Расстройства сознания: виды, признаки и неотложная помощь. Виды нарушения сознания Исчезновение защитных рефлексов
Расстройство сознания – полная либо частичная утрата способности к концентрации внимания, ориентации в месте, времени и собственной личности и осуществлению других процессов, составляющих содержание сознания. Расстройства сознания могут быть количественными и качественными. Возникают в результате нарушений деятельности головного мозга, обусловленных травмами и болезнями ЦНС, интоксикациями, психическими расстройствами и соматическими заболеваниями. Диагностируются на основании объективной клинической картины, беседы с больным (если это возможно), данных анамнеза и результатов дополнительных исследований. Лечебная тактика зависит от причины и вида патологии.
Общие сведения
Расстройство сознания – нарушение психических процессов, составляющих содержание сознания (восприятия, ориентировки, переработки информации, памяти). Расстройства сознания выявляются при травматических и нетравматических повреждениях головного мозга, психических заболеваниях, интоксикациях, тяжелых соматических и инфекционных болезнях. Выраженность может варьировать от незначительных нарушений до полной утраты сознания. Тактика лечения и прогноз определяются основной патологией и тяжестью расстройств сознания. В зависимости от причины развития диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере психиатрии , неврологии , нейрохирургии, терапии и других областей медицины.
Причины и классификация расстройств сознания
Расстройства сознания возникают вследствие нарушений нормальной работы ЦНС. Причиной нарушения может стать прямое повреждение мозговых тканей в результате травмы либо непрямое повреждение из-за сдавления внутричерепной гематомой , аневризмой , злокачественной или доброкачественной опухолью. Кроме того, расстройства сознания развиваются при шизофрении , эпилепсии и некоторых других психических заболеваниях, при алкоголизме , наркомании и токсикомании .
Наконец, расстройства сознания могут провоцироваться тяжелыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися эндогенной интоксикацией и нарушением функции жизненно важных органов. Выраженность и легкость возникновения расстройств сознания определяется не только основной патологией, но и общим состоянием пациента. При физическом и психическом истощении такие расстройства могут наблюдаться даже при незначительном напряжении (например, обусловленном необходимостью концентрироваться на выполнении каких-то действий).
Все расстройства сознания подразделяются на две большие группы: качественные и количественные. В группу качественных расстройств включают аменцию , онейроид , делирий , сумеречные расстройства сознания , двойную ориентировку, амбулаторный автоматизм, фугу и транс. В группу количественных расстройств относят оглушение, сопор и кому . Российское Министерство здравоохранения при постановке диагноза рекомендует различать два вида оглушения (умеренное и глубокое) и три вида комы (умеренную, глубокую и терминальную).
Общие симптомы расстройств сознания
При нарушениях сознания страдают процессы восприятия, мышления, памяти и ориентировки. Восприятие окружающего, времени и собственной личности становится фрагментарным, «смазанным» или вовсе невозможным. Вначале при расстройствах сознания нарушается ориентация во времени. Последней утрачивается и первой восстанавливается ориентация в собственной личности. Степень нарушений ориентировки может существенно варьировать в зависимости от вида расстройства сознания – от легких затруднений при попытке сообщить время и дату до неспособности определить хоть какие-то ориентиры.
Способность осмысливать внешние события и внутренние ощущения снижается, утрачивается или искажается. Мышление отсутствует или становится бессвязным. Больной с расстройством сознания частично или полностью теряет способность фиксировать свое внимание на определенных предметах и явлениях, запоминать и в последующем воспроизводить информацию, касающуюся как происходящих событий, так и внутренних переживаний. После выздоровления наблюдается полная или частичная амнезия .
При определении вида и тяжести расстройств сознания учитывают наличие или отсутствие всех признаков, однако, для постановки диагноза может оказаться достаточно одного или двух симптомов. Клиническая картина расстройства сознания в каждом конкретном случае определяется тяжестью основного патологического процесса, локализацией зоны поражений мозговых тканей, возрастом пациента и некоторыми другими факторами.
Количественные расстройства сознания
Умеренное оглушение сопровождается нерезким нарушением ориентации во времени. Ориентация в месте и собственной личности обычно не нарушена. Выявляется некоторая сонливость, вялость, заторможенность, ухудшение концентрации внимания и осмысления информации. Больной с расстройством сознания выполняет указания медленно, с запозданием. Способность к продуктивному контакту сохранена, однако понимание зачастую возникает только после повторения указаний.
Глубокое оглушение – расстройство сознания с нарушением ориентации в месте и времени при сохранении ориентации в собственной личности. Выявляется выраженная сонливость. Контакт затруднен, больной понимает только простые фразы и только после нескольких повторений. Развернутые ответы невозможны, пациент отвечает односложно («да», «нет»). Больной с этим расстройством сознания может выполнять простые указания (повернуть голову, поднять ногу), но реагирует с запозданием, иногда – после нескольких повторений просьбы. Наблюдается ослабление контроля над функциями тазовых органов.
Сопор – тяжелое расстройство сознания с утратой произвольной активности. Продуктивный контакт невозможен, пациент не реагирует на изменение окружающей обстановки и на речь других людей. Рефлекторная активность сохранена. Больной с расстройством сознания изменяет выражение лица, отдергивает конечность при болевом воздействии. Глубокие рефлексы угнетены, тонус мышц снижен. Контроль над функциями тазовых органов при данном расстройстве сознания утрачивается. Возможен кратковременный выход из сопора при интенсивной стимуляции (толчках, щипках, болевых воздействиях).
Умеренная кома – полная утрата сознания в сочетании с отсутствием реакции на внешние раздражители. При интенсивном болевом воздействии возможно сгибание и разгибание конечностей или тонические судороги. Иногда наблюдается психомоторное возбуждение . При данном расстройстве сознания выявляется угнетение брюшных рефлексов, нарушение глотания, положительные патологические стопные рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Контроль над функциями тазовых органов утрачен. Наблюдаются нарушения деятельности внутренних органов (учащение пульса, повышение АД, гипертермия), не угрожающие жизни больного.
Глубокая кома проявляется теми же симптомами, что и умеренная. Отличительным признаком этого расстройства сознания является отсутствие двигательных реакций в ответ на болевые воздействия. Изменения мышечного тонуса весьма вариативны – от тотального снижения до спонтанных тонических спазмов. Выявляется неравномерность зрачковых, роговичных, сухожильных и кожных рефлексов. Расстройство сознания сопровождается грубым нарушением вегетативных реакций. Наблюдаются снижение АД, расстройства дыхания и сердечного ритма.
Терминальная кома проявляется отсутствием рефлексов, утратой мышечного тонуса и грубыми расстройствами деятельности жизненно важных органов. Зрачки расширены, глазные яблоки неподвижны. При этом расстройстве сознания вегетативные нарушения становятся еще более выраженными. Наблюдается критическое снижение АД, резкое учащение пульса, периодическое дыхание или отсутствие самостоятельного дыхания.
Качественные расстройства сознания
Делирий может возникать при алкоголизме и органических поражениях головного мозга. Ориентация в месте и времени нарушена, в собственной личности сохранена. Наблюдаются зрительные галлюцинации , другие виды галлюцинаций (слуховые, тактильные) встречаются реже. Больные с этим расстройством сознания обычно «видят» реально существующих или фантастических существ, как правило – пугающих, неприятных, угрожающих: (змей, ящериц, чертей, инопланетян и т. п). Поведение пациентов зависит от содержания галлюцинаций. После выздоровления больные сохраняют воспоминания о происходившем в период расстройства сознания.
Онейроид может развиваться при кататонической шизофрении, маниакально-депрессивном психозе , эпилепсии, энцефалите , сосудистой деменции , сенильном психозе, ЧМТ , тяжелых соматических заболеваниях, алкоголизме и токсикомании. Расстройство сознания сопровождается особым нарушением ориентировки, при котором реальные события замещаются галлюцинаторными и сновидными переживаниями. В эту картину могут включаться реальные люди, якобы действующие в пределах фантастического мира, порожденного сознанием пациента.
Аменция выявляется при интоксикациях, инфекционных и травматических психозах . Возникает первично или при усугублении делирия, является более тяжелым расстройством сознания. Больной дезориентирован в окружающем мире и собственной личности, постоянно, но безуспешно осуществляет поиск ориентиров. Мышление спутано, синтетический характер восприятия утрачен. Наблюдаются многочисленные галлюцинации отрывочного, фрагментарного характера. После выздоровления период болезни полностью амнезируется.
Сумеречные расстройства сознания обычно возникают при эпилепсии и характеризуются внезапным нарушением ориентации в окружающем в сочетании с ярко выраженными аффектами: злобой, тоской и страхом. Расстройство сознания сопровождается возбуждением и внезапными наплывами устрашающих галлюцинаций в красноватых, желтоватых или черно-синих тонах. Поведение пациента при данном расстройстве сознания определяется содержанием бреда преследования или величия. Больной проявляет агрессию по отношению к окружающим людям и неодушевленным предметам. После выздоровления развивается тотальная амнезия на события периода болезни.
Амбулаторный автоматизм – расстройство сознания, обычно наблюдающееся при эпилепсии. Проявляется автоматизированными действиями, выполняемыми на фоне полной отрешенности. Больной может вращаться на одном месте, облизываться, причмокивать, жевать или что-то стряхивать с себя. Иногда автоматические движения при этом расстройстве сознания носят более сложный характер, например, пациент последовательно раздевается. Возможны фуги (приступы бесцельного бегства) и трансы (длительные миграции или менее продолжительные «выпадения из реальности», во время которых больные проходят мимо собственного дома, пропускают остановку и т. д.). Иногда этот вид расстройства сознания сопровождается приступами двигательного возбуждения, антисоциальными или агрессивными действиями.
Двойная ориентировка – расстройство сознания, возникающее при бредовых состояниях, галлюцинациях, ониризме, онейроиде и диссоциативном расстройстве идентичности . Характеризуется одновременным существованием двух потоков сознания – психотического и адекватного. При бреде величия больные с данным расстройством сознания могут считать себя великой, необыкновенно важной персоной (спасителем людей, императором фантастической вселенной) и обычным человеком, при бреде инсценировки – полагать, что одновременно находятся в реальном пространстве и ложной зоне инсценировки. Возможны более «мягкие» варианты расстройства сознания, при которых больные учитывают свои реальные качества, но полагают, что одно «Я» является сосредоточием достоинств, а другое – недостатков.
В психиатрии и неврологии под термином нормальное функционирование сознания понимают физически здоровое состояние психически адекватной личности, пребывающей в бодрствовании. Не нарушенное ясное сознание подразумевает присутствие у индивида способности полностью воспринимать стимулы, исходящие из внешней среды, и верно их интерпретировать. Неизмененное сознание характеризует наличие у субъекта способности полноценно ориентироваться в пространстве, времени и собственной личности. Нормальная функция сознания позволяет полноценно реализовать существующий интеллектуальный потенциал, задействовать все имеющиеся когнитивные способности и в полном объеме использовать мнестическую функцию (память).
Нарушения сознания – разнообразные сбои в физиологическом статусе организма и расстройства высших психических функций, при которых восприятие стимулов и демонстрация поведения не отвечает существующей ситуации и не соответствует критериям нормы. Расстройства сознания могут быть как непродолжительными, так и наблюдаться в течение длительного времени. Отсутствие ясного сознания также может быть легким (поверхностным) и тяжелым (глубоким).
С современной точки зрения все виды нарушения сознания можно условно распределить в несколько групп.
Группа первая. Количественные нарушения
Количественные расстройства подразумевают определенную степень тяжести (глубину) произошедшего сбоя в психическом и физическом функционировании организма. При этом наиболее тяжелому отклонению могут предшествовать менее серьезные виды нарушений. В этой группе присутствуют следующие виды расстройства:
- синдром оглушения сознания, также именуемый оглушение;
- сопор;
- кома.
Синдром оглушения сознания
Оглушение чаще всего является начальной стадией полной потери сознания. При несвоевременном и неправильном лечении расстройство чревато переходом в сопор и коматозное состояние.
Ведущий симптом оглушения – существенное повышениеуровня восприятия всех раздражителей окружающей среды. Характерный признак синдрома – обеднение психической деятельности индивидуума. Человек пребывает в сонливом состоянии. Иногда могут наблюдаться всплески психической активности. Обедняется мимика человека. Больной вялый и пассивный, он очень быстро утомляется.
Ухудшается способность к ориентации в пространстве и времени. Восприятие собственного «Я» изменений не претерпевает. При полном сохранении речевого контакта, больной с трудом понимает адресованные ему вопросы. Он дает ответ, как правило, однозначный, спустя некоторое время после услышанного вопроса. Нередко требуется дополнительная стимуляция в виде обращений к пациенту по имени.
Подвидом синдрома оглушения выступает обнубиляция – легкая степень расстройства, напоминающая симптомами алкогольное опьянение. Больной указывает, что его сознание «затуманено», и он воспринимает действительность через пелену. В этом состоянии человек становится рассеянным и невнимательным, и усилиями воли старается включиться в действительность.
Еще одной разновидностью оглушения выступает сомолентность – состояние, похожее на период между сном и бодрствованием. Пребывая в полудреме, индивидуум демонстрирует минимальную активность. Пациент лежит неподвижно с закрытыми глазами. При этом нарушении сознания больной способен дать верные ответы на простые вопросы, однако более сложные обращения он не понимает.
Лечение синдрома оглушения сознания направлено на устранение симптомов основного соматического заболевания, поскольку причины данного расстройства – эндогенные интоксикации.
Сопор
Сопор представляет собой патологическое состояние, при котором отсутствуют адекватные реакции организма на предъявленные раздражители. При этом виде нарушений больной может быть возвращен к ясному сознанию только при проведении интенсивной неоднократной стимуляции, причем возврат к нормальному статусу происходит на непродолжительный срок. В отличие от коматозного состояния при сопоре полная потеря сознания не фиксируется. Большинство врачей сопор трактуют как состояние, непосредственно предшествующее коме.
Основные симптомы сопора – существенное угнетение психических функций, значительное торможение активности. У больного исчезает возможность выполнения произвольных движений. Однако фиксируется сохранение рефлекторного ответа, если ему предъявлен сильный по воздействию раздражитель. Пациент способен проводить автоматическую стереотипную двигательную активность. О том, что человек воспринимает болевые раздражители, свидетельствуют соответствующие изменения мимики, выполнение защитных движений. Об этом говорит издание человеком звуковых сигналов, повествующих о восприятии боли.
Кома
Кома представляет собой состояние полного отсутствия реактивности. Отличительной особенностью комы выступает невозможность возвратить больного в ясное сознание даже посредством применения интенсивной многократной стимуляции. При данном нарушении не удается обнаружить ни малейших признаков функционирования психической сферы.
Главный признак коматозного состояния – отсутствие примитивного рефлекторного ответа при воздействии сильных раздражителей. Однако при умеренной тяжести нарушений определяется ответ на болевые раздражители в виде сгибательных и разгибательных простых двигательных актов. При глубокой степени тяжести расстройства фиксируются различные изменения тонуса скелетной мускулатуры. Для терминальной стадии характерны критические значения артериального давления или же эти показатели вообще не определяются. Наблюдаются тяжелые сбои в сердечной деятельности в виде нарушения ритма сердца.
Лечение комы избирается после проведения неврологического осмотра и оценки состояния больного. Прогноз комы представляет одну из наиболее трудных задач в неврологической практике. Единственным обоснованным критерием для исключения возможности выздоровления больного является фиксирование смерти мозга. В иных ситуациях, особенно, если пострадавшие – дети или молодые люди, возможно выздоровление даже при демонстрации угрожающих показателей.
Группа вторая. Качественные нарушения
Качественные расстройства указывают на то, какой конкретно сбой произошел в физическом и психическом состоянии организма.Несмотря на существование различных видов расстройств, практически все качественные нарушения сознания соответствуют следующим признакам:
- отрешенность больного от окружающей среды;
- неспособность адекватно воспринимать действительность;
- дезориентировка в пространстве, времени, окружающих лицах, собственной личности;
- ухудшение качества мышления, его бессвязность и нелогичность;
- полная или частичная потеря памяти на события, произошедшие при помрачении сознания.
В данной группе нарушений сознания представлены следующие виды.
Делирий
Вирусный энцефалит
Вирусный энцефалит у детей и у взрослых может иметь первичный характер, при котором воспалительное поражение вещества мозга и мозговых оболочек спровоцировано заражением нейротропным вирусом (действующим на центральную нервную систему и проникающим через гематоэнцефалический барьер). Также вирусное заболевание может быть вторичным состоянием, возникнув как осложнение иного инфекционного процесса. Вирусный энцефалит головного мозга различается своей этиологией (возбудителем), […]...
Общими для всех видов нарушения сознания являются, по K.Jaspers (1923), следующие признаки:
- отрешенность, расстройство непосредственного отражения реальных объектов и явлений в виде затруднения или выключения чувственного познания, его фрагментарности или искажения, связанного с обманами восприятия;
- нарушение рационального познания, то есть понимания связей и отношений между объектами и явлениями из-за обеднения, выключения или дезорганизации мышления, нарушения способности суждения;
- дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах, а иногда в собственной личности. Ориентировка может вовсе отсутствовать или быть ложной;
- затруднение запоминания впечатлений о происходящих событиях и субъективных переживаниях, что проявляется по выходе из состояния нарушенного сознания конградной амнезией. Воспоминания могут быть неполными, непоследовательными, неотчетливыми, отчужденными, как о сновидениях. Некоторые впечатления, напротив, легко приходят на память и отличаются особой живостью - феномен Моли. Встречается также отставленная или ретардированная амнезия, наступающая спустя несколько минут или даже часов после окончания спутанности сознания.
Диагноз помраченного сознания может быть установлен при наличии всех четырех упомянутых признаков. Но это не значит, что нужно ждать прекращения острого психоза и подтверждения факта амнезии, чтобы удостовериться в нарушении сознания. Следует иметь также в виду, что неглубокие степени помрачения сознания могут не сопровождаться очевидными нарушениями ориентировки и способностей к конкретным суждениям, хотя бы позже все впечатления этого периода были утрачены.
Ретроспективную оценку факта спутанности сознания иногда приходится давать по амнезии на период острого психического сознания, а также по содержанию сохранившихся воспоминаний, нередко весьма типичному для той или иной формы помрачения сознания. Между тем распознавание типа помрачения сознания удается отнюдь не всегда из-за смешанных, переходных или очень динамичных его картин. В таких случаях констатируют спутанность сознания без указания ее формы. Разграничивают непродуктивные и продуктивные расстройства сознания.
Непродуктивные нарушения характеризуются снижением активности сознания и отсутствием продуктивной психопатологической симптоматики (бреда, обманов восприятия). Различают оглушение сознания, сопор и кому.
Оглушение. Характеризуется значительным повышением порога восприятия для внешних и внутренних впечатлений, замедлением и обеднением психической деятельности в направлении полного ее прекращения. Оглушение определяется в связи с этим как состояние, при котором внешнее с трудом становится внутренним, а внутреннее - внешним.
В состоянии оглушения только интенсивные раздражители вызывают ответную реакцию и могут привлечь внимание больных. Вопросы воспринимаются не сразу, неполно, значение сложных вопросов не понимается. Ответы односложны, неточны, обычно следуют после длительной паузы. Ориентировка в месте, времени, происходящем неполная, неточная либо полностью нарушена. Отмечаются повышенная сонливость, аспонтанность, акинезия, безучастность. Аффективные реакции крайне вялы. Фон настроения может быть эйфорическим. Мимика бедная, жестикуляция отсутствует, голос тихий, без модуляций. Понимание болезненности состояния отсутствует. Наблюдаются персеверации. Воспоминаний о впечатлениях в этот период, а иногда и самом факте оглушения не сохраняется. Продуктивной психопатологической симптоматики, растерянности, страхов не наблюдается.
Обнубиляция - легкая степень оглушения. Больные производят впечатление слегка опьяневших, рассеянных, несобранных людей. Они бестолковы, не сразу улавливают смысл обращенной к ним речи, несколько запаздывают с восприятием происходящего, отвечают и действуют невпопад. Больные могут быть эйфоричными, суетливыми. Характерны колебания ясности сознания, короткие эпизоды включения в ситуацию. В состоянии обнубиляции пациенты могут оптимистически оценивать свое состояние даже при серьезных повреждениях. Например, после травмы больной не предъявляет жалоб, отказывается от медицинской помощи, пытается помочь другим пострадавшим в то время, как нависла угроза его собственной жизни. В связи с этим больных не госпитализируют, выписывают из стационара раньше времени либо сами пациенты покидают отделение.
Сомноленция - форма неглубокого, но менее опасного, нежели обнубиляция, оглушения сознания. Характерна повышенная сонливость. Предоставленный себе, пациент тотчас погружается в глубокий сон. На короткое время путем энергичной стимуляции его можно разбудить, вступить в контакт, после чего он вновь засыпает. Сомноленцию часто можно наблюдать после судорожных припадков на выходе из эпилептической комы. Пациенты после припадка некоторое время как бы глубоко спят и лишь потом приходят в себя. Разбудить их можно, хотя и не без труда, но не следует этого делать - пробуждение может быть неполным и иметь следствием двигательное возбуждение с агрессией.
Оглушение напоминает симптоматику психоорганического синдрома (торпидность, аспонтанность, слабость суждений, памяти), но таковым не является. Наблюдается по выходе из комы, но, в свою очередь, может переходить в сопор и кому.
Сопор. Сохраняются лишь элементарные проявления психической деятельности. В ответ на громкий оклик больной может, например, повернуть голову, ненадолго открыть глаза, на укол отреагировать гримасой боли, стоном, отдергиванием руки. Выявляются различные неврологические нарушения: снижение мышечного тонуса, ослабление сухожильных, периостальных, кожных рефлексов и др. Болевая чувствительность, зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные рефлексы не нарушены.
Кома. Полное угнетение психической деятельности. Выявляются мышечная атония, арефлексия, бульбарные расстройства, мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, патологические рефлексы, тазовые расстройства и т. д. Состояния «мозговой смерти» при искусственном поддержании функций внутренних органов в реаниматологии называют превзойденной или запредельной комой. Идентична апаллическому синдрому Кречмера.
Оглушение развивается вследствие гипоксии мозга, отека и набухания мозговой ткани, поражения нейронов токсическими продуктами, развития ацидоза при различных патологических состояниях (травмы черепа, интоксикации, сосудистые нарушения, опухоли, соматические заболевания и т. д.). К продуктивным расстройствам сознания относят делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменцию.
При кокаиновом делирии, например, это могут быть мнимые ощущения кристаллов. Делирию при отравлении тетраэтилсвинцом свойственны галлюцинаций с локализацией в полости рта - мнимое ощущение волоса, нитей. При инфекционном делирии возможны висцеральные галлюцинации. Типичный делирий характеризуется:
- нарушением запоминания происходящего, иногда - конфабуляциями. Мышление фрагментарно, высказываются нестойкие образные бредовые идеи, наблюдаются ложные узнавания. Воспоминания о периоде нарушенного сознания неполны, бессвязны;
- ложной и постоянно меняющейся ориентировкой в месте, времени, окружающих лицах, ситуации. Ориентировка в собственной личности большей частью сохранена. Больные противопоставляют себя видениям, относятся к ним как к внешним по отношению к себе, не отождествляют себя с ними;
- аффективной лабильностью. Наблюдается быстрая смена проявлений страха, ужаса, удивления, любопытства, возмущения, отражающая содержание обманов восприятия. Преобладают отрицательные эмоциональные реакции. Последние могут быть окрашены своеобразным юмористическим отношением к воспринимаемым видениям, как это бывает при алкогольном делирии («юмор висельника»);
- двигательным возбуждением, повышенной говорливостью. Больные подвижны, суетливы, постоянно чем-то лихорадочно заняты, прячутся, убегают, нападают, защищаются и т. д. Иногда отмечается повышенная откликаемость на речь (например, больной немедленно может отвечать на вопросы, причем адресованные также посторонним);
- колебаниями интенсивности делириозных явлений с усилением их вечером и ночью и ослаблением днем. Кратковременные прояснения сознания можно наблюдать во время беседы с больными.
В развитии делирия различают три стадии. В первой отмечаются некоторое повышение настроения, ускорение течения ассоциаций, наплывы ярких образных воспоминаний, суетливость, явления гиперестезии, нарушения засыпания, тревожные сновидения, неустойчивость внимания, кратковременные эпизоды нарушения ориентировки во времени, обстановке, ситуации, аффективная лабильность. Во второй стадии возникают парейдолии, нарастает беспокойство, усиливаются тревожность, пугливость, сновидения приобретают характер кошмаров. В утренние часы сон несколько улучшается.
На высоте делирия, в третьей его стадии, наблюдаются галлюцинации, возбуждение, дезориентировка. Выход из делирия нередко критический, после длительного сна, с последующей астенией. Вышеупомянутые признаки характеризуют клиническую картину типичного, наиболее часто встречающегося делирия. Возможны другие его варианты (А.Г.Гофман). Абортивный делирий - длительность его не превышает нескольких часов, наблюдаются галлюцинации без нарушения ориентировки. Гипнагогический делирий - галлюцинации возникают при засыпании, наяву их не наблюдается.
Делирий без делирия - дезориентировка и суетливое возбуждение не сопровождаются обманами восприятия и бредом. Систематизированный делирий - наблюдаются сценоподобные зрительные галлюцинации, лишенные, в отличие от онейроида, мегаломанического содержания, масштабности. Глубина помрачения сознания может быть незначительной, с сохранением частичной ориентировки в месте и времени.
При тяжелом делирии преобладают явления оглушения сознания с последующей тотальной амнезией и неврологические, соматические и вегетативные нарушения. Вариантами тяжелого делирия являются, в частности, мусситирующий (бормочущий) и профессиональный виды. Первый характеризуется гиперкинетическим, ограниченным пределами постели возбуждением, невнятным бормотанием и хватательными движениями - симптомом карфологии (схватываются находящиеся поблизости предметы, в более тяжелых случаях хватательные движения совершаются в воздухе). При профессиональном делирии двигательное возбуждение выражается автоматизированными профессиональными действиями. Реакция на окружающее и контакт с больными при тяжелом делирии отсутствуют.
Делириозное помрачение сознания наблюдается при интоксикационных, инфекционных, соматогенных, травматических психозах, органических заболеваниях головного мозга. Онейроид. Сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания. Характеризуется следующими признаками:
обилием полиморфной психопатологической симптоматики. Наблюдаются непроизвольное течение ярких представлений (грезы, образный ментизм), сценоподобные галллюцинации и псевдогаллюцинации, фантастические бредовые идеи, разнообразные нарушения сенсорного синтеза, аффективные нарушения, кататонические расстройства, явления деперсонализации и дереализации;
связностью, последовательностью психопатологических переживаний, подчиненностью их единой фабуле, одной теме;
романтически-фантастическим содержанием болезненных переживаний. По выходе из онейроида больные рассказывают об увлекательных путешествиях, полетах во Вселенной, посещении других планет, о древних цивилизациях, загробном мире, новых формах жизни и т. п. Это до такой степени может захватывать больных, что, вернувшись в реальную жизнь, они сожалеют об этом и некоторое время испытывают желание вновь погрузиться в упоительные грезы;
нарушением ориентировки в собственной личности. Больные чувствуют себя не свидетелями мнимых событий, а их непосредственными и активными участниками, ощущают себя перевоплотившимися в другие существа, умершими, изменившими человеческое качество. При делирии, согласно известному сравнению, пациента можно уподобить зрителю в партере, наблюдающему за происходящим на сцене. При онейроиде пациент уже не зритель, он сам становится актером, действующим лицом, так как во время психоза возникают разнообразные нарушения самосознания, затрагивающие ауто-, алло-, соматопсихическую сферы. Собственное тело может восприниматься исчезнувшим, перешедшим в неопределенное состояние (облако, луч, плазму и др.). Душа «отделяется» и существует независимо от тела и т. д. Нарушается восприятие времени: перед мысленным взором проносятся века, эпохи, время может идти в любом направлении, застывает либо течет прерывисто. Страдает ориентировка в окружающем. Она может быть частичной, неполной (ориентированный онейроид), иллюзорно-фантастической (окружающее воспринимается в соответствии с содержанием грез), двойной (правильной и ложной одновременно). На высоте онейроида наблюдается полная отрешенность от окружающего, проекция фантастических картин во внешний мир исчезает (Тиганов, 1982);
отсутствием связи между содержанием болезненных переживаний и особенностями внешнего поведения, характеризующегося явлениями кататонического ступора или возбуждения. Контакт с больными резко ограничен либо отсутствует. По тому, как ведет себя пациент в онейроиде, невозможно определить, каково в это время содержание его внутренней жизни. Лишь некоторые детали поведения позволяют догадываться об этом: зачарованный, устремленный в пространство взгляд, отдельные слова и фразы, символические действия, загадочная улыбка, выражение восхищения;
воспоминания о субъективных явлениях во время онейроидного помрачения сознания могут быть относительно полными и связными. Значительно хуже воспроизводятся или полностью забываются впечатления о происходящем в окружающей действительности. Различают депрессивный и экспансивный варианты онейроидного помрачения сознания.
В первом из них содержание сновидных грез созвучно господствующему депрессивному аффекту (сцены ада, мировых катаклизмов и т. д.), во втором - повышенному настроению (захватывающие космические путешествия, картины рая и т. п.).
В развитии онейроида, наблюдающегося в клинической структуре приступов рекуррентной шизофрении, выделяется несколько этапов (Пападопулос, 1967).
На стадии клинических предвестников онейроида динамика психических нарушений выглядит следующим образом.
Инициальный этап развития приступа выражается общесоматическими и аффективными расстройствами. Наблюдаются недомогание, головные боли, парестезии, обмороки, рвота, субфебрилитет и другие общие явления. Из аффективных расстройств отмечаются легкие депрессии, гипомании, смены гипомании и депрессии. При депрессии имеют место легкая тоскливость с раздражительностью, капризностью, обидчивостью, астения, сонливость, сверхценные образования, сенситивные идеи отношения, ипохондрические расстройства. При повышении настроения обращают внимание чрезмерная активность с гиперсоциальностью, «отличное» самочувствие и другие нарушения. Гипоманиакальное состояние может носить характер продуктивной мании, однако по мере нарастания взбудораженности деятельность больных превращается в цепь незавершенных начинаний.
На этапе бредового аффекта наблюдаются выраженные аффекты страха, тревоги, усиление растерянности, разнообразные аффективно-насыщенные бредовые идеи, бредовое поведение. Присоединяются явления деперсонализации (чувство измененности Я, отчуждение собственных психических актов). Возникают эпизоды бредовой ориентировки в окружающем.
На этапе аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации на фоне депрессии с заторможенностью, взбудораженной мании либо лабильного аффекта развиваются бредовые идеи инсценировки, особого значения, интерметаморфозы, положительного и отрицательного двойника. Характерна двойная ориентировка в ситуации: наряду с бредовой дезориентировкой сохраняется в целом правильное понимание окружающего.
На этапе фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации появляются фантастические бредовые идеи (антагонистический бред, бред величия, высокого происхождения, бред Котара). Присоединяются кататонические расстройства. Сохраняется двойная, сменяющаяся временами бредовой ориентировка в ситуации.
Последующие нарушения относятся к собственно онейроиду. В процессе его развития различаются три этапа.
Первый - этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации. Его характеризует иллюзорно-фантастическое восприятие действительности: окружающее воспринимается как часть сказочного сюжета, эпизод исторического события, сцена потустороннего мира и т. д. Возникает бред метаморфозы, чувство собственного перевоплощения в персонажи сказок, мифов, легенд. В мышлении преобладает символика: вместо каузальных связей и реальных отношений устанавливаются символические связи и магические взаимоотношения. Среди расстройств восприятия преобладают гиперестезия, кинематографические галлюцинации, отрицательные галлюцинации, псевдогаллюцинации. Выражены кататонические расстройства. Ориентировка носит бредовый характер.
Второй - этап истинного онейроида. Сознание больных заполнено грезами, они погружены в мир фантастических переживаний. Наблюдается полная отрешенность от окружающего. Перед «внутренним оком» разворачиваются красочные фантастически-романтические события (волшебные посвящения, апокалиптические сцены и пр.). Характерны грубые расстройства самосознания («дробление», «растворение», чудовищные метаморфозы Я). Максимально выражены кататонические расстройства.
Третий - этап фрагментарного онейроида. Характеризуется распадом единой сюжетной линии онейроидных переживаний, их фрагментарностью, спутанностью внутри самих грезоподобных фантастических событий. Этот этап напоминает аментивное помрачение сознания и обычно полностью амнезируется.
Онейроидное помрачение сознания наблюдается в структуре приступов периодической и шубообразной шизофрении, при эпилептических психозах (в виде пароксизмов, без описанной выше динамики), экзогенно-органических и интоксикационных психозах. Экзогенно-органические и интоксикационные онейроидные состояния большей частью непродолжительны, фрагментарны, редко достигают степени грезоподобного онейроида. Содержание переживаний носит банальный, обыденный, упрощенный характер, пациенты в большей мере доступны контакту, не обнаруживают значительных кататонических расстройств. Онейроидные эпизоды нередко служат прелюдией к делириозному помрачению сознания, так что не всегда легко бывает решить, каково соотношение между тем и другим компонентом спутанности в структуре психоза.
Сумеречное помрачение сознания . Характеризуется следующими признаками:
внезапное начало и окончание болезненного состояния;
резкое сужение круга актуальных представлений, мыслей и побуждений, значительное ограничение доступа внешних впечатлений (вероятно, с этим связано происхождение самого термина: больные воспринимают лишь незначительную часть окружающего подобно тому, как с наступлением темноты видится лишь немногое, находящееся вблизи);
неистовое возбуждение больных, в котором совершаются чрезвычайно опасные поступки, бессмысленные разрушения. Может наблюдаться также внешне правильное и формально упорядоченное, как бы заранее спланированное поведение;
глубокая дезориентировка с последующей полной амнезией. В ряде случаев сохраняются элементарная ориентировка в окружающем, правильное узнавание отдельных лиц, элементы самосознания - ориентированное сумеречное помрачение сознания. Встречаются приуроченные ко сну эпизоды сумеречного помрачения сознания. Так, пациентка с полиморфными припадками время от времени «внезапно» просыпается и в течение 5–10 минут что-нибудь делает. Например, «ищет на кухне тараканов». В таких состояниях понимает, где она, узнает близких, которые пытаются выяснить, что с ней происходит, отвечает на вопросы. Затем ясность сознания столь же внезапно восстанавливается, она понимает, что была неадекватной, и помнит, что делала.
Выделяют следующие виды сумеречного помрачения сознания. Бредовый вариант - преобладают бредовые идеи, имеет место бредовое поведение. Амнезия здесь бывает неполной - при расспросе больные сообщают отдельные подробности о возникших в период нарушения сознания бредовых переживаниях. Галлюцинаторный вариант характеризуется доминированием устрашающих иллюзий, слуховых и зрительных галлюцинаций, состоянием галлюцинаторного возбуждения, иногда частичной или отставленной амнезией. В детском возрасте по такому типу могут протекать некоторые виды ночных страхов.
Дисфорический вариант - превалируют аффективные нарушения в виде злобы, ярости, страха при относительно негрубом помрачении сознания. Могут выявляться также дромоманические тенденции. Амбулаторный автоматизм - пароксизмы расстройства сознания с внешне упорядоченным поведением типа бесцельных и достаточно продолжительных блужданий (автоматизмов ходьбы) при отсутствии бреда, галлюцинаций, аффективных нарушений. Иногда провоцируются состоянием алкогольного опьянения. Припадки амбулаторного автоматизма могут быть приурочены к периоду сна - сомнамбулизм (лунатизм).
Близким сомнамбулизму является сноговорение - речевые автоматизмы во сне. В большинстве случаев снохождения и сноговорения имеют невротическую природу и связаны с диссоциированными нарушениями сна. В отличие от невротических эпилептические снохождения (имеются в виду собственно припадки; невротические формы сомнамбулизма могут также наблюдаться у пациентов с эпилепсией) характеризуются определенным (как и припадки) аутохтонным ритмом появления, развиваются в среднем много реже и обычно вне связи с впечатлениями минувшего дня. Разбудить эпилептического сомнамбула невозможно: настойчивые попытки сделать это могут способствовать развитию судорожного приступа.
Пароксизмы лунатизма наблюдаются в строго определенное время ночи и воспроизводятся в стереотипной форме. Кстати заметить, практика народных лекарей давно использует наблюдения о различии эпилептических снохождений от невротических: лунатику на ночь перед дверью или у кровати стелили мокрую тряпку. Невротик, ступив на нее, обычно просыпается, в то время как эпилептический сомнамбул - нет. Наутро больные чувствуют себя разбитыми, как после обычного припадка, и о факте снохождения, как правило, не помнят. Вероятно, аналогичными невротическому снохождению и сноговорению являются экспрессивные акты во сне. Обычно эмоции во время сновидений не имеют внешнего выражения. Но нередко бывает, что пациенты хохочут или рыдают во сне, просыпаясь плачущими, со слезами.
Встречаются психогенно обусловленные сумеречные состояния, характеризующиеся выключением из реальной обстановки и переносом в галлюцинаторную, замещающую травматичную для больных ситуацию. Окружающее воспринимается неполно, в соответствии с болезненными переживаниями. Поведение больных яркое, выразительное, может быть, даже демонстративное. Возможна частичная амнезия, захватывающая большей частью внешние события. Могут быть психогенные эпизоды амбулаторного автоматизма, в частности сомнамбулизма (пример из художественной литературы - леди Макбет).
Истерическое сумеречное помрачение сознания наблюдается при реактивных психозах, а также малопрогредиентной шизофрении с истерическими диссоциативными проявлениями. Своеобразный вариант психогенного сумеречного помрачения сознания - амок - описан у аборигенов Малайского архипелага. Проявляется внезапно наступающими состояниями возбуждения с агрессией и гомоцидными действиями. В шаманстве во время камлания («общения» шамана с духами) шаман под пение и удары в барабан также впадает в истерическое сумеречное состояние с исступлением, экстазом, иногда завершающимся припадками.
Сумеречные нарушения сознания встречаются при эпилепсии, опухолях головного мозга, патологическом опьянении, в остром периоде черепно-мозговой травмы, при сосудистых, интоксикационных психозах.
Пролонгированный абсанс. Состояние, внешне напоминающее оглушение. Наблюдаются адинамия, апатия, малоподвижность, затрудненное восприятие и осмысление впечатлений, персеверации. Выполнение привычных действий не нарушено, и это придает данному состоянию сходство с амбулаторным автоматизмом. Могут совершаться неправильные поступки. Пролонгированный абсанс начинается и оканчивается внезапно, его длительность достигает нескольких суток. Наблюдаются короткие эпизоды прояснения сознания. На ЭЭГ выявляются изменения, типичные для абсанса (комплексы пик-волна с частотой три разряда в 1 сек). По-видимому, более адекватным было бы название «статус абсансов». В статусе сложных абсансов возникают различные нарушения: кататоноподобные эпизоды, напоминающие психомоторные припадки, сумеречные состояния, оглушение - все это делает клиническую диагностику без ЭЭГ-исследования весьма проблематичной.
Аменция. Характеризуется следующими признаками:
- растерянностью с аффектом недоумения и явлениями гиперметаморфоза. Наблюдается также быстрая и беспорядочная смена внешних проявлений различных эмоций;
- инкогерентным мышлением, бессвязной речью, повышенной говорливостью;
- двигательным (гиперкинетическим) возбуждением, обычно ограниченным пределами постели, распадом сложных двигательных формул. Наблюдаются хореиформные гиперкинезы, кататонические нарушения, бессмысленное и некоординированное метание - яктация, симптом карфологии;
- глубокой дезориентировкой в собственной личности и окружающем с последующей тотальной конградной амнезией;
- разрозненными галлюцинациями, несвязными бредовыми идеями, маниакальными и депрессивными аффектами, делириозными, онейроидными эпизодами, предшествующими наступлению собственно аментивной спутанности;
- астеническими явлениями по выходе из психотического состояния;
- тенденцией к затягиванию - длительность аменции может составлять недели и даже несколько месяцев. Аментивноподобные эпизоды, наблюдающиеся при острых психотических дебютах шизофрении, бывают обычно короче (часы, сутки).
Разграничивают классический (спутанный), кататонический (преимущественно ступорозный), маниакальный, депрессивный и параноидный варианты аментивного помрачения сознания (Kraepelin, 1927; Meynert, 1980; Корсаков, 1892; Сербский, 1892; Молохов, 1961 и др.). Отмечается, что классический вариант аменции встречается большей частью при токсикоинфекционных заболеваниях и выделявшейся ранее гипертоксической форме шизофрении. Аменция описана при инфекционных, соматогенных, интоксикационных, сосудистых заболеваниях, органических поражениях центральной нервной системы, реактивных психозах, шизофрении. В качестве самостоятельного синдрома выделяется не всеми авторами. К аменции примыкает выделяемое некоторыми авторами состояние астенической спутанности, в основе развития которого лежит крайняя степень нервно-психической истощаемости.
Анализ клинической структуры и динамики разных форм нарушений сознания позволяет предположить существование между ними важных различий, указывающих на глубину поражения интегративных механизмов психической деятельности. Так, можно видеть, что конградная амнезия последовательно утяжеляется по следующей цепочке нарушений сознания: онейроид, делирий, сумеречное помрачение сознания, аменция, оглушение.
В таком же порядке происходят обеднение, оскудение субъективных переживаний, утяжеление расстройств поведения, все большая витализация нарушений (если сравнивать типичные формы упомянутых форм спутанности сознания). Указанная шкала расстройств сознания показывает также, какие возможны комбинации и переходы от одной формы к другой и какой должна быть клиническая оценка соответствующих тенденций. Так, переход онейроида к делирию или аменции свидетельствует об утяжелении состояния. Сумеречное помрачение, наступающее после оглушения, говорит о динамике в обратном направлении. Появление профессионального и муссирующего делирия знаменует собой тенденцию к переходу в состояние сумеречного помрачения, а тяжелого делирия - к оглушению сознания. Конечным пунктом движения всех форм помрачения является оглушение сознания, а далее - сопор и кома.
Сознание - это способность объективно воспринимать окружающий мир.
Критерии нарушения сознания (по К. Ясперсу)
1. Отрешенность от реального мира
2. Дезориентация
3. Бессвязность мышления
4. Амнезия
Виды нарушения сознания
Количественные (выключение сознания): оглушение, сопор, кома.
Качественные (помрачение сознания), присутсвует продуктивная симптоматика: делирий, онейроид, аменция, сумеречные расстройства сознания.
Выключение сознания
Оглушение
. Повышение порога восприятия всех внешних раздражителей.
Обеднение психической деятельности. Заторможенность, сонливость, частичная дезориентация.
Сопор
. Полная дезориентация. Сохранены простые психические реакции на внешние раздражители (укол - отдергивание руки).
Кома
. Полное отсутствие сознания. Отсутствие всех рефлексов.
Оглушение, сопор и кома встречаются при органических заболеваниях , алкоголизме , наркомании .
Отдельно выделяют кратковременную потерю сознания (обморок, синкопальное состояние).
Обмороки встречаются при соматической патологии, органических заболеваниях головного мозга .
Синдромы помрачения сознания
Делирий
1. Нарушение ориентации во времени и пространстве (но не в собственной личности)
2. Психомоторное возбуждение в пределах комнаты
3. Парейдолические иллюзии и истинные галлюцинации: зрительные (зоологические, демономанические), слуховые, тактильные.
4. Нарушение мышления по типу застревания
5. Чувственно-образный бред (как правило преследования)
6. Аффективная лабильность
7. Частичная амнезия
В развитии делирия различают три стадии:
I. Повышение настроения, ускорение течения ассоциаций, наплывы ярких образных воспоминаний, суетливость, явления гиперестезии, нарушения засыпания, тревожные сновидения, неустойчивость внимания, кратковременные эпизоды нарушения ориентировки во времени, обстановке, ситуации, аффективная лабильность.
II. Парейдолические иллюзии, нарастает беспокойство, усиливается тревожность, пугливость, сновидения приобретают характер кошмаров. В утренние часы сон несколько улучшается.
III. Истинные галлюцинации, возбуждение, дезориентировка. Выход из делирия нередко критический, после длительного сна, с последующей астенией.
Вышеупомянутые признаки характеризуют клиническую картину типичного, наиболее часто встречающегося делирия. Возможны другие его варианты (абортивный, гипнагогический, систематизированный, мусситирующий, профессиональный, делирий без делирия).
Делирий встречается при , алкоголизме , наркомании .
Аменция
(утяжелившийся делирий, длится неделями)
1. Нарушение ориентации в месте, времени и собственной личности
2. Психомоторное возбуждение в пределах кровати
3. Фрагментарный бред
4. Фрагментарные галлюцинации
5. Аффективные нарушения
6. Полная амнезия
Разграничивают классический (спутанный), кататонический (преимущественно ступорозный), маниакальный, депрессивный и параноидный варианты аменции.
Аменция встречается при органических поражениях головного мозга , наркомании .
Онейроид
1. Полное нарушение ориентации
2. Психомоторный ступор
3. Сценоподобные истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации.
4. Чувственно-образный бред романтически-фантастического содержания.
5. Аффективная лабильность (депрессивный и экспансивный варианты)
6. Частичная амнезия
В процессе развития онейроида различаются три этапа.
I. Иллюзорно-фантастическое восприятие действительности: окружающее воспринимается как часть сказочного сюжета, эпизод исторического события, сцена потустороннего мира и т.д. Возникает бред метаморфозы, чувство собственного перевоплощения в персонажи сказок, мифов, легенд. Выражены кататонические расстройства.
II. Сознание больных заполнено грезами, они погружены в мир фантастических переживаний. Наблюдается полная отрешенность от окружающего. Максимально выражены кататонические расстройства.
III. Характеризуется распадом единой сюжетной линии онейроидных переживаний, их фрагментарностью, спутанностью внутри самих грезоподобных фантастических событий. Этот этап напоминает аментивное помрачение сознания и обычно амнезируется.
Онейроид встречается при шизофрении .
Сумеречные расстройства сознания
1. Внезапное начало и окончание
2. Полное нарушение ориентации
3. Автоматизированные движения
4. Фрагментарные галлюцинации
5. Вторичный фрагментарный бред
6. Полная амнезия
Бредовый вариант — преобладают бредовые идеи, имеет место бредовое поведение. Галлюцинаторный вариант — характеризуется доминированием устрашающих иллюзий, слуховых и зрительных галлюцинаций, состоянием галлюцинаторного возбуждения, иногда частичной или отставленной амнезией. В детском возрасте по такому типу могут протекать некоторые виды ночных страхов.
Дисфорический вариант — превалируют аффективные нарушения в виде злобы, ярости, страха при относительно не грубом помрачении сознания.
Дромоманический вариант. Амбулаторный автоматизм — пароксизмы расстройства сознания с внешне упорядоченным поведением типа бесцельных и достаточно продолжительных блужданий (автоматизмов ходьбы) при отсутствии бреда, галлюцинаций, аффективных нарушений
.
Сумеречные расстройства сознания встречаются при эпилепсии .
а)* По ширине зрачка: признак отсутствия сознания - расширенный зрачок в диаметре 5 мм и более.
б) По подъему и опусканию грудной клетки.
в) По частоте пульса.
Как следует проводить искусственную вентиляцию легких при оказании первой помощи пострадавшему?
б) Подложить под голову пострадавшему удобную «подушку» из подручных средств, плотно прижаться губами к его губам (желательно через марлю, салфетку и т.п.) и выдохнуть в пострадавшего с максимальным усилием.
в) Запрокинуть голову пострадавшего и сделать свой «выдох» ему в рот. Частота раздуваний легких пострадавшего примерно 1 раз в 5 секунд.
При оказании первой помощи при ушибе необходимо:
б)* к месту ушиба приложить холод, наложить тугую повязку;
в) массировать ушибленное место.
Проводить непрямой массаж сердца при оказании первой помощи пострадавшему следует:
б) не менее 10 минут;
в)* не менее 20-30 минут даже при отсутствии признаков его эффективности.
Какую первую помощь следует оказать пострадавшему при обморожении?
б) Растереть обмороженные места снегом, варежкой, носовым платком и т.д.
в)* Как можно быстрее перевезти пострадавшего в теплое помещение. Немедленно укрыть поврежденные участки тела от внешнего тепла одеялами и теплой одеждой. Дать обильное теплое питье.
На химическом участке при выполнении технологической операции разлива кислоты работник не выполнил требования безопасности, и в результате ему в глаз попала кислота. Каковы Ваши действия?
б) Оказать помощь пострадавшему: промыть глаза холодной водой.
в)* Промыть пострадавшему глаз большим количеством проточной холодной воды так, чтобы она стекала от носа кнаружи.
На какое время может быть наложен жгут при остановке наружного артериального кровотечения? И в случае необходимости можно ли продлить это время?
б) На 1 час, затем можно один раз ослабить жгут на 5 минут, прижав пальцами артерию выше места кровотечения.
в)* На 1 час. По истечении времени раскрутить жгут на 5-10 минут, прижав пальцами артерию выше места кровотечения. Ослабление жгута повторять через каждый 30 минут.
Как правильно обработать открытую рану?
б) Осторожно снять грязь вокруг раны и смазать поверхность раны и очищенного участка кожи настойкой йода.
в)* Осторожно снять грязь вокруг раны, очищая кожу от ее краев наружу, и смазать настойкой йода только участок вокруг раны, наложить повязку.
Можно ли перерубить электрический провод, находящийся под напряжением свыше 1000 В, топором с деревянной ручкой?
б) Можно, если надеть диэлектрические перчатки.
в) Можно, если надеть диэлектрические перчатки и боты.
Какие меры предосторожности следует применять при освобождении пострадавшего от действия на него электрического тока напряжением до 1000 В?
б) Следует оттянуть пострадавшего за прикрытые одеждой ноги или руки.
в)* Следует оттянуть пострадавшего за его одежду (полы пиджака, воротник), если она сухая, только одной рукой, избегая при этом прикосновения к металлическим предметам.
Как можно для обеспечения собственной безопасности перемещаться по земле в зоне тока высокого напряжения, если токоведущий элемент лежит на земле?
б) Передвигаясь "гусиным шагом": не отрывая пятку шагающей ноги от земли и приставляя к носку другой ноги.
в)* Любым из перечисленных способов, перечисленных в ответах "а" и "б".
Какие действия необходимо предпринять для отделения пострадавшего от токоведущих частей или проводов при напряжении до 1000 В?
б) Перекусить провода любым подручным инструментом.
в) Приступить к реанимации: начать непрямой массаж сердца.
При отсутствии сознания, но сохранившемся дыхании, нужно:
б) давать нюхать пострадавшему нашатырный спирт, обрызгивать водой, растирать и согревать тело.
в)* использовать все, что предусмотрено в ответах "а" и "б".
К какой категории по пожарной и взрывопожарной опасности относятся помещения повышенной взрывопожароопасности?
в)* Помещения категории А.
К какой категории по взрывопожарной и пожарной опасности относится помещение, в котором находятся негорючие вещества и материалы в холодном состоянии?
16. Определите степень защиты оболочки электрооборудования по маркировке: IP 6 8.
а) Защищено от внешних твердых предметов диаметром 1 мм и более, а от проникновения воды нет защиты.
б) Нет защиты от попадания твердых предметов, но защищено от сплошного обрызгивания водой любого направления.
в)* Пожарозащищенное электрооборудование от проникновения пыли и от воздействия при погружении в воду более чем на 30 минут.
Взрывоопасные зоны подразделяются в зависимости от частоты и длительности присутствия взрывоопасной смеси на следующие классы:
б) B-I, B-Ia, B-Iб, B-Iг, B-II, B-IIa;
в) I, II, III, IY, Y.
Какие помещения являются пожароопасными?
б) Вещества и материалы, способные гореть в воздухе при воздействии источника зажигания, но неспособные самостоятельно гореть после его удаления.
в)* Вещества и материалы, способные самовозгораться, а также возгораться под воздействием источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления.
Для каких помещений должна быть определена категория взрывопожарной и пожарной опасности, а также класс взрывоопасных зон?
б)* Для всех производственных и складских помещений.
в) Для производственных помещений, в которых обращаются горючие вещества.
К какому классу относится пожароопасная зона, расположенная в помещении, в котором обращаются горючие жидкости с температурой вспышки 61 ºС и более?
б) Класс П-II.
в) Класс П-IIа.
г) Класс П-III.
С какой целью производится классификация пожароопасных и взрывоопасных зон?
б) Для установления безопасных параметров ведения технологических сред.
в) Для определения индекса распространения пламени.
Какие категории работников организаций должны проходить противопожарный инструктаж?
б) Работники взрывопожароопасных и пожароопасных производств.
в) Работники, выполняющие пожароопасные работы.
Укажите первичное действие руководителя вновь создаваемой организации в целях обеспечения пожарной безопасности.
б) Установить места для курения.
в)* Издать приказ (утвердить инструкцию), устанавливающий противопожарный режим в организации.
В каких случаях разрабатываются и вывешиваются на видных местах Планы (схемы) эвакуации людей в случае пожара?
б) При единовременном нахождении на этаже более 50 человек.
в) При единовременном нахождении на этаже более 20 человек.
В каких случаях разрабатывается Инструкция о порядке действия персонала по обеспечению безопасной эвакуации людей при пожаре?
б)* На объекте с массовым пребыванием людей - 50 человек и более.
в) На объекте с массовым пребыванием людей - 100 человек и более.
Где проходят обучение пожарно-техническому минимуму работники, ответственные за проведение противопожарного инструктажа?
б)* В образовательных учреждениях, с отрывом от производства.
в) Имеют право выбора в соответствии с ответом «а» или «б».
Можно ли эксплуатировать светильники со снятыми рассеивателями (колпаками), предусмотренными их конструкцией?
б)* Запрещается.
в) Допускается в некоторых случаях, в зависимости от места их установки.
Каков порядок проведения повторного противопожарного инструктажа?
б) Проводится ежеквартально лицом, ответственным за пожарную безопасность структурного подразделения. Фиксируется в Журнале инструктажей по пожарной безопасности.
в)* Проводится по графику проведения занятий лицом, ответственным за пожарную безопасность, не реже 1 раза в год, а на пожароопасном производстве - не реже 1 раза в полугодие. Регистрируется в Журнале учета инструктажей по пожарной безопасности.
С какой периодичностью проводится обучение руководителей и специалистов организаций пожарно-техиическому минимуму?
остальные работники - не реже 1 раза в 3 года.
б) Работники любых организаций - не реже 1 раза в 3 года.
в) Ежегодно.
Какие инструкции по пожарной безопасности разрабатываются в организации?
б) Инструкции о мерах пожарной безопасности для каждого взрывопожароопасного и пожароопасного участка.
в)* Инструкции, указанные в ответах «а» и «б».
Сколько эвакуационных выходов должно иметь помещение, предназначенное для одновременного пребывания более 50 человек?
б)* Не менее двух эвакуационных выходов.
в) Не менее трех эвакуационных выходов.
33. Какие средства пожаротушения относятся к первичным?
а)* Переносные и передвижные огнетушители, пожарные краны и средства обеспечения их использования; пожарный инвентарь; покрывала для изоляции очага возгорания.
б) Пожарные краны, ручные огнетушители, войлочные полотна, бочки с водой, автоматическая сигнализация.
в) Ручные огнетушители, ящики с песком, асбестовые и войлочные полотна, бочки с водой.
Как устанавливают переносные огнетушители?
б) На полу с обязательной фиксацией от падения.
Можно ли применять воздушно-пенные огнетушители для тушения, когда в очаге пожара находятся электроустановки под напряжением до 380 В?
б)* Нет.
Для приведения огнетушителя углекислотного в действие необходимо:
б) сорвать пломбу, нажать рычаг, направить раструб на пламя;
в)* сорвать пломбу, выдернуть чеку, направить раструб на пламя, нажать рычаг.
Как производится учет огнетушителей в организации?
б)* Огнетушителю присваивается порядковый номер, который наносится белой краской на огнетушитель, записывается в паспорт и регистрируется в Журнале учета огнетушителей.
в) Лицо, ответственное за приобретение, ремонт, сохранность и готовность к действию первичных средств пожаротушения ведет картотеку огнетушителей.
На дверцах шкафа пожарного кран а должны быть указаны:
б) номер телефона пожарной охраны;
в)* данные, указанные в ответах «а» и «б».
Какое количество ручных огнетушителей должно быть на каждом этаже в общественных зданиях и сооружениях?
б)* Не менее двух огнетушителей.
в) Не менее трех огнетушителей.
Что должен сделать в первую очередь руководитель предприятия, прибыв к месту пожара?
б) Поставить в известность о пожаре вышестоящее руководство и отключить электроэнергию.
в) Организовать защиту материальных ценностей.
С какой периодичностью проводится проверка работоспособности сетей противопожарного водопровода?
б) Сроки проверки не регламентированы, сеть должна находиться в исправном состоянии постоянно.
в) Не реже 1 раза в год с контролем норм расхода воды на нужды пожаротушения.
Несмотря на проводимую работу и значительные финансовые затраты, связанные с улучшением условий и охраны труда, на многих предприятиях имеют место несчастные случаи, а увольнение работников нередко происходит из-за их неудовлетворенности условиями труда. Что может быть главной причиной этих негативных явлений?
б)* Указанные мероприятия не носят системного характера, не опираются на данные всестороннего анализа условий труда и эффективности принимаемых мер.
в) Слабое участие в указанной работе всего коллектива организации.
Проходить обучение по охране труда обязаны:
б) Лица, работающие во вредных и (или) опасных условиях труда.
в)* Все работники организации, в том числе ее руководитель.
Будет ли работник по закону нести ответственность при отказе от выполнения порученной работы из-за возникновения опасности его жизни и здоровью?
б) Будет, если в результате отказа пострадает производство.
в)* Не будет, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами.
В соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации ответственность за обеспечение безопасных условий и охраны труда в организации возлагается на:
б) Службу охраны труда.
в) Руководителей структурных подразделений.
Каждому работнику государство гарантирует:
б) Дополнительные компенсации при низком уровне травматизма и профзаболеваний в организации.
в) Ежегодные медицинские осмотры за счет средств работодателя.
В организации с численностью менее 50 человек отсутствует штатный специалист по охране труда. Кто может осуществлять эти функции?
договору, имеющий высшее профессиональное образование.
б)* Работодатель или уполномоченный работодателем работник, а также допускается привлекать аккредитованную организацию, оказывающую услуги в области охраны труда.
в) Уполномоченный работодателем работник по согласованию с органами исполнительной власти субъектов РФ и органами надзора.
Государственное управление охраной труда осуществляется:
б) Федеральными органами исполнительной власти.
в)* Правительством Российской Федерации и по его поручению органами, указанными в ответах «а» и «б».
Как осуществляется финансирование мероприятий по улучшению условий и охраны труда?
б)* Финансирование осуществляется в размере не менее 0,2 процента суммы затрат на производство продукции (работ, услуг).
в) Финансирование осуществляется за счет прибыли организации, но не более 0,5 % от общей суммы прибыли.
Кто обязан обеспечить в организации наличие комплекта нормативных правовых актов по охране труда в соответствии со спецификой ее деятельности?
б)* Работодатель.
в) Руководитель органа исполнительной власти, ведающий вопросами охраны труда.
Что входит в обязанности работника в области охраны труда?
б) Стирка и ремонт средств индивидуальной защиты.
в)* Извещать своего непосредственного руководителя о любой ситуации, угрожающей жизни и здоровью людей, о каждом несчастном случае на производстве.
Кто разрабатывает инструкцию по охране труда для работника в организации?
б) Профсоюзная организация.
в)* Руководитель подразделения.
г) Главный инженер.
На основании каких действий разрабатывается конкретная инструкция по охране труда для работника организации?
б) На основании решения службы охраны труда.
в) На основании решения службы охраны труда, согласованного с техническими службами и профсоюзной организацией.
Кем утверждается инструкция по охране труда для работника организации?
б)* Работодателем.
в) Специалистом охраны труда.
В каких случаях допускается разработка временных инструкций по охране труда?
б)* Для работников, занятых на вводе в действие новых и реконструированных производств.
в) При пересмотре типовых инструкций до утверждения их работодателем.
На какой срок принимаются межотраслевые правила по охране труда?
б)* Межотраслевые правила по охране труда принимаются сроком на пять лет.
в) Межотраслевые правила по охране труда принимаются сроком на три года.
Сроки пересмотра инструкций по охране труда в организации:
б)* Не реже одного раза в пять лет.
в) Ежегодно.
На кого в организации возлагается ответственность за своевременный пересмотр и разработку инструкций по охране труда для работников организаций?
б)* На работодателя.
в) На профсоюзную организацию.
Кто и в какие сроки проводит с работниками первичный инструктаж на рабочем месте?
б) Руководитель работ проводит инструктаж в течение трех дней со дня трудоустройства работника.
в) Специалист по охране труда проводит инструктаж в сроки, установленные локальным нормативным актом организации.
На кого в организации возложена обязанность по проведению внепланового инструктажа?
б) На службу охраны труда.
в)* На непосредственного руководителя работ.
В какие сроки проводится обучение по охране труда и проверка знаний требований охраны труда при поступлении на работу руководителей и специалистов?
б) Две недели после назначения на должность.
в) Срок определяется работодателем, но не более трех месяцев.
Какие требования предъявляются к членам комиссии организации по проверке знаний требований охраны труда, каков ее минимальный состав?
б)* Состав: не менее трех человек. Члены комиссии должны пройти обучение по охране труда и проверку знаний требований охраны труда в установленном порядке.
в) Не менее семи человек, прошедших обучение и проверку знаний в обучающих организациях.
Какой инструктаж по охране труда следует провести при выдачи работникам задания на проведение разовой работы?
б) Внеплановый.
в)* Целевой.
В какие сроки проводится повторный инструктаж?
б)* Не реже одного раза в шесть месяцев.
в) Сроки не установлены.
Кто проводит вводный инструктаж в организации и где регистрируется проведение?
б) Руководитель работ проводит и регистрирует в Журнале инструктажа на рабочем месте.
в)* Специалист по охране труда или работник, на которого приказом работодателя возложена эта обязанность. Регистрируется в Журнале вводного инструктажа.
В какой срок работник, не прошедший проверку знаний требований охраны труда при обучении, обязан пройти повторную проверку?
б) На усмотрение специалиста по охране труда.
в) Не позднее трех месяцев.
67. Кто из работников организации может быть освобожден от первичного инструктажа на рабочем месте?
а) Первичный инструктаж на рабочем месте обязателен для всех работников.
б) На усмотрение службы охраны труда.
в)* В соответствии с утвержденным работодателем Перечнем профессий и должностей работников, освобожденных от прохождения первичного инструктажа на рабочем месте.
68. К какой группе факторов среды и трудового процесса могут быть отнесены температура и влажность воздуха, масса поднимаемого и перемещаемого груза?
а) Все - к группе физических факторов.
б) Все - к фактору трудового процесса.
в)* Температура и влажность - к физическим факторам, масса поднимаемого и перемещаемого груза характеризует тяжесть трудового процесса.
69. Рабочее место мастера производственного участка это:
а) рабочий кабинет;
б)* все места (рабочая зона), где мастер должен находиться или куда ему необходимо следовать в связи с его работой;
в) место на участке у производственного оборудования.
70. По уровню превышения гигиенических нормативов и выраженности наблюдающихся изменений в организме вредные условия труда (3-й класс) подразделяются на несколько степеней. При какой из них могут возникнуть тяжелые формы профессионального заболевания?
а) При первой степени вредности.
б) При третьей степени.
в)* При четвертой степени.
а)* При осуществлении работы в различных пунктах рабочей зоны рабочим местом считается вся рабочая зона.
б) Рабочая зона служит местом временного пребывания работника и рабочим местом считаться не может.
в) Понятия "рабочее место" и "рабочая зона" никак не связаны между собой.
72. Какие условия труда называются допустимыми, и какому классу по степени вредности и опасности они относятся?
а) Условия труда, при которых сохраняется здоровье работников, создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности; относятся к 1 классу.
б)* Условия труда, которые не превышают гигиенических нормативов для рабочих мест и не оказывают неблагоприятного действия на здоровье работающих; относятся ко 2 классу.
в) Условия труда характеризуются неблагоприятным воздействием на организм работника, превышают гигиенические нормативы; относятся к 3 классу.
73. Учитывают ли ПДУ и ПДК воздействие вредных и опасных производственных факторов на отдаленные сроки жизни и здоровья последующих поколений.
а)* Да, учитывают.
б) Нет, не учитывают.
в) Учитывают нормативность указанных факторов воздействия на отдаленные сроки жизни только пострадавших работников, а не их последующих поколений.
74. Какие мероприятия должны быть приняты работодателем на предприятиях, производственная деятельность которых связана с вредными веществами:
а) Разработать локальные нормативные акты по безопасности труда и обеспечить безопасное хранение вредных веществ.
б) Обеспечить ограничение содержания примесей вредных веществ в исходных и конечных продуктах.
в)* Обеспечить выполнение организационно-технических, санитарно- гигиенических и медико-биологических мероприятий.
Всегда ли работодатель обязан перед допуском работника к работе выдавать бесплатно специальную одежду, специальную обувь и другие средства индивидуальной защиты?
б) Всегда.
в)* Только в случае выполнения работником работ с вредными условиями труда, а также при работах, производимых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением в соответствии с установленными нормами.
Кто обязан информировать работников о полагающихся им СИЗ?
б) Профсоюзы.
в) Отдел кадров при заключении трудового договора.
Надо ли проверять при покупке СИЗ иностранного производства наличие российского сертификата или декларации соответствия?
б)* Обязательно, даже если имеется сертификат страны-изготовителя.
в) Нет. Достаточно иметь санитарно-эпидемиологическое заключение или свидетельство о государственной регистрации.
Можно ли СИЗ закреплять за определенными рабочими местами?
б)* Да, дежурные СИЗ закрепляются за определенными рабочими местами и передаются от одной смены другой.
в) Да, но только СИЗ, предназначенные для использования в особых температурных условиях.
Надо ли согласовывать работодателю свои действия с органами надзора при замене одного вида СИЗ аналогичным, обеспечивающим равноценную защиту?
с учетом мнения первичной профсоюзной организации или иного уполномоченного работниками представительного органа.
б) Требуется обязательное согласование с надзорными органами.
в) Работодатель имеет право заменить один вид СИЗ на другой без согласований.
Надо ли, при выдаче работникам СИЗ, применение которых требует от рабочих практических навыков (респираторы, противогазы, предохранительные пояса) проводить инструктаж?
б)* Надо, а кроме этого необходимо провести тренировки по их применению и обеспечить изучение простейших способов проверки их работоспособности.
в) По желанию работодателя.
Может ли работодатель приобретать СИЗ во временное пользование не
а) Нет. СИЗ после приобретения всегда является собственностью работодателя.
б)* Может приобретать по договору аренды.
Кто организовывает учет и контроль за выдачей СИЗ в организации. Какие особенности ведения учета СИЗ?
б) Служба охраны труда, профессиональный комитет и уполномоченные лица. Выдача и сдача СИЗ фиксируется записью в личной карточке работника.
в) Главный инженер и подведомственные ему службы. Учет выдачи и сдачи СИЗ оформляется в установленной порядке.
Можно ли использовать СИЗ после срока службы?
б) Можно в любом случае, если они еще пригодны для использования.
в)* Можно, после проведения специальных мероприятий по уходу и с учетом выводов комиссии по охране труда.
Может ли добровольная сертификация СИЗ заменить обязательную?
б)* Нет.
В какие сроки работодатель обязан сообщить (направить Извещение) о происшедшем несчастном случае на производстве?
б)* В течение суток.
в) Незамедлительно, после окончания временной нетрудоспособности пострадавшего.
Приказом работодателя в организации создана постоянно-действующая комиссия по расследованию несчастных случаев на производстве. Предусмотрено включение в состав комиссии руководителя пострадавшего. Как вы оцениваете такое решение работодателя?
б) Допустимо, при условии, что в комиссию будет входить доверенное лицо пострадавшего.
в)* Недопустимо. При каждом несчастном случае приказом назначается комиссия, в состав которой не включаются руководители, непосредственно обеспечивающие соблюдения требований охраны труда на участке, где произошел случай.
Кто рассматривает разногласия по вопросам расследования несчастных случаев на производстве?
в)* Роструд и его территориальные органы - государственные инспекции труда, решения которых могут быть обжалованы в суд.
Во время производственной практики в структурном подразделении организации студент университета получил травму. Каковы особенности проведения расследования данного несчастного случая? Кто проводит расследование?
б) Расследование проводит комиссия организации.
в) Расследование проводит комиссия университета с участием полномочного представителя организации.
Каков порядок расследования несчастного случая на производстве, при котором нетрудоспособность у пострадавшего наступила не сразу?
б)* Несчастный случай расследуется комиссией по заявлению пострадавшего. Сроки расследования - в течение 1 месяца со дня поступления заявления.
в) Расследуется комиссией по заявлению пострадавшего в течение 3-х или 15-ти дней в зависимости от тяжести несчастного случая.
Подлежит ли расследованию как несчастный случай на производстве событие, происшедшее с работником: по дороге с работы, выходя из автобуса, он оступился и травмировал ногу, в результате временно был нетрудоспособен?
б) Да, расследуется как несчастный случай на производстве.
в) Нет, так как работник получил травму из-за своей неосторожности.
Каковы установленные сроки расследования тяжелого или смертельного
а) 3 дня. Решение о продлении срока расследования несчастного случая принимается руководителем государственной инспекции труда.
б) 15 дней без продления.
в)* 15 дней. Возможно продление сроков расследования по объективным причинам председателем комиссии на 15 дней.
В результате аварии на механизированной поточной линии в организации пострадали несколько человек: полученные повреждения здоровья относятся к категории легких. Кто возглавляет комиссию по расследованию этого группового несчастного случая?
б) Государственный инспектор труда.
в) Расследование проводится по особой процедуре должностными лицами государственной инспекции труда без формирования комиссии.
Кто утверждает состав комиссии по расследованию несчастного случая, происшедшего при эксплуатации производственного объекта, подконтрольного Ростехнадзору?
б)* Руководитель территориального органа Ростехнадзора.
в) Должностное лицо государственной инспекции труда.
94. В каких случаях государственный инспектор труда проводит самостоятельное расследование несчастного случая?
а) При смертельном несчастном случае.
б) При тяжелом несчастном случае.
в)* При выявлении сокрытого несчастного случая, а также по жалобе, заявлению или иному обращению.
Каковы сроки очередных проверок знаний у персонала, эксплуатирующего электроустановки напряжением до 1000 В и выше?
б)* Для электротехнического персонала, непосредственно организующего и проводящего работы в электроустановках, а также для персонала, имеющего право выдачи нарядов, распоряжений, ведения оперативных переговоров - 1 раз в год. Для административно-технического персонала, не относящегося к предыдущей группе и для специалистов по охране труда, допущенных к инспектированию электроустановок - 1 раз в 3 года.
Какую квалификационную группу по электробезопасности должен иметь ответственный за электрохозяйство организации при наличии электропотребляющего оборудования напряжением до 1000 В?
б)* не ниже IV группы;
в) не ниже III группы.
Кто утверждает перечень должностей и профессий электротехнического персонала, которым необходимо иметь группу по электробезопасности?
б) Ответственный за электрохозяйство организации.
в) Руководитель работ.
К какой группе знаков относятся плакаты, вывешиваемые на приводах ручного и на ключах дистанционного управления коммуникационной аппаратуры при подготовке рабочего места для работ со снятием напряжения?
б)* Запрещающие.
в) Предписывающие.
На кого возлагается ответственность за исправное состояние переносного электроинструмента?
б)* Распорядительным документом руководителя потребителя назначается ответственный работник, имеющий III группу по электробезопасности.
в) На ответственного за электрохозяйство организации.
Как осуществляется подготовка персонала к присвоению I группы по электробезопасности?
б) Производственный неэлектротехнический персонал, выполняющий работы, при котором может возникнуть опасность поражения электрическим током, проходит проверку знаний в объеме требований к персоналу I группы в комиссии организации. Удостоверение не выдается.
в)* I группа по электробезопасности присваивается персоналу ежегодно, методом инструктажа на рабочем месте, который должен завершиться проверкой знаний устным опросом. Инструктаж проводит лицо из электротехнического персонала с группой не ниже III. Результаты проверки оформляются в специальном журнале.