Заболевания мочеточников. Синдром мальабсорбции Мочеточниковые точки
Почки (рис. 447, 448) - парный орган, лежат они в забрюшинном пространстве экстраперитонеально по обе стороны от позвоночника на уровне XI-XII грудного и II-III поясничных позвонков.
А. Общий вид. Б. Увеличенный в несколько раз участок почечной ткани.
1 - капсула почечного клубочка,
2 - извитой каналец первого порядка,
3 - петля нефрона,
4 - извитой каналец второго порядка,
5 - собирательная трубка.
Положение почек в значительной степени обусловлено типом конституции, степенью развития мускулатуры, поддерживающей внутрибрюшное давление, а также положением исследуемого. Для гиперстеника характерно высокое положение почек, для астеников - низкое.
Рис. 448. Схема строения почечного
тельца.
1 - приносящий сосуд,
2 - выносящий сосуд,
3 - капилляры клубочка,
4 - полость капсулы,
5 - извитой каналец,
6 - капсула.
Ворота почек находятся на уровне I-II поясничных позвонков, проекция XII ребра приходится на средину левой почки. Правая почка располагается на 2-3 см ниже левой. У женщин почки лежат несколько ниже, чем у мужчин.
Почки занимают ложбины, ограниченные латерально поперечной мышцей живота, сзади квадратной мышцей поясницы, медиально - большой поясничной мышцей, прикрывающей позвоночник. Почки покрыты брюшиной только спереди. Значительную часть передней поверхности правой почки закрывает печень, ближе к медиальному краю спереди проходит двенадцатиперстная кишка, ниже изгиб ободочной кишки.
Левая почка передней поверхностью сверху соприкасается с желудком, несколько ниже - с поджелудочной железой и еще ниже с тонкой кишкой. Селезенка прикрывает латеральный край левой почки спереди, а сзади к нему спускается нисходящая ободочная кишка.
Задней поверхностью почек прилежат к диафрагме, поперечной мышце живота и квадратной мышце поясницы.
Почки покрыты соединительнотканной капсулой, снаружи которой располагается жировая капсула.
В фиксации почки существенную роль играет почечная фасция, соединительнотканные пучки от которой пронизывают жировую капсулу и врастают в фиброзную капсулу почек, адвентицию лоханки и крупных сосудов. Эти пучки как бы подтягивают почку к фасции. Почечная фасция, окружающая жировую капсулу, совершенно открыта книзу. Вот почему при значительном похудании почки приобретают большую смещаемость. В фиксации почек большое значение имеет внутрибрюшное давление, сосуды, мочеточники.
В норме почки обладают некоторой подвижностью , они смещаются при дыхании, прыжках, поднятии тяжестей. Почки имеют бобовидную форму, масса 120-200 г, длина 10-15 см, ширина 5-7 см, толщина 3-5 см.
Различают:
- переднюю и заднюю поверхности,
- внутренний (вогнутый) и наружный (выпуклый) края,
- верхний и нижний полюсы.
Верхний полюс закруглен, прикрыт надпочечником, нижний заострен. Почти в средине внутреннего края почки имеется глубокая выемка - почечные ворота, в которых располагается почечная ножка, состоящая из почечной артерии, вены и мочеточника; между элементами почечной ножки лежит рыхлая клетчатка, лимфатические узлы и нервное сплетение.
На фронтальном разрезе почек четко просматриваются 2 слоя,
- наружный - корковое вещество почки,
- внутренний - мозговое вещество.
Корковое вещество имеет желто-красный цвет, темные и менее темные радиарно расположенные полосы. Мозговое вещество имеет густой лиловый цвет и разделено на 8-18 поперечных пирамид, между которыми располагается 10-15 почечных столбов.
Усеченная и закругленная верхушка пирамиды образует почечный сосочек, имеющий 10-25 отверстий, которыми заканчиваются сосочковые протоки. Вершины пирамид почечных сосочков обращены в полости почечных чашечек, число которых от 8 до 10.
Две или три малые чашечки образуют большие почечные чашечки , которые открываются в общий мочеприемник - почечную лоханку.
От лоханки начинается мочеточник , его длина 30-35 см. Мочеточники, опустившись в малый таз, сзади и снизу впадают в мочевой пузырь.
- среднего - мышечного,
- внутреннего - слизистого.
Стенки чашечек, лоханки и мочеточников состоят из 3 слоев:
- наружного - соединительнотканного,
- среднего - мышечного,
- внутреннего - слизистого.
Мышцы постоянно ритмично сокращаются и перистальтические волны транспортируют мочу от малых чашечек до мочевого пузыря.
Мочеточник обладает автономной моторной функцией. Генератором различных сокращений является пейсмекер (водитель ритма), расположенный чаще в области верхушки лоханочно-мочеточникового соустья. При активном сокращении мочеточник укорачивается, его просвет сужается. Частота его сокращений 3-5 в минуту, длительность волны 2-5 с. При этом почечная лоханка сокращается в 3 раза чаще, чем мочеточник. Более высокое по сравнению с лоханкой и мочевым пузырем давление в мочеточнике (40 см вод. ст. в верхнем отделе, до 6 см вод. ст. в нижнем отделе) обеспечивают максимальную перфизию мочи и тем обеспечивают нормальную уродинамику.
Кровоснабжение Почек осуществляется через почечные артерии, отходящие от аорты:
- левая - на уровне 1 поясничного позвонка,
- правая - более длинная, на уровне II поясничного позвонка.
В почках артерии делятся на междолевые, сегментарные, дуговые, междольковые, которые завершаются клубочковыми артериолами и артериальными капиллярами, образующими клубочки.
Венозная система Почек
на большом протяжении повторяет строение артериальной системы. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену.
Лимфоотток
обеспечивается через сеть глубоких лимфатических капилляров и сосудов, располагающихся вокруг артерий и вен паренхимы почек. Имеется также сеть поверхностных сосудов, одна из которых локализуется в фиброзной капсуле. Лимфатическая система почек имеет многочисленные связи с лимфатическими сосудами надпочечников, печени, поджелудочной железы, яичка, яичника, червеобразного отростка.
Иннервация почек осуществляется ветвями чревного сплетения, к которым присоединяются периферические разветвления блуждающего нерва и конечные ветви чревных нервов почек являются одним из основных гомеосгатических органов, они участвуют в регуляции концентрации осмотически активных веществ, ионного состава, кислотно-щелочного равновесия и объема жидкостей внутренней среды организма, выполняют метаболическую, эндокринную функцию, в почках осуществляется процесс образования мочи.
Краткая физиология почек
В основе многообразных функций почек лежат процессы улырафильтрации жидкости в почечных клубочках, реабсорбции и секреции различных веществ клетками почечных канальцев, синтеза в паренхиме почек новых соединений.
Клубочковая фильтрация
Начальный этап образования мочи связан с пассивной ульграфильтрацией в клубочках за счет разницы между гидростатическим давлением в капиллярах клубочков (45-52 мм рт. ст.) и суммой онкотического давления плазмы крови (18-26мм рт. ст.) и гидростатическим давлением в полости капсулы клубочков (8-15 мм рт. ст.). Отсюда понятно, что снижение АД ниже 50 мм рт. ст. приводит к анурии. Затруднение оттока мочи или увеличение венозного давления в почках также приводит к снижению фильтрации.
Через обе почки ежеминутно проходит от 660 до 1200 мл крови , что составляет 20-25% от объема, выбрасываемого сердцем за 1 минуту. Через корковое вещество почек протекает до 92% крови, проходящей через почек. Фильтрующая поверхность почек достигает 50 м2. За 1 мин в обеих почках образуется около 120 мл ультрафильтрата (более 7л в час, 150-200 л в сутки). Ультрафильтрат, поступивший в капсулу клубочков, содержит незначительное количество белка.
Прохождению белков через базальную мембрану почечного клубочка препятствуют отрицательно заряженные молекулы - полианионы и сиалогликопротеиды стенки капилляра. В ультрафильтрате содержатся ионизированные кристаллоиды (глюкоза, мочевина, креатинин), электролиты в таком же количестве, как и в плазме.
Реабсорбция и секреция веществ в проксимальном отделе нефрона. Большая часть профильтровавшихся веществ вновь всасываются в проксимальном отделе нефрона. Полностью реабсорбируются все физиологически ценные неэлектролиты и около 2/3 ионов натрия, хлора и воды, поступивших в просвет нефрона.
Реабсорбция глюкозы . С ультрафильтратом каждую минуту в просвет нефрона поступает до 100 мг глюкозы. В проксимальном отделе нефрона она почти полностью реабсорбируется клетками нефрона и с мочей в сутки экскретируется не более 130 мг.
Реабсорбция аминокислот . В клубочковом фильтрате концентрация аминокислот такая же, как и в плазме крови (2,5-3,5 ммоль/л). Обратному всасыванию подвергается до 99% профильтрованных аминокислот.
Реабсорбция и секреция белка . При фильтрации через поры базальной мембраны проходит небольшое количество белков, среди них измененные белки, а также полипептиды и осколки белковых молекул. Большая часть этих белков и полипептидов гидролизуется, и аминокислоты реабсорбируются в кровь. Суточная экскреция белка с мочей в норме не превышает 50 мг.
Секреция калия. Профильтровавшийся калий почти полностью реабсорбируется в нефроне, а секретируемый клетками дистальных отделов нефронов - экскретируется с мочей. Экскреция калия зависит от кислотно-основного состояния. Алкалоз способствует выделению калия, а ацидоз - снижает его выделение.
Реабсорбция натрия и хлора.
Процессы осморегуляции, относящиеся к одной из основных функций почек, определяются реабсорбцией ионов натрия и хлора.
Реабсорбция натрия в проксимальном сегменте канальцев происходит с эквивалентным объемом воды, поэтому осмолярность канальцевой жидкости в этом месте не меняется. Одновременно с натрием реабсорбируется ион бикарбоната.
Для хлора стенка канальца этого отдела нефрона малопроницаема, поэтому его концентрация внутри канальца к конечному отделу проксимального извитого сегмента нефрона постепенно увеличивается. В прямом отделе проксимального нефрона реабсорбция хлора значительно возрастает, ионы хлора пассивно реабсорбируются, увлекая за собой натрий и воду.
Активная реабсорбция хлора происходит в толстом восходящем отделе петли нефрона, где функционирует хлорный насос. Ионы натрия здесь реабсорбируются, по-видимому, пассивно. Этот участок канальца практически непроницаем для воды. Такие мочегонные как фуросемид и этакриновая кислота блокируют реабсорбцию хлора и тем самым пассивную реабсорбцию натрия, чем способствуют натрийурии.
В дистальном извитом канальце функционирует натриевый на сос, реабсорбция же хлора осуществляется пассивно. Следующий за дистальным сегментом нефрона отдел, предшествующий собирательной трубочке, обладает уникальной способностью изменять свою проницаемость для молекул воды под влиянием антидиуретического гормона. Натриевый насос, функционирующий здесь, регулируется альдостероном. Этот сегмент нефрона является местом действия спиронолактона, триамтерена и амилорида. Спиролактерон, будучи конкурентным антагонистом альдостерона, снижает реабсорбцию натрия, амилоид и триамтерен блокируют вдох натрия в клетки этого участка канальцев, натрий не реабсорбируется и выделяется с мочой.
Реабсорбция кальция. Почки играют ведущую роль в поддержании постоянного уровня кальция в крови. Большая часть кальция реабсорбируется в проксимальном отделе канальцев, остальная - в других отделах. Лишь небольшая часть кальция экскретируется с мочой. Секреция кальция в почках не происходит.
Функция почек по поддержанию водно-солевого равновесия. Почки участвуют в осморегуляции, волюморегуляции, стабилизации ионного состава жидкостей внутренней среды. Регулированием выделения воды и солей почки поддерживают постоянство объема жидкости в организме. В этом существенное значение имеет инкреторная функция почек - секреция в кровь ренина и простагландинов. Роль почек в осморегуляции определяется возможностью раздельной регуляции выделения почек воды и ионов.
Почки регулируют и поддерживают кислотно-щелочное равновесие. Нормальное значение рН крови колеблется в пределах 7,35-7,43. Экскреторная функция.
Почкам принадлежит ведущая роль по выделению из крови нелетучих конечных продуктов обмена , чужеродных веществ, попавших в организм. Это осуществляется посредством фильтрации в почечных клубочках и секреции клетками эпителия почечных канальцев. Через почки выводится ряд веществ, накопившихся в крови в избыточном количестве, выше физиологических уровней.
Почкам принадлежит ведущая роль в выведении продуктов азотистого обмена - мочевины, мочевой кислоты, креатинина. Мочевина фильтруется в почечных клубочках, частично всасывается, остальное количество - до 30 г в сутки, выводится с мочой.
Мочевая кислота также фильтруется в клубочках, до 90% ее реабсорбируется, и значительное количество одновременно секретируется. В суточной моче она содержится в количестве 0,4-1,0 г.
Креатинин образуется из креатинфосфорной кислоты, важнейшего компонента мышечной клетки. Суточное выделение креатинина 1-2 г. Для каждого человека характерен свой суточный уровень выделяемого креатинина, но, что очень важно, этот уровень достаточно постоянный. Поэтому при уменьшении клубочковой фильтрации пропорционально возрастает концентрация креатинина в плазме.
Эндокринная функция
Почки вырабатывают ряд физиологически активных веществ, обладающих системным и локальным действием - ренин, эритропоэтин, активную форму витамина Д 3 простагландины, брадикинин.
Инкреторная функция почек осуществляется, в частности, через юкстагломерулярный аппарат.
Секреция ренина стимулируется повышением концентрации натрия в дистальном канальце у «плотного пятна» и раздражением рецепторов растяжения в стенке афферентной артериолы. Секреция ренина значительно возрастает при уменьшении кровенаполнения приносящей артериолы. Выделение ренина способствует уменьшению экскреции натрия и воды почками и сохранению объема крови. Ренин отщепляет от ангиотензиногена, находящего во фракции глобулина, ангиотензин I, который состоит из 10 аминокислот. В плазме крови ангиотензин I теряет две аминокислоты и превращается в ангиотензин II, обладающий выраженным сосудосуживающим действием. Он также регулирует реабсорбцию натрия в почечных канальцах и повышает секрецию альдостерона корой надпочечников, стимулирует секрецию вазопрессина, активирует центр жажды, угнетает секрецию ренина в почке.
Метаболическая функция почек
В почечной ткани происходит катаболизм ряда биологически активных субстанций: инсулин, АДГ, паратгормон, АКТГ, ангиотензин, гастрин.
Они фильтруются в клубочках и поступают в просвет канальцев, где подвергаются каталитическому расщеплению, а затем реабсорбции с дальнейшей утилизацией тканями организма.
В почках происходит не только катаболизм глюкозы, но и ее продукция . Синтезируется она в корковом веществе, а ее гликолиз - в мозговом веществе. Превращение кислых метаболитов в глюкозу, являющуюся нейтральным веществом, способствует регуляции рН крови.
В почках происходит окисление свободных жирных кислот , поступающих в клетки нефрона из интерстициальной жидкости. В тканях почек жирные кислоты включаются в состав триглицеридов и фосфолипидов, циркулирующих в крови.
Осмотр почек
В общем осмотре пациента с целью выявления признаков заболеваний почек необходимо обратить внимание на общее состояние, положение исследуемого, на отсутствие или наличие отеков, на очертания лица.
Состояние здорового человека удовлетворительное, положение активное, отеки на лице и других частях тела отсутствуют, лицо имеет нормальные очертания и привычные черты.
При заболеваниях почек общее состояние пациента может быть от удовлетворительного до крайне тяжелого с потерей сознания, что зависит от характера, распространенности и выраженности патологического процесса. Тяжелое состояние возможно при остром и хроническом гломерулонефрите, при развитии почечной недостаточности любого генеза, а также при гнойном поражении почек или паранефральных тканей, при опухоли почки, некоторых вариантах мочекаменной болезни.
Большинство пациентов с патологией почек ведут себя активно, пассивными они бывают при тяжелом течении острых и хронических заболеваний, в период развития почечной недостаточности. При некоторых заболеваниях пациенты занимают особое, вынужденное положение. Так, при паранефрите они чаще лежат на больном боку с согнутыми ногами в тазобедренном и коленном суставах и приведенной ногой к животу на стороне поражения. Это способствует расслаблению поясничной мышцы и ослаблению боли в области почки.
Некоторые виды односторонней почечной патологии (мочекаменная болезнь, острый пиелит, пиелонефрит, паранефрит) придают пациенту, находящемуся в вертикальном положении, особую позу - наклон туловища (изгиб тела) в сторону пораженной почки, что облегчает боль . Это является отличительной чертой от позы при радикулите, при нем наклон туловища происходит в противоположную от локализации боли сторону.
При почечной колике поведение пациента чрезвычайно характерное - он постоянно меняет свое положение, ища облегчения невыносимых болей, часто такое поведение сопровождается стонами и криками. В терминальном периоде уремии и при почечной эклампсии у пациента отмечаются судороги, потеря сознания.
Отеки
Отеки - очень характерный признак заболевания почек, но они возникают лишь при развитии остронефритического и нефротического синдромов. Однако некоторые формы нефритов, мочекаменная болезнь, опухоли почек, эхинококкоз, туберкулез почек отеками не сопровождаются.
Отеки могут быть от незначительных (пастозность) до массивных (анасарка). Отеки чаще появляются на лице под глазами или вокруг глаз, возможен отек лица, поясницы, груди, конечностей, накопление жидкости в полостях тела. Почечные отеки бледные, мягкие, легко смещаемые при изменении положения тела.
Особые черты при некоторых почечных заболеваниях, протекающих с отеками, приобретает лицо пациента: оно становится бледным, одутловатым, бесформенным, лицо теряет прежние черты и становится неузнаваемым. Овал лица увеличивается, глазные щели сужаются за счет отека мягких тканей глазниц и век. Такое лицо получило название «лица почечного больного».
Кожа
Кожа при заболеваниях почек может иметь обычную окраску и тургор, однако при выраженных патологических процессах (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит) она становится бледной из-за спазма сосудов кожи или анемии. Восковидной кожа бывает при липоидной дистрофии почек и амилоидозе. В фазу развития почечной недостаточности отмечается сухое п. и шелушение кожи со следами расчесов, а на лбу, в складках лица «припудренность» кристаллами мочевины и мочевой кислоты.
Области почек осматриваются спереди и сзади, обязательно сравниваются симметричные участки слева и справа. Осмотр спереди проводится в положении пациента лежа, осмотр сзади - в положении сидя. Спереди оценивается состояние верхних и средних отделов фланков живота, сзади - области поясницы (рис, 449) от XII ребра до гребней подвздошных костей слева и справа от позвоночника.
- сверху - XII ребром;
- снаружи - задней подмышечной линией,
- с медиальной стороны - околопозвоночной линией;
- снизу - гребнем подвздошной кости.
Помимо этого необходимо сзади сравнить состояние нижних отделов грудной клетки с обеих сторон.
При осмотре обращается внимание на конфигурацию симметричных участков, степень их западений и выбуханий, а сзади - еще и на окраску кожных покровов и состояние подкожной клетчатки.
У здорового человека конфигурация почечных областей слева и справа одинаковая. Спереди фланки живота от реберных дуг и ниже хорошо контурируются. Сзади окраска кожных покровов поясничной области не отличается от окраски кожи других частей тела, слева и справа почечные области имеют одинаковый рельеф.
Нижние отделы грудной клетки сзади симметричны. Патологические процессы почек и околопочечных тканей могут изменить конфигурацию и рельеф почечных областей. Это возможно при значительном увеличении одной или обеих почек, что бывает при гидронефрозе, опухоли, эхинококке, а также при воспалительном отеке околопочечных тканей. Значительно увеличенная почка оттесняет кишечник и приближается к передней брюшной стенке, что приводит к сглаживанию рельефа фланка, либо к выбуханию. Это возможно с одной или с двух сторон.
Увеличение почки назад приводит к давлению на мягкие ткани задней брюшной стенки и появлению выпячивания в поясничной области. При увеличении размера почки вверх можно заметить расширение нижней части грудной клетки на стороне поражения. Накопление гноя или воспалительного экссудата в околопочечном пространстве приводит к сглаживанию или выпячиванию поясничной области, покраснению кожи, отечности кожи и подкожной клетчатки, повышению местной температуры.
Пальпация почек
Пальпации почек должна предшествовать пальпация поясничных областей. Она проводится поглаживанием и небольшим погружением пальцев врача в мягкие ткани пространства от XI-XII ребра до подвздошных костей с обеих сторон от позвоночника. Ощупыванием оценивается характер рельефа области почек с обеих сторон с целью выявления выбухания или припухлости, определяется локальная температура кожи, тургор кожи и подкожной клетчатки. Погружением пальцев в ткани выявляется отечность кожи и подкожной клетчатки, а также болезненность.
У здорового человека ощупывание поясничных областей безболезненное, их рельеф слева и справа одинаковый, выбуханий, отечности кожи и подкожной клетчатки нет, температура кожи не отличается от температуры других участков тела.
Выраженная болезненность при пальпации поясничной области наблюдается при воспалении околопочечных тканей, особенно при заднем паранефрите, такое возможно при карбункуле почки. Небольшая чувствительность в виде гипералгезии может быть при пиелонефрите, мочекаменной болезни, иногда при опухоли почки.
Выбухание области почки назад, чаще с одной стороны, возникает при паранефрите, оно имеет разлитой характер, эластичное, болезненное, с повышенной местной температурой. При компрессии пальцем выявляется отек кожи и подкожной клетчатки. Ограниченное выбухание в поясничной области возможно при опухоли почки.
Пальпация почек - основной метод их исследования. Ее выполнение сопряжено с определенными трудностями из-за глубокого расположения почек, соседства с ними ряда органов брюшной полости (кишечник, печень, желчный пузырь, селезенка), которые порой затрудняют интерпретацию полученных результатов исследования, а также из-за того, что почки сзади не имеют жесткой поверхности, к которой их можно было бы прижать и ощупать. Поэтому основным методом пальпации является бимануальная пальпация, где роль жесткой стенки сзади выполняет одна рука врача, а другая выполняет основные пальпаторные манипуляции. Подобный метод применяется также при ощупывании восходящей и нисходящей ободочной кишки.
Бимануальная пальпация почек проводится в положении исследуемого лежа на спине, на боку и в вертикальном положении. Каждое из них имеет свои преимущества в положении лежа и на боку достигается максимальное расслабление мышц живота, в вертикальном положении почки несколько опускаются и становятся более доступными исследованию, однако при этом обеспечить необходимое расслабление мышц живота не удается. Исследование почек лучше проводить после опорожнения кишечника. Пальпация должна выполняться осторожно, без грубых действий и значительного давления, которые могут вызвать даже у здорового человека боль и тошноту.
При прощупывании почки в положении исследуемого лежа он должен максимально расслабиться, уложить руки на грудь так, чтобы не мешать действиям врача, дышать спокойно животом. Ноги лучше держать вытянутыми, изголовье кушетки должно быть низким. Врач, заняв обычное положение справа от исследуемого, левую ладонь с сомкнутыми вытянутыми пальцами подкладывает под поясницу так, чтобы пальцы упирались в мышцы позвоночника, а указательный палец боковой стороной касался XII ребра (рис. 450).
При пальпации левой почки рука врача просовывается дальше и располагается в аналогичном месте слева, указательный палец также должен касаться XII ребра. Правая рука врача плашмя со слегка согнутыми пальцами укладывается на фланк живота параллельно прямой мышце, чуть отступая от нее в сторону, концы пальцев должны находиться ниже края реберной дуги на 1-2 см. Таким образом, левая и правая рука врача оказываются одна над другой, но под прямым углом. Дальнейшие действия врача заключаются в постепенном, с каждым выдохом исследуемого, сближении рук до максимума. Левая рука, двигаясь вверх, смещает мышцы задней брюшной стенки вперед и вместе с ними приподнимает нижний полюс почки. Правая рука врача движется вниз и в глубину подреберья навстречу левой руке. Достигнув через слои мышц соприкосновения рук, врач просит исследуемого сделать спокойный глубокий вдох «животом» без напряжения мышц брюшной стенки.
Почка при глубоком вдохе опускается на 2-3 см, однако, у здорового человека она не входит в пространство между руками врача и поэтому не пальпируется. У истощенных, быстро исхудавших, с очень дряблой брюшной стенкой субъектов и особенно при недостаточной фиксации почки опускаются больше, чем у здоровых, и поэтому могут пальпироваться.
Пальпация почек в положении исследуемого стоя выгодна тем, что в вертикальном положении они в силу своей тяжести несколько смещаются книзу, особенно при недостаточной их фиксации или низком внутрибрюшном давлении. Положение рук врача, техника прощупывания не отличается от той, что используется при пальпации в положении лежа (рис. 451).
Рис. 451. Бимануальная пальпации правой и левой почки и положении пациента стоя. Левую почку можно пальпиривать левой и правой рукой
Особенность лишь та, что исследуемый стоит лицом к врачу, сидящему на стуле, несколько наклонившись вперед для расслабления мышц живота.
Пальпация почек в положении исследуемого на боку . Такое положение преследует цель максимального расслабления мышц брюшной стенки, что приблизит почку вперед, а фланк живота станет более свободным от кишечника из-за смещения его вниз. Бедра и колени исследуемого пригибаются к туловищу, дыхание должно быть спокойным с открытым ртом. При пальпации правой почки исследуемый лежит на левом боку спиной к врачу, правая рука врача занимает обычное положение на животе, а левая укладывается на поясницу параллельно позвоночнику напротив правой руки, пальцы должны быть несколько согнутыми. Дальнейшая техника пальпация аналогична ранее описанной. При пальпации левой почки пациент лежит на правом боку лицом к врачу (рис. 452).
Рис. 452. Пальпация левой почки левой
рукой в положении пациента на правом
боку.
Для удобства исследования руки врача меняются местами: правая - на пояснице, левая - на животе. Проводя пальпацию, обязательно надо учитывать фазы дыхания исследуемого. Если одна или обе почки хорошо пальпируются, то это патология - опущение или увеличение органа в 1,5-2 раза. Чаще между пальцами врача оказывается только нижний круглый полюс почки. При его появлении врач должен удержать его, захватить между пальцами, оказывая преимущественно давление сверху правой рукой.
Захваченная таким образом почка не ускользает при выдохе и лучше поддается исследованию. Далее врач должен сделать скользящее движение пальцами правой руки вниз, почка в этот момент выскальзывает вверх. В описанных условиях можно получить представление о толщине нижнего полюса, его форме, консистенции, характере поверхности, чувствительности и о степени подвижности.
При значительном опущении почки ее можно пальцами обойти по окружности. В этих случаях она воспринимается как бобовидное образование с гладкой поверхностью с вырезкой на внутреннем крае. Консистенция почки плотная, упругоэластичная. Даже при умелой пальпации пациенты почти всегда испытывают неприятные ощущения и тошноту. Если почка хорошо пальпируется, но имеются трудности в дифференциации с окружающими органами (желчный пузырь, селезенка, кривизна ободочной кишки), то можно использовать баллотирующую пальпацию. Для этого согнутыми пальцами левой руки, лежащей на пояснице, делаются быстрые и сильные толчки в углу между мышцами позвоночника и XII ребром. Почка при этом толчкообразно смещается вверх. Правая рука врача, лежащая на подреберье, воспринимает эти колебания почки. Другие вышеуказанные органы эти колебания не передают. Можно толчкообразные движения делать пальцами правой руки, лежащей спереди, толчки от почки будут передаваться к левой руке врача, лежащей на пояснице.
При пальпации почки можно прощупать соседние с ней органы брюшной полости, имеющие при определенных условиях сходные с почкой пальпаторные качества:
- печеночный изгиб толстой кишки;
- правая доля печени и желчный пузырь;
- селезеночный изгиб толстой кишки;
- селезенка.
Подобные диагностические трудности возникают при переполнении толстого кишечника плотными каловыми массами, при увеличении желчного пузыря и селезенки, при увеличении самой почки или ее дистопии.
Приводим некоторые дифференциально-диагностические признаки, подтверждающие то, что пальпируемый орган есть почка:
- почка в момент ощупывания ускользает вверх и возвращается в прежнее положение после пальпации;
- пальпируемая почка имеет бобовидную форму с округлой наружной поверхностью и вырезкой с внутренней стороны;
- поверхность почки гладкая;
- консистенция почки плотная, но эластичная (увеличенная селезенка будет плотной, но не эластичной);
- почка пальпируется в глубине подреберья, желчный пузырь расположен более поверхностно, рядом с ним лежит край печени;
- блуждающая почка более подвижна, чем желчный пузырь и селезенка;
- опущенную почку легко обойти пальпаторно вплоть до верхнего полюса, у увеличенной селезенки верхний полюс прощупать невозможно;
- у увеличенной почки нижний полюс смещается вниз, у увеличенной селезенки - вниз и вправо;
- пальпируемая почка способна баллотироваться, другие органы - нет;
- после очистительной клизмы почка пальпируется лучше, а переполненный кишечник очищается и не пальпируется.
Пропальпированная почка должна быть охарактеризована по следующей схеме:
- локализация;
- величина;
- характер поверхности;
- консистенция;
- подвижность;
- болезненность.
Отдельно описывается левая и правая почка. Чаще всего при увеличении почка располагается в типичном для нее месте, а ее нижний край опускается вниз во фланк живота. Обнаружив это, надо указать уровень положения нижнего полюса. При слабой фиксации почка нормальной величины (или увеличенная) опускается и может оказаться в любом месте брюшной полости (рис. 453).
Выделяют три степени опущения почки:
- I степень - удается прощупать только нижний полюс почки;
- II степень - почка прощупывается в отдалении от типичного места;
- III степень - почка прощупывается в отдалении от типичного места.
Опущенная почка легко смещается, ускользает из-под пальцев в момент исследования. Величина почки при различных патологических состояниях бывает разной, иногда она достигает значительных размеров. Увеличение может быть односторонним или двусторонним. Размер почки необходимо указать в сантиметрах, отразив длинник и поперечник. Если пальпируется только нижний полюс почки, то следует указать его толщину в сантиметрах. Значительное увеличение одной почки наблюдается при гидронефрозе, опухоли и эхинококке почки. Обе почки увеличиваются при гидронефрозе, поликистозе. Характер поверхности почки при ее увеличении может не меняться, она будет ровной и гладкой. Это характерно для диффузных патологических процессов - острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз, липоидная дистрофия. Бугристой почка становится при раке, поликистозе, эхинококкозе. Консистенция почки меняется при раке почки, она становится твердой. При гидронефрозе почка мягкая, иногда флюктуирует. Болезненность при пальпации почек возникает при паранефрите, а также во многих случаях быстрого увеличения почки и растяжении ее капсулы (острый и хронический гломерулонефрит, карбункул почки), при воспалительном процессе лоханок и мочекаменной болезни.
Рис. 454. Задние болевые почечные точки
Пальпация почек завершается определением болевых точек. Чаще исследуются две задние и три передние точки. Задние точки пальпируются в положении пациента сидя, передние - в положении лежа на спине. При исследовании сзади указательный или средний палец правой руки осторожно, но глубоко погружается в ткани. При исследовании спереди палец устанавливается над точкой вертикально и глубоко погружается с каждым выдохом пациента до достижения задней брюшной стенки. Исследуются симметричные места.
Задние почечные точки (рис. 454):
- реберно-позвоночная - место пересечения нижнего края XII ребра и края позвоночника;
- реберно-поясничная - место пересечения XII ребра и края поясничной мышцы (эта точка лежит чуть ниже и латеральнее реберно-позвоночной).
- реберно-позвоночные - места пересечения XII ребер и края позвоночника,
- реберно-поясничные - места пересечения XII ребер и края поясничных мышц (точки лежат чуть ниже и латеральнее реберно-позвоночных).
Передние 3 точки, первая - почечная точка, две другие - мочеточниковые (рис. 455):
- подреберная - находится у переднего края X ребра;
- верхняя мочеточниковая расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка;
- средняя мочеточниковая расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пересечения его с гребешковой линией.
- почечная подреберная точка - находится у переднего края X ребра,
- верхняя мочеточниковая - расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка,
- средняя мочеточниковая - расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне ее пересечения с гребешковой линией.
У здорового человека компрессия в указанных точках боли не вызывает, она появляется лишь при патологии почек и мочеточников.
Перкуссия почек
Из-за расположения почек в глубине подреберий, прикрытости сзади толстым слоем спинных и поясничных мышц, а спереди - петлями кишечника, их перкуссия при нормальных размерах органов неинформативна и ее, как правило, не проводят. Сзади всегда определяется тупой звук, а спереди тимпанит.
Перкуссию почек применяют лишь тогда, когда один или оба органа значительно увеличиваются, что бывает при опухоли, гидронефрозе, эхинококкозе. Такая почка выходит из подреберья, опускается вниз во фланк живота, она спереди оттесняет кишечные петли и приближается к передней брюшной стенке. Как безвоздушный орган ее можно проперкутировать спереди и получить тупой звук.
Исследование начинается от подвздошной ямки, перкутируя вверх к реберной дуге, палец-плессиметр располагается горизонтально, используется глубокая пальпаторная перкуссия.
Цель перкусии - определить уровень нижнего полюса почки и определить характер звука выше, вплоть до реберной дуги.
Из перкуторных приемов наибольшее распространение получил метод поколачивания , который был предложен Г.И. Пастернацким (рис. 456).
Техника исследования: левая рука врача укладывается на поясницу пациента в зоне проекции почки, а правая рука ребром ладони или сжатым кулаком наносит по ней удары, чем достигается сотрясение почки и окружающих ее тканей. Первый удар должен быть минимальной силы, второй и третий несколько сильнее. Сильные удары недопустимы . Исследование прекращается при появлении у пациента болевых ощущений - симптом положительный.
У здорового человека симптом Пастернацкого отрицательный, то есть боль не возникает.
Положительный симптом Пастернацкого наблюдается при патологических процессах, приводящих к быстрому увеличению почки с растяжением ее капсулы (острый или обострившийся гломерулонефрит, карбункул почки, острый и хронический пиелонефрит), а также при патологических процессах лоханки (мочекаменная болезнь, пиелит, туберкулез, гидронефроз).
Боль при поколачивании области почек возникает при паранефрите, а также при миозите мышц спины, при радикулите, при хондрите XII и XI ребер, что свидетельствует о неспецифичности симптома Пастернацкого.
Аускультация почек
Выслушивание почек неинформативно. Оно применяется лишь для выявления патологии почечных сосудов в целях диагностики реноваскулярнои артериальной гипертензии (см. ).
У здорового человека шумы не выслушиваются. При сужении просвета почечной артерии (аномалия развития, сдавление сосуда извне, формирование атероматозной бляшки, тромба) появляется систолический шум.
Почки (чаще правую) можно прощупать у детей первых 2 лет жизни(особенно при пониженном питании) вследствие относительно больших размеров и низкого расположения. У детей старшего возраста почки в норме не пальпируются. Обнаружение почек при пальпации у детей старшего возраста свидетельствует об их увеличении или смещении. Увеличенные почки могут прощупываться при гидронефрозе, опухоли, викарной гипертрофии единственной почки. Иногда удается выявить опущение почки (нефроптоз), дистопированную почку. При отсутствии патологии почек их можно прощупать при аномалиях развития мышц брюшной стенки. Болезненные ощущения при пальпации почек возникают при пиелонефрите, паранефрите.
Пальпацию мочевого пузыря в надлобковой области проводят двумя руками одновременно. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Мочевой пузырь как эластичное, флюктуирующее образование, верхний полюс которого иногда достигает пупка, пальпируется при острой и хронической задержке мочеиспускания. В норме наполненный мочевой пузырь можно прощупать у детей грудного возраста.
Пальпация селезенки.
Пальпацию селезенки проводят в положении больного на спине и на правом боку. Слегка согнутые пальцы пра вой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе селезенка больного (если она увеличена) выходит из под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме пальпировать селезенку не удается, поскольку ее передний край не доходит до края реберной дуги приблизительно на 3-4 см. Селезенку можно прощупать при ее увеличении (спленомегалия) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезенки оценивают ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность,болезненность.
Пальпация лимфоузлов.
Затылочные лимфатические узлы. Руки располагают плашмя на затылочных буграх, ощупывают поверхность затылочной кости. У здоровых детей пальпируются не всегда.
Околоушные лимфатические узлы. Ощупывают область сосцевидногоотростка, область кпереди от мочки уха и наружного слухового прохода. У здоровых детей не пальпируются.
Подчелюстные лимфатические узлы. Голову ребенка несколько наклоняют вниз. Обычно эти лимфатические узлы пальпируются хорошо и поразмерам не более горошины.
Подбородочные лимфатические узлы пальпируют по средней линии подбородочной области.
Переднешейные лимфатические узлы пальпируют перемещением пальцев по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем шейном треугольнике.
Заднешейные лимфатические узлы пальпируют по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижнем шейном треугольнике.
Надключичные лимфатические узлы пальпируют в надключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.
Подключичные лимфатические узлы пальпируют в подключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.
Подмышечные лимфатические узлы. Ребенка просят развести руки в стороны. Исследующий вводит пальцы глубоко в подмышечные впадины и просит опустить руки вниз. Эта группа лимфатических узлов обычно пальпируется.
Торакальные лимфатические узлы прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы. В норме они не пальпируются.
Локтевые лимфатические узлы. Руку ребенка сгибают в локтевом суставе под прямым углом, прощупывают желобок двуглавой мышцы. Пальпируются не всегда.
Паховые лимфатические узлы пальпируют по ходу паховой связки.
Подколенные лимфатические узлы пальпируют в подколенных ямках, нога должна быть согнута в коленном суставе. В норме не пальпируются.
У здоровых детей обычно пальпируют не более трех групп лимфатических узлов. В норме не доступны пальпации следующие группы лимфатических узлов:
Подбородочные;
Надключичные;
Подключичные;
Торакальные;
Кубитальные;
Подколенные.
Пальпация щитовидной железы
Это клинический симптомокомплекс, в основе которого лежат нарушения всасывания одного или нескольких пищевых веществ в слизистой оболочке тонкой кишки.
Наследственно обусловленные (первичные) – врожденная недостаточность ферментов (пептидаз, энтерокиназ) или нарушение всасывания аминокислот, витаминов (муковисцидоз, целиакия, лактазная недостаточность).
Вторичные (приобретенного генеза) – развиваются при длительном приеме антибиотиков после кишечных инфекций, при хроническом гастроэнтероколите, массивной инвазии лямблиями, после значительной резекции тонкой кишки.
Клинические симптомы:
Хронический понос с полифекалией, стеатореей;
Резкое выпячивание живота (метеоризм и большое количество химуса);
Отеки вследствие гипопротеинемии;
Гипотрофия, истощение;
Гипостатура при длительном течении.
Система почек и органов мочевыделения
Почки могут пальпироваться только у детей раннего возраста, у старших детей - лишь при значительном увеличении (опухоли, гидронефроз) и опущении вниз (при этом необходимо определить подвижность, смещение, консистенцию почек, характер поверхности, болезненность).
Пальпация точек тревоги – болезненность в проекции почек, определяется только у старших детей.
Передние концы Х ребер.
Реберно-позвоночные точки – в углу, образованном XII ребром и позвоночником.
Реберно-поясничные – место пересечения XII ребра и поясничных мышц.
Проникающая пальпация мочеточниковых точек (рис.25) выявляет болезненность мочеточников.
Проводится в положении на спине, средним пальцем, лучше на выдохе.
Верхние мочеточниковые точки – находятся в месте пересечения линии, проходящей поперек пупка, с наружными краями прямых мышц живота – направление пальпирующего пальца к боковой поверхности позвоночника.
Нижние точки пальпируют у внутреннего края прямых мышц живота на пересечении с линией, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей (почти в одном месте). Направление пальпирующего пальца к поперечным отросткам позвоночника вправо и влево.
Рис. 25.Мочеточниковые точки
Пальпация мочевого пузыря – пальпируется у грудных детей (выходит из малого таза), у старших – только при наполненном мочевом пузыре.
Симптом Пастернацкого определяется методом поколачивания или постукивания в области почек. Исследуется только у детей старше 5 лет . Исследуется:
В положении стоя или сидя;
Левая ладонь врача располагается горизонтально на области поясницы;
По тыльной поверхности левой ладони проводят поколачивание ребром кулака или ребром ладони правой руки (2 удара, вначале более слабые, если нет реакции - более сильные 2 удара).
Появление боли – симптом положительный, отсутствие боли – симптом отрицательный.
При слабом поражении почек только непосредственное постукивание может дать положительную реакцию.
У детей 2-5 лет применяютштриховое раздражение поясницы ребрами кистей обеих рук , слегка надавливая, снаружи внутрь по задней части талии (в проекции почек). Если ощущается сокращение мышц – симптом положительный - аналог симптома Пастернацкого.
Пример описания исследования почек и мочевыделения в истории болезни:
Область почек не изменена, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация точек тревоги, верхних и нижних мочеточниковых точек безболезненна. Перкуторно мочевой пузырь над лонным сочленением не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, цвет мочи соломенно-желтый.
При исследовании мочеполовой системы вначале осматривают поясничную область, затем пальпируют почки, проводят проникающую пальпацию
почечных и мочеточниковых болевых точек, поколачивание по области почек и аускультацню почечных артерий. После этого исследуют мочевой
пузырь (при его увеличении) и наружные половые органы (у мужчин).
Локальный рост волос на пояснице обычно указывает на наличие врожденного незаращения дужки поясничного или крестцового позвонка (spina bifida), которое может сочетаться с аномалией развития мочеполовой системы. При заболеваниях почек больные для облегчения болей иногда изгибают туловище в сторону поражения, в то время как при остром радикулите - в противоположную сторону.
Почки расположены в забрюшинном пространстве и прилегают к задней брюшной стенке с обеих сторон от позвоночника на уровне ХI-ХП
грудных и I-II поясничных позвонков. При этом XII ребро проходит примерно по середине почки. Обе почки обладают умеренной дыхательной
подвижностью.
Oбычно проводится в положении больного лежа на спине. Желательно проводить исследование после опорожнения кишечника. Используют метод глубокой бимануальной пальпации. Вначале ощупывают правую почку. Ладонь пальпирующей правой руки кладут продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились у реберной дуги. Ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами подкладывают в поперечном направлении под правую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра. Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания.
На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости. Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки (рис. 67).
При значительном опущении почки (нефроптоз) нижний полюс ее или вся почка прощупываются уже на этом этапе пальпации. В случае, если контакт между пальцами обеих рук через толщу поясничной области установлен, но почка не обнаружена, больного просят сделать глубокий вдох "животом", не напрягая мышц брюшного пресса. При этом, если почка доступна для пальпации, она, смещаясь вниз, достигает пальцев правой руки и проходит под ними.
Врач, ощутив соприкосновение с почкой, слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке, на которую одновременно оказывает давление снизу левой рукой, затем, скользя вниз по поверхности почки, производит ее ощупывание. Пальпацию необходимо проводить очень осторожно, чтобы не усилить или не спровоцировать боль и не вызвать у больного чувство дурноты.
Нащупав почку, определяют ее форму, размеры, консистентщю, характер поверхности и наличие болезненности. Иногда почку удается удержать между пальцами обеих рук, что позволяет более тщательно определить ее свойства и степень смещаемости в разных направлениях. При этом можно выявить также симптом "баллотирования": легкий толчок правой рукой по почке спереди передается на ладонь левой руки, лежащей на пояснице, и, наоборот, толчок пальцами левой руки по почке сзади ощущается ладонью правой руки спереди.
При пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланк живота, а левую ладонь продвигают дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра (рис. 68). Пальпацию проводят так же, как уже было описано.
В норме почки, как правило, не пальпируются. Они становятся доступными для пальпации, главным образом, при нефроптозе, патологической подвижности ("блуждающая почка") или при увеличении размеров органа не менее чем в полтора-два раз. Однако у астеников иногда удается нащупать нижний полюс правой почки, которая в норме расположена ниже левой почки. Нефроптоз, как и "блуждающая почка", может быть одно- или двусторонним. Почки при этом лучше всего пальпируются в положении больного стоя со слегка наклоненным вперед туловищем.
Врач проводит пальпацию, сидя на стуле перед больным (рис. 69). Методика пальпации такая же, как при исследовании в положении лежа на спине. Если почки не изменены, они округлой бобовидной формы, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, безболезненны.
Увеличение размеров одной из почек чаще всего вызвано ее опухолевым поражением или водянкой (гидронефроз). При раке почки (гипернефрома) поверхность ее бугристая, консистенция повышенной плотности, тогда как при гидронефрозе почка с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, иногда флюктуирует при пальпации.
Причиной увеличения одновременно обеих почек обычно является их кистозное перерождение (поликистоз почек). В этом случае при пальпации почек определяется неровность их поверхности и мягкоэластическая консистенция. В ряде случаев возникает необходимость отличить выраженное увеличение левой почки от спленомегалии . При этом следует учитывать, что для почки характерно более глубокое и медиальное расположение, она имеет специфическую бобовидную форму с выемкой по середине внутреннего края, легко смещается вверх и способна баллотировать при пальпации. Кроме того, перкуторно над почкой определяется тимпанит, т. к. она лежит забрюшинно и прикрыта кишкой. В отличие от селезенки, увеличенную почку легче пальпировать при вертикальном положении больного.
При асците, выраженном ожирении и метеоризме часто бывает трудно проникнуть пальпирующей рукой в глубину брюшной полости для ощупывания почек. В этих случаях можно применить метод баллотирующей пальпации .
Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Исходное положение рук врача такое же, как при глубокой пальпации почек. Пальцами правой руки он совершает быстрые толчкообразные движения по передней брюшной стенке в направлении сверху вниз. Можно также использовать толчкообразные движения пальцев левой руки по поясничной области в направлении пальпирующей правой руки. Значительно увеличенную или опущенную и подвижную почку таким способом иногда удается приблизить к передней брюшной стенке и прощупать.
Применяется с целью выявления болезненности в проекции обеих почек и мочеточников. Болевые точки спереди прощупывают в положении больного лежа на спине.
Поочередно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в симметричных точках. Вначале пальпируют почечные точки, расположенные непосредственно подреберными дугами у переднего конца X ребра, а затем верхние и нижние мочеточниковые точки, которые находятся в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота, соответственно, с пупочной и гребешковой линиями (рис. 70а).
Задние почечные точки прощупывают в положении больного сидя. При этом поочередно сильно надавливают пальцем в симметричных точках, лежащих в месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинных мышц спины (рис. 70б).
Болезненность при пальпации почечных и мочеточниковьгх точек обычно свидетельствует о наличии патологического процесса, чаще всего воспалительного происхождения.
Проводят поочередно с обеих сторон также с целью выявления болезненности в проекции почек.
Исследование проводят в положении больного стоя или сидя. Врач встает позади больного, кладет ладонь левой руки в продольном направлении на поясницу в области XII ребра и наносит по ее тыльной поверхности короткие отрывистые, но не очень сильные, удары ульнарным краем правой кисти (рис. 71).
Возникновение при этом болезненности наблюдается у больных мочекаменной болезнью, пиелонефритом, паранефритом. Однако данный симптом неспецифичен, поскольку нередко отмечается также при поясничном миозите и радикулите.
Имеет важное значение для диагностики реноваскулярной артериальной гипертензии. Почечные артерии отходят от аорты на уровне I-II поясничных позвонков. Артерии выслушивают спереди и сзади поочередно с обеих сторон. При аускультации почечных артерий спереди больной лежит на спине. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него, после чего больного просят сделать вдох, затем полный выдох и задержать дыхание. Плавно надавливая на брюшную стенку стетоскопом, погружают его в глубь живота и проводят выслушивание.
Аускультацию почечных артерий сзади проводят в положении больного сидя. Стетоскоп устанавливают в поясничной области непосредственно под XII ребром вблизи его свободного края. Выявление в указанных точках систолического шума свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии.
Мочевой пузырь |
Расположен в полости малого таза, поэтому становится доступным для исследования только при резко выраженном его переполнении вследствие задержки мочи. В этом случае при положении больного лежа на спине в надлобковой области визуально определяется выбухание передней брюшной стенки, а при пальпации - округлое, эластическое, флюктуирующее образование, над которым при перкуссии отмечается тупой звук.
Методика пальпации мочевого пузыря аналогична методике пальпации толстой кишки: ладонь кладут продольно в надлобковой области в месте выбухания передней брюшной стенки. При этом пальцы должны быть направлены в сторону пупка. Кожную складку смещают перед пальцами и на выдохе производят ощупывание (рис. 72).
При перкуссии палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на уровне пупка так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на передней срединной линии и была перпендикулярна ей. Применяя тихие перкуторные удары, перкуссию ведут по этой линии в направлении лобка (рис. 73). На границе переполненного мочевого пузыря тимпанический звук переходит в тупой. При перемене положения больного верхняя граница тупости над мочевым пузырем не изменяется.
Чтобы у женщин отличить мочевой пузырь от увеличенной матки (беременность, опухоль), необходимо выпустить мочу и повторно провести пальпацию и перкуссию.
У мужчин вначале исследуют визуально, определяя форму и размеры полового членаи мошонки, состояние их кожных покровов. Мошонку осматривают при горизонтальном и вертикальном положении больного. Проверяют возможность раскрытия препуциального мешка, осматривают головку полового члена, наружное отверстие мочеиспускательного канала и слизистую оболочку крайней плоти.
После этого пальпируют кавернозные тела полового члена и мочеиспускательный канал, определяя их консистенцию и наличие болезненности. Завершают исследование пальпацией содержимого мошонки. В частности, определяют размеры, форму, характер поверхности и консистенцию яичек, после чего ощупывают придатки яичек и семенные канатики. Важно также сопоставить соответствие степени развития наружных половых органов и возраста больного.
Значительное уплотнение кавернозных тел полового члена, а иногда и искривление его формы (болезнь Пейрони) может быть проявлением системного склерозирующего процесса. Стойкая болезненная эрекция полового члена, не связанная с половым влечением (приапизм), иногда наблюдается при поражениях головного и спинного мозга, лейкозах, некоторых отравлениях и инфекциях.
В ряде случаев не удается раскрыть препуциальный мешок и обнажить головку полового члена вследствие врожденного или рубцового сужения крайней плоти (фимоз). Однако необходимо помнить, что именно в этом отделе полового члена наиболее часто локализуются различные патологические изменения, в том числе сифилитического, туберкулезного и опухолевого происхождения.
Слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры свидетельствуют об уретрите, а серозно-кровянистые выделения в сочетании с пальпаторно выявляемым уплотнением по ходу уретры чаще всего наблюдаются при раке мочеиспускательного канала. При наличии у больного опухоли почки иногда выявляется значительное расширение вен мошонки на соответствующей стороне.
Увеличение размеров полового члена и мошонки в объеме вследствие отека кожи, нередко бывает при развитии анасарки у больных нефритом и застойной сердечной недостаточностью. В этом случае отечная кожа становится прозрачной, студенистой на ощупь. Водянка оболочек яичек (гидроцеле), как правило, также сопровождается увеличением объема мошонки. Кожа ее, однако, не изменена, мошонка при ощупывании имеет мягкоэластическую консистенцию, флюктуирует, яички и их придатки не прощупываются. Гидроцеле чаще всего вызвано воспалением или опухолью яичек и их придатков.
При травмах и геморрагических диатезах может возникать кровоизлияние в полость оболочек яичек (гематоцеле), что сопровождается увеличением объема мошонки и появлением красновато-синюшной окраски ее. При пахово-мошоночной грыже, варикозном расширении вен семенного канатика либо водянке его оболочек (фуникулоцеле) отмечается ограниченная мягкоэластическая припухлость в верхней части соответствующей половины мошонки. Для выяснения причины появления такой припухлости осматривают мошонку и пальпируют паховый канал при различных положениях больного.
При воспалительном поражении яичек (орхит) наблюдаются увеличение их размеров и выраженная пальпаторная болезненность, однако поверхность яичек остается гладкой. Орхит может быть одно- или двусторонним.
Увеличение, значительное уплотнение и бугристость поверхности одного из яичек характерны для опухолевого его поражения. Опухоли яичка, как правило, бывают злокачественными (семинома) и отличаются ранним метастазированием. Увеличение размеров придатков яичек также может быть вызвано воспалительным процессом (эпидидимит) либо, реже, опухолевым поражением. Эпидидимит обычно сопровождается выраженной болью, отеком оболочек яичек и гиперемией кожи мошонки. В случае, если увеличение придатка яичка обусловлено развитием кисты, пальпируется округлое образования мягкоэластической консистенции, при этом яичко и сам придаток хорошо дифференцируются.
Возникновение в мошонке массивных плотных бугристых инфильтратов с образованием гнойных свищей обычно вызвано туберкулезным или грибковым (актиномикоз) поражением. У некоторых больных можно отметить отсутствие в мошонке одного или обоих яичек (крипторхизм). В этом случае следует искать яичко в паховом канале при вертикальном и горизонтальном положении больного.
Общее недоразвитие наружных половых органов (гипогенитализм) указывает на нарушение полового созревания и может наблюдаться при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, нарушении инкреторной функции яичек, некоторых генетических дефектах развития (синдром Клайнфелтера). Гипогенитализм часто сочетается с женским типом телосложения и оволосения, наличием гинекомастии и тонкого голоса.
Несоответствующее возрасту преждевременное половое развитие у детей и подростков обычно вызвано опухолевым поражением шишковидной железы (эпифиза), яичек или надпочечников.
Специальное исследование половых органов проводят уролог и дерматовенеролог, а при выявлении грыжи показан осмотр хирурга. У женщин
половые органы исследует гинеколог.
Осмотр
Осмотр больного позволяет оценить тяжесть его состояния. При тяжелых поражениях почек, сопровождающихся почечной недостаточностью и уремической комой, состояние больного крайне тяжелое, бессознательное. В более легких случаях состояние больного среднетяжелое или легкое.
При осмотре обращают внимание на положение больного. В начальных стадиях многих почечных заболеваний положение больного активное. При уремической коме положение больного пассивное, при некоторых поражение почек - вынужденное (при паранефрите больной лежит на больном боку, нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе и слегка приведена к животу - псоас-симптом). Уремическая кома и почечная эклампсия сопровождаются судорогами.
При осмотре больного часто выявляются отеки, являющиеся характерным симптомом многих почечных заболеваний (острый и хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, амилоидоз почек).
Отеки чаще наблюдаются на лице, в более тяжелых случаях распространяются на туловище (анасарка), верхние и нижние конечности. При нефритах обращает на себя внимание одутловатость, пастозность лица и бледность кожных покровов (спазм артериол кожи). Восковидная бледность кожи наблюдается при амилоидозе и липоидном нефрозе.
При осмотре больного следует обращать внимание на наличие высыпаний на коже и слизистых (узелки, геморрагическая сыпь, крапивница и др.), так как изменения со стороны почек могут быть проявлением других заболеваний (коллагенозы, лекарственная аллергия и др.). У больных с хронической почечной недостаточностью при осмотре выявляются симптомы уремии: следы расчесов на коже, сухой, обложенный налетом язык, неприятный запах ацетона, исходящий изо рта и кожи больного (factor uremicus). При осмотре области живота и поясницы чаще не обнаруживается заметных изменений. Однако при опухолях почек большого размера наблюдается выбухание брюшной стенки либо поясничной области на соответствующей стороне.
Припухание поясничной области на стороне поражения наблюдается также при паранефрите. Иногда у худых людей наблюдается выбухание надлобковой области за счет переполнения мочевого пузыря при раке или аденоме предстательной железы.
Измерение артериального давления
Физическое обследование больных обязательно должно включать измерение артериального давления. Измерение должно проводиться в разное время суток (утром, днем, вечером). Обязательным является измерение артериального давления на обеих руках, так как некоторая почечная патология сопровождается разной его величиной на левой и правой верхних конечностях (для реноваскулярной гипертонии характерна его разница на 15–20 и более мл рт. ст.).
Перкуссия
Анатомо-физиологические особенности расположения почек затрудняют их исследования с помощью перкуссии и пальпации.
У здоровых людей перкуссия почек невозможна, так как они расположены глубоко за брюшиной, сзади покрыты толстым мышечным слоем, а спереди - петлями кишечника, дающего тимпанический звук.
Тупой звук при перкуссии почек определяется лишь в случаях их резкого увеличения, при котором петли кишечника раздвигаются. При исследовании почек гораздо большее значение имеет метод поколачивания - исследующий пальцами или ребром ладони (реже кулаком) правой руки наносит короткие, умеренной силы удары по левой руке, расположенной на поясничной области больного в зоне проекции почек. При этом почки подвергаются сотрясению и в случае их поражения (камни, воспалительные процессы) больной испытывает боль (положительный симптом Пастернацкого). Диагностическая ценность этого метода относительна, поскольку подобные боли при поколачивании могут наблюдаться у больных при миозитах, радикулитах, патологических процессах в позвоночнике.
Перкуссия мочевого пузыря проводится от пупка в направлении сверху вниз, при этом палец-плессиметр передвигается по срединной линии параллельно лонному сочленению. Перкуторные звуки наносятся тихим ударом. Обычно мочевой пузырь не выступает из-под лобка.
При наполнении мочевого пузыря определяется притупление перкуторного звука над лобком.
Пальпация
Пальпация нормальных по величине почек крайне затруднена, так как спереди доступ к ним прикрыт реберной дугой, а сами они расположены на задней брюшной стенке. Пальпация почек становится возможной в случае их опущения, которое может наблюдаться при резком похудении и ослаблении мышц брюшного пресса, а также при значительном увеличении почек (кистозные изменения, опухоль) или их смещении (блуждающая почка, оттеснение почки опухолью).
Пальпировать почки следует в двух положениях больного: стоя и лежа. В положении лежа мышцы брюшного пресса расслабляются, что облегчает пальпацию. В положении стоя удается прощупать подвижную почку, которая при этом нередко смещается вниз под влиянием своей массы и более низкого стояния диафрагмы. Пальпация почек осуществляется двумя руками (бимануальная пальпация).
При пальпации почек в положении лежа больной лежит на спине с вытянутыми ногами, руки свободно уложены на груди, мышцы брюшного пресса предельно расслаблены, дыхание ровное, глубокое. Исследующий сидит справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу чуть ниже XII ребра так, чтобы пальцы располагались недалеко от позвоночника. При пальпации левой почки исследующий продвинет левую руку за позвоночник под левую половину поясничной области больного. Правая рука располагается на животе ниже соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц. На выдохе больного исследующий постепенно погружает правую руку, пока не доходит до задней стенки брюшной полости по направлению к пальцам левой руки.
Во время сближения рук исследующего больному предлагают сделать глубокий вдох «животом» и расслабить брюшной пресс. В этот момент нижний полюс почки смещается вниз и в случае увеличения или опущения почки доходит до пальцев правой руки и проходит под ними. При этом исследующий слегка придавливает почку к задней брюшной стенке и скользит по ее поверхности. Если почка значительно увеличена, удается ощупать всю ее переднюю поверхность и оба полюса. Это дает представление о форме и величине почки, характере ее поверхности, болезненности, консистенции, подвижности. Во время пальпации можно также выявить симптом «баллотирования» почки. Если вся почка или ее часть прощупывается, то при этом легкий толчок правой руки спереди передается на ладонь левой руки сзади, и наоборот, толчок пальцами левой ладони сзади ощущается пальцами правой руки спереди.
Пальпация почек может проводиться также в положении лежа на боку.
Пальпация почек в положении стоя проводится по тем же правилам, что и в положении лежа. При этом исследующий сидит на стуле, а больной стоит к нему лицом, туловище его слегка наклонено вперед, мышцы брюшного пресса расслаблены. При пальпации в этом положении можно обнаружить нефроптоз. При I степени нефроптоза пальпируется нижний полюс почки; при II степени прощупывается вся почка. При III степени нефроптоза почка свободно смещается во всех направлениях, может заходить за позвоночник и значительно смещаться вниз. Иногда наблюдается болезненность при надавливании на поясницу в области проекции почек (реберно-позвоночная точка в углу между XII ребром и длинными мышцами спины). Во время бимануальной пальпации можно спутать почку с переполненным участком толстой кишки, увеличенной правой долей печени, желчным пузырем, увеличенной селезенкой, опухолью околопочечной клетчатки. При этом следует учесть, что для почки характерна бобовидная форма и гладкая поверхность. Кроме того, почке свойственна тенденция ускользать вверх и возвращаться в нормальное положение, а также способность баллотировать. После пальпации почек в моче обычно появляются белок и эритроциты. При перкуссии над почкой определяется тимпанический звук. Эти признаки имеют относительное значение, так как, например, при злокачественных опухолях почка теряет подвижность, поверхность ее становится неровной, а консистенция - плотной и т. д.
К физическим методам исследования мочевого пузыря относится также его пальпация. При значительном скоплении в нем мочи, особенно при тонкой брюшной стенке, мочевой пузырь прощупывается в надлобковой области в виде эластичного флюктуирующего образования. При резком переполнении мочевого пузыря его верхняя граница определяется почти у пупка. Иногда при пальпации удается выявить болезненность по ходу мочеточника в области его проекции на переднюю брюшную стенку. Верхняя мочеточниковая точка располагается у края прямой мышцы живота на уровне пупка, нижняя - на месте пересечения биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок.