Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей. Средняя или полужёсткая степень фиксации
79.Техника транспортной иммобилизации повреждений коленного сустава на фап.
Иммобилизация лестничными шинами. Для выполнения иммобилизации всей нижней конечности необходимо 4 лестничные шины длиной 120 см каждая. Если шин недостаточно, можно осуществить иммобилизацию 3 шинами. Шины должны быть тщательно обмотаны слоем ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру ягодиц задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени. На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы Г, чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2 см. Две другие шины связывают вместе по длине. Нижний конец наружной шины Г-образно, а внутренней П-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы. Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы П и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами.
Лучшая стандартная шина при повреждениях тазобедренного сустава, бедра и тяжелых внутрисуставных переломах в коленном суставе - это шина Дитерихса
Техника применения
1. Подготавливают боковые деревянные бранши:
Планки каждой бранши раздвигают на такую длину, чтобы наружная бранша упиралась накостыльником в подмышечную область, внутренняя - в промежность, а их нижние концы выступали ниже стопы на 15-20 см;
Верхнюю и нижнюю планки каждой бранши соединяют с помощью гвоздя-шпенька, место соединения обматывают куском бинта (если этого не сделать, то во время транспортировки шпенек может выскочить из отверстия в нижней планке, и тогда обе планки бранши сместятся по длине);
Накостыльники и внутреннюю поверхность обеих бранш обкладывают толстым слоем серой ваты, которую прибинтовывают к шине (возможно применение заранее приготовленных ватномарлевых полос с пришитыми к ним завязками), особенно важно, чтобы ваты было достаточно в местах соприкосновения с костными выступами таза, тазобедренного и коленного суставов, лодыжек.
2. Фанерную подошву плотно прибинтовывают к обуви на стопе восьмиобразными турами бинта вокруг голеностопного сустава. Если обувь на стопе отсутствует, голеностопный сустав и стопу покрывают толстым слоем ваты, фиксируют ее марлевым бинтом, и только после этого прибинтовывают фанерную подошву.
3. По задней поверхности ноги укладывают тщательно отмоделированную лестничную шину, чтобы предупредить провисание голени, и укрепляют ее спиральной повязкой. На участке, соответствующем подколенной области, лестничную шину выгибают таким образом, чтобы придать конечности положение незначительного сгибания в коленном суставе.
4. Нижние концы наружной и внутренней бранш проводят через проволочные скобы фанерной подошвы и соединяют их с помощью подвижной поперечной дощечки внутренней бранши. После этого прикладывают бранши к боковым поверхностям нижней конечности и туловищу. Накостыльник внутренней бранши должен упираться в область промежности, а наружной - в подмышечную область. Тщательно уложив обе бранши, шину плотно прикрепляют к туловищу специальными матерчатыми ремнями, брючным ремнем или медицинскими косынками. К самой же ноге шина пока не прибинтовывается.
5. Приступают к вытяжению ноги. Для этого прочный шнур или бечевку, укрепленные за металлическую рамку на фанерной подошве, пропускают через отверстие в подвижной части внутренней бранши. В петлю шнура вставляют палочку-закрутку. Осторожно вытягивают поврежденную конечность руками по длине. Вытяжение осуществляют до тех пор, пока накостыльники плотно не упрутся в подмышечную впадину и промежность, а длина поврежденной конечности не будет равна длине здоровой. Шнур укорачивают скручиванием, чтобы удержать поврежденную конечность в вытянутом состоянии. Деревянную закрутку фиксируют за выступающий край наружнойбранши.
6. После вытяжения шину плотно прибинтовывают к конечности марлевыми бинтами.
80.Признаки анаэробной инфекции при огнестрельном ранении. Симптом нитки Мельникова. Протокол лечения .
Анаэробный характер раневой инфекции выявляется при наличии хотяб одного из патогномонических местных признаков:
1)зловонный гнилостный запах экссудата.
2)гнилостный характер некроза-бесструктурный детрит серого, серо-зеленого, коричневого цвета.
3)газообразная выявляемая при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии(ячеистый рисунок при целлюлите, перистый-миозит).
4)отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира.
5)при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Грамму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов:
Наличие Гр+ палочек с четко выраженной капсулой -клостридиальная инфекция
Гр+ кокки в виде цепочек и гроздей - анаэробная кокковая инфекция
Мелкие Гр- палочки, в том числе веретенообразной формы - бактероиды и фузобактерии.
Характер боли: быстро нарастает, перестает купироваться анальгетиками. Отсутствие, особенно в начальном периоде развития, выраженных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсикоза: легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зону некроза, тусклый и бледный вид тканей в ране. Признаки токсикоза (бледность кожных покровов, иктеричность склер, тахикардия(120уд и более) всегда «обгоняющая» температуру, эйфория всегда сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемия и гипотензия. Появившись симптомы быстро нарастают в течении одного дня или ночи.
Хирургическое лечение –ВХО:
Радикальнаянекрэктомия в пределах пораженной области с обязательным выполнением широкой Z-образной фасциотомии на протяжении всей пораженной области;
Дополнительное дренирование неушитой раны через контрапертуры в наиболее низкорасполеженных отделах области 2-3мя толстыми трубками;
Заполнение раны салфетками, постоянно смачиваемыми 3%р-ром перекиси водорода, угольным сорбентом;
На конечностях дополнительно выполняют фасциотомию всех мышечных футляров вне зоны поражения закрытым способом для декомпрессии мышц, улучшение кровообращения в тканях;
Выполняют на границы зоны серозного отека разрезов, обеспечивающих отток тканевой жидкости с высокой концентрацией экзотоксинов и препядствующих их распространению.
Ампутация:
По типу хирургической обработки раны при компенсированном и субкомпенсированном состоянии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава;
В пределах здоровых тканей минимально травматичным способом выполняется при крайне тяжелом состоянии раненого, не способность перенести более длительную и тщательную хирургическую обработку.
Особенности: - при нежизнеспособной конечности уровень ампутации определяется уровнем погибших мышц, производится с эелементами хирургической обработки с целью сохранения жизнеспособных тканей, необходимых для последующего закрытия ран;
Широкое раскрытие всех фасцилярных футляров пораженных групп мышц по культе;
Предварительно перевязать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, жгут по возможности не применять;
Общее обезболивание;
Недопустимо наложение швов на рану;
Повторные плановые ежедневные оперативные ревизии раны с некрэктомией вплоть до полного очищение раны.
Интенсивная консервативная терапия.
1.Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и устранение гиповолиемии (введение в течении 0,5-1,5ч кристалловидных р-ров с 10-15млн Ед пенициллина, полиглюкин + СС аналептиками в общем объеме 1-1.5л). Нейтрализация токсинов (ингибиторы ферментов-контрикал), стабилизация-преднизолон, введение в окружность очага большого количества р-ра, содержащего новокаин, а/б, метронидазол, ингибиторы ферментов, кортикостероиды для замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса.
2.Интраоперационная терапия. Инфузионная, трансфузионная терапия-антиотоксический эффект и устраняет анемию. Полость раны рыхло дренируют полосами марли, пропитанными р-ром перекиси водорода, детергентов или антисептиков с 2-3 кратной сменой препарата в течении суток.
3.Послеоперационная терапия. ИВЛ.Трансфузионно- инфузионная терапия, белковые препараты, антиагреганты, антикоагулянты, нпвс, диуретики, гкс, гипербарическая оксигенация.
4.Антибактериальная терапия.
«нитка Мельникова». Это плотно завязанная на определенном уровне сегмента любая нить, фиксированная к коже лейкопластырем. Если затем она «врезается» в ткани, значит отек нарастает. Если, наоборот, нить ослабевает, то отек спадает. Поэтому мы рекомендуем контролировать динамику отека поврежденного сегмента не только при подозрении на анаэробную инфекцию, но и после первичной хирургической обработки любой раны.
81.Переломы позвоночника.транспортная и первичная иммобилизация. Диагностика. Роль КТ. Малые и явные признаки осложненных переломов позвоночника. Лечения неосложненных и осложненных переломов позвоночника на специализированном этапе .
Переломы нижнегрудных и поясничных позвонков
В зависимости от направления действия травмирующей силы различают травмы:
От сгибания позвоночника кпереди (флексионные);
От продольного (вертикального) сжатия (компрессионные);
От скручивания (ротационные);
От разгибания (экстензионные);
От комбинации этих воздействий (например, компрессионно-флексионные, самые частые!).
В зависимости от величины разрушающей силы повреждения могут захватывать:
Тело позвонка;
Тело позвонка + смежный (чаще верхний) межпозвонковый диск;
Тело позвонка + диск + суставные, остистые или поперечные отростки;
Тело позвонка + диск + отростки + межпозвонковые связки.
При переломо-вывихах перелом позвонка сочетается с разрывом диска, связок и смещением вышерасположенного позвонка кпереди (чаще!) или в сторону, много реже-кзади.
Клинико-тактическая классификация компрессионно-флексионных травм нижнегрудных и поясничных позвонков:
1.Клиновидные (лечение консервативное, «функциональное»)
2.Клиновидно-оскольчатые (лечение должно быть репозиционным: имеет целью устранение травматических деформаций, восстановление опорности и стабильности позвоночника. Это может быть достигнуто как консервативным, так и оперативным путем.)
3.Переломо – вывихи (оперативное)
4.Компрессионные переломы (консервативным или оперативным).
Первая помощь на месте травмы. Не транспортировать в сидячем положении. Переносить вниз лицом, чтобы исключить сгибание позвоночника кпереди и повреждение спинного мозга. Следует уложить пострадавшего на щит, жесткие носилки и транспортировать в лежачем положении.
При травмах шейного отдела позвоночника необходимо дополнительно иммобилизировать область повреждения: валиком из одежды, скаткой, импровизированным картонно-ватно-марлевым воротником, ватно-марлевым воротником по Шанцу, отмоделированной лестничной шиной (рис. 18.9), шиной ЦИТО, полимерным воротником-головодержателем и т. п. При утоплении («травма ныряльщика») следует уложить пациента наклонно вниз головой, освободить дыхательные пути от воды, песка, водорослей, рвотных масс. При отсутствии самостоятельного дыхания проводить искусственную вентиляцию легких путем ритмичного сдавливания грудной клетки, «рот-в-рот» и т. д. до прибытия бригады скорой помощи. При остановке сердца выполнять непрямой массаж сердца.
Клинические признаки перелома:
Локальные боли, усиливающиеся при движениях;
Выстояние остистого отростка сломанного позвонка, его болезненность, перифокальный отек, проявляющийся сглаженностью поясничного желоба (при повреждении поясничных позвонков);
Расширение вышерасположенного межостистого промежутка, локальная болезненность (например, при разрывах меж- и надостистых связок);
Слабость и боли в конечностях, расстройства чувствительности, нарушения внешнего дыхания (например, «паралич реберного дыхания» при сохранении диафрагмального при травмах средненижнешейных позвонков), задержка мочи при осложненных травмах.
Рентгенограммы позвоночника выполняют в двух стандартных проекциях с центрацией луча на уровень повреждения, для чего врач авторучкой или зеленкой помечает уровень предполагаемого перелома. И. С. Мазо (1984) при выполнении боковых рентгенограмм нижнегрудных и поясничного отделов позвоночника рекомендовал положить больного на просвинцованную резину и пластину этой резины положить на грудь и живот. Это позволяет сконцентрировать рентгеновские лучи получить хорошую боковую рентгенограмму. Рентгенологические признаки перелома:
Клиновидная (реже - ладьевидная) деформация тела позвонка или его фрагментирование;
Углообразная деформация позвоночника с вершиной на уровне перелома (например, при компрсссионно-флексионных травмах);
Расширение межостистого промежутка между сломанным позвонком и вышерасположенным;
Передне-задние или боковые смещения позвонков (например, при переломовывихах).
Степень компрессии тела позвонка высчитывается как разница между должной высотой сломанного позвонка и высотой фактической. Должная высота равна полусумме высот двух смежных позвонков. При дефиците высоты до 30% - I степень компрессии, 30-50% - II степень, более 50% - III степень.
Роль Кт: хорошо видны детали разрушения (трещины, фрагменты тел позвонков, дужек, суставных отростков, наличие или отсутствие стеноза позвоночного канала за счет смещения в его просвет костных отломков).
Репозиционные методики
Показаны при компрессионно-флексионных травмах тяжелой степени, например, при клиновидно-оскольчатых переломах (см. классификацию). Целью лечения является устранение травматических деформаций, расправление компремированных позвонков, заживление переломов и сращение разорванных связок, восстановление опорности и стабильности позвоночника. Лечение таких переломов требует применения специальных репонирующих устройств и должно проводиться в специализированном отделении.
А. Одномоментная форсированная репозиция по Уотсон-Джосу и Л. Белеру
Пациента укладывают вниз лицом на две опоры: одну - под плечевой пояс, вторую - под таз и нижние конечности (рис. 18.17). Туловище должно провисать между опорами, что приводит к разгибанию позвоночника, растягиванию передней продольной связки и фиброзных колец межпозвонковых дисков, расправлению компремированных позвонков. Манипуляцию выполняют под местной новокаиновой анестезией по Шнеку. Репетирующее усилие можно увеличить, надавливая руками на область перелома. Репозицию завершают наложением экстензионного гипсового корсета на срок 3-4 месяца. Методика противопоказана при травмах позвоночника с нестабильностью 3ст.
Б. Постепенная репозиция на парусовидном гамаке и наклонном щите.
Пациента укладывают на наклонный щит с двумя матрацами (угол наклона щита 5-10°). Под поясницу помещают полотняный гамак парусовидной формы, подвешенный к надкроватным рамам на пружинах (рис. 18.10). Таз пациента не должен опираться о щит. При этом возникает комбинация разгибающих и растягивающих усилий в позвоночнике, что приводит к постепенному расправлению сломанного позвонка, а затем - к заживлению перелома. Использование пружин в качестве демпферов обеспечивает постоянство репонирующего усилия, комфортность методики. Продолжительность стационарного этапа лечения составляет 2-3 месяца. Перед выпиской назначают ЛФК по схеме «экстензионный мышечный корсет», изготавливают съемный полужесткий корсет.
В. Пневмореклииация.
Репонирующим устройством является пневмореклинатор-корсет (рис. 18.11). Он состоит из 3 пневмоподушек, двух жестких штанг и фиксирующих ремней. Первым этапом лечения является одномоментная форсированная репозиция, которую выполняют под коротким внутривенным наркозом (например, сомбревин, каллипсол). При заполнении задней и обеих передних пневмоподушек происходит форсированное разгибание позвоночника, что приводит к расправлению сломанного позвонка. Второй этап -сохранение достигнутой коррекции и продолжение репозиции в течение последующих 5-7 суток. Этому способствуют упругость пневмоподушек и постепенное расслабление мышц туловища, препятствующих репозиции. Третий этап - иммобилизация позвоночника экстензионным гипсовым корсетом в течение 3 месяцев. Этот третий этап является амбулаторным: больной находится дома, периодически навещая лечащего врача для контроля гипсового корсета, его ремонта, замены ватно-марлевых прокладок. При этом стационарный этап занимает всего 2-3 недели, а общая продолжительность лечения - 6-7 месяцев. При неуспехе консервативного лечения переходят к оперативному.
Лечение переломо-вывихов грудных и поясничных позвонков (в том числе - осложненных).
В настоящее время предпочтение отдается оперативному лечению. Такое лечение должно проводиться в специализированном хирургическом отделении. Оно включает в себя:
Открытое, под контролем глаза вправление вывиха, устранение кифоза, расправление сломанного позвонка или его резекцию с пластическим замещением дефекта;
Полную открытую декомпрессию спинного мозга и корешков;
Стабилизацию разрушенного позвоночного сегмента погружными фиксаторами (металлическими, костными, полимерными, керамическими и т. п.).
Операции выполняют из заднего (ламинэктомия), заднебокового (гемиламинтрасверзэктомия), переднего (трансторакального, внебрюшинного) доступов
Сроки постельного режима и госпитального этапа зависят от качества фиксаторов и достигаемой прочности стабилизации.Костно-пластическая стабилизация не является первично прочной и требует длительной внешней иммобилизации позвоночника (от 1,5 до 5 месяцев) до завершения костного блокирования позвонков. Напротив, металлические фиксаторы позволяют получить первично прочную стабилизацию позюночника и рано активизировать больных. Наиболее часто в нашей стране используют фиксаторы ЦИТО, ХНИИОТ.
88. Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показаниям, т.е.по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы.Она направлена на создание в ране условий для биологической защиты от инфекции.Задачей хирурга при проведении ПХО является удаление субстрата, являющегося питательной средой для возбудителей раневой инфекции и угнетающего иммунную и регенераторную активность тканей вокруг раны.Н.И. Пирогов (1846) определял сущность ПХО как необходимость «превращения раны ушибленной в порезанную».Опыт предыдущих войн и большое количество гнойных осложнений в годы Великой Отечественной войны позволили С.С. Юдину сформулировать основные цели хирургической обработки огнестрельных ран: «Цели и задачи такой операции состоят в том, чтобы вместе с инородными телами удалять из раны на всем протяжении целиком и без остатков не только разбитые и погибшие ткани, но также и те элементы, которые стоят под угрозой некроза и инфекции, будучи контужены или надорваны, сдавлены или анемизированы, и, возможно, заражены прошедшим сквозь них осколком снаряда. Иссечение должно быть тщательным и тотальным.После него должны остаться всюду гладкие, ровные, свежие, вполне жизнеспособные раневые поверхности».
В результате ПХО, считал А.Н.Беркутов (1981), стенками раны должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани.Стремление хирургов выполнять ПХО в возможно ранние сроки, радикально и одномоментно оправдано, но в большинстве случаев невозможно.По мнению ряда авторов, рана после обработки, превратившись в резаную, будет отличаться от последней лишь наличием зоны молекулярного сотрясения.
Опыт медицинского обеспечения военных действий показал, что ПХО огнестрельных ран мягких тканей необходима в 70-75% случаев, а 20-25% раненых в ней не нуждаются.Не подлежат ПХО мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые ранения мягких тканей с точечным входным и выходным отверстиями без признаков повреждения сосудисто-нервного пучка или магистральных сосудов, а также костей, множественные мелкие поверхностные слепые раны.
ПХО в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения до ее осуществления, подразделяется на несколько видов, хотя деление это условно: раннюю (выполненную в течение 24 ч после ранения), отсроченную (в период от 24 до 48 ч) и позднюю (после 48 ч).
Показания к ПХО ран:
Значительный масштаб разрушения тканей;
Огнестрельные переломы конечностей;
Раны с продолжающимся кровотечением;
Раны, сильно загрязненные землей и т.д.
Раны, зараженные отравляющими и радиоактивными веществами;
Специальные:
Раны живота;
Раны черепа;
Раны груди, половых органов и т.д. Противопоказаниями к первичной хирургической обработке
являются травматический шок (временное и относительное противопоказание) и агональное состояние.
Решение о необходимости хирургической обработки раны принимается после осмотра раненого со снятием повязки и уточнения диагноза повреждения.
Для выполнения полноценной ПХО огнестрельной раны необходимо достичь полного обезболивания. Хорошие условия для оперативного вмешательства создаются при многокомпонентном наркозе,
однако местная и проводниковая анестезии сохраняют свое значение, особенно в условиях массового поступления раненых.Местная анестезия обеспечивает автономность работы хирурга, однако большие затраты времени ограничивают ее применение, она малопригодна при операциях на органах груди, живота, таза.
Перед операцией необходимо сбрить волосы вокруг раны, кожу очистить (бензином, эфиром) и обработать асептическими растворами (спирт, йод, первомур, хлоргексидин и др.).Техника операции не терпит стандарта, так как приемы, используемые при этом, зависят от вида ранения, расположения раны, ее размеров, длины и проекции раневого канала.
ПХО огнестрельной раны состоит из 6 этапов.
Первый этап - рассечение раны, выполняется скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция.Очень важен этап рассечения фасции - фасциотомия.На конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента конечности, дополняется поперечными разрезами - Z-образная фасциотомия для декомпрессии мышечных футляров.Затем рассекают (расслаивают) мышцы по ходу волокон, ориентируясь на направление раневого канала.
Второй этап - удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, обрывков одежды, свободно лежащих мелких костных отломков. Рана промывается антисептическими растворами.Глубоко располагающиеся инородные тела, требующие для их удаления значительного повреждения тканей, оставляют до этапа специализированной помощи.На этапе квалифицированной хирургической помощи не подлежат удалению инородные тела, расположенные в глубине жизненно важных органов, для удаления которых требуется сложный дополнительный доступ.
Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей, т.е. иссечение зоны первичного некроза и части зоны вторичного некроза (зоны молекулярного сотрясения), где ткани сомнительной жизнеспособности.Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной устойчивости тканей к повреждению.Кожа достаточно устойчива к травме, поэтому иссекается экономно.Подкожная клетчатка малоустойчива к повреждению, легко подвергается инфекции, поэтому ее иссекают до отчетливых признаков жизнеспособности.
Фасция устойчива к повреждению, поэтому ее иссекают экономно, те участки, которые потеряли связь с подлежащими мышцами.Мышцы являются той тканью, где разрушающее действие снаряда выражено максимально. Ножницами необходимо удалить нежизнеспособные мышцы: бурого, грязно-серого цвета, не сокращающиеся и не кровоточащие.
Четвертый этап - операции на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях, на органах таза, на магистральных сосудах, нервах, сухожилиях и т.п.
Пятый этап - обкалывание мягких тканей, прилежащих к ране, раствором антибиотиков и дренирование раны - создание условий для оттока раневого отделяемого.Различают пассивное и активное дренирование.Самое простое - пассивное дренирование через одну толстую или несколько полихлорвиниловых или силиконовых трубок.При дренировании раны двухканальными трубками осуществляют проточно-аспирационное (проточно-отточное) промывание раны.
Шестой этап - закрытие раны. Первичный шов после ПХО раны не накладывается.Исключение составляют раны головы, мошонки, половых органов.Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, раны живота, лица, крупных суставов.Первичный шов накладывается на послеоперационные раны, использованные для доступа вне зоны ранения.
К элементам восстановительной хирургии, которые могут быть выполнены по ходу ПХО, следует отнести восстановление проходимости крупных магистральных сосудов, повреждение которых может привести к омертвению конечности (шов, аутовенозная пластика, применение сосудистых протезов).Эта операция должна проводиться в ранние сроки после ранения (3-6 ч).Противопоказанием к восстановлению целостности сосуда служит выраженная контрактура мышц ниже места повреждения артерии.В некоторых случаях возможно восстановление нервных стволов, сухожилий.
Понятие о радикальности ПХО в значительной мере представляется условным.Даже после самой тщательной хирургической обработки, выполненной в оптимальные сроки после ранения, в ране неизбежно остаются ткани с пониженной жизнеспособностью.Иссечь эти ткани невозможно и вряд ли необходимо. Это может принести больше вреда, чем пользы, вследствие неизбежного удаления
части функционально активных структур: крупных сосудов, нервных стволов. При этом радикальность вмешательства не достигается, а объем погибших тканей возрастает.
Понятие «ранняя» и «одномоментная» выступают в противоречие, так как процесс некродистрофических изменений протекает в течение длительного времени - от нескольких часов до нескольких суток после ранения.Необходимы простые и надежные критерии для оценки жизнеспособности тканей вокруг огнестрельной раны.Это особенно важно в ранние сроки после ранения.Основным методом определения жизнеспособности тканей в огнестрельной ране в настоящее время является субъективный - оценивают цвет, консистенцию, сократимость, кровоточивость мышечной ткани.Только длительный опыт может позволить хирургу отличить в поврежденных тканях непоправимые разрушения.Трудно быть уверенным в том, что во время ПХО удалось полностью иссечь нежизнеспособные ткани, что в последующем не образуются новые участки некроза в ушибленных тканях.
Стремление строго соблюдать кардинальные положения военнополевой хирургии о том, что ПХО должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей, привело к созданию концепции двухэтапной хирургической обработки.Суть ее заключается в выполнении в наиболее ранние сроки ПХО, а затем (через несколько суток) - повторной хирургической обработки с иссечением всех нежизнеспособных тканей вне зависимости от их размеров и локализации.Такая концепция приводила к серьезным осложнениям, которые в большинстве случаев негативно влияли на функциональное состояние органов и тканей, в связи с чем данная концепция не была принята практическими хирургами.
Фиксатор коленного сустава представляет собой специальное средство иммобилизации колена, которое сегодня широко используется для профилактики и лечения болезней данного костного соединения, например, .
К выбору наколенного фиксатора стоит подходить со всей серьезностью, так как именно от него будет зависеть эффективность терапии основного заболевания или результативность профилактики возникновения болезненных состояний.
Коленные фиксаторы широко используются для профилактики и лечения болезней коленей
В настоящий момент существует немало разновидностей наколенников, что способны обеспечить максимально комфортные условия для нормализации функции поврежденного сочленения и надежно препятствуют травмам колена. Давайте разберемся, что это и как их выбирать.
Сегодня фиксаторы для коленного сустава применяются с профилактической, а также терапевтической целью.
Они являются специфическими протекторами для разных частей коленного сочленения и надежно укрепляют все его структурные единицы, что разрешает использовать их как бандаж при выполнении спортивных упражнений, физических нагрузках и тому подобное.
С другой стороны, наколенники представляют собой эффективное средство фиксации травмированных коленных суставов, сочленений в период восстановления после оперативных вмешательств или пораженных хроническими патологическими процессами колен. Наколенники используют и для профилактики при нагрузках и опоре на колено.
Возможность использования коленных фиксаторов в лечении больных суставов сделало настоящий прорыв в современной медицине, вытеснив из привычного пользования такие неудобные гипсовые повязки и лонгеты.
Подробнее о назначении фиксаторов колена смотрите в видео.
Виды фиксаторов колена
В зависимости от функций, которые должен выполнять фиксатор колена, данный бандаж имеет несколько основных видов:
- Самым простым и примитивным бандажом коленного сочленения принято считать тканевый циркулярный эластичный наколенник,
который изготавливается из натуральных (реже синтетических тканей) или шерсти животных.
Такая нехитрая конструкция позволяет эффективно фиксировать все компоненты больного сустава, а также обладает дополнительными лечебными свойствами, терапевтический эффект которых основывается на оказании согревающего действия, обеспечении стабильности и минимальной подвижности коленного сочленения.
Фиксатор Фоста – один из лучших бандажей на колено
Фиксатор «Фоста» на колено f 1102 – лучший представитель ряда эластичных бандажей коленного сочленения, что обладает прекрасными качественными характеристиками, хорошей воздухо- и влагопроницательностью. Данный ортез используется при травмах, после хирургических манипуляций, в случаях развития воспалительных процессов коленного сустава.
Фиксатор коленного сустава f1102 выполнен из современных высококачественных материалов при помощи уникальной технологии, что обеспечивает ему особую износостойкость и долговечность. - Огромной популярностью среди врачей и их пациентов пользуется неопреновый наколенник-фиксатор коленного сустава,
обладающий целым рядом неоспоримых преимуществ, выгодно отличающих его от более примитивных видов бандажа.
Такие наколенники из неопрена имеют весьма длительный срок хранения и эксплуатации, просты в уходе, отличаются невероятной легкостью и надежной фиксацией в области колена.
Неопреновый фиксатор очень долговечен
Неопреновый фиксатор является одним из самых признанных средств иммобилизации поврежденного коленного сочленения, поэтому служит основой для проектирования и изготовления более сложных приспособлений.
- Ортезы
являются модернизированными циркулярными повязками, которые, как правило, имеют дополнительные приспособления, что позволяют более надежно фиксировать коленный сустав.
Они могут иметь тканевую или неопреновую основу, шарниры, вставки из силикона или боковые пластины, что обеспечивают конструкции плотное прилегание и надежную фиксацию пораженного колена.
Ортезы позволяют надежно фиксировать сустав
- Более жесткую степень фиксации, сравнить которую можно разве что с гипсовой лонгетой, имеет тутор. Главное преимущество последнего состоит в возможности с его помощью выполнять определенный объем движений, что существенно сокращает длительность реабилитационного периода и позволяет пациенту быстрее стать на ноги.
Выбор наколенника: простые правила подбора коленного фиксатора
В процессе выбора ортопедического фиксатора для коленного сустава в первую очередь нужно пользоваться принципом индивидуального подхода к каждой конкретной ситуации, учитывая лечебные возможности наколенника, а также потребности самого организма.
В такой ситуации единственным правильным решением является обращение за помощью к квалифицированному специалисту, который поможет пациенту выбрать именно тот фиксатор колена, что максимально будет отвечать потребностям и финансовым возможностям своего будущего владельца.
Для спорта
Если человеку необходим фиксатор коленного сустава для спорта, в таком случае целесообразно остановить выбор на несложных конструкциях, таких как циркулярные неопреновые наколенники, эластические бинты, повязки. Естественно, для регулярных занятий спортом, при выполнении сложных акробатических трюков, больших физических нагрузках на колено лучше пользоваться профессиональными наколенными бандажами, созданными специально для перечисленных нужд.
Профессиональные спортсмены используют фиксаторы для предотвращения травм
Именно такой спортивный фиксатор колена поможет уберечь сустав спортсмена от возможных травм связочного аппарата или смещения менисков.
Важно понимать, что при занятиях силовыми видами спорта необходимо пользоваться не просто примитивными фиксаторами, а профессиональными ортезами с боковыми вставками, которые бы обеспечивали достаточную подвижность коленному сочленению, сохранив при этом свою функциональность и надежность иммобилизации компонентов колена.
После травмы
На втором месте по популярности среди покупателей значится фиксатор для колена после травмы. Он позволяет существенным образом уменьшить длительность реабилитационного периода пациента. Увеличивает в несколько раз его шансы на полное выздоровление и позволяет эффективно иммобилизовать больной сустав без полного ограничения подвижности в нем.
Фиксатор колена после травмы очень популярен среди покупателей
В случае развития патологических воспалительных процессов в колене, а также после оперативных вмешательств ортопеды рекомендуют пациентам носить более эластичные фиксаторы коленного сустава, к примеру, ортезы, что надежно фиксируют больной сустав, при этом не препятствуют выполнению элементарных движений.
Заключение
Наколенники являются современными средствами ортопедической фиксации коленного сустава.
Подобного рода фиксаторы просто необходимы тем, кто занимается силовыми видами спорта, так как они помогают снять напряжение с конечностей и служат дополнительным средством надежной защиты суставных составляющих от вероятных травм и повреждений.
Наколенные фиксаторы позволяют человеку быстро восстановиться после оперативных вмешательств, перенесенных воспалительных и дегенеративных заболеваний колена, и тому подобное.
Именно поэтому современный наколенник – лучший выбор тех, кто заботится о своем здоровье своих ног!
Причины: падения на колено или удар по нему твердым предметом.
Признаки: жалобы на боли в суставе, затруднения при ходьбе. Поврежденный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, под кожей на передней поверхности иногда виден кровоподтек. Движения в суставе затруднены и болезненны. Скопление крови в суставе определяется по баллотированию надколенника. Если количество крови в суставе незначительно, то путем сдавления сустава ладонями рук с боков можно сделать симптом баллотирования надколенника более отчетливым. Гемартрозы коленного сустава иногда достигают значительных размеров (100-150 мл). Конечность при этом полусогнута, так как только в этом положении полость сустава достигает максимальных размеров. Обязательно производят рентгенографию сустава в двух проекциях.
Лечение. Больные с ушибами коленного сустава с наличием гемартроза подлежат лечению в стационаре. При легких ушибах без скопления крови можно проводить амбулаторное лечение с фиксацией сустава тугой бинтовой повязкой. При появлении жидкости в суставе через несколько дней после травмы конечность следует фиксировать лонгетной гипсовой повязкой от голеностопного сустава до верхней трети бедра до тех пор, пока жидкость не исчезнет.
При наличии гемартроза, который развивается иногда через несколько часов после травмы, первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной от пальцев стопы до верхней трети бедра. Пострадавшего доставляют в стационар в положении лежа на носилках. Лечение гемартроза коленного сустава заключается в пункции сустава и удалении скопившейся в нем крови. После этого конечность фиксируют гипсовой лонгетой. Она может быть снята через 4-5 дней, если жидкость вновь не скапливается в суставе. Больной может ходить с костылями. После прекращения иммобилизации назначают ЛФК и тепловые процедуры, массаж.
Иногда при резком подворачивании ноги в коленном суставе могут развиваться такие же гемартрозы, как и при ушибе, хотя ушиба сустава как такового не было. В этих случаях, вероятно, из-за некоординированного напряжения четырехглавой мышцы бедра и смещения ее сухожилия относительно мыщелков происходят разрывы синовиальной оболочки сустава. Симптоматика повреждения связочного аппарата сустава в таких случаях отсутствует. Лечение подобных повреждений такое же, как и при ушибах сустава.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Причины: прямой удар коленом о твердый предмет или раздавливание мениска между суставными поверхностями при прыжке с высоты. Чаще наблюдается непрямой механизм повреждения. При резком некоординированном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе с одновременной ротацией ее кнутри и кнаружи мениск не успевает за движением суставных поверхностей и оказывается раздавленным ими. Связанный с капсулой сустава мениск при резком перемещении суставных поверхностей отрывается от нее, разрывается вдоль или поперек, иногда смещаясь в межмыщелковое пространство (рис. 1 1 4). Повреждения медиального мениска наблюдаются в 10 раз чаще, чем латерального.
Признаки: боль и нарушение функции коленного сустава. Нога в суставе часто полусогнута и разогнуть ее обычно не удается. В дальнейшем присоединяется гемартроз, и клиническая картина напоминает ушиб сустава. Типичные обстоятельства травмы, острая боль в области суставной щели, блокирование сустава в полусогнутом положении конечности, рецидивы блокад позволяют со значительной долей достоверности установить правильный диагноз.
Рентгенологическое исследование при подозрении на повреждение менисков обязательно для исключения других заболеваний и травм коленного сустава. Для более точной рентгенодиагностики в сустав вводят воздух, жидкие контрастирующие вещества или то и другое вместе. Развитие деформирующего артроза, особенно выраженного на стороне повреждения, может служить косвенным признаком повреждения мениска.
Применение в последние годы артроскопии значительно улучшило диагностику и лечение повреждений менисков.
Лечение. Пункция сустава и удаление скопившейся крови с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгет-ной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Устранение блокады производят под местной анестезией новокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленный между суставными поверхностями или смещенный в межмы-щелковое пространство мениск вправляют путем сгибания ноги под прямым углом в коленном суставе, тяги за голень по длине с одновременной ротацией ее и отведением в здоровую сторону. При этих условиях между суставными поверхностями образуется зазор, и мениск вправляется на свое место.
Иммобилизация конечности продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита, на что уходит в среднем 10-14 дней. Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через 3-4 нед больной может приступить к работе.
Раннее оперативное лечение при свежих повреждениях менисков производят редко и только в тех случая, когда диагноз не вызывает сомнения. Чаще его выполняют при повторных блокадах сустава. Операцию производят под проводниковой, местной или внутрикостной анестезией. Поврежденный мениск удаляют полностью или частично (только оторванную часть). После операции на 7-10 дней накладывают гипсовую лонгету с последующей ЛФК, массажем и тепловыми процедурами. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. С помощью артроскопической техники значительно снижаются травматич-ность вмешательства и сроки нетрудоспособности.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Наиболее часты сочетания: повреждение передней крестообразной связки и одного или двух менисков (до 80,5%); повреждение передней крестообразной связки, медиального мениска и большеберцовой коллатеральной связки («злосчастная триада» -до 70%); повреждение передней крестообразной связки и большеберцовой коллатеральной связки (до 50%). Частота повреждений передней крестообразной связки - 33-92%; задней крестообразной связки - 5 - 1 2 %; большеберцовой коллатеральной связки - 1 9 - 7 7 %; малоберцовой коллатеральной связки - 2 - 1 3 %.
Причины: одновременное сгибание, отведение и наружная ротация голени (резкое, некоординированное); сгибание, отведение и внутренняя ротация; переразгибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.
Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.
Диагностика повреждений боковых связок. Основные при-емы-отведение и приведение голени. Положение больного - на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава. Другой охватывает стопу и область лодыжек. В положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи (рис. 1 1 5). Затем прием повторяют в положении сгибания голени до 150-160°. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10-15° и расширение медиальной суставной
щели (на рентгенограммах) более чем на 5 - 8 мм является признаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки. Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное проведение теста (в положении полного разгибания и сгибания до угла 150-160°) позволяет ориентироваться в преимущественном повреждении переднемедиального или заднемедиального отдела медиальной коллатеральной связки.
Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки проводят аналогично с противоположным направлением нагрузочных усилий. В положении полного разгибания исследуют малоберцовую коллатеральную связку и сухожилие двуглавой мышцы, в положении сгибания до 160° -переднелатеральную часть суставной капсулы, дистальную часть подвздошно-большеберцового тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленного сустава, которая нарушается при повреждении даже одного из них.
Диагностика повреждений крестообразных связок.
Тест «переднего в ы д в и ж н о г о ящика»: положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном суставе до 45° и в коленном - д о 80-90°. Врач садится, прижимает своим бедром передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени и мягко несколько раз совершает толчкообразные движения в переднезаднем направлении (рис. 116): сначала без ротации голени, а затем при наружной ротации голени (за стопу) до 15° и внутренней ротации -до 25-30°. При среднем положении голени стабилизация коленного сустава в основном (до 90%) осуществляется за счет передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм соответствует I степени, на 6-10 мм -II степени, более 10 мм - III степени (т. е. полному разрыву передней крестообразной связки). При ротации голени определяют дополнительные повреждения боковых связочных структур коленного сустава.
Тест Л а х м а н а (1976): положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе до 160°. Врач охватывает левой рукой нижнюю треть бедра, ладонью правой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно осуществляет тягу голени кпереди. При положительном тесте в области западения собственной связки надколенника появляется выпуклость от избыточного смещения голени относительно мыщелков бедра.
I степень - смещение голени ощущается только больным («проприоцептивное чувство»).
II степень - видимое смещение голени кпереди.
III степень - пассивный подвывих голени кзади в положении больного на спине.
IV степень - возможность активного подвывиха голени
(возникновение подвывиха при мышечном напряжении).
Тест М а к и н т о ш а (1972) - выявление избыточной ротации голени при повреждении передней крестообразной связки. Положение больного на спине, нога в коленном суставе разогнута. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной стороны на верхнюю треть голени в валыусном направлении, одновременно медленно сгибая голень в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сгибании голени до 160-140° этот подвывих внезапно вправляется за счет смещения кзади подвздошно-берцового тракта. Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная связка не повреждена).
Диагностические возможности тестов наиболее эффективны при застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствительный, и при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффективность достигает 9 0 %.
При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом «заднего выдвижного ящика», который более выражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах.
Выпот в полость сустава - важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсулярной части мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота через 6-12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсуло-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава. Уточняет диагностику артроскопическое исследование (до 96%).
Лечение. При консервативном лечении после пункции сустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируют глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедра на 3 нед. После высыхания гипсовой повязки назначают УВЧ-терапию, затем, по прекращении иммобилизации,- массаж, ЛФК и тепловые процедуры. В дальнейшем, если выявится несостоятельность связочного аппарата, предпринимают оперативное лечение.
Оперативное лечение в ранние сроки показано при полном повреждении „ связок. На разорванную капсулу и связку накладывают несколько П-образных швов. При отрыве связки от кости применяют чрескостный шов. При разволокнении, дефекте, застарелом повреждении производят ауто- или аллопластику связок (рис. 117).
После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с углом сгибания в коленном суставе 1 4 0 - 1 6 0 ° на 4-6 нед с последующими тепловыми процедурами, ЛФК и массажем мышц. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес,
117. Варианты пластики передней крестообразной и коллатеральных связок коленного сустава.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ВЕДРА И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА
Причины. Разгибательный аппарат коленного сустава (сухожилие четырехглавой мышцы бедра, надколенник и его связка) повреждается в результате резкого напряжения мышцы бедра или от прямой травмы при ударе или падении на одно или оба колена.
Признаки: боли по передней поверхности бедра и коленного сустава, неустойчивость поврежденной конечности, которая как бы подкашивается вследствие выпадения функции четырехглавой мышцы бедра. Активное разгибание ноги в коленном суставе невозможно. При надавливании концами пальцев по ходу разгибательного аппарата удается ощутить западение выше или ниже надколенника (особенно при активном напряжении четырехглавой мышцы бедра). На рентгенограммах коленного сустава при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы надколенник остается на своем месте или несколько смещается книзу, а при полном повреждении связки надколенника последний значительно смещается кверху.
Лечение. Частичные повреждения разгибательного аппарата подлежат консервативному лечению. Конечность фиксируют циркулярным гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки при полном разгибании ноги в коленном суставе. Через 4 нед повязку снимают, назначают ЛФК и тепловые процедуры.
При полных повреждениях разгибательного аппарата показано оперативное лечение: наложение прочных П-образных шелковых швов на поврежденное сухожилие, ауто- или аллопластика широкой фасцией бедра или сухожильными трансплантатами. После операции конечность фиксируют гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки на 2 мес. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж мышц, активную и пассивную ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 3-3 1 /2 мес после операции.
ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
Причины: удар по колену или падение на него. Почти все переломы надколенника являются внутрисуставными. Только переломы нижнего полюса его могут быть внесуставными. Степень расхождения отломков зависит от повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного аппарата коленного сустава. При значительных его разрывах проксимальный отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Если разгибательный аппарат существенно не пострадал, то смещения отломков может не быть или оно незначительно (рис. 1 1 8).
Признаки: контуры сустава сглажены, в полости его определяется свободная жидкость - гемартроз. Выражена неустойчивость в коленном суставе.
При одновременном повреждении бокового разгибательного аппарата активное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу разогнутую ногу. Она при этом скользит по плоскости кровати, не отрываясь от нее (симптом «прилипшей пятки»). При пальпации надколенника обычно удается прощупать щель перелома или концы разошедшихся отломков. Следует помнить, что иногда впечатление провала создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь скапливается в препателлярной сумке.
Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух проекциях необходимо даже при отчетливой клинической картине перелома надколенника, чтобы исключить другие повреждения. Обязательно следует сделать дополнительную рентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этом укладывают на живот, поврежденную ногу в коленном суставе сгибают под прямым или острым углом. Кассету подкладывают под колено, и центральный луч направляют косо под углом 45° к кассете со стороны нижнего полюса надколенника. При этом выявляются продольные переломы надколенника, невидимые на снимках в обычных проекциях.
Лечение. При переломах без смещения или при смещении отломков на несколько миллиметров (что свидетельствует о сохранении целости разгибательного аппарата) лечение должно быть консервативным. Оно заключается в пункции сустава и удалении скопившейся крови с последующей иммобилизацией конечности глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до ягодичной складки.
Пункцию сустава следует производить в первые часы после повреждения, так как кровь в суставе при переломах, в отличие от ушибов, быстро сворачивается. Местно назначают холод, а на третий день - УВЧ-терапию. Через 5-7 дней после спадения отека лонгетную повязку заменяют циркулярным гипсовым
тутором от голеностопного сустава до верхней трети бедра, в котором больной может ходить с опорой на больную конечность. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 3-4 нед тутор снимают. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры.
При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. Его следует предпринимать и в тех случаях, когда нарушена конгруэнтность суставных поверхностей отломков, хотя сами отломки по длине могут быть не смещены. Операцию производят под местной анестезией или под наркозом. Для соединения костных отломков применяют двойной полукисетный шов (рис. 119). Необходимо накладывать дополнительно швы на боковой разгибательный аппарат. В качестве шовного материала используют толстые шелковые нити. При оскольчатых переломах, особенно при раздроблении одного из отломков, допустимо удаление раздробленной части надколенника с восстановлением разгибательного аппарата сустава. Для скрепления отломков применяют также винты, спицы, проволочные серкляжи, аппараты наружной фиксации (рис. 120-121).
После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Через 10-12 дней снимают швы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором, в котором больной может ходить с полной нагрузкой на больную ногу. Через 4-5 нед после операции гипсовую повязку снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 2-2 3 /2 мес.
118. Варианты переломов надколен ника. а - норма; 6 - подапоневротический перелом; в -перелом с частичным повреждением разгибательных структур; г -перелом с полным
119. Ш о в надколенника.
120. Внутренняя (фиксация переломов надколенника.
121. Наружная фиксация переломов разрывом разгибательного аппарата. надколенника.
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
Причины: падение на коленный сустав или резкое напряжение четырехглавой мышцы бедра с одновременным отведением голени кнаружи. Внутренний отдел фиброзной капсулы сустава разрывается, и надколенник силой удара или тяги разгибательного аппарата смещается на наружную поверхность сустава. Вывиху надколенника способствуют валыусная установка голени врожденного характера, а также недоразвитие наружного мыщелка бедренной кости. Иногда вывихи становятся привычными, возникают от небольшого насилия и легко вправляются больными без помощи медработников.
Признаки: типичное смещение надколенника на наружную поверхность сустава, полусогнутое положение голени, движения в суставе невозможны. Надколенник пальпируется сбоку от наружного мыщелка бедра, сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника резко напряжены. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании.
Лечение. Вправление вывиха производят под местной анестезией. Ногу полностью разгибают в коленном суставе и
надколенник пальцами смещают на свое место. Конечность после этого на 2-3 нед фиксируют лонгетной гипсовой повязкой в положении разгибания в коленном суставе. В последующем назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность после травматического вывиха восстанавливается через 4-5 нед.
При частых привычных вывихах надколенника показано оперативное лечение.
122. Схема вывихов голени, а - передний; 6 - задний.
123. Иммобилизация коленного сустава гипсовой повязкой.
Фиксатор коленного сустава является ортопедическим средством для поддержания в тонусе колена. В действительности, наколенников существует огромное разнообразие, и все они отличаются между собой не только материалом, но и предназначением. Например, для занятий спортом, для лечения патологий, для поддержания в послеоперационный период. Также есть модели, созданные для людей и животных. Благодаря фиксатору создается полноценная иммобилизация коленного сустава для стабилизации и восстановления. Очень важно своевременно и правильно подобрать наколенник на индивидуальном уровне.
Основное предназначение
Суть использования наколенников состоит в том, чтобы укрепить ослабленные компоненты сустава. Например, сухожилия, хрящи, связки и подобное. Наколенник даст возможность поддержать двигательную активность всех сочленений и получить надежную защиту суставу. Все фиксаторы коленного сустава обладают следующими свойствами:
- Уменьшают болевой синдром.
- Устраняют воспалительный процесс.
- Предотвращают риск травмирования.
- Фиксируют надколенник.
- Увеличивают лимфоток и ускоряют кровообращение.
- Предохраняют от перенагрузок и перенапряжения.
- Снижают степень отёчности в окружающих тканях.
- Стимулируют обменные процессы.
- Перераспределяют правильным образом давление между околосуставной тканью (мягкой) и надколенником.
Основные виды наколенников
Наколенник-фиксатор коленного сустава имеет разную конструкцию и материал, из которого он сделан. В зависимости от этого существуют следующие виды:
- Фиксатор коленного сустава эластичный циркулярный изготавливается из натуральных тканей. Это хлопок и трикотаж. В обязательном порядке добавляются синтетические материалы для придания эластичности. В некоторых моделях можно встретить нить шерсти животных. А это позволяет при некоторых заболеваниях увеличить эффективность бандажа.
- Ортез производится из ткани или неопрена. От циркулярных повязок отличается тем, что в ортезе есть дополнительные приспособления и иная конструкция. Благодаря этому такой фиксатор обладает улучшенными фиксационными свойствами и используется целенаправленно. В качестве вспомогательных приспособлений выступают всевозможные вставки из силикона, шарниры и пластины из металла и пластика. Ортезы бывают циркулярными и полуциркулярными. Могут состоять из сплошной конструкции или из полосок, которые соединяются между собой жёсткими вставками. Как правило, крепятся ортезы при помощи липкой ленты.
- Фиксатор коленного сустава неопреновый изготавливают из одноименного материала (неопрена). Данный вид наколенника является самым востребованным, так как обладает огромным количеством преимуществ. Во-первых, длительный срок службы, во-вторых, простота ухода. А в-третьих, фиксация имеет высокие показатели. Кроме того, неопреновые наколенники очень легко накладывать, они не вызывают аллергической реакции и совершенно безвредны. Сегодня в основном все виды фиксаторов производятся из неопрена или с его добавками.
- Фиксатор «Тутор» во многом по конструкционным особенностям напоминает ортез. Но тутор обладает более жёсткой фиксацией, которая схожа с гипсовой лангетой. Благодаря этому тутор чаще всего используют в реабилитационный период после перенесенной операции. Основным достоинством можно считать возможность выполнять движения определенного объема, что невозможно при других видах наколенника.
Кроме прочего, фиксаторы коленного сустава купить можно, исходя из степени поддержки, то есть жёсткости. В первую очередь, это средняя степень фиксации, которая производится из эластика плотного. В данном случае нет оснащения металлическими и прочими приспособлениями. Сильная степень фиксации имеет встроенные спицы и применяется в основном для лечения таких заболеваний как артроз, артрит и прочие воспалительные процессы. Есть еще и максимальная степень, которая имеет самую сложную конструкцию. Как правило, она оснащается шарнирами и спицами, обладает полужестким каркасом. Используется при переломах, вывихах и растяжениях.
Как правильно подобрать размер
Для того чтобы наколенник отвечал требованиям фиксации и выполнял свою функцию, важно правильно его подобрать. Конечно, вид фиксатора назначает врач, но размер вы должны выбрать самостоятельно. Если купить бандаж большого размера, то эффекта вы не дождетесь, а если взять маленький, то он просто нарушит кровообращение. Так, как же его выбрать правильно? Для этого можно ознакомиться с таблицей:
ВНИМАНИЕ! Обязательно перед покупкой проконсультируйтесь со специалистом! Даже если вы приобретаете фиксатор коленного сустава для спорта. Ведь в данном случае тоже важно подобрать правильно наколенник, так как многие виды спорта довольно травматичны. Если вы наденете фиксатор, то риск получить травму намного снижается.
Существуют и еще критерии выбора:
- Точно определите вместе с врачом тип суппорта: показания и степень фиксации.
- Немаловажную роль играет и производитель. Если купить чрезмерно дешевую модель у неизвестного изготовителя, то вы рискуете получить совершенно иной эффект. Запомните, даже у ведущих производителей, где цена зашкаливает за тысячи, можно подобрать вариант подешевле. Кстати, качественные показатели из-за этого не меняются.
- Обратите внимание на цвет. Например, для занятий спортом лучше купить темные оттенки, а в остальных случаях отдайте предпочтение любимому цвету.
- Обязательно примерьте бандаж, чтобы он полноценно отвечал вашим требованиям.
- Осмотрите материал, из которого сделан фиксатор. Он должен быть качественным. Иначе не прослужит положенный срок.
Показания для покупки
- Перелом, вывих, подвывих, растяжение, разрыв связок.
- Заболевания ревматического характера.
- Воспалительные процессы (синовит, тендинит и т. д.).
- Ушиб мениска.
- Артриты, артрозы.
- Занятие спортом.
- Реабилитационный период после хирургического вмешательства.
- Тяжелая физическая работа.
Противопоказания
- Нарушенное кровообращение.
- Тромбофлебит.
- Инфицирование кожного покрова.
- Воспалительный процесс на коже.
- Варикозное расширение вен на нижних конечностях.
Стоимость фиксатора для коленного сустава
Цена фиксатора коленного сустава во многом зависит от модели и производителя. Сегодня купить наколенник можно и за 200 рублей, но лучше отдать предпочтение средней цене. Как правило, слишком низкие цены свидетельствуют о плохом качестве. Итак, купить фиксатор можно в пределах от 200-т рублей до 15 000.
Травмы колена случаются довольно часто и в быту, и на производстве, и на улице. Это обусловлено спецификой строения коленного сустава. Он укрепляется связками, сухожилиями, менисками.
Наиболее подвержены травмированию люди, занимающиеся определенными видами спорта: волейболом, баскетболом, футболом, боксом, кикбоксингом, многоборьем и т. д. Повреждение мениска или разрывы связок требуют лечения с наложением гипса. Может использоваться повязка. После их снятия необходима длительная реабилитация, при которой помогают различные фиксаторы.
Виды фиксаторов
Сегодня производимые фиксаторы для коленного сустава обладают простотой и легкостью в использовании, малогабаритностью и равномерным перераспределением физических нагрузок на поврежденную область. Фиксатор колена также называют ортезом, суппортом или наколенником. Эластичная повязка обеспечивает легкую фиксацию, используется при небольших нарушениях сочленения, растяжениях, а также при повышенных нагрузках, если предполагаются активный отдых или занятия спортом. Эта повязка служит в качестве средства профилактики и предотвращения случайных повреждений коленного сустава.
Фиксатор колена со средней жесткостью может быть продолговатой формы с силиконовыми кольцами, специальными боковыми пластинками или шарнирами. Такой вид ортеза применяется в посттравматический реабилитационный период. Обеспечивает надежную защиту коленного сустава, не препятствуя активному движению ногой. Помогают очень быстро восстановиться после операционного вмешательства.
Среди фиксаторов для коленного сустава особое внимание следует обратить на неопреновый ортез. Он дополнен силиконовым кольцом, фиксирует надколенную часть ноги и само коленное сочленение, обеспечивает умеренную компрессию. Фиксатор колена Fosta часто используют спортсмены. Такой суппорт отличается повышенной прочностью, износостойкостью, компактностью и легкостью фиксации. Он дает тепловой эффект и оказывает массажное действие. Простота в использовании и несложный уход – неоспоримые преимущества данного ортеза.
Неопреновая повязка с кольцевидной вставкой и жесткими ребрами накладывается на колено. Она защищает от вывихов, ушибов и ударов и поддерживает коленный сустав. Иммобилизация поврежденной области с помощью такого ортеза необходима в послеоперационный период.
Жесткий фиксатор колена врачи рекомендуют при тяжелых и сложных травмах, когда необходимо полностью обездвижеть коленный сустав. Суппорт с инфракрасным подогревом позволяет согревать поврежденную область благодаря встроенным лампам с галогеновым или инфракрасным свечением. Снимает болевые симптомы.
Фиксация коленного сустава – главная лечебная процедура, применяемая доктором при травмировании колена. Переломы, разрыв сухожилия и связок лечат наложением гипса на минимальный срок, после чего поврежденное сочленение фиксируют с помощью бандажа во избежание отечности и ослабления мышц.
Свойства и функции ортезов колена
Фиксатор колена назначает врач-травматолог. Суппорт препятствует смещениям костей, способствует укреплению мышечных тканей, осуществляя фиксацию сустава и нормализуя движение. Ортез подбирается индивидуально исходя из анатомических особенностей того или иного пациента. Специалист разрабатывает режим тренировок и определяет период ношения бандажа.
Все коленные фиксаторы обладают следующими полезными свойствами:
- предотвращение повторного травматизма;
- уменьшение болевых ощущений и воспалительных процессов;
- увеличение лимфатического и венозного оттоков;
- фиксация надколенника;
- предохранение от перегрузок и напряжения после перенесенной травмы;
- снижение отечности окружающих тканей и напряжения в суставе;
- фиксация коленного сустава при тренировках, выполнении упражнений, лечебной гимнастике;
- направление движения коленного сустава по фронтальной плоскости и облегчение двигательной активности в аксиальной оси;
- стимулирование процессов обмена веществ в пораженной области;
- перераспределение давления между надколенником и околосуставной мягкой тканью;
- нормализация кровообращения в суставе.
Фиксация определяется качеством материалов, из которых изготовлен наколенник.
- Неопрен. Применяют при изготовлении эластичных ортезов легкой фиксации. При длительном ношении может развиться аллергическая реакция на компоненты ткани. Также возможна повышенная потливость под наколенником.
- Лайкра и эластан имеют высокую эластичность, упругость, хорошо вентилируются, но не согревают колено. Чаще дополняются другими тканями.
- Нейлон сочетают с другими материалами для придания изделию прочности и увеличения срока его использования.
- Спандекс создает идеальное облегает колена, пропуская достаточное количество воздуха.
- Хлопок и шерсть – натуральные ткани, лишены эластичности, поэтому используются в совокупности с легко растягивающимися тканями, недолговечны, подлежат регулярной стирке.
Правила выбора фиксатора
Самостоятельным подбором фиксирующего суппорта больному заниматься не рекомендуется. Лечащий врач-ортопед выбирает тип ортеза исходя из сложности полученной травмы. Фиксатор должен плотно облегать ногу, прочно удерживать поврежденный коленный сустав, но не передавливать его. Размер подбирают, измерив обхват колена по центру коленной чашечки. Также для верности измеряют обхват ноги на 15 см выше и ниже коленки.
Надевать фиксатор необходимо не больше чем на 2-3 часа, категорически запрещено носить его целый день. В противном случае это может привести к онемению конечности, появлению отечности и дальнейшему травмированию сустава. Лучше всего наколенник использовать только в период усиленных физических нагрузок, во время занятий ЛФК, а затем снимать и давать отдых натруженным ногам. Ортезы мягкой и полужесткой фиксации обычно применяются для восстановления работы коленного сустава, в запущенных ситуациях используется жесткий фиксатор с кольцами и боковыми ребрами.
Применение фиксаторов в процессе лечения коленного сустава позволяет облегчить болезненные симптомы и вернуть пациенту легкость передвижения.