Несмотря на постоянное развитие медицины, анестезия при родах по-прежнему не является обязательной процедурой. Многое зависит от особенностей болевого порога роженицы: если она может перенести естественные роды без применения обезболивающих препаратов - их не используют, если для этого нет показаний. Значительно реже при родах применяется общая анестезия препаратами, погружающими человека в глубокий сон, но они небезопасны для ребенка, поэтому чаще всего рекомендуется прибегать к спинальной или эпидуральной анестезии.

Многие женщины во время беременности интересуются вопросами обезболивания во время родов, так как ни для кого не секрет, что процесс всегда связаны с болью, которая может быть длительной и нестерпимой. Они задают вопросы врачу: можно ли родить без использования методов обезболивания и что лучше - эпидуральная анестезия или общий наркоз? Современные методы анестезии считаются условно безопасными как для матери, так и для ее ребенка, и делают роды более комфортными для женщины.

Виды обезболивания при естественных родах

Существуют немедикаментозные (естественные) и медикаментозные методы обезболивания. Естественные методы совершенно безопасны и эффективны. К ним относятся: техника дыхания, массаж, акупунктура, ароматерапия, релаксация и пр. Если их применение не принесло результата, прибегают к помощи медикаментозного обезболивания.

К методам лекарственной анестезии относятся:

• эпидуральная анестезия;
• спинальная анестезия;
• местное обезболивание;
• ингаляционная анестезия;
• общий наркоз.

В естественных родах прибегают к применению эпидуральной и спинальной анестезии.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия качественно устраняет чувствительность в нижней части тела роженицы, но при этом она никак не затрагивает ее сознание. Этап родов, на котором врач прибегает к эпидуральному обезболиванию, варьируется у разных пациенток в зависимости от их болевого порога.

При эпидуральном обезболивании, анестезиолог и врач-акушер оценивают состояние матери и пока не родившегося ребенка, а также обращаются к анамнезу о проведении анестезии в прошлом и протекании предыдущих родов, если таковые имелись.

При эпидуральной анестезии препарат вводится в пространство позвоночника, в котором локализуются нервные корешки. То есть процедура основана на блокаде нервов. Этот вид обезболивания обычно применяется при естественном родоразрешении с целью облегчения процесса схваток.

Техника выполнения:

• женщина принимает позу «зародыша», максимально выгибая спину;
• область введения обрабатывается антисептическим средством;
• в область позвоночника производится инъекция с обезболивающим препаратом;
• после того как лекарство начнет действовать, осуществляется прокол толстой иглой в эпидуральное пространство, пока анестезиолог не почувствует твердые мозговые оболочки;
• после этого вводится катетер, через который в организм женщины будут поступать анестетики;
• игла извлекается, катетер закрепляется с помощью клейкой ленты на спине и по нему проводится пробное введение препарата, во время которого врач внимательно наблюдает за состоянием женщины;
• некоторое время женщина должна находиться в положении лежа для избежания осложнений. Катетер остается в спине до окончания родов, периодически по нему будут вводить новую порцию лекарства.

Сама процедура катетеризации занимает не больше 10 минут, при этом женщина должна сохранять максимально неподвижное состояние. Препарат начинает свое действие примерно через 20 минут после введения. Для эпидурального обезболивания применяются лекарственные средства, которые не проникают через плацентарный барьер и не могут причинить вред ребенку: Лидокаин, Бупивакаин и Новокаин.

Показания к эпидуральной анестезии:

• болезни почек;
• близорукость;
• юный возраст будущей мамы;
• низкий болевой порог;
• преждевременная родовая деятельность;
• неправильное предлежание плода;
• тяжелые соматические заболевания, например: сахарный диабет.

Противопоказания :

• болезни сердца и сосудов;
• неудовлетворительная свертываемость крови;
• травмы и деформации позвоночника;
• высокий риск маточного кровотечения;
• воспалительные явления в области прокола;
• повышенное внутричерепное давление;
• пониженное артериальное давление.

Положительные стороны:

• женщина может относительно свободно двигаться во время родов;
• состояние сердечно-сосудистой системы более стабильно в отличие от общего наркоза;
• обезболивание практически не оказывает влияния на плод;
• катетер вводится однократно на неопределенный срок, поэтому в случае необходимости через него можно вводить лекарства в нужный период времени;
• женщина увидит и услышит своего ребенка сразу же, после появления на свет.

Отрицательные стороны:

• вероятность неадекватного результата обезболивания (у 5% женщин не достигается эффекта от введения анестетика);
• сложная процедура катетеризации;
• риск внутрисосудистого введения лекарственного средства, что чревато развитием судорожного синдрома, который хоть редко, но может стать причиной гибели роженицы;
• препарат начинает действовать только через 20 минут, поэтому при стремительных и экстренных родах использование эпидуральной анестезии не представляется возможным;
• если препарат окажется введенным через паутинную оболочку, то развивается спинальный блок, женщине требуется неотложная реанимация.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия, как и эпидуральная, выполняется практически так же, но с помощью более тонкой иглы. Отличие спинальной от эпидуральной анестезии заключается в следующем: количество анестетика для спинального блока существенно меньше, и оно вводится ниже границы спинного мозга в пространство, где локализуется спинномозговая жидкость. Чувство обезболивания после инъекции препарата наступает почти сразу.

Анестетик посредством тонкой иглы вводится однократно в канал спинного мозга. Болевые импульсы блокируются и не поступают в центры мозга. Должный результат обезболивания начинается уже через 5 минут после проведения инъекции и продолжается в течение 2-4 часов, в зависимости от выбранного медикаментозного средства.

Во время спинальной анестезии роженица также остается в сознании. Она видит своего ребенка сразу же после рождения и может приложить его к груди. Процедура спинального обезболивания требует обязательной венозной катетеризации. Через катетер в кровь женщины будет поступать физраствор.

Показания к спинальной анестезии :

• гестоз;
• болезни почек;
• болезни бронхо-легочной системы;
• пороки сердца;
• высокая степень близорукости на фоне частичной отслойки сетчатки;
• неправильное предлежание плода.

Противопоказания:

• воспалительный процесс в зоне предполагаемого проведения пункции;
• сепсис;
• геморрагический шок, гиповолемия;
• коагулопатия;
• поздний токсикоз, эклампсия;
• острые патологии ЦНС неинфекционного и инфекционного происхождения;
• аллергия на местное обезболивание.

Положительные стороны:

• 100% гарантия обезболивания;
• отличие спинальной анестезии от эпидуральной подразумевает использование более тонкой иглы, поэтому манипуляция по введению препарата не сопровождается выраженными болевыми ощущениями;
• лекарственные средства не влияют на состояние плода;
• мышечная система роженицы расслабляется, что помогает работе специалистов;
• женщина пребывает в полном сознании, поэтому она видит своего ребенка сразу после рождения;
• отсутствует вероятность системного влияния анестетика;
• спинальная анестезия по стоимости дешевле эпидуральной;
• техника введения анестетика более упрощена по сравнению с эпидуральным обезболиванием;
• быстрое получение эффекта анестезии: через 5 минут после введения препарата.

Отрицательные стороны:

• эффект анестезии нежелательно продлевать дольше, чем на 2-4 часа;
• после обезболивания женщина должна находиться в лежачем положении не менее 24 часов;
• после пункции нередко возникают головные боли;
• несколько месяцев после пункции могут наблюдаться боли в спине;
• быстрый эффект анестезии отражается на артериальном давлении, провоцируя развитие резкой гипотонии.

Последствия

Использование анестезии при родах может вызвать кратковременные последствия у новорожденного, например: сонливость, слабость, угнетение дыхательной функции, нежелание брать грудь. Но эти последствия довольно быстро проходят, так как лекарственное средство, примененное для обезболивания, постепенно покидает организм ребенка. Таким образом, последствия лекарственного обезболивания родовой деятельности обусловлены проникновением препаратов анестезии через плаценту к плоду.

Нужно понимать, что анестезия блокирует болевые ощущения, но этот эффект не обходится без неприятных последствий. Для роженицы введение анестетиков в организм отражается на активности матки, то есть процесс естественного раскрытия шейки матки становится замедленным. А это означает, что длительность родов может увеличиться.

Пониженная активность матки заключается в том, что схватки угнетаются и могут прекратиться вообще. В этом случае специалисты будут вынуждены вводить в организм роженицы медикаментозные средства для стимуляции родового процесса, в некоторых случаях - использовать акушерские щипцы или проводить кесарево сечение.

Также после использования анестезии при родах часто развиваются такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение, тяжесть в конечностях. При эпидуральной и спинальной анестезии снижается артериальное давление. В целом эффект обезболивания достигается успешно при всех видах анестезии, но при этом может сохраняться чувство давления внизу живота.

В развитых странах к обезболиванию в родах прибегают более 70% женщин. Все чаще женщины настаивают на проведении обезболивания в родах, чтобы минимизировать болезненность схваток, несмотря на тот факт, что роды - это естественный процесс, который может пройти без постороннего вмешательства. Во время естественных родов организм продуцирует ударное количество эндорфинов - гормонов, которые обеспечивают физиологическую анестезию, способствуют эмоциональному подъему, снижают чувство боли и страха.

Полезное видео об эпидуральной анестезии в родах

Мне нравится!

Очень важно с самого начала беременности начинать психологическую подготовку к родам, настраиваться на благополучный исход. Большую помощь в этом может оказать врач, который наблюдает вашу беременность, конечно лишь в том случае, если между вами полное взаимопонимание. Идеально, когда этот же врач ведет и роды. За время беременности вы становитесь членами одной команды, и во время родов будете пользоваться мощной психологической поддержкой.

Виды обезболивания

Наиболее часто применяется:

• промедол (наркотическое вещесто, которое вводится внутривенно или внутримышечно)
• эпидуральная анестезия (обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг)

Влияет ли обезболивание на ребенка

Промедол в той дозе, которая используется для обезболивания родов, не оказывает вредного влияния на плод. Однако, ребенок может поспать вместе с мамой.

Эпидуральная анестезия считается крайне необходимой для бережного ведения родов, она делает роды менее травматичными для плода, так как основное препятствие, которое встречает головка плода при продвижении, шейка матки, значительно размягчается и открывается быстрее.

Что лучше: промедол или эпидуральная анестезия

Это зависит от многих обстоятельств, которые может оценить только врач.

Но нужно иметь в виду, что промедол можно ввести лишь однократно, поэтому его лучше вводить, когда сильные схватки и шейка матки хорошо открылась, так как действие его продолжается 1-1,5 часа. Полностью боль промедол не снимает, но значительно уменьшает остроту боли, она по-другому воспринимается.

А при проведении эпидуральной анестезии боль снимается полностью, обезболивание можно добавлять через тоненький катетер по мере усиления болевых ощущений.

Эпидуральную анестезию делают только очень опытные врачи-анестезиологи, в совершенстве владеющие этой методикой, поэтому такое осложнение, как ранение спинного мозга, практически исключено. Редким, но встречающимся, осложнением является головная боль после родов, которая очень скоро проходит.

Минусы

Разумеется, у эпидуральной анестезии есть свои подводные камни. Прежде всего этот метод обезболивания подходит не всем. К противопоказаниям относятся: аллергические реакции на местные анестетики (препараты, использующиеся при лечении зубов: лидокаин — как местное обезболивающее он безупречен, новокаин и др.), плохая свертываемость крови, повышенная температура, неврологические заболевания, кровотечение, ожирение, гнойные раны в области поясницы. Разумеется, никто не делает анестезию до установления регулярной родовой деятельности и в том случае, если женщина отказывается от нее, предпочитая мужественно терпеть боль. До какого момента терпеть и когда обратиться к профессиональной помощи, каждая женщина решает сама. В принципе многим роженицам удается обойтись без обезболивающих препаратов. У кого-то оказывается высоким болевой порог и даже первые роды проходят легко и быстро. Если получается терпеть — лучше, конечно, перетерпеть, врачи-анестезиологи понимают это. Было бы ошибкой сравнивать эпидуральную анестезию с мятной конфеткой, которая подойдет всем без исключения и заведомо безопасна. У этого метода тоже есть побочные эффекты и осложнения. Самое распространенное осложнение — головная боль, которая может держаться до трех недель. Это последствие непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки, когда игла входит в позвонок чуть дальше, чем следует. Такое случается даже у опытных специалистов в 1% случаев в мире. Эти боли хорошо поддаются лечению и проходят без последствий. Другая проблема — снижение артериального давления. Для профилактики этого осложнения перед анестезией в вену вводят около 500 мл жидкости в течение 5 минут. Редко, но случается, что высококонцентрированный раствор местного анестетика замедляет процесс родов. Среди других побочных эффектов лидируют боли в месте укола (могут держаться до семи дней) и аллергические реакции. Некоторых смущает то, что применение эпидуральной анестезии лишает роженицу возможности самостоятельно передвигаться. Однако многие из этих минусов все же перекрываются одним большим плюсом: женщины, рожавшие без дикой боли, часто покидают роддом с намерением рожать там же второго, а может быть, и третьего ребенка.

В конечном итоге рожать с анестезией или без нее - личное решение женщины. Главное, чтобы оно принима лось разумно и честно. Как бы ни проходили роды, со знание того, что тебе есть ку да отступать, что ни в коем случае тебя не оставят наеди не с невыносимой болью, - само по себе очень мощный успокаивающий фактор, ко торый многим позволяет обойтись и без помощи анес тезиолога.

Для обезболивания родов применяют различные методики, включая психопрофилактику, чрезкожную электронейростимуляцию, системные лекарственные воздействия, ингаляционные методы и нейроаксиальные блокады. Кроме того, иногда используют еще каудальные и парацервикальные блокады.

Психопрофилактика

Понятие «естественные роды» произошло от фразы, «отчеканенной» Грэнтли Дик-Ридом в 1933 г. Он был уверен, что деторождение является безболезненным процессом и не требует медицинского вмешательства, если роженица адекватно подготовлена. Павловские методы ведения родов, использовавшиеся в России, были адаптированы для Европы французским акушером Фернаном Ламазом в конце 1950-х гг. и популяризировались среди рожениц. В основе метода лежала выработка у роженицы условного рефлекса на преодоление боли и страха перед родами. Метод использовал моральную поддержку роженицы в родах близким человеком, а также учебные программы:

технику правильного дыхания в родах;

технику произвольного расслабления мышц;

высокую степень концентрации для преодоления боли.

Безусловно, даже присутствие другой женщины для моральной поддержки роженицы в родах позитивно сказывалось на результате, включая даже продолжительность родов.

ТЭНС при беременности

Считалось, что ТЭНС уменьшает болевые ощущения путем подавления ноцицепции на пресинаптическом уровне в боковых рогах, снижая центральную трансмиссию. Электростимуляция преимущественно активирует миелинизированные нервные окончания с низким порогом возбуждения. Афферентные ингибиторные эффекты препятствуют распространению ноцицепции вдоль немиелинизированных мелких нервных си-волокон, блокируя прохождение импульсов к проводящим клеткам в субстанции желатиноза боковых рогов. Считалось, что ТЭНС усиливает выделение эндорфинов и динорфинов. Наложение электродов на поясницу в область сегментов Т10 – Т1 может обеспечивать некоторую аналгезию роженице в начальном периоде родов. Тем не менее Tsen и соавт. не удалось доказать эффективности этого метода ни для обезболивания родов, ни как дополнения к эпидуральной аналгезии.

Системное медикаментозное обезболивание

Опиоиды являются классом препаратов, наиболее часто применяемым для системного медикаментозного обезболивания родов. Все опиоиды имеют различную степень выраженности побочных эффектов, включая:

депрессию дыхания;

• ментальные расстройства, начиная с эйфории и кончая глубокой седацией.

Все опиоиды свободно проникают через маточно-плацентарный барьер благодаря своим физико-химическим характеристикам и могут вызывать депрессию дыхания у новорожденного. Тем не менее, при правильном использовании системные опиоиды могут снижать на короткое время родовую боль. Другими средствами, применяемыми для обезболивания родов, являются седативные препараты, транквилизаторы, а также кетамин.

Мепередин.

Мепередин является опиоидом, который наиболее часто используется парентерально для обезболивания родов. Последний обзор по парентеральному использованию опиоидов в родах, проведенный в США, показал, что они используются у 39-56% пациенток. В клиниках с количеством родов свыше 1500 в год опиоиды парентерально назначаются у 39% пациенток, тогда как в клиниках с количеством родов до 500 и от 500 до 1500 в год у 56% и у 50% пациенток, соответственно.

Внутримышечная доза мепередина составляет от 50 до 100 мг с пиком действия от 40 до 50 мин. Внутривенная доза составляет 25-50 мг с началом действия на 5-10-ой мин. Аналгетический эффект длится 3-4 ч. Пик концентрации опиоидов в крови плода отмечается через 2-3 ч после введения препарата матери. Считается, что мепередин в наименьшей степени угнетает дыхание новорожденного, и поэтому используется наиболее часто. Тем не менее, он может снижать вариабельность сердечного ритма плода.

Мета-анализ не выявил преимуществ других опиоидов перед меперидином при обезболивании родов. Тем не менее, некоторые авторы больше предпочитают использовать фентанил и ремифентанил.

Фентанил.

У пациенток с противопоказаниями к нейроаксальным методам фентанил является альтернативой для обезболивания родов. Короткий период полураспада делает возможным его продолжительное применение в родах либо болюсно внутривенно, либо в качестве аналгетика для контролируемой пациентом анестезии. Он обеспечивает необходимый уровень аналгезии при минимальной депрессии плода.

Несмотря на то, что фентанил является мощным опиоидом, его использование в родах ограничено его побочными эффектами и короткой продолжительностью действия. Фентанил проникает через маточно-плацентарный барьер. В одном из исследований внутривенного применения фентанила в родах было показано, что 4 из 11 новорожденных, матери которых получали фентанил для аналгезии в родах, нуждались в налоксоне в качестве антидота. Обычная доза фентанила для обезболивания родов составляет 25-50 мкг внутривенно.

Максимальный эффект наступает через 3-5 мин и длится от 30 до 60 мин. Несмотря на быстрый трансплацентарный переход фентанила, как показали исследования, при использовании дозы 1 мкг/кг не было отмечено ни изменений рН пуповинной крови, ни снижения оценок новорожденных по шкале Апгар. Как показали исследования применения фентанила в родах, в дозах 50-100 мкг возникала умеренная седация у матери. В дополнение к этому имело место снижение вариабельности сердечного ритма плода. Несмотря на указанные явления, некоторые авторы считают использование фентанила в родах более предпочтительным по сравнению с мепередином. У фентанила есть преимущество в том, что его можно применять непарентерально, включая подкожное введение, перорально и в виде пластыря на кожу. Однако эти варианты применения фентанила в родах мало изучены.

Буторфанол и налбуфин.

Буторфанол и налбуфин являются опиоидами класса «агонист-антагонист», которые структурно относятся к оксиморфону и налоксону. Их потенциальное преимущество заключается в том, что они вызывают меньше тошноты и рвоты, нежели другие опиоиды. Буторфанол – это к-агонист и р-антагонист с минимальным сродством к ст-рецепторам. Он применяется в дозировке 1-2 мг внутримышечно или внутривенно, продолжительность его действия до 4 ч. Налбуфин – это частичный к-агонист и потенциальный р-антагонист с минимальной ст-рецепторной активностью. Его доза в 10 мг, введенная внутримышечно или внутривенно, эквивалентна 10 мг морфина, при этом эффект наступает на 2-3-ей минуте при внутривенном введении и 10-15-ой минуте при внутримышечном. Длительность аналгетического эффекта налбуфина до 6 ч.

Одним из преимуществ этих препаратов перед р-агонистами является то, что они обладают эффектом насыщения, и поэтому увеличение дозы не приводит к дальнейшей депрессии дыхания. К сожалению, использование этих препаратов в клинической практике ограничено, поскольку они быстро проникают через маточно-плацентарный барьер и вызывают тяжелую синусовую аритмию у плода. Как выясняется, эти эпизоды аритмии являются «ложноположительными» и несущественно угрожают жизни и благополучию плода, как это обычно расценивается в подобных случаях. Несмотря на это, акушеры неохотно разрешают использование препарата, который может вызывать столь потенциально опасные изменения сердечного ритма плода. Использование антагонистов или агонистов-антагонистов может вызывать острый синдром отмены у матери и новорожденного среди опиоид-зависимых пациентов. Этот синдром был описан как после парентерального введения, так и после нейроаксиальных блокад.

Ремифентанил.

Ремифентанил – мощный короткодействующий агонист р-опиоидных рецепторов, который допущен к клиническому использованию в США с 1996 г. Препарат является деривиатом пиперидина с нормальной опиоидной конфигурацией, но содержит сложную эфирную связь, которая позволяет ему метаболизироваться неспецифическими эстеразами в крови и мышцах. Эта особенность метаболизма создает ремифентанилу уникальный фармакологический профиль по сравнению с другими опиоидами. Поэтому ремифентанил имеет чрезвычайно быстрый плазменный клиренс и скорость наступления действия; его период полураспада составляет 8-40 мин, а продолжительное использование не вызывает кумуляции. Таким образом, влияние препарата на плод минимально вследствие его быстрого метаболизма или перераспределения, либо того и другого. Эти свойства делают его весьма привлекательной альтернативой системного аналгетика у беременных, которым противопоказана регионарная анестезия. Результаты исследований препарата, в том числе рандомизированных, описанных в литературе, оказываются неизменно положительными при использовании ремифентанила в акушерской анестезии. В процессе исследования доз внутривенно введенного ремифентанила при проведении аналгезии, контролируемой пациентом, было установлено, что средняя эффективная болюсная доза 0,25 мкг/кг с интервалом в 1 мин и постоянная инфузия ремифентанила в дозе 0,5-1 мгк/кг/мин с болюсом в 25 мкг и интервалом в 5 мин обеспечивают удовлетворительное обезболивание родов. Описано также пролонгированное использование в течение 34 ч у пациенток с отягощенным анамнезом, которым регионарная анестезия была противопоказана. При этом нежелательных эффектов не отмечалось. Результаты исследований ремифентанила в акушерской практике, проведенные к настоящему моменту, так и не ответили на вопрос, является ли ремифентанил лучшим системным опиоидным аналгетиком для обезболивания родов у беременных. Несмотря на то, что предварительные результаты были весьма многообещающими, было бы преждевременным рекомендовать широкое использование ремифентанила до того, как расширенные исследования не оценят полностью его безопасность, дозировки, и оптимальные способы использования.

Седатики и транквилизаторы.

Седативные и транквилизаторы, включая барбитураты, фенотиазины, гидроксизины и бензодиазепины, используются для седации, анксиолизиса, либо того и другого в начальном периоде родов и перед операцией кесарева сечения. Несмотря на то, что барбитураты, такие как секобарбитал, когда-то были популярны, в настоящее время они не используются вследствие их антианалгетических эффектов у матери и длительных депрессий у новорожденных. Даже при использовании малых доз барбитуратов, не снижающих оценку по шкале Апгар, рефлексы у новорожденного могут быть снижены более 4 дней.

Прометазин является фенотиазином, наиболее часто употребляемым в акушерстве. При совместном использовании с мепередином он может назначаться в дозах 25-50 мг для профилактики тошноты. Его способность потенциировать аналгетический эффект опиоидов подвергается сомнению. Прометазин выявляется в крови плода на 1-2-ой минуте после внутривенного введения матери и достигает равной концентрации с матерью через 15 мин.

Кетамин является антагонистом рецепторов N-метил D-аспартата, вызывает диссоциативную анестезию и используется у беременных. Кетамин – дериват фенилциклидина, поэтому механизм его действия может быть основан на взаимодействии с фенилциклидиновыми рецепторами, расположенными в лимбической и кортикоталамической зонах головного мозга. Данные некоторых исследований тем не менее свидетельствуют, что антагонизм к NMDA-рецепторам является основным механизмом действия кетамина. Кетамин используется для обезболивания родов в субанестетических дозах. Кроме использования в родах, кетамин в дозе 25-50 мкг может быть использован как дополнение неполной нейроаксиальной блокады при кесаревом сечении. Его основными недостатками является способность вызывать гипертензию и различные реакции.

Высокие дозы могут провоцировать психомоторное возбуждение и повышение тонуса матки, что может снижать оценки по шкале Апгар и вызывать повышение мышечного тонуса у новорожденного.

Бензодиазепины, такие как диазепам, лоразепам и мидазолам, могут использоваться как седативные и анксиолитики в родах. Эти препараты свободно проникают через плаценту и наполовину элиминируются за 48 ч для диазепама и до 120 ч для их главного метаболита N-дезметилдиазепама. Бытует мнение, что назначение бензодиазепина в ранние сроки беременности могут вызывать пороки развития плода, такие как заячья губа. Детальные исследования применения бензодиазепина в I триместре беременности показали, что большинство новорожденных были нормальными и в дальнейшем, так же нормально развивались. Использование этих препаратов в родах, безусловно, не будет вызывать пороки развития плода, но может ассоциироваться с такими проблемами у новорожденного, как:

• гипотония;

• нарушение метаболического ответа на стресс.

Кроме того, так как эти препараты являются мощными амнестическими средствами, роженица может быть не в силах вспомнить процесс родов. Многие побочные эффекты этих препаратов могут быть устранены назначением флумазенила, который является конкурентным антагонистом бензодиазепиновых рецепторов.

Ингаляциоииая аналгезия

Ингаляционная аналгезия – это назначение субанестетических доз ингаляционных анестетиков для болеутоления в родах. Эти методы обезболивания нельзя путать с ингаляционной анестезией, связанной с утратой сознания и подавлением защитных ларингеальных рефлексов. Несмотря на то, что ингаляционные методы обеспечивают некоторый уровень аналгезии, его недостаточно для адекватного обезболивания родов у большинства матерей. Но эти методы могут использоваться как дополнение при неудавшихся нейроаксиальных блокадах, либо при противопоказаниях к последним. Ингаляционная аналгезия может проводиться прерывистым и постоянным методом. Ингаляционные методы можно использовать для аутоанестезии, но под присмотром анестезиолога для контроля уровня сознания и правильности использования оборудования. Несмотря на то, что ингаляционная аналгезия в родах все еще используется в некоторых европейских и большинстве развивающихся стран, в США она используется в родах редко. Кроме того, сбор и очистка выдыхаемых газов до сих пор является проблемой.

Энтонокс используется много лет и как моноанестетик, и как адъювант при регионарных методах обезболивания родов. Связанные с этим побочные эффекты включают головокружение, тошноту, апатию и снижение контактности. Максимальный аналгетический эффект наступает через 45-60 с после начала ингаляции. Поэтому очень важно, чтобы роженица начинала ингаляцию при первых предвестниках схватки и заканчивала ее после пика сокращения матки. Отсутствие газосборников для выдыхаемых газов в предродовых палатах теоретически подвергает медперсонал риску продолжительного воздействия избыточных концентраций выдыхаемых анестетиков. Как выяснилось, вдыхание смеси закиси азота с кислородом в соотношении 50:50 не влияет на функции печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Последний мета-анализ, выполненный Kronberg и Thomson, установил, что ингаляция закиси азота обеспечивает значительный, но далеко не достаточный уровень аналгезии в родах у большинства рожениц. Аналгетический эффект закиси азота является дозозависимым, что обеспечивает некоторую эффективность при обезболивании родов.

Дезфлуран, энфлуран и изофлуран также используются для обезболивания родов, но их эффективность сопоставима с таковой у закиси азота. Более поздние исследования выявили эффективность севофлурана для обезболивания родов. Вдыхаемая концентрация оказалась приемлемой для эффективной аналгезии в родах. Севофлуран, в сравнении с энтоноксом, обеспечивал более высокий уровень аналгезии, но на фоне более выраженной седации. Он не проявил каких-либо побочных эффектов и был удобен для рожениц. Использование этих парообразующих аналгетиков в родах ограничивается угнетением сознания, неприятным запахом и высокой стоимостью. Основная опасность при использовании парообразующих аналгетиков заключается в случайной передозировке с потерей сознания и утратой рефлексов, защищающих дыхательные пути.

Регионарная анестезия при беременности

В акушерской клинике применяются различные методы регионарной анестезии/аналгезии, целью которых является достижение оптимального обезболивания при минимальном нежелательном воздействии на мать и плод. Эти методы являются наиболее эффективными для обезболивания родов. Регионарные методы обезболивания родов являются более управляемыми, эффективными и безопасными по сравнению с медикаментозными и ингаляционными. Регионарные методы не оказывают медикаментозной депрессии на мать и плод. Наиболее часто используются:

эпидуральная;

спинальная;

комбинированная спинально-эпидуральная методики.

Иногда акушеры сами производят парацервикальную, пудендальную и инфильтрационную перинеальную аналгезии. Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки и может использоваться для обезболивания в акушерстве.

Предоперационное обследование пациента и подготовка

Очень важно до начала применения регионарных методов выяснить общий и акушерский анамнез роженицы, провести общее клиническое обследование и оценить состояние дыхательных путей роженицы на случай возможной интубации трахеи. Лечение травами набирает популярность среди взрослого населения, и акушерские пациентки не являются исключением. Появляются свидетельства, что определенный процент беременных употреблял лекарственные препараты из трав после 20-ой недели беременности. Препараты чеснока, гинкго, женьшеня, имбиря и пиретрума могут иметь значение для проведения обезболивания.

В процессе предоперационной подготовки необходимо уточнить план ведения предстоящих родов и состояние плода. Необходимо получить информированное согласие пациентки, а анестезиолог должен объяснить роженице суть метода обезболивания и его возможные осложнения. Ретроспективный анализ удовлетворенности рожениц качеством обезболивания родов и их отношения к информированию о предстоящей процедуре показал, что стресс во время родов не мешает роженице воспринимать информацию, связанную с согласием на предстоящую эпидуральную аналгезию. Более того, роженицы считали, что наиболее ценной была информация, полученная от анестезиолога перед эпидуральной пункцией, а также информация от неонатологов. Пациенты хотят знать наиболее грозные, вплоть до смертельных, осложнения эпидуральной методики прежде, чем дать на нее согласие. Необходимо провести проверку работоспособности всей наркозно-дыхательной аппаратуры и наличия медикаментов для оказания экстренной помощи. До начала процедуры необходимо обеспечить венозный доступ и начать инфузию, а также обеспечить необходимый мониторинг матери и плода.

Эпидуральная аналгезия

Поясничная эпидуральная аналгезия является безопасным и эффективным методом обезболивания родов. Она универсальна и может быть при пролонгировании использована для инструментального или оперативного завершения родов. Низкие дозы местных анестетиков, иногда в комбинации с опиоидами, применяют для достижения продолжительного сенсорного блока на уровне сегментов T10-L1 в первом периоде родов. В дальнейшем поддержание блока может понадобиться для обезболивания конца первого и всего второго периода родов при помощи сакрального блока. Преимущества эпидуральной аналгезии заключаются в эффективном обезболивании без нежелательного моторного блока, снижении уровня катехоламинов у матери и возможности быстрого получения хирургической глубины анестезии.

Несмотря на многочисленные относительные противопоказания, абсолютных противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания немного. Абсолютные противопоказания включают в себя:

отказ роженицы;

коагулопатию у матери;

инфекцию кожи в области пункции;

нестабильность гемодинамики роженицы.

Другие факторы риска, такие как ограничение сердечного выброса, должны рассматриваться с оценкой соотношения риск/польза для каждой роженицы индивидуально.

При выполнении регионарных блокад в акушерстве, и для эпидуральной пункции в том числе, все чаще используется ультразвуковая навигация. Использование ультразвукового изображения поясничной зоны позвоночника помогает идентифицировать необходимые анатомические ориентиры и определить глубину установки эпидурального катетера у роженицы. Это может быть особенно полезно у рожениц с морбидным ожирением и пациенток с неудачными эпидуральными пункциями в анамнезе.

Эпидуральная тест-доза

Вопрос о том, нужна ли тест-доза при выполнении эпидуральной аналгезии, остается дискутабельным. Вследствие использования растворов с малыми концентрациями местных анестетиков и производства диагностической аспирационной пробы некоторые авторы считают введение тест-дозы необязательным. Другие авторы поддерживают необходимость введения тест-дозы для исключения интратекального или интравазального положения катетера, так как аспирационная проба из катетера не всегда является показательной.

Дискутабельным остается также вопрос об использовании эпинефрина для тестирования положения катетера. У добровольцев и хирургических пациентов было показано, что эпинефрин вызывает выраженное увеличение ЧСС при внутрисосудистом положении эпидурального катетера.

Тем не менее, вариабельность сердечного ритма роженицы во время родов, связанная с болью от маточной активности, может привести к неправильной интерпретации результатов, а внутривенное введение эпинефрина может оказать негативный эффект на маточно-плацентарный кровоток. Меры по повышению надежности теста с эпинефрином включают в себя введение дозы в перерыве между схватками с повторным введением тест-дозы и получением одинакового ответа.

В любом случае, низкая специфичность и чувствительность тест-дозы вызывает вопросы о целесообразности ее использования как диагностического инструмента. Leighton и соавт. описали другой способ исключения интравазального положения катетера. Они предлагают вводить 1-2 мл воздуха в просвет эпидурального катетера и сканировать область правого предсердия с помощью материнского допплеровского монитора для обнаружения пузырьков воздуха. Если в эпидуральный катетер начата инфузия сильно разведенного раствора местного анестетика и пациентка не испытывает моторного блока, можно уверенно говорить о правильном расположении катетера. Если через несколько часов у пациентки отмечается неадекватное обезболивание, то, скорее всего, произошло смещение катетера. В случае же, если катетер сместился интратекально, у пациентки может наблюдаться моторный блок.

В любом случае использование растворов сверхнизких концентраций местных анестетиков не представляет серьезной угрозы. Но это не относится к использованию концентрированных растворов анестетиков, используемых для обезболивания оперативного родоразрешения. Некоторые авторы утверждают, что использование тест-дозы обязательно при проведении любой эпидуральной анестезии. Вне зависимости от метода обезболивания, правила безопасного проведения эпидуральной аналгезии в родах диктуют проведение вначале аспирационной катетерной пробы, затем болюсного введения анестетика с обязательным мониторингом появления симптомов системной токсичности анестетиков.

Спинальная аналгезия

Однократная субарахноидальная инъекция местного анестетика или опиоида обеспечивает быстрое и эффективное наступление аналгезии в родах. Это особенно удобно в начальном периоде родов и у эмоционально лабильных рожениц для создания более комфортных условий и для роженицы, и для анестезиолога при выполнении эпидуральной пункции. Одноразовая субарахноидальная инъекция местного анестетика может быть также выполнена при необходимости инструментального завершения родов у рожениц без предварительно поставленного эпидурального катетера. Хотя эта методика и используется в ряде учреждений в качестве рутинной, она не предоставляет такой управляемости анестезией, какую обеспечивает постоянный катетер.

Продленная спинальная аналгезия с «макрокатетером» может быть использована в случае непреднамеренного попадания катетера в субдуральное пространство либо у пациенток крайне высокого риска. Она обеспечивает прекрасную аналгезию и относительную управляемость со спинальным катетером. Такая методика может снизить частоту постпункционной головной боли после непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой. При оставлении катетера в субарахноидальном пространстве необходимо уведомить об этом весь медперсонал, вовлеченный в оказание помощи роженице и родильнице, во избежание случайных передозировок местных анестетиков.

«Малокалиберные» спинальные катетеры были внедрены в клиническую практику в конце 1980-х гг. и быстро приобрели популярность, благодаря удобству, быстрому наступлению эффекта и потенциально более низкой частоте ППГБ. Тем не менее, публикации о случаях возникновения синдрома конского хвоста при этом методе анестезии для операции кесарева сечения заставили US Food and Drug Administration запретить использование этих катетеров в клинической практике. Объяснения возможных причин возникновения синдрома конского хвоста включали недостаточное смешивание растворов анестетиков с цереброспинальной жидкостью в субарахноидальном пространстве и использование слишком высококонцентрированных растворов потенциально нейротоксических анестетиков, что и приводило к повреждению нейронов. В настоящее время продолжаются исследования, касающиеся использования микрокатетеров для обезболивания родов, и, возможно, их результаты подтвердят необходимый уровень безопасности этой методики, что позволит возродить ее в клинической практике.

Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия

Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия широко используется в акушерской практике для обезболивания родов. Она обеспечивает эффективную быстро наступающую аналгезию с минимальным токсическим риском и отсутствующим моторным блоком. К тому же эта методика позволяет продлевать аналгезию сколько необходимо, с использованием установленного эпидурального катетера. Более того, в случае необходимости перехода на оперативное родоразрешение, тот же катетер может быть использован для обезболивания операции. Наступление спинальной аналгезии происходит мгновенно, а длительность ее колеблется от 2 до 3 ч, в зависимости от введенного анестетика или его комбинации с адъювантами.

Продолжительность спинальной аналгезии, тем не менее, будет короче у роженицы, в активных родах по сравнению с роженицей, получившей ее в начале родов. Удовлетворенность после спинально-эпидуральной аналгезии у пациентов, как правило, выше по сравнению с традиционной эпидуральной, что связано, видимо, с большим ощущением самоконтроля. В оригинале методика спинальной аналгезии родов заключается во введении суфентанила или фентанила, однако добавление к опиоидам изобарического бупивакаина позволяет получить более мощный сенсорный блок при минимальных проявлениях моторного блока. Оригинальное описание методики рекомендовало интратекальное введение 25 мкг фентанила либо 10 мкг суфентанила, но последующими исследованиями была установлена целесообразность комбинации меньших доз опиоидов с анестетиками. Например, многие клиницисты рутинно практикуют интратекальное введение всего 5 мкг суфентанила или 15 мкг фентанила интратекально.

В некоторых исследованиях было показано, что ропивакаин и левобупивакаин могут использоваться вместо бупивакаина для спинальной аналгезии родов. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия позволила женщинам самостоятельно передвигаться по палате во время действия нейроаксиального обезболивания. Вследствие отсутствия моторного блока, эта методика получила название «ходячей эпидуральной». Это определение на самом деле не совсем верно, так как многие роженицы в процессе нейроаксиального обезболивания не теряли способность к передвижению, и в то же время многие роженицы при комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии никогда не ходили самостоятельно.

В дополнение к быстро наступающему эффекту комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия позволяет снизить частоту возникновения некоторых потенциальных проблем, характерных для традиционной эпидуральной методики, включая «мозаичную анестезию», моторный блок и плохое сакральное распространение. Предварительные результаты исследований говорят о том, что еще одним потенциальным преимуществом КСЭА является ее способность существенно укорачивать продолжительность первого периода родов у первородящих.

Для проведения КСЭА существует несколько методов:

Установка вначале эпидурального катетера, затем спинальная пункция в нижележащем межпозвонковом промежутке.

В одном межпозвонковом промежутке с использованием специальной эпидуральной иглы, имеющей боковой канал для спинальной иглы.

Наиболее распространенный метод - «игла через иглу», заключающийся в идентификации эпидурального пространства и проведении специальной длинной спинальной иглы малого диаметра, «карандашного типа», через эпидуральную иглу до прокола твердой мозговой оболочки. Свободное вытекание спинномозговой жидкости является подтверждением правильного положения иглы. Далее производится болюсное введение только опиоида или его комбинации с местным анестетиком. После этого спинальная игла извлекается, и на глубину 4-5 см через эпидуральную иглу заводится эпидуральный катетер.

Побочные эффекты интратекального введения опиоидов включают в себя кожный зуд, тошноту, рвоту и снижение диуреза. Угнетение дыхания как результат распространения опиоидов возникает редко, но возможно при введении жирорастворимых опиоидов. Применение растворов анестетиков низких концентраций в комбинации с опиоидами обеспечивает сенсорную аналгезию, не вызывая моторного блока, и позволяет многим роженицам самостоятельно передвигаться по предродовой палате. Но до этого необходимо мониторное наблюдение за женщиной в течение 30 мин, для исключения возможных осложнений и оценки адекватности моторной функции роженицы.

На фоне КСЭА отмечается увеличение частоты нарушений сердечного ритма плода, чаще всего в виде брадикардии. Этиология брадикардии плода на фоне КСЭА остается не до конца выясненной, но ее можно объяснить за счет резкого снижения материнских катехоламинов после быстрого наступления аналгезии. В дополнение было выдвинуто предположение, что дисбаланс между уровнями эпинефрина/норэпинефрина вызывает однонаправленное а-адренорецепторное влияние на тонус матки и снижает маточно-плацентарный кровоток. Однако предварительные результаты исследований показывают, что, возможно, нарушений маточно-плацентарного кровотока и не возникает.

Эпизоды брадикардии плода обычно кратковременны и самостоятельно проходят через 5-8 мин. Ретроспективное исследование 1240 рожениц, получавших регионарные методы обезболивания в родах, и 1140 рожениц, получавших медикаментозное обезболивание либо не получавшие его вовсе, не выявило существенной разницы в частоте перехода на кесарево. В этом же исследовании было показано, что не было необходимости в переходе на кесарево сечение по поводу страдания плода в течение 90 мин после интратекального введения опиоидов, если не возникало дополнительных акушерских показаний.

Постоянная эпидуральная инфузия

В настоящее время большинство акушерских анестезиологов предпочитают использовать постоянную инфузию низких концентраций анестетиков в эпидуральный катетер. Местные анестетики, такие как бупивакаин, ропивокаин и лево бупивакаин, используются либо отдельно, либо в комбинации с опиоидами. Добавление эпинефрина может улучшить качество аналгезии за счет уменьшения сосудистого всасывания и системной абсорбции анестетиков, а также за счет прямого совместного воздействия на а2-рецепторы.

Для пациента постоянная инфузия предпочтительна, потому что она создает постоянный уровень комфорта, не заставляя его ожидать периодических эпидуральных введений аналгетика.

Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом

Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом, является эффективной и безопасной методикой. Этот метод введения анестетика обеспечивает в равной степени эффективную аналгезию родов и хорошую удовлетворенность роженицы данным процессом. Он позволяет сократить общее количество расходуемого анестетика, а, значит, уменьшает такие нежелательные последствия, как моторный блок и гипотензия. Он также уменьшает нагрузку на медперсонал в родблоке и дает роженице чувство уверенности в себе. Обычно после достижения аналгезии с помощью спинальной или эпидуральной блокады катетер подсоединяется к прибору контролируемой пациентом анестезии, и после этого пациент имеет возможность самостоятельно болюсно вводить анестетик по потребности. Некоторые авторы предпочитают постоянную инфузию с контролируемыми пациентом дополнительными введениями. В то же время другие придерживаются только болюсной методики.

Парацервикальные и пудендальные блокады

Парацервикальные блокады являются альтернативным методом обезболивания для беременных женщин, которые не хотят использования нейроаксиальных методов или у которых использование таких методов невозможно. Это относительно просто выполняемая блокада обеспечивает аналгезию в первом периоде родов и не оказывает отрицательного влияния на прогрессирование родового акта. Местный анестетик вводится под слизистую оболочку в области свода влагалища латерально по отношению к шейке для того, чтобы заблокировать нервную передачу через парацервикальный ганглий, который располагается латеральнее и кзади от соединения шейки с маткой. Поскольку этот блок не влияет на соматосенсорные нервные окончания промежности, он не обеспечивает аналгезию второго периода родов. Тем не менее, эта методика до сих пор используется акушерами для неакушерских манипуляций. Ее широкое использование в акушерстве ограничивается выраженной брадикардией плода, системной токсичностью местных анестетиков, послеродовой нейропатией и инфицированием. Причиной брадикардии плода в данном случае является снижение маточно-плацентарного кровотока и высокий уровень местных анестетиков в крови плода.

Срамные нервы отходят от нижнего сакрального нервного пучка и обеспечивают чувствительную иннервацию в нижней части влагалища, вульвы и промежности, так же как и двигательную иннервацию промежностных мышц. Эти нервы легко анестезируются трансвагинальным доступом, который обеспечивается накоплением местного анестетика позади сакральных связок. Эта блокада обеспечивает удовлетворительную аналгезию, как второго периода родов, так и выходных акушерских щипцов. Однако она не эффективна для обезболивания первого периода родов. Тем не менее, она в основном неадекватна для полостных акушерских щипцов, ушивания разрывов влагалища, а также ручного обследования полости матки. Осложнения этой методики редки, но включают системную токсичность местных анестетиков у матери, формирование гематом и инфицирование.

Другим видом блокады, который может рассматриваться в качестве альтернативы центральным нейроаксиальным блокадам, является паравертебральная поясничная симпатическая блокада. Эта блокада может использоваться для уменьшения болевой проводимости от матки в первом периоде родов. Несмотря на то, что технически это довольно сложно выполняемая блокада, она ассоциируется со значительно меньшим количеством осложнений, нежели парацервикальная.

Местные анестетики при беременности

Бупивакаин

Бупивакаин – это амидный местный анестетик, широко используемый для спинальной анестезии и аналгезии в акушерской практике. Его продолжительное действие, дифференцировка сенсорного и моторного блоков и относительное отсутствие тахифилаксии сделали его препаратом выбора. Трансплацентарный переход бупивакаина, также как и у других амидных местных анестетиков, регулируется двумя факторами: степенью ионизации при физиологическом значении pH и степенью связывания с белками. Бупивакаин имеет pKa- 8,2 и 95%-ное связывание с белками. Поэтому он ограниченно переходит через плаценту по сравнению с другими местными анестетиками. UV/M-соотношение пуповинной вены к концентрации местного анестетика в крови матери в момент родов имеет диапазон значительно меньше, чем у лидокаина. В конце 1970-х - начале 1980-х гг. начали обращать особое внимание на вопросы безопасности после сообщений о нескольких летальных исходах, связанных с сердечно-сосудистой или сердечной токсичностью бупивакаина. После этих сообщений FDA запретила использование 0,75%-ного эпидурального раствора в акушерской практике. Совершенствование клинической практики снизило риск неадекватного внутрисосудистого введения местных анестетиков с помощью внедрения мультиперфорированных катетеров, а также применения ступенчатого дозирования.

Бупивакаин состоит из двух стереоизомеров, S- и R+, и продается в виде рацемической смеси этих изомеров. После выделения R-изомера было установлено, что именно он придает бупивакаину нежелательную токсичность. Эта находка позволила исследователям разработать для клинической практики S-изомеры, что и привело к появлению ропивакаина и левобупивакаина.

Лидокаин

Лидокаин используется в акушерской практике много лет. Он обладает быстрым наступлением действия и средней его продолжительностью. Несмотря на то, что лидокаин весьма популярен как местный анестетик для эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении, для обезболивания родов он не используется вследствие выраженного моторного блока. Ранние исследования показали, что лидокаин оказывает нежелательное воздействие на нейроповеденческие реакции у новорожденных, однако многочисленные более поздние исследования доказали неправомерность подобной ассоциации. Противоречия возникли по поводу использования 5%-ного гипербарического лидокаина для спинальной анестезии вследствие сообщений о транзиторных неврологических расстройствах. В 1994 г. FDA издала письмо по поводу 5%-ного гипербарического лидокаина, в котором врачам предписывалось перед введением разводить лидокаин физиологическим раствором или спиномозговой жидкостью. Эти предупреждения были впоследствии включены в инструкцию, прикладываемую к этому препарату. Более поздние исследования тем не менее показали, что 5%-ные и 2%-ные растворы могут вызывать транзиторные корешковые раздражения. В результате, несмотря на опыт многолетнего клинического использования без подтверждения нейротоксичности, многие анестезиологи отказались от использования спинального 5%-ного гипербарического лидокаина.

2-Хлоропрокаин

2-Хлоропрокаин – это эфирный местный анестетик с быстрым наступлением эффекта и короткой продолжительностью действия. Он быстро метаболизируется в процессе гидролиза эфирной связи, что делает его безопасным в акушерской практике, т.к. он практически не проникает через маточно-плацентарный барьер. В связи с его высокой скоростью наступления эффекта, он в основном используется для быстрого перевода эпидуральной аналгезии в анестезию при экстренном кесаревом сечении в родах. В дополнение к короткой продолжительности действия еще одним недостатком хлоропрокаина является его нежелательное конкурирование с эпидурально введенными опиоидами.

Конкуренция с опиоидами может быть обусловлена его антагонизмом к i- и к-опиоидным рецепторам. Более того, сообщалось, что хлоропрокаин может конкурировать с позднее введенным эпидурально бупивакаином. Ранее выпускавшийся 2-хлоропрокаин считался нейротоксичным вследствие сообщений об арахноидите после непреднамеренной субарахноидальной инъекции препарата. В последующих сообщениях появились негативные отзывы о низкой рН препарата и веществах, использовавшихся в качестве его стабилизаторов.

Отказ от метабисульфата и метилпарабена снизил риск нейротоксичности. Тем не менее, необходима предосторожность, так как на рынке параллельно с MPF-формой препарата присутствует и препарат, по-прежнему содержащий указанные компоненты. В последнее время появились даже работы, посвященные спинальному применению хлоропрокаина.

Левобупивакаин

На основании данных о том, что кардиотоксичность бупивакаина больше обусловлена его R-энтаномером, для клинического применения был предложен S-энтаномер. Левобупивакаин представляет собой местный анестетик длительного действия с клиническим профилем, близким к бупивакаину. В исследованиях на добровольцах и на животных было показано, что его профиль безопасности выше, чем у бупивакаина.

Как было установлено в большинстве исследований на животных, летальная доза левобупивакаина была в несколько раз выше, нежели у рацемического бупивакаина. Это свидетельствовало о большей безопасности левобупивакаина при случайном интравазальном введении. Как и рацемический бупивакаин, левобупивакаин проникает через плаценту. При исследовании рожениц во время планового кесарева сечения после эпидурального введения 30 мл раствора. Левобупивакаин более предпочтителен для обезболивания кесарева сечения, нежели бупивакаин.

Сравнительная оценка сенсорного блока бупивакаина левобупивакаином не продемонстрировала отличий в адекватности блока или во времени наступления хирургической стадии блока. Также несколько авторов недавно опубликовали результаты, свидетельствующие об отсутствии отличий между левобупивакаином и бупивакаином во времени наступления и продолжительности сенсорного блока при обезболивании кесарева сечения. К тому же, наступление и затухание сенсорного и моторного блока, а также качество анестезии и мышечной релаксации были сопоставимы между группами.

Левобупивакаин используется и для эпидуральной аналгезии в родах. В ходе мультицентровых исследований эффективности левобупивакаина и бупивакаина установлено, что оба препарата имеют равную аналитическую эффектность. Необходимо заметить также, что интенсивность моторного блока была одинаковой в обеих группах. Последние исследования показывают, что фентанил значительно уменьшает потребность в левобупивакаине, как и в других анестетиках, при эпидуральной аналгезии в родах. В настоящее время левобупивакаин не продается в США, но доступен в других странах.

Ропивакаин

Ропивакаин является гомологом мепивакаина и бупивакаина. Это был первый выпущенный S- -изомер местного анестетика. Ропивакаин менее растворим, нежели бупивакаин, и, возможно, поэтому он менее мощный. Несмотря на то, что клинические исследования демонстрируют одинаковую аналгетическую мощь этих препаратов, исследования минимальной концентрации местного анестетика установили, что анальгетический потенциал ропивакаина по отношению к бупивакаину составляет 3. Необходимо учитывать, что ропивакаин менее токсичен и вызывает менее выраженный моторный блок.

Роды неизменно проходят как и тысячу лет назад, изменился подход к родам, родильницам, детям. Роды процесс долгий так было раньше, сейчас роды у первородящих происходят от 6 до 9 часов, у повторнородящих от 3 до 5 часов. Продолжительность родов зависит от многих факторов, но огромное значение имеет ваш настрой. Есть хорошая поговорка ”Рожает хорошо тот, кто думает о родах мало”. Так что роды пройдут хорошо и безболезненно, если вы будете думать только о хорошем и о скорой встречи с вашем ребенком.

Начало родов.

Чаще всего роды начинаются со схваток. Схватки – это регулярные сокращения матки, сопровождающиеся тянущими болями внизу живота и (или) в пояснице.Вначале схватки слабые, длятся несколько секунд, а промежуток между ними составляет 10 – 12 минут. Иногда схватки сразу начинаются через каждые 5 – 6 минут, но не очень сильные. Постепенно схватки становятся более частыми, сильными, продолжительными, болезненными.

Обычно у первородящих схватки длятся 8 часов, у повторнородящих 5 часов.

Иногда схватки бывают редкими – через 20 – 30 минут. Это не родовые схватки, а предвестники родов. Ехать в роддом лучше, когда схватки чаще, чем 1 раз в 10 минут.

Другой вариант начала родов – это излитие околоплодных вод или их подтекание небольшими порциями. В таком случае уже не нужно ждать начала схваток , а лучше сразу поехать в роддом.Срочно нужно ехать в роддом, если появляются кровяные выделения из половых путей.

Первый период родов

Итак, если у вас начались схватки или излились околоплодные воды, отправляйтесь в роддом. В приемном отделении вас встретит дежурная акушерка, которая оформит необходимые документы, измерит артериальное давление, температуру тела, размеры таза, послушает сердцебиение плода.

В подавляющем числе роддомов в обязательном порядке проводится санитарная обработка: сбривание волос на лобке и очистительная клизма.

Обычно в приемном отделении пациенток осматривает врач, проводит акушерское исследование и намечает план ведения родов. После этого вас переведут в родильное отделение.

В родильном отделении за вами будут наблюдать акушерка и врач.

Наблюдение это:

измерение артериального давления

выслушивание сердцебиения плода

контроль за силой схваток

В хорошо оснащенных роддомах для этого есть мониторы, которые одновременно следят и за вами и за плодом, громко сигналят, если появляются отклонения. За тем как открывается шейка матки, следит врач.

В начале родов схватки не очень болезненные, промежутки между ними достаточно длительные, поэтому не бойтесь схваток, они длятся несколько секунд, после чего у вас будет несколько минут, чтобы расслабиться.

Во время схватки дышите достаточно глубоко. Лучше делать вдох через нос, а выдох через рот. Свободное движение в родах, также облегчает родовую боль. Попробуйте так же во время схватки поглаживать низ живота или тереть крестец это тоже уменьшает болевые ощущения. Если вы рожаете с мужем, он может стать прекрасным помощником в этом.

Когда изливаются воды

Иногда это происходит до начала схваток, которые появляются лишь спустя несколько часов, а если они не появились, их приходится вызывать.

Лучше, если воды изливаются незадолго до рождения ребенка. Хотя врач, который ведет роды, может вскрыть плодный пузырь раньше, если имеются какие-либо отклонения в течение родов.

Амниотомия – это акушерская операция – искусственный разрыв плодного пузыря и проводится строго по показаниям. Показания к амниотомии могут возникнуть как во время беременности, так и в родах.

Во время беременности амниотомия производится с целью вызвать родовую деятельность. Основной повод для амниотомии – перенашивание беременности. О перенашивании мы говорим, когда после 41 недели беременности, родовая деятельность самостоятельно не наступает. Другим важным показанием для амниотомии во время беременности является тяжелый гестоз, резус-сенсибилизация, или резус-конфликт. В родах наиболее частым поводом для вскрытия плодного пузыря является слабость родовой деятельности.При этом схватки с течением времени не усиливаются, а ослабевают. Раскрытие шейки матки замедляется, а роды затягиваются.

После проведения амниотомии в течение некоторого времени необходимо проводить кардиомониторное наблюдение за состоянием плода, чтобы знать, как он отреагировал на излитие околоплодных вод. В подавляющем большинстве случаев состояние плода не изменяется. Когда вы уже хорошо вступите в роды (обычно через 4-6 часов после начала регулярных схваток), можно будет сделать обезболивание

Обезболивание родов

Роды сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Каждая женщина воспринимает эту боль по-разному, в зависимости от психологического настроя на роды и порога болевой чувствительности.

Очень важно с самого начала беременности начинать психологическую подготовку к родам, настраиваться на благополучный исход. Большую помощь в этом может оказать врач, который наблюдает вашу беременность, конечно лишь в том случае, если между вами полное взаимопонимание. Идеально, когда этот же врач ведет и роды. За время беременности вы становитесь членами одной команды, и во время родов будете пользоваться мощной психологической поддержкой.

Виды обезболивания

Наиболее часто применяется:

промедол(наркотическое вещесто, которое вводится внутривенно или внутримышечно)

эпидуральная анестезия (обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг)

Влияет ли обезболивание на ребенка?

Промедол в той дозе, которая используется для обезболивания родов, не оказывает вредного влияния на плод.

Эпидуральная анестезия считается крайне необходимой для бережного ведения родов, она делает роды менее травматичными для плода, так как основное препятствие, которое встречает головка плода при продвижении, шейка матки, значительно размягчается и открывается быстрее.

Что лучше: промедол или эпидуральная анестезия

Промедол можно ввести лишь однократно, поэтому его лучше вводить, когда сильные схватки и шейка матки хорошо открылась, так как действие его продолжается 1-1,5 часа. Полностью боль промедол не снимает, но значительно уменьшает остроту боли.

А при проведении эпидуральной анестезии боль снимается полностью, обезболивание можно добавлять через тоненький катетер по мере усиления болевых ощущений.

Второй период родов

После того, как шейка матки полностью открылась, многие женщины отмечают уменьшение болевых ощущений, но схватки остаются достаточно интенсивными, повторяются через 2-3 минуты, к ним присоединяются потуги.

Опускающаяся головка плода давит на задний проход, раздражаются рецепторы прямой кишки, и появляется ощущение, что хочется «по большому». Но по-настоящему можно будет тужиться лишь, когда плод хорошо опустится. Если вы начнете тужиться слишком рано, это приведет к лишним разрывам и может вызвать родовую травму у ребенка. Когда можно тужиться , скажет врач.

Как правильно тужиться

Тужиться надо во время схватки. При этом нужно набрать как можно больше воздуха в грудь (как будто вы собрались нырнуть под воду), задержать дыхание и потужиться (попытаться вытолкнуть ребенка), не выпуская воздух. После этого сделать плавный выдох, снова вдохнуть и потужиться.

За одну схватку вы должны успеть потужиться 3 раза. Делать это нужно, собрав все силы, чем сильнее вы будете тужиться, тем быстрее родится ребенок и тем меньше он пострадает в родах.

При этом необходимо слушать, что вам говорит врач или акушерка.

Третий период родов

После рождения ребеночка обычно кладут к маме на живот, а затем перерезают пуповину. На родах должен присутствовать детский врач, который осматривает ребенка сразу после рождения.

Через 5-15 минут после рождения ребенка отделяется детское место, при этом появляется желание потужиться. Для того, чтобы его родить достаточно один раз напрячь живот. Так заканчиваются роды.

Кесарево сечение

Кесарево сечение – хирургическая операция, при которой плод извлекают через разрез передней брюшной стенки и матки..

Кесарево сечение проводят в тех случаях, когда самопроизвольные роды невозможны или опасны для жизни матери или плода. Кесарево сечение в плановом порядке(до начала родовой деятельности) проводится, например, при миопии высокой степени с изменениями на глазном дне, пороках развития матки и влагалища, неправильных положениях плода (поперечное, косое), предлежании плаценты, наличии двух и более рубцов на матке после кесарева сечения и ЭКО.

Кесарево сечение в родах чаще всего производят при слабости родовых сил, которая не поддается медикаментозной коррекции, а также, если при мониторном наблюдении появляются признаки страдания (гипоксии) плода.

При проведении кесарева сечения обязательно необходимо согласие пациентки на операцию.

При благоприятном течении послеоперационного периода пациентки выписываются домой на 4-5 сутки.

Обезболивание при кесаревом сечении может быть:

общим (эндотрахеальный наркоз)

региональным (эпидуральная или спинальная анестезия).

Уровень современной хирургической техники позволяет пациенткам, у которых было кесарево сечение, рожать самопроизвольно при следующих родах, если нет показаний к плановому кесареву сечению.

Подводя итоги современные роды, это роды в любом роддоме города Самара, совместные роды с мужем или родственниками, выбор обезболивания, совместное пребывание матери и ребенка в палате, выписка на 3-4 сутки.

Обезболивание родов - комплекс физио-, психопрофилактических и медикаментозных воздействий, направленных на снижение или полное снятие болевых ощущений во время родоразрешения.

Роды, часто, сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Боль в родах не является физиологическим явлением . Она представляет собой отражение воздействия сверхсильных раздражений. Формирование болевого ощущения и ответных реакций на нее происходит в ЦНС. Болевые раздражения, поступающие с рефлексогенных зон матки и родовых путей в высшие отделы головного мозга, приобретают высокое эмоциональное напряжение, легко обостряющееся чувством страха и ожидания боли.

Формирование родовой боли

В первом периоде родов причиной возникновения боли являются: раскрытие шейки матки, сокращение матки и возникающая при этом ишемия миометрия, натяжение маточных связок. По мере прогрессирования родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце первого и в начале второго периода родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза.

В формировании родовых болей существенную роль играет условно-рефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель о неизбежности болей в родах. Следовательно, страх является одним из важнейших условий возникновения родовой боли. Страх боли способствует нарушению нормальных взаимоотношен между высшим отделом головного мозга и подкорковыми центрами.

Последствия родовой боли.

Прежде всего под её воздействием меняется функция сердечно-сосудистой системы (тахикардия; увеличение сердечного выброса, артериального и центрального венозного давления; возможно развитие нарушений сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического сопротивления).

Изменяется функция дыхания (тахипноэ, снижение дыхательного объема, значительное возрастание минутного объема дыхания, что может привести к выраженной гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровообращения). Боль может нарушать сократительную деятельность матки, функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызывать рефлекторный спазм мышц тазового дна, тошноту и рвоту. Особенно опасны болевые реакции у больных с экстрагенитальной патологией. Возможно утяжеление во время родов позднего гестоза вплоть до развития эклампсии.

Боль в родах ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению. Последнее в свою очередь способствует нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода. При отсутствии лечебно-профилактических мероприятий исход родов для матери и плода может быть неблагоприятным.

Обезболивание родового акта, кроме своего гуманного значения, является действенной профилактикой утомления роженицы, нарушений сократительной деятельности матки, внутриутробной гипоксии плода.

Выбор способа обезболивания родов определяется индивидуально с учетом психоэмоционального состояния роженицы, акушерской ситуации (срок беременности, течение родового акта), наличия экстрагенитальной патологии, состояния плода. Показания к обезболиванию родов устанавливает акушер, метод обезболивания выбирается совместно с анестезиологом.

При обезболивании родов необходимо учитывать следующие положения :

способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного;

применяемые средства должны обладать избирательным аналгезирующим эффектом без выраженного наркотического действия;

с целью укорочения продолжительности первого периода родов возможна комбинация анальгетика со спазмолитическими средствами;

для увеличения длительности аналгезирующего эффекта допустимо комбинированное применение фармакологических средств в малых дозах, которые способны к потенцированному и взаимному удлинению действия;

метод обезболивания родов должен быть легкоуправляемым и доступным;

во время обезболивания родов должен достигаться эффект болеутоления при сохранении у роженицы сознания, что обеспечивает возможность ее частичного контакта с окружающими и осознанное участие в родовом акте.

Соблюдение указанных принципов акушерской анестезиологии позволяет достичь длительной аналгезии без отрицательного воздействия на организм беременной и плода.

Показанием для начала аналгезии в родах является наличие выраженных болевых ощущений при установившейся регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. По индивидуальным показаниям (поздний гестоз, сердечно-сосудистая патология и другие экстрагенитальные заболевания) обезболивание родов начинают в более ранние сроки.

В настоящее время все существующие методы обезболивания родов условно делятся на две группы. Первая группа - методы немедикаментозного воздействия . К ним относятся: физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам, гипноз и внушение, акупунктура, акупрессура, чрескожная электрическая стимуляция нервов, электроаналгезия, массаж, гидротерапия. При их использовании отсутствуют аллергические реакции, кумулятивный эффект, отрицательное воздействие на сократительную активность матки, роженицу и плод.

Вторая группа - методы фармакологического действия . Применение лекарственных средств для снятия болей и тревоги у рожениц предусматривает использование анестетиков и анальгетиков, как наркотических, так и ненаркотических, и их сочетание с седативными и нейролептическими средствами. При назначении медикаментозных средств для обезболивания родов следует учитывать что все они в большей или меньшей степени проникают через плаценту и могут оказывать неблагоприятное влияние на плод. Поэтому выбор лекарственных препаратов для обезболивания родов быть очень тщательным с учетом индивидуальных особенностей роженицы и состояния плода.

Среди неингаляционных анестетиков для обезболивания родов более широко применяются промедол, трамал, фентанил и другие. В практической деятельности часто используются различные комбинации обезболивающих (промедол), седативных (седуксен) и спазмолитических (но-шпа, папаверин), антигистаминных (димедрол) препаратов. Введение лекарств в указанных комбинациях не снижает родовой активности и не угнетает сердечной деятельности плода. У большинства рожениц отмечается значительное снижение болевых ощущений.

Ингаляционные методы обезболивания родов включают использование таких анестетиков, как закись азота, трилен, фторотан и др. Все они легко проникают через плаценту. Степень угнетения дыхания плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика.

Регионарная анестезия предусматривает блокаду проводящих путей нервной системы направленным введением раствора анестезирующего вещества в необходимую часть тела. Наиболее часто для обезболивания родов применяют перидуральную анестезию, реже пудендальную, парацервикальную.

Длительная эпидуральная (перидуральная) аналгезия позволяет получить продолжительное и высокоэффективное обезболивание с момента начала схваток до рождения ребенка (92-95 %). Достоинством данного вида обезболивания родов является то, что эпидуральная анестезия улучшает кровоснабжение матки и почек, не оказывает угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода. Для матери самым привлекательным аспектом является то, что она остается в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребенком. Длительная перидуральная анестезия применяется при сильных болях в родах, при отсутствии эффекта от других методов обезболивания; тяжелых форах позднего гестоза; стойкой артериальной гипертензии, не поддающейся коррекции общепринятыми медикаментозными средствами; дискоординированной родовой деятельности; дистоции шейки матки; у беременных, страдающих выраженными заболеваниями cердечно-сосудистой и дыхательной систем. Принцип действия эпидуральной анестезии в родах заключается в том, что анестетик вводится в эпидуральное пространство и блокирует субдуральные нервы в сегментах от Т10 до L1.

Методы оценки внутриутробного состояния плода

Методы оценки внутриутробного состояния плода рассмотрены в предшествующей теме. В родах оценку состояния плода проводят на основании жалоб пациентки, наружного и внутреннего акушерского исследования, аускультации сердцебиения плода, данных кардиотокографии и ультразвукового исследования.

Физиологические роды

Течение II-го периода родов

Второй период родов – период изгнания начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Продолжительность периода изгнания у первородящих составляет 1-2 час, у повторнородящих – 15-30 мин.

После излития околоплодных вод схватки слабее, но вскоре становятся сильными и частыми. Продолжается начавшееся в первом периоде родов поступательное движение плода. Рефлекторно возникают потуги – сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, мышц тазового дна. Благодаря возрастающему внутриматочному и внутрибрюшному давлению головка опускается в малый таз , доходит до дна таза.

Под влиянием усиливающихся частых потуг головка преодолевает сопротивление мышц тазового дна и вульварного кольца . При прохождении через родовые пути помимо поступательных, плод совершает вращательные движения, одновременно в небольшой или выраженной степени происходит сгибание и разгибание головки. Совокупность этих движений называется биомеханизмом родов .

Движения плода в родах зависят от состояния родового канала, размеров и формы плода, способности головки к конфигурации, по-движности позвоночника плода, характера родовой деятельности. Головка плода приспосабливается к форме и размерам родового канала благодаря пластичности, обусловленной наличием швов и родничков, позволяющих смещаться костям черепа относительно друг друга. Способность головки к конфигурации зависит от степени зрелости плода. Способность плода приспосабливаться к родовым путям связана и с подвижностью его позвоночника. Шейный отдел позвоночника плода легко сгибается кпереди, грудной и поясничный лучше изгибается в стороны, чем вперед и назад.

В конце беременности у первородящих головка прижимается к входу в малый таз, у повторнородящих она остается подвижной над входом в таз до родов.

Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Биомеханизм родов определятся особенностями предлежания. В 96% случаев предлежит головка плода, которая вставляется во вход в малый таз в состоянии сгибания. Стреловидный шов располагается в поперечном или в одном из косых размеров входа в таз. При переднем виде затылочного предлежания биомеханизм родов включает четыре момента:

3-й момент: разгибание головки,

4-й момент: внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Сгибание головки происходит по закону неравномерного двуплечего рычага в связи с тем, что позвоночник плода соединен с головкой ближе к затылку. Под влиянием изгоняющих сил давление передается на короткое плечо рычага – затылок, который опускается. Длинное плечо (лобное) рычага отстает в движении, происходит сгибание головки. Вследствие сгибания головки малый родничок оказывается ниже большого. Он становится проводной точкой, первым опускается во вход таза, движется по проводной оси таза, проходит через все плоскости таза и первым показывается из половой щели. Подбородок приближается к грудной клетке.

Внутренний поворот головки и туловища спинкой кпереди осуществляется вследствие приспособления головки пройти наименьшей окружностью через наибольшие размеры таза. Способ-ствуют этому сокращения мышц тазового дна и рефлекторные движения плода. Внутренний поворот головка совершает продолжая поступательное движение. Поворот вокруг продольной оси начинается во входе в малый таз и заканчивается переходом стреловидного шва из косого размера в прямой на уровне тазового дна. Малый родничок оказывается обращенным к лонному сочленению.

Разгибание головки происходит вследствие противодействия мышц промежности, сокращения которых, при воздействии изгоняющих сил, направляют головку кпереди. Разгибание головки происходит после того, когда область подзатылочной ямки, являющаяся точкой фиксации, подойдет под лонную дугу. Первой из половой щели рождается теменная область, затем лоб, лицо, подбородок.

Внутренний поворот туловища совпадает с наружным поворотом головки и происходит после рождения головки. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй – к левому.

Вход в таз плечики проходят в поперечном или косом размере. Поворот плечиков начинается одновременно с поступательным движением в полости таза и заканчивается переходом плечиков в прямой размер выхода таза. Сначала рождается верхняя треть переднего плечика, затем плечико, обращенное кзади, после чего свободно через родовые пути проходит туловище плода.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

При заднем виде затылочного предлежания возможен вариант, когда головка до периода изгнания совершает поворот на 1800 и переходит в передний вид. Реже роды происходят в заднем виде. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включает пять моментов:

1-й момент: сгибание головки,

2-й момент: внутренний поворот головки,

3-й момент: дополнительное сгибание головки,

4-й момент: разгибание головки,

5-й момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Сгибание головки происходит в меньшей степени, чем при переднем виде. Во входе малого таза головка устанавливается средним косым размером, диаметр которого 10,5 см, окружность головки 33 см. Проводная точка находится на середине расстояния между большим и малым родничками. Стреловидный шов во входе малого таза находится в одном из косых размеров, спинка и затылок плода обращены кзади.

Внутренний поворот головки происходит одновременно с поступательным движением при умеренно согнутой головке. Стреловидный шов в полости таза находится в одном из косых размеров. После окончания поворота он устанавливается в прямом размере выхода таза. При этом малый родничок обращен к крестцу, а большой – к симфизу.

Дополнительное сгибание головки происходит во время прорезывания головки. Граница волосистой части лба упирается в лонную дугу (первая точка фиксации), благодаря сильному сгибанию головки рождаются теменные и затылочный бугры.

Разгибание головки происходит после того, когда вторая точка фиксации – подзатылочная ямка – упирается в копчик. В результате разгибания головки рождается лоб, лицо, подбородок.

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как при переднем виде затылочного предлежания. Роды в заднем виде затылочного предлежания более продолжи-тельные чем при переднем виде, продвижение головки по родовому каналу затруднено. Наблюдается более выраженная конфигурация головки, чаще, чем при переднем виде, возникает отек тканей (родовая опухоль) и кефалогематома.

Ведение II-го периода родов

Период изгнания начинается после полного открытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. Он не должен продолжаться дольше 2 час у первородящих и 1 час у повторнородящих. В период изгнания увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую, дыхательную, мышечную и другие системы организма роженицы.

Наблюдение за роженицей должно быть усилено. Необходим контроль за общим состоянием , окраской кожных покровов, видимых слизистых оболочек, пульсом, артериальным давлением. Продолжается наблюдение за частотой, силой и продолжительностью схваток и потуг . Если в начале родов продолжительность схватки 10-15 сек и пауза между схватками 10-15 мин, то в периоде изгнания продолжительность схватки 60-90 сек и паузы между ними 2-3 мин. В период изгнания плода возникают сокращения поперечнополосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы, являющихся важным компонентом изгоняющих сил.

Усиливающаяся родовая деятельность может вести к уменьшению маточно-плацентарного кровотока, нарушению оксигенации и развитию гипоксии плода. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода является непрерывный кардиотокографический контроль. Для оценки состояния плода и регистрации сократительной деятельности матки можно ограничиться КТГ. Если используется аускультация сердцебиения плода, то обязательно после каждой потуги.

Ведется тщательное наблюдение за продвижением по родовым путям головки или другой предлежащей части плода. Длительное стояние головки в одной плоскости не допускается, оно, при нормальной родовой деятельности, указывает на наличие препятствия к изгнанию плода. Если после полного открытия шейки матки, отошедших водах, исключении слабости родовых сил, в течение часа нет продвижения головки ставят диагноз (клинически узкий таз). Роды заканчивают операцией кесарева сечения. Продолжительное стояние головки в одной плоскости может вести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, к нарушению кровообращения и образованию пузырно-влагалищных и шеечно-влагалищных свищей. Положение головки плода и ее про-движение по родовым путям определяют третьим и четверным приемом наружного акушерского исследования, приемом Пискачека и влагалищным исследованием.

В периоде изгнания продолжается наблюдение за характером родовой деятельности : частотой, силой и продолжительностью схваток и потуг. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки (перерастяжение, болезненность), определяют высоту стояния контракционного кольца, наличие отека в области наружных половых органов.

Контролируют характер выделений из влагалища . Появление кровянистых выделений из половых путей может быть обусловлено повреждением тканей мягких родовых путей или отслойкой плаценты.

В период изгнания роженица находится в родильном зале на специальной кровати, в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Головной конец кровати приподнимают. При полусидячем положении ось матки и ось малого таза совпадают, что улучшает продвижение головки по родовому каналу. В момент потуги, чтобы усилить ее, роженица держится руками за кровать а ногами упирается в подставку. Необходимо подготовить стерильный пакет для первичной обработки новорожденного и комплект стерильного белья – одеяло и 3 пеленки, нагретые до 40С. Как перед операцией, обрабатывают лобок, внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы, промежность.

Во время врезывания головки продолжают вести наблюдение за состоянием роженицы, сердцебиением плода, характером и эффективностью потуг. При угрозе разрыва промежности (цианоз, отек, побледнение тканей) или с целью ускорения родов (по показаниям со стороны матери или плода), промежность рассекают по средней линии (перинеотомия) или по направлению к седалищному бугру (эпизиотомия). Скальпелем ткани рассекают по предварительно введенному шпателю. Чаще пользуются ножницами. Браншу ножниц вводят вне потуги, ткани на 2-3 см рассекают на пике потуги. После родов производится перинео- или эпизиоррафия.

Акушерское пособие в родах

С момента прорезывания головки приступают к оказанию ручного акушерского пособия, которое при головном предлежании предусматривает защиту промежности от повреждений и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода. Пособие способствует: постепенному прорезыванию головки через вульварное кольцо наименьшим размером, медленному, равномерному растяжению тканей, бережному выведению плечиков плода. Пособие включает ряд последовательных манипуляций:

1. Предупреждение преждевременного разгибания головки. Пальцами левой руки сдерживают преждевременное разгибание головки при ее прорезывании. На высоте потуги бережно способствуют сгибанию головки в сторону промежности. Прорезывание головки происходит в согнутом состоянии, окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см).

2. Выведение головки из половой щели вне потуг. С усиливающимися потугами продолжают регулировать поступательные движения головки за счет силы потуг и удерживать ее от преждевременного разгибания. Вне потуг бережно растягивают ткани вульварного кольца. Так повторяют до приближения теменных бугров к половой щели.

3. Уменьшение напряжения промежности путем заимствования тканей с соседних областей. Так как ткани вульварного кольца подвергаются растяжению больше в нижней (задней) области, то вне потуг, левую руку оставляют на головке, а правой медленно, бережно ткани вульварного кольца смещают сверху вниз к промежности, что ведет к восстановлению кровообращения и повышению сопротивляемости тканей на разрыв.

4. Регулирование потуг. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто дышать через рот, чтобы она не тужилась. Потуги регулируют. После окончания потуги правой рукой осторожно освобождают теменные бугры от тканей вульварного кольца. Левой рукой медленно разгибают головку. При обвитии пуповины вокруг шеи ее снимают или пересекают между зажимами.

5. Облегчение рождения плечиков. После рождения головки совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, самостоятельно прорезывается переднее плечико. Если самостоятельно плечики не рождаются, ладони обеих рук располагают в правой и левой височно-щечной области головки плода и смещают ее книзу пока переднее плечико не подойдет под лобковое сочленение. После этого левой рукой головку приподнимают вверх, а правой сдвигают промежность с заднего плечика и выводят его из половой щели. Со стороны спинки плода в подмышечные впадины вводят указательные пальцы рук, туловище приподнимают кпереди и вверх, способствуя его рождению. При угрозе разрыва промежности показано ее рассечение. После рассечения промежности пособие продолжается.

Акушерское пособие при головном предлежании

а - предупреждение преждевременного разгибания головки; б – уменьшение напряжения промежности;

в – освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечика; г – освобождение плечевого пояса (выведение заднего плечика).

Течение III-го периода родов и раннего послеродового периода

Течение III-го периода родов

Третий период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается рождением последа. Спустя несколько минут после рождения ребенка вновь возникают сокращения матки. Схватки ведут к уменьшению площади плацентарной площадки, а так как плацента не способна сокращаться, она начинает постепенно отделяться. Если плацента отделяется начиная с ее центра, между стенкой матки и плацентой скапливается кровь. Ретроплацентарная гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и ее выпячиванию в полость матки. Под влиянием схваток и потуг плацента полностью отделяется от матки и рождается плодной поверхностью. Наружу – по Шультце. Кровь ретроплацентарной гематомы изливается при рождении последа (плаценты и оборочек). При отслойке с края плацента рождается материнской поверхностью – по Дункану. Кровь из нарушенных сосудов стекает, не образуя гематомы.

Плацента рождается под влиянием схваток, потуг и в силу своей тяжести, увлекая за собой оболочки.

Кровопотеря соответствует количеству крови находившейся в межворсинчатых пространствах. Физиологическая кровопотеря не превышает 250 мл, пограничная – до 400 мл. Для каждой роженицы рассчитывается индивидуальная допустимая кровопотеря, которая не должна превышать 0,5% от массы тела.

Ранний послеродовый период

Ранний послеродовый период длится 2 часа после окончания родов.

Родильница утомлена в связи с имевшей место в родах физической и эмоциональной нагрузкой. Ее организм приспосабливается к меняющимся условиям в связи с прекращением существования маточно-плацентарного круга кровообращения, изменения внутрибрюшного давления. Это сложный и ответственный период.

Существенные изменения претерпевают эндокринная, иммунная, сердечно-сосудистая и другие системы организма.

Процессы, происходящие в организме родильницы, являются физиологическими, однако в раннем послеродовом периоде сохраняется угроза маточного кровотечения, обусловленного нарушениями гемостаза в сосудах плацентарной площадки, гипотонией матки, травмой родовых путей и нарушением свертывающей способности крови

Ведение III-го периода родов и раннего послеродового периода

Ведение последового периода

Тактика ведения физиологически протекающего третьего периода родов выжидательная. Пальпация матки, массаж ее, попытка ускорить отделение плаценты потягиванием за пуповину ведут к нарушению процесса отслойки плаценты.

В среднем третий период родов продолжается 10-15 минут. При хорошем состоянии роженицы и кровопотере, не превышающей 250 мл, продолжительность выжидательной тактики не должна превышать 0,5 часа.

Если в течение 30 мин плацента не отделилась и кровотечения нет – ставят диагноз полное плотное прикрепление плаценты и приступают к ручному отделению плаценты. Если признаков отделения плаценты нет, но имеются кровянистые выделения, речь идет о частичноме плотном прикреплении плаценты (placenta adhaerens), что может быть обусловлено несостоятельностью спонгиозного слоя децидуальной оболочки. При отсутствии спонгиозного слоя может быть истинное приращение плаценты (placenta acсreta seu increta), когда ворсины врастают в миометрий. Диагноз подтверждает безуспешная попытка отделить плаценту рукой. Истинное приращение плаценты является показанием для ампутации матки.

Ручное отделение плаценты

После рождения плода обязательно выводят мочу катетером. При ведении последового периода родов важно не допускать переполнения мочевого пузыря. Тщательно учитывается кровопотеря, самочувствие роженицы, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, пульс и АД.

Признаки отделения плаценты

С этой целью учитывают клинические признаки, свидетельствующие о том, что плацента отделилась от стенок матки, но не выделилась:

Признак Шредера. После отделения плаценты матка из округлой становится уплощенной, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо.

Высота стояния дна матки в III периоде родов в процессе отделения и выделения последа.

1 - сразу после рождения плода;

2 - после отделения последа;

3 - после рождения последа

Признак Альфельда. После рождения ребенка пуповину на уровне половой цели перевязывают лигатурой. При смещении отделившейся плаценты вниз лигатура с пуповиной опускается на 10-12 см.

Признак Кюстнера – Чукалова. Ребром ладони надавливают на живот над лобковой областью. Если плацента отделилась – пуповина не втягивается, при неотделившейся плаценте смещается во влагалище.

Способы выделения отделившегося последа

Если плацента отделилась но послед не выделился опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Для выделения последа при отделившейся плаценте предложено несколько приемов.

Способ Абуладзе. При свободном мочевом пузыре бережно массируют матку до ее сокращения. Брюшную стенку двумя руками собирают в складку и предлагают женщине потужиться.

Способ Гентера. Выводят мочу. Матку смещают в срединное положение, бережно массируют для ее сокращения. Сжатыми в кулаки руками, расположенными в области трубных углов, медленно надавливают внутрь и книзу до рождения последа.

Способ Креде-Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря матку смещают в срединное положение, легким массажем вызывают ее сокращение. Рукой охватывают матку в области дна, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре пальца на задней. Матку сжимают между пальцами и одновременно надавливают на дно по направлению вниз и кпереди.

Если при рождении задерживаются оболочки, то плаценту берут в руки и осторожно вращают в одном направлении, что способствует отслойке и выделению оболочек. Можно предложить роженице опереться на ступни и поднять таз (прием Гентера - не путать со способом выделения последа), свисающая вниз плацента при этом способствует отслоению и выделению оболочек.

Способы выделение задержавшихся в матке оболочек.

А - скручивание в канатик; Б - прием Гентера

Определение целости последа

Осмотр родившегося последа начинают с материнской части плаценты, которая сероватого цвета, покрыта децидуальной оболочкой. Края плаценты не должны иметь оборванных сосудов. Наличие таких сосудов указывает на задержку в матке добавочной дольки плаценты. Для осмотра оболочек плаценту переворачивают плодной стороной кверху. Обращают внимание на задержку оболочек, наличие у края плаценты оборванных сосудов, уточняют, где расположено место разрыва оболочек. На низкое прикрепление плаценты указывает разрыв оболочек у края плаценты. При дефектах плаценты или наличии сомнения в целостности ее, показано ручное или инструментальное обследование матки тупой кюреткой. Оставшиеся в матке дольки плаценты ведут к развитию послеродового септического процесса и массивному кровотечению в раннем или позднем послеродовом периоде. Послед измеряют, взвешивают и посылают на морфологическое исследование.

Два часа родильница должна оставаться в родильном зале под наблюдением врача. Продолжается учет кровопотери, оценка состояния родильницы, ее пульса, артериального давления. Ведется контроль за маткой, ее консистенцией, высотой стояния дна. Производится осмотр мягких родовых путей. При необходимости восстанавливается целостность тканей родового канала, промежности.

При переводе через 2 часа в физиологическое послеродовое отделение родильница тщательно обследуется, в истории указывается общее состояние, цвет слизистых оболочек, кожных покровов, температура тела, артериальное давление, высота стояния дна матки, характер и количество выделений из влагалища.

Физиологическая кровопотеря не превышает 250 мл, пограничная – от 250 до 400 мл. Патологической считается кровопотеря, превышающая 400 мл или 0,5% массы тела.

Индуцированные и программированные роды

При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжёлые формы гестоза, экстрагенитальные заболевания, не поддающиеся терапии) и плоду (переношенная беременность, сахарный диабет у матери, изосенсибилизация), а также при внутриутробной гибели плода или аномалиях его развития возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности. Искусственные илииндуцированные роды проводятся до предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности. Некоторые акушеры-гинекологи предпочитают проводить так называемые программированные роды , суть которых заключается в родовозбуждении при доношенной беременности (39 недель и более), зрелом плоде и подготовленной к родам шейке матки в произвольно выбранное время оптимальное для матери, плода и медицинского персонала.

Основным критерием успеха при родовозбуждении является готовность женского организма к родам. Ее следует определять по состоянию шейки матки, чувствительности миометрия к окситотическим веществам, картине влагалищных мазков и другим признакам (паритет родов, срок беременности, локализация плаценты).

В практике широко применяется определение готовности о организма беременной к родам по состоянию шейки матки. Если шейка матки незрелая или недостаточно зрелая, то для её созревания создают глюкозо-кальциево-гормонально-витаминный фон . Для подготовки организма беременной к родам (при целом плодном пузыре) эффективно использование простагландинов F2a и Е2. Заслуживают внимания и такиенемедикаментозные методы подготовки организма беременных к родам и родовозбуждению, как электростимуляция шейки матки, стимуляция сосков молочных желез, ведение в канал шейки матки ламинарий, введение внутриматочно экстраамниально катетера Фолея и др. Положительный эффект от подготовительной терапии к родам служит основанием для последующего родовозбуждения.

При наличии целого плодного пузыря и зрелой шейки матки эффективным методом родовозбуждения является амниотомия (в 50 % случаев). Показания к родовозбуждению с помощью амниотомии являются: многоводие, маловодие, гестоз, гипертензия любой этиологии. Так как амниотомия сама способствует развитию родовой деятельности, нет необходимости одновременно назначать сокращающие матку средства. Наиболее оправданным является выжидание после амниотомии в течение 2-3 ч.При отсутствии регулярной родовой деятельности следует приступить к введению одного из окситотических средств - окситоцина либо простагландина или их сочетания. Если, несмотря на применение окситотических средств родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, необходимо произвести родоразрешение операцией кесарева сечения.

При целом плодном пузыре и умеренном содержании околоплодных вод при зрелой шейке матки бережным и эффективным методом родовозбуждения является применение окситоцина, простагландинов или их комбинации. При развившейся родовой деятельности производят раннее вскрытие плодного пузыря. Если под влиянием окситотических средств при целом плодном пузыре родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, то введение препаратов прекращают, а на следующий день прибегают к амниотомии с последующим введением утеротонических средств и в случае неуспеха производят операцию кесарева сечения.

Акушерская тактика при преждевременном излитии вод обусловливается готовностью организма женщины к родам.

При незрелой шейке матки проводят мероприятия, способствующие созреванию шейки матки и повышению возбудимости миометрия. С этой целью прибегают к созданию обычного гормонально-глюкозо-витамино-кальциевого фона, но эстрогены для более быстрого всасывания вводят 3-4 раза в день в дозе 20 000 ЕД вместе с эфиром (0,5-1 мл) внутримышечно с интервалом 1-2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20- 25 мин и способствуют более быстрому созреванию шейки матки. После успешной подготовки приступают к родовозбуждению.

При преждевременном излитии околоплодных вод и зрелой шейке матки у женщин с инфантилизмом, переношенной беременно-стью, тазовым предлежанием плода, а также при возрасте перво-родящей старше 30 лет, отягощенном акушерском анамнезе и других отягощающих моментах родовозбуждение начинают сразу после излития вод.

При зрелой шейке матки и отсутствии отягощающих беременность факторов, благополучном состоянии матери и плода родовозбуждение начинают не позже 6 ч после излития околоплодных вод.

Активная тактика ведения родов (программированные роды) применяется при неосложненной доношенной беременности, у беременных с экстрагенитальной и акушерской патологией, а также при экстремальных ситуациях с целью профилактики материнской и перинатальной смертности. Она предусматривает возможность родоразрешения в дневное время, с тщательным мониторным наблюдение за состоянием женщины и плода, в условиях оптимальной организации работы родильного блока с привлечением высококвалифицированных специалистов. С этой целью производят раннюю амниотомию (в 6-7 ч утра) после предварительного введения спазмолитиков (30-40 мин до амниотомии). При отсутствии родовой деятельное через 3 ч начинают введение утеротоников (окситоцин, простагландины), продолжительность введения которых составляет не более 3 ч. При отсутствии эффекта от проводимого родовозбуждения или изменении акушерской ситуации (гипоксия плода, ухудшение состояния роженицы) производят оперативное родоразрешение.