Переломы таза у детей. Костная система ребенка
Анатомия таза человека является достаточно сложной. Этому способствует высокая нагрузка и широкий спектр выполняемых функций. Таз человека соединяет между собой туловище и нижние конечности, соответственно давление оказывается, как сверху, так и снизу.
Интересно, что из всего разнообразия млекопитающих планеты, именно у человека размеры таза в поперечном сечении больше, чем в переднее-заднем. Причем, во внутриутробном развитии форма таза плода такая же, как у четвероногих млекопитающих, но со временем меняется.
В связи с характером половых различий и особенностями организма, тазовая кость женщин более широка и ниже располагается. Ее крылья и бугры седалищного отдела более разведены в стороны для облегчения протекания беременности и родов. Различия в строении таза начинают формироваться сразу после начала первых месячных (под воздействием женских половых гормонов).
Интересно, что при недостатке женских половых гормонов, на фоне сниженной функции яичников, анатомия женского таза изменяется (становится узким) из-за замедления формирования женских особенностей.
Какие функции выполняет человеческий таз?
В анатомическом строении человеческого тела таз имеет огромное значение, так как выполняет важные для организма функции:
- опорные — к нему прикрепляется позвоночный столб;
- защитные — внутри полости таза размещаются органы человека (мочевой пузырь, толстый кишечник, женские и мужские половые органы);
- таз осуществляет функцию центра масс человеческого скелета;
- кроветворные — за счет большого содержания красного костного мозга.
Защита
Одной из важнейших функций таза считается защитная. Анатомия человеческого организма такова, что в области таза располагаются почти все органы репродукции, мочевой пузырь и некоторые органы брюшной полости.
Все эти органы защищены от механических повреждений и смещения костными тканями тазовой полости.
Особо важно это для женщин при вынашивании ребенка. Дно таза в виде соединения крестца и подвздошных костей соединено связками и поддерживают матку в необходимом положении.
Строение кости таза
Тазовая кость является одной из наиболее массивных костных структур тела человека, а ее строение и геометрическая форма обусловлены основной функцией – опорной. Она образована тремя отделами: седалищным, лобковым и подвздошным. Причем до начала полового созревания отделы разделены хрящевой тканью, а в возрасте 14-17 лет отделы срастаются и становятся одной единой тазовой костью.
Сращивание отделов происходит в участках с наибольшими нагрузками – в районе вертлужной впадины. В вертлужной впадине располагается головка бедренной кости и таким образом образуется тазобедренный сустав.
Подвздошный отдел таза расположен над вертлужной впадиной, а состоит из крыла и тела. Крыло в окончании имеет своеобразный гребень, к которому прикрепляются мышечные волокна брюшной полости. С задней стороны подвздошного отдела поверхность кости соединена с суставом крестца (крестцово-подвздошный сустав).
Лобковой отдел располагается ниже вертлужной впадины спереди. Он состоит из двух ветвей, соединенных под углом. В точке соединения ветвей находится хрящевая ткань. Всё вместе – это лобковой симфиз. Во время перестройки женского организма к родам, хрящевая ткань размягчается и кости раздвигаются, чтобы не препятствовать выходу ребенка из родовых путей.
Седалищный отдел расположен симметрично лобковому сзади. Как и лобковой, он находится ниже вертлужной впадины. Костные ткани седалищного отдела имеют мощные бугры, которые покрыты мышечными и жировыми тканями. Именно бугры являются опорой человека при нахождении его в положении сидя.
Таз человека образован тазовыми структурами, крестцом и копчиком. Все вместе они образуют кольцеобразную полость таза.
Тазобедренный сустав
Одним из наиболее важных суставов человека, которые позволяют ходить, бегать или перемещать объекты, является тазобедренный сустав.
Формирование сустава начинается еще в утробе матери. После рождения он частично состоит из хрящевой гиалиновой прослойки, а в 4-5 месяцев хрящи окостеневают. В это же время происходит интенсивный рост бедренных костей. В процессе взросления происходит полное окостенение гиалинового хряща и рост прекращается. В дальнейшем форма, взаимное расположение и строение костей человека постоянно претерпевает изменение.
Тазобедренные суставы состоят из двух вертлужных впадин тазовой кости и пары головок бедренной кости. Форма сустава соответствует шаровидной, так как вертлужная впадина имеет вид полу шара, который заполнен жировыми тканями, а по краям имеется хрящевой ободок. Строение тазобедренного сустава обусловлено характером выполняемых функций.
Шаровидная головка бедренной кости с покрытием из хряща шейкой бедра соединена собственно с самой костью (вертлужная впадина). Наружная поверхность сустава охватывается прочной капсулой. Внутри сустава имеются несколько связок. Например, связка головки бедра амортизирует нагрузки на кость бедра во время двигательной активности, а также защищает питающие сосуды внутри нее.
Подвздошно-бедренные связки являются наиболее прочными во всем теле человека, и толщина их составляет около 8-10 мм. Их функция заключается в торможении при разгибании и повороте бедра вовнутрь. Лобково-бедренная пара связок наоборот затормаживает отвод бедра в разогнутом положении.
У ребенка после рождения продолжаются рост и дифференциация костной , формирование скелета. В организме функции костной ткани многообразны: во-первых, это опора и защита внутренних органов, костного мозга; во-вторых, кости, по сути, являются резервуаром неорганических (кальция, фосфора, магния) и некоторых органических веществ; в третьих, костная ткань в экстремальных условиях является защитой от ацидоза, после исчерпывания функций почек и легких; в четвертых, она является «ловушкой для чужеродных веществ» (тяжелые, радиоактивные и т. д.).
Архитектонику костной ткани можно разделить на два типа: трабекулярную и губчатую. Трабекулярная кость по своей структуре напоминает решетчатое строение, окружающее сосуды. Остеофиты в ней разбросаны по всей структуре. У плода и эмбриона практически все кости скелета имеют трабекулярное строение. После рождения такая структура сохраняется в позвонках, плоских костях, а также в трубчатых костях, являясь временной структурой при образовании пластинчатой кости.
Плотная кость - это окончательная структура, свойственная скелету взрослого человека. Она состоит из системы гаверсовых каналов и построена из твердого кальцифицированного матрикса. Остеофиты в ней расположены упорядоченно и ориентированы вдоль сосудистых каналов. Развитие плотной кости постепенное, по мере увеличения двигательной нагрузки.
Основными клеточными элементами костной ткани являются остеоцит, остеобласт и остеокласт. Остеогенез у человека уникален и отличается от всех представителей животного мира. Окончательная структура кости формируется после рождения, что связано с началом устойчивой ходьбы.
К моменту рождения у ребенка диафизы и эпифизы трубчатых костей уже представлены костной тканью. Из хрящевой ткани состоят все губчатые кости (кисти, стопы, череп). К рождению в этих костях образуются ядра окостенения, дающие рост плотной кости. По точкам окостенения можно судить о биологическом возрасте ребенка. Рост трубчатых костей происходит за счет ростовой хрящевой ткани. Удлинение костей происходит за счет роста хрящевой ткани в длину. Рост кости в ширину происходит за счет надкостницы. При этом со стороны костномозгового канала кортикальный слой надкостницы подвержен постоянной резорбции, вследствие чего при росте кости в поперечнике увеличивается объем костномозгового канала.
После рождения кость в своем развитии многократно перестраивается - от грубоволокнистого строения до структурной кости.
С возрастом происходит процесс остеогенеза - перемоделирования костной ткани. Плотность костей нарастает постепенно. Содержание основного минерального компонента костной ткани - гидрооксиапатита - у детей с возрастом увеличивается.
В целом в процессе костного образования выделяют три стадии:
1) образование белковой основы костной ткани; в основном оно протекает внутриутробно;
2) формирование центров кристаллизации (гидрооксиапатита) с последующей минерализацией (остеосинтез); оно свойственно послеродовому периоду;
3) остеогенез, когда происходит процесс перемоделирования и самообновления кости.
На всех стадиях остеогенеза необходимы витамин D и нормальное присутствие в пище ионов Са, Мg, Р. Непременным условием правильного формирования костной системы является пребывание на воздухе, внешняя инсоляция.
При недостатке любого из этих компонентов у ребенка развивается рахит, характеризующийся изменениями костной и мышечной системы, нарушениями со стороны центральной нервной системы.
У детей, в отличие от взрослых, чем меньше возраст, тем обильнее кровоснабжаются кости. Особенно развито кровоснабжение метафизов и эпифизов. К 2 годам формируется единая система внутрикостного кровообращения, хорошо развиты сеть эпиметафизарных сосудов, ростовой хрящ. После 2 лет число сосудов костей значительно уменьшается и снова увеличивается к пубертатному периоду.
Надкостница у детей толще, чем у взрослых. За счет нее происходит рост кости в толщину. Костномозговые полости формируются с возрастом. К 12 годам кость ребенка уже напоминает кость изрослого человека.
В развитии костей у детей можно выделить периоды, когда кости особенно чувствительны к вредным факторам.
1. Грудной период, ранний или преддошкольный период, первые 3 года жизни, когда происходят рост и кальцификация кости, насыщение и депонирование минеральных веществ (кальций, фосфор). Легко возникают различные остеопатии - рахит, рахитопо-добные состояния. Поэтому особое значение имеет рациональное вскармливание ребенка, соблюдение им режима дня.
2. Школьный и подростковый периоды, когда завершается дифференцировка и накопление массы кости. У детей наблюдаются пограничные остеохондропатии. Факторы риска нарушения костеобразования у детей - это нарушения питания, неадекватные физические нагрузки.
Череп
Череп у новорожденного состоит из множества костей. Такие швы, как стреловидный, венечный, затылочный, открыты. Их закрытие начинается к 3-4-месячному возрасту. У доношенных детей к рождению боковые роднички закрыты. Задний, или малый, родничок, находящийся на уровне затылочных и теменных костей, бывает открыт у 25% новорожденных. Он закрывается к 4-8 неделям жизни ребенка. Большой родничок находится в месте соединения теменных и лобных костей, или венечного и стреловидного швов. Он всегда открыт, и его величина у новорожденного колеблется от 3х3 см до 1,5х2 см. В норме большой родничок закрывается к 10-18 месяцам.
Форма головы у детей может быть различной, но чаще она округлая, симметричная. Лицевой череп развивается с возрастом.
Позвоночник
Позвоночник человека - уникальное костное образование, способствующее его прямохождению, которое формируется параллельно росту ребенка. Постепенно, с возрастом позвоночник приобретает свои изгибы, принимающие на себя перемещение центра тяжести идущего или стоящего человека.
Первые изгибы позвоночника появляются с начала удержания головы и плечевого пояса, и к 2-4 месяцам формируется передний изгиб шейной части позвоночника. После развития умения прямостояния и ходьбы формируются изгиб кпереди в поясничной части позвоночника и почти одновременно грудной изгиб позвоночника. Неравномерность роста отдельных сегментов тела, позвоночника, головы и конечностей приводит к тому, что центр тяжести тела в процессе роста детей существенно перемещается. Так, если у новорожденного в вертикальном положении центр тяжести находится на уровне processus xyphoideus, то у ребенка более старшего возраста он перемещается вниз, но не достигает уровня пупка. В возрасте 5-6 лет центр тяжести уже ниже пупка, а к 13 годам - ниже уровня гребешков подвздошных костей.
У детей, в отличие от взрослых, фиксация позвоночника неустойчивая, несовершенная, и под влиянием внешних факторов (неправильная поза) могут возникать стойкие деформации костей позвоночника (сколиозы и патологические осанки).
Грудная клетка
Чем меньше ребенок, тем его грудная клетка относительно шире и короче, при этом ребра располагаются горизонтально. Грудная клетка ребенка более округлая, чем у взрослого человека. Поперечный ее размер у новорожденного больше среднепродольного на 25%, грудная клетка у них находится в состоянии как бы вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, при этом ребра опускаются, образуя с позвоночником тупой угол, интенсивно растет ее передний диаметр. В 3 года формируется эффективное реберное дыхание. К 12 годам грудная клетка переходит в состояние максимального вдоха, а к 15 годам завершается окончательное увеличение ее поперечного диаметра.
Кости таза у детей раннего возраста напоминают воронку. Формирование половых различий таза начинается в пубертатном возрасте.
Методы исследования костной системы и суставов
Данные по анамнезу заболевания костной системы обычно собирают со слов родителей, ближайших родственников или лиц, занимающихся воспитанием ребенка. Дети старшего возраста могут сами существенно дополнить историю заболевания. При расспросе обращают внимание на сроки появления тех или иных изменений. Во-первых, выявляют наличие болей (артралгий, миалгий, осалгий), во-вторых - изменения конфигурации костей и суставов, в третьих - состояние подвижности в суставах. При жалобах на боли отмечают их локализацию, симметричность, характер и интенсивность, продолжительность, периодичность. Затем расспрашивают о факторах, способствующих усилению или исчезновению болей (тепло, покой, лекарственные препараты). Следующий момент - установление нарушений подвижности (утренняя скованность, ограничение движений из-за боли и др.). После этого расспрашивают о связи начала и появления болей или изменений со стороны суставов, костей с каким-либо заболеванием (предшествующие инфекции, травмы).
Осмотр проводят сверху вниз (голова, туловище, конечности), при этом важно хорошее освещение. У детей раннего возраста обращают внимание на патологические изменения формы головы, которые особенно часто отмечаются при рахите. Кости черепа могут быть скошенными, асимметричными, увеличиваются лобные, теменные и затылочные бугры. Часто появляются уплотнение затылочной кости и ее сглаженность.
При врожденном сифилисе может развиваться патологическая ломкость костей черепа. У новорожденных детей деформация черепа, связанная с родовой травмой, проявляется черепицеобразным расположением костей (находят друг на друга), их вдавлением или выпячиванием, часто с последующими поднадкостничными кровоизлияниями (кефалогематомы). Могут наблюдаться и мозговые грыжи.
Голову измеряют с целью оценки физического развития или для выявления патологии (микро- и макроцефалии).
Микроцефалия развивается внутриутробно или при раннем закрытии швов (на фоне гипервитаминоза витамина D). Большая голова при макроцефалии как патологическое состояние чаще всего развивается при нарушении гемоликвородинамики - гидроцефалия. При этом роднички и даже швы всегда открыты.
При осмотре обращают внимание на возрастную пропорциональность развития лицевого и мозгового черепа.
Затем осматривают грудную клетку. Обращают внимание на ее форму, симметричность, равномерность участия в акте дыхания, различные деформации («куриная грудь», воронкообразная грудная клетка, перипневмоническая борозда Филатова-Гаррисона, сердечный горб и т. д.), свидетельствующие о врожденном или приобретенном дефекте.
Оценивают осанку ребенка в положении стоя: пятки вместе, руки по швам. При нарушениях осанки имеются боковые искривления позвоночника - сколиоз, отставание лопаток от грудной клетки, сутулость, патологический лордоз (усиление изгиба позвоночника вперед) и кифоз (усиление изгиба позвоночника назад). Особенно часто отмечаются искривления позвоночника вбок - сколиоз (это всегда патология). Подозрение на сколиоз должно быть обязательно подтверждено рентгенологически.
Необходимо исследовать болезненность позвонков при ощупывании и движении, особенно если ребенок жалуется на боли в позвоночнике.
Осмотр верхних конечностей производят с целью определения их длины и наличия деформации. Существуют нормативы развития конечностей у детей различного возраста. Длиннорукость чаще выявляют при заболеваниях соединительной ткани (болезнь Марфана). Укорочение конечностей связано с болезнью Дауна и хондродистрофией. Осматривают также и пальцы на предмет выявления симптома «барабанных палочек», остеопатий, артритов и других изменений.
При осмотре нижних конечностей у новорожденного обращают внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (при врожденном вывихе тазобедренного сустава складок больше), укорочение конечностей, Х- или О-образное искривление голеней (при рахите). Часто у детей старшего возраста диагностируют плоскостопие, являющееся патологическим состоянием. Для его определения проводят плантографию - изучают отпечаток стопы на листе бумаги.
Быстрому скрининговому осмотру костной системы и его протоколированию помогает следующая стандартная последовательность:
1. Осмотр в фас, руки вытянуты вдоль туловища. При этом определяют форму ног, положение головы, симметричность плеч, треугольников талии, исключают деформацию грудной клетки, симметричность бедер.
2. Осмотр сбоку. Определяют форму грудной клетки, живота, выступание лопаток, форму спины.
3. Осмотр со спины. Выявляют симметрию углов лопаток, форму позвоночника, форму ног, ось пяток.
4. В конце осмотра предлагают ребенку пройти по кабинету для выявления нарушений походки.
По результатам осмотра проводят тестирование: 1) без отклонений - по всем пунктам отрицательные значения; 2) незначительные отклонения, требующие наблюдение педиатра - при положительных ответах на вопросы 3-7; 3) значительные отклонения, требующие дообследования и лечения у ортопеда или вертебролога - положительные ответы на 5 вопросов (1, 2, 8, 9, 10).
Пальпация костей - врачебная процедура. Она направлена на Выявление размягчения костей, состояния родничков или швов черепа у новорожденных и грудных детей. Пальпируют также ребру, кости конечностей, обследуют суставы и на основании изменений их формы, размера и объема движений судят о той или Иной патологии. Если возникает необходимость, назначают рентгенологическое исследование. Его проводят при подозрении на Воспалительно-дистрофические изменения костей, суставов; при опухолях костей, для определения костного (биологического) возраста, при диагностике заболеваний, сопровождающихся остеопорозом, размягчением костей. Для диагностики заболевания костной системы применяют также лабораторные методы: определяют уровень Са, Р, щелочной фосфатазы в крови и моче.
Зубы
У детей первыми зубами являются молочные зубы. Они прорезываются в определенной последовательности.
Большое значение имеет становление прикуса молочных зубов. Он формируется к 2,5-3,5 годам и характеризуется следующими позициями:
1) малые промежутки между зубами;
2) отсутствие стертости зубов;
3) дистальные поверхности верхнего и нижнего зубных резцов расположены в одной фронтальной плоскости;
4) ортогнатический прикус, когда верхние резцы немного прикрывают нижние резцы.
Следующий период развития зубов начинается в возрасте 3,5 - 6 лет. В это время возникают междузубные щели (диастемы) - между резцами или тремы - между другими зубами. Зубы уже стираются, нижние и верхние не совпадают. Ортогнастический прикус переходит в прямой. Молочный прикус зубов имеет большое значение для формирования умения пережевывать пищу и развития речи.
Период сменного прикуса начинается с появления постоянных зубов, при этом сохраняются и молочные зубы. Первые постоянные зубы прорезываются в 5 лет - это первые моляры. Затем последовательно выпадают молочные и появляются постоянные зубы. К 11 годам прорезываются вторые моляры. Третьи моляры (зубы «мудрости») появляются в возрасте 17-20 лет, а иногда даже позже. Для оценки количества постоянных зубов пользуются следующей формулой:
Х = 4n — 20, где n - возраст ребенка, лет.
У детей любого возраста часто отмечается заболевание зубов - кариес, при котором происходит постепенное разрушение структуры зуба. Поэтому в воспитании ребенка особое место занимает профилактика кариеса.
В этом плане имеют значение рациональное питание, соблюдение принципов вскармливания ребенка грудным молоком. Особое значение придают содержанию в пище фтора, как средства, предотвращающего кариес. Дети должны чистить зубы профилактическими пастами, не содержащими фтора, но он обязательно должен содержаться в пищевых продуктах. Кроме фтора ребенку необходим также кальций.
Рациональное питание должно включать и органические малоусвояемые углеводы. Последние оказывают положительное влияние на рост нормальной флоры ротовой полости. Для правильного развития зубов, профилактики кариеса необходима диета, содержащая крахмал, гликоген, дисахариды, глюкозу. Важно учить ребенка правильно пережевывать пищу. После еды обязательно нужно полоскать рот и чистить зубы пастой, по крайней мере два раза в сутки - вечером и утром.
Выявляются достаточно редко и относятся к категории тяжелых травм. Чаще такие повреждения развиваются в результате серьезных происшествий (падений с высоты, транспортных катастроф, обвалов и пр.), поэтому наряду с переломами таза могут наблюдаться повреждения других костей и травмы внутренних органов, что усугубляет тяжесть состояния больного. Симптоматика различается в зависимости от вида травмы. При краевых переломах преобладают местные признаки: боль и гематома в проекции перелома. Повреждения тазового кольца сопровождаются резкой болезненностью, вынужденным положением тела и резким снижением двигательной активности. Возможна деформация таза, в тяжелых случаях развивается шок. Диагноз выставляют на основании симптомов и результатов рентгенографии. Лечение консервативное, осуществляется стационарно.
Общие сведения
Переломы костей таза у детей относятся к числу достаточно редких травм и составляют 1,4-4,3% от общего числа повреждений скелета. Высокая эластичность костей и наличие множества хрящевых прослоек между ядрами окостенения обеспечивает смягчение прямых ударов и уменьшает вероятность возникновения переломов таза даже при значительном травмирующем воздействии. У детей до 8 лет такие травмы наблюдаются редко, максимальное количество случаев приходится на возраст 8-12 лет.
Переломы костей таза у детей нередко сопровождаются повреждением мочевыводящей системы и органов брюшной полости. Возможно также сочетание с повреждением грудной клетки , ЧМТ , а также переломами других костей.
Классификация переломов таза у детей
Краевые переломы костей таза
Такие переломы – наиболее легкие, сочетание с повреждениями других органов наблюдается редко. Иногда подобные травмы являются следствием прямого удара. Однако чаще наблюдается отрыв части кости при форсированной физической нагрузке (например, при занятиях спортом: попытки сесть на шпагат, прыжков в длину и т.д.). Краевые переломы характерны для подростков и возникают, поскольку костная система иногда «не успевает взрослеть» за быстро развивающимися мышцами.
По клиническим проявлениям краевые переломы могут напоминать ушиб. Общее состояние практически не страдает, ребенка беспокоит локальная боль. Спустя несколько часов в области повреждения образуется заметная гематома . При переломе передневерхней ости подвздошной кости отмечается усиление боли при попытках сделать шаг, сгибании и отведении бедра; в ряде случаев выявляется уменьшение относительной длины конечности. При переломе передненижней ости подвздошной кости отмечается усиление боли при разгибании голени. Об отрыве седалищного бугра свидетельствует усиление болевого синдрома при сгибании коленного сустава.
Рентгенография таза помогает уточнить диагноз, однако в ряде случаев снимков не достаточно для достоверного подтверждения перелома таза, поскольку линию перелома бывает трудно отличить от зоны роста. При возникновении затруднений пациента направляют на МРТ или КТ костей таза . Консультации других специалистов, как правило, не нужны.
Лечение обычно консервативное. Пациентов с переломами остей подвздошных костей укладывают на щит, ногу с больной стороны фиксируют на шине в положении отведения. Срок фиксации – 16-18 дней. Больным с отрывами седалищного бугра накладывают гипс от поясницы до стопы на 3 недели. При значительном смещении седалищного бугра требуется операция – открытая репозиция и подшивание отломка.
Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности
Такие переломы наблюдаются при повреждении седалищной и лобковой костей и обычно не сопровождаются значительным смещением. При отсутствии других травм шок , как правило, не развивается, состояние ребенка остается удовлетворительным. Возникает резкая боль. Пациент лежит в вынужденной позе: с полусогнутыми и разведенными ногами. При повреждении лонной кости выявляется симптом «прилипшей пятки» - ребенок не может самостоятельно приподнять ногу над кроватью и подтянуть ее к животу.
Рентгенография помогает подтвердить диагноз. МРТ и КТ обычно не требуются. Если на рентгеновских снимках обнаруживается перелом седалищной кости со значительным смещением, необходима консультация проктолога , чтобы исключить разрыв прямой кишки. Вначале выполняется внутритазовая блокада . Потом ребенка укладывают на щит с валиком под коленями. Ноги должны быть несколько согнуты и разведены. Лечение в стационаре продолжается 18-25 дней.
Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности
Такие повреждения – наиболее тяжелые, они часто сочетаются с другими травмами, повреждениями внутренних органов, а также могут сопровождаться шоком. Причиной обычно становится ДТП или падение с высоты. Возможны множественные и диагональные переломы, переломы Мальгеня, разрывы лоно-седалищного синхондроза и лонного сочленения.
Состояние пациента обычно тяжелое. Характерны сильные боли в проекции тазовых костей. Возможны боли в животе. Положение ребенка вынужденное. Даже при незначительном изменении позы возникает резкая болезненность. При разрыве лонного сочленения ноги согнуты и приведены к туловищу. При переломах Мальгеня и повреждении передних отделов пациент принимает позу лягушки – с разведенными и согнутыми ногами. При выраженном смещении выявляется деформация таза (сужение, смещение пострадавшей половины кверху или ее разворот кнаружи).
Шок при таких травмах развивается по двум причинам: вследствие массивного кровотечения из губчатого вещества тазовых костей и из-за повреждения нервов крестцового сплетения. В отдельных случаях кровотечение может быть настолько интенсивным, что симулирует внутриполостное (вследствие разрыва внутренних органов). Симптоматика зависит от стадии и тяжести шока. Возбуждение сменяется затемнением сознания. Кожа влажная, бледная. Отмечается снижение давления, нарастающая тахикардия и уменьшение количества мочи. Возможны нарушения дыхания.
Обследование больных с такими переломами таза проводят максимально бережно. Пальпацию осуществляют осторожно, без проверки симптомов Маррея и Вернейля (давления на крылья подвздошных костей). При пальпации выявляется отек и боль. После осмотра выполняют рентгенографию. Перекладывать больного на специальный стол не рекомендуется, поэтому исследование выполняют прямо на каталке. Данные рентгенографии обычно достаточно информативны, МРТ и КТ таза не требуются. При подозрении на сочетанную травму назначают консультации хирурга , уролога , проктолога и других специалистов.
Лечение консервативное. При выявлении признаков шока проводится противошоковая терапия. Для уменьшения болевого синдрома выполняется внутритазовая блокада. Осуществляется инфузионная терапия. После нормализации жизненных показателей пациента укладывают на щит, подкладывая валик под колени. При смещении дополнительно осуществляется лейкопластырное либо скелетное вытяжение . Для детей 8-10 лет срок фиксации – 3 недели, для детей старшего возраста – 4-5 недель.
Восстановление нормального количества эритроцитов после кровопотери занимает 1-1,5 мес. Во время нахождения ребенка в травматологическом отделении для ускорения этого процесса проводят переливания крови. На время восстановительного периода пациенту назначают витаминотерапию и препараты железа.
Переломы вертлужной впадины
Такие повреждения обычно сочетаются с переломами других костей таза. Возникает боль в тазобедренном суставе, нога приведена и развернута кнаружи, удержание конечности на весу невозможно, движения резко ограничены. Диагноз подтверждают, проводя рентгенографию тазобедренного сустава . Лечение осуществляют консервативно, в стационаре. Накладывают скелетное вытяжение на 4-5 недель. После показана ходьба на костылях в течение 3-6 месяцев. Детей с такими травмами берут на диспансерное наблюдение в связи с повышенной вероятностью развития артроза тазобедренного сустава.
Программа лечения любых переломов костей таза у детей обязательно включает в себя специально разработанные комплексы лечебной физкультуры.
Считается, что нормальная мужская фигура должна представлять собой треугольник - широкие плечи и узкие бедра. Но порой, можно увидеть мужчин с узкими плечами или даже с развитой грудной клеткой, но при этом с весьма широкими бедрами. Формирование подобной конституции тела иногда передается по наследству, является итогом определенного образа жизни или симптомом серьезных заболеваний.
Национальный признак
Известно, что широкие бедра могут быть национальной особенностью. Так, например, мужчины одной из самых древнейших наций — евреи, зачастую обладают невысоким ростом, узкими плечами и широким тазом. Коренные жители западной Англии и южной Ирландии, а также их потомки, ныне населяющие Новый Свет и другие страны и континенты, зачастую помимо рыжих волос унаследовали высокий рост, «косую сажень в плечах» и при этом широкие бедра. Такое генетически закодированное телосложение обычно не содержит каких-либо отклонений, например, в мочеполовой системе, и является абсолютно нормальной конституцией мужского тела для данных национальностей.
Результат образа жизни
Типичная примета современного российского мужчины средних лет – конусовидный живот и широкие бедра. К этому образу можно еще добавить ежевечернее потребление пива и постоянное времяпровождение за компьютером. Одно с другим связано напрямую, как известно, пиво содержит большую дозу эстрогенактивного соединения, которое накапливаясь в организме, негативно влияет на гормональную систему. А при малоподвижном образе жизни это еще быстрее приводит к деформации стандартного типа мужской фигуры. Побочными явлениями подобных изменений медики называют нарушения функции печени, поджелудочной железы и снижение полового влечения. Урологи напрямую связывают наличие широких бедер и объемного живота с мужской половой дисфункцией. Но эти трансформации длятся в течении жизни зрелого мужчины, изначально имевшего обычный тип фигуры. Однако подобное может происходить и с юношей в период его полового созревания. Отсутствие физических нагрузок в сочетании с малоподвижным образом жизни и неправильным питанием часто приводит к формированию неразвитой грудной клетки со слабыми мышцами плеч и предплечий при наличии расширенных костей таза, вынужденных постоянно поддерживать вес тела на себе.
Болезни стоп
Плоскостопие - заболевание, которое может развиться у человека с рождения или возникнуть в результате травмы ног, патологий в работе мышц, связочного аппарата и костей. Поскольку болезнь характеризуется деформацией продольного и/или поперечного сводов стоп, то это влияет на ходьбу, в которой важную конструктивную особенность, согласно строению скелета человека, играют соединения тазовых костей. При движении таз напоминает уравновешивающий маховик, который гасит раскачивание туловища. При развитии уплощения стопы, большую часть амортизирующих функций берут на себя именно тазовые связки и кости, в результате происходит их трансформация в сторону увеличения. При этом, если у женщин расширение бедер не столь заметно, то у мужчин, страдающих плоскостопием, это будет проявляться резко и иметь негативные последствия. В силу того, что при расширении тазобедренных костей происходит давление и даже некоторое смещение внутренних органов, у мужчин часто ухудшается стимуляция и функциональность простаты. В результате снижается выработка тестостерона, это еще больше влияет на трансформацию тела, поскольку в организме начинают преобладать женские половые гормоны. В итоге, расширение бедер приводит к возникновению эректильной дисфункции, даже у молодого человека, и решать проблему мужского здоровья ему придется сообща с ортопедом и эндокринологом.
Синдром Клайнфелтера
Это генетическое наследственное заболевание характеризуется изменением количества хромосом и бывает только у мужчин. Оно весьма редкое, встречается, в среднем, у одного человека из шестисот и при этом, увы, не лечится. Диагностируется синдром Клайнфелтера, в лучшем случае, в период полового созревания и до этого момента патология в организме мальчика почти никак не проявляется. Обязательное, но небольшое торможение психического и умственного развития ребенка, обычно не связывают с генетическим заболеванием. Но когда в подростковом периоде у мальчика при наличии высокого роста и длинных ног развивается широкий таз и узкие плечи, это впервые настораживает родителей. Дальше происходит недоразвитие яичек, они становятся маленькими, плотными и оволосение в паховой области начинается именно по женскому типу; то есть напоминает не ромб, а треугольник. Заключительный этап проявления синдрома Клайнфелтера отмечается увеличением молочных желез и прекращением выработки сперматозоидов.
Наиболее эффективным способом лечения синдрома является проведение курсов гормональной терапии. Это затормаживает развитие болезни, но мужчина навсегда сохраняет сформировавшуюся конституцию тела, в которой широкие бедра будут особенно заметны.
У новорожденных таз имеет воронкообразную форму. Крылья подвдошных костей расположены более вертикально, их гребни хрящевые (слабо, S-образно изогнутые). Малый таз недоразвит, вход в него узкий, продольно-овальной формы. Мыс выражен слабо и образован I и II крестцовыми позвонками. Каждая безымянная кость состоит из трех частей: ядер окостенения подвздошной, седалищной и лонной костей, соединенных между собой прослойкой хряща.
Копчик состоит из 4-5 хрящевых позвонков. В толще I—III крестцовых позвонков имеется по пять ядер окостенения. В период раннего детства ядра окостенения крестца значительно увеличиваются в размерах, а в предшкольном периоде они начинают сливаться между собой, формируя отдельные позвонки (сегменты) крестца. Параллельно с ростом отдельных костей изменяется строение таза, происходит изменение положения таза. В предшкольном периоде I крестцовый позвонок смещается в вентральном, а П-Ш в дорсальном направлении. Вследствии этого крестец приобретает кифоз, а мыс образуется между V поясничным и I крестцовым позвонками.
Параллельно изменяется положение подвздошных костей, тела которых испытывают поворот вокруг сагиттальной оси. Вследствии чего их крылья начинают расходиться в стороны и таз теряет свою воронкообразную форму. Линия входа в малый таз становится отчетливо выраженной. Изменяются размеры входа в малый таз. В пубертатной периоде таз приобретает черты, характерные для таз взрослого человека. Полость малого таза приобретает у девушек цилиндрическую форму. Тазовая поверхность крестца теряет фрагментарное строение.
У новорожденных не дифференцирована мышца, поднимающая заднепроходное отверстие на основные свои части и представляет собой тонкую (0,8-1 мм) мышечную пластинку. В период раннего детства и предшкольном возрасте мышца утолщается и дифференцируется на две части: m rubococygeus и m iliococygeus, переходящие одна в другую.
Прямая кишка у новорожденных относительно длинная (50-60 мм), ее отделы слабо дифференцированы. Тазовый отдел короткий, растянут и полностью занимает полость малого таза. Ампулярный, отдел как правило, отсутствует. Анальный отдел имеет значительную длину (30-40 мм), суженый ее поперечник в промежностной части не превышает 15 мм (В. Фроловский). На месте перехода тазового отдела в анальный находится выраженная поперечная складка слизистой - plica transversalis interior. Уровень расположения соответствует дну прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления и проецируется на I копчиковый позвонок. Стенка прямой кишки не полностью сформирована, мышечная стенка ее развита слабо. Слизистая оболочка недостаточно фиксирована, что может привести к ее выпадению. На протяжении анальной части слизистая оболочка образует высокие продольные складки (columna anales), между которыми лежат глубокие sinus analis. Геммороидальная зона индивидуально различна, у части новорожденных она хорошо выражена, в других случаях только намечена в виде узкой полоски.
С ростом ребенка изменяется строение прямой кишки и ее топография. На первом году жизни жизни ребенка значительно увеличивается ее диаметр, при этом кишка укорачивается (до 37-47 мм) Во второй половине периода младенчества у кишки намечается крестцовый изгиб, в период раннего детства он становится отчетливо выраженным.
У детей 1-3 лет переходная форма прямой кишки встречается значительно чаще, а в предшкольные годы наблюдается ампулярная форма rectum (Л.В. Логинова-Катричева).
- Хирургическая анатомия врожденных пороков, органов малого таза и промежности.
- Экстрофия и дивертикул мочевого пузыря относятся к аномалиям развития мочевого пузыря.
- Экстрофия мочевого пузыря возникает в результате нарушения эмбриогенеза, вследствии нарушения развития полового бугорка и особенно передней брюшной стенки, развивается тяжелый порок, сопровождающийся отсутствием передней стенки мочевого пузыря и соответствующей части передней брюшной стенки. В нижних отделах живота у таких детей видна слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря с гипертрофированными складками, края ее спаяны с кожей передней брюшнлй стенки. В нижних отделах выпячивания видны отверстия мочеточников. С возрастом рубцуется и покрывается папиломотозными разрастаниями. Для порока характерно расхождение лобковых костей, врожденная паховая грыжа, крипторхизм; у девочек — расщепление клитора и др.
Причину возникновения дивертикулов объясняют наличием «слабых» мест в стенках мочевого пузыря, или неполным обратным развитием урахуса.
B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова