Резекция кишечника, операция по удалению кишки: показания, ход, реабилитация. Резекция тонкой кишки с помощью сквозного анастомоза по гамби Инструментарий для резекции тонкой кишки

Резекция тонкой кишки является сложным хирургическим вмешательством Ее суть заключается в удалении определенной части внутреннего органа, из-за которой наблюдается нарушение пищеварения. Иссечение участка тонкой кишки назначается при опухолях (доброкачественных и злокачественных), тромбозе сосудов, ущемлении сосудов и ранах. Длина внутреннего органа у каждого человека может отличаться, именно поэтому процедуру иссечения кишки больше чем 1,5 метров медики считают опасной.

Показания и причины резекции

Резекция тонкой кишки – это срочное хирургическое оперативное вмешательство, которое назначается доктором при непроходимости, тромбозе и обнаружении опухолей. Если пациенту иссекают большой участок кишки, то после процедуры в течение 1-2 дней больной страдает от частого стула, который нормализуется после восстановления работы пищеварительной системы. После операции человек может стать нетрудоспособным, и даже диетическое питание не сумеет поставить больного «на ноги». По статистическим данным, люди после резекции живут на 5-10 лет меньше.

Иссечение тонкой кишки проводится в самых крайних случаях, когда иные терапевтические методики не способны вылечить человека.

Основными причинами операции являются: язвенная болезнь желудка или кровотечения, опухолевидные новообразования, обнаруженные в тонком кишечнике предраковые полипы, хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, непроходимость, травма брюшной полости, в результате которой механически травмировалась кишка.

Особенности подготовки к операции

Перед назначением резекции доктор должен провести визуальный осмотр, посмотреть историю болезни. Специалист направит больного на лабораторные исследования мочи и крови. Также для подтверждения необходимости хирургического вмешательства нужно получить результат рентгенографии грудной клетки и живота.

При необходимости может быть проведена магнитно-резонансная томография (МРТ), электрокардиография (ЭКГ), . Иногда больного отправляют на лабораторные анализы, направленные на оценку работы печени.

Результаты исследований и всецелая диагностика организма человека позволяют врачу выявить проблемы в кишечнике пациента и назначить курс лечения.

К оперативному вмешательству следует подготовиться как доктору, так и больному. Пациент должен придерживаться следующих рекомендаций специалиста: за неделю до операции запрещается пить лекарственные средства (ацетилсалициловую кислоту, препараты с противовоспалительным и разжижающим кровь действиями).

Нужно за 3-4 дня до процедуры пропить антибиотики, которые назначит доктор. Также следует очистить кишечник клизмой или слабительными лекарственными средствами, а за неделю до операции начать придерживаться диетического питания, желательно исключить из рациона еду, в которой содержится .

О методике проведения резекции тонкой кишки

Иссечение делается под общим наркозом, чтобы человек не чувствовал боли и легче перенес операцию. Существует 2 метода проведения процедуры: первый – открытый (полностью разрезается живот), второй – лапароскопический (специалист делает несколько надрезов небольших размеров, в которые вводят камеры, свет и нужные стерильные инструменты).

Первый метод – классический, применяется редко. Второй способ проведения резекции тонкой кишки является новым, после него не остается шрамов и рубцов. К другим преимуществам относятся: минимальный риск занесения инфекции, намного короче послеоперационный период, менее болезненный процесс восстановления.

Поэтапное проведение лапароскопической операции:

больному вводится внутривенно наркоз и другие успокоительные медикаменты;
в область живота вводится большая игла, через нее живот наполняется углекислым газом (это нужно для того, чтобы брюшная полость увеличилась и процедуру было легче проводить);
специалист делает от 4 до 6 разрезов в животе (в одно из отверстий вводится камера с подсвечивающим фонариком, а в другие вводится инструментарий, например, зажимы, скальпель и ножницы);
срезается участок травмированной кишки, образовавшиеся концы сшиваются иглой с нитками или соединяются специальными скобами;
разрезанные места смазываются йодонатом;
извлекаются все инструменты, откачивается газ, зашиваются разрезы и накладывается стерильная повязка.

Хирургическое вмешательство длится от 2 до 3 часов. Бывает так, что в ходе операции хирург может перейти от лапароскопии до открытой (классической) резекции.

Особенности процедуры с местом соединения кишок «конец в конец» и «бок в бок»

Анастомоз «конец в конец» относится к классическим хирургическим вмешательствам и имеет следующие этапы проведения: больной ложится на спину и находит удобное положение, ему вводят наркоз. Далее вводится зонд через желудок, делается надрез в животе и проводится вскрытие (при этом главное – не задеть пупок).

