурального пространства: 1 ± 10 ммрт. ст. (в крайних случаях: от -17 до +16 мм рт. ст.)

пиковое изменение давления при введении местного анестетика со скоростью 1 мл/мин: 27,8 ± 18,6 мм рт. ст. с остаточным давлением 12 ± 5,5 мм рт. ст. на протяжении 1 мин после окончания инъекции;

пиковое изменение давления при введении местного анестетика со скоростью 0,5 мл/мин: 15,2 ± 9,5 мм рт. ст. с остаточным давлением 14,8 ± 5,4 мм рт. ст. на протяжении 1 мин после окончания инъекции.

Как ранее упоминалось, маленькие дети хорошо переносят эпидуральную анестезию, без каких-либо значительных изменений артериального давления или брадикардии.

Показания и противопоказания

Эпидуральная анестезия рекомендована при проведении всех больших оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и грудной клетки, включая реконструктивную операцию при воронкообразной деформации грудной клетки и хирургию сколиозов, предпочтительно с применением двухкатетерного способа. В некоторых учреждениях эта методика используется при проведении операций на сердце, но такое показание является весьма спорным, и большинство авторов из-за антикоагулянтной терапии, сопутствующей данному хирургическому вмешательству, считают ее противопоказанной.

Межпозвонковый уровень подхода к эпидуральному пространству является предметом дискуссий и зависит как от возраста больного, так и от опыта анестезиолога. При планировании однократной техники исполнения для проведения операции ниже пупочной области у младенцев и маленьких детей наиболее часто выбирают каудальный подход, а у более старших пациентов используют поясничный (люмбальный) подход. Рассматривая процедуру постановки катетера, для всех больных, с целью снижения риска развития бактериального заражения из-за близости анального отверстия, предпочтительнее выбирать люмбальный доступ, хотя это случается редко.

Для обеспечения сенсорной блокады высоких грудных дерматомов самым надежным подходом является торакальная эпидуральная блокада, при выполнении которой, из-за существующего риска повреждения спинного мозга, требуется опыт у оператора. Если же анестезиолог не применяет у младенцев торакальную эпидуральную блокаду, некоторые авторы рекомендуют использовать каудальный подход с введением катетера на большое расстояние в краниальном направлении до достижения торакальных уровней. Однако этот метод так же требует навыков; даже при выполнении опытным специалистом почти в 30% случаев отмечается неправильное положение катетера. Кроме того, существует риск развития серьезных осложнений (в т.ч. травма спинного мозга/сосудов во время продвижения иглы, бактериальное заражение, повреждение или перекручивание катетера вокруг нервного корешка при попытках удаления).

Специфические противопоказания для выполнения эпидуральной анестезии включают в себя:

тяжелые пороки развития позвоночника и спинного мозга (за исключением расщелины позвоночника без спинномозговой грыжи spina bifida occulta);

интраспинальные поражения или опухоли;

В большинстве случаев проведение эпидуральной анестезии следует избегать детям с диагнозом гидроцефалия, повышенным внутричерепным давлением или нестабильной эпилепсией, но эти расстройства не являются абсолютными противопоказаниями. Кроме того, наличие предыдущих операций на позвоночнике обычно делает проведение эпидуральной (и спинальной) анестезии технически трудным или невозможным, хотя при отсутствии основных поражений спинного мозга, это не служит противопоказанием.

Пункцию поясничного эпидурального пространства обычно выполняют у анестезированных пациентов по средней линии ниже уровня промежутка L2-L3, в проекции нижней границы мозгового конуса спинного мозга (conus medullaris). При имеющейся аномалии остистых отростков или деформации позвоночника может быть использован парамедианный (боковой) доступ. Ребенка укладывают в положение, промежуточное между положением лежа на животе и положением на боку, при этом оперируемая сторона должна находиться снизу, затем для увеличения межостистых пространств сгибают позвоночник. У пациентов, находящихся в сознании, процедуру можно выполнять в положении сидя.

Выбор способа для определения признаков потери сопротивления (the loss of resistance (LOR)) был предметом значительных дискуссий. У младенцев наибольшее доверие вызывает использование газа (воздуха или, предпочтительнее, CO 2), тогда как у детей старше 8-10-летнего возраста, как и у взрослых, возможно применение физиологического раствора.

Расстояние от поверхности кожи до эпидурального пространства коррелирует с возрастом и размерами, но в возрасте между 6 месяцами и 10 годами приблизительный расчет составляет 1 мм/кг. Использование ультразвука позволяет точно измерить расстояние от поверхности кожи до желтой связки (ligamenta flava).

После проникновения кончика иглы в эпидуральное пространство, шприц «утраты сопротивления» (LOR) отсоединяют: при этом в центре павильона иглы не должно наблюдаться рефлюкса биологической жидкости (крови или ЦСЖ). Следующий шаг процедуры заключается в медленной инъекции местного анестетика либо через эпидуральную иглу, либо через катетер. У младенцев в возрасте до 2 лет прогрессирующее смещение твердой мозговой оболочки во время введения препарата можно увидеть на ультразвуковой картинке, если разместить ультразвуковой датчик рядом с линией остистых отростков. При установке катетера для предотвращения перегиба, завязывания в узел и латерализации блокады или неустойчивой миграции, не рекомендуется продвигать его более, чем на 3 см. Туннелирование катетера уменьшает количество инцидентов, связанных с непреднамеренным удалением или бактериальным заражением. Контроль за расположением катетеров, введенных на значительно большую длину, должен осуществляться таким же образом, как и за каудальными катетерами.

Объем вводимого раствора анестетика зависит от обеспечения максимального уровня аналгезии, необходимого до окончания хирургического вмешательства; около 0,1 мл на год жизни, при необходимости блокады 1 нейромера. Обычно объемы вводимых препаратов составляют от 0,5 до 1 мл/кг (макс. до 20 мл), что обеспечивает верхнюю границу сенсорной блокады между Th9 и Th6 более чем у 80% пациентов.

Для большинства педиатрических операций возможно проведение однократной эпидуральной блокады, особенно при комбинации с такими адъювантами, как клонидин (1-2 мкг/кг), кетамин, не содержащий консервантов (0,25-0,5 мг/кг), и, при соответствующих показаниях, морфин (30 мкг/кг). С целью купирования длительной послеоперационной боли после больших хирургических вмешательств требуется постановка эпидурального катетера и послеоперационная инфузия местных анестетиков.

У детей старшего возраста при возможности проведения пациент-контролируемой аналгезии и желание ее использовать интересным выбором может явиться пациент-контролируемая эпидуральная анестезия (ПКЭА). Результаты проспективного исследования с привлечением 128 детей в возрасте старше 5 лет в 90,1% случаев показали успешный результат. Из-за развития побочных эффектов у 6,1% детей ПКЭА была остановлена, и только у 3,8% пациентов наблюдалась недостаточная аналгезия. В роли местного анестетика выступал бупивакаин (0,0625% или 0,125%) с фентанилом (от 2 до 10 мкг/мл); фоновая инфузия проводилась со скоростью 0,2 мл/кг/ч или меньше, при этом от 1 до 3 мл болюсных доз были разрешены каждые 15-30 мин с максимум 0,4 мг/кг/ч дозой бупивакаина.

В другом проспективном исследовании с привлечением 58 детей (в возрасте от 7 до 12 лет), перенесших ортопедические операции на нижних конечностях, сравнивалась продленная эпидуральная инфузия 0,2% ропивакаина (0,2 мл/кг/ч) и ПКЭА с фоновой инфузией 1,6 мл/ч и 2 мл болюс-дозами (lock-out интервал: 10 мин) подобного раствора. В обеих группах применялись идентичные болевые шкалы, по результатам которых определилось, что детям из группы с ПКЭА требовалась половина почасовой дозы ропивакаина по сравнению с группой продленной инфузии.

Сакральная эпидуральная анестезия

В связи с тем, что вплоть до юношеского периода крестцовые промежутки не срастаются, сакральная эпидуральная анестезия у детей может быть выполнена доступом кзади от пространства S2-S3, которое определяется при пальпации уровня от 0,5 до 1 см ниже линии, соединяющей два задних верхних подвздошных гребня, но может быть выбран и любой другой крестцовый промежуток. Процедура осуществляется так же, как и при люмбальном подходе. Из-за атрофии крестцовых остистых отростков игла Туохи может быть ориентирована краниально или, предпочтительнее, каудально, для контактирования твердой мозговой оболочки с наружным изгибом кончика иглы, что снижает опасность случайной пенетрации. Также должно быть уделено внимание большей близости от поверхности кожи до эпидурального пространства, по сравнению с поясничным подходом. При необходимости для обеспечения длительного послеоперационного обезболивания может быть введен эпидуральный катетер (используя такую же методику, как и при постановке люмбального эпидурального катетера).

Сакральная эпидуральная анестезия выступает в роли альтернативной методики либо у младенцев с наличием противопоказаний к выполнению каудального подхода из-за поражений кожи, либо у детей в возрасте старше 6-7 лет, у которых проведение каудальной анестезии становится более трудным и менее надежным. При этом назначаются такие же объемы и дозы местных анестетиков, как и для каудальной анестезии. Методика ультразвуковой визуализации может быть использована для точной оценки расстояния от кожи до эпидурального пространства и, в основном у младенцев, для контроля как за продвижением иглы или катетера, так и за распространением местного анестетика.

Торакальная эпидуральная анестезия

Торакальные эпидуральные блокады показаны для обеспечения пролонгированного купирования боли при проведении массивных хирургических вмешательств, при этом для выполнения повторных инъекций или продленной инфузии местного анестетика требуется постановка эпидурального катетера. У детей эта методика не имеет широкого распространения в связи с тем, что показания к ее применению ограничены торакальной хирургией и вмешательствами на верхнем отделе живота, а также из-за опасности повреждения спинного мозга. Проведение процедуры детям до 1 года такое же, как и при люмбальном доступе, с введением иглы перпендикулярно линии остистых отростков в связи с присутствием единственного изгиба позвоночника, особенно выраженного при сгибании. С возрастом этот изгиб увеличивается, и техника выполнения постепенно становится такой же, как при торакальном подходе у взрослых, с краниальной ориентацией иглы Туохи под углом 45° к поверхности кожи. Вместо этого может быть выполнен парамедианный подход, но в педиатрической практике он применяется редко.

У младенцев ультразвук позволяет визуализировать твердую мозговую оболочку, продвижение иглы Туохи и, во многих случаях, продвижение и конечное положение кончика эпидурального катетера.

Эпидуральная анестезия шейного отдела

У детей хирургических показаний для выполнения эпидуральной блокады шейного отдела не существует. В редких случаях эта методика может быть выполнена у больных с хронической болью или перед проведением операции по поводу ампутации плеча на уровне лопатки (при остеосаркоме плечевой кости), которая осуществляется исключительно в подростковом возрасте. Процедура блокады такая же, как и у взрослых.

Специфические побочные эффекты и осложнения

Специфические осложнения такие же, как и у взрослых пациентов, но при этом реже случаются и менее тяжелые.

Спинальная анестезия

Анатомия и физиология

Спинной мозг и дуральный мешок у младенцев в возрасте до 1 г. жизни оканчивается на более низком уровне, чем у пациентов старшего возраста. Кроме того, в зависимости от возраста объем цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) значительно варьирует – более чем 10 мл/кг у новорожденных, до 4 мл/кг у младенцев с весом менее 15 кг, до 3 мл/кг в периоде детства и от 1,5 до 2,0 мл/кг у подростков и взрослых пациентов. Спинальное/церебральное распределение ЦСЖ также изменяется с возрастом: половина объема ЦСЖ находится в спинальном субарахноидальном пространстве, у взрослых только 25%. Это имеет значительные фармакокинетические последствия и объясняет, почему для проведения спинальной анестезии у младенцев и в раннем детском периоде требуются большие дозы местных анестетиков.

У младенцев в положении лежа на спине гидростатическое давление ЦСЖ ниже и во время общей анестезии имеет тенденцию к снижению. При выполнении спинальной блокады необходимо медленно продвигать иглу, чтобы своевременно определить рефлюкс ЦСЖ до того момента, пока игла не прошла дальше.

Дети старше 5-летнего возраста после выполнения спинальной анестезии ведут себя подобно взрослым, в то время как более маленькие пациенты остаются гемодинамически стабильными, без существенных проявлений признаков гипотензии или брадикардии, даже при наличии пороков развития сердца. Однако существуют сообщения о понижении среднего артериального давления в течение первых 10 мин после введения 0,8 мг/кг 0,5% раствора бупивакаина у младенцев в возрасте от 1,5 до 5 месяцев. Это снижение было кратковременным, хорошо переносимым и быстро корригируемым внутривенной инфузией растворов. Подобные результаты с сопутствующим снижением мозгового кровотока были получены у родившихся недоношенными детей в возрасте 41 недели постконцептуального развития.

Показания и противопоказания

В педиатрической практике спинальная анестезия имеет ограниченные показания. Одним из них является пластика паховой грыжи у недоношенных младенцев до 60 недели постконцептуального возраста, склонных после общей анестезии или даже легкой седации к развитию послеоперационного апноэ. Однако при спинальной анестезии в послеоперационном периоде (как и до операции) возможно развитие апноэ, что делает необходимым наблюдение в стационаре младенцев из этой группы риска. Остальные показания встречаются редко, в основном при элективной хирургии в нижнем отделе живота, операциях на нижней конечности и иногда при хирургических вмешательствах на сердце или катетеризации сердца, но эти показания являются спорными.

Методика

Методика спинальной анестезии такая же, как при проведении люмбальной пункции. Она может быть выполнена в положении пациента на боку или сидя.

В настоящее время из местных анестетиков наиболее широко применяются гипербарический тетракаин и бупивакаин. Как альтернативу можно использовать изобарический бупивакаин. Возможно, в дальнейшем ропивакаин и левобупивакаин смогут стать препаратами выбора, но на данный момент у педиатрических больных они не имеют одобрения к интратекальному введению.

Побочные эффекты и осложнения

У новорожденных детей и младенцев выполнение спинальной анестезии технически более сложно. Общий процент неудач при проведении процедуры колеблется от 10% до 25%. Важнейшими факторами, ограничивающими ее использование, являются небольшая продолжительность блокад и отсутствие остаточной аналгезии: зачастую рассматриваются альтернативные методы (каудальная анестезия, проводимая бодрствующему ребенку) или дополнительные методики (подвздошно-паховый/подвздошно-подчревный блок). У детей младше 8 лет постпункционная головная боль встречается довольно редко, хотя и не является исключением, и ее появление может быть снижено применением спинальных игл с карандашной заточкой. Все осложнения, о которых сообщалось после проведения люмбальной эпидуральной блокады, могут присутствовать и после спинальной анестезии.

Глава 8. Общая анестезия

8.1. Неингаляционная общая анестезия

8.2. Ингаляционная общая анестезия

8.3. Комбинированная общая анестезия

Глава 9. Местная анестезия

9.1. Терминальная анестезия

9.2. Инфильтрационная анестезия и новокаиновые блокады

9.3. Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

9.4. Эпидуральная и спинальная анестезия

9.5. Каудальная анестезия

9.6. Регионарная аналгезия морфиномиметиками

Глава 10. Сочетанная анестезия

Глава 11. Анестезия в нейрохирургии

11.1. Особенности анестезии при плановых вмешательствах

11.2. Особенности анестезии при неотложных вмешательствах

Глава 12. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и офтальмологии

12.1. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии

12.2. Анестезия в оториноларингологии

12.3. Анестезия в офтальмологии

Глава 13. Анестезия при операциях на органах груди

Глава 14. Анестезия при операциях на органах брюшной полости

14.1. Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости

14.2. Анестезия при плановых операциях

14.3. Анестезия при экстренных операциях

Глава 15. Анестезия при операциях на конечностях

15.1. Анестезия в травматологии

15.2. Анестезия при ортопедических операциях

Глава 16. Анестезия при урологических операциях

Глава 17. Анестезия в акушерстве и гинекологии

17.1. Особенности физиологии организма женщины во время беременности и связанные с этим особенности обезболивания родов и анестезии

17.2. Влияние препаратов для анестезии на роженицу, плод и новорожденного

17.3. Обезболивание родов

17.4. Особенности анестезии при осложненных родах

17.5. Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения

17.6. Реанимация новорожденных

17.7. Анестезия при малых акушерских операциях

17.8. Анестезиологическое обеспечение гинекологических операций

Глава 18. Анестезия при операциях на крупных сосудах

Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков

19.1. Особенности анестезии у детей

19.2. Особенности анестезии в пожилом и старческом возрасте

Глава 20. Особенности анестезии при эндокринных заболеваниях

20.1. Анестезия при струмэктомии

20.2. Анестезия при миастении

20.3. Анестезия у больных с сахарным диабетом

20.4. Анестезия при операциях на надпочечниках

20.5. Анестезия при аденоме гипофиза

Глава 21. Особенности проведения анестезии у больных с сопутствующими заболеваниями

21.1. Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце

21.2. Анестезия у больных с ишемической болезнью сердца

21.3. Анестезия у больных с гипертонической болезнью

21.4. Анестезия при сопутствующих заболеваниях органов дыхания

21.5. Анестезия у больных с печеночной и почечной недостаточностью

21.6. Анестезия у алкоголиков и наркоманов

Глава 22. Анестезия в амбулаторной практике

Глава 23. Анестезия при некоторых сложных методах исследования

Глава 24. Особенности анестезии при видеоскопических операциях

Глава 25. Особенности анестезии при шоке и массивной кровопотере

Глава 26. Анестезия при операциях у обожженных

Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков

19.1. Особенности анестезии у детей

Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.

Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.

Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.

У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.

Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.

Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.

Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.

Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.

Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.

Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.

В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.

Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.

Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).

Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.

Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.

Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).

Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.

Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.

Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.

Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.

Применение регионарной анестезии за последние годы резко выросло. Однако у детей те же самые блокады применяются недостаточно. Часто это связано с опасениями относительно неврологических осложнений, отсутствием опыта и отсутствием соответствующего педиатрического оборудования. В педиатрии является стандартом выполнение регионарных методик под общей анестезией. Во Франции в большом проспективном исследовании было продемонстрировано отсутствие повышения частоты осложнений при регионарной анестезии, выполненной под общей анестезией. Бесспорным преимуществом успешной регионарной анестезии, дополненной анестезией общей, является более комфортное пробуждение ребенка. Это может минимизировать осложнения, связанные с применением опиоидов, и будет особенно полезно в более уязвимых педиатрических популяциях (новорожденные, недоношенные, дети с муковисцидозом).

Хотя регионарные методики имеют у педиатрических пациентов те же преимущества, что и у взрослых, методы выполнения их у детей приходится модифицировать. Ключом к успеху в регионарной анестезии у детей является детальное знание анатомии, фармакологии, оборудования и пред блоковой седации или анестезии. Поскольку седация нужна часто, целесообразно участие двух человек; один выполняет блокаду, другой мониторирует ребенка. Все методики, как регионарные, так и общие, сопряжены с рисками, и эти риски необходимо сопоставлять с потенциальной пользой применения этих методик у анестезированных детей точно так же, как и у взрослых. В этой главе внимание в первую очередь сосредоточено на том, чем регионарные методики, выполняемые у детей, отличаются от описанных выше методик для взрослых. Опубликовано несколько прекрасных обзоров методик педиатрической регионарной анестезии, к которым могут обратиться те, кто хотел бы ознакомиться с этими методиками болеедетально.

Топические блокады

А. Топическую местную анестезию можно использовать на коже для смягчения боли, причиняемой иглой во время установки внутривенного (ВВ) катетера или во время выполнения регионарных методик. Местные анестетики несут несколько повышенный риск системной токсичности у маленьких детей из-за пониженной концентрации белка в плазме, более высокой свободной фракции, замедленного печеночного метаболизма, немного сниженной активности псевдохолинэстеразы плазмы и сниженной активности метгемоглобинредуктазы.

1. Наиболее часто применяемый топический крем - это эутектичная смесь местных анестетиков (EMLA) (эутектичная смесь 2,5%-го лидокаина с 2,5%-м прилокаином). Он эффективен для анестезии дермы на глубину до 5 мм. EMLA может вызвать нежелательный побочный эффект в виде вазоконстрикции. Положительное смягчение дистресса ребенка обычно перевешивает отрицательное действие вазоконстрикции. EMLA-крем рекомендуется наносить минимум за 45 мин до инъекции, но чем более заблаговременно это сделано, тем лучше анестезия. В связи с этими ограничениями по времени, EMLA используют не в полной мере. Некоторые выступают за то, чтобы выдавать родителям тюбик с кремом для нанесения его дома, перед тем как доставить ребенка для утренней операции.

2. ELA-макс (4%-й липосомальный лидокаин) - быстро действующий топический препарат для интактной кожи, который работает за счет липосомальной системы доставки. Исследования продемонстрировали, что 30 мин аппликации ELA-макс так же безопасны и эффективны, как и 60 мин аппликации EMLA. Кроме того, есть сообщения, что ELA-макс в меньшей степени мацерирует кожу.

3. Еще одна альтернатива - J-Тип, безыгольная инъекционная система, которую можно использовать для доставки местного анестетика. 84% педиатрических пациентов сообщили об отсутствии боли во время аппликации лидокаина при помощи J-Тип, по сравнению с 61% в EMLгруппе во время снятия повязки.

4. Устройство для онемения - устройство, позволяющее доставить 2%-й раствор лидокаина и адреналина при помощи ионофореза и обеспечивающее похожую анестезию интактной кожи приблизительно через 20 мин после аппликации. В этом устройстве используется небольшой электрический ток, обеспечивающий ионофорез, который некоторые маленькие дети находят раздражающим.

5. Все топические препараты местных анестетиков имеют ограничения в том, что их необходимо нанести на поверхность, которую планируется анестезировать, и им необходимо различной длительности время для развития эффекта. Если анестезиолог не нашел вену и вынужден сменить место венепункции, новое место будет не анестезировано.

Б. Топические местные анестетики так же успешно применяют для обеспечения хирургической анестезии открытых слизистых оболочек.

1. Слизистые оболочки полости рта можно анестезировать для облегчения установки орального воздуховода или ларингоскопа у маленьких детей и детей с потенциально трудными дыхательными путями.

2. Топический интратрахеальный лидокаин (1-2 мг/кг) часто применяют после индукции общей анестезии у маленьких детей, нуждающихся в прямой диагностической ларингоскопии для осмотра отоларингологом движения голосовых связок.

3. EMLA применяли для анестезии обрезания у новорожденных, поскольку он может проникать через интактную крайнюю плоть. Топический 0,5%-й лидокаин или 0,25-0,5%-й бупивакаин также использовали для обеспечения эффективной послеоперационной анальгезии.

Аппликацию этих местных анестетиков необходимо применить после удаления крайней плоти на открытые слизистые оболочки, которые будут абсорбировать эти препараты. Поскольку это топические методики, местного анестетика нужно ровно столько, сколько достаточно для контакта со всеми «целевыми» слизистыми оболочками. Если применяется желе или мазь, родителей следует предупредить относительно вида раны, поскольку вид засохшей смеси местных анестетиков со следами крови может настораживать. Повторное нанесение местного анестетика каждые бчв течение 2 дней обеспечит эффективную послеоперационную анальгезию.

В. Топические местные анестетики используют также для обеспечения эффективной послеоперационной анальгезии у детей после операций по поводу грыжили гидроцеле. В этом случае 0,25-0,5%-й бупивакаин или 0,2-0,5%-й ропивакаин в объеме, достаточном, чтобы наполнить рану, инсталлируют в конце хирургического иссечения, сразу перед ушиванием раны, и оставляют в контакте с обнаженным подвздошнопаховым нервом и окружающими мышечными тканями на 1 мин. Результирующая анальгезия эквивалентна более канонической блокаде подвздошно-пахового нерва.

Спинальная анестезия

Эту методику редко применяют за пределами неонатального периода, но она играет важную роль в снижении частоты апноэ у новорожденных после герноррафии. Это особенно целесообразно у недоношенных новорожденных с риском периодического дыхания, апноэ и брадикардии после общей анестезии. Методики такие же, как и у взрослых, но иглы короче и меньшего диаметра. С учетом более низкого уровня окончания спинного мозга у новорожденных применяются более низкие уровни введения (L4-5, L5-S1). В противоположность другим педиатрическим регионарным методикам, спинальная обычно выполняется без седации или общей анестезии.

Каудальная блокада

У детей более крупных и старшего возраста нейроаксиальные блокады обычно выполняют под общей анестезией. Эпидуральную анестезию можно выполнить на торакальном, люмбальном и каудальном уровнях. Так как у анестезированного ребенка парестезию определить невозможно, менее опытные анестезиологи предпочитают входить в эпидуральное пространство каудально. Каудальный блок из одной инъекции - одна из наиболее популярных и многогранных педиатрических методик регионарной анестезии. Установка катетера позволяет осуществлять постоянную инфузию местного анестетика или смеси местного анестетика с опиоидом. Комбинация каудальной блокады с легкой общей анестезией позволяет быстрее разбудить ребенка, благодаря небольшому расходу ингаляционного анестетика.

А. Анатомия. Каудальную блокаду у детей технически легче выполнить, чем у взрослых. Плохо развитая ягодичная мускулатура и ограниченное количество подкожного жира делают анатомические ориентиры, определяющие крестцовую щель, хорошо различимыми. У детей младшего и среднего возраста меньше сращений в области крестцовой щели и смещений костных ориентиров, так как у них не развита ягодичная жировая подушка, характерная после полового созревания.

1. Пятая пара крестцовых рожек заметно выступает и лежит существенно выше ягодичной щели.

2. Крестцово-копчиковая связка у детей малого и среднего возраста не кальцифицирована; тем не менее встречается отчетливый «хлопок», вполне сопоставимый с тактильным ощущением при входе в вену катетера калибра 10Gy взрослых.

3. Дуральный мешок заканчивается между вторым и третьим крестцовыми позвонками, тогда как длина крестца снижается пропорционально общему размеру ребенка. У детей младшего возраста есть риск прокола хрупкого крестца или твердой мозговой оболочки. Наиболее катастрофические осложнения случаются у грудных детей весом менее 10 кг. Пристальное внимание к соблюдению методики крайне важно у таких маленьких пациентов.

Б. Показания

1. Комбинация каудальной блокады с легкой общей анестезией обеспечивает прекрасную периоперационную анальгезию у детей при операциях в области иннервации сегментов крестца, а равно и при большинстве операций ниже диафрагмы. К ним относятся типичные операции в паху, такие как герниоррафия, орхидопексия и вмешательства по поводу гидроцеле. У детей после ортопедических операций на нижних конечностях (например, по поводу косолапости) или урологических вмешательств каудальная блокада также может обеспечить глубокую послеоперационную анальгезию.

2. Каудальную блокаду обычно выполняют после индукции в общую анестезию и установки внутривенного катетера. После того как блокада начинает действовать, нужна лишь очень поверхностная общая анестезия. Время, потраченное на блокаду перед началом операции, обычно компенсируется в ее конце за счет более скорого пробуждения ребенка.

В. Препараты. У детей большинство местных анестетиков следует дозировать в миллилитрах на килограмм во избежание токсичности, связанной с большими объемами, применяемыми при блокадахувзрослых.

1. Бупивакаин. 0,25%-й раствор обеспечивает минимальную моторную блокаду с адекватной блокадой сенсорной. Очень приблизительная доза составляет 1 мл/кг 0,25%-го бупивакаина. Общая доза бупивкаина не должна превышать 3 мг/кг. В эпидуральном пространстве эта доза действует 4-6 ч. При адекватном подборе дозы у 50%-й детей анальгезия будет длиться до 12 ч.

2. Ропивакаин 0,2%-й применяли вдозах, не превышающих 2 мг/кг.

3. Простой способ расчета объема предложил Armitage. Доза 0,5 мл/кг необходима для крестцовой блокады, 0,75 мл/кг - для нижних грудных сегментов и 1,25 мл/кг - для блокады на верхних грудных уровнях.

4. Скорость потребления местного анестетика у детей обычно выше, чем у взрослых. Использование вазоконстриктора может снизить скорость потребления и пролонгировать действие блокады.

5. У новорожденных уровень свободного препарата в крови может быть выше, и они могут быть более чувствительными к токсическому действию местных анестетиков. Болюсные дозы и инфузию следует уменьшать на 30% у грудных детей моложе 6 месяцев для снижения риска токсичности. В результате максимальная скорость должна быть около 25 мг/кг бупивакаинавчас.

Г. Техника. Блокады обычно выполняют после индукции в общую анестезию и установки внутривенного катетера.

1. Пациента поворачивают в положение на боку, бедра и колени сгибают в положение, подобное положению ддя люмбальной пункции.

2. Рожки крестцовой щели легко пальпируются как два костных выступа в начале межягодичной складки. Это важно для идентификации равнобедренного треугольника между двумя задними верхними подвздошными остями и щелью.

3. После асептической обработки кожи можно использовать методику «без касания» или стерильные перчатки. Начинают с прокола кожи иглой 18 G во избежание попадания эпидермальных пробок в эпидуральное пространство. Затем внутривенный катетер калибра 22 G вводят в крестцово-копчиковую связку под углом 60° к коже. Срез следует под держивать в вентральном положении во избежание пункции передней стенки крестца. Если происходит контакт с костью, иглу подтягивают на несколько миллиметров и угол к коже увеличивают прежде, чем продолжить введение. Отчетливый «хлопок» ощущается в момент пункции иглой мембраны; игла и катетер затем попадают в плоскость, параллельную оси спинного мозга, и иглу продвигают еще на 2 мм, чтобы весь срез гарантированно находился в каудальном пространстве. Затем внутривенный катетер осторожно продвигают в каудальное пространство, стараясь избежать пункции дурального мешка.

4. Тест-доза. После отрицательного результата аспирации на кровь и спинномозговую жидкость вводят тест-дозу раствора местного анестетика с адреналином (0,5 мкг/кг). Следует обратить внимание на частоту сердечных сокращений на ЭКГ в течение 1 мин. Учащение на 10 уд./мин дает основание заподозрить внутрисосудистое введение. Чувствительность тест-дозы ослабевает у анестезированных пациентов. Транзиторное повышение зубца Т, особенно в V5, также должно насторожить относительно возможного внутрисосудистого введения бупвакаина. Неинъецирующую руку можно положить на место инъекции для выявления любой крепитации, которая появляется, если введение произошло в подкожные ткани, а не эпидуральное пространство.

5. Частые аспирации и фракционированное введение местного анестетика - лучшая защита от невыявленного внутрисосудистого введения, поскольку у детей тест-доза может быть ненадежной. При внутрикостном введении в костный мозг всасывание в кровоток происходит так же быстро, как при внутрисосудистом введении.

6. Каудальный катетер. Катетер калибра 22 G можно провести через внутривенный катетер калибра 18 G, что позволит повторно вводить местный анестетик болюсно при длительных операциях или проводить инфузию в послеоперационном периоде. Перед установкой катетер следует измерить и определить длину от крестцовой щели до желаемого дерматома. Положение кончика катетера следует подтвердить рентгенологически или с помощью УЗИ. Перед использованием катетера в него следует ввести тест-дозу. У пациентов моложе 5 лет катетер обычно можно легко завести до торакального уровня. При фиксации следует принять меры по предупреждению загрязнения фекалиями. Рекомендуемый максимум для инфузии бупивакаина составляет 0,4 мг/кг/ч или еще меньше у грудных детей.

Д. Осложнения

1. Возможна пункция дурального мешка с развитием тотального спинального блока. Тщательная стабилизация иглы, осторожное продвижение катетера и частые осторожные аспирации помогут избежать этого осложнения. Крестцовое отверстие может ассоциироваться со скрытой расщелиной позвоночника, и риск дуральной пункции в этом случае очень высокий.

2. Внутрисосудистое или внутрикостное введение местного анестетика может привести к токсическому поражению. Кардиотоксичность бупивакаина у детей может быть повышена сопутствующим применением ингаляционных анестетиков. Влияние общей анестезии на центральную нервную систему нередко скрывает любые признаки нейротоксичности до развития тяжелых сердечно-сосудистых проявлений. Отмечались нарушения ритма и остановка сердца, обычно у грудных детей менее 10 кг. Рекомендуется приобрести обширный опыт использования этой методики на более старших детях, прежде чем применять ее у грудных.

3. Инфекция возможна, но не типична, так как в большинстве случаев катетер удаляют через 2-3 дня.

Блокады периферических нервов

Применение блокад периферических нервов у детей растет с расширением выпуска игл, катетеров и УЗ-датчиков небольших размеров.

А. Техника

1. Нейростимулятор. Как и у взрослых, нейростимулятор очень полезен для выполнения таких блокад. Очень важно помнить о необходимости избегать введения мышечных релаксантов перед применением этой методики у анестезированных детей.

2. Блокады под ультразвуковым наведением набирают популярность при анестезии взрослых. Это устройство может быть очень полезным для локализации нерва, а также визуализации распространения местного анестетика в нужном месте. Расширяется изучение применения этого метода у детей, но технология требует значительной подготовки для достижении нужного мастерства. Существуют небольшие, в виде «хоккейной клюшки» датчики, которые больше подходят к маленьким анатомическим соотношениям ребенка. Дополнительные преимущества блокад нервов под УЗ-наведением включают необходимость введения меньшего объема местного анестетика для адекватной блокады и снижение потенциального риска внутрисосудистой или внутрикостной инъекции.

Б. Блокады головы и шеи. В педиатрии растет частота применения блокад нервов при операциях на голове и шее. В большинстве случаев это зонные блокады сенсорных нервов с легко идентифицируемыми анатомическими ориентирами, которые могут значительно повысить качество лечения боли в послеоперационном периоде.

1. Блокада надглазничного и надблокового нерва

а. Анатомия. Это терминальные ветви зрительной части тройничного нерва (VI). Надглазничный нерв выходит через надглазничное отверстие. Надблоковый нерв выходит на 1 см медиально от надглазничного нерва.

б. Показания. Этот блок может быть полезен при фронтальной краниотомии, ревизии вентрикулопритонеального шунта и удаление невусов скальпа.

в. Техника. Пациент лежит на спине. Пальпируют надглазничную вырезку вдоль медиального края брови по линии середины зрачка. Стерильно обрабатывают кожу. Иглу 27 G вводят сразу выше вырезки с тем, чтобы не задеть проходящую через нее артерию. После аспирации вводят 1 мл 0,25%-го бупивакаина. Затем иглу подтягивают до уровня кожи, перенаправляют медиально и продвигают еще на несколько миллиметров. Еще 1 мл бупивакаина вводят для блокирования надблокового нерва.

г. Осложнения. Хорошо васкуляризированные периорбитальные ткани имеют потенциал для гематом. Прижатие места инъекции минимизирует этот риск.

2. Блокада подглазничного нерва. Эта простая блокада обеспечивает глубокое обезболивание у детей после операций по поводу заячьей губы или волчьей пасти, или других операций на передней части твердого нёба, нижнем веке, боковой поверхности носа или верхней губе. Местный анестетик, введенный хирургом непосредственно в зону операции не действует так долго, как блокада периферического нерва.

а. Анатомия. Подглазничная вырезка лежит на линии, соединяющей надглазничное и подбородочное отверстия со зрачком глаза.

б. Техника. Есть две методики блокады этого нерва, интраоральная и экстраоральная. Обе относятся к зональным блокадам, и в обеих нет необходимости в инъекции в вырезку или к нерву.

(1) Экстраоральная. Сначала находят надглазничное отверстие указательным пальцем недоминирующей руки - приблизительно 0,5 см от средней точки нижнего края глазницы. Иглу 27 G вводят под углом 45° к вырезке до контакта с костью. Затем иглу немного подтягивают так, чтобы инъекция не получилась внутрикостной, и вводят 0,25-0,5 мл местного анестетика. Должно быть видно небольшое возвышение кожи.

(2) Интраоральная. Вторая методика выполняется через рот, и она не оставляет следов на лице. И здесь надглазничное отверстие пальпируют недоминирующей рукой. Поднимают верхнюю губу, иглу 25 G вводят параллельно верхним резцам и ведут вперед, к указательному пальцу не доминирующей руки, пальпирующему вырезку. Вводят 0,5-1,5 мл местного анестетика. Если планируется эта методика, то ее нужно выполнить до операции с тем, чтобы не мешать ходу операции манипуляциями на верхней губе.

В. Блокада фасциального футляра прямой мышцы

1. Показания. Эту блокаду часто применяют в педиатрии, особенно для операций вокруг пупка. Она блокирует X пару межреберных нервов там, где они становятся передними кожными ветвями. Нерв проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота, между оболочкой и задней стенкой футляра прямой мышцы живота.

2. Техника. Иглу 25 G вводят перпендикулярно коже выше или ниже пупка, на 0,5 см медиальнее полулунной линии. Оболочка передней прямой мышцы может ощущаться как «царапанье» иглы по ней взад и вперед. Игла проходит через оболочку и тело мышцы, и здесь следует идентифицировать заднюю оболочку как ощущение «царапанья» кончиком иглы. Местный анестетик размещают кпереди от этой задней оболочки во избежание инъекции в брюшную полость. Глубина иглы обычно составляет 0,5-1,5 см. УЗ облегчает выполнение блока.

3. Препараты. После негативного результата аспирации можно ввести 0,25%-й бупивакаин, по 0,2 мл/кг с каждой стороны.

4. Осложнения. Инъекция может оказаться слишком поверхностной, в тело мышцы, без распространения назад, к нерву, что делает блок несостоятельным. Возможна внутрисосудистая инъекция внутри тела мышцы.

Г. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчревная блокада. Эта блокада обеспечивает анальгезию, эквивалентную каудальной для детей, оперируемых по поводу паховой грыжи, гидроцеле или орхидопексии. При противопоказаниях к каудальной блокаде, таких как крестцовое углубление, или если ребенок достаточно взрослый и не обеспокоится по поводу слабости в ногах после операции, этот блок предпочтителен.

1. Техника. Данные нервы можно блокировать топической анестезией раны, как описано выше. Формально блокаду нерва можно выполнить после индукции в общую анестезию и перед операцией, как показано на рис. 21.2. Есть альтернативная методика, при которой хирург инфильтрирует края раны в конце разреза (а также инсталлирует местный анестетик в рану) и которая эффективнее инфильтрации хирургом краев кожи перед ее ушиванием. Такую блокаду можно выполнить под ультразвуковым наведением.

2. Доза. Чаще всего применяют бупивакаин 0,25%-й, в дозе 5-10 мл, в зависимости от размеров пациента. Для этой блокады у детей применяют ропивакаин 0,5%-й.

3. Осложнения. У 3-5% детей, получавших эту блокаду всеми методами, кроме аппликации топической анестезии отмечалась транзиторная блокада бедренного нерва, с временной неспособностью стоять иза утраты силы четырехглавой мышцы.

Д. Блокада полового члена. Эта блокада полезна для периоперационной анальгезии у мальчиков при обрезании или операциях по поводу гипоспадии. Хотя Американская академия педиатрии не одобряет обрезание, она рекомендует применение местных анестетиков, если родители хотят сделать обрезание в неонатальном периоде. Как топическая аппликация крема EMLA, так и кольцевая блокада полового члена просты и сопряжены лишь с минимальным риском для новорожденного.

1. Методика. Обычно используют один из двух вариантов.

а. Кольцевой блок. Самый простой способ блокировать дорсальные нервы полового члена - подкожно ввести раствор 0,25-0,5%-го бупивакаина без адреналина вокруг основания полового члена. При этой подкожной блокаде местный анестетик оказывается сразу поверхностнее плотной фасции Бака, окружающей кавернозные тела, дорсальный нерв, артерии и вены полового члена. Местный анестетик диффундирует через эту фасцию и обеспечивает анестезию.

б. Блокада дорсального нерва полового члена. Другая методика включает блокаду дорсального нерва полового члена подлобковой области. При этом половой член оттягивают вниз и вводят местный анестетик под фасцию Скарпа (которая продолжается на тело полового члена как фасция Бака). Две инъекции выполняют на 0,5-1 см латеральнее средней линии и ниже лобкового сочленения. Иглу калибра 23-25 G вводят слегка медиально и каудально до ощущения характерного «хлопка» при проколе фасции Скарпа сразу ниже лобка и вводят 2-5 мл местного анестетика.

2. Осложнения. При кольцевой методике осложнений не наблюдалось. Блокада дорсального нерва полового члена глубже фасции Бака в теле полового члена ассоциировалась со снижением перфузии кончика головки полового члена.

Е. Блокады конечностей. Базовые методики блокад конечностей у детей грудных и более старшего возраста похожи на блокады у взрослых, за исключением того, что эти блокады выполняются под общей анестезией. В связи с этим нейростимулятор или ультразвук особенно важны при блокадах нервов в педиатрии. Принципы использования обеих подробно описаны в гл. 5.

1. Показания

а. Блокады верхних конечностей могут обеспечить релаксацию мышц и анальгезию при репозиции переломов, а также в ближайшем послеоперационном периоде после открытых операций.

б. Блокада бедренного нерва, одна или в сочетании с блокадой латерального бедренного кожного нерва, или блокада «три-в-одном» может обеспечить анестезию для биопсии мышцы. Блокада бедренного нерва также обеспечивает прекрасную анальгезию и релаксацию мышц у детей с переломом бедра, особенно средней его трети.

в. С добавлением блока седалищного нерва, возможны операции на всей нижней конечности. Однако обычно каудальная блокада с ее одним уколом у детей дошкольного возраста предпочтительнее.

2. Препараты. Препараты длительного действия, бупивакаин и ропвакаин с адреналином 1:200 000 обеспечивают эффективную анестезию и анальгезию до 12 ч. Необходимо помнить, что при совместном применении местных анестетиков их токсичность суммируется. Ропивакаин широко изучали при каудальных блокадах, но исследований его применения при блокадах конечностей в педиатрии пока мало.

3. Техника

а. Блокада плечевого сплетения

(1) Чаще всего у детей используют подмышечный и подключичный доступы к плечевому сплетению - по сравнению с межлестничным доступом у взрослых. Выполняют эти доступы так же, как и у взрослых.

(2) Для подмышечной блокады доступ с нейростимулятором предпочтительнее трансартериального в связи с более высокой частотой вазоспазма у детей, чем у взрослых. Нейростимулятор полезен, но простая инфильтрация с обеих сторон легко пальпируемой артерии обычно вызывает адекватную анестезию. Соответствующие объемы местных анестетиков приведены в табл. 21.3; этих объемов обычно достаточно для блокады мышечно-кожного нерва.

(3) Подключичный доступ - еще одна часто используемая альтернатива у детей, выполняется точно так же, как описано для взрослых в гл. 12. У детей ультразвуковое наведение более комфортно и способствует ускорению начала действия и длительности блокады.

(4) Дозы. Детям моложе 6-7 лет не следует вводить более 0,3- 0,5 мл/кг 0,25%-го бупивакаина и 0,2%-го ропивакаина. Более старшим детям можно вводить больше миллилитров на килограмм, и, таким образом, 0,5%-й бупивакаин или ропивакаин можно использовать в объеме 0,3-0,5 мл/кг с максимумом в 20 мл. Адреналин 1:200 000 следует добавлять для повышения длительности блокады и выявления внутрисосудистого введения.

б. Блокады нижних конечностей

(1) Блокада бедренного нерва описана в гл. 15; для детей нужны небольшие изменения. Это наиболее типичная блокада нижней конечности у детей, и она может быть весьма полезной при переломах бедра и мышечных биопсиях. Нейростимулятор применяется, но эффективна простая инфильтрация латеральнее артерии. Анестетик в дозе 0,2-0,4 мл/кг с адреналином вводят для выявления внутрисосудистого введения.

(2) Седалищный нерв легко блокировать более периферически, чем в классическом описании Лабат. У детей редко бывает ягодичная жировая подушка, которая развивается только в пубертатном периоде, и седалищное углубление часто можно видеть. Ребенка кладут в положение на боку (положение Симса); лодыжку верхней ноги кладут на колено нижней. Ребенок также может лежать на спине со слегка приподнятой ногой. Находят и маркируют большой вертел и седалищную бугристость верхней ноги. Иглу калибра 22 G (спинальная игла 100 мм длиной - если ребенок достаточно крупный) присоединяют к нейростимулятору и вводят посередине между двумя ориентирами до получения тыльного или подошвенного сгибания стопы. Если игла находится в правильном положении, все сгибания должны исчезнуть после введения 1 мл раствора местного анестетика. Моторная активность выше колена с большей вероятностью будет следствием прямой стимуляции мышцы и не является надежным индикатором правильного положения иглы. Вводить следует 0,5 мл/кгдо максимума общей дозы в 20 мл.

(3) Использование ультразвукового наведения для обеих методик позволяет уменьшить дозы (поскольку инъекция происходит под прямой визуализацией нерва) и пролонгирует действие блокады.

(4) Подколенная ямка может быть идеальным местом для блокирования седалищного нерва. Более дистальные доступы позволяют уменьшить объем без ущерба для эффективности. Детей обычно анестезируют в положении на спине, в связи с чем латеральный доступ предпочтителен. Однако большинство анестезиологов предпочитают задний доступ, и у маленьких детей ногу можно поднять и получить хороший доступ к подколенной ямке. Этот блок описан в гл. 16. Нерв можно локализовать при помощи нейростимулятора или ультразвукового наведения. Детям можно вводить объем от 0,2 до 0,3 мл/кг.

(5) Дозы. В связи со сложностью иннервации от двух сплетений, анестезия ног требует большего объема местного анестетика, чем анестезия верхних конечностей. Если планируется несколько блокад, то токсичность нескольких доз суммируется.

4. Постоянныекатетеры

а. Есть много сообщений о повышении эффективности послеоперационной анальгезии у детей в результате постоянной инфузии местного анестетика через периферический катетер к нерву как на нижних, так и на верхних конечностях. Даже анестезия контролируемая пациентом (АКП) применялась с периферическим катетером к нерву у детей. Катетеры для постоянной инфузии служат для преодоления болевого кризиса, который иногда случается в первую ночь, после прекращения действия изначально введенного местного анестетика. В настоящее время доступны и детские наборы для катетеризации.

б. Дозы. Для послеоперационной анальгезии через постоянный катетер предлагается стартовая доза местного анестетика 1 мл/кг/ч бпивакаина 0,25%-го или ропивакаина 0,2%-го, но не более 10 мл/ч. Максимальная доза - 0,4 мл/кг/ч. Эти дозы следует уменьшать у новорожденных и грудных детей.

Заключение

Роль регионарной анестезии в педиатрии стабильна и растет. Несмотря на множество преимуществ, блокады периферических нервов у детей применяются недостаточно часто. Хотя эти методики вполне безопасны, они не лишены риска полностью. Использование ультразвука должно снизить некоторые из этих рисков. Вдумчивый анализ рисков и преимуществ любой методики - ответственность всех врачей. Оптимальная анестезия достигается многогранным подходом к боли. Для этой цели назначают перед операцией ацетоминафен или нестероидные противовоспалительные препараты с последующей адекватной регионарной анальгезией.

Родителей после операции необходимо четко проинструктировать о том, когда закончится действие блокады, и о времени перехода на оральные анальгетики. Регулярное введение ацетаминофена и опиоидов может минимизировать болевой кризис во время прекращения действия блокады. Необходимо объяснить родителям важность своевременного лечения боли и опережения ее развития оральными анальгетиками, а также побуждать ребенка вовремя сообщать о появлении ощущения дискомфорта. Детям, как и взрослым, регионарная анестезия помогает отказаться от опиоидов, в то время как анестезиологи способны выполнять такие блокады вполне безопасно.

Проблемы анестезии новорожденных связаны прежде всего с незрелостью органов и систем. Особое внимание следует уделять поддержанию оптимальной температуры тела на всех этапах - при транспортировке и проведении анестезии. Большинству новорожденных требуется специальная предоперационная подготовка к оперативному вмешательству. Как правило, она включает:
инфузионную терапию;
респираторную терапию, зачастую ИВЛ;
инотропную поддержку.
В связи с опасностью развития ретролентальной фиброплазии следует по возможности ограничивать вдыхаемую концентрацию кислорода.
В операционную ребенок поступает без седации. В состав премедикации входит стандартная доза атропина* (0,1 мг). Для индукции чаще используют ингаляционную анестезию. Интубацию обычно проводят без суксаметония«3.
Для поддержания анестезии используют комбинированную анестезию с ингаляцией галотана (0,4-0,6 об.%) с кислородом и внутривенное введение тримепе- ридина (от 1,5 до 3 мг/кг) или фентанила* (0,01 мг/кг в час). В течение анестезии часто используют внутривенно 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 100 мг/кг. Миоплегия поддерживается с помощью недеполяризующих релаксантов.
Использование анальгетического компонента является обязательным компонентом анестезии. До начала 1980-х гг. анестезию у новорожденных редко проводили адекватно, поскольку предполагали, что они из-за незрелой нервной системы практически не чувствуют боли.
Однако в ряде исследований эти представления были изменены. В них показано, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с минимальной анестезией развиваются значительно более сильные стрессовые реакции, определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, глюкокортикоидов, у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений и смертность была выше, чем в группе новорожденных, получивших адекватную анестезию.
Благодаря новым методам наблюдения выяснилось, что новорожденные чувствительны к боли на поведенческом и эмоциональном уровнях и что их реакции на повреждающий стимул находятся под влиянием биологических факторов и факторов окружающей среды. Недоношенные новорожденные, по-видимому, даже более чувствительны к болевым стимулам, чем рожденные в срок. С учетом незавершенных процессов миелинизации можно предположить, что новорожденный, а тем более недоношенный ребенок испытывает боль плохолокализованную, диффузную, имеющую четкие негативные эмоциональные и вегетомоторные проявления. На основе этого был сделан вывод, что незрелость новорожденных касается не отсутствия способности переживать боль, а неспособности сообщить о ней.
Инфузионную терапию проводят из расчета 15-20 мл/кг в час при продолжительности оперативного вмешательства 45-60 мин. В качестве основных инфузи- онных средств используют 5 и 10% растворы глюкозы*, 5% раствор альбумина, 6% раствор инфукола*, в исключительных случаях - свежезамороженную плазму* и эритроцитарную массу.
При респираторных расстройствах после операции ребенку проводят продолженную ИВЛ. У новорожденных, оперированных по поводу атрезии пищевода, ее проводят обычно в течение 2-3 сут, по поводу диафрагмальной грыжи и гастро- шизиса - в течение 5-8 сут.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
Противорвотные препараты используют у детей старше 7 лет.
Протокол назначения ондансетрона*
Таблетка ондансетрона* с премедикацией 4 мг (масса тела тела >40 кг).
При невозможности приема препарата внутрь - 100 мкг/кг внутривенно при
индукции анестезии до назначения опиоидных анальгетиков.
Ондансетрон* 100 мкг/кг внутривенно через 8 ч по показаниям назначают у больных, находящихся на постоянной внутривенной инфузии наркотических анальгетиков или получающих опиаты в эпидуральное пространство. Если больной испытывает тошноту, ему следует назначить ондансетрон* и повторять введение каждые 8 ч до момента прекращения внутривенного или эпидурального назначения опиоидных анальгетиков. Однако при отсутствии жалоб на тошноту ондансетрон* не следует использовать рутинно у всех больных, получающих опио- идные анальгетики.
У детей младше 7 лет вначале используют метоклопрамид*, при отсутствии эффекта назначают ондансетрон* в дозе 50-100 мкг/кг каждые 8 ч.
Таблица 42-16. Противорвотные препараты в педиатрической анестезиологии Препарат Форма выпуска Доза Комментарии Дроперидол* Ампулы 5 мг/мл 0,010-0,015 мг/кг в/в Максимальная частота через 8 ч Метоклопрамид» Парентерально 10 мг в 2 мл Элексир пероральный 1 мг/мл Таблетки 10 мг 120-150 мкг/кг в/м или в/в (максимальная доза 15 мг) 0,2-0,4 мг/кгper os(максимальная доза 20 мг) Минимальный интервал 6-8 ч Ондансетрон** Таблетки 4, 8 мг Ампулы 2 мг/мл 50-100 мкг/кг 50-100 мкг/кг в/в За 1"ч до операции Прохлорперазин Ампулы 12,5 мг/мл Таблетки 2,5; 5 мг Сироп 1 мг/мл 0,18-0,25 мг/кг в/м, 150-250 мкг/кг - ректально Не назначают детям с массой тела ОБЩАЯ СХЕМА ИНФУЗИ0НН0Й ТЕРАПИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ
В соответствии с современными взглядами на трансфузии необходимо всё строже подходить к анализу показаний и противопоказаний к переливанию препаратов донорской крови и более ответственно оценивать соотношение возможных при этом пользы и вреда. Необходимо понимать, что переливание компонентов донорской крови следует рассматривать как трансплантацию со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Именно поэтому сегодня все шире используется опыт кровесберегающих технологий. В дооперационном периоде у детей с анемией используют курс терапии рекомбинантным эритропоэтином* в течение 1-2 нед в дозах от 100 до 300 ЕД/кг.
В течение операции главным направлением стала инфузионная гемодилюция, которая оказывает многофакторное воздействие на организм и систему кровообращения в виде улучшения реологии крови, проявления механизмов антиагрегации, стабилизации гемостаза и профилактики развития патологической гиперкоагуляции в операционном и послеоперационном периодах, снижения вязкости и улучшения динамических свойств крови, улучшения кровотока в системе микроциркуляции.
Гемодилюция может быть использована в виде острой нормоволемической гемодилюции, когда непосредственно на операционном столе после индукции в анестезию проводят забор крови ребенка в специальные мешки с антикоагулянтами и одновременно возмещают ОЦК инфузией плазмоэкспандеров. Объем экс- фузируемой крови определяют по формуле:
Гт б. - Гт ж.
ОЭК (мл) = ОЦК (мл) х -
0,5 х Гт б. + 0,5 х Гт ж. где ОЭК - объем эксфузируемой крови; ОЦК - объем циркулирующей крови пациента; Гт б. - начальный гематокрит ребенка; Гг ж. - желаемый показатель гематокрита.
С другой стороны, у грудных детей в течение первых 6 мес жизни отмечается достаточно высокий уровень фетального гемоглобина, который характеризуется сдвигом влево кривой диссоциации гемоглобина и высоким сродством гемоглобина к кислороду, что лимитирует доставку кислорода на периферии. Соответственно, низкий уровень гематокрита у таких пациентов вызывает повышенный риск ишемии и гипоксии. Кроме того, дети в возрасте от 4-6 мес до года характеризуются физиологически низким гематокритом. Именно поэтому гемодилюция показана детям старше года.
В течение операции используют реинфузию теряемой крови с помощью спе-циальных аппаратов(«Cell-saver»),которые позволяют возвращать в кровоток больного существенную часть теряемых при операции эритроцитов. При этом минимальное количество крови, которое можно собрать и вернуть больному, составляет 80 мл.
Однако в практической медицине у детей сегодня чаще используют тактику гиперволемической гемодилюции, когда на операционном столе посредством инфузии плазмоэкспандеров проводят гемодилюцию со снижением уровня гематокрита до 30%. При этом тактика лечения операционной кровопотери должна быть дифференцированной.
При операционной кровопотере до 20% ОЦК не показано использование препаратов донорской крови. В течение операции кровопотеря возмещается инфузией или гидроксиэтилкрахмала II поколения 6% раствора инфукола*, или растворов кристаллоидов. Однако новорожденные и грудные дети менее устойчивы к быстрой кровопотере. Это связано с тем, что у детей этого возраста способность к компенсаторному увеличению сердечного выброса в ответ на снижение уровня гематокрита из-за лимита к увеличению ударного объема определяется преимущественно частотой сердечных сокращений. Слишком высокая частота пульса энергетически невыгодна, поэтому у детей этого возраста требуется раннее замещение объема эритроцитов (после потери 15-20% ОЦК).
При операционной кровопотере до 30% ОЦК (операции на легких, расширен
ные урологические операции) проводят инфузию 6% раствора инфукола* (20-30 мл/кг) и при значимом снижении показателя гематокрита (25% и менее) - трансфузию эритроцитарной массы (6-8 мл/кг).
При операциях с кровопотерей до 50% ОЦК (большие реконструктивные операции на кишечнике, ортопедические и онкологические операции, операции на сосудах) в качестве базового раствора используют 6% раствор инфукола* в дозе 25-33 мл/кг. Другим обязательным компонентом являются донорские эритроциты (6-8 мл/кг) и при необходимости - кристаллоиды (до 10 мл/кг). При использовании реополиглюкина* его доза для инфузии составляет 15 мл/кг плюс эритроцитарная масса (8-10 мл/кг), кристаллоиды (20-30 мл/кг) плюс свежезамороженная плазма (10 мл/кг).
При операционной кровопотере 75% и более ОЦК лучше использовать только раствор инфукола*, дозы которого могут достигать 45 и 30 мл/кг и выше по жизненным показаниям для 6 и 10% растворов соответственно. Обязательными компонентами терапии являются в этом случае трансфузии эритроцитарной массы (15 мл/кг массы тела и более) и растворов кристаллоидов (10-15 мл/кг массы тела). В случае значимых нарушений гемокоа- гуляции необходимо проводить трансфузию свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов.
Примерные расчеты инфузионной терапии представлены ниже. Дефицит, связанный с предоперационным голоданием, можно рассчитать по формуле как произведение часов предоперационного голодания на ФП (мл/кг в час):
первый час = ФП + У2 дефицита + ТП + КП + дополнительные потери; второй час = ФП + У4 дефицита + ТП + КП + ...; третий час = ФП + У4 дефицита + ТП + КП + ...; четвертый час и далее = ФП + ТП + КП + ... и т.д., где ФП - часовая физиологическая потребность (мл/кг в час); ТП - потери в «третье» пространство; КП - объем кровопотери, дополнительные потери (например, гастроинтестинальные и др.). Потери в «третье» пространство:
интраабдоминальные операции - 6-10 мл/кг в час;
интраторакальные операции - 4-7 мл/кг в час;
поверхностные операции, нейрохирургия - 1-2 мл/кг в час.
Потери восполняют Рингер-лактатом* и 0,9% ИаС1*, при массивных потерях Уз-У4 рекомендуют восполнять 5% альбумином*.
Длительные операции с большими или средними потерями в ТП:
о 2,5% глюкоза* + 0,5% ЫаС1*;
о 5% глюкоза* + 0,25% ЫаС1* для восполнения ФП и сбалансированный изотонический солевой раствор для компенсации потерь в ТП.
Непродолжительные операции с небольшими или средними потерями в ТП:
5% глюкоза* + Рингер-лактат*;
5% глюкоза* + 0,9% №С1* (для ФП + ТП).
Расчет максимально допустимого объема кровопотери (МДОК):
МДОК = масса тела (кг) х РОЦК (мл/кг) х (Гг исх. - Гг ндг.) / Гт средн,
где РОЦК - рассчитанный объем циркулирующей крови; Гт исх. - исходный гематокрит больного; Гг ндг. - наименьший допустимый гематокрит (у плановых больных обычно - 26-30%); Гт средн. - среднее значение от Гт исх. и Гт ндг. Средние значения ОЦК (объема циркулирующей крови):
недоношенный новорожденный - 90-100 мл/кг;
доношенный новорожденный - 80-90 мл/кг;
дети младше 1 года - 75-80 мл/кг;
старше 1 года - 70-75 мл/кг.
Стадия пробуждения является ответственным моментом при проведении наркоза, так как в это время происходит переход от наркотического сна, паналгезии к бодрствующему состоянию, от искусственной вентиляции легких к спонтанному дыханию. После отключения закиси азота необходимо в течение 1-2 мин проводить дыхание 100% кислородом для нейтрализации, в тех случаях, когда имеет место остаточное действие релаксантов, необходимо вводить антидоты. Перед переводом в отделение ребенка следует наблюдать в палате пробуждения до восстановления нормального мышечного тонуса, глоточного рефлекса и восстановления сознания. После обширных и травматических операций, особенно на органах грудной клетки и у новорожденных, когда ребенок не может обеспечить самостоятельное дыхание, возможна продленная искусственная вентиляция легких в ближайшем послеоперационном периоде в отделении интенсивной терапии.
Важно обеспечить плавный переход от аналгезии операционной к послеоперационной, от управляемого дыхания при ИВЛ к адекватному самостоятельному дыханию. При необходимости в ближайшем послеоперационном периоде у детей используют продленную ИВЛ. Показания для нее следующие:
неспособность ребенка обеспечить адекватное спонтанное дыхание (ново-рожденные, расширенные операции на грудной клетке и т.п.);
нестабильность гемодинамики;
выраженная некорригированная гиповолемия;
неврологический дефицит.
Основные причины респираторной депрессии у детей в непосредственном послеоперационном периоде связаны с абдоминальной или грудной болью, использованием наркотических анальгетиков и резидуальным мышечным блоком. Для борьбы с болью после прекращения анестезии, помимо предупреждающей аналгезии, можно использовать внутривенное введение трамадола непосредственно перед экстубацией трахеи в дозе 1,4 мг/кг, что вызывает эффективную аналгезию у 75% детей в течение первых часов после операции. Для профилактики опиоидной депрессии дыхания следует шире использовать у детей раннего возраста ингаляционную анестезию с минимальным потоком газа на основе изофлура- на*". Что касается резидуального мышечного блока, то в сравнении со взрослыми восстановление нервно-мышечной проводимости у детей происходит в более короткие сроки, особенно при использовании препаратов короткой и средней длительности действия. Существенно, что клинические признаки восстановления нейромышечного блока у детей определяются лифт-тестом нижних конечностей (when the legs come up - the tube comes oufi- когда ноги поднимаются вверх, трубку можно удалить), так как классический лифт-тест головы у детей раннего возраста невыполним.