Точки пальпации мочеточников. Заболевания мочеточников и мочевого пузыря — Симптомы, Неотложная помощь. Краткая физиология почек
Осмотр
Осмотр больного позволяет оценить тяжесть его состояния. При тяжелых поражениях почек, сопровождающихся почечной недостаточностью и уремической комой, состояние больного крайне тяжелое, бессознательное. В более легких случаях состояние больного среднетяжелое или легкое.
При осмотре обращают внимание на положение больного. В начальных стадиях многих почечных заболеваний положение больного активное. При уремической коме положение больного пассивное, при некоторых поражение почек - вынужденное (при паранефрите больной лежит на больном боку, нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе и слегка приведена к животу - псоас-симптом). Уремическая кома и почечная эклампсия сопровождаются судорогами.
При осмотре больного часто выявляются отеки, являющиеся характерным симптомом многих почечных заболеваний (острый и хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, амилоидоз почек).
Отеки чаще наблюдаются на лице, в более тяжелых случаях распространяются на туловище (анасарка), верхние и нижние конечности. При нефритах обращает на себя внимание одутловатость, пастозность лица и бледность кожных покровов (спазм артериол кожи). Восковидная бледность кожи наблюдается при амилоидозе и липоидном нефрозе.
При осмотре больного следует обращать внимание на наличие высыпаний на коже и слизистых (узелки, геморрагическая сыпь, крапивница и др.), так как изменения со стороны почек могут быть проявлением других заболеваний (коллагенозы, лекарственная аллергия и др.). У больных с хронической почечной недостаточностью при осмотре выявляются симптомы уремии: следы расчесов на коже, сухой, обложенный налетом язык, неприятный запах ацетона, исходящий изо рта и кожи больного (factor uremicus). При осмотре области живота и поясницы чаще не обнаруживается заметных изменений. Однако при опухолях почек большого размера наблюдается выбухание брюшной стенки либо поясничной области на соответствующей стороне.
Припухание поясничной области на стороне поражения наблюдается также при паранефрите. Иногда у худых людей наблюдается выбухание надлобковой области за счет переполнения мочевого пузыря при раке или аденоме предстательной железы.
Измерение артериального давления
Физическое обследование больных обязательно должно включать измерение артериального давления. Измерение должно проводиться в разное время суток (утром, днем, вечером). Обязательным является измерение артериального давления на обеих руках, так как некоторая почечная патология сопровождается разной его величиной на левой и правой верхних конечностях (для реноваскулярной гипертонии характерна его разница на 15–20 и более мл рт. ст.).
Перкуссия
Анатомо-физиологические особенности расположения почек затрудняют их исследования с помощью перкуссии и пальпации.
У здоровых людей перкуссия почек невозможна, так как они расположены глубоко за брюшиной, сзади покрыты толстым мышечным слоем, а спереди - петлями кишечника, дающего тимпанический звук.
Тупой звук при перкуссии почек определяется лишь в случаях их резкого увеличения, при котором петли кишечника раздвигаются. При исследовании почек гораздо большее значение имеет метод поколачивания - исследующий пальцами или ребром ладони (реже кулаком) правой руки наносит короткие, умеренной силы удары по левой руке, расположенной на поясничной области больного в зоне проекции почек. При этом почки подвергаются сотрясению и в случае их поражения (камни, воспалительные процессы) больной испытывает боль (положительный симптом Пастернацкого). Диагностическая ценность этого метода относительна, поскольку подобные боли при поколачивании могут наблюдаться у больных при миозитах, радикулитах, патологических процессах в позвоночнике.
Перкуссия мочевого пузыря проводится от пупка в направлении сверху вниз, при этом палец-плессиметр передвигается по срединной линии параллельно лонному сочленению. Перкуторные звуки наносятся тихим ударом. Обычно мочевой пузырь не выступает из-под лобка.
При наполнении мочевого пузыря определяется притупление перкуторного звука над лобком.
Пальпация
Пальпация нормальных по величине почек крайне затруднена, так как спереди доступ к ним прикрыт реберной дугой, а сами они расположены на задней брюшной стенке. Пальпация почек становится возможной в случае их опущения, которое может наблюдаться при резком похудении и ослаблении мышц брюшного пресса, а также при значительном увеличении почек (кистозные изменения, опухоль) или их смещении (блуждающая почка, оттеснение почки опухолью).
Пальпировать почки следует в двух положениях больного: стоя и лежа. В положении лежа мышцы брюшного пресса расслабляются, что облегчает пальпацию. В положении стоя удается прощупать подвижную почку, которая при этом нередко смещается вниз под влиянием своей массы и более низкого стояния диафрагмы. Пальпация почек осуществляется двумя руками (бимануальная пальпация).
При пальпации почек в положении лежа больной лежит на спине с вытянутыми ногами, руки свободно уложены на груди, мышцы брюшного пресса предельно расслаблены, дыхание ровное, глубокое. Исследующий сидит справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу чуть ниже XII ребра так, чтобы пальцы располагались недалеко от позвоночника. При пальпации левой почки исследующий продвинет левую руку за позвоночник под левую половину поясничной области больного. Правая рука располагается на животе ниже соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц. На выдохе больного исследующий постепенно погружает правую руку, пока не доходит до задней стенки брюшной полости по направлению к пальцам левой руки.
Во время сближения рук исследующего больному предлагают сделать глубокий вдох «животом» и расслабить брюшной пресс. В этот момент нижний полюс почки смещается вниз и в случае увеличения или опущения почки доходит до пальцев правой руки и проходит под ними. При этом исследующий слегка придавливает почку к задней брюшной стенке и скользит по ее поверхности. Если почка значительно увеличена, удается ощупать всю ее переднюю поверхность и оба полюса. Это дает представление о форме и величине почки, характере ее поверхности, болезненности, консистенции, подвижности. Во время пальпации можно также выявить симптом «баллотирования» почки. Если вся почка или ее часть прощупывается, то при этом легкий толчок правой руки спереди передается на ладонь левой руки сзади, и наоборот, толчок пальцами левой ладони сзади ощущается пальцами правой руки спереди.
Пальпация почек может проводиться также в положении лежа на боку.
Пальпация почек в положении стоя проводится по тем же правилам, что и в положении лежа. При этом исследующий сидит на стуле, а больной стоит к нему лицом, туловище его слегка наклонено вперед, мышцы брюшного пресса расслаблены. При пальпации в этом положении можно обнаружить нефроптоз. При I степени нефроптоза пальпируется нижний полюс почки; при II степени прощупывается вся почка. При III степени нефроптоза почка свободно смещается во всех направлениях, может заходить за позвоночник и значительно смещаться вниз. Иногда наблюдается болезненность при надавливании на поясницу в области проекции почек (реберно-позвоночная точка в углу между XII ребром и длинными мышцами спины). Во время бимануальной пальпации можно спутать почку с переполненным участком толстой кишки, увеличенной правой долей печени, желчным пузырем, увеличенной селезенкой, опухолью околопочечной клетчатки. При этом следует учесть, что для почки характерна бобовидная форма и гладкая поверхность. Кроме того, почке свойственна тенденция ускользать вверх и возвращаться в нормальное положение, а также способность баллотировать. После пальпации почек в моче обычно появляются белок и эритроциты. При перкуссии над почкой определяется тимпанический звук. Эти признаки имеют относительное значение, так как, например, при злокачественных опухолях почка теряет подвижность, поверхность ее становится неровной, а консистенция - плотной и т. д.
К физическим методам исследования мочевого пузыря относится также его пальпация. При значительном скоплении в нем мочи, особенно при тонкой брюшной стенке, мочевой пузырь прощупывается в надлобковой области в виде эластичного флюктуирующего образования. При резком переполнении мочевого пузыря его верхняя граница определяется почти у пупка. Иногда при пальпации удается выявить болезненность по ходу мочеточника в области его проекции на переднюю брюшную стенку. Верхняя мочеточниковая точка располагается у края прямой мышцы живота на уровне пупка, нижняя - на месте пересечения биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок.
При осмотре можно обнаружить паранефрит, на что указывает выпячивание в области почек сзади, соответственно пораженной стороне; опухоли почек и надпочечников, особенно у детей, могут достигать величины, резко изменяющей конфигурацию живота.
У мужчин при опухоли почек отмечают нередко расширение вен семенного канатика с соответствующей стороны (varicocele), а при туберкулезе почки-туберкулезный орхит и эпидидимит.
Объективным исследованием устанавливаются определенные болезненные зоны и точки, соответствующие почке и мочеточнику. Поколачивание по спине в области почек вызывает ощущение резкой болезненности на пораженной стороне. Этот симптом Пастернацкого определяется следующим образом: ладонь левой руки кладут на область XII ребра и кулаком правой поколачивают по левой руке сначала осторожно во избежание резкой боли, а затем сильнее.
Давлением пальца отыскивают болезненные точки, соответствующие тем местам, где почка прилежит ближе к задней поверхности туловища и не прикрыта толстым слоем мышц. Это так называемая реберно-позвоночная (косто-вертебральная) точка в углу между последним ребром и позвоночным столбом и реберно-мышечная точка у места пересечения XII ребра с массой сакролюмбальных мышц. Передние болевые точки соответствуют проекции почек и мочеточников на брюшную стенку.
Сюда относится:
- подреберная точка, тотчас под реберным краем на уровне конца X ребра,
- верхняя мочеточниковая, или параумбиликальная, точка на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы и
- средняя мочеточниковая точка, отвечающая месту впадения мочеточника в пузырь-по linea biiliaca, кнутри на одну треть от соответствующей spina iliaca anterior superior.
{module директ4}
Пальпацию почек производят в лежачем положении больного. Левую руку подводят под туловище больного в почечной области тотчас ниже последнего ребра справа (для исследования правой почки) и далее продвигают в ту же область слева (для исследования левой почки). Правую руку со слегка согнутыми пальцами исследующий помещает в правой боковой или соответственно в левой боковой части живота (фланке) кнаружи от прямой мышцы, непосредственно ниже реберной душ и параллельно позвоночнику; при. каждом выдохе врач стремится продвинуть концы пальцев правой руки все глубже и глубже, до соприкосновении с задней стенкой брюшной полости и до появления ощущения соприкосновения пальцев обоих рук через толщу поясничных мышц. Затем движением кпереди левой руки, лежащей на поясничной области, врач приподнимает всю поясничную область и вместе с тем приближает лежащую на поясничных мышцах почку кпереди, под пальпирующие пальцы правой руки. Когда получится впечатление, что пальцы рук соприкасаются, больной должен сделать глубокий вдох диафрагмой. В том случае, если почка доступна для пальпации, нижний круглый конец ее подходит под пальцы правой руки, которые его и захватывают, усилив давление кзади (Стражеско). Нередко ощупывание почки удается лучше при положении больного на боку.
Для почки характерно ощущение так называемого «баллотирования», когда толчки в области почки со спины, благодаря глубокому пристеночному положению органа, передаются ощупывающей спереди руке. Блуждающая почка дает наиболее характерное ощущение при пальпации двумя руками. При пальпации правой почки на высоте вдоха проникают большим пальцем левой руки к задней стенке живота выше сместившейся почки, тем самым лишая ее возможности вернуться в свое ложе, и правой рукой ощупывают иммобилизованную таким образом почку; во второй момент ослабляют давление большого пальца, и почка проскальзывает под пальцем на свое место, причем большой палец ощущает характерную толщину и эластичность органа. Блуждающую почку можно нащупать много ниже обычного места ее нахождения, охватить ее левой или правой рукой и смещать в различных направлениях; при этом характерна конфигурация органа, эластичность его и своеобразно неприятное ощущение, испытываемое больным. Начальные степени смешения почек легче определить пальпацией при стоячем положении больного.
Значительное увеличение почек наблюдается при новообразовании почек, гидронефрозе и кистозной почке.
Из общих объективных признаков поражения почек врач обращает особое внимание на вид больного, бледность покровов, наличие отеков или пастозности, наличие признаков нарушения кровообращения, изменений сердца (гипертрофия левого желудочка, расширение полостей, ритм галопа, шум трения перикарда), изменения глазного дна и т. д. Все эти признаки подробно разбираются ниже.
Большое значение для постановки диагноза имеет исследование других органов, например, печени, где можно обнаружить метастазы гипернефромы, поликистозное перерождение или эхинококковую кисту при соответствующем заболевании почек и т. д.
Даже такие состояния общей дистрофии, как отставание роста, остеопороз, могут указывать на поражение почек-почечный инфантилизм в случае длительной почечной недостаточности п детском возрасте.
Большое значение для распознавания заболеваний почек и почечных лоханок имеет, наконец, лабораторное, инструментальное и рентгенологическое исследование. Сюда входят: лабораторное исследование мочи, крови, цистоскопия с применением специальной урологической методики исследования (катетеризация мочеточников, хромоцистоскопия, пиэлография ретроградная и внутривенная и т. д.).
Необходимый объем этих дополнительных исследований врач устанавливает только после выявления ведущих синдромов у данного больного при наметившееся уже предположительном диагнозе заболевания.
И мочевого пузыря применяются самые разные методы обследования, к которым относятся пальпация почек, перкуссия и осмотр. Каждый вид диагностики имеет свои особенности и дает определенный набор информации.
Итак, подробнее. Пальпация почек у здорового человека не дает результатов, так как они не прощупываются. Эту процедуру можно провести только в том случае, если имеется патология органов. Или же у очень худых людей.
Пальпация почек проводится в двух положениях: лежа и стоя. В лежачем положении происходит опущение мышц брюшного пресса, их расслабление, в результате чего процедура облегчается. Стоя при обследовании, можно прощупать подвижную почку, которая имеет смещение вниз под своей массой.
Пальпация почек проводится двумя руками. Больной ложится на кушетку на спину, ноги должны быть прямыми, руки - свободно размещаться на груди. В таком положении мышцы брюшного пресса максимально расслабляются, дыхание становится ровным, спокойным. Врач находится справа от пациента. Левую руку он подкладывает под поясницу, чуть ниже последнего ребра таким образом, чтобы она разместилась недалеко от позвоночника. При обследовании левой почки руку подкладывают под спину дальше, за позвоночник.
Правая рука врача располагается на животе несколько ниже реберной дуги кнаружи от прямых мышц. На выдохе специалист погружает руку в брюшную полость по направлению к пальцам левой руки.
Далее. При пальпации почек, во время сближения рук, больному предлагается сделать вдох. Очень глубокий. Как только он выдохнет, специалист может ощутить край которой подойдет к правой руке и пройдет под ее пальцами. Если орган имеет сильное увеличение, врачу удастся полностью пропальпировать его переднюю стенку, найти оба полюса. Такой метод обследования позволяет определить форму и размер органа.
Существует и методика пальпации почек в положении пациента, лежа на боку. В этом случае процедура проводится по тем же правилам, что и в положении на спине. Но при расположении пациента на боку, врач сидит, а больной должен быть повернут к нему лицом. Его туловище слегка наклоняется вперед, мышцы расслабляются. При обследовании в этом случае возможно обнаружить нефроз. В первой стадии недуга прощупывается только нижний полюс органа. На второй с легкостью обнаруживается весь орган. На третьей стадии нефроза орган свободно смещается в любом направлении. Иногда во время пальпации наблюдается болезненность.
Иногда, во время проведения процедуры, можно спутать орган с наполненным участком толстой кишки, увеличенной правой долей печени или с опухолью. Чтобы этого не произошло, следует знать форму органа: она напоминает боб с гладкой поверхностью. Для почек характерно поднятие вверх и возвращение в исходное положение. После проведения пальпации в моче появляется белок и примесь эритроцитов.
Осмотреть пациента можно в положении стоя. В этом случае врач сидит напротив больного, а пациент стоит перед специалистом, слегка наклонившись вперед и скрестив руки на груди. Врач кладет руки так же, как при обследовании почек сзади.
Результаты
Во время пальпации почек у детей и взрослых при увеличенном органе можно предположить следующие патологии:
- нефрит;
- гидронефроз;
- гипернефрома;
- аномалия развития в виде опущенной почки.
Все очень серьезно. Помимо пальпации, оценивается перкуссия органа. Подробнее.
Перкуссия
По-порядку. Чтобы врач смог точнее установить диагноз, необходимо провести пальпацию и перкуссию почек. Последний метод обследования позволяет выявить изменения звука над органом.
В норме слышен тимпанический звук. Это связано с тем, что почки прикрыты кишечником. Если же слышен тупой звук, то это говорит о резком увеличении органа. В данном случае петли кишечника раздвигаются.
Симптом Пастернацкого
Огромное значение при обследовании имеет определение симптома Пастернацкого. Это - метод покалачивания, при котором оценивается болезненность органа. Во время процедуры врач находится за спиной пациента. Левую руку размещает на области двенадцатого ребра и немного левее позвоночника. Ребром ладони другой руки наносятся короткие несильные удары по левой руке. В зависимости от степени выраженности боли, определяется тип симптома: положительный, слабовыраженный, отрицательный.
Положительный симптом Пастернацкого определяется при МКБ, пиелонефрите, паранефрите и некоторых других недугах. Стоит понимать, что болезненность пациент может ощущать при остеохондрозе, болезни ребер, мышц поясницы. Реже боль возникает из-за патологий желчного пузыря, панкреатита и других недугов.
Пальпация мочевого пузыря
Следующий момент. Пальпация почек и мочевого пузыря проводится для выявления самых разных патологий. То есть. Для обследования пузыря, пациент находится в положении лежа. При этом врач располагает продольно на животе руку. При погружении в брюшную полость, образуется складка, направленная к пупку. Это действие выполняется несколько раз, постепенно перемещая руку к лонному сочленению.
В норме, пустой мочевой пузырь для пальпации недоступен, так как он располагается за лоном. Наполненный орган ощущается. При воспалении мочевой пузырь прощупывается за пределами лона. Больной может ощущать болезненность при надавливании.
Перкуссия мочевого пузыря
Для определения верхней границы мочевого пузыря, применяется метод перкуссии. Во время этого вида диагностики, врач располагает палец-плессиметр (которым стучит) горизонтально органу. Постукивание проводят по средней линии, по направлению сверху вниз, начиная от уровня пупка и заканчивая лобком.
При пустом мочевом пузыре слышен тимпанический звук, который сохраняется до В случае переполнения органа в области верхней границы звук переход в тупой. Это место отмечают, как верхнюю границу.
Заключение
Физиологические методы диагностики позволяют выявить самые разные патологии почек и мочевого пузыря. С их помощью определяют размеры, расположение органов, а также наличие жидкостей в них. После проведения осмотра, пальпации и перкуссии, обязательно назначаются В обязательном порядке проводится ОАМ.
Желчный пузырь в норме не доступен для пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. О патологии желчного пузыря могут свидетельствовать ряд симптомов.
Симптом Кера (рис. 9-12) - появление резкой болезненности в точке желчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря).
Симптом Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции желчного пузыря, что заставляет больного прервать вдох).
Симптом Ортнера (рис. 9-13) - боль в правом подреберье при поколачивании краем с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам).
Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва. Выявляют путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц (на странице 275 есть фото симптомов).
Пальпация- проекция поджелудочной железы.
Поджелудочную железу удается пальпировать очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на брюшной стенке. Головка поджелудочной железы проецирована в зоне Шоффара-Риве, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, один из катетов - срединная линия, а гипотенуза представляет внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецирована в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края реберной дуги (рис. 9-8, 9-9).
Пальпация-мочеточниковые точки.
Почки (чаще правую) можно прощупать у детей первых 2 лет жизни(особенно при пониженном питании) вследствие относительно больших размеров и низкого расположения. У детей старшего возраста почки в норме не пальпируются. Обнаружение почек при пальпации у детей старшего возраста свидетельствует об их увеличении или смещении. Увеличенные почки могут прощупываться при гидронефрозе, опухоли, викарной гипертрофии единственной почки. Иногда удается выявить опущение почки (нефроптоз), дистопированную почку. При отсутствии патологии почек их можно прощупать при аномалиях развития мышц брюшной стенки. Болезненные ощущения при пальпации почек возникают при пиелонефрите, паранефрите.
Пальпацию мочевого пузыря в надлобковой области проводят двумя руками одновременно. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Мочевой пузырь как эластичное, флюктуирующее образование, верхний полюс которого иногда достигает пупка, пальпируется при острой и хронической задержке мочеиспускания. В норме наполненный мочевой пузырь можно прощупать у детей грудного возраста.
Пальпация селезенки.
Пальпацию селезенки проводят в положении больного на спине и на правом боку. Слегка согнутые пальцы пра вой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе селезенка больного (если она увеличена) выходит из под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме пальпировать селезенку не удается, поскольку ее передний край не доходит до края реберной дуги приблизительно на 3-4 см. Селезенку можно прощупать при ее увеличении (спленомегалия) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезенки оценивают ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность,болезненность.
Пальпация лимфоузлов.
Затылочные лимфатические узлы. Руки располагают плашмя на затылочных буграх, ощупывают поверхность затылочной кости. У здоровых детей пальпируются не всегда.
Околоушные лимфатические узлы. Ощупывают область сосцевидногоотростка, область кпереди от мочки уха и наружного слухового прохода. У здоровых детей не пальпируются.
Подчелюстные лимфатические узлы. Голову ребенка несколько наклоняют вниз. Обычно эти лимфатические узлы пальпируются хорошо и поразмерам не более горошины.
Подбородочные лимфатические узлы пальпируют по средней линии подбородочной области.
Переднешейные лимфатические узлы пальпируют перемещением пальцев по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем шейном треугольнике.
Заднешейные лимфатические узлы пальпируют по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижнем шейном треугольнике.
Надключичные лимфатические узлы пальпируют в надключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.
Подключичные лимфатические узлы пальпируют в подключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.
Подмышечные лимфатические узлы. Ребенка просят развести руки в стороны. Исследующий вводит пальцы глубоко в подмышечные впадины и просит опустить руки вниз. Эта группа лимфатических узлов обычно пальпируется.
Торакальные лимфатические узлы прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы. В норме они не пальпируются.
Локтевые лимфатические узлы. Руку ребенка сгибают в локтевом суставе под прямым углом, прощупывают желобок двуглавой мышцы. Пальпируются не всегда.
Паховые лимфатические узлы пальпируют по ходу паховой связки.
Подколенные лимфатические узлы пальпируют в подколенных ямках, нога должна быть согнута в коленном суставе. В норме не пальпируются.
У здоровых детей обычно пальпируют не более трех групп лимфатических узлов. В норме не доступны пальпации следующие группы лимфатических узлов:
Подбородочные;
Надключичные;
Подключичные;
Торакальные;
Кубитальные;