Послеродовой мастит. Общие меры профилактики во избежание развития мастита Для профилактики послеродового мастита необходимо проведение

МАСТИТ

Послеродовый мастит - воспаление молочной железы, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

КОД ПО МКБ-10 О91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Послеродовой мастит диагностируют у 2–11% лактирующих женщин, однако точность этих цифр сомнительна, так как часть экспертов включают сюда и лактостаз, а значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам.

КЛАССИФИКАЦИЯ МАСТИТА

Единой классификации послеродового мастита нет. Некоторые отечественные эксперты предлагают делить послеродовый мастит на серозный, инфильтративный и гнойный, а также на интерстициальный, паренхиматозный и ретромаммарный.

В международной практике выделяют 2 формы мастита: ·эпидемическую - развивающуюся в условиях стационара; ·эндемическую - развивающуюся через 2–3 нед после родов во внебольничных условиях.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

В подавляющем большинстве случаев (60–80%) возбудителем послеродового мастита оказывается S. aureus. Значительно реже обнаруживают другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E. coli, Bacteroides spp. При развитии абсцесса несколько чаще выделяют анаэробную микрофлору, хотя и в этой ситуации стафилококкидоминируют.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами для инфекции чаще всего становятся трещины соска, возможно интраканаликулярное проникновение патогенной флоры во время кормления или сцеживания молока.

Предрасполагающие факторы: ·лактостаз; ·структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.); ·нарушения гигиены и правил грудного вскармливания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО МАСТИТА

Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью, гиперемией и уплотнением молочных желёз на фоне повышения температуры тела. Может появиться гнойное отделяемое из соска.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана, прежде всего, на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы недостаточно точны и носят вспомогательный характер.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

·Лихорадка, температура тела >37,8 °С, озноб. ·Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение и отёк молочных желёз. ·Гнойное отделяемое из соска. ·Лейкоциты в молоке >106/мл. ·Бактерии в молоке >103 КОЕ/мл.

Острый мастит может развиться в любом периоде лактации, но чаще всего это происходит в первый месяц после родов.

АНАМНЕЗ

Лактостаз и трещины сосков - основные предрасполагающие факторы мастита.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо провести осмотр и пальпацию молочных желёз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Клинический анализ крови. ·Микробиологическое и цитологическое исследование молока.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ молочных желёз позволяет выявить очаги формирования абсцессов в большинстве случаев.

СКРИНИНГ

Всем родильницам необходимо проводить осмотр и пальпацию молочных желёз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвенным подтверждением мастита служит односторонний характер поражения молочных желёз.

Может потребоваться консультация специалиста ультразвуковой диагностики и маммолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Десятые сутки после естественных родов. Мастит левосторонний.

ЛЕЧЕНИЕ МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Купировать основные симптомы заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

·Абсцедирование молочных желёз. ·Необходимость хирургического вмешательства.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Помимо антибактериальной терапии проводят дополнительные сцеживания молочных желёз, местно применяют холод (многие авторы, в том числе зарубежные, рекомендуют тепло - компрессы).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основа лечения острого мастита - антибиотикотерапия, которая нужно начинать сразу (в пределах 24 ч) после установления диагноза.

Рекомендуемые схемы пероральной антибиотикотерапии: ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки); ·оксациллин (по 500 мг 4 раза в сутки); ·цефалексин (по 500 мг 4 раза в сутки).

Длительность лечения составляет 5–10 дней. Терапию можно завершить через 24–48 ч после исчезновения симптомов заболевания. При обнаружении метициллинрезистентного S. aureus назначают ванкомицин.

При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии необходимо уточнить диагноз для исключения абсцедирования.

Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желёз формируются в 4–10% случаев острого мастита. Это требует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перевода больной напарентеральную антибиотикотерапию. Учитывая значительную роль анаэробов в этиологической структуре абсцессов молочных желёз, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллина с клавулановой кислотой, эффективных в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.

Для подавления лактации при абсцедировании используют каберголин (по 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки 1–2 дня), либо бромокриптин (по 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Абсцессы молочных желёз вскрывают и дренируют под общим обезболиванием.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация хирурга необходима при абсцедировании молочных желёз.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Послеродовый мастит - основание для предоставления послеродового отпуска продолжительностью 86 календарных дней (дополнительно 16 дней).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Медикаментозное лечение эффективно, если основные симптомы заболевания купируются в течение 48–72 ч от начала терапии.

ПРОФИЛАКТИКА МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

·Соблюдение правил грудного вскармливания. ·Предупреждение образования трещин сосков и лактостаза.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температуры тела, появлении локальной болезненности и уплотнения молочных желёз.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный. При неадекватной терапии возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса.

Мастит - воспаление тканей молочной железы на фоне лактации остается одним из распространенных заболеваний послеродового периода.

Развитию мастита в 80-90 % способствует лактостаз - задержка отделения молока. Лактостаз может возникнуть с 3-го дня после родов и далее в последующие 6 недель. Клинически лактостаз сопровождается равномерным нагрубанием молочных желез, болезненностью их, повышением температуры тела до 38° С и выше. Общее состояние пациентки существенно не изменяется. При лактостазе чрезвычайно важным является опорожнение молочных желез, восстановление выделения и отделения молока. С этой целью необходимо отрегулировать режим кормления, после которого молоко сцеживают, лучше с помощью молокоотсоса. Целесообразно ограничить прием жидкости для снижения секреции молока. Хороший эффект наблюдается при наложении полуспиртового компресса на 3-4 часа на молочные железы. При отсутствии эффекта от сцеживания для уменьшения образования молока назначают парлодел или достинекс, антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда, при применении которых возможно кормление.

Этиология и патогенез. Возбудителем мастита в 92 % случаев является золотистый стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другой микрофлорой (кишечной, синегнойной палочкой). Мастит могут вызывать также условно патогенные грамотрицательные бактерии. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков. При этом инфекция распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным путем.

Появившиеся на 2-3 день после родов трещины сосков затрудняют функцию молочной железы из-за болей во время вскармливания. Выраженная болезненность является причиной прекращения кормления и отказа от сцеживания. В этих условиях может развиться лактостаз. При нарушении выделения молока создаются условия для размножения и активации микробов, вызывающих воспалительный процесс, который из-за особенностей строения молочных желез (широкая сеть молочных и лимфатических протоков, большое количество жировой клетчатки, полостей) быстро распространяется на соседние участки. Без адекватной терапии лактационный мастит быстро прогрессирует.

Классификация и клиника мастита. Выделяют мастит: негнойный; серозный, инфильтративный; гнойный: абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегманозный, гангренозный.

Все формы мастита начинаются остро: повышается температура до 38-40 °С, появляется озноб, отмечается плохой аппетит, слабость, головная боль, ухудшается самочувствие. Молочная железа увеличена, гиперемирована, резко болезненна.

В случае серозного мастита при пальпации молочной железы определяется диффузный отек тканей из-за наличия воспалительного экссудата. При инфильтративном - на фоне отека появляется инфильтрат без четких границ и участков размягчения.

При абсцедирующем мастите пальпируется резко болезненный инфильтрат с полостью, над который определяется симптом флюктуации. Процесс распространяется за пределы квадранта железы.

При образовании флегмоны молочная железа значительно увеличивается, в процесс вовлечены 3-4 квадранта железы. Кожа резко гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком. Иногда кожа над инфильтратом напоминает лимонную корку.

Гангренозная форма мастита сопровождается некрозом кожи и гнойным расплавлением подлежащих тканей. В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы.

Диагностика. Для диагностики мастита имеют значение клинические симптомы интоксикации и изменения молочной железы. В крови определяется повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, нередко снижены уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Флегмонозная и особенно гангренозная форма мастита сопровождается выраженными изменениями крови: СОЭ достигает 50 мм/час, число лейкоцитов - 20-109/л, появляются палочкоядерные лейкоциты. В моче определяют белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите выявляют затушеванность рисунка и лактостаз. В начальной инфильтративной стадии мастита определяют участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, - «пчелиные соты». УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при которой визуализируется полость с неровными краями и перемычками, окруженная зоной инфильтрации.

Лечение должно быть комплексным. Негнойные формы лактационного мастита лечат консервативно. Лечение гнойных форм начинается с хирургического вмешательства, осуществляемого хирургами.

При негнойных маститах показано: медикаментозное прекращение лактации, назначение антимикробных, десенсибилизирующих и повышающих иммунитет препаратов. Для прекращения лактации используют парлодел или достинекс, в качестве антибактериального лечения - антибиотики широкого спектра действия. При анаэробных возбудителях применяют линкомицин, клиндамицин, эритромицин, рифампицин. Большинство штаммов анаэробных микроогранизмов чувствительно к метронидазолу, который широко используют при лечении мастита.

Назначают противогистаминные препараты: супрастин, димедрол, дипразин.

С целью дезинтоксикации при гнойных формах мастита проводят инфузионную терапию кристаллоидами.

Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита: при серозном мастите - микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовые лучи; при инфильтративном мастите - те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки.

При купировании клинических проявлений мастита возможно восстановление лактации.

Показанием к полному прекращению лактации у больных тяжелым и резистентным к терапии маститом: переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; тенденция к образованию новых гнойных очагов после хирургического вмешательства; вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); флегмонозный и гангренозный мастит; мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем. Для подавления лактации применяют парлодел.

ГИНЕКОЛОГИЯ

1.МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (курация) ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия: изучить методы обследования гинекологических больных. Студент должен знать: особенности сбора анамнеза у гинекологических больных: жалобы, наследственность, перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания, условия труда, менструальная, половая, репродуктивная функции. Общие методы исследования гинекологических больных: тип конституции (нормальный, инфантильный, гиперстенический, интерсексуальный, астенический); типобиологическую оценку, построение морфограммы, характер распределения жировой ткани, волосяного покрова по шкале Ferriman, формулу полового развития, состояние внутренних органов. Специальные исследования тазовых органов: осмотр шейки матки с помощью зеркал, влагалищное, бимануальное, прямокишечное, прямокишечно-влагалищное исследования. Инструментальные методы исследования: кольпоцитология, хромодиагностика, биопсия, цитологическая диагностика, забор аспирата из полости матки для цитологического исследования, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, аспирационная биопсия специальными одноразовыми кюретками («Endosampler»), пункция брюшной полости через задний свод, тесты функциональной диагностики, гормональные пробы. Рентгенологическое исследование тазовых органов: гистерография, гистеросальпингография, внутриматочная флебография, лимфография, рентгенография черепа и турецкого седла. Ультразвуковая диагностика. Допплерометрия, тепловидение. Эндоскопический метод исследования: кольпоскопия, кольпомикроскопия, гистероскопия, лапароскопия. Студент должен уметь: собрать анамнез у гинекологической больной. Провести осмотр больной, дать оценку телосложения, определить формулу полового развития, индекс массы тела по Брею, дать оценку оволосения по шкале Ferriman. Провести специальное гинекологическое исследование. Взять мазки на степень чистоты, кольпоцитологическое и онкоцитологическое исследования. Оценить меноциклограмму, данные ультразвукового исследования, рентгенологические снимки костей черепа, турецкого седла, матки и маточных труб. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, женская консультация. Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, таблицы (шкала количественной характеристики гирсутизма по Ferriman), меноциклограммы, рентгенографические снимки матки и маточных труб, турецкого седла, снимки ультразвуковых исследований, набор гинекологических инструментов, кольпоскоп, гистероскоп. План организации занятия: Организационные вопросы - 5 мин. Контроль исходного уровня знаний - 50 мин. Занятия в учебной комнате. Изучение методов обследования гинекологических больных - 80 мин. Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) - 125 мин. Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин. Содержание занятияТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 17 Распознавание гинекологических заболеваний основывается на данных анамнеза и объективного исследования с последующим применением дополнительных методов исследования. Правильная диагностика, а, следовательно, и рациональное лечение гинекологических заболеваний возможно только при условии исследования всего организма женщины, так как половые органы связаны посредством нервной системы со всеми органами и системами и функции их находятся во взаимной связи и зависимости. Исследование гинекологических больных начинается с опроса (сбора анамнеза), имеющего целью выяснить: 1) основные жалобы больной; 2) перенесенные экстрагенитальные и другие заболевания; 3) семейный анамнез; 4) образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта; 5) менструальную, секреторную и половую функции; 6) репродуктивную функцию; 7) характер контрацепции; 8) гинекологические заболевания; 9) заболевания мужа (партнера); 10) историю настоящего заболевания. После ознакомления с общими сведениями о больной следует выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. Симптомы гинекологических заболеваний и развитие их выявляются последовательно и в полной мере при ознакомлении с основными функциями половой системы (менструальная, половая, секреторная и репродуктивная). При сборе анамнеза необходимо получить сведения о характере работы и условиях быта. Профессиональная принадлежность, профессиональные вредности и условия труда должны быть изучены, так как они могут быть причиной многих гинекологических заболеваний (нарушение менструального цикла, воспалительные заболевания и т.д.). Важное значение для выяснения характера гинекологических заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах по поводу экстрагенитальной патологии. Особое внимание уделяется аллергоанамнезу и инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Высокий индекс острых инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, паротит и др.) нередко оказывает неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, а следовательно, может вызывать нарушения менструального цикла, репродуктивной функции. Изменение менструальной и репродуктивной функций могут возникнуть и при заболеваниях с затяжным течением – рецидивирующий тонзиллит, ревматизм, пиелонефрит, повторные проявления герпеса, а также вирусный гепатит, следствием которого могут быть нарушения метаболизма гормонов в печени. При изучении семейного анамнеза следует получить сведения с учетом наследственной обусловленности многих заболеваний (психические заболевания, эндокринные нарушения – диабет, патология функции надпочечников, гипертиреоз и др.); наличия опухолей (миома, рак половых органов и молочной железы), патологии сердечно-сосудистой системы у родственников первого, второго и более отдаленных поколений. У женщин с нарушением менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников (сестер, матери, отца, кровных родственниц матери и отца) гирсутизм, ожирение, олигоменорея, были ли случаи невынашивания беременности. Важные сведения может получить врач, выясняя образ жизни, питания, вредные привычки пациентки. Так, повышение аппетита и жажды могут быть признаками сахарногоТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 18 диабета, что нередко является причиной упорных кандидозов влагалища и зуда вульвы. Женщинам, выкуривающим более 20 сигарет в день в возрасте старше 35 лет, не следует назначать гормональную контрацепцию или эстрогенсодержащие препараты для регуляции менструальной функции. Голодание с целью снижения веса может привести к аменорее. Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, половой, секреторной и репродуктивной функциях. Расстройства менструаций возникают чаще всего при нарушении функции нервных центров, регулирующих деятельность эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной (наследственные и ненаследственные причины) или приобретенной в результате действия повреждающих факторов (заболевания, стрессы, неправильное питание и др.) в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения половой функции наблюдаются при некоторых гинекологических заболеваний. Боль при половых сношениях (диспареуния) наблюдается при воспалительных заболеваниях – кольпите, сальпингоофорите, гипоплазии половых органов, вагинизме, а также характерна для эндометриоза (особенно ретроцервикального). Боли также нередко наблюдаются при миоме матки, внематочной беременности, раковом процессе и т.д. Кровотечения из половых путей являются симптомом многих гинекологических заболеваний: нарушенная маточная и внематочная беременность, дисфункциональное маточное кровотечение, миома матки, аденомиоз и т.д. Контактные кровотечения после полового акта могут быть признаком рака шейки матки, псевдоэрозии, полипа шейки, кольпита и других патологических процессов. Патологическая секреция (бели) может быть проявлением заболеваний различных отделов половой системы. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные (корпоральные) – эндометрит, полипы, начальная стадия рака эндометрия; шеечные бели – эндоцервицит, эктропион с воспалительной реакцией, эрозия, полипы и др.. Наиболее часто наблюдаются влагалищные бели. Известно, что у здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Процессы образования (транссудат, отторгающиеся клетки многослойного плоского эпителия, секрет желез шейки матки) и резорбция влагалищного содержимого слизистой оболочки влагалища полностью уравновешиваются. Влагалищные бели возникают при занесении патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.) Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание, аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после патологических кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм и др.). Для распознавания гинекологической патологии большое значение имеют сведения об исходе и осложнениях при беременности и родах, о послеродовых и послеабортных заболеваниях инфекционной этиологии. Особенно тщательно анализируются данные о характере, клиническом течении и методах лечения ранее перенесенных заболеваний половых органов. При этом необходимо акцентировать внимание на заболеваниях, передаваемых половым путем. Анамнез гинекологических больных должен содержать сведения об основных функциях мочевых путей и кишечника, расстройства которых нередко наблюдаются при гинекологических заболеваниях. Следует выяснить, применяются ли женщиной противозачаточные средства, какие именно, длительность их использования и эффективность, побочные явления. Заболевания мужа (или партнера) интересуют акушера-гинеколога в связи с высокой частотой гинекологических заболеваний, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, герпес и др.).Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 19 Опрос больной заканчивается получением сведений о развитии настоящего заболевания, уточняются время возникновения заболевания, связь заболевания с тем или другим фактором (менструация, роды, аборты, травма, общие заболевания и др.). Подробно уточняются сведения о течении заболевания и дополнительных симптомах, о применявшихся ранее методах исследования и лечения и результаты этих мероприятий. Тщательное ознакомление с анамнезом позволяет правильно поставить диагноз у 50-70% больных и определить направление дальнейшего объективного исследования, выбрать методы диагностики и последовательность их применения. Объективное исследование Перед тем как приступить к специальному обследованию гинекологической больной, необходимо провести общее обследование, так как оно позволяет составить представление о состоянии организма, выявить сопутствующие заболевания, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов. Общее обследование больной начинают с осмотра, обращая внимание на общее состояние пациентки, телосложение, развитие жировой ткани и особенности ее распределения; характер оволосения, время его появления (до или после менархе), состояние кожи: бледность, гиперемия, повышенная сальность, наличие акне, следует отметить наличие полос растяжения на коже, их цвет, время их появления, а также наличие и характеристику послеоперационных рубцов. С целью ретроспективной оценки особенностей гормональных соотношений в период полового созревания и более полной характеристики преморбидного фона используется морфометрическое исследование по методике Декура и Думика (1950). Регистрация повышенного оволосения (гирсутизма) производится по шкале FerrimanGollway (1961) (табл. 1). Таблица 1 Гирсутное число Ferriman-Gollway Области тела Степени оволосения (в баллах) 1. Верхняя губа 0 1 2 3 4 2. Подбородок 0 1 2 3 4 3. Грудь 0 1 2 3 4 4. Верхняя половина спины 0 1 2 3 4 5. Нижняя половина спины 0 1 2 3 4 6. Верхняя половина живота 0 1 2 3 4 7. Нижняя половина живота 0 1 2 3 4 8. Плечо 0 1 2 3 4 9. Предплечье 0 1 2 3 4 10. Бедро 0 1 2 3 4 11. Голень 0 1 2 3 4 Обязательным является определение длины и массы тела, которые позволяют оценить степень превышения массы тела по индексу массы тела (ИМТ), предложенному Y. Brey в 1978г. ИМТ определяется как отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенных в квадрат: ИМТ = (масса тела, кг)/(длина тела, м) 2 . В норме ИМТ женщины в репродуктивном возрасте равен 20-26. Значение индекса от 30 до 40 соответствует III степениТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 20 ожирения (превышение массы тела на 50%), а значение индекса свыше 40 - IV степень ожирения (превышение массы тела на 100%). При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном периоде, после начала половой жизни, после абортов или родов. Осмотр молочных желез проводится стоя и лежа, обращается внимание на их размеры (гипоплазия, гипертрофия, трофические изменения). Пальпация молочных желез проводится в положении стоя и лежа последовательно наружных и внутренних квадрантов железы. У всех больных определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений в ней. Выделения молока или молозива при аменорее или олигоменорее позволяет установить диагноз галактореи- аменореи – одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. Осмотр и пальпацию живота производят в горизонтальном положении больной после опорожнения мочевого пузыря и кишечника при согнутых ногах, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки. Изменение формы живота и его конфигурации наблюдаются при больших опухолях (миомы, кистомы и др.), асците, перитоните. При кистомах живот имеет куполообразную форму, при асците живот в горизонтальном положении имеет уплощенную форму. Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, диастаз прямых мышц живота), болезненные участки на ней, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов. Пальпация позволяет с известной точностью определить величину, форму, границы, консистенцию и болезненность опухолей и инфильтратов, исходящих из половых органов и располагающихся за пределами малого таза. Перкуссия живота способствует уточнению границ и контуров опухолей, а также больших инфильтратов, образовавшихся при воспалительных заболеваниях половых органов. Перкуссия при перемене положения позволяет выявить наличие в брюшной полости асцитической жидкости, излившейся крови (внематочная беременность), содержимого цистаденом при разрыве их капсулы и т.д. Перкуссия может быть использована при проведении дифференциального диагноза между параметритом и пельвиоперитонитом. При параметрите границы инфильтрата, определяемые путем перкуссии и пальпации, совпадают; при пельвиоперитоните перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника. Аускультация живота помогает определить характер перистальтики. Прекращение перистальтики указывает на парез кишечника, а бурные кишечные шумы отмечаются при непроходимости кишечника. Специальные методы исследования Существуют методы, применяемые в обязательном порядке при исследовании всех женщин, как больных, так и здоровых. К таким методам исследования относятся: осмотр наружных половых органов и влагалища при помощи зеркал, влагалищное исследование, двуручное влагалищное исследование. Исследование производят в резиновых стерильных перчатках в горизонтальном положении больной, на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Осмотр наружных половых органов. При осмотре наружных половых органов отмечают характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологическихТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 21 процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов, аномалии и пороки развития. Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища, состояние девственной плевы или ее остатков. Осмотр шейки матки производится с помощью зеркал, для чего применяются ложкообразные (Simpson) или створчатые зеркала (Cusco). При использовании ложкообразных зеркал вначале вводят заднее зеркало, которое располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняются кзади промежности; затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. При исследовании с помощью зеркал определяют окраску слизистой оболочки шейки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки и стенках влагалища. Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами одной (обычно правой) руки. Половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Указательный и средний пальцы правой руки бережно вводят во влагалище, большой палец направляется к симфизу, мизинец и безымянный пальцы прижимаются к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Надавливанием на мышцы промежности со стороны влагалища, ощупыванием их введенными во влагалище пальцами и снаружи большим пальцем исследующей руки определяется состояние тазового дна. Указательным и большим пальцами ощупывается область расположения большой железы преддверия влагалища. Со стороны передней стенки влагалища пальпируется уретра (уплотнение, болезненность), определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов. Пальпируют своды влагалища, их глубину, болезненность. При патологических процессах в малом тазу влагалищные своды могут быть уплощены, выпячены, болезненны и т.д. Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), наличие разрывов, консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), поднята вверх (наружный зев располагается выше спинальной плоскости); опущена (наружный зев - ниже спинальной плоскости); состояние наружного зева (закрыт или открыт), подвижность шейки, болезненность при смещении шейки. Двуручное влагалищное исследование является продолжением влагалищного исследования и относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Прежде всего исследуют матку. Оба пальца руки вводят в передний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки и пальпируют ее пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде. При пальпации матки определяются следующие данные: 1. Положение матки. В норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди, т.е. матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза, т.е. в центре малого таза.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 22 2. Величина матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших – 8-9,5 см, ширина в области дна 4-5,5 см, передне-задний размер 2,5 см. Из общей длины матки 2/3 приходится на тело и 1/3 – на шейку. 3. Форма матки. Нормальная - грушевидная, уплощенная в передне-заднем направлении. 4. Консистенция матки. Обычная - мышечная плотность, размягченная при беременности. 5. Подвижность матки. Нормальная - смещается при движении вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. 6. Болезненность матки: в нормальном состоянии матка безболезненная. Закончив обследование матки, приступают к обследованию придатков матки. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются. При исследовании придатков можно выявить наличие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спаечного процесса. Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются при прямокишечном исследовании. Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника). Прямокишечное исследование позволяет обследовать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты расположенные в позадиматочном пространстве, состояние крестцово- маточных связок, параректальной клетчатки. Особенно необходимо это исследование у девушек, при аплазии или резком стенозе влагалища. При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатке (при опухолях шейки матки, матки, яичника и пр.) производится прямокишечно- влагалищное исследование. Указательный палец вводят во влагалище, средний - в прямую кишку. Для установления диагноза часто достаточно знание анамнеза, клиники заболевания и пальпаторного (влагалищного) исследования. Однако у ряда больных по каким-либо причинам нет возможности составить полное представление о состоянии органов малого таза, гормональном профиле, уровне нарушения менструального цикла, определить взаимосвязь между системой регуляции менструальной функции и другими эндокринными органами и т.д. В этом случае позволяют подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику дополнительные методы исследования. Дополнительные методы исследования Все дополнительные методы исследования в гинекологии можно разделить на лабораторные, инструментальные, эндоскопические и рентгено-радиологические. Лабораторные методы исследованияБактериоскопический - определение микрофлоры содержимого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры. Существуют 4 степени чистоты влагалища:I степень чистоты – под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и влагалищные палочки Дедерлейна, лейкоциты отсутствуют, рН– кислая (4,0-4,5);II степень чистоты – палочек Дедерлейна меньше, эпителиальных клеток много, встречаются единичные лейкоциты, рН– кислая (5,0-5,5). I и II степени чистоты считаются нормальными.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 23III степень чистоты – влагалищных палочек мало, доминируют кокковая флора и comma variabile, много лейкоцитов, рН– слабощелочная (6,0-6,5);IV степень чистоты – влагалищные палочки отсутствуют, преобладает пестрая, бактериальная флора, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало. Реакция слабощелочная. III и IV степени соответствуют патологическим процессам.Бактериологическое исследование Проводится с целью определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам в материале, взятом из цервикального канала, влагалища, полости матки, брюшной полости и т.д.Цитологическое исследование Данный метод является одним из важнейших диагностических методов, применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии (онкоцитология). Исследованию подвергаются материал, полученный с шейки или полости матки, из влагалища, а также асцитическая жидкость, содержимое опухоли и т.д. Материал для мазков получают при помощи шпателя Эйра, мини-браншей, при аспирации содержимого полости матки или опухоли, при парацентезе, а также методом мазков-отпечатков. Также данный метод применяется для выяснения гормональной функции (эстрогенпродуцирующей) яичников. При исследовании учитывают соотношение различных видов клеток влагалищного эпителия и количество лейкоцитов. Различают следующие цитологические типы (или реакции). Первая реакция. В мазке преимущественно базальные клетки и лейкоциты. Данный тип характерен для резкой гипоэстрогении. Вторая реакция. В мазке базальные и промежуточные клетки и лейкоциты с преобладанием базальных клеток. Данная реакция типична для значительной эстрогенной недостаточности. Третья реакция. Мазок представлен промежуточными клетками с единичными парабазальными. Реакция характерна для умеренной гипоэстрогении. Четвертая реакция. Мазок состоит из ороговевающих клеток, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Данный мазок характеризует достаточную эстрогенную насыщенность организма.Тесты функциональной диагностики (ТФД) ТФД используются для определения функционального состояния репродуктивной системы. Эти методы легко выполнимы в любых условиях, включают подсчет кариопикнотического индекса (КПИ), феномен «зрачка», симптом растяжения шеечной слизи, симптом «папоротника», измерение ректальной температуры. В табл. 2 представлены основные показатели ТФД в течение овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста. Таблица 2 Показатели тестов функциональной диагностики в динамике овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста Показатели ТФД Дни цикла относительно овуляции -10..-8 -6..-4 -2..-0 +2..+4 +6..+8 +10..+12 КПИ, % 20-40 50-70 80-88 60-40 30-25 25-20 Длина растяжения шеечной слизи, см 2-3 4-6 8-10 4-3 1-0 0 Симптом «зрачка» + + +++ + - - Симптом «папоротника» + + +++ + - - Базальная температура, 0С 36,60,2 36,70,2 36,40,1 37,10,1 37,20,1 37,20,2Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 24Определение гормонов и их метаболитов Для определения содержания в крови гонадотропинов, стероидных гормонов яичников и надпочечников используют радиоиммунологические и иммуноферментные методы. Исследование содержание гормонов в моче проводится реже. Исключение составляют 17-КС и прегнандиол. 17-КС представляет собой метаболиты андрогенов с кетонной группой в положении 17-го атома углерода, дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион и андростерон.Функциональные пробы Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, поэтому данные исследования нередко сочетают с проведением функциональных проб, что позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия. Наиболее часто применяются функциональные пробы с гестагенами; эстрогенами и гестагенами; с дексаметазоном; кломифеном; люлиберином.Гистологическое исследование удаленной ткани Обычно для гистологического исследования направляют удаленные во время выскабливания слизистую цервикального канала и эндометрий, биоптаты, а также удаленный орган или его часть.ИммунологическиеМедико-генетическиеДНК-диагностика В настоящее время для диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, широкое распространение получил метод ДНК-диагностики или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследованию подвергают соскобы эпителиальных клеток, кровь, сыворотку, мочу и другие биологические выделения. В основе метода лежит комплементарное достраивание ДНК- матрицы, осуществляемое in vitro с помощью фермента ДНК-полимеразы. Инструментальные методыЗондирование матки Зондирование производят с целью определения длины матки, проходимости шеечного канала, аномалий развития матки (двурогость и т.д.), деформации полости матки субмукозным миоматозным узлом.Проба с пулевыми щипцами К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами.Биопсия Биопсию производят при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов.Диагностическое выскабливание Диагностическое выскабливание слизистой матки широко применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала. При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях - во время кровотечения.Пункция Пункция брюшной полости через задний свод влагалища – широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечном маточном углублении.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 25Пробное чревосечение Чревосечение с диагностической целью в настоящее время производят редко - когда невозможно определить характер заболевания другими методами исследования. Эндоскопические исследованияВагиноскопия Данный метод широко используется в детской гинекологии.Кольпоскопия – первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Кольпоскопия позволяет производить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы и определить место для производства прицельной биопсии.Гистероцервикоскопия – позволяет выявить внутриматочную патологию и проводить контроль за терапией.Лапароскопия – осмотр органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума. Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов. Этот метод также применяется для уточнения причин бесплодия и болей неясной этиологии. Экстренными показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциации острых хирургических и гинекологических заболеваний: острого аппендицита, подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексии яичника, трубной беременности (прогрессирующей или нарушенной), перекрута ножки кисты яичника, перфорации матки. В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помощью которой уже производится около 75% всех гинекологических операций.Гастроскопия Является обязательным методом исследования при наличии у больной опухоли яичников.Цистоскопия Используется при обследовании больных со злокачественными заболеваниями шейки матки, тела матки, яичников.Ректороманоскопия, колоноскопия В настоящее время эти эндоскопические методы полностью вытеснили ирригоскопию, как и гастроскопия - рентгенографию желудка, при обследовании больных с опухолями яичников. Рентгенорадиологические исследования Рентгенографическое исследование широко используется в гинекологической практике, особенно в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенографическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла – костного ложа гипофиза – применяется для диагностики опухоли гипофиза. Рентгенография органов грудной клетки является обязательным методом обследования при трофобластической болезни.Гистеросальпингография Наиболее часто гистеросальпингографию проводят с целью определения проходимости маточных труб, подслизистого или центропетального роста миоматозного узла, а также для диагностики аномалий и пороков развития, внутреннего эндометриоза.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 26Вазография С помощью этого метода можно видеть строение сосудистой сети и выявлять патологические состояния. В качестве контрастного вещества используют водные растворы органических соединений йода. В зависимости от того, какую систему сосудов заполняют контрастным веществом, исследование называется артериографией, вено- или флебографией и лимфоангиографией.Компьютерная томография используется в гинекологической практике для диагностики небольших (до 1 см) новообразований гипофиза и патологических изменений внутренних половых органов.Ядерный магнитный резонансРадиоизотопное исследование Одним из методов диагностики состояния эндометрия является радиометрический с использованием радиоактивного изотопа фосфора 32Р. Метод основан на свойстве злокачественных опухолей накапливать радиоактивный фосфор более интенсивно, чем окружающие непораженные клетки.Ультразвуковое исследование (УЗИ) В гинекологической практике УЗИ используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки, с целью контроля за ростом фолликула, толщиной эндометрия. Необходимо помнить, что нельзя полностью основывать диагноз на результатах дополнительных методов исследований. Всегда необходимо сопоставлять эти данные с анамнезом и клиническим течением заболевания. Контрольные вопросы: 1. Особенности сбора анамнеза у гинекологических больных. 2. Специальные методы исследования гинекологических больных. 3. Кольпоскопия, показания. 4. Гистероскопия, показания. 5. Диагностическая лапароскопия, показания. 6. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала, показания. 7. Методы аспирационной биопсии. 8. Пункция брюшной полости через задний свод, показания. 9. Ультразвуковое исследование органов малого таза, показания. 10. Биопсия шейки матки, показания. 11. Цель зондирования матки. 12. Перечислить тесты функциональной диагностики. 13. Гормональные пробы. Цель их применения. 14. Гистеросальпингография, показания. 15. Гистероскопия, показания. 2-й день. КУРАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ЗАПОЛНЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия: приобретение практических навыков обследования гинекологических больных. Студент должен знать: последовательность первичного обследования гинекологических больных.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 27 Студент должен уметь: провести первичное клиническое гинекологическое обследование, правильно представить полученные данные в истории болезни или амбулаторной карте. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение. Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, набор гинекологических инструментов. План организации занятия: Организационные вопросы - 5 мин. Особенности оформления истории болезни гинекологических больных - 45 мин. Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) – 210 мин. Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин. Содержание занятия Последовательность первичного обследования гинекологической больной и заполнения истории болезни 1. Паспортная часть:Фамилия, имя, отчествоВозрастПрофессияАдресДата поступления в стационар, как поступила (по направлению врача женской консультации или поликлиники, сама обратилась или доставлена машиной «Скорой помощи»)Дата начала курации. 2. Жалобы: патологическая секреция из влагалища (бели); боли в нижней части живота с иррадиацией в область крестца, промежность, прямую кишку, паховую область или без иррадиации; боли в области преддверия влагалища или в его глубине; бесплодие первичное или вторичное; нарушение менструальной функции; кровотечения; чувство опущения или выпадения внутренних половых органов; различные расстройства половой жизни; нарушение мочеиспускания и дефекации; прощупывание самой больной опухоли в области наружных половых органов, во влагалище или в брюшной полости; прочие жалобы. При выяснении жалоб больной студент в первую очередь должен обращать внимание на основные жалобы, характерные для гинекологических больных. Таковыми являются: боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей, бели. Если больные жалуются на боли, то необходимо выяснить их локализацию, интенсивность, характер (ноющие, схваткообразные, резкие, внезапно возникающие или постоянно нарастающие); иррадиацию болей (в поясницу, бедро, прямую кишку, промежность); боли постоянные или периодически возникающие. При предъявлении жалоб на кровяные выделения необходимо выяснить количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные, со сгустками или без сгустков); постоянные или периодически появляющиеся (при половом контакте, запорах, физическом напряжении). Если больную беспокоят бели, надо уточнить, когда они появились, периодические или постоянные, связаны ли с менструацией; количество (обильные, умеренные, скудные); характер белей - цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый); запах; раздражают ли бели окружающие ткани; их консистенция (жидкие, густые, пенистые, творожистые). Однако у больных может быть ряд других сопутствующих жалоб (слабость, озноб, повышение температуры тела и др.). Таким образом, во время беседы с больной необходимо подробно выяснить все жалобы с их полной характеристикой. Функции соседних органов: характер мочеиспускания, симптом Пастернацкого (отрицательный или положительный с одной или с обеих сторон); характер дефекации, наличие или отсутствие спастических, схваткообразных болей в подвздошных областях, не связаны лиТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 28 они, по наблюдению больной, с процессом пищеварения, менструальным циклом, с наступившей беременностью. 3. Анамнез жизни.Общий анамнез: наследственность, венерические заболевания, перенесенные детские заболевания, в подростковом и взрослом возрасте, диспансерное наблюдение по поводу какого- либо общего заболевания в настоящее время. Эпидемиологический анамнез (болезнь Боткина, малярия, тиф, паратиф и др.). Аллергоанамнез. Перенесенные операции (течение послеоперационного периода, осложнения). Гемотрансфузии (показания, осложнения). Условия труда и быта. Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики).Специальный анамнез у гинекологической больной заслуживает особого внимания: тщательное и подробное выяснение его может помочь в понимании истории настоящего заболевания и в постановке правильного диагноза. 3.1. Время наступления первой менструации (менархе). 3.2. Менструации установились сразу или через какой-то период времени. 3.3. Тип менструации: по сколько дней и через какое время наступают, регулярные или нерегулярные. 3.4. Характер менструации: количество крови (обильные, умеренные, скудные); болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время проявления болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие. 3.5. Изменились ли менструации после начала половой жизни, после родов и каким образом. 3.6. Дата последней менструации (начало, конец), были ли особенности.Половая функция: с какого возраста половая жизнь, в браке или вне брака; половая жизнь регулярная или периодическая; количество половых партнеров; боли при половом акте, контактные кровяные выделения; способ предохранения от беременности; половое влечение, чувство удовлетворения.Репродуктивная функция: через какое время после начала половой жизни наступила беременность; сколько было беременностей; перечислить все беременности в хронологическом порядке и как каждая из них протекала; в отношении родов указать - физиологические или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок; в отношении абортов указать - самопроизвольный или искусственный, срок беременности; при самопроизвольном или внебольничном аборте было ли выскабливание стенок полости матки; выяснить и отметить осложнения во время аборта, в раннем и позднем послеабортном периодах.Гинекологические заболевания: перечислить все гинекологические заболевания, которые больная перенесла до настоящего времени, где лечилась (в стационаре или амбулаторно), какое лечение получала и его результат; были ли какие-либо гинекологические операции.Секреторная функция: наличие выделений, их характер. 4. История развития данного заболевания. В этом разделе должна быть подробно освещена история развития данного заболевания. С какого времени женщина считает себя больной. Заболела сразу, внезапно или заболевание развивалось постепенно. С каких симптомов началось заболевание. Когда впервые обратилась к врачу, лечилась амбулаторно или в стационаре. 5. Объективное исследование.Общее исследование: общее состояние больной (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), температура, рост, масса, конституция, окраска кожи и видимых слизистых, состояние лимфатических узлов, щитовидной железы, наличие варикозного расширения вен, отеков.Исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция, болезненность), выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез (молозиво, сукровичная жидкость).Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 29Органы дыхания: жалобы (кашель, насморк), перкуссия, аускультация, число дыханий в 1 мин.Органы кровообращения: жалобы, границы сердца, характеристика пульса, АД, тоны сердца (ясные, глухие, приглушенные, шумы, ритм).Органы пищеварения: жалобы на диспепсические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка); язык (влажный, сухой, чистый, обложен); живот: форма, вздут, не вздут, напряжен, участвует ли в акте дыхания, выслушивается ли перистальтика и какая, при пальпации живот болезненный или безболезненный, есть ли симптомы раздражения брюшины, мягкий или имеется мышечная «защита»; размеры печени, пальпация (болезненная или безболезненная); селезенка (пальпируется или не пальпируется); стул (нормальный, запор, диарея).Органы мочевыделения: жалобы, симптом Пастернацкого с обеих сторон, дизурия.Нервная система: жалобы, сон, зрение, слух, обоняние, ориентация в пространстве и времени. Патологические рефлексы (в том числе со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов) 6. Гинекологическое исследование.Осмотр наружных половых органов: развитие, наличие патологических изменений, характер оволосения; нет ли смещения половой щели (при гематомах вульвы); кисты бартолиневых желез и др.; одинаково ли развиты большие и малые половые губы, нет ли их недоразвития и других патологических состояний (гипертрофии, сморщенности, ороговения, кондилом, дерматозов, гнойников, отеков, гиперемии, липкого налета гноя и др.).Состояние промежности (высокая, наличие рубцов); зияние половой щели; не опускаются или не выпадают при натуживании стенки влагалища (передняя, задняя, обе стенки), обе стенки влагалища с мочевым пузырем (цистоцеле) или прямой кишкой (ректоцеле); нет ли опущения матки и тела матки, выпадения матки.Состояние заднепроходного отверстия (наличие геморроидальных узлов).Осмотр шейки матки и влагалища с помощью влагалищных зеркал (цилиндрических, ложкообразных и створчатых): состояние слизистой, форма шейки матки и наружного зева, характер выделений.Влагалищное исследование: одноручное, двуручное (влагалищно-брюшностеночное, прямокишечно-брюшностеночное, прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное) и инструментальное. При влагалищном исследовании оценивают: влагалище - емкость (узкое, широкое); аномалии развития (чрезмерно узкое и длинное, короткое), наличие перегородок (продольной, циркулярной, полной, частичной); состояние стенок влагалище (опущение, наличие физиологической складчатости (выражена ясно, слабо, отсутствует); нет ли свищевых ходов, соединяющих влагалище с мочевым пузырем или кишечником; наличие или отсутствие инфильтратов. Двуручное влагалищное исследование (состояние влагалища, шейки матки, тела матки, придатков, сводов влагалища): тонус мышц влагалища, состояние влагалищной части шейки матки - величина и объем с учетом возраста больной (атрофичная, нормально развитая, гипертрофированная), длина, высота стояния (при нормальной длине и положении шейки матки наружный зев находится на уровне linea interspinalis), приподнятое или опущенное положение шейки матки (elevatio uteri, desensus uteri), выход шейки матки за пределы влагалища (prolapsus uteri incompletus), выход шейки матки и тела матки за пределы влагалища (prolapsus uteri completus), форма шейки матки (коническая, субконическая, цилиндрическая), деформированная при опухоли, разрывах, рубцах, поверхность шейки матки (гладкая, бугристая, бархатистая, неровная с эластичными выпячиваниями), консистенция (плотная, размягченная, отечная, чрезмерно плотная), подвижность (свободная, ограниченная, отсутствует), болезненность при ощупывании и экскурсии (отсутствует, выражена слабо или сильно), состояние маточного зева (закрыт, открыт, зев в виде точки, кружочка, поперечной щели, звездчатый, с глубокими старыми или свежими разрывами), шеечный канал (проходим для кончика пальца, всего пальца частично или на всем протяжении), смещение шейки маткиТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 30 (вправо, влево); выделения из влагалища; исследование тела матки - положение (anteflexio versio; retroflexio versio uteri; anteflexio versio pathologica, s.hyperanteflexio; retroflexio uteri mobile; retroflexio uteri fixata; retroflexio uteri hemifixata), подвижность, величина, форма, консистенция, поверхность, болезненность; исследование придатков матки - трубы, яичники, связочный аппарат; архитектоника сводов (симметричность правого и левого сводов, переднего и заднего сводов (в физиологическом состоянии задний свод глубже переднего), нет ли укорочения, уплотнения или выпячивания, болезненности.После гинекологического исследования ставится диагноз. Он может быть окончательным или предварительным.Затем намечается план обследования больной, уточняется диагноз, назначается лечение. 3-й день. ПРОДОЛЖЕНИЕ КУРАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Продолжительность занятия – 5 час. Цель занятия: приобретение практических навыков обследования гинекологических больных. Студент должен знать: показания для лабораторных и инструментальных исследований у гинекологических больных. Студент должен уметь: правильно взять материал для лабораторных исследований, проводить простые инструментальные исследования у гинекологических больных, правильно интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований, правильно представить полученные данные в истории болезни или амбулаторной карте. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, женская консультация, клиническая лаборатория стационара. Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, результаты лабораторных исследований, набор гинекологических инструментов, кольпоскоп, гистероскоп, лапароскоп. План организации занятия: Организационные вопросы - 5 мин. Ознакомление с работой клинической лаборатории стационара – 40 мин. Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) – 170 мин. Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин. Содержание занятия Продолжение первичного обследования гинекологической больной и заполнения истории болезни, специальные инструментальные и лабораторные исследования 7. Специальные методы гинекологического исследования.Зондирование матки.Проба с пулевыми щипцами.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.Кольпоскопия.Ультразвуковое исследование (трансабдоминальное и трансвагинальное).Гистеросальпингография (метросальпингография).Гистероскопия.Диагностическая лапаротомия, лапароскопия, кульдоскопия.Цистоскопия.Ректороманоскопия, колоноскопия.Катетеризация мочевого пузыря.Биопсия шейки матки, диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки, аспирационная биопсия.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 31Взятие отделяемого половых и смежных с ними органов (уретры, прямой кишки) для микроскопического и бактериологического исследований, микроскопическое исследование после провокаций.Функциональная диагностика: изучение функционального состояния влагалища по периодическим изменениям его слизистой оболочки и цервикального секрета.Клинические анализы крови и мочи, реакция Вассермана, Борде-Жангу, Лисовской-Фейгеля, Ашгейм-Цондека, Фридмана и др., концентрацияХГ в крови или моче. 8. Заключение консультантов (терапевта, невропатолога и др.). 9. Диагноз (окончательный, сопутствующие заболевания). 10. Обоснование диагноза. Дифференциальный диагноз. 11. Этиология и патогенез (излагается вообще и в отношении курируемой больной). 12. Лечение. Профилактика. 13. Дневники: ежедневная запись в истории болезни о состоянии больной с указанием всех назначений, диеты, режима, лекарственных препаратов, графического изображения утренней и вечерней температуры, пульса, АД. 14. Прогноз: изложить в отношении жизни, трудоспособности и деторождения. 15. Эпикриз: в виде короткого резюме.

Лечение и профилактика послеродового мастита.

Уважаемые читатели! Повторно обращаем ваше внимание на то, что применение препаратов, указанных в статье, а так же методик лечения необходимо ОБЯЗАТЕЛЬНО согласовать с вашим лечащим врачом.

1. Что такое мастит.

Маститом называют воспаление тканей молочной железы, возбудителями которого являются микроорганизмы, чаще всего - стафилококки, реже - стрептококки. Пути распространения : трещины соска - лимфогенный путь; молочные протоки - галактогенный путь. Гематогенная инфекция распространяется крайне редко. Стадии мастита : лактостазная, серозная, гнойная. Гнойный мастит делится на такие формы: 1) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; 2) абсцедирующий фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы — ретромамарний; 3) флегмонозный (гнойно-некротический); 4) гангренозный.

В большинстве случаев мастит бывает односторонним. Послеродовой мастит начинается внезапным повышением температуры тела до 39 градусов и выше, иногда ознобом. Появляются боль в молочной железе, общее недомогание, головная боль, нарушаются сон и аппетит. Молочная железа увеличивается, в глубине ее прощупывается болезненный плотный участок, который не имеет выразительных границ. Иногда над пораженным местом бывает покраснение кожи. В зависимости от локализации очага различают ретромамарний, интерстициальный и субареолярный мастит , который соответствует расположению долек молочной железы. Воспалительный процесс приводит к закупориванию протоков молочной железы и к застою молока (застойный мастит , лактостаз), но воспалительный процесс может прекратиться на этой стадии и со временем женщина выздоравливает. Иногда же он прогрессирует. В таком случае развивается инфильтративный (серозный) мастит ; если инфильтрат нагнаивается, развивается гнойный мастит . В случае нагноения общее состояние больной ухудшается, нередко появляется озноб, температура тела приобретает ремитирующий характер, боль в молочной железе усиливается, в плотном инфильтрате образовываются очаги размягчения, кожа над ними гиперемирована, с синюшным оттенком. Ход гнойного мастита бывает тяжелым и продолжительным.

Консервативное лечение проводится только при серозном мастите : при тяжелых формах показано оперативное вмешательство. Послеродовой мастит нужно начинать лечить, как только появляются первые признаки заболевания. Гигиенический уход за молочными железами, техника кормления нуждается в надзоре медперсонала. Если существует угроза возникновения трещин сосков, рекомендуется кормить при помощи специальных накладок. Важным условием лечения является опорожнение молочной железы (тщательное сцеживание). Иногда пользуются молокоотсосом.

1) Антибактериальная терапия;

2) Оптимизация репаративных процессов эпителизации трещин сосков: актовегин, солкосерил, наксол, вулнузан и др.;

3) Уменьшение продукции грудного молока: бромкриптин, лизенил, вазобрал и др.

4) Уменьшение лактостаза: окситоцин, но-шпа и др.

5) Повышение иммунологической резистентности организма: анти стафилококковый гамма-глобулин, гамма-глобулин или полиглобулин, адсорбированный стафилококковий анатоксин, гипериммунная антистафилококковая плазма и др.

6) Уменьшение явлений интоксикации: общее количество растворов должна быть ЗО мл/кг/сут. При повышении температуры на каждый градус количество вещества увеличивают на 5 мл/кг/сутки. На фоне инфузионной терапии вводят мочегонные препараты: фуросемид, верошпирон и др.

7) Уменьшение аллергического компонента - антигистаминные препараты. Для уменьшения лактостаза выполняют: электрофорез прокаина 2% раствор в 70 градусном спирте; ультразвуковое влияние на молочные железы; электромагнитные волны сантиметрового диапазона.

3. Основные принципы лечения мастита.

Успех лечения послеродовых инфекционных осложнений имеет место, если определяется ранняя и своевременная диагностика осложнения, адекватная и соответствующая возбудителю, начинается антибактериальная терапия и терапия комплексная для поддержки организма. Решающее значение имеет хирургическая санация септического очага, которым является матка.

1. Хирургическое вмешательство главного источника инфицирования - экстирпация матки с удалением маточных труб и дренированием брюшной полости. Чаще проводят нижнесерединную лапаротомию. Культю влагалища не нужно зашивать, целесообразно наложить только П-образные швы на углы маточных сосудов, что повышает эффективность. Дренирование проводят через культю влагалища, а также через два контрапертурные отверстия в передней брюшной стенке. Справа дренаж вводят из-под печеночного пространства через боковую поверхность брюшной стенки (3-4 см выше от пупка, на 10-12 см вправо от него). Слева дренаж выводят из малого таза, через боковую поверхность брюшной стенки над крылом клубковой кости сзади от ее передневерхней ости. Брюшную полость дренируют толстыми (не менее 1 см в диаметре) резиновыми или хлорвиниловыми трубками с боковыми отверстиями. Дренажные трубки на передней стенке фиксируют к коже, а в культе влагалища - непосредственно к культе и к коже большой половой губы. Боковые дренажи удаляют сразу после установления перистальтики. Дренаж, выведенный через культю влагалища, может функционировать до шести - восьми суток послеоперационного периода. Через дренажи проводят: закрытый послеоперационный лаваж, перитониальний диализ, программированную релапаротомию (выполняют ее каждые 24 часа на протяжении 6-7 суток, а потом каждые 48 часов) соответственно скорости распространения инфицирования и его стадии.

2. Антибактериальная терапия. Решающим фактором является рациональный выбор антибиотиков. Антибактериальную терапию целесообразно проводить, когда известен вид возбудителя, но это будет не раньше 48 часов. Поэтому до идентификации возбудителя назначают эмпирическую антибиотикотерапию, которая влияет на гр /+/ аэробов, гр /-/ аэробов и анаэробов.

Монотерапия

1) Цефалоспорины 1-ого поколения (цефазолин, цефалотин, цефадроксил, цефаликсин и др.) или цефалоспорины 2-ого поколения (цефаклор, цефамандол, цефокситин, цефуроксим, цефотетан и др.) соединяют с аминогликозидом и метронидазолом.

2) Аминогликозиды 2-ого поколения (гентамицин, тобрамицин) или 3-ого поколения (амикацин, нетилмецин).

3) Метронидазол (метрогил, трихазол, флагил, ефлоран).

Клиндамицин (далацин С внутрь 0,6-1,8 в сутки на 3-4 приема или в/мышечно или в/венно 0,6-2,7 г в сутки на 2-4 введения. При тяжелых формах до 4,8 г в сутки; климицин).

Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин и др.)

1) Назначают только цефалоспорины 3-ого поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефепин, цефпиром) или только карбопенемы (тиснам, меронем). Повышение эффективности лечения больных можно выполнить, применяя эндолимфатическую антибиотикотерапию, которая дает возможность быстро создать оптимальные концентрации лечебного вещества с обеспечением максимального контакта с микроорганизмами, патогенами в местах их наибольшего накопления. Катетеризацию лимфатического сосуда нужно проводить на стопе. Сосуды обнаруживают с помощью окраски индигокармином, который вводят в первый межпальцевой промежуток на стопе. Антибиотики и препараты метронидазолу целесообразно вводить с помощью дозатора "Лшеомат" или "Инфузомат" со скоростью 0,3 мл/мин. Из антибактериальных препаратов для эндолимфатического введения отдают предпочтение амикацину (300 мг), далацину С (300 мг), бруламицину (40 мг) или гентамицину (40 мг), которые вводят с метрагилом (250 мг) (приводятся одноразовые дозы). После каждого введения катетер пломбируют гепариновой заглушкой и оставляют в лимфатическом сосуде для следующих введений. Эндолимфатическое введение антибиотиков нужно проводить дважды в устки на протяжении пяти - семи суток.

3. Инфузионная терапия:

а) регуляторы водно-солевого обмена и КЩР: лактосол, раствор калия хлорида, натрия бикарбоната, глюкозы и др.;

б) плазмозаменители - реополиглюкин, инфузол, стабизол, альбумин, свежезамороженная плазма, нативная плазма и др.;

Соотношение коллоидов к кристалоидам как 1:2 или 1:3.

4. Повышение резистентности к возбудителю. Много исследований на современном этапе указывают, что при похожей степени тяжести возможны разнообразные по характеру нарушения иммунитета. Поэтому стандартного метода имунокорекции и имуномодуляции не существует. Их можно проводить только на основе лабораторных исследований.

5. Антигистаминные препараты : супрастин, димедрол и др.

6. Гормональная терапия - вводят глюкокортикоиди в больших дозах: гидрокортизон, преднизолон.

7. Кардиотонические и кардиостимулирующие препараты : сердечные глюкозиды, d-адреномиметики, кокарбоксилаза и др.

8. Форсирование диуреза : лазикс, манитол.

9. Антикоагулянтная терапия .

10. Спазмолитические вещества .

11. Витаминотерапия - витамин. Е, витамины группы В. При интенсивной терапии вследствие назначения больших доз терапевтических препаратов кормление новорожденных грудью на время лечения нужно прекратить.

4. Средства профилактики:

Направления и мероприятия до родов:

Повышение сопротивляемости организма женщины;

Санация эндогенных источников инфекции;

Обучение будущей матери правилам кормления ребребенка и подготовки молочных желез к кормлению.

Направления и мероприятия после родов:

Предотвращение возникновения трещин сосков, их лечение;

Заболевание коров маститом тесно связано с общим состоянием здоровья животных, которое в свою очередь зависит от многих факторов окружающей среды. При этом наиболее важными факторами, играющими роль в возникновении мастита, является естественная резистентность животного, микробный фактор, а также гигиена содержания, кормления и доения и др.

Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных исследователей, а также исследования, проведенные нами, показывают, что одностороннее ветеринарное обслуживание не может привести к ощутимым результатам в снижение заболеваемости маститом, так как при этом не ликвидируется первопричина, приведшая к возникновению воспаления молочной железы, а также не устраняются факторы, влияющие на состояние организма животного.

В целях успешной профилактики маститов необходимо выполнять определенные организационно-хозяйственные, ветеринарные и зоотехнические мероприятия. Условия кормления и содержания в значительной степени влияют на заболеваемость маститами. Не следует допускать, однообразного силосно-концентрированного кормления животных, скармливания заплесневелых испорченных и мороженых кормов, которые могут вызывать заболевания желудочно-кишечного тракта. Избегать резкого перехода от одного вида кормов к другому, что часто бывает в начале пастбищного периода. Перед выгоном не лагерное содержание или началом использования зеленной массы, животным скармливать по 1 -2 кг сена, соломы.

Кормление животных должно проводится в соответствии с нормами и учетом продуктивности, периода лактации, состояния организма. Рацион должен удовлетворять потребность животных в белках, углеводах, минеральных веществах и витаминах.

Установлено, что коровы с низким содержанием витамина А и каротина в крови предрасположены к маститам в большей степени, чем с высоким. При проведении опытов по определению влияния добавок в корм витамина А и В -каротина было выявлено, что у коров с меньшей концентрации витамина А и каротина в крови мастит протекает в более тяжкой форме, часто возникает перед отелом или сразу после отела. При добавлении витаминов повышаются защитные силы организма, и снижается заболеваемость маститами.

Для повышения общей и локальной (вымени) резистентности организма используют подкожное введение селеносодержащего препарата: де полена 2 мл на 100 кг 1 раз на 7-8 месяце стельности. В «БелНИИЭВ им. С.Н. Вышелесского» разработан Комплексный минеральный препарат (КМП) в состав которого входят Fe, J, Mg, Se. Препарат вводят коровам и нетелям в лактационный период и за 25-45 дней до отела в дозе 15-20 мл. При введении у животных повышаются факторы неспецифической резистентности. Применение препарата коровам профилактируют воспалительные процессы в вымени до 90,0 %.

Положительные результаты получены при использовании синергетической смеси (0,5-1 % селенит натрия на 0,5 % растворе новокаина с добавлением 14-16 % формазина) в дозе 5-6 мл трехкратно за 15; 10 и 5 дней до отела.

Для профилактики инфицирования молочной железы микроорганизмами после пробного сдаивания соски вымени обрабатывают асептуром, йодофором 5 % настойкой йода. При профилактике послеродовых отеков мастита первотелах рекомендуется проводить массаж 1 -2 раза в день по 5-7 минут. Его проводят специально закрепленные доярки вручную или с помощью пневматического массажера вымени АМП-1. Массаж начинают с 6,5-7 месяцев стельности и заканчивают за 15 дней до отела. Это мероприятие способствует также повышению удоев на 15-20 %.

За две недели перед отелом и после него из рациона коров исключают сочные корма, сокращают или исключают дачу концентратов, заменяя доброкачественным сеном. Исходя из состояния вымени, с 5-7 дня после отела (при отсутствии мастита) постепенно вводят сочные корма и концентраты.

Запуск проводят с учетом молочной продуктивности животного. Если корова перед запуском дает не более 3 литров молока в сутки, то первые 2-3 дня ее доят один раз в день, затем через день, через 2 дня, после этого прекращают доить.

Установлено, что около 70 % заболеваний вымени, возникающих впервые две недели сухостойного периода, зависит от постепенности запускания. Если в последний день лактации удой превышал 3 кг, то маститы впервые две недели сухостойного периода возникли в 2 раза чаще, чем при удое, равном 0-2 кг.

С окончанием запуска обследуют всех коров на наличие у них клинического и скрытого мастита. При отсутствии контроля мастит остается незамеченным, но обнаруживается сразу после родов, и лечить его в этот период трудно. В период сухостоя проверяют состояние вымени 2 раза в месяц, а за неделю до отела через 2-3 дня клиническим обследованием и пробным сдаиванием.

В борьбе с маститом важно проводить изоляцию больных животных, так как прекращение изоляции больных животных приводит к увеличению с 2,7-7,2 до 16,434,7 инфицированных животных. Сухостойный период должен продолжиться не менее 50 дней, а для высокопродуктивных молодых и плохой упитанности до 60-75 дней. Большую роль играет представление коровам регулярных прогулок, что является одним из важнейших условий предупреждения послеродовых заболеваний. Нельзя выводить животных на прогулки сразу после доения. Для обеспечения прогулок животным, как при привязном и беспривязном содержании, оборудуются выгульные площадки с твердым покрытием из расчета 8 м2 на каждую голову. Площадки оборудуют из расчета 50-60 коров. Поверхность площадок должна быть влагонепроницаемой, гладкой, не скользкой.

Коров в родильные отделения переводят за 10-12 дней до отела и возвращают через 8-10 дней после отела. Перед переводом их чистят, замывают загрязненные участки кожи, дезинфицируют половые органы раствором марганцево-кислого калия 1:1000.

При пополнении стада формируют отдельные группы из нетелей и первотелок, содержат их в отдельном помещении и приучают к двухразовому доению, при котором коровы реже болеют маститом. Двухразовое доение коров, при правильном кормлении, содержании и доении не снижает продуктивности, а затраты труда уменьшаются на 30 %, упорядочивается рабочий день и время отдыха доярок, а удой практически не уменьшается. Трехразовому доению подвергает только высокомолочных коров с удоем 4 тысячи и более.

В профилактике важными факторами являются: защита вымени от травмирования, переохлаждение, отсутствие скученного содержания коров, поддержания чистоты в скотных дворах, обеспечение чистой подстилкой, регулярная чистка животных, обмывание загрязненных частей тела, регулярное проведение санитарных дней и профилактической дезинфекции. От санитарного состояния помещений и животных зависит распространение в окружающей среде возбудитель мастита. Особое внимание уделяется качеству подстилки и своевременной уборке навоза. Подстилка должна быть влажной, теплой и мягкой. В качестве подстилочного материала используют сухую солому, древесные опилки, стружку, торф. При содержании на торфяной подстилке с добавлением 30 % соломы, толщиной 30-40 см, сменяемой два раза в месяц, заболеваемость маститами значительно ниже, чем при содержании на деревянном полу. В качестве подстилки используют верховой (сфагновый торф), не пригоден низинный с повышенной влажностью. Чтобы не снижалось качество молока, торфяную подстилку лучше применять на фермах, имеющих изолированные площадки, где строго соблюдаются ветеринарно-санитарные правила по уходу за выменем коров, доильной аппаратурой и молочной посудой.

Для поддержания надлежащего санитарного состояния на фермах один раз в неделю проводят санитарный день. Два раза в год весной и осенью делаю профилактическую дезинфекцию коровников. Дезинфекция полов один раз в месяц в местах содержания дойных коров позволяет снизить заболеваемость на 23 %. В родильном отделении еженедельно проводят тщательную механическую очистку и дезинфекцию. Проходы в родильных помещениях регулярно посыпают известью пушенной.

В помещениях, в которых содержатся лактирующие и сухостойные коровы поддерживается требуемый микроклимат. Повышенное содержание в воздухе углекислоты, аммиака, сероводорода и других газов тормозит секрецию молока, способствует уменьшению в нем жира и предупреждает к заболеванию коров маститами. Вентиляцию в коровнике должен обеспечивать воздухообмен не менее 70-85 м /час на одну корову. В холодное время температура воздуха в коровнике должна быть 8-10 0С, относительная влажность 75%, допустимая концентрация СО2 -0,25%, NH3 - 20 мг/м3, H2S - до 10 мг/м3.

Профилактика мастита в послеродовом периоде, особенно во время кормления грудью, имеет большое значение не только для женщины, но и ее ребенка. Мастит (воспаление молочных желез) - это одно из инфекционных заболеваний, сопровождающееся болевыми ощущениями и гнойными выделениями, что способствует нарушению лактации.

Различие и классификация

Встречается несколько разновидностей мастита. Его классифицируют, обращая внимание на характер воспаления. Известны гнойный, инфильтративный, серозный, гангренозный и абсцедирующий маститы.

Вначале возникает серозный мастит. Если не принимать мер, он переходит в инфильтративный, а затем в более усложненную форму – гнойную.

Если заболевание не вылечивается продолжительное время, при отсутствии иммунитета, может возникнуть осложнение – гангренозный мастит.

При установлении данного диагноза, придется закончить грудное вскармливание и перевести ребенка на искусственное питание. Именно поэтому для всех мам важную роль играет профилактика мастита, чтобы не лишать ребенка грудного молока, необходимого для полноценного развития малыша. Но как закончить кормить грудным молоком без мастита и что для этого следует предпринять? Для начала необходимо обследование.

Диагностика возникновения

Определить наличие болезни можно при осмотре и пальпации молочной железы. Женщина ощущает болезненность уплотненных образований.

Более точный диагноз устанавливается при проведении ультразвукового исследования, где хорошо наблюдаются воспалительные процессы.

Иногда проводят маммографию для уточнения диагноза. Чтобы исследовать наличие инфекции, у кормящей мамы берется молоко из больной груди.

Дородовая патология

У женщин, которые ждут первенца, мастит возникает довольно часто. Он дает о себе знать в тот период, когда перед родами начинают набухать грудные железы, а также при патологическом течении беременности.

Причиной любого мастита считается инфекция – стафилококк, стрептококк или кишечная палочка. Она может внедриться в ткани молочных желез и способствовать развитию воспаления. Инфекция может попасть через трещинки в сосках, царапины и ссадины, через лимфу. Обычно развитие болезни связано с пониженным иммунитетом.

Другой причиной возникновения дородового мастита считается гормональное нарушение в женском организме. На его фоне начинает развиваться фиброзная мастопатия. Она возникает, когда у женщины чрезмерное количество женского полового гормона эстрогена и нехватка прогестерона. Это заболевание может возникнуть и у молодых девушек, и у женщин на ранних сроках беременности.

При его возникновении на молочных железах обнаруживается уплотнение тканей, которые сопровождаются болезненностью. Некоторые из них начинают превращаться в узлы.

Обратите внимание! При обнаружении нельзя тянуть с болезнью, необходимо посетить специалиста – маммолога. Врач назначит комплексное лечение.

Профилактика

Избежать мастита при беременности можно, соблюдая меры предосторожности. И чтобы не появился мастит нужна профилактика, которая заключается в следующих мерах:

• ношение удобного бюстгальтера, не сжимающего грудь;
• ежедневное обмывание молочных желез водой комнатной температуры;
• вытирание с использованием грубого полотенца;
• принятие воздушных ванн, лежа на кровати с открытой грудью по 15 минут в день;
• проведение облучения груди ультрафиолетовыми лучами, для уничтожения микробов (около 15 сеансов);
• необходимость проведения подготовки сосков: массирование, вытягивание;
• избегание появления ранок на молочных железах;
• ношение только чистого и проглаженного белья;
• сдача анализов на гормоны по направлению врача.

В женской консультации при обращении женщины, должны проводиться беседы по подготовке молочных желез к кормлению грудью и о том, как избежать мастита.

Послеродовой мастит

Причиной возникновения мастита в послеродовом периоде считается застой молока в железах при грудном вскармливании, который может возникать по разным причинам. К ним относят недостаточно развитые протоки молочных желез, нарушенное формирование сосков. В молочных протоках начинает скапливаться гной, содержимое которого влияет на тяжесть болезни.

Любой вид мастита, включая возникновение после родов, имеет много общих симптомов, а именно:

• повышение температуры;
• болезненные ощущения в груди;
• слабость;
• увеличение размеров груди;
• покраснение воспаленного участка;
• бессонницу;
• понижение аппетита;
• увеличение лимфоузлов под подмышками;
• повышение СОЭ и увеличение лимфоцитов;
• головная боль.

Заболевание диагностируют по показателям общего анализа крови, жалобам кормящей матери, по результатам ультразвукового исследования, анализа молока и гнойных выделений на выявление бактерий.

Профилактика

Чтобы не возник мастит в послеродовом периоде, нужно соблюдать следующие правила:

• перед кормлением протирать грудь теплым полотенцем или помыться в душе, чтобы улучшить отток молока;
• научиться правильно кормить ребенка, то есть следить, чтобы он хорошо брал сосок и захватывал область вокруг него;
• при кормлении необходимо слегка массировать грудь, направлять движения к соску;
• для смягчения сосков можно смазывать их растительным или сливочным маслом;
• на каждое кормление нужно давать другую грудь;
• не переохлаждать молочные железы;
• носить бюстгальтер нужного размера;
• после кормления необходимо остаток молока до конца сцедить.

Бережное отношение к груди, соблюдение гигиены, защита от случайных ударов – все это позволит предотвратить мастит.

Лактационный мастит и трещины на сосках

Этот мастит возникает при наличии в организме женщины источников инфекции. Он ведет к тому, что в молочных протоках женщины, особенно, где они расширены, молоко сворачивается и застаивается, стенки отекают. Инфекция, попавшая в железы, ведет к маститу.

Различают острый и хронический мастит. Он обычно вначале определяется, как серозный, потом переходит в более усложненные виды с гнойными скоплениями в молочных протоках.

Болезнь в основном возникает через месяц после родов, при этом не наблюдается ее активное проявление. Так может характеризоваться инфильтративный или гнойный вид.

В основном диагностируется при повышении температуры тела до 38°C и выше, при покраснении кожных покровов и если молочная железа увеличивается в объеме.

Профилактика лактационного мастита, прежде всего, заключается в своевременном предупреждении и купировании лактостаза (застоя молока в протоках). При наблюдении лактостаза, можно облегчить состояние кормящей матери, сцедив молоко. Боли прекращаются и температура нормализуется.

Лактостаз необходимо купировать на протяжении 3 дней, иначе будет поздно. Но когда меры вовремя не приняты, начинается развитие мастита. Уплотнение не убирается при сцеживании молока, температура тела повышается.

Частой причиной любого мастита считается появление трещин на сосках, через которые с легкостью проникает инфекция.
Причинами возникновения трещин сосков является:

• несоблюдение гигиенических правил;
• однообразное питание с недостаточным количеством витаминов;
• неумелое прикладывание груди и сцеживание молока;
• недостаточный контроль медицинского персонала в роддоме в момент кормления грудью малыша.

Необходимо ежедневно мыть молочные железы детским мылом и носить только чистое белье, обязательно бюстгальтер, чтобы молочные железы были слегка приподнятыми, для избегания застоя молока.

Как правильно прекращать лактацию

Когда ребенку приближается 12 месяцев, в его рацион, кроме молока, входят разные виды прикорма, в этот период необходимо постепенно прекратить грудное вскармливание.

Иногда дети, хорошо наедаясь кашами, овощными пюре, творожком, сами перестают сосать грудь. Тогда кормление безболезненно и легко заканчивается, молока становится с каждым разом меньше. Но так бывает редко, в основном приходится находить разные способы, как правильно прекратить кормление, чтобы не навредить ребенку и матери.

Многие матери не знают, когда лучше прекратить кормление. Одни не кормят после 6 месяцев, другие – до 2 лет не прекращают кормить. Правильнее – это кормление до 1,5 лет. Именно к этому времени постепенно молока становится меньше. Ребенок сосет грудь в основном ночью или когда засыпает. Поэтому найти способы прекращения кормление будет уже необходимостью.
Нельзя бросать кормление грудью при следующих обстоятельствах:

• при прорезывании зубов у ребенка;
• в летний период;
• когда намечается прививка;
• во время болезни;
• если много молока;
• при переезде на новое место.

Но со временем все равно молока будет образовываться намного меньше, вот тогда и можно будет подумать об окончании кормления.

Способы завершения кормления

Для того чтобы уменьшить образование молока, нужно приобрести бюстгальтер на размер меньше. Не нужно кормить ребенка ночью. Не следует нагревать железы в теплом душе. Перед кормлением молоко лучше сцеживать, оставляя немного. Меньше брать ребенка на руки, чтобы он не чувствовал кожный контакт.
Можно использовать отвары трав, которые уменьшают лактацию. К ним относят девясил, листья брусники, шалфей, хвощ полевой, петрушка, мята, толокнянка. Все они обладают мочегонным эффектом, поэтому и задерживают образование молока. В течение дня можно пить до 1,5 литра отвара трав.

Если не удается завершить лактацию без таблеток народными средствами, в этом могут помочь лекарственные препараты.

Важно! Тесное общение со специалистом позволяет не только проводить адекватное лечение. Помимо этого, врач подскажет, как закончить грудное вскармливание правильно, чтобы не было осложнений.

При приеме назначенных лекарственных препаратов, необходимо соблюдать точную дозировку. Такими препаратами могут быть Бромокрептин, Достинекс. Нельзя перевязывать грудные железы во избежание лактостаза. Решив заканчивать кормить грудным молоком ребенка, важно сделать такой шаг в одночасье, и больше не прикладывать малыша к груди.

Выводы

Профилактика мастита позволяет избежать его возникновения. Нужно заранее ознакомиться с симптомами и методами лечения. Желательно уже во время беременности готовить железы к будущему вскармливанию ребенка после рождения. И главное помнить, что ни один продукт не сможет заменить уникальное молоко матери.

В представленном видео в этой статье вы найдете дополнительную информацию по данной теме.

Важно знать! У не рожавших женщин до 25-30 лет фиброзно-кистозная болезнь (мастопатия) не вызывает особого беспокойства, но уже ближе к 30, особенно во время беременности и после родов у 80 процентов женщин развивается осложнение мастопатии. На ряду с не рожавшими женщинами, многие мамы, уделяющие почти все свое время малышу, забывают о своем здоровье или думают, что эта проблема - пустяковая и пройдет сама. Будущие мамы находятся в еще более сложном положении - при беременности и ГВ многие аптечные препараты запрещены. Знаете ли вы, что мастопатия, если её вовремя не лечить, делая профилактику заболевания, может вызвать рак груди. О полностью натуральном средстве от мастопатии (фиброзно-кистозной болезни), совместимым с грудным вскармливанием и беременностью читайте здесь...

Мастит — самое частое осложнение раннего и позднего послеродового периода. Пик заболеваемости приходится на 1-2 неделю послеродового периода. На ранних стадиях заболевание не представляет угрозы для здоровья. Однако при несвоевременном лечении и при запущенных состояниях мастит представляет серьёзную опасность не только для здоровья матери, но и для здоровья малыша. Чтобы не доводить патологию до таких состояний, необходимо вовремя начать профилактические мероприятия, ещё при появлении первых симптомов.

Выбор варианта лечения

С медицинской точки зрения выделяют несколько вариантов мастита, течение которых представляет собой переход от более лёгких форм к более тяжёлым. В зависимости от формы и тяжести заболевания подбирается консервативная терапия и решается вопрос о целесообразности хирургического вмешательства.

Воспаление ткани молочной железы проходит следующие стадии:

1. Серозное воспаление (наиболее лёгкая форма).
2. Инфильтративный мастит.
3. Абсцедирующий мастит (формирование грануляционного вала и пиогенной капсулы вокруг воспалённого участка).
4. Флегмона молочной железы (распространение воспалительного процесса на всю мягкую ткань железы).
5. Гангрена молочной железы (некроз и омертвение вследствие воспаления всей ткани молочной железы).

Лёгкие формы успешно поддаются консервативной терапии (лекарственные препараты и физиотерапия). Лечение более тяжёлых форм проводится исключительно на операционном столе. Таким образом, лечение мастита ведут консервативным или оперативным способом.

Лечение серозного и инфильтративного мастита

Это самые лёгкие варианты, лечение которых проводят исключительно консервативной терапией. Она подразумевает под собой проведение следующих мероприятий и мер:

• Регулярное сцеживание молока после каждого кормления. Сцеживание может быть ручным (при помощи массажа) или при помощи молокоотсоса. Грудное вскармливание мамочки должны продолжать в обязательном порядке, от искусственных молочных смесей отказываются даже в ночное время. Кормление осуществляют по первому голодному крику ребёнка, чтобы новорожденный высосал как можно больше молока.
• Молочной железе кормящие мамы должны придать возвышенное положение. Этого можно добиться с помощью специальных повязок или ношения специальных бюстгальтеров, которые поддерживают, но не давят на грудь.
• Кормящая мама с подтвержденным диагнозом серозного мастита должна пройти курс физиотерапевтических процедур (облучение железы ультрафиолетовыми лучами) или УВЧ-терапии.
• Показано введение антибактериальных средств с целью уничтожения патогенной микрофлоры. Препараты выбора – полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, так как считается, что их метаболиты не попадают в грудное молоко.
• Для снижения лактации и уменьшения нагрузки на молочную железу применяют препараты, регулирующие секрецию гормона пролактина. Примером такого препарата являются таблетки «Парлодел». Прием ведут по следующей схеме: первые 3 дня по полтаблетки утром и вечером, затем по две таблетки два раза в сутки. После отмены лактация восстанавливается в нормальном режиме.

Важно помнить! При невозможности приёма антибиотиков и при выраженных болях, показана новокаиновая блокада. Для этого в 100-180 мл раствора новокаина разводят антибактериальное средство, и с помощью шприца содержимое флакона вводят в клетчаточное пространство, расположенное позади железы.

Лечение абсцедирующего мастита

В данном варианте лечение начинается с хирургической операции. Для этого делается разрез размером 5-6 см в месте наибольшего покраснения и болезненности. Ареолы соска и сами соски скальпель затронуть не должен, так как велик риск некроза соска и непроизвольного истечения молока в будущем.

Разрез делается в радиальном направлении. После рассечения тканей полость абсцесса санируют, промывают, освобождают от тяжей и перемычек ручным способом. Наглухо рану не ушивают, в полость заводят дренаж и тампоны для оттока гноя и воспалительной жидкости.

В послеоперационном периоде проводится общее лечение антибактериальными средствами, дезинтоксикационная терапия. На местном уровне проводят ежедневную смену повязок с применением антисептических мазей (Левомеколь, мазь Вишневского).

После спадания полости абсцесса кормящую маму отправляют на физиотерапевтические процедуры. Кормление грудью разрешено после полной отмены антибиотиков. Перерыв в кормлении зависит от вида антибиотика, в частности, от периода его полувыведения из организма женщины.

Лечение флегмонозного мастита

Данный вариант лечения более травматичен для кормящей мамы, восстановление лактации в будущем может не произойти, что представляет большую угрозу.

Лечение гангренозного мастита

При гангрене проводят ампутацию молочной железы по жизненным показаниям. Это довольно редкий вариант мастита, приводящий к экстренному удалению одной из грудей у кормящей мамы. Дальнейшее лечение проводят по общим правилам: показана детоксикация, антибиотикотерапия и иммунокоррекция. Вопрос о продолжении лактации решается индивидуально. После операции требуется косметическое замещение дефекта груди.

Видео от Елены Малышевой: Принципы лечения и основы профилактики мастита

Профилактика мастита у кормящих мам

Лучшее средство лечения – это профилактика. Защититься от заболевания молодым мамам можно и нужно. Для профилактики устраняются, по возможности, все факторы, которые могут повлечь за собой развитие мастита.

Основные меры по профилактике:

• Разработка сосков и их подготовка к кормлению на последних месяцах беременности. Данный метод профилактики позволяет снизить риск травмирования ареол и самих сосков во время кормления грудью. С этой же целью кормящим мамам показано ношение исключительно натурального хлопчатобумажного белья, которое не оставляет микротрещин после использования.
• Ещё один способ профилактики – гигиена молочной железы. Перед каждым кормлением грудь моют слабым мыльным раствором и сушат мягким махровым полотенцем. Ежедневно ареолы и соски обрабатывают антисептическими мазями для заживления трещин и других повреждений.
• Правильный режим вскармливания – основное правило профилактики. Новорожденного кормят по первому голодному крику, а не в техническом режиме (по часам). Так младенец больше высосет молока и выработает голодный рефлекс.
• Также для профилактики показано ежедневное сцеживание молока после каждого вскармливания, даже ночью, из той груди, откуда недавно кушал младенец.
• Для повышения сопротивляемости организма кормящей матери инфекциям, показана коррекция режима дня и рациона питания. Мама должна достаточно спать и отдыхать, кушать разнообразную пищу, максимально обогащенную витаминами и минеральными веществами. С этой же целью для профилактики мастита рекомендуются ежедневные прогулки на свежем воздухе и лёгкая гимнастика.
• При подготовке к беременности, во время вынашивания ребёнка и в послеродовом периоде женщина должна следить за своим здоровьем. Для этого устраняются очаги хронической инфекции, проводится профилактика возникновения острых инфекционных заболеваний.