Острые и неотложные состояния при туберкулезе: причины, симптомы, диагностика, лечение. Легочное кровотечение Неотложные состояния в туберкулезе тесты
Легочное кровотечение, кровохарканье
Легочные кровотечения и кровохарканье (ЛКК) вне зависимости от их интенсивности ставят перед клиницистом ряд проблем, требующих неотложного решения.
ЛКК, как правило, возникают у больных активным туберкулезом, но они могут быть и при неактивном туберкулезе легких в результате развития неспецифических и грубых рубцовых изменений в легких, которые приводят к деформации мелких бронхиальных и легочных артерий, к их расширению и аневризматическим изменениям.
Частота ЛКК (летальных) уменьшилась с 17 до 2,5%, ЛКК сократились в 2 раза, средняя продолжительность ЛКК уменьшилась в 20 раз.
Источники ЛКК:
1) фиброзные – происходят из вновь образованных сосудов в рубцовой ткани, быстро проходят;
2) инволютивные ЛКК – в зоне инфильтративно-пневмонических изменений, также быстро проходят;
3) кавернозные – разрыв аневризм;
4) увеличенные бронхопульмональные лимфоузлы.
Наиболее опасны внутрикавернозные кровотечения, которые требуют длительной гемостатической терапии и, возможно, хирургического лечения. Массивность кровотечения зависит от нарушения целостности и размера сосуда.
Они обусловлены комплексом различных факторов:
1) часто развиваются пери– и эндоваскулиты вблизи туберкулезного воспаления;
2) при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких в силу массивного разрастания соединительной ткани на месте деструктивного воспалительного процесса развивается деформация кровеносных сосудов – аневризмы Расмусена в каверне, но чаще – разрыв хрупких вновь образованных капилляров, развившихся в зоне поражения;
3) источником ЛКК могут быть варикозно расширенные вены, которые проходят в фиброзной перибронхиальной и интеральвеолярной цирротической тканях. Варикозные расширения в большом количестве находятся на внутренней поверхности расширенных альвеол и бронхиол;
4) ЛКК могут быть застойного характера – играет роль диапедез эритроцитов;
5) источником ЛКК может быть слизистая бронхов за счет обильной васкуляризации ткани в окружности рубцов на месте туберкулезных язв. Они могут обусловливать повторные ЛКК. Слизистая дренажных бронхов снабжена густой сетью сосудов, способных вследствие казеификации дать значительное кровотечение;
6) значительное место при ЛКК занимают поражения бронхопульмональных лимфоузлов. Они, механически воздействуя на сосуды и бронхи, могут быть причиной обильных кровотечений. Пораженные лимфоузлы могут вызвать прободение бронхов с изъязвлением бронхиальной артерии, что приводит к ее разрыву.
Одной из главных причин аррозивного кровотечения является гипертензия в малом круге кровообращения.
На ЛКК оказывают влияние метеофакторы (атмосферное давление, высокая влажность, высокая температура воздуха и т. д.). Они вызывают нарушения вегетативного равновесия. Особо следует отметить частоту ЛКК под влиянием солнечных лучей: они вызывают асептическое воспалительное раздражение кожи с образованием продуктов распада белков, которые всасываются тканями, – в результате возникает аутопротеинораздражение, усиливается синтез гистамина. Большая физическая нагрузка и эмоциональный стресс также способствуют кровотечениям в силу повышения давления в малом круге кровообращения.
Геморрагический синдром в виде кровохарканья обусловлен повышением проницаемости капилляров и мелких сосудов. Клинически диапедез характеризуется прожилками крови в мокроте до 50 мл в сутки. Кровохарканья могут быть однократными, периодическими и повторяющимися. При разрыве стенок сосудов возникают кровотечения до 100 мл в сутки и более.
В основе классификации ЛКК лежит учет кровопотери: I ст. – до 100 мл, II ст. – до 500 мл, III ст. – свыше 500 мл.
Есть и другая классификация кровопотери: I ст. – 20 мл/ч (1–2% должного объема циркулирующей крови (ДОЦК)); II ст. – 50 мл/ч (до 15% ДОЦК); III ст. – 200 мл/ч (более 15% ДОЦК). При I ст. наружная кровопотеря не превышает 5% ДОЦК; II ст. – от 5 до 15% ДОЦК (умеренное кровотечение); при III ст. – более 15% ДОЦК (профузные кровотечения – кровь выделяется полным ртом).
Частота ЛК бывает различной и зависит прежде всего от формы и фазы процесса. Наиболее часто они наблюдаются при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе – 15–30%; при инфильтративном – 25; диссеминированном – 14; очаговом – 12; казеозной пневмонии – 10–20%; у 6,5–31% больных ЛК являются причиной летального исхода. У больного, выделяющего кровь через рот, необходимо установить источник кровотечения: легкие, бронхи, желудочно-кишечный тракт.
При легочном кровотечении кровь алая, пенистая и, как правило, появляется после кашля. При желудочно-кишечном кровотечении кровь цвета кофейной гущи и чаще появляется при тошноте и рвоте. В обоих случаях следует выяснить анамнез заболевания. Независимо от источника кровотечения больные нуждаются в экстренной госпитализации.
При легочном кровотечении, обусловленном двусторонним деструктивным туберкулезом, не всегда просто установить сторону кровотечения. Помогает аускультация, при которой на стороне кровотечения можно выслушать влажные хрипы. Иногда больные отмечают тепло на стороне кровотечения. Существуют разные мнения относительно тактики ведения больного при ЛКК. Хирурги предлагают произвести бронхоскопию, терапевты считают инвазивные методы травмирующими (психологически) и воздерживаются от них, полагая, что гемостатическая терапия от локализации источника кровотечения не зависит.
Неотложная помощь заключается в следующем:
1) создание психологического и физического покоя – больному придают полусидячее положение;
2) разгрузка малого круга кровообращения – наложение жгутов на нижние конечности, при этом кровь депонируется в них; атропин 0,1% 1 мл подкожно с целью депонирования крови в бассейне брюшной аорты;
3) снижение артериального давления:
Препараты быстрого действия: ганглиоблокаторы (1,5% ганглерон 1–2 мл подкожно, 5% раствор пентамина 1–2 мл подкожно или внутривенно капельно, бензогексоний 0,1 г 3–6 раз в сутки per os). Нельзя снижать артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст., необходимо постоянно следить за величиной артериального давления (контроль каждые 5 мин);
Препараты замедленного действия: 2,4% раствор эуфиллина внутривенно, 0,01% раствор клофелина 1 мл подкожно;
4) повышение свертываемости крови – 10% раствор хлорида кальция внутривенно. Рекомендуется аутогемокальциотрансфузия: после введения хлорида кальция внутривенно, не вынимая иглы, в этот же шприц набирают кровь и вновь вводят в вену. Так повторяют 2–3 раза. Данный метод более эффективен, так как при этом разрушаются кровяные пластинки и высвобождаются факторы свертывания крови. Желатин 10%, камфора – по 10–20 мл в сутки подкожно; витамины К, С, Р; 5% аминокапроновая кислота. Рекомендуются: дицинон 12,5% 2–4 мл внутривенно; фибриноген 250–500 мл капельно, гемофобин – 5 мл внутримышечно (ускоряет переход фибриногена в фибрин).
Заместительная терапия при кровопотери – 10–15% ДОЦК:
1) эритроцитарная масса – 150 мл 4–6 раз через день;
2) плазма консервированная – 150–200 мл 2–4 трансфузии;
3) тромбоцитарная масса – 125 мл 6–8 трансфузий через день;
4) полиглюкин – 400–1200 мл, желатиноль – до 2 тыс. мл, полиамин – 1200 мл и др.
Эти меры способствуют формированию тромба в месте разрыва сосуда.
Во фтизиатрической практике рекомендуется подкожное введение кислорода до 500 мл в нижнюю наружную треть бедра. Данная процедура изменяет физико-химические свойства крови – повышаются свертываемость, вазомоторный рефлекс (вследствие сильного растяжения кожи). У больных туберкулезом легких всегда имеются явления гипоксии и гипоксемии, поэтому введение кислорода показано.
Рекомендуется пневмоперитонеум, особенно при нижнедолевой локализации туберкулеза легких. Гормональная терапия (преднизолон 15 мг в течение 3 дней) увеличивает протромбиновую активность, количество тромбоцитов, уменьшает интенсивность фибринолиза и укорачивает время кровотечения.
Указанные лечебные мероприятия в 97–98% случаях позволяют добиться остановки кровотечения. Хирургические методы дают эффективность в 92,1%.
С помощью эндоскопических и эндоваскулярных методов хирургам можно добиться гемостаза у всех больных ЛК, за исключением молниеносных:
1. Трахеобронхоскопия под наркозом (диагностика, аспирация сгустков крови из бронхов). Через бронхоскоп инстиллируются гемостатические растворы с одномоментной аспирацией:
Холодный физраствор – 40–60 мл;
5% аминокапроновая кислота – 40–80 мл;
1% феракрил – 10–15 мл.
2. При массивном и быстром ЛК с уменьшением ДОЦК на 30–40% производится срочная трахеобронхоскопия с окклюзией сегментарного, долевого или главного бронха поролоновой стерильной губкой на 1–3 суток. Более эффективны отсроченные и плановые операции – меньше риск послеоперационных осложнений. Метод и объем хирургического вмешательства выбирает хирург.
Осложнения: ателектаз, аспирационная пневмония (АП) – наблюдается у 60% больных. Диагностика аспирационной пневмонии: отставание больной стороны, ослабленное дыхание и влажные хрипы. В крови – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. АП рентгенологически выявляется в первые же дни. Выделяют 3 вида АП:
1) бронхогенную;
2) сливную бронхолобулярную;
3) сливную по типу инфильтративных фокусов.
Аспирационная пневмония развивается на стороне легочного кровотечения. Кровь стерильна, но является интенсивным воспалительным агентом на фоне сенсибилизированной легочной ткани. АП способствует пневмосклероз.
Ателектаз обусловлен закупоркой бронха сгустком крови, спазмом бронхов. При обширном ателектазе наблюдаются одышка, цианоз, тахикардия. При перкуссии в проекции ателектаза отмечаются укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. С целью диагностики производится рентгенологическое обследование и отмечается участок затемнения. Применяются лечебная бронхоскопия, бронхолитические средства.
Смерть при легочном кровотечении происходит по 2 причинам:
1) увеличение сопротивления оттоку крови (бронхоспазм, эмфизема и др.);
2) уменьшение экспираторно-действующей мышечной силы (кахексия, бессознательное состояние, наркотический сон).
Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс (СП) – это развивающееся без предвестников скопление воздуха в плевральной полости. Отмечается при различных заболеваниях легких: при туберкулезе – в 15–20% случаях, при хроническом обструктивном бронхите – в 6,2–7,1% случаях.
Ошибочный диагноз при спонтанном пневмотораксе ставится в 26– 47% случаях. При СП часты изменения на ЭКГ, в связи с этим диагностируются ИБС, стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии, ошибочно ставится диагноз диафрагмальной грыжи, гигантской каверны, гигантской эхинококковой кисты и др.
Первичный (идиопатический), при котором патология в легких не определяется;
Вторичный – на фоне патологии легких;
Рецидивирующий – часто эндометриозкатамениальный. Редкое явление, совпадает с менструальным циклом. Патогенез не ясен, но есть основания рассматривать его как вариант клинического течения торакального (плеврального) эндометриоза (участки ткани в различных органах, сходных по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающихся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу).
СП может быть односторонним (чаще), двусторонним, частичным или тотальным.
Различают следующие признаки СП:
Открытый – атмосферный воздух свободно поступает и выходит из плевральной полости;
Закрытый – воздух поступает в плевральную полость и отверстие, через которое поступил воздух, не имеет выхода;
Клапанный (напряженный) – воздух поступает в плевральную полость при вдохе, а при выдохе выход воздуха затруднен. Постепенно воздух накапливается в плевральной полости и давление в ней нарастает, что ведет к смещению органов средостения, расширению и выбуханию межреберных промежутков.
Тип пневмоторакса определяется манометрированием плевральной полости пневмотораксным аппаратом. При открытом пневмотораксе давление в плевральной полости равно атмосферному; при закрытом – давление чаще бывает малых отрицательных значений; при клапанном – давление положительное и постепенно нарастает.
Клиническая картина СП зависит от типа и наличия спаек, скорости поступления воздуха, степени смещения органов средостения в здоровую сторону, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.
Любой тип СП характеризуется внезапной болью в грудной клетке (отрыв спаек от париетальной плевры) и одышкой. Перкуторно отмечается тимпанит, отсутствие или ослабление дыхания. Наиболее опасен клапанный пневмоторакс.
Основным рентгенологическим признаком СП являются участки просветления без легочного рисунка. Диагноз ставится на основании клинико-рентгенологических данных и манометрии.
Лечение зависит от типа СП. Прежде всего – плевральная пункция и активная аспирация воздуха из плевральной полости. При клапанном СП после плевральной пункции канюлю иглы соединяют отводящей трубкой, конец которой опускают в сосуд с фурацилином, т. е. клапанный СП переводят в открытый. Не рекомендуется удаление воздуха из плевральной полости, чтобы дать возможность заживления месту повреждения плевры. Открытый СП необходимо перевести в закрытый и производить дозированную аспирацию воздуха из плевральной полости. Воздух постепенно рассасывается – и наступает выздоровление.
При рецидивирующем СП возможна химическая облитерация (тальк, 40% раствор глюкозы и др.).
Классификация легочных кровотечений
Все кровохарканья и легочные кровотечения делятся на:
- истинные, при которых кровь выделяется из легких;
- ложные (псевдокровохарканья), когда их источником могут быть десны, носовая часть глотки, пищевод, желудок. Ложные кровохарканья реже сопровождаются кашлем, кровь в таких случаях выделяется во время рвоты, отхаркивается из носовой части глотки, не содержит альвеолярных клеток. После ложных кровохарканий, как правило, не возникают аспирационные пневмонии. В случаях ложных кровохарканий быстро образуются сгустки, в то время как кровь из легкого не всегда свертывается.
Этиология и патогенез
Кровотечения и кровохарканья являются осложнениями легочных заболеваний, которые угнетающе действуют на психику больного, нередко ведут к прогрессированию болезни, а иногда заканчиваются смертью. Среди заболеваний легких туберкулез является одной из самых частых причин возникновения геморрагических осложнений, составляющих от 32 до 66,3 %, затем по частоте следуют такие заболевания, как бронхоэктазии, абсцесс легкого, рак легкого, застойные изменения в легких, болезни крови. Большая часть кровотечений туберкулезной этиологии объясняются множеством причин: распространенностью туберкулезного поражения легких, хроническим течением этого процесса, периодическими обострениями, наличием в легких деструкций с разрастанием грануляционной ткани в их стенках, перифокальным воспалением и поражением туберкулезом стенки кровеносных сосудов, а также характером химиотерапии. Существует ряд факторов, которые способствуют возникновению кровохарканья и легочных кровотечения: холод, большие колебания атмосферного давления и температуры воздуха, высокая положительная ионизация его, резкая перемена погоды, высокогорная местность, перегрев тела, применение антикоагулянтов, уменьшающих свертываемость крови, реже - это действие протеолитических ферментов, катализирующих расщепление пептидных связей в белках и пептидах, острое и хроническое алкогольное отравление организма человека. Длительная интоксикация при заболевании легких, массивная антибиотикотерапия, химиотерапия (как правило, сульфаниламидами), часто возникающая дыхательная недостаточность и нарушение кровообращения отражаются на функциональном состоянии органов и систем. В частности, страдают функции печени и легких, вследствие чего нарушаются синтез и регуляция факторов системы свертывания крови.
Клиническая картина
Кровохарканье или кровотечение легких могут быть однократными и повторными (рецидивирующими). Как правило, они связаны с аррозией сосудов или могут быть следствием диапедеза. В клинической практике используется характеристика кровотечений из легкого, основанная на количестве выделяющейся крови: малые, при которых выделяется до 100 мл крови, средние - до 500 мл и обильные (профузные) - более 500 мл крови. Под кровохарканьем подразумевается большая или меньшая примесь крови в мокроте. Наличие слизистой мокроты, смешанной с кровью, позволяет считать, что кровь не является основным субстратом, выделяющимся из легких, это результат диапедеза форменных элементов крови как одного из проявлений воспалительного процесса или местного нарушения кровообращения при повышенной проницаемости стенок капилляров и мелких сосудов. При только что начавшихся процессах кровохарканья и легочного кровотечения никогда нельзя прогнозировать их длительность, и никогда нет уверенности, что они не возобновятся после прекращения. Поэтому больных даже с небольшим кровохарканьем следует госпитализировать, тщательно обследовать и провести соответствующее лечение. При истинных кровохарканьях и легочных кровотечений кровь алая, пенистая и обычно не имеет тенденции к свертыванию. Вначале появляется ощущение першения в горле, иногда чувство защемления и боль за грудиной, затем отмечаются кашель с клокотанием в глотке, легкое удушье. Больные ощущают запах и соленый вкус крови. Клиническая картина профузных легочных кровотечений складывается из следующих симптомов анемии и коллапса: появляются резкая бледность, головокружение, частый пульс, адинамия, снижение артериального давления. Кровохарканья и даже непродолжительные легочные кровотечения, как правило, не сопровождаются анемией и понижением артериального давления.
Исход профузных кровотечений может быть летальным, причиной чего является асфиксия вследствие закупорки дыхательных путей сгустками крови и одновременно возникающего спазма бронхов.
Диагностика легочных кровотечений и кровохарканий сводится главным образом к установлению их источника. При одностороннем типе течения заболевания причиной являются опухоли, каверны, полости бронхоэктазов, абсцессов, пневмосклеротические изменения, что определяется клинически и рентгенологически.
Сложнее установить локализацию легочных кровотечений и кровохарканий при двустороннем патологическом процессе. В этом случае больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При аускультации определяются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в базальных сегмента легких на стороне кровотечения; могут развиться сегментарный ателектаз и аспирационная пневмония. При этом вначале возникает резорбционная лихорадка, а через 2-3 дня - аспирационная пневмония на стороне кровотечения и реже - на противоположной стороне. Аспирационная пневмония имеет тенденцию к медленной регрессии. Ателектаз появляется к концу первых суток или на вторые сутки после кровотечения при обтурации (закупорке) мелких бронхов сгустками крови. Редким осложнением кровохарканья может быть вторичная анемия.
Дифференциальная диагностика. При кровотечениях из миндалин, околоносовых пазух выделяется слизистый или гнойный секрет с прожилками крови. При носовых кровотечениях кровь темного цвета, вытекает обильно с одной стороны, а при сильном кровотечении может попадать в носовую часть глотки. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода начинается внезапно, как правило, носит профузный характер. При этом у больных чаще всего диагностируется цирроз печени. Желудочные кровотечения характеризуются рвотой темной кровью с примесью сока, a иногда при свертывании крови в желудке рвотные массы содержат темные сгустки.
Обильные кровотечения из язвы желудка, особенно при ахилии (отсутствии выделения желудочного сока), сопровождаются выделением крови с рвотными массами. Во всех этих случаях кровь не пенится, кашель, как правило, не предшествует кровотечению и не сопровождает этот болезнетворный процесс.
Лечение. Гемостатическая терапия должна быть направлена прежде всего на основную причину и ведущее патогенетическое звено возникающих легочных кровотечений и кровохарканий. Их непосредственными причинами являются разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие гипертензии (повышенного гидростатического давления) в сосудах малого круга кровообращения, нарушения свертывающей системы крови, активации фибринолиза, повышения проницаемости стенок сосудов.
Если у больного туберкулезом началось кровохарканье или легочное кровотечение, необходимо принять следующие меры: при кровопотере более 500-1000 мл (но не одномоментно), когда у больного туберкулезом отмечается особенно значительное повышение фибринолиза плазмы, необходимо соблюдать строгий постельный режим и рекомендовать положение больного с приподнятым изголовьем. Наложить жгуты на проксимальные отделы конечностей на 30-40 мин (пульс на лучевой артерии и голени при этом должен прощупываться). Необходимо вводить внутривенно ингибиторы фибринолиза: викасол, свежезамороженную плазму, 6%-ный раствор аминокапроновой кислоты (АКК) - 100,0 капельно (50-60 капель в одну минуту) или контрикал (гордокс, ингитрил, трасилол) - 10-20 тыс. АТрЕ в 100 мл 0,85%-ного раствора хлористого натрия капельно. Через 1-2 ч после внутривенного введения какого-либо ингибитора фибринолиза следует назначить АКК перорально по 5,0 4-6 раз в сутки (с интеравалом в 4-6 ч). Всего в первые сутки необходимо принять 20,0-30,0 мл АКК.
Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения целесообразно вводить ганглиоблокирующие препараты, нарушающие передачу нервного возбуждения в синапсах вегетативных ганглиев, так как их главным образом применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами сосудов или внутренних органов: 1,5%-ный ганглерон 1,0-2,0 мл подкожно, 5%-ный пентамин 1,0-2,0 подкожно, бензогексоний по 0,1 мл перорально 3-6 раз в день в течение 2-3 дней и ряд других препаратов аналогичного спектра действия.
С целью понижения проницаемости стенки капилляров и получения десенсибилизирующего эффекта, т. е. уменьшения или исчезновения повышенной чувствительности организма к повторному введению лекарственного вещества, рекомендуется внутривенное введение 10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция, пипольфена или димедрола подкожно или перорально, а также 3-5 мл 5%-ного. раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно или по 0,1 мл перорально 3-5 раз в сутки. Можно добавить препарат андраксон 1 мл 0,025%-ного раствора внутримышечно или подкожно 1-4 раза в день. Это препарат адреналина, однако он не вызывает повышения артериального давления и не влияет на деятельность сердца. Основное же его действие - это способствование спазму мелких кровеносных сосудов, поэтому он применяется для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений. Необходимо обратить внимание на то, что не рекомендуется назначать больному кодеин (алкалоид, содержащийся в опийном маке, применяемый как болеутоляющее и успокаивающее средство) и другие наркотически вещества, так как они способствуют подавлению кашлевого рефлекса и угнетению дыхательного центра, что приводит к застою сгустков крови и мокроты в дыхательных путях с развитием вследствие этого аспирационной пневмонии.
При неэффективности вышеперечисленных мероприятий рекомендуется наложение пневмоперитонеума или искусственного пневмоторакса, которые вызывают сдавливание больного легкого и спадению каверны (в зависимости от формы протекания процесса), или при возможности оперативного вмешательства целесообразно провести перевод больного в хирургическое отделение. Риск операции уменьшается в 10-15 раз, если она производится в "холодный период", т. е. хотя бы при временной остановке кровотечения.
При кровохарканье больному показан полупостельный режим и прием в течение 3-5 дней АКК по 5 г перорально 3-4 раза в сутки (с 6-8-часовым интервалом между приемами). К данной терапии можно присоединить 10%-й хлористый кальций по 1 ст. л. 3-4 раза (после еды), аскорбиновую кислоту по 0,1 г 3-4 раза в сутки, десенсибилизирующие средства. Рациональное лечение позволяет у 90-95 % впервые выявленных больных прекратить бактериовыделение, у 80-90 % - закрыть каверны в легких. Современные средства гемостатической терапии весьма эффективны и позволяют добиться прекращения кровохарканья или легочного кровотечения у подавляющего большинства больных (95-98 %).
Несмотря на то, что туберкулез – заболевание хроническое, существует вероятность развития неотложных состояний, требующих от медицинской сестры умения заподозрить развившееся осложнение и оказать доврачебную помощь.
Неотложные состояния при туберкулезе развиваются в результате разрушительного туберкулезного процесса, когда в зону распада попадает сосуд и может появиться кровохарканье и легочное кровотечение или когда в процессе распада разрушается висцеральная плевра и развивается спонтанный пневмоторакс.
Легочное кровотечение – это выделение алой пенистой крови из дыхательных путей (более 50 мл/сутки). Кровохарканье – это выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты (до 50 мл/сутки).
Легочное кровотечение начинается с кашля с клокотанием в глотке, затем выделяется алая пенистая кровь с легкими кашлевыми толчками. Больные несколько возбуждены и обеспокоены. На фоне кровотечения может развиться анемический синдром, сопровождающийся бледностью кожных покровов, головокружением, тахикардией и снижением артериального давления.
Легочное кровотечение и кровохарканье являются показанием для экстренной госпитализации, так как они относятся к числу опасных для жизни осложнений, поскольку даже незначительное выделение крови может быстро стать массивным и закончиться летально. Поэтому при появлении кровотечения, медицинская сестра обязана выполнить ряд мероприятий:
· придать больному полусидячее положение с целью профилактики аспирации кровью и мокротой;
· обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта, запретить говорить, исключить курение;
· дать почкообразный лоток для сбора крови;
· объяснить больному, что при появлении кашля его следует слегка сдерживать, не пытаясь сильно кашлять, как это нередко неправильно делают больные;
· исключить проведение тепловых процедур (грелки, горчичники и т.д.);
· положить на грудь пузырь со льдом с целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения;
· давать больному глотать кусочки льда;
· наложить жгуты на конечности – создание депо венозной крови;
· приготовить все необходимое для определения группы крови;
· приготовить к приходу врача кровоостанавливающие препараты:
v 10% р-р кальция хлорида;
v 10% р-р глюконата кальция;
v 1% р-р викасола;
v 5% р-р аминокапроновой кислоты;
v 10% р-р желатиноля;
· выполнить назначения врача.
Спонтанный пневмоторакс – скопление в плевральной полости воздуха, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки. Это самопроизвольное попадание воздуха из легкого в плевральную полость. Пневмоторакс сопровождается значительным коллапсом легкого, а также возникает опасность попадания инфекции в плевральную полость с последующим развитием эмпиемы плевры.
Проявляется внезапно возникающей интенсивной колющей болью в соответствующей половине грудной клетки, одышкой, иногда удушьем, нередко сухим приступообразным кашлем. Кроме того, возможны снижение артериального давления и тахикардия.
· через посредника вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
· придать больному сидячее или полусидячее положение;
· обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта;
· регулярно каждые 15-20 минут определять у больного частоту пульса, дыхания, уровень артериального давления;
· приготовить к приходу врача обезболивающие препараты:
v баралгин 5 мл;
v 50% р-р анальгина;
· приготовить к приходу врача набор для плевральной пункции;
· выполнить назначения врача.
Лекция № 8
Тема: «Работа в очагах. Профилактика туберкулеза»
ТИП ЛЕКЦИИ: Информационная
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ:
1. Познакомить студентов с видами профилактики туберкулеза.
2. Изучить основные вопросы, касающиеся вакцинации ПвН, химиопрофилактики и работы медсестры в очаге туберкулезной инфекции.
3. Научиться оценивать результат после проведения пробы Манту.
4. Изучить механизм развития, клинические симптомы и методы диагностики туберкулезной интоксикации у детей и подростков.
5. Обобщить вопросы социального значения туберкулеза.
6. Изучить структуру и задачи противотуберкулезного диспансера.
ВОСПИТАТЕЛЬНАЯ ЦЕЛЬ:
Воспитывать чувство профессиональной ответственности за свою работу, чуткое отношение к больному, соблюдение правил медицинской этики и деонтологии при общении с пациентами.
РАЗВИВАЮЩАЯ ЦЕЛЬ:
Развивать профессиональные способности личности, культуру общения, внимание, аккуратность и четкость при выполнении заданий.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ – 90 мин.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ : лекционный зал
ОСНАЩЕНИЕ : таблицы, плакаты
ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1. Виды профилактики туберкулеза.
2. Понятие социальной профилактики.
3. Специфическая профилактика: вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.
4. Неспецифическая (санитарная) профилактика.
5. Профилактические мероприятия в очаге.
Лекция № 8
Тема: «Работа в очагах. Профилактика туберкулёза».
Профилактика туберкулёза делится на социальную и медицинскую. Медицинская профилактика включает специфическую (вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика) и неспецифическую (санитарная).
Социальная профилактика - включает мероприятия, направленные на создание здорового образа жизни:
v оздоровление условий окружающей среды;
v улучшение материального благосостояния населения;
v укрепление здоровья;
v улучшение питания и жилищно-бытовых условий;
v развитие массовой физической культуры и спорта;
v борьба с алкоголизмом, наркоманией и другими вредными привычками.
Специфическая профилактика – направлена на повышение устойчивости организма к туберкулёзной инфекции путём активной иммунизации методом вакцинации, ревакцинации или непосредственно против возбудителя путём применения противотуберкулёзных препаратов методом химиопрофилактики
Методы специфической профилактики:
Ø вакцинация БЦЖ
Ø ревакцинация БЦЖ
Ø химиопрофилактика
Вакцинация и ревакцинация БЦЖ.
Вакцинация по-прежнему занимает ведущее место среди профилактических мероприятий. У привитых людей заболеваемость туберкулёзом в 5-10 раз ниже, чем у непривитых.
Вакцинация БЦЖ- первое введение вакцины БЦЖ с целью выработки активного иммунитета против туберкулёза. В России проводится массовая вакцинация новорождённых, ревакцинация детей и подростков, а также взрослых до 30 лет. Вакцинация проводится в роддоме на 4-7 день жизни с учётом медицинских противопоказаний.
Ревакцинация БЦЖ - повторное введение вакцины БЦЖ при ослаблении иммунитета против туберкулёза, о чём свидетельствует отрицательная реакция Манту. Интервал между пробой Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2-х недель. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2-х месяцев до и после вакцинации и ревакцинации. Первая ревакцинация проводится в возрасте 6-7 лет (1 класс), вторая – в возрасте 14-15 лет (9класс).
Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути. В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.
Кровохарканье - наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови. При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови - одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. С другой стороны, часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться. Поэтому количественная оценка тяжести легочного кровотечения всегда приблизительная.
Патогенез и патологическая анатомия . Причины и источники легочных кровотечений меняются с изменением структуры легочных заболеваний, патоморфозом и совершенствованием методов лечения. Еще относительно недавно, 30-40 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными формами туберкулеза, абсцессами, гангреной и распадающимся раком легкого. Источниками кровотечений были в основном сосуды малого круга кровообращения - аррозиро-ванные ветви легочной артерии. В настоящее время ситуация изменилась. Большинство легочных кровотечений происходит из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите. Морфологической основой для кровотечений являются аневризматически-расширенные, извитые и истонченные бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на разных уровнях, но в основном - на уровне артериол и капилляров. Сосуды этой системы образуют зоны гиперваскуляризации с высоким, почти аортальным давлением крови. Аррозия, или разрыв, таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или подслизистом слое бронха вызывает легочные кровотечения различной тяжести.
У больных туберкулезом легочные кровотечения чаще возникают при фиброзно-кавернозном и инфильтративном туберкулезе, а также при первичном туберкулезе с наличием лимфоно-дулобронхиальных свищей. Иногда кровотечение возникает при посттуберкулезном пневмосклерозе.
Легочное кровотечение чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста. Иногда оно начинается с кровохарканья, но нередко возникает внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время возникновения кровотечения, как правило, невозможно. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Нередко кровь бывает пенистой, не свертывается.
Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и в 20-25% случаев смертельно. Среди больных туберкулезом со средними или профузными кровотечениями умирает около 15%. Причинами смерти являются асфиксия, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сердечная недостаточность.
Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиальных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности асфиксии.
При каждом легочном кровотечении необходимо установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Эта диагностика бывает иногда весьма простой, но чаще представляет немалые трудности даже при использовании сложных рентгенологических и эндоскопических методов.
При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родственников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. При легочном кровотечении, в отличие от кровотечения из пищевода или желудка, кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови, как правило, свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, темный цвет - из системы легочной артерии. Реакция выделяемой крови при легочном кровотечении нейтральная или щелочная, в то время как кровь из сосудов пищеварительного тракта обычно обладает кислой реакцией. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены МБТ, микроскопические грибы (аспергиллы). Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из какой его области выделяется кровь. Очень часто субъективные ощущения больного не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.
Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 15-20 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благодаря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим методом диагностики и лечения легочных кровотечений. Это пока единственный способ, который позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения, например лимфоно-дулоброн-хиальный свищ, либо точно установить бронх, из которого выделяется кровь.
Наиболее информативными методами диагностики легочных кровотечений являются рентгенологический и эндоскопический. Обычное рентгенологическое исследование в виде рентгенографии в двух проекциях необходимо во всех случаях. Дальнейшая диагностическая тактика строго индивидуальна. Она зависит от состояния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть самым тесным образом увязана с лечением.
Весьма информативными методами рентгенологического исследования являются обычная и компьютерная томография, бронхиальная артериография. У больных с легочными кровотечениями так называемой неясной этиологии бронхиальная артериография часто позволяет выявить источник кровотечения - на снимках обнаруживаются прямые и косвенные признаки легочного кровотечения. К прямым признакам относится выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки. Косвенными признаками легочного кровотечения являются расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, появление сети анастомозов между системами бронхиальных и легочных артерий, аневризматических расширений и сосудов, тромбоза периферических ветвей бронхиальных артерий (рис. 62).
Лечение . Лечебную окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а в случае очень широкого сосуда - специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальных артерий.
При кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза может быть осуществлена катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии.
При бронхоскопии в ряде случаев удается временно остановить кровотечение путем окклюзии бронха искусственным материалом, например поролоновой или коллагеновой губкой. Такая окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы, в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости последующей операции увеличить время для подготовки и улучшить условия ее выполнения. Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено через бронхоскоп лазерной фотокоагуляцией. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности к большой операции на легком.
После остановки кровотечения бронхоскопию следует производить возможно раньше, лучше в первые 2-3 дня. При этом часто можно определить сегментарный бронх - источник кровотечения - по наличию в нем остатков свернувшейся крови. Бронхоскопия, как правило, не провоцирует возобновление кровотечения.
Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя в полусидячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повышении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигают внутривенным введением нитропруссида натрия, арфонада. Максимальное артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт. ст. Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечности, внутривенным введением эуфиллина. Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят 10% раствор хлорида или глюконата кальция, 1% раствор протамина сульфата, ингибитор фибринолиза - 5% раствор ε-аминокапроновой кислоты. При профузных кровотечениях может возникнуть необходимость частичного замещения потерянной крови. С этой целью лучше использовать эритроцитную массу и свежезамороженную плазму.
У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса. Показано также наложение пневмоперитонеума.
В целом дифференцированное применение перечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90% больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного,
показано хирургическое вмешательство. Операции при легочных кровотечениях могут быть экстренными - во время кровотечения, срочными - после остановки кровотечения и отсроченными, или плановыми - после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки. Имеются случаи, когда экстренное хирургическое вмешательство является абсолютно необходимым, например при аррозии легочной артерии казеозно-некротическим лимфатическим узлом или возникновении аортобронхиального свища. В других случаях также необходимо обращать внимание на своевременность операции, если установлены показания к ней. Выжидательная тактика нередко приводит к повторным кровотечениям, аспира-ционной пневмонии, прогрессированию заболевания.
Основной операцией при легочных кровотечениях является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Значительно реже, в особых случаях, могут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз), окклюзии бронха, перевязка бронхиальных артерий, кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов.
Во время и после операции по поводу легочных кровотечений необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь вызывает развитие аспирационной пневмонии.
Профилактика легочных кровотечений заключается в своевременном, возможно раннем и эффективном лечении туберкулеза и других бронхолегочных заболеваний.
Страница 39 из 77
- НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Кровохарканье и кровотечение при туберкулезе легких действуют угнетающе на психику больного и часто ведут к прогрессированию болезни, а в отдельных случаях кровотечения бывают смертельными.
По современным статистическим данным, около 80-90% всех легочных кровотечений наблюдается при туберкулезе легких. У подавляющего большинства всех легочных больных кровотечение является следствием прогрессирующего распада легочной ткани и вовлечения в процесс артериальных и венозных ветвей.
При кровохарканье и легочном кровотечении наблюдается большая или меньшая примесь крови к мокроте. Наличие слизистой мокроты, смешанной с кровью, позволяет предположить, что в данном случае было не кровоизлияние вследствие разрушения стенки сосуда, а паренхиматозное кровохарканье с диапедезом форменных элементов крови. Такой симптом является одним из проявлений воспалительного процесса.
Отхаркивания пенистых, алых кровяных масс в количестве 5- 10-50 мл крови и более указывают на кровоизлияние. В этих случаях предположение о нарушении целости сосудов становится наиболее вероятным. Подразделение легочных кровотечений на эти два типа имеет весьма существенное практическое значение, так какими определяется совершенно различная врачебная тактика.
Кровохарканье требует постельного содержания, физического и психического покоя. Положение больного в постели должно быть несколько возвышенным. Абсолютная неподвижность в период, когда кровохарканья нет, противопоказана, так как она способствует развитию аспирационной пневмоний. Несмотря на кровохарканье, во всех случаях необходимо тщательное физикальное (при обычном дыхании, без покашливания) и рентгенологическое обследование.
Назначения сильных наркотических средств следует избегать, так как они, угнетая кашлевой рефлекс, способствуют развитию гемоаспирационной пневмонии и ателектаза. Не рекомендуется также применение сосудосуживающих средств (эрготин и пр.), под действием которых возникает гипертензия в малом круге и усиливается кровохарканье. Не обосновано применение холода (пузырь со льдом на грудь, глотание кусочков льда, холодная пища и т. д.).
С целью перераспределения крови (разгрузка малого круга кровообращения) следует наложить на нижние конечности (бедра) жгут на один час с контролем за пульсацией артерий. Инъекции сернокислого атропина, вызывая расширение сосудов брюшной полости, также уменьшают давление в малом круге кровообращения. Показано применение 20% камфары в количестве 2 см3 под кожу.
С целью повышения свертываемости крови и воздействия на сосудистую стенку (уменьшение ее проницаемости) следует внутривенно и внутрь назначать 10% раствор хлористого кальция или хлористый натрий. Аналогичным действием в данном случае обладает 40% раствор глюкозы, который следует вводить внутривенно в количестве 20 мл. Витамин К (викасол) применяют как внутрь, так и внутримышечно (0,3% раствор викасол а внутримышечно в количестве 5 мл),
Определенное действие на сосудистую стенку в смысле уменьшения ее проницаемости оказывает витамин С. который применяют обычно внутрь.
Rp. Vicasoli 0.01
D. t d. N 10 In tabul.
S. По 1 таблетке 2-3 раза в день Rp. Sol. Vicasoli 0.3% 5,0 D. t. d. N 6 in amp.
S. По 5 мл в мышцу Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3-4 раза в день RJ>. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0 D. t. d. N 6 in amp.
S. По 5-10 мл в вену (вводится медленно)
Хорошим гемостатическим мероприятием является переливание одногруппной крови в количестве 50-200 мл и переливание сухой плазмы крови в количестве 100-150 мл.
Во время кровохарканья комбинированная химиотерапия обычно продолжается, если нет особых противопоказаний или выраженной непереносимости.
При легочном кровотечении следует придерживаться специальной диеты. В первые 2-3 дня разрешается умеренно прохладное питье, жидкий кисель, фруктовые желе, протертый творог, жидкая молочная манная каша, студень. После прекращения выделения окрашенной измененной кровью мокроты можно переходить к разнообразному столу. Пищу следует давать теплой, но не горячей.
Врачебная тактика при значительных кровохарканьях и легочных кровоизлияниях должна характеризоваться быстрыми, активными лечебными мероприятиями, направленными на немедленное прекращение кровоизлияния, чтобы избежать массивной кровопотере а также с целью предотвращения бронхогенного метастазирования процесса.
Угрожающие жизни легочные кровотечения чаще всего имеют место при кавернозном туберкулезе легких, т. е. при такой форме туберкулезного поражения, когда антибактериальная, а тем более консервативная гемостатическая терапия имеет ограниченное действие. Очевидно, что наиболее реальными в отношении остановки кровотечения, а следовательно, и оправданными будут те лечебные мероприятия, которые имеют своей целью ликвидацию или спадение каверны - основного источника кровотечения.
Хирургические, в том числе и коллапсотерапевтические, вмешательства с целью остановки легочного кровотечения могут быть успешно применены у больных с односторонними кавернозными процессами или у тех больных с двусторонним поражением, у которых точно установлен источник кровотечения, при условии, что показания для хирургического вмешательства с целью остановки легочного кровотечения должны совпадать с показаниями для хирургического лечения данной формы туберкулеза легких. Обязательным условием хирургического лечения легочных кровотечений является установление источника кровотечения, т. е. определение стороны, из которой идет кровь. При одностороннем процессе это нетрудно. Лучшим диагностическим средством является рентгенологическое исследование, дополненное испытанной аускультацией.
Для рентгенографии больных с легочными кровотечениями каждое хирургическое отделение, где проводятся операции на легких, должно иметь портативный рентгеновский аппарат (например, аппарат РУ-760 иди РУ-770 отечественного производства). К томографии следует прибегать во всех случаях, когда рентгенограмма не дает ответа на наличие источника кровотечения. Часто сам больной безошибочно указывает кровоточащую сторону. В затруднительных случаях надежным методом является бронхоскопия, которую следует производить в период после остановки кровотечения. Об источнике кровотечения судят по остаткам крови в бронхиальном дереве кровоточащей стороны.
Одним из самых старых и имеющих заслуженное и большое распространение методов хирургического лечения легочных кровотечений является искусственный пневмоторакс. Гемостатическое действие искусственного пневмоторакса лучше всего проявляется в тех случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими ограниченными процессами, при наличии деструкции, без выраженного фиброза.
В ряде случаев положительный результат применения искусственного пневмоторакса достигается только после корригирующей операции.
В арсенале борьбы с легочными кровотечениями не последнее место занимает пневмоперитонеум, что объясняется простотой метода и хорошим гемостатическим действием в случаях, когда источником кровотечения являются свежие нижнедолевые туберкулезные поражения. Механизм терапевтического действия пневмоперитонеума при легочном кровотечении слагается из двух факторов - механического и рефлекторного.
Определенное место в ряду коллапсотерапевтических вмешательств с целью остановки легочного кровотечения занимают экстраплевральная торакопластика и экстраплевральный пневмолиз. Торакопластику целесообразно использовать у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с наличием очагового, инфильтративного или ограниченного кавернозного туберкулеза другого легкого. Экстраплевральный пневмолиз целесообразно проводить у туберкулезных больных с легочным кровотечением при следующих формах туберкулеза легких: 1) одностороннем верхнедолевом кавернозном туберкулезе легких без выраженного фиброза и при наличии очаговых изменений в контралатеральном легком; 2) двусторонний ограниченный кавернозный процесс при условии выявления источника кровотечения.
Во всех случаях экстраплеврального пневмолиза с целью остановки легочного кровотечения необходима тампонада экстраплевральной полости. Этим предотвращается опасность вторичного кровотечения в экстраплевральную полость у ослабленных кровопотерей больных и достигается фиксирование отслоенного легкого в спавшемся состоянии.
Современные достижения грудной хирургии дают возможность оказывать экстренную помощь туберкулезным больным с легочным кровотечением наиболее совершенным способом - резекции пораженной части или целого легкого.
Сегментарная резекция, бесспорно, является наиболее совершенной операцией, так как в функциональном отношении она наносит наименьший ущерб больному. Однако при процессах, ограниченных одним сегментом, профузные кровотечения встречаются не часто.
Показания для этой группы больных следующие: 1) старые ограниченные толстостенные каверны, независимо от локализации, и крупные туберкуломы с распадом; 2) небольшие каверны под пневмотораксом; 3) ограниченные вторичные бронхоэктазы, поражающие один или два сегмента.
Наличие ограниченных плотных очаговых изменений в другом легком не является противопоказанием для операции сегментарной резекции у больных с легочным кровотечением.
У ряда больных характер процесса таков, что результат от хирургического лечения может быть достигнут только путем применения более обширной резекции легкого - лобэктомии и билобэктомии.
У больных с обширными изменениями одного легкого, разрушением легких, гигантскими кавернами и множественными кавернами при массивном легочном кровотечении возникает необходимость в удалении всего пораженного патологическим процессом легкого по жизненным показаниям. В таких случаях невозможно рассчитывать на ликвидацию обширного патологического процесса в легком путем создания коллапса и тем более под влиянием антибактериального лечения. Кроме того, тяжелые кровотечения при обширных поражениях обычно рецидивируют.
Ограниченные плотноочаговые поражения в остающемся легком не являются противопоказанием для удаления пораженного легкого. Противопоказанием является выраженное поражение другого легкого или его функциональная неполноценность.
В тех случаях, когда из-за тяжелого состояния больного резекцию легкого предложить нельзя, целесообразно произвести операцию перевязки легочной артерии.
Предоперационная подготовка, методика операций и послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу легочного кровотечения, имеют некоторые особенности. В случае массивных кровоизлияний перед операцией обязательна заместительная гемотрансфузия. В ряде случаев профузное легочное кровотечение является жизненным показанием для экстренного хирургического вмешательства. Это положение необходимо учитывать при оценке противопоказаний к оперативному вмешательству. Возрастной предел в таких случаях 60-65 лет.
Аспирационная пневмония не может служить противопоказанием к хирургическому вмешательству при продолжающемся кровотечении. Показатели внешнего дыхания при операциях по витальным показаниям по поводу легочного кровотечения обычно не определяются в силу тяжести состояния больного, однако следует осторожно относиться к решению вопроса о хирургическом лечении у больных, у которых имеется выраженная одышка в покое.
Предпочтительно, но не обязательно оперировать больного в интервале между кровотечениями. Выбор метода операции зависит от формы и распространенности туберкулезного процесса, но торакотомия и пережатие бронха при резекции должны быть сделаны с максимальной быстротой, с этой целью наиболее оправдан заднебоковой доступ.
Туберкулезных больных по поводу легочного кровотечения следует оперировать под интратрахеальным наркозом. При этом под таким наркозом желательно выполнение не только резекции легкого, но и коллапсотерапевтических вмешательств. Интратрахеальный наркоз дает Возможность по ходу операции и после окончания ее проводить тщательную аспирацию содержимого бронхов. Это в сочетании с антибактериальной терапией в значительной мере предотвращает возникновение гемоаспирационной пневмонии, В послеоперационном периоде для профилактики и лечения аспирационной пневмонии следует стимулировать откашливание мокроты.
Эффективной мерой предупреждения и борьбы с дыхательной недостаточностью является современная трахеостомия.
Хорошее действие оказывает водный раствор трипсина, вводимый в бронхи в количестве 2 -3 мл и отсасываемый вместе с мокротой через трахеостому.
Легочное кровотечение может возникнуть в самых различных условиях Сплошь и рядом больные с легочным кровотечением попадают в лечебные учреждения, не имеющие условий для оказания экстренной хирургической помощи. Таких больных необходимо срочно транспортировать в учреждения, где операция может быть проведена.
Риск потерять больного во время кровотечения меньше, чем обычно предполагают. Опасность смертельного исхода увеличивается при условии, если больной с легочным кровотечением остается дома или в лечебном учреждении, где хирургическое лечение не может быть обеспечено.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Спонтанный пневмоторакс (СП) возникает вследствие плевропульмональной перфорации или ранения грудной клетки, когда воздух поступает в свободную плевральную полость. Он может возникнуть в любом возрасте.
Различают симптоматический спонтанный пневмоторакс, возникающий при воспалительных и разрушающих легкое процессах, и идиопатические (доброкачественный).
Туберкулез легких как причина симптоматического СП не играет главенствующей роли (20% случаев).
Чаще всего СП у туберкулезных больных возникает при распространенных процессах, а также при острых, казеозных формах, но он может возникнуть и при свежих, начальных стадиях заболевания, когда размягчение субплеврально расположенного очага дает прободение плевры. При лечении искусственным пневмотораксом вследствие разрыва плевральных сращений, своевременно не разрушенных хирургическим путем, также может возникнуть спонтанной пневмоторакс Абсцесс, гангрена, пневмония, кисты легкого, новообразования легкого и возникающие вторичные воспалительные процессы могут осложниться спонтанным пневмотораксом.
Идиопатический (доброкачественный) СП внезапно поражает кажущихся здоровых людей, преимущественно мужчин, в возрасте 20-40 лет.
Обе стороны грудной клетки поражаются приблизительно одинаково. Следует подчеркнуть, что СП при здоровых легких исключен, но обычными физикальными и рентгенологическими методами легочная патология, как правило, у больных с идиопатическим СП не выявляется. В действительности, в легких при этом заболевании имеются изменения (мелкие, субплеврально расположенные, метотуберкулезные рубцовые образования), локализованная буллезная эмфизема, наблюдающаяся чаще всего при склерозах и циррозах легочной ткани), которые определяются при анатомо-гистологическом исследовании.
В зависимости от характера и наличия плевральных сращений различают частичный или пристеночный СП и полный СП, когда воздух полностью поджимает легкое к средостению. Частичный СП возникает чаще у туберкулезных больных, у которых воспалительный процесс поражает оба плевральных листка.
Как частичный, так и полный СП бывает открытым, т. е. отверстие, по которому поступает воздух, допускает движение последнего в обоих направлениях. Давление в полости плевры при открытом СП колеблется в пределах атмосферного (-2+3).
Закрытый СП характеризуется одномоментным поступлением воздуха в плевральную полость и отсутствием сообщения между плевральной полостью и наружным воздухом. Это наиболее доброкачественная форма СП. В случаях, когда воздух поступает только во время вдоха с прогрессирующим нарастанием давления в плевральной полости, возникает так называемый напряженный клапанный пневмоторакс.
Особенно опасен разрыв субплеврально расположенной каверны. В этих случаях СП очень быстро осложняется эмпиемой плевры. Функционирующий в этих случаях бронхопульмональный свищ может эпителизироваться, что фактически ликвидирует возможность самостоятельного закрытия фистулы. Легкое долгое время остается тотально коллабированным, перерождается, плевра теряет свою эластичность, а легочная ткань постепенно теряет способность к растяжению. Возникает так называемый ригидный пневмоторакс (неподвижный СП).
Клиническая картина симптоматического и идиопатического СП имеет много общего. Непосредственной причиной перфорации у больных туберкулезом могут служить: сильный кашель, физическое напряжение при закрытой голосовой щели, падение и т. д. Но очень часто причины, вызывающие СП, отсутствуют. Идиопатический СП, например, как правило, возникает внезапно, среди полного здоровья, часто при полном покое.
Известно, что симптомы дыхательной недостаточности с течением времени сравнительно быстро развиваются обратно, так как снижение газового обмена крови компенсируется путем повышенной работы другого легкого и дополнительной работой сердца. Однако если функциональные резервы сердца значительно редуцированы, то вследствие внезапного выключения из дыхания легочной ткани из-за СП может возникнуть острая распираторная недостаточность. Эта опасность особенно возрастает при двустороннем СП, а также при контралатеральном СП, возникающем как осложнение после внутригрудной операции, особенно после пневмонэктомии.
Физикальные симптомы при СП соответствуют объему воздуха в плевральной полости. Чем больше воздуха, тем выраженнее симптомы. При дыхании на стороне поражения грудная клетка отстает. Инспираторные втяжения межреберных промежутков отсутствуют или сглажены. При перкуссии - тимпанический перкуторный звук, дыхание ослабленное не выслушивается. В то же время, если количество воздуха мало, результаты физикального обследования скудные или совсем отсутствуют.
В каждом случае необходимо рентгенологическое исследование и определение характера СП (симптоматический или идиопатические. Последнее имеет существенное значение и для дальнейшей терапии. Рентгенологическое исследование является обязательным добавлением к клиническому, так как в большинстве случаев диагноз ставится на основании рентгеновской картины, которая при СП чрезвычайно характерна. Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает полость плевры в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. На месте нахождения воздуха легочный рисунок отсутствует. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется. Рентгенограмма необходима, так как она обнаруживает даже незначительное количество воздуха, которое не выявляется при рентгеноскопии. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочный рисунок более интенсивен на здоровой стороне. Иногда исключительно трудна дифференциальная диагностика между СП, каверной, кистой и диафрагмальной грыжей. Здесь решает клиническое наблюдение.
Очень существенны для диагностики показания манометра пневмотораксного аппарата. Колебания манометра показывают при закрытом пневмотораксе отрицательное давление, при открытом пневмотораксе или при наличии каверны - давление около 0.
Лечебные мероприятия, применяемые с целью ликвидации СП, зависят от характера последнего. При свежем, остром идиопатическом СП с незначительным спадением легкого целесообразны консервативные мероприятия. Рекомендуется постельный режим в течение нескольких дней, обеспечивающий ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Одновременно следует обязательно назначать средства, успокаивающие кашель и боль. Более чем в половине случаев такого рода лечение ограниченного идиопатического СП на 3-й и 6-й неделе приводит к расправлению легкого. В случаях клапанного напряженного пневмоторакса ее смещением органов средостения, одышкой, цианозом показана немедленная декомпрессионная терапия.
Удаление воздуха пневмотораксным аппаратом при клапанном СП дает временный эффект. Поэтому более целесообразно введением иглы или троакара (a’demeure) перевести пневмоторакс в открытый, что приносит больному облегчение. Эффективна предложенная В. Н. Лельчицким экспираторная игла для клапанного пневмоторакса. Целесообразно также через троакар (во втором или третьем межреберье по средней ключичной линии или в третьем либо четвертом межреберье по средней подмышечной линии) ввести тонкий резиновый катетер, укрепив герметично на его конце надрезанный резиновый напальчник, помещенный в дезинфицирующий раствор и работающий как клапан (дренаж на Бюлау). В этом случае воздух удаляется на выдохе из плевральной полости. При вдохе резиновый напальчник закрывается вследствие спадения его стенки. С этим герметизированным дыхательным клапаном очень быстро выравнивается давление.
Применение всех описанных выше способов декомпенсации приносит облегчение больному, когда количество поступающего из дефекта воздуха равно объему удаляемого. Но так бывает, к сожалению, не всегда. Поэтому для лечения СП, особенно клапанного, показано постоянное, длительное удаление воздуха, для чего резиновый катетер необходимо соединить с водоструйным отсосом или электроотсасывающим аппаратом.
Постоянное удаление воздуха из плевральной полости целесообразно сочетать с введением веществ, раздражающих плевру и вызывающих асептическое воспаление (плевродез). Наличие воспалительного экссудата должно способствовать облитерации плевральной щели. С этой целью рекомендуется вводить в плевральную полость кровь больного, взятую из вены в количестве 10-15 мл, 40% (гипертонический) раствор глюкозы в количестве 10-12 мл, а также в смеси с 1-1,5 мл настойки йода и тальк.
Иногда бывает достаточно одномоментное, но продолжительное по времени откачивание воздуха с последующим введением раздражающих веществ в плевральную полость, для того чтобы возникло асептическое воспаление и наступило склеивание плевральных листков (облитерация плевры). При перечисленных способах лечения нужно строго придерживаться таких правил: вводить раздражающее вещество в плевру после удаления воздуха; после введения раздражающих веществ необходимо катетер отключить от отсасывающего аппарата и повторную эвакуацию воздуха начинать только после контрольной рентгеноскопии или рентгенографии.
К активному лечению принадлежат закрытые и открытые хирургические вмешательства. К закрытому вмешательству следует отнести плевроскопию (теракоскопию), последнюю можно сочетать с плевродезом. Во время плевроскопии иногда удается обнаружить дефект висцеральной плевры и петлей каутера прижечь участок дефекта до образования струпа. После извлечения инструмента через троакар вводят резиновый катетер, троакар удаляют, одно из отверстий грудной стенки ушивают, а через резиновый катетер, оставшийся во втором отверстии, отсасывают воздух и вводят раздражающие вещества. Последующие 2-3 суток необходим тщательный рентгенологический контроль, извлечение образующегося экссудата и удаление воздуха, что приводит к ликвидации СП. В случаях, когда спонтанный пневмоторакс обусловлен надрывом плевральных сращений, одно пережигание спаек приводит к устранению причины СП. Наконец, плевроскопия при СП необходима с целью ревизии плевральной полости. Большое количество тонкостенных пузырей (буллезное легкое) требует открытого хирургического лечения (торакотомия).
При торакотомии удается ушить бронхоплевральную фистулу, выполнить резекцию больших буллезных и эмфизематозных пузырей или их инвагинацию с ушиванием. Сама по себе торакотомия с интраплевральным пневмолизом способствует в дальнейшем тотальной облитерации и образованию спаечного процесса.
Открытое хирургическое лечение обязательно в тех случаях, когда СП обусловлен разрывом каверны. В этих случаях резекция пораженного отдела легкого (сегмент, доля) в сочетании с одномоментной торакопластикой и возможно быстрым последующим расправлением оставшихся отделов легкого предотвращает развитие эмпиемы и излечивает от туберкулеза. При производстве резекций легкого показания остаются обычными для этого вида операций.
При наличии хронического СП, осложненного эмпиемой и бронхопульмональным свищом, показана операция удаления всего плеврального мешка - плеврэктомия с одновременной резекцией пораженного участка легкого.