Участок больной тонкой кишки специалист мобилизует. Хирург делает иссечения максимально близко к поврежденной кишке и сосудам, при этом, небольшие сосуды необходимо связать нитью.

Чтобы провести анастомоз, больную кишку следует отвести в сторону, а затем зашить разрез дискантовой ниткой с помощью метода Ламбера (методика хирурга позволяет уменьшить напряжение в разрезанных местах).

При анастомозе «бок в бок» после разделения кишки концы следует соединить зажимами с помощью непрерывного поворачивающего шва. Когда хирург вынимает зажимы, швы затягиваются туже, чтобы избежать кровотечения и купирования просвета.

Специалист должен проследить, чтобы кровообращение не было нарушено, для этого крайний шов вытягивает край брыжейки. Стенки рассекают ножом или скальпелем, затем их разделяют ножницами. Брыжейка приближается шелковыми швами в виде узлов.

Послеоперационный уход

После операции в больнице больному должны ввести внутривенно раствор лактата Рингера, он восполняет нехватку в организме жидкости. Пациенту выписываются антибиотики. Еще до начала процедуры ему закрепляют катетер, через который после хирургического вмешательства будет выводиться урина.

Несколько дней после резекции будет проводиться декомпрессия, ее суть заключается в отсасывании из желудка жидкости. Декомпрессия нужна до тех пор, пока тонкая кишка не восстановится.

После того как больного выписали из больницы, он должен пойти на осмотр к лечащему доктору.

Со специалистом обговариваются вопросы, касающиеся физических нагрузок, привычного режима и образа жизни, вождения средств передвижения, приема ванны и душа (в первые 2-3 дня после резекции швы запрещается мочить водой), выполнения специальных упражнений, предотвращающих тромбоз нижних конечностей.

Переходить к естественному (привычному) питанию можно через 5-6 месяцев после иссечения тонкой кишки. После операции есть риск появления следующей симптоматики: повышения температуры, расхождения скоб или швов, покраснений и отечности швов, выделений со швов, запора или поноса, болевого синдрома в брюшной полости, тошноты, рвоты.

При ректальном кровотечении, кашле или боли в области грудной клетки, частых позывах к мочеиспусканию, появлении крови в урине и дискомфорте в животе следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

В период после операции пациент садится на жесткую диету. Многие из продуктов кушать запрещается: жирную и жареную пищу, бобовые, продукты, от которых вздувается желудок, некоторые фрукты ( , ). Нельзя пить газированные воды. Рекомендуется отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление алкогольных напитков. Больному нужно регулярно посещать врача и сообщать о своем самочувствии. Период полного восстановления чаще всего занимает от 6-9 месяцев и до 1-2 лет.

Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного отрезка этой кишки. Чаще всего её производят по поводу опухоли, ущемлённых грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30-40 см и дистально на 15- 20 см от резецируемого участка кишки.

Этапы резекции тонкой кишки :

Нижнесрединная лапаротомия.

Ревизия брюшной полости.

Мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки).

Резекция кишки.

Формирование межкишечного анастомоза.

В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают отверстие, по обоим краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в просвет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со стороны как проксимального, так и дистального отделов. На расстоянии около 5 см от концов кишки, предназначенной для резекции, накладывают два кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за брыжеечные края кишки. Подобное положение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжейки в её околокишечной зоне. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму.

Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того, что только при такой ориентации обеспечиваются васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краёв пересеченной брыжейки.

7. Особенности резекции толстой кишки с учётом её уровня и кровоснабжения.

В большинстве случаев резекцию толстой кишки производят при радикальном удалении раковой опухоли. Объём резекции определяется следующими моментами:

С обеих сторон от опухоли должно быть резецировано минимум 10 см неизменённой части кишки;

Линия резекции должна проходить через хорошо подвижный, со всех сторон окружённый брюшиной отрезок толстой кишки;

По возможности радикально удаляют цепочку лимфатических узлов и прилежащие к ним сосуды.

Наличие критических зон кровоснабжения.

Известно, что правая половина толстой кишки получает кровь из верхней брыжеечной артерии, главный ствол которой не может быть пересечён из-за возможности нарушения кровоснабжения всей тонкой кишки. Иначе обстоит дело с левой половиной толстой кишки, кровоснабжающейся из нижней брыжеечной артерии. Здесь может быть перевязан и главный ствол непосредственно у места его отхождения от брюшной аорты. Резекция правой половины толстой кишки: При резекции правой половины толстой кишки удаляют всю правую половину толстой кишки, захватывая 10-15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую ободочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки. Между петлей подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой накладывают илеотрансверзоанастомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишок чаще накладывают анастомозы бок в бок или конец тонкой в бок толстой кишки. Накладывая анастомоз бок в бок, необходимо помнить, что оставление длинных слепых концов может привести к патологии, известной под названием синдром слепого мешка. Мобилизацию правой половины толстой кишки начинают с илеоцекального угла, захватывая 10-15 см подвздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри и, отступив на 1,5-2 см кнаружи от слепой кишки, рассекают ножницами заднюю париетальную брюшину вдоль правого бокового канала, продолжая разрез от илеоцекального угла по наружному краю слепой исходящей ободочной кишки до правого изгиба. Тупо выделяют кнутри слепую и восходящую ободочную кишки вместе с брыжейкой. Далее мобилизуют правый изгиб ободочной кишки и правую треть её. Для этого по частям пересекают между зажимами печёночно-ободочную связку и перевязывают шёлком. Так же пересекают соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверхностью правого

изгиба ободочной кишки с обязательной перевязкой сосудов. При выделении правого изгиба есть опасность повредить головку поджелудочной железы и панкреатодуоденальную артерию, что может нарушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Затем между зажимами по частям пересекают и перевязывают шёлком желудочно-ободочную связку на протяжении 7-8 см от правого изгиба до уровня резекции правой трети поперечной ободочной кишки. Большой сальник удаляют соответственно уровню резекции поперечной

ободочной кишки с перевязкой сосудов. Затем пересекают брыжейку в области терминального отдела подвздошной кишки. Для этого, отступив на 10-15 см от слепой кишки зажимом Кохера ближе к кишке в брыжейке подвздошной кишки проделывают отверстие, через него проводят марлевую держалку, которой приподнимают кишку, и от этого места в сторону слепой кишки брыжейку подвздошной кишки пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком. На удаляемую часть толстой и терминальный отдел тонкой кишки накладывают зажимы, между которыми кишки рассекают. Перевязывать и рассекать следует подвздошно-ободочную артерию, правую ободочную артерию и ветви средней ободочной артерии. При наложении илеотрансверзоанастомоза бок в бок петля подвздошной кишки анастомозирует с поперечной ободочной кишкой изоперистальтически, т.е. концы их «смотрят» в противоположные стороны. Анастомоз бок в бок должен располагаться на свободной стороне ободочной кишки на расстоянии 3-4 см от её конца и около 2 см от конца подвздошной кишки. На этом отрезке, отступив около 1 см от свободной ленты ободочной кишки и на 1 см от брыжеечного края тонкой кишки, между ними накладывают задний ряд узловых серозно-мышечных шёлковых швов на протяжении 6-7 см вдоль свободной ленты. Далее параллельно заднему ряду серозно-мышечных швов на расстоянии до 1 см от него вскрывают вначале просвет подвздошной кишки, не доходя до крайних нитей-держалок на 1 - 1,5 см. Затем параллельно разрезу подвздошной кишки вскрывают просвет ободочной кишки посредине свободной ленты. Внутренний ряд швов накладывают через все оболочки непрерывным обвивным кетгутовым швом или узловыми шёлковыми швами, наружный ряд (серозно-мышечные швы) накладывают узловыми шёлковыми швами. Петлю подвздошной кишки по обе стороны анастомоза дополнительно фиксируют к ободочной кишке двумя-тремя узловыми швами с каждой стороны.

Резекция поперечной ободочной кишки.

Операция показана при удалении опухоли, находящейся на подвижной части поперечной ободочной кишки. Операцию целесообразно начинать с удаления большого сальника, чтобы облегчить дальнейшие манипуляции. Для этого большой сальник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами на всём протяжении от правого до левого изгиба толстой кишки. Далее пересекают по частям между зажимами желудочно-ободочную связку. Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают между зажимами как можно дальше от стенки кишки. Среднюю ободочную артерию перевязывают и пересекают отдельно вблизи места отхождения от верхней брыжеечной артерии. При раке перевязку артерии и вены целесообразно сделать в начале операции. При доброкачественных процессах в поперечной ободочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободочную артерию, а пересечь и перевязать только её ветви, идущие к удаляемой части кишки. На удаляемую часть поперечной ободочной кишки накладывают с двух сторон жёсткие кишечные зажимы, а затем мягкие зажимы, между ними кишку пересекают и удаляют. Проходимость ободочной кишки восстанавливают наложением анастомоза конец в конец двухрядными узловыми шёлковыми швами по обычной методике.

Резекция левой половины толстой кишки показана при раковой опухоли левой половины толстой кишки, метастазы которой определяются вокруг нижней брыжеечной артерии, левостороннем осложнённом неспецифическом язвенном колите, полипозе с малигнизацией, осложнённом дивертикулите и др.

При этой операции удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишки до средней или нижней трети с наложением трансверзосигмоидного анастомоза. Чаще удаляют всю сигмовидную ободочную кишку до прямой кишки с наложением трансверзоректального анастомоза или с илеоколопластикой (полная левосторонняя гемиколэктомия). Производят нижнюю срединную лапаротомию с ревизией толстой кишки для уточнения характера и распространения патологического процесса. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки вдоль левого бокового канала, продлевая разрез книзу до прямой кишки и кверху до селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки. Рассекают диафрагмально-ободочную связку и часть желудочно-ободочной связки. У корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки в забрюшинном пространстве обнажают мочеточник, который отводят кнаружи. Рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки, где обнажают нижнюю брыжеечную артерию и её ветви. При неполной гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию сохраняют, а пересекают между зажимами и перевязывают только верхние сигмовидные артерии (кроме нижней) и левую ободочную артерии у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии. При полной левосторонней гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию пересекают между зажимами у места её отхождения от аорты. При гемиколэктомии по поводу рака с целью профилактики гематогенного метастазирования целесообразно вначале перед мобилизацией кишки перевязать указанные сосуды на протяжении. Следующим этапом операции является мобилизация левого изгиба ободочной кишки и левой трети поперечной ободочной кишки. Для этого пересекают между зажимами и перевязывают диафрагмально-ободочную связку и далее желудочно-ободочную связку до средней трети поперечной ободочной кишки, сохраняя сосуды большой кривизны желудка. При выделении левого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить сосуды селезёнки и хвоста поджелудочной железы. Большой сальник отсекают ножницами до уровня резекции левой трети поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов. После мобилизации сигмовидной ободочной, нисходящей ободочной кишок и левого изгиба с левой третью поперечной ободочной кишки проверяют достаточность кровоснабжения остающихся верхнего и нижнего отрезков толстой кишки. В пределах хорошо кровоснабжаемых участков накладывают кишечные зажимы на левую треть поперечной ободочной кишки (ближе к левому изгибу) и на мобилизованный отрезок сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидный отдел (жёсткие зажимы на удаляемую часть, мягкие - на остающиеся концы кишки). Кишку пересекают между зажимами и удаляют вместе с забрюшинной клетчаткой. Далее конец поперечной ободочной кишки низводят и накладывают трансверзосигмоидный (или трансверзоректальный) анастомоз конец в конец по обычной методике. После наложения анастомоза сшивают края брыжейки и восстанавливают целостность брюшины левого бокового канала. К области анастомоза подводят дренажную трубку с одним-двумя боковыми отверстиями, которую выводят через разрез в левой поясничной области и фиксируют к коже.

Резекция – это хирургическое удаление органа полностью или его части. В данном случае – операция, во время которой изымается поврежденная часть кишечника. У такого хирургического вмешательства есть особенность – наложение анастомоза. Под этим понятием подразумевается соединение (сшивание) частей тонкой кишки после удаления поврежденных участков.

Виды резекции

Резекция тонкого кишечника имеет свои разновидности и классификации.

Существует 3 разных вида резекции:

Клиновидная сегментарная резекция тонкой кишки с брыжейкой. Цель этой операции – удаление сегмента кишки, который является основанием клина, чья вершина иногда доходит до корня брыжейки.
Клиновидная резекция стенки тонкой кишки. Выполняется по разным причинам, например, для иссечения свища, при доброкачественной опухоли и т. п.
Обширная резекция. Здесь неважно, какой длины участок тонкой кишки подлежит удалению, в любом случае он включает в себя несколько ее сегментов, которые имеют собственное кровоснабжение из концевых ветвей верхних сосудов брыжейки. По этой причине участок, подвергающийся резекции, имеет форму не клина, а пирамиды. Тонкая кишка является основанием последней.

Анастомоз, который делается после отсечения, делится на три вида:

При методе «конец в конец» соединяются концы резецируемой кишки или соседних отделов (например, сигмовидной и ободочной и т. д). Такое сшивание является физиологичным и дублирует естественный вид пищеварительного тракта. Но данный метод чреват высоким риском образования и развития рубцевания.
При соединении «бок в бок» происходит сшивание боковых отделов. Формируется прочный анастомоз. Отсутствует риск непроходимости.
При соединении «бок в конец» формируется анастомоз между концами кишечника - приводящего и отводящего.

Показания и противопоказания к операции

Операция на тонкой кишке чаще всего является срочным хирургическим вмешательством. Обычно оно требуется при внезапной непроходимости вследствие заворота кишки или ее некрозе. Операция показана при тромбозе питающих артерий или огнестрельных ранениях. Резекция делается при наличии ущемленной грыжи, новообразованиях (отрывах, гематомах) брыжейки или опухоли тонкой кишки. Проводится при невозможности ушивания дефекта без сужения кишечного просвета.

Противопоказания к проведению:

тяжелое состояние пациента, вследствие которого появляется большой операционный риск (болезни почек, дыхательной системы, сердца);
терминальные состояния, когда резекция уже не имеет смысла;
последние стадии рака с неоперабельной опухолью;
серьезные нарушения сознания;
кома.

Подготовительный период и анестезия

Для выполнения резекции тонкого кишечника применяется общая анестезия. Для этого пациент обследуется у специалиста, который назначает вид и дозу нужного препарата. При экстренной операции подготовка включает самый минимум обследований. В обычном режиме исследования проводятся в полном объеме.

Больной наблюдается у ряда специалистов, сдает анализы мочи, крови, делается ЭКГ. Чтобы не возникло инфекций и осложнений, непосредственно перед операцией полностью очищается кишечник.

За день до хирургического вмешательства больной принимает слабительные средства, ему ставятся . Питание в это время должно быть только жидким. Исключаются все бобовые, алкоголь и выпечка. Нельзя есть свежие фрукты и овощи, так как они содержат много клетчатки.

Во время подготовительного периода назначаются специальные растворы для приема внутрь. Они употребляются накануне операции в количестве нескольких литров. Последний раз перед резекцией пища употребляется за 12 часов до хирургического вмешательства. Воду прекращают пить с полуночи, если операция назначена на утро.

Перед процедурой прописываются антибактериальные препараты. Обо всех принимаемых лекарствах врач должен быть поставлен в известность. Также перед операцией отменяются противовоспалительные нестероидные средства, Аспирин и антикоагулянты, так как они могут вызвать кровотечение.

Методика проведения операции

Резекция проводится одним из двух методов. Первый – открытый, во время операции полость живота разрезается полностью. Второй способ – лапароскопическая операция. На животе делаются несколько надрезов, в которые заводят камеры, свет и инструменты.

Непосредственно перед операцией вводится наркоз. Больной подключается к инфузии, с помощью которой ему вводятся успокаивающие препараты. В живот втыкается игла с углекислым газом. Брюшная полость сильно раздувается, что помогает облегчить проведение операции.

При лапароскопии вводятся все необходимые инструменты (зажимы, ножницы и т.д.). Удаляется пораженный участок тонкой кишки. Концы ее сшиваются или соединяются небольшими скобками. В ходе операции используются зажимы и швы-держатели.

Классическая резекция с анастомозом «конец в конец»

Для классической резекции пациент ложится на спину. Вводится наркоз, в желудок вставляется зонд. Делается разрез живота и его вскрытие. Принимается решение о резекции или обходном анастомозе. Мобилизуется участок вырезания.

Разрезы делаются в непосредственной близости от тонкой кишки и сосудов. Мелкие связываются нитками. Для анастомоза поврежденная кишка отводится в сторону. Для сшивания используется дискантовая нить и метод Ламбера.

Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в конец»

Этот анастомоз часто используется при резекции правой стороны тонкой кишки. Последняя вскрывается на участке вырезания между передней и задней стенками. После вскрытия поврежденная часть кишки удаляется, и образуются передние и задние губы анастомоза. Стенки кишки в районе брыжеечного края соединяются швами Ламбера. Переднее губы сшиваются швом Мультановского. Далее, им же сшиваются и задние губы.

Удаление тонкой кишки с анастомозом «бок в бок»

Брыжейка перевязывается в районе границы резекции, операционное поле изолируется салфетками. На тонкую кишку накладываются 2 раздавливающих зажима. Далее, обрезается часть кишки между зажимами. Обрезанные концы обрабатываются йодонатом и зашиваются. Зажимы снимаются.

Реабилитационный период

После резекции тонкой кишки в больнице сразу вводится раствор лактата Ренгера. Назначаются антибиотики. Перед операцией заранее крепится катетер для мочевыведения. Пока тонкая кишка не может работать, после операции проводится постоянное отсасывание жидкости из желудка (декомпрессия).

Перед выпиской пациенту выдается список ограничений и разрешений. Это рекомендации о физической активности, образе жизни и режиме дня. Описывается, в какое время, как часто и при какой температуре должны осуществляться гигиенические процедуры, какие упражнения против тромбоза конечностей можно выполнять.

Дома, после выписки, необходимо обратить внимание на следующее:

состояние швов - нет ли их расхождений;
температура тела;
режим питания и диету;
покраснения в брюшной области;
выделения из швов;
поносы;
запоры;
боли в животе (если не прекращаются);
тошноту и рвоту (если после двух дней лекарства все еще не помогают);
ректальное кровотечение;
кашель;
боли в грудной клетке;
кровь в моче;
общий дискомфорт организма;
частые мочеиспускания и испражнения.

Диета после операции

Диета после резекции тонкого кишечника должна быть легкой, щадящей. После операции необходимо воздержаться от продуктов, раздражающих слизистую кишечника. Следует отказаться от жирной и острой пищи. Нельзя употреблять продукты с большим содержанием клетчатки (редис, капуста и т. д.). Полностью исключаются свекольный сок, газированные напитки и кофе. Нельзя есть продукты, которые стимулируют моторику кишечника (например, ).

Диета после резекции тонкого кишечника должна включать нежирное мясо. Оно помогает возмещать нехватку белка, которая возникает после операции. Из жиров можно употреблять сливочное и растительное масла.

Послеоперационный прогноз

Последствия резекции тонкого кишечника во многом зависят от заболевания, которое привело к хирургическому вмешательству, типа и хода операции. Немаловажно состояние после нее пациента, наличие или отсутствие осложнений.

Самый тревожный прогноз – при онкологии, так как болезнь может дать рецидив и разрастание метастазов. Если операция включала в себя работу на сосудах, то для организма это оказывает более изматывающее действие, а значит после этого следует более длительный восстановительный процесс.

Значительно улучшают состояние правильный режим питания и соблюдение строгой диеты. За счет диетического питания снижается травмирование только что прооперированного кишечника.

Послеоперационные исходы в большинстве случаев с положительной динамикой и быстрым восстановлением организма. Основной причиной летальных случаев является несвоевременное обращение к врачу и запоздало проведенная резекция. Еще одна причина смерти – сильные внутренние повреждения тканей, которые нет возможности сшить.

Полезное видео о завороте кишок

Резекцию или иссечение участка тонкой кишки выполняют при ее ранениях, омертвениях в случаях ущемления и тромбоза сосудов, при опухолях.

Техника операции . Участок кишки, подлежащий удалению, выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. Границы резекции должны быть в пределах кишки, не вовлеченной в патологический процесс. Удаляемый участок кишки отсекают от брыжейки. При резекции небольшого участка отделение его от брыжейки производят вблизи края кишки. С удалением значительного участка кишки следует убирать и принадлежащую ему часть брыжейки, иссекая ее под углом к корню брыжейки. Рассечение брыжейки выполняют между наложенными на ее сосуды зажимами или завязанными нитями, подведенными под сосуды с помощью иглы Дешана. Участок кишки, подлежащей удалению, пережимают кишечными зажимами. Дальнейшая техника хирурга зависит от выбора создаваемого анастомоза.

Анастомоз или соустье конец в конец (end-to-end). Мягкие кишечные зажимы накладывают косо к длиннику органа, за пределами пораженного участка кишки. При этом с каждой стороны резецируемого сегмента кишки устанавливают по 2 зажима с промежутками в 1,5-2 см. По центральным зажимам отсекают участок кишки. Косое положение клемм делает диаметр кишки в месте сечения шире, что в дальнейшем предупреждает сужение пищеварительной трубки, возникающее от наслоения швов анастомоза. Периферические зажимы с концами кишки подводят друг к другу, предупреждая перекручивание кишки. Держалками - узловыми швами, подхватывающими стенку того и другого концов кишки через брыжеечный и свободные края кишки, укрепляют положение анастомоза. Накладывают от держалки до держалки серозно-мышечный шов, захватывающий стенки концов кишки на 3 мм ниже краев внутренних губ анастомоза. Затем накладывают непрерывный шов через всю толщу стенки внутренних губ анастомоза, который дальше переходит в вворачивающий шов Шмидена для наружных губ соустья. Снимают клеммы с кишки, проверяют проходимость соустья, меняют стерильные салфетки, хирург перемывает руки. Продолжением серозно-мышечного шва, закрывающего вворачивающийся шов, заканчивают создание анастомоза. Редкими узловыми швами ушивают дефект в брыжейке. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Рис. 152. Резекция тонкой кишки. Техника перевязки сосудов брыжейки.
I - пережатие участка брыжейки и ее пересечение; II - наложение лигатуры на участок с пересеченными сосудами; III - этапы иссечения участка кишки. Погружение культи кишки в кисетный шов.

Анастомоз бок в бок (рис. 153) (side-to-side). За пределами пораженного участка кишку пережимают раздавливающими Клеммами под прямым углом к ее длиннику. На место снятых зажимов накладывают лигатуры, которые при завязывании перекрывают просвет кишки. Отступя 1,5 см к периферии от этих лигатур, накладывают серозно-мышечный кисетный шов. Кнутри от завязанной нити накладывают мягкий зажим и по нему пересекают кишку. Образовавшуюся культю кишки смазывают йодной настойкой и погружают кисетным швом, который над ней затягивают. Поверх накладывают узловые серозно-мышечные швы. Подобным же образом обрабатывают и другой конец кишки. На центральный и периферический слепые концы кишки по свободному их краю накладывают кривые мягкие зажимы и подводят друг к другу изоперистальтически, т. е. по ходу перистальтики. Культи кишки сближают держалками с интервалом 8-9 см. От одной держалки до другой накладывают серозно-мышечный шов. На обоих концах кишки проводят вскрывающие просвет кишки разрезы, следующие на 0,5-0,75 см отступя и параллельно серозно-мышечному шву. Эти разрезы должны заканчиваться, не достигая начала и конца выполненного шва на 1 см. Внутренние губы анастомоза сшивают швом Альберта, наружные его губы - швом Шмидена. Сменив салфетки и вымыв руки, снимают зажимы и проводят заключительный серозно-мышечный шов. Несколькими швами зашивают отверстие в брыжейке. Рану брюшной стенки зашивают послойно. Анастомоз бок в бок несколько проще для исполнения, чем конец в конец, и реже приводит к сужению просвета кишки.

Рис. 153. Резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок.
а - первые чистые узловые швы по Ламберу; б - вскрытие просветов обеих соединяемых кишечных петель; 1 - передние (наружные) губы; 2 - задние (внутренние) губы; в - сшивание задних губ непрерывным обвивным швом; г - сшивание передних губ непрерывным вворачивающим, швом Шмидена; д - наложение второго чистого узлового шва по Ламберу.

а) Показания для резекции сегмента тонкой кишки :
- Плановые : ограниченное патологическое поражение (опухоль, болезнь Крона, инфаркт брыжейки и т.п.).
- Альтернативные операции : обходной анастомоз в нерезектабельном случае (паллиативная операция).

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : ультразвуковое исследование, компьютерная томография, рентгеноконтрастное исследование (если подозревается обструкция - рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастом).
- Подготовка пациента : назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Несостоятельность анастомоза (редко, например, при болезни Крона и после лучевого лечения)
- Стеноз анастомоза (при непрерывной технике шва возникает редко)
- Повреждение сосудов
- Синдром короткой кишки после потери > 50% тонкой кишки.

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при резекции сегмента тонкой кишки . Обычно срединная лапаротомия.

ж) Этапы операции :
- Принцип резекции
- Скелетизация брыжейки тонкой кишки I
- Скелетизация брыжейки тонкой кишки II
- Резекция сегмента тонкой кишки
- Анастомоз задней стенки
- Анастомоз передней стенки
- Подтверждение ширины просвета
- Закрытие брыжеечного дефекта

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Определите края резекции с помощью трансиллюминации при должном внимании к сосудистым аркадам.
Предупреждение : скепетируя брыжейку тонкой кишки, опасайтесь повреждения верхней брыжеечной артерии и вены.
- Всегда накладывайте анастомоз «конец в конец», а технику «бок в бок» используйте только для создания паллиативного обходного анастомоза.
- При несоответствии просветов вследствие дополнительной обструкции, срежьте меньший просвет косо по направлению к противобрыжеечному краю.
- При подготовке к анастомозированию серозная оболочка в области прикрепления брыжейки должна быть на коротком расстоянии освобождена от жировой клетчатки для сопоставления серозных оболочек по всей окружности.
- Чтобы не перетянуть нить при завязывании узлов, прикладывайте управляемое усилие.
- Используйте стандартный подход. Угол - задняя стенка -угол - передняя стенка; всегда начинайте с брыжеечного или противобрыжеечного края.
- После завершения анастомоза тщательно осмотрите всю его окружность, оценивая промежутки между стежками.
- Если жизнеспособность кишечного сегмента сомнительна (ишемия кишки), либо резецируйте и выведите концы сегмента как стомы, либо создайте анастомоз и запланируйте хирургическую ревизию через 24 часа.
Предупреждение : не накладывайте первичный анастомоз при перитоните.
- При поиске источников кровотечения в тонкой кишке предусмотрите выполнение интраоперационной эндоскопии.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Интраоперационная ишемия анастомозированного сегмента тонкой кишки (например, вследствие повреждения сосудов брыжейки): снимите анастомоз, выполните резекцию до здоровой ткани и создайте новый анастомоз.
- Разрыв анастомоза, хорошо дренируемый и без перитонита: выжидательная тактика; выполните ревизию при первых клинических и лабораторных признаках воспаления.

к) Послеоперационный уход :
- Медицинский уход: зависит от общей ситуации. Удалите назогастральный зонд на 1-3-й день.
- Возобновление питания: разрешите питье с 4-го дня, разрешите прием твердой пищи после восстановления перистальтических шумов.
- Функция кишечника: возможно назначение клизмы небольшого объема.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника резекции тонкой кишки :
1. Принцип резекции тонкой кишки
2. Скелетизация брыжейки тонкой кишки I
3. Скелетизация брыжейки тонкой кишки II
4. Резекция сегмента тонкой кишки
5. Анастомоз задней стенки
6. Анастомоз передней стенки
7. Подтверждение ширины просвета
8. Закрытие брыжеечного дефекта

1. Принцип резекции тонкой кишки . Независимо от заболевания тонкой кишки (воспаление, опухоль, дефект, ишемия или некроз), подход к сегментарной резекции тонкой кишки всегда одинаков. Принцип подразумевает резекцию поврежденного сегмента кишки при максимально возможном консерватизме в отношении краев резекции.

Они должны находиться в макроскопически здоровой ткани и кровоснабжаться сосудистой ножкой брыжейки. Чтобы гарантировать безопасное заживление анастомоза, у дистального и проксимального края резекции должно быть адекватное кровоснабжение. Маркировку краев резекции лучше всего выполнять при трансиллюминации для обнаружения сосудистых аркад.

2. Скелетизация брыжейки тонкой кишки I . Скелетизация сосудистых аркад в брыжейке начинается близко к кишке. Утолщенная и воспаленная брыжейка затрудняет распознавание границы между брыжейкой и кишкой; лучше всего ее идентифицировать пальпацией между указательным и большим пальцами.

3. Скелетизация брыжейки тонкой кишки II . Брыжеечные сосуды пересекаются между зажимами Оверхольта, и культи сосудов перевязываются. Очень рыхлая или жирная брыжейка требует лигирования с прошиванием (3-0 PGA). Меньшие сосуды захватываются зажимами типа «москит».

4. Резекция сегмента тонкой кишки . После скелетизации кишка пересекается между зажимами.
На предполагаемые для анастомозирования сегменты тонкой кишки накладываются нераздавпивающие жомы, тогда как со стороны препарата накладываются раздавливающие зажимы. Чтобы избежать загрязнения брюшной полости, зона анастомоза обкладывается тампонами, пропитанными антисептиком.

5. Анастомоз задней стенки . После резекции сегмента кишки ее концы сопоставляются и анастомозируются. Создается однорядный анастомоз 3-0 PGA. Швы проводятся через кишечную стенку с интервалом около 0,5 см.
Для достижения широкого контакта серозных оболочек, в стежок следует брать мало слизистой и много серозы. Угловые швы задней стенки обозначаются зажимами.

6. Анастомоз передней стенки . Сшивание передней стенки производится с использованием той же техники шва. Последний шов задней стенки преднамеренно оставляется длинным и обшивается наружным стежком.

7. Подтверждение ширины просвета . После завершения шва тщательная пальпация между большим и указательным пальцем позволяет подтвердить адекватность ширины просвета. Указательный палец должен легко проникать в просвет, так чтобы большим пальцем легко ощущался его конец, указывая на то, что указательный палец со всех сторон окружен кольцом анастомоза. Осторожное сжатие кишечного просвета с обеих сторон кольца швов также позволяет подтвердить герметичность.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью