Протокол ларингоспазм в анестезии. Ларингоспазм у взрослых: причины, признаки, принципы лечения. Неотложная терапия астматического статуса

Приложение 1: Ларингоспазм

Ларингоспазм является осложнением манипуляций на дыхательных путях. Он может неблагоприятно сказываться на исходах лечения пациента (36, 174). Ларингоспазм представляет собой избыточную реакцию в пределах нормального запирательного рефлекса гортани при раздражении дыхательных путей. Хотя существуют некоторые научные данные, полученные в ходе исследований у животных, что гипоксия и гиперкапния могут подавлять ларингоспазм, ошибочно считать, что голосовые связки размыкаются перед наступлением летального исхода (175). Крупное проспективное исследование, выполненное в Скандинавии, выявило, что суммарная частота ларингоспазма составляет 8,7 / 1000 пациентов, он в большей степени характерен для детей, курильщиков, пациентов с исходным инфекционным процессом в дыхательных путей, для случаев использования определенных анестетиков (32). Вмешательства, включая манипуляции на дыхательных путях, повышенная секреция, наличие крови и обрывков тканей в области гортани, особенно при поверхностном наркозе, увеличивают риск ларингоспазма (176, 177).

Точный патофизиологический механизм, лежащий в основе ларингоспазма, остается не ясным, но конечным этапом является персистирующее смыкание голосовых связок (25, 27, 178). При классическом течении ларингоспазм проявляется характерными "каркающими" звуками на вдохе. При усугублении обструкции может развиваться выраженное западение супрастернального пространства ("втягивание трахеи"), включение дополнительных мышц дыхания, парадоксальное движение грудной клетки и брюшной стенки. Полное нарушение проходимости проявляется невозможностью вдоха. При отсутствии разрешения ларингоспазм может вести к постобструктивному отеку легких, прогрессировать до гипоксической остановки сердца и летального исхода (32, 33, 35, 179-181).

Мероприятия по оказанию помощи можно разделить на две группы: предотвращение и терапия.

Предотвращение ларингоспазма при экстубации

Риск ларингоспазма максимален, если к попытке экстубации прибегают при поверхностном наркозе. Отсасывание следует выполнить под непосредственным визуальным контролем на фоне глубокого наркоза для гарантии того, что в верхних дыхательных путях нет каких-либо чужеродных для этой области тканей; в последующем до полного восстановления сознания раздражения следует избегать (177). Местное применение лидокаина в виде аэрозоля в области голосовых связок на этапе индукции в наркоз в соответствии с исследованиями уменьшает риск ларингоспазма после кратковременных вмешательств (182, 183). Реактивность дыхательных путей зависит от анестетика, наименьшей раздражающей активностью обладает севофлюран и пропофол (29, 184-188). К другим дополнительным веществам, которые используются для предотвращения ларингоспазма, относятся лидокаин внутривенно, доксапрам, магнезия, кетамин (104, 181, 189), акупунктура (190).

Терапия ларингоспазма при экстубации

Ларингоспазм чаще всего наблюдают после экстубации (как в операционной, так и в отделении восстановительного наблюдения), но может также развиваться при введении супраглоточного воздуховода (36). В операционной должны быть соответствующее оборудование, мониторинг, персонал.

Терапия ларингоспазма суммирована в табл. 1.

Табл. 1. Терапия ларингоспазма

1. Позвать на помощь

2. Применить постоянное положительное давление в дыхательных путях с использованием кислорода 100% с применением мешка и лицевой маски при убежденности в проходимости верхних дыхательных путей. Исключить ненужное раздражение верхних дыхательных путей

3. Прием Ларсона (Larson"s manoeuvre): расположить средний палец каждой из рук в "точке ларингоспазма" между задней границей нижней челюсти и сосцевидным отростком, одновременно смещая нижнюю челюсть вперед. Сильное давление в этой точке может помочь в купировании ларингоспазма

4. Помощь может оказать внутривенное введение пропофола в малых дозах, например, 0,25 мг/кг

При сохранении ларингоспазма и/или снижении сатурации кислорода

5. Пропофол (1-2 мг/кг внутривенно). Если малые дозы пропофола могут быть эффективными на начальном этапе ларингоспазма, при тяжелом ларингоспазме или полном смыкании голосовых связок необходимо увеличение дозы препарата

6. Суксаметоний 1 мг/кг внутривенно. Усугубление гипоксии на фоне сохранения тяжелого ларингоспазма с полным смыканием голосовых связок, не разрешающиеся после введения пропофола, нуждается в немедленном внутривенном введении с лечебной целью суксаметония сукцинилхолина. Обоснованием для дозы 1 мг/кг является обеспечение расслабления голосовых связок, возможность обеспечения вентиляции, реоксигенации. При необходимости следует выполнить интубацию

7. При отсутствии внутривенного доступа суксаметоний может быть введен внутримышечно (2-4 мг/кг), подъязычно (2-4 мг/кг) или внутрикостно (1 мг/кг)

8. Для терапии брадикардии может потребоваться атропин

9. В экстремальных случаях рассмотреть вопрос о хирургическом восстановлении проходимости дыхательных путей

1. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: Popat M., Mitchell V., Dravid R. et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation // Anaesthesia. - 2012. - V. 67. - P. 318-340, with permission from the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland/Blackwell Publishing Ltd.

Проф. Беляев А.В.

Ларингоспазм - спастическое сокращение мышц гортани со смыканием голосовых связок. Чаще всего спазм появляется в ответ на раздражение слизистой верхних дыхательных путей концентрированными парами эфира, секретом или рвотными массами. Неловкие манипуляции анестезиолога при ларингоскопии, интубации и отсасывании, а также гипоксия различной природы (гипоксический наркоз N 2 O, угнетение дыхательного центра барбитуратами, циклопропаном, флюотаном) при сохраненных или даже повышенных гортанных рефлексах, могут провоцировать или усугублять явления ларингоспазма. Патологическое повышение защитных рефлексов и недостаточное обезболивание также способствуют ларинго- и бронхоспазму. Наконец, описаны случаи спазма гортани при внутривенном введении малых доз d-тубокурарина и других препаратов курареподобного действия.

К ларингоспазму особенно склонны лица с повышенной общей возбудимостью и гиперактивными гортанными рефлексами. Кратковременный спазм рефлекторного происхождения не представляет большой опасности и обычно самостоятельно разрешается по устранении причины. Длительный спазм гортани резко нарушает газообмен и представляет угрозу для больного. Развивающаяся при этом асфиксия -оказывается дополнительным фактором, поддерживающим спастическое сокращение мышц гортани. Весьма опасны бронхо- и ларингоспазмы, возникающие вследствие введения d-тубокурарина, обусловленные, видимо, освобождением больших количеств гистамина.

Знание причин ларингоспазма определяет выбор метода устранения его. Тщательное местное обезболивание слизистой верхних дыхательных путей перед интубацией, заблаговременное введение атропина или скополамина, антигистаминов и периодическая аспирация секрета из полости рта и гортани являются надежными средствами профилактики рефлекторного ларингоспазма.

Ларингоскопия и интубация должны выполняться деликатно, нежными приемами, с максимальной осторожностью на фоне полной релаксации мышц. Интубация с использованием эффективных доз препаратов курареподобного действия (дитилин 2%-4-5 мл, парамион 0,1%-7-10 мл) почти полностью исключают возможность ларингоспазма. Если ларингоспазм все же возник, необходимо увеличить дозу дитилина или парамиона до полного расслабления голосовых связок, после чего быстро ввести трубку в трахею. Однако при этом нужно безупречно владеть техникой ларингоскопии и интубации и быть совершенно уверенным в успехе последней. Если, несмотря на расслабление связок, интубация оказывается невозможной, а дыхание, выключено, нужно в полость рта вставить воздуховод и приступить к искусственному дыханию через маску обычного наркозного или специального аппарата. В критических случаях приходится прибегать к дыханию с помощью известного приема «рот ко рту». Как правило, попытки производить искусственное дыхание во время спазма заранее обречены на неудачу. Мейер-Мей (1948) рекомендует использовать имеющиеся в распоряжении врача несколько мгновений между предсмертной потерей мышечного тонуса (предагональное разрешение спазма) и остановкой сердца для энергичного искусственного дыхания и спасения больного.

Желание как можно скорее устранить ларингоспазм заставляет иногда прибегать к срочной трахеотомии, которая в подобных случаях часто оказывается излишней. Вместо трахеотомии здесь можно, наконец, прибегнуть к введению толстой иглы в трахею ниже щитовидного хряща с последующим нагнетанием воздуха в легкие. Только упорный и длительный ларингоспазм (более 5-8 минут) или рецидивы его на почве паралича возвратной ветви блуждающего нерва, с явлениями отека гортани и тяжелой прогрессивно нарастающей асфиксией служат показанием к трахеотомии.

С. Л. Либов (1957), разбирая специфику проведения интубационного наркоза у детей, отмечает их особую склонность к ларингоспазму с нередким развитием отека гортани в посленаркозном периоде. Энергичные паровые ингаляции с введением нескольких капель адреналина в трахею, по его наблюдениям, являются весьма эффективными и позволяют в значительном проценте случаев избежать трахеотомии.

Ларингоспазм – патологическое состояние, характеризующееся неконтролируемым сокращением гортани. Возникает внезапно и вызывает сужение или же полное перекрытие голосовой щели. На фоне данных патологических изменений возникает инспираторная одышка. Ларингоспазм в некоторых клинических ситуациях протекает совместно с трахеоспазмом.

Ларингоспазм может начать прогрессировать у взрослых, но более часто недуг поражает детей в возрасте до 2 лет, которые вскармливаются смесями. Стоит отметить, что этот недуг очень опасен и без своевременной помощи может даже наступить летальный исход.

Этиология

Ларингоспазм начинает прогрессировать из-за:

недостатка в теле человека кальция;
снижение реактивности организма;
родовой травмы;
нарушения метаболизма;
прогрессирования у человека прочих патологий: , спазмофилия, и прочее;
патологических изменений элементов дыхательной системы – трахеи, лёгких, глотки;
закапывание в носовые ходы различных активных веществ, к примеру, адреналина.

Этиология ларингоспазма у взрослых несколько иная. Спазм гортани наступает при:

обработке слизистой гортани различными лекарствами;
ущемлении имеющейся опухоли доброкачественного характера;
вдыхании воздуха, который содержит определённое количество аллергенов. В их роли может выступать пыль, пыльца растений, различные ароматические вещества и прочее;
отекании поверхности гортани;
воспалении поверхности гортани;
раздражении возвратно-гортанного и блуждающего нервов. Это может произойти вследствие аневризмы;
стрессовых ситуациях, сопровождающихся сильным волнением.

Ларингоспазм у детей возникает во время:

сильного кашля;
истерического плача;
смеха;
испуга.

Симптоматика

Первый симптом, который проявляется при прогрессировании ларингоспазма – шумный и затруднённый вдох. На фоне этого проявляется цианоз кожи (особенно в области губ), напрягаются шейные мышцы.

Симптомы во время приступа:

рот пострадавшего открыт очень широко;
потоотделение усилено;
пульс приобретает нитевидный характер;
из-за быстрого повышения уровня углекислоты в теле, раздражается дыхательный центр, и дыхательная функция полностью стабилизируется.

Если в момент приступа ларингоспазма у детей провести ларингоскопию, то можно отметить, что голосовые связки плотно прижаты одна к другой. Такие приступы могут возникать несколько раз в сутки. Чаще они наблюдаются днём. Если ларингоспазм протекает в тяжёлой форме, то к основной клинической картине добавляются следующие симптомы:

обморок;
судорожный синдром;
изо рта может начать выделяться пена;
человек непроизвольно опорожняет кишечник и мочевой пузырь;
прекращение сердечной деятельности.

Течение недуга у взрослых протекает несколько иначе. В случае прогрессирования истерического ларингоспазма у пациента также наблюдается появление судорог пищевода, глотки, а также ног. При лёгкой форме у взрослых наблюдается непродолжительное сужение голосовой щели. На фоне этого сначала бледнеет, а после синеет кожный покров. Человек может всхлипывать.

Первая помощь

Если больного настиг приступ, то важно своевременно оказать ему неотложную помощь. Первое, что необходимо сделать – успокоить человека, не дать ему метаться и паниковать, так как эти действия только усугубляют его состояние.

Первая помощь при ларингоспазме у взрослых и детей:

обеспечить пациента свежим воздухом. С этой целью его выводят из помещения на улицу или же открывают в помещении все окна;
по возможности дать выпить ему воды;
водой побрызгать лицо;
применение раздражителей. Можно ущипнуть пациента, пощекотать.

Приступ ларингоспазма у взрослых получится устранить, если попросить пациента как можно дольше не дышать. За это время в организме накопится углекислота, раздражающая дыхательный центр. Также неотложная помощь дополняется:

введением противосудорожных препаратов;
в сложных случаях пациента погружают в тёплую ванну;
при обморочном состоянии показано дать вдыхать пары нашатырного спирта.

При появлении первых симптомов следует незамедлительно вызвать скорую помощь.

Лечение

Лечение ларингоспазма в первую очередь направлено на устранение причины, которая спровоцировала спазмирование гортани. Проводится лечение основного недуга – рахита, бронхопневмонии, хореи и прочее. Между приступами обязательно проводится иммуностимулирующая терапия, а также физическое закаливание.

План лечения патологии:

приём препаратов кальция;
приём поливитаминных комплексов;
диетотерапия. Человеку следует употреблять больше молочно-растительной пищи;
рациональный режим, включающий в себя длительные прогулки на свежем воздухе;
если ребёнок грудного возраста, то рекомендовано вскармливать его не искусственными смесями, а молоком матери.

При своевременно начатом и адекватном лечении, прогноз благоприятный. Стоит также отметить тот факт, что часто, по мере взросления ребёнка, ларингоспазм полностью пропадает и лечение его уже не требуется.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Пороки сердца – это аномалии и деформации отдельных функциональных частей сердца: клапанов, перегородок, отверстий между сосудами и камерами. Вследствие их неправильного функционирования происходит нарушение циркуляции крови, и сердце перестаёт полноценно выполнять свою главную функцию – снабжение кислородом всех органов и тканей.

Заболевание, которому присуще формирование лёгочной недостаточности, представленной в виде массового выхода транссудата из капилляров в лёгочную полость и в итоге способствующее инфильтрации альвеол, называется отёком лёгких. Говоря простыми словами, отёк лёгких — это положение, когда в лёгких застаивается жидкость, просочившаяся через кровеносные сосуды. Недуг характеризуется как самостоятельный симптом и может сформироваться на основании других серьёзных недомоганий организма.

Астма - хроническое заболевание, которое характеризуется кратковременными приступами удушья, обусловленное спазмами в бронхах и отёком слизистой оболочки. Определённой группы риска и возрастных ограничений эта болезнь не имеет. Но, как показывает медицинская практика, женщины болеют астмой в 2 раза чаще. По официальным данным, на сегодня в мире проживает более 300 миллионов людей, больных астмой. Первые симптомы болезни проявляются чаще всего в детском возрасте. Люди пожилого возраста переносят заболевание намного сложнее.

Астматический статус – затянувшийся приступ бронхиальной астмы, из-за прогрессирования которого возникает выраженная дыхательная недостаточность. Это патологическое состояние развивается в результате отёка слизистой бронхов, а также спазмов их мускулатуры. При этом нет возможности провести купирование приступа приёмом увеличенной дозы бронходилататоров, которые, как правило, уже принимает больной, имеющий астму. Астматический статус – это очень опасное состояние, которое может привести к смерти пациента, поэтому оно требует оказания неотложной медицинской помощи.

Асфиксия - состояние, при котором человек испытывает ограничение поступления воздуха в носоглотку, в результате чего наступает удушье с тотальным кислородным голоданием, приводящее к гибели клеток. Возникает по разным причинам c от насильственных, механических, патологических или психологических действий, когда нарушается газообмен в организме человека, что приводит к параличу дыхательного центра.

Ларингоспазм - внезапное непроизвольное сокращение мускулатуры гортани. Вызывает частичное или полное закрытие голосовой щели и протекает с инспираторной одышкой (затрудненным вдохом).

Иногда сочетается с трахеоспазмом, когда сокращается одновременно и гладкая мускулатура задней перепончатой части трахеи.

Такое состояние может наблюдаться у взрослых, но чаще всего ему подвержены дети в возрасте от 3-х месяцев до 2-х лет, особенно при наличии факторов риска. Это обусловливается тем, что именно в возрасте до 2-х лет физиологический просвет голосовой щели очень мал, а нервная система слишком лабильна и неустойчива, что с легкостью может спровоцировать внезапный приступ ларингоспазма. Приступы ларингоспазма могут длиться от нескольких секунд до 1-2-х минут, и проявляться несколько раз в сутки.

Этиология ларингоспазма

Причина этого патологического состояния в повышенной рефлекторной возбудимости нервно-мышечного аппарата гортани. Во время приступа черпалонадгортанные связки (два листа слизистой оболочки, разделенные соединительной тканью, находятся у входа в гортань) сведены к средней линии, голосовые связки плотно сомкнуты, черпаловидные хрящи (парные хрящи, к которым крепятся голосовые связки) сближены и вывернуты. Поэтому после шумного вдоха дыхание сначала становится поверхностным, а потом и вообще может прекратиться, так как воздух пройти не может. Слизистая оболочка гортани при этом никак не изменяется.

Причины ларингоспазма у детей:

Недостаток кальция в организме;

Ухудшение реактивности организма;

Родовая травма;

Нарушения метаболизма;

Наличие заболеваний: хорея, спазмофилия, бронхопневмония, рахит и т.д.;

Патологические изменения органов дыхательной системы – трахеи, лёгких, глотки;

Закапывание в носовые ходы различных активных веществ (например, адреналина).

Ларингоспазм у детей возникает во время:

Сильного кашля;

Истерического плача;

Этиология ларингоспазма у взрослых:

Действие различных лекарств, которыми обработали слизистую гортани;

Ущемление опухоли доброкачественного характера;

Вдыхание воздуха, который содержит определённое количество аллергенов (пыль, пыльца растений, различные ароматические вещества и т.д.);

Отек поверхности гортани;

Воспаление поверхности гортани;

Раздражение возвратно-гортанного и блуждающего нервов (например, вследствие аневризмы, стрессовых ситуациях, которые сопровождаются сильным волнением).

!!! Характерная особенность ларингоспазма - его неожиданное появление.

Симптомы ларингоспазма:

Развивается шумный, свистящий и затруднительный вдох;

Не удается откашляться;

Кожные покровы бледнеют, появляется синюшный оттенок, отчетливо выделяется носогубной треугольник;

Мышцы лица, шеи, живота напряжены, рот открыт, голова откинута назад;

Выступает обильный пот;

Пульс тяжело прощупывается, и временно может прекратиться процесс дыхания;

Отсутствует или ослабевает реакция зрачков на действие светом.

Симптомы тяжелого ларингоспазма:

Потеря сознания;

Угнетение сердечной деятельности;

Судороги конечностей;

Пена изо рта;

Непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

!!! При длительном приступе, если помощь не будет оказана немедленно, наступит смерть от асфиксии.

У взрослых истерический ларингоспазм сочетается с судорогами глотки, пищевода и конечностей. Как правило, приступ быстро прекращается сам. Этот приступ напоминает эпилептический припадок. В легких случаях наблюдается кратковременное сужение голосовой щели, затяжной свистящий вдох, побледнение или посинение лица, непродолжительная одышка, всхлипывание.

Диагностика ларингоспазма

Диагноз «ларингоспазм» ставят на основании клинической картины приступа и жалоб пациента.

Первая помощь при ларингоспазме

При ларингоспазме нужно лечить не сам приступ, а причину его возникновения. Во избежание осложнений следует при первых признаках ларингоспазма вызывать врача или скорую помощь. До того времени пока приедет врач, взрослым следует выполнить следующие мероприятия:

1. Во время приступа больного следует успокоить, создать спокойную обстановку, обеспечить приток свежего воздуха (расстегнуть воротник, подвести к окну).

2. Рефлекторные методы для снятия спазма: на лицо и тело брызнуть холодной водой, или вызвать раздражение слизистой оболочки носа при помощи ватного жгутика, либо же подуть в нос, поднести нашатырный спирт или шпателем нажать на корень языка.

3. В случае тяжелого приступа следует уложить ребёнка на ровную твёрдую поверхность, поскольку возможна остановка сердца, требующая реанимационных мероприятий.

4. Обязательно ввести внутривенно глюконат кальция в дозировке 1 мл на год жизни, поскольку причиной спазмофилии является гипокальциемия. В особо тяжёлых случаях применяют единственный в мире деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин.

5. При отсутствии эффекта провести интубацию или трахеотомию для обеспечения проходимости дыхательных путей.

6. При остановке сердца проводятся реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца.

7. Учитывая, что в результате ларингоспазма развивается гипоксия, после восстановления дыхания необходимо провести кислородотерапию.

Профилактика ларингоспазма

Прописывается выполнение закаливающих процедур и общеукрепляющего лечения. Зачастую назначается прием витамина D, лекарств с содержанием кальция, облучение ультрафиолетом, употребление молочно-растительной пищи, долгие прогулки в разных местах (лес, парк, набережная).

Рекомендуются занятия на расслабление детей. Это могут быть какие-то специальные игры, массаж, рисование. Главное правило: ребенка нельзя заставлять это делать, так как это уже не будет расслаблением. При подборе занятия на отвлечение очень важно понаблюдать, что ребенку нравится и что его успокаивает. Сбалансированное питание и употребление витаминов также может способствовать скорейшему выздоровлению.

Прогноз при ларингоспазме

Итак, как вы поняли, ларингоспазм – опаснейшее для жизни состояние, потому очень важно распознать его как можно раньше и также быстро оказать первую помощь и вызвать врача.

1. Коррекция КОС и водно-электролитного равновесия. Часто после СЛР развивается метаболический алкалоз, гипокалиемия, гипохлоремия и другие электролитные расстройства. Отмечается сдвиг рН в кислую или щелочную среду. Ключом к коррекции рН является адекватная вентиляция. Применение бикарбоната должно осуществляться под контролем газового состава крови. Как правило, не существует необходимости во введении НСО 3 при быстром восстановлении кровообращения и дыхания. При функционирующем сердце уровень рН ~ 7,15 адекватен для работы сердечнососудистой системы. Обычно рекомендуемая доза бикарбоната (1 мг/кг) может вызвать побочные эффекты, включающие:

1) аритмогенный алкалоз;

2) увеличенная продукция CO 2 ;

3) гиперосмолярность;

4) гипокалиемия;

5) парадоксальный внутриклеточный ацидоз центральной нервной системы;

6) сдвиг влево кривой диссоциации гемоглобина, ограничивающий тканевое снабжение О 2 .

Поэтому назначение данного препарата должно быть строго по показаниям. Для устранения гипокалиемии проводят внутривенную инфузию хлористого калия в дозе 2 ммоль/кг в сутки.

2. Нормализация системы антиоксидантной защиты. В интенсивную терапию включают комплекс антиоксидантных препаратов разнонаправленного действия – мафусол, унитиол, витамин С, мультибионт, токоферол, пробукол и др.

3. Применение антиоксидантов способствует уменьшению интенсивности обменных процессов и, следовательно, снижению потребности в кислороде и энергии, а также максимальному использованию того уменьшенного количества кислорода, которое имеется при гипоксии. Это достигается путем применения препаратов нейровегетативной защиты и антигипоксантов (седуксен, дроперидол, ганглиоблокаторы, мексамин, оксибутират натрия, цитохром, гутимин и др.).

4. Увеличение энергетических ресурсов обеспечивается путем внутривенного введения концентрированных растворов глюкозы с инсулином и основными коферментами, участвующими в утилизации энергии (витамин В 6 , кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин и др.).

5. Стимуляция синтеза белка и нуклеиновых кислот – субстратов, абсолютно необходимых для нормальной жизнедеятельности клеток, синтеза ферментов, иммуноглобулинов и другого, осуществляется применением анаболических гормонов (ретаболил, нераболил, инсулин, ретинол), фолиевой кислоты, а также введением растворов аминокислот.

6. Активация аэробного метаболизма достигается путем введения достаточного количества субстратов окисления (глюкоза), а также применением гиперболической оксигенации (ГБО) – этот метод обеспечивает поступление необходимого количества кислорода даже в условиях резких нарушений его доставки.

7. Улучшение окислительно-восстановительных процессов (янтарная кислота, рибоксин, токоферол и др.).

8. Активная дезинтоксикационная терапия способствует нормализации обменных процессов. Для этого применяют различные методы инфузионной терапии (желатиноль, альбумин, плазма), форсированный диурез и др. В тяжелых случаях используют экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез).

9. Ликвидация нарушений процессов микроциркуляции. Для этого проводят гепаринотерапию.

Нет единого руководства по всем клиническим ситуациям. Во время продолжающейся СЛР неврологические признаки не могут служить маркерами исхода и, соответственно, на них нельзя ориентироваться при прекращении СЛР. Реанимация редко бывает эффективной, если более 20 мин необходимо для восстановления координированного сердечного ритма. В ряде исследований показано, что отсутствие в течение 30 мин ответа на СЛР, проводимую в полном объеме, за редким исключением приводит к смерти. Наилучшие результаты встречаются в случаях немедленной эффективной кардиоверсии. Пролонгированная реанимация с хорошим неврологическим результатом возможна при обеспечении гипотермии и глубокой фармакологической депрессии центральной нервной системы (к примеру, барбитуратами).

Методы определения нежизнеспособности головного мозга:

1) ангиография сосудов головного мозга (отсутствие кровотока);

2) ЭЭГ (прямая линия не менее 24 ч);

3) компьютерная томография.

Критерии прекращения СЛР:

1) если в течение 30 мин все правильно выполняемые реанимационные мероприятия не приносят эффекта – не появляется самостоятельное дыхание, не восстанавливается кровообращение, зрачки остаются расширенными и не реагируют на свет;

2) если в течение 30 мин наблюдаются повторные остановки сердца, не поддающиеся терапии, и в то же время не наблюдается других признаков успешной реанимации;

3) если в процессе реанимации было обнаружено, что данному больному она была вообще не показана;

4) если в течение 45–60 мин, несмотря на частичное восстановление дыхания, у пострадавшего отсутствует пульс и нет никаких признаков восстановления функции мозга.

Лекция № 5. Неотложные состояния в пульмонологии

Острая дыхательная недостаточность – это патологическое состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обеспечения организма кислородом и адекватного выведение углекислоты.

Нормальный дыхательный объем (ДО) составляет 500 мл (альвеолярная вентиляция – 350 мл, мертвое пространство 150 мл). Минутный объем вентиляции (МОВ) – 6–8 л. Потребление кислорода – 300 мл/мин. В выдыхаемом воздухе кислорода 16 %, во вдыхаемом – 21 %. Кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 20 %.

Причины острой дыхательной недостаточности: нарушение центральной регуляции дыхания или несоответствие между вентиляцией и кровотоком на уровне респиронов – конечных структурно-функциональных единиц легких. Передозировка наркотических веществ (ингаляционных), наркотических анальгетиков, острый отек головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, уменьшение просвета дыхательных путей или полная их обструкция, западение языка, большое количество мокроты, особенно у больных с нагноительными заболеваниями легких (абсцесс, двусторонние бронхоэктазы), легочное кровотечение, рвота и аспирация, ларингоспазм и бронхоспазм.

При западении языка нужно ставить воздуховод или надежнее всего производить интубацию и искусственную вентиляцию. При скоплении мокроты необходимо заставлять больного отхаркивать ее. Если больной в бессознании, то производится санация дыхательных путей. У тяжелых больных производится обезболивание и активная санация. Производится катетеризация трахеи, бронхиального дерева и удаление содержимого.

1. Ларингоспазм

Ларингоспазм – это смыкание истинных и ложных голосовых связок. И в том и в другом случае обязательно применяют контролитики (эуфиллин). Если это не помогает необходимо ввести миорелаксанты короткого действия, произвести интубацию и перевести больного на ИВЛ. Миорелаксанты вызывают дыхательную недостаточность в послеоперационном периоде, если не проведена достаточная декураризация. Обычно производится антихолиноэстеразными препаратами (прозерин). К моменту экстубации необходимо убедиться, что восстановились сила и мышечный тонус (попросить поднять руку, сжать кисть, поднять голову).

При множественных переломах ребер часть грудной клетки при вдохе западает, развивается так называемое парадоксальное дыхание, поэтому необходимо восстановить каркас грудной клетки. Для этого больного необходимо интубировать, предварительно введя релаксанты, с дальнейшим переводом на ИВЛ (пока не будет восстановлена целостность грудной клетки).

К уменьшению функционирующей легочной паренхимы приводят: ателектаз, коллапс легкого, пневмонии, последствия оперативного вмешательства, пневмо-, гемо-, пиоторакс. Отличия ателектаза от коллапса: ателектаз – это обструкция в расправленном состоянии. Это состояние характеризуется наличием невентилируемого легко, через которое проходит половина циркулирующей крови, последняя не оксигенируется. В результате развивается острая дыхательная недостаточность. При коллапсе легкое сдавливается воздухом или жидкостью, находящимися в плевральной полости. При этом циркуляция крови по сдавленному легкому резко уменьшается, повышается кровообращение здорового легкого. Поэтому коллапс – не столь опасное осложнение в плане развития острой дыхательной недостаточности, как ателектаз. Перед операцией нужно оценить функцию неповрежденного легкого (раздельная спирография).

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью