Переломы костей таза у детей. Формирование таза у детей

Кости таза у детей первого года жизни похожи на воронку. Тазовые кости по женскому и мужскому типу развиваются во время полового созревания.

Зубы. Сначала у ребенка прорезываются молочные зубы

По срокам прорезывания постоянных зубов оценивается уровень биологической зрелости. Количество появившихся постоянных зубов считается в сумме на верхней и нижней челюстях.

Меньшее количество зубов говорит о замедленном темпе развития постоянных зубов.

В определенной последовательности также происходит становление прикуса.

Прикус молочных зубов формируется к 2,5 года. Для него характерны: малые промежутки между зубами, отсутствие стертости зубов, дистальные поверхности верхнего и нижнего рез цов расположены в одной фронтальной плоскости, верхние резцы немного прикрывают нижние.

В возрасте 3,5-6 лет возникают межзубные щели, зубы стираются, нижние и верхние не совпадают. Появляется прямой прикус. Молочный прикус имеет значение для развития речи и способности пережевывать пищу.

После начала прорезывания постоянных зубов появляется смешанный прикус, когда начинают появляться первые постоянные зубы и выпадать молочные зубы.

В 5 лет появляются первые постоянные зубы, в 11 лет прорезываются вторые моляры. Третьи моляры появляются в 17- 20 лет.

Особенности развития мышечной системы ребенка

У эмбриона мышцы начинают закладываться на 6-7й не деле беременности. До 5 лет мышцы ребенка развиты недостаточно, мышечные волокна короткие, тонкие, нежные и почти не прощупываются в подкожножировом слое.

Мышцы детей нарастают к периоду полового развития. На первом году жизни они составляют 20-25% массы тела, к 8 годам - 27%, к 15 годам - 15-44%. Увеличение мышечной массы происходит за счет изменения размера каждой миофибриллы. В развитии мышц важную роль играет соответствующий возрасту двигательный режим, в более старшем возрасте - занятия спортом.

В развитии мышечной деятельности детей большую роль играют тренировки, повторяемость и совершенствование быстрых навыков. С ростом ребенка и развитием мышечного волокна увеличивается интенсивность нарастания мышечной силы. Показатели мышечной силы, определяемой с помощью динамо метрии. Наибольшее увеличение силы мышц происходит в возрасте 17-18 лет.

Различные мышцы развиваются неравномерно. В первые го ды жизни формируются крупные мышцы плеч и предплечий. До 5-6 лет развиваются двигательные умения, после 6-7 лет развиваются способности к письму, лепке, рисованию. С 8-9 лет нарастает объем мышц рук, ног, шеи, плечевого пояса. В период полового созревания отмечается прирост объема мышц рук, спины, ног. В 10-12 лет координация движений улучшается.

В периоде полового созревания из-за нарастания массы мышц появляются угловатость, неловкость, резкость движений. Физические упражнения в этот период должны быть строго определенного объема.

При отсутствии двигательной нагрузки на мышцы (гипокинезии) возникает задержка развития мышц, могут развиться ожирение, вегетососудистая дистония, нарушение роста костей.

Для различных видов спорта существует допустимый рост для занятий в детской спортивной школе с участием в соревнованиях.

В 7-8 лет допускаются занятия спортивной, художественной гимнастикой, горными видами лыжного спорта, фигурным катанием на коньках.

С 9 лет разрешаются занятия на батуте, биатлон, лыжное двоеборье, прыжки с трамплина, шахматы.

В 10 лет разрешается начать занятия волейболом, баскетболом, борьбой, академической греблей, ручным мячом, фехтованием, футболом, хоккеем.

В 12 лет - бокс, велосипед.

В 13 лет - тяжелая атлетика. В 14 лет - стендовая стрельба.

Переломы костей таза у детей составляют около 4 % по отношению ко всем переломам костей и встречаются в основном в возрасте от 6 до 12 лет. Причиной являются тяжелые травмы, чаще всего связанные с автодо­рожными происшествиями и падением с большой высоты. Наблюдаются и отрывные переломы в результате мышечного напряжения, например от­рыв наружной передней верхней ости подвздошной кости при напряжении портняжной мышцы во время игры в футбол или гимнастических упражне­ний.

Для того, чтобы понять патогенез переломов тазовых костей у детей, следует учесть ряд особенностей детского таза. К ним относятся: слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; на­личие хрящевых прослоек, отделяющих все три тазовые кости (лонные, се­далищные и подвздошные) друг от друга и хрящевые прослойки вдоль гребня и всех четырех осей подвздошных костей. Тазовое кольцо благодаря гибкости детских костей более эластично, имеет однако различную толщи­ну. Переломы костей таза могут возникнуть в результате прямого воздей­ствия травмы в месте приложения силы (прямой перелом) или на расстоя­нии от места прямого воздействия (непрямой перелом). В связи с этим по тазовому кольцу наблюдаются изолированные, двойные и множественные переломы костей. Плоскость перелома преимущественно проходит в верти­кальном направлении: часто наблюдается расхождение костей в местах, где располагаются хрящевые прослойки, что является особенностью переломов костей таза в детском возрасте.

Различают следующие переломы костей таза:

1) изолированные переломы отдельных костей без наруше­ния целости тазового кольца, обусловленные прямым воздействием травмы; к ним относятся переломы крыла подвздошной кости, седалищной или лобковой костей;
2) переломы с нарушением целости тазового кольца, которые разделяют на:
а) переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм,
б) переломы заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвз­дошной кости и разрывы крестцово-подвздошного сочленения,
в) двойные вертикальные переломы типа Мальгеня;
3) переломы вертлужной впадины;
4) переломовывихи, при которых переломы костей сочетаются с вывихом лонного или крестцово-подвздошного сочленения.

Переломы костей таза могут быть закрытыми и открытыми , нередко сопровождаются повреждением других костей, разрывом почки, мочевого пузыря, уретры, диафрагмы и кишок.

Во всех случаях необходимо тщательно обследовать ребенка, чтобы не пропустить сопутствующее повреждение.

Закрытые переломы костей таза без нарушения целости тазового кольца и повреждения внутренних органов относятся к более легким повреждениям таза, возникающим в месте приложения силы (например, переломы седа­лищных и лонных костей при падении на ягодицы). Переломы передней верхней ости подвздошной кости могут быть также отрывными и в резуль­тате сокращения портняжной мышцы смещаться на значительное расстоя­ние.

Клиническая картина. Общее состояние при этом виде перелома остает­ся удовлетворительным. Отмечается болезненность в месте перелома при пальпации и перкуссии, передвижение причиняет боль, положительный «симптом прилипшей пятки». При отрывных переломах передней верхней ости подвздошной кости болезненно отведение бедра, в то время как при переломах седалищной и лонной костей болезненно приведение. В области перелома определяется травматическая припухлость и иногда гематома. Диагноз уточняют после рентгенологического исследования.

Лечение проводится в условиях стационара.

Закрытые переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца без повреждения внутренних органов относятся к тяжелым повреждениям, вызванным уличной транспортной травмой или падением с высоты. Они могут быть одиночными или множественными. При одиночных переломах чаще всего нарушается целость переднего полукольца в области лонных или седалищных костей. При множественных переломах может произойти перелом переднего кольца с обеих сторон с образованием костных фраг­ментов, напоминающих по форме бабочку или створку.

Одновременный перелом переднего и заднего полукольца, описанный впервые Мальгенем, относится к тяжелым повреждениям костей таза, когда происходит типичное смещение отломков - медиальный фрагмент лобко­вой кости смещается книзу, латеральный - кверху и кнаружи.

Клиническая картина. Общее состояние обычно тяжелое, явления шока более или менее выражены. При осмотре отмечается асимметрия передне-верхних остей подвздошных костей. В области лонного сочленения иногда определяется крепитация отломков. При пальпации резко болезненна область повреждения кости. Больной не может поднять вытянутую ногу - положительный симптом «прилипшей пятки». На локализацию перелома указывает также наличие припухлости, гематома и ссадины. Для некоторых форм перелома костей таза характерно вынужденное положение больного. При разрыве лонного сочленения отмечается положение на спине с со­гнутыми в коленных суставах и приведенными конечностями. При перело­ме переднего тазового кольца характерно положение с согнутыми в ко­ленных суставах и отведенными ногами («положение лягушки» по Волковичу). Диагноз уточняют при рентгенологическом иссле­довании костей таза и области тазобедренных суставов.

Закрытые переломы костей таза с нарушением целости тазового коль­ца обычно протекают с явлениями травматического шока.

Лечение. Обычно больные с подобной травмой попадают в стационар, минуя поликлинику, но если ребенок с травмой костей таза будет доста­влен на травматологический пункт или в хирургический кабинет, то следует провести ряд мероприятий, прежде чем отправить ребенка в стационар: из­мерить артериальное давление, определить гемоглобин и гематокрит, сде­лать рентгенографию костей таза и начать противошоковые мероприятия. Для уменьшения болей ребенка укладывают по Волковичу в «положение лягушки» (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены, под коленные суставы подкладывают валик). Вводят сердечные препараты. Местно применяют холод (пузырь со льдом). В условиях перевязочной мо­жет быть выполнена внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову. Обезболивание по указанной методике является высокоэффективным противошоковым и анестезирующим мероприятием.

Техника внутритазовой анестезии по Школьникову-Селиванову. Положение больного - на спине. Тонкой иглой про­изводят обезболивание кожи на 1-2 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Далее длинную иглу, насаженную на шприц с 0,25 % раствором новокаина, продвигают на глубину 10 - 12 см так, чтобы острие ее скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят раствор новокаина. Ребенку с переломом костей таза вводят от 60 до 150 мл 0,25% раствора новокаина в зависимости от возраста. При сопутствующих переломах длинных трубчатых костей конечностей пока­заны анестезия области повреждения 2% раствором новокаина из расчета 1 мл на 1 год жизни больного и иммобилизация в транспортной шине. При переломах костей таза без повреждения внутренних органов можно приме­нить наркотики в возрастной дозировке.

Транспортировка осторожная, на жестких носил­ках.

Переломы костей таза с повреждением внутренних органов. Переломы костей таза нередко осложняются повреждением уретры или мочевого пузыря. Чаще всего они наблюдаются при переломах, располагающихся ближе к симфизу лонных костей и при переломах типа Мальгеня. Нередко отмечаются задержка мочеиспускания и гематурия при переломах костей таза без нарушения целости мочевого пузыря и уретры. Она может быть рефлекторной и обусловлена спазмом сфинктера мочевого пузыря или ге­матомой промежности. Последняя вызвана мелкими повреждениями сли­зистой оболочки мочевого пузыря, сопутствующим медиальным переломом костей таза. Во всех случаях показана экстренная госпитализация.

Разрыв мочевого пузыря возникает обычно вследствие гидро­статического давления на стенку, которая повреждается у верхушки в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Реже стенка мочевого пузыря повреждается острым краем костного фрагмента. Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным и внутрибрюшинным.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча изливается в около­пузырную клетчатку, образуя мочевые затеки в полости таза, в забрюшин-ном пространстве. Состояние больного тяжелое. Диагноз внебрюшинного разрыва мочевого пузыря иногда затруднен из-за отсутствия симптомов раздражения брюшины. Отмечаются боль внизу живота, дизурические явления. Мочевой пузырь пустой, не определяется ни пальпаторно, ни при перкуссии. Однако имеются непрерывные позывы на мочеиспускание без выделения мочи или выделения весьма незначительного количества кровя­нистой мочи. В более поздние сроки появляется тестоватая болезненная припухлость в паховых областях.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря характеризуется излиянием в брюшную полость мочи, что обусловливает клиническую картину пери­тонита. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, живот болезненный. Язык сухой, обло­жен. Повторная рвота. Наряду с этими симптомами отмечаются дизуриче­ские явления, сходные с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря.

Повреждения мочеиспускательного канала наблю­даются в основном у мальчиков при переломах тазового полукольца и переломах типа Мальгеня. Из наружного отверстия уретры выделяется кровь (обычно каплями); иногда наружное отверстие уретры покрыто кро­вянистой коркой. Имеется полная задержка мочеиспускания при перепол­ненном мочевом пузыре, который пальпируется иногда в виде шаровидно­го образования над лобком и определяется перкуторно. В промежности отмечаются нарастающие отек и гематома.

Обследовать больного и транспортировать его нужно осторожно, так как сдавление костей таза с боков может вызвать смещение костных фрагментов и неполный разрыв уретры превратить в полный.

Катетеризация противопоказана! Она опасна дополни­тельными повреждениями в местах надрывов и разрывов, травматична, бо­лезненна и малоинформативна. Лучшим диагностическим методом являет­ся уретроцистография, которая при разрыве мочеиспускательного канала или мочевого пузыря дает четкую рентгенологическую картину уровня по­вреждения на основании затека контрастного вещества в парауретральную или паравезикальную клетчатку.

Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза является травматический разрыв диафрагмы (чаще сле­ва) со смещением части органов брюшной полости в грудную. Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных. Пле­вральная пункция противопоказана, так как возникает угроза ранения стенки кишки, желудка или паренхиматозного органа. В связи с этим при переломах костей таза рентгеноскопия органов грудной клетки с изучением контуров диафрагмы обязательна. После проведения противошоковых мероприятий показана экстренная госпитализация.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Считается, что нормальная мужская фигура должна представлять собой треугольник - широкие плечи и узкие бедра. Но порой, можно увидеть мужчин с узкими плечами или даже с развитой грудной клеткой, но при этом с весьма широкими бедрами. Формирование подобной конституции тела иногда передается по наследству, является итогом определенного образа жизни или симптомом серьезных заболеваний.

Национальный признак

Известно, что широкие бедра могут быть национальной особенностью. Так, например, мужчины одной из самых древнейших наций — евреи, зачастую обладают невысоким ростом, узкими плечами и широким тазом. Коренные жители западной Англии и южной Ирландии, а также их потомки, ныне населяющие Новый Свет и другие страны и континенты, зачастую помимо рыжих волос унаследовали высокий рост, «косую сажень в плечах» и при этом широкие бедра. Такое генетически закодированное телосложение обычно не содержит каких-либо отклонений, например, в мочеполовой системе, и является абсолютно нормальной конституцией мужского тела для данных национальностей.

Результат образа жизни

Типичная примета современного российского мужчины средних лет – конусовидный живот и широкие бедра. К этому образу можно еще добавить ежевечернее потребление пива и постоянное времяпровождение за компьютером. Одно с другим связано напрямую, как известно, пиво содержит большую дозу эстрогенактивного соединения, которое накапливаясь в организме, негативно влияет на гормональную систему. А при малоподвижном образе жизни это еще быстрее приводит к деформации стандартного типа мужской фигуры. Побочными явлениями подобных изменений медики называют нарушения функции печени, поджелудочной железы и снижение полового влечения. Урологи напрямую связывают наличие широких бедер и объемного живота с мужской половой дисфункцией. Но эти трансформации длятся в течении жизни зрелого мужчины, изначально имевшего обычный тип фигуры. Однако подобное может происходить и с юношей в период его полового созревания. Отсутствие физических нагрузок в сочетании с малоподвижным образом жизни и неправильным питанием часто приводит к формированию неразвитой грудной клетки со слабыми мышцами плеч и предплечий при наличии расширенных костей таза, вынужденных постоянно поддерживать вес тела на себе.

Болезни стоп

Плоскостопие - заболевание, которое может развиться у человека с рождения или возникнуть в результате травмы ног, патологий в работе мышц, связочного аппарата и костей. Поскольку болезнь характеризуется деформацией продольного и/или поперечного сводов стоп, то это влияет на ходьбу, в которой важную конструктивную особенность, согласно строению скелета человека, играют соединения тазовых костей. При движении таз напоминает уравновешивающий маховик, который гасит раскачивание туловища. При развитии уплощения стопы, большую часть амортизирующих функций берут на себя именно тазовые связки и кости, в результате происходит их трансформация в сторону увеличения. При этом, если у женщин расширение бедер не столь заметно, то у мужчин, страдающих плоскостопием, это будет проявляться резко и иметь негативные последствия. В силу того, что при расширении тазобедренных костей происходит давление и даже некоторое смещение внутренних органов, у мужчин часто ухудшается стимуляция и функциональность простаты. В результате снижается выработка тестостерона, это еще больше влияет на трансформацию тела, поскольку в организме начинают преобладать женские половые гормоны. В итоге, расширение бедер приводит к возникновению эректильной дисфункции, даже у молодого человека, и решать проблему мужского здоровья ему придется сообща с ортопедом и эндокринологом.

Синдром Клайнфелтера

Это генетическое наследственное заболевание характеризуется изменением количества хромосом и бывает только у мужчин. Оно весьма редкое, встречается, в среднем, у одного человека из шестисот и при этом, увы, не лечится. Диагностируется синдром Клайнфелтера, в лучшем случае, в период полового созревания и до этого момента патология в организме мальчика почти никак не проявляется. Обязательное, но небольшое торможение психического и умственного развития ребенка, обычно не связывают с генетическим заболеванием. Но когда в подростковом периоде у мальчика при наличии высокого роста и длинных ног развивается широкий таз и узкие плечи, это впервые настораживает родителей. Дальше происходит недоразвитие яичек, они становятся маленькими, плотными и оволосение в паховой области начинается именно по женскому типу; то есть напоминает не ромб, а треугольник. Заключительный этап проявления синдрома Клайнфелтера отмечается увеличением молочных желез и прекращением выработки сперматозоидов.

Наиболее эффективным способом лечения синдрома является проведение курсов гормональной терапии. Это затормаживает развитие болезни, но мужчина навсегда сохраняет сформировавшуюся конституцию тела, в которой широкие бедра будут особенно заметны.

Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей, соединённых с помощью широких хрящевых и соединительнотканных прослоек. Швы между костями свода (стреловидный, венечный, затылочный) не сформированы и начинают закрываться только с 3-4го месяца жизни. Края костей ровные, зубцы образуются только на 3м году жизни ребёнка. Формирование швов между костями черепа заканчивается к 3-5 годам жизни. Зарастание швов начинается после 20-30 лет.

Роднички черепа новорожденного

Наиболее характерная особенность черепа новорождённого - наличие родничков (не окостеневших перепончатых участков свода черепа), благодаря чему череп очень эластичен, его форма может изменяться во время прохождения головки плода через родовые пути.

Большой родничок расположен в месте пересечения венечного и сагиттального швов. Его размеры от 1,5x2 см до 3x3 см при измерении между краями костей. Закрывается большой родничок обычно к возрасту 1-1,5 лет (в настоящее время нередко уже к 9 - 10-му месяцу жизни).

Малый родничок расположен между затылочной и теменными костями, к моменту рождения закрыт у 3/4 здоровых доношенных детей, а у остальных закрывается к концу 1-2го месяца жизни.

Боковые роднички (передние клиновидные и задние сосцевидные) у доношенных детей при рождении закрыты.

Строение черепа новорожденного

Мозговой отдел черепа по объёму существенно больше лицевого (у новорождённого в 8 раз, а у взрослых только в 2 раза). Глазницы у новорождённого широкие, лобная кость состоит из двух половин, надбровные дуги не выражены, лобная пазуха не сформирована. Челюсти недоразвиты, нижняя челюсть состоит из двух половин.

Череп быстро растёт до 7 лет. На первом году жизни происходит быстрое и равномерное увеличение размеров черепа, толщина костей увеличивается в 3 раза, формируется структура костей свода черепа. В возрасте от 1 до 3 лет сливаются точки окостенения, хрящевая ткань постепенно замещается костной. На 12м году срастаются половины нижней челюсти, на 2 - 3-м году в связи с усилением функции жевательных мышц и завершением прорезывания молочных зубов усиливается рост лицевого черепа. С 3 до 7 лет наиболее активно растёт основание черепа, и к 7 годам его рост в длину в основном заканчивается. В возрасте 7-13 лет череп растёт более медленно и равномерно. В это время завершается сращение отдельных частей костей черепа. В возрасте 13-20 лет растёт преимущественно лицевой отдел черепа, появляются половые отличия. Происходят утолщение и пневматизация костей, что приводит к уменьшению их массы.

Позвоночник грудного ребенка

Длина позвоночного столба у новорождённого составляет 40% длины его тела и за первые 2 года жизни удваивается. Однако разные отделы позвоночного столба растут неравномерно, так, на первом году жизни наиболее быстро растёт поясничный отдел, медленнее всего - копчиковый.

У новорожденных тела позвонков, а также поперечные и остистые отростки развиты относительно слабо, межпозвонковые диски относительно толще, чем у взрослых, они лучше кровоснабжаются.

Позвоночник новорождённого имеет вид пологой дуги, вогнутой спереди. Физиологические изгибы начинают формироваться только начиная с 3-4 мес. Шейный лордоз формируется после того, как ребёнок начинает держать голову. Когда ребёнок начинает сидеть (5-6 мес) появляется грудной кифоз. Поясничный лордоз начинает формироваться после 6-7 мес, когда ребёнок начинает сидеть, и усиливается после 9-12 мес, когда ребёнок начинает стоять и ходить. Одновременно компенсаторно формируется крестцовый кифоз. Изгибы позвоночного столба становятся хорошо заметными к 5-6 годам. Окончательное формирование шейного лордоза и грудного кифоза завершается к 7 годам, а поясничного лордоза - к периоду полового созревания. Благодаря изгибам увеличивается эластичность позвоночного столба, смягчаются толчки и сотрясения при ходьбе, прыжках и т.д.

В связи с незавершённостью формирования позвоночника и слабым развитием мышц, фиксирующих позвоночник, у детей легко возникают патологические изгибы позвоночника (например, сколиоз) и нарушения осанки.

Грудная клетка ребенка

Грудная клетка новорождённого имеет конусовидную форму, её передне-задний размер больше поперечного. Рёбра отходят от позвоночника почти под прямым углом, расположены горизонтально. Грудная клетка как бы находится в положении максимального вдоха.

Рёбра у детей раннего возраста мягкие, податливые, легко прогибаются и пружинят при надавливании. Глубину вдоха обеспечивают в основном экскурсии диафрагмы, место прикрепления которой при затруднении дыхания втягивается, образуя временную или постоянную харрисонову борозду.

Когда ребёнок начинает ходить, грудина опускается, и рёбра постепенно принимают наклонное положение. К 3 годам передне-задний и поперечный размеры грудной клетки сравниваются по величине, увеличивается угол наклона рёбер, становится эффективным рёберное дыхание.

К школьному возрасту грудная клетка уплощается, в зависимости от типа телосложения начинает формироваться одна из трёх её форм: коническая, плоская или цилиндрическая. К 12 годам грудная клетка переходит в положение максимального выдоха. Только к 17-20 годам грудная клетка приобретает окончательную форму.

Кости таза у ребенка

Кости таза у детей раннего возраста относительно малы. Форма таза напоминает воронку. Наиболее интенсивно кости таза растут в течение первых 6 лет, а у девочек, кроме того, в пубертатном периоде. Изменение формы и размеров таза происходит под влиянием веса тела, органов брюшной полости, под воздействием мышц и влиянием половых гормонов. Разница в форме таза у мальчиков и девочек становится заметной после 9 лет: у мальчиков таз более высокий и узкий, чем у девочек.

До 12-14 лет тазовая кость состоит из 3 отдельных соединённых хрящом костей, сращённые тела которых образуют вертлужную впадину. Вертлужная впадина у новорождённого овальная, глубина её значительно меньше, чем у взрослого, вследствие чего большая часть головки бедренной кости расположена вне её. Суставная капсула тонкая, седалищно-бедренная связка не сформирована. Постепенно с ростом тазовой кости в толщину и формированием края вертлужной впадины головка бедренной кости глубже погружается в полость сустава.

Конечности у детей

У новорождённых конечности относительно короткие. В последующем нижние конечности растут быстрее и становятся длиннее верхних. Наибольшая скорость роста нижних конечностей происходит у мальчиков в возрасте 1215 лет, у девочек в возрасте 13-14 лет.

У новорождённого и ребёнка первого года жизни стопа плоская. Линия поперечного сустава предплюсны почти прямая (у взрослого S образная). Формирование суставных поверхностей, связочного аппарата и сводов стопы происходит постепенно, после того как ребёнок начинает стоять и ходить и по мере окостенения костей стопы.

Зубы у детей

Молочные зубы у детей прорезываются обычно с возраста 5-7 мес в определённой последовательности, при этом одноимённые зубы на правой и левой половинах челюсти появляются одновременно. Порядок прорезывания молочных зубов следующий: 2 внутренних нижних и 2 внутренних верхних резца, а затем 2 наружных верхних и 2 наружных нижних резца (к году - 8 резцов), в возрасте 12-15 мес - передние коренные (моляры), в 18-20 мес - клыки, в 22-24 мес - задние моляры. Таким образом, к 2 годам у ребёнка имеется 20 молочных зубов. Для ориентировочного определения должного количества молочных зубов можно использовать следующую формулу:

где: X - количество молочных зубов; п - возраст ребёнка в месяцах.

Замена молочных зубов на постоянные

Период замены молочных зубов на постоянные носит название периода сменного прикуса. Постоянный зуб прорезывается обычно через 3-4 мес после выпадения молочного. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей - критерий биологического созревания ребёнка (зубной возраст).

В первый период (от прорезывания до 3-3,5 лет) зубы стоят тесно, прикус ортогнатический (верхние зубы прикрывают нижние на одну треть) в связи с недостаточным развитием нижней челюсти, отсутствует стёртость зубов.

Во втором периоде (от 3 до 6 лет) прикус становится прямым, появляются физиологические промежутки между молочными зубами (как подготовка к прорезыванию постоянных, более широких зубов) и их стёртость.

Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 лет. Порядок прорезывания постоянных зубов обычно следующий: в 5 - 7 лет прорезываются первые моляры (большие коренные зубы), в 7 - 8 лет - внутренние резцы, в 8 - 9 лет - наружные резцы, в 10 - 11 лет - передние премоляры, в 11 - 12 лет - задние премоляры и клыки, в 10 - 14 лет вторые моляры, в 18 - 25 лет - зубы мудрости (могут отсутствовать). Для ориентировочной оценки количества постоянных зубов можно использовать формулу:

где: X - число постоянных зубов, п - возраст ребёнка в годах.

Симптомы прорезывания зубов

У некоторых детей прорезывание зубов может сопровождаться повышением температуры тела, расстройством сна, диареей и др. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей - важный показатель биологического созревания ребёнка. Постоянный прикус в норме должен быть ортогнатическим или прямым.

/ Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963 — №4 . — С. 18-25.

Кафедра рентгенологии и медицинской радиологии (зав. - И.И. Федоров) Черновицкого медицинского института

Поступила в редакцию 4/III 1963 г.

Возрастные особенности костей таза

библиографическое описание:
Возрастные особенности костей таза / Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №4. — С. 18-25.

html код:
/ Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №4. — С. 18-25.

код для вставки на форум:
Возрастные особенности костей таза / Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №4. — С. 18-25.

wiki:
/ Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №4. — С. 18-25.

Для определения возраста человека в судебномедицинской практике могут быть использованы особенности костей таза.

Для изучения процессов окостенения таза мы в основном использовали рентгенологический метод, дополняя его в отдельных случаях анатомическим и гистологическим исследованиями.

Всего исследовано 630 здоровых людей (от рождения до 25 лет), 48 анатомических препаратов костей таза, 40 анатомических препаратов зон роста и 51 гистологический срез с анатомических препаратов зон роста.

Подвздошная кость к моменту рождения отчетливо дифференцируется рентгенографически на тело и крыло. Верхний край ее дугообразно изогнут и имеет гладкие контуры, передний близок к прямому, задний в области задней верхней ости почти соприкасается с латеральным краем крестцовой кости. Нижняя задняя ость и большая седалищная вырезка хорошо выражены. Нижний край углом направлен вниз, стороны его прямые и гладкие (рис. 1).

К концу первого года жизни выявляется неровность верхнего края кости. У детей 2-3 лет эта неровность принимает вид отчетливо выраженной зубчатости или «пилы» (см. рис. 5, 1). Наиболее ярко она выявляется в 13-16-летнем возрасте. К 19-25 годам, с наступлением синостоза гребня с подвздошной костью, неровность исчезает.

Рис. 1. Рентгенограмма таза новорожденной девочки.

При микроскопическом исследовании оказалось, что неровности представляют собой зону препараторного обызвествления хряща с неравномерным его рассасыванием и замещением костной тканью.

Нижняя передняя ость развивается из добавочного ядра окостенения, выявляемого на рентгенограммах с 12-14-летнего возраста. Синостоз нижней ости с подвздошной костью происходит у девушек в 14-16-летнем возрасте, а у юношей - к 15-18 годам.

Добавочное ядро окостенения гребня подвздошной кости впервые отмечается на рентгенограммах таза девочек 13-15 лет, у юношей 15-18 лет (табл. 1). В п ервые 2-3 года после появления ядро гребня состоит из нескольких «точек окостенения» (рис. 2), которые позже сливаются в одну сплошную, плавно изогнутую полоску, более широкую в средней трети и постепенно суживающуюся к переднему и заднему краям подвздошной Кости, распространяясь на переднюю и заднюю ости ее. Нижний контур гребня также бывает неровным.

Синостоз гребня с подвздошной костью начинается с переднего края крыла и постепенно распространяется на среднюю и заднюю ее трети.

Синостоз гребня на всем протяжении впервые отмечен в 19-летнем возрасте. К 22 годам синостоз гребня с подвздошной костью наблюдается у всех мужчин, в то время как у женщин он отмечается лишь в 25-летнем возрасте (табл. 2). К моменту синостозирования гребня с подвздошной костью заканчивается ее формирование.

Седалищная кость к моменту рождения на рентгенограммах представлена одной верхней ветвью (см. рис. 1). Нижняя ветвь начинает формироваться с 4-5 месяцев жизни и до конца года выражена неотчетливо. В 2-летнем возрасте седалищная кость представлена уже обеими развитыми ветвями.

Таблица 1

Срок появления добавочных ядер окостенения подвздошной, седалищной и лонной костей

Возраст (в годах)	Число исследованных		Наличие ядер окостенения
			гребня подвздошной кости		апофиза седалищной кости		апофиза нижней ветви лонной кости
	м.	ж.	м.	ж.	м.	ж.	м.	ж.
			-		-	-	-	-

Рис. 2. Рентгенограмма таза девушки 15 лет.

1 - ядра окостенения гребня подвздошной кости; 2 - апофиз седалищной кости; 3 - добавочное ядро окостенения передней нижней ости подвздошной кости.

Седалищная кость не имеет самостоятельной точки окостенения и формируется из первичного ядра седалищной кости. Впервые она начинает выявляться на рентгенограммах с 7- 8-месячного возраста, однако к концу первого года жизни она еще плохо выражена. К 10-12 годам седалищная кость достигает величины 10-15 мм, верхушка ее имеет нечеткие контуры, закруглена. К 13-17 годам верхушка. кости уже четко контурирована; примерно у половины исследованных она представляется плоской, как бы срезанной, у другой половины закруглена.

Добавочное ядро окостенения апофиза седалищной кости у девочек впервые появляется в 13-17 лет, у юношей - в 15-19 лет (см. табл. 1, рис. 3). В первые 2-3 года после появления апофиз состоит из множественных «точек окостенения», которые позже, постепенно но удлиняясь, сливаются в одну сплошную полоску, отделенную от седалищной кости едва заметным просветлением. Синостозирование апофиза с костью также начинается с верхней ветви и постепенно распространяется на нижнюю ветвь; полный синостоз у мужчин наблюдается в 19-22 года, у женщин - на 2-3 года позже (табл. 3). Синостоз с нижней ветвью лонной кости в единичных наблюдениях отмечается в 3-летнем возрасте независимо от пола. Область синостоза представляется утолщенной в виде костной мозоли, контуры утолщения неровные и нечеткие, а костный рисунок однородный. Все это говорит о том, что процесс синостозирования еще не закончен. В 3-5-летнем возрасте наблюдается лишь неполный синостоз. Полный синостоз нижней ветви седалищной кости с нижней ветвью лонной кости в единичных случаях наблюдается у девочек 6 лет, а у мальчиков 8 лет. Синостозирование не всегда идет симметрично с обеих сторон. В 12 лет синостоз наблюдается у всех мальчиков. Область синостоза примерно у половины всех исследованных и после окончательного формирования седалищной кости остается утолщенной в виде костной мозоли, но в отличие от последней утолщение имеет четкие контуры и обычный костный рисунок.

Таблица 2

Срок синостозирования гребня подвздошной кости

Возраст (в годах)	Число исследований		Отсутствие синостоза		Неполный синостоз		Полный синостоз

Рис. 3. Рентгенограмма области симфиза юноши 19 лет.
1 - апофиз седалищной кости; 2 - апофиз нижней ветви лонной кости.

Таблица 3

Срок синостозированкя апофиза седалищной кости

Возраст (в годах)	Число исследований		Отсутствие синостоза		Неполный синостоз		Полный синостоз

Рис. 4. Рентгенограмма анатомического препарата лонных костей области симфиза мальчика 13 лет.
1 - отчетливо видна зубчатость («пила») лонных костей.

Окончательное формирование седалищной кости у мужчин заканчивается в 19-22 года, у женщин - к 21-25 годам.

Лонная кость к моменту рождения на рентгенограммах всех исследованных представлена одной верхней ветвью, расположенной наклонно (см. рис. 1).

Нижняя ветвь начинает формироваться со 2-го месяца жизни. У всех6-8-месячных детей нижняя ветвь уже отчетливо выражена. Контуры верхней ветви в области симфиза и вертлужной впадины в первые 1-2 года бывают гладкими и закругленными. На 3-м году выявляется неровность контуров, которая к 4-6 годам принимает вид «пилы» или волнистости и гистологически представляет собой зону обызвествления хряща с неравномерным его рассасыванием и замещением костной тканью; здесь осуществляется рост верхней ветви лонной кости в длину.

Таблица 4

Отчетливее волнистость контуров выявляется в 13-16-летнем возрасте, во время наиболее бурного роста кости (рис. 4); исчезает она у девочек на 13-15-м году жизни, у юношей - на 15-18-м году. С исчезновением волнистости рост верхней ветви лонной кости прекращается. Передний бугорок запирательногоо отверстия формируется за счет первичного ядра окостенения верхней ветви лонной кости. Рентгенологически бугорок впервые начинает выявляться в 7-9-летнем возрасте. С 13-16 лет он виден примерно у 25% исследованных. Добавочное ядро окостенения апофиза нижней ветви появляется в 19-22 года (см. табл. 1). В первые 1-2 года после появления апофиз состоит из нескольких «точек окостенения», которые позже сливаются в одну узкую полоску (см. рис. 3). Синостоз апофиза с нижней ветвью и формирование лонной кости наблюдаются у мужчин 22-23 лет, у женщин 22-25 лет (табл. 4).

Вертлужная впадина к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка состоит из хрящевой ткани и представлена широким просветлением, ограниченным подвздошной, седалищной и лонной костями (см. рис. 1). Контуры указанных костей в области вертлужной впадины до 6-7 месяцев жизни бывают гладкими. С 8-9 месяцев отмечается слабая неровность верхнего контура впадины, а с 3-летнего возраста - неровность вертлужной впадины в области переднего и заднего контура, которая к 4-6 годам принимает вид волнистости (рис. 5, 3). Гистологические исследования Г.П. Назаришвили и наши показали, что неровность контуров впадины обусловлена неравномерным ростом костного вещества за счет суставного хряща. Наиболее ярко волнистость контуров выражена в период полового созревания, когда отмечается наиболее интенсивный рост костей таза. С наступлением синостозирования костей, образующих вертлужную впадину, и прекращением их роста волнистость контуров исчезает.

Рис. 5. Рентгенограмма таза мальчика 4 лет.

1 - неровность верхнего края подвздошной кости; 2 - утолщение области синостоза нижних ветвей; 3-неровность контуров вертлужной впадины; 4 - «фигура слезы»; 5 - «фигура полумесяца».

У 7- 8-месячных детей над верхним контуром вертлужной впадины, в области ее крыши, появляется уплотнение костного вещества с очень нежными короткими поперечно расположенными костными балками. У большинства исследованных детей в возрасте одного года слой уплотнения костного вещества над крышей равен 0,5 см, а в отдельных случаях достигает 1 см. К 18-19 годам толщина крыши вертлужной впадины составляет 4-6 см независимо от пола.

Компактное костное вещество ямки вертлужной впадины впервые начинает выявляться на рентгенограммах у детей в 2-летнем возрасте в виде нежной сферической тени. Тогда же начинает выявляться компактное костное вещество медиальной поверхности тела седалищной кости в виде прямой вертикальной полоски. Обе описанные полоски идут почти параллельно друг другу. В 3-летнем возрасте появляется третья короткая, плавно закругленная полоска компактного костного вещества нижнего края вырезки вертлужной впадины, замыкающая нижние концы двух описанных выше полосок. С момента их слияния создается рентгенографическое образование вертлужной впадины в виде «фигуры слезы» (А. Кёлер, В.С. Майкова-Строганова). С 4-5 лет жизни «фигура слезы» наблюдается у всех исследованных (см. рис. 5, 4).

У 2-летних детей по нижему отделу заднего края вертлужной впадины начинает выявляться «фигура полумесяца» в виде нежной, плавно закругленной короткой тени, обращенной выпуклостью кнаружи. В 3-летнем возрасте «фигура полумесяца» наблюдается у половины исследованных, а с 5-6 лет - у всех (см. рис. 5, 5).

Рис. 6. Рентгенограмма таза мальчика 14 лет.

К 7-9 годам впервые начинают выявляться «косточки вертлужной впадины», расположенные между подвздошной и лонной костями. Форма косточек неправильная, удлиненная, размер 2-4 мм в ширину и 10-12 мм в длину. Чаще бывают видны одна или две такие косточки симметрично с обеих сторон, реже на одной стороне. В 10-12-летнем возрасте «косточки вертлужной впадины» наблюдаются почти у всех детей. К моменту синостозирования их форма остается неправильной, удлиненной, размер их увеличивается до 3-6 мм в ширину и до 10-15 мм в длину.

Таблица 5

С окончанием синостозирования костей, образующих вертлужную впади- дину, «косточки вертлужной впадины» не выявляются.

В 12-13-летнем возрасте появляется третье добавочное костное образование - «эпифиз вертлужной впадины». К моменту синостозирования костей, образующих вертлужную впадину, эта косточка наблюдается у большинства исследованных (рис. 6).

Синостозирование костей, образующих вертлужную впадину, в едиг ничных случаях отмечается на рентгенограммах таза девочек 13-летнего возраста. В 14 лет синостоз наблюдается у большинства, в 15 лет - у всех девочек. Синостоз указанных костей у юношей начинается соответственно на 2-3 года позже (табл. 5). К 18-19 годам жизни вертлужная впадина рентгенологически представляется полностью сформированной.

Выводы

1. Лонная кость имеет апофиз нижней ветви, добавочное ядро окостенения которого появляется в 19-22 года жизни независимо от пола. Синостоз апофиза с нижней ветвью у мужчин происходит в 22-23 года, у женщин - в 22-25 лет.
2. Добавочные ядра окостенения гребня подвздошной кости и апофиза седалищной кости у девочек появляются в 13-15 лет, у юнош е й - в 15-18 лет. Синостозирование указанных апофизов, по нашим наблюдениям, у мужчин происходит в 19-22 года, у женщин - в 19-25 лет. Однако окончательно решить этот вопрос можно лишь при условии изучения значительно большего числа наблюдений лиц в возрасте 22-25 лет.
3. Синостоз нижних ветвей седалищной и лонной костей наблюдается у девочек в возрасте 6-12 лет, у мальчиков - 8-15 лет, неполный синостоз - с 3-летнего возраста независимо от пола.
4. Добавочное ядро окостенения передней нижней ости подвздошной кости проявляется в 12-14 лет независимо от пола. Синостоз ее с подвздошной костью у девушек происходит в 14-16 лет, у юноши - в 15-18 лет.
5. Синостоз костей, образующих вертлужную впадину, у девочек происходит в 13-15 лет, у юношей - в 15-17 лет.