Патогенез эпилепсии, рефлекторная провокация припадка. Эпилепсия. Медикаментозное лечение эпилепсии

У некоторых пациентов миоклонии, абсансы или тонико-клонические присту­пы провоцируются размышлением на специфические темы. Такие темы включают карточные игры или бильярд, вычисления в уме, решение профессиональных вопро­сов, а также сложные раздумья, требующие прииятия решений. Часто имеется более одного пускового фактора, наличие спонтанных приступов или сочетание этих при­знаков. Интериктальные ЭЭГ обычно в норме или в 25% случаев регистрируют фо­тосенситивность. Иктальная ЭЭГ выявляет генерализованные пик-волны. Возраст дебюта - подростковый, чаще встречается у мальчиков.

Музыкогенные приступы

У некоторых пациентов простые парциальные приступы, сложные парциальные приступы или и те и другие возникают в ответ на прослушивание музыки (часто ка­кой-то определенной пьесы). В возникновении приступов могут играть роль эмоци­ональные реакции, опосредованные лимбической системой. Кроме музыкогенных, встречаются спонтанные приступы. Интериктальная ЭЭГ обнаруживает острые вол­ны и медленноволновую активность в височных областях, чаще справа.

Приступы, индуцированные приемом пищи (приступы еды)

Простые или сложные парциальные приступы, или их комбинация, могут про­воцироваться видом или запахом пищи, а также нахождением пищи в желудке сразу после еды. У таких пациентов обычно имеется фокальная симптоматическая эпилеп­сия, очаг которой расположен в височно-лимбической области. Сенсорные, вегета­тивные или эмоциональные стимулы во время еды, стимулирующие данные области мозга, вызывают эпилептическую активность.

Приступы чтения или приступы, спровоцированные разговором

Чтение вслух (особенно длительное), беседа или письмо могут вызывать типич­ные судорожные симптомы в виде отдельных сокращений жевательных мышц или тризма, которые затем переходят в генерализованные судороги, если индуцирую­щую деятельность не остановить. Также могут встречаться приступы без движений нижней челюсти или спонтанные приступы. Интериктальная ЭЭГ обычно в норме. Иктальные ЭЭГ могут демонстрировать фокальные (височно-теменные) или генера­лизованные изменения.

Приступы, индуцированные физическими занятиями

Такие приступы могут возникать через несколько минут напряженных упражне­ний. Клинически приступы выглядят как простые парциальные, исходящие из ви­сочной доли. На интерактальной ЭЭГ чаще можно увидеть острые волны или замед­ление в левой височной области.

Праксис-индуцированные приступы

Миоклонии, абсансы или тонико-клонические приступы могут индуцироваться выполнением определенных автоматических действий, например печатанием на ма­шинке. ЭЭГ выявляет одновременные с приступами билатеральные острые волны или пик-волны, часто доминирующие в центральных отведениях. У многих пациен­тов праксис-индуцированные приступы сочетаются с другими видами генерализо­ванных приступов, например, в рамках юношеской миоклонической .

Приступы при соматосенсорной стимуляции

Прикосновение к определенным частям тела или их потирание может провоци­ровать парциальные приступы, начинающиеся часто с локальных сенсорных симпто­мов. Эти приступы встречаются у пациентов с поражением теменной доли (постцен- тральная извилина) и лечатся как парциальные.

Другие виды рефлекторных эпилепсий

Описаны приступы, вызванные прикосновением, при чистке зубов, пеших про­гулках, дефекации, при мытье горячей водой и вестибулярной стимуляции.

Лечение рефлекторных приступов

Лечение рефлекторных эпилепсий заключается в избегании провоцирующих факторов (триггера) и назначении антиэпилептических препаратов. Избегание триг­гера достаточно эффективно у некоторых, но не у всех пациентов. В случае телеви­зионной эпилепсии улучшение состояния происходит при увеличении расстояния до экрана, при маленьком экране при достаточно освещенном помещении, а также при уменьшении времени просмотра телепередач. Препаратами выбора для терапии рефлекторной эпилепсии с абсансами, миоклоническими и тонико-клоническими приступами являются вальпроевая кислота и ламотриджин. Парциальные приступы лечатся оксакарбазепином, карбамазепином или фенитоином.

Приступы наблюдаются хотя бы раз в жизни у 2-5% населения и обусловливают 1-2% экстренных госпитализаций. Большинство пациентов переносят первый эпилептический приступ в возрасте до 25 лет (57%), а 71% этой группы – до 15 лет. Примерно у 4-10% детей встречаются эпилептические приступы, которые в дальнейшем не повторяются.

В диагностической схеме для пациентов с эпилептическими расстройствами, предложенной Международной противоэпилептической лигой, к категории состояний с эпилептическими приступами, не требующих диагноза «эпилепсия», отнесены:

• доброкачественные неонатальные приступы;
• фебрильные судороги;
• рефлекторные приступы;
• абстинентные приступы при злоупотреблении алкоголем;
• приступы, обусловленные приемом лекарственных препаратов и другими химическими агентами;
• приступы, возникшие непосредственно после травмы и в раннем периоде после травмы;
• однократный приступ или изолированная серия приступов;
• редкие приступы (олигоэпилепсия).

Данные состояния характеризуются наличием эпилептических приступов, т.е. проявлений эпилептической (чрезмерной и/или гиперсинхронной), обычно самоограничивающейся активности нейронов головного мозга. Однако эти проявления не удовлетворяют определению эпилепсии (не повторяются и/или носят спровоцированный характер) и часто не требуют назначения хронической противоэпилептической терапии. Следует отметить, что олигоэпилепсия все-таки соответствует определению эпилепсии, однако выделяется как состояние, не требующее лечения из-за редкости приступов.

По классификации эпилепсий, эпилептических синдромов и сходных заболеваний 1989 г. перечисленные состояния, за исключением доброкачественных неонатальных приступов и олигоэпилепсии, были также отнесены в группу специальных синдромов, включающую ситуационно обусловленные приступы (фебрильные судороги и приступы, связанные исключительно с острым воздействием метаболических или токсических факторов, а также депривация сна, алкоголь, лекарства, эклампсия и т.д.) и изолированные приступы или изолированный эпилептический статус.

Доброкачественные неонатальные приступы

Впервые этот синдром был описан Dehan et al. в 1977 г. Распространенность данного синдрома составляет около 7% всех неонатальных судорог. Припадки возникают на 1-7 день (в 80% случаев на 4-6 день) жизни у доношенных детей без какой-либо другой патологии, родившихся от нормальной беременности и родов. Наиболее часто отмечаются клонические судороги длительностью 1-3 минуты, обычно парциальные, которые могут сопровождаться нарушениями дыхания. Приступы протекают в виде серий и эпилептического статуса, который может длиться от 2 часов до 3 дней (в среднем 20 ч). После приступа может наблюдаться вялость и сонливость в течение нескольких дней, но эти явления могут объясняться действием противоэпилептических препаратов. Несмотря на наличие длительного эпилептического статуса, наступает полное выздоровление. Диагноз устанавливается на основании исключения других неонатальных судорог с относительно благоприятным исходом - поздней гипокальциемии, субарахноидального кровоизлияния и некоторых форм менингитов.

Антиэпилептические препараты (АЭП), такие как фенобарбитал, фенитоин, диазепам и клоназепам, могут сократить период приступов, но эффективность их спорна, т.к. в большинстве случаев судороги заканчиваются спонтанно без применения терапии. В случае применения медикаментозного лечения его прекращают вскоре после окончания приступов.

Фебрильные судороги

Фебрильные судороги являются наиболее часто встречающимся судорожным синдромом. Около 3-4% детей переносит, по крайней мере, один фебрильный приступ. Повторные фебрильные судороги выявляются в 30-40% случаев. Отмечается генетическая предрасположенность. Наиболее часто фебрильные судороги возникают при ректальной температуре более 38оС и отмечаются в возрасте от 6 мес. до 5 лет, но в некоторых случаях могут персистировать до 10 лет, что не ухудшает их прогноз.

Различают «простые» фебрильные судороги (генерализованные тонико-клонические приступы длительностью менее 15 мин., не повторяющиеся на протяжении 24 ч) и «сложные» фебрильные судороги (фокальные, длительностью более 15 мин., повторяющиеся 2 и более раз на протяжении 24 ч). При сборе анамнеза следует учитывать, что субъективная оценка родителями продолжительности первого в жизни приступа у ребенка может быть завышена. В большинстве случаев данное состояние доброкачественное, эпилепсия в дальнейшем развивается только у 2% пациентов при простых фебрильных судорогах и у 5-10% - при сложных.

Диагностика фебрильных судорог включает тщательный сбор анамнеза и оценку соматического и неврологического статуса. Eсли причина лихорадки ясна, и у ребенка нет расстройств сознания, дальнейшее обследование необязательно. При подозрении на наличие нейроинфекции целесообразно проведение люмбальной пункции.

При простых фебрильных судорогах проведение ЭЭГ нецелесообразно, т.к. данное исследование неинформативно в плане прогноза повторных фебрильных судорог и развития эпилепсии, нейровизуализация при фебрильных судорогах также не показана. Нет достоверных данных о повреждающем действии фебрильных судорог.

Фебрильные судороги в большинстве случаев кратковременные и самоограничивающиеся. При приступе ребенка укладывают на бок на мягкую поверхность, при длительности приступа более 10 мин. необходимо введение диазепама или лоразепама внутривенно или ректально и госпитализировать. Борьба с гипертермией и пероральный прием противоэпилептических препаратов малоэффективны. Малоэффективным является также внутримышечное введение диазепама, из-за большого, по сравнению с внутривенным или ректальным введением, времени всасывания. К сожалению, в России ректальные препараты диазепама (гель в одноразовых клизмах) не зарегистрированы.

Несмотря на то что длительное применение вальпроатов и фенобарбитала снижает риск повторных эпизодов фебрильных судорог, риск нежелательных эффектов постоянной антиэпилептической терапии перевешивает возможную пользу в виде снижения частоты фебрильных эпизодов. При повторных фебрильных судорогах родителям может быть рекомендована интермиттирующая терапия диазепамом при лихорадке. Рекомендуется использование ректального диазепама 0,5 мг/кг веса (но не более 10 мг) однократно каждые 8 ч. с момента появления первых признаков заболевания до 2 дня без лихорадки. При отсутствии ректального диазепама используется диазепам перорально 0,2 - 0,3 мг/кг веса.

Рефлекторные приступы

Под рефлекторными приступами понимают приступы, возникающие только при определенных афферентных стимулах или действиях пациента. Афферентные стимулы могут быть элементарными (вспышки света, звук) или сложными (например, определенная мелодия). Действия также могут быть элементарными, моторными (движение) или сложными, например, выполнение интеллектуальных действий (чтение, игра в шахматы) или сочетание интеллектуального и моторного акта (например, чтение вслух).

Немедикаментозное лечение рефлекторных приступов заключается в исключении стимулов, вызывающих приступ. Чаще они используются в сочетании с медикаментозной терапией, но в некоторых случаях могут иметь самостоятельное значение. Это возможно в случае отсутствия спонтанных (нерефлекторных) приступов.

Например, при первичной эпилепсии чтения у пациента возникает периоральный миоклонус и он может остановить приступ, если прекратит читать.

Наиболее широко известная рефлекторная эпилепсия – фотосенситивная – редко встречается в «чистом виде», без спонтанных приступов. Однако при отсутствии спонтанных приступов возможно избежать приступов при ограничении интенсивности светового потока, попадающего на сетчатку. Таким пациентам рекомендуется ношение солнцезащитных или поляризующих очков. Эффективность такой защиты можно протестировать при проведении ЭЭГ. Для контроля используется либо стандартная функциональная проба (ритмическая стимуляция с помощью лампы-стробоскопа), либо моделируются реальные жизненные ситуации (просмотр телевизора, работа за компьютером). В некоторых случаях требуется применение очков с защитой боковых полей зрения. При просмотре телевизора рекомендуется соблюдать следующие меры предосторожности:

• небольшой экран с хорошим качеством изображения и частотой развертки 100 Гц более безопасен, чем с частотой 50 Гц;
• расстояние до телеэкрана должно быть не менее 2 м;
• использование пульта дистанционного управления;
• просмотр телевизора в освещенной комнате для уменьшения контраста;
• избегание просмотра телевизора под тупым углом;
• при возникновении необходимости подойти близко и смотреть на экран на близком расстоянии даже короткое время, необходимо закрыть один глаз рукой (просто зажмуривание глаза недостаточно).

Появившиеся в последнее время телевизоры и компьютерные мониторы с жидкокристаллическими экранами более безопасны по сравнению с конструкциями на электронно-лучевых трубках.

АЭП назначаются в случае неэффективности противоэпилептической терапии. Обычно применяются вальпроаты, ламотриджин, бензодиазепины (клоназепам, клобазам). Перспективными препаратами являются леветирацетам, топирамат. Карбамазепин и фенитоин противопоказаны.

Абстинентные приступы при злоупотреблении алкоголем

Абстинентные приступы часто встречаются у пациентов с повторными запоями. Обычно они носят генерализованный тонико-клонический характер и наблюдаются через 24-48 ч после последнего приема алкоголя. При парциальном характере приступов, отсутствии похмельного синдрома в анамнезе и промежутке времени более 48 ч после последней порции алкоголя следует исключать другие причины приступа.

Лечение сводится к коррекции водно-элетролитного баланса и введению тиамина в дозе 100 мг/сут. внутривенно. В отдельных случаях возможно применение диазепама на несколько дней.

Приступы, обусловленные приемом лекарственных препаратов

Некоторые лекарственные препараты могут вызывать развитие эпилептических приступов. Из наиболее часто употребляемых ЛС этим свойством обладают:

анальгетики (местные анестетики, трамадол);

противомикробные средства (?-лактамные антибиотики, препараты группы изониазида, оксихинолоны, препараты, используемые для лечения ВИЧ-инфекции);

иммуностимуляторы (циклоспорин, интерфероны);

психотропные препараты (антидепрессанты, нейролептики, литий, психостимуляторы);

теофиллин.

Приступы, возникшие в раннем периоде после травмы

Посттравматические приступы встречаются в 2% случаев черепно-мозговых травм (1% при легком ушибе головного мозга и 10% при тяжелом ушибе головного мозга). Приступы в раннем периоде после черепно-мозговой травмы обусловлены наиболее часто наличием отека головного мозга и/или внутричерепной гематомы. По определению приступы, наблюдающиеся в первые 7 дней после черепно-мозговой травмы (ранние посттравматические приступы), являются спровоцированными, в то время как приступы, возникшие в более поздние сроки (поздние посттравматические приступы), являются неспровоцированными. Таким образом, проблема ведения ранних посттравматических припадков включает два аспекта: купирование приступов и предотвращение посттравматической эпилепсии. Для профилактики и лечения ранних посттравматических приступов используются фенобарбитал, фенитоин, вальпроаты и карбамазепин. Ряд контролируемых исследований и мета-анализов показали, что применение АЭП при ранних посттравматических приступах эффективно их предотвращает, но не влияет на риск развития посттравматической эпилепсии, смертность и инвалидизацию пациентов, в то же время переносимость АЭП в данной группе больных довольно плохая.

Однократный неспровоцированный эпилептический припадок

Исследования, проведенные на протяжении последних 30 лет, показали, что риск повторного приступа после первого неспровоцированного припадка составил от 27 до 71%. Однако примерно у 1/2-2/3 пациентов, обратившихся за помощью по поводу предположительно первого припадка, удается выявить предшествующие эпизоды в анамнезе. Исследования, где такие случаи тщательно исключались, отмечают риск повторного приступа от 27 до 52%. Более высокий риск отмечался в исследованиях, включающих пациентов, которые к моменту первого обращения уже имели повторные приступы и, следовательно, могли быть расценены не как пациенты с однократным приступом, а с впервые выявленной эпилепсией.

Риск повторного приступа одинаков у взрослых и детей и составляет в течение первых 2 лет с момента первого приступа в среднем 40%. В длительном проспективном исследовании у детей кумулятивный риск после первого приступа составил 29, 37, 43 и 46% через 1, 2, 5, и 10 лет, соответственно. В ряде других исследований также показан максимальный риск в первые 2 года после первого приступа, на более поздние сроки приходится только около 3% повторных приступов. Наиболее высокий риск повторного приступа отмечается в течение первых 6 мес. – до 50% всех случаев рецидива.

Повторные приступы, возникающие на протяжении 24 ч, имеют ту же частоту и прогноз, что и однократный эпилептический припадок, и поэтому к ним применяются те же лечебно-диагностические рекомендации, что и при однократном приступе . При этом прогноз не зависит ни от количества припадков на протяжении 24 ч, ни их длительности.

Напротив, повторные приступы, случившиеся на протяжении временного отрезка более 24 ч, повышают риск последующих припадков до 70%, что диктует необходимость тщательного их активного выявления.

Лишь небольшое количество факторов влияют на риск повторного развития приступов. По мнению большинства исследователей, наиболее важными из них являются этиология приступа, а также зависимость приступа от сна (возник ли приступ в состоянии бодрствования или во сне). Наличие эпилептиформных изменений на ЭЭГ значительно повышает риск возникновения повторного приступа. Наиболее важным фактором, как и в случае долгосрочного прогноза, является этиология.

У детей без морфологических изменений на компьютерной томограмме (КТ) головного мозга повторный припадок развивается лишь в 33% случаев. Важно отметить, что у детей с первым идиопатическим приступом, несмотря на общий благоприятный отдаленный прогноз, риск повторного приступа значительно выше, чем при криптогенных приступах и сравним с таковым при симптоматической этиологии. Это обусловлено тем, что для диагностики идиопатической эпилепсии обязательным критерием является типичный паттерн ЭЭГ, и поэтому больные с идиопатическими приступами имеют более высокий риск повторения приступов из-за патологической ЭЭГ.

Возникновение первого приступа во сне также повышает вероятность повторного приступа. Такие факторы, как возраст начала заболевания, а также количество и частота припадков в течение 24 ч на риск повторного приступа не влияют.

В одном из исследований было показано, что назначение АЭП не влияет на частоту повторения приступов при однократном припадке. Однако проспективные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что назначение АЭП после первого неспровоцированного припадка снижает риск повторения приступа с 50 до 25% как у детей, так и у взрослых. Тем не менее назначение терапии не влияет на долгосрочный прогноз. При исследовании катамнеза через 5 лет у пациентов с однократным приступом выявлен одинаковый процент окончательной ремиссии в группе пациентов, которым лечение было назначено после первого приступа, так и в группе пациентов, которым после первого приступа лечение не назначалось. АЭП оказывают эффект в плане подавления припадков, но не влияют в этом случае, собственно, на течение эпилепсии.

В настоящее время общепризнанным является положение о том, что после первого неспровоцированного припадка лечение, как правило, не назначается.

У взрослых после второго приступа лечение, как правило, назначается. Однако у детей этот вопрос решается неоднозначно: у детей повторные приступы обычно нечастые, и во многих случаях приступы являются проявлением самоограничивающихся идиопатических эпилепсий, таких как роландическая эпилепсия, где целесообразность назначения антиэпилептической терапии дискутабельна. В связи с этим при криптогенных/идиопатических эпилепсиях у детей при решении вопроса о назначении АЭП следует руководствоваться частотой и длительностью припадков, рассматривая относительные риски и преимущества назначения лечения, а также предполагаемую этиологию синдрома.

У пациента с припадком, возникшим впервые в жизни, необходимо установить характер и этиологию приступа.

Оценка пациента начинается с тщательного сбора анамнеза. При этом важно помнить о необходимости проведения дифференциального диагноза с неэпилептическими приступами (например, синкопами или псевдоэпилептическими приступами). При сборе анамнеза необходимо уточнить:

• обстоятельства приступа;
• характер приступа (особенно важно выявить возможный парциальный компонент в картине приступа);
• связь с циклом сон-бодрствование;
• сопутствующие состояния (лихорадка, инфекционные заболевания, травма, дегидратация, гипертензия);
• провоцирующие факторы (депривация сна, интоксикации, применение препаратов, фотостимуляция, другие стимулы);
• коморбидные состояния (текущие или перенесенные в прошлом);
• отягощенность семейного анамнеза эпилепсией или другими приступами.

Причины приступов многообразны, но конкретную этиологию удается установить только у 1/6 пациентов. К наиболее частым этиологическим факторам эпилептических приступов относят:

• нейротравму;
• пороки развития мозга;
• опухоли мозга;
• цереброваскулярные, дегенеративные и аутоиммунные заболевания;
• генетические заболевания;
• перинатальное повреждение головного мозга;
• нейроинфекции;
• цистициркоз;
• алкогольную интоксикацию и абстиненцию;
• воздействие медикаментозных препаратов;
• врожденные метаболические расстройства;
• почечная и печеночная недостаточность;
• дефицит пиридоксина.

При сборе анамнеза надо помнить о том, что синкопы очень трудно отличить от эпилептических приступов, т.к. в 90% случаев при синкопальных состояниях в период утраты сознания отмечаются миоклонические и другие проявления, напоминающие иктальные. К анамнестическим признакам, позволяющим заподозрить эпилептический приступ, относятся прикус языка, наличие ауры, постприступная спутанность и очаговые неврологические симптомы. Эмоциональная провокация, длительное пребывание в вертикальном положении или предшествующие симптомы, такие как головокружение, потливость, загрудинная боль, одышка или брадикардия, позволяют заподозрить синкопальное состояние.

Пациентам с первым приступом, как правило, рекомендуется провести ЭЭГ. Особенно информативно проведение данного исследования в течение ближайших 24 ч. Однако некоторые феномены, такие как постиктальное локальное замедление, не являются диагностически значимыми и носят транзиторный характер. Проведение продленной ЭЭГ пациентам с первым приступов предполагаемой эпилептической этиологии не рекомендуется.

Необходимость проведения нейровизуализации зависит от возраста пациента, характера приступа и дополнительных факторов риска. Всем взрослым рекомендуется проведение нейровизуализации. У детей это исследование проводится при наличии факторов риска структурных изменений в головном мозге:

• наличие постиктальных очаговых неврологических симптомов, которые не проходят или не возвращаются к доприступной степени расстройства в течение нескольких часов;
• травма головы;
• злокачественная опухоль в анамнезе;
• в плановом порядке нейровизуализация проводится детям возрасте до 1 года или при наличии следующих признаков: значительный интеллектуальный или двигательный дефицит неясной этиологии, этиологически неясные очаговые симптомы, парциальное начало приступа или отсутствие характерных паттернов для доброкачественных парциальных и первично генерализованных эпилепсий на ЭЭГ.

Магнитно-резонансная томография более информативна по сравнению с КТ, за исключением тех случаев, когда подозревается наличие внутричерепного кровоизлияния. В ургентной ситуации рекомендуется проведение КТ.

Люмбальная пункция показана только при подозрении на наличие нейроинфекции и при наличии иммунодефицита.

Из лабораторных данных наиболее информативными являются уровень глюкозы и кальция в плазме крови. Дети раннего возраста должны быть обследованы на предмет наличия электролитных расстройств, по показаниям проводится токсикологическое обследование.

Пациенты с нормальным неврологическим статусом, без признаков структурных повреждений головного мозга, как правило, не требуют госпитализации и могут проходить обследование в амбулаторных условиях.

Как правило, лечение при однократном приступе не назначается. Однако в ряде случаев при высоком риске повторного приступа (наличие структурных изменений в головном мозге, очаговые симптомы поражения нервной системы и др.) в сочетании с социальными факторами (например, выполнение опасной работы) лечение может быть назначено. Во всех случаях решение о начале постоянной терапии при однократном приступе должно приниматься вместе с пациентом с учетом всех «за» и «против» в его индивидуальном случае.

Олигоэпилепсия

У некоторых больных с хроническим течением эпилепсии приступы очень редкие – 1 раз в год или несколько лет. Такое состояние носит название «олигоэпилепсия». При данном состоянии риск негативных последствий очередного приступа может не оправдывать нежелательных эффектов постоянной медикаментозной терапии, связанных с ней затрат и неудобств. Олигоэпилепсия не является самостоятельной нозологической формой, и эта формулировка не может использоваться как диагноз, это особенность течения различных эпилепсий у конкретного пациента. Врач должен обсудить с пациентом все возможные риски. Так, приступы, протекающие при сохранном сознании или вторично-генерализованные тонико-клонические приступы во сне, более безопасны, чем приступы с потерей сознания, и в особенности генерализованные тонико-клонические приступы, возникающие во время бодрствования. В большинстве случаев при олигоэпилепсии взрослые пациенты принимают решение воздержаться от постоянной медикаментозной терапии.

В педиатрической практике приступы редкие, ночные у 2/3 пациентов с роландической эпилепсией и у большинства – с доброкачественной детской затылочной эпилепсией с ранним дебютом (синдромом Панайтопулоса). При этом приступ при роландической эпилепсии в подавляющем большинстве случаев прекращается спустя короткое время и не требует лечения. Полезным при ночных приступах без потери сознания является оборудование детской кроватки кнопкой вызова родителей, т.к. во время приступа роландической эпилепсии ребенок теряет способность говорить. Приступ при синдроме Панайтопулоса, как правило, затяжной, и требует купирования внутривенным или ректальным введением диазепама.

Если при доброкачественных фокальных эпилепсиях приступы частые, являются стрессом для ребенка и/или сопровождаются вторичной генерализацией, то может быть назначена постоянная противоэпилептическая терапия. Для роландической эпилепсии препаратом первой очереди выбора является вальпроат, в литературе есть указания об успешном применении карбамазепина при синдроме Панайтопулоса.

Заключение

Причиной появления в классификации 1989 г. раздела, посвященного состояниям, не требующим диагноза эпилепсия, и его расширения в предложенной в 2001 г. диагностической схеме, является не только формальное несоответствие общепринятому определению эпилепсии (как заболеванию с повторными неспровоцированными приступами), но и доброкачественность этих состояний, в большинстве случаев не требующих назначения АЭП. Возможность избежать использования термина «эпилепсия» в формулировке диагноза может также благоприятно влиять на социальные аспекты жизни пациента, однако если хроническая терапия все-таки назначена (например, фоточувствительному пациенту при недостаточности немедикаментозной защиты), бесплатное получение АЭП без формулировки «эпилепсия» в диагнозе может быть затруднено. При обследовании пациента и обсуждении с ним (в педиатрической практике – с его родителями) особенностей заболевания и тактики лечения следует учитывать, что риск развития эпилепсии при фебрильных, ранних постравматических судорогах, впервые развившемся приступе, превышает популяционный (от 5% при фебрильных судорогах до 52% при впервые развившемся эпилептическом приступе). Однако сроки начала лечения в большинстве случаев существенно не влияют на его успешность.

Экзаменационные вопросы (лечебный):

2.26. Эпилепсия: этиология, патогенез, классификация (типы припадков и формы эпилепсии). Эпистатус.

2.27. Парциальные эпилепсии: этиология, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности

2.28. Эпилепсия: клиника генерализованных форм, принципы терапии.

Эпилепсия и эпилептические синдромы

Эпилепсия - хроническое полиэтиологическое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми эпилептическими припадками (судорожными или бессудорожными), возникающими в результате чрезмерной электрической активности группы нейронов, спонтанно возникающих в различных отделах коры головного мозга и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. Распространенность в популяции - 0,8-1,2 %

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов (Мухин, Петрухин).

1. Терминология:

- Эпилептическая реакция - эпилептический приступ, возникающий в ответ на экстремальные воздействия или ситуацию.

- Эпилептический синдром - повторные эпилептические приступы, возникающие на фоне актуального заболевания головного мозга

- Эпилептический приступ состоит из:

1) Аура - наиболее ранняя стадия приступа и единственная, которую помнит пациент

2) Иктальный период (ictus - приступ, припадок) - непосредственно клинические судороги

3) Постиктальный период - период непосредственно после судорог

4) Интериктальный период - интервал между судорогами

- Эпилептическая аура -

1) признаки :

Непосредственно предшествует потере сознания и о которой больной помнит после его восстановления

- короткая продолжительность (несколько секунд - несколько минут),

- специфичность симптомов, свидетельствующих о вовлечении в процесс конкретной области мозга - соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, эпигастральные, психические.

- стереотипность

2) типы:

Соматосенсорная - парестезии, онемения,

Зрительная - фотопсии, галлюцинации

Слуховая - окоазмы, галлюцинации

Обонятельная;

Вкусовая;

Головокружение;

Эпигастральная (неприятные ощущения в эпигастрии)

Психическая (тревоги, страхи, сложные галлюцинации)

- Генерализованный приступ - эпилептический приступ вследствие изначально генерализованных двусторонних нейронных разрядов без эпилептического очага,

- Парциальный (фокальный, очаговый, локальный) приступ - эпилептический приступ вследствие очаговых нейронных разрядов из более или менее локализованного участка (эпилептического очага) одного полушария.

- Автоматизмы - координированный непроизвольный двигательный акт, стереотипное поведение во время приступа:

1) ороалиментарные (повторное открывание или закрывание рта, жевание, чмоканье, глотание, облизывание губ),

2) мимические (гримасы, улыбка, насильственный смех - геластический приступ),

3) жестовые (чаще в кистях в виде хватательных, катающих движений),

4) амбулаторные (движения туловища или всего тела - повторно садится, встает, может бежать или идти),

5) вербальные (вокализация или остановка речи),

6) педалируюшие.

2. Этиология :

Генетические;

Дисгенезии мозга;

Мезиальный темпоральный склероз (склероз гиппокампа);

Сосудистые заболевания мозга;

Пре- и перинатальные поражения нервной системы;

Черепно-мозговая травма;

Опухоли мозга;

Дегенеративные заболевания ЦНС;

Инфекции;

Метаболические нарушения, интоксикации.

Действие токсических веществ и аллергенов

Наследственные заболевания (нейрофиброматоз, туберозный склероз)

3. Патогенез:

- Фазы эпилептогенеза - образование эпилептогенного очага - образование первичного эпилептического очага - образование эпилептических систем - эпилептизация мозга:

- Повышение возбудимости и спонтанная деполяризация нейронов :

1) каналопатии Са++, Na+, K+, Cl-

2) избыточный синтез и высвобождение глутамата и аспартата, образование аутоантител к не-NMDA (N-метил-D-аспертат)-глутаматным рецепторам,

3) уменьшение синтеза и высвобождения ГАМК в синаптическую щель, механическое поврежедение ГАМК-А-рецепторов

4. Классификация эпилептических приступов:

- Международная классификация эпилептических приступов (ILAE, 1981):

1) Парциальные (фокальные, локальные) припадки - начинаются локально

1. Простые парциальные припадки протекающие без нарушения сознания (!)

- Моторные припадки : 1) фокальные моторные без марша; 2) фокальные моторные с маршем (джексоновские); 3) адверсивные (тоническое отведение головы и глаз); 4) постуральные; 5) фонаторные (позитивные - вокализация, речевые автоматизмы или негативные - остановка речи, пароксизмальная дизартрия/афазия)

- Сенсорные припадки или припадки со специальными сенсорными симптомами (простые галлюцинации): 1) соматосенсорные; 2) зрительные; 3) слуховые; 4) обонятельные; 5) вкусовые; 6) с головокружением

- Припадки с вегетативно-висцеральными проявлениями (сопровождаются эпигастральными ощущениями, потливостью, покраснением лица, сужением и расширением зрачков)

- Припадки с нарушением психических функций (изменения высшей нервной деятельности); редко бывают без нарушения сознания, чаще проявляются как сложные парциальные припадки: 1) дисфазические; 2) дисмнестические (например, ощущение «уже виденного»); 3) с нарушением мышления (например, мечтательное состояние, нарушение чувства времени); 4) аффективные (страх, злоба, и др.); 5) иллюзорные (например, макропсия); 6) сложные галлюцинаторные (например, музыка, сцены, и др.,)

2. Сложные парциальные припадки (с нарушением сознания (!), могут иногда начинаться с простой симптоматики).

- Простой парциальный припадок с последующим нарушением сознания: 1)начинается с простого парциального припадка с последующим нарушением сознания; 2) простой парциальный припадок с автоматизмами

- Собственно сложный парциальный припадок (начинается с нарушения сознания): 1) простой парциальный припадок + нарушение сознания, 2) простой парциальный припадок + двигательный автоматизм.

3. Парциальные припадки с вторичной генерализацией (тонико-клонические, тонические, клонические).

- Простые

- Сложные парциальные припадки, переходящие в генерализованные

- Простые парциальные припадки, переходящие в сложные, а затем в генерализованные

2) Генерализованные припадки (судорожные и бессудорожные) - билатеральные симметричные и без фокального начала

1. Абсансы (petit mal)

- Типичные абсансы - генерализованные приступы, сопровождающиеся кратковременной потерей сознания, остановкой взора и наличием на ЭЭГ специфических паттернов в виде генерализованных регулярных комплексов «спайк-волна» частотой 3 Гц (начало и окончание приступа - внезапное, аура - нет, автоматизмы - простые, нарушение сознания - глубокое, постиктальное состояние - норма, длительность - до 20 сек)

- Атипичные абсансы - изменения тонуса более выражены, чем при типичных абсансах, начало и (или) прекращение припадков происходит не внезапно, а постепенно; на ЭЭГ - нерегулярная медленная пик-волновая активность частотой менее 2,5 Гц, генерализованная, но асимметричная (начало и окончание приступа - постепенное, аура - часто, автоматизмы - сложные, стереотипные, нарушение сознания - частичное, постиктальное состояние - спутанность, длительность - более 20 сек)

2. Миоклонические припадки - быстрые единичные или повторные подергивания отдельных мышечных групп (миоклонии) головы, шеи, конечностей.

3. Клонические припадки - ритмичные подергивания конечностей или различных мышечных групп.

4. Тонические припадки - фиксированная поза со сгибанием верхних конечностей и разгибанием нижних или фокальные в виде тонического напряжения головы, флексией или экстензией одной конечности, тоническим поворотом глаз.

5. Тонико-клонические припадки (grand mal) - внезапная потеря сознания, крик, затем апноэ, прикус языка, тонические, затем клонические судороги, в фазе релаксации - потеря мочи. Длительность припадка обычно не более 1,5—2 минут, после него - спутанное состояние сознания, сон в течение нескольких часов, отмечается амнезия, психомоторное возбуждение, сумеречное состояние сознания. На ЭЭГ ритмические разряды частотой 8—14 в секунду, вначале низкой, а затем высокой амплитуды, феномены типа пик-волна, полипик-волна.

6. Атонические (астатические) припадки - внезапное снижение мышечного тонуса во всем теле или отдельных частях тела, что может сопровождаться падением

3) Неклассифицированные эпилептические припадки (припадки, которые нельзя включить ни в одну из вышеописанных групп из-за отсутствия необходимой информации, а также некоторые неонатальные припадки, например, ритмические движения глаз, жевательные, плевательные движения)

4) Длительные или повторные приступы (эпилептический статус)

- Доклад комиссии по классификации и терминологии (ILAE, 2001)

1) С амокупирующиеся приступы:

1. Генерализованные :

Тонико-клонические (включая варианты начала с клонической или миоклонической фазы)

Клонические (с легким тоническим компонентом или без него)

Тонические

Атонические

Типичные абсансы

Атипичные абсансы

Миоклонические абсансы

Эпилептические спазмы

Эпилептический миоклонус

Миоклонус век (с абсансами или без них)

Миоклонически-атонические (миатонические)

Негативный миоклонус

Рефлекторные генерализованные

2. Фокальные:

Фокальные сенсорные (с простыми симптомами, связанными с раздражением затылочной или теменной доли или со сложными симптомами, связанными с раздражением височно-теменно-затылочной коры)

Фокальные моторные: клонические, асимметричные тонические (связанные с раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными автоматизмами, с гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом, ингибиторные

Геластические

Гемиклонические

Вторично-генерализованные

Рефлекторные фокальные

2) Продолжающиеся приступы.

1. Генерализованный эпилептический статус

Статус генерализованных тонико - клонических приступов

Статус клонических приступов

Статус абсансов

Статус тонических приступов

Статус миоклонических приступов

2. Фокальный эпилептический статус.

Кожевниковская эпилепсия

Продолженная аура

Статус лимбических приступов (психомоторный статус)

Гемиконвульсивный статус с гемипарезом

3) Провоцируюшие факторы при рефлекторных приступах.

Зрительные стимулы: мелькающий свет (желательно указать цвет), фотосенситивный паттерн, другие зрительные стимулы

Мыслительный процесс

Выполнение движений

Соматосенсорные стимулы

Проприоцептивные стимулы

Горячая вода

Резкий звук (стартл - приступы)

5. Классификации эпилепсий и эпилептических синдромов

- ILAE, 1989 (Нью-Дели, США)

1) Эпилепсия и эпилептические синдромы, связанные с определенной локализацией эпилептического очага (фокальная, локальная, парциальная эпилепсия):

1.1. Идиопатическая локально-обусловленная эпилепсия (связанная с возрастными особенностями) - напр. роландическая.

1.2. Симптоматическая локально - обусловленная эпилепсия - напр. кожевниковская.

1.3. Криптогенная локально - обусловленная эпилепсия.

2) Генерализованная эпилепсия и эпилептические синдромы :

2.1. Идиопатическая генерализованная эпилепсия (связанная с возрастными особенностями) - напр. юношеская миоклонус-эпилепсия.

2.2. Генерализованная криптогенная эпилепсия (связанная с возрастными особенностями) - напр. Леннокса-Гасто, Веста.

2.3. Генерализованная симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы:

2.3.1. Генерализованная симптоматическая эпилепсия неспецифической этиологии (связанная с возрастными особенностями).

2.3.2. Специфические синдромы.

3) Эпилепсия или эпилептические синдромы, которые не могут быть отнесены к фокальным или генерализованным:

3.1. Эпилепсия или эпилептические синдромы с генерализованными и фокальными приступами - напр. Ландау-Клеффнера.

3.2. Приступы, которые невозможно четко определить как генерализованные или фокальные.

4) Специальные синдромы:

4.1. Припадки, связанные с определенной ситуацией - напр. фебрильные судороги.

4.2. Единичные приступы или эпилептический статус.

- ILAE, 2001 (Буэнос-Айрес, Аргентина)

1) Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства.

1. Доброкачественные младенческие приступы (несемейные)

2. Доброкачественная эпилепсия детства с центрально- височными спайками (роландическая)

3. Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с ранним дебютом (тип Панайотопулоса)

4. Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с поздним дебютом (тип Гасто)

2) Семейные (аутосомно-доминантные) фокальные эпилепсии.

1. Доброкачественные семейные приступы новорожденных

2. Доброкачественные семейные приступы младенчества

3. Аутосомно - доминантная ночная лобная эпилепсия

4. Семейная височная эпилепсия

5. Семейная фокальная эпилепсия с вариабельным фокусом (*)

3) Симптоматические (или вероятно симптоматические) фокальные эпилепсии.

1. Лимбические эпилепсии

Мезиальная височная эпилепсия с гиппокампальным склерозом

Мезиальная височная эпилепсия обусловленная специфической этиологией

2. Неокортикальные эпилепсии

Синдром Расмуссена

Гемиконвульсивно-гемиплегический синдром

Мигрирующие парциальные приступы раннего младенчества (*)

Другие формы определенной локализации и этиологии

4) Идиопатические генерализованные эпилепсии.

1. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества

2. Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами

3. Детская абсанс-эпилепсия

4. Эпилепсия с миоклоническими абсансами

5. Идиопатические генерализованные эпилепсии с вариабельным фенотипом

Юношеская абсанс-эпилепсия

Юношеская миоклоническая эпилепсия

Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами

6. Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс *

5) Рефлекторные эпилепсии.

1. Идиопатическая фотосенситивная затылочная эпилепсия

2. Другие формы эпилепсии с приступами, возникающими вследствие зрительной стимуляции

3. Первичная эпилепсия чтения

4. Стартл эпилепсия

6) Эпилептические энцефалопатии (при которых эпилептиформная активность на ЭЭГ может приводить к прогрессированию неврологических нарушений).

1. Ранняя миоклоническая энцефалопатия

2. Синдром Отахара

3. Синдром Веста

4. Синдром Драве

5. Миоклонический статус при непрогрессирующих энцефалопатиях (*)

6. Синдром Леннокса - Гасто

7. Синдром Ландау - Клеффнера

8. Эпилепсия с продолженной пик-волновой активностью во время медленного сна

7) Прогрессирующие миоклонус эпилепсии - с пецифические заболевания (типа болезней Лафора, Унферрихта - Лундборга, нейронального цероидного липофусциноза и др.)

8) Приступы, для обозначения которых дефиниция «эпилепсия» необязательна.

Доброкачественные приступы новорожденных

Фебрильные приступы

Рефлекторные приступы

Приступы, связанные с отменой алкоголя

Приступы, вызванные лекарственными препаратами или другими химическими агентами

Приступы, возникающие сразу после или в раннем периоде черепно-мозговой травмы

Единичные приступы или единичные серии приступов

Редко повторяемые приступы (олигоэпилепсия)

6. Данные дополнительных исследований:

- ЭЭГ. Наиболее характерный для эпилепсии паттерн патологических изменений ЭЭГ — пики, острые волны, комплексы пик-волна. Патологическая биоэлектрическая активность, как правило, появляется во время припадка, а в межприпадочном периоде при обычных условиях записи регистрируется у 60—70 % больных. Использование различных методов провокации (ритмическая световая стимуляция, гипервентиляция, введение препаратов судорожного действия, а особенно суточная депривация сна) увеличивает количество больных с эпилептическим паттерном ЭЭГ до 80—90 %.

- Нейровизуализационные методы (МРТ) - при диагностике симптоматической эпилепсии, однако визуализация мозговых структур нередко позволяет выявить локальные изменения (атрофия, кисты и др.) при идиопатической или локально обусловленной криптогенной форме;

Офтальмологическое исследование;

Экспериментально-психологическое исследование.

7. Этапы установки диагноза.

Описание пароксизмального события (возможно по данным анамнеза)

Классификация приступа (анамнез, визуальное наблюдение, ЭЭГ)

Диагностика формы эпилепсии (клиника + ЭЭГ + нейровизуализация)

Установление этиологии (МРТ, кариотип)

Диагностика сопутствующих заболеваний и установление степени инвалидизации

8. Дифференциальный диагноз

- Выявление симптоматического характера эпилепсии:

1) Идиопатические формы

Генетическая предрасположенность и лимитированный возраст дебюта заболевания

Отсутствие изменений в неврологическом статусе

Нормальный интеллект пациентов

Сохранность основного ритма на ЭЭГ

Отсутствие структурных изменений в мозге при нейровизуализации

Относительно благоприятный прогноз с достижением терапевтической ремиссии в подавляющем большинстве случаев

2) Симптоматические формы

Наличие основного заболевания

Очаговая неврологическая симптоматика

Наличие у пациентов когнитивных или интеллектуально-мнестических нарушений

Региональное (особенно - продолженное) замедление на ЭЭГ

Локальные структурные нарушения в мозге при нейровизуализации

Относительно неблагоприятный прогноз

- Дифференциация эпилептического припадка и неэпилептического пароксизма:

а) синкопальные состояния различной этиологии (рефлекторные, кардиогенные, при гипервентиляционном синдроме, обусловленные недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, при синдроме прогрессирующей вегетативной недостаточности, дисметаболические и др.) - всегда ситуационно приурочен (испуг, вид крови, душное помещение), предвестники в виде общевегетативных нарушений, травматические повреждения тела редки, постепенный выход из приступа с общевегетативными симптомами

б) демонстративный истерический припадок ;

в) эндокринные нарушения (гипогликемия и др.);

г) тетания;

д) фебрильные судороги.

9. Терапия эпилепсии

- Основные принципы фармакотерапии эпилепсии:

1) непрерывность;

2) длительность (не менее 3-5 лет после последнего припадка);

3) дифференцированный подбор противоэпилептических препаратов (ПЭП) с учетом преимущественной эффективности при различных типах припадков;

4) комплексность лечения (сочетание антиконвульсантов с психостимулятором сиднокарбом, биостимуляторами, витаминами, при необходимости с дезинтоксикационной терапией).

- Показания для госпитализации :

1) впервые возникшие эпилептические припадки у взрослого (для выявления этиологических факторов, уточнения характера частоты припадков, подбора препаратов, отработки адекватной схемы лечения);

2) декомпенсация - резкое учащение припадков; серийные припадки, эпилептический статус, сумеречное расстройство сознания;

3) необходимость хирургического лечения (в нейрохирургический стационар).

- Препараты выбора в зависимости от типа припадка:

1) Парциальные: 1) Карбамазепин, Вальпроат, Ламотриджин, 2), Габапентин, Фенитоин, 3) Топирамат

2) Первично-генерализованные:

Тонико-клонические: 1) Вальпроаты, Ламотриджин, 2), Карбамазепин, Фенобарбитал, 3) Топирамат, Бенздиазепины

Миоклонические: 1) Вальпроаты, 2) Топирамат, 3) Бенздиазепины

Абсансы: 1) Вальпроаты, 2) Этосуксимид, 3) Топирамат, Бенздиазепины

3) Вторично-генерализованные: 1) Карбамазепин, Вальпроат, Ламотриджин, 2) Фенитоин, 3) Топирамат, Бенздиазепины

4) Недифференцированные: 1) Вальпроат, 2) Топирамат, 3) Бенздиазепины

Эпилептический статус

Эпилептический статус - состояние, возникающее после многократно повторяющихся и значительно реже - на фоне одного непрекращающегося припадка. Факторы, способствующие возникновению статуса: инфекционные и соматические заболевания, алкогольная интоксикация (абстинентный период), внезапный перерыв в лечении эпилепсии, нарушение сна и др. В случае большого припадка каждый следующий приступ возникает на фоне нарушенного сознания. Статус припадков может быть генерализованным, парциальным односторонним, сопровождаться выраженным нарушением дыхания, повышением артериального давления, тахикардией, гипертермией. Возможно коматозное состояние.

Терапия эпистатуса:

0. В/в введение: Депакин - 400 - 800 мг

1. В/в капельное введение: Диазепама 100 мг на 500 мл 5% глюкозы

2. В/м введение: тиопентала натрия, оксибутирата натрия 100 мг/10 кг веса

3. В/в введение: лидокаина 100 мл на 250 мл 5% глюкозы

4. Ингаляционный наркоз с миорелаксантами

Только что разобранные особенности высшей нервной деятельности составляют основу патогенеза эпилептического заболевания в целом. Но они являются лишь фоном, создающим условия для возникновения судорожного разряда и облегчающим наступление эпилептического припадка.

Вопрос, какая же производящая причина провоцирует приступ, в настоящее время должен быть решен так: провокация отдельного приступа производится внешним раздражителем, и сам приступ всегда рефлекторный. Материалы, обеспечивающие такое заключение, представлены как клиникой, так и экспериментом.

В клинике рефлекторный характер каждого отдельного приступа в большинстве случаев замаскирован и распознается не сразу. Иногда же он обнажен настолько, что бросается в глаза. Подобные случаи по началу зачислялись обычно в разряд клинической казуистики и именовались специально «рефлекторной» эпилепсией. Однако нет нужды выделять рефлекторную эпилепсию в особую группу: каждый припадок имеет рефлекторную природу. Сотрудник нашей нейрохирургической клиники Л. П. Кокорев собрал большое число опубликованных казуистических случаев и описал несколько собственных наблюдений. Оказалось, что раздражение любого анализатора может вызвать эпилептический припадок. В главе «Этиология эпилепсии» были приведены примеры разнообразных центростремительных импульсов, которые в патологии человека могут провоцировать эпилептические припадки. Сюда относятся раздражения зрительного, слухового, обонятельного анализаторов, вестибулярного аппарата, кожного анализатора, раздражения проприоцепторов и многочисленные раздражения интероцепторов.

Кроме клинической казуистики, существуют и экспериментальные материалы, говорящие о рефлекторной провокации припадка. Суть всех опытов одна: нервной системе наносится то или иное повреждение и тем создается очаг болезненного возбуждения; после этого дополнительное раздражение провоцирует припадок. Конструкция же опытов различна: в одних - повреждают какие-либо отделы нервной системы и патологические сигналы; отсюда вызывают в коре застойный очаг возбуждения, в других - создают очаг возбуждения прямо в мозговой коре; и тут и там приступ провоцируется дополнительным раздражением с периферии.

Первые опыты по экспериментальному воспроизведению рефлекторной эпилепсии имеют столетнюю давность. Морским свинкам перерезался седалищный нерв или повреждался спинной мозг. Через некоторое время у таких свинок с «подорванной» нервной системой обнаруживались на стороне операции (на шее и на морде) своеобразные эпилептогенные зоны. Щекотание кожи в области этих зон давало припадок эпилепсии, явно рефлекторный по механизму возникновения.

В другой группе опытов повреждались центральные отделы нервной системы. Так, Лаборд у одной лягушки удалил часть переднего мозга, а у другой сделал укол в веревчатые тела. После этих операций потирание кожи у обеих лягушек вызывало судорожные приступы. Барбур и Абель предварительно повреждали лягушке мозг, а потом вызывали судорожный приступ холодовым раздражением.

Больший интерес представляют опыты, где в качестве подготовительного акта создавали очаг возбуждения в области того или иного анализатора мозговой коры, а затем наносили соответственное периферическое раздражение, адресованное непосредственно к данному анализатору.

Опыты этого рода довольно разнообразны. В одних на чувствительную область мозговой коры наносился стрихнин. Если теперь добавляли периферическое раздражение уколом или потиранием кожи, то возникал эпилептический припадок. В других опытах собакам наносили стрихнин на грушевидную и крючковидную извилины. Здесь эпилептический припадок давало последующее раздражение обонятельного рецептора ментолом или нашатырным спиртом. Если стрихнин наносили на сильвиеву борозду, то рефлекторную провокацию припадка получали при помощи вкусового раздражения рецепторов полости рта.

Своеобразный интерес представляют опыты той категории, в которых кусочек фильтровальной бумаги, смоченный раствором стрихнина, накладывался собаке на двигательную область коры. Это создавало в двигательном анализаторе доминанту, куда притягивались раздражения, наносимые на рецепторные (периферические) части других анализаторов. Например, слуховые и зрительные раздражения у таких собак вызывали джексоновские приступы на противоположной стороне тела. Наконец, припадок вызывали одним нанесением эпилептогенного раздражителя (абсента) на двигательную область коры.

Перечисленные опыты иллюстрируют возможность рефлекторной провокации эпилептического припадка. Особенно же наглядно рефлекторный механизм выступает при так называемой «звонковой» эпилепсии белых крыс.

«Звонковая» эпилепсия получается не у всех животных, а лишь у определенного их процента. Картина болезни очень выразительна.

Группу белых крыс сажают в большую стеклянную банку и прикрывают крышкой, в которую вмонтирован обычный электрический звонок. Включают звонок. У крыс развивается сильнейшее двигательное беспокойство, даже буйство; они стремительно бегут. У части крыс это буйство заканчивается глубоким торможением; они сбиваются в угол банки, кучей друг на друга, и там неподвижно застывают. У отдельных крыс возбуждение заканчивается эпилептическим припадком.

Здесь не только ясна рефлекторная природа припадка, но и очевиден анализатор, в котором во время опыта экстренно создан пункт болезненного возбуждения.

Далее, недавно Г. Узунов, С. Божиев и Ив. Георгиев представили интересное доказательство рефлекторной природы атебриновой эпилепсии, а И. А. Сапов экспериментально обосновал рефлекторную природу припадка кислородной эпилепсии.

В опытах на кроликах Узунов, Божиев и Георгиев показали, что смертельная эпилепсия может быть получена лишь при внутривенном введении атебрина. Введение той же дозы в общий круг кровообращения через бедренную артерию не дает эпилепсии. Не получается эпилепсии и после прямого подведения атербина к мозгу через сонную артерию и даже в спинномозговую жидкость цистернальным проколом.

В опытах И. А. Сапова на кошках выключение блуждающих нервов, введение атропина, денервация каротидных синусов и аорты, введение кофеина и больших доз брома ускоряли появление припадков кислородной эпилепсии и усиливали их. Противоположным образом влияла перерезка соответственных задних корешков спинного мозга, а малые дозы брома предупреждали развитие припадка и удлиняли скрытый период первого приступа даже вдвое.

Авторы справедливо расценивают результаты своих опытов как доказательство того, что и атебрин и кислород под повышенным давлением вызывают эпилепсию не путем прямого действия на мозг, а рефлекторным механизмом, причем рефлексогенной зоной для атебрина являются сосудистые рецепторы в области сердца и легочной артерии, а для кислорода - рецепторы легких.

В последнее время О. С. Меркулова в нашей лаборатории представила весьма убедительные доказательства рефлекторного механизма в возникновении камфарной и пирамидоновой эпилепсии. Наиболее доказательны опыты с перекрестным кровообращением (так наз. «изолированная голова»).

Опыт под гепарином. Кот-донор из сонной артерии дает кровь в сонную артерию коту-реципиенту; из наружной яремной вены реципиента кровь возвращается донору через наружную яремную вену по направлению к сердцу. У реципиента перевязаны вторая сонная артерия и вторая наружная яремная вена, обе внутренние яремные вены и обе позвоночные артерии; денервированы один или оба каротидных синуса. В итоге голова реципиента получает кровь практически от донора, доступ же собственной крови в голову реципиента максимально затруднен.

Когда эпилептогенный раздражитель (100 мг камфары или 240 мг пирамидона) вводится в сонную артерию реципиента и направляется к его мозгу, припадок не возникает. Его нет и после введения эпилептогенного раздражителя реципиенту в позвоночную артерию. Напротив, когда раздражитель в той же дозе вводится в бедренную вену реципиента, припадок развивается тотчас: после начала введения пирамидона через 5 - 15 секунд, камфарного масла - через 20 - 70 секунд. Здесь эпилептогенный агент не попадает на мозг, а направляется на то же сосудистое рецепторное поле, что и атебрин в опытах Узунова с сотрудниками (устья полых вен, правая половина сердца, малый круг кровообращения, левая половина сердца, дуга аорты).

Поучительно, что при введении раздражителя в сонную артерию реципиента, когда у него припадка нет, эпилептический приступ через более длительный скрытый период возникает у донора: раздражитель, пройдя через мозг реципиента и не вызвав припадка, попадает к донору через яремную вену на то же сердечно-легочное рецепторное поле.

Убедительна и другая форма опыта. Внутриплевральное введение камфарного масла вызывает припадок через небольшой скрытый период. Предварительная же внутриплевральная инъекция раствора новокаина (анестезия рецепторов) предупреждает развитие эпилепсии: после этого уже не получается припадков в ответ на внутриплевральное введение камфары.

Само собой разумеется, что найденное в этих опытах рецепторное поле не единственное для вызывания эпилепсии, имеются и другие поля. Описаны, например, эпилептические припадки при надавливании на каротидный синус. Принципиальная возможность воздействия на интероцепторы эпилептогенными агентами (камфарой, пирамидоном, атебрином) показана в опытах с перфузией. Во время перфузии сосудов изолированного участка тонкого кишечника эпилептогенным агентом рефлексы с хеморецепторов на никотин затормаживаются, подчас на длительное время; кроме того, сама камфара вызывает рефлекторный подъем кровяного давления.

Наконец, как на это уже указывалось в главе «Этиология», клиника знает примеры условно-рефлекторного возникновения припадка, как в порядке самостоятельно образовавшегося условного рефлекса, так и в порядке искусственно выработанного. Это является убедительным доказательством рефлекторной природы самого приступа. В эксперименте же на животных такая возможность пока еще широко не реализована и не находится полностью в руках экспериментатора. Имеются лишь отдельные сообщения на эту тему.

Резюме

Приведено описание истинной рефлекторной эпилепсии у больного 18 лет. Особенностью наблюдения является то, что, кроме припадков, провоцируемых при непосредственном контакте с установленным внешним раздражителем, а именно фактором холода, имеют место эпиприпадки, возникающие по условно-рефлекторному механизму. В рамках дифференциально-диагностического поиска обсуждаются гиперэкплексия, startle-эпилепсия, фотосенситивная эпилепсия и первичная эпилепсия чтения. Комплекс терапевтических мероприятий включал вместе с карбамазепином ряд нелекарственных методов.

Ключевые слова

эпилепсия, рефлекторная эпилепсия, нелекарственное лечение эпилепсии.

О рефлекторной эпилепсии говорят в тех случаях, когда эпилептические приступы разворачиваются в ответ на сенсорные или когнитивные стимулы, которые рассматриваются как провоцирующие факторы, или триггеры .

Результатом воздействия того или иного стимула становится возбуждение в соответствующих системах с формированием чрезмерных ответных реакций на разных уровнях мозга в виде гиперсинхронных разрядов нейронов.

Наиболее часто у пациентов имеются сочетания как рефлекторных, так и спонтанных припадков. Истинная рефлекторная эпилепсия (РЭ), когда все припадки являются спровоцированными при отсутствии спонтанных, является исключительно редкой формой и составляет не более 2-3% всех эпилепсий .

Приводим собственное наблюдение необычного клинического случая истинной РЭ, в структуре которого, помимо припадков, провоцируемых при непосредственном контакте с установленным внешним раздражителем, имеют место эпиприпадки, которые провоцируются условно-рефлекторно.

Больной П., 18 лет, студент технического вуза, родился от 4-й, нормально протекавшей беременности. Роды в срок, родовой период без особенностей, закричал сразу. Масса тела при рождении 4400 г. С самого рождения беспокойный, на фоне плача отмечался тремор подбородка. На грудном вскармливании находился в течение одного года. До трехлетнего возраста наблюдался беспокойный ночной сон. При резких громких звуках ребенок вздрагивал. Рос и развивался соответственно возрасту. Половое созревание в срок. Из перенесенных заболеваний — ОРВИ, пневмония, ветряная оспа. Успешно учился в массовой школе. Наличие пароксизмальных состояний в семье родители отрицают.

Первый приступ в возрасте 3,5 лет: мальчик внезапно побледнел, «обмяк», был без сознания около 30 секунд. С каким-либо провоцирующим фактором связать возникновение приступа родители затрудняются. Следующий приступ через 6 месяцев, со слов матери, возник после того, как ребенок смотрел на падающий снег. Наблюдалось резкое тоническое напряжение мышц конечностей и туловища, утрата сознания до одной минуты, с последующей кратковременной дезориентацией, затем ребенок уснул. В возрасте 5 лет — два атонических припадка, потеря сознания около 30-40 секунд; в обоих случаях ребенок играл на улице во время снегопада.

В дальнейшем, с шестилетнего возраста, приступы тонико-клонических судорог, атонические приступы с потерей сознания до одной минуты с последующей кратковременной дезориентацией и сонливостью отмечались преимущественно в холодное время года. Приступы провоцировались при виде снега, кроме того, при тактильном контакте со снегом, льдом, холодной водой, в том числе при попытке достать что-либо из морозильной камеры. Один из приступов, со слов отца пациента, развился после того, как он дал ребенку в руки мороженое в летнее время.

Более того, с 8-летнего возраста аналогичные приступы разворачиваются в ответ на упоминание о снеге, льде, холоде, в разговоре, при чтении соответствующей литературы и просмотре телепередач.

Припадки легче провоцируются и становятся чаще на фоне недосыпания, утомления, психического стресса, бездеятельности; реже отмечаются в периоды, когда больной увлечен чем-либо, на фоне положительных эмоций, во время каникул, насыщенных поездками, экскурсиями. В целом же частота приступов, неуклонно возрастая, достигла 8-10 в холодное время года, 5-6 — в течение теплого.

Все приступы пациентом амнезировались, сообщает только, что иногда перед приступом чувствует, что «белеет перед глазами», «деревенеют ноги», и если в этот момент начинает двигаться, то приступ может и не развиться. С целью предотвращения припадков избегает не только тактильных контактов с заведомо холодными предметами, но даже мысленных представлений о них.

При обследовании пациента соматический статус без патологии. Общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови без отклонений от нормы.

В неврологическом статусе отмечается сглаженность левой носогубной складки, легкая девиация языка влево. Мышечная сила, тонус в конечностях равномерные, удовлетворительные. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, равномерные. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов нет. Чувствительных, координаторных расстройств нет. При перкуссии кончика носа, переносицы, проекции сагиттального шва — сокращение мимической мускулатуры, 5-6 миганий.

ЭЭГ-картина после депривации ночного сна до провокации представлена на рис. 1.

При проведении ЭЭГ после депривации ночного сна, во время вербальной и тактильной провокации (разговор о снеге, прикосновение ладоней пациента ко льду) зарегистрированы разряды высоких острых альфа- и тета-волн по всем отведениям, больше в задних (рис. 2).

МРТ головного мозга выявило умеренную гипотрофию полушарий головного мозга. Субарахноидальные пространства слегка расширены базально в зоне задней и средней черепной ямки.

Представленное наблюдение дало основание для обсуждения в рамках дифференциально-диагностического поиска таких нозологических и синдромальных форм, как гиперэкплексия, startle-эпилепсия, фотосенситивная эпилепсия, первичная эпилепсия чтения.

Гиперэкплексия (греч. hyper — чрезмерный, expleksis — вздрагивание, прыжок) — состояние, характеризующееся патологическим усилением реакции испуга. Реакция испуга при гиперэкплексии, так же как и нормальный startle-ответ, возможно, генерируется в медиальной ретикулярной формации каудальных отделов ствола мозга . Здесь, вероятно, происходит конвергенция сенсорной афферентации различных модальностей. Гиперэкплексия может быть как наследственной, так и симптоматической. Наследственная гиперэкплексия — аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией гена I1-субъединицы ингибиторного глицинового рецептора . Ген заболевания картирован в длинном плече 5-й хромосомы. Заболевание клинически проявляется двумя основными формами, условно названными «большая» и «малая», которые определяются вариабельной экспрессивностью гена и могут встречаться в пределах одной семьи . Для «большой» формы характерны: усиление реакции испуга, преходящее повышение тонуса в младенческом возрасте, падения без потери сознания, миоклонические приступы, повышение сухожильных рефлексов, неуверенная походка. При «малой» форме отмечается лишь непостоянное усиление реакции испуга. Перкуссия кончика носа, переносицы, проекции сагиттального шва вызывает реакцию — от усиленного моргания до развернутого двигательного ответа. У больных с гиперэкплексией испуг обычно вызывает резкие избыточные движения (сокращения мимических мышц, моргание, поднимание надплечий, отведение рук, согнутых в локтевых суставах, втягивание живота, движения туловища вперед) . В других случаях в ответ на неожиданный стимул может возникать генерализованная мышечная скованность . Как правило, избыточные движения или скованность приводят к падению. Защитные движения в этот момент невозможны, что является причиной частых травм. Как только при падении больной касается земли, мышечный тонус и возможность произвольных движений восстанавливаются, и пациент, как правило, тут же встает. Сознание никогда не нарушается. Приступы могут появиться, как только ребенок начинает ходить, чаще возникают на фоне эмоционального напряжения, переутомления или в ожидании испуга. Возможна неуверенная походка, вероятно, обусловленная страхом упасть .

Имеющаяся в клинической картине у данного пациента усиленная реакция в ответ на перкуссию кончика носа, переносицы, проекции сагиттального шва, а также указание на вздрагивания в ответ на неожиданные громкие звуки могут быть расценены как проявления гиперэкплексии, наиболее вероятно — симптоматической, поскольку каких-либо указаний на подобные явления в наследственном анамнезе нет. Наряду с этим у пациента имеются не связанные с реакцией испуга, провоцируемые установленным раздражителем, а именно при воздействии холода, приступы тонических, клонических судорог, атонические припадки с утратой сознания до одной минуты, последующей спутанностью сознания, сонливостью, амнезией припадка, что не характерно для гиперэкплексии и не может быть отнесено к startle-эпилепсии.

Фотосенситивная эпилепсия считается наиболее часто встречающейся формой из описанных РЭ и объясняется тем,что фотогенная стимуляция является наиболее мощным сенсорным раздражителем для мозга .

Фотогенная стимуляция и у здорового человека вызывает различные виды неспецифической активности: фотомиоклонический ответ, биоэлектрические феномены — усвоение ритма световых мельканий, затылочные спайки, генерализованную или билатеральную синхронную альфа-активность с максимальной выраженностью в затылочных отведениях.

У больных эпилепсией ритмическая фотостимуляция может вызывать как эпилептические припадки, так и электрографические эпилептические феномены — фотоконвульсивный ответ . Различают больных эпилепсией с фотосенситивностью и больных фотосенситивной эпилепсией . Больные эпилепсией с фотосенситивностью страдают спонтанными припадками и, кроме того, приступами, вызываемыми воздействиями различных зрительных стимулов внешней среды. При фотосенситивной эпилепсии припадки исключительно фотогенны.

У нашего пациента отсутствует связь возникновения пароксизмов с фотостимуляцией как таковой. Имеет значение оценка увиденного по температурной характеристике, основанная на приобретенном жизненном опыте, то есть смысловая нагрузка изображения.

Так, приступы провоцируются не только при снегопаде, когда возможно предполагать роль фотостимуляции, но и при виде льда, просмотре телевизионных изображений, ассоциирующихся с холодом, при отсутствии указаний на провоцирование припадков при других случаях воздействия самых мощных, в том числе ритмических, фотостимуляций.

Эпилепсия чтения. Начало обычно приходится на период с 12 до 25 лет жизни. Редко возникает у детей раннего школьного возраста. В настоящее время считается, что пусковым механизмом приступа является трансформация графем в фонематическую речь. Наиболее частое проявление приступа: во время чтения появляются клонические подергивания в мышцах нижней челюсти, в жевательной мускулатуре, ощущение затруднения дыхания, «подавливания» или сенсорные нарушения, чаще в виде расплывающегося изображения. При продолжении чтения возможен переход в большой припадок. При анализе рассмотренного клинического случая становится очевидным, что дебют заболевания относится к более раннему возрасту — 3,5 года, в структуре припадков отсутствуют элементы, характерные для первичной эпилепсии чтения. Приступы провоцируются лишь при чтении текстов, вызывающих мысленное представление о холоде.

Поскольку в постнатальном периоде нет указаний на перенесенную нейроинфекцию, интоксикацию, черепно-мозговую травму и т.д., обнаруженные на МРТ головного мозга изменения, наиболее вероятно, относятся к патологии перинатального периода.

Исходя из вышеизложенного, у данного пациента мы посчитали возможной следующую формулировку диагноза: симптоматическая (в результате перинатального поражения головного мозга) рефлекторная эпилепсия, провоцируемая холодовыми стимулами с тонико-клоническими, атоническими припадками.

С практической точки зрения, учитывая современные взгляды на патогенез рефлекторных эпилептических припадков, приведенное наблюдение представляет интерес при выборе тактики лечения.

Была использована комбинация лекарственных и нелекарственных методов лечения. В данном случае известно, что провоцирующим эпиприпадки фактором является холод, причем припадок не только возникает в ответ на непосредственное его воздействие, но и реализуется условно-рефлекторным путем. Роль провоцирующего фактора, как такового, а также предполагаемые пути реализации его воздействия получили подтверждение в процессе функционального ЭЭГ-исследования. Исходя из этого, прежде всего необходимо минимизировать вероятность контакта с выявленным триггером, что подтверждается уменьшением частоты приступов в теплое время года, а также при эмпирическом использовании самим пациентом различных мер, предотвращающих тактильные контакты с холодными предметами и, более того, любые мысленные представления о холоде. Учитывая отмечаемую пациентом эффективность последней меры, ему с целью предупреждения припадков было также рекомендовано вызывать у себя ощущения тепла, создавать соответствующие мысленные образы.

Понятно, что полностью исключить подобные контакты, особенно в зимнее время, нельзя; количество припадков у данного пациента в этот период достигает 8-10, поэтому в качестве медикаментозной терапии больному назначен тимонил-ретард (карбамазепин) 300 мг в сутки.

С целью исключения подкрепления условного рефлекса проведена рациональная семейная психотерапия, корригирующая микросоциальную среду больного, предусматривающая снижение вероятности стрессов, сбалансированное отношение к больному, исключающее гиперопеку. Наряду с этим рекомендован активный, насыщенный образ жизни, который должен модулировать функциональное состояние потенциально нормальных и функционально сохранных нейронов больного, в том числе нейронов лимбического круга и неспецифической ретикулярной формации, тем самым препятствуя вовлечению их в эпилептическую активность под воздействием синаптической бомбардировки со стороны патологически измененных нейронов.

С пациентом проводилась индивидуальная психотерапия, включающая разъяснение сути заболевания, создание оптимистического взгляда на жизнь.

На фоне проводимого лечения приступов зафиксировано не было. По данным ЭЭГ, отмечалась нормализация биоэлектрической активности. Пациент стал спокойнее, активнее, многократно гулял на улице во время снегопада.

Подводя итог, подчеркнем ряд особенностей рассмотренного случая истинной РЭ, а именно:

— рефлекторные припадки в данном случае возникают в ответ на такой необычный провоцирующий фактор, как фактор холода;

— реализация провокации происходит как при непосредственном контакте, так и посредством установившегося условно-рефлекторного механизма;

— достаточно эффективным показал себя комплекс терапевтических мер, включавший наряду с карбамазепином ряд нелекарственных методов.

В заключение хотим обратить внимание на роль максимально возможного ограничения вероятности воздействия провоцирующего фактора в случаях «истинных» рефлекторных эпилепсий, что в комплексном лечении может способствовать снижению доз и числа принимаемых препаратов и, следовательно, связанных с ними нежелательных эффектов.

Список литературы

1. Аверьянов Ю.В., Подгуфарова Е.В., Торопина Г.Г. и др. Лобно-долевая эпилепсия с припадками, провоцируемыми испугом (Startle-эпилепсия) // Неврологический журнал. — 1999. — №2. — С. 42-49.

2. Вольф П. Рефлекторные эпилепсии // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — №10. — С. 68-69.

3. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Клиническая электроэнцелография у детей. — Донецк: Донеччина, 2005. — 860 с.

4. Карлов В.А., Власов П.Н., Овнатанов Б.С. и др. Фотосенситивная эпилепсия // Журнал неврологии и психиатрии. — 1997. — Т. 97, №7. — С. 17-21.

5. Карлов В.А. Андреева О.В. Редкие формы фотозависимой рефлекторной эпилепсии // Неврологический журнал. — 2002. — №1. — С. 20-25.

6. Лис А.Д., Тики: Пер. с англ. — М., 1989.

7. Мухин К.Ю. Фотосенситивная эпилепсия // Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.С. Петрухина. — М.: Медицина, 2000. — С. 196-203.

8. Самохвалов В.П. Психиатрическая клиника. — Симферополь, 2003.

9. Andermann F., Keene D.L., Andermann E. et al. Startle disease or hyperekplexia further delineation of the syndrome // Braine. — 1980. — Vol. 103. — P. 985-997.

10. Brown P. Physiology of startle phenomena // Adv. Neurol. — 1995. — Vol. 67. — P. 273-287.

11. Gordon N. Startle disease or hyperekplexia // Dev. Med. Child. Neurol. — 1993. — Vol. 35. — P. 1015-1018.

12. Saens-Lope E., Harranz-Tanarro F.J., Masdeu J.C. et al. Hyperekplexia: a syndrome of pathological startle responses // I bid. — Vol. 15. — P. 36-41.