Отоскопия описание. Проведение отоскопии уха: техника осмотра и показатели нормы. Больно ли делать отоскопию

О. разработана Трельчем (A. F. Troltsch).

Для О. необходимы источник света, лобный рефлектор и набор ушных воронок (см. Оториноларингологический инструментарий).

В качестве источника света используют дневной свет, но чаще искусственное освещение, в частности свет, отраженный от лобного рефлектора. Для О. разработан ряд моделей рефлекторов, в к-рых имеется лампочка, укрепленная непосредственно перед зеркалом, отражающим лучи света. Поскольку этот рефлектор (в отличие от применяемого в нейрохирургии) при осмотре находится непосредственно перед лицом врача, соответственно глазам в нем сделаны выемки или отверстия. Существуют и специальные приборы с автономным освещением (электрическая батарейка вставляется в рукоятку, а свет от лампочки направляется в ушную воронку) и увеличивающей линзой.

Разработан и выпускается серийно набор эндоскопических зеркал для оториноларингологов с осветительным блоком, из к-рого пучок света по световоду направляется в ушную раковину.

При О. врач и пациент сидят друг против друга. Источник света находится в области правого уха больного. Пациент поворачивает голову приблизительно на 90° в сторону, противоположную обследуемому уху. После наружного осмотра и пальпации ушной раковины, сосцевидного отростка, козелка и прилегающих областей выпрямляют наружный слуховой проход. Для этой цели у детей старшего возраста и взрослых ушную раковину оттягивают кзади и кверху. При О. грудных детей ушную раковину за мочку оттягивают вниз. Направив свет от рефлектора, осматривают вход и начальную часть наружного слухового прохода. Убедившись в отсутствии какого-либо образования, препятствующего введению ушной воронки (напр., фурункула), осторожно, легкими вращательными движениями вводят ее в наружный слуховой проход. При осмотре правого уха ушную воронку фиксируют I и II пальцами правой руки, а ушную раковину оттягивают левой рукой (рис. 1). При осмотре левого уха - наоборот. Вводить ушную воронку глубже 1 -1,5 см не следует, т. к. расширить костную часть наружного слухового прохода нельзя. Введение же в этот отдел воронки резко болезненно. Направляя свет рефлектора в ушную воронку, последовательно осматривают глубокие отделы наружного слухового прохода и барабанную перепонку.

Кожа наружного слухового прохода несколько бледнее, чем кожа, покрывающая другие отделы лица. Различают две части барабанной перепонки-натянутую и ненатянутую (обвислую). Натянутая часть нормальной барабанной перепонки серовато-голубоватого цвета с перламутровым блеском. Однако цвет ее варьирует в зависимости от применяемого источника света. Так, напр., при использовании керосиновой лампы он желтоватый. Ненатянутая, верхняя часть барабанной перепонки, заключенная в барабанную вырезку, более бледная. В центре барабанной перепонки имеется углубление - пупок. Между ним и передненижним краем барабанной перепонки образуется так наз. световой рефлекс (световой конус), появляющийся только во время О. в результате отражения лучей света от вогнутой поверхности барабанной перепонки (важный с клинической точки зрения опознавательный признак). Кпереди и кверху от пупка видна просвечивающая сквозь наружные слои барабанной перепонки рукоятка молоточка, от верхней части к-рой отходит боковой (короткий) отросток молоточка. От бокового отростка кпереди и кзади отходят передняя и задняя складки молоточка, являющиеся границей между натянутой и ненатянутой частями барабанной перепонки (см.).

Ограниченная, резко болезненная припухлость и гиперемия кожи перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода наблюдаются при фурункуле. Разлитая гиперемия, припухлость, скудное отделяемое, десквамация эпителия свидетельствуют о диффузном воспалении наружного слухового прохода. При развитии воспалительного процесса в барабанной перепонке световой рефлекс исчезает или деформируется, развивается инъекция (расширение) кровеносных сосудов, затем более или менее выраженная гиперемия. При остром гнойном среднем отите, помимо этого, отмечается выпячивание барабанной перепонки, в дальнейшем перфорация ее; через перфорационное отверстие выделяется гной. При хрон, гнойном воспалении среднего уха перфорационное отверстие в барабанной перепонке сохраняется длительное время, через него выделяется гной. Нередко видны грануляции, полипы, холестеатома.

Нек-рые специалисты для более детального осмотра применяют обычные линзы с увеличением Зх-8х, к-рые устанавливают перед ушной воронкой.

Детальный осмотр и определение подвижности барабанной перепонки производят, применяя пневматическую воронку Зигле. Эту воронку (широкая часть ее герметично закрыта линзой) плотно вводят в наружный слуховой проход. С помощью резинового баллона, соединенного с воронкой, в наружном слуховом проходе попеременно повышают и понижают давление. Движения барабанной перепонки наблюдают через вмонтированную линзу.

Более тщательно О. можно произвести с помощью операционного микроскопа (см.). Положение врача, пациента и методика введения ушной воронки при этом такие же, как при исследовании с применением лобного рефлектора, однако используют источник света, имеющийся в микроскопе (рис. 2).

Под контролем О. производят туалет уха, удаление инородных тел из наружного слухового прохода, а также различные оперативные вмешательства - парацентез (см.), тимпанотомию, удаление полипов, грануляций и т. д. С помощью микроскопа, помимо указанных оперативных вмешательств, осуществляют стапедэктомию, стапедопластику, тимпанопластику, тимпанотомию и др.

Библиография: Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 1, с. 263, М., 1960.

Отоскопия уха: что это, когда и как проводят

Отоскопия – важный и достаточно информативный метод диагностики болезней уха, применяемый в оториноларингологии. Во время исследования врач может осмотреть наружный слуховой проход и барабанную перепонку, выявить патологические изменения в них, что имеет большое значение для постановки диагноза.

Данная процедура может проводиться с использованием ушной воронки и лобного рефлектора или с применением специального прибора – отоскопа, который позволяет изучить структуру барабанной перепонки при нужном увеличении. Современные отоскопы состоят из оптической и осветительной систем, они могут быть дополнительно оснащены видеокамерами и другими вспомогательными устройствами.

Показания к применению

Жалобы на боль или зуд в ухе, его заложенность, снижение слуха, наличие патологических выделений из слухового прохода – все это служит поводом для обращения к оториноларингологу и проведения отоскопии. По результатам этого исследования врач может выявить следующие патологические состояния.

Кроме того, отоскопия может использоваться для исследования функционирования и проходимости слуховой трубы и очистки слухового прохода.

Подготовка к процедуре

Специальной подготовки для исследования не требуется. Перед отоскопией врач визуально осматривает ушную раковину и видимую часть слухового прохода, чтобы убедиться в отсутствии препятствий для ее проведения (видимых повреждений, серных пробок и др.). У некоторых лиц с широким и прямым слуховым проходом его состояние удается изучить даже без каких-либо приспособлений.

При необходимости специалист производит очистку наружного слухового прохода. Эта процедура может выполняться двумя способами – сухой очисткой или промыванием. В первом случае накручивают небольшой кусочек ваты, смоченный в вазелиновом масле, на ушной зонд и осторожно удаляют скопления ушной серы или гнойное отделяемое. Второй вариант его очистки – промывание уха теплой (подогретой до температуры тела) водой с использованием шприца Жанне. При успешно проведенной процедуре содержимое наружного слухового прохода вместе с водой попадает в лоток. После этого оставшуюся жидкость удаляют, накручивая на зонд вату. Следует отметить, что промывание не проводится при подозрении на сухую перфорацию барабанной перепонки, так как жидкость, попавшая в полость среднего уха, может вызвать в нем воспалительный процесс.

Методика проведения

Перед началом исследования врач подбирает воронку, диаметр которой соответствует размеру слухового прохода. Для осмотра специалист немного оттягивает ушную раковину кзади и кверху. Затем в перепончато-хрящевую часть слухового прохода осторожно вводится воронка, ось которой должна совпадать с его расположением. При этом происходит выпрямление наружного слухового прохода и большая его часть вместе с барабанной перепонкой становятся доступными для осмотра. При нарушении правил введения воронки она упрется в стенку прохода.

Для того чтобы последовательно осмотреть все их участки, врач может смещать наружный конец воронки в нужном направлении. Следует отметить, что в костную часть слухового прохода воронка не вводится, так как это может вызвать болевые ощущения. У некоторых пациентов данная процедура провоцирует кашлевой рефлекс. Это связано с раздражением окончаний блуждающего нерва, расположенных под кожей в месте введения воронки.

Далее исследование проводится с использованием отоскопа. Это дает возможность оториноларингологу получить более детальную информацию о состоянии изучаемого объекта и при необходимости провести диагностическую или лечебную пункцию барабанной перепонки, удаление инородных тел или какое-либо микрохирургическое вмешательство.

Результаты исследования

У здорового человека наружный слуховой проход покрыт кожей, общая его протяженность не превышает 2,5 см, в перепончато-хрящевой части прохода находятся волоски и секрет серных желез. Барабанная перепонка в норме сероватого цвета с перламутровым оттенком. Она состоит из двух частей – натянутой и расслабленной и условно разделяется на четыре квадранта. Проводя отоскопию, врач может оценить состояние барабанной перепонки, ее окраску, положение (выпуклое или втянутое), состояние одной из слуховых косточек – молоточка, а также выявить ее перфорацию или другой патологический процесс. При наличии перфорации специалист определяет ее размеры и расположение по квадрантам.

Однако изменения барабанной перепонки могут выявляться у лиц, не предъявляющих жалоб на состояние здоровья. В условиях жизни в больших шумных городах, воздействия профессиональных вредностей барабанная перепонка может быть мутноватой, несколько втянутой с инъецированными сосудами.

Заключение

Отоскопия – это простая и безопасная для пациента процедура. Это исследование незаменимо для диагностики болезней уха. Ее применение помогает врачу решить вопросы дифференциальной диагностики, вовремя выявить угрозу перфорации барабанной перепонки и назначить правильное лечение.

Норма и патология при проведении отоскопии у детей и взрослых

Отоларингологи в своей работе используют достаточно много методов обследования пациентов и одним из них является отоскопия. Процедура проходит с использованием специального инструмента, который позволяет визуально выявить и подтвердить патологические изменения наружного ушного отверстия и барабанной перепонки.

Необходимость процедуры

Отоскопия уха диагностического направления может назначаться при:

болях и зуде в ушах (ухе);
ощущениях наличия инородного тела, либо при подозрении на его присутствие (касается маленьких детей);
жалобах пациента на «шуршание», «всплески»;
нарушениях слуха (от банальной заложенности до внезапной глухоты).

Проведение отоскопии современным оборудованием обеспечивает точную и корректную подсветку, что позволяет врачу видеть клиническую картину без искажений.

Норма в отоскопии

наружное ушное отверстие: кожные покровы чистые, без видимых изменений, отсутствуют царапины/язвы/высыпания;
барабанная перепонка: гладкая, серого цвета с перламутровым оттенком;
опознавательные пункты барабанной перепонки: задняя/передняя складки хорошо контурируются, рукоятка молоточка/световой конус/ короткий отросток - не изменены, хорошо просматриваются и определяются.

Отоскопия - это осмотр не только наружного ушного отверстия и барабанной перепонки, но и обследование ушной раковины (в норме - правильная форма) и лимфатических региональных узлов (норма - без изменений при пальпации). Кроме этого, врачом должна производиться оценка наружного слухового прохода, которая при норме должна выглядеть следующим образом:

слуховой проход чистый, никаких выделений нет;
серные пробки отсутствуют;
козелок при пальпации безболезненный.

Патологические изменения

Отоларингологи могут с помощью отоскопа обнаружить и явные отклонения - речь идет о патологических процессах. В таком случае врачи отметят:

гиперемию (покраснение) поверхности барабанной перепонки, которая может быть разной по интенсивности и области распространения;
непосредственно барабанная перепонка может быть значительно утолщена или втянута;
световой конус - укорочен.

Если обнаруживается перфорация барабанной перепонки (ее прорыв), то врач сможет определить:

какого характера содержимое ушного отверстия - оно может быть гнойным, серозным или комбинированным;
какой формы отверстие (перфорация) перепонки и где расположено - овальное, круглое, на передней/задней стенке.

Методика проведения отоскопии

Чтобы рассматриваемая процедура была действительно результативной, при ее проведении следует соблюдать некоторые правила:

перед обследованием необходимо очистить наружный слуховой проход от серы и частиц эпителия;
непосредственно перед осмотром нужно убедиться в отсутствии в слуховом проходе фурункулов;
воронка отоскопа винтовыми/вращательными движениями вставляется в слуховой проход на глубину максимум 1,5 см.

Для удобства осмотра ушная раковина направляется немного вперед (оттягивается аккуратно за козелок), а уровень света регулируется по необходимости.

Важно: отоскопия у детей должна проводиться только с предварительной подготовкой - необходимо провести беседу с маленьким пациентом, объяснить безопасность и безболезненность процедуры, чтобы во время обследования не было резких движений.

Отоскопия - наиболее результативная диагностическая процедура, во время которой врач может выявить патологические изменения, степень нарушений, провести обследование для подбора слухового аппарата.

Отоскопия

Для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки, а при отсутствии последней и барабанной полости необходимо иметь искусственный источник света, лобный рефлектор, который, отражая свет, освещает ухо и ушную воронку. Лучшим источником света является матовая электрическая лампочка 50 - 60 Вт; рефлектором служит круглое, слегка вогнутое зеркало диаметром 8 - 9 см с фокусным расстоянием 20 см и с отверстием в середине.

При отсутствии электрического освещения следует использовать любой источник света, включая дневной свет. Исследование производят в положении сидя, источник света помещают на уровне головы больного справа и несколько кзади. Рефлектор укрепляют на голове исследующего перед левым глазом таким образом, чтобы глаз, отверстие в рефлекторе и исследуемое ухо находились на одной прямой линии.

Отоскопию производят двумя глазами, причем левым глазом обязательно через отверстие в рефлекторе. Перед введением ушной воронки следует осмотреть вход в наружный слуховой проход и определить его ширину; при наличии отечности, трещин, экземы воронку надо вводить особенно осторожно, чтобы не причинить боли.

При исследовании маленьких детей их усаживают на руки помощнику. Помощник одной рукой крепко держит голову ребенка, прижимая ее к своей груди, а другой рукой удерживает его руки. Ноги ребенка должны быть зажаты между ногами помощника.

Ушную воронку удерживают за расширенную часть большим и указательным пальцами. Осторожно легкими вращательными движениями ее вводят в слуховой проход на глубину 1 - 1,25 см, по возможности не касаясь костной части. Одновременно с этим для выпрямления слухового прохода оттягивают ушную раковину кверху и кзади, а у маленьких детей - книзу и кзади. С помощью легких движений (наклонов) внутренней части ушной воронки осматривают по частям внутренние отделы слухового прохода и всю поверхность барабанной перепонки.

При исследовании слухового прохода особое внимание уделяют задневерхней стенке, где могут обнаруживаться утолщения и даже значительные свисания ее книзу и кпереди.

Без искусственного освещения осмотр уха возможен только при особо благоприятных условиях: достаточной ширине и малой извилистости слухового прохода. Чтобы не закрывать своей головой источник света, исследователь должен находиться на достаточно далеком расстоянии от уха, но тогда видимость деталей ухудшается.

Нормальная барабанная перепонка имеет вид овала жемчужно-серого цвета, на котором видны следующие опознавательные пункты.

В передневерхней части барабанной перепонки имеется желтовато-белое выпячивание величиной с булавочную головку - это короткий отросток молоточка. От него кпереди и кзади идут две серовато-белого цвета полоски - передняя и задняя складки, которыми отграничивается передневерхняя ненатянутая часть барабанной перепонки (pars flaccida) от нижележащей натянутой части (pars tensa). От короткого отростка выступающей полоской книзу и кзади тянется рукоятка молоточка, которая своим расширенным нижним концом оканчивается в центре барабанной перепонки, называемом пупком. При отоскопии в результате отражения световых лучей, падающих от рефлектора, на барабанной перепонке отмечают блестящий световой рефлекс, имеющий форму треугольника, вершина которого направлена к центру (к пупку), а основание - к передненижнему краю барабанной перепонки.

Для удобства описания изменений на барабанной перепонке последнюю делят на четыре квадранта. Если мысленно продолжить рукоятку молоточка до края барабанной перепонки, а затем перпендикулярно к ней провести вторую линию через центр на уровне пупка, то барабанная перепонка будет разделена на четыре квадранта: передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний.

Барабанная перепонка теснейшим образом связана с барабанной полостью, поэтому она отражает состояние среднего уха при его заболеваниях.

Так, гиперемия барабанной перепонки указывает на воспаление среднего уха. Изменения в расположении опознавательных пунктов, особенно светового конуса, наблюдаются при втяжении барабанной перепонки вследствие хронических заболеваний среднего уха.

Подвижность барабанной перепонки определяется пневматической воронкой. Эта воронка у своего расширенного конца герметически закрыта лупой, а сбоку имеет отвод для соединения с резиновым баллоном. Введя такую воронку плотно в слуховой проход и сгущая и разрежая воздух с помощью резинового баллона, можно вызвать колебания барабанной перепонки и наблюдать за ними через лупу.

При отоскопии исследование начинают со здорового уха для сравнения больного уха со здоровым.

С целью миринго- и тимпанопластики производится фотодокументация отоскопической картины.

Это осуществляется при помощи операционного микроскопа с приставкой малой фотокамеры.

Более простым способом является использование малого эндоскопа Гопкинса (диаметр 2,5 мм), электрической фотокамеры с фокусным расстоянием и люминесцентного осветителя.

Осмотр и фотографирование барабанной перепонки производится через объектив фотокамеры, получается увеличение в 10 раз.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Справочники, энциклопедии, научные труды, общедоступные книги.

Отоскопия

Отоскопия - это метод осмотра уха. Для отоскопии необходимы источник света и лобный рефлектор, отражающий пучок лучей от источника света на исследуемое ухо. Врач и больной сидят один против другого. Источник света находится справа от больного на уровне его уха, несколько кзади от него. Направляя отраженный от лобного рефлектора пучок световых лучей на исследуемое ухо, врач освещает и осматривает его (рис.). При отоскопии могут быть осмотрены наружный слуховой проход и барабанная перепонка, а при наличии отверстия в ней - и барабанная полость. Для выпрямления оси наружного слухового прохода ушную раковину оттягивают кзади и кверху (у маленьких детей ушную раковину надо оттягивать кзади и книзу). Для направления пучка света непосредственно на стенки наружного слухового прохода и барабанную перепонку, а также для расширения хрящевой части слухового прохода применяют ушные воронки. В комплект входят три воронки разного диаметра. Подобрав воронку соответственно ширине наружного слухового прохода, ее вводят на глубину около 1 см; более глубокое введение воронки болезненно и бесцельно, так как костная часть слухового прохода не может быть расширена. Введение ушной воронки нередко вызывает кашель вследствие раздражения веточек блуждающего нерва. При достаточной ширине наружного слухового прохода и отсутствии в нем волос отоскопия может быть произведена и без ушной воронки.

Для отоскопии у детей применяют специальные, более узкие воронки. Узкими воронками приходится пользоваться и при отоскопии у взрослых в тех случаях, когда имеется патологическое сужение наружного слухового прохода. При отоскопии у маленьких детей необходим помощник, который сажает ребенка себе на колени, фиксируя ноги ребенка между своими ногами и удерживая его руки и туловище правой рукой, а голову - левой. Для детального осмотра барабанной перепонки и барабанной полости пользуются лупой 8-13 D.

Отоскопия (otoscopia; от греч. ous, otos - ухо и skopeo - рассматриваю, исследую) - метод осмотра наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при перфорации ее и барабанной полости. Для обычной отоскопии необходимо иметь осветительный прибор, лобный рефлектор и набор ушных воронок (см. Оториноларингологический инструментарий). Несмотря на ряд преимуществ при пользовании дневным и солнечным освещением (видна нормальная - перламутрово-серая барабанная перепонка, мельчайшие сосуды при покраснении ее, выпот в барабанной полости), применение дневного света ограничено. Отоскопия при солнечном освещении может вызвать ожог барабанной перепонки. В настоящее время в качестве источника света пользуются электрической лампочкой.

Для отражения лучей света используют лобный рефлектор. В рефлекторе, пригодном для отоскопии, фокусное расстояние равно 15 см, а диаметр зеркала - 7,5-9 см. При аномалиях рефракции зрение корригируют очками или линзой, помещенной позади рефлектора. Лобные лампы Клара и Кирштейна - Киллиана, надеваемые на голову исследователя, заменяют лобный рефлектор.

Отоскопию производят металлическими воронками, которые можно кипятить. Внутренние стенки воронок матовые во избежание возникновения световых рефлексов, мешающих осмотру. Ввиду неодинакового просвета слухового прохода в каждом комплекте предусмотрено по три воронки, внутренний конец которых имеет различную ширину.

Методика отоскопии. Источник света располагают с правой стороны и несколько кзади от сидящего больного на высоте его уха. Врач садится перед больным и против источника света. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную осматриваемому уху (на 90°).

Это помогает совпадению продольной оси наружного слухового прохода с направлением световых лучей, отраженных рефлектором. Так как наружный слуховой проход изогнут книзу и кпереди, для его выпрямления необходимо двумя пальцами правой руки (лучше большим и указательным) оттянуть ушную раковину кверху и кзади (рис.).

Выпрямить канал наружного слухового прохода можно и оттягивая кзади и кверху ушную раковину средним пальцем левой руки, помещенным в ямку раковины (cavitas conchae). У детей грудного возраста ушную раковину следует оттягивать кзади и книзу. Вообще же при отдавливании пальцем козелка иногда удается осмотреть наружный слуховой проход и барабанную перепонку даже без воронки. Введение ушной воронки в слуховой проход производят легкими вращательными движениями; воронку в слуховом проходе удерживают большим и указательным пальцами левой руки.

Длинная ось воронки должна совпасть с длинной осью слухового прохода. Воронку продвигают в глубь слухового прохода на 1-1,5 см.

Воронки малых номеров (узкие) применяются не только у детей, но и при патологических сужениях слухового прохода (например, при ограниченных и диффузных воспалениях).

Для определения подвижности барабанной перепонки, наличия на ней рубцов и других изменений вместо обычной воронки употребляют воронку Зигле. Снаружи она закрыта косо установленной стеклянной пластинкой, а сбоку имеет отверстие, соединенное с резиновым баллоном. При сгущении или разрежении воздуха в проходе барабанная перепонка колеблется (это видно через стеклянную пластинку).

Для детального осмотра перепонки прибегают к двояковыпуклым лупам (7-10 D).

Отоскопию производят как для диагностического, осмотра, так и для проведения операций под отоскопическим контролем.

Осмотр уха начинают со здоровой стороны, сначала не пользуясь ушной воронкой (рис. 5), чтобы не причинить больному боли и травмы. Для осмотра у взрослого человека глубоких отделов, например левого слухового прохода и барабанной перепонки, без ушной воронки надо двумя пальцами правой руки оттянуть ушную раковину несколько кзади и кверху. При этом слуховой проход выпрямляется и барабанная перепонка становится доступной осмотру. Положение рук исследователя при осмотре правого уха обратное.

Рис. 5. Ушные воронки.

Ушная воронка в глубь хрящевой части слухового прохода должна вводиться легкими движениями, чтобы избежать травмы слухового прохода и барабанной перепонки (рис. 6).

Рис. 6. Отоскопия.

У детей до 2 лет осмотреть глубокие отделы наружного слухового прохода без ушной воронки не всегда удается. У детей более старшего возраста довольно часто (около 40%) отоскопия удается и без инструмента. Для осмотра уха у детей грудного возраста исследующий должен оттянуть ушную раковину кзади и книзу.

Нормальная барабанная перепонка имеет вид овала перламутро-белого цвета, на котором видны опознавательные пункты:

1. Световой конус - блестящий треугольник, вершина которого расположена в центре барабанной перепонки (umbo). Это отражение падающего на барабанную перепонку света. Постепенно расширяясь, он направлен книзу и кпереди к краю перепонки.

2. Короткий отросток молоточка - просвечивающийся через барабанную перепонку белый бугорок. Расположен в передневерхнем отделе барабанной перепонки.

3. Рукоятка молоточка определяется в виде полоски, идущей от короткого отростка кзади и книзу.

4. Передняя и задняя складки барабанной перепонки, также идущие от короткого отростка к верхнему и заднему краям барабанной перепонки. Часть барабанной перепонки, расположенная выше короткого отростка, называется шрапнеллевой перепонкой. Отоскопия позволяет выявить наличие изменений в барабанной перепонке (цвета, нарушение целости ее, наличие перфораций, рубцов, известковых отложений и др.).

См. также Обследование больного (оториноларингологическое).

Отоскопия, как основной метод диагностики заболеваний слухового аппарата

Слуховые каналы человека очень узки и крайне чувствительны к механическим воздействиям. Когда тактильного осмотра не хватает для выявления болезненных процессов в ухе, используется отоскопия - продуктивная и безопасная процедура визуального обследования.

Суть процедуры

Один из основных методов диагностирования органов слуха - это доскональный осмотр ушных каналов и барабанных перепонок при помощи отоскопа. Прибор снабжён разными по диаметру сменными воронками, размер которых врач подбирает индивидуально для каждого пациента.

Воронка вводится в ушной канал, и при использовании дополнительных источников света отоскоп позволяет визуально определить имеющиеся в ухе нарушения.

Как приводится отоскопия

Показания

Профилактический осмотр.
Болевые ощущения, зуд.
Признаки воспаления.
Гнойные выделения.
Ухудшение слуха.
Повреждение барабанной перепонки.
Травмы наружного уха.
Ушное кровотечение.
Оценка строения органов слуха при выборе слухового аппарата.

Диагностическая отоскопия

Любые отклонения от нормы при диагностике слуховых каналов расцениваются врачом, как проявление симптомов определённых заболеваний или нарушений. Отоскопия позволяет выявить следующие патологические изменения:

Частичная или полная непроходимость ушного прохода (серные пробки, инородные тела).
Водянистые, гнойные и кровяные выделения, причиной которых могут являться травмы головы, полипы, отит, фурункулёз, мастоидит, отомикоз.
Гиперемия - покраснение барабанной перепонки (играет роль степень распространения и интенсивность воспаления).
Видоизменение барабанной перепонки (утолщение или втянутость), её форма и подвижность.
При разрыве барабанной перепонки определяется характер содержимого полости (серное, гнойное или комбинированное).

Получить чёткую диагностическую картину позволяют современные отоскопы, сделанные с учётом новейших оптических и осветительных технологий.

На фото барабанная перепонка: а) норма; б) воспаленная; в) наполненная гноем; д) с перфорацией

Методика проведения

В зависимости от типа и конструкции отоскопа источники света и его направленность могут отличаться, но описание сути и очерёдность этапов диагностирования во всех случаях одинакова.

Подготовка

Обязательная стерильная обработка приборов.
Предварительный осмотр ушных каналов с целью выяснить, нет ли противопоказаний и препятствий для проведения отоскопии.
Удаление ушных пробок при их наличии.
При скоплении в ушах гноя и эпидермиса ушные проходы предварительно прочищают кусочком ваты или промывают тёплой жидкостью. При разрыве барабанной перепонки для этой цели используют растворы перманганата калия, фурацилина или риванола.
Подбирается воронка отоскопа, соответствующая диаметру слухового прохода.
За несколько часов до диагностирования не рекомендуется применять ушные капли.

Проведение

Источник света устанавливают так, чтобы он находился на уровне уха сидящего пациента.
Осмотр начинается со здорового уха с целью изучить индивидуальное строение ушных каналов.
Врач, осторожно оттянув ушную раковину немного кверху, выпрямляет слуховой проход.
Нагретую до температуры тела воронку отоскопа доктор, вращая, вводит в ухо на глубину от 1 до 1,25 см.
Весь осмотр занимает 5-10 минут. Это вполне безболезненный процесс, но при патологических процессах могут возникнуть неприятные ощущения.

Как проводится отоскопия наружного уха, смотрите в нашем видео:

Особенности проведения у детей

У новорожденного ребёнка размер барабанных перепонок почти такой же, как у взрослого человека, но наружный слуховой проход значительно уже и часто наполнен первородной смазкой. Сами же перепонки крайне чувствительны, что осложняет процедуру диагностирования,она требует предварительной тщательной очистки ушных каналов и особой аккуратности.

Детям более старшего возраста отоскопия проводится с помощью взрослого помощника, который, усадив ребёнка к себе на колени, фиксирует его голову на своей груди, исключая тем самым возможность случайной травмы при осмотре. Руки ребёнка придерживаются второй рукой, а ноги зажимаются между коленей.

Как проводится диагностика ЛОР-заболеваний:

Противопоказания

Отоскопия - совершенно безопасная процедура, прямых противопоказаний к ней нет. Существует лишь несколько факторов, затрудняющих её проведение.

Врождённые аномалии уха.
Травматические повреждения, вызвавшие непроходимость ушного прохода.
Сильные отеки.

Отоскопия

Отоскопия - осмотр наружного слухового прохода, барабанной перепонки, барабанной полости с применением специальных инструментов. В процессе отоскопии производят туалет уха, парацентез, тимпанопункцию, удаление инородных тел, полипов, грануляций.

Показания к отоскопии:

экзема наружного уха

попадание инородного тела

повреждения барабанной перепонки

боль и шумы в одном или обоих ушах

субъективное ощущение плеска в ухе

наружный и средний отит (с повреждениями или без)

Оборудование для отоскопии:

лобный рефлектор (или заменяющий его прибор)

набор ушных воронок

В качестве источника света используется электрическая лампа. Свет лампы отражается и концентрируется лобным рефлектором. Существуют рефлекторы, снабженные источником света, а также специальные приборы - отоскопы различной конструкции с автономным питанием.

При отоскопии источник света находится рядом с пациентом на уровне его правого уха, голова пациента повернута приблизительно на 90° в сторону, противоположную обследуемому уху. Направив свет от рефлектора, осматривают вход в наружный слуховой проход и его начальную часть. Убедившись в отсутствии препятствий, например фурункула, в наружный слуховой проход вводят ушную воронку. Ушную воронку фиксируют I и II пальцами одной руки, ушную раковину оттягивают кзади и кверху I и II пальцами другой руки. У грудных детей в силу анатомических особенностей строения височной кости и наружного слухового прохода ушную раковину необходимо оттягивать за мочку уха вниз. Нередко осмотру глубоких отделов наружного слухового прохода и барабанной перепонки мешают гной, ушная сера, слущенный эпидермис. В этих случаях их удаляют комочком ваты, навернутой на зонд, или электроотсосом. Иногда ухо промывают. В ряде случаев используют линзы с увеличением от 3 до 8. Осмотр и определение подвижности барабанной перепонки проводят с помощью пневматической воронки Зигле; для углубленного исследования используют операционный микроскоп.Осмотр барабанной перепонки и слухового прохода с помощью микроскопа называется микроотоскопией

Раздел 11 Глазные болезни Исследование в проходящем свете

Метод используют для осмотра оптически прозрачных сред глазного яблока (роговица, влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело). Учитывая, что роговица и передняя камера могут быть детально осмотрены при боковом (фокальном) освещении, этот метод применяют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.

Источник света устанавливают (в затемненной комнате) сзади ислева от пациента. Врач с помощью зеркального офтальмоскопа, приставленного к его правому глазу, направляет отраженный пучок света в зрачок глаза пациента (рис. 37).

Рис. 37.Исследование в проходящем свете.

Для более детального исследования необходимо предварительно расширить зрачок с помощью лекарственных средств. При попадании пучка света зрачок начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки (рефлекс с глазного дна). Согласно закону сопряженных фокусов, часть отраженных лучей попадает в глаз врача через отверстие в офтальмоскопе. В том случае, если на пути отраженных от глазного дна лучей встречаются фиксированные или плавающие помутнения, то на фоне равномерного красного свечения глазного дна появляются неподвижные или перемещающиеся темные образования различной формы. Если при боковом освещении врач не обнаружил помутнений в роговице и передней камере, то образования, выявленные в проходящем свете, - это помутнения в хрусталике или в стекловидном теле. Помутнения, находящиеся в стекловидном теле, подвижны, они перемещаются даже при неподвижном глазном яблоке. Мутные участки в хрусталике фиксированы и перемещаются только при движениях глазного яблока. Для того чтобы определить глубину залегания помутнений в хрусталике, пациента просят посмотреть сначала вверх, затем вниз. Если помутнение находится в передних слоях, то в проходящем свете оно будет перемещаться в ту же сторону. Если же помутнение залегает в задних слоях, то оно будет смещаться в противоположную сторону (рис. 38).

Рис. 38.Смещение помутнений в хрусталике при движениях глаза вверх и вниз. Объяснение в тексте.

Рис. 39.Офтальмоскопия в обратном виде.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

Программа семинара «Актуальные вопросы болезней уха, горла и носа в общей врачебной практике»

Наружный слуховой проход и барабанная перепонка.

Для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки воспользуйтесь ушной воронкой по возможности большого размера. Поверните голову больного так, чтобы вам было удобно пользоваться инструментом. Для того чтобы выпрямить наружный слуховой проход, возьмите ушную раковину и осторожно оттяните её кверху, кзади и слегка в сторону. Рисунок 5.
Держа ручку отоскопа как карандаш, упритесь кистью в щёку больного. Это позволит вашей руке с инструментом смещаться вместе с больным при его неожиданных движениях. (Если для исследования левого уха больного вам неудобно сменить руку, как показано на рисунке,

можете оттягивать ушную раковину левой рукой, а правой, держащей отоскоп, упереться в голову больного позади уха.). Рисунок 6

Осторожно введите ушную воронку в наружный слуховой проход, направляя её несколько вниз и вперёд.

Осмотрите наружный слуховой проход.

нет ли выделений,
инородных тел,
покраснения или отёка кожи.
ушная сера может частично или полностью закрывать поле зрения.

Осмотрите барабанную перепонку,

цвет и контуры,
световой конус,
найдите рукоятку молоточка, обратите внимание на её положение, осмотрите короткий отросток молоточка,
осмотрите провисающую часть и границы натянутой части барабанной перепонки,
обратите внимание на возможное наличие перфораций.

Примерное описание обследования уха в амбулаторной карте:

Наружный осмотр. Ушная раковина обычной формы, средней величины, расположение правильное. Лимфатические узлы передней и позади ушной области не пальпируются. Пальпация хрящевой части уха, сосцевидного отростка и надавливание на козелок безболезненны.
Отоскопия в норме. Наружный слуховой проход свободен, проходим. Барабанная перепонка перламутро-серого цвета, определяется световой рефлекс.
Отоскопия при наружном отите. Сужение, гиперемия, диффузная инфильтрация стенок наружного слухового прохода (выделения есть или нет).
Отоскопия при остром среднем отите: гиперемия, инфильтрация барабанной перепонки, точечная или щелевидная перфорация, выделения слизисто-гнойные (скудные или обильные).
Отоскопия при фурункуле наружного слухового прохода: сужение, гиперемия стенок наружного слухового прохода, воспалительный инфильтрат в его перепончато-хрящевой части (количество гноя).

Обучение отоскопии на примере клинического случая матери с мальчиком.

Обучение навыка педагогом по шагам:

объяснил ребенку и матери процедуру обследования и проверил готовность инструмента к работе
повернул голову мальчика и осторожно оттянул ушную раковину в сторону - вверх, наружу и назад.
ручку отоскопа держал как карандаш, опираясь кистью в щеку ребенка
при осмотре правого уха отоскоп держал правой рукой стоял, справа от мальчика, при осмотре левого уха отоскоп держал левой рукой и стоял слева от ребенка
осторожно ввел ушную воронку отоскопа в слуховой проход, направляя ее несколько вниз и вперед
осмотрел наружный слуховой проход на наличие выделений, инородного тела, покраснения или припухлости
осмотрел барабанную перепонку, обращая внимание на цвет и контуры, световой конус, рукоятку молоточка, наличие перфорации
осторожно вынул отоскоп из уха, ушные воронки обработал и продезинфицировал

Предоставил возможность каждому курсанту провести отоскопию друг на друге.

Оценил выполнение навыка у 3-4 курсантов.

Показал изображение барабанной перепонки

Прочитайте результаты отоскопии и спросите у курсантов соответствующий диагноз (выделенный черным цветом)

Интерпретация результатов осмотра, если при осмотре выявлено:

образование в наружном слуховом проходе, красного цвета, выделения из этого образования, барабанная перепонка без патологии – фурункул наружного слухового прохода
барабанная перепонка выпячена, красного цвета - средний отит
имеется отверстие в нижнем квадранте барабанной перепонки, выделения светло-желтого цвета – острый средний гнойный отит, перфорация барабанной перепонки
барабанная перепонка рубцово изменена, имеется дефект в центре – хронический средний гнойный отит, перфорация барабанной перепонки

2-й день

Для занятия необходимо :

Компьютер, проектор, доска, фломастеры, фармацевтический справочник, отоскоп (риноскоп), камертон, фонарик, кюретка, шприц для промывания уха, около 500 мл теплой воды, лоток медицинский, полотенце.

Цели и задачи занятия

Курсант должен знать :

Анатомию и физиологию уха;

Препараты, вызывающие тугоухость

Причины нейросенсорной и кондуктивной тугоухости

Тактику ведения больных с тугоухостью и отосклерозом.

Курсант должен уметь :

Проводить расспрос и осмотр больных со снижением слуха.

Провести обследование слуха, и дифференциальную диагностику тугоухости по показаниям камертоновых проб

Промывать наружный слуховой проход

Провести риноскопию;

Особенности осмотра и обследования ЛОР больных при снижении слуха, тугоухости, глухоте. Тугоухость у детей, пожилых, отосклероз. Тактика ВОП при боли в горле, тонзиллите, фарингите, ларингите, заглоточном абсцессе, дифтерии у взрослых и детей. Особенности дифференциальной диагностики с обсуждением вопросов анатомии и физиологии горла

Время	Тематика Метод	Детали, заметки для тренера	Материалы
9:00-9:15 (15 мин)	Обзор прошедшего дня. Игра «Найди сюрприз»	До прихода курсантов где-нибудь в невидном месте под столом прикрепите на клейких листках вопросы. В начале занятия скажите курсантам, что некоторые из них найдут сюрпризы-вопросы, на которые они должны ответить.	Вопросы для повторения, призы
9.15-9.20	Обзор предстоящего дня.		Краткое описание программы дня
9:20-9:35 (15 мин)	Обсуждение клинического случая	Дополнительная информация В) назначаете лечение Г) посылаете его к ЛОР
9.35-11.00	Презентация Снижение слуха. Групповая работа Разбор причин тугоухости.	Снижение слуха, тугоухость, глухота у детей и пожилых. Диагностика нейросенсорной и кондуктивной тугоухости. Разбейте курсантов на две группы: одна группа разбирает все причины кондуктивной (поражение наружного и среднего уха) тугоухости и вторая работает над причинами нейросенсорной (внутреннее ухо и слуховой нерв) тугоухости. Презентация работы групп и обсуждение	РР презентация. Компьютер, ЛСД проектор Флип.карта, Фломастеры, Протоколы. Учебники. Алгоритм (см. раздаточный материал).
11.00-11.15	Перерыв
11.15-12.00	Работа в малых группах Ситуационные задачи	Каждая группа должна обсудить задачу, написать на ФК вероятный диагноз и тактику ВОП при этом заболевании, На презентацию каждой группы выделено по 5 мин. и 3-5 минуты на обсуждение.	3-4 ситуационные задачи на тугоухость и глухоту.
12.00-13.00	Практические навыки: Проверка слуха: Шепотная речь и Камертоновые пробы	Пробы Ринне, Вебера. Убедитесь, что каждый курсант может уверенно и правильно выполнять навык.	Волонтеры, пациенты, камертоны.
13:00-14:00	Обед
14.00- 14.20	Клинический случай – пациент с охриплостью	Вопрос 1 Вопрос 2 Вопрос 3 . Ваш диагноз и советы больному? – (если не знают, не давайте варианты ответов, скажите, что позже в течение дня они пройдут эту тему) Ответ: Диагноз - Острый ларингит. Советы: Голосовой режим-молчание, не кричать, курение прекратить, стараться не кашлять - так как кашель провоцирует повреждение связок. При сильной боли - анальгетики (парацетамол). Обильное теплое питье.	Ситуационная задача. Раздаточный материал
14.20-14.40	Мозговой штурм Анатомия горла	Один из тренеров рисует на флипкарте, другой расспрашивает у курсантов анатомию горла: миндалины, глотка, гортань, связочный и мышечный аппарат, иннервация. Обсудите возможные причины патологии.	Слайды, РМ, муляжи
14.40-15.10	Презентация Заболевания горла.	Фарингит, заглоточный абсцесс, дифтерия, ларингит. Особенности у детей.	Презентация РР Компьютер, ЛСД проектор.
15.10-15.30	Практические навыки - особенности осмотра больных	Проведение расспроса и осмотра больных с целью выявления причины боли в горле. Осмотр головы, шеи. Исследование ротовой полости и носовых пазух	Раздаточный материал
15.30-15.45	Перерыв
15.45-16.45	Работа в малых группах Тонзиллиты Ролевая игра консультирование матери ребенка с ангиной	Разделить на 4 группы и дать задание по темам: 1 гр. тонзиллит: виды ангин; 2 гр. клиника и тактика ведения больных с тонзиллитами. 3 гр. разработка профилактических мероприятий в условиях первичного звена 4 гр. готовит советы для родителей детей с тонзиллитами, фарингитами, ларингитами. Дайте курсантам 10-15 минут на подготовку и работу с учебниками и затем – разберите презентации групп. Ролевая игра – консультирование матери ребенка с ангиной	Книги, протоколы, фломастеры, ФК Фото в атласе.
16.45-17.00	Обзор дня. Подведение итогов	Вторую часть обзора дня проведите в виде выращивания дерева с плодами полученных знаний по пройденным материалам	ФК «Дерево знаний», плоды из цветной бумаги.

Вопросы для повторения по теме «Боль в ухе»

Основные причины боли в ухе?

Причины отраженных болей в ухе?

При каких заболеваниях наблюдаются выделения из уха?

Предрасполагающими факторами наружного отита являются

Клиника наружного отита включает?

Принципы лечения наружного диффузного отита?

Тактика лечения фурункула наружного слухового прохода?

Симптомы острого среднего отита?

Отоскопическая картина острого среднего отита?

Лечение острого среднего отита до перфорации?

Лечение острого среднего отита после перфорации?

Триада симптомов хронического среднего гнойного отита?

Отоскопия хронического среднего гнойного отита?

Лечение хронического отита?

Секреторный средний отит?

Клинический случай

Женщина 26 лет жалуется на постоянно усиливающуюся тугоухость и шум в ушах. Она отметила, что в шумной обстановке слышит лучше.

Вопрос 1. Каков дифференциальный диагноз?

Вопрос 2. Какая дополнительная информация будет Вас интересовать?

Дополнительная информация . Уши никогда не болели. Мать больной также страдает от тугоухости.

О каких заболеваниях вы подумали? Сталкивались ли вы в своей практике с подобными больными?

Что вы обычно делаете, когда к вам приходят пациенты с тугоухостью?

А) советуете их родственникам громко кричать, чтоб больной слышал

Б) посылаете больного на курсы сурдопереводчиков

В) назначаете лечение

Г) посылаете его к ЛОР

Д) говорите, что все само по себе пройдет

Презентация «Снижение слуха, тугоухость, глухота у детей и пожилых. Отосклероз»

Тугоухость - это снижение слуха, при котором человек способен понимать смысл громко произнесенных слов.

Глухота - это крайняя степень тугоухости, при которой человек не понимает смысл даже очень громко произнесенных слов или вообще не воспринимает звуки. Существуют: нейросенсорная, кондуктивная и смешанная тугоухость. Распространенность увеличивается с возрастом

Легкая степень тугоухости >20дБ, не слышат шепот
Умеренная - >40дБ, не слышат разговорную речь
Тяжелая - >60дБ, не слышат громкую речь
Глухота, когда больные не слышат крик

Тугоухость чаще встречается у женщин, к тугоухости предрасполагает работа в шумном помещении, шум в ушах и тугоухость нередко наблюдаются одновременно. Кондуктивная тугоухость - нарушение проведения звука от наружного уха к внутреннему. Самые частые причины тугоухости - серные пробки, хронический средний отит, наружный отит.

Нейросенсорная - поражение улитки, улиткового нерва, или реже слуховых трактов и коры головного мозга.

Анамнез

Начало и развитие заболевания
Профессиональные вредности
Наследственность
Прием ототоксичных лекарств
Заболевание ушей
Черепно-мозговые травмы и др.

Больные с кондуктивной тугоухостью нередко лучше слышат в шумной обстановке. При нейросенсорной тугоухости восприятие речи в шумной обстановке, напротив, ухудшается. Тугоухость и вестибулярное головокружение наблюдается при синдроме Меньера, рассеянном склерозе, шванноме преддверно-улиткового нерва и сифилисе.

Физикальное исследование:

Осмотр головы, лица, ушных раковин.
Наружный слуховой проход, барабанная перепонка
Трение волос

Рис. 7

Камертоновые пробы

Обычно используется камертон С2 (С512)

Проба Вебера - при нейсенсорной тугоухости выявляется латерализация в сторону лучше слышащего уха, а при кондуктивной - в сторону хуже слышащего.

Проба Ринне в норме восприятие звука через воздух в два раза дольше, чем восприятие через кость (положительная проба Ринне). Рисунок 7 и 8

Рис. 8

Исследование слуха

С помощью тональной аудиометрии исследуют порог слышимости звуков разных частот.
Тимпанометрия регистрирует изменения давления воздуха в барабанной полости при изменении давления в наружном слуховом проходе. Тимпанометрия позволяет оценивать подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек.

Тугоухость у детей - к сожалению, часто не распознаются. Врожденная и приобретенная тугоухость встречаются у детей одинаково часто.

Основные причины врожденной тугоухости - наследственные синдромы, внутриутробная инфекция, прием матерью во время беременности ототоксичных лекарств, родовая травма, гемолитическая болезнь новорожденных

Причины приобретенной тугоухости у детей

Острый средний отит
Менингит
Вирусные инфекции (эпидемический паротит)
Прием ототоксичных антибиотиков

Тугоухость следует подозревать у каждого ребенка, который начал поздно говорить или у которого имеются дефекты речи.

Признаки тугоухости у детей

Нарушение строения мозгового и лицевого черепа, ушных раковин
В 12 месяцев отсутствие гуления
В 18 месяцев неспособность произносить слова, непонимание простых слов
В 2 года словарный запас менее 20 слов
Низкая успеваемость в школе, нарушение поведения
Неспособность определить положение источника звука (при односторонней тугоухости).

Лечение

Детей с тугоухостью, вызванной заболеваниями среднего и внутреннего уха направляют на консультацию к ЛОР специалисту.

При неэффективности лечения кондуктивной и при нейросенсорной тугоухости, независимо от степени снижения слуха, показано ношение слухового аппарата и обучение в специализированной школе.

Тугоухость у пожилых

Распространенность увеличивается с возрастом.
Самая частая форма - старческая тугоухость
Носит нейросенсорный характер, двухсторонняя, постепенно прогрессирует
Обычно сопровождается с шумом в ушах

Внезапная тугоухость

Это нейросенсорная тугоухость, с повышением порога слышимости до 30-35 дБ, развившаяся в течение 12-72 ч.

Если удается рано выявить причину внезапной тугоухости и начать лечение, то во многих случаях это позволяет сохранить слух.

Причины внезапной тугоухости

Черепно-мозговая травма
Баротравма при нырянии и авиаперелетах
Акустическая травма
Вирусные инфекции (грипп, эпидемический паротит, корь, опоясывающий лишай)
Прием ототоксичных лекарств
Опухоли мостомозжечкового угла.
Сахарный диабет, синдром Меньера, отосклероз улитки

Отосклероз

Наследственное заболевание заболевания костного лабиринта внутреннего уха.
Поражение очаговое в области окна преддверия улитки
Это приводит к нарушению подвижности основания стремечка и прогрессирующей кондуктивной тугоухости.
Болеют чаще женщины в возрасте 20-40 лет.
Для диагностики используют тимпанометрию.

Профессиональная тугоухость - х арактерна для работающих в шумных условиях (ткацкие фабрики, стройки и др.) Опасным считается шумовой уровень более 85 дБ. Сначала появляются шум в ушах, преходящая неспособность разбирать речь. Развивается постоянного снижение слуха. Тональная аудиометрия выявляет повышение порога слышимости. Подбор слуховых аппаратов проводят специалисты.

Алгоритм тугоухости.

Желательно при разборе причин тугоухости пользоваться увеличенным изображением разреза уха, так как это позволит лучше запомнить причины.

Ситуационная задача №1

На приеме молодой человек с жалобами на боли в правом ухе. При осмотре: отек и покраснение в области наружного слухового прохода, сужение его, боль при нажатии на козелок уха и при открывании рта. Справа нарушено восприятие шепотной речи.

Ситуационная задача №2

Пациент жалуется на резкое снижение слуха, ощущение заложенности уха, на резонанс собственного голоса в заложенном ухе. Вероятный диагноз и тактика ВОП?

Ситуационная задача №3

Больной жалуется на боли в левом ухе колющего, пульсирующего характера, усиливается в ночные часы, Боли иррадиирует в зубы, висок и в соответствующую половину головы. Заложенность и шум в ухе. Лихорадка и недомогание. Вы выявили снижение слуха в левом ухе. Отоскопия: Гиперемия барабанной перепонки в месте прикрепления рукоятки молоточка (ограниченная гиперемия).

В какую сторону будет проводиться латерализация звука при пробе Вебера? Вероятный диагноз и тактика ВОП?

Ситуационная задача №4

Мужчина 46 лет жалуется на прогрессирующее снижение слуха. Отмечает также приступы головокружения, тошноту и рвоту, а также шум в левом ухе. Проба Вебера указывает латерализацию звука в здоровую сторону, на правое ухо.

Клинический случай №2

Молодой человек пришел к вам сегодня утром. Он выглядит несколько смущенным. Когда вы спросили его, в чем проблема, он шепотом сказал вам, что проснулся утром и обнаружил, что у него пропал голос.

Вопрос 1 . Какие причины могли вызвать такое состояние?

Вопрос 2 . Какую информацию вы хотели бы получить от осмотра для постановки диагноза?

Ответ: необходимо осмотреть нос, рот, глотку - поиск инфекций ВДП, температура тела,

Вопрос 3 . Ваш диагноз и советы больному? – если не знают, не давайте варианты ответов, скажите, что позже в течение дня они пройдут эту тему.

Презентация: Боль в горле и охриплость, тонзиллит, фарингит, ларингит

Боль в горле - в сегда ищите причину: инфекционный процесс, аллергия, аутоиммунный процесс, гастро-эзофагеальный рефлюкс, тонзиллит, ларингит, простуда (воспаленное горло), опухоль

Фарингит

Вирусные (ОРВИ, герпангина, инфекционный мононуклеоз)
Бактериальные (стрептококк гр.А)
Грибы (кандидоз)
Перитонзиллярный абсцесс (анаэробная флора)
Неинфекционные причины: аллергический ринит, ротовое дыхание,

Невозможно отличить по клинике бактериальный фарингит от вирусного, оба вида проявляются одинаковыми симптомами:

Боль в горле, лихорадка, боль при глотании и общая слабость. Часто сочетание с кашлем и лимфоаденопатией.

Наиболее частая причина - вирусная. Из бактериальных - стрептококк группы А. В большинстве случаев проходит самостоятельно и не требует назначения антибиотиков. Травма – ожоги горячей пищей, алкоголь, марихуана, острые предметы. Подострый тиреоидит у женщин.

Диагностика

Осмотр горла – увеличение и покраснение миндалин, задней стенки глотки, появление налета или выделения из крипт.

Повышенная температура и увеличенные шейные лимфоузлы. Мазок из зева на стрептококк.

Вирусный фарингит :

Герпангина: маленькие везикулы или язвочки на миндалинах, глотке. Лихорадка, головная боль, утомляемость + боль в горле.
Инфекционный мононуклеоз: все симптомы + петехии на мягком небе. Подумайте об инфекционном мононуклеозе при сочетанной гепато- и спленомегалии.
ВИЧ - боль в горле + лихорадка, головная боль, утомляемость + петехиальная сыпь на небе.

Стрептококковый фарингит

Почти не встречается у детей до 3 лет и редко - у взрослых, наиболее часто – в школьном возрасте.
Симптомы: лихорадка более 38.5, головная боль, боль в горле, дисфагия
Эритема миндалин и глотки с белым или желтым экссудатом, увеличение шейных лимфоузлов.
При скарлатине - мелкоточечная сыпь положительный симптом Пастиа (петехии в складках кожи суставов)
Боль в животе, рвота и головная боль

Стрептококковый фарингит - при отсутствии необходимого антибактериального лечения может привести к серьезным осложнениям:

В результате нагноения – лимфаденит, скарлатина, перитонзиллярный абсцесс, иммунный ответ на острую инфекцию гломерулонефрит, ревматическая лихорадка.

Фарингит, обусловленный дифтерией

Серый плотный налет на слизистой носа, миндалинах, мягком небе, глотке
При попытке удалить налет появляется кровотечение

Перитонзиллярный абсцесс

Наиболее часто встречается у подростков и взрослых после обострения тонзиллита
Частый симптом – постепенно нарастающая одностороння боль в горле и ухе.
Дисфагия, дисфония, слюнотечение и тризм встречаются часто
Пораженная миндалина часто очень отечна и гиперемирована и может сместить язычок и мягкое небо в противоположную сторону.
Отмечается отечность и гиперемия мягкого неба
При пальпации пораженной миндалины может быть флюктуация
Часто – увеличенные и напряженные лимфатические узлы
Немедленная госпитализация в ЛОР отделение

Сбор анамнеза у больных с фарингитами

Начало и продолжительность симптомов
Есть ли риноррея (насморк) и кашель (говорят о вирусной инфекции)
Есть ли тризм, слюнотечение и дисфагия (перитонзиллярный абсцесс)
Есть ли ранки или язвочки во рту (герпангина, кандидоз)
Есть ли изменения кожи – экзантемы
Другие сопутствующие симптомы: боль в животе, головная боль, утомляемость
Убедитесь, что боль в горле не приводит к ограничению потребления жидкостей
Был ли контакт с больными скарлатиной, ревматической лихорадкой
Вакцинация (АКДС - против дифтерии) в срок?

Осмотр

Не осматривайте глотку больных (особенно 3-7 лет) с симптомами слюнотечения, стридора, и затруднением дыхания (подозрение на эпиглотит)
Жизненно важные признаки – ЧСС, ЧДД, АД, температура
Осмотр кожи: цвет и высыпания, пальпация – тургор и гладкость (нет ли чувства «песочной бумаги» - при скарлатине)
Осмотрите рот – язвочки, кандидозный налет
Осмотр ушей (средний отит?)
Осмотр горла и глотки на наличие экссудатов и отечности
Пальпация шеи и нижней челюсти – состояние лимфатических узлов, нет ли ригидности шеи
Аускультация легких
При наличии данных, требующих осмотра половых органов – осмотр половых органов
Пальпация живота.

Лечение фарингитов

При вирусных (герпангина, инфекционный мононулеоз) – лечение симптоматическое

Гонорейных фарингитах – цефтриаксон (роцефин) 250 мг в/м

Стрептококковый фарингит : Пенициллин внутрь или в/м: Бензилпенициллин 1 млн ЕД х 4-6 раз не менее 10 дней (детям 500 тыс.ЕД х 4 раза) или бициллин-5 1.5млн ЕД в/м (детям – половина дозы). Альтернативное лечение: эритромицин 250х 4 раза -10 дней (взрослым), детям 40мг/кг/сут в 3-4 приема в течение 10 дней. При повторных эпизодах стрептококкового фарингита - повторите курс тех же антибиотиков или

Назначьте бициллин-5 (экстенциллин) 1 раз в месяц.

Дифтерия - немедленная консультация инфекционист, госпитализация в стационар, введение антитоксина и антибиотиков (группы пенициллина или эритромицин). Обследование всех контактных

Перитонзиллярный абсцесс - срочно отправить в ЛОР отделение, к специалисту. До отправки – ввести пенициллин в/м и дать обезболивающее.

Охриплость - острый ларингит

Причины:

Инфекции верхних дыхательных путей

Гастро-эзофагеальный рефлюкс

Симптомы:

Диагностика

Связь с ОРВИ, профессией (лекторы, преподаватели), образом жизни (болельщики на стадионе, матери маленьких детей)

Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - изжога, отрыжка, особенно, если охриплость появилась утром или если больной лег спать сразу же после обильного ужина и выпивки, дурной запах изо рта после пробуждения – еще один признак ГЭР

Наличие стридора и одышки – эпиглотит

Осмотр носа, полости рта, глотки, исключить синусит и тонзиллит

При осмотре гортани искать причины охриплости: отек и неполное смыкание голосовых связок

Лечение

Стараться не кашлять и не прочищать горло

При сухом кашле – амброксол

При сильном отеке – кортикостероиды в/м, они быстро уменьшают отек и возвращают голос

Если инфекции верхних дыхательный путей – нафтизин, псевдоэфедрин – уменьшают отек гортани и заложенность носа

Антигистаминные препараты не стоит назначать, они вызывают уплотнение слизи и высушивание голосовых связок

ГЭР – антациды, Н2-блокаторы (ранитидин), омепразол

В каких случаях требуется консультация специалиста

Связь с травмой

Длительность более 2 недель при отсутствии эффекта от лечения

После интубации трахеи, при наличии боли

Курильщики (риск рака гортани)

У молодых и детей при длительных симптомах – папиллома гортани, которая может привести к обструкции дыхательных путей

Хронический ларингит

Возникает после острого ларингита, беспокоит в течение длительного времени, после инфекции верхних дыхательных путей, напряжения голосовых связок, ГЭР, хронического синусита. Симптомы: хриплый голос, затрудненная речь, может беспокоить боль, одышки обычно нет.

Особенности расспроса и осмотра, больных с заболеваниями горла

Заболеваний, сопровождающихся болями в горле, очень много и поэтому от врачей СВП требуется умение проводить адекватный расспрос и осмотр больных с целью дифференциальной диагностики причины боли в горле.

Осмотр ЛОР органов включает:

Осмотр головы: исследование ротовой полости и горла, ушей, носовой полости

Исследование ротовой полости . Необходимо хорошее освещение, шпатель, зеркало на длинной ручке, марлевые салфетки, перчатки. Осмотрите ротовую полость: зубы, слизистую щек, язык, выходные протоки слюнных желез, миндалины, язычек и заднюю стенку глотки. Напомните курсантам, что если у больного зубные протезы их следует вынуть перед осмотром, чтобы осмотреть десны. Полный осмотр включает также осмотр языка в высунутом состоянии и при его поднятии к твердому небу, пальпацию бороздки между деснами и щеками, дна рта и языка (в перчатках).

При осмотре глотки попросите пациента открыть рот как можно шире, используйте шпатель, чтобы очень хорошо была видна задняя стенка глотки. При осмотре глотки используйте зеркало на длинной ножке. Предварительно согрейте его в теплой воде, чтобы оно не запотело, и обработайте спиртом. Желательно использовать налобное зеркало, так как второй рукой вы будете держать шпатель. Попросите пациента открыть широко рот и расслабить язык, дышать через нос. Задняя часть языка должна быть максимально прижата, чтобы обеспечить большее пространство для зеркала, которое необходимо продвинуть за мягкое небо (рисунок 9). Пациент должен дышать носом, так как это способствует релаксации мягкого неба и его провисание. Осмотрите хоаны, заднюю стенку глотки и отверстия евстахиевой трубы.

При осмотре гортани можно использовать зеркало большего размера. Попросите пациента слегка наклониться вперед, выпрямить спину и слегка вытянуть шею. Язык следует высунуть максимально и врач должен захватить его салфеткой. Осторожно потянуть его вниз. Пациента просят расслабиться и высунуть язык. Зеркало располагают против мягкого неба и продвигают назад. В норме это не вызывает рвотный рефлекс. Зеркало можно поворачивать для лучшего осмотра глотки, гортани, надгортанника.

Осмотр зеркалами не всегда выполним, так как пациенты не всегда могут переносить эту процедуру из-за рвотного рефлекса. Желательно в таких случаях отправить пациента к ЛОР-врачу для фиброволоконной назофарингоскопии под местной анестезией.

Слюнные железы

Околоушная и подчелюстная слюнные железы должны быть осмотрены и пропальпированы для выявления отечности, увеличения из-за объемных образований. Осмотрите отверстия протоков. Отверстие околоушной слюнной железы выходит напротив верхнего второго коренного зуба (маляра). Массаж железы приводит к выделению прозрачной жидкости. Потоки поднижнечелюстной слюнной железы открываются на дне рта под языком. Массаж должен проводиться осторожно, так как слюна может выработаться в большом количестве, излиться с напором и забрызгать врача. При отсутствии выделения слюны следует пропальпировать протоки на наличие камней.

Мягкие ткани шеи

Осмотр шейного отдела головы и шеи должен включать поверхностный осмотр и пальпацию хрящей гортани, щитовидной железы (ЩЖ) и лимфатических узлов. Следует искать патологические объемные образования. При осмотре шеи спереди, попросите пациента сглотнуть, при этом видно движение ЩЖ вверх и вперед в момент глотания. При пальпации шеи лучше располагаться сзади пациента, начиная со средней линии: пальпация гортани и трахеи проводится для исключения их смещения и определения опознавательных знаков, по которым можно ориентироваться при дальнейшем осмотре. Пальпация должна включать и сонные артерии. Продвигать пальцы следует вверх и назад, пальпируя область нижней челюсти, до около- и заушных лимфоузлов, затем затылочные и спускаться вниз по грудино-ключично-сосцевидной мышце к надключичным и подключичным лимфоузлам. Вначале – поверхностная пальпация, а затем – глубокая.

Обычно осмотр ЛОР-органов заканчивается оценкой черепно-мозговых нервов (ЧМН) - оценка слуха, обоняния, вкуса, глотания и фонации, чувствительность определяют, вызывая рвотный рефлекс. Подъязычный нерв оценивается при помощи простого теста – просят пациента упереться языком в слизистую щеки с одной стороны и оценивают силу мышц языка, надавливая снаружи.

3-й день

Для занятия необходимо :

Компьютер, проектор, доска, фломастеры, фонарик, отоскоп (риноскоп).

Задачи занятия:

Курсант должен знать

Анатомию и физиологию носа, включая кровоснабжение носа и иннервацию;
Классификацию и дифференциальный диагноз ринитов;
Основные симптомы и клинические признаки ринитов и риносинуситов
Основные причины носового кровотечения (травма, инородное тело, разрыв сосудов) и тактику ВОП
Тактику ведения больного с ринитом, гайморитом и фронтитом;
Основные причины и особенности течения ринитов у детей;

Курсант должен уметь:

Диагностировать, дифференцировать аллергические риниты, гаймориты и фронтиты;
Обследовать больного с насморком;
Провести риноскопию;

Насморк, заложенность носа. Обследование больного с насморком с обсуждением особенностей анатомии и физиологии носа. Риниты, синуситы, особенности у детей. Носовое кровотечение

Время	Тематика Метод	Детали, заметки для тренера	Материалы
9:00-9:15	Обзор прошедшего дня	Проведите игру «Ромашка». Вырежьте лепестки ромашки, напишите вопросы, а на обратной стороне ответы и прикрепите их на стержень. Попросите курсанта вначале ответить на вопрос, а затем сравнить его с верным вариантом.	Лепестки ромашки с вопросами и ответами
9.15 -9.20	Обзор предстоящего дня	Тренеру необходимо коротко ознакомить с темой, целями и задачами этого дня	Краткое описание программы семинара
9.20 -9.40	Разбор клинического случая	Клинический случай : Молодой человек обратился к врачу с жалобами на постоянное чувство заложенности носа, которое беспокоит его в течение 2 лет. Иногда бывают носовые кровотечения или слизистые выделения из носа. Вопрос 1 . Какие причины могут вызвать подобные жалобы? (риниты любой этиологии, включая вазомоторный, аллергический, вирусный или бактериальный, травмы носа, проблемы крови и т.п.) Вопрос 2 . Какая дополнительная информация Вас интересует? (есть ли снижение обоняния, извращенные запахи, есть ли сезонность насморка, бывают ли гнойные выделения, были ли травмы носа, занимается ли он спортом?) Вопрос 3 . Из чего должен состоять осмотр этого больного? (осмотр носа: слизистая, перегородка, пальпация носа, проекции синусов, осмотр горла и ушей), Основной причиной заложенности носа - явилось искривление носовой перегородки. Сухость рта обусловлена тем, что пациент большую часть воздуха получает через рот	Дополнительная информация в раздаточном материале
9.40 -10.10	Мозговой штурм Причины заложенности носа	Один тренер записывает причины на флипкарте, другой проводит мозговой штурм. Затем обсуждают каждую в отдельности. Причин заложенности носа может быть много и преподаватель должен заранее иметь список всех причин: синуситы, риниты, ОРВИ, аденоиды, полипы, искривление носовой перегородки, травмы, опухоли. Также уделить внимание локализации заложенности носа: 1- или 2-х сторонняя: Анатомические причины: инфекция, опухоль, Искривление носовой перегородки, полипы Гипертрофия носовых ходов, инородное тело	Флип-карты, фламастеры
10.10 -11.00	Самостоятельная работа Риниты	Разделить на 4 малые группы. 1 группа - клиника, диагностика и лечение аллергических ринитов 2 группа клиника, диагностика и лечение вазомоторных ринитов 3 группа клиника, диагностика и лечение хронических ринитов 4 группа обследование больных с ринитами	Раздаточный материал
11.00 -11.15	Перерыв
11.15 -12.00	Презентация Заболевания носа	Насморк, заложенность носа, риниты, синуситы	РР. Презентация
12.00 -12.45	Практический навык Осмотр полости носа с обсуждением особенностей анатомии и физиологии носа.	При обучении практическому навыку вначале разберите анатомию (используя РМ) и физиологию с учетом основных функций (богатая кровеносная сеть - согревание воздуха, эпителий - очищение и защита, наличие носослезного канала - отток слезной жидкости - увлажнение и т.п.). Покажите риноскоп и как с ним обращаться. Попросите курсантов собрать риноскоп и включить его, как держать и как раздвигать зеркало. Каждый шаг курсанты должны показать навык целиком. В конце разобрать, какие возможные патологические изменения (чувство заложенности носа сопровождается снижением обоняния) и как их интерпретировать	Слайды. Риноскопы. ЛСД. Компьютер. Раздаточный материал. Пациенты, волонтеры
12.45 -13.00	Разбор снимков	Использовать снимки больных с синуситами - затемнение пазух	Рентген снимки
13:00-14:00	Обед
14.00-15.00	Работа в малых группах с ситуационными задачами	Курсанты должны уметь определять диагноз по данным признакам. Разделите участников на 4 команды, раздайте каждой группе по 1 ситуационной задаче Задача каждой группы: Какая информация из анамнеза должна вас интересовать? Из чего должен состоять осмотр пациента? Вероятный диагноз? Тактика ВОП? И т.д.	Протоколы, книги, флип карты, фломастеры
15.00 -15.30	Ролевые игры	Консультирование женщины с аллергическим ринитом, Консультирование женщины с вирусным ринитом по технике использования носовых капель, спреев	Носовые капли, спреи, слайд-таблица,
15.30 -15.45	Перерыв
15.45 -16.15	Практический навык	Менеджмент носовых кровотечений.	Волонтеры
16.15 16.45	Ролевая игра	Оказание экстренной помощи пациенту с носовым кровотечением
16.45 -17.00	Обзор дня. Подведение итогов	Попросите участников перечислить все мероприятия пройденного дня, а оценку основным моментам, освещенных в течение дня. Проведите в виде выращивания дерева с плодами полученных знаний по пройденным материалам	ФК «Дерево знаний»

Вопросы для повторения по теме «Тугоухость и боли в горле»

Перечислите 5 причин боли в ухе, связанной с заболеваниями уха
Перечислите 7 причин боли в ухе, не связанных с заболеваниями уха
Назовите 3 препарата, которые применяются при отитах
Перечислите 5 препаратов, вызывающих тугоухость
Перечислите причины нейросенсорной тугоухости
Перечислите причины кондуктивной тугоухости
С помощью какой пробы исследуют нейросенсорную тугоухость?
С помощью какой пробы определяют латерализацию звука
Какая проба считается положительной, если воздушная проводимость лучше костной?
Перечислите 3 причины боли в горле
Перечислите 3 причины охриплости в горле
Дайте 3 совета больному с болью в горле с подозрением на вирусную инфекцию
Какое лечение показано больным со стрептококковым фарингитом?
Какое лечение показано при остром ларингите?
Какие симптомы характерны для хронического тонзиллита?

Риниты

Таблица 1. Классификация ринитов

Частые формы		Редкие формы
Аллергический	Инфекционный	Другие	Часть системного заболевания
Сезонный аллергический ринит (САР)	Острый	Идиопатический	Первичный дефект слизистых клеток: Муковисцидоз Синдром Янга
Круглогодичный аллергический ринит (КГАР)	Хронический	НАРЭ (не аллергический ринит с эозинофиллией)	Первичная дискенезия ресничек: Синдром Картагенера
Профессиональный аллергический ринит (ПАР)		Обусловленный ЛС (см. таблицу 3)	Иммунологический: СКВ, РА, СПИД
		Местные деконгестанты	Дефицит антител
		Автономный (ответ на анти-холинергические средства)	Гранулематозные заболевания
		Атрофический	Гормональные Гипотиреоз Беременность Пожилые мужчины
		Неопластический

Таблица 2. Диагностика ринитов

ДИАГНОЗ
СИМПТОМЫ			ТЕСТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ		ОСМОТР
Чаще при САР Риноррея	Чаще при ПАР Заложенность Пост-назальный катар	Часто при риносинуситах Выше указанные симптомы + Головная боль Лицевая боль Сниженное обоняние Утомляемость	Анамнез обострения Сезонность Локализация Факторы	Кожные прик-тесты Не проводить тестирование если: В анамнезе выраженные аллергические реакции Выраженная экзема Дермографизм Принимает антигистаминные препараты или стероиды внутрь	Носовая перегородка смещена Расширены ходы * полипы (бледные, болезненные) Секрет (слизь, гной) проходимость
Есть ли боль в груди, одышка и другие симптомы грудной клетки? Провести пикфлуометрию. Ринит и астма часто протекают вместе.

После разбора причин ринитов разобрать характерную симптоматику (например, при аллергических сезонных ринитах - чаще чихание, зуд и риноррея слизистыми или водянистыми выделениями, при круглогодичном рините - заложенность носа и постназальный катар).

Хронический ринит .

Хроническое воспаление слизистой носа приводит к появлению клинических проявлений чихания, заложенности носа, ринорреи. У большинства людей это обусловлено ингаляцией аллергенов. Другая частая причина ринитов - не аллергический ринит, еще называемый вазомоторным

Аллергический ринит

Чихание, заложенность носа, чистые выделения из носа и /или зуд глаз

Сезонный (весна и /или осень) или круглогодичный, хороший эффект от антигистаминных препаратов

Обычно не требуется рентгенологические и лабораторные тесты

Вазомоторный ринит

Чихание, заложенность носа и/или чистые выделения из носа

Симптомы провоцируются изменениями температуры и влажности

Нет эффекта от антигистаминных препаратов. Обычно не требуется рентгенологические и лабораторные тесты. Вазомоторный ринит – это не иммунный, а скорее автономный с гиперчувствительностью на физические стимулы такие как изменения температуры, влажности, загрязнение окружающей среды, дым, копоть, испарения, табачный дым.

Третья форма ринитов - медикаментозные риниты , обусловленные постоянным использованием сосудосуживающих капель и спреев.

При сборе анамнеза обращают внимание на вышеуказанные симптомы для дифференциальной диагностики ринитов, обращают внимание на характер выделений из носа:

Если пациентов беспокоят профузные водянистые выделения - причина аллергической природы, гнойные, с плохим запахом – инфекционная причина. Обращают внимание на положение при котором происходят выделения из носа: была ли это спонтанная ринорея или выделения появились при высмаркивании или выделения прошли в горло. Если профузные водянистые выделения появились при смене положения или после упражнений - это может быть истечение цереброспинальной жидкости!

Заложенность одинаково ухудшается при аллергических и воспалительных ринитах в положении лежа, особенно в ночное время. Слизистые железы в норме продуцируют около 1 л слизи в день. Эта слизь постоянно выделяется через реснички из синусов через носовую полость в глотку и проглатывается.

Лекарственные препараты, вызывающие обструкцию носовых ходов .

Резерпин, Гидралазин, Пропранолол, Метилдопа, Хлордиазепоксид, Амитриптиллин, Перфеназин, Контрацептивы, Аспирин, НПВС

Для диагностирования некоторых заболеваний уха и контроля состояния проводится отоскопия. Подобная процедура является стандартной и представляет собой осмотр органа слуха с помощью специального инструмента. Если норма нарушена, на основании полученных данных проводят лечение. Также при помощи этого метода осуществляются незначительные хирургические вмешательства.

Особенности инструмента

Отоскопия представляет собой осмотр ушного прохода с помощью специального инструмента. Отоскоп – это небольшое по размерам приспособление, которое позволяет рассмотреть труднодоступные места внешнего ушного прохода и барабанную перепонку.

В некоторых случаях, например, при разрыве перепонки, производится также и осмотр внутренней полости среднего уха.

Инструмент состоит из нескольких частей:

Источник света . Это миниатюрная лампа, обеспечивающая видимость для врача.
Светоотражатель. Используется в фиброоптических моделях для выведения нужного направления подсветки. В его качестве используется фиброволокно.
Увеличивающая линза . Дает возможность рассмотреть детали внутренней части уха и облегчает точечные манипуляции.
Реостат . Позволяет изменять интенсивность подсветки.
Воронка. Специальная насадка, которая подбирается для каждого типа ушей в отдельности.

Отоскопия занимает всего несколько минут, но её результаты достаточно достоверные для проведения дальнейших манипуляций.

Показания к проведению и параметры нормы

Проведение такой процедуры, как отоскопия – это норма при посещении ЛОРа. С её помощью можно произвести профилактический осмотр органа. Без неё не обойтись при обнаружении дискомфорта по причине попадания инородного предмета в проход уха или развитии какого-либо заболевания. Показаниями к отоскопии может быть ощущение зуда, шума или плеска в ушах.

Отоскопия демонстрирует внутреннюю поверхность канала наружного уха и позволяет осмотреть саму барабанную перепонку. В норме цвет эпителия должен быть слегка розоватым, без выраженной сосудистой сетки. Просвечивание перепонки с просматриванием слуховых косточек и пупка мембраны – это также норма.

В случае обнаружения отклонений просмотреть перепонку становится сложнее. Она может видоизменяться, вздуваться и покрываться пузырями. Также меняется цвет эпителия, могут присутствовать выделения и серовато-белесый налет в случае грибковой инфекции.

Методика осмотра

Осмотр полости уха производится следующим образом:

Слуховой канал уха очищается от серы и в него вставляется воронка инструмента подходящего размера.
Включается лампочка отоскопа, врач садится сбоку от пациента.
Осмотр ушей включает просвечивание наружного канала и барабанной перепонки, направление пучка света может меняться врачом.
Ушная раковина слегка оттягивается наверх. Это норма, так как канал имеет изгибы, которые препятствуют полноценному осмотру. Воронка заглубляется дальше.
Если были получены все данные, процедура завершается и инструмент извлекается абсолютно безболезненно.

Чтобы получить полную картину о состоянии пациента, больной должен пройти подготовку к процедуре. Для этого необходимо позаботиться об очищении слухового прохода от серы, гнойных скоплений, эпителия и прочих загрязнений. Процедуру туалета часто проводит сам врач. Также следует заранее прекратить использование ушных капель.

Если при первом осмотре полностью обследовать орган не удалось, через несколько дней назначается повторная отоскопия.

Отоскопия позволяет вовремя обнаружить очаг заболевания и выполнить процедуры для его лечения.

Отоскоп - прибор, предназначенный для визуального осмотра наружного слухового канала, ушной перепонки или полости среднего уха при возникновении в мембране прободных отверстий. Для проведения диагностической процедуры используют налобный рефлектор, искусственный источник света, ушные воронки и увеличительные лупы. При оперативном вмешательстве отоларингологами дополнительно используются хирургические микроскопы (отомикроскопы), позволяющие провести операцию по тимпанопункции без повреждения мягких тканей.

Отоскопия уха - универсальный метод обследования, который позволяет осуществлять множество врачебных манипуляций, способствующих устранению патологических процессов в органе слуха. Во время процедуры специалисты оценивают состояние наружного уха и барабанной перепонки, проводят санирующие операции и процедуры по удалению грануляций или полипов.

Устройство отоскопа

Современные отоскопы представляют собой оптические устройства с высокой разрешительной способностью, которые оснащены осветительной лампой, увеличительной линзой и воронкой. В отличие от диагностических операционные отоскопы оснащены более мощной оптикой и дополнительными приспособлениями, которые позволяют использовать различные ЛОР-инструменты для проведения хирургических манипуляций.

Немаловажное значение в устройстве медицинского прибора имеет осветительная система. Во многом точность постановки диагноза зависит от мощности используемых источников света, а также удобства эксплуатации отоскопа. Современные приборы оснащают галогеновыми или ксеноновыми лампами, что обусловлено минимальным искажением естественного цвета осматриваемых тканей. В самых лучших моделях отоскопов применяются оптоволоконные лампы, которые излучают яркий и равномерно рассеянный свет.

Показания к отоскопии

Отоскопические методы исследования уха применяются при проведении профилактического осмотра, диагностике ушного заболевания и совершении физиотерапевтических процедур. Прямыми показаниями для прохождения отоскопии являются:

Современные отоскопы можно использовать для проведения профессиональной гигиены наружного уха. Герметичные устройства беспроблемно дезинфицируются во время санитарно-гигиенической обработки, что снижает риск попадания патогенов в ушной канал.

Существует несколько типов современных отоскопов, отличающихся друг от друга качеством используемой оптики, мощностью источников искусственного света и дополнительными опциями. Условно их разделяют на два типа:

прямые - устройства, в которых источник света расположен на головке отоскопа, благодаря чему световой пучок попадает непосредственно в ушной канал;
фиброоптические - приборы, в которых оптоволоконные лампы расположены в рукоятке отоскопа, что способствует увеличению поля зрения при осмотре наружного уха через воронку.

Во время выполнения инструментальных операций целесообразнее использовать фиброоптические приборы, что обусловлено наличием более совершенной системы освещения.

К числу самых востребованных и практичных отоскопов относятся:

диагностические - используются исключительно для визуального осмотра наружного уха. Технически самые простые приспособления, с помощью которых можно диагностировать евстахиит, вялотекущий или острый отит;
операционные - многофункциональные приборы с открытой оптикой, к которым можно подсоединить необходимые ЛОР-инструменты для выполнения инвазивных операций. Современные модели операционных отоскопов оснащены видеокамерами, благодаря которым специалист может вывести на экран монитора многократно увеличенное изображение наружного слухового канала;
портативные - «карманные» приспособления с автономным источником питания (аккумулятор, Li-Ion батарейки), использующиеся специалистами при проведении осмотров пациентов на дому;
пневматические - герметичные приборы, оснащенные видеокамерами, которые подключают к стационарным компьютерам во время санации барабанной полости и проведения несложных операций.

Подбирая подходящий прибор для осмотра уха, отоларинголог должен обращать внимание на кратность увеличительных линз, наличие реостата для регулирования мощности освещения, вид используемых источников света, а также тип питания. Именно от этих составляющих зависит качество отоскопа и, соответственно, точность постановки диагноза.

Методика отоскопии

Отоскопия относится к числу визуальных методов осмотра наружного уха, благодаря которому можно диагностировать наличие прободных отверстий в перепонке, гиперемию тканей, отечность, травмы, экзематозные высыпания и т.д. При помощи диагностических устройств осуществляется первичное обследование пациента, а также простые лечебные манипуляции с применением инсуфлятора.

Во время осмотра воронка отоскопа должна вводиться исключительно в перепончато-хрящевой отдел ушного калана. Это препятствует возникновению механических повреждений в кожных покровах.

Операционные отоскопы дополнительно оснащены инструментальными каналами, которые позволяют совместить прибор с эндоскопическим инструментом. Таким образом специалистам удается провести парацентез и тимпанопункцию без травмирования здоровых тканей. Современная жидкокристаллическая оптика обеспечивает хорошую видимость оперируемых участков, что снижает риск возникновения послеоперационных осложнений.

Ход процедуры

Перед проведением отоскопического осмотра специалист очищает слуховой канал от ушной серы, ороговевших клеток эпителия, гнойных выделений, грязи и т.д. Во время туалета наружного уха отоларинголог должен убедиться в отсутствии фурункулов в перепончато-хрящевом отделе ушного канала. После этого для обследования полости наружного уха врач проделывает следующее:

вводит воронку медицинского прибора в ушной канал на 1.5 см;
осматривает ушную перепонку на предмет целостности и наличия гиперемии;
при необходимости визуализирует многократно увеличенное изображение уха на мониторе;
электронные данные сохраняются для последующего анализа и проведения сравнительных характеристик.

Информативная отоларингологическая процедура дает представление о том, имеются ли деформации и покраснения в ушной перепонке, сигнализирующие о развитии инфекции или получении баротравмы. Если в слуховом канале присутствуют гнойное или серозное отделяемое, это чаще свидетельствует о развитии острого катарального или гнойного отита.

Дата добавления: 2010-06-14

Продолжительность: 07:11
Озвучивание: Перевод HSN
Формат: avi (Xvid)
Видео: 480x360
Аудио: MP3, 320 kb/s (1 ch)
Размер: 68,6 MB

Обзор.

Средний отит – это общий термин для определения воспалительных заболеваний среднего уха, которые клинически могут быть разделены на острый средний отит и экссудативный средний отит. В обоих случаях имеет место снижение подвижности и помутнение барабанной перепонки. В основном, острый средний отит диагностируется в случае выбухания барабанной перепонки, когда же барабанная перепонка находится в нейтральном положении, или втянута, ставят экссудативный средний отит (Рис.1).

Рисунок 1. Барабанная перепонка: А -выпуклая; В - Нейтральная; С - Втянутая.

Для правильной диагностики среднего отита и дифференцирования его форм необходимо овладение техникой отоскопического исследования.

Показания.

Отоскопическое исследование является обязательным у детей с инфекцией верхних дыхательных путей, с непривычными тянущими ощущениями в области ушей, повышенной раздражительностью, нарушением сна, повышением температуры тела, оталгией, оторреей, или снижением слуха.

Оборудование.

Понадобится отоскоп с хирургической или диагностической головкой с ярким источником света и съемной оптикой. Удаление серных пробок наиболее часто выполняется при помощи отоскопа с хирургической головкой, хотя для этого может быть использована и диагностическая головка. Также будут полезны кюретка ушная, тупая, соответствующего размера (не менее размера «0») и ушной зонд с незазубренным треугольным концом (Рис.2). металлическая кюретка предпочтительней пластиковой – жесткая и тонкая петля металлической кюретки позволяет лучше произвести диссекцию.

Правильное положение.

Старшие дети и сотрудничающие дети более младшего возраста, могут быть обследованы в положении сидя, либо на кушетке, либо на коленях у родителей. Не сотрудничающих детей лучше обследовать в положении лежа, либо на животе, либо на спине. Голова должна быть крепко фиксирована ассистентом. Второй ассистент, обычно родитель, прижимает тело ребенка к кушетке. В зависимости от положения ребенка, один из ассистентов должен крепко фиксировать его руки.

Удаление серных пробок.

После того, как ребенок уложен, и его голова фиксирована ассистентом, доминантной рукой вставьте отоскоп в наружный слуховой проход. Как только отоскоп будет в нужном положении, перехватите его не доминантной рукой. Отрегулируйте или частично извлеките оптику отоскопа, используя доминантную руку, аккуратно введите тупую ушную кюретку через воронку в наружный слуховой проход. Под прямым обзором установите петлю кюретки позади и вокруг комка или слоя ушной серы и осторожно её выскоблите, чтобы не повредить стенки наружного слухового прохода, или барабанную перепонку. Если небольшое количество серы осталось и продолжает закрывать вам обзор барабанной перепонки, плотно обмотайте треугольный конец ушного зонда кусочком сухой, или смоченной в спирте ваты. Аккуратно вставьте зонд приблизительно на 0,5 см в слуховой канал и покрутите его, чтобы вытереть оставшуюся серу. Этот метод так же может быть использован для удаления оторреи у детей с острым средним отитом при повреждении барабанной перепонки. Не слишком сильно зажимайте кюретку, или зонд своим большим и указательным пальцами; если голова ребенка, не смотря на все усилия ассистента, дернется, инструмент просто сдвинется в пальцах, не повредив ушной канал, или барабанную перепонку. Лучшей альтернативой, у детей более старшего возраста, может быть промывание, особенно, если серная пробка плотная и хорошо прикреплена. Для промывания наружного слухового прохода используют металлический ушной шприц, или большой пластиковый шприц, наполненный чуть теплой водой. Следует избегать промывания холодной водой, так как это неприятно и может вызвать нистагм. Для успешного завершения процедуры весьма важны терпение и доброта.

Пневматическая отоскопия.

Определите позицию барабанной перепонки, визуализируя рукоятку и боковой отросток молоточка. Когда барабанная перепонка в нейтральном положении, рукоятка и боковой отросток ясно видны. Когда барабанная перепонка выбухает, боковой отросток не виден и барабанная перепонка выпуклая (Рис.1). Когда барабанная перепонка втянута, рукоятка видна сбоку и боковой отросток начинает выпирать.

Рисунок 2. Инструменты: Тупая кюретка и зонд с треугольным концом.

При наличии экссудата в среднем ухе, барабанная перепонка становится непрозрачной и визуализация ориентиров среднего уха ухудшается.

Определите цвет барабанной перепонки, который может быть изменен из-за экссудата в среднем ухе. Янтарный оттенок может указывать на наличие экссудативного среднего отита. Белесый и желтоватый оттенки могут присутствовать в обоих случаях, как при остром, так и при экссудативном среднем отите.

Ищите области с интенсивной эритемой, которые, при отсутствии травмы, обычно, свидетельствуют об очагах острого воспаления. Если на ряду с этим присутствует помутнение и выпячивание барабанной перепонки, то подобная ситуация свидетельствует в пользу острого среднего отита. Слабая эритема и инъецированность барабанной перепонки не являются специфическими признаками.

В завершение, при помощи отоскопа с диагностической головкой, определите подвижность барабанной перепонки. Следует использовать самую большую воронку, какая только может удобно поместиться в наружном слуховом проходе. Распространенной ошибкой является использование воронки, которая слишком мала, в сравнении с диаметром наружного слухового прохода. При очень большом диаметре канала может понадобиться воронка с мягким наконечником. Чтобы убедится, что система не пропускает, сожмите резиновую грушу и плотно закройте пальцем отверстие воронки. Если утечки нет, груша не расправится, пока вы не уберете палец.

Для определения подвижности, сначала вставьте отоскоп, не сжимая груши. За тем аккуратно сожмите грушу, для создания положительного давления, и определите степень подвижности барабанной перепонки в сторону среднего уха. Для создания отрицательного давления, вставьте отоскоп с частично сжатой грушей. Отпустите грушу и определите степень подвижности барабанной перепонки в направление к вам. В норме барабанная перепонка энергично двигается в обоих направлениях. При наличии экссудата в среднем ухе, как в случае острого среднего отита, так и при экссудативном отите, подвижность в обоих направлениях снижена, или отсутствует. Ухудшение подвижности в ответ на положительное давление, при нормальной подвижности в ответ на отрицательное, выявляется, если барабанная перепонка втянута, что предполагает отрицательное давление в среднем ухе это частое и, обычно, не патологическое явление характерное для маленьких детей.

Резюме.

Правильное применение пневматического отоскопа чрезвычайно важно для точной диагностики острого среднего и экссудативного среднего отита. Для обеспечения оптимальной помощи детям, клиницисты должна владеть техникой необходимой для четкого определения наличия, или отсутствия этой часто встречающейся патологии.

Чтобы легко находить эту страницу добавьте ее в закладки:

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью