Туберкулез верхних дыхательных путей. Перельман М. И., Корякин В. А

Туберкулез – это хроническое заболевание, имеющее бактериальную природу. При заражении наиболее часто страдают органы верхних дыхательных путей, однако существуют и внелегочные формы подобного недуга.

Основным источником болезни является зараженный человек, поскольку, по сути, туберкулез – это вирус, который передается от человека к человеку. Существует несколько путей передачи болезнетворной бактерии, в частности воздушно-капельный и пищевой.

Что касается симптоматики, то она будет несколько отличаться в зависимости от того, какой внутренний орган или система подверглась патологическому влиянию возбудителя подобного заболевания.

Чтобы поставить правильный диагноз, необходим целый комплекс диагностических мероприятий, начиная от изучения анамнеза жизни человека и заканчивая инструментальными обследованиями пациента.

Лечение патологии зачастую консервативное и направлено на прием лекарственных препаратов. Однако при неспецифических формах недуга может потребоваться другая тактика терапии, например, соблюдение щадящего рациона питания или хирургическое вмешательство.

Главным провокатором болезни выступает болезнетворная бактерия. Возбудитель туберкулеза относится к микроорганизмам вида Mycobacterium tuberculosis complex. Основной мишенью являются органы дыхательной системы, в частности легкие и бронхи, однако в некоторых случаях бактерия проникает в лимфатическую или нервную систему, органы мочеполовой системы и опорно-двигательный аппарат. Крайне редко вирус поражает полностью весь организм. Степень распространенности патологического процесса напрямую зависит от состояния иммунной системы человека.

Однако необходимо учитывать, что палочка Коха является заразной лишь при легочной форме недуга. Это обуславливается наличием нескольких путей проникновения бактерии:

воздушно-капельный – это наиболее распространенный механизм передачи инфекции. В таких случаях вирус покидает тело человека во время разговора, сильного кашля или чихания. Примечательно то, что при разговоре выделяется наименьшее количество бактерии, а во время чихания распространяется на довольно большое расстояние — примерно на девять метров;
алиментарный или пищевой – при этом источником болезни является животное, а точнее, животные продукты, в частности молоко. Наибольшему риску заражения подвержены люди с хроническими недугами ЖКТ;
контактный – инфицирование осуществляется через слизистые оболочки или кожный покров. Однако такой путь передачи бактерии является наиболее редким и встречается в единичных случаях;
внутриутробный – на фоне вовлечения в патологический процесс плаценты существует высокий риск того, что ребенок уже от рождения будет заражен туберкулезом. Подобное заражение также относится к категории редких.

Помимо этого, людям необходимо учитывать, что кроме контактирования с возбудителем недуга, необходимы предрасполагающие факторы, которые приводит к развитию болезни. Это зависит от восприимчивости организма того или иного человека, на что в свою очередь влияют такие факторы:

состояние иммунитета.
общее состояние здоровья.
социальное положение.

Благодаря этому клиницисты выделяют категорию лиц, которые наиболее подвержены развитию подобной болезни. Таким образом, зачастую носителем туберкулеза выступают люди, которые:

на протяжении длительного времени контактируют с зараженным человеком в условиях замкнутого помещения;
находятся рядом с больным в тех местах, в которые проникает недостаточное количество свежего воздуха и солнечных лучей;
имеют хронические патологии внутренних органов, входящих в состав дыхательной системы, а именно бронхи, трахея и легкие;
страдают от сахарного диабета или язвенного поражения ДПК и желудка;
склонны к беспорядочному приему лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидов или гормональных веществ;
инфицированы ВИЧ или СПИДом;
на протяжении длительного времени злоупотребляют наркотическими веществами, спиртосодержащими напитками и табакокурением;
по специфике своей работы вынуждены контактировать с зараженными пациентами – это медицинский персонал и работники социальных служб;
ранее перенесли либо легочную, либо внелегочную форму туберкулеза;
нерационально питаются.

Стоит учесть, что вышеуказанные предрасполагающие факторы заразности характерны для любой разновидности болезни.

Классификация

В пульмонологии существует несколько классификаций подобного заболевания в зависимости от развития, пораженных органов и иных факторов.

Таким образом, в течении болезни выделяют следующие виды:

первичный – формируется за счет непосредственного негативного влияния болезнетворной бактерии. В первые дни после инфицирования происходит активация иммунной системы, на фоне чего наблюдается секреция специфических антител, направленных на уничтожение вируса. В таких случаях наиболее часто поражаются органы дыхательной и пищеварительной системы, реже кожный покров и кровь. При своевременном лечении пациент выздоравливает и приобретает стойкий иммунитет.
вторичный – такой туберкулез развивается по причине снижения свойств иммунной системы. Это может произойти из-за протекания других заболеваний, например, сахарного диабета, а также у детей и у лиц преклонной возрастной категории. Это означает, что возбудитель активируется на фоне сниженного иммунитета.

В зависимости от того, какие органы поражает бактерия недуг делится на:

туберкулез верхних дыхательных путей – при этом в патологический процесс вовлекаются легкие и трахея, бронхи и плевра, а также региональные лимфатические узлы;
внелегочный туберкулез – такое название получили более редкие формы заболевания, при которых наблюдается нарушение со стороны ЦНС и костей, глаз и ЖКТ, мочеполовой системы и кожного покрова, крови и различных групп лимфоузлов.

По выделению микроорганизма в окружающую среду различают:

активный туберкулез – это открытая форма, при которой человек с подобным диагнозом выделяет возбудителей в окружающую среду. Из этого следует, что такой человек представляет опасность для здоровых людей.
вялотекущий туберкулез – это закрытая форма, которая характеризуется тем, что пациент не опасен для других, поскольку не выделяет вирус.

По мере своего развития патология проходит несколько стадий:

1 степень – инфильтативная, при этом структура пораженного органа остается сохраненной;
2 степень – начальное разрушение;
3 степень – ограниченное разрушение;
4 степень – полное разрушение.

Также выделяют следующие фазы туберкулезного процесса:

инфильтрация.
распад.
обсеменение того или иного органа бактерией.
рассасывание.
уплотнение.
рубцевание.
обызвествление.

Симптоматика

Поскольку туберкулез появляется от проникновения в человеческий организм возбудителя болезни, который может с потоком крови поражать большое количество внутренних органов и систем, то естественно, что клиническая картина в каждом случае будет отличаться.

Туберкулез легких – это самая распространенная и опасная разновидность патологии, поскольку именно она является заразной. В таких случаях наиболее характерными признаками будут:

сильный кашель – на начальных стадиях течения болезни он будет сухой, т. е. без выделения мокроты, но по мере ее прогрессирования течения недуга дополняется мокротой, которая содержит в себе возбудитель. При этом характерно наличие хронического кашля, который считается таковым, если продолжается более трехнедельного срока. При туберкулезе кровь может присутствовать в мокроте в случаях тяжелого течения;
кровохарканье – наиболее специфический симптом легочной формы недуга;
незначительное повышение температуры тела – примечательно то, что на протяжении дня такие показатели могут оставаться в норме, а возрастание отмечается ближе к вечеру;
неестественный румянец на щеках;
нездоровый блеск в глазах;
слабость и общее недомогание;
беспричинная усталость и понижение работоспособности;
обильная потливость, в особенности в ночное время суток – этот признак отличает туберкулез от иных заболеваний верхних дыхательный путей инфекционной природы;
присутствие болевых ощущений в зоне грудной клетки – зачастую легкие болят при сильном и длительном кашле;
отвращение к пище и снижение массы тела;
одышка, появляющаяся при физической нагрузке, а в состоянии покоя она отсутствует.

При такой разновидности болезни инкубационный период варьируется от трех до двенадцати недель. Реже время с момента заражения до появления первых симптомов занимает несколько лет.

Внелегочные формы заболевания имеют специфическую симптоматику, отчего возникает большое количество проблем с установлением правильного диагноза.

Туберкулез костей в своей клинической картине имеет такие симптомы:

нарушение двигательных функций.
болезненность как во время движений, так и в состоянии покоя.
частая подверженность человека переломам.
искривление осанки.
хромота при ходьбе.
формирование горба на спине.

Наиболее часто такая форма туберкулеза поражает коленный и тазобедренный сустав, позвоночник и межпозвоночные диски.

Туберкулез органов ЖКТ проявляется:

частым вздутием живота;
непроходимостью кишечника, что выражается в хронических запорах;
наличием примесей крови в фекалиях;
субфебрильной температурой, при этом она отличается от нормы не более чем на два градуса;
упорной рвотой;
горьким привкусом во рту и отрыжкой;
сниженным аппетитом;
тяжестью в желудке;
слабостью и потливостью;
постоянной жаждой;
частыми позывами к испусканию урины;
снижением массы тела.

При туберкулезе половых органов и почек характерными будут такие проявления:

болевые ощущения в области поясницы.
присутствие крови в моче.
повышение температуры.
женское бесплодие.
артериальная гипертензия.
боли и дискомфорт во время посещения туалетной комнаты по малой нужде.
частое мочеиспускание как днем, так и ночью.

В случаях поражения туберкулезом ЦНС симптоматика будет следующей:

сильные головные боли;
шум и звон в ушах;
нарушение остроты зрения;
расстройство координации движений;
оборочные и судорожные припадки;
зрительные и слуховые галлюцинации возникают довольно редко;
боли в спине при наклоне головы;
изменение поведения пациента – зачастую больные туберкулезом этой формы агрессивны;
расстройство сна.

При туберкулезе кожного покрова отмечается появление сыпи, из которой выделяется творожистая жидкость. Помимо этого, могут присутствовать признаки других форм кожного туберкулеза – туберкулезного шанкра, вульгарной волчанки, бородавчатого туберкулеза, скрофулодермы и индуративной эритемы.

Необходимо учитывать, что вышеуказанные симптомы являются общими и наиболее распространенными, а течение болезни будет индивидуальным для каждого пациента.

Диагностика

Поскольку очень часто туберкулез на начальных этапах своего развития может протекать бессимптомно, не последнее место в установлении правильного диагноза занимает профилактическое обследование, а именно:

ежегодная флюорография – для взрослых.
проба Манту – для детей.

Основной методикой диагностирования являются инструментальные обследования, которые должны дополняться лабораторными изучениями и мероприятиями первичной диагностики.

Таким образом, первый этап установления правильного диагноза будет включать в себя:

сбор жизненного анамнеза и изучение истории болезни пациента – этим занимается врач-пульмонолог для выяснения путей заражения и предрасполагающих факторов;
осуществление тщательного физикального осмотра;
детальный опрос пациента – для определения полной клинической картины протекания той или иной формы заболевания.

Лабораторные исследования предусматривают осуществление:

общеклинического анализа крови – для оценивания состояния иммунной системы человека и обнаружения признаков воспалительного процесса.
биохимии крови – для контроля над функционированием внутренних органов.
общего анализа мочи – для возможного обнаружения возбудителя в урине, поскольку туберкулез распространяется по всему организму.
микроскопических изучений каловых масс.
ПЦР-тестов.
бактериальный посев мокроты.

Инструментальные диагностические мероприятия предполагают выполнение:

рентгенографии грудной клетки;
бронхоскопии;
КТ и МРТ, легких, головного мозга, костей и других органов, которые может поразить палочка Коха;
УЗИ органов брюшины и мочеполовой системы;
биопсии;
люмбарной пункции.

В дополнение могут понадобиться консультации таких специалистов:

фтизиатр.
офтальмолог.
невролог.
педиатр.
нефролог.
гастроэнтеролог.
терапевт.
акушер-гинеколог.

Лечение

Подтверждение диагноза требует немедленной госпитализации пациента в инфекционное отделение. В независимости от разновидности болезни прибегают к методикам консервативной терапии.

Таким образом, лечение при туберкулезе будет основываться на нескольких принципах:

соблюдение щадящего рациона – за основу берется диетический стол номер пять.
строгий постельный режим.
прием специфических антитуберкулезных препаратов, например, лечение туберкулином и иными антибиотиками проходит под строгим контролем лечащего врача. Медикаментозная терапия продолжается на протяжении полугода.
заместительная терапия пищеварительными ферментами и гормональными веществами. Первая группа лекарств необходима при поражении органов ЖКТ, вторая – при вторичном туберкулезе, который развился на фоне сахарного диабета.
применение ангиопротекторов и НПВС – при поражении почек и органов мочеполовой системы.
физиотерапевтические процедуры, в частности ультразвук и индуктотермия.
прием витаминных комплексов и иммуномодуляторов.

Вопрос о хирургическом вмешательстве решается в индивидуальном порядке с каждым пациентом. Операция может быть направлена на иссечение пораженной части легкого, почки, поджелудочной железы и иных органов, которые поразил туберкулез.

Время лечения туберкулеза будет отличаться в зависимости от его формы.

Осложнения

Продолжительное бессимптомное течение или несвоевременно начатая терапия чревата развитием большого количества последствий. Осложнения при туберкулезе легких:

острая форма дыхательной недостаточности.
легочное кровотечение.
формирование плеврита и пневмоторакса.
хроническое легочное сердце.
распространение патологии на иные органы.

Осложнения после болезни внелегочной формы:

атрофия и амилоидоз почки, а также хроническая почечная недостаточность;
развитие сахарного диабета, холангита, туберкулезного перитонита, мальабсорбции и гиповитаминоза – при поражении органов ЖКТ;
женское бесплодие, формирование абсцессов, свищей и спаек – в случаях патологического влияния палочки Коха на мочеполовую систему;
туберкулез ЦНС может привести к летальному исходу.

Профилактика и прогноз

Существует специфическая профилактика, направленная на снижение заболеваемости – прохождение вакцинации. Иммунитет при этом формируется через два месяца и длится примерно семь лет.

Помимо этого, чтобы не заработать туберкулез необходимо:

вести здоровый образ жизни.
правильно и рационально питаться.
избегать контакта с зараженным человеком, а также не пользоваться его личными вещами.
принимать медикаменты строго по назначению врача.
на ранних сроках выявлять и лечить болезни ЦНС, ЖКТ, органов мочеполовой системы, а также любые недуги, которые могут привести к развитию вторичного туберкулеза.
несколько раз в год проходить полный клинический осмотр.

Что касается прогноза недуга, то он будет иметь индивидуальный характер. Перенесенный туберкулез не является залогом того, что в будущем человек повторно не столкнется с ним. Помимо этого, высока вероятность развития осложнений.

Туберкулезники живут примерно шесть лет без оказания адекватной помощи, при этом нередко они могут получить группу инвалидности. Выживаемость после лечения зависит от формы болезни и дальнейшего образа жизни пациента. Высокая смертность наблюдается при отсутствии лечения.

Все проявления, относящиеся к этой клинической форме, чаще всего встречаются как осложнения туберкулеза легких или внелегочные локализации гематогенного диссеминированного процесса, развивающегося при наличии туберкулезных изменений в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Вместе с тем у ряда больных поражение гортани, трахеи и бронхов может быть единственным проявлением активного туберкулеза, тогда как изменения в других органах не определяются или могут быть расценены как остаточные изменения.

Туберкулез гортани проявляется изменением голоса, болями при глотании, затрудненным дыханием при выраженной экссудативной реакции.

Ведущий метод диагностики - ларингоскопия, а в необходимых случаях - биопсия. Различают инфильтративную, продуктивную и язвенную формы. Поражаются голосовые связки, межчерпаловидное пространство, желудочки гортани, подсвязочное пространство, надгортанник, черпаловидные хрящи.

При цитологическом исследовании биоптата могут быть обнаружены эпителиоидные, гигантские клетки и другие элементы туберкулезного воспаления, в том числе казеозные изменения.

Туберкулез трахеи встречается редко, наблюдается у больных фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом легких. Возможно поражение трахеи при туберкулезе паратрахеальных лимфатических узлов, при распространении процесса на стенку трахеи. В клинической картине заболевания ведущим симптомом является кашель, который может быть сильным, а иногда имеет «лающий» характер. У большинства больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом имеется постоянный или периодический кашель. В этих случаях туберкулезное поражение трахеи может быть выявлено и объективно доказано с помощью бронхоскопии, которая позволяет также выделить инфильтративную, продуктивную и изредка свищевую форму. Последняя может привести к тяжелому осложнению: трахеопищеводному свищу с постоянной аспирацией пищи в дыхательные пути, реже встречается обильное кровотечение при разрушении крупного кровеносного сосуда.

Туберкулез бронхов встречается более часто при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, а также при любой форме легочного, чаще всего инфильтративного, кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Клинические проявления не позволяют выявить туберкулез бронхов, хотя при отсутствии легочного процесса определенное диагностическое значение имеют такие симптомы, как кашель, выделение мокроты в небольшом количестве, кровохарканье, выявление в мокроте микобактерии туберкулеза. Наличие осложнений в виде гипопневматоза или ателектаза на почве нарушения бронхиальной проходимости проявляется четкими рентгенологическими изменениями.

Решающее значение для диагноза имеет бронхоскопическое исследование, которое не только выявляет туберкулез бронхов, но и позволяет установить характер имеющихся изменений: инфильтративный, продуктивный, язвенный эндобронхит (со свищом или без него). Лечение всех проявлений туберкулеза верхних дыхательных путей заключается в длительной химиотерапии, в том числе с применением аэрозольного метода введения химиопрепаратов. Отдельным больным применяется местное лечение в виде прижигания при продуктивном процессе, который не поддается химиотерапии.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ.

Развивается в результате первичного заражения туберкулезом у детей, подростков и взрослых молодого возраста. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений в бронхиальных, медиастинальных, бронхопульмональных, паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлах.

Различают инфильтративный, опухолевидный и малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Опухолевидный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов проявляется увеличением их размеров за счет воспалительной гиперплазии, что выявляется при рентгенологическом исследовании. Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие. Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах.

«Малые» формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проявляются их незначительным увеличением, которое выявляется главным образом на томограммах с поперечным размазыванием в прямой или боковой проекциях. Эта форма заболевания в последние годы встречается чаще, чем раньше.

В диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, кроме рентгенологического исследования, большое значение имеют туберкулиновые пробы. При свежем заражении выявляется «вираж» туберкулиновых реакций, при длительном течении заболевания нередко отмечается высокая чувствительность к туберкулину, что проявляется пышными туберкулиновыми реакциями. Отрицательная реакция на туберкулин при увеличенных внутригрудных лимфатических узлах не характерна для туберкулеза и требует тщательной дифференциальной диагностики от других заболеваний (саркоидоз, лимфогранулематоз и др.).

В клинической картине у больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов преобладают симптомы, обусловленные интоксикацией, реже отмечаются «грудные» жалобы и симптомы, которые могут появиться только при осложненном течении заболевания. Наиболее частыми осложнениями являются эндобронхит, иногда с нарушениями бронхиальной проходимости, вплоть до ателектаза сегмента или доли, междолевой или костальный плеврит. Возможно также поражение периферических лимфатических узлов и развитие наряду с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов различных клинических форм легочного туберкулеза. Заболевание может принять хроническое течение, в таких случаях периодически появляются различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как «маски» хронического первичного туберкулеза: гепатит, неврит, фликтены, полиартрит, узловатая эритема и др. Лечение состоит в длительной химиотерапии, при высокой чувствительности к туберкулину - десенсибилизирующие средства, в том числе кортикостероиды. При казеозном перерождении - удаление внутригрудных лимфатических узлов хирургическим путем.

После первого, основного курса лечения, который проводится, как правило, в больничных условиях, рекомендуется санаторное лечение с последующим пребыванием детей и подростков в специализированных учреждениях (детские ясли, сады, школы-интернаты).

Все больные туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов наблюдаются по 1-й группе учета в противотуберкулезном диспансере с последующим переводом во 2-ю, 3-ю и 7-ю группы учета.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина

Туберкулез полости рта и верхних дыхательных путей чаще бывает вторичным. Пути заражения туберкулезными бактериями этих органов следующие:

Спутогенный (мокротный);

Лимфогенный;

Гематогенный.

Патоморфологически различают две формы поражения: инфильтрат и язву. Инфильтрат бывает ограниченным и диффузным, редко опухолевидным. Туберкулезная язва обычно неправильной формы, неглубокая, с неровными краями, на дне ее - бледная грануляционная ткань. В зависимости от фазы воспалительного процесса возникают инфильтрация, распад, обсеменение и далее уплотнение, обызвествление и рассасывание.

Туберкулез носа первоначально чаще локализуется в передних отделах полости носа - в преддверии, на перегородке, слизистой

оболочке носовых раковин. В начальной стадии заболевания наблюдаются обильные выделения из носа, образование корок и ощущение заложенности. Появляется узелковый инфильтрат, сравнительно быстро изъязвляющийся, нередко с формированием перфорации хрящевой части перегородки носа. При распаде инфильтратов и образовании язв наблюдается гнойное отделяемое с примесью крови. Риноскопически язвы определяются как дефект слизистой оболочки, на дне которого расположены вялые грануляции.

Диагностика не представляет затруднений при наличии у больного туберкулезного поражения легких, гортани, суставов. Дифференцировать необходимо с сифилитическим поражением носа (третичный сифилис). Для сифилиса характерно поражение не только хрящевого отдела перегородки носа, но и костного; при сифилисе возможно также поражение носовых костей (седловидный нос), что сопровождается выраженными болевыми ощущениями в области спинки носа. Определенную помощь в дифференциальной диагностике оказывает серологическая реакция Вассермана, реакция Пирке у детей. Инфильтрат в полости носа может иметь форму опухоли (туберкулема); для дифференцирования его с опухолевым (саркоматозным) процессом выполняются биопсия и гистологическое исследование.

Туберкулезные поражения в глотке разнообразны: от поверхностных ограниченных язвочек с незначительной инфильтрацией до обширного бугристого папилломатозного вида инфильтрата с характерными язвами. При язве появляется патогномоничный признак - резкая болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды. Присоединение вторичной инфекции приводит к возникновению неприятного гнилостного запаха изо рта. Туберкулезные язвы располагаются в основном на нёбных дужках и на слизистой оболочке задней стенки глотки, имеют неровные фестончатые подрытые края и бледно-розовую окраску; поверхность их довольно часто покрыта гнойным налетом, под которым определяются бледные, вялые грануляции. Язвы могут увеличиваться в размерах, захватывая большие участки слизистой оболочки, распространяясь в глубину.

Диагностика. В начале заболевания поставить диагноз относительно трудно. В первую очередь необходимо обращать внимание на состояние легких как место первичной локализации. Данное заболевание следует дифференцировать с сифилисом, раком. В более поздней стадии диагноз ставят на основании клинической картины,

реакции Пирке, микроскопического исследования грануляций из области язвы и данных общего обследования больного.

ТУБЕРКУЛЕЗ ГОРТАНИ

Туберкулез гортани - наиболее частая локализация туберкулезного процесса в верхних дыхательных путях. Инфицирование гортани туберкулезными микобактериями происходит гематогенным, лимфогенным либо контактным путем, когда выкашливаемая мокрота прилипает к слизистой оболочке гортани и мацерирует ее, вследствие чего инфекция проникает в подслизистый слой. В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии:

Образование инфильтрата;

Формирование язвы;

Поражение хрящей.

Поражаются обычно задние отделы гортани: межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок. Инфильтрация проявляется утолщением слизистой оболочки, появлением бугорков, похожих на папилломы. При дальнейшем развитии процесса образуется туберкулема с последующим изъязвлением. Неблагоприятное течение заболевания и присоединение вторичной инфекции сопровождается вовлечением в процесс надхрящницы и хряща.

Клиническая картина. Характерны жалобы на боль при глотании, которая наиболее выражена при локализации процесса на черпаловидном хряще, в области надгортанника и на черпалонадгортанных складках. Голосовая функция бывает нарушена при поражении голосовой и вестибулярной складок и межчерпаловидного пространства. При образовании инфильтратов в подголосовом пространстве иногда наблюдается нарушение дыхания.

Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани соответствует стадии развития процесса (рис. 6.1). Вначале появляется гиперемия и инфильтрация на отдельных участках голосовых складок, преимущественно в задних отделах. Затем инфильтрат изъязвляется, в результате образуется язва с бледно-серым дном. Возможно краевое изъязвление голосовых складок, в этом случае края их неровные, как бы изъеденные. Также частой локализацией туберкулезного процесса является межчерпаловидное пространство, в котором формируются инфильтраты с сосочковыми разрастаниями грануляций, достигающие больших размеров и имеющие вид опухоли - туберкуломы,

Рис. 6.1. Туберкулез гортани в области правого черпаловидного хряща, голосовой складки и надгортанника

вдающейся в голосовую щель. Вестибулярные складки при развитии туберкулезных инфильтратов приобретают подушкообразную форму, поверхность их гладкая или бугристая. При распаде инфильтратов образуются глубокие изъязвления. Пораженный туберкулезным процессом надгортанник резко увеличивается и в виде опухоли с отечной слизистой оболочкой нависает над входом в гортань.

Типичные туберкулезные язвы, прогрессируя, углубляются и поражают надхрящницу и хрящ. Однако некроз и секвестрация хрящей гортани являются редким осложнением туберкулеза гортани. Следует учитывать, что туберкулезный процесс в гортани у больного легочным туберкулезом протекает значительно тяжелее, чем при другой локализации основного очага. При ликвидации туберкулезного процесса в гортани (обычно в стадии инфильтрации) восстанавливается и голосовая функция.

Диагностика. Для туберкулезного ларингита характерно одностороннее поражение, гиперемия или инфильтрация голосовой складки. Однако при такой картине возможен и опухолевый процесс. В таких случаях основой дифференциальной диагностики являются результаты биопсии. При неспецифическом воспалении гортани обычно наблюдается двустороннее ее поражение, которое бывает и при сифилитическом поражении гортани. Причинами позднего

распознавания туберкулеза гортани может быть недооценка отоларингологом и фтизиатром данных анамнеза и ранних субъективных признаков, характерных для специфического поражения, а также несвоевременное проведение исследования мокроты на микобактерии туберкулеза и рентгенологического исследования органов грудной клетки. При необходимости выполняется биопсия из участка поражения гортани.

Лечение. Общее и местное. Наиболее эффективны и считаются обязательными составляющими курса химиотерапии изониазид и рифампицин; также применяются пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, флоримицин, циклосерин. Наилучший эффект дает комбинированное применение этих препаратов. ПАСК назначают редко ввиду низкой противотуберкулезной активности препарата. Назначаются также щадящий общий режим, полноценное питание. Основой местного лечения является прижигание инфильтратов и язв различными кислотами (трихлоруксусная кислота, 80% молочная кислота и др.). Применяют 10-20% мазь из пирогалловой кислоты. Положительный эффект дает облучение пораженного участка слизистой оболочки кварцем через тубус.

Назначают частые полоскания ротоглотки теплым отваром ромашки, шалфея или перекисью водорода. С целью уменьшения болевых ощущений при глотании следует применять смазывание язвенных поверхностей мазью с анестезином. Пища должна быть теплой, жидкой, нераздражающей.

При поражении гортани и выраженной болевой симптоматике, показана новокаиновая блокада верхнегортанного нерва или внутрикожная новокаиновая блокада (по А.Н. Вознесенскому), вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.

Туберкулез уха

Заболевание встречается редко, возникает обычно при гематогенном диссеминированном туберкулезе легких. В раннем детском возрасте возможно поражение сосцевидного отростка без предшествующего воспаления в барабанной полости. В развитии туберкулезного среднего отита важная роль принадлежит вторичному инфицированию гноеродными микроорганизмами.

При поражении барабанной перепонки в толще ее возникают изолированные очаги в виде бугорков, распад которых ведет в дальнейшем к образованию множественных перфораций (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Туберкулез уха. Множественные перфорации барабанной перепонки

Распространение процесса на кость приводит к разрушению костной ткани.

Клиническая картина туберкулезного отита характеризуется своеобразием и отличается от неспецифического воспаления среднего уха. Начало заболевания обычно безболезненное, с образованием множественных перфораций барабанной перепонки, которые сливаясь приводят к быстрому ее распаду. Лишь в редких случаях прободение барабанной перепонки может быть единичным. Выделения из уха сначала скудные, затем становятся обильными с резким гнилостным запахом. При вовлечении в процесс височной кости возникают обширные некрозы в барабанной полости и сосцевидном отростке с обильными гнойными зловонными выделениями и резким снижением слуха, при этом наблюдается распространенный кариес кости, образование секвестров и симптомы пареза или паралича лицевого нерва.

Лечение. Активное общее противотуберкулезное лечение проводится в соответствии с рассмотренными выше принципами. При наличии кариозно-грануляционного процесса в ухе производится общеполостная санирующая операция на ухе, как правило, на фоне общей противотуберкулезной терапии. В послеоперационном периоде местно применяют противотуберкулезные препараты.

Прогноз при туберкулезном поражении верхних дыхательных путей и уха обычно благоприятный: в большинстве случаев при успешном лечении основного заболевания наступает выздоровление. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном рациональном лечении туберкулеза легких.

· спутогенный (мокротный);

· лимфогенный;

· гематогенный.

Патоморфологически различают две формы поражения: инфильтрат и язву. Инфильтрат бывает ограниченным и диффузным, редко опухолевидным. Туберкулезная язва обычно неправильной формы, неглубокая, с неровными краями, на дне ее - бледная грануляционная ткань. В зависимости от фазы воспалительного процесса возникают инфильтрация, распад, обсеменение и далее уплотнение, обызвествление и рассасывание.

Туберкулез носа первоначально чаще локализуется в передних отделах полости носа - в преддверии, на перегородке, слизистой оболочке носовых раковин. В начальной стадии заболевания наблюдаются обильные выделения из носа, образование корок и ощущение заложенности. Появляется узелковый инфильтрат, сравнительно быстро изъязвляющийся, нередко с формированием перфорации хрящевой части перегородки носа. При распаде инфильтратов и образовании язв наблюдается гнойное отделяемое с примесью крови. Риноскопически язвы определяются как дефект слизистой оболочки, на дне которого расположены вялые грануляции.

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез периферических лимфатических узлов - это проявление общего заболевания. По своему генезу он в большинстве случаев относится к первичному периоду туберкулеза, т. е. является самостоятельным заболеванием. Однако могут встречаться и вторичные туберкулезные лимфадениты, в частности при обострении процесса в других органах. Вторичный туберкулез периферических лимфатических узлов чаще всего развивается в результате эндогенной реактивации очагов любой локализации при низкой сопротивляемости организма; доказана роль лимфатических узлов как депо микобактерий в организме, источника их диссеминации и развития рецидива.

Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза лимфатических узлов чаще всего является человеческий вид микобактерии туберкулеза, но в тех местах, где неблагополучная эпизоотическая ситуация по туберкулезу, значительное место занимают микобактерии бычьего вида. Заражение туберкулезом лимфатических узлов происходит лимфогематогенным путем.

Казеозному некрозу может подвергнуться часть лимфатического узла или весь узел. В дальнейшем казеозные места кальцинируются либо нагнаиваются и в результате этого образуются свищи. В других случаях обнаруживают большое количество эпителиоидных клеток и клетки Пирогов а-Лангханса со слабой наклонностью к казеозному некрозу. Подобная картина может сохраняться долго, несмотря на большие размеры лимфатического узла. Постепенно туберкулезные бугорки подвергаются фибропластическому превращению и развивается склероз. Последовательность изменений в ткани лимфатического узла при туберкулезе положена в основу морфологической классификации, предложенной А. И. Абрикосовым, по которой выделены диффузная лимфоидная гиперплазия, милиарный туберкулез, казеозный туберкулез, крупноклеточный туберкулезный лимфаденит и индуративный туберкулезный лимфаденит. Согласно клинико-морфологической классификации, различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы.

Клиническая картина. Клинические наблюдения показывают, что чаще всего туберкулез периферических лимфатических узлов протекает хронически и начинается с их увеличения в какой-либо одной группе или смежных группах. При таком течении обычно выражены явления специфической интоксикации, выражающиеся в повышении температуры тела, бледности кожных покровов, быстрой утомляемости, потливости, снижении аппетита. Многолетнее течение заболевания и стойкая интоксикация в большинстве случаев приводит к выраженным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы и белкового обмена. В начале заболевания лимфатические узлы увеличены до 0,5-1,5 см, мягкие, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Иногда же ткань лимфатического узла подвергается казеозному перерождению и гнойному расправлению, при этом в неспецифический воспалительный процесс вовлекается капсула лимфатического узла и формируется единый конгломерат, спаянный с кожей и окружающими тканями. В таких случаях при пальпации отмечаются болезненность и флюктуация. Кожа над конгломератом увеличенных лимфатических узлов гиперемируется и вскрывается, в результате чего формируется свищ, имеющий бледные отечные края.

По затихании процесса воспалительные изменения исчезают, свищи закрываются и на их месте формируются обезображивающие рубцы. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах и вовлекаются в рубцы. Признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезают. Больные чувствуют себя практически здоровыми ДО нового обострения.

Для туберкулеза характерна сезонность обострений (весна и осень). Спровоцировать обострение могут переохлаждение, нервный стресс, интеркуррентные заболевания.

Атипично протекает туберкулез периферических лимфатических узлов у детей, беременных и стариков. Для них характерно острое начало заболевания, ярко выраженные симптомы туберкулезной интоксикации. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается слабостью, сильной головной болью. Увеличенные лимфатические узлы подвергаются казеозному перерождению и гнойному расплавлению, спаиваются с окружающими тканями и кожей, резко болезненны при пальпации, при которой определяется флюктуация, а затем открываются свищи. При остром течении туберкулеза период времени от начала заболевания до появления свищей составляет от 1 до 3 мес. Осложнения туберкулеза периферических лимфатических узлов - свищи, кровотечения, амилоидоз внутренних органов.

Диагностика, дифференциальная диагностика. При исследовании крови в период обострения выявляют лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом влево, моноцитоз, лимфоцитоз. У больных, у которых отмечается значительное распространение процесса, может наблюдаться лимфопения. СОЭ у большей половины больных увеличена, но, за редким исключением, не достигает высоких цифр.

При исследовании сыворотки крови обнаруживают нарушение белкового обмена (снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов за счет «2- и у-фракций), увеличение содержания фибриногена и сиаловой кислоты, С-реактивный белок. Эти изменения наиболее выражены при казеозных лимфаденитах. Для установления диагноза проводят иммунологическое исследование, в частности реакцию непрямой гемагглюцинации, серологическое и радионуклидное исследования.

В диагностике туберкулеза широкое применение нашли туберкулиновые пробы. Наиболее распространенным методом туберкулинодиагностики является внутрикожная реакция Манту с 2 ТЕ. В сложных диагностических случаях применяют более чувствительную подкожную пробу Коха. Показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 48 ч после него.

Также проводят системное рентгенологическое исследование (рентгенография мягких тканей в области увеличенных лимфатических узлов, грудной и брюшной полости), при котором выявляют кальцинированные лимфатические узлы. Для туберкулеза характерно обызвествление в центре лимфатического узла и сохранение необызвествленной капсулы. Большое значение в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов имеют гистологическое, цитологическое и бактериологическое исследования патологического материала, полученного во время пункции лимфатического узла или после его удаления.

Для диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов важен детальный анамнез. Важно уточнить начальную картину заболевания, длительность процесса, наличие рецидивов, туберкулеза другой локализации, контакта больного с источником туберкулезной инфекции. Необходимо обратить внимание на локализацию увеличенных лимфатических узлов, их размеры, консистенцию, спаянность между собой и с окружающей подкожной жировой клетчаткой, распространенность. Для туберкулеза характерны полиморфизм лимфатических узлов по консистенции, образование из них конгломерата. Необходимо учитывать также результаты лабораторного и рентгенологического исследований, туберкулиновых проб. Наиболее точные данные дают биопсия лимфатического узла, гистологическое и бактериологическое исследования.

Туберкулез лимфатических узлов необходимо дифференцировать от их воспалительных заболеваний, гемобластозов и доброкачественных новообразований.

Особенностями неспецифического лимфаденита являются короткий инкубационный период, наличие в анамнезе недавно перенесенного простудного заболевания, ссадин, кариозных зубов, хронического тонзиллита. Неспецифический лимфаденит может быть острым и хроническим. При остром течении лимфатические узлы увеличиваются до 1,5-2 см в диаметре, иногда больше, резко болезненны при пальпации. Если в воспалительный процесс вовлечены несколько близлежащих узлов, то они спаиваются в конгломерат. В течение непродолжительного периода либо воспалительные изменения стихают, либо появляются гиперемия кожи, флюктуация и открывается свищ с гнойным отделяемым. Под действием консервативной терапии (антибиотики, перевязки) свищ быстро опорожняется и закрывается.

23. Специфическая инфекция при активном туберкулезном процессе в органы и ткани челюстно-лицевой области проникает гематогенным или лимфогенным путем. Возможно внедрение туберкулезной инфекции через поврежденную слизистую оболочку при воспалительном процессе полости рта и челюстей.

Клиника. Клинически различают первичное и вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области.

Первичное поражение наблюдается:

· в области кожи лица;

· в слизистой оболочке полости рта;

· в лимфатических узлах челюстно-лицевой области.

На месте внедрения туберкулезной инфекции (палочки Коха) на коже или слизистой оболочке полости рта образуется пустула, которая вскрывается наружу, появляется болезненная язва с неровными, подрытыми краями и дном, выполненным зернистыми грануляциями желтоватого или розового цвета. Язва увеличивается в размерах и может распространиться на костную ткань челюстей.

В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. При этом они плотные, бугристые. Одиночные лимфатические узлы при длительном процессе сливаются в единый конгломерат. У отдельных больных наблюдается распад лимфатического узла с выходом наружу характерного творожистого секрета.

Чаще, чем поражение кожи и слизистой оболочки полости рта, встречается первичное поражение лимфатических узлов челюстно- лицевой области. Оно возникает при попадании туберкулезной инфекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа, кожу лица при их воспалении или повреждении. В патогенезе этих поражений главное место принадлежит низкой сопротивляемости организма и вирулентности инфекции, когда внедрившаяся в лимфатические узлы микобактерия туберкулеза формирует туберкулезный лимфаденит.

Вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области имеет место при активной форме туберкулезного процесса в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованной форме этого процесса. Одним из проявлений вторичного туберкулезного процесса является туберкулезная волчанка (lupus vulgaris).

Туберкулезом поражаются слизистые оболочки полости рта и носа, кожа лица, в основном в области носа (место входных ворот), щек, ушных раковин. Первые симптомы - появление на коже лица бугорков (люпом) ярко-красного цвета, тестоватой консистенции, покрытых потускневшим эпителием. Иногда бугорки сливаются в сплошные инфильтраты. Далее происходит распад бугорков и образование язв. Язвы имеют неровные, как бы изъеденные края, дно язвы покрыто грануляциями, которые при зондировании легко кровоточат. Течение процесса медленное, бугорки и язвы смогут держаться многие месяцы и годы. Постепенно происходит их рубцевание, которое приводит к обезображиванию лица.

Туберкулез костей лицевого скелета чаще возникает вторично гематогенным или лимфогенным путем из пораженных отдаленных органов или контактным путем со слизистой оболочки полости рта. Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, а по мере распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц. При туберкулезе костей лицевого скелета наблюдается инфильтрация в околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи. Цвет кожи красный с синеватым оттенком. Образуется один или несколько холодных абсцессов, которые самопроизвольно вскрываются. Отделяемое из этих абсцессов - жидкий экссудат с комочками творожистого распада.

После вскрытия абсцессов на фоне остаточных инфильтратов, спаянных с пораженной костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. Одни свищи рубцуются, другие появляются.

Рубцевание ведет к убыли костной ткани и подкожно-жировой клетчатки. Кожа истончается и спаивается с подлежащей костной тканью.

На рентгенограмме имеет место деструкция костной ткани в виде одиночных внутрикостных очагов. Внутрикостные очаги имеют четкие границы и иногда содержат мелкие плотные секвестры. При длительном течении процесса внутрикостный туберкулезный очаг отделен от здоровых участков кости зоной остеосклероза - белым ободком.

Диагноз туберкулеза тканей челюстно-лицевой области поставить очень сложно. Здесь следует учитывать:

1. Общее состояние больного.

2. Затяжной, вялотекущий характер процесса с частыми рецидивами.

3. Для обнаружения микобактерий туберкулеза применяются такие методы исследования, как:

o бактериоскопическое - прямая микроскопия мазков из патологического материала, окрашенных по Цилю-Нильсену;

o бактериологическое - посевы;

o биопробы - т. е. заражение животных, чаще всего морских свинок.

4. При подозрении на туберкулез применяется туберкулинодиагностика, которая позволяет установить наличие туберкулезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используют по различным методикам - пробы Манту, Пирке, Коха.

5. Исследуются патогистологические препараты.

Туберкулез тканей лицевого скелета необходимо дифференцировать с банальным воспалением, актиномикозом, сифилисом и злокачественными опухолями.

Лечение складывается из общих и местных мероприятий. К методам общего воздействия на организм относится, прежде всего, применение специфических противотуберкулезных химиопрепаратов и витаминов, климатотерапии, физиотерапевтических процедур и средств, повышающих реактивность организма.

Местное лечение:

1. гигиеническое содержание и санация полости рта;

2. вскрытие внутрикостных очагов, выскабливание из них грануляций, удаление секвестров, иссечение свищей, освежение краев язвы и т. д.

Лечение должно проводиться длительно, с повторением курсов специфической терапии. После клинического выздоровления больной должен оставаться под диспансерным наблюдением на протяжении 2 лет.

Прогноз заболевания на современном этапе - благоприятный.

Кровохарканье и легочное кровотечение

Кровохарканье может проявляться отдельными прожилками крови в мокроте или плевок может состоять только из крови. Выделение с кашлем большого количества крови называют легочным кровотечением. Однако разделение на кровохарканье и легочное кровохаркание относительно. Всякое кровохарканье должно быть признано неотложным состоянием, так как никогда нельзя быть уверенным, что вслед за незначительным кровохарканьем не возникнет обильного легочного кровотечения. При начавшемся кровотечении, даже небольшом, нельзя прогнозировать его длительность и никогда нет уверенности в том, что оно не возобновится после прекращения. Причины.Кровохарканье и кровотечение наблюдаются при тех заболеваниях легких, которые сопровождаются распадом легочной ткани с вовлечением в эту зону легочных сосудов, нарушением целостности сосудистой стенки (величина кровевыделения в значительной степени зависит от калибра сосуда). Наиболее часто кровохарканье и легочное кровотечение наблюдаются при туберкулезе легких. Не менее часто кровохарканье встречается при нетуберкулезных нагноительных болезнях легких и среди них - при абсцессе легкого и бронхоэктазах. Кровохарканье - частый симптом рака легкого. Примесь крови к слизистой мокроте или выделение с кашлем алой крови могут отмечаться в остром периоде пневмонии (особенно вирусной - гриппозной). Симптоматика.Диагностика кровохарканья, как правило, не представляет трудностей. Оно никогда не бывает во сне, так как кашель при кровохарканье будит больного. Кровь при легочном кровотечении всегда выделяется с кашлем, почти не свертывается, обычно имеет алый цвет и пенистый характер. После обильного кровохарканья бывает откашливание плевком постепенно темнеющей кровью. Все эти признаки очень важно учитывать, особенно в тех случаях, когда легочное кровотечение приходится дифференцировать от желудочно-пищеводного кровотечения. Лечение и уход.Необходима неотложная помощь. Надо до минимума сократить разговор с больным и придать ему возвышенное, полусидячее положение. Положение больного в постели надо выбирать с таким расчетом, чтобы свести к минимуму опасность заглатывания (аспирации) крови и попадания ее в бронхи противоположной стороны (см. «Рак легкого»). При кровохарканье больному можно оказывать помощь в терапевтическом отделении: внутривенно вводят эуфиллин для уменьшения давления в сосудах малого круга кровообращения, для увеличения свертываемости крови - эпсилон-аминокапроновую кислоту внутривенно, викасол внутримышечно, для уменьшения кашля - кодеин. Чтобы установить источник кровохарканья, необходимо провести бронхоскопию. Кровохарканье, особенно возникшее впервые, обычно пугает больного и окружающих, поэтому медицинскому персоналу нужно по возможности успокоить больного, вселить в него уверенность в отсутствии реальной опасности для жизни. При легочном кровотечении больного нужно срочно перевести в хирургическое отделение. После установления источника кровотечения вводят катетер в кровоточащий сегментарный бронх и его тампонируют либо проводят эмболизацию бронхиальных артерий. Если все эти мероприятия неэффективны, производят хирургическое вмешательство.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс - внезапное попадание воздуха из легкого в плевральную полость. Причины.Непосредственной причиной развития спонтанного пневмоторакса является надрыв легочной ткани. Такой самопроизвольный (спонтанный) надрыв участка легкого может возникнуть при туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, эмфиземе легких или врожденном поликистозе легких. Чаще всего спонтанный пневмоторакс развивается при прорыве подплеврально расположенной эмфизематозной «буллы» - тонкостенной воздушной кисты легкого. В этом случае внезапное начало болезни у считавшихся ранее здоровых людей производит впечатление «грома среди ясного неба». Симптоматика.При попадании воздуха в плевральную полость он приводит к повышению давления в ней и спадению легкого. Значительное скопление воздуха и плевральной полости практически выключает легкое из дыхания, при этом нарастает дыхательная недостаточность. Важнейшими симптомами спонтанного пневмоторакса являются внезапная боль на стороне надрыва легкого и быстро нарастающая одышка. Эти симптомы чаще всего появляются при натуживании, кашле, смехе, физической нагрузке. Во время осмотра больного отмечают бледность кожи, цианоз, на стороне поражения - набухание межреберных промежутков и отставание ее при дыхании. При перкуссии над пораженной половиной грудной клетки определяется коробочный звук, иногда тимпанит, а при аускультации дыхание либо резко ослабленное, либо вообще не проводится. Скопление воздуха в плевральной полости ведет к смещению сердца в противоположную сторону, в результате чего отмечаются снижение артериального давления и появление сердцебиений, а затем и сердечной недостаточности. Тяжесть состояния больного при спонтанном пневмотораксе нередко усугубляется развитием шока вследствие раздражения заложенных в плевре нервных окончаний, что также сопровождается резким падением артериального давления. Лечение.Больному при развитии спонтанного пневмоторакса должна быть оказана немедленная помощь. Во избежание нарастания симптомов болевого шока следует снять болевой синдром, для чего подкожно вводят дроперидол, фентанил, а при необходимости наркотики (морфин, промедол). Применение наркотических анальгетиков в качестве противошоковых средств требует осторожности из-за дыхательной недостаточности. Одновременно необходима интенсивная терапия сосудистыми средствами: введение кордиамина, камфоры, а при резком падении артериального давления - мезатона. При нарастании симптомов пневмоторакса производят пункцию плевры с активным отсасыванием воздуха, для чего больного необходимо перевести в хирургическое отделение.

Страница 44 из 77

ТУБЕРКУЛЕЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, РТА, ПИЩЕВОДА И УХА

Туберкулез дыхательных путей, рта, пищевода и уха является вторичным местным проявлением общей туберкулезной инфекции организма. Туберкулез этих локализаций встречается: 1) в виде осложнения активных, преимущественно открытых вторичных форм легочного туберкулеза, реже различных форм первичного туберкулеза легких; 2) в виде осложнения туберкулезной волчанки кожи, а также при неактивных формах туберкулеза легких, склонных иногда к обострению.
Микобактерии туберкулеза в мокроте больных туберкулезом дыхательных путей и легких обнаруживаются в 73,1% случаев.
В последние годы в связи со значительным проведением профилактических мероприятий в отношении туберкулеза и широким внедрением в лечебную практику антибактериальных противотуберкулезных препаратов заболеваемость туберкулезом дыхательных путей значительно снизилась.
Патоморфологическое изучение репаративных процессов в клинике и на секционном столе при туберкулезе дыхательных путей доказало возможность не только клинического, но и анатомического излечения. Под влиянием современной антибактериальной терапии может быть полное рассасывание туберкулезных изменений.
Туберкулез верхних дыхательных путей и рта чаще наблюдается у мужчин (70%), реже у женщин (30%), главным образом в возрасте от 20 до 50 лет, у подростков в 2,8% и в единичных случаях у детей до 10 лет. При туберкулезной волчанке соотношения обратные: она развивается преимущественно у девочек и женщин в возрасте от 5 до 20 лет.
Туберкулез трахеи и бронхов встречается примерно в одинаковом числе случаев как среди мужчин, так и среди женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет.
Пути инфекции: 1) бронхогенно-трахеальный, интраканалику- лярный (мокротный); 2) поражение по протяжению, особенно при кавернозных формах туберкулеза легких, когда процесс контактно переходит с каверны на прилегающий бронх, а также с пораженного лимфатического узла на стенки трахеи и бронхов при первичном туберкулезе, чаще всего у детей и подростков; 3) гематогенный, 4) лимфогенный; последние при туберкулезной волчанке являются основными.

Клинические формы: инфильтрат, диффузный или ограниченный, иногда опухолевидный (туберкулома, липома) и язва; при заживлении в ряде случаев наблюдается образование рубца. При туберкулезной волчанке рубец (поверхностный, бесформенный, гладкий) является более частой формой наряду с инфильтратами и язвами.
Инфильтраты характеризуются утолщением, припуханием отдельных тканей в носу, глотке, гортани, трахее, бронхах. Они могут быть плотными, фиброзными, мягкими, отечными с гладкой или грануляционной поверхностью. Цвет инфильтрата - от красного до бледно-серо-розового. Язвы имеют неровные, изъеденные, зубчатые края неправильной формы, большей частью с неглубоким поверхностным дном, покрытым грануляциями. Иногда в окружности, в настоящее время очень редко, наблюдаются высыпания просвечивающих под слизистой оболочкой милиарных серо-желтых узелков величиной с просяное зерно. Для туберкулезной волчанки характерен узелковый зернистый инфильтрат, язвы наблюдаются значительно реже.
Клинически и патологоанатомически различают преимущественно продуктивный (разрастание патологической ткани) и преимущественно экссудативный (отечный, гиперемированный) характер процесса, по течению - прогрессирующие, стационарные и регрессирующие формы.
Туберкулез дыхательных путей, рта и уха может возникать и развиваться остро, подостро, что за последние годы наблюдается сравнительно редко, и хронически. Для туберкулезной волчанки характерно преимущественно бессимптомное, безболезненное, хроническое с частыми рецидивами многолетнее течение процесса.

ТУБЕРКУЛЕЗ НОСА.

Методика исследования, помимо собирания жалоб, анамнеза об общих и местных страданиях, производится путем наружного осмотра с пальпацией.
Риноскопия - метод осмотра полости носа при помощи направляемого пучка света от лобного рефлектора. Для расширения носовых отверстий при передней риноскопии применяются носовые расширители (зеркала).
Туберкулез носа как изолированный, так и в сочетании с туберкулезом других органов дыхательных путей в виде осложнения активных форм туберкулеза легких наблюдается крайне редко.
Симптоматология начальных форм туберкулеза полости носа весьма скудная и нередко маскируется обычными катаральными процессами. В выраженных случаях туберкулеза и туберкулезной волчанки носа больные жалуются на закладывание, затрудненное дыхание, насыхание корок, сухость, зуд в носу. Выделения из носа могут быть слизистыми, слизисто-гнойными, вязкими, тягучими, нередко, особенно при насильственном отделении плотных, засохших корок, с примесью крови. При жалобах больных на полную непроходимость носа обычно обнаруживаются опухолевидные формы - туберкуломы, которые нередко смешиваются с полипами. Болевые ощущения наблюдаются чаще при туберкулезном периостите, остите носовых костей или верхней челюсти, поражения которых бывают весьма редко.
Локализация (при туберкулезной волчанке обычно в комбинации с поражением наружного носа) - передняя хрящевая часть перегородки, передние концы нижних раковин, кармашек и дно носа. Хрящ перегородки обычно быстро перфорируется.
Придаточные полости носа и кости поражаются туберкулезным процессом крайне редко. При туберкулезной волчанке полости носа наблюдается осложнение - дакриоцистит.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении переднего сухого ринита, экземы, сикоза, склероза, сифилиса, опухолей и других более редких заболеваний.

ТУБЕРКУЛЕЗ РТА.

Методика исследования. Наряду с ознакомлением с общими данными лучше всего производить исследование при искусственном отраженном от лобного рефлектора освещении открытого рта. шпателем, наряду с наружным осмотром и пальпацией.
Туберкулез рта обычно встречается в сочетании с туберкулезным поражением других органов дыхательных путей (глотка, гортань и т. д.) и наблюдается у 0,6% взрослых стационарных больных активным туберкулезом легких. Чаще встречается в виде туберкулезной волчанки, занимая второе место по частоте поражения после заболевания полости носа Начальные и хронические формы туберкулеза рта протекают иногда бессимптомно. Жалобы на боли при приеме и жевании пищи чаще всего наблюдаются при острых, подострых формах, а при поражении языка, мягкого неба и при разговоре. Самая частая локализация процесса в передних отделах языка. При туберкулёзной волчанке - на слизистой оболочке десен, в переднем отделе твердого неба. На секционном столе при активных тяжелых формах туберкулеза легких чаще обнаруживаются (правда, за последние годы крайне редко) поражения корня языка в связи с непосредственным переходом туберкулезного процесса из гортани или миндалин. Туберкулез челюстей, альвеолярного отростка, периодонта, слюнных желез - крайне редкие заболевания.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении острых и хронических заболеваний рта: стоматитов, молочницы, альвеолярной пиореи (парадонтоз), пемфигуса, хронического воспаления слизистых желез твердого неба, травматических повреждений, эритемы экссудативной многоформенной, красного плоского лишая, опухолей, особенно рака, и значительно реже за последние годы в отношении сифилиса и актиномикоза.

ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛОТКИ, ЯЗЫЧКА, ДУЖЕК, МИНДАЛИН.

Исследование ротоглотки лучше всего производить при искусственном, отраженном от лобного рефлектора освещении шпателем наряду с наружным осмотром и пальпацией. Носоглотка - верхний отдел глотки - может быть осмотрена при помощи задней риноскопии. Для этого необходимо при соответствующем освещении, дыхании больного с открытым ртом через нос и отдавливания шпателем языка ввести нагретое маленькое носоглоточное зеркало за язычок, обращенное зеркальной поверхностью кверху и кпереди. Нижний отдел глотки - гортаноглотка - исследуется при энергичном отдавливании угловым шпателем средней трети языка, особенно при осмотре сверху вниз (врач стоит, больной сидит). Этот же отдел глотки у взрослых хорошо удается осмотреть также при непрямой ларингоскопии.
Туберкулез глотки, дужек, миндалин, язычка изолированно встречается крайне редко; чаще всего возникает в комбинации с туберкулезом рта, гортани и наблюдается у 0,5% взрослых стационарных больных активным туберкулезом легких. Туберкулезная волчанка глотки наблюдается чаще, занимая третье место по поражению после заболевания полости носа и рта у больных волчанкой кожи.
Латентный туберкулез лимфоидного кольца глотки, так же как и начальные формы, протекает безболезненно.
При туберкулезе шейных лимфатических узлов иногда под маской хронического тонзиллита протекает латентный туберкулез миндалин, при удалении которых нередко наблюдается значительное рассасывание туберкулезных лимфатических узлов.
При более часто развивающихся хронических формах больные жалуются на саднение, жжение» боли при глотании, кашель, особенно при локализации процесса на боковых валиках глотки. Туберкул омы носоглотки вызывают затрудненное носовое дыхание. При редкой форме - заднеглоточном туберкулезном абсцессе - наряду с затрудненным, болезненным глотанием наблюдается и стенотическое дыхание. Хронические формы туберкулеза глотки, миндалин и т. п. возникают постепенно, исподволь и с самого начала характеризуются продуктивными, плотноватыми, бугристыми инфильтратами, поверхностными изъязвлениями без воспалительных явлений и отечности.
При реже встречающихся острых, подострых экссудативных формах состояние больных тяжелое: они жалуются на самостоятельные или при глотании мучительные боли с обильным слюнотечением (дисфагия). Клинически в глотке, на миндалинах, дужках, мягком небе и язычке видна яркая гиперемия, отечность, инфильтрация и высыпание милиарных серовато-желтых узелков, расположенных под слизистой оболочкой Язычок обычно увеличивается, становится стекловидным, неподвижно свисает. Чаще всего поражается средний отдел глотки - ротоглотка (задняя стенка), носоглотка и нижний отдел глотки заболевают сравнительно редко. При туберкулезной волчанке обычно имеется бессимптомное течение и наряду с поверхностными зернистыми инфильтратами и редкими изъязвлениями видны бесформенные, гладкие, блестящие рубцы в комбинации с рубцовым дефектом язычка.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении ангин, особенно ангины Симановского-Венсана, острой септической ангины миндалинового происхождения, агранулоцитоза, лимфогранулематоза, острой лейкемии, ангинозной формы туляремии, иногда по поводу пемфигуса, чаще опухолей, особенно рака, реже сифилиса и склеромы.
ТУБЕРКУЛЕЗ ГОРТАНИ. Исследование гортани производится: 1) наружным осмотром и пальпацией шеи; 2) ларингоскопией - внутренним осмотром, известным под названием непрямого метода, при котором получается неполное обратное зеркальное изображение гортани; 3) рентгенотомографией; 4) бактериологическим исследованием слизи с голосовых связок, налетов с инфильтратов, язв; 5) биопсией патологической ткани и исследованием соскоба - цитологический метод.
Ларингоскопия производится в сидячем положении врача и больного, при спокойном, ровном и глубоком дыхании больного. Больной садится близко против врача, глаза которого находятся на уровне рта больного. Источник света помещается сзади справа от больного, за его правым плечом, примерно на уровне правой ушной раковины. Врач берет ручку гортанного зеркала в правую руку, как писчее перо, тремя первыми пальцами. Для предохранения от запотевания во время дыхания гортанное зеркало с зеркальной поверхности нагревают над спиртовой горелкой до исчезновения туманного облачка на поверхности зеркала или в горячей воде. Степень нагрева обязательно проверяют на тыльной поверхности руки больного. Направив пучок света, отраженный от лобного рефлектора, помещенного перед левым глазом врача, на открытый рот больного, последнему предлагают высунутый и обернутый марлей кончик языка фиксировать правой рукой между большим пальцем с нижней поверхности, указательным и средним пальцами - с верхней поверхности языка, при одновременном вытягивании его вперед.
Подогретое гортанное зеркало, обращенное зеркальной поверхностью к языку, вводят сбоку через левый угол рта больного, опираясь стержнем зеркала на угловую складку рта. Гортанное зеркало в области мягкого неба и язычка устанавливают осторожно под углом в 45°. В этот момент больному предлагают произносить протяжно звуки «Э» и «И», в связи с чем мягкое небо и язычок поднимаются вверх. Соприкосновение указанных органов с гортанным зеркалом следует избегать (или оно должно быть минимальным) во избежание возникновения глоточного рефлекса. Благодаря произношению звуков «И» и «Э» видимый вначале в гортанном зеркале надгортанник, выступающий в виде лепестка или других причудливых очертаний, поднимается кверху, и полость гортани становится доступной осмотру. В первую очередь становятся видимыми истинные голосовые связки в виде двух продольно расположенных блестящих эластичных полосок, то сходящихся, то расходящихся при вдохе и выдохе больного. В задней трети их симметрично с обеих сторон имеются пуговчатые маленькие выступы: это просвечивающие голосовые отростки черпаловидных хрящей, места прикрепления истинных голосовых связок. Во время вдоха под истинными голосовыми связками видно подсвязочное пространство, состоящее в основном из эластического конуса, слизистая оболочка которого видна как две тонких гиперемированных полоски под истинными голосовыми связками.
Над истинными голосовыми связками расположены два красноватых валика: это ложные голосовые связки Между последними и истинными голосовыми связками зияют симметричные продольные щели, углубления: это морганьевы желудочки. Черпаловидные хрящи, видные в заднем отделе гортани, имеют вид полушаровидных или остроконечных образований. Углубленное пространство между черпаловидными хрящами, покрытое слизистой оболочкой, особенно хорошо заметное при вдохе, называется межчерпаловидным пространством. По бокам гортани имеются складки слизистой оболочки, идущие от черпаловидных хрящей к надгортаннику, известные под именем черпало-надгортанных связок. Кнаружи от черпало-надгортанных складок лежат грушевидные ямки, по которым пища проходит в пищевод.
Затруднения при ларингоскопии могут быть обусловлены, помимо недостаточного технического опыта врача, анатомическим строением глотки и гортани, беспокойным поведением больного, особенно повышенным глоточным рефлексом. Для устранения последнего рекомендуется смазать кончик языка больного 3-5% раствором кокаина или 1 % раствором дикаина, одновременно терпеливо и спокойно убеждая больного, отвлекая его внимание от исследования.
Дистрофические изменения в нервной системе, раздражения слизистой оболочки кашлем, мокротой наряду с функциональным напряжением при голосообразовании, дыхании, глотании, общем или местном охлаждении (простуда и т. п.) предрасполагают к более частому заболеванию туберкулезным процессом гортани по сравнению с другими органами дыхательных путей. Наряду с этим несомненное значение имеет общая иннервация легких и гортани блуждающим нервом, изменения в котором, а также в верхнем симпатическом узле наступают при активном туберкулезе легких.
Туберкулез гортани наблюдается в среднем у 0,2% взрослых, больных активным туберкулезом легких.
Симптомы туберкулеза гортани зависят от клинического начала и течения процесса: острого, подострого, хронического, а также от характера тканевой реакции и формы заболевания. При начальных процессах может наблюдаться бессимптомное течение или обычные жалобы на сухость, першение, жжение, покалывание. Изменение голоса при небольшой утомляемости, хриплость, периодическая хрипота до полной потери голоса - основные жалобы больных туберкулезом гортани в связи с преимущественной локализацией процесса в области внутреннего голосового кольца (истинных и ложных голосовых связок, морганьевых желудочков, межчерпаловидного и подсвязочного пространств). Различают дисфонию первой степени (условно обозначаемую ДН-1), при которой имеется утомляемость голоса, перемежающаяся хрипота (после отдыха от разговора голос восстанавливается). При дисфонии второй степени (ДН-2) хрипота стойкая, постоянная. При дисфонии третьей степени имеется безголосие-афония (условное обозначение АФ)
Вторым основным симптомом туберкулеза гортани являются боли (самостоятельные и особенно при глотании пищи, слюны). Некоторые больные жалуются на боли при разговоре и кашле, особенно при поражении язвенным процессом голосовых отростков или внутренней поверхности черпаловидных хрящей. Внезапно наступающие жестокие боли (дисфагия) при глотании после различных провоцирующих моментов (простуда, грипп, охлаждение общее или местное и т. п.) среди кажущегося полного здоровья у больных с бессимптомными формами туберкулеза легких - обычная картина начала острого и подострого экссудативного туберкулеза гортани с локализацией на наружном хрящевом кольце (надгортаннике, черпаловидных хрящах).
В связи с различными болевыми ощущениями различается дисфагия первой степени, условно обозначаемая Д-1, боли непостоянные, перемежающиеся при глотании слюны, пищи или при кашле и разговоре. При дисфагии второй степени (Д-2) боли постоянные и самостоятельные при глотании пищи, слюны или при кашле и разговоре. Дисфагия третьей степени (Д-3) характеризуется мучительными, жестокими самостоятельными и постоянными болями при глотании пищи, слюны. Боли осложняются поперхиванием и в большинстве случаев иррадиируют в уши.
Затрудненное стенотическое дыхание при вдохе наблюдается при сужении голосовой щели в результате инфильтрации, отеков как наружных, так и внутренних отделов гортани. Кашель и особенно кровохарканье не являются характерными симптомами туберкулеза гортани.
При туберкулезной волчанке, поражающей преимущественно надгортанник и черпаловидные хрящи, характерно бессимптомное хроническое течение с рубцовыми изменениями.
Туберкулез гортани наблюдается в двух основных формах: инфильтративной и язвенной; при заживлении в последние годы нередко отмечаются рубцы. По качеству процесса различают: продуктивный и экссудативный характер реакции, описанные выше, как и при других локализациях туберкулезного процесса в различных органах дыхательных путей. При туберкулезной волчанке гортани обычно преобладает продуктивный характер реакции и инфильтративная форма наряду с выраженными рубцами.
Течение, предсказание и исход туберкулеза гортани зависят в основном от общего состояния больного, формы, фазы, распространенности легочного туберкулезного процесса и наличия туберкулезных осложнений в других органах (менингеальных оболочках, кишечнике, почках и т. д.). Однако в последние годы в связи с внедрением в практику лечения антибактериальных противотуберкулезных препаратов туберкулез гортани перестал быть заболеванием, угрожающим жизни больного.
Клинический опыт показывает, что процессы заживления при туберкулезе верхних дыхательных путей и рта при лечении стрептомицином, фтивазидом, ПАСК и другими препаратами происходит быстрее, эффективнее по сравнению с туберкулезом легких и в большинстве случаев заканчиваются клиническим излечением. Прогноз при туберкулезной волчанке верхних дыхательных путей также стал при современной антибактериальной терапии более благоприятным, дающим до 90% клинического излечения.
Диагноз туберкулеза гортани, как и других отделов верхних дыхательных путей, должен быть подтвержден наличием туберкулезного процесса в организме, в основном в легких. Дифференциальная диагностика проводится реже в отношении острых (гриппозные, под слизистые, септические ларингиты, перихондриты, абсцесс гортани), но значительно чаще по поводу хронических неспецифических ларингитов, неспецифической пахидермии (ороговение плоского эпителия). Из опухолей чаще всего приходится иметь в виду рак, реже доброкачественные опухоли (фибромы, полипы, папилломы и др.), сифилис и склерому.
Изменения в гортани при лейкемии и аналогичных заболеваниях крови могут симулировать туберкулезный процесс. Однако изменения в гемограмме (анемия, лимфопения, моноцитоз, лимфоцитоз и т. п.) с соответствующими некротическими изъязвлениями бугристых инфильтратов на слизистой оболочке позволяют поставить правильный диагноз.
ТУБЕРКУЛЕЗ ТРАХЕИ. Исследование трахеи производится: 1) наружным осмотром и пальпацией шеи; 2) непрямой (отраженной) ларинго-трахеоскопией, больной при этом должен сидеть прямо, наклонить голову вперед, равномерно и глубоко дышать, 3) прямой трахеоскопией (особыми шпателями у детей), но лучше всего бронхоскопом.
Туберкулез трахеи наблюдается обычно в сочетании с бронхогортанно - легочным туберкулезом. Из путей инфекции, помимо мокротного, гематогенно-лимфогенного, следует отметить контактное распространение процесса из гортани и особенно с пораженных туберкулезом трахеобронхиальных лимфатических узлов, нередко при прорыве их с образованием фистулы трахеи.
Симптоматология; больные жалуются на громкий, упорный, лающий, коклюшеобразный, надрывный кашель, боли позади грудины, экспираторную одышку. При стенозах трахеи голова больного наклонена вперед и подбородок выступает. При редком образовании трахеопищеводной фистулы вследствие перехода язвенного процесса с задней стенки на переднюю стенку пищевода наблюдаются приступы кашля при глотании жидкости, отрыжка, в мокроте могут быть частицы пищи.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении острых, подострых и хронических неспецифических заболеваний, а также опухолей, особенно рака, реже сифилиса и склеромы.
В клиническом диагнозе туберкулеза трахеи, помимо обозначения характера (тканевая продуктивная или экссудативная реакция), формы (инфильтративная или язвенная), течения (прогрессирующий, стационарный, регрессирующий), необходимо также указать локализацию процесса: шейный отдел (верхняя часть до перешейка щитовидной железы - и нижняя часть - до грудины); грудной отдел трахеи, занимающий приблизительно 2/з всей длины, начинается позади рукоятки грудины и заканчивается бифуркацией.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью