Сахарный диабет: этиология, патология, лечение. Cахарный диабет. Патанатомия Сахарный диабет патан

Сахарный диабет – системное заболевание гетерогенного характера, развивающееся в результате абсолютного (I тип) или относительного (II тип) дефицита инсулина, приводящего первоначально к нарушению углеводного обмена, а затем к нарушению всех видов обмена веществ и поражению всех функциональных систем данного организма.

При сахарном диабете происходит развитие макро– и микроангиопатии, т. е. поражаются сосуды малого и большого калибра. Таким образом, при сахарном диабете повреждение сосудов носит генерализованный характер.

В результате нарушается кровоснабжение органов и тканей организма, что приводит к нарушению их функции, что может представлять в запущенных случаях опасность для жизни больного.

Классификация

В настоящее время признана классификация ВОЗ 1999 г., согласно которой выделяют следующие виды сахарного диабета:

1) сахарный диабет I типа:

а) аутоиммунный;

б) идиопатический;

2) сахарный диабет II типа;

3) другие специфические типы сахарного диабета;

4) гестационный сахарный диабет.

Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) характеризуется деструктивным поражением?-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию абсолютной инсулиновой недостаточности.

Сахарный диабет II типа характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью и резистентностью тканей к воздействию инсулина.

Кроме этого, при сахарном диабете II типа может наблюдаться преимущественный дефект секреции инсулина, а резистентность тканей к нему может как присутствовать, так и отсутствовать. Другие типы сахарного диабета могут возникать в результате различных патологических процессов в организме. Это могут быть дефект функции?-клеток генетического характера, генетический дефект влияния инсулина на ткани, различные заболевания экзокринной части поджелудочной железы, разнообразные эндокринопатии, диабет под влиянием лекарственных или других химических веществ, воздействие инфекционных агентов, могут встречаться и необычные формы сахарного диабета, как правило, иммуноопосредованного.

Также в редких случаях наблюдаются различные генетические синдромы, протекающие в сочетании с сахарным диабетом. Гестационный сахарный диабет характеризуется возникновением исключительно во время беременности.

Различают следующие генетические дефекты функции?-клеток поджелудочной железы: MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, митохондриальная мутация ДНК и другие генетические дефекты действия инсулина (резистентность к инсулину типа А, лепречаунизм, синдром Рабсона – Менденхолла, липоатрофический диабет и др.).

Панкреатит, травмы поджелудочной железы, панкеатэктомия, неоплазии, кистозный фиброз, гемохроматоз и фиброкалькулезная панкреатопатия являются заболеваниями экзокринной части поджелудочной железы, способными провоцировать развитие сахарного диабета.

К диабетогенным эндокринопатиям относятся акромегалия, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома и др.

Развитие сахарного диабета способен провоцировать ряд лекарственных и других химических веществ, такие как вакор, пентамидин, никотиновая кислота, глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, диазоксид, агонисты?-адренорецепторов, тиазиды, дилантин, ?-интерферон и др.

Сахарный диабет могут вызывать такие инфекции, как врожденная краснуха, цитомегаловирус и некоторые другие.

С сахарным диабетом иногда сочетаются следующие генетические синдромы: синдром Дауна, синдром Клайнфелтера, синдром Тернера, синдром Вольфрама, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, синдром Лоренса – Муна – Бидля, миотоническая дистрофия, порфирия, синдром Прадера – Вилли и некоторые другие синдромы.

Клиника

Все симптомы сахарного диабета можно подразделить на две группы: симптомы гипергликемии и симптомы, специфичные для сахарного диабета I или II типа.

Симптомами гипергликемии являются следующие: жажда, полиурия, кожный зуд и повышенная склонность к различным инфекциям.

В том случае, если все вышеперечисленные симптомы возникают в результате неадекватной сахароснижающей терапии, то их рассматривают как симптомы декомпенсации сахарного диабета.

Специфическими жалобами для сахарного диабета I типа являются значительное снижение массы тела, слабость, которая может быть ярко выраженной, снижение работоспособности, отмечается больными повышенная сонливость.

В ряде случаев начало заболевания характеризуется повышением аппетита. По мере прогрессирования заболевания отмечается снижение аппетита вплоть до анорексии на фоне кетоацидоза. Состояние кетоацидоза характеризуется появлением запаха ацетона изо рта, отмечается тошнота, рвота, характерно появление болей в животе, происходит обезвоживание организма, что обычно заканчивается развитием коматозного состояния, т. е. кетоацидотической комы.

Возникновение таких симптомов при сахарном диабете I типа происходит в результате абсолютного дефицита инсулина в организме больного. Сахарный диабет II типа протекает более мягко. Симптомы гипергликемии обычно выражены умеренно, а в некоторых случаях они вовсе отсутствуют.

Обычно диагноз сахарного диабета является случайной находкой при рутинном обследовании населения. Работоспособность при сахарном диабете II типа остается неизмененной, аппетит не нарушен, а даже может быть повышенным.

В большинстве случаев развития сахарного диабета II типа пациенты имеют избыток массы тела. Данная форма сахарного диабета характеризуется наличием наследственной предрасположенности и проявляется в типичных случаях после 40 лет.

Диагноз сахарного диабета II может иногда быть поставлен не эндокринологом, а врачом совершенно другой направленности, например гинекологом, урологом, дерматологом или окулистом.

Подозрительным на наличие сахарного диабета II типа являются следующие патологические состояния организма: хронические гнойничковые процессы на коже, липоидный некробиоз, кандидоз кожи и слизистых оболочек, фурункулез, хронические инфекции мочевых путей, хронический конъюктивит, катаракта, зуд влагалища, аменорея и воспалительные заболевания половых органов неспецифического характера у женщин.

Сахарный диабет I типа характеризуется острым развитием. В некоторых случаях первым признаком наличия сахарного диабета I типа может быть нарушение сознания вплоть до коматозного состояния, что обычно происходит на фоне каких-либо инфекционных заболеваний. Сахарный диабет характеризуется наличием осложнений, которые могут быть острыми и хроническими.

Острым осложнением при сахарном диабете I типа является кетоацидотическая кома. Для сахарного диабета II типа более характерным осложнением является гиперосмолярная кома, которая развивается крайне редко.

В результате неадекватно проводимой терапии сахароснижающими препаратами может развиться состояние гипогликемии, или гипогликемическая кома, что характерно для обоих типов сахарного диабета. Хронические или поздние осложнения сахарного диабета развиваются спустя несколько лет от начала заболевания и характерны для I и II типов.

Такими осложнениями являются макроангиопатия, нефропатия, ретинопатия, нейропатия, синдром диабетической стопы. Развитие данных осложнений связано с длительно продолжающимся состоянием гипергликемии при любом типе сахарного диабета.

Лабораторная диагностика

В случае определения количества глюкозы после приема пищи содержание глюкозы колеблется между значениями 5,6–6,7, то для подтверждения диагноза необходимо провести тест толерантности к глюкозе. Перед проведением теста больной в течение 12 ч не должен принимать пищу.

Для этого тест проводится утром натощак. В течение 3-х дней перед проведением теста больной должен придерживаться диеты и или нагрузочной пробы ее содержание повышается в капиллярной крови примерно на 1,1 ммоль/л по сравнению с венозной кровью. Плазма крови содержит глюкозы на 0,84 ммоль/л больше, чем цельная кровь. Если указывается содержание глюкозы без каких-либо дополнительных сведений, то говорится о цельной капиллярной крови.

В том случае, если у больного имеются какие-то признаки наличия сахарного диабета, для постановки диагноза необходимо только однократно отметить содержание глюкозы в крови более 10 ммоль/л в любое время.

Диагноз сахарного диабета считается достоверным в том случае, если содержание глюкозы в крови натощак оказывается равным или большим, чем 6,7 ммоль/л дважды. Если соответствует оптимальным содержанием углеводов. В это же время больной отменяет прием таких лекарственных препаратов, как тиазидные диуретики, различные контрацептивы и глюкокортикоиды.

Сам тест толерантности к глюкозе состоит в том, что больной утром натощак выпивает 75 г глюкозы, разведенной в 250–300 мл воды в течение 5 мин. Через 2 ч после этого определяют содержание глюкозы в крови. Нормальными значениями считаются следующие: содержание глюкозы в крови натощак ‹ 6,7 ммоль/л, через 2 ч – ‹ 7,8 ммоль/л. Если у больного сахарный диабет, то содержание глюкозы натощак 6,7 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки – 11,1 ммоль/л.

В случае нарушенной толерантности к глюкозе количество глюкозы натощак составляет 6,6 ммоль/л, а через 2 ч находится в пределах 7,8 – 11,1 ммоль/л. В случае наличия у больного различных форм нарушения всасывания в кишечнике тест толерантности к глюкозе может оказаться ложноположительным, т. е. содержание глюкозы в крови будет в пределах нормы.

При заборе крови для определения содержания глюкозы первую каплю для этого не используют. Это связано с тем, что те средства, которые используются для дезинфекции, содержат в своем составе алкоголь, повышающий уровень глюкозы. Повышенный уровень глюкозы может определяться в случаях наличия у больного воспалительных заболеваний, после стрессовых состояний, различных травм, после оперативных вмешательств на желудке, при изменении нормального пассажа пищи по кишечнику и других состояниях.

Согласно ВОЗ диагноз сахарного диабета считается достоверным при наличии одного из трех следующих условий:

1) наличие симптомов сахарного диабета, таких как полиурия, полидипсия, прогрессирующая потеря массы тела, сочетающихся с содержанием глюкозы в крови равным или большим, чем 11,1 ммоль/л при определении в произвольное время;

Для дифференцировки типа сахарного диабета используется определение содержания С-пептида. Его количество косвенно свидетельствует о способности b-клеток поджелудочной железы секретировать инсулин.

Данные клетки синтезируют проинсулин, который состоит из А-, В– и С-цепей. В них же происходит отщепление от проинсулина С-пептида и образование активного инсулина. С-пептид и активный инсулин попадают в кровоток в одинаковых количествах. 50 % инсулина связывается в печени.

В периферическом кровотоке инсулин имеет период полужизни около 4 мин. С-пептид не связывается в печени. Он имеет период полужизни около 30 мин. С-пептид не связывается с периферическими рецепторами.

Если при исследовании натощак содержание С-пептида составляет ‹ 0,4 нмоль/л, то это говорит о высокой степени наличия у больного сахарного диабета I типа. Более информативным является тест с использованием стимуляции (например, широко распространен тест с глюкагоном). Первоначально определяется содержание С-пептида натощак.

Затем внутривенно вводится 1 мл глюкагона. Через 6 мин после этого также определяется содержание С-пептида.

Таблица 1

Достаточная секреторная активность?-клеток поджелудочной железы характеризуется содержанием С-пептида натощак более 0,6 нмоль/л, а после стимуляции более 1,1 нмоль/л. Если содержание С-пептида после стимуляции составляет 0,6 нмоль/л и менее, то больному необходим эндогенный инсулин. В случае проведения теста на фоне декомпенсации обменных процессов при сахарном диабете он не является информативным.

При декомпенсации наблюдается состояние гипергликемии, что, в свою очередь, приводит к повреждению?-клеток железы и получению ложных результатов теста с глюкагоном. Длительное применение препаратов инсулина при лечении сахарного диабета ни каким образом не влияет на результаты проводимых тестов.

Лабораторные методы используются и для определения качества компенсации при сахарном диабете. С этой целью определяют содержание глюкозы как натощак, так и после приема пищи, содержание глюкозы в моче, количество общего (см. табл.1) холестерина. Наибольшую важность в данном вопросе имеет содержание гликированного гемоглобина в крови (HbA 1) (табл. по И. И. Дедову). Оценка качества проводимой терапии при сахарном диабете проводится строго индивидуально.

В результате длительного течения заболевания происходит повышение риска развития поздних осложнений сахарного диабета.

Таким образом, у тех людей, у которых сахарный диабет I типа диагностирован недавно, необходимо достижение нормального содержания глюкозы крови в течение длительного времени.

У пациентов с уже длительно текущим сахарным диабетом достижение нормального уровня гликемии не является целесообразным.

Этиология, патогенез и особенности клиники сахарного диабета I типа

Сахарный диабет I типа является заболеванием аутоиммунной природы, которое может развиваться в результате воздействия какой-либо вирусной инфекции на организм, а также под влиянием ряда других факторов внешней среды, воздействующих на фоне имеющейся у данного индивидуума генетической предрасположенности к сахарному диабету.

При влиянии патологических факторов на ткань поджелудочной железы происходит изменение структуры поверхностных антигенов?-клеток, что приводит к развитию аутоиммунного процесса.

Под его влиянием панкреатические островки железы инфильтрируются иммунокомпетентными клетками, т. е. развивается инсулит. Это, в свою очередь, приводит к деструкции поврежденных?-клеток. Снижение толерантности к глюкозе наблюдается при гибели примерно 75 % ?-клеток поджелудочной железы.

Если на этом фоне происходит развитие какой-либо стрессовой ситуации, например, оперативное вмешательство или внедрение в организм инфекционного агента, появляются первые симптомы сахарного диабета.

Если поражается 80–90 % ?-клеток, то сахарный диабет I типа проявляется клинически без воздействия дополнительных факторов.

Антигенные свойства?-клеток поджелудочной железы могут изменяться под влиянием ряда факторов, которыми могут являться вирусные инфекции, влияние генетических факторов, факторов окружающей среды, а также характер питания.

Ведущая роль в развитии сахарного диабета принадлежит влиянию инфекционных агентов, о чем свидетельствует довольно частое определение в крови больных антител к таким вирусам, как вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус паротита, вирус Коксаки, вирус энцефаломиелита и ряд других. Титр данных антител обычно является довольно высоким. В том случае, если женщина переболела краснухой во время беременности, примерно в 25 % случаев у ее ребенка в течение жизни развивается сахарный диабет I типа.

Имеются также сведения о существовании генетической предрасположенности к развитию сахарного диабета I типа, но ее роль до сих пор полностью не выяснена. Развитие данного заболевания более вероятно при наличии гаплотипов HLA DR 3 , DR 4 и DQ.

В случае наличия сахарного диабета I типа у отца вероятность развития такой же патологии у ребенка не превышает 5 %, при наличии заболевания у матери вероятность не превышает 2,5 %.

В случае наличия сахарного диабета I типа у обоих родителей вероятность развития патологии у ребенка повышается и составляет около 20 %. Наследственный характер болезни наблюдается только у 5 – 10 % детей, страдающих сахарным диабетом.

Риск развития сахарного диабета I типа у сибсов зависит от степени идентичности их HLA… В том случае, если сибсы имеют идентичные HLA, то вероятность развития заболевания составляет около 18 %. Если HLA сибсов не идентичны, то вероятность развития сахарного диабета невелика.

Клинически сахарный диабет I типа проявляется в возрасте до 40 лет, а наиболее часто – в 14 лет. Клиническая картина в каждом случае будет индивидуальной. При сахарном диабете происходит снижение количества секретируемого инсулина, что приводит к развитию гипергликемии. При этом повышается осмолярность, что вызывает появление осмотического диуреза.

Помимо этого, стимулируется центр жажды, расположенный в головном мозге, чем объясняется повышенная жажда при данной патологии.

При снижении количества глюкозы в крови происходит усиление гликогенолиза в печени. Этот механизм направлен на покрытие энергетических затрат организма. Активация гликогенолиза происходит за счет влияния контринсулярных гормонов, таких как: глюкагон, кортизол, катехоламины, гормон роста. Сахарный диабет I типа характеризуется малым содержанием инсулина в крови либо полным его отсутствием.

При этом не происходит нормального синтеза гликогена и его депонирования в печени. В ответ на выброс контринсулярных гормонов не происходит усиление процессов гликогенолиза адекватно энергетическим затратам организма, и повышение уровня гликемии не происходит. В ответ на действие контринсулярных гормонов происходит активация процесса глюконеогенеза, что может привести к тяжелому нарушению состояния больного вплоть до формирования кетоацидотической комы.

Инсулин в норме приводит к повышению синтеза белка и жира в организме, т. е. оказывает анаболическое действие. В случае снижения содержания инсулина в крови происходит нарушение течения данных процессов, что приводит к снижению массы тела пациентов, появлению прогрессирующей мышечной слабости и снижению трудоспособности вплоть до ее полной утраты.

Отсутствие инсулина в организме приводит к активации протеолиза и включению глюконеогенеза за счет появления свободных аминокислот в кровотоке. Отмечается уменьшение мышечной массы. Нарушается процесс поступления кислорода к тканям организма, т. е. развивается гипоксия, что связано с тем, что около 20 % гемоглобина оказывается гликолизированным.

Декомпенсация обменных процессов и развитие кетоацидотической комы может возникнуть на фоне различных инфекций или травм. Повышение уровня глюкозы крови при этом вызывает увеличение диуреза и обезвоживание организма. При недостатке инсулина в кровотоке происходит активация липолиза, что, в свою очередь, ведет к повышению количества свободных жирных кислот в крови.

Так как при сахарном диабете в печени нарушаются процессы синтеза жиров, свободные жирные кислоты включаются в процесс кетогенеза. При этом в крови появляются такие продукты нарушенного обмена веществ, как ацетон и ацетоуксусная кислота. Они являются кетоновыми телами и приводят к развитию кетоза, а затем и кетоацидоза. В случае если организм продолжает терять жидкость, т. е. подвергается прогрессирующему обезвоживанию, наступает кетоацидотическая кома. Появляющиеся в кровотоке кетоновые тела вызывают раздражение брюшины и появление симптоматики острого живота, т. е. развивается псевдоперитонит. Кроме этого, может появляться тошнота и рвота, что вызывает затруднения при постановке диагноза. Для постановки правильного диагноза необходимо проведение исследования крови и мочи больного на наличие кетоновых тел и глюкозы.

Сахарный диабет I типа может проявиться у детей с пиелонефритом или инфекцией мочевых путей. После начала лечения сахарного диабета препаратами инсулина в течение довольно длительного промежутка времени дозы препарата могут оставаться небольшими и составлять даже меньше 0,3 ЕД/кг. Данный период времени, когда дозировка остается минимальной, обозначается фазой ремиссии. В случае развития состояния кетоацидоза секреция инсулина имеющимися?-клетками поджелудочной железы снижается на 10–15 %. Использование препаратов инсулина в данный период приводит к восстановлению функции сохранившихся клеток.

За их счет осуществляется обеспечение организма инсулином на минимальном уровне. В том случае, если пациент соблюдает назначенную ему диету, дозирует свою физическую нагрузку, фаза ремиссии может продолжаться достаточно долгий период.

Если в организме сохраняется остаточная секреция инсулина и составляет около 1 ЕД/ч, то она может компенсировать необходимый базальный уровень гормона в крови. Остаточная секреция инсулина в организме продолжается дольше, если терапия препаратами инсулина проводится с самого начала заболевания.

Когда глюкоза даже в небольших количествах появляется в моче, а содержание глюкозы в крови натощак составляет 5,5–6,5 ммоль/л, спустя 1 ч после приема пищи – больше 8 ммоль/л при проведении лечения препаратами инсулина в дозе 0,3–0,4 ЕД/кг, фаза ремиссии считается законченной.

Этиология, патогенез и особенности клиники сахарного диабета II типа

Сахарный диабет II типа является по своему патогенезу группой нарушений обмена веществ гетерогенного характера. Данное заболевание характеризуется разнообразием клинических проявлений. Сахарный диабет II типа делится на две группы: сахарный диабет II а и сахарный диабет II б. Сахарный диабет II а протекает без ожирения. Часто под его маской протекает сахарный диабет латентного аутоиммунного характера. Сахарный диабет II б характеризуется наличием ожирения. У больных, страдающих сахарным диабетом II а, достижение нормального уровня содержания глюкозы в крови представляет определенные трудности, что наблюдается даже при применении таблетированных сахаропонижающих препаратов в максимальной дозе. Спустя примерно 1–3 года после начала терапии таблетированными сахаропонижающими препаратами эффект от их применения исчезает полностью.

В данном случае прибегают к назначению препаратов инсулина. При сахарном диабете II а типа в более частых случаях развивается диабетическая полинейропатия, которая прогрессирует более быстро по сравнению с сахарным диабетом II б типа. Сахарный диабет II типа характеризуется наличием наследственной предрасположенности. Вероятность развития сахарного диабета этого типа у ребенка при наличии этого же заболевания у одного из родителей составляет примерно 40 %. Наличие ожирения у человека способствует развитию нарушения толерантности к глюкозе и сахарному диабету II типа. Ожирение первой степени повышает риск развития сахарного диабета II типа в 3 раза.

Если имеется ожирение средней степени, то вероятность сахарного диабета увеличивается в 5 раз. При ожирении III степени вероятность манифестации сахарного диабета II типа повышается более чем в 10 раз. Патогенез развития сахарного диабета II типа включает в себя несколько стадий. Первая стадия характеризуется наличием у человека врожденной склонности к ожирению и повышенному содержанию глюкозы в крови. Вторая стадия включает в себя гиподинамию, повышение количества употребляемой пищи в сочетании с нарушением секреции инсулина?-клетками поджелудочной железы, что приводит к развитию резистентности тканей организма к воздействию на них инсулина. На третьей стадии патогенеза сахарного диабета II типа развивается нарушение толерантности к глюкозе, что приводит к метаболическому синдрому. Четвертая стадия характеризуется наличием сахарного диабета II типа в сочетании с гиперинсулинизмом. На пятой стадии патогенеза функция?-клеток истощается, что приводит, в свою очередь, к появлению у данного больного потребности в экзогенном инсулине. Ведущим в развитии сахарного диабета II типа является наличие инсулинорезистентности тканей. Она формируется в результате снижения функциональной способности?-клеток поджелудочной железы. Выделяют несколько механизмов нарушения функции клеток, продуцирующих инсулин.

Таблица 2. Диета, рекомендуемая для больных сахарным диабетом (учебник И. И. Дедова. Эндокринология)

1. В отсутствие патологии инсулин секретируется?-клетками с определенной периодичностью, которая обычно составляет 10–20 мин. При этом содержание инсулина в крови подвергается колебаниям.

При наличии перерывов в секреции инсулина происходит восстановление чувствительности рецепторов к данному гормону. Сахарный диабет II типа может протекать с повышением содержания инсулина в кровотоке при одновременном отсутствии периодичности его секреции. При этом колебания его содержания в крови, характерные для нормального организма, отсутствуют.

2. При повышении уровня глюкозы в крови после приема пищи может не происходить увеличение выброса инсулина. При этом секретированный инсулин не способен выбрасываться из везикул?-клеток. Его синтез в везикулах продолжается в ответ на повышение содержания глюкозы в крови, несмотря на его избыток. Содержание глюкозы при данной патологии не приходит к нормальным значениям(см. табл. 2).

3. Сахарный диабет II типа характеризуется тем, что количество глюкагона в организме увеличивается при повышении содержания глюкозы в крови. Под влиянием секреции инсулина выработка глюкагона не прекращается.

4. Может происходить преждевременное опорожнение?-клеток железы, когда еще не образовался активный инсулин. Выделяющийся при этом в кровоток проинсулин не обладает активностью в отношении гипергликемии. Проинсулин может оказывать атерогенное влияние.

При повышении количества инсулина в крови (гиперинсулинемия) избыток глюкозы постоянно поступает в клетку. Это приводит к снижению чувствительности инсулиновых рецепторов, а затем к их блокаде. При этом число инсулиновых рецепторов постепенно уменьшается, а также происходит подавление пострецепторных механизмов, благодаря которым инсулин может оказывать свои эффекты опосредованно. На фоне гиперинсулинемии глюкоза и жиры, поступающие в организм в результате приема пищи, в избытке депонируются жировой тканью. Это приводит к повышению инсулинорезистентности тканей организма. Кроме этого, при гиперинсулинемии подавляется распад жиров, что, в свою очередь, способствует прогрессированию ожирения. Повышение содержания глюкозы в крови оказывает неблагоприятное воздействие на функциональную способность?-клеток железы, приводя к снижению их секреторной активности.

Так как повышенное содержание глюкозы в крови отмечается постоянно, длительное время инсулин продуцируется клетками в максимальном количестве, что, в конце концов, приводит к их истощению и прекращению выработки инсулина. Для лечения используют экзогенное введение инсулина в норме 75 % потребляемой глюкозы подвергается утилизации в мышцах, откладывается в виде запаса гликогена.

В результате резистентности мышечной ткани к действию инсулина процесс образования гликогена из глюкозы в ней снижается. Резистентность ткани к гормону возникает в результате мутации генов, в которых закодированы особые белки, осуществляющие транспорт глюкозы в клетку.

Помимо этого при повышении уровня свободных жирных кислот снижается образование данных белков, что приводит к нарушению чувствительности?-клеток к глюкозе. Это приводит к нарушению секреции инсулина.

Метаболический синдром . Данный синдром предшествует развитию сахарного диабета II типа. Отличительной особенностью синдрома от сахарного диабета является отсутствие стабильной гипергликемии, что связано с повышением продукции инсулина, обеспечивающей преодоление резистентности тканей к гормону.

Для профилактики развития сахарного диабета необходимо придерживаться диеты (табл. 2) и снизить массу тела. При соблюдении данных рекомендаций риск сахарного диабета снижается на 30–50 %.

Метаболический синдром приводит к развитию не только сахарного диабета II типа, но также к атеросклерозу и эссенциальной гипертензии. Синдром сопровождается резистентностью тканей к инсулину, гиперинсулинемией, повышением содержания С-пептида в крови, отмечается нарушение толерантности к глюкозе.

В крови повышено количество триглицеридов и ПНП, снижено количество ЛПВП. В большинстве случаев у больных развивается ожирение по абдоминальному типу, у женщин отмечается гиперандрогения, довольно часто развивается артериальная гипертензия.

Зачастую сахарный диабет II типа диагностируется случайно при рутинном обследовании крови. Больные могут впервые обращаться за медицинской помощью, когда уже имеются поздние осложнения сахарного диабета.

Исключение или подтверждение диагноза сахарного диабета необходимо в том случае, если у больного имеются частые инфекции мочевых путей или при УЗИ диагностируется жировая дистрофия печени. Практически все больные сахарным диабетом II типа страдают ожирением той или иной степени. Работоспособность довольно часто не снижается, а, наоборот, может быть даже повышенной.

Ткани организма могут и не испытывать дефицита энергии, что связано с повышением секреции инсулина. При сахарном диабете II типа сохраняется минимальная продукция инсулина, что объясняет нехарактерность развития состояния кетоацидоза и кетоацидотической комы.

Для сахарного диабета этого типа характерно развитие гиперосмолярной комы. Ее патогенез связан с тем, что у больного появляется полиурия, в результате которой организм теряет жидкость и развивается гиперосмолярность.

Длительное и стойкое повышение количества глюкозы в крови приводит к нарушению зрения, что может стать необратимым при запущенной форме болезни.

Сахарный диабет – это хроническое заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, приводящей к нарушению метаболизма, поражению сосудов (ангиопатия), нервной системы (нейропатия) и патологическим изменениям в органах и тканях.

Классификация:

Сахарный диабет 1 типа возникает при деструкции β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью. Выделяют аутоиммунный и идиопатический сахарный диабет.

Сахарный диабет 2 типа проявляется как преимущественной резистентностью к инсулину, так и секреторным дефицитом выделения инсулина.

Кроме того существуют друге специфические типы сахарного диабета, вызванные генетическими дефектами клеток, генетическими дефектами в действии инсулина, болезнями экзокринной части поджелудочной железы, инфекциями, лекарственными препаратами и т.д.

Сахарный диабет 1 типа возникает при деструкции β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Как правило, заболевание развивается после перенесенной вирусной инфекции (Коксаки, эпидемический паротит, цитомегаловирус, ретровирус, вирусы краснухи, кори). Вирусы повреждают цитоплазматическую мембрану клеток, меняют ее антигенные свойства и у лиц с генетической предрасположенностью приводят к апоптозу клеток и их воспалению.

Патологическая анатомия.

Поджелудочная железа уменьшена в размерах, наблюдается липоматоз и склероз. Островки подвергаются атрофии и гиалинозу. Печень нередко увеличивается в размерах, становится дряблой, глинисто-желтой. Микроскопически в гепатоцитах отмечается уменьшение количества гликогена и жировые вакуоли. В сосудах возникает диабетическая макро- и микроангиопатия. Диабетическая макроангиопатия характеризуется развитием атеросклероза сосудов эластического и мышечно-эластического типа. Микроангиопатия характеризуется деструкцией базальной мембраны, плазматическим пропитыванием и развитием гиалиноза. Причем в данном случае в стенке сосудов откладывается липогиалин. Микроангиопатия имеет генерализованный характер. В почках микроагнипатия протекает в виде поражения клубочков с последующим развитием гломерулосклероза. В клубочках происходит пролиферация мезангиальных клеток, что приводит в последующем к гиалинозу мезангия. Клинически поражение клубочков при сахарном диабете проявляется в виде синдрома Киммельстила-Уилсона (протеинурия, отеки, артериальная гипертензия).

Возможны экссудативные проявления диабетической микроангиопатии в виде «фибриновых шапочек» на капиллярных петлях клубочков. Кроме того в эпителии канальцев при сахарном диабете возникает паренхиматозная углеводная дистрофия в связи с тем, что при развитии глюкозурии глюкоза инфильтрирует эпителий канальцев и происходит образование гликогена. Эпителий канальцев при этом становится высоким, со светлой полупрозрачной цитоплазмой. При использовании специальных окрасок (ШИК-реакция, кармин по Бесту) выявляются зерна и глыбки гликогена.

В легких возникают липогранулемы, которые состоят из макрофагов, липидов и гигантских клеток инородных тел.

Осложнения при сахарном диабете связаны с развитием макро-и микроангиопатии (инфаркт миокарда, слепота, почечная недостаточность). Часты инфекции, особенно гнойные.

Наиболее частой причиной возникновения сахарного диабета является наследственная неполноценность инсулярного аппарата, а также инфекции (особенно вирусные) и различные стрессорные воздействия. Обязательным фактором в патогенезе этого заболевания является абсолютный или относительный дефицит в организме инсулина, вызывающий нарушение углеводного и других видов обмена. При сахарном диабете главным образом поражается островковый аппарат поджелудочной железы.
В 1901 г. Л. В. Соболев один из первых произвел тщательное всестороннее морфологическое исследование поджелудочной железы у больных, умерших от .

На вскрытии умерших от диабетической комы при макроскопическом исследовании обычно обнаруживается небольших размеров поджелудочная железа сравнительно плотной консистенции, имеющая на разрезе неравномерное мелкодольчатое строение с признаками отложения жира. При микроскопическом исследовании поджелудочной железы нередко наблюдается атрофия клеток железистых ацинусов, избыточное развитие межуточной соединительной ткани, гиалиноз и склеротические изменения стенок кровеносных сосудов.

Количество островков Лангерганса и их размеры значительно уменьшены, они овальной или неправильной формы и окружены нежной соединительнотканной капсулой. Клетки островкового аппарата в различной степени дистрофически изменены, иногда атрофичны, а в соединительнотканных прослойках отмечается гиалиноз. При некоторых клинических формах сахарного диабета наряду с дистрофическим и атрофическим процессами иногда могут наблюдаться явления регенерации островковой паренхимы.

В настоящее время установлено, что островки Лангерганса человека состоят из трех видов эпителиальных клеток (альфа-, бета- и дельта-клетки). Следует отметить, что дельта-клетки островкового аппарата поджелудочной железы не содержат в своей цитоплазме специфической грануляции и, по-видимому, являются камбиальными элементами, не продуцирующими физиологически активных начал.

Успех в области изучения как количественного, так и качественного состава клеток островков Лангерганса был в значительной степени достигнут благодаря разработанным в последние годы методам гистологической и гистохимической окраски основных клеточных структур. В настоящее время в литературе описано сравнительно много различных методов окраски, используемых для дифференцировки клеток островкового аппарата поджелудочной железы.

Маркировка островковых клеток основана на окрашиваемости в различные цвета их специфической протоплазматической зернистости. С целью дифференцировки альфа- и бета-клеток в настоящее время применяется хромовоквасцовый гематоксилин с флоксипом (по Гомори), модифицированный метод окраски специфической протоплазматической грануляции по способу азан, железный гематоксилин (по Гайденгайну), а также трихромовый метод Массона. Неплохие результаты дает метод импрегнации азотнокислым серебром клеточных элементов островкового аппарата по Грос - Шульцу, а также по Рожеру.

Сравнительно недавно Н. Maske предложил еще один метод, при помощи которого специфическая цитоплазматическая зернистость окрашивается альдегид-фуксипом и железотриоксигематеином; последним реактивом красятся также и ядра островковых клеток. Есть косвенные указания (Р. Уильям), что с помощью флюоресцентной микроскопии можно также дифференцировать островковые клетки поджелудочной железы. Используя указанные методы исследования, было уточнено, что островковые альфа-клетки, продуцирующие в норме глюкагон, или так называемый гипергликемизирующий фактор, обычно крупные, имеют неправильную форму, немногочисленны, содержат в цитоплазме при окраске по Гомори красного цвета зернистость, неаргирофильны и локализуются в периферических частях островка.

Бета-клетки мелкие, преимущественно овальной формы, вырабатывают инсулин, хорошо импрегнируются солями серебра, их значительно больше, чем альфа-клеток; цитоплазма этих клеток нежно зернистая, синеватого оттенка и занимают они центральное положение в островках.

С тех пор, как стало известно , что основные, активно функционирующие клеточные элементы островкового аппарата продуцируют различные гормоны (альфа-клетки - глюкагон, а бета-клетки - инсулин) и по своему воздействию на концентрацию сахара в крови являются антагонистами, наряду с цитологическими исследованиями островковых клеток начали шороко использовать метод подсчета соотношения количества клеточных форм. В нормальных условиях у человека и позвоночных животных в островках Лангерганса количество альфа-клеток по отношению к бета-клеткам обычно составляет 25%, то есть отношение, равное 1: 4.

Однако указанное соотношение в норме значительно варьирует в зависимости от функционального состояния этих клеток. Количественное преобладание того или иного типа клеток свидетельствует о повышении функциональной активности соответствующего вида островковых элементов. Хотя некоторые авторы считают соотношение альфа- и бета-клеток в островках при сахарном диабете но постоянным и не специфичным, большинство исследователей все же полагают, что метод подсчета количественного соотношения клеточных элементов в островках вполне приемлем для микроскопической диагностики.

При выраженных формах сахарного диабета количество бета-клеток обычно снижается, в то время как количество альфа-клеток не изменяется, либо несколько увеличивается. При этом в цитоплазме бета-клеток обнаруживаются признаки дегрануляции, явления дистрофии, а подчас и атрофическио изменения.

ДИАБЕТ САХАРНЫЙ (diabetes mellitus ; греч, diabetes, от diabaino проходить сквозь; син.: сахарное мочеизнурение, сахарная болезнь ) - заболевание, в основе которого лежит абсолютная или относительная недостаточность инсулина в организме, вызывающая нарушения обмена веществ, гл. обр. углеводного.

История

Диабет сахарный известен с древних времен. О заболевании, протекающем с выделением большого количества мочи, упоминается еще в папирусе Эберса (примерно 17 в. до н. э.). В 1756 г. Добсон (М. Dobson) обнаружил при этом заболевании в моче сахар, что послужило основанием для существующего названия болезни. Роль поджелудочной железы в патогенезе Диабета сахарного впервые была установлена в 1889 г. Мерингом (J. Mehring) и О. Минковским, вызвавшими экспериментальный Д. с. у собак путем удаления поджелудочной железы. Л. В. Соболев в 1901 г. показал, что выработка противодиабетического вещества, названного впоследствии инсулином (см.), происходит в островках Лангерганса. В 1921 г. Ф. Бантинг и Бест (Ch. Best), применив методы, рекомендованные Л. В. Соболевым, получили нативный инсулин. Важным этапом в лечении больных сахарным диабетом было введение в клин, практику в середине 20 в. пероральных противодиабетических препаратов.

Статистика

Диабет сахарный - распространенное хроническое заболевание. В большинстве стран мира встречается у 1-2% населения, в странах Азии - несколько реже. Обычно при активном выявлении на каждого известного больного приходится больной, не знавший о наличии у него этого заболевания. Д. с. в зрелом и пожилом возрасте встречается значительно чаще, чем в детском и юношеском. Во всех странах отмечается прогрессирующее увеличение заболеваемости; в ГДР число больных Д. с. за 10 лет (с 1960 по 1970 г.) увеличилось примерно втрое [Шлиак (V. Schliack), 1974].

Широкое распространение, рост заболеваемости, частое развитие сосудистых осложнений ставят Д. с. на уровень ведущих проблем медицины и требуют глубокого его изучения.

Причина смерти больных Д. с. пожилого возраста - поражение сердечно-сосудистой системы, у лиц молодого возраста - почечная недостаточность в результате диабетического гломерулосклероза. В период с 1965 по 1975 г. летальность от диабетической комы снизилась с 47,7 до 1,2%; осложнения, связанные с поражением сердечно-сосудистой системы, значительно возросли.

Этиология и патогенез

В развитии Д. с. имеет большое значение наследственное предрасположение. Но природа врожденного дефекта и характер наследования при Д. с. точно не установлены. Имеются данные об аутосомно-рецессивном, аутосомно-доминантном путях наследования; допускается возможность многофакторного наследования, при к-ром предрасположение к Д. с. зависит от сочетания нескольких генов.

Выявлен ряд факторов, влияющих на развитие Д. с. Однако из-за большой частоты наследственного предрасположения и невозможности учета распространения генетического дефекта не удается решить, являются эти факторы первичными в развитии Д. с. или они только способствуют проявлению наследственного предрасположения.

Основное в патогенезе Д. с. - относительная или абсолютная инсулинная недостаточность, являющаяся следствием поражения островкового аппарата поджелудочной железы или вызванная внепанкреатическими причинами, приводящая к нарушению различных видов обмена и патол, изменениям в органах и тканях.

Среди факторов, провоцирующих или вызывающих Д. с., следует указать на инфекционные заболевания, преимущественно у лиц детского и юношеского возраста. Однако специфического поражения инсулинпродуцирующего аппарата при них не установлено. У некоторых людей симптомы Д. с. появляются вскоре после психических и физ. травм. Нередко развитию Д. с. предшествует переедание с потреблением большого количества продуктов, богатых углеводами. Нередко Д. с. возникает у больных хроническим панкреатитом (см.). Вопрос об этиологической роли атеросклероза артерий, питающих поджелудочную железу, в развитии Д. с. не решен. Д. с. наблюдается чаще у больных гипертонической болезнью, чем у лиц, имеющих нормальное АД.

Установлено, что большое значение в возникновении Д. с. имеет ожирение (см.). По данным А. М. Ситниковой, Л. И. Конради (1966), в возрастной группе 45- 49 лет у женщин с избытком веса больше чем на 20% Д. с. отмечается в 10 раз чаще, чем у женщин с нормальным весом тела.

У женщин Д. с. может впервые выявляться во время беременности в связи с гормональной перестройкой, усиливающей действие контринсулярных гормонов.

В стадии потенциального диабета нарушения реакции инсулярного аппарата на стимуляцию глюкозой заключаются в более слабом, чем у здоровых, подъеме уровня иммунореактивного инсулина в крови и выявляются только при больших нагрузках глюкозой per os - 200 г или внутривенных, особенно при длительном вливании глюкозы.

У больных скрытым Д. с. замедление подъема уровня иммунореактивного инсулина более выражено, чем у лиц с потенциальным диабетом, и выявляется уже при стандартной пробе на толерантность к глюкозе. В то время как у здоровых после пероральной нагрузки глюкозой пик иммунореактивного инсулина наблюдается через 30-60 мин., у больных скрытым Д. с. он отмечается позднее - через 90-120 мин.; по величине он не меньше, чем у здоровых. Однако повышение уровня иммунореактивного инсулина у больных скрытым Д. с. является недостаточным по отношению к подъему уровня сахара в крови, особенно в течение первого часа после приема глюкозы.

У больных явным Д. с. инсулярная реакция в ответ на стимуляцию глюкозой снижена во все сроки пробы на толерантность к глюкозе, а при тяжелой стадии Д. с. с высокими цифрами гипергликемии натощак, наличием ацетонемии (см.) и ацидоза (см.) инсулярная реакция обычно отсутствует. Наблюдается также снижение уровня иммунореактивного инсулина натощак.

Известно, что свободные жирные к-ты препятствуют действию инсулина на мышечную ткань. Их уровень в крови повышен при Д. с. Но это повышение является следствием инсулинной недостаточности, т. к. устраняется при достижении нормогликемии.

При Д. с. не отмечено нарушения превращений проинсулина в инсулин; инактивация инсулина не ускорена по сравнению со здоровыми лицами. Не получила убедительного подтверждения выдвинутая Антониадисом (H. N. Antoniades, 1965) гипотеза о повышенном связывании инсулина белками сыворотки крови. Нет также бесспорных данных о развитии аутоиммунного процесса как причины формирования инсулинной недостаточности.

Инсулин - анаболический гормон, способствующий утилизации глюкозы, биосинтезу гликогена, липидов, белков. Он подавляет гликогенолиз, липолиз, глюконеогенез. Первичное место его действия - мембраны инсулинчувствительных тканей.

При развившейся инсулинной недостаточности, когда снижается или выпадает влияние инсулина, начинают преобладать эффекты гормонов-антагонистов, даже если их концентрация в крови не повышена. При де-компенсированном Д. с. повышается содержание в крови гормона роста, катехоламинов, глюкокортикоидов, глюкагона. Повышение их секреции является реакцией на внутриклеточную недостаточность глюкозы, к-рая имеет место в инсулинчувствительных тканях при Д. с. Содержание этих гормонов в крови также увеличено при гипогликемии (см.). Возникнув как компенсаторная реакция, повышение уровня гормонов-антагонистов в крови приводит к нарастанию диабетических нарушений обмена и инсулинрезистентности.

Антиинсулинный эффект гормона роста связан с увеличением липолиза и повышением уровня свободных жирных к-т в крови, развитием инсулинрезистентности и снижением утилизации глюкозы мышечной тканью. Под действием глюкокортикоидных гормонов (см.) усиливается катаболизм белков и глюконеогенез в печени, увеличивается липолиз, снижается захват глюкозы инсулинчувствительными тканями. Катехоламины (см.) подавляют секрецию инсулина, повышают гликогенолиз в печени и мышцах, усиливают липолиз. Антагонистическое по отношению к инсулину действие глюкагона (см.) заключается в стимуляции гликогенолиза, липолиза, катаболизма белков.

При инсулинной недостаточности снижено поступление глюкозы в клетки мышечной и жировой тканей, что уменьшает утилизацию глюкозы. Вследствие этого в жировой ткани снижается скорость синтеза свободных жирных к-т и триглицеридов. Наряду с этим происходит усиление процессов липолиза. Свободные жирные к-ты поступают в кровь в большом количестве.

Синтез триглицеридов в жировой ткани при Д. с. снижается, в печени он не нарушен и даже усиливается из-за повышенного поступления свободных жирных к-т. Печень способна фосфорилировать глицерин и образовывать альфа-глицерофосфат, необходимый для синтеза триглицеридов, в то время как в мышечной и жировой тканях альфа-глицерофосфат образуется только в результате утилизации глюкозы. Повышение синтеза триглицеридов в печени при Д. с. приводит к их увеличенному поступлению в кровь, а также к жировой инфильтрации печени. Из-за неполного окисления свободных жирных к-т в печени происходит увеличение продукции кетоновых тел бета-оксимасляной, ацетоуксусной к-т, ацетона) и холестерина, что приводит к их накоплению (см. Ацетонемия) и вызывает токсическое состояние - так наз. кетоз. В результате накопления кислот нарушается кислотнощелочное равновесие - возникает метаболический ацидоз (см.). Это состояние, называемое кетоацидозом, характеризует декомпенсацию обменных нарушений при Д. с. Значительно увеличивается поступление в кровь молочной к-ты из скелетных мышц, селезенки, стенок кишечника, почек и легких (см. Лактат-ацидоз). При быстром развитии кетоацидоза организм теряет много воды и солей, что приводит к нарушению водно-электролитного баланса (см. Водно-солевой обмен, патология ; Минеральный обмен, патология).

При Д. с. нарушается также белковый обмен со снижением синтеза белка и повышением его распада, в связи с чем повышается образование глюкозы из аминокислот (глюконеогенез - см. Гликолиз).

Увеличение продукции глюкозы путем глюконеогенеза является одним из основных нарушений обмена в печени при инсулинной недостаточности. Источником образования глюкозы становятся продукты межуточного обмена белков, жиров и углеводов с короткими углеродными цепями. В результате снижения утилизации глюкозы и увеличения ее продукции развивается гипергликемия.

Поступление глюкозы в клетки печени, P-клетки островков поджелудочной железы, хрусталик, нервную ткань, семенные пузырьки, эритроциты, стенку аорты происходит без влияния инсулина и зависит от концентрации глюкозы в крови. Но инсулинная недостаточность приводит к нарушениям обмена и в этих органах и тканях. В результате гипергликемии содержание глюкозы в клетках «инсулиннезависимых» тканей превышает их способность к фосфорилированию и усиливаются процессы ее превращения в сорбитол и фруктозу. Увеличение концентрации этих осмотически активных веществ в клетках рассматривается как вероятная причина повреждения тканей, в частности бета-клеток, не нуждающихся в инсулине для трансмембранного транспорта глюкозы.

При Д. с. синтез в печени глико-протеидов, в углеводной части которых значительное место занимает глюкоза и образующийся из нее глюкозамин, не нарушен. В результате гипергликемии этот синтез может быть даже ускорен. Нарушению их обмена придается значение в развитии диабетической микроангиопатии.

Патологическая анатомия

К поражениям кожи при Д. с. относится липоидный некробиоз. Он проявляется вначале в виде слегка возвышающихся над кожей образований, не исчезающих при надавливании, умеренно эритематозных, с чешуйчатым шелушением. Поражается гл. обр. кожа голеней (см. Некробиоз липоидный).

В результате нарушения липидного обмена могут развиваться ксантомы, представляющие собой папулы желтоватого цвета, которые возникают обычно на коже предплечий, в области локтей и коленей (см. Ксантома). Часто наблюдаются гингивит (см.), пародонтоз (см.).

У больных с тяжелыми формами наблюдается рубеоз - гиперемия кожи в области скуловых костей, надбровных дуг, подбородка, что связано с расширением кожных капилляров и артериол.

При длительно декомпенсированном Д. с. повышение процессов распада и снижение синтеза белка приводят к атрофическим изменениям в мышцах. Наблюдается уменьшение их массы, дряблость при пальпации, мышечная слабость и повышенная утомляемость. Мышечная атрофия может быть связана с диабетической полиневропатией, нарушениями кровообращения. У некоторых больных развивается диабетическая амиотрофии (см. Атрофия мышечная) - асимметричное поражение мышц тазового пояса, бедер, реже плечевого пояса. При этом наблюдается истончение отдельных мышечных волокон с одновременным утолщением сарколеммы. Диабетическую амиотрофию связывают с изменениями периферического мотонейрона.

Диабетические нарушения обмена могут приводить к развитию остеопороза (см.), остеолиза (см.).

У больных Д. с. часто присоединяется туберкулез легких. В период декомпенсации, особенно при диабетической коме, имеется повышенная наклонность к развитию очаговых пневмоний.

Поражение сердечно-сосудистой системы при Д. с. характеризуется прогрессирующим развитием атеросклероза крупных артерий и специфическими изменениями мелких сосудов - микроангиопатией. Клинические проявления атеросклероза у больных Д. с. аналогичны проявлениям атеросклероза у больных, не страдающих Д. с. Особенности состоят лишь в том, что у больных Д. с. атеросклероз развивается, как правило, в более молодом возрасте, быстро прогрессирует, одинаково часто поражает мужчин и женщин. Особенно часто бывает нарушение кровообращения нижних конечностей.

Одним из первых симптомов атеросклероза сосудов нижних конечностей является перемежающаяся хромота.

При прогрессировании процесса появляются боли в икроножных мышцах, они становятся стойкими, появляются парестезии, похолодание и побледнение стоп. В дальнейшем развивается багрово-цианотичная окраска стопы, чаще всего в области большого пальца и пятки. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis post, и, как правило, на a. poplitea не определяется уже на ранних клин, стадиях нарушения кровообращения, но у некоторых больных при отсутствии пульса на этих артериях трофические нарушения не возникают вследствие развития коллатерального кровообращения. Наиболее тяжелое проявление атеросклероза артерий нижних конечностей - сухая или влажная гангрена (см.).

Относительно часто наблюдается понижение содержания или отсутствие соляной к-ты в желудочном соке. Язвенная болезнь встречается редко. У пожилых больных, особенно страдающих ожирением, нередко наблюдаются воспалительные процессы в желчных путях и в желчном пузыре.

Диарея может быть связана с ахилией, сопутствующим гастроэнтероколитом, неполноценным питанием, с потреблением большого количества овощей, фруктов, жиров, а также с наличием диабетической полиневропатии. При декомпенсированном Д. с. нередко бывает увеличение печени, обусловленное ее жировой инфильтрацией. Функциональные пробы печени при этом обычно не нарушены.

Тяжелое течение Д. с. характеризуется развитием и прогрессированием диабетического гломерулосклероза (см. Гломерулосклероз диабетический); наиболее ранним его признаком является небольшая протеинурия (см.), могущая оставаться единственным симптомом в течение ряда лет. В дальнейшем развивается картина недостаточности почек с отеками, переходом в уремию (см.). Часты острые и хрон, воспалительные процессы в мочевыводящих путях. Наряду с обычным течением пиелита наблюдаются стертые и бессимптомные его формы. К более редким поражениям почек при Д. с. относится медуллярный некроз, протекающий с картиной тяжелого септического состояния, гематурией, сильными болями типа почечной колики, нарастающей азотемией.

Наиболее частым и тяжелым поражением глаз является диабетическая ретинопатия (см.), к-рая клинически проявляется в прогрессирующем снижении зрения с развитием полной слепоты. Кроме того, могут наблюдаться транзиторное изменение рефракции, слабость аккомодации, депигментация радужной оболочки. Отмечается более быстрое созревание старческой катаракты (см.). В молодом возрасте может развиться метаболическая катаракта, при к-рой помутнение хрусталика, начинающееся в субкапсулярной области, имеет вид снежных хлопьев. У лиц с Д. с. чаще развивается глаукома (см.).

У больных Д. с. в период декомпенсации наблюдается преходящее повышение функции ряда желез внутренней секреции (увеличение секреции гормона роста, катехоламинов, глюкокортикоидов) с соответствующей лабораторной симптоматикой.

Приблизительно у 10% больных юношеским типом Д. с., получающих лечение инсулином, наблюдается лабильное течение заболевания. У этих больных периодически отмечается декомпенсация нарушений обмена даже при строгом соблюдении режима питания, имеются колебания гликемии с быстрыми переходами от гипогликемии к гипергликемии. Это чаще наблюдается у больных с нормальным весом, длительно болеющих, с началом заболевания в детском и молодом возрасте. Считают, что в основе лабильности лежит полная зависимость больных от вводимого инсулина, концентрация к-рого в крови изменяется медленно и не соответствует изменениям гликемии (инсулинозависимая форма).

Недостаточно адекватное лечение, физическое и психическое перенапряжение, инфекционные болезни, гнойное воспаление могут быстро ухудшить течение Д. с., привести к декомпенсации и прекоматозному состоянию. Появляется резкая слабость, сильная жажда, полиурия, похудание; кожа сухая, дряблая, видимые слизистые оболочки сухие, резкий запах ацетона изо рта. Речь замедленная, невнятная. Больные ходят с трудом, нетрудоспособны; сознание сохранено. Содержание сахара в крови натощак обычно превышает 300 мг%. Такое состояние в клин, практике называют также диабетическим кетоацидозом. Если не приняты срочные лечебные меры, развивается диабетическая кома (см.). При лабильном Д. с. может развиться и гипогликемическая кома (см. Гипогликемия).

У некоторых больных отмечается инсулинрезистентность, под к-рой обычно понимают потребность в инсулине, превышающую 120 ЕД в сутки, для достижения компенсации. Инсулинрезистентность наблюдается у больных в состоянии диабетического кетоацидоза и комы.

Причины инсулинрезистентности у большинства больных не ясны. Она отмечается при ожирении. У части больных инсулинрезистентность можно связать с высоким титром антител к инсулину в крови.

Поражения нервной системы являются составной частью клин, проявлений диабета. Вместе с тем они могут наблюдаться в начальном периоде (скрытом) болезни и в нек-рой мере затушевывать другие ранние симптомы Д. с.

Из них чаще всего наблюдаются неврастенический синдром и диабетическая полиневропатия, которые встречаются приблизительно у половины больных, особенно у пожилых людей, длительно страдающих Д. с. Клиника неврастенического синдрома (головная боль, нарушение сна, утомляемость, раздражительность) так же, как и синдрома диабетической полиневропатии (боли в конечностях, расстройства кожной чувствительности и др.), не строго специфична. При диабетической неврастении несколько чаще наблюдаются астенические симптомы - вялость, слабость, пониженное настроение, безразличие к окружающему. Вместе с тем преобладание явлений раздражения или заторможенности зависит в большой степени и от преморбидных особенностей личности больного.

Наблюдаются онемение конечностей, парестезии, полиневрит, характеризующийся болями, а при тяжелой форме - снижением и исчезновением сухожильных рефлексов, могут наступить атрофические изменения в мышцах. Для Д. с. характерны трофические расстройства (сухость и шелушение кожи на стопах и голенях, ломкость ногтей, гипотрихоз). Двигательные нарушения в конечностях отмечаются не часто, с течением времени снижаются или выпадают сухожильные рефлексы; наблюдаются парезы отдельных нервов, напр, отводящего, глазодвигательного, лицевого, бедренного.

Синдром острой энцефалопатии может развиться при нарушении режима лечения инсулином. Он проявляется резкой головной болью, беспокойством, общей слабостью, тошнотой, рвотой, сопорозным состоянием, иногда очаговыми симптомами (парез, афазия, гемигипестезия). Мышечный тонус понижен, зрачки узкие. Уровень сахара в крови относительно невысокий, а в цереброспинальной жидкости - повышен и почти равен уровню сахара в крови.

Синдром хрон, энцефалопатии развивается обычно у больных с частыми гипергликемическими и гипогликемическими состояниями и комами в анамнезе. Постепенно снижаются память, внимание, работоспособность, в неврол, статусе появляются умеренно выраженные псевдобульбарные расстройства - слезливость, кашель во время еды, речь с носовым оттенком, гиперсаливация, повышение рефлексов орального автоматизма и мышечного тонуса по пластическому типу, патол, рефлексы. Имеются и некоторые особенности течения нарушений мозгового кровообращения при Д. с.: преобладают нетромботические ишемические инсульты (см.), кровоизлияния редки, часты длительные сопорозно-коматозные состояния. Иногда расстройства кровообращения представлены своеобразным альтернирующим синдромом: в течение нескольких недель на одной стороне развивается частичный парез глазодвигательных нервов, на противоположной - небольшие пирамидные и чувствительные нарушения. При синдроме миелопатии (см.) - ноющие боли и легкие парезы нижних конечностей, мышечные атрофии. Изредка бывают случаи с преимущественным вовлечением задних столбов (pseudotabes diabetica).

Могут иметь место психические расстройства; клиническая картина их весьма разнообразна. Наиболее часты различные астенические состояния, которые в легких случаях проявляются повышенной раздражительностью, слезливостью, навязчивыми страхами, бессонницей, а в более тяжелых - общей адинамией, сонливостью, апатией, истощаемостью внимания. Снижение трудоспособности различной степени постоянно.

Аффективные нарушения чаще наблюдаются в виде неглубоких тревожных депрессий, иногда с идеями самообвинения. Реже встречается состояние повышенного настроения с оттенком суетливости. Психозы при Д. с. бывают редко. Может возникать состояние острого психомоторного возбуждения на фоне измененного сознания. Двигательное беспокойство со зрительными и слуховыми галлюцинациями может достигать значительной интенсивности. Состояние возбуждения может принимать волнообразный, прерывистый характер течения. При особо тяжелых формах Д. с. возможны острые психозы в виде аменции или аментивно-делириозного помрачения сознания.

При сочетании Д. с. с гипертонической болезнью или церебральным атеросклерозом возникают симптомы слабоумия: снижение критики, памяти на фоне благодушного настроения.

Нарушения половой функции у мужчин, больных Д. с., в возрасте 25-55 лет наблюдаются примерно в 25% случаев. Иногда это бывает первым симптомом Д. с. Различают острую, или временную, импотенцию и хроническую. Временная импотенция возникает вследствие резких нарушений метаболизма при обострении течения Д. с. и проявляется ослаблением полового влечения. Либидо восстанавливается при эффективном противодиабетическом лечении. Хрон, импотенция характеризуется прогрессирующим ослаблением эрекций, реже - преждевременной эякуляцией, снижением либидо и оргазма. Эта форма импотенции не зависит от длительности Д. с., уровня гипергликемии и возникает обычно как следствие взаимодействия метаболических, иннервационных, сосудистых и гормональных нарушений. Роль метаболических нарушений подтверждается возникновением временной формы импотенции, очень частым нарушением половых функций у больных, перенесших повторные диабетические и особенно гипогликемические комы. Гипогликемия влияет на спинальные половые центры, что характеризуется исчезновением спонтанных эрекций, а позже ослаблением адекватных эрекций, расстройствами эякуляции. Поражения периферических вегетативных и соматических нервов, иннервирующих половые органы, часто носят характер смешанного полиневрита. У некоторых больных снижена чувствительность кожи головки полового члена, снижен или отсутствует бульбокавернозный рефлекс, обнаруживаются различные признаки висцеральных невропатий, среди которых наиболее закономерны устанавливаемые цистографией нарушения функции мочевого пузыря. Отмечена закономерная связь между выраженностью нефроангиопатий, ретинопатий, снижением проницаемости капилляров кожи, термолабильностью сосудов конечностей и частотой импотенции. При наличии атеросклероза может возникать облитерация половых артерий, бифуркации аорты. В последнем случае импотенция сочетается с перемежающейся хромотой (синдром Лериша). Из гормональных нарушений иногда обнаруживается недостаточность андрогенной функции яичек, но чаще концентрация тестостерона в плазме и ответ на стимуляцию гонадотропином у больных Д. с. не изменяются. Более закономерно снижение содержания гонадотропинов, что объясняется морфол, изменениями в системе гипоталамус - гипофиз.

Осложнения, могущие привести к летальному исходу,- тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы (наблюдаемое при юношеском типе Д. с.), гломерулосклероз и диабетическая кома, характеризующаяся повышением содержания сахара в крови (более 300 мг%), повышением содержания кетоновых тел в крови (выше 25 мг%) и ацетонурией; это сопровождается развитием некомпенсированного ацидоза, нарастанием психоневрол, симптомов, потерей сознания - см. Кома .

Диагноз

Диагноз Д. с. устанавливают на основании клин, симптомов и лабораторных показателей: жажда, полиурия, похудание, гипергликемия натощак или в течение дня и гликозурия с учетом анамнеза (наличие в семье больных Д. с. либо нарушений в период беременности - рождение крупных плодов более 4,5 кг, мертворождения, токсикоз, многоводие). Иногда Д. с. диагностируется окулистом, урологом, гинекологом и другими специалистами.

При обнаружении гликозурии необходимо убедиться, что она обусловлена гипергликемией. Обычно гликозурия появляется при содержании сахара в крови в пределах 150- 160 мг% . Гликемия натощак у здоровых людей не превышает 100 мг% , а ее колебания в течение суток находятся в пределах 70-140 мг% по глюкозооксидазному методу. По методу Хагедорна - Йенсена нормальное содержание сахара в крови натощак не превышает 120 мг% , а его колебания в течение дня составляют 80-160 мг%. Если содержание сахара в крови натощак и в течение дня незначительно превышает нормальные величины, то для подтверждения диагноза необходимы повторные исследования и проведение пробы на толерантность к глюкозе.

Наиболее распространенной является проба на толерантность к глюкозе с однократным введением глюкозы per os. В течение трех дней перед взятием пробы исследуемый должен находиться на диете, содержащей 250-300 г углеводов. В течение 15 мин. до исследования и на протяжении всей пробы на толерантность к глюкозе он должен быть в спокойной обстановке, в удобном положении сидя или лежа. После взятия крови натощак исследуемому дают выпить глюкозу, растворенную в 250 мл воды, после чего берут кровь через каждые 30 мин. в течение 21 2-3 час. Стандартной нагрузкой является 50 г глюкозы (рекомендации ВОЗ).

Кортизон (преднизолон)-глюкозную пробу проводят так же, как обычную, но за 8,5 и 2 часа до нее исследуемый принимает кортизон по 50 мг или преднизолон по 10 мг. Больным с весом более 72,5 кг Конн и Фаянс (J. Conn, S. Fajans, 1961) рекомендуют назначать кортизон в дозе 62,5 мг. Соответственно доза преднизолона должна быть увеличена до 12,5 мг.

Критерии нормальной и диабетической пробы на толерантность к глюкозе, принятые в СССР, близки к критериям Конна и Фаянса. Проба на толерантность к глюкозе считается диабетической, если уровень сахара в крови, взятой из пальца натощак, более 110 мг%, через 1 час после приема глюкозы - более 180 мг%, через 2 часа - более 130 мг% (при использовании глюкозооксидазного метода и метода Шомодьи - Нельсона).

Кортизон (преднизолон)-глюкозная проба считается диабетической, если гипергликемический уровень сахара в крови натощак более 110 мг%, через 1 час после приема глюкозы - более 200 мг% , через 2 часа - более 150 мг% . Особенно убедительно наличие гликемии через 2 часа после приема глюкозы более 180 мг%.

При определении сахара в крови методом Хагедорна - Йенсена все показатели на 20 мг% выше. Если сахар в крови достигает гипергликемического уровня только через 1 или 2 часа после приема глюкозы, то проба на толерантность к глюкозе расценивается как сомнительная в отношении Д. с. (см. Углеводы, методы определения).

Лечение

Основным принципом лечения Д. с. является нормализация нарушенного обмена веществ. Это положение в СССР было выдвинуто В. Г. Барановым в 1926 г. и развито в ряде последующих работ. Основными показателями компенсации нарушений обмена являются: нормализация уровня сахара в крови в течение суток и устранение гликозурии.

Лечение направлено на компенсацию нарушенного при Д. с. обмена веществ и восстановление трудоспособности, а также предупреждение сосудистых, офтальмол., почечных, неврол, и других расстройств.

Лечение больных скрытым Д. с. проводят диетой; при ожирении - диета в сочетании с бигуанидами. Лечение только диетой может быть применено также больным с легкой формой явного Д. с.

Больным с нормальным весом тела в начале лечения назначается диета, богатая белками, с нормальным содержанием жиров и ограничением углеводов (табл. 1).

Таблица 1. Ориентировочный начальный состав диеты для больных сахарным диабетом с нормальным весом

* Указан вес сырых продуктов.

Эта диета имеет калорийность 2260 ккал. Она включает 116 г белков, 136 г жиров, 130 г углеводов.

Замена одних продуктов другими может быть произведена с учетом калорийной ценности пищи и содержания в ней углеводов. По количеству углеводов 25 г черного хлеба примерно эквивалентны 70 г картофеля или 15 г крупы. Но такие продукты, как рис, манная крупа, изделия из белой муки, содержат быстровсасываемые углеводы, и замена ими черного хлеба нежелательна. Она может производиться при наличии сопутствующих заболеваний жел.-киш. тракта. Сахар исключается полностью. Рекомендуется применение сорбита, ксилита в количестве не более 30 г в сутки. В случае отклонений от ориентировочной диеты нельзя допускать уменьшения в пище белков, т. к. это может вызвать отрицательный азотистый баланс и привести к нарушению самочувствия и работоспособности. При назначении диеты следует принимать во внимание характер труда, возраст, пол, вес, рост и другие факторы.

От лечения только диетой необходимо отказаться, если в течение первых 5-7 дней не происходит снижения уровня сахара в крови и содержания сахара в моче и если на протяжении 10 дней лечения не достигается нормализация гликемии и исчезновение сахара в моче. При нормальном уровне сахара в крови натощак, прочно удерживающемся в течение 2-3 нед., можно перейти к тренировочному расширению диеты- добавляют через каждые 5 дней по 25 г черного хлеба (или 70 г картофеля, или 15 г крупы). Перед каждой новой прибавкой продуктов, богатых углеводами, необходимо проверять суточную мочу на сахар и определять содержание сахара в крови натощак. Обычно требуется сделать 4-6 таких прибавок в диете. Расширение диеты производится под контролем веса тела - необходимо добиться его стабилизации на уровне, соответствующем в норме росту, полу и возрасту (см. Вес тела).

Диета у больных Д. с. с ожирением должна быть низкокалорийной, с ограничением жиров и углеводов. Количество масла уменьшается до 5 г в день, черного хлеба - менее 100 г в день.

Успешность лечения во многом зависит от того, удается ли снизить вес. Ввиду того что диета больных Д. с. с ожирением содержит мало растворимых в жирах витаминов, необходимо назначать витамины А и D в количествах, обеспечивающих суточную потребность. Важно, чтобы пища принималась не реже 4 раз в день через равные промежутки времени. Жидкость не ограничивается, если нет показаний к ее ограничению.

Если вес тела снижается, то через 1 мес. можно прибавить 50 г черного хлеба и 5 г масла и при продолжающемся снижении веса сделать еще две такие прибавки с интервалом в 1 мес. После этого состав диеты следует сохранить до получения желаемого снижения веса. В дальнейшем увеличение в диете продуктов, богатых углеводами и жирами, производится под контролем веса больного и анализов крови и мочи на сахар.

При отсутствии показаний к инсулинотерапии у больных Д. с. легкой и средней степени тяжести обычно лечение диетой сочетается с применением перорально противодиабетических средств - сахаропонижающих препаратов сульфанилмочевины (см. Сульфаниламидные препараты) и бигуанидов (см.).

Сахаропонижающие препараты сульфанилмочевины стимулируют бета-клетки, повышают секрецию инсулина и потенцируют его действие. Они неэффективны у больных с тяжелой формой Д. с. при абсолютной инсулинной недостаточности. Этими препаратами удается компенсировать нарушения обмена преимущественно у больных Д. с., выявленным в возрасте старше 35 лет. При лечении препаратами сульфанилмочевины нормализация гликемии достигается в течение первой недели, но у некоторых больных - через 2 - 3 нед.

Препараты с продолжительностью действия до 12 час.- толбутамид (бутамид), карбутамид (букарбан), цикл амид - применяются 2 раза в сутки (обычно в 7-8 и 17-18 час., за 1 час до еды). Вначале препараты назначают в дозе 1 г 2 раза в сутки, затем доза может быть уменьшена до 1 г утром и 0,5 г вечером, а при сохранении нормальных показателей сахара в крови - до 0,5 г утром и 0,5 г вечером. Если нет гипогликемических состояний, то эта доза сохраняется в течение года и более.

Препараты с длительностью сахароснижающего действия до суток - хлорпропамид, хлоцикламид - применяют 1 раз в день утром. Они могут быть назначены также в два приема, но основная часть суточной дозы должна быть принята утром. Эффективные лечебные дозы хлорпропамида, хлоцикламида составляют 0,25-0,5 г в день. Хлорпропамид обладает наиболее сильным сахароснижающим действием. Толбутамид действует слабее, но и токсичность его меньше.

При лечении сахаропонижающими препаратами сульфанилмочевины иногда возникают гипогликемические состояния, которые обычно не бывают тяжелыми. Все сахаропонижающие препараты сульфанилмочевины могут вызывать кожно-аллергические и диспептические нарушения (сыпь, кожный зуд, понижение аппетита, тошноту, рвоту). Изредка они оказывают токсическое действие на костный мозг, печень, почки. При заболеваниях костного мозга, паренхиматозном поражении печени и почек лечение этими препаратами противопоказано. Они противопоказаны также при беременности (проникают через плаценту!), при воспалительных процессах и наличии конкрементов в мочевыводящих путях. Их применение не показано при тяжелых формах Д. с. с декомпенсацией и истощением.

Лечение сахаропонижающими препаратами сульфанилмочевины следует проводить при ежемесячном контроле состава периферической крови и исследованиях мочи на белок, уробилин и форменные элементы. Если препараты не устраняют гипергликемию и гликозурии), то может быть испробовано их комбинированное применение с бигуанидами. При неэффективности следует перейти к инсулинотерапии.

Развитие нечувствительности к сахаропонижающим препаратам сульфанилмочевины является, как правило, результатом прогрессирования Д. с.

Лечение инсулином показано больным Д. с. с наличием ацетонемии, ацидоза, ацетонурии, упадком питания, с сопутствующими заболеваниями, напр, пиелонефритом, пневмонией, карбункулом и др., при отсутствии достаточного эффекта от лечения диетой и пероральными противодиабетическими препаратами или при противопоказаниях к применению этих препаратов. Если удается снизить дозы инсулина до 2-8 ЕД в сутки при сохранении компенсации Д. с., возможен переход на пероральные препараты.

У взрослых больных при наличии гликемии натощак 250 мг% и выше целесообразно сразу начинать лечение инсулином, что не исключает возможности перехода в последующем на препараты сульфанилмочевины.

Попытку перехода на лечение препаратами сульфанилмочевины у взрослых больных можно сделать при суточной дозе инсулина до 20 ЕД, а при наличии ожирения и при более высокой дозе. После назначения этих препаратов инсулин сразу не отменяют, а постепенно уменьшают его дозу под контролем анализов крови и мочи на содержание сахара.

Существуют препараты инсулина короткого, средней продолжительности и длительного действия. При лечении должны использоваться в основном препараты пролонгированного действия. Инсулин короткого действия применяется только по специальным показаниям - при выраженном кетоацидозе, коме, экстренных операциях и некоторых других состояниях. Инсулин вводят подкожно, при диабетической коме- также и внутривенно.

Диета при лечении инсулином по составу должна быть полноценной. Примерное содержание про дуктов, богатых углеводами: 250- 400 г черного хлеба, 50-60 г крупы, кроме риса и манной, 200-300 г картофеля. Сахар исключается. При лечении инсулином больных Д. с. с ожирением калорийность диеты должна быть уменьшена за счет ограничения углеводов и жиров так же, как при лечении этих больных одной диетой.

У большинства больных сахаропонижающий эффект водного р-ра кристаллического инсулина при подкожном введении проявляется через 15-20 мин., достигает максимума через 2 часа, продолжительность действия не более 6 час. Иногда отмечается более длительное действие. Продукты, богатые углеводами, назначают через 1 и 3,5 часа после его введения.

Лучшими современными препаратами инсулина длительного действия являются суспензия инсулин-протамина (СИП) и препараты группы инсулин-цинк-суспензии (ИЦС). Действие СИП достигает максимума через 8-12 час. и продолжается 18- 30 час. СИП близок по действию к зарубежным препаратам - нейтральному протамину Хагедорна (NPH-инсулин). Если действие СИП развертывается несколько замедленно и имеется гипергликемия в первые часы после его введения, то к нему можно добавлять в одном шприце простой инсулин. Если его действия не хватает на сутки, переходят на лечение ИЦС, к-рая представляет собой смесь двух препаратов - ИЦС аморфной (ИЦС-А) и ИЦС кристаллической (ИЦС-К) в соотношении 3:7. Она аналогична зарубежному инсулину «Lente».

ИЦС-А: действие начинается через 1 - 1,5 часа, продолжается 10-12 час., максимальный эффект наблюдается через 5-8 час. ИЦС-К: действие начинается через 6-8 час., достигает максимума через 16-20 час., продолжается 30-36 час.

Протамин-цинк-инсулин (ПЦИ) - препарат, содержащий больше протамина, чем предыдущие. Его эффект начинается через 2-4 часа, максимально действует через 6-12 час., длительность действия 16-20 час. К нему нередко требуется добавлять простой инсулин (но в другом шприце!). Этот препарат применяется реже.

Пролонгированные препараты инсулина вводят один раз в день, утром. Продукты, богатые углеводами, при их применении распределяются равномерно в течение дня - каждые 4 часа и обязательно перед сном. Дозы инсулина подбирают под контролем исследований сахара в моче в 4 порциях (первая порция - после введения инсулина до 17 час., вторая порция - с 17 до 23 час., третья - с 23 до 7 час. утра, четвертая - с 7 до 8 час.), если инсулин вводят в 8 час., однако возможны и другие варианты. Более точный подбор доз инсулина производится под контролем дневных колебаний сахара в крови.

Препараты инсулина средней продолжительности действия - ИЦС-А, глобулин-инсулин - применяют при Д. с. средней тяжести один раз в день утром, при более тяжелых формах заболевания могут быть применены 2 раза в день.

Осложнения инсулинотерапии - гипогликемия и аллергические реакции на введение инсулина.

Д. с. не является противопоказанием для хирургических вмешательств, но перед плановыми операциями необходимо добиться компенсации нарушений обмена. Если ранее применяли препараты сульфанилмочевины, то при небольших вмешательствах их не отменяют, а в случае декомпенсации Д. с. к ним добавляют инсулин.

Большие хирургические вмешательства у всех больных Д. с. следует проводить с введением инсулина. Если больной получал инсулин длительного действия, то утром перед операцией вводят половину обычной дозы и капельно внутривенно назначают 5% р-р глюкозы. В дальнейшем под контролем повторных исследований мочи на сахар и ацетон и крови на сахар решают вопрос о дополнительном введении простого инсулина в течение дня и количестве вливаемой глюкозы. При экстренных операциях также могут потребоваться повторные дополнительные инъекции простого инсулина в течение дня. Диету назначают в соответствии с рекомендациями хирурга; разрешают прием легко усваиваемых углеводов. Применение бигуанидов во время хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде противопоказано.

Лечение больных при кетоацидозе и в прекоматозном состоянии проводится инсулином, который вводится дробно 3-4 раза в день и более; при этом необходим постоянный контроль за показателями содержания сахара в крови и ацетонурии. Одновременно вводят в вену изотонический р-р хлорида натрия, дают щелочное питье. Диета в этих случаях может быть расширена за счет углеводов, жиры ограничиваются.

При неврол, расстройствах лечение должно быть направлено прежде всего на компенсацию углеводного обмена. При очаговых поражениях ц. н. с., как правило, назначают инсулин; при этом содержание сахара в крови должно быть не ниже 140-160 мг% (по методу Хагедорна - Йенсена). Показано применение кислорода, препаратов анаболических гормонов, кокарбоксилазы, глутаминовой к-ты, рутина, витаминов группы В. При диабетической полиневропатии показана физиотерапия (массаж, ультразвук, электрофорез с новокаином). При хрон, энцефалопатии и нарушении мозгового кровообращения назначают эуфиллин, депо-падутин, аминалон, препараты клофибрата.

Лечение при психических расстройствах: при астенических и депрессивных синдромах применяют транквилизаторы, при острых психотических состояниях - аминазин.

Комплексное обследование (неврол., биохим., урол., рентгенол.) позволяет осуществлять патогенетически обоснованную терапию нарушений половой функции у мужчин при Д. с. Необходима тщательная коррекция нарушений углеводного обмена, витаминотерапия (В1? В12) и физиотерапия. Низкий уровень тестостерона плазмы компенсируют назначением андрогенов. При нормальном уровне тестостерона показан хорионический гонадотропин. Препарат рекомендуется также в случаях бесплодия, обусловленного при Д. с. гипосперматогенезом, нарушением обмена фруктозы.

Санаторно-курортное лечение больных Д. с. входит в комплекс терапевтических мероприятий. Больных, получающих инсулин, целесообразно направлять в местные санатории. В СССР больных Д. с. принимают на лечение санатории в Ессентуках, Боржоми, Пятигорске, Трускавце и др. Противопоказано направление больных в санатории в состоянии декомпенсации, особенно при кетоацидозе.

Лечебная физкультура

Специально подобранные физ. упражнения, вовлекая в работу опорно-двигательный аппарат и мышечную систему, повышают окислительные процессы в организме, способствуют усвоению и потреблению глюкозы мышцами, усиливают действие инсулина. При сочетании инсулинотерапии с физ. упражнениями у больных Д. с. наблюдается выраженное снижение сахара в крови. Физ. упражнения, кроме того, благотворно влияют на функциональное состояние ц. н. с. и сердечно-сосудистой системы, повышают сопротивляемость организма, задерживают развитие ожирения и атеросклероза.

При занятиях леч. физкультурой физ. нагрузка должна соответствовать состоянию сердечно-сосудистой системы больного и его субъективной реакции (усталость, снижение работоспособности и др.)* При тяжелой форме Д. с. и истощении леч. физкультура противопоказана.

Продолжительность занятия леч. гимнастикой обычно составляет 25- 30 мин. Физ. нагрузка должна нарастать постепенно за счет увеличения количества упражнений и их повторяемости, изменения исходных положений (от положения лежа до положения сидя и стоя). В комплекс физ. упражнений обязательно следует включать несколько дыхательных упражнений.

При большой физической нагрузке может развиться гипогликемическое состояние. При появлении одышки следует прервать упражнения и 30-* 60 сек. медленно походить по комнате.

Физ. упражнения, особенно у начинающих, могут иногда вызвать ощущение усталости, мышечные боли, усиление потливости, боли в области сердца. В таких случаях надо снизить нагрузку - каждое движение повторять меньшее число раз и делать перерывы для отдыха. Упражнения лучше выполнять утром и спустя 1 - 1,5 часа после полдника.

Лицам, занятым умственным и малоподвижным трудом, полезны утренняя гиг. гимнастика, хождение пешком на работу и после нее, физкультурные паузы во время работы, умеренный физ. труд в саду, по дому, на огороде, пешеходные прогулки.

В условиях санаторно-курортного лечения показаны прогулки по ровной местности, пешеходные экскурсии, игры в бадминтон, городки, волейбол, но не более 30 мин. Непосредственно после физ. нагрузки с целью повышения окислительных процессов, если нет противопоказаний, можно использовать обтирание, душ, кратковременное купание. Разрешается массаж и самомассаж.

Умеренная физ. работа оказывает леч. действие - предупреждает накопление избыточного жира, поддерживает нормальный жизненный тонус и повышает общую сопротивляемость организма.

Прогноз

Для жизни прогноз при Д. с. благоприятный, особенно при раннем выявлении болезни. Однако диету и, в зависимости от формы болезни, назначенное лечение больной должен соблюдать всю жизнь. Своевременное правильное лечение, соблюдение назначенного режима приводят к компенсации нарушений обмена даже при тяжелой форме болезни, восстанавливается трудоспособность. У отдельных больных достигается стойкая ремиссия с нормализацией толерантности к глюкозе. В запущенных случаях, при отсутствии адекватной терапии, при различных экстремальных состояниях происходит декомпенсация процесса, может развиться диабетическая кома, тяжелое поражение почек; при юношеском типе Д. с.- гипогликемическая кома, тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы. В этих случаях прогноз для жизни неблагоприятный.

Профилактика

Основными факторами в профилактике Д. с. являются рациональное питание, регулярные физ. упражнения, правильная организация труда и отдыха. Особое внимание должно быть обращено на выявление лиц, находящихся «в зоне риска»: имеющих родственников, больных Д. с., страдающих ожирением, атеросклерозом, гипертонической болезнью, женщин, родивших детей весом более 4,5 кг, имевших мертворождения, лиц с «сомнительным» тестом на толерантность к глюкозе. Лицам, находящимся «в зоне риска», необходимо проводить тест на толерантность к глюкозе 1 раз в год или i раз в 2 года.

Беременность и нарушения половой функции у женщин при сахарном диабете

До применения инсулинотерапии часто наблюдались атрофические явления в половой системе, в связи с чем, по данным А. М. Гиневича, способность к зачатию сохраняли только 5 из 100 больных Д. с. женщин. При условии рациональной инсулино- и диетотерапии подавляющее большинство женщин, больных Д. с., сохраняет детородную функцию. Исключение, по мнению Кнорре (G. v. Knorre), составляют болевшие детским и юношеским Д. с., у которых заметно сокращена продолжительность детородного периода.

Свойственная беременности гормональная перестройка, усиливающая действие контринсулярных гормонов, способствует переходу скрыто протекающего диабета сахарного в явный.

Течение Д. с. в первую половину беременности существенно не меняется либо наблюдается снижение потребности в инсулине. Начиная с 24-28-й нед. у большинства беременных увеличивается склонность к кетоацидозу, значительно повышается потребность в инсулине. К концу беременности у части больных наблюдается понижение сахара в крови и моче.

Течение Д. с. при родах обусловлено влиянием таких факторов, как эмоциональный стресс, значительная мышечная работа, нарушение диеты, утомление. Поэтому наряду с развитием ацидоза и гипергликемии у рожениц может наблюдаться и падение уровня сахара в крови.

После родов, особенно после кесарева сечения, потребность в инсулине резко падает, затем постепенно поднимается к исходному уровню до беременности. Все это требует тщательного контроля за беременными и проведения адекватной инсулинотерапии.

Влияние Д. с. на течение беременности проявляется повышением частоты поздних токсикозов беременных (см.), многоводия (см.), пиелонефрита (см.), которые трудно поддаются лечению и значительно ухудшают прогноз беременности.

Во время родов при Д, с. часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, асфиксия плода, затрудненное извлечение плечевого пояса. Крупные размеры детей нередко являются причиной повышенного травматизма в родах. Материнская смертность в родах не высокая; из осложнений послеродового периода наиболее часто встречается гипогалактия (см. Лактация).

При отсутствии систематического контроля за беременными и лечения Д. с. перинатальная смертность детей высокая. Согласно наблюдениям Давеке (H. Daweke) перинатальная смертность при тяжелой диабетической нефропатии составляет до 40%, при пиелонефрите у беременных - до 32,5% , а при многоводии наряду с высокой перинатальной смертностью часто наблюдаются пороки развития.

У детей, рожденных от матерей, больных Д. с., довольно часто наблюдается отклонение в развитии; дети отличаются крупным размером и могут иметь характерный вид, напоминающий больных с синдромом Иценко - Кушинга, выраженную незрелость функций. У некоторых детей установлены нарушения белкового, углеводного и жирового обменов, обнаруживается билирубинемия, хрон, гипоксия; выявляются ателектазы легких, ателектатическая пневмония; все это может сочетаться с симптомами внутричерепной травмы. Эти дети, как правило, гипотоничны, со сниженными рефлексами, быстро теряют в весе и медленно его набирают. Они значительно отстают по адаптационным возможностям от здоровых детей того же возраста; нарушение нормальной динамики фаз сна свидетельствует о функциональной незрелости нервной системы.

Частота пороков развития детей, родившихся от больных Д. с. матерей, колеблется в пределах 6,8- 11%. Наиболее часто наблюдаются врожденные пороки сердца, недоразвитие каудального отдела позвоночника и др.

Организация специализированной акушерской помощи больным Д. с., тщательное наблюдение за беременными, строгая компенсация нарушений обмена позволили снизить количество осложнений беременности и уменьшить неблагоприятное влияние этих нарушений на плод, а также очень значительно снизить перинатальную смертность.

Исследования Карлссона и Кьелльмера (К. Karlsson, J. Kjellmer) показали, что минимальные перинатальная смертность и заболеваемость детей наблюдаются в группе матерей, у которых во время беременности была стойкая компенсация диабета и средний уровень глюкозы в крови не превышал 100 мг%. Т. о., для сохранения плода критерии компенсации Д. с. матери во время беременности должны быть значительно более строгими, чем у небеременных.

Лечение беременных, больных Д. с., и сохранение жизни плода базируются на следующих основных принципах: максимальная компенсация Д. с., профилактика и лечение осложнений беременности, рациональный выбор времени и метода родоразрешения, тщательное выхаживание новорожденных.

Для лечения больных Д. с. беременных применяют комбинацию препаратов быстродействующего инсулина и инсулина пролонгированного действия. Необходимую дозу инсулина высчитывают в основном по показаниям и в течение суток, т. к. гликозурические показатели у беременных в связи с изменением порога проходимости почек для глюкозы не всегда отражают истинную гликемию. Применение препаратов сульфанилмочевины во время беременности противопоказано. Диета при Д. с. должна иметь стабильное содержание углеводов. Примерная суточная раскладка: углеводов - 200-250 г, белков - 1,5-2,0 г, жиров - до 70 г на 1 кг веса при максимальном насыщении витаминами и липотропными веществами. Адекватная инсулинотерапия, основанная на возможно более частом исследовании гликемических и гликозурических показателей; профилактика осложнений беременности диктует необходимость постоянного наблюдения за больной акушера и эндокринолога в течение всей беременности. Госпитализация обязательна в ранние сроки беременности и за 2-3 нед. до родов; амбулаторный контроль в 1-ю половину беременности необходим каждые 2 нед., а во 2-ю - еженедельно.

Вопрос о сроке и методе родов решается в зависимости от состояния матери, плода и акушерской ситуации. Возрастающая к концу беременности частота осложнений и угроза антенатальной гибели плода вынуждают многих акушеров проводить родоразрешение больных Д. с. в 36 нед. Под контролем тестов, определяющих функциональное состояние и зрелость плода, в ряде клиник стремятся приблизить срок родоразрешения к своевременному, чем обеспечивается снижение заболеваемости и смертности детей. Предпочтение отдается родоразрешению через естественные родовые пути, но при наличии акушерских осложнений расширяются показания к кесареву сечению.

Показаниями к досрочному родоразрешение путем стимуляции родовой деятельности или кесареву сечению является развитие или утяжеление диабетической ретинопатии и диабетического гломерулосклероза, тяжелый токсикоз второй половины беременности, признаки нарушения жизнедеятельности плода. Показанием к досрочному родоразрешения) является появление декомпенсации Д. с., не поддающейся лечению, быстрое прогрессирование диабетической ретинопатии, гломерулосклероза.

Лечение новорожденных проводится по принципам лечения недоношенных детей. В зависимости от показателей гемодинамики и характера метаболических нарушений применяют эффективные реанимационные мероприятия, введение глюкозы в критические сроки, постоянную оксигенацию в сочетании с введением ферментов, улучшающих тканевое дыхание. По показаниям проводят дегидратационную терапию (см.), коррекцию нарушений электролитного обмена, противосудорожное и седативное лечение и др.

Повышенные требования, предъявляемые к обследованию и лечению больных Д. с. женщин и их детей, в полной мере могут быть осуществлены только при четкой организации специализированной помощи.

Специализированные акушерские отделения являются центрами, концентрирующими всю лечебную, консультативную, методическую и научно-исследовательскую работу, направленную на разработку эффективных мер по охране здоровья больной матери и ее ребенка.

При обращении супругов к врачу с вопросом о возможности беременности необходимо их предупредить о высокой степени риска для ребенка (мертворождение, пороки развития) и опасности наследственной передачи заболевания. При желании больная Д. с. может прервать беременность, но если она желает сохранить беременность и к этому нет противопоказаний, то должны быть обеспечены все леч. мероприятия для сохранения жизни и здоровья ребенка.

Сахарный диабет у детей

Сахарный диабет у детей встречается во всех периодах детского возраста, в т. ч. в грудном возрасте и в периоде новорожденности, однако с наибольшей частотой заболеваемость диабетом наблюдается в препубертатном возрасте. Среди всех заболеваний у детей Д. с. составляет, по данным М. М. Бубнова, М. И. Мартынова (1963), от 3,8 до 8% .

Этиология и патогенез

В большинстве случаев Д. с. является генетически обусловленным заболеванием. Оценка генетического дефекта осложняется вариабельностью клин, проявлений заболевания. Мутантный геи распространен широко, имеется ок. 4-5% гомозигот с пенетрантностью гена для женщин ок. 90% и для мужчин- 70%. Ген Д. с. (d) имеется у 20-25% людей в популяции, общая частота предрасположенных к Д. с.- ок. 5%. Ок. 20% людей являются гетерозиготами (Dd) по диабетическому гену, 5% - гомозиготами (dd), 75% - здоровыми (DD). Среди гомозигот 0,9% болеют явным Д. с., 0,8% - скрытым Д. с., у 3,3% «диабетическая готовность» (предрасположенность) не поддается современной диагностике. У детей чаще Д. с. встречается в семьях, страдающих ожирением, гликогенозом, почечным диабетом, муковисцидозом. Иногда Д. с. может развиться в результате панкреатита, травмы, кровоизлияния, а также порока развития тканей - гамартии (см.).

Наследование Д. с. как клин, синдрома может быть аутосомно-рецессивным, полигенным; наблюдается псевдодоминирование признака. При Д. с. существует наследственная передача неполноценности в составе ДНК или повреждение способности информации в кодирующем механизме ДНК.

Развитие заболевания обусловлено влиянием нескольких генов, находящихся в различных локусах и не всегда являющихся «специфическихми» в отношении диабета, но их действие под влиянием ряда факторов может суммироваться и вести к появлению диабетического клин, синдрома. Генетические дефекты, ведущие к развитию Д. с., могут быть различными. Это нарушения синтеза и выделения инсулина (мутация структурного гена; мутация гена-регулятора, ведущая к сниженному синтезу инсулина; генный дефект, обусловливающий синтез аномального инсулина; дефекты, обусловливающие ненормальное строение мембран бета-клеток или дефекты их энергетики), генные дефекты, приводящие к нечувствительности периферических тканей к инсулину, нейтрализация инсулина вследствие мутации гена-регулятора, обусловливающего высокое содержание инсулиновых антагонистов, и др. Наследственная передача генных дефектов происходит различными путями.

Факторами, провоцирующими начало Д. с. у детей, являются инфекционные заболевания, интоксикации, вакцинация, физические и психические травмы, избыточное употребление жиров и углеводов с пищей.

Абсолютная или относительная недостаточность инсулина (см.) играет ведущую роль в патогенезе Д. с. у детей. Имеется предположение, что при Д. с. у детей определенное значение имеют контринсулярные факторы аденогипофиза, среди которых первое место отводится соматотропному гормону. Этим, по-видимому, и объясняется ускорение роста у детей в период, предшествующий возникновению заболевания.

Клиническая картина

Различают потенциальный, скрытый и явный Д. с. Заболевание чаще всего выявляется остро, нередко внезапно (с диабетической комы), а иногда атипично (с абдоминальным синдромом или гипогликемией). Анорексия у детей встречается чаще, чем полифагия. Ночное недержание мочи (см.) - один из наиболее частых симптомов начала заболевания.

Заболевание характеризуется своеобразным прогрессирующим течением, которое обусловлено постепенным снижением продукции инсулина поджелудочной железой и влиянием контринсулярных факторов при длительном течении заболевания. Характерна особенная лабильность обменных процессов со значительными колебаниями уровня гликемии (от гипогликемии до чрезмерно высокой гипергликемии) с бурно развивающейся декомпенсацией от незначительных провоцирующих факторов. Причина такой лабильности заключается в чрезмерной чувствительности к эндогенному инсулину, снижении гликогена в печени и мышцах (незрелость нервнорегуляторных механизмов углеводного обмена и высокий энергетический уровень процессов в развивающемся детском организме). Дополнительными факторами, способствующими лабильности уровня сахара в крови у детей, являются инсулинотерапия, мышечная работа, различные стресс-ситуации, сопутствующие заболеванию, хрон, инфекции и др.

Установление степени декомпенсации метаболических нарушений и определение критериев компенсации при Д. с. у детей прежде всего необходимо для решения вопросов терапевтической тактики. Говоря о декомпенсации или компенсации Д. с. у детей, необходимо иметь в виду совокупность клин, проявлений заболевания и метаболических нарушений.

Компенсация процессов - полное клин, благополучие больного ребенка при отсутствии гликозурии или наличии следов сахара в моче, нормальном уровне кетоновых тел и сахара в крови и отсутствии ацетон-урии. На фоне обычного двигательного и диетического режима, подобранной дозы инсулина в фазе компенсации не должно быть гипогликемических состояний и резких колебаний гликемии в течение суток. Любые отклонения от указанных критериев должны рассматриваться как декомпенсация.

Соответственно выраженности патофизиол. сдвигов различают три степени декомпенсации.

Декомпенсация I степени (Д1) характеризуется неустойчивостью гликемии (периодическое повышение уровня сахара в крови натощак до 200 мг%) и гликозурией (более 30 г за сутки), появлением в утренних порциях мочи следов ацетона, умеренным увеличением ночного диуреза, небольшой жаждой. В этой стадии декомпенсации начинается активация симпатоадреналовой системы; увеличение выделения кортикоидных субстанций, что может рассматриваться как проявление общего синдрома адаптации. Инсулинная активность крови при начальном диабете с постепенным развитием декомпенсации снижается незначительно или остается нормальной. I степень Д. с. легко устранима коррекцией диеты или доз инсулина.

Декомпенсация II степени (Д2): стойкая гипергликемия, значительная гликозурия, ацетонурия, ацетонемии, полиурия, полидипсия, полифагия, синдром нарастающего эксикоза. Компенсированный метаболический ацидоз. Наряду со снижением инсулинной активности крови усиливается влияние контринсулярных эндокринных желез, гормоны которых углубляют метаболические нарушения и способствуют образованию ингибиторов инсулина и энзимов, увеличивая, т. о., дефицит инсулина. Компенсаторно-адаптивные механизмы начинают перерастать в патологические.

Декомпенсация III степени (Д3) характеризуется нарастанием гипергликемии, гликозурии, ацетонемии, снижением стандартного бикарбоната (могут наблюдаться сдвиги pH крови до 7,3); выраженной ацетонурией, запахом ацетона изо рта, полиурией, жаждой, выраженными симптомами обезвоживания, гепатомегалией. На фоне метаболического ацидоза и вторичного дыхательного алкалоза отмечается значительное повышение легочной вентиляции за счет учащения и углубления дыхания.

Инсулинная активность крови падает до следов, увеличивается экскреция с мочой 17-оксикортикостероидов, наблюдаются значительные изменения в спектре экскретируемых с мочой катехоламинов. Отмечается выраженная гиперальдостеронурия, в крови увеличивается содержание свободных и связанных с белком форм 11-гидроксикортикостероидов. Извращаются ритмы экскреции с мочой электролитов, глюкокортикоидов, проминералокортикоидов, альдостерона, катехоламинов.

Декомпенсация III степени может легко перейти в диабетическую кому и поэтому требует неотложной помощи.

Кома I степени (КК1): сознание временами затемнено, гипорефлексия, шумное дыхание, тахикардия, резкий запах ацетона изо рта, выраженный эксикоз, гипергликемия, ацетонемия, резкий декомпенсированный метаболический ацидоз и вторичный дыхательный алкалоз. Полиурия сменяется олигурией, поэтому наблюдается относительное уменьшение гликозурии при увеличении процентного содержания глюкозы в моче. Повторная рвота. Ацетонурия. Углубляются и становятся парадоксальными механизмы регуляции основных гомеостатических функций, нарастает трансминерализация.

При коме II степени (КК2) указанные выше симптомы и метаболические нарушения становятся еще более выраженными: резчайший декомпенсированный ацидоз, клеточный эксикоз, калиевый дефицит, вторичный дыхательный алкалоз и циркуляторные гемодинамические расстройства, арефлексия и полная потеря сознания. Только неотложная терапия может спасти ребенка.

Некоторые биохим, показатели динамики декомпенсации и комы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Некоторые биохимические показатели при декомпенсации сахарного диабета и диабетической коме у детей

Биохимические показатели		Декомпенсация
		I степени	II степени	III степени	I степени	II степени
Гликемия (мг%)
Глюкозурия (г/24 часа)
Ацетонемия (мг%)
Свободные жирные к-ты (мк экв/л)				394 , 9 ± 32, 0
Общие липиды (мг%)						677 , 7 ± 86 ,2
Стандартный бикарбонат (мэкв/л)
pCO 2 (мм рт. ст.)
Щелочной резерв (об % CO 2)
Насыщение крови кислородом (%)
Натрий сыворотки (мг%)
Натрий эритроцитов (мг%)
Калий сыворотки (мг%)
Калий эритроцитов (мг%)

Гипогликемические; состояния должны рассматриваться как декомпенсация Д. с. Гипогликемия чаще встречается в начальном, лабильном периоде диабета, при подборе диеты и инсулинотерапии, при повышении дозы инсулина, после голодания или физ. напряжения. Если начальные значения сахара в крови у ребенка очень высоки и резко падают, то тяжелые гипогликемические симптомы могут появиться даже при нормальном уровне сахара в крови. Длительные, часто повторяющиеся гипогликемические состояния у детей могут стать причиной церебральных расстройств.

Д. с. у детей протекает тяжело, легкие формы и ремиссии наблюдаются редко. При недостаточно тщательном лечении замедляются процессы роста и развития ребенка, наблюдается увеличение печени, обусловленное накоплением жира и гликогена в печени. В таких случаях особенно велика склонность к кетозу, и лечение подобных больных затруднено. У детей, больных Д. с., кариес зубов встречается реже, а пародонтоз чаще, чем в среднем у детей»

Липоидный некробиоз кожи в детском возрасте наблюдается чрезвычайно редко. Изменения со стороны сосудов сетчатки глаза у детей длительное время могут носить обратимый характер. Ведущую роль в развитии и прогрессировании сосудистых изменений играет тяжесть течения Д. с., глубина обменных нарушений. Влияние длительности заболевания на развитие сосудистых поражений выражено неотчетливо и, вероятно, связано с тем, что по мере нарастания давности болезни прогрессирует ее тяжесть.

В ранние сроки после начала заболевания у детей изменяется функциональное состояние почек: увеличение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Функциональные изменения в почках появляются раньше изменений сосудов глаз.

Общий атеросклероз у детей с Д. с. встречается очень редко. Появление артериолосклероза зависит от продолжительности существования Д. с. и поэтому может иметь место и в детском возрасте.

Чаще всего наблюдается диабетическая полиневропатия. Течение полиневрита, расстройств нервной системы довольно упорное, и только с наступлением половой зрелости нередко наступает стойкая ремиссия.

Диагноз

Диагностика Д. с. в детском возрасте не отличается от таковой у взрослых. Если ребенок поступает в клинику в состоянии комы, то при постановке диагноза необходимо дифференцировать диабетическую кому с энцефалитом, кровоизлиянием в мозг, гипогликемией, тяжелым эксикозом, с недостаточностью кровообращения, уремической комой. Решающим при этом являются исследования мочи и крови на содержание сахара.

Лечение

Основная цель лечения состоит в достижении продолжительной компенсации с помощью диеты, инсулина и гиг. режима. Для обеспечения правильного физ. развития больных детей назначают полноценную диету соответственно возрасту. Ограничивают лишь сахар и продукты, приготовленные на сахаре (потребность в них покрывается за счет сахара, содержащегося в молоке и фруктах). Общая суточная калорийность пищи распределяется следующим образом: 60% ккал составляют углеводы, 16% - белки, 24% - жиры. Завтрак составляет 30% суточного рациона, обед - 40%, полдник - 10% , ужин - 20% . При выраженной ацетонурии ограничивают количество жиров и увеличивают количество углеводов, назначают липотропные вещества и продукты, их содержащие (нежирный творог, овсяные и рисовые каши и др.), щелочные минеральные воды и т. п.

Терапию инсулином назначают в том случае, если суточная экскреция глюкозы с мочой превышает 5% от сахарной ценности пищи (содержание в пище всех углеводов и 50% белков). Показанием для инсулинотерапии служит также уровень сахара в крови, превышающий 200 мг% , не корригируемый диетой, наличие кетоза, дистрофии и сопутствующих заболеваний.

Детям со скрытым диабетом либо с медленно развивающимся заболеванием при малой выраженности клин, симптомов, а также детям в состоянии ремиссии после начального курса лечения инсулином под тщательным клин, и лабораторным контролем можно рекомендовать прием сахароснижающих препаратов и бигуанидов.

Основные правила назначения инсулинотерапии детям соответствуют таковым у взрослых (контроль за гликемией и гликозурией). У детей с легким течением диабета хорошая компенсация обменных процессов может достигаться однократной инъекцией кристаллического инсулина. У детей с длительным течением заболевания прибегают к комбинации: обычного инсулина и инсулина пролонгированного действия. При тяжелом течении диабета (особенно в пубертатном периоде), кроме смеси вышеназванных препаратов, для временной корреляции нарушенного обмена веществ назначают (вечером или в 6 часов утра) небольшую дозу обычного инсулина.

Лечение диабетической комы и кетоацидотического состояния направлено на устранение ацидоза, токсикоза и эксикоза, обусловленных дефицитом инсулина и сдвигами обменных процессов. Терапевтические мероприятия при коме должны быть быстрыми. В состоянии кетоацидоза и комы ребенку необходимо немедленно начать инсулинотерапия). Начальная доза инсулина у детей, ранее не получавших инсулин, составляет 0,45-0,5 ЕД на 1 кг веса, при КК1 - 0,6 ЕД на 1 кг веса, при КК2 - 0,7-0,8 ЕД на 1 кг веса. При коме г/з дозы инсулина вводят внутривенно, остальную часть назначенной дозы - внутривенно капельно в течение 2-3 час. Детям, ранее получавшим инсулин, независимо от его вида, в состоянии комы вводят простой инсулин с учетом ранее введенной дозы инсулина и времени, прошедшего с момента инъекции.

Для борьбы с дегидратацией, кетоацидозом и циркуляторными расстройствами обязательно введение жидкости (внутривенно и энтерально). Вводят внутривенно струйно изотонический р-р хлорида натрия из расчета 8-10 мл на 1 кг веса с добавлением 100-200 мг кокарбоксилазы, 2 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты. Затем налаживают внутривенное капельное введение жидкости в составе: изотонический р-р хлорида натрия, р-р Рингера - Локка, 5% р-р глюкозы в соотношении 1:1:1 (на первые 6 час.); в дальнейшем состав жидкости меняют в сторону увеличения содержания глюкозы и р-ров, содержащих калий. Суточная потребность вводимой внутривенно жидкости на 1 кг веса должна составлять при III степени декомпенсации 45-50 мл, при К К j - 50- 60 мл, при К Кг - 60-70 мл. Продолжительность внутривенного введения жидкости должна составлять при III степени декомпенсации до 35 час., при КК1 - до 37 час., при КК2 - 38-40 час.

В первые 3-6 час. больным необходимо вводить 4% р-р бикарбоната натрия. Количество бикарбоната вычисляется по формуле Меллемгарда - Сиггарда - Андерсена: 0,3 X дефицит оснований (в мэкв/л) X вес тела (в кг). В очень тяжелых случаях необходимо несколько раз в день контролировать результаты лечения путем определения pH, дефицита оснований, стандартного бикарбоната. Чтобы увеличить содержание бикарбоната в плазме, следует при декомпенсации III степени в первые 3-6 час. ввести 140- 160 мл, при КК1 - 180-200 мл, при КК2 - 210-250 мл 4% р-ра бикарбоната натрия.

Темп введения жидкостей следующий: в первые 6 час. - 50% суточного количества, за последующие 6 час.- 25% , в оставшееся время - 25% .

Вторую инъекцию инсулина в количестве х/2-2/з первоначальной дозы делают через 2-3 часа, в дальнейшем инсулин вводят через 3-4 часа. Введение инсулина через 6 час. от начала лечения должно быть обеспечено адекватным количеством глюкозы (2 г глюкозы на 1 ЕД инсулина) для профилактики гипогликемии. Потребность в глюкозе за сутки при Д3 - 170-200 г, при КК1 - 165- 175 г, при КК2 - 155 - 165 г.

Для предупреждения гипокалиемии в процессе выведения больного из состояния комы и III степени декомпенсации капельным введением жидкости и инсулином необходимо начинать лечение препаратами калия не позже 2-го часа от начала терапии, причем 80% необходимого калия должно быть введено в первые 12 -15 час. лечения. Суточная потребность в препаратах калия увеличивается по мере нарастания тяжести состояния больных. При III степени декомпенсации она составляет 3,0-3,2 г, при KK1, - 3,5- 3,8 г, при KK2 - 3,8-4,5 г.

Для ликвидации гипокалиемии (см.) внутривенно вводят 1% р-р хлорида калия и энтерально 5-10% р-р ацетата или хлорида калия. Может быть рекомендовано также введение фосфата калия, т. к. утеря клеткой фосфатов выражена сильнее, чем потеря хлоридов.

В связи со значительными циркуляторными расстройствами при коме рекомендуется введение 0,05% р-ра строфантина (при отсутствии анурии) в возрастной дозе в 10% р-ре глюкозы (введение медленное).

При неукротимой рвоте до внутривенного введения жидкостей необходимо сделать промывание желудка и очистительную клизму.

Для профилактики вторичной инфекции (пневмония, флебит и пр.) после выведения из состояния комы назначают антибиотики (парентерально).

В первые сутки пищу ребенку не дают. После прекращения рвоты и при улучшении состояния рекомендуется сладкий чай, кисель, компот, щелочные минеральные воды, апельсиновый, лимонный, морковный соки. На вторые сутки диету расширяют за счет введения манной каши, мясного бульона с сухарями, картофельного пюре, протертого мяса, обезжиренного творога, в последующие дни ограничивают жиры.

В комплексную терапию кетоацидоза и комы входит назначение глутаминовой к-ты (1,5-3,0 г в сутки) с целью связывания кетоновых тел и уменьшения ацидоза, липотропных средств и поливитаминов.

Одним из осложнений при неправильной терапии кетоацидоза и комы является поздний гипокалиемический синдром, который наблюдается через 3-4-6 час. после начала инсулинотерапии. Он характеризуется серой бледностью, значительной мышечной гипотонией, расстройством дыхания, изменением ЭКГ (гипокалиемический тип), расстройством сердечной деятельности (цианоз, тахикардия, низкое АД, неощутимый пульс), парезом кишечника и мочевого пузыря (предупреждение и лечение синдрома - см. выше).

Дети, больные Д. с., требуют постоянного диспансерного наблюдения. Врачебный осмотр долями проводиться не реже одного раза в 1 - 2 мес. с контрольным исследованием уровня сахара и кетоновых тел крови. Исследования мочи на сахар и кетоновые тела необходимо проводить ежедневно, общий анализ мочи - не реже 1 раза в месяц. Наблюдают за общим состоянием, физическим развитием, режимом дня, диетой, инсулинотерапией. Консультация врача-окулиста - один раз в 3-6 мес., консультация отоларинголога и других специалистов - по показаниям. Всех детей с Д. с. обследуют на туберкулез.

Дети с Д. с. должны пользоваться дополнительным выходным днем в неделю или сокращенным учебным днем; они освобождаются от физ. труда в школе и, по показаниям, от школьных экзаменов.

Заболевшие Д. с. подлежат обязательной госпитализации для назначения правильного лечения. При удовлетворительном общем состоянии госпитализация детей осуществляется 1-2 раза в год для повторного обследования и коррекции дозы инсулина. Обязательной госпитализации подлежат все дети с диабетической и гипогликемической комой, выраженными симптомами декомпенсации.

Прогноз зависит от своевременности поставленного диагноза. При диспансерном наблюдении, тщательном лечении, соблюдении режима учебы и отдыха физическое и психическое развитие ребенка протекает нормально. При тяжелой форме с декомпенсацией и комой, а также при почечных осложнениях и инфекционных заболеваниях прогноз менее благоприятный.

Профилактика Д. с. заключается в диспансерном наблюдении за детьми из семей, где имеются больные Д. с. Им проводят исследование мочи и крови на сахар, в отдельных случаях - тест на толерантность к глюкозе. При выявлении у детей предрасположенности к Д. с. необходимо обращать внимание на режим питания, избегать перекармливания, особенно углеводами (конфеты, мучные изделия и др.).

Библиография: Баранов В. Г. К вопросу о показаниях к лечению диабета инсулином и методика его применения, Врач, газета, № 19, ст. 937, 1926, библиогр.; Баранов В. Г., Беккер С. М. и Уголева С. В. Сахарный диабет и беременность, Пробл, эндокринол., т. 21, N 2, с. 3, 1 975; Беккер С. М. Патология беременности, Л., 1975; Бубнова М. М. и Мартынова М. И. Сахарный диабет у детей, М., 1963; Вихерт А. М. и Соколова Р. И. Диабетический гломерулосклероз, Арх. патол., т. 34, № 2, с. 3, 1972, библиогр.; Геллер Л. И. Патология внутренних органов при сахарном диабете, М., 1975, библиогр.; Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически больных, пер. с польск., М., 1973, библиогр.; Добржанская А.К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях, М., 1973, библиогр.; Ефимов А. С. Диабетические ангиопатии, Киев, 1973, библиогр.; Мартынов 10. С. и Сучкова И. А. Особенности течения нарушений мозгового кровообращения при сахарном диабете, Журн, невропат, и психиат., т. 68, в. 7, с. 972, 1968, библиогр.; Мехтиева 3. X. Изменение нервной системы при сахарном диабете, Баку, 1973, библиогр.; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Та-реева, т. 7, Л.г 1966; Прихожа н В. М. Поражение нервной системы при сахарном диабете, М., 1973, библиогр.; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, с. 44, Л., 1977; Сахарный диабет, под ред. В. Р. Клячко, М., 1974, библиогр.; Сахарный диабет, Доклад комитета экспертов ВОЗ, Сер. техн. докл. № 310, Женева, ВОЗ, 1966; Сахарный диабет у детей, под ред. Ю. А. Князева, М., 1976; Серов В. В. и др. Диабетическая микроангиопатия по данным клиники и биопсии (почки и кожа), Арх. патол., т. 34, №2, с. 15, 1972; Соматоневро-логические синдромы, под ред. Ю. С. Мартынова, М., 1976; Вell E. Т. Diabetes mellitus, Springfield, 1960, bibliogr.; Bleuler M. Endokrinologische Psychiatrie, в кн.: Psychiatrie der Gegenwart, hrsg. v. H. W. Gruhle, Bd 1/1 B, S. 161, B. u. a., 1964, Bibliogr.; Conn J. W. a. Fajans S. S. The prediabetic state, Amer. J. Med., v. 31, p. 839, 1961; Diabetes mellitus, hrsg. v. H. Bibergeil u. W. Bruns, Jena, 1974; Ditscherlein G. Nierenveranderungen bei Diabetikern, Jena, 1969, Bibliogr.; Early diabetes, ed. by R. A. Camerini-Da-valos a. H. S. Cole, N. Y.-L., 1970; Handbook of physiology, ed. by R. O. Greep a. E. B. Astwood, sect. 7, v. 1, Washington, 1972; H e i s i g N. Diabetes und Schwan-gerschaft, Stuttgart, 1975; Pomett a La microangiopathie diabetique, Copenhagen, 1971; Spiro R. G. Biochemistry of the renal glomerular basement membrane and its alterations in diabetes mellitus, New Engl. J. Med., v. 288, p. 1337, 1973, bibliogr.; Warren S., Le Compte P. M. a. Legg М. A. The pathology of diabetes mellitus, Philadelphia, 1966.

В. Г. Баранов; К. А. Великанов (yp), В. Г. Второва (гин.), Т. Б. Журавлева (пат. ан.), В. П. Илларионов (леч. физ.), Ю. А. Князев, Л. Ф. Марченко (пед.), Ю. С. Мартынов (невр.), Т. А. Невзорова (психиат.).

Диагностика сахарного диабета начинается с выяснения основных признаков - симптомов. Несмотря на схожесть клинических проявлений заболевания, у каждого диабета есть свои специфические особенности.

Сахарный диабет описывался еще древними египтянами около полутора тысяч лет назад как самостоятельную нозологическую единицу. Тогда диагноз устанавливался различными методиками, которые не применяются на сегодняшний день ввиду своей неактуальности. Например, Гиппократ говорил своим пациентом, что у них сахарный диабет, клиника у которых была яркая, если моча при пробе на вкус была сладкая. В китайской медицине для диагностики этого коварного недуга применялись насекомые – мухи, осы, которые при присутствии сахара в моче садились на емкость, где помещалась моча.

Классификация

Сам по себе сахарный диабет представляет собой патологию эндокринной системы. При ней постоянно растет концентрация сахара в крови по разным причинам. Обычно это дефицит инсулина, который может быть абсолютным или относительным. Этот гормон продуцируется в бета-клетках, располагающихся в хвосте поджелудочной железы.

Результатом этого процесса всегда бывает нарушение метаболизма человеческого организма на всех уровнях, что в итоге приводит к тяжелым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой и нервных систем в большей мере, а несколько меньше страдают остальные функциональные единицы организма.

На сегодняшний день различают несколько видов заболевания, которые имеют абсолютно разные подходы в лечении. При этом каким бы ни был сахарный диабет, клиника такого состояния практически всегда одинаковая.

Наиболее часто в литературе можно встретить следующую классификацию:

1. В молодом возрасте, а также у детей чаще всего встречается сахарный диабет с абсолютной недостаточностью инсулина. Он называется первым типом.
2. Инсулиннезависимый диабет чаще возникает в зрелом возрасте и характеризуется относительной недостаточностью инсулина. Обычно возникает диабет 2 типа у пожилых людей, но известны случаи, когда патология поражает и лиц молодого возраста. Он распространен намного больше, чем первый тип, а одним из провоцирующих факторов патологии называют избыточную массу тела.
3. Симптоматический. Этот вид заболевания может возникнуть на фоне других патологических процессов, поэтому его еще называют вторичным.
4. Гестационный диабет, который возникает в период беременности. Зачастую он проходит сам по себе после родоразрешения.
5. При недостаточности питания также может развиваться такая патология, как сахарный диабет.

Следует еще раз отметить, что первый и второй тип патологии отличаются развитием абсолютной и относительной недостаточности инсулина соответственно. Поэтому именно первый тип заболевания требует постоянного введения инсулина извне. А при достижении истощения поджелудочной железы, особенно в случае длительного течения сахарного диабета 2 типа, также возникает такая потребность.

Сам по себе второй тип болезни может характеризоваться достаточной продукцией инсулина, но клетки организма нечувствительны к нему по разным причинам: органеллы, отвечающие за этот процесс, могут быть заблокированы или их количество недостаточно для эффективной связи. Как следствие, в клетках развивается дефицит сахара, служащий сигналом для повышенной продукции инсулина, которая имеет незначительный эффект. В итоге количество вырабатываемого инсулина начинает падать, что приводит к повышению гликемических показателей.

Причины

В основе абсолютной недостаточности инсулина, приводящей к первому типу заболевания, лежит аутоиммунный процесс. Он обусловлен нарушением работы иммунитета, которое провоцирует выработку собственных антител, направленных на борьбу с бета-клетками островков Лангерганса. Это ведет к их деструкции.

Основными провоцирующими факторами нарушения работы иммунной системы с последующей выработкой антител зачастую бывают различные вирусные инфекции, среди которых самыми агрессивными могут быть краснуха, ветрянка, паротит. Отмечается генетическая предрасположенность к патологии.

Нужно учитывать, что такое вещество, как селен, увеличивает вероятность заболевания вторым типом патологии. Но это далеко не самый основной фактор развития процесса. К ним относят ту же наследственную предрасположенность и наличие лишнего веса. На этих факторах следует остановиться несколько подробнее.

1. Чем выше степень ожирения, тем выше риск заболевания диабетом, при этом при третьей степени он увеличивается в 10 раз. Абдоминальное ожирение, то есть когда жировые отложения располагаются в области живота, может быть следствием нарушения обменных процессов, то есть преддиабетом.
2. Наследственная предрасположенность предполагает увеличение риска заболевания диабетом в несколько раз при этой патологии у кровных родственников. При этом неважно, старший или младший родственник страдаюе от заболевания. Иногда отслеживается тенденция, что болезнь передается через поколение, но это лишь стечение обстоятельств.

Необходимо учитывать, что если был обнаружен сахарный диабет клиника будет развиваться очень медленно и постепенно, что усложняет установку диагноза вовремя.

Вторичный сахарный диабет обычно развивается на фоне следующих процессов.

1. Органические патологии поджелудочной железы – воспалительный или онкологический процесс, травма, нарушение целостности по причине резекции.
2. Другие гормональные патологии – заболевания щитовидной железы, надпочечников, гипофиза.
3. Токсическое действие лекарственных препаратов и других химических агентов.
4. Изменение чувствительности к инсулину на фоне какого-либо патологического процесса.
5. Наличие у пациента генетических заболеваний.

Гестационный диабет и диабет по причине недостаточности питания стоят несколько особняком, поскольку они могут быть обратимыми процессами.

Что происходит в организме

По причине одной из или нескольких сразу вышеперечисленных причин в организме происходит процесс, при котором перестает откладываться избыток сахара в виде гликогена в мышечной ткани и печени. Тот сахар, который организм не смог переработать, продолжает находиться в кровяном русле, и лишь незначительная его часть выделяется почками. Это крайне негативно влияет на абсолютно все органы и системы организма.

Поскольку глюкоза не поступает в клетки, то они начинают активно расщеплять жиры с целью получения энергии. Это приводит к повышенному образованию азотистых остатков – кетоновых тел, из-за чего нарушаются все обменные процессы.

Клиническая картина

Наиболее характерными симптомами патологии, которая еще не была диагностирована, или же при выраженном повышении сахара, могут быть:

• чрезмерная жажда, сопровождающаяся мучительной сухостью во рту;
• учащение мочеиспускания в дневное и ночное время;
• появление общей слабости, сонливости, утомляемости и тяжести в мышцах;
• аппетит значительно увеличивается;
• кожный и генитальный зуд;
• раневые поверхности заживают очень долго;
• при диабете первого типа больные очень сильно теряют в весе, а при втором типе заболевания, наоборот, пациенты стремительно его набирают.

Обычно при развитии диабета первого типа клинические симптомы развиваются молниеносно, а второй тип патологии характеризуется постепенным нарастанием клиники, иногда симптомы могут быть волнообразными (нормальное состояние чередуется с клинической картиной диабета).

Осложнения заболевания

Оба типа патологии характеризуются развитием осложнений, которые обычно у человека развиваются в пожилом возрасте. Диабет же способствует более раннему развитию таких состояний.

1. Тяжелые болезни сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, ишемические состояния.
2. Развитие микроангиопатий в нижних конечностях, почках, глазах.
3. Поражение нервной системы, которые проявляются в виде сухости кожных покровов, выраженных болевых ощущениях и судорогах в ногах, снижается болевая чувствительность.
4. Снижение зрения.
5. Поражение почек с нарушением их функции и повышением выделения белка.
6. Развиваются язвенные дефекты на стопах, что в итоге приводит к некротическим и гнойным процессам. Основой для этого служит развитие невропатии и ангиопатий нижних конечностей.
7. Развитие инфекционных осложнений на коже – гнойники, грибковые поражение.
8. Из-за плохого контроля гликемии могут развиваться коматозные состояния с повышенным или пониженным сахаром. Отмечается, что состояние гипогликемии (низкого сахара) гораздо тяжелее поддается терапии, нежели гипергликемии (высокого сахара).

Иногда при диабете 1 типа отмечается ухудшение самочувствия, которое сопровождается общей слабостью. Ей могут сопутствовать боли в области живота вплоть до рвоты, появляется запаха ацетона изо рта. Эти изменения объясняются накоплением кетоновых тел, которые должны максимально быстро необходимо вывести из крови. Если этого не случится – развивается кетоацидотическая кома.

Возможно коматозное состояние при неправильном дозировании инсулина, когда его вводится чрезмерное количество. Чтобы не допустить развитие любого вида диабетической комы следует постоянно следить за показателями сахара крови и адекватно подбирать дозы инсулина.

Диагностика

Больные, которым был установлен диагноз диабета, находятся под контролем эндокринолога. Диагностика патологии предполагает проведение таких тестов.

1. Анализ гликемического профиля.
2. Глюкозотолератный тест.
3. Анализ мочи на наличие сахара и ацетона, для этого существуют специальные тест-полоски.
4. Анализ крови на гликированный гемоглобин, у здоровых людей он никогда не превышает норму.
5. Определение С-пептида, который снижается при первом типе патологии. При втором типе он может оставаться в пределах нормы.

Лечение

Для лечения процесса пациентам необходимо.

1. Придерживаться диетических рекомендаций. Они подразумевают ограничение продуктов, содержащих быстрые углеводы. Следует пересмотреть режим питания, предпочтение отдается пятиразовому приему пищи.
2. Инсулинотерапия назначается больным с первым типом или же при вторично инсулинзависимом диабете. Он вводится подкожно шприцем или специальными шприц-ручками. Иногда больным устанавливается инсулиновая помпа. На сегодняшний день ведутся разработки искусственной поджелудочной железы, которая сама может мерить сахар и вводить нужное количество инсулина.
3. Второй тип заболевания подразумевает прием таблетированных сахаропонижающих препаратов.
4. Назначается специальная лечебная физкультура, поскольку физическая нагрузка способствует нормализации гликемии и помогает борьбе с ожирением.

Необходимо учитывать, что эта болезнь лечится пожизненно. Чем выше уровень самоконтроля у пациента, тем меньшее количество опасных для жизни осложнений разовьется у пациента, а их прогрессирование будет заметно замедлено.