А. Г. Хоменко

Лекарственный анафилактический шок вызывается, как правило, антибиотиками, чаще всего пенициллином, бициллином и стрептомицином, но может быть вызван и химиопрепаратами, другими лекарственными средствами, преимущественно при их парентеральном введении.

Типичная клиническая картина анафилактического шока включает следующие основные признаки: артериальную гипотензию, нарушение сознания вплоть до его потери, дыхательную недостаточность, судорожный синдром и кожные вегетативно-сосудистые реакции. Клинические проявления развиваются остро во время или вскоре после введения препарата: возникают сильная слабость, ощущение прилива крови к голове, покалывание и зуд кожи, боли в области сердца, отмечаются затрудненное частое дыхание с хрипами и пеной изо рта, потеря сознания, судороги, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления.

По данным А. С. Лопатина, кроме такой типичной симптоматики, анафилактический шок может характеризоваться в основном симптомами нарушения сердечнососудистой деятельности: боли в области сердца, слабый пульс или его отсутствие, значительное снижение артериального давления, нарушения ритма сердца (гемодинамический вариант), возможен также асфиктический, церебральный и абдоминальный варианты.

При асфиксическом варианте развиваются отек гортани, приводящий к сужению или полному закрытию ее просвета, и бронхоспазм, которые обусловливают острую дыхательную недостаточность. Церебральный вариант характеризуется симптомами психомоторного возбуждения, судорогами, потерей сознания. Для абдоминального варианта характерно появление синдрома «острого живота» с выраженными болевыми ощущениями, напряжением мышц живота, признаками раздражения брюшины.

Медицинская помощь при анафилактическому шоке должна быть оказана немедленно: необходимо прекратить введение препарата, вызвавшего шок, положить больного на спину, опустить и запрокинуть голову, повернуть ее в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, чтобы предотвратить западение языка, приподнять ноги, очистить верхние дыхательные пути. При остановке дыхания - искусственное дыхание (рот в рот), при остановке сердца - наружный массаж сердца. Необходимо внутримышечно ввести адреналин (1 мл 0,1% раствора); если артериальное давление остается низким, то адреналин или норадреналин нужно ввести внутривенно, как и преднизолон.

Ориентируясь на клинические проявления, следует также ввести 2-4 мл 2,5% раствора пипольфена или 2% раствора супрастина либо 5 мл 1% раствора димедрола. Вводят также кордиамин, кофеин, при бронхоспазме - эуфиллин внутривенно (1-2 мл 24% раствора или 20 мл 2,4% раствора). Порядок введения указанных выше лекарственных средств имеет не столь уж важное значение, главное - немедленно оказать больному неотложную помощь, применив имеющиеся в наличии средства.

Ввиду тяжести данного осложнения перед началом химиотерапии необходимо расспросить больного о том, как он переносит различные лекарства, не наблюдались ли у него аллергические симптомы типа поллинозов, пищевой аллергии или заболевания, проявляющегося аллергическим насморком, отеком и т. д. Больным, у которых ранее отмечался лекарственный аллергический шок, нельзя назначать антибиотики или другие лекарственные средства, которые вызвали это тяжелое осложнение.

Легочное кровотечение и кровохарканье - очень тяжелые осложнения многих легочных заболеваний: туберкулеза, бронхоэктазов, рака легкого, пневмонии, бронхита и др. Сильное легочное кровотечение возникает при нарушении целости сосудистой стенки, которая разрушается при вовлечении ее в зону некроза; причиной кровотечения может быть также разрыв варикозно расширенных вен и аневризмы артерий в бронхоэктатически измененной бронхиальной системе.

Кровохарканье может возникать и в отсутствие разрывов сосудистой стенки вследствие повышения ее проницаемости. Клинические проявления кровохарканья довольно яркие; при кашле выделяется мокрота с прожилками крови или сгусток мокроты весь окрашен кровью, кровь - ярко-красная, пенистая. Еще более яркая симптоматика легочного кровотечения отмечается в тех случаях, когда при кашле выделяется жидкая кровь, количество которой варьирует в очень широких пределах - от 30-50 до 200-400 мл и более.

При закупорке дыхательных путей кровью может наступить мгновенная смерть от асфиксии, поэтому при появлении первых признаков легочного кровотечения нужно принять меры для ее предупреждения. С этой целью необходимо отсосать все доступное удалению содержимое бронхов через эндотрахеальную трубку с помощью вакуумного насоса. Затем больного нужно успокоить и усадить в положение полусидя.

Для того чтобы устранить кровохарканье или небольшое легочное кровотечение, применяют кровоостанавливающие средства: аминокапроновую кислоту по 2 г. 3-4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г. 3-5 раз в день, глюконат кальция по 10 мл 10% раствора внутривенно. При большой кровопотере - до 400 мл - рекомендуется переливание крови или эритроцитной массы. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, назначают также пирилен по 0,01 г. или бензогексоний 0,1-0,2 г. 2 раза в сутки (И. С. Пилипчук).

Если кровотечение не прекращается, то с гемостатической целью может быть наложен пневмоперитонеум. Некоторым больным фиброзно-кавернозным туберкулезом по срочным и жизненным показаниям производят оперативное вмешательство. Для выявления источника кровотечения может быть выполнена бронхоскопия.

При начальных формах туберкулеза с помощью гемостатических средств, как правило, удается остановить легочное кровотечение и тем более кровохарканье. Однако следует иметь в виду, что излившаяся кровь, попавшая в дыхательные пути, может вызвать аспирационную пневмонию, поэтому при повышении температуры тела, развитии лейкоцитоза, появлении стойких хрипов необходимо провести рентгенологическое исследование.

В случае обнаружения пневмонии необходимо провести лечение антибиотиками (пенициллин, линкомицин, гентамицин и др.). Следует добавить, что у больных туберкулезом неспецифическая аспирационная пневмония может перейти в прогрессирующий туберкулезный процесс, сопровождающийся образованием каверн. Такие больные также нуждаются в противотуберкулезной химиотерапии.

Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс характеризуется развитием коллапса легкого. Степень выраженности коллапса может быть разной: от тотального сжатия легкого вследствие проникновения большого количества воздуха в плевральную полость, сопровождающегося повышением положительного давления, до частичного коллапса и образования сравнительно небольшого газового пузыря.

Причины спонтанного пневмоторакса разные: прорыв простеночной, субплевральной, туберкулезной каверны в плевральную полость или разрыв буллы. Спонтанный пневмоторакс может образоваться при выполнении бронхологического исследования и плевральной пункции (уколочный пневмоторакс).

В зависимости от причины спонтанного пневмоторакса следует выделить две группы больных: больные туберкулезом и больные с образовавшимся спонтанным пневмотораксом нетуберкулезной этиологии. Первая группа характеризуется тем, что вскоре после возникновения спонтанного пневмоторакса вследствие прорыва в плевральную полость туберкулезной каверны у больных развиваются пневмоплеврит и эмпиема. Клиническая картина спонтанного пневмоторакса многообразна. Он может развиваться постепенно без выраженных клинических проявлений, и только при увеличении коллапса легкого возникает одышка.

Возможно быстрое развитие коллапса легкого с выраженными клиническими проявлениями: возникают сильная боль в соответствующей половине грудной клетки и одышка, отмечаются цианоз и тахикардия. Дальнейшее течение болезни зависит от механизмов сообщения плевральной полости с атмосферным воздухом через систему дренирующих бронхов.

Различают открытый спонтанный пневмоторакс, при котором сохраняется постоянное сообщение с атмосферным воздухом; клапанный (наиболее тяжелый), когда вследствие действия «клапанного механизма» в плевральной полости увеличивается количество воздуха, повышается положительное давление, органы средостения смещаются в противоположную сторону; закрытый, при котором после проникновения воздуха в плевральную полость сообщение между ней и атмосферным воздухом прекращается.

Диагностика спонтанного пневмоторакса несложна, кроме клинических симптомов дыхательной недостаточности, у больных отмечаются тимпанический звук при перкуссии, ослабленное дыхание над соответствующей половиной грудной клетки. Наличие газового пузыря и коллапса легкого подтверждается при рентгенологическом исследовании.

Лечение спонтанного пневмоторакса заключается в оказании неотложной помощи при резко выраженной дыхательной недостаточности в случае формирования коллапса легкого: кордиамин, сульфокамфокаин, ингаляции кислорода. Необходимо уложить больного в постель, так как физическое напряжение противопоказано. Часто этого бывает достаточно и коллабированное легкое постепенно расправляется. Некоторым больным необходимо произвести плевральную пункцию и аспирацию воздуха, если в плевральной полости создается высокое положительное давление.

Иногда такие аспирации нужно делать повторно или можно поставить подводный дренаж. Больным с открытым или клапанным пневмотораксом в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения нужно выполнить операцию (В. А. Равич-Щербо, В. С. Савельев и Ч. Д. Константиновн).

Острая дыхательная недостаточность развивается у больных в случае недостаточного поступления кислорода в организм и задержки в нем углекислоты. При этом Р02 снижается до 55 мм рт. ст., а РаСО2 составляет 50 мм рт. ст. и выше. Причины возникновения острой дыхательной недостаточности разнообразные, она может наблюдаться при многих заболеваниях.

У больных туберкулезом острая дыхательная недостаточность может развиться во время и после оперативных вмешательств, при возникновении таких осложнений, как спонтанный пневмоторакс, быстро образовавшийся ателектаз, быстрое накопление жидкости в плевральной полости, анафилактический шок, асфиксия, обусловленная легочным кровотечением, ДВС-синдром, а также при декомпенсации легочного сердца.

Клиническая картина характеризуется многообразием симптомов: одышка, тахикардия, аритмия, снижение артериального давления, цианоз. В таких случаях необходимо провести срочное исследование газового состава крови, позволяющее с достоверностью установить наличие острой дыхательной недостаточности. В связи с этим в первую очередь проводят лечебные мероприятия по оказанию неотложной помощи, из которых основным является длительное (10-12 ч, а иногда постоянно в течение 1 сут) применение кислорода, который подают больному с помощью носовых катетеров или маски. Длительное применение кислорода дает положительный эффект при гипоксемической форме острой дыхательной недостаточности.

Часто для снижения уровня углекислоты в крови применяют дополнительные методы, в частности положительное давление в конце выдоха, а в отсутствие эффекта - экстракорпоральную мембранную оксигенация и элиминацию углекислоты. При появлении апноэ производят интубацию или искусственную вентиляцию легких через трахеостому с помощью дыхательных аппаратов различных систем. При небольшой экскурсии диафрагмы можно осуществить ее электростимуляцию. Больных, у которых возникла острая дыхательная недостаточность, необходимо срочно госпитализировать в отделения (палаты) интенсивной терапии или отделения реанимации. Кроме указанных мероприятий, по показаниям проводят медикаментозную терапию.

Отек легких - патологическое накопление в несосудистой жидкости в ткани легкого. Осложнение развивается в тех случаях, когда количество жидкости, фильтруемое через артериальные отделы капилляров легкого, превышает ее количество, способное резорбироваться через венозные отделы капилляров и тренироваться лимфатическими сосудами (R. R. Albert).

Наиболее частая причина отека легкого - нарушение кровообращения по левожелудочковому типу, которое может возникать как следствие хронических заболеваний и остро возникающих состояний. У больных туберкулезом отек легких развивается при декомпенсации легочного сердца с нарушением кровообращения по левожелудочковому типу. Отек легкого возникает при осложнении туберкулеза амилоидозом почек и развитии уремии, а также при вдыхании различных химических веществ (химические отравляющие вещества, пары бензина) в высокой концентрации при достаточно длительной экспозиции.

Клиническая картина характеризуется резко выраженной одышкой, принимающей характер «сердечной астмы», клокочущим дыханием, большим количеством влажных хрипов в легких, которые выслушиваются преимущественно в нижних отделах. Неотложная помощь заключается в применении мочегонных средств (лазикс, фуросемид и др.), для разгрузки малого круга кровообращения применяют внутривенные вливания эуфиллина по 10 мл 2,4% раствора, а также сердечные средства (строфантин, коргликон и др.).

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает. В клинической практике различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Кровохарканье - это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве, одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. Часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться, поэтому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.

Патогенез и патологическая анатомия.
Причины и источники легочного кровотечения зависят от структуры легочных заболеваний и совершенствования методов лечения. Еще относительно недавно, 40-50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными формами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся раком легкого. Источниками кровотечения были в основном сосуды малого круга кровообращения - аррозированные ветви легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.

Морфологической основой для кровотечения являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на разных уровнях, но в основном на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Аррозия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или подслизистом слое бронха вызывают легочное кровотечение различной степени тяжести.
У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще осложняет фиброзно-кавернозный туберкулез и инфильтративный туберкулез с деструкцией. Иногда кровотечение возникает при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести при туберкулезе к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сердечная недостаточность. Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиальных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности асфиксии.
Всегда важно установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Такая диагностика нередко бывает весьма сложной даже при использовании современных рентгенологических и эндоскопических методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родственников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так, при легочном кровотечении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а темный - из системы легочной артерии. Кровь из сосудов легкого имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из сосудов пищеварительного тракта - обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулез. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из какой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного очень часто не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.

Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 20-25 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благодаря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим методом диагностики и лечения легочных кровотечений. Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь. Важным методом диагностики легочного кровотечения является рентгенологическое исследование. Рентгенография в двух проекциях необходима во всех случаях. Дальнейшая диагностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состояния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением.

Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография. У больных с легочным кровотечением неясной этиологии оба этих метода и особенно бронхиальная атрериография часто позволяют выявить источник кровотечения. На снимках обнаруживают его прямые или косвенные признаки. Прямым признаком является выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки при бронхиальной артериографии. Косвенные признаки легочного кровотечения: расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, аневризматические расширения сосудов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий, появление сети анастомозов между бронхиальными и легочными артериями.

Лечение. Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя, полусидячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повышении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается капельным внутривенным введением 0,05-0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида (30-50 капель в 1 мин). Максимальное артериальное давление при этом не должно быть ниже 90 мм рт. ст. Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечности, внутривенным введением эуфиллина (5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина разводят в 10-20 мл 40 % раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4-6 мин). Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят 10 % раствор хлорида или глюконата кальция (10-15 мл), ингибитор фибринолиза - 5 % раствор аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе натрия хлорида капель-но до 100 мл.

У больных инфильтративным и кавернозным туберкулезом легких для быстрой остановки малого или среднего кровотечения может быть использована коллапсотерапия в виде наложения искусственного пневмоторакса и, реже, пневмоперитонеума. При бронхоскопии иногда удается остановить кровотечение методом временной окклюзии бронха поролоновой или коллагеновой губкой. Такая окклюзия бронха позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно остановить кровотечение. При необходимости последующей операции окклюзия бронха дает возможность увеличить время для подготовки к оперативному вмешательству и улучшить условия его выполнения. Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено через бронхоскоп посредством диатермокоагуляции или лазерной фотокоагуляции. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности к большой операции на легком.

У больных с остановившимся кровотечением диагностическую бронхоскопию следует производить возможно раньше, лучше в первые 2-3 дня. При этом часто можно определить сегментарный бронх - источник кровотечения - по наличию в нем остатков свернувшейся крови. Возобновление кровотечения бронхоскопия, как правило, не провоцирует. Эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для окклюзии артерии через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а при наличии широкого сосуда - специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальной артерии.

В случае кровотечения из системы легочной артерии для временного гемостаза можно осуществить катетеризацию и временную баллонную окклюзию артерии. При профузном кровотечении может возникнуть необходимость в частичном замещении потерянной крови. С этой целью лучше использовать эритроцитную массу и свежезамороженную плазму. Для профилактики аспирационной пневмонии и обострения туберкулеза необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты. Дифференцированное применение перечисленных способов позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90 % больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, необходимо обсудить показания к оперативному вмешательству.

Операции при легочных кровотечениях могут быть экстренными - во время кровотечения, срочными - после остановки кровотечения, и отсроченными или плановыми после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки. Бывают случаи, когда экстренное оперативное вмешательство абсолютно необходимо. Примерами могут быть аррозия легочной артерии казеозно-некротическим лимфатическим узлом или возникновение аортобронхиального свища. Следует также обращать внимание на своевременность операции, если установлены показания к ней. Выжидательная тактика нередко приводит к повторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.

Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Значительно реже, в особых случаях, могут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральная пломбировка), окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий. Во время и после операции по поводу легочного кровотечения необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь способствует развитию аспирационной пневмонии. Профилактика легочных кровотечений заключается в своевременном, возможно раннем и эффективном лечении туберкулеза и других бронхолегочных заболеваний.

Классификация легочных кровотечений

Все кровохарканья и легочные кровотечения делятся на:

• истинные, при которых кровь выделяется из легких;


• ложные (псевдокровохарканья), когда их источником могут быть десны, носовая часть глотки, пищевод, желудок. Ложные кровохарканья реже сопровождаются кашлем, кровь в таких случаях выделяется во время рвоты, отхаркивается из носовой части глотки, не содержит альвеолярных клеток. После ложных кровохарканий, как правило, не возникают аспирационные пневмонии. В случаях ложных кровохарканий быстро образуются сгустки, в то время как кровь из легкого не всегда свертывается.

Этиология и патогенез

Кровотечения и кровохарканья являются осложнениями легочных заболеваний, которые угнетающе действуют на психику больного, нередко ведут к прогрессированию болезни, а иногда заканчиваются смертью. Среди заболеваний легких туберкулез является одной из самых частых причин возникновения геморрагических осложнений, составляющих от 32 до 66,3 %, затем по частоте следуют такие заболевания, как бронхоэктазии, абсцесс легкого, рак легкого, застойные изменения в легких, болезни крови. Большая часть кровотечений туберкулезной этиологии объясняются множеством причин: распространенностью туберкулезного поражения легких, хроническим течением этого процесса, периодическими обострениями, наличием в легких деструкций с разрастанием грануляционной ткани в их стенках, перифокальным воспалением и поражением туберкулезом стенки кровеносных сосудов, а также характером химиотерапии. Существует ряд факторов, которые способствуют возникновению кровохарканья и легочных кровотечения: холод, большие колебания атмосферного давления и температуры воздуха, высокая положительная ионизация его, резкая перемена погоды, высокогорная местность, перегрев тела, применение антикоагулянтов, уменьшающих свертываемость крови, реже - это действие протеолитических ферментов, катализирующих расщепление пептидных связей в белках и пептидах, острое и хроническое алкогольное отравление организма человека. Длительная интоксикация при заболевании легких, массивная антибиотикотерапия, химиотерапия (как правило, сульфаниламидами), часто возникающая дыхательная недостаточность и нарушение кровообращения отражаются на функциональном состоянии органов и систем. В частности, страдают функции печени и легких, вследствие чего нарушаются синтез и регуляция факторов системы свертывания крови.

Клиническая картина

Кровохарканье или кровотечение легких могут быть однократными и повторными (рецидивирующими). Как правило, они связаны с аррозией сосудов или могут быть следствием диапедеза. В клинической практике используется характеристика кровотечений из легкого, основанная на количестве выделяющейся крови: малые, при которых выделяется до 100 мл крови, средние - до 500 мл и обильные (профузные) - более 500 мл крови. Под кровохарканьем подразумевается большая или меньшая примесь крови в мокроте. Наличие слизистой мокроты, смешанной с кровью, позволяет считать, что кровь не является основным субстратом, выделяющимся из легких, это результат диапедеза форменных элементов крови как одного из проявлений воспалительного процесса или местного нарушения кровообращения при повышенной проницаемости стенок капилляров и мелких сосудов. При только что начавшихся процессах кровохарканья и легочного кровотечения никогда нельзя прогнозировать их длительность, и никогда нет уверенности, что они не возобновятся после прекращения. Поэтому больных даже с небольшим кровохарканьем следует госпитализировать, тщательно обследовать и провести соответствующее лечение. При истинных кровохарканьях и легочных кровотечений кровь алая, пенистая и обычно не имеет тенденции к свертыванию. Вначале появляется ощущение першения в горле, иногда чувство защемления и боль за грудиной, затем отмечаются кашель с клокотанием в глотке, легкое удушье. Больные ощущают запах и соленый вкус крови. Клиническая картина профузных легочных кровотечений складывается из следующих симптомов анемии и коллапса: появляются резкая бледность, головокружение, частый пульс, адинамия, снижение артериального давления. Кровохарканья и даже непродолжительные легочные кровотечения, как правило, не сопровождаются анемией и понижением артериального давления.

Исход профузных кровотечений может быть летальным, причиной чего является асфиксия вследствие закупорки дыхательных путей сгустками крови и одновременно возникающего спазма бронхов.

Диагностика легочных кровотечений и кровохарканий сводится главным образом к установлению их источника. При одностороннем типе течения заболевания причиной являются опухоли, каверны, полости бронхоэктазов, абсцессов, пневмосклеротические изменения, что определяется клинически и рентгенологически.

Сложнее установить локализацию легочных кровотечений и кровохарканий при двустороннем патологическом процессе. В этом случае больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При аускультации определяются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в базальных сегмента легких на стороне кровотечения; могут развиться сегментарный ателектаз и аспирационная пневмония. При этом вначале возникает резорбционная лихорадка, а через 2-3 дня - аспирационная пневмония на стороне кровотечения и реже - на противоположной стороне. Аспирационная пневмония имеет тенденцию к медленной регрессии. Ателектаз появляется к концу первых суток или на вторые сутки после кровотечения при обтурации (закупорке) мелких бронхов сгустками крови. Редким осложнением кровохарканья может быть вторичная анемия.

Дифференциальная диагностика. При кровотечениях из миндалин, околоносовых пазух выделяется слизистый или гнойный секрет с прожилками крови. При носовых кровотечениях кровь темного цвета, вытекает обильно с одной стороны, а при сильном кровотечении может попадать в носовую часть глотки. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода начинается внезапно, как правило, носит профузный характер. При этом у больных чаще всего диагностируется цирроз печени. Желудочные кровотечения характеризуются рвотой темной кровью с примесью сока, a иногда при свертывании крови в желудке рвотные массы содержат темные сгустки.

Обильные кровотечения из язвы желудка, особенно при ахилии (отсутствии выделения желудочного сока), сопровождаются выделением крови с рвотными массами. Во всех этих случаях кровь не пенится, кашель, как правило, не предшествует кровотечению и не сопровождает этот болезнетворный процесс.

Лечение. Гемостатическая терапия должна быть направлена прежде всего на основную причину и ведущее патогенетическое звено возникающих легочных кровотечений и кровохарканий. Их непосредственными причинами являются разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие гипертензии (повышенного гидростатического давления) в сосудах малого круга кровообращения, нарушения свертывающей системы крови, активации фибринолиза, повышения проницаемости стенок сосудов.

Если у больного туберкулезом началось кровохарканье или легочное кровотечение, необходимо принять следующие меры: при кровопотере более 500-1000 мл (но не одномоментно), когда у больного туберкулезом отмечается особенно значительное повышение фибринолиза плазмы, необходимо соблюдать строгий постельный режим и рекомендовать положение больного с приподнятым изголовьем. Наложить жгуты на проксимальные отделы конечностей на 30-40 мин (пульс на лучевой артерии и голени при этом должен прощупываться). Необходимо вводить внутривенно ингибиторы фибринолиза: викасол, свежезамороженную плазму, 6%-ный раствор аминокапроновой кислоты (АКК) - 100,0 капельно (50-60 капель в одну минуту) или контрикал (гордокс, ингитрил, трасилол) - 10-20 тыс. АТрЕ в 100 мл 0,85%-ного раствора хлористого натрия капельно. Через 1-2 ч после внутривенного введения какого-либо ингибитора фибринолиза следует назначить АКК перорально по 5,0 4-6 раз в сутки (с интеравалом в 4-6 ч). Всего в первые сутки необходимо принять 20,0-30,0 мл АКК.

Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения целесообразно вводить ганглиоблокирующие препараты, нарушающие передачу нервного возбуждения в синапсах вегетативных ганглиев, так как их главным образом применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами сосудов или внутренних органов: 1,5%-ный ганглерон 1,0-2,0 мл подкожно, 5%-ный пентамин 1,0-2,0 подкожно, бензогексоний по 0,1 мл перорально 3-6 раз в день в течение 2-3 дней и ряд других препаратов аналогичного спектра действия.

С целью понижения проницаемости стенки капилляров и получения десенсибилизирующего эффекта, т. е. уменьшения или исчезновения повышенной чувствительности организма к повторному введению лекарственного вещества, рекомендуется внутривенное введение 10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция, пипольфена или димедрола подкожно или перорально, а также 3-5 мл 5%-ного. раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно или по 0,1 мл перорально 3-5 раз в сутки. Можно добавить препарат андраксон 1 мл 0,025%-ного раствора внутримышечно или подкожно 1-4 раза в день. Это препарат адреналина, однако он не вызывает повышения артериального давления и не влияет на деятельность сердца. Основное же его действие - это способствование спазму мелких кровеносных сосудов, поэтому он применяется для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений. Необходимо обратить внимание на то, что не рекомендуется назначать больному кодеин (алкалоид, содержащийся в опийном маке, применяемый как болеутоляющее и успокаивающее средство) и другие наркотически вещества, так как они способствуют подавлению кашлевого рефлекса и угнетению дыхательного центра, что приводит к застою сгустков крови и мокроты в дыхательных путях с развитием вследствие этого аспирационной пневмонии.

При неэффективности вышеперечисленных мероприятий рекомендуется наложение пневмоперитонеума или искусственного пневмоторакса, которые вызывают сдавливание больного легкого и спадению каверны (в зависимости от формы протекания процесса), или при возможности оперативного вмешательства целесообразно провести перевод больного в хирургическое отделение. Риск операции уменьшается в 10-15 раз, если она производится в "холодный период", т. е. хотя бы при временной остановке кровотечения.

При кровохарканье больному показан полупостельный режим и прием в течение 3-5 дней АКК по 5 г перорально 3-4 раза в сутки (с 6-8-часовым интервалом между приемами). К данной терапии можно присоединить 10%-й хлористый кальций по 1 ст. л. 3-4 раза (после еды), аскорбиновую кислоту по 0,1 г 3-4 раза в сутки, десенсибилизирующие средства. Рациональное лечение позволяет у 90-95 % впервые выявленных больных прекратить бактериовыделение, у 80-90 % - закрыть каверны в легких. Современные средства гемостатической терапии весьма эффективны и позволяют добиться прекращения кровохарканья или легочного кровотечения у подавляющего большинства больных (95-98 %).

Во фтизиатрической практике приходится наблюдать дос­ таточно типичные для туберкулеза легких осложнения, при которых необходимы быстрая диагностика и неотложные или экстренные лечебные мероприятия. К ним относятся легоч­ ное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, острое легоч­ ное сердце.

24.1. Легочное кровотечение

Под легочным кровотечением понимают излияние значи­ тельного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откаш­ ливает.

В клинической практике различают легочное кровотечение

и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от крово­ харканья в основном количественное.

Кровохарканье - это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частич­ но свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значи­ тельном количестве, одномоментно, непрерывно или с пере­ рывами. В зависимости от количества выделенной крови раз­ личают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преуве­ личивать количество выделенной крови. Часть крови из дыха­ тельных путей может аспирироваться или заглатываться, по­ этому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.

Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источни­ ки легочного кровотечения зависят от структуры легочных за­ болеваний и совершенствования методов лечения. Еще отно­ сительно недавно, 40-50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными фор­ мами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся ра­ ком легкого. Источниками кровотечения были в основном со­ суды малого круга кровообращения - аррозированные ветви

легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.

Морфологической основой для кровотечения являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиаль­ ные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхи­ альными и легочными артериями на разных уровнях, но в ос­ новном на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Ар­ розия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболоч­ ке или подслизистом слое бронха вызывают легочное кровоте­ чение различной степени тяжести.

У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще ос­ ложняет фиброзно-кавернозный туберкулез и инфильтративный туберкулез с деструкцией. Иногда кровотечение возника­ ет при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин сред­ него и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как пра­ вило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделять­ ся и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертыва­ ется.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести при туберкулезе к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сер- дечная недостаточность.

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализи­ рованный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиаль-

ных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидя­ чем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности ас­ фиксии.

Всегда важно установить характер основного патологиче­ ского процесса и определить источник кровотечения. Такая диагностика нередко бывает весьма сложной даже при ис­ пользовании современных рентгенологических и эндоскопи­ ческих методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родствен­ ников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так, при легочном крово­ течении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови свиде­ тельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а тем­ ный - из системы легочной артерии. Кровь из сосудов легко­ го имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из со­ судов пищеварительного тракта - обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулез. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из ка­ кой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного очень часто не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.

Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 20-25 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благо­ даря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим мето­ дом диагностики и лечения легочных кровотечений. Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть дыха­ тельные пути и непосредственно увидеть источник кровотече­ ния либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь.

Важным методом диагностики легочного кровотечения яв­ ляется рентгенологическое исследование. Рентгенография в двух проекциях необходима во всех случаях. Дальнейшая ди­ агностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состоя­ ния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением.

Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография. У больных с легочным кровотечением неясной этиологии оба этих метода и особенно бронхиальная атрериография часто

Рис. 24.1. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в расширенную левую бронхиаль­ ную артерию. Ветви артерии де­ формированы, тромбированы. Выход контрастного раствора за пределы артериальных ветвей в легочную ткань. Бронхиальная артериограмма.

Рис. 24.2. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в широкую левую бронхиальную артерию. Ее ветви расширены, деформированы, анастомозируют между собой и создают поле гиперваскуляризации с выходом контрастного раствора за преде­ лы сосудов. Бронхиальная арте­ риограмма.

позволяют выявить источник кровотечения. На снимках обна­ руживают его прямые или косвенные признаки. Прямым при­ знаком является выход контрастного вещества за пределы со­ судистой стенки при бронхиальной артериографии (рис. 24.1, 24.2). Косвенные признаки легочного кровотечения: расшире­ ние сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в от­ дельных участках легкого, аневризматические расширения со­ судов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных арте­ рий, появление сети анастомозов между бронхиальными и ле­ гочными артериями (рис. 24.3).

Лечение. Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя, полуси­ дячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повы­ шении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается капельным внутривен­ ным введением 0,05-0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе

							изотониче­
		ском растворе натрия хлорида
		(30-50 капель в 1 мин). Мак­
		симальное			артериальное
		ление при этом не должно
		быть ниже 90 мм рт. ст. Дав­
		ление в системе легочной ар­
							наложением
		венозных жгутов на конечно­
		сти, внутривенным введением
		эуфиллина (5-10 мл 2,4 %
		раствора эуфиллина							разводят
								раствора
		глюкозы и вводят в вену в те­
		чение 4-6 мин). Для усиле­
Рис. 24.3. Легочное кровотечение.				свертываемости
		внутривенно вводят 10 % рас­
Правое легкое. Катетер проведен								глюконата
в широкую правую бронхиаль­		кальция (10-15 мл), ингиби­
ную артерию. Ее ветви также			фибринолиза - 5 % рас­
расширены и образуют зону ги-
перваскуляризации. Через арте-				аминокапроновой
рио-артериальные	анастомозы			в изотоническом
контрастирована правая легочная		творе натрия хлорида капель-
артерия (ее нижний контур ука­		но до 100 мл.
зан стрелками).	Бронхиальная					инфильтратив-
артериограмма.
		ным и кавернозным туберку­
		остановки

него кровотечения может быть использована коллапсотерапия в виде наложения искусственного пневмоторакса и, ре­ же, пневмоперитонеума.

При бронхоскопии иногда удается остановить кровотече­ ние методом временной окклюзии бронха поролоновой или коллагеновой губкой. Такая окклюзия бронха позволяет пред­ отвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно остановить кровотечение. При необходимости последующей операции окклюзия бронха дает возможность увеличить время для подготовки к опера­ тивному вмешательству и улучшить условия его выполнения. Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено че­ рез бронхоскоп посредством диатермокоагуляции или лазер­ ной фото коагуляции. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности

к большой операции на легком.

У больных с остановившимся кровотечением диагностиче­ скую бронхоскопию следует производить возможно раньше, лучше в первые 2-3 дня. При этом часто можно определить сегментарный бронх - источник кровотечения - по наличию

в нем остатков свернувшейся крови. Возобновление кровоте­ чения бронхоскопия, как правило, не провоцирует.

Эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклю­ зию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести че­ рез катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для окклюзии артерии через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а при наличии широкого сосуда - специальную ме­ таллическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способст­ вуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальной ар­ терии.

В случае кровотечения из системы легочной артерии для временного гемостаза можно осуществить катетеризацию и временную баллонную окклюзию артерии.

При профузном кровотечении может возникнуть необходи­ мость в частичном замещении потерянной крови. С этой це­ лью лучше использовать эритроцитную массу и свежезаморо­ женную плазму. Для профилактики аспирационной пневмо­ нии и обострения туберкулеза необходимо назначить анти­ биотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты.

Дифференцированное применение перечисленных спосо­ бов позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90 % больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, необходимо обсудить показания к оперативному вмешательству.

Операции при легочных кровотечениях могут быть экс­ тренными - во время кровотечения, срочными - после оста­ новки кровотечения, и отсроченными или плановыми после остановки кровотечения, специального обследования и пол­ ноценной предоперационной подготовки. Бывают случаи, ко­ гда экстренное оперативное вмешательство абсолютно необ­ ходимо. Примерами могут быть аррозия легочной артерии ка- зеозно-некротическим лимфатическим узлом или возникнове­ ние аортобронхиального свища. Следует также обращать вни­ мание на своевременность операции, если установлены пока­ зания к ней. Выжидательная тактика нередко приводит к по­ вторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.

Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источ­ ника кровотечения. Значительно реже, в особых случаях, мо­ гут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (то­ ракопластика, экстраплевральная пломбировка), окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Неотложные состояния во фтизиатрии учебное пособие

Рецензенты:

Одобрено центральным координационным методическим советом ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Русских О.Е., Капустин Б.Б.

Неотложные состояния во фтизиатрии / авт.-сост. О.Е. Русских, Б.Б. Капустин. – Ижевск, 2014- с 54.

В пособии представлены сведения об этиологии, патогенезе, факторах риска, клинических проявлениях, дифференциальной диагностике и лечении неотложных состояний во фтизиатрии.

Легочное кровотечение и пневмоторакс являются основными причинами смерти больных при туберкулезе и требуют от врачей знаний и умения распознать неотложные состояния и оказать медицинскую помощь. В приложении вынесены клинические рекомендации Российского общества хирургов по ведению больных со спонтанным пневмотораксом.

Учебное пособие предназначено для студентов. Может быть использовано слушателями последипломной подготовки и факультета повышения квалификации врачей различных специальностей.

© О.Е. Русских, Б.Б. Капустин, 2014

© ГБОУ ВПО «Ижевская государственная

медицинская академия», 2014

Легочное кровотечение 4

Пневмоторакс 34

Пояснительная записка

Учебное пособие составлено в соответствие с требованиями Федерального Государственного Образовательного Стандарта высшего профессионального образования и позволяет решать следующие профессиональные задачи :

Диагностика неотложных состояний (легочное кровотечение и пневмоторакс);

Оказание первой и врачебной помощи при легочном кровотечении и пневмотораксе;

Лечение пациентов при неотложных состояниях с использованием терапевтических и хирургических методов.

В процессе непосредственной работы с учебным пособием формируются следующие профессиональные компетенции :

Способность и готовность проводить осмотр, физикальное обследование пациентов с легочным кровотечением и пневмотораксом; оформить медицинскую документацию амбулаторного и стационарного больного; интерпретировать современные лабораторно-инструментальные методы у больных туберкулезом легких;

Способность и готовность проводить патофизиологический анализ клинических синдромов при легочном кровотечении и пневмотораксе;

Способность и готовность обосновывать патогенетически оправданные методы лечения больных с легочным кровотечением и пневмотораксом.

В процессе изучения учебного пособия студент должен:

Знать патогенез и меры профилактики основных неотложных состояний у пациентов с туберкулезом легких; клиническую картину и особенности течения основного заболевания; современные методы клинического. Лабораторного, инструментального обследования пациентов с легочным кровотечением и пневмотораксом; методы проведения неотложных мероприятий; показания к госпитализации; современные способы терапевтичнеского и хирургического лечения легочного кровотечения и пневмоторакса.

Уметь на основании физикального обследования оценить состояние больного с легочным кровотечением и пневмотораксом для принятия решения о проведении ему необходимых диагностических и лечебных мероприятий; установить приоритеты для коррекции неотложных состояний; определить на рентгенографии признаки пневмоторакса и легочного кровотечения; оказать первую помощь при пневмотораксе и легочном кровотечении.

Владеть основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи пациентам с легочным кровотечением и пневмотораксом.