Бред - Расстройство мышления, для которого характерно возникновение не соответствующих реальности суждений (обычно болезненных), представляющихся больному совершенно логичными и которые не поддаются коррекции, переубеждению.

Данное определение основывается на так называемой триаде Ясперса. В 1913 году К. Т. Ясперс определил три ключевые характеристики любого бреда:

– бредовые суждения не соответствуют реальности,

– в логичности их больной совершенно убежден,

– бредовые суждения невозможно оспорить, скорректировать.

В. М. Блейхер давал несколько иное определение бреда: «... совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне». В данном определении подчеркивается то обстоятельство, что бред овладевает сознанием больного. Как следствие – поведение больного во многом подчиняется этому бреду.

Очень важно понимать, что бред, безусловно, является расстройством мышления, но это следствие поражения, дисфункции головного мозга. Это лишь следствие, и, по представлениям современной медицины, бессмысленно лечить бред с помощью психологических методов или, например, повышая «культуру мышления». Необходимо выявить биологическую первопричину и воздействовать на эту причину соответствующим образом (например, с помощью лекарств-антипсихотиков).

Знаменитый специалист по шизофрении Э. Блейлер отмечал, что бред всегда эгоцентричен, то есть имеет существенное значение для личности больного, и имеет яркую аффективную окраску. Наблюдается как бы нездоровое срастание эмоциональной сферы и мышления. Аффективность нарушает мышление, а нарушенное мышление возбуждает аффективность с помощью нелепых представлений.

Клиническая картина бреда не имеет выраженных культурологических, национальных и исторических особенностей. Однако содержание бреда меняется – как в зависимости от эпохи, так и в зависимости от личного опыта человека. Так в средние века были «популярны» бредовые идеи, связанные с одержимостью нечистой силой, магией, приворотом и т.п. В наше время часто встречается бред воздействия с такими темами как инопланетяне, биотоки, радары, антенны, радиация и т.п.

Следует отличать научное понятие «бред» от житейского. В разговорном языке бредом часто называют:

– бессознательное состояние больного (например, при высокой температуре),

– галлюцинации,

– разного рода бессмысленные идеи.

Может ли наблюдаться бред у вполне психически здорового человека – большой вопрос. С одной стороны, в психиатрии однозначно считается, что бред это лишь следствие патологических процессов. С другой стороны, любой аффективно окрашенный акт мышления в незначительной или значительной мере может соответствовать триаде Ясперса. Довольно типичный пример здесь – состояние юношеской влюбленности. Другой пример – фанатизм (спортивный, политический, религиозный).

Следует отметить, однако, что триада Ясперса, как и определение Блейхера, это лишь дефиниция в первом приближении. В психиатрической практике для констатации бреда используются такие критерии как:

– возникновение на патологической почве, то есть бред является проявлением заболевания;

– паралогичность, то есть построение на основании собственной внутренней логики бреда, исходящей из внутренних (всегда аффективных) потребностей психики больного;

– в большинстве случаев, кроме некоторых вариантов вторичного бреда, сознание сохраняется ясным (нет нарушений сознания);

– избыточность и несоответствие по отношению к объективной реальности, однако со стойкой убеждённостью в действительности бредовых идей - в этом проявляется «аффективная основа бреда»;

– устойчивость к любой коррекции, в том числе к суггестии и неизменность бредовой точки зрения;

– интеллект, как правило, сохранён или немного ослаблен, при сильном ослаблении интеллекта бредовая система распадается;

– при бреде присутствуют глубокие нарушения личности, вызванные центрированием вокруг бредовой фабулы;

– бредоподобные фантазии отличаются от бреда отсутствием стойкой убежденности в их достоверности и тем, что никак не влияют на бытие и поведение субъекта.

Большое значение для диагностики имеет профессиональный опыт специалиста-психиатра.

Для бреда характерна эксплуатация какой-то одной потребности или инстинктивной схемы поведения. Например, больной может быть «зациклен» на своем материнском долге. Очень распространенной является эксплуатация обиды. Если для здорового человека обида связана с врожденной способностью к скрытой агрессии, которая время от времени включается, то для больного тема обиды является сквозной, захватывающей сознание. Для бреда величия характерна эксплуатация врожденной потребности в социальном статусе. И так далее.

Некоторые виды бреда

Если бред полностью овладевает сознанием и полностью подчиняет поведение больного, такое состояние называют острым бредом .

Иногда больной способен адекватно анализировать окружающую действительность, если это не касается тематики бреда, и контролировать своё поведение. В таких случаях бред называют инкапсулированным .

При первичном бреде поражается лишь мышление, рациональное познание. Искаженные суждения последовательно подкрепляются рядом субъективных доказательств, имеющих свою систему. Восприятие больного остается в норме. Он сохраняет работоспособность. С ним можно свободно обсуждать вещи, не относящиеся к бредовой фабуле. Когда же бредовая фабула затрагивается, происходит аффективное напряжение и «логический сбой». К этому варианту бреда относится, например, паранойяльный и систематизированный парафренный бред.

При вторичном бреде (чувственном, образном) наблюдаются иллюзии и галлюцинации. Вторичный бред потому так и называется, что является следствием их. Бредовые идеи уже не обладают целостностью, как при первичном бреде, они фрагментарны, непоследовательны. Характер и содержание бреда зависит от характера и содержания галлюцинаций.

Вторичный бред делится на чувственный и образный. При чувственном бреде фабула внезапная, наглядная, конкретная, насыщенная, полиморфная и эмоционально яркая. Это - бред восприятия. При образном бреде возникают разрозненные, отрывочные представления по типу фантазий и воспоминаний, то есть – бред представления.

Бред с фабулой преследования . Включает в себя самые разнообразные формы:

– собственно бред преследования;

– бред ущерба (убеждение, что имущество больного портят или разворовывают);

– бред отравления (убеждение, что кто-то хочет отравить больного);

– бред отношения (поступки других людей якобы имеют отношение к больному);

– бред значения (всему в окружении больного придается особое значение, затрагивающие его интересы);

– бред физического воздействия (на больного «воздействуют» с помощью разных лучей, аппаратов);

– бред психического воздействия («воздействуют» гипнозом и другими способами);

– бред ревности (убеждение в измене сексуального партнёра);

– бред сутяжничества (больной борется за восстановление справедливости с помощью жалоб, судов);

– бред инсценировки (убеждение больного, что всё вокруг специально подстроено, разыгрываются сцены какого-то спектакля, или ведется какой-то психологический эксперимент);

– бред одержимости;

– пресенильный дерматозойный бред.

Бред с фабулой собственного величия (экспансивный бред):

– бред богатства;

– бред изобретательства;

– бред реформаторства (нелепые социальные реформы для блага человечества);

– бред происхождения (принадлежность к «голубым кровям»);

– бред вечной жизни;

– эротический бред (больной является «секс-гигантом»);

– бред любви (больному, обычно женщине, кажется, что в него влюблен кто-то очень известный);

– антагонистический бред (больной является свидетелем или участником борьбы сил Добра и Зла);

– религиозный бред - больной считает себя пророком, утверждает, что может творить чудеса.

Бред с фабулой собственной ничтожности (депрессивный бред):

– бред самообвинения, самоуничижения и греховности;

– ипохондрический бред (убеждение в наличии тяжелого заболевания);

– нигилистический бред (убеждение в том, что на самом деле мир не существует или что он скоро рухнет);

– бред сексуальной неполноценности.

Стадии развития бреда

1. Бредовое настроение . Появляется уверенность в том, что вокруг произошли какие-то изменения, что откуда-то надвигается беда.

2. Бредовое восприятие . Нарастает ощущение тревоги. Появляется бредовое объяснение значения отдельных явлений.

3. Бредовое толкование . Расширение бредовой картины мира. Бредовое объяснение всех воспринятых явлений.

4. Кристаллизация бреда . Образование стройных, законченных бредовых идей, концепций.

5. Затухание бреда . Появляется и развивается критика бредовых идей – «иммунитет» к ним.

6. Резидуальный бред . Остаточные бредовые явления.

Нам нужен блокбастер (об использовании бредовых фабул в кинематографе).

Под бредом мы понимаем совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. Такое определение бреда или бредовых идей с незначительными изменениями традиционно приводится в большинстве современных руководств по психиатрии. Несмотря на большое разнообразие клинических форм бредовых синдромов и механизмов их образования, можно говорить об основных признаках бреда с учетом отдельных поправок и исключений применительно к конкретным бредовым синдромам и их динамике. Основные наиболее обязательные признаки включены в приведенное выше определение бреда. Каждый из них, взятый сам по себе, не имеет абсолютного значения, диагностическую ценность они приобретают в сочетании и с учетом типа бредообразования. Выделяют следующие основные признаки бреда. 1. Бред является следствием болезни и, таким образом, в корне отличается от заблуждений и ошибочных убеждений, наблюдающихся у психически здоровых. 2. Бред всегда ошибочно, неправильно, искаженно отражает реальную действительность, хотя иногда в отдельных посылках больной может быть и прав. Например, то обстоятельство, что действительно имел место факт супружеской неверности жены, еще не исключает правомерности диагноза бреда ревности у мужа. Дело не в единичном факте, а в той системе суждений, которая стала мировоззрением больного, определяет всю его жизнь и является выражением его «новой личности». 3. Бредовые идеи непоколебимы, они совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему неправильность его бредовых построений, как правило, приводят лишь к усилению бреда. Характерна субъективная убежденность, уверенность больного в полной реальности, достоверности бредовых переживаний. В. Иванов (1981) отмечает также невозможность корригирования бреда суггестивным путем. 4. Бредовым идеям присущи ошибочные основания («паралогика», «кривая логика»). 5. В большинстве своем (исключение составляют некоторые разновидности вторичного бреда) бред возникает при ясном, непомраченном сознании больного. Н. W. Gruhle (1932), анализируя соотношения между шизофреническим бредом и сознанием, говорил о трех сторонах сознания: ясность сознания в настоящий момент, единство сознания во времени (от прошлого к настоящему) и содержание «я» в сознании (применительно к современной терминологии — самосознание). Первые две стороны сознания не имеют отношения к бреду. При шизофреническом бредообразовании обычно страдает третья сторона его, причем расстройство часто очень тяжело переживается больным, особенно на самых ранних этапах формирования бреда, когда улавливаются тончайшие изменения собственной личности. Это обстоятельство применимо не только к шизофреническому бреду. 6. Бредовые идеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному до болезни систему отношений к окружению и самому себе. 7. Бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением. Бред, особенно систематизированный, чаще наблюдается при хорошем интеллекте. Примером этого может служить обнаруженная нами в психологических исследованиях, проводимых с помощью теста Векслера, сохранность интеллектуального уровня при инволюционной парафрении. В тех случаях, когда бред возникает при наличии органического психосиндрома, речь идет о незначительном интеллектуальном снижении, а по мере углубления слабоумия бред утрачивает свою актуальность и исчезает. Известно много классификационных схем бредовых синдромов. Мы приводим здесь наиболее общепринятые и часто употребляемые в практике. Различают бред систематизированный и отрывочный. Систематизированный (словесный, интерпретативный) бред характеризуется наличием определенной системы бредовых построений, при этом отдельные бредовые построения взаимосвязаны. Нарушено преимущественно абстрактное познание мира, окружающего больного, искажено восприятие внутренних связей между различными явлениями, событиями. Типичным примером систематизированного бреда является паранойяльный. При построении паранойяльного бреда важную роль играют неверная интерпретация реальных фактов, особенности паралогического мышления. Паранойяльный бред всегда кажется обоснованным, он менее нелеп, не так резко противоречит действительности, как отрывочный. Нередко больные, обнаруживающие паранойяльный бред, для доказательства правоты своих утверждений выстраивают систему логических доказательств, однако их доводы ложны либо в своей основе, либо по характеру мыслительных построений, игнорирующих существенное и акцентирующих второстепенное. Паранойяльный бред может быть самым различным по своей тематике — бред реформаторства, бред высокого происхождения, бред преследования, ипохондрический бред и т. д. Таким образом, нет однозначного соответствия между содержанием, фабулой бреда и его формой. Бред преследования может быть как систематизированным, так и отрывочным. Его форма, очевидно, зависит от нозологической принадлежности бредового симптомокомплекса, остроты течения заболевания, участия в клинической картине выраженных изменений эффективности, стадии патологического процесса, на которой бред обнаруживается, и т. д. Уже Е. Kraepelin (1912, 1915), впервые выделивший паранойю как самостоятельную нозологическую форму, видел два возможных механизма паранойяльного бредообразования — либо в связи с конституциональной предрасположенностью, либо на определенном этапе эндогенного процесса. Учение о паранойе характеризовалось в своем развитии альтернативностью подхода. В известной мере это выражено во взглядах К. Birnbaum (1915) и Е. Kretschmer (1918, 1927). При этом совершенно игнорировалась возможность эндогенного происхождения паранойи. В ее генезе основное значение придавалось почве и аффективному (кататимному) возникновению сверхценных идей. На примере сенситивного бреда отношения- Е. Kretschmer (1918) рассматривал паранойю как сугубо психогенное заболевание, в клинике которого находят отражение такие факторы, как предиспозиция характера, психогенно травмирующая больного среда и наличие ключевого переживания. Под ключевыми Е. Kretschmer понимал переживания, которые подходят к особенностям характера больного, как ключ к замку. Они специфичны для данной личности и поэтому вызывают у нее характерные, особенно сильные реакции. Так, например, переживание незначительного сексуально-этического поражения может оказаться ключевым для личности сенситивного склада, а для человека кверулянтского склада может остаться незамеченным, пройти бесследно. Концепция Бирнбаума—Кречмера оказалась узкой, односторонней, так как не объясняла значительного разнообразия паранойяльных бредовых синдромов, сводя механизмы бредообразования во всех без исключения случаях к психогенному возникновению бреда. П. Б. Ганнушкин (1914, 1933) подходил к паранойяльному бредообразованию дифференцированно, различал паранойяльное симптомообразование в рамках психопатии и обозначал его как параноическое развитие. Остальные случаи паранойяльного симптомообразования автор рас: сматривал как проявление процессуального заболевания — то ли вялотекущей шизофрении, то ли органических поражений головного мозга. Взгляды П. В. Ганнушкина нашли сбое развитие й исследованиях А. Н. Молохова (1940). Он определил параноические реакции как психогенные, в основе которых лежит сверхценная идея, являющаяся отражением патологической целеустремленности. С понятием «параноический» А. Н. Молохов связывал особое параноическое развитие личности и особые патогенетически связанные с ним психогенные реакции. Хронически протекающие и обнаруживающие явные признаки процессуальности паранойяльные состояния автор относил к шизофрении. Таким образом, развитие учения о паранойе убедительно показывает правомерность различения паранойяльного и параноического бредовых симптомокомплексов. Первый наблюдается при процессуальных психических заболеваниях, второй отличается от паранойяльного психогенным происхождением и обязательным наличием конституциональной почвы. К параноическому бредообразованию в большей мере, чем к паранойяльному, применим критерий «психологической понятности». Само по себе это понятие достаточно спорно, так как невозможно в полной мере понять бред. Известно высказывание К. Schneider: «Там, где можно понять,— это не бред». Т. И. Юдин (1926) считал, что критерий «психологической понятности» применим только к содержанию бреда. Когда психиатры пользуются критерием доступности бреда пониманию, обычно подразумевают либо возможность проникнуться болезненными переживаниями больного, либо установить соответствие между тематикой, содержанием бреда и способом его возникновения, т. е. явно выраженным психогенезом и наличием соответствующих личностных особенностей. К систематизированному бреду относится и систематическая форма парафренного бреда. В наше время большинство психиатров рассматривают его как симптомокомплекс, наблюдающийся при шизофрении и некоторых органических процессуальных заболеваниях головного мозга. Е. Kr ae pelin (1913) выделял 4 формы парафрении: систематическую, фантастическую, конфабуляторную и экспансивную. Из них, как уже говорилось, лишь систематическая форма ее безоговорочно может быть отнесена к систематизированному бреду. Систематическая парафрения, по Е. Kraepelin, появляется в результате развития раннего слабоумия, когда на смену бреду преследования приходит бред большого масштаба, величия. Для систематической парафрении характерны устойчивость бредовых идей, сохранность памяти и интеллекта, эмоциональная живость, значительная роль слуховых галлюцинаций, отсутствие психомоторных расстройств. Фантастическая форма парафрении характеризуется преобладанием в клинической картине неустойчивых, легко возникающих и легко сменяющихся другими крайне нелепых бредовых идей, которые по своей направленности преимущественно относятся к идеям величия. Конфабуляторной парафрении свойствен конфабуляторный бред. Конфабуляции при ней возникают вне каких-либо грубых расстройств памяти, не носят заместительного характера. Экспансивная парафрения характеризуется бредовыми идеями величия на фоне гипертимии, иногда при ней наблюдаются галлюцинации. Она, как и систематическая, чаще наблюдается при шизофрении, тогда как конфабуляторная и фантастическая — при органических заболеваниях головного мозга, особенно — в позднем возрасте. Выделяют также галлюцинаторную парафрению, в клинической картине которой преобладают галлюцинаторные переживания, чаще — вербальные псевдогаллюцинации и сенестопатии (Я. М. Коган, 1941; Э. С. Петрова, 1967). Разграничение различных вариантов парафренных синдромов представляет нередко большие трудности и до сих пор еще не может считаться завершенным. Так, W. Sules trowski (1969) указывал на большие трудности в отграничении фантастической, экспансивной и конфабуляторной парафрении друг от друга и от систематической парафрении. А. М. Халецкий (1973) сближает фантастическую парафрению с систематической, подчеркивая особую выраженность признака фантастичности бредовых идей, которые, по его наблюдениям, чаще всего встречаются при неблагоприятно протекающей шизофрении. При несистематизированном, отрывочном (чувственном, образном) бреде переживания не имеют единого стержня, не связаны между собой. Отрывочный бред более нелеп, чем систематизированный, он менее аффективно насыщен и не в такой мере меняет личность больного. Чаще всего отрывочный бред проявляется в болезненном восприятии тех или иных фактов окружающей действительности, при этом бредовые переживания не объединяются в стройную логическую систему. В основе отрывочного бреда — нарушение чувственного познания, непосредственного отражения предметов и явлений окружающего мира. Отрывочный бред не является единым психопатологическим симптомообразованием. В рамках несистематизированного бреда различают (О. П. Вертоградова, 1976; Н. Ф. Дементьева, 1976) такие варианты, как чувственный и образный. Чувственный бред характеризуется внезапностью возникновения фабулы, ее наглядностью и конкретностью, неустойчивостью и полиморфностью, диффузностью и аффективным характером болезненных переживаний. В его основе лежат качественные изменения восприятия реальной действительности. Чувственный бред отражает измененный смысл воспринятых событий внешнего мира. Образный бред — это наплыв разрозненных, отрывочных бредовых представлений, таких же непоследовательных и нестойких, как при чувственном бреде. Образный бред является бредом вымысла, фантазий, воспоминаний. Таким образом, если чувственный бред — это бред восприятия, то образный — бред представлений. О. П. Верто градова сближает понятие образного бреда с понятием бредового вымысла К. Schneider и бреда воображения в понимании Е. Dupre и J. В. Logre. Типичные примеры несистематизированного бреда — параноидные синдромы, острые парафренные синдромы (конфабуляторный, фантастический), бред при прогрессивном параличе. Выделение некоторых форм бреда отражает представления о механизмах их образования. К таким формам относятся резидуальный, аффективный, кат е стезический и индуцированный бред. Резидуальным называют бред, остающийся после острого психотического состояния на фоне внешней нормализации поведения. Резидуальный бред содержит фрагменты прежних болезненных переживаний больного. Он может наблюдаться после острых галлюцинаторно-параноидных состояний, после делирия (делириозный бред), по выходе из эпилептического сумеречного состояния. В основе аффективного бреда преимущественно лежат выраженные аффективные расстройства. При этом следует, однако, помнить, что аффективные расстройства участвуют в формировании любого бреда. Различают бред ката тимический, при котором главную роль играет содержание чувственно окрашенного комплекса представлений (например, при сверхценном параноическом бредообразовании), и бред голотимический, связанный с нарушением аффективной сферы (например, бред самообвинения при депрессии). Кататимический бред всегда носит характер систематизированного, интерпретативного, тогда как голотимический — это всегда образный или чувственный бред. В катестезическом бредообразовании (В. А. Гиляровский, 1949) особое значение придается изменениям внутренней рецепции (висцеро- и проприорецепции). Происходит бредовая интерпретация поступающих в головной мозг проприоцептивных импульсов из внутренних органов. Катестезическими могут быть бредовые идеи воздействия, преследования, ипохондрические. Индуцированный бред возникает как результат переработки бредовых идей психически больного, с которым соприкасается индуцируемый. В таких случаях происходит как бы «заражение» бредом — индуцируемый начинает высказывать те же бредовые идеи и в такой же форме, что и психически больной-индуктор. Обычно индуцируются бредом те лица из окружения больного, которые особенно близко с ним общаются, связаны семейно-родственными отношениями. Способствует появлению индуцированного бреда убежденность, с которой больной высказывает свой бред, авторитет, которым он пользовался до болезни, а с другой стороны — личностные особенности индуцируемых (их повышенная внушаемость, впечатлительность, невысокий интеллектуальный уровень). У индуцируемых подавляется собственная рассудительность, и неверные бредовые представления психически больного принимаются ими за истину. Индуцированный бред чаще наблюдается у детей заболевшего, его младших братьев и сестер, нередко у жены. Разъединение больного с индуцированными приводит к исчезновению у них бреда. В качестве примера можно привести наблюдение над семьей учителя физики, больного шизофренией, высказывавшего бредовые идеи физического воздействия (соседи влияют на него и членов его семьи с помощью излучающего электромагнитные волны аппарата). Больной, его жена, женщина без специальности, занимающаяся домашним хозяйством, и дочери-школьницы разработали систему защиты от лучей. Дома они ходили в резиновых тапочках и галошах, а спали в кроватях со специальным заземлением. Индукция возможна и в случаях острых параноидов. Так, мы наблюдали случай острого ситуационного параноида, разыгравшегося во время переезда по железной дороге, когда индуцированной оказалась жена больного. Вариантом индуцированных психозов являются психозы, протекающие с симбиотическим бредом (Ch. Scharfet ter, 1970). Речь идет о групповых психозах, когда индуцирующие чаще всего больны шизофренией, а среди индуцируемых наблюдаются шизофреноподобные психозы. При полидименсиональном анализе их этиопатогенеза учитывается роль психогенных, конституционально-наследственных и социальных факторов. К индуцированному бреду по механизму образования близко примыкает конформный бред (W. Bayer, 1932). Это сходный по форме и содержанию систематизированный бред, развивающийся у двух или нескольких совместно проживающих и близких друг другу людей. В отличие от индуцированного бреда при конформном все его участники психически больны. Чаще всего конформный бред наблюдается при шизофрении, когда больными оказываются сын или дочь и один из родителей или же сибсы (сестры и братья). Нередко шизофрения у одного из родителей длительное время протекает латентно и, в сущности, манифестирует конформным бредом. Содержание конформного бреда определяется, таким образом, не только эндогенными, но и психогенными, патопластическими моментами. Конформность содержания бреда существенно влияет на позицию больных — они противопоставляют себя окружающему миру не как отдельные индивидуумы, а как некая группа. Наиболее распространенным является деление бреда по содержанию. Бред величия проявляется в утверждениях больных, что они обладают незаурядным умом и силой. К бреду величия близки бредовые идеи богатства, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения. При бреде богатства больной утверждает, что он владеет несметными сокровищами. Типичным примером бреда изобретательства могут служить предлагаемые больными проекты вечного двигателя, космических лучей, по которым человечество может перейти с Земли на другие планеты, и т. д. Бред реформаторства проявляется в нелепых проектах социальных реформ, цель которых — облагодетельствовать человечество. При бреде высокого происхождения больной называет себя внебрачным сыном какого-либо известного политического или государственного деятеля, считает себя потомком одной из императорских династий. В ряде случаев такие больные наделяют высоким происхождением и окружающих, составляя для них родословную, несколько уступающую генеалогическому древу самого больного. К этой же группе можно отнести уже отмеченные выше бредовые идеи вечного существования. Все перечисленные здесь виды бреда объединяются в группу экспансивного бреда. Общим для них является наличие положительного тона, подчеркиваемая больным его экстраординарность, часто преувеличенный оптимизм. К экспансивному бреду относят и эротический бред, при котором больной усматривает заинтересованность в нем со стороны отдельных лиц противоположного пола. При этом наблюдается болезненная переоценка больным собственной личности. Типичны представления больных о своей интеллектуальной и физической исключительности, сексуальной привлекательности. Объект бредовых переживаний обычно подвергается настоящему преследованию со стороны больного, который пишет многочисленные любовные письма, назначает свидания. G. Clerambault (1925) описал паранойяльный симптомокомплекс, характеризующийся идеями величия и эротоманической направленностью бредовых переживаний. В своем развитии синдром Клерам бо проходит стадии: оптимистическую (больной считает, что его домогаются лица другого пола), пессимистическую (больной испытывает отвращение, враждебность к влюбленным в него) и стадию ненависти, на которой больной уже обращается к угрозам, устраивает скандалы, прибегает к шантажу. Вторая группа бредовых идей определяется как депрессивный бред. Для него характерны отрицательная эмоциональная окраска, пессимистические установки. Наиболее типичен для этой группы бред самообвинения, самоуничижения и греховности, наблюдаемый обычно при депрессивных состояниях — при депрессивной фазе циркулярного психоза, инволюционной меланхолии. К депрессивному бреду относится и ипохондрический. Он характеризуется необоснованным беспокойством больного, находящего у себя признаки мнимого тяжкого и неизлечимого заболевания, утрированным вниманием больного к своему здоровью. Чаще всего ипохондрические жалобы относятся к телесному здоровью, и поэтому ипохондрический синдром иногда трактуют как бред телесных превращений, бред мнимого соматического заболевания. Однако известны случаи, когда больные утверждают, что они больны тяжелым психическим заболеванием. К ипохондрическому бреду близок синдром Котара, который по своему содержанию может быть охарактеризован как нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Некоторые психиатры о с индроме Котара говорят как о негативе бреда величия. G. Cotard (1880) описал этот вариант бреда под названием бреда отрицания. Бредовые идеи при синдроме Котара отличаются ипохондрическими и нигилистическими утверждениями на фоне тоскливого аффекта. Характерны жалобы больных на то, что сгнил кишечник, нет сердца, что больной величайший, еще небывалый в истории человечества преступник, что он заразил всех сифилисом, отравил своим зловонным дыханием весь мир. Иногда больные утверждают, что они уже давно умерли, что они трупы, их организм давно разложился. Их ждут тяжелейшие наказания за все зло, которое они принесли человечеству. Мы наблюдали больного, который жаловался на то, что он лишен возможности совершать физиологические отправления и в брюшной полости у него скопились тонны кала. При большой выраженности депрессии и тревоги в структуре синдрома Котара преобладают идеи отрицания внешнего мира, такие больные утверждают, что все вокруг погибло, земля опустела, на ней нет жизни. Третью группу бредовых идей определяют как бред преследования, понимаемый в более широком смысле, или персекуторный. Как правило, персекуторный бред всегда протекает с чувством страха, недоверия и подозрительности к окружающим. Нередко «преследуемый» становится преследователем. К персекуторному бреду относятся бредовые идеи отношения, значения, преследования, воздействия, отравления, ущерба. Бред отношения характеризуется патологическим отнесением всего происходящего вокруг к личности больного. Так, больные рассказывают, что о них дурно говорят. Стоит больному войти в трамвай, как он замечает повышенное к себе внимание. В поступках и словах окружающих он видит намеки на какие-то заметные им его недостатки. Вариантом бреда отношения является бред значения (особого значения), при котором подчеркнуто важное значение приобретают те или иные события, высказывания окружающих, в действительности не имеющие к больному никакого отношения. Чаще всего бред отношения предшествует развитию бреда преследования, однако при первом внимание окружающих не всегда носит отрицательный характер, как это обязательно бывает при бреде преследования. Больной чувствует повышенное к себе внимание, и это его тревожит. Значительно больше выражены персекуторные особенности бреда при идеях преследования. В этих случаях воздействие извне носит всегда отрицательный для больного характер, направлено против него. Бред преследования может быть систематизированным и отрывочным. При бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются воздействию с помощью различных аппаратов, лучей (бред физического воздействия) или гипноза, телепатического внушения на расстоянии (бред психического воздействия). В. М. Бехтерев (1905) описал бред гипнотического очарования, характеризующийся систематизированными бредовыми идеями гипнотического воздействия. Больные утверждают, что они психически здоровы, но их загипнотизировали: они лишены своей воли, их поступки внушены извне. Воздействие извне определяет, по заявлению больного, его мысли, речь, письмо. Характерны при этом жалобы на раздвоение мыслей. Помимо принадлежащих самому больному мыслей якобы есть и чуждые ему, посторонние, внушенные извне. По мнению М. Г. Гуля-мова (1965), бред гипнотического очарования является одним из первых описаний психического автоматизма. Разновидностью бреда психического воздействия является и наблюдавшийся нами бред насильственного лишения сна: Будто бы воздействуя на больную гипнозом, враждебно к ней настроенные «операторы» специально лишают ее сна, чтобы свести с ума. Бред насильственного лишения сна — всегда структурный элемент синдрома психического автоматизма. К персекуторному бреду следует отнести и некоторые синдромы эротического бреда, лишенные положительной эмоциональной окраски, в которых больной предстает как объект, подвергающийся плохому отношению, преследованию. Бред эротического преследования (R. Krafft-Ebing, 1890) заключается в том, что больные считают себя жертвами эротических притязаний и оскорблений со стороны окружающих. Чаще всего это женщины, утверждающие, что их преследуют мужчины, которым потакают, способствуют и некоторые женщины. При этом часты слуховые галлюцинации оскорбительного содержания и неприятные ощущения в области половых органов. Возможны попытки самоубийства больных, ложные оговоры окружающих, обвинение их в изнасиловании. Нередко больные устраивают мнимым преследователям скандалы в публичных местах или проявляют к ним агрессию. Этот вид бреда часто наблюдается при шизофрении, в клинике парафренных состояний. С бредовыми идеями преследования и отношения, носящими явную эротическую окраску, протекает вербальный галлюциноз (эротическая парафрения), описанный М. J. Carpas (1915). Заболевают преимущественно женщины в возрасте 40—50 лет. Характерны слуховые галлюцинации эротического содержания, иногда угрожающие. Они содержат упреки в безнравственных поступках, развратности, обвинения в измене мужу Заболевание относится к хроническим галлюцинозам инволюционного периода. Психогенным характером бредообразования отличается бред эротического презрения (F. Kehrer, 1922), наблюдающийся у одиноких, неустроенных женщин. Этот вид эротического бреда возникает чаще всего реактивно, в связи с действительно имевшим место в жизни больной эпизодом, который она рассматривает как сексуально-этическую неудачу. Характерны утверждения больных о том, что все окружающие (весь город, вся страна) считают их женщинами легкого поведения. В ряде случаев бредовые идеи отношения могут быть связаны с наличием у больного явлений обонятельного галлюциноза (D. Habeck, 1965). Больные заявляют, что от них исходит дурной запах, который замечают окружающие. Эти явления напоминают описанный Ю. С. Николаевым (1949) бред физического недостатка, неприятного для окружающих. Чаще всего больные при этом высказывают бредовые идеи о недержании ими газов. Такую психопатологическую симптоматику можно расценивать как дисморфофобии бредового характера. Бред материального ущерба (по А. А. Перельману, 1957) является результатом сочетания бреда обнищания и преследования. Эти формы бреда чаще всего наблюдаются при органических и функциональных психозах позднего возраста. Бредовые идеи обнищания и ущерба встречаются не только в рамках сенильно-атрофической патологии, но и п ри сосудистых психозах, а также при других органических поражениях головного мозга у пожилых людей, например при опухолевом процессе. Таким образом, есть основания считать, что содержание бреда в этих случаях является отражением возрастного фактора. Вряд ли это можно всецело объяснить особенностями возрастных изменений характера и нарушениями памяти, так как бред ущерба иногда наблюдается у пожилых людей, не обнаруживающих значительного снижения памяти и резкого заострения тех свойств личности, из которых можно было бы чисто психологически выводить образование идей ущерба. Очевидно, в генезе его принимают участие более тотальные изменения личности, ее социальная (в широком и узком, т. е. в плане малой группы, семьи) дезадаптация, утрата прежних интересов, изменение системы отношений. Конечно, нельзя представлять бредовые идеи ущерба обнищания и ущерба как сугубо социогенные. В их образовании огромную роль играют патобиологические моменты, инволюция. К персекуторному бреду относится и бред ревности. Идеи ревности всегда рассматриваются больным в связи с причиняемым ему материальным и моральным ущербом. Бред ревности может служить примером того, как единая бредовая тематика может быть следствием совершенно различных в этиологическом отношении и по типам симптомообразования синдромов. Известен бред ревности, возникающий чисто психогенным путем, нередко из сверхценных идей и при наличии предрасполагающей личностной почвы. Бред ревности наблюдается и при шизофрении. В этих случаях он возникает без видимой причины, непонятно для окружающих, невыводим из ситуации, не соответствует преморбидным личностным особенностям больного. У алкоголиков бред ревности связан с хронической интоксикацией, приводящей к своеобразной деградации личности, утрате значимости для больного морально-этических норм поведения, к биологическим изменениям сексуальной сферы. Помимо трех перечисленных основных групп, объединяющих бредовые синдромы, некоторые авторы (В. М. Банщиков, Ц. П. Короленко, И. В. Давыдов, 1971) выделяют группу примитивных, архаических форм бредообразования. Эти формы бреда свойственны, если не считать случаи процессуального их образования, малоразвитым, примитивным, склонным к фанатизму, истерическим реакциям личностям. Выделение этой группы бредовых синдромов условно, их часто с полным правом можно отнести к персекуторному бреду, как это считали В. П. Сербский (1912) и В. А. Гиляровский (1954) относительно бреда одержимости бесом. В их генезе, несомненно, играют значительную роль и висцеральные галлюцинации, сенестопатии. Наиболее типичным видом примитивного бреда является бред одержимости. Больные при этом утверждают, что в их тело вселилось какое-то существо, животное или даже человек (внутренняя зоопатия) или бес, сатана (бред одержимости бесом). В ряде случаев больные заявляют, что их поступки управляются находящимся в них существом. Мы наблюдали больную шизофренией, утверждавшую, что в ее теле поселился Вельзевул. Время от времени больная психомоторно возбуждалась, речь ее становилась бессвязной (у нее и вне этих периодов отмечались явления соскальзывания), она цинично бранилась, плевалась, обнажалась, совершала бесстыдные телодвижения. Такие состояния обычно длились от 15 мин до 0,5 ч, после них больная в изнеможении жаловалась, что ее языком говорил Вельзевул. Он же заставлял ее принимать непристойные позы. Она, говорила больная, не в силах сопротивляться. Свои поступки и высказывания, внушенные нечистой силой, больная воспринимала как нечто совершенно ей чуждое. Таким образом, описанный случай бреда одержимости может рассматриваться как параноидно-галлюцинаторный (точнее, псевдогаллюцинаторный) синдром типа психического автоматизма. Другой случай иллюстрирует психогенное образование бреда одержимости. Фанатически верующая старуха, суеверная, постоянно разговаривающая о колдовстве, невзлюбила своего младшего внука, рождение которого значительно усложнило жизнь всей семьи. Вечное ворчание, недовольство, подчеркивание связи между любой жизненной невзгодой и поведением ребенка привело к появлению болезненных утверждений о том, что во внука вселился сатана В этом случае трудно дифференцировать этапы бредообразования, так как никто из членов семьи никогда не пытался возражать больной, разубеждать ее, доказать ей абсурдность подобных утверждений. Однако можно думать, что в этом случае бреду предшествовали сверхценные идеи. Однажды за ужином больная, будучи в экстатическом состоянии, закричала, что видит сатану и, индуцировав всех остальных членов семьи, удерживавших мальчика, кинулась рукой извлекать сатану из его горла. Ребенок погиб от удушения. Изолированные от больной остальные члены семьи вышли из индуцированного психотического состояния, проявляя признаки различной степени выраженности реактивной депрессии. Сама больная оказалась психопатической личностью примитивного склада, стеничной, упрямой, подавляющей своей волей своих близких. Ее бредовые переживания оказались недоступными коррекции даже под влиянием такой шоковой психогении, как случившееся. К бреду одержимости примыкает так называемый пресенильный дерматозойный бред (К. A. Ekbom, 1956), наблюдающийся главным образом при психозах позднего возраста, в том числе при инволюционной меланхолии и поздней шизофрении. Болезненные переживания (чувство ползания насекомых) локализуются в коже или под кожей. Дерматозойный бред близок к понятию хронического тактильного галлюциноза Берса — Конрада (1954). К бреду чрезвычайно близок синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо, в котором расстройства мышления не только носят своеобразный характер, но и сочетаются с патологией восприятия и идеомоторики. Синдром Кандинского — Клерамбо характеризуется переживаниями отчуждения от себя собственных мыслей и действий под влиянии внешних воздействий. По А. В. Снежневскому, для синдрома Кандинского — Клерамбо типична совокупность патогенетически взаимосвязанных между собой псевдогаллюцинаций, бредовых идей преследования и воздействия, чувства овладения и раскрытости. У больных возникают «чужие», «сделанные» мысли; они испытывают такое чувство, что их окружающие «знают и повторяют» их мысли, что в их голове «звучат собственные мысли»; происходит «насильственное прерывание» их мыслей (речь идет о шперрунгах). Симптом открытости проявляется тем, что самые сокровенные и интимные мысли становятся известны окружающим. А. В. Снежневский (1970) различает 3 типа психического автоматизма. 1. К ассоциативному автоматизму относятся наплыв мыслей (ментизм), появление «чужих» мыслей, симптом открытости, бред преследования и воздействия, псевдогаллюцинации, звучание мыслей (собственных или внушенных), отчуждение эмоций, когда чувства радости, печали, страха, волнения, тревога, гнев воспринимаются также как следствие воздействия извне. 2. Сенестопатический автоматизм выражается в возникновении чрезвычайно тягостных ощущений, трактуемых как специально вызванные извне, например, устроенные больному ощущения жжения в теле, полового возбуждения, позывов на мочеиспускание и т. п. К этому же виду автоматизма относятся обонятельные и вкусовые псевдогаллюцинации. 3. При кинестетическом автоматизме больные испытывают отчуждение собственных движений и действий. Они, как это представляется больным, также осуществляются в результате воздействий посторонней силы. Примером кинестетического автоматизма являются рече-двигательные псевдогаллюцинации Сегла, когда больные утверждают, что они говорят под воздействием извне, движения языка им не подчиняются. Бред преследования и воздействия при явлениях психического автоматизма обычно систематизирован. Иногда при этом обнаруживается транзитивизм бреда, когда бредовые переживания переносятся и на окружающих, больной считает, что не только он сам, но и его родные и близкие испытывают то же постороннее влияние. Иногда больные убеждены, что не они испытывают постороннее воздействие, а члены их семьи, персонал отделений, т. е. что больны не они, а их родственники, врачи. Прослеживается динамика развития синдрома психического автоматизма от ассоциативного к сенестопатическому, последним обнаруживается кинестетический автоматизм (А. В. Снежневский, 1958; М. Г. Гулямов, 1965). Длительное время многие исследователи считали синдром психического автоматизма чуть ли не патогномоничным для шизофрении, однако сейчас накопилось много наблюдений, свидетельствующих о том, что психический автоматизм, правда, значительно реже, наблюдается и в клинике экзогенно-органических психозов. Некоторые исследователи в связи с этим говорят о специфичности накладываемой на синдром психического автоматизма различной его нозологической принадлежности. Так, в частности, редуцированный, галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо, характеризующийся отсутствием бредовых идей воздействия, отмечен при эпидемическом энцефалите (Р. Я. Голант, 1939), гриппозных психозах, протекающих с симптоматикой энцефалита, и хроническом алкогольном галлюцинозе, не сопровождающемся бредом (М. Г. Гулямов, 1965). Для галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского — Клерамбо типичны вербальный галлюциноз (простые и сложные слуховые галлюцинации), к которому на фоне ясного сознания присоединяются псевдогаллюцинации слуха, симптом открытости, наплыв или задержка мыслей, насильственное мышление, передача мыслей на расстоянии, отчуждение эмоций, «сделанные» сновидения, совершаемые под воздействием движения извне. При этом отсутствуют симптомы сенестопатического автоматизма. Исключительно сложны вопросы бредообразования. Вряд ли можно говорить о каком-то едином механизме развития бреда для всех без исключения видов бредовых идей. Перефразируя выражение Е. Kraepelin, который считал, что видов слабоумия столько, сколько существует форм психических заболеваний, можно сказать, что видов бредообразования столько, сколько имеется если не отдельных болезней, то кругов психических заболеваний. Не может быть какой-то унифицированной схемы, которая патогенетически или патофизиологически могла бы объяснить единый механизм столь разнообразных форм бредообразования. Поэтому в дальнейшем в соответствующих разделах мы будем специально останавливаться на типах бредообразования, присущих шизофрении, реактивным психозам и развитиям, эпилепсии и т. д. — Однако так же как, несмотря на все клиническое многообразие проявлений бреда, мы должны дать общее для всех бредовых синдромов определение, точно так же необходимо представить себе общее в механизме различных форм бредообразования. В связи с этим, нам кажется, представляют большой интерес взгляды на бредообразование М. О. Гуревича (1949). Если формальные, непродуктивные расстройства мышления автор считал результатом психической дезинтеграции, диссинапсии, то бред он объяснял как качественно новый, особый болезненный симптом, являющийся следствием дезинтеграции мышления и патологической его продукции. Бред, по М. О. Гуревичу, имеет отношение к заболеванию личности в целом, к развитию психического автоматизма. Эта концепция нашла с вое развитие в работах А. А. Ме грабяна (1972, 1975). По А. А. Меграбяну, патология мышления, как об этом писал и М. О. Гуревич, представлена либо в форме дезинтеграции и обнажения нарушенных компонентов мышления на общем фоне клинической картины психоза, либо в виде вторично возникшей патологической продукции, к которой наряду с бредом относятся сверхценные и навязчивые идеи. Навязчивые и бредовые идеи А. А. Меграбян рассматривает как относящиеся к широкой психопатологической группе явлений психического отчуждения. Снижается способность к активному управлению протеканием мыслительных процессов и эмоциональными переживаниями. Мышление и эмоции как бы выходят из-под контроля личности и тем самым принимают чуждый для больного, антагонистический по отношению к нему и даже недоброжелательный характер. Фоном для этих изменений мышления является непомраченное сознание. Патологическая продукция мыслительной деятельности, воображения больного, его искаженная эффективность проецируются на окружающую действительность, искаженно ее отражая. А. А. Меграбян отмечает, что чуждыми и враждебными в сознании больного оказываются не только собственные мысли, но и явления реальной действительности. На примере шизофренического мышления А. А. Меграбян выдвигает и разрабатывает положение о том, что ядром психического отчуждения являются деперсонализация и дереализация. Отсюда — переживание своей своеобразной двойственности. Характерная для шизофрении прогрессирующая деперсонализация достигает той степени выраженности, когда может быть охарактеризована как тотальная. Синдром психического автоматизма А. А. Меграбян рассматривает как вершину отчуждения. Таким образом, патогенетическая теория Гуревича — Меграбяна объясняет сущность бреда как патологическую продукцию мышления, возникающую в связи с его дезинтеграцией. Бред выводится из непродуктивных расстройств мышления, являющихся как бы предпосылкой его возникновения. Возникнув, бред подчиняется совершенно иным принципам функционирования мыслительных процессов. Механизм функционирования бреда патофизиологически объяснили И. П. Павлов и его сотрудники, показав, что он является выражением патологически инертного раздражительного процесса. Очаг патологической инертности, который, как отметил М. О. Гуревич, надо понимать не в анатомическом смысле, а как сложную динамическую систему, отличается большой стойкостью, на его периферии в связи с явлениями отрицательной индукции подавляются другие раздражения. И. П. Павлов в своем объяснении ряда психопатологических симптомов подошел к сближению бреда с психическим автоматизмом. Последний от также объяснял наличием очага патологически инертного раздражительного процесса, вокруг которого концентрируется все близкое, сходное и от которого по закону отрицательной индукции отталкивается все ему чуждое. Таким образом, очаг патологической инертности раздражительного процесса, лежащий в основе возникновения бреда, аналогичен по своей динамике понятию доминанты Ухтомского. Наряду с патологической инертностью в генезе бреда И. П. Павлов придавал большое значение наличию в коре большого мозга гипноидно-фазовых состояний, и в первую очередь ультрапарадоксальной фазы.

text_fields

text_fields

arrow_upward

Бред (delirium) — ложное умозаключение, не соответствующее действительности, возникшее в связи с болезнью. Для бредовых идей в отличие от ошибок суждения у здоровых людей характерны нелогичность, стойкость, часто нелепость и фантастичность.

При психических заболеваниях (например, шизофрения) бред является основным расстройством, при соматических болезнях может развиваться на почве инфекций, интоксикаций, органических и травматических поражений головного мозга, а также возникать после тяжелых психогений или других неблагоприятных длительных воздействий внешней среды. Часто бред сочетается с галлюцинациями, тогда говорят о галлюцинаторно-бредовых состояниях.

Симптомы

text_fields

text_fields

arrow_upward

Острые бредовые (галлюцинаторно-бредовые) состояния

Острые бредовые (галлюцинаторно-бредовые) состояния характеризуются бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, которые часто сочетаются со слуховыми галлюцинациями, сиптомами психического автоматизма, быстро нарастающим двигательным возбуждением. Отчетливо выявляются аффективные нарушения.

Поведение больных определяется содержанием галлюцинаторно-бредовых переживаний и их чрезвычайной актуальностью, нередко сопровождается возбуждением с агрессивными, разрушительными действиями, внезапными неожиданными поступками, самоповреждениями, суицидальными попытками или нападением на окружающих. Больной считает, что все окружающее насыщено особым, угрожающим для него смыслом, все реально происходящие события он интерпретирует по бредовому, усматривая во всем опасный для него смысл, оскорбительные намеки, угрозы, предупреждения и др. Больной часто не понимает смысла происходящего с ним и обычно не ищет объяснения этому.

Для острых бредовых состояний характерны изменчивость, неоформленность фабулы бреда, обилие слуховых галлюцинаций и психических автоматизмов. Все эти феномены могут встречаться отдельно (например, состояние определяется только бредом преследования, отношения; галлюцинации и автоматизмы на этом этапе могут отсутствовать и т.д.), чаще же они сосуществуют, переплетаясь друг с другом. Этой структуре галлюцинаторно-бредовой части статуса обычно соответствуют аффективные расстройства в виде страха, тревоги, растерянности, депрессии.

Депрессивно-бредовые состояния

Депрессивно-бредовые состояния являются одним из часто встречающихся вариантов острого бредового синдрома и характеризуются выраженной аффеткивной насыщенностью психопатологических расстройств с преобладанием депрессии с тревожно-тоскливой окраской, возбуждения, страха, растерянности.

Галлюцинаторно-бредовая симптоматика

Галлюцинаторно-бредовая симптоматика тесно связана с аффективными нарушениями: преобладают не столько идеи преследования, сколько бред осуждения, обвинения, виновности, греховности, близкой гибели. На высоте развития приступа может возникнуть нигилистический бред. Отмечаются иллюзорно-бредовая дереализация и деперсонализация. В целом характерен не столько бред преследования, сколько бред инсценировки, когда больному кажется, что все окружающее имеет особый смысл, в действиях и разговорах людей он улавливает намеки в свой адрес, специально для него разыгрываются сцены.

Вместо слухового галлюциноза депрессивно-параноидным состояниям свойствен иллюзорный галлюциноз, когда реально существующие разговоры окружающих больной относит на свой счет, интерпретируя в бредовом смысле самые незначительные фразы. Нередко в передачах по радио, телевизору, в газетах он также усматривает намеки в свой адрес. Характерны также ложные узнавания.

Маниакально-бредовые состояния

Маниакально-бредовые состояния в некоторой степени являются противоположностью депрессивно-бредовых состояний и характеризуются преобладанием повышенного настроения с веселостью или гневливостью, раздражительностью, сочетающегося с бредовыми идеями переоценки собственной личности вплоть до бреда величия (больные считают себя крупными учеными, реформаторами, изобретателями и др.). Они оживлены, многоречивы, во все вмешиваются, не терпят возражении, испытывают прилив сил и энергии. У больных вследствие некритичности и переоценки своих возможностей по бредовым мотивам часто возникают вспышки возбуждения; они совершают опасные действия, бывают агрессивными, злобными. Иногда бред величия приобретает нелепо-фантастический характер с идеями громадности, космических влияний; в других случаях поведение больных приобретает сутяжно-кверулянтский характер с многочисленными упорными жалобами в разные инстанции на якобы допущенную несправедливость.

Подострые бредовые состояния — симптомы

При подострых бредовых (галлюцинаторно-бредовых) состояниях психомоторное возбуждение может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать. Поведение больного не столь изменчиво, импульсивно: напротив, оно внешне может казаться упорядоченным и целенаправленным, что представляет наибольшие трудности в правильной оценке состояния и нередко приводит к серьезным последствиям, поскольку поведение больного определяется достаточно актуальными для него бредовыми идеями преследования и галлюцинациями. В отличие от острых состояний он в известной мере может внешне контролировать свое состояние, умеет скрывать его от окружающих, диссимулировать свои переживания. Вместо ярких аффектов острого состояния в подострых состояниях преобладают злобность, напряженность, недоступность. Бред преследования, потеряв свою безграничность, изменчивость, образность, начинает систематизироваться. Восприятие окружающего мира делится на бредовое и небредовое: появляются конкретные враги и доброжелатели.

Основная отличительная особенность хронических бредовых, галлюцинаторных или галлзцинаторно-бредовых состояний заключается прежде всего в стойкости и малой изменчивости основной психопатологической симптоматики, т.е. бреда и галлюцинаций, психических автоматизмов. Особенно характерна систематизация бреда. Типична для этих состояний и относительно малая выраженность аффективных нарушений, у больных преобладает индифферентное отношение, «привыкание» к постоянно сохраняющемуся бреду и галлюцинациями, при этом часто сохраняется упорядоченное поведение вне обострений состояния.

Бред - Диагноз

text_fields

text_fields

arrow_upward

Наличие бреда является несомненным признаком психического заболевания со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому диагностика бреда очень ответственна и требует его отграничения от навязчивостей, которые также представляют собой ошибки суждения и отличаются стойкостью. Однако в отличие от бреда при навязчивостях не только постоянно сохраняется критическое отношение, но имеет место борьба больного с этими патологическими переживаниями. Больной стремится преодолеть навязчивые мысли, страхи (фобии), хотя это ему не всегда удается.

Для правильной диагностики бредовых состояний и их выраженности с учетом проведения неотложной терапии имеет значение современная клиническая ситуация, которая связана с необычайно широким применением психофармакотерапии, в результате чего практически все оредовые больные длительное время (иногда годами) получают Нейролептические средства. В результате среди населения увеличивается число психически больных с редуцированными в результате длительного лечения психопатологическими (чаще всего бредовыми) расстройствами, которые длительное время находятся вне стен психиатрических больниц, живут дома, часто работают на производстве или в специально созданных условиях (специальные цехи, лечебно-трудовые мастерские и т.д.).
Именно за счет длительного нейролептического воздействия у таких больных уменьшается тип прогрессирования болезни, а возможно, происходит ее остановка. Однако более глубокой ремиссии с полной редукцией бреда, галлюцинацией, психических автоматизмов часто не происходит, они сохраняются, хотя и теряют свой «аффективный заряд», становятся менее актуальными и не определяют поведения больного.

Бредовая структура у таких больных систематизирована, малоизменчива, новых фабульных линий на протяжении длительного времени обычно не возникает, больной оперирует одними и теми же фактами, определенным кругом лиц, вовлеченных в бред, и т.п. Также стабильные слуховые галлюцинации, психические автоматизмы.
С течением времени больной перестает реагировать на сохраняющиеся расстройства, скрывает их от окружающих. Часто в благоприятных случаях в результате длительного лечения возникают элементы критического отношения, когда больные понимают болезненный характер своих переживаний, охотно лечатся. Обычно все эти больные не склонны рассказывать о своем психическом заболевании, о систематическом лечении психотропными средствами, а часто активно это скрывают, поэтому врачам и другим медицинским работникам следует знать о такой возможости и в затруднительных случаях получать соответствующие сведения в районном психоневрологическом диспансере. Сказанное весьма актуально с позиций неотложной терапии, когда следует учитывать возможные обострения состояния как под влиянием экзогенных факторов, так и без видимой причины. В этих случаях на фоне хронического, достаточно хорошо компенсированного состояния усиливаются галлюцинации, автоматизмы, актуализируются бредовые идеи, нарастают аффективные расстройства, возбуждение, т.е. развиваются уже описанные подострые, а иногда и острые галлюцинаторно-бредовые состояния.

Неотложная помощь

text_fields

text_fields

arrow_upward

Доврачебная помощь заключается в обеспечении мер безопасности больного и окружающих людей на случай аутоагрессии или агрессии. С этой целью организуют непрерывный надзор за больным с постоянным дежурством около него лиц, способных удержать его от неправильных действий. Из поля зрения больного должны быть удалены острые предметы или другие вещи, которые могут быть использованы им для нападения; необходимо преградить больному доступ к окнам, избежать возможности его побега.

В особо тяжелых случаях следует использовать принципы фиксации и транспортировки больных с нарушением психической деятельности. Очень важно создать вокруг больного спокойную обстановку, не допускать проявлений страха, паники, а попытаться успокоить больного, объяснить, что ему ничего не угрожает.

Врачебная помощь

text_fields

text_fields

arrow_upward

Целесообразно ввести 2-4 мл 2,5% раствора аминазина на 2-4 мл 2,5% раствора тизерцина внутримышечно (учитывая способность этих препаратов снижать АД, особенно после первых приемов, целесообразно после инъекции придать больному горизонтальное положение). Через 2-3 и введение этих препаратов можно повторить. При отсутствии условий для парентерального введения аминазин или тизерцин следует назначать внутрь в дозе 120-200 мг в первый день, затем дозу можно увеличить до 300-400 мг.

Продолжая применять нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин) для купирования возбуждения (при необходимости проводят дальнейшее повышение доз), назначают нейролептики направленного антибредового и противогаллюцинаторного действия: трифтазин (стелазин) по 20-40 мг в день (или внутримышечно по 1 мл 0,2% раствора) или галоперидол по 10-15 мг в день (или внутримышечно по 1 мл 0,5% раствора). При выраженной депрессивно-бредовой симптоматике к проводимой терапии целесообразно добавить амитриптилин — 150200 мг в день.

Купирование галлюцинаторно-бредового возбуждения и общее успокоение больного не может служить основанием для уменьшения доз и тем более прекращения лечения, так как возможен переход в подострое состояние с диссимуляцией, которое требует продолжения всех мер надзора и лечения.

Госпитализация

text_fields

text_fields

arrow_upward

Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех случаях острых, подострых состояний или обострении хронических бредовых (галлюцинаторно-бредовых) состояний. Перед транспортировкой больному вводят аминазин или тизерцин, добаваются его успокоения, а также соблюдают вышеописанные меры предосторожности.

При большой длительности пути лечения следует повторять в дороге. В случае бредовых состояний, протекающих с соматической ослабенностью, высокой температурой (см. Инфекционный делирий) и др., лечение следует организовать на месте.

Бред - это стойкое убеждение, возникшее на патологической почве, не поддающееся воздействию разумных доводов или доказательств противного и не являющееся внушенным мнением, которое могло быть усвоено человеком в результате соответствующего воспитания, полученного образования, влияния традиций и культурного окружения.

Приведенное определение нацелено на то, чтобы отделить бред, свидетельствующий о психическом расстройстве, от других типов стойких убеждений, которые могут встречаться у здоровых людей. Обычно (но не всегда) бред является ложным убеждением. Критерием бреда служит то, что он стойко держится на неадекватном основании, т. е. это убеждение не представляет собой результата нормальных процессов логического мышления. Сила убежденности при этом такова, что ее не могут поколебать даже неопровержимые, казалось бы, доказательства противного. Например, больной с бредовой идеей о том, что в соседнем доме затаились его преследователи, не откажется от этого мнения и тогда, когда собственными глазами увидит, что дом пуст; вопреки всему он сохранит свое убеждение, предположив, например, что преследователи покинули здание перед тем, как оно было обследовано. Следует отметить, однако, что и нормальные люди с идеями небредового характера иногда остаются так же глухи к доводам рассудка, пример тому - единые верования у людей с общими религиозными или этническими корнями. Так, человек, воспитанный в традициях веры в спиритуализм, вряд ли изменит свои убеждения под влиянием веских доказательств противного, убедительных для всякого, чье мировоззрение не связано с подобными верованиями.

Хотя обычно, как уже отмечалось, Бредовая идея -это ложное убеждение, при исключительных обстоятельствах оно может оказаться истинным или стать таковым впоследствии. Классическим примером является патологическая ревность (см. с.243). У мужчины может развиться бред ревности к своей жене при отсутствии каких-либо обоснованных доказательств ее неверности. Даже если жена действительно неверна в это время, убеждение все же является бредовым, если для него нет разумных оснований. Момент, который следует подчеркнуть, заключается в том, что не ложность убеждения определяет его бредовый характер, а природа психических процессов, которые привели к этому убеждению. Между тем известно, что в клинической практике камнем преткновения является тенденция считать убеждение ложным только потому, что оно кажется странным, вместо того чтобы проверить факты или выяснить, как больной пришел к такому мнению. Например, невероятные, казалось бы, истории о преследовании соседями или о попытках супруги отравить пациента подчас имеют под собой реальную почву, и в итоге может быть установлено, что соответствующие выводы представляют собой результат нормальных процессов логического мышления и что они фактически справедливы.

В определении бреда подчеркивается, что характерный признак бредовой идеи - ее устойчивость. Однако убежденность может и не быть столь твердой до того (или после того), как бред полностью сформируется. Порой бредовые идеи возникают в уме человека уже полностью сформированными, причем больной с самого начала абсолютно убежден в их истинности, в других же случаях они развиваются более постепенно. Подобным образом, выздоравливая, больной может пройти стадию возрастающего сомнения относительно своих бредовых идей, прежде чем окончательно отбросить их как ложные. Для обозначения этого явления иногда применяется термин Частичный бред, Как, например, в Обследовании статуса (см. с. 13). Целесообразно использовать данный термин только в случае, если известно, что либо частичному бреду предшествовал полный бред, либо он впоследствии развился в полный бред (ретроспективный подход). Частичный бред может обнаруживаться на ранних стадиях . Однако при выявлении этого симптома не стоит только на этом основании делать определенные выводы относительно диагноза. Следует провести тщательное обследование для обнаружения других признаков психического заболевания. Несмотря на то, что больной может быть всецело уверен в истинности бредовой идеи, это убеждение не обязательно влияет на все его чувства и действия. Подобное отделение убеждения от чувств и действий, известное как Двойная ориентация, Наиболее часто встречается у хронических шизофреников^ Такой пациент, например, верит, что он член королевской семьи, но при этом спокойно живет в доме для выписанных из стационара психически больных. Необходимо отличать бред от Сверхценных идей, Которые впервые были описаны Wernicke (1900). Сверхценная идея - это изолированное, всепоглощающее убеждение иной природы, чем бред и обсессии; оно порой в течение многих лет доминирует в жизни больного и может влиять на его действия. Корни убеждения, занимающего мысли больного, можно понять, анализируя подробности его жизни. Например, человек, чьи мать и сестра одна за другой умерли от рака, может поддаться убеждению, что рак заразен. Хотя провести разграничение между бредом и сверхценной идеей не всегда легко, на практике это редко приводит к серьезным проблемам, так как диагноз психического заболевания зависит от большего, чем наличие или отсутствие какого-либо одного симптома. (Дополнительную информацию о сверхценных идеях можно найти у МсКеnnа 1984.)

Существует много типов бреда, которые будут описаны ниже. В следующем разделе читателю поможет табл. 1.3.

Первичный, вторичный и индуцированный бред

Первичный, или аутохтонный, бред - это бред, возникающий внезапно с полным убеждением в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий. Например, у больного шизофренией может вдруг возникнуть полное убеждение в том, что у него меняется пол, хотя прежде он никогда ни о чем подобном не помышлял и этому не предшествовали ни идеи, ни» события, которые могли бы подтолкнуть к такому заключению каким-либо логически объяснимым образом. Убеждение внезапно возникает в уме, полностью сформированное и в абсолютно убедительной форме. Предположительно оно представляет собой непосредственное выражение патологического процесса, являющегося причиной психического заболевания, - первичный симптом. Не все пер вичные бредовые состояния начинаются с идеи; бредовое настроение (см. с.21) или бредовое восприятие (см. с.21) также могут возникнуть внезапно и без каких-либо объясняющих их предшествующих событий. Конечно, пациенту трудно вспомнить точную последовательность таких необычных, зачастую мучительных психических явлений, и поэтому не всегда удается с полной достоверностью установить, какое из них является первичным. Неопытные врачи обычно чересчур легко ставят диагноз первичного бреда, не уделяя должного внимания исследованию предшествующих событий. Первичному бреду придается огромное значение при диагностике шизофрении, и очень важно не регистрировать его, пока не будет полной уверенности в его наличии. Вторичный бред Можно расценивать как производное какого-либо предшествующего патологического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких типов, в частности (например, больной, слышащий голоса, на этом основании приходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожеством); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: например, человек с бредом обнищания может бояться, что из-за потери денег его отправят в тюрьму, поскольку он не сумеет уплатить долги. Похоже, что в некоторых случаях вторичный бред выполняет интегрирующую функцию, делая первоначальные ощущения более понятными для больного, как в первом из приведенных примеров. Подчас, однако, он как будто оказывает противоположное действие, усиливая ощущение преследования или неудачи, как в третьем примере. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутанной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыдущей. Когда формируется сложный набор взаимосвязанных идей такого рода, его иногда определяют как систематизированный бред.

При определенных обстоятельствах возникает индуцированный бред. Как правило, окружающие считают бредовые идеи больного ложными и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается, что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как индуцированный бред, или Помешательство вдвоем (Folic A Deux ) . Пока пара остается вместе, бредовые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается.

Таблица 1.3. Описание бреда

1. По стойкости (степени убежденности): полный частичный 2. По характеру возникновения: первичный вторичный 3. Другие бредовые состояния: бредовое настроение бредовое восприятие ретроспективный бред (бредовая память) 4. По содержанию: персекуторный (параноидный) отношения величия (экспансивный) виновности и малоценности нигилистический ипохондрический религиозный ревности сексуальный или любовный бред контроля

бред в отношении владения собственными мыслями бред передачи (трансляции, радиовещания) мыслей

(В отечественной традиции эти три симптома рассматриваются как идеаторный компонент синдрома психического автоматизма) 5. По другим признакам: индуцированный бред

Бредовые настроение, восприятие и воспоминания (ретроспективный бред)

Как правило, когда у больного впервые развивается бред, у него также возникает определенная эмоциональная реакция, и он по-новому воспринимает окружающее. Например, человек, верящий в то, что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего вида отражение машины как доказательство того, что за ним следят.

В большинстве случаев сначала возникает бред, а потом уже присоединяются остальные компоненты. Иногда наблюдается обратный порядок: вначале изменяется настроение - часто это выражается в появлении чувства тревоги, сопровождающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), -а затем следует бред. По-немецки такая перемена в настроении называется WaJinstimmung , Что обычно переводится как Бредовое настроение. Последний термин нельзя признать удовлетворительным, потому что на самом деле речь идет о настроении, из которого возникает бред. В некоторых случаях происшедшее изменение проявляется в том, что знакомые объекты восприятия вдруг, без всякой причины, предстают перед больным как бы несущими новый смысл. Например, непривычное расположение предметов на письменном столе коллеги может быть интерпретировано как признак того, что больной избран Богом для какой-то особой миссии. Описанное явление называют Бредовым восприятием; Данный термин также неудачен, поскольку ненормально не восприятие, а ложное значение, которое придается нормальному объекту восприятия.

Несмотря на то, что оба термина далеко не соответствуют предъявляемым требованиям, общепринятой альтернативы им нет, поэтому к ним приходится прибегать, если необходимо как-то обозначить определенное состояние. Однако, как правило, лучше просто описать то, что испытывает больной, и зарегистрировать порядок, в котором происходили изменения идей, аффекта и интерпретации ощущений. При соответствующем расстройстве больной видит знакомого человека, но считает, что того подменили самозванцем, который является точной копией настоящего. Иногда этот симптом обозначают французским термином Villusion De Sosies ( двойника), но это, конечно, бред, а не иллюзия. Симптом может держаться так долго и упорно, что описан даже синдром-(Capgras), - в котором этот симптом является основным характерным признаком (см. с. 247). Встречается и противоположная по характеру ошибочная интерпретация переживания, когда пациент признает наличие различной внешности у нескольких людей, но считает, что за всеми этими лицами скрывается один и тот же загримированный преследователь. Такая патология носит название (Fregoli). Более подробное его описание приводится далее на с.247.

Некоторые бредовые идеи относятся скорее к прошлым, чем к настоящим событиям; в этом случае говорят о Бредовых воспоминаниях (ретроспективном бреде). Например, пациент, убежденный в существовании заговора с целью его отравления, может приписать новое значение воспоминанию об эпизоде, когда у него была рвота после еды задолго до того, как возникла бредовая система. Это переживание следует отличать от точного воспоминания о бредовой идее, сформировавшейся в то время. Термин «бредовое воспоминание» неудовлетворителен, потому что бредовым является не воспоминание, а его интерпретация.

В клинической практике бредовые идеи группируют по их основным темам. Такая группировка полезна, поскольку существует некоторое соответствие между определенными темами и основными формами психических заболеваний. Однако важно помнить о том, что есть много исключений, не вписывающихся в рамки обобщенных ассоциаций, упоминаемых далее.

Часто называют Параноидным, Хотя это определение имеет, строго говоря, более широкое значение. Термин «параноид» встречается в древнегреческих текстах в значении «умопомешательство», а Гиппократ употреблял его для описания лихорадочного бреда. Много позднее этот термин стали применять к бредовым идеям величия, ревности, преследования, а также эротическим и религиозным. Определение «параноидный» в»его широком смысле и сегодня используется в приложении к симптомам, синдромам и типам личности, оставаясь полезным (см. гл. 10). Бред преследования обычно направлен на отдельное лицо или на целые организации, которые, как считает пациент, стараются причинить ему вред, запятнать его репутацию, довести его до сумасшествия или отравить. Такие идеи хотя и типичны, но не играют существенной роли при постановке диагноза, так как они наблюдаются при органических состояниях, шизофрении и тяжелых аффективных расстройствах. Однако отношение пациента к бреду может иметь диагностическое значение: характерно, что при тяжелом депрессивном расстройстве больной склонен принимать предполагаемую деятельность преследователей как оправданную, обусловленную его собственной виной и никчемностью, тогда как шизофреник, как правило, активно сопротивляется, протестует, выражает свой гнев. При оценивании подобных идей важно помнить о том, что даже совершенно невероятные на первый взгляд рассказы о преследовании иногда подтверждаются фактами и что в определенной культурной среде считается нормальным верить в колдовство и приписывать неудачи чьим-то козням.

Бред отношения выражается в том, что предметы, события, люди приобретают для больного особое значение: например, прочитанная газетная статья или прозвучавшая с телеэкрана реплика воспринимаются как адресованные лично ему; радиопьеса о гомосексуалистах «специально транслируется» с целью сообщить больному, что все знают о его гомосексуальности. Бред отношения может также быть ориентированным на действия или на жесты окружающих, которые, как считает больной, несут какую-то информацию о нем: допустим, если человек прикасается к своим волосам - это намек на то, что больной превращается в женщину. Хотя чаще всего идеи отношения связаны с преследованием, в некоторых случаях больной может придавать своим наблюдениям иной смысл, считая, что они призваны свидетельствовать о его величии или успокаивать его.

Бред величия, или экспансивный бред, - это гипертрофированное убеждение в собственной значимости. Пациент может считать себя богатым, наделенным необычайными спообностями или вообще исключительной личностью. Такие идеи имеют место при мании и при шизофрении.

Бред виновности и малоценности чаще всего встречается при депрессии, поэтому иногда используется термин «депрессивный бред». Для этой формы бреда типичны идеи о том, что какое-то мелкое нарушение закона, которое больной совершил в прошлом, скоро раскроется и он будет опозорен, или что его греховность навлечет божью кару на его семью.

Нигилистический бред - это, строго говоря, убеждение в несуществовании какого-то лица или предмета, но его значение расширяется и включает в себя пессимистические мысли больного о том, что с его карьерой покончено, что у него нет денег, что он скоро умрет, или же о том, что мир обречен. Нигилистический бред ассоциируется с крайней степенью депрессивного настроения. Часто он сопровождается соответствующими мыслями о нарушениях в функционировании организма (например, о том, что кишечник якобы забит гниющими массами). Классическая клиническая картина носит название синдрома Котара по имени описавшего ее французского психиатра (Cotard 1882). Это состояние рассматривается далее в гл. 8.

Ипохондрический бред заключается в убеждении о наличии заболевания. Больной, невзирая на медицинские доказательства противного, упорно продолжает считать себя больным. Такой бред чаще развивается у пожилых людей, отражая возрастающее беспокойство о здоровье, свойственное в этом возрасте и людям с нормальной психикой. Другие бредовые идеи могут быть связаны с раком или с венерическим заболеванием либо с внешним видом частей тела, особенно с формой носа. Больные с бредом последнего типа часто настаивают на пластической операции (см. подраздел, посвященный дисморфофобии, гл. 12).

Религиозный бред, т. е. бред религиозного содержания, намного чаще встречался в XIX веке, чем в настоящее время (Klaf, Hamilton 1961), что, по-видимому, отражает более значительную роль, которую играла религия в жизни простых людей в прошлом. Если необычные и прочные религиозные убеждения встречаются у представителей религиозных меньшинств, то прежде чем решать, являются ли эти идеи (например, явно крайние суждения о божьей каре за мелкие грехи) патологическими, рекомендуется сначала поговорить с другим членом группы.

Бред ревности чаще встречается у мужчин. Не все обусловленные ревностью мысли являются бредом: менее интенсивные проявления ревности достаточно типичны; кроме того, некоторые навязчивые мысли также могут быть связаны с сомнениями насчет верности супруги. Однако если эти убеждения являются бредовыми, то они особенно важны, поскольку могут привести к опасному агрессивному поведению по отношению к тому, кого подозревают в неверности. Необходимо особое внимание, если больной «шпионит» за супругой, осматривает ее одежду, пытаясь обнаружить «следы спермы», или роется в ее сумочке в поисках писем. Страдающий бредом ревности не удовлетворится отсутствием доказательств, подтверждающих его убеждение; он будет упорно продолжать свои поиски. Эти важные проблемы обсуждаются далее в гл. 10.

Сексуальный или любовный бред встречается редко, в основном ему подвержены женщины. Бредовые идеи, связанные с половым актом, часто вторичны по отношению к соматическим галлюцинациям, ощущаемым в гениталиях. Женщина с любовным бредом верит в то, что к ней питает страсть недоступный при обычных обстоятельствах, занимающий более высокое социальное положение мужчина, с которым она даже никогда не разговаривала. Эротический бред - наиболее характерная черта Синдрома Клерамбо, Который обсуждается в гл. 10.

Бред контроля выражается в том, что больной убежден, будто его действия, побуждения или мысли контролируются кем-то или чем-то извне. Поскольку этот симптом дает веские основания предполагать шизофрению, важно не регистрировать его до тех пор, пока его наличие не будет точно установлено. Распространенной ошибкой является диагностирование бреда контроля при его отсутствии. Иногда этот симптом смешивают с переживаниями больного, который слышит галлюцинаторные голоса, отдающие команды, и добровольно им подчиняется. В других случаях недоразумение возникает из-за того, что пациент неправильно понимает вопрос, полагая, что его спрашивают о религиозных установках относительно божьего промысла, руководящего действиями человека. Больной с бредом контроля твердо верит, что поведение, поступки и всякое движение индивидуума направляются каким-то посторонним воздействием - например, его пальцы принимают соответствующее положение для совершения крестного знамения не потому, что он сам захотел перекреститься, а потому, что их заставила внешняя сила.

Бред в отношении владения мыслями характеризуется тем, что больной утрачивает естественную для каждого здорового человека уверенность в том, что его мысли принадлежат ему самому, что это сугубо личные переживания, которые могут стать известными другим людям, только если их произнести вслух или обнаружить выражением лица, жестом или действием. Отсутствие ощущения владения своими мыслями может проявляться по-разному. Больные с Бредом вкладывания чужих мыслей Убеждены, что некоторые их мысли им не принадлежат, а вложены в их сознание внешней силой. Такое переживание отличается от переживаний больного с навязчивыми идеями, который может мучиться из-за неприятных мыслей, но никогда не сомневается в том, что они порождены его собственным мозгом. Как сказал Lewis (1957), навязчивые идеи «производятся дома, но человек перестает быть их хозяином». Больной с бредом вкладывания мыслей не признает, что мысли возникли в его собственном уме. Больной с Бредом отнятия мыслей Уверен, что мысли извлекают из его ума. Такой бред обычно сопровождает провалы в памяти: больной, ощущая разрыв в потоке мыслей, объясняет это тем, что «недостающие» мысли были изъяты какой-то посторонней силой, роль которой часто отводится предполагаемым преследователям. При Бреде передачи (открытости) мыслей больному представляется, что его невысказанные мысли становятся известными другим людям путем передачи с помощью радиоволн, телепатии или каким-то другим образом. Некоторые пациенты, кроме того, считают, что окружающие могут слышать их мысли. Это убеждение часто связано с галлюцинаторными голосами, которые будто бы произносят вслух мысли больного (Gedankenlautwerderi ). Три последних симптома (В отечественной психиатрии они относятся к синдрому психического автоматизма) встречаются при шизофрении намного чаще, чем при каком-либо другом расстройстве.

Причины бреда

На фоне очевидной скудости знаний о критериях нормальных убеждений и о процессах, лежащих в основе их формирования, не кажется удивительным наше почти полное неведение относительно причин возникновения бреда. Отсутствие подобных сведений не помешало, однако, построить несколько теорий, посвященных в основном бреду преследования.

Одна из наиболее известных теорий разработана Фрейдом. Основные мысли были изложены им в работе, первоначально опубликованной в 1911 году: «Изучение множества случаев привело меня, как и других исследователей, к мнению, что взаимоотношения между больным и его преследователем можно свести к простой формуле. Оказывается, что лицо, которому бред приписывает такую силу и влияние, тождественно кому-то, игравшему равным образом важную роль в эмоциональной жизни больного до его заболевания, или же легко распознаваемому его заместителю. Интенсивность эмоции проецируется на образ внешней силы, в то время как ее качество меняется на противоположное. Лицо, которое теперь ненавидят и боятся, поскольку это преследователь, когда-то любили и уважали. Основная цель преследования, утверждаемого бредом больного, заключается в том, чтобы оправдать перемену в его эмоциональном отношении». Далее Фрейд резюмировал свою точку зрения, утверждая, что является результатом такой последовательности: «я не Люблю Его - я Ненавижу Его, потому что он меня преследует»; эротомания следует ряду «я не люблю Его -я люблю Ее Потому что Она любит меня», А бред ревности - последовательности «это не Я Любил этого мужчину - это Она Любит его» (Freud 1958, с.63-64, курсив оригинала).

Итак, согласно этой гипотезе предполагается, что больные, испытывающие бред преследования, подавили гомосексуальные импульсы. До сих пор попытки проверить указанную версию не дали убедительных доказательств в ее пользу (см.: Arthur 1964). Тем не менее некоторые авторы согласились с основной идеей о том, что в бред преследования вовлекается механизм проекции.

Неоднократно проводился экзистенциальный анализ бреда. В каждом случае детально описывается опыт больных, страдающих бредом, и подчеркивается важность того, что бред поражает все существо, т. е. это не просто отдельный симптом.

Conrad (1958), используя подход гештальт-психологии, описал бредовые переживания, разделив их на четыре стадии. В соответствии с его концепцией бредовое настроение, которое он называет тремой (страх и трепет), через бредовую идею, для которой автор использует термин «алофения» (появление бредовой идеи, переживания), приводит к усилиям больного обнаружить смысл этого переживания, пересмотрев свое видение мира. Эти усилия разбиваются на последней стадии («апокалипсис»), когда появляются признаки расстройства мышления и поведенческие симптомы. Однако несмотря на то, что последовательность такого типа можно наблюдать у некоторых больных, она, безусловно, не является неизменной. Теория научения пытается объяснить бред как форму избегания крайне неприятных эмоций. Так, Dollard и Miller (1950) выдвинули предположение, что бред - это усвоенное истолкование событий, позволяющее избежать чувства вины или стыда. Эта мысль так же не подтверждена доказательствами, как и все другие теории о формировании бреда. Читателям, желающим получить более подробную информацию по данному вопросу, следует обратиться к работе Arthur (1964).

БРЕД - объективно ложное, обусловленное болезненными причинами суждение, возникающее у больного без адекватных внешних поводов, не поддающееся разубеждению и всегда вовлекающее личность больного. Б. является одним из наиболее распространенных симптомов психических расстройств и наблюдается при большинстве психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инволюционные, органические и сосудистые психозы, инфекционные и интоксикационные психозы).

В отличие от ошибочных суждений, Б. не корригируется при разубеждении или разъяснении. Б. противостоит даже самым веским доводам.

Бредовые идеи (величия, преследования, самоуничижения, ипохондрические и др.) остаются в общем неизменными на протяжении столетий. Влияние эпохи, культурный уровень, преморбидные характерологические особенности больного отражаются в основном лишь на конкретном содержании Б.

По содержанию Б. подразделяется на три группы: бред величия, его разновидности - Б. богатства, высокого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, любовный Б.; бред преследования, его разновидности - Б. особого значения, отношения, преследования, воздействия, отравления, обвинения, ограбления, ревности; бред самоуничижения, его разновидности - Б. греховности, самообвинения, виновности, ипохондрический, нигилистический. Однако систематизация Б. только по содержанию не достаточно полно отражает его клиническое значение.

Формы бреда по психопатологической структуре и особенностям развития

По психопатологической структуре и закономерностям развития Б. разделяют на три группы: первичный, чувственный (образный) и аффективный.

Первичный бред

Первичный бред по Снеллю (L. Snell, 1865), примордиальный делирий по Гризингеру (W. Griesinger, 1872), истинный бред по Груле (H. Gruhle, 1951), интеллектуальная мономания по Эскиролю (J. E. Es-quirol, 1838) нередко в начале заболевания является единственным признаком расстройства психической деятельности и обычно соответствует ограниченной генерализации болезненного процесса при его медленном прогредиентном развитии. Первичный Б. является интерпретативным, отправной точкой его являются факты внешнего мира - взгляды, улыбки, жесты окружающих (экзогенные интерпретации) или внутренние ощущения (эндогенные интерпретации). В его развитии различают три периода: 1) инкубации, 2) манифеста и систематизации, 3) терминальный.

В период инкубации отмечаются лишь предвестники Б.: недоверчивость, различные предположения и догадки, высокомерие, переоценка собственной личности, тайные надежды. Б. формируется медленно, иногда в течение ряда лет. Больной недоволен своим положением, «им пренебрегают». Родные не так тепло к нему относятся, недружелюбно встречают. Подозрения, предчувствия, предубеждение нарастают постепенно.

Решающим толчком для периода манифестации Б. может послужить даже незначительное случайное событие или явление природы; молниеносно «выясняются» тайные связи, «открывается» прошлое и будущее. В некоторых случаях «озарение» связано с ложными воспоминаниями.

На этапе систематизации происходит расширение круга объектов бредовой интерпретации, формируется бредовая система, больной «знает», кто его преследует, с какой целью и какими средствами (систематизированный Б.). Систематизированный Б. часто сохраняется в течение многих лет - хронический Б. Он может видоизменяться за счет присоединения аффективных расстройств, галлюцинаций, явлений психического автоматизма - Б. воздействия, идей величия. В этот период больные становятся малообщительными, речь их пестрит символическими выражениями, намеками и оговорками. В письме содержатся необычные, зачастую вновь созданные слова (неологизмы), специально подчеркиваются отдельные слова и фразы. Образование новых бредовых суждений рано или поздно приостанавливается. Но раз построенная бредовая система в течение длительного времени остается сохранной.

В терминальном периоде может произойти распад Б. Это может быть связано с затуханием болезненного процесса либо с появлением признаков слабоумия. Эмоциональная окраска бредовых идей блекнет, упрощается конструкция Б., исчезает убежденность в реальности прежних бредовых концепций. Б. регрессирует, фрагментируется и угасает. В других случаях, хотя бредовые идеи и остаются, больной постепенно теряет свою бредовую активность, интерпретации бледнеют, стереотипизируются. Б. оказывает все меньшее влияние на действия больного, отступает на второй план.

Б. при малопрогредиентном развитии болезненного процесса или на начальных этапах характеризуется рядом особенностей, свойственных сверхценным идеям, - сверхценный Б. по Бирнбауму (К. Birnbaum, 1915).

К этим особенностям относятся: аффективная напряженность и доминирующий характер (почти полная поглощенность, одержимость бредовыми идеями) с односторонней, эмоционально насыщенной (кататимной) переработкой всех впечатлений окружающей действительности - кататимный Б., а также особенности тематики бредовых идей. Содержание патологических представлений не носит явно абсурдного характера, а отражает характер «взаимоотношений», с к-рыми нередко приходится встречаться в обычных жизненных ситуациях.

При более тяжелом поражении психической деятельности (прогредиентно развивающиеся бредовые психозы) происходит формирование сложной бредовой системы, лишенной прежней аффективной окраски. Содержание Б., в к-ром преобладают идеи преследования и отравления, лишено даже внешней связи с реальностью.

Первоначальное содержание идеи преследования исчерпывается угрозой общественному положению больного (плагиат, похищение изобретений с целью шпионажа, порочащие слухи, попытки спровоцировать и скомпрометировать с целью лишить места). Как указывал Ю. В. Каннабих (1911), на первом этапе больным владеет чувство общественного самосохранения, а на втором - возникает чувство физического самосохранения. Появляются опасения, что еда отравлена, что в кастрюли подсыпается яд. Затем возникает страх отравления атмосферы с помощью, напр., бактерий, газов и т. п. «Враги» подстерегают больного при выходе из дома, пытаются подстроить несчастный случай или автомобильную катастрофу. Больной насторожен, избегает встреч и общения с мнимыми преследователями. Иногда пытается скрыться от них, меняет место жительства, работу (миграция) - так наз. пассивные преследуемые преследователи. В последующем возможен переход к активной защите: больной сам нападает на своих «врагов» (активные преследуемые преследователи), что иногда приводит к актам агрессии. Различные насильственные действия и тяжелые преступления чаще всего наблюдаются при Б. преследования, ипохондрическом Б. и Б. ревности.

При Б. притязания больные требуют и всячески добиваются защиты собственных интересов, осуществления своих желаний и стремлений, проявляя при этом активность, доходящую иногда до бредовых действий. Если притязание проявляется в форме сутяжничества - Б. сутяжничества (или Б. кверулянтов), больные ведут бесконечные тяжбы, судятся, обличая своих врагов; обращаются в печать, пишут бесконечные жалобы, берутся за «ведение» чужих дел или разрабатывают разнообразные проекты, предлагают собственную систему воспитания детей, новые принципы транспортных сообщений и т. п.- Б. реформаторства.

При Б. изобретательства больные, стремясь к достижению поставленной цели (создание новых летательных аппаратов, вечного двигателя, целебных средств и т. д.), забрасывают все остальные дела; не считаясь со временем, производят бесконечное число опытов и экспериментов, до поздней ночи засиживаются над своими схемами и конструкциями.

Когда темой Б. являются идеи ревности - Б. ревности, больные обнаруживают все новые признаки неверности супруги (слишком тщательный туалет жены, слишком большая вмятина на подушке - лежало две головы и т. п.). Одни тайно проверяют, с кем встречается жена, является ли домой во внеурочное время, требуют признания в измене, отсутствие фактов относят за счет изощренной конспирации любовников.

При любовном Б. больные «замечают», как лица другого пола в их присутствии краснеют, становятся возбужденными, тяжело дышат, т. е. обнаруживают безусловные признаки вожделения и настойчиво добиваются встречи со своими избранниками.

При ипохондрическом Б. больные, уверенные в наличии у них того или иного заболевания, постоянно сопоставляют «факты», уточняют подробности, с неоспоримой достоверностью свидетельствующие о том, что, несмотря на разуверения врачей, они больны тяжелым недугом. Для борьбы с существующей якобы болезнью создается особый режим питания, разрабатываются методы самолечения.

Одним из часто встречающихся вариантов ипохондрического Б. является Б. физического недостатка - дисморфофобия. Больные считают, что они имеют позорный дефект (лица или других участков тела), привлекающий всеобщее внимание. Своеобразной разню

новидностью ипохондрического Б. является также Б. одержимости, при к-ром у больного имеется убеждение в наличии в его теле какого-нибудь существа.

При сенситивном Б. отношения больные полагают, что все окружающие, зная об их скрытых «пороках», осуждают, презирают и насмехаются над ними.

Первичный интерпретативный Б. наблюдается чаще всего при шизофрении с непрерывно-прогредиентным характером развития процесса, паранойе, а также при некоторых формах протрагированных алкогольных психозов (алкогольный Б. ревности).

Чувственный (образный) бред

Чувственный (образный) бред (в литературе определяется как вторичный), в отличие от интерпретативного, с самого начала развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими симптомами психического расстройства - с галлюцинациями (галлюцинаторный Б.), аффективными расстройствами, ложными ощущениями, нарушением сознания.

Чувственный Б. чаще имеет характер острого Б., в большинстве случаев носит наглядно-образный характер; изолированной бредовой системы нет, высказывания больных не являются продуктом интеллектуальной переработки, последовательного ряда представлений. Бредовые идеи изменчивы, подчас фрагментарны. Больные не пытаются найти им объяснения, в одних случаях они сугубо реальны, в других - имеют фантастический характер.

Формированию Б. в ряде случаев предшествует состояние неопределенной тревоги, неясных опасений, сопровождающихся чувством внутреннего напряжения,- бредовое настроение: «что-то должно случиться». На высоте этого состояния возможно внезапное возникновение бредовых идей (постижение смысла гнетущей неизвестности), сопровождающееся чувством облегчения, - кристаллизация Б. по Балинскому. В других случаях опасения постепенно приобретают более конкретный характер, все становится «яснее» и «определеннее», начинается установление «связей без повода». Возникает бредовое восприятие. Больной начинает замечать, что все имеет к нему отношение, и «все бросают камешки в его огород». Специально для него кладутся какие-то вещи, для него устанавливаются какие-то предметы, над ним смеются - Б. отношения. Наконец, все происходящее вокруг (изменения обстановки и т. п.) начинает восприниматься как нечто подстроенное, все инсценировано, разыгрывается какая-то комедия - Б. инсценировки.

При нарастающем ухудшении состояния все окружающее начинает приобретать особое и вполне определенное значение. Пепельница на письменном столе означает, что жизнь должна угаснуть; пять апельсинов в вазе - свидетельство того, что пациент - пятое колесо в телеге (Б. значения). Особый смысл имеют мимика, жесты, речь, физическое прикосновение. Ассоциации, по к-рым воспринимается иное значение, могут возникать самым разнообразным путем: по смыслу, по аналогии, по контрасту, по внешнему сходству и т. д. При этом характерна нестойкость нового «значения». Иной смысл окружающих явлений, предметов и действий не фиксируется надолго. Через нек-рое время они могут потерять для больного свою необычность.

Чувственный Б. с самого начала может приобретать фантастический характер с большим полиморфизмом и изменчивостью содержания и пышной религиозно-мистической, эротической, сказочной или космической фабулой - Б. фантастический, Б. воображения. Больные говорят, что перед ними раскрылись невиданные горизонты, они живут по законам новой эпохи, собираются на планету Марс, где у них намечена встреча с рядом выдающихся личностей. В основе образных, необычных по своей фантастичности и сказочности бредовых идей нередко лежат ложные воспоминания - конфабуляторный Б. Для бредовой фабулы в этих случаях характерно большое разнообразие постоянно сменяющихся «фактов» и «событий», «вспоминаемых» больными.

Уже на первоначальных этапах формирования Б. могут наблюдаться ложные узнавания. Больные начинают замечать измененность, причудливость всего окружающего. Предметы, лица, происходящие события кажутся какими-то таинственными. Бросается в глаза необычная красота ландшафта, «кривые» вывески на домах, слишком быстрая смена прохожих. Во всем окружающем кроется что-то неестественное, людей как будто заменили.

При возникновении так наз. иллюзий двойников [Капгра (J. Capgras, 1909)] больным кажется, что вокруг них не реальные люди, а их двойники, внешне похожие на тех людей, за которых они себя выдают. В одних случаях родственники и друзья обнаруживают черты незнакомости, своими жестами и несвойственными им поступками напоминают чужих людей (симптом отрицательного двойника). В других случаях среди незнакомых по выражению лица, походке, манере держаться начинают узнавать ранее хорошо знакомых им лиц - симптом положительного двойника (см. Капгра симптом).

При дальнейшем усложнении симптоматики, связанном с ухудшением состояния больного, наблюдается Б. интерметаморфозы, при к-ром речь идет уже не об изменении внешности, не о превращении одного лица в другое, а о полном как физическом, так и духовном перевоплощении (метаморфоза), носящем множественный характер.

Независимо от конкретной фабулы Б. в центре всех событий как основное действующее лицо стоит личность больного. Он руководит всем ходом «борьбы», прекращает и возобновляет ее по своему желанию. Это обнаруживается уже при антагонистическом Б. (манихейский бред), содержанием к-рого является борьба доброжелательных и враждебных больному сил. Действующие лица той и другой стороны (преследователи и покровители) весьма разнообразны: соседи, сотрудники, армии и правительства различных государств, бог или дьявол. Исход борьбы нередко приобретает общегосударственное или мировое значение (предотвращение атомной катастрофы, крушение целых социальных систем).

При экспансивном Б. идеи величия выступают на первый план и носят фантастический, лишенный всякого логического объяснения характер. Больные убеждены в своем могуществе, высоком предназначении, особой миссии. Они обладают даром предвидения, гениальными способностями, никаких препятствий для реализации их идей не существует. Они называют себя бессмертными, «присваивают» родственникам или знакомым высокие звания и ордена.

Чувственный (образный) Б. наблюдается чаще всего при шизофрении, преимущественно с приступообразным и с приступообразно-прогредиентным течением, при органических, инфекционных, алкогольных и эпилептических психозах, при прогрессивном параличе.

Аффективный (голотимный) бред

Аффективный (голотимный) бред по содержанию обычно соответствует доминирующему аффекту. При этом, однако, бредовые идеи не могут рассматриваться как понятная реакция на основное аффективное состояние, напр, как попытка объяснения пациентом своей тоски. Аффективный Б. стоит в одном ряду с другими, невыводимыми друг из друга симптомами депрессии (витальная тоска, идеаторное и моторное торможение и др.) и мании.

Наиболее часто при депрессивном Б. наблюдаются идеи греховности, виновности, самоуничижения (Б. самообвинения). Темой Б. в большинстве случаев является раскаяние в якобы совершенных больным тяжких преступлениях. В содержание бредовых идей нередко включаются реальные, но давно происшедшие и утерявшие свое значение факты (онанизм, супружеская неверность, служебные и иные проступки). Больные все время говорят о допущенных ими неисправимых ошибках, обвиняют себя в симуляции: они не больны, обманули врачей, должны быть препровождены из больницы в тюрьму. Некоторые, наоборот, с тревогой ждут возмездия за совершенное - ареста, пыток, расстрела.

Обвинение в совершении мнимых преступлений может исходить и от окружающих - Б. осуждения. Во всем происходящем больные видят указания на свою вину, аморальное поведение в прошлом; некоторые полагают, что враждебное отношение к ним окружающих вполне заслуженно, другие убеждены в ложности обвинений и виновными себя не считают.

При утяжелении состояния, сопровождающемся усложнением клинической картины депрессии, возможно возникновение Б. отрицания (см. Котара синдром).

Б. отрицания, будучи тесно связанным с Б. виновности, может носить фантастический характер. При этом идеи бессмертия и громадности могут касаться как личности больного, так и всего окружающего.

Аффективный Б. чаще всего возникает в рамках приступов или фаз эндогенных психозов (маниакально-депрессивный психоз, периодическая шизофрения, инволюционная депрессия), наблюдается также при реактивных и сосудистых депрессиях.

Психогенно обусловленное бредообразование

Особое место по закономерностям развития и клинической картине занимает психогенно обусловленное бредообразование. Чаще всего речь идет о Б. преследования и Б. отношен и я. Б. в этих случаях носит образный характер, эмоционально насыщен, сопровождается аффектом страха или тревожным настроением, нередко наблюдаются также галлюцинаторные расстройства. Содержание Б. отражает в прямом или негативном виде травмирующую ситуацию. - Б. невиновности и Б. помилования. В одних случаях это - угроза физическому существованию, расправа, в других - морально-этический ущерб, судьба родных. Развитие психогенного Б. может носить как острый, так и Протрагированные! характер. Наиболее острое состояние наблюдается при так наз. железнодорожных параноидах, параноидах внешней обстановки (С. Г. Жислин), в генезе которых наряду с непривычной внешней обстановкой большое значение приобретает фактор переутомления и длительного лишения сна. Идеи преследования в этих случаях развиваются очень быстро, в течение нескольких часов,- острый Б. Больные начинают замечать подозрительных лиц, которые следят за ними, собираются ограбить, выбросить из вагона, убить. Все происходящее кругом - в вагоне, на вокзале - имеет непосредственное отношение к готовящемуся заговору. Ради спасения своей жизни больные пытаются выскочить на ходу поезда, начинают сражаться с мнимыми преследователями, в страхе перед предстоящей расправой совершают суицидальные попытки.

Очень близки по механизмам возникновения Б. в иноязычном окружении и Б. тугоухих. II в том, и в другом случае имеет место патологическая интерпретация недоступной (либо в связи с незнанием, либо в связи с глухотой) речи окружающих, а вслед за этим, по мере усиления тревоги и страха, их мимики, жестов и, наконец, всех происходящих событий.

У родственников и у лиц, находящихся в непосредственном длительном общении с психически больными, в т. ч. ив условиях относительной социальной изолированности, возможно возникновение индуцированного Б. (наведенный Б.). Такой Б., тематика к-рого обычно тесно связана с явлениями и событиями обыденной жизни, сходен по содержанию с психозом индуктора, а в некоторых случаях почти полностью его копирует. Обычно индуцируется один человек (folie a deux - помешательство вдвоем), реже два - три - четыре; большее число соучастников (коделирантов) встречается редко.

Психопатологическая структура бреда в зависимости от возраста больных

Для детского возраста (Б. обычно наблюдается у детей старше 10 лет) характерен образный Б. Интерпретативный Б. возникает в рудиментарных формах. Характерен Б. фантастического содержания, а также мало отличающиеся от бредоподобных фантазий инфантильные реформаторские планы и идеи изобретательства. Типичны также бредовые идеи ипохондрического содержания, идеи отношения к родителям, перерастающие затем в Б. «чужие родители», и протекающая с сенестопатиями бредовая дисморфофобия (см.), чаще наблюдающаяся у девочек.

В позднем возрасте преобладает либо интерпретативный Б. (чаще всего наблюдаются бредовые идеи ревности и преследования), либо Б. с преобладанием фабулирования - конфабуляторный Б. Характерна конкретность, обыденность содержания Б., узкий круг «преследователей», включающий лиц, с к-рыми больные встречаются в повседневной жизни,- Б. малого размаха. Ведущее место в содержании бредовых идей преследования занимают представления о причинении морального (придирки, сплетни, издевательства, оскорбления) и материального ущерба (порча имущества, воровство). При этом характерна многочисленность и крайняя детализация бредовых иллюзий, связанных с расположением и внешним видом окружающих больного предметов (Б. ущерба). Бредовые идеи с характером реформаторства и изобретательства в позднем возрасте встречаются редко. Идеи величия и переоценки собственной личности обычно носят конфабуляторный характер.

Патогенез

Б. является психопатологическим симптомом, который при некоторых заболеваниях (шизофрения, паранойя) имеет определенную связь с так наз. препсихотическими особенностями личности. При Б. преследования и его разновидностях отмечаются такие черты, как обидчивость, настороженность, малая или избирательная общительность, язвительность, капризность, неуживчивость; склонность к спорам, убежденность в несправедливом отношении. Экспансивные формы Б. (реформаторство, кверулянтство и др.) чаще наблюдаются у лиц, отличающихся активностью, настойчивостью, решительностью, прямолинейностью, обостренной нетерпимостью к несправедливости, стремлением к независимости, чувством превосходства над окружающими. Сенситивный Б. отношения возникает чаще всего у личностей ранимых, неуверенных в себе, склонных к самоанализу и в то же время честолюбивых, с повышенной самооценкой.

Наряду с личностными особенностями формированию сенситивного Б. отношения, сутяжного Б., бреда ревности и некоторых других форм интерпретативного первичного Б. способствует также наличие определенной ситуации и тесно связанных с ней длительных травмирующих данную личность переживаний. При формировании сенситивного Б. отношения имеют значение так наз. ключевые переживания [Кречмер (Е. Kretschmer)]; в их основе лежит чувство постыдности собственной неполноценности.

Исходным пунктом для развития психогенного Б., помимо личностного фактора, служат те или иные интенсивные и остро возникающие жизненные конфликты, в частности ситуация психической изоляции (пребывание в чужой, враждебной среде, усугубляющееся невозможностью общения с окружающими в связи с незнанием языка, тюремное заключение и т. д.).

Возникновение ипохондрического бреда и бреда физического воздействия связывают с патологией функционирования иитероцептивных систем (Л. А. Орбели, В. А. Гиляровский).

В соответствии с исследованиями И. П. Павлова и его школы основой патофизиологических механизмов Б. могут являться фазовые состояния, патологическая инертность раздражительного процесса, нарушения взаимоотношения сигнальных систем.

Прогноз

Прогноз зависит от закономерностей развития основного заболевания. Б., наблюдающийся при непрерывно прогредиентном течении процесса, стоек, резистентен к большинству терапевтических мероприятий, в большинстве случаев обнаруживает тенденцию к дальнейшей систематизации и усложнению за счет присоединения идей величия и галлюцинаторных расстройств.

При острых бредовых психозах, протекающих как в рамках приступообразной шизофрении, так и экзогенных, органических и других заболеваний, возможно полное исчезновение Б. Однако в ряде случаев при обратном развитии психоза возможно сохранение остаточной бредовой симптоматики, приводящее к формированию резидуального Б. Сохраняется прежняя система Б., убежденность в реальности прошлых преследований. Больные дают рациональное объяснение своему прежнему бредовому поведению, однако при этом уже не видят угрозы со стороны окружающих, о прошлых опасениях вспоминают неохотно, говорят, что «преследователи» оставили их в покое. Резидуальный Б., наблюдающийся в ремиссиях у больных шизофренией, формируется при наличии выраженных уже изменений личности, может сохраняться в течение длительного времени. Резидуальный Б., остающийся в качестве моносимптома по миновании экзогенных психозов, состояний помраченного сознания, носит образный характер, нестоек, исчезает в ряде случаев внезапно.

Диагноз

Б. необходимо дифференцировать от бредоподобных фантазий (нестойких, изменчивых, подчас неправдоподобных или фантастических бредоподобных идей), содержание которых меняется в зависимости от внешних моментов, разговоров окружающих, вопросов врача. Б. отличается также от сверхценной идеи. При сверхценной идее центральное место занимают значительные события, действительно послужившие поводом для ее возникновения, при Б. же речь идет о болезненном толковании реальных явлений.

Лечение

Основным методом терапии болезней, сопровождающихся Б., является лечение психотропными средствами. Выбор нейролептиков определяется структурой Б. При первичном интерпретативном Б. с выраженной систематизацией наиболее эффективны препараты с избирательным характером действия (трифтазин, галоперидол). При чувственном и аффективном Б. показаны также нейролептики широкого спектра действия (аминазин, френолон, меллерил).

Лечение бредовых состояний в большинстве случаев осуществляется в условиях стационара с последующей амбулаторной поддерживающей терапией.

Амбулаторное лечение может проводиться в тех случаях, когда Б. не сопровождается агрессивными тенденциями, редуцирован (резидуальный Б.) или с самого начала проявляется в рудиментарных формах, не определяя целиком поведения больных.

Библиография: Аккерман В. И. Механизмы шизофренического первичного бреда, Иркутск, 1936, библиогр.; Ж и с-л и н С. Г. Очерки клинической психиатрии, М., 1965, библиогр.; Каменева Ε. Н. Шизофрения, клиника и механизмы шизофренического бреда, М., 1957, библиогр.; Смулевич А. Б. иЩи-рина М. Г. Проблема паранойи, М., 1972, библиогр.; СнежневскийА. В. Общая психопатология, Валдай, 1970; Huber G. Wahn, Fortschr. Neurol. Psychiat., S. 429, 1964; К о 1 1 e K. Der Wah-nkranke im Lichte alter und neuer Psycho-pathologie, Stuttgart, 1957; K ran z H. Das Thema des Wahns im Wandel der Zeit, Fortschr. Neurol. Psychiat., S. 58, 1955; S ё r i-eux P. et Capgras J. Les folies raisonnantes, P., 1909.

А. Б. Смулевич